Цукровий діабет

Цукровий діабет. Класифікація. Етіологія, патогенез, клініка. Принципи діагностики та лікування цукрового діабету І- го типу.

Принципи діагностики та лікування діабету ІІ- го типу.

Підшлункова залоза (pancreas) – залоза травної системи. Водночас володіє екзокринною і ендокринною функціями. Назву одержала за своїм місцезнаходженням – за задньою стінкою шлунка.У людини розвивається з епітеліального випинання стінки тієї ж частини первинної кишки, з якої утвориться дванадцятипала кишка.

 

         Має сплощену форму, що поступово звужується нагадуючи тяж. Розрізняють три відділи: голівку, тіло, хвіст. Голівка – найбільш широка частина занурена у внутрішній вигин дванадцятипалої кишки. Зовні П. з. покрита тонкою сполучнотканинною капсулою, відгалуження якої, проникаючи всередину органа, розділяють його на часточки.

 П. з. складається з двох різних частин – екзокринної і ендокринної. Острівці інтенсивно васкуляризовані та іннервовані.

Екзокринна частина – складна альвеолярно-трубчаста залоза, представлена системою кінцевих залозистих відділів (ацинусов) і вивідних проток. Гландулоцити ацинусів секретують зимоген (сукупність ферментів амілази, ліпази, трипсину).

 Ендокринна частина представлена сукупністю панкреатичних острівців – insulae pancreaticae (острівці Лангерганса). У 1901 р. рос. учений Соболєв довів, що ці острівці виділяють гормон, регулюючий вуглеводний обмін. Кількість острівців у людини – 1-3% від всієї тканини залози. Острівці зосереджені переважно в хвостовій частині.

1. Гормони, які продукуються в острівцях Лангерганса, їх біологічна дія.

Ендокринна частина підшлункової залози включає острівці Лангерганса, які складаються з декількох видів клітин, що секретують окремі гормони: a– клітини продукують глюкагон, b– клітини – інсулін, D– клітини – соматостатин, G-клітини – гастрин, РР (F) – клітини – панкреатичний поліпептид (антагоніст холецистокініну). Функція Е-клітин остаточно не з’ясована. G-клітини є камбіальними і з них можуть утворюватися інші види клітин. Кількість острівців Лангерганса становить від 170000 до 2000000 (приблизно 4000 на 1 г залози). Вони виникають у плода величиною 54 мм, а при величині його 80 мм (10 – 12 тижнів) розпочинають продукувати інсулін. Інші гормони розпочинають продукуватися в 16 –18 тижнів. Кількість клітин в острівцях Лангерганса у різних частинах підшлункової залози неоднакова: у головці a-клітин 1%, b-клітин 21%, D-клітин 2%, РР-клітин 76%, а тіло і хвіст містять a-клітин 11%, b-клітин 85%, D-клітин 3%, РР-клітин 1%.

 

Гістологічна будова острівців Лангерганса

 

Структура підшлункової залози при цукровому діабеті

 

ІНСУЛІН.  Виділений канадськими вченими Бантингом і Бестом у лабораторії професора Маклеода в 1921 р. і у січні 1922 р. введений хворому на цукровий діабет хлопчику. З цього часу розпочато промислове виробництво інсуліну. Структура інсуліну була розшифрована у 1953 р.: білок, що складається з 2 амінокислотних ланцюжків (А – 21 амінокислота і В – 30 амінокислот) які з’єднуються двома S–S містками. Філогенетично інсулін – дуже древня молекула, інсуліноподібні речовини виявлено у бактеріях та дріжджах.

 За хімічною структурою до людського інсуліну найближчий інсулін свині (відрізняється однією амінокислотою у 30-ому положенні ланцюжка В), великої рогатої худоби (відрізняється 2 амінокислотами). Синтез інсуліну в b-клітинах відбувається в декілька етапів. Спочатку утворюється препроінсулін, молекула якого утворена з 110 амінокислотних залишків і який є біологічно малоактивним (близько 10% від біологічної активності інсуліну).

 З нього на рибосомах ендоплазматичної сітки відщеплюється під дією пептидази препептид і утворюється проінсулін. У пластинчатому комплексі (апарат Гольджі) від проінсуліну під впливом протеаз відщеплюється С-пептид (складається з 27 – 33 амінокислот), і молекула інсуліну стає біологічно активною. Із пластинчатого комплексу інсулін і С-пептид поступають у везикули b-клітин, де з’єднуються з цинком і у кристалічному виді депонуються в секреторних везикулах. Під впливом різних стимулів везикули рухаються до цитоплазматичної мембрани і шляхом екзоцитозу вивільнюють інсулін і С-пептид у кров. Механізм стимуляції та секреції інсуліну з b-клітин до кінця не з’ясований, пов’язаний з впливом цАМФ і іонів кальцію (Са++).

Кількість молекул інсуліну і С-пептиду, які надходять у кров, є однаковою, що дозволяє за кількістю С-пептиду свідчити про здатність b-клітин продукувати інсулін. До недавнього часу вважали, що С-пептид не має біологічного значення. Однак в останні роки отримані дані про наявність у С-пептиду певної біологічної активності:

·        Знижує вміст глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) у крові;

·        Стимулює засвоєння глюкози у м’язах;

·        Посилює ефекти інсуліну, зменшує інсулінорезистентність;

·        Стимулює Na+, K+АТФ-азу у тканинах нирок і нервів;

·        Покращує стан нервової системи при нейропатіях;

·        Знижує вміст білка у сечі і покращує стан капілярів сітківки.

У нормі добова потреба в інсуліні близько 50 ОД, підшлункова залоза дорослої людини містить 150 – 250 ОД.

Після вивільнення у кров інсулін по системі ворітної вени надходить в печінку, де під впливом ферменту інсулінази близько половини його інактивується. Частина інсуліну, яка не зруйнувалась у печінці, зв’язується з білками, а інша частина залишається у вільному стані. Співвідношення цих форм інсуліну регулюється рівнем глікемії: за гіперглікемії підвищується кількість вільного інсуліну, при зниженні глікемії переважає зв’язаний. Вільний інсулін діє на всі інсуліночутливі тканини, а зв’язаний – тільки на жирову (в ній є пептидази, які вивільнюють інсулін). Окрім печінки, інактивація інсуліну відбувається в нирках (20 – 40%), м’язах, жировій тканині та плаценті. Період напіврозпаду інсуліну становить 30 хв.

Головним стимулятором продукції інсуліну є глюкоза – при збільшенні глікемії синтез інсуліну підвищується, а зменшення глікемії призводить до його зменшення. Синтез та вивільнення інсуліну стимулюють також АКТГ, СТГ, глюкагон, глюкокортикоїди, амінокислоти (аргінін, лейцин), секретин, гастрин, панкреозиміншлунковий інгібуючий поліпептид, b-адреностимулятори, сульфаніламідні препарати, парасимпатична стимуляція.

Пригнічують синтез інсуліну соматостатин (одночасно інгібує і секрецію глюкагону), адреналін, гіперліпідемія, симпатична стимуляція.

Певний вплив на регуляцію секреції інсуліну має нервова система, зокрема, блукаючий нерв через його холінергічні волокна з продовгуватого мозку. Гіпоталамічна регуляція ендокринної функції підшлункової залози здійснюється паравентрикуловагальним (парагіпофізарним) шляхом.

Механізм дії інсуліну. Біологічний ефект інсуліну реалізується шляхом з’єднання його із специфічними рецепторами клітинної цитоплазматичної мембрани. Після цього через аденілатциклазу сигнал передається на систему цАМФ, яка і регулює синтез білка та засвоєння глюкози за участю кальцію і магнію. Кількість рецепторів до інсуліну не є сталою величиною і постійно змінюється (за 1 год. їх утворюється понад 2 млн.) і кількість їх на окремих тканинах також різна: на гепатоциті їх близько 250000, на адіпоциті – 50000, на м’язових клітинах – 6500 – 7000. Рецептор виконує три основні функції: 1) з високою точністю розпізнає молекулу інсуліну і комплексується з нею; 2) опосередковує передачу відповідного сигналу, направленого на активізацію внутрішньоклітинних обмінних процесів; 3) здійснює ендоцитоз (заглиблення у клітину) комплексу гормон-рецептор. Після заглиблення комплексу “гормон-рецептор” у клітину утворюється специфічний (піноцитотичний) пухирець, який відщеплюється від мембрани і взаємодіє з ендоплазматичним ретикулумом, мікросомами, ядерними структурами, лізосомами на апараті Гольджі, де і відбувається його деградація. Внаслідок цього інсулін активує процеси дефосфорилювання ядерних білків, змінює обмін мРНК, що супроводжується ефектами біологічної дії інсуліну.

Біологічна дія інсуліну полягає у забезпеченні транспорту глюкози через мембрану клітин м’язової, печінкової та жирової тканин (під впливом інсуліну швидкість надходження глюкози в клітину збільшується у 20-40 разів). Безпосередній транспорт глюкози через мембрану клітини здійснюється білками-транспортерами: Na-глюкозний транспортер (симпотер) і 5 ізоформ транспортерів класу ГЛЮТ. Інсулін посилює процеси засвоєння глюкози (фосфорилювання, окислення, утворення глікогену та жирів), стимулює синтез ліпідів і пригнічує ліполіз, послаблює активність глюкозо-6-фосфатази, посилює утворення макроергічних сполук, стимулює транспорт амінокислот через цитоплазматичну мембрану клітин, послаблює глюконеогенез із білка та сприяє його синтезу з амінокислот.

ГЛЮКАГОН відомий як гіперглікемічний глікогенолітичний фактор, антагоніст інсуліну. Продукується a-клітинами острівків Лангерганса. Інактивація глюкагону проходить у печінці і нирках.

Біологічна дія: посилює глікогеноліз, ліполіз, кетогенез, гліконеогенез з амінокислот, зменшує глікогенез, ліпогенез, синтез білка, зменшує рівень кальцію та фосфору у крові, посилює вихід калію з печінки (може приводити до гіпокаліємії). При гіперглікемії має “інсулінотропний” ефект.

Секреція глюкагону посилюється при гіпоглікемії, голодуванні, підвищенні рівня амінокислот у крові. Пригнічують секрецію глюкагону гіперглікемія, зменшення рівня іонів кальцію, підвищення концентрації жирних кислот у крові.

Розрізняють 2 види глюкагону:

·        панкреатичний (описаний вище)

·        кишковий – глюкагоноподібний пептид –1(GLP –1), який синтезується a– клітинами слизової кишечнику. GLP –1 посилює ліполіз, глікогеноліз, стимулює секрецію інсуліну після їжі. Посилює стимулюючу дію глюкози на b-клітини.

ЛІПОКАЇН продукується епітелієм вивідних протоків підшлункової залози.Біологічна дія проявляється у посиленні дії харчових факторів, утворенні ліпідів і окисленні жирних кислот у печінці, посиленні виходу жиру з печінки.

СОМАТОСТАТИН вперше виділений із гіпоталамуса у 1973 р. Продукується D-клітинами острівців Лангерганса. У тканинах існує у вигляді 2 форм: а) білка, що складається з 14 амінокислотних залишків (продукується у ЦНС), і б) білка з 28 амінокислотних залишків (продукується D-клітинами). Обидва види є біологічно активними. Період напіврозпаду 5 хв.Біологічна дія: має пряму дію на ЦНС, впливає на моторну і секреторну функцію травної системи – пригнічує моторику шлунку, секрецію соляної кислоти і пепсину, секрецію жовчі та ферментів підшлункової залози, дію кишкових гормонів. Він інгібує синтез інсуліну, глюкагону та інших гормонів. Стимуляція соматостатину шлунково-кишковими гормонами і, навпаки, пригнічення соматостатином їх вивільнення здійснюється за принципом зворотного зв’язку.

Окрім вказаних механізмів, D-клітини, займаючи проміжне місце між a– клітинами (розміщені по периферії острівця) і b– клітинами (сконцентровані у центрі острівця), виконують і так звану паракринну функцію: здійснюють місцеву дію шляхом транспорту глюкози безпосередньо від однієї клітини до іншої, можливо, навіть без виходу гормону у кров.

РР – РЕЧОВИНА (панкреатичний поліпептид). Складається з 36 амінокислот. Метаболічні та функціональні властивості його остаточно не вивчені. Вважають, що він стимулює секрецію шлункового соку і пригнічує секрецію підшлункової залози. У хворих на ЦД кількість клітин, що продукують РР – гормон зростає.

 

Фізіологія та патофізіологія обміну речовин

Обмін вуглеводів

Вуглеводи, які надходять в організм, використовуються здебільшого як енергетичний матеріал. Енергія утворюється при окисленні глюкози. Розщеплення вуглеводів розпочинається ще у ротовій порожнині і продовжується у шлунково-кишковому тракті. Глюкоза всмоктується в кишках у результаті фосфорилювання в 2 етапи:

1. У стінці кишечнику внаслідок фосфорилювання утворюється гексозомонофосфат. Після всмоктування у кров фосфорильована глюкоза розпадається на первинні сполуки;

2. У печінці відбувається повторне фосфорилювання глюкози і утворюється глюкозо-6-фосфат (Г-6-Ф).

Обидва етапи активуються інсуліном через ферментні системи і потребують енергетичних затрат. Подальший обмін глюкози відбувамється декількома шляхами:

1. 18% Г-6-Ф йде на утворення глікогену. 1 молекула глікогену складається з 2 –20 тис. молекул глюкози. Процес утворення глікогену називається глікогенез. Кількість глікогену у печінці 65 г/кг (100 – 120 г), у м’язах – близько 14 г/кг (400 – 450 г).

2. 2% глюкози окислюється у пентозному (гексозомонофосфатному) циклі у печінці, надниркових залозах, жировій тканині, еритроцитах. У хворих на ЦД у цьому циклі окислюється до 6% глюкози.

Значення циклу: у циклі відбувається утворення рибозо-5-фосфату (необхідний для синтезу РНК) та NADРH (необхідний для синтезу жирних кислот, холестерину, АТФ), забезпечується синтез катехоламінів, стероїдів (гідроксилювання);

3. 25% Г-6-Ф окислюється у печінці в анаеробному циклі до піровиноградної кислоти і молочної кислоти;

4. 55% Г-6-Ф відщеплюється від фосфорної кислоти і поступає у кров. Із нього 9% відкладається в виді глікогену у м’язах; 30% перетворюється у жирових клітинах у жири; 61% окислюється в тканинах у 2 етапи:

·        анаеробний гліколіз у печінці, міокарді, м’язах (у стані спокою). На цьому етапі глюкоза перетворюється у піровиноградну кислоту, а у кістякових м’язах при роботі утворюється молочна кислота, яка в печінці і м’язах ресинтезується в глікоген;

·        аеробний гліколіз – цикл ди- та трикарбонових кислот (цикл Кребса, лимоннокислий цикл) відбувається в мітохондріях за схемою: Ац-КоА ®окислення®СО2  + Н2О + 25,5 молекули АТФ. Піровиноградна кислота, що утворилася в процесі анаеробного гліколізу переходить у молочну кислоту, а утворена в процесі аеробного гліколізу – декарбоксилюється з утворенням ацетил-КоА (необхідний для синтезу жирних кислот, холестерину, кетонових тіл);

Усього з однієї молекули глюкози утворюється 38 молекул АТФ, із них в анаеробних умовах 2 молекули.При голодуванні основним джерелом енергії стає жир, а глюкоза витрачається для забезпечення роботи головного мозку, оскільки вона для клітин мозку є єдиним енергетичним субстратом. Клітини головного мозку засвоюють глюкозу без участі інсуліну за градієнтом різниці концентрації. Печінка в звичайних умовах продукує близько 130 мг глюкози за хвилину. Із цієї кількості головний мозок споживає близько 60% – 80 мг/хв. (115 г/добу).

Жирні кислоти зменшують поглинання глюкози у м’язах, а підвищення рівня глюкози у крові призводить до зменшення рівня жирних кислот і посилення ліпогенезу. Усі інші гормони (глюкагон, катехоламіни, глюкокортикоїди, гормони щитоподібної та статевих залоз, соматотропін та інші) є контрінсулярними. Вони прямо або опосередковано підвищують рівень глюкози у крові, посилюючи гліколіз або гліконеогенез.

При дефіциті інсуліну, що спостерігається у хворих на ЦД, зменшується проникливість мембран для глюкози у м’язовій та жировій тканинах, гальмується окислення та фосфорилювання глюкози. Як наслідок цього виникає гіперглікемія, глюкозурія, гіперлактацидемія, утворюються недоокислені продукти обміну речовин.

 

Жировий обмін

Жири у організмі людини є основним резервом енергії. При утилізації 1 г жиру утворюється 9.2 кКал енергії (36.8 кДж). За необхідністю жир надходить із депо у вигляді неестерифікованих жирних кислот (НЕЖК) у кров, а з нею – в печінку. За умови основного обміну НЕЖК дають 50% загальної кількості енергії. Тригліцериди (ТГ) у печінці комплексуються з a– і b-глобулінами, утворюючи a– і b-ліпопротеїни. Вивільнення ТГ із цих комплексів проходить під впливом ліпопротеїнової ліпази. Нормальними проміжними продуктами обміну НЕЖК є кетонові тіла (0.9 – 1.7 ммоль/л; 5 – 10 мг%): b-оксимасляна кислота (65%), ацетооцтова кислота та ацетон (35%). У підсумку з НЕЖК у печінці утворюється ацетил-КоА, який кондесується в ацетоацетил-КоА. Останній перетворюється під впливом ферменту діацилази у ацетооцтову кислоту. Окислення ацетоацтової кислоти до СО2  і Н2О відбувається у циклі Кребса (цикл трикарбонових кислот) поза печінкою – у м’язах, легенях, нирках.

 

Білковий обмін

У нормі у плазмі міститься 65 – 75 г/л білків. Більше 50% із них становлять альбуміни, інше – суміш глобулінів (a1-, a2-, b– і g– фракції). Альбуміни синтезуються в печінці (у гепатоцитах), а глобуліни – в елементах ретикулогістіоцитарної системи.

Основними елементами сполучної тканини є колагенові та еластичні волокна, які мають білкову природу. Високомолекулярні лінійні поліелектроліти сполучної тканини називаються мукополісахаридами, а комплекси їх з білками – мукопротеїдами. Окрім них, у крові є також глікопротеїди (4%), які містять надлишок глікозаміну. Інсулін впливає на синтез білка шляхом посилення транспорту амінокислот у клітини, активації ферментів, посилення утилізації глюкози.

Окрім інсуліну, синтез білка посилює соматотропний гормон. Розпад білка до амінокислот стимулюють кортикотропін, тиреотропін, глюкокортикоїди та тироїдні гормони (при їх надлишку).

 

Цукровий діабет  

Цукровий діабет був відомий ще в древньому Єгипті. Описаний Цельсом (30 р. до н.е.– 50 р. н.е.) , Галеном (129 – 201 р. н.е.), Авіценною (980 – 1037 р. н.е.). Хворобу назвав “цукровий діабетом” Томас Уїлліс (1674) за смаком сечі. Лангерганс у 1869 р. описав острівці у підшлунковій залозі, а Соболєв у 1900 р. довів їх зв’язок з діабетом. Бантінг і Бест у 1921 р. виділили інсулін, а Сенджер у 1955 р. встановив його структуру. Синтез інсуліну був здійснений у 1964 р. Катсояннісом (США).

 За оцінкою дослідників, в усьому світі ЦД мають 195 млн людей, і це число зросте до 330 млн, а до 2030 р. кількість хворих на ЦД може збільшитися до 500 млн. До 50% хворих на ЦД 2 типу залишаються недіагностованими впродовж тривалого часу внаслідок асимптоматичного перебігу. Виявлення осіб з недіагностованим ЦД 2 типу має важливе значення для практичної охорони здоров’я.

Цукровий діабет (ЦД) – за визначенням експертів ВООЗ, це стан хронічної гіперглікемії, зумовлений порушенням утворення або дії інсуліну. Це – хронічне ендокринно-обмінне захворювання, зумовлене абсолютною (порушення утворення) або відносною (порушення дії) недостатністю інсуліну внаслідок дії різноманітних ендогенних (генетичних) та екзогенних факторів, яке супроводжується порушенням усіх видів обміну речовин, у першу чергу, вуглеводного з найбільш характерним його проявом – гіперглікемією, ураженням різних органів і тканин, у першу чергу, судин та нервів.

 

 

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ.

У більшості країн світу хворі на цукровий діабет складають 2-5% (за деякими даними інших авторів 4 –6%) від загальної популяції населення, а серед осіб похилого та старечого віку та осіб з факторами ризику (ожиріння, гіподинамія та ін.), ця кількість зростає до 30%. Поширеність діабету у вагітних жінок коливається від 1 до 5%.

Розповсюдженість ЦД у окремих країнах різниться: в Японії, Китаї – 0,7 – 0,9%, у країнах Західної Європи 3–8%, серед деяких індіанських племен США 15–20%. На сьогодні у світі понад 170 млн. хворих на ЦД. В Україні на кінець 2006 року нараховувалось близько 1 млн. людей хворих на цукровий діабет. Витрати на лікування хворих є значними. Так у США (1992) збитки від ЦД становили 102 млрд. доларів (прямі витрати на лікування – 45 млрд. доларів, а непрямі, як наслідок інвалідизації тощо – 47 млрд. доларів). ЦД є головною причиною сліпоти, 50% усіх ампутацій (без травм). У хворих на ЦД у 2-3 рази частіше діагностують ІХС, а смертність від ІХС у 2-5 разів вища, порівняно з популяцією. У світі спостерігається постійне зростання кількості хворих на ЦД, яке за 10 років збільшується у 1,5 – 2 рази.

 захворюваність на цукровий діабет у промислово розвинених країнах за даними ВООЗ складає 1,5-4% населення;

 загальна кількість хворих у всьому світі близько 160 млн. чоловік;

 кожні 15 років кількість хворих на цукровий діабет подвоюється;

 займає 3-тє місце серед хвороб, які є найчастішою причиною інвалідизації та смертності хворих.

Причини зростання ЦД можна пояснити такими факторами:

·        Зростає кількість генетичних порушень у населення. У етіопатогенезі ЦД велике значення має генетичний (спадковий) фактор;

·        Збільшується тривалість життя населення у розвинутих країнах, що збільшує частоту розвитку ЦД;

·        Значно зростає частота надмірної маси тіла і ожиріння у населення;

·        Збільшується частота розвитку атеросклерозу;

·        Покращення діагностики і раннє виявлення ЦД.

 

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

         Цукровий діабет 1 типу (інсулінозалежний) є поліетіологічним захворюванням. Фактори, які спричиняють його розвиток, найчастіше діють у комплексі: чинники зовнішнього середовища (віруси, токсини, стрес) діють на генетично схильний організм. У реалізації дії приймають участь декілька генів і тільки певна їх комбінація призводить до схильності на ЦД. Доведений зв’язок розвитку ЦД з HLA – антигенами DR3; DR4; Dw3; Dw4; B8; В18, Bw15; DQB10302; DQA10301, за наявності яких ризик розвитку ЦД зростає у 7 – 14 разів (чим більша кількість антигенів, тим вищий ризик захворіти на ЦД).

За сучасними уявленнями ІЗЦД розглядається як автоімунне захворювання. На тлі генетичної схильності на b-клітини діють різні діабетогенні фактори зовнішнього середовища – віруси (Коксакі, ретровіруси, паротиту, гепатиту А), токсини, харчові фактори (надмірна кількість у їжі нітратів та нітритів тощо), лікарських препаратів (циметидин, глюкокортикоїди, індометацин тощо), які призводять до деструкції b-клітин. Утворені антигени діють на багатоядерну фагоцитарну систему, що призводить до включення їх в імунні та запальні процеси і модуляції імунної відповіді через Т- і В-лімфоцити (В-лімфоцити виробляють антитіла, а Т-лімфоцити продукують ростовий фактор – інтерлейкін ІЛ, g-інтерферон, фактор некрозу пухлин). Як наслідок, посилюється вироблення у макрофагах автоантитіл до b-клітин, що призводить до їх руйнування і продовження автоімунної реакції. При тривалості ЦД 1 типу до 5–6 років b-клітини в острівцях Лангерганса зникають майже повністю. Клініка ЦД проявляється при знищенні понад 2/3 b-клітин.

Обгрунтування цієї теорії:

а) розвиток захворювання пов’язаний з системою HLA-антигенів;

в) існує тісний зв’язок ЦД з іншими автоімунними захворюваннями;

с) у крові хворих на ЦД виявляють антитіла до b-клітин;

д) при гістологічному дослідженні має місце інфільтрація острівців лімфоцитами (мононуклеарами)

е) в острівцях спостерігається інсуліт.

Внаслідок дії діабетогенних факторів спостерігається також посилення вільнорадикального окислення. Під впливом вільних радикалів (О2–, NO –  ) білки мембрани b-клітин денатуруються і стають автоантигенами, що посилює автоімунну реакцію.

У патогенезі ЦД 2 типу має значення інсулінорезистентність.

Причинами її можуть бути: наявність антитіл до інсуліну, підвищення рівня контрінсулярних гормонів, вільних жирних кислот (ВЖК), кетонових тіл.

 Інсулінорезистентність розрізняють печінкову і периферичну. При лікуванні інсуліном через 3-6 місяців спостерігається відновлення чутливості до інсуліну у печінці і, як наслідок, зменшення продукції глюкози печінкою, однак утилізація глюкози у периферичних тканинах залишається зниженою.

ЦД 2 типу також є поліетіологічним захворюванням, однак причини його виникнення та патогенез відрізняються від ЦД 1 типу.

1. Генетичний фактор (спадковість).

Наявність зазначених вище HLA-антигенів створює схильність до розвитку ЦД.

 

2. Зниження чутливості до інсуліну печінки і периферичних тканин. Це може бути вроджений або набутий (підвищення рівня контрінсулярних гормонів при хворобі Іценка-Кушинга, акромегалії, хронічний стрес тощо) дефекти, які ведуть до розвитку периферичної інсулінорезистентості. Факторами, які сприяють розвитку інсулінорезистентності є ожиріння, артеріальна гіпертензія, гіперліпідемія, гіперурікемія, малорухомий спосіб життя, підвищення рівня гормонів: глюкокортикоїдів, соматотропіну, катехоламінів, тироксину тощо.

3. Порушення секреції інсуліну. На початкових етапах відзначається гіперінсулінемія, однак згодом спостерігається гіпоінсулінемія. Зменшення чутливості b-клітин до глюкози веде до порушення секреції інсуліну (1-ї фази). У поєднанні з інсулінорезистентністю на периферії (до ендо- і екзогенного інсуліну) це веде до постійної посталіментарної гіперглікемії, що, у кінцевому результаті, призводить до виснаження b-клітин.

4. Ожиріння. У нормі на ліпоцитах знаходиться близько 50 000 рецепторів до інсуліну. При ожирінні зменшується не лише чутливість рецепторів до інсуліну, але й їх кількість. На початкових стадіях гіперінсулінемії спостерігається посилення поглинання глюкози жировою тканиною, що призводить до збільшення ожиріння. Однак з часом кількість і чутливість рецепторів на адіпоцитах зменшується і, як наслідок, зменшується засвоєння глюкози і зростає гіперглікемія.

5. Гіперпродукція контрінсулярних гормонів – порушення секреції інсуліну та гіперглікемія виникають за механізмами, властивими окремим гормонам (глюкокортикоїди посилюють глюконеогенез, гліколіз у печінці, зменшують проникливість глюкози через мембрани тканин тощо).

6. Зменшення активності глікогенсинтетази у м’язах супроводжується збільшенням кількості вільної глюкози у крові. Це приводить до гіперінсулінемії і виснаження b-клітин.

7. Посилене утворення аміліну (відкритий у 1989 р., утворюється у секреторних гранулах разом з інсуліном як наслідок внутрішньоклітинної деградації гранул). При ЦД спостерігається:

а) відкладання амілоїду у острівцях Лангерганса як наслідок дії антитіл до аміліну;

б) гіперінсулінемія призводить до підвищення утворення аніліну і дисфункції b-клітин і зменшення продукції інсуліну.

Амілін є антагоністом інсуліну у м’язах: зменшує поглинання глюкози, зменшує синтез глікогену, посилює глюконеогенез, глікогеноліз, синтез глюкагону, що сприяє розвитку інсулінорезистентності.

8. Токсичність гіперглікемії. Внаслідок хронічної гіперлікемії функція b-клітин (секреція інсуліну) знижується. При нормоглікемії синтез інсуліну покращується, чим і пояснюється феномен “медового місяця” (покращення перебігу і зменшення дози інсуліну у дебюті ЦД 1 типу). Як наслідок гіперглікемії:

а) спостерігається резистентність рецепторів до інсуліну. Зменшення глікемії супроводжується зменшенням гіперінсулінемії і підвищенням чутливості рецепторів до інсуліну;

б) підвищується рівень глікозильованих білків, що призводить до ураження тканин і підвищення їх імуногенності.

9. Токсичність гіперінсулінемії. Гіперінсулінемія посилює проліферацію гладких м’язів, збільшує синтез холестерину, ЛПНЩ, зменшує активність Na-залежної АТФ-ази. Вказані дії сприяють розвитку атеросклерозу.

10. Автоімунні фактори. Гіперглікемія, гіперінсулінемія змінюють імуногенність тканин, призводять до їх ураження і запускають автоімунні процеси.

 

 

 

 

 

 

 

 

         Одночасно діє кілька факторів, які часто посилюють один одного. У результаті виникає:

·        Периферична інсулінорезистентність

·        Порушення функції b-клітин

·        Підвищення утворення глюкози у печінці

·        Порушення обміну речовин у хворих на цукровий діабет

Основна роль у патогенезі ЦД і його ускладнень належить порушенню вуглеводного обміну. Внаслідок дефіциту інсуліну знижується проникливість мембран у м’язах і жировій тканині для глюкози та внутрішньоклітинний її метаболізм, а також збільшується продукція глюкози у печінці. Наявна за ЦД гіперглікемія веде до посиленого глікозилювання білків мембран клітин, у першу чергу судин. Внаслідок збільшення рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) і зменшення дифосфату в еритроцитах виникає гіпоксія тканин на периферії. Порушення мембрани капілярів, еритроцитів, тромбоцитів призводить до порушення гемостазу і реологічних властивостей крові. Важливе значення має збільшення поліолового шляху метаболізму глюкози. Якщо у здорових осіб у пентозному циклі метаболізується близько 2% глюкози, то у хворих на ЦД цей показник може зростати до 6% і більше.

Підвищення активності альдозоредуктази та сорбітолового шляху обміну глюкози призводить і до підвищення секреції СТГ.

Фактори ризику захворювання на цукровий діабет

 

 

  

Важливим проявом порушення вуглеводного обміну у хворих на ЦД є глюкозурія. У здорових осіб у сечі глюкоза практично відсутня, оскільки в ниркових канальцях вона реабсорбується з первинної сечі. Цей процес забезпечується ферментами гексокіназою та фосфатазою. Гіперглікемія призводить до посилення активності ферментів, але тільки до певної межі (8,9 ммоль/л). За інсулінової недостатності реабсорбція глюкози знижується і глюкозурія може проявлятися навіть при відносно невисокій гіперглікемії, тобто виникає невідповідність між ступенем гіперглікемії та виразністю глюкозурії.

Гіперглікемія, через підвищення осмотичного тиску крові та впливу її на ЦНС, призводить також і до зневоднення тканин. Внаслідок зневоднення тканин порушується клітинний обмін, виникає спрага (полідипсія) та посилюється діурез (поліурія). Однією з причин поліурії також є і підвищення осмотичності сечі, що зумовлено глюкозурією, а при декомпенсації і виділенням з сечею продуктів білкового та жирового обміну (кетонові тіла тощо).

Порушення жирового обміну є наслідком дефіциту інсуліну та порушення обміну вуглеводів, а також дії контрінсулярних гормонів. Гальмування процесів ліпогенезу призводить до гіперліпідемії та дисліпідемії. Підвищення вмісту НЕЖК у крові хворих на ЦД є компенсаторною реакцією на порушення вуглеводного обміну. Гіперліпідемія є одним з факторів жирової інфільтрації печінки. Надходження жиру в печінку, збіднену на глікоген, є проявом адаптації її в енергетичному обміні: внаслідок виснаження як джерела енергії глікогену в ній утворюється з жиру інший легко утилізований субстрат – кетонові тіла. Таким чином, жирова інфільтрація печінки і подальший кетоз є наслідком дефіциту інсуліну. Розвитку жирової інфільтрації сприяє, окрім збіднення печінки на глікоген, багата на жири дієта і недостатність ліпотропних харчових чинників, надмірна продукція СТГ та інші фактори.

Проявом декомпенсації жирового обміну є кетоз, безпосередньою причиною якого є інсулінова недостатність, посилений розпад НЕЖК у печінці, порушення ресинтезу ацетооцтової кислоти та окислення її в циклі Кребса. Внаслідок гіперкетонемії і кетонурії виникає порушення водно-сольового обміну, пригнічуються ферментні системи головного мозку з подальшим розвитком коми.

Порушення жирового обміну проявляється також гіперхолестеринемією – наслідок посиленого утворення холестерину у печінці і зменшенням його розпаду. Ступінь її залежить від компенсації ЦД і при декомпенсації рівень холестерину може зростати до 40 ммоль/л.

Одним з проявів дисліпідемії є підвищення кількості ліпідів низької та дуже низької щільності (ЛПНЩ і ЛПДНЩ), які є високоатерогенними. Це створює умови для розвитку у хворих на ЦД атеросклерозу. Активну роль у цьому грає також і посилення перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), яке призводить до порушення структури і функції клітинних мембран.

 

Зміни білкового обміну здебільшого проявляються порушенням синтезу та посиленням розпаду білка. При недостатності глікогену глюкоза утворюється з невуглеводних речовин: гліцерину, молочної кислоти, амінокислот, лимонної, щавелево-оцтової, кетоглутарової кислот. Цей процес називається глюконеогенез. Утворення глюкози з пірувату здійснюється в печінці у циклі Корі. При розпаді білка утворюються амінокислоти, з яких 50% становить аланін. Утворення глюкози з аланіну йде за схемою: аланін ® піруват ® оксалоацетат ® триозофосфат ® фруктозо 6-фосфат ® глюкозо-6-фосфат ® глюкоза. Окрім недостатності інсуліну, глюконеогенез посилюється під впливом АКТГ і глюкокортикоїдів. Як наслідок порушення білкового обміну виникає диспротеїнемія (зменшується кількість альбумінів, збільшується кількість a2-, b– і g-глобулінів), посилюється утворення аміаку, сечовини та інших продуктів розпаду білка, що, при декомпенсації ЦД, призводить до гіперазотемії та гіперазотурії (кетонурії).

 

 

ІV. Гестаційний цукровий діабет.

        

2. Клінічна  класифікація  цукрового  діабету (А.С.Єфімов, 1998)

І.       Клінічні форми:

         1. Первинний: есенціальний, генетичний ( з ожирінням або без нього)

         2. Вторинний (симптоматичний): гіпофізарний, стероїдний, тирогенний, адреналовий, панкреатичний (запалення, пухлини або видалення підшлункової залози). бронзовий (при гемохроматозі).

         3. Діабет вагітних (гестаційний).

         4. Порушення толерантності до вуглеводів (латентний).

         5. Фактори ризику (преддіабет).

ІІ.      Типи діабету за перебігом:

         1. І тип – інсулінозалежний

         2. ІІ тип – інсулінонезалежний

ІІІ.     Ступінь тяжкості:  легкий, середньої тяжкості, тяжкий.

ІV.    Стан компенсації: компенсований, субкомпенсований, декомпенсований.

У.      Наявність ангіопатій ( І – ІІ – ІІІ стадії) та нейропатій:

         1. Мікроангіопатія – ретинопатія, нефропатія, ангіопатія (капіляропатія) нижніх кінцівок або іншої локалізації.

         2. Макроангіопатія – ураження судин серця, мозку, нижніх кінцівок або іншої локалізації.

         3. Універсальна мікро-, макроангіопатія.

         4. Нейропатія ( периферична, автономна, вісцеральна, енцефалопатія).

УІ.     Ураження інших органів і систем: гепатопатія, дермопатія, ентеропатія, катаракта, остеоартропатія та інші.

УІІ.   Гострі ускладнення діабету:

         1. Кетонемічна (кетоацидотична) кома;

         2. Гіперосмолярна кома;

         3. Гіперлактацидемічна кома;

         4. Гіпоглікемічна кома.

 

Клінічна характеристика окремих типів цукрового діабету

 

 

 

 

 

ДІАГНОСТИКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

 

1.                Визначення глікемії натще та повторні її визначення впродовж доби є основним (ключовим) методом діагностики ЦД. Діагноз ЦД можна ставити якщо:

Ø при двохразовому визначенні глікемія натще більше 6,1 ммоль/л (110 мг%);

Ø при довільному визначенні серед доби глікемія понад 11,0 ммоль/л

Ø Доповненням цього є визначення глюкозурії за добу або фракційно у окремих порціях.

 

2. Стандартний тест толерантності до глюкози

Критерії стандартного тесту толерантності до глюкози  (ВООЗ, 1999)

 

 

Показання до проведення стандартного тесту толерантності до глюкози

1. Тимчасові порушення вуглеводного обміну:

·        глюкозурія вагітних;

·        гіперглікемія після їжі до 9,9 ммоль/л;

·        реактивна гіпоглікемія.

2. Наявність факторів ризику цукрового діабету:

·        спадкова схильність;

·        надмірна маса тіла;

·        патологічна вагітність і пологи: викидні, багатоводдя, мертвонароджуваність, токсикози вагітних, маса новонароджених понад 4 кг;

·        ураження периферичних судин, артеріальна гіпертонія;

·        хронічна інфекція;

·        дермопатії, ретинопатії і нейропатії нез’ясованої причини;

·        гіперліпідемія, гіперурікемія.

 

Умови проведення стандартного тесту толерантності до глюкози

1. Тест не проводиться при різних інтеркурентних захворюваннях, ураженнях печінки і нирок.

2. Обстежуваний протягом трьох днів до проведення тесту знаходиться на звичайній дієті (не менше 150 г вуглеводів) і виконує звичну фізичну роботу.

3. Не менше як за 3 дні до тесту повинні бути відмінені ліки, які впливають на результати тесту (кортикостероїди, естрогени, салуретики, саліцилати), а також цукрознижуючі препарати.

4. Тест проводиться після нічного голодування 10 – 14 год., пити воду дозволяється.

5. В обстежуваного забирають пробу крові на цукор натще, після чого він приймає 75 г глюкози розчиненої у 250 – 500 мл води протягом 5 – 10 хв. Другу пробу крові беруть через 60 хв., а потім через 1 год. (за рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ з ЦД головним діагностичним критерієм інтерпретації перорального тесту толерантності до глюкози є рівень глюкози натще і через 2 год. після навантаження).

 

         3. Визначення рівня глікозильованого гемоглобіну (НbА1с)

У здорових кількість НbА1с становить 4-6% від загальної кількості гемоглобіну. У хворих на ЦД кількість його значно підвищується, залежно від рівня гіперглікемії. Дає змогу виявити ранні стадії ЦД (доклінічні), оскільки можлива діагностика гіперглікемії впродовж останнього місяця. Рівень НbА1с >6,5% приблизно відповідає глікемії натще >6,1 ммоль/л, а понад 7,5% – глікемії >7,0 ммоль/л.

 

КЛІНІКА ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

 

У свому розвитку ЦД, зазвичай, проходить 3 стадії, які більш чітко виділяються у хворих на ЦД 2 типу.

1. Предіабет –  стан (період життя хворого), який передує захворюванню. Лабораторні показники не виходять за межі норми. У хворих часто спостерігаються фактори ризику цукрового діабету:

·        наявність ЦД у родичів (за наявності ЦД у обох родичів ризик розвитку його у дітей зростає до 50%)

·        ожиріння (ризик зростає із збільшенням ступеня ожиріння)

·        гіпер- та дисліпопротеїнемія

·        народження дитини з великою (понад 4 кг) масою тіла – як для дитини, так і для матері (ризик зростає із збільшенням маси)

·        у жінок глюкозурія під час вагітності; викидні та мертвонародження

·        вірусні захворювання

·        гострий та хронічний стрес

·        атеросклероз, гіпертонічна хвороба

·        гострі та хронічні інтоксикації

·        гострі та хронічні захворювання печінки та підшлункової залози

·        ятрогенні фактори (тіазидові діуретики, глюкокортикоїди тощо)

 

2. Порушення толерантності до глюкози (латентний діабет) – стан, при якому відсутня клініка ЦД, натще нормоглікемія та аглюкозурія. Порушення виявляють при проведенні СТТГ. У хворих у цей період можуть проявлятися так звані “малі симптоми” ЦД:

·        хронічні гінгівіти, стоматити, парадонтоз, випадіння зубів

·        хронічні гнійничкові захворювання шкіри, фурункульоз

·        свербіж шкіри, статевих органів

·        порушення трофіки шкіри, поранення шкіри, які тривало не загоюються

·        немотивована статева слабкість, порушення менструального циклу

·        поліневрити

·        катаракта

 

3. Явний (маніфестний) цукровий діабет – стан, коли клінічні симптоми стають маніфестними, зміни лабораторних показників, у першу чергу гіперглікемія і глюкозурія. Клінічні симптоми ЦД, у першу чергу скарги хворих, зумовлені самим захворюванням, ступенем його компенсації та ускладненнями.

 

 У хворих спостерігаються:

·        полідипсія, спрага, сухість у роті;

·        поліурія, часте сечовиділення, що приводить до зневоднення:

·        м’язова слабкість, підвищена стомлюваність;

·        схуднення (ЦД 1 типу), підвищення маси тіла (ЦД 2 типу);

·        втрата апетиту (напочатку можлива поліфагія);

·        болі в ногах, парестезії, втрата чутливості;

·        свербіж (місцевий – промежина, волосиста частина голови або генералізований);

·        порушення зору, порушення статевої функції;

·        хронічне гнійничкове або грибкове ураження шкіри

 

Залежно від клініки та лабораторних показників виділяють 3 ступені тяжкості ЦД: легкий, середньої важкості і тяжкий

Критерії степеня важкості цукрового діабету

 

 

За ступенем компенсації обмінних процесів ЦД може бути компенсованим, субкомпенсованим і декомпенсованим.

 

Під компенсацією розуміють задовільний загальний стан хворого, збережену працездатність, відсутність ускладнень, нормоглікемію, аглюкозурію і нормальні біохімічні показники, що досягається під впливом лікування.

Субкомпенсованим вважають ЦД, коли стан хворого задовільний, але  працездатність знижена, ускладнення не виразні, на тлі лікування глікемія 8-10 ммоль/л, глюкозурія 20–30 г/л, порушення обмінних процесів незначні, кетоацидоз відсутній.

Декомпенсований ЦД – виразна клініка захворювання, стан хворого середньої важкості або тяжкий, ускладнення виразні, гіперглікемія і глюкозурія високі, значне порушення обмінних процесів, кетоацидоз, кетонурія. Хворі непрацездатні.

 

УРАЖЕННЯ ШКІРИ, М’ЯЗІВ ТА КІСТОК У ХВОРИХ НА ЦД.

Ураження шкіри при цукровому діабеті зустрічається досить часто. Морфологічні зміни можуть не проявлятися протягом тривалого часу, але вони є практично у кожної людини, яка хворіє на ЦД. Нерідко такі шкірні захворювання як сухість шкіри, свербіж, рецидивуючі інфекції є першими вісниками цукрового діабету.

Найчастіше при недостатньому контролі і тривалому перебігу цього захворювання, шкіра стає грубою і сухою, місцями можуть з’являтися лущення, так само вона легко травмується. Але це не єдині прояви діабету, у хворого може спостерігатися огрубіння і тріщини шкіри, випадіння волосся, потовщення і деформація нігтьової пластини.

Ураження шкіри у хворих на ЦД об’єднуються під одним терміном “діабетична дермопатія”: сухість шкіри, рубеоз на обличчі, жовтуватість долонь і стіп (внаслідок порушення обміну каротину), гіперкератоз (у першу чергу на стопах), потовщення нігтів. Часто гнійничкові захворювання, які погано лікуються. Ксантоматоз – жирові вузлики жовтуватого кольору на долонях і стопах, тилу ліктьових суглобів.

 

Жирові ущільнення в місця введення інсуліну 

 

Характерним є ліпоїдний некробіоз – болючі червоно-фіолетові вузли, гладкі на дотик з воскоподібним блиском і чіткими краями, частіше на гомілках. Зливаючись, можуть утворювати кільця діаметром до 10 см. У центрі вогнища може утворюватися виразка. Вважають, що це своєрідне порушення обміну речовин у шкірі з відкладанням глікогену та ліпідів на тлі мікроангіопатії шкіри.

 

Ліпоїдний некробіоз

 

 

 

Ураження кісткової системи є наслідком порушення обміну речовин і при тривалому перебігу спостерігається у більшості хворих. Характерним є системний остеопороз, остеоартроз, остеоартропатії. Відбувається поступове руйнування кісток. Можливі патологічні вивихи, деформації, переважно в стопах.

45-річний пацієнт з цукровим діабетом — діабетична остеоартропатія лівої ступні

 (Суглоб Шарко).

Хворі скаржаться на біль в попереку, у кістках, часто біль при перкусії кісток. Рентгенологічно спостерігається остеопороз, остеосклероз, поступове руйнування структури кісток і їх перебудова. У хворих на ЦД в 2–3 рази частіше трапляється грижа Шморгля, контрактура Дюпуїтрена.

 

УРАЖЕННЯ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ (ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ, СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ,      ЛЕГЕНЬ, СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ) ТА ОСОБЛИВОСТІ ЇХ ПЕРЕБІГУ У ХВОРИХ НА ЦД

 

1.                        Ураження органів травлення при ЦД спостерігається часто. У хворих спостерігається випадіння зубів, гінгівіти, стоматити. Кислотноутворююча та секреторна функції шлунку знижені (внаслідок гіперглікемії, нестачі інсуліну, мікроангіопатії шлунку тощо). У 60% хворих при тривалості хвороби понад 4 роки спостерігається хронічний гастрит, гастродуоденіт, можливий гастропарез з порушенням евакуації. Хронічні захворювання (виразкова хвороба, холецистит, апендицит тощо) у хворих на ЦД часто мають малосимптомний перебіг.

 

Катаральний гінгівіт: гіперемія десневого краю

.  

Гінгівіт  у хворого на цукровий діабет

 

Ангуло

 

При тривалому перебігу ЦД у хворих розвивається діабетична ентеропатія, в основі якої лежать:

·        діабетична вісцеральна нейропатія;

·        атрофія слизової;

·        мікроангіопатія;

·        порушення функції підшлункової залози, недостатність вітамінів;

·        порушення активності інтестинальних гормонів (гастрин, секретин, холецистокінін тощо).

Клініка діабетичної ентеропатії:

порушення випорожнення: а) випорожнення водянисті, без слизу і крові, декілька разів на день без видимих причин. Характерна відсутність болів та тенезмів. У основі – порушення іннервації, зниження всмоктування (синдром мальабсорбції); б) хронічні запори внаслідок порушення інервації з зниженням моторики аж до парезу;

порушення секреторної і моторної функції шлунку і кишок, можливий розвиток гастропарезу.

Виразки шлунку та 12-палої кишки виникають рідко і перебіг їх “сприятливий” (безболісні), однак вони загоюються погано (внаслідок гіперглікемії та нейропатії спостерігається зниження шлункової секреції, а ангiопатiя і нейропатія погіршують загоєння). За кетоацидозу (прекома) може спостерігатися “псевдогострий живіт” – підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, біль в животі, що вимагає проведення диференціювання з “гострим животом”.

Ураження печінки (гепатопатія) часто (20-30%) спостерігається у хворих на ЦД. Термін “діабетична гепатопатія” включає такі синдроми: гепатомегалія, жирова інфільтрація печінки, вісцеральна нейропатія. ДГ має сприятливий перебіг і рідко призводить до гепатоцелюлярної недостатності. Сприяє розвитку гепатопатії ожиріння, гіперглікемія, хронічні запальні процеси, і зворотно, холестаз в поєднанні з інфекцією призводять до запальних процесів. Відбувається взаємне погіршення перебігу захворювань. Часто трапляються дискінезії жовчного міхура (спочатку гіпертонічного типу, а потім гіпотонічного), що призводять до холестазу і виникнення жовчнокам’яної хвороби, хронічного холециститу. Часто спостерігається лямбліоз.

Панкреатичний острівець, уражений аутоімунним інсулітом

Ураження печінки у хворих на ЦД входить до складу окремих синдромів:

·        синдром Моріака – гепатопатія та ожиріння за жіночим типом (відкладання жиру на грудях, стегнах), а також затримка росту і статевого розвитку;

·        синдром Небекура – жирова інфільтрація печінки, відставання у фізичному і статевому розвитку, низька маса тіла у дітей;

·        синдром Лоренса (ліпоатрофічний діабет) – цироз печінки, пришвидшення росту у дітей, гіпертрофія м’язів, порушення обміну речовин із загальною ліпоатрофією.

 

Ураження серцево – судинної системи є найчастішим у хворих на ЦД і за тривалого перебігу досягає 100%. Атеросклероз у хворих на ЦД спостерігається значно частіше, ніж серед загальної популяції і має свої особливості:

·        генералізований характер;

·        ранній початок (у молодому віці у хворих на ЦД 1 типу);

·        важкий перебіг;

·        однаково часто у хворих обох статей.

Найчастіше спостерігається атеросклеротичне ураження коронарних судин, судин мозку та нижніх кінцівок. Атеросклероз є основною причиною розвитку інфаркту міокарда, мозкових інсультів та гангрени нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Ці ураження є найчастішою причиною смерті.

У хворих на ЦД гострий інфаркт міокарда (ІМ) розвивається у 3–5 разів частіше і перебіг його, порівняно з особами без ЦД, має свої особливості:

клініка ІМ малосимптомна, часто безболісні форми або з атиповим больовим синдромом;

·        часто атипові варіанти (абдомінальний, астматичний, аритмічний, колаптоїдний тощо);

·        часто ІМ трансмуральний, великовогнищевий, рецидивуючий (повторний ІМ у 1,5–2 рази частіше);

·        частіше уражається задня стінка міокарда;

·        перебіг ІМ важчий і прогноз гірший (смертність вдвічі вища);

·        невідповідність клініки і ЕКГ: ЕКГ – динаміка сповільнена, негативний «Т» формується пізно;

·        часто виникають ускладнення: шок, аневризма, аритмії, набряк легень тощо.

 

Особливості перебігу ІХС (стенокардії) у хворих на ЦД:

ІХС однаково часто трапляється в чоловіків і жінок

·        приступи мало інтенсивні, атипові (проявом її може бути слабкість, пітливість, серцебиття, задишка, які знімаються нітрогліцерином);

·        іррадіація непостійна, атипова;

·        приступи часто виникають при гіпоглікемії, у стані спокою.

 

ІХС у хворих на ЦД необхідно диференціювати з діабетичною кардіоміопатією, для якої властиво:

·        трапляється частіше у молодому віці;

·        переважно у хворих на ЦД 1 типу при тривалості його понад 5 років

·        часто в осіб без підвищення АТ і ожиріння

·        біль в серці за типом кардіалгії, а не стенокардії, часто без болю;

·        виразні мікроангіопатії;

·        частіше при декомпенсованому, лабільному перебігу;

·        ХНК частіше за правошлуночковим типом;

·        наявна діабетична автономна нейропатія;

·        ЕКГ: вольтаж знижений, Т±, проба з дозованим фізнавантаженням без характерних змін (при ІХС зниження S–T сегменту, інверсія і дискордатність Т), зменшення коронарного резерву, позитивна проба з К, негативна проба з обзиданом)

 

Фактори ризику розвитку ІХС у хворих на ЦД

 

 

 

Гіпертонічна хвороба (ГХ) у хворих на ЦД також має особливості перебігу:

·        розвиток ГХ раніше (у молодих) і вдвічі частіше, порівняно з особами без ЦД;

·        частіший розвиток ускладнень (тромбоемболії, інсульти);

·        важче коригується гіпотензивними препаратами.

Механізм розвитку артеріальної гіпертензії у хворих на ЦД:

1. Наявність діабетичної нефропатії.

2. Гіперінсулінемія (у хворих на ЦД 2 типу):

·        підвищує активність ренін-ангіотен-альдостеронової системи;

·        підвищує активність симпатико-адреналової системи;

·        посилює реабсорбцію натрію у проксимальних канальцях нирок, що призводить до гіперволемії, підвищення рівня Na+, Ca++ у стінках судин;

·        як мітогенний фактор, посилює проліферацію гладком’язових клітин судинної стінки та підвищує чутливість їх до дії судинозвужуючих агентів;

3. Порушення ліпідного обміну (гіперхолестеринемія, дисліпопротеїнемія з підвищенням рівня ЛПНЩ).

 

Ураження органів дихання у хворих на ЦД спостерігається частіше ніж у осіб без ЦД. Відмічається схильність до фарингітів, ларингітів, бронхітів, запалення легень, туберкульозу, що зумовлено зниженням опірності організму.

         Особливості перебігу бронхо-легеневої патології у хворих на ЦД:

1. Часто виникають хронічні процеси, пневмонії мають схильність до затяжного перебігу, розвитку абсцесів та гангрен. Перебіг часто атиповий, малосимптомний.

2. Туберкульоз легень:

а) частіше у молодих;

б) локалізація процесу атипова – у центрі або у воротах легень, часто двобічне ураження;

в) перебіг малосимптомний з утворенням “німих ” каверн;

г) процес швидко прогресує, часто розвиток ексудативних форм (до 50%).

Ураження сечовидільної та статевої систем.

`1. Інфекція сечовидільних шляхів – гострі і хронічні пієлонефрити, нагноєння нирок (карбункул, абсцес, апостематоз), які можуть призводити до бактеріємічного шоку. Особливістю їх перебігу є малосимптомність, часто латентні форми, без температурної реакції з важкою інтоксикацією. Перебіг ЦД стає важчим, інфекція сприяє декомпенсації ЦД, кетоацидозу.

2.  Діабетична нефропатія.

3. Діабетична цистопатія – у основі лежить вісцеральна нейропатія, яка може призводити до парезу сечового міхура. Позиви на сечовиділення рідко, міхур переповнений (до 500 – 1000 мл).

4. Порушується функція статевих органів. У чоловіків часто зниження лібідо, потенції; у жінок  – безпліддя, викидні, мертвонародження, аменорея, вульвіти, вагініти.

 

ДІАБЕТИЧНІ АНГІОПАТІЇ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА,

 

Діабетична ангіопатія – це генералізоване ураження кровоносних судин у хворих на ЦД. Ураження дрібних судин (артеріол, капілярів, венул) називається мікроангіопатією і має специфічний характер, ураження великих судин – макроангіопатією, розглядається як ранній і розповсюджений атеросклероз.

         У патогенезі ангіопатій відіграють роль такі фактори. Пусковим механізмом є діабетичне порушення обміну речовин у поєднанні з генетичним дефектом судинної стінки.Основні ланки патогенезу діабетичних ангіопатій:

·        Недостатність інсуліну супроводжується гіперглікемією. Посилене глікозилювання білків призводить до зміни імуногенності і гіпоксії тканин, порушення мікроциркуляції. Гіперглікемія є токсичною.

·        Посилення поліолового циклу обміну глюкози. Внаслідок зростання активності альдозоредуктази підвищується кількість сорбітолу, що призводить до набряку стінки судин, порушення транспорту кисню, амінокислот і, у кінцевому результаті, до гіпоксії, дисметаболізму.

·        Гіперліпідемія (як наслідок зниження активності пентозо-фосфатного циклу), у першу чергу підвищення ЛПНЩ і ЛПДНЩ, призводить до:

·        Підвищення кількості Ац КоА і посилення ПОЛ – у хворих на ЦД знижена антиокислювальна активність і утворювані в надлишку продукти ПОЛ діють цитотоксично на ендотелій судин, пошкоджуючи судинну стінку;

·        Підвищення кількості ліпопротеїнів, посилення їх глікозилювання.

·        Посилення продукції контрінсулярних гормонів (внаслідок гіперглікемії, і особливо при значних перепадах її рівня). Гіперпродукція СТГ, АКТГ, гормонів надниркових залоз спочатку є компенсаторною реакцією на метаболічний стрес, однак тривале і стійке їх підвищення призводить до ураження стінок судин.

·        Підвищення активності системи ренін-ангіотензин-альдостерон призводить до спазму судин, порушення мікроциркуляції та водно-сольового обміну.

·        Порушення гемостазу із змінами реологічних властивостей крові: підвищується агрегація тромбоцитів, знижується тромболітична активність крові, знижується швидкість кровоплину, знижується гепаринова активність плазми. Гемореологічні порушення прогресують з віком і тривалістю ЦД.

·        Активація автоімунних процесів. Імунологічні зрушення не залежать від тяжкості ЦД. Глікозильовані білки набувають властивостей антигенів, на які утворюються у організмі антитіла з реакцією антиген – антитіло у капілярах. Спостерігається підвищення рівня імуноглобулінів, у першу чергу IgA, IgG. Гіперінсулінемія (ендогенна при ЦД 2 типу, екзогенна при ЦД 1 типу) виступає як антиген. Внаслідок автоімунної реакції відбувається деструкція інтими судин, що у поєднанні з гіпер- і дисліпопротеїнемією сприяє виникненню склерозу стінки судин.

При діабетичній мікроангіопатії спостерігаються властиві для неї гістологічні зміни:

·        Потовщення базальної мембрани капілярів (наслідок надлишкового синтезу колагену ІV типу, протеогліканів, фібронектину, ламініну);

·        Проліферація ендотелію у судинах;

·        Відкладання у стінках судин PAS-позитивних речовин (глікопротеїдів, глікозаміногліканів, мукополісахаридів);

·        Гіаліноз стінок артеріол;

·        Мікроаневризми та мікротромбоз у капілярному руслі (наслідок підвищеної агрегації тромбоцитів);

·        Зменшення кількості або відсутність перицитів (муральних клітин або клітин мезангіуму), які регулюють тонус судин і товщину базальної мембрани. Порушення їх функції прирзводить до порушення діаметру капіляра, гемостазу, змін проникливості мембрани судин.

·        Патоморфологія макроангіопатії – атеросклероз.

Клінічна  класифікація  діабетичних  ангіопатій  (А.С.Єфімов, 1998)

А. За формою та локалізацією

1. Мікроангіопатії:

         а) ретинопатія. Стадії: І – ангіопатія сітківки (спастико-атонічна, аневризматична); ІІ – проста ретинопатія; ІІІ – проліферативна;

         б) нефропатія. Стадії: 0 – доклінічна (безсимптомна); І – пренефротична; ІІ – нефротична; ІІІ – нефросклеротична;

         в) мікроангіопатія нижніх кінцівок. Стадії: І – доклінічна; ІІ – функціональна (гіпертонус, гіпотонус, спастикоатонія); ІІІ – органічна; ІУ – виразково – некротична, гангренозна;

         г) генералізована мікроангіопатія, в тому числі шкіри, м’язів, внутрішніх органів.

2. Макроангіопатії (атеросклероз):

         а) аорти та вінцевих судин;

         б) судин мозку;

         в) периферичних судин;

         г) генералізований атеросклероз.

3. Універсальна діабетична ангіопатія (мікро- і макроангіопатія).

Б. За стадією розвитку

І стадія – доклінічна (метаболічна);

ІІ стадія – функціональна;

ІІІ стадія органічна.

Загальна характеристика діабетичних мікроангіопатій

Мають генералізований характер – універсальна капіляропатія. Це дає можливість ранньої їх діагностики: при виявленні методом бульбарної мікроскопії на очах – вони наявні і у нирках. Характерні зміни при біопсії шкіри: потовщення базальної мембрани, гістохімічні зміни.

Не встановлена пряма залежність між рівнем гіперглікемії і розвитком мікроангіопатії. Важкість перебігу мікроангіопатії відображає більше особливості перебігу ЦД, а не ступінь компенсації. Однак лабільний перебіг ЦД збільшує частоту виникнення і важкість ангіопатій. Значні коливання глікемії активують патогенетичні фактори мікроангіопатій, поглиблюють метаболічні та ферментні зміни на клітинному і молекулярному рівні.

Мікроангіопатії, на думку багатьох дослідників, є не наслідком, а складовою частиною патологічного процесу у хворих на ЦД.

Пусковим механізмом ангіопатій є генетичний фактор і порушення обміну речовин. Прогресування їх зв’язане з порушенням нейро-гуморальної регуляціїґ, гемореології, оксигенації, гіперпродукції контрінсулярних гормонів і автоімунних зрушень.

1. Діабетична нефропатія

         Діабетична нефропатія є однією з основних причин інвалідизації та смертності хворих на ЦД: до 50% хворих на ЦД 1 типу помирає у віці до 50 років внаслідок нефропатії. Виникає нефропатія частіше у хворих на ЦД 1 типу (40-50% проти 20-30% у хворих на ЦД 2 типу). Гістологічно для нефропатії патогномонічним є вузликовий (інтеркапілярний) гломерулосклероз.

         Протеїнурія – рання клінічна ознака. яка свідчить про глибоке ураження нирок, яке є незворотним. Основним доклінічним критерієм нефропатії є мікроальбумінурія (30-300 мг/добу), яка визначається радіоімунним методом або за допомогою спеціальних смужок.

Діабетична нефропатія

Діабетичний нефросклероз

Діабетичний гломерулосклероз

Стадії розвитку діабетичної нефропатії  (за  Mogensen C.E., 1983)

 

 

Примітка: ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації; АТ – артеріальний тиск.

 

Класифікація альбумінурій

 

 

2. Діабетична ретинопатія

 

Незважаючи на новітні досягнення у контролі рівня глюкози крові та сучасні методики лікування цукрового діабету, пошкодження сітківки ока (діабетична ретинопатія) посідає перше місце серед ускладнень з боку органа зору при діабеті. Нормальна сітківки ока має однорідний рожевий або червонуватий колір, чітко вирізняється судини, що виходять з центру зорового нерва. В умовах декомпенсації діабету та значних змін рівня глюкози крові виникає зниження кровотоку по капілярах сітківки. Оскільки в сітківці є 10 шарів клітин, вона є дуже чутливою до  порушення кровотоку. В результаті виникають ділянки з перекриттям капілярів мікротромбами і недостатнім постачанням кисню в сітківку (зони ішемії), в інших ділянках виникає надмірне розтягнення капілярного русла (мікроаневризми) а при супутній артеріальній гіпертенії капіляри можуть розриватися і на сітківці виникають крововиливи . Всі ці процеси суттєво уповільнюють, а в деяких випадках – повністю переривають процес сприйняття зображення фоторецепторами і подальшу передачу його у вигляді нервового імпульсу в кору головного мозку. Так виникає поступове, спочатку транзиторне, а потім – постійне зниження зору при діабеті, а стадія пошкодження сітківки називається непроліферативною діабетичною ретинопатією.

 

Подальше посилення патологічних змін у сітківці внаслідок порушення кровопостачання і декомпенсації діабету веде до активізації фібробластів та імунокомпетентних клітин у сітківці, що призводить до утворенням фіброзної плівки (епіретинальна мембрана) на поверхні сітківки. Така стадія процесу називається проліферативною діабетичною ретинопатією.

        

Діабетична ретинопатія є основною причиною сліпоти, яка у хворих на ЦД виникає у 25 разів частіше, порівняно з загальною популяцією, і інвалідність за зором більше ніж у 10% хворих. ДР розвивається у хворих на обидва типи ЦД.

Рис. 1Очне дно без патологічних змін

Рис.2 Непроліферативна діабетична ретинопатія

Рис. 3 Проліферативна діабетична ретинопатія

 

Класифікація  діабетичної  ретинопатії  (за Kohner E. , Porta M., 1992)

         1. Непроліферативна ретинопатія (ДР І):

У сітківці наявні мікроаневризми, кроввиливи (у вигляді крапочок або плямочок округлої форми, темного кольору, розташовані у центральній зоні очного дна або за ходом великих вен у глибоких шарах сітківки, можуть бути також штрихоподібної форми), набряк сітківки, який локалізується у центральній (макулярній) області або вздовж великих судин, ексудативні вогнища (тверді та м’які ексудати розташовані, переважно, у центральній частині очного дна, мають жовтий або білий колір, чіткі або розпливчасті).

 

         2. Препроліферативна ретинопатія (ДР ІІ):

До ДР І приєднуються венозні аномалії (чоткоподібність, звивистість, петлі, подвоєння та виразні коливання калібру судин), велика кількість твердих та “ватних” ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії (ІРМА), багато великих ретинальних геморагій

3.Проліферативна ретинопатія (ДР ІІІ):

До ДР ІІ приєднуються неоваскуляризація диску зорового нерву та інших відділів сітківки, крововиливи у скловидне тіло, утворення фіброзної тканини в області предретинальних крововиливів, часто повторні крововиливи, вітреоретинальні тракції з відшаруванням сітківки. Новоутворені судини райдужки (рубеоз) можуть спричиняти розвиток вторинної (рубеозної) глаукоми.

 

Обстеження. Поряд з офтальмоскопією обстеження стану судин сітківки можна провести за допомогою флюоресцентної ангіографії. Цей метод є обов’язковим перед лазерним лікуванням. З недавніх пір використовують також оптичну когерентну томографію, яка дає можливість оцінити стан шарів жовтої плями. Цей метод особливо корисний при оцінці перебігу макулярного набряку. Всі форми ретинопатії залишаються для хворого довгий час безсимптомними і лише на пізніх стадіях, коли процес поширюється на жовту пляму чи виникає крововилив в скловидне тіло хворі помічають погіршення зору. Воно може повільно прогресувати, а може призвести до раптового осліплення (крововилив в скловидне тіло)Хоча іноді вдається досягти деякого покращення. Чим раніше виявити захворювання і чим раніше почати лікування, тим кращих результатів можна досягти. Для визначення якості контролю глюкози крові пацієнтом служить рівень глікованого (глікозильованого) гемоглобіну HbA1c, який відображає середній рівень глюкози за останні три місяці. Рівень глікованого гемоглобіну не повинен перевищувати 7,0 %. Значну увагу необхідно приділити профілактичним оглядам, для того щоб вчасно виявити і попередити подальше прогресування ДР.

Найголовнішим фактором лікування і попередження прогресування діабетичної ретинопатії є строге підтримання нормальнного рівня глюкози крові.

Виліковування діабетичної ретинопатії, як і ЦД, на согоднішній день неможливі.

Все більшого значення набуває з кожним роком лазерна фототерапія.

 

Ангіопатія судин нижніх кінцівок

         Ураження судин на нижніх кінцівках маєють наступні клініко-інструментальні критерії (Ефімов А.С., 1998):

         І стадія (доклінічна) – суб’єктивні та органічні прояви відсутні. Діагностується лише спеціальними методами (реографія, плетизмографія, ангіографія тощо);

ІІ стадія (функціональна) – виникає біль у дистальних відділах, спочатку при ходьбі, а згодом і у спокої. Біль може поєднуватися з парестезіями, мерзлякуватістю або печією, судомами у литкових м’язах. Спостерігається збліднення та похолодання стіп, послаблення пульсації на артеріях стопи, сухість, зниження температури шкіри, нігті потовщені, матові.

ІІІ стадія (органічна) – характеризується розвитком синдрому переміжної кульгавості, біль стає постійним. Стопи холодні, пульс на артеріях стіп різко ослаблений. Виразні трофічні розлади: шкіра суха, від блідого до ціанотичного кольору, нігті стовщені, на пальцях можуть утворюватися пухирі, трофічні виразки.

IV стадія (виразково – некротична) – наявні глибокі трофічні порушення, виразки. Гангрена може розвиватися за типом сухої (поступова муміфікація, демаркація та відторгнення некротичної тканини) та вологої (виразна інтоксикація, можливий септичний стан).

Діабетична стопа є одним з проявів ураження нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Діабетична стопа – складний комплекс анатомо-функціональних змін який зумовлений мікро- та макроангiопатiями і нейропатією при тривалому перебігу ЦД. У основі його лежать нейропатія, ішемія і інфекція. Трапляється у 10 – 20% хворих. Виділяють 3 клінічні форми синдрому діабетичної стопи: нейропатичну, ішемічну і змішану.

         Нейропатичний варіант виникає внаслідок ураження соматичної і вегетативної НС і ускладнюється нейропатичною виразкою, остеоартропатією (з розвитком суглобу Шарко) і нейропатичним набряком.

         Ішемічний варіант є наслідком атеросклеротичного ураження магістральних артерій, що приводить до перемежованої кульгавості і гангрени стопи. Властиві некрози кінчиків пальців і п’ят.

 

 

 

 

         Фактори ризику для розвитку синдрому ДС:

·        у анамнезі виразки, ампутації, перемежована кульгавість

·        вади: плоскостопість, деформації

·        гіперкератоз

·        мікротравми

·        гемодинамічні розлади периферичних судин

·        тісне незручне взуття

·        паління, зловживання алкоголем

         Клініка синдрому ДС:

1. Нейропатична стопа

·        втрата больової, вібраційної, сухожильної чутливості

·        вади стопи, пальців, аміотрофія, гіперкератоз, тріщини

·        остеоартропатія з розвитком суглобу Шарко (остеоліз, переломи кісток стопи, деформація стопи, патологічна рухомість)

·        виразки (глибокі) на підошві стопи в області найбільшого тиску (в проекції головок метатарзальних кісток)

·        стопа тепла, важка, венозний застій, набряки

·        пульс наявний, ішемія відсутня

 

2. Ішемічна стопа

·        болісні пошкодження, інфікована рана, гангрена

·        стопа холодна, бліда при підйомі і ціанотична при опусканні

·        шкіра тонка, атрофічна; нігті товсті, мутні; волосся рідке

·        периферичний пульс слабкий або відсутній, ішемія

·        рефлекси та чутливість нормальні або незначне зниження

 

Диференціальний діагноз  нейропатичної  та  ішемічної діабетичної  стопи

 

 

                  Принципи лікування діабетичної ангіопатії:

·        Компенсація цукрового діабету

·        Вітамінотерапія

·        Антиоксиданти

·        Ліпотропні та гіполіпідемічні препарати

·        α-ліпоєва кислота (берлітіон, еспа-ліпон, тіогама, діаліпон)

·        Ангіопротектори (актовегін, солкосерил)

·        Гепаринотерапія

·        Інгібітори альдозоредуктази (ізодибут)

·        При нефропатії слід обмежити кількість білка до 0.6 г/кг (40-50 г/д.), призначити інгібітори ангіотензинперетворюючого фактора (каптоприл,еналаприл, лізіноприл та ін.)

·        Нейротропні препарати (церебролізин, ноотропіл та ін.)

 

ДІАБЕТИЧНА ПОЛІНЕЙРОПАТІЯ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА

Ураження нервової системи у хворих на ЦД є частим ускладненням (у 80-90% хворих). Діабетична полінейропатія (ДП) однаково часто виникає у хворих на обидва типи ЦД, однак у хворих на ЦД 2 типу вона уже може бути на момент діагностування хвороби, тоді як у хворих на ЦД 1 типу вона виникає через кілька років з початку захворювання. Частота розвитку ДП  корелюється з тривалістю ЦД, важкістю перебігу та ступенем компенсації. При тривалій компенсації ЦД частота нейропатії зменшується на 70%.

У етіопатогенезі діабетичної нейропатії грають роль кілька факторів:

набряк і дегенерація нервових волокон

·        посилення активності поліолового циклу і, як наслідок, накопичення сорбітолу, недостатність міоінозитолу

·        порушення ліпідного обміну, посилення перекисного окислення ліпідів

·        неферментативне глікозилювання білків

·        метаболічний стрес внаслідок якого підвищене утворення вільних радикалів і зменшення антиоксидантної системи

Класифікація діабетичної нейропатії (М.І.Балаболкін, 1998)

 

1. Субклінічна стадія нейропатії:

А. Порушення електродіагностичних тестів (зниження провідності нервового імпульсу по чутливих та рухових волокнах, амплітуди нервово-м’язових індукованих потенціалів).

Б. Порушення тестів на чутливість (вібраційну, тактильну, теплову, холодову).

В. Порушення функціональних тестів автономної нервової системи (порушення функції синусного вузла, порушення ритму серця, зміни потовиділення та зіничного рефлексу).

 

         2. Клінічна стадія нейропатії:

А. Центральна: енцефалопатія, мієлопатія

Б. Периферична дифузна нейропатія – дистальна симетрична сенсорно-моторна полінейропатія:

нейропатія дрібних волокон

нейропатія крупних нервових стовбурів

проксимальна аміотрофія

В. Дифузна автономна нейропатія:

1) порушення зіничного рефлексу

2) порушення потовиділення

3) автономна нейропатія сечостатевої системи: дисфункція сечового міхура (“нейрогенний сечовий міхур”), статева дисфункція

4) автономна нейропатія шлунково-кишкового тракту: атонія шлунку, атонія жовчного міхура, діарея

5) автономна нейропатія серцево-судинної системи

6) безсимптомна гіпоглікемія

Г. Локальна нейропатія

1) мононейропатія

2) множинна мононейропатія.

3) плексопатія.

4) радикулопатія.

5) нейропатія черепно-мозкових нервів.

Ураження ЦНС у хворих на ЦД проявляється у виді астенії, іпохондрії, часто енцефалопатії, порушення мозкового кровообігу.

 

  

Клінічним проявом ДП є симетричний больовий синдром і парестезії (оніміння, мерзлякуватість або печія) у дистальних відділах ніг, а потім і рук, які більш посилюються вночі, судоми та болючість у литкових м’язах. Об’єктивним симптомом є зниження чутливості (больової, температурної, вібраційної, пропріорецепції) за типом шкарпеток і рукавичок, зменшення сили. У хворих можуть спостерігатися болі за ходом нервових стовбурів, розлади чутливості, помірні парези і атрофія м’язів, пригнічення сухожильних рефлексів, м’язово-суглобові розлади. Вказані симптоми наростають з прогресуванням ЦД.

Вісцеральні варіанти ДП проявляються ураженням серцево-судинної, сечостатевої систем, шлунково-кишкового тракту, порушенням функції потових залоз, відсутністю відчуття гіпоглікемії.

Ураження серцево-судинної системи часто (у ¼ хворих старше 50 р.) проявляється діабетичною автономною невропатією серця для якої властива постуральна гіпотензія (зменшення АТ при зміні положення тіла), тахікардія, безболісний ІМ та раптова смерть. Постуральна гіпотензія часто спостерігається після введення інсуліну, при вставанні і проявляється головокружінням, потемнінням у очах, слабкістю. Посилюють постуральну гіпотензію нітрати, антигіпертензивні засоби центральної дії, діуретики. Нейропатія з боку шлунково-кишкового тракту проявляється дисфункцією страваходу та шлунку аж до парезу шлунку, діабетичною діареєю та нетриманням стулу, порушенням тонусу жовчного міхура. Як прояв нейропатія органів сечо-статевої системи може бути відсутність ерекції, ретроградна еякуляція та беспліддя, дисфункція ( часто атонія) сечового міхура.

 

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ВАГІТНІСТЬ

Цукровий діабет може проявляється як діабет вагітних (гестаційний діабет) і цукровий діабет (тип 1 або тип 2) у вагітних.

  

До гестаційного діабету відносять лише ЦД виявлений за вагітності (близько 2% вагітних). У основному прояви гестаційного діабету зникають після родів і толерантність до вуглеводів нормалізується. Однак через 5-15 років у 20-40% жінок з гестаційним діабетом виникає клінічний ЦД. Вагітність при гестаційному діабеті має підвищений ризик перинатальної смертності та фетопатії.

Порушення толерантності до глюкози частіше спостерігається у вагітних старшого віку (більше 30 р.), при наявності в анамнезі викиднів та мертвонароджень, народженні дітей масою понад 4.5 кг чи даних за крупний плід у даній вагітності, ожирінні вагітної, глюкозурії. Діагноз “діабет вагітних” ставлять якщо 2 із 3 показників СТТГ перевищують наступні рівні: натще – 5.8 ммоль/л; через 1 год. – 9.6 ммоль/л; через 2 год. – 8 ммоль/л. Вважають, що основною причиною порушення толерантності да глюкози у вагітних є вплив контрінсулінових плацентарних та інших гормонів. Вагітність ставить підвищені вимоги до інсулярного апарату, що призводить до виявлення його прихованої неповноцінності.

ЦД впливає не тільки на перебіг вагітності, але і на долю плода і, у свою чергу, вагітність впливає на перебіг ЦД (смертність породіль, хворих на ЦД, складає 1-2%, а перинатальна смертність – 5-30%).

У ранні строки (10-12 тижні) вагітності відмічається зниження потреби в інсуліні і покращання клінічного перебігу ЦД, можуть виникати гіпоглікемії, що пов’язано з утилізацією глюкози плодом. Однак, за наявності токсикозу вагітних можливий розвиток кетоацидозу.

У ІІ і ІІІ триместрі потреба в інсуліні зростає (особливо у хворих на ІНЦД), що пов’язано з контрінсуліновою дією плацентарних гормонів, гіперпродукцією інших гормонів. Внаслідок порушення обміну речовин, неадекватної інсулінотерапії у вагітних можливі пізні токсикози (нефропатія, прееклампсія), багатоводдя (10-50%), викидні та передчасні пологи (10-30%), внутрішньоутробна смерть плоду (частіше на 37-38 тижні). Розвиток пізнього токсикозу дуже небезпечний як для плоду так і для матері. Поєднання пізнього токсикозу з нефропатією або пієлонефритом може привести до ниркової недостатності і смерті. Частота мертвонароджених складає 18-46%.

Перебіг ЦД підчас пологів погіршується, можлива декомпенсація ЦД, кетоацидоз. Це пов’язують з гіперпродукцією контрінсулінових гормонів. Після пологів перші 2-3 дні перебіг діабету покращується (видалена плацента, яка продукує “діабетогенні” гормони), однак через 6-7 днів перебіг ЦД стає таким як до пологів.

Пологи у хворих на ЦД мають важчий перебіг, часто виникає родова слабкість, що може призводити до смерті плода. У післяпологовому періоді може виникнути недостатність лактації.

Діти, народжені хворими на ЦД жінками, мають більшу масу тіла (4-6 кг), функціонально незрілі (в’ялість, сонливість, підвищена нервозність, порушення акту дихання, схильність до пневмоній тощо), часто вроджені вади (дефекти скелету, вади серцево-судинної, нервової та сечостатевої систем), зростає частота перинатальної смертності.

Протипоказання до збереження вагітності у хворих на ЦД:

·        тяжкий перебіг ЦД з схильністю до кетоацидозу та гіпоглікемій

·        ЦД з інсулінорезистентністю (як наслідок гіперпродукції АКТГ, СТГ, катехоламінів, глюкокортикоїдів)

·        за наявності виразних ускладнень: ретинопатії (особливо проліферативної), нефропатії (особливо з ХНН)

·        при поєднанні ЦД з туберкульозом, резус-несумісністю

·        якщо раніше народжувалися діти з вадами розвитку або ЦД, мертвонародження

·        Вагітні, хворі на ЦД, потребують спільного диспансерного нагляду ендокринолога і акушера–гінеколога. У першій половині вагітності жінки повинні бути на контролі 1 раз за 2 тижні, у другій половині – щотижня. За період вагітності жінки госпіталізуються у спеціалізовані відділення 3 рази: на початку вагітності (8-12 тижні), на 20 – 28 тижні, за 2 – 3 тижні до родів (36 – 38 тижні). Вагітні госпіталізуються при декомпенсації ЦД або приєднанні інфекції негайно.

Завданням ендокринолога є максимальна компенсація ЦД на весь період вагітності, пологів та у після пологовому періоді. Вагітність бажано планувати тільки при компенсованому перебігові ЦД.

Лікування вагітних хворих на ЦД проводиться за загальними принципами: збалансоване раціональне харчування, достатня кількість вітамінів, відповідна енергетична цінність їжі. Основним спеціальним методом лікування є інсулінотерапія. Використання пероральних цукрознижуючих препаратів при вагітності протипоказано! Використовують простий інсулін 3 – 5 разів на день, або комбінацію інсуліну продовженої дії (20 –30% добової дози) з введенням простого інсуліну. Призначення виключно простого інсуліну показано при кетоацидозі, наявності інтеркурентних захворювань, підчас пологів. Потреба в інсуліні за період вагітності змінюється: у 1-триместрі деколи зменшується, у 2-му – зростає. За кілька тижнів до пологів добиваються максимальної компенсації ЦД. Для попередження гіпоглікемії дозу інсуліну на початку пологів зменшують і корекція дозі у період пологів проводиться за рівнем глікемії. Необхідно налагодити внутрішньовенне введення інсуліну 1-2 од/год. з 5% розчином глюкози 100-150 мл/год. Після пологів дозу інсуліну встановлюють за рівнем глікемії, яка не повинна перевищувати 7.5 ммоль/л.

Виходжування новонароджених проводиться за принципом ведення недоношених дітей. Необхідно враховувати, що при вагітності у них гіперглікемія, внаслідок якої гіперінсулінемія і тому після родів можлива гіпоглікемія. Для її попередження через 1-1.5 год. після народження вводять краплинно (внутрішньовенно або через зонд) 10% розчин глюкози під контролем рівня цукру у крові. При явищах гіпоглікемії новонародженому вводять 40% розчин глюкози 2 мл на 1 кг маси тіла, а потім переходять на внутрішньовенне краплинне введення 10% розвину глюкози 75 мл/кг за добу. Гіпоглікемії у новонароджених (при ЦД у матері) можуть тривати 3-5 днів і за цей період контроль рівня глікемії необхідно проводити 3 – 4 рази на день.

 

 

Лікування цукрового діабету

 

Основною метою лікування діабету є компенсація обміну речовин, відновлення працездатності, попереждення всіх ускладнень захворювання, соціальна адаптація і навчання хворих на діабет.

Лікування цукрового діабету ІІ типу необхідно розпочинати на стадії предіабету, при наявності факторів ризику, порушеної глікемії натще, особливо порушеної толерантності до глюкози. Рекомендації цього етапу мають профілактичне спрямування і направлені на зміну способу життя, характеру харчування, метаболічного синдрому та фізичної активності. Зазвичай при вперше виявленому ЦД 2 типу метаболічні порушення виражені помірно, і тому першим лікувальним заходом у таких хворих є призначення відповідної дієти. Лише у разі її неефективності доцільно призначати таблетовані цукрознижувальні середники, що дозволяє уникнути їх безпідставного призначення, оскільки стимулюється гіперінсулінемія, до якої схильні хворі на ЦД 2 типу. Остання, в свою чергу, сприяє розвитку макроангіопатії і, як наслідок, підвищує частоту виникнення інфаркту міокарда чи інсульту в цієї категорії хворих.

У лікуванні цукрового діабету на першому місці знаходиться самонавчання хворих. Якщо хворий нічого не знає про свою хворобу, то досягнути будь-яких результатів неможливо. Хворий повинен свідомо відноситися до свого способу життя, харчування, лікування. Необхідно навчити хворого на цукровий діабет самостійно контролювати власну глікемію, знати ознаки кетоацидозу та гіпоглікемічного стану, попереджувати та усувати такі стани при необхідності.

Основною причиною порушення вуглеводного обміну при ЦД 2 типу є надмірна маса тіла. У численних дослідженнях вже давно доведено, що у більшості хворих зниження маси тіла дозволяє досягнути стійкої компенсації вуглеводного обміну, зменшити інсулінорезистентність, а також отримати позитивний ефект щодо супутніх артеріальної гіпертензії та дисліпідемії. Причому іноді навіть дуже помірне зменшення ваги може дати хороший ефект. Досягнути її зменшення можна лише шляхом обмеження калорійності раціону. Питання про те, чому віддати перевагу: поступовому зменшенню маси тіла на основі гіпокалорійного  (1500-1800 ккал/добу) змішаного харчування (з фізіологічним співвідношенням основних нутрієнтів: 50% від загальної калорійності повинні становити вуглеводи, 35% – жири, 15% – білки) чи інтенсивному, що досягається за короткий період дотримання дієти дуже низької калорійності (400-800 ккал/добу), вирішується на користь першого підходу. Він є більш фізіологічним, може являти собою фактично модифікацію харчування, до якого звик хворий, а також сприяє одночасному застосуванню будь-якої цукрознижувальної терапії, якщо вона необхідна.

Дієтотерапія є потужним лікувальним фактором і навіть здатна іноді тривало компенсувати цукровий діабет без застосування медикаментозних засобів. Дієта хворого на цукровий діабет має бути наступною:

§  фізіологічна за складом продуктів;

§  ізокалорійна при цукровому діабеті 1 типу та субкалорійна при цукровому діабеті 2 типу;

§  рекомендується повне виключення з раціону легкозасвоюваних вуглеводів;

§  раціон має містити достатньо клітковини;

§  жири рослинного походження мають складати не менше як 40-50% усіх жирів раціону;

§  рекомендується багаторазовий прийом невеликих об’ємів їжі протягом доби (що знижує амплітуду коливання глікемії).

Дієтотерапія має бути фізіологічною за складом і відповідати енергетичній цінності їжі «ідеальної» маси тіла. Вона має бути гіпокалорійною з обмеженням жирів тваринного походження. Сьогодні популярно розраховувати добову калорійність їжі, виходячи з системи хлібних одиниць (ХО). Одна хлібна одиниця містить 12 г вуглеводів і 12,5 г білків. Розрахунки хлібних одиниць проводяться за відповідними таблицями. Розподіл хлібних одиниць проводиться у відповідності з добовою енергетичною потребою: легка праця — 12 ХО, середнє навантаження — 17 ХО, тяжка фізична праця — 23-27 ХО, у хворих з надмірною масою тіла — 6-9 ХО. Добова потреба ХО розподіляється на 6 прийомів їжі.

Важливим компонентом дієтотерапії є харчові волокна, що не перетравлюються ферментами, повільно всмоктуються і мають гіпоглікемізуючу та ліпідознижуючу дію й добре переносяться хворими.

Дозовані фізичні навантаження займають чільне місце в лікуванні цукрового діабету ІІ типу. Вони стимулюють утилізацію глюкози, знижують потребу в інсуліні, покращують мікроциркуляцію, знижують масу тіла. Рівень фізичних навантажень повинен залежати від стану серцево-судинної системи та рівня глікемії.

 

Алгоритм лікування хворих на цукровий діабет ІІ типу

Що стосується медикаментозної терапії, то для хворих на інсулінонезалежний діабет першочерговими є пероральні цукрознижуючі препарати.

З появою клінічних та біохімічних проявів цукрового діабету II типу, наявністю глікованого гемоглобіну в межах 8-9%, а глікемії натще 10-11,9 ммоль/л призначається монотерапія пероральними цукрознижувальними засобами. Однак ресурс цієї терапії складає 10 років, а в подальшому для збереження компенсації діабету, покращання прогнозу хворих необхідно переводити на комбіновану терапію похідних сульфанілсечовини з іншими групами пероральних цукрознижуючих засобів, а можливо й з інсулінотерапією.

Актуальною проблемою лікування цукрового діабету типу II є мистецтво пероральної терапії. Сьогодні лікарі мають у своєму розпорядженні близько 5 тисяч різних цукрознижуючих препаратів.

Сьогодні виділяють наступні п’ять груп цукрознижуючих препаратів.

1. Препарати групи сульфанілсечовини:

— І генерація: толбутамід, хлорпропамід;

— ІІ генерація: глібенкламід, гліпізид, гліквідон, глімепірид, гліклазид MR.

2. Бігуаніди: метформін.

3. Постпрандіальні стимулятори секреції інсуліну:

— аналоги меглітиніду: репаглінід;

— похідні фенілаланіну: натеглінід.

4. Глітазони: розіглітазон, піоглітазон.

5. Препарати, що уповільнюють всмоктування вуглеводів: акарбоза, міглітол.

 

Препарати сульфанілсечовини вже більше 50 років використовуються для лікування цукрового діабету ІІ типу. В основі механізму дії препаратів цієї групи лежить стимуляція біосинтезу інсуліну в підшлунковій залозі. Екстрапанкреатичний ефект препаратів реалізується шляхом збільшення рецепторів до інсуліну, стимуляції транспорту глюкози в клітини.

Основним показанням для використання похідних сульфанілсечовини є діабет II типу у хворих віком понад 35-40 років з нормальною або підвищеною масою тіла при відсутності ефекту від дієтотерапії. Протипоказанням є цукровий діабет I типу, діабетичний кетоацидоз, діабет і вагітність, хірургічні втручання, інфекційні захворювання, діабетична нефропатія, період лактації.

Глібенкламід зберігає цуркознижувальний ефект протягом 18-24 годин. Частіше всього випускається в дозі 0,005, добова доза до 20 мг. Використовують також мікронізовані дози препарату.

Гліпізид має тривалість дії 8-24 години, добова доза — 40 мг. Початок дії через 1,5-2 години після прийому.

Гліквідон починає діяти через 1-2 години після прийому, а загальна тривалість дії становить 8-10 годин.

Глімепірид призначається один раз на добу. Його початкова доза 0,001 г на добу. Препарат випускають в таблетках по 0,001-0,006 г. Його клінічний ефект є глюкозозалежним.

    

Гліклазид MR випускається під єдиною торговою назвою діабетон MR. Таблетки діабетону MR створені на основі унікального гідрофільного матриксу, що забезпечує пролонгацію дії препарату протягом доби, а доза діючої речовини зменшена з 80 мг до 30 мг в одній таблетці. Таким чином, максимальна добова доза становить 120 мг. Діабетон MR призначається в середній дозі від 2 до 4 таблеток у більшості пацієнтів завжди під час сніданку один раз на добу, що забезпечує стабільний контроль глікемії протягом доби. Доведено, що діабетон MR забезпечує більш ефективний цукрознижуючий ефект, ніж глібенкламід та звичайний гліклазид 80 мг, що приймаються двічі на добу. Він швидко покращує базальну та імпульсну секрецію інсуліну, відновлює ранній пік секреції. Окрім того, діабетон MR має ангіопротекторну, кардіопротекторну та нефропротекторну дію, знижує ризик розвитку гіпоглікемії та хронічних ускладнень діабету.

З інших груп пероральних цуркознижувальних засобів достатньо активно використовуються бігуаніди (метформін). Гіпоглікемізуючий ефект цих препаратів зумовлено зниженням інсулінорезистентності, глюконеогенезу в печінці, адсорбції глюкози та жирних кислот в кишечнику, активізацією утилізації глюкози в інсуліночутливих тканинах (м’язах, печінці, жировій тканині).

   

 Основним показанням для призначення метформіну є цукровий діабет II типу з ожирінням, інсулінорезистентністю, а протипоказанням — кетоацидоз та тяжкі супутні захворювання внутрішніх органів. Метформін призначається у вигляді монотерапії, а частіше — в комбінації з препаратами сульфанілсечовини по 1 таблетці (500 або 850 мг) 2-3 рази на добу. Максимальна терапевтична доза метформіну 2,5-3 г.

Постпрандіальні стимулятори секреції інсуліну (репаглінід, натеглінід) є похідними карбамоїлбензойної кислоти та фенілаланіну.

  

Цукрознижуючий ефект розвивається через 10 хвилин і зберігається впродовж 4 годин. Репаглінід випускається в таблетках по 0,001-0,004 г. Приймається 2-4 рази на день за 10-30 хв. до основних прийомів їжі.

 

Глітазони (розиглітазон, піоглітазон) знижують інсулінорезистентність шляхом підвищення чутливості тканин до інсуліну, що активує надходження глюкози в клітини. Препарати можна приймати у вигляді монотерапії, а також в комбінації з сульфаніламідами або бігуанідами. Розиглітазон випускається в таблетках по 0,002, 0,004 та 0,008 г і приймається по 1-2 таблетки незалежно від прийому їжі.

 

 

Препарати, що уповільнюють адсорбцію вуглеводів. Найбільш відомим препаратом цієї групи є акарбоза — синтетичний полісахарид, що гальмує альфа-глюкозидазу — групу ферментів тонких кишок, що уповільнюють адсорбцію глюкози.

Показанням для призначення акарбози є цукровий діабет ІІ типу, а протипоказаннями — захворювання кишечника з порушенням травлення, хронічна ниркова недостатність. Акарбоза використовується в режимі монотерапії або в комбінації з іншими цуркознижувальними засобами, випускається в таблетках по 0,05 і 0,1 г. Препарат призначається тричі на день на початку або після їжі.

 

Мистецтво пероральної цукрознижувальної терапії залежить від уміння врахувати індивідуальні особливості хворого, переваги та недоліки тієї чи іншої групи гіпоглікемізуючих препаратів. Зокрема препарат повинен:

— мати достатню цукрознижувальну дію;

— добре переноситися хворими;

— економно витрачати ендогенні запаси інсуліну хворим;

— попереджати розвиток ускладнень цукрового діабету та супутніх захворювань.

Досвід лікування хворих на цукровий діабет свідчить, що серед пероральних цуркознижувальних засобів препарати сульфанілсечовини займають основну позицію і мають стратегічне значення. Впродовж півсторіччя вони довели свою надійність, ефективність і користуються заслуженим визнанням хворих. Серед сучасних препаратів — похідних сульфанілсечовини перевагу варто надавати діабетону MR, який має багатогранну дію, стійкий і тривалий ефект, попереджує розвиток мікро- та макроангіопатій.

Пероральні гіпоглікемізуючі препарати інших груп мають тактичне, допоміжне значення і використовуються переважно в комбінації з похідними сульфанілсечовини або інсулінотерапією. Їх самостійна роль не завжди є надійною.

Найбільше обмежує застосування пероральних цукрознижуючих препаратів ризик розвитку вторинної сульфамідорезистентності. Це надзвичайно важлива проблема, причиною якої є вичерпання запасів інсуліну в β-клітинах підшлункової залози. Саме з цим пов’язана вимога якнайекономніше використовувати запаси інсуліну хворого, а серед пероральних препаратів надавати перевагу тим, що не лише стимулюють виділення ендогенного інсуліну, а й знижують рівень глюкози за допомогою інших механізмів.

Важливою проблемою терапії цукрового діабету II типу є визначення місця інсулінотерапії в лікуванні ЦД ІІ типу. Необхідно мати на увазі, що абсолютними показниками для інсулінотерапії діабету II типу є прогресуюча втрата маси тіла при декомпенсації обміну, кетоацидозі, важкі хронічні ускладнення діабету, сульфаніламідорезистентність. Тимчасова інсулінотерапія діабету II типу рекомендується при його декомпенсації, тяжких інфекційних або соматичних захворюваннях, хірургічних втручаннях та лактації.

Інсулінотерапія обов’язкове для лікування цукрового діабету I типу, який ще називається інсулінозалежний. Введення препарату також показано при інсуліннезалежний цукровий діабет під час вагітності та лактації, кетоацидозі і діабетичних комах, хірургічних втручаннях і інфекційних захворюваннях, при вторинній резистентності до сульфаніламідів і ангиопатиях високих ступенів. Якщо хворому призначено інсулін, норма введення підбирається індивідуально. Вона визначається рівнем вихідної глікемії і чутливістю до препарату, а також особливостями харчування та фізичною активністю. При підборі необхідної дози слід враховувати тривалість захворювання, рівень глікемії, а також попередній досвід гормонального лікування. Протягом першого року захворювання призначають інсулін, норма дози якого як правило, не більше 0,5 ОД / кг / добу. Далі потреба в цьому речовині поступово зростає. Існує традиційна та інтенсивна схема інсулінотерапії. При традиційній схемі лікування 70% звичайної добової дози препарату вводять вранці, інші 30% – ввечері.

Основні принципи інсулінотерапії:

Ø в основному призначається інсулін тривалої дії;

Ø інсуліни короткочасної дії використовують в малих дозах;

Ø прийом їжі коректують піками дії інсуліну;

Ø кількість прийомів їжі до 5-6 разів протягом дня;

Ø добову дозу вводять переважно в двох ін’єкціях.

 

У нормальних умовах інсулін надходить у систему ворітної вени, далі – в печінку, де наполовину інактивується, частина, що залишилася виявляється на периферії. Все це відбувається настільки швидко, що рівень глікемії може підтримуватися в досить вузьких межах навіть після їжі. Інша картина спостерігається при введенні інсуліну під шкіру: він із запізненням потрапляє у кров і тим більше в печінку, после чого концентрація інсуліну в крові тривалий час залишається нефізіологічно підвищеною. Цей недолік підшкірної інсулінотерапії і пояснює той факт, що хворі на діабет вимушені проводити самоконтроль обміну речовин, облік свого харчування, фізичних навантажень та інших факторів, що впливають на рівень глікемії. Але сучасна стратегія і тактика інсулінотерапії дозволяють зробити спосіб життя хворих на цукровий діабет I типу дуже близьким до нормального. Загальновизнаною стратегією лікування хворих на цукровий діабет I типу є інтенсіфікована інсулінотерапія. Під інтенсифікованою інсулінотерапією розуміють режим багаторазових ін’єкцій інсуліну, що імітує фізіологічну секрецію інсуліну b-клітинами. Як відомо, у фізіологічних умовах базальна (фонова) секреція інсуліну відбувається безперервно (в тому числі і під час відсутності прийому їжі, і вночі) і становить близько 1 ОД інсуліну в год. При фізичному навантаженні інсулінова секреція в нормі помітно зменшується. Щоб підтримати глікемію в межах норми під час їжі, необхідна значна додаткова (стимульована) секреція інсуліну (близько 12 ОД на кожні 10 г вуглеводів). Цю складну кінетику секреції інсуліну з відносно постійним базальним і змінним аліментарним рівнем можна імітувати наступним чином: перед прийомами їжі хворий вводить різні дози інсуліну короткого дії, а фонова інсулінемія підтримується ін’єкціями інсуліну пролонгованої дії. Такий вид інсулінотерапії називається також базіс-болюсною інсулінотерапією.

Основні принципи інтенсивної інсулінотерапії:

 – частіше застосовують інсуліни, діючі короткочасно;

 – кількість ін’єкцій гормональних препаратів за добу не менше 3-4;

 – інсулін, діючий довгостроково, застосовують у малих дозах у вигляді основного введення;

 – ін’єкції підлаштовують під прийоми їжі, а не навпаки.

 

Як правило, хворі роблять ін’єкції інсуліну короткої дії перед їжею тричі на добу, іноді й частіше. Базальна потреба в інсуліні покривається частіше всього двома ін’єкціями інсуліну пролонгованої дії на добу. Використовується наступна схема інсулінотерапії:

 вранці (перед сніданком) введення інсуліну короткої та пролонгованої действія;

 днем (перед обідом) введення інсуліну короткої дії;

 ввечері (перед вечерею) введення інсуліну короткої дії;

 на ніч введення інсуліну пролонгованої дії.

 

 Така схема є базовою, у кожного хворого в певні дні вона може мати зміни: кількість ін’єкцій інсуліну короткої дії може бути більшою або меншою в залежності від конкретних обставин (наприклад, додаткові прийоми їжі, несподівано високі цифри цукру крові, супутні захворювання та ін.) Говорячи про дози інсуліну, слід підкреслити, що не може бути раз і назавжди підібраної дози інсуліну, вона досить часто буде змінюватися відповідно до змін способу життя хворого. Єдиним критерієм, що дозволяє вірно визначити дозу інсуліну, є цифри глікемії, вимірюваної самим хворим.

В останні роки значного поширення набула інтенсивна інсулінтерапія з використанням шприц-ручок.

   

Введення гормонального препарату із застосуванням шприц-ручок просте і безпечне. Ін’єкції роблять за допомогою знімних одноразових голок, які мають тонке ріжуче лезо, завдяки яким введення інсуліну практично безболісно. У шприц-ручках застосовується спеціальний механізм, завдяки якому вводиться інсулін, норма якого автоматично дозується. За способом виготовлення є препарати, одержувані з підшлункових залоз великої рогатої худоби або свиней методом очищення і людський інсулін, синтезований шляхом генної інженерії. За тривалістю дії розрізняють препарати короткої дії, середньої та пролонгованої дії.

 

Існуючі інсуліни можна поділити на три групи: короткої дії, середньої тривалості та тривалої дії. Інсуліни короткої дії починають проявляти ефект через 30 хвилин після введення, пік дії — через 2-3 години, тривалість дії — 6-8 годин. Препарати середньої тривалості дії ефективні протягом 8-20 годин, препарати тривалої дії — протягом доби (до 36 годин).

Зазвичай інсулін вводять підшкірно, окремими ін’єкціями або безперервно. Підшкірно інсулін можна вводити практично в будь-яку область тіла, що має достатню кількість підшкірної жирової клітковини. Найкраще вводити його в передню поверхню стегна, або в нижню частину передньої черевної стінки, сідниці, плечі. Найбільш ефективно введення в ділянку живота, оскільки препарат при цьому адсорбується в системі портальної вени, швидко досягає печінки, де проявляє свою цукрознижувальну дію.

Ін’єкції в ділянку плечей не рекомендують пацієнтам, що носять одяг з короткими рукавами, оскільки на шкірі можуть залишитися сліди ін’єкцій або розвинутися жирова гіпертрофія; тому переважніше обмежитися ін’єкціями в нижню частину передньої черевної стінки. Який би не був призначений інсулін, норма введення його повинна точно відповідати призначеній дозі. Відхилення від норми часто ускладнюється важкою діабетичної або гіпоглікемічної коми.

Дуже важливо щодня міняти місця ін’єкцій (наприклад, вводити інсулін в стегна але почергово і на як можна більшій відстані від ділянок попередніх ін’єкцій). Всмоктування інсуліну з різних ділянок тіла неоднакове (найкраще – з передньої черевної стінки, гірше з передпліччя, ще гірше – з нижніх кінцівок), тому при недостатньо афективному зниженні глікемії рекомендується вводити інсулін в одну ділянку тіла (наприклад, у стегно). При невідкладній допомозі у хворих на ЦД, інсулін зазвичай вводять внутрішньовенно, іноді-внутрішньом’язово.

 

Складно влаштовані дозатори забезпечують безперервне введення інсуліну підшкірно протягом доби, а також введення додаткової дози при гпнерглікемпп натщесерце. Дозатор з’єднують з кан юлею, встановленої підшкірно, і зазвичай прикріплюють на поясі хворого. Дозатори інсуліну коштують дорого;

 

Деякі люди надають перевагу пластиковим інсуліновим шприцам із вбудованими голками; вони необхідні також при змішуванні препаратів інсуліну в шприці. Шприци можна використовувати кілька разів, а зберігати їх слід в холодильнику.

 

Процес введення інсуліну. Набір інсуліну з флакона

1. Протріть кришку флакона метиловим або медичним спиртом.

2. Введіть у шприц об’єм повітря, що дорівнює об’єму необхідної дози інсуліну, і випустіть повітря у флакон з інсуліном.

3. Наберіть з флакона необхідну дозу інсуліну; перед витяганням голки видаліть з флакона пухирці повітря.

При змішуванні прозорого (короткої дії) і «мутного? – (Середньої тривалості дії) інсулінів:

1. Введіть необхідний об’єм повітря у флакон з «каламутним» інсуліном.

2. Витягніть голку з цього флакона,

3. Введіть необхідні об’єм повітря у флакон з прозорим інсуліном і наберіть препарат у шприц.

4. Помістіть голку у флакон з «каламутним» інсуліном і наберіть інсулін в шприц.

Порядок введення інсуліну

1. Шкіра повинна бути чистою, проте кожного разу обробляти її спиртом, який дубить її, не потрібно.

2. Болючість при уколі в розтягнуту шкіру менша; у худих людей шкіру збирають в складку.

3. Голку вводите на всю довжину швидким рухом під кутом близько 90 ° до поверхні шкіри.

4. Введіть інсулін, натиснувши на поршень шприца.

5. Швидко вийміть голку.

Ø Картридж інсуліну встановлюють у шприц-ручку

Ø Перевіряють дозу інсуліну і видаляють з шприц-ручки повітря

Ø Вводять голку під шкіру

На жаль, інсуліни також мають багато побічних ефектів. Перш за все до них відносяться алергічні реакції на інсулін, ліподистрофія в місцях введення препарату, інсулінорезистентність, синдром хронічного передозування інсуліну тощо. На щастя, завдяки вдосконаленим технологіям отримання та очищення інсуліну, а також дотриманню рекомендацій щодо способу введення препарату і його дозування частота такої побічної дії значно знизилася.

 

Навчання хворих

Хворі повинні знати, що ознаками підвищеного цукру в крові є:

Ø спрага

Ø прискорене сечовипускання

Ø слабкість, стомлюваність

Ø погане загоєння пошкоджень шкіри

Ø зниження маси тіла

Ø свербіж шкіри або слизових оболонок.

 Самоконтроль включає в себе:

Ø проведення регулярних аналізів крові на цукор;

Ø визначення цукру в сечі (глюкозурія);

Ø визначення ацетону в сечі;

Ø вміння проаналізувати отримані результати;

Ø облік режиму харчування і фізичної активності;

Ø вміння проводити корекцію доз інсуліну залежно від рівня цукру в крові при різних сформованих в перебігу дня ситуаціях;

Ø контроль АТ;

Ø контроль маси тіла

Ø Знаючи рівень цукру крові можна дізнатися:

Ø Чи достатня доза введеного інсуліну.

Ø Скільки потрібно зробити інсуліну в даний момент, залежно від рівня цукру (нормальний рівень цукру крові, гіпоглікемія,

У лікуванні цукрового діабету на сьогодні не відбувається революцій та значних відкриттів, але важливим здобутком сучасності є усвідомлення необхідності максимальної компенсації діабету. Комплексна інтенсивна багаторічна терапія, ефективність якої підтверджена критеріями компенсації діабету, достовірно веде до зниження смертності таких хворих, зменшення частоти їх госпіталізації і розвитку ускладнень. Постійний контроль компенсації цукрового діабету має забезпечуватися перш за все безпосередньо хворим, що значно підвищує роль свідомого ставлення хворого до свого здоров’я.

 

Серед найближчих перспектив можна виділити наступні розробки:

Ø Синтез глюкагонподібного пептиду-1 (GLP-1). Це пероральний цукрознижуючий препарат, який буде використовуватися після успішного закінчення мультицентрових досліджень по визначенню його ефективності. Наразі можна сказати, що цей препарат є аналогом гормону кишечнику інкретину, має глюкозозалежний і глюкозотропний ефект, глюкагонстатичну дію.

Ø Розробляються препарати інсуліну для інгаляційного введення. Зараз перші такі апарати з інгаляційною формою інсуліну проходять апробацію за кордоном.

Перспективною бачать імунотерапію цукрового діабету, особливо для людей старшого віку. Цукровий діабет 1 типу є імунозалежним захворюванням, тому імуномодулятори показані для лікування початкових форм діабету.

Ø Великі сподівання покладаються на генну інженерію, на розробку дешевого генноінженерного інсуліну та інших препаратів.