ЦИРОЗ

ЦИРОЗИ ПЕЧІНКИ:

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ, nПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ

 

Цироз печінки – це хронічне дифузне ураження, що nхарактеризується порушенням нормальної дольової архітектоніки печінки внаслідок nфіброзу і утворення структурно-аномальних вузлів регенерації, що обумовлює nрозвиток функціональної недостатності печінки та портальної гіпертензії.

Класифікація                         

МКХ-10

К74 Фібрози та цирози печінки

К70.3 Цироз печінки алкогольний

К71.7 Цироз печінки з токсичним nураженням печінки

К74.3 Первинний біліарний цироз

К74.4 Вторинний біліарний цироз

К74.6 Інші або неуточнені цирози  

К74.6 Портальна гіпертензія 

К72.1 Хронічна печінкова nнедостатність

Етіологія і патогенез

В розвитку цирозу печінки nдоведена етіологічна роль гепатотропних вірусів В,С,D,G, алкоголя, генетично обумовлених nпорушень обміну заліза (гемохроматоз), меді (хвороба Вільсона-Коновалова, nнедостатність a-1-антитрипсину, дія деяких токсичних nта медикаментозних середників, хвороби жовчних шляхів. Цироз печінки може nрозвинутись після аутоімунного гепатиту, на фоні венозного застою, обумовленого nправобічною серцевою недостатністю чи перешкодою кровоточу в печінкових венах n(синдром Бадда-Кіарі), після  сифілісу, nмалярії, туберкульозу. Частота цирозів невідомої етіології (криптогенних) nдосягає 25-30%.

Етіологічні фактори викликають некроз nгепатоцитів, Певне значення має також аутоімунні реакції до печінкового nліпопротеїдну. При масивних, субмасивних некрозах (від центра дольки до портального nтракту) під дією внутрішньопечінкового тиску наступає колапс дольки – втрата nпростору, який раніше займала паренхіма. Поновлення печінкової тканини стає nнеможливим. В наслідок цього зближуються портальні тракти та центральні вени, nпочинається розростання сполучної тканини. Утворюються сполучнотканинні септи nчи тяжі між центральними венами та портальними трактами. Утворення цих тяжів nперешкоджає нормальному регенераторному процесу в печінці і сприяє утворенню nвузлів регенерації – псевдодолек. Псевдочасточка представляє собою ділянку nпаренхіми, що немає звичайної

радіальної орієнтації трабекул до центральної вени. В центрі псевдочасток nне виявляють центральних вен, а по перефірії не виявляють портальних трактів.

Крім того, некроз гепатоцитів є однією з основних причин nзапальної реакції, що сприяє перицелюлярному фіброзові й стисканню сполучною nтканиною венозних судин. Утворюються артеріо-венозні аностамози n(шункти)  між  судинами портальної вени та гілками nпечінкової вени. По цим аностамозам кров із воротної вени направляється nбезпосередньо в систему печінкової вени, обминая паренхіму печінки, що різко nпогіршує оксигенацію та метаболізм печінкових клітин і веде до появи нових nнекрозів, тобто процес набуває ланцьогової реакції, в nякій дія первинного етіологічного фактора вже не має значення.

Клінічна класифікація

1.     За етіологією

–      Вірусний

–      Алкогольний

–      Токсичний

–      Пов’язаний з nвродженими порушеннями nметаболізму

–      Пов’язаний з ураженням жовчовивідних шляхів n(первинний та вторинний біліарний цироз)

–      Застійний

Криптогенний цироз

2. За морфологічною картиною:

–      Мікронодулярний ЦП  (з діаметром вузлів до 3 мм)

–      Макронодулярний ЦП  (з діаметром вузлів більше 3 мм)

–      Змішаний

1.                                          n За клінічними ознаками:

Стадії: а) початкова; б) nстадія сформованого цирозу; в) термінальна

Активність процесу: а) nактивний цироз печінки; б) неактивний цироз печінки

Ступінь ПКН n(функціональної недостатності): а) компенсована, б) субкомпенсована. в) nнекомпенсована

Стадії захворювання за nступенем функціональних порушень (за критеріями Уайльда-П’ю):

 – Клас А n(компенсація) 5-6 балів

 -Клас В (субкомпенсація) 7-9 балів

– Клас С (декомпенсація) 10 і більше балів

Ускладнення:

–      стравохідно-шлункові кровотечі

–      ПЕ

–      Спонтанний бактеріальний nасцит-перитоніт

–       тромбоз ворітної вени

–       гепаторенальний синдром

–      гепатоцелюлярна карцинома

Клініка.

Основні клінічні nсиндроми:

–      nастено-вегетативний (загальна nслабкість,   швидка   nвтома,   зниження працездатності, нервозність, порушення nсну)

–      nсиндром портальної гіпертензії (розширення nпідшкірних вен передньої черевної стінки «caput medusae», варикозно розширені вени nстравоходу, розширення гемороїдальних вен)

–      nнабряково-асцитичнийсиндром

–      nдиспептичний ( погіршення апетиту, nвідчуття гіркоти та сухості у роті, нудота, важкість у правому підребер’ї, здуття живота, розлади випорожнень);

–      больовий n(тупий, nниючий біль у правому підребер’ї);

–      гепатомегалічний, nспленомегалічний;

–      nжовтяничний (жовтушність шкіри і nслизових оболонок)

–      nхолестатичний (жовтяниця, шкірний свербіж, ксантоми, ксантелазми);

–      nспленомегалічний (збільшення селезінки);

–      nгеморагічний (васкуліти, геморагії на nшкірі, кровоточивість ясен, носові  кровотечі);

–      nсиндром гормональних зрушень: імпотенція, nгінекомастія у чоловіків, порушення менструального циклу  у жінок

–      позапечінкові nознаки (судинні зірочки, пальмарна еритема, артралгії, лімфаденопатії, трофічні nрозлади тощо)

Діагностичні критерії первинного біліарного nцирозу печінки:

–      nнайбільш агресивний перебіг у віці 35-50 nроків

–      nпоступовий початок

–      nу 60-80 % першим симптомом є свербіж шкіри

–      nжовтяниця розвивається пізніше (через декілька nмісяців або років після початку захворювання)

–      nксантоми, ксантелазми

–      nліхенізація шкіри, дифузна гіперпігментація, nяка залишає вільну ділянку між лопатками (метелик)

–      nпігментація нігтів, посилення росту волосся nна обличчі

–      nпечінка збільшена, щільна, нечутлива

–      nселезінка збільшується на пізніх стадіях

–      nостеопороз, остеомаляція

–      nпортальна гіпертензія розвивається пізно

–      nвиражений холестатичний синдром (↑зв’язаного nбілірубіну крові, ↑ГГТ, n↑ЛФ, ↑холестерину)

–      nпорушення імунного статусу: ↓ nТ-лімфоцитів, ­ ЦІК

-підвищення титра nантимітохондральних антитіл ( 1: 20 та більше )

–біопсія nпечінки з гістологічним дослідженням біоптатів – залежно від стадії nзахворювання виявляються свіжі пошкодження жовчних канальців, проліферація і / nчи їх склерозування. Пери портальний гепатит, мостовидні некрози, септальний nфіброз, цироз.

 

Стадії печінкової енцефалопатії:

І – nпсихічний статус (порушення настрою та поведінки, апатія, збудження, ейфорія, nпорушення ритму сну (сонливість вдень, безсоння вночі); порушення рухів (легкий nтремор, порушення координації).

ІІ – nпсихічний статус (сонливість, дезорієнтація, неадекватна поведінка, зміни nособистості); порушення рухів («хлопаючий» тремор (астериксис), дизартрія).

ІІІ – nпсихічний статус (ступор, виражена дезорієнтація); порушення рухів n(гіперрефлексія, ністагм, патологічні рефлекси (Бабінського, Жуковського, nхватальний, хоботків та інші).

IV – психічний статус кома (відсутність свідомості та реакції nна біль); порушення рухів (децеребральна ригідність (розгинання в руках та nногах), арефлексія, втрата м’язового тонусу).

Лабораторно-інструментальна  діагностика включає:

–         nзагальний nаналіз крові (анемія, nтромбоцитопенія, лейкопенія, ↑ ШОЕ )

–         nбіохімічний nаналіз крові (ознаки цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального, nсиндрому печінково-клітинної недостатності, порушення електролітного обміну)

–         nкоагулограма n(гіпопротромбінемія, ↓проконвертину)

–         nгрупа nкрові, резус-фактор (у випадку необхідності надання ургентної допомоги при nкровотечах з варикозно розширених вен стравоходу, шлунка і ректального nсплетіння)

–         nаналіз nкалу на приховану кров,

–         nвизначення nмаркерів вірусних гепатитів В і С для ідентифікації етіологічного фактору nцирозу

–         nвизначення nнаявності аутоантитіл для виключення аутоімунного ґенезу

–         nвизначення nα–фетопротеїну n– скринінг злоякісної трансформації цирозу.

–         nвизначення  nцерулоплазміну для виключення хвороби Вільсона-Коновалова

–         nЕГДС n(варикозно розширені вени стравоходу)

–         nректороманоскопія n(варикозно розширені вени ректального сплетення)

–         nрентгеноскопія n– (варикозно розширені вени стравоходу)

–         nУЗД ОЧП (гепатоспленомегалія, порушення nструктури печінкової тканини, розширення портальної (більше 13 мм) та селезінкової n(більше 6 мм) nвен, асцит);

–         nбіопсія печінки

–         nЕКГ

Приклад формулювання діагнозу

Цироз nпечінки, асоційований з вірусом гепатиту В, повільно-прогресуючий перебіг, nстадія сформованого цирозу, субкомпенсація, клас В за Чайлдом. Портальна nгіпертензія ІІ ст. Асцит  Печінкова nенцефалопатія ІІ ст.

Цироз nпечінки нез’ясованої етіології, швидкопрогресуючий перебіг, стадія nдекомпенсації, клас С за Чайлдом. Портальна гіпертензія ІІІ ст. ускладнена nкровотечею з варикозно розширених вен стравоходу 26.01.2010. Печінкова nенцефалопатія ІІ ст.

Основні принципи лікування

1.                                          nРежим повинен бути nщадним, забороняються фізичні і психологічні перенавантаження. Хворим з nвираженою активністю і декомпенсацією рекомендується ліжковий режим

2.                                          nДієта №5. При nрозвитку енцефалопатії обмежують вживання білка, при асциті – кухонної солі.

3.                                          nВиключення, nтоксичних впливів медикаментів, алкоголю,  nпрофесійних шкідливостей (пари бензину, лаків, фарб).

4.                                          nЕтіотропне nлікування (припинення вживання алкоголю. Лікування серцевої патології. nпротивірусна терапія при вірусному ґенезі в стадії компенсації – див. лікування nвірусних гепатитів).

5.                                          nПатогенетичне nлікування (використання глюкокортикостероїдів, цитостатиків )

6.                                          nЛікування nнабряково-асцитичного синдрому.

7.                                          nЛікування nпортальної гіпертензії

8.                                          nЛікування nПЕ.

Лікування

Цироз печінки компенсований(клас А за Чайльдом – Пью)

·                   nВиключення алкоголю та гепатотоксичних nфакторів

·                   nЗбалансована дієта № 5

Хворим з компенсованим та неактивними формами цирозу печінки медикаментозне nлікування, як правило, не призначається.

·                   nПри вірусному цирозі В у  HBV – DNA nпозитивних хворих проводять лікування звичайними дозами ІФН – альфа.

·                   nПри вірусному цирозі С противірусне nлікування також проводять з метою покращення вірусологічних та біохімічних nпоказників, стабілізації процесу у печінці та попередження ускладнень.

·                   nПри алкогольних цирозах – повна відмова nвід алкоголю.

·                   nПри первинному біліарному цирозі – nурсофальк, гептрал, препарати , що зв’язують жовчні кислоти у кишечнику ( холестирамін, nбілігнін), препарати кальцію, жиророзчинні вітаміни (А, Д, Е, К ) . При nвторинному біліарному цирозі печінки показане хірургічне лікування.

Субкомпенсований цироз печінки ( Клас В за Чайльдом – Пью)

1.                 nДієта з обмеженою кількістю білка ( 0,5 г / кг маси тіла ) та nсолі.

2.                 nБазисна терапія:

·                                nГепатопротектори в середньо терапевтичних дозах (див. nлікування ХГ)

·                                nПри наявності холестазу – урсофальк, препарати nкальцію та жиророзчинних вітамінів А, Д, Е, К.

·                                nФерментні препарати (панкреатин, креон, nмезим-форте та ін. )

Лікування набряково-асцитичного синдрому

–                   nСпіронолактон (верошпірон, альдактон) в добовій дозі n100-200 мг на добу. При вираженому nасциті дозу підвищують через кожні 2-3 дні на 50-100 мг до максимальної дози n300 мг на добу – 12 таблеток) . При відсутності позитивного діуретичного ефекту nдію верошпірону nпосилюють призначенням сечогінних засобів інших груп:

1)                                           nВерошпірон n+ фуросемід 20-80 мг – через день або 1 раз у 3 дні під nконтролем діурезу та електролітного складу крові.

2)                                           nВерошпірон n+ фуросемід + гіпотиазид 50-100 мг 1 раз в 5 днів

3)                                           nВерошпірон n+ фуросемід + урегіт 25-50 мгна добу та

–                                                              nБілкові nпрепарати (альбумін, плазма)

Позитивний діурез не повинен перевищувати 500 мл за добу. При рефрактерному nасциті – парацентез .

 

При бактеріальному асциті – перетоніті : антибактеріальні nпрепарати – цефотаксим, цефтазидим, цефопіцид, амоксиклав у стандартних дозах.

 

Лікування nпортальної гіпертензії.

·                   nЗниження портального тиску шляхом nпризначення бета-адреноблокаторів (пропранололу або анаприліну в дозі 10 мг 3 рази на добу) nабо нітратів ( ізосорбіду мононітрат, 30-60 мг на добу, нітрогліцерину), а nтакож препаратів аналогів nсоматостатину n(сандостатин ), вазопресину. Така терапія зменшує ризик шлунково-кишкових nкровотеч.

При кровотечах з варикозних вен стравоходу та шлунка :

·                   nЛіжковий nрежим

·                   nХолод nна ділянку епігастрія

·                   nБалонна тампонада (балоном Блекмора) на 24-48 годин

·                   nВідновлення nцентральної геодинаміки (1,5-2 л nрідини на добу в/в)

·                   nЗниження nпортального тиску (1 % спиртовий розчин нітрогліцерину, соматостатин)

·                   nГемостатична nтерапія (дицинон 250-500 мг в/м 3-5 разів/добу, препарати крові тощо)

·                   nНакладання лігатур на венозні вузли, якщо nкровотеча триває.

·                   nСклеротерапія

·                   nВидалення крові з шлунково-кишкового nтракту за допомогою промивання шлунку через зонд льодяним ізотонічним розчином nхлориду натрію та очисних клізм.

 

Лікування печінкової nенцефалопатії :

·          nРізке обмеження білку в раціоні до 40 г на день або навіть nвиключення білків тваринного походження

·          nЗ метою зменшення утворення аміаку в nкишках – лактулоза – nдуфалак, нормазе по 60-120 мл на добу перорально, або у клізмах (оптимальна частота стільця 2-3 рази nна добу), nметронідазол 250 мг 4 рази на добу, неоміцин 4-6 г на добу 5-7 днів

·          nЗ метою знешкодження аміаку в печінці та nм’язах – орніцетил n(гепамерц 15-25 мг/добу на 5 % розчині nглюкози)

·          nДезінтоксикаційна nтерапія (реосорбілакт, реамберин, фізіологічний розчин, глюкоза)

·          nСуміші nамінокислот (гептрал, гепасол, аміноплазмаль, глутаргін, цитраргінін)

·          nВисокі nочисні клізми

Покази до госпіталізації:

·                   nстадії nсуб- і декомпенсації

·                   nактивність nпроцесу

Прогноз – неблагоприємний

Працездатність – стійко втрачена

 

Первинний біліарний цироз печінки

         Первинний nбіліарний цироз печінки – це аутоімунне захворювання печінки, що виявляється у nвигляді малосимптомного хронічного деструктивного негнійного холангіту, що nпроходить стадію холестазу, яка завершується формуванням цирозу.

         Первинний nбіліарний цироз – холестатичної захворювання печінки невідомої етіології, яким nчастіше страждають жінки у віці 40-60 років.

                   Первинний nбіліарний цироз хворіють переважно жінки (співвідношення жінок і чоловіків nстановить 10:1), частіше у віці 35 років і старше. Первинний біліарний цироз nстановить 6-12% серед всіх цирозів печінки.

         Найбільш nтиповим початковим симптомом первинного біліарного цирозу,спостерігаються у n50-64% хворих, є свербіж шкіри, спочатку інтермітуючий, а потім постійний, nпосилюється після ванни і в нічний час. Нерідко свербіж, що триває від півроку nдо 5-10 років (до появи холестатичної жовтяниці), буває єдиним симптомом nхвороби і можене супроводжуватися гепатомегалією, жовтяницею або nастеновегетативним синдромом. У зв’язку з цим хворі часто лікуються з приводу почесухи, nнейродерміту, алергічних захворювань шкіри, корости.

         Між nтим стійкий свербіж шкіри повинен в першу чергу наводити на думкупро можливість nзахворювання внутрішніх органів, а не шкіри. Сверблячка спостерігається не nтільки при холестазі, а й у 50% хворих при лімфогранулематозі, поліцитемії та nінших мієлопроліферативних захворюваннях. Ураження печінки вже на даній стадії nпідтверджується у більшостіхворих підвищеної більш ніж в 2-3 рази активністю nлужної фосфатази і лейцінамінопептідази сироватки крові, часто має місце nгіперхолестеринемія і гіперамінотрансфераземіей. Свербіж шкіри при первинному nбіліарному цирозі обумовлений роздратуванням шкірних рецепторів nнеекскретіруемих печінкою жовчними кислотами, які надходять в кров з уражених nвнутрішньопечінкових жовчних шляхів. Порушення секреції жовчі веде до зниження nвсмоктування в кишечнику абсорбції вітаміну D і розвитку остеопорозу, nостеомаляції і стеатореї.

         Початковими nсимптомами можуть бути підвищення ШОЕ, біль в області правого підребер’я, іноді nз лихоманкою, поява шкірних ксантелазм в області століття, долонь, ліктів і nсідниць, біль в суглобах і м’язах. Темно-коричнева пігментація шкіри n(меланодермія), спочатку в областілопаток, а потім дифузна, має місце у 53% nхворих вже на початкових стадіях хвороби. Помірно виражена гепатомегалія на nпочатковій стадії захворювання відзначається у 50% хворих, спленомегалія nзазвичай розвивається на пізніх стадіях. Повільно наростаюча nхолестатичнажовтяниця з помірною на початковій стадії кон’югованій nгіпербілірубінемією може бути одним з перших симптомів у 50-60% хворих. nТривалість хвороби досягає 20-25 років і більше.

         Для nрозгорнутих стадій первинного біліарного цирозу характерні швидке погіршення nстану хворого, інтенсивна жовтяниця з болісним шкірним свербінням і слідами nрасчесов на шкірі, шкірні ксантоми і ксантелазми (у 50% хворих), гепатомегалія, nчасто зі спленомегалією, гіперспленізмом та іншими симптомами портальної nгіпертензії; ахолічний стілець,містить сліди стеркобіліна і темнокоричневе сеча n(з позитивною реакцією на білірубін). Часто спостерігаються різноманітні nураження шкіри: подібні з вітіліго вогнища депігментації на nсірувато-коричневому тлі, папулезная і везикулезная висип. «Шкірні» симптоми nцирозупечінки – телеангіектазії і долонна еритема при первинному біліарному nцирозі, як правило, відсутні. На пізніх стадіях первинного біліарного цирозу nчасто розвиваються остеомаляція, остеопороз і періостальних новоутворення nкістки (збільшення кінцевих фалангпальців – барабанні палички). Остеопороз nвиражений в хребті, ребрах та кістках тазу і нерідко супроводжується nкомпресійними переломами нижньогрудних і поперекових хребців, ребер і nтрубчастих кісток. Інтенсивний біль у хребті є симптомом пізніх nстадійпервинного біліарного цирозу.

Свербіж шкіри в nтермінальній стадії часто слабшає або зникає при прогресуючій nпечінково-клітинної недостатності. Пігментація шкіри посилюється, визначається nщільний набряк шкіри як при склеродермії. Гістологічно виявляється nгіперкератоз. Порушення секреції жовчі веде до атрофії ворсинок тонкої кишки та nрозвитку синдрому мальабсорбції жиророзчинних вітамінів A, D, Е, К. У міру nнаростання холестазу прогресує креаторея, остеопороз з подальшою остеомаляцією nі патологічними переломами, ксерофтальмія і геморагічний синдром. Руйнування nтвердої пластинки зубів призводить до їх розхитування і випадання. Печінка стає nвеличезною і часто займає праве і ліве підребер’я, збільшується селезінка, nз’являється варикозне розширення вен стравоходу і шлунку (портальна nгіпертензія), але асцит спостерігається рідко і тільки в термінальній стадії. nХворі помирають при явищах печінково-клітинної недостатності, яку можуть nініціювати ускладнення первинного біліарного цирозу: портальнагіпертензія, nвиразкові кровотечі, переломи кісток. До пізніх ускладнень первинного біліарного nцирозу відносять рідкісне розвиток карциноми печінки, нерідко первічноий nбіліарний цироз супроводжує жовчнокам’яна хвороба.

         Для nбіліарного цирозу закономірна системність ураження, що виявляється переважним зміною nекзокринних залоз: слізних, слинних, підшлункової залози, нирок n(гломерулонефрит – тубулоінтерстіціальний нефрит) і судин (васкуліти) різних nорганів.

         Синдром nШегрена виявляється у 70-100%хворих первинним біліарним цирозом за наявності nвираженого холестазу. Сухий кератокон’юнктивіт характеризується сухістю і nвідчуттям піску в очах, відсутністю сльозотечі, потім розвивається ксеростомія n(сухість у роті). Полігландулярна синдром проявляєтьсяатрофічним гастритом, nдуоденітом, зовнішньосекреторної недостатністю підшлункової залози, nмальдигестии, мальабсорбцією і подальшої стеатореей. У виникненні цього nсиндрому відіграють роль циркулюючі імунні комплекси, що містять IgM, і nперехресні імунніреакції, обумовлені спільністю антигенів жовчних проток, nслинних залоз, нирок. Характерні також для полігландулярна синдрому nдуоденостаз, папіліт, гіпотонія тонкої кишки.

         Зміни nкісток виявляються резорбцією кісткової тканини і системнимостеопорозом і nостеомаляцією. Легеневий синдром при первинному біліарному цирозі проявляється nкартиною пневмосклерозу і фіброзіруюшего альвеоліту. Екзокринні порушення nможуть виявлятися гіпер-і гіпотиреозом, аменореєю, дисменорея, недостатністю nгіпоталамуса,гіпофункцією кори надниркових залоз.

 

         Супутні nзахворювання при первинному біліарному цирозі переважно аутоімунної природи: nревматоїдний артрит, тиреоїдит Хашимото, міастенія, целіакія у дорослих. nІмунодефіцит у хворих з первинним біліарнимцирозом на тлі тривалої nімунодепресивної терапії пов’язують з високою частотою виникнення новоутворень nвнепеченочной локалізації (рак молочної залози, шийки матки, сечового міхура, nбронхокарцінома, альвеолярний рак, рак товстої кишки, лімфома Ходжкіна).

         При nлабораторних дослідженнях часто знаходять виражену гіпохромною або нормохромная nанемію, підвищену ШОЕ, значну кон’югованих білірубінемія (> 170 мкмоль /л), nгіперфосфатаземію (нерідко> 1000 мкмоль /л), гіперхолестеринемію до 12-17 nммоль /л і більше (вкінцевій стадії захворювання рівень холестерину крові nзнижується до норми або нижче її), гіперпротеїнемії, виражену диспротеінемія зі nзбільшенням концентрації ß-і у-глобулінів крові, помірну nгіперамінотрансфераземіей.

         Концентрація nжовчнихкислот і часто міді сироватки крові підвищена, а заліза – знижена. nХарактерна виражена гіперліпідемія зі збільшенням концентрації загальних nліпідів, ß-ліпопротеїдів, тригліцеридів, фосфоліпідів і nнеестеріфіцірованних жирних кислот плазми. При вторинному біліарному цирозіце nспостерігається вкрай рідко.

         Для nпервинного біліарного цирозу типові численні зміни імунного статусу: nаутоантитіла до компонентів мітохондрій в титрі понад 1: 40 знаходять у 85-95% nхворих на первинний біліарний цироз. При інших формах внутрішньо-і nпозапечінкового холестазу вони відсутні. Аутоантитіла до антигенів ядер nвиявляють у 1/3 хворих, антитіла до гомологічною у-глобуліну (ревматоїдний nфактор) – у 33%, антитіла до тиреоглобуліну – у 17%. Характерно зниження nзагальногочисла Т-лімфоцитів та активованих Т-лімфоцитів крові. Зниження nкількості та активності Т-лімфоцитів-супресорів, що спостерігається при nпервинному біліарному цирозі, може мати патогенетичне значення, оскільки nТ-супресори пригнічують імунні реакції, спрямованіпроти власних антигенів. На nпідставі цих даних розроблено рекомендації з лікування первинного біліарного nцирозу циклоспорином А, стимулюючим функцію Т-супресорів.

         Антимітохондріальні nантитіла виявляються у 90% хворих первинним біліарнимцирозом і у 25% хворих nхронічним активним гепатитом і лікарсько індукованим ураженням печінки. Тому nтитр антимітохондріальні антитіл більш ніж 1:40 навіть при відсутності nпідвищення лужної фосфатази та інших характерних симптомів, підтверджує nдіагнозпервинний біліарний цироз. Диспропорційний збільшення IgM додатково дає nможливість диференціювати первинний біліарний цироз від інших захворювань печінки, nщо протікають зі значною гіпергаммаглобулінеміей, особливо від аутоімунного nхронічногоактивного гепатиту.

         Ефективних nметодів лікування первинного біліарного цирозу на сьогоднішній день не існує. nДієта при первинному біліарному цирозі редукована по жиру (40-50 г /сут.), nПереважно містить рослинне масло.

         Тривале nзастосування глюкокортикостероїдів небезпечно через потенціювання ними nостеопорозу та остеомаляції, і малоефективно, так як вони, так само як і nазатіоприн, не подовжують, а швидше вкорочують життя хворих, незважаючи на nзменшення клінічних симптомів хвороби. Преднізолон призначається як nсимптоматичний засіб при резистентном свербінні, не полегшує від прийому nхолестираміну і урсодезоксихолевої кислоти. У таких випадках застосовуються nмалі добові дози гормону (10-15 мг) через день, або по 5-75 мг щодня.

         Результати nлікування первинного біліарного цирозу D-пеніциліном суперечливі. Препарат nсприяє виведенню надлишку міді, що накопичується в печінці при первинному nбіліарному цирозі внаслідок холестазу та порушення екскреції міді в жовч. nD-пеніциламін гальмує також синтез колагену і володіє імунодепресивними nвластивостями: нормалізує рівень IgM та циркулюючих імунних комплексів nсироватки крові. При первинному біліарному цирозі його застосовують, підвищуючи nдози від 150 до 300-600 мг /сут., В поєднанні з вітаміном В6. Можливі серйозні nускладнення при лікуванні первинного біліарного цирозу D-пеніциліном: nпригнічення кістковомозкового кровотворення з цитопенії і розвитком сепсису, nнефротичний синдром з протеїнурією більше 3 г /сут., синдром Гудпасчера, nтуastenia gravis, виразки шкіри і слизових оболонок, лихоманка,артралгії, nміалгії.

         Симптоматична nтерапія при первинному біліарному цирозі спрямована на зменшення свербежу. nІонообмінна смола холестирамін зменшує свербіж допомогою виведення з фекаліями nнадлишку жовчних кислот, з якими препарат утворюєнеабсорбіруемие комплекси. nПрепарат призначають в дозі 12-16 г /добу  n(по 1 ч. л. на склянку води або соку 3 рази на день) за 40 хв до nсніданку, через 40 хв після сніданку і за 40 хв до обіду, тобто в години, коли nв кишечник надходить найбільша кількість жовчних кислот. На тлі nлікуванняхолестираміном часто спостерігається помірне зниження холестерінеміі і nбилирубинемії. Тривале застосування холестираміну може сприяти розвитку nостеопорозу, так як цей препарат підвищує виведення кальцію з сечею. nАналогічним, іноді навіть більш вираженим протис вербіжну дію має препарат з nактивованого вугілля білігнін, а також урсофальк, урсосан (урсодезоксихолевая nкислота), пектини. Урсодезоксихолева кислота відноситься до засобів nпатогенетичної терапії, оскільки зменшує холестаз, підвищуєхолесекреторную nфункцію печінки. При прийомі урсофалька спостерігається позитивна динаміка nімунологічних та біохімічних порушень, специфічних для первинного біліарного nцирозу. Урсофальк призначають з розрахунку 7 мг /кг маси тіла протягом двох і nбільше місяців. Всюдозу препарату приймають одноразово на ніч. Зазвичай доза nурсодезоксихолевої кислоти становить 500 мг /сут., Призначають препарат 1-2 nроки.

         В nрезультаті мультицентрових досліджень, проведених в Канаді, Франції, Північній nАмериці, показано, що тривала терапія (2-4 року) за допомогою nурсодезоксихолевої кислоти поліпшує рівень виживання без трансплантації печінки nу пацієнтів первинним біліарним цирозом зі середньої тяжкості і важким nперебігом захворювання. Ефект у пацієнтів зі слабо вираженим процесом не був nвиявлений,можливо тому, що хвороба не прогресує до кінцевої стадії за 4 роки.

         В nрезультаті застосування лікувальної комбінації урсодезоксихолевої кислоти (500 nмг на день) і метотрексату (10 мг /день) протягом 1 року у хворих первинним nбіліарним цирозом не показано перевагу в порівнянні з застосуванням тільки nурсодезоксихолевої кислоти, тому урсодезоксихолевая кислота в поєднанні з nметотрексатом не повинні використовуватися як доведена, надійна і nзагальноприйнята терапія.

         З nметою зменшення резорбції кісткової тканини (остеомаляції і остеопорозу) nпризначають вітамін D2 (ергокальциферол, синтетичний аналог вітаміну D3) nперорально в дозі 3 тис. МО /добу (6 крапель масляного розчину при вмісті в 1 nмл 25 тис. ME). При первинному біліарному цирозі застосовується nдезінтоксикаційна інфузійна терапія. При первинному біліарному цирозі nнедоцільно застосовувати препарати фосфоліпідів (есенціале Н) і сілімарінвмісні nпрепарати (карсил, легалон), так як вони можуть підсилювати холестаз.

         Застосування nпротівофіброзних препаратів – хлорбуціла і колхіцину призводить до поліпшення nбіохімічних показників. Гемосорбція при первинному біліарному цирозі nмалоефективна.

         Таким nчином, первинний біліарний цироз, також як і первинний склерозуючий холангіт nявляють собою класичні холестатичні порушення, що характеризуються прогресуючим nзапальним руйнуванням жовчних проток. В обох випадках характерними симптомами є nпорушення жовчної секреції і затримка виділення жовчі. І в тому, і в іншому nвипадку підвищення активності лужної фосфатази і у-глютамілтранспептидази часто nє першими ознаками захворювання. Рівень сироваткового білірубіну підвищується nтільки в далеко зайшли стадіях захворювання, проте він є найбільш точним nлабораторним показником. Типовими симптомами є жовтяниця, свербіж і nстомлюваність. У термінальних стадіях у хворих розвивається цироз печінки з nусіма відповідними ускладненнями.

         Характерні nознаки первинного біліарного цирозу: у 95% хворих визначаються позитивні nантимітохондріальні антитіла, у більшості – підвищений рівень IgM. У 5% хворих nмають місце наявність протиядерних антитіла. Захворювання вражає в основному nжінок середнього віку. Ретроградна холангіографія виявляє нормальні жовчні nпротоки.

         Характерні nознаки первинного склерозуючого холангіту: наявність множинних стенозів і nпрестенотичних розширень (за результатами ретроградної холангіографії), в nрезультаті чого у хворих періодично виникає бактеріальний холангіт. Це nзахворювання розвивається в основному у чоловіків, які страждають неспецифічним nвиразковим колітом. Антимітохондріальні антитіла негативні і рівень IgM часто nнормальний.

         На nостанніх стадіях обох захворювань єдиним ефективним методом лікування є nтрансплантація печінки. Ефективним методом медикаментозної корекції є лікування nурсодезоксихолевою кислотою. Монотерапія первинного біліарного цирозу nкортикостероїдами, азатіоприном або метатрексатом недостатньо ефективна, проте, nможливо, ці препарати збільшують ефект урсодезоксихолевої кислоти при nодночасному їх застосуванні. У разі первинного склерозируючого холангіту nзначення імуносупресивної лікування дискутується, в той час як ендоскопічне nрозширення стенозів основних проток призводить до зменшення холестазу.