Цукровий діабет

Матеріали для підготовки

 ДЛЯ СТУДЕНТІВ  ДО ЗМІСТОВОГО МОДУЛЮ №1

 (Основи діагностики, лікування та профілактики основних ендокринологічних захворювань)

 

Сучасні методи терапії цукрового діабету.

У свому розвитку ЦД, зазвичай, проходить 3 стадії, які більш чітко виділяються у хворих на ЦД 2 типу.

1. Предіабет –  стан (період життя хворого), який передує захворюванню. Лабораторні показники не виходять за межі норми. У хворих часто спостерігаються фактори ризику цукрового діабету:

·    наявність ЦД у родичів (за наявності ЦД у обох родичів ризик розвитку його у дітей зростає до 50%)

·    ожиріння (ризик зростає із збільшенням ступеня ожиріння)

·    гіпер- та дисліпопротеїнемія

·    народження дитини з великою (понад 4 кг) масою тіла – як для дитини, так і для матері (ризик зростає із збільшенням маси)

·    у жінок глюкозурія під час вагітності; викидні та мертвонародження

·    вірусні захворювання

·    гострий та хронічний стрес

·    атеросклероз, гіпертонічна хвороба

·    гострі та хронічні інтоксикації

·    гострі та хронічні захворювання печінки та підшлункової залози

·    ятрогенні фактори (тіазидові діуретики, глюкокортикоїди тощо)

 

2. Порушення толерантності до глюкози (латентний діабет) – стан, при якому відсутня клініка ЦД, натще нормоглікемія та аглюкозурія. Порушення виявляють при проведенні СТТГ. У хворих у цей період можуть проявлятися так звані “малі симптоми” ЦД:

·    хронічні гінгівіти, стоматити, парадонтоз, випадіння зубів

·    хронічні гнійничкові захворювання шкіри, фурункульоз

·    свербіж шкіри, статевих органів

·    порушення трофіки шкіри, поранення шкіри, які тривало не загоюються

·    немотивована статева слабкість, порушення менструального циклу

·    поліневрити

·    катаракта

 

3. Явний (маніфестний) цукровий діабет – стан, коли клінічні симптоми стають маніфестними, зміни лабораторних показників, у першу чергу гіперглікемія і глюкозурія. Клінічні симптоми ЦД, у першу чергу скарги хворих, зумовлені самим захворюванням, ступенем його компенсації та ускладненнями.

 

 У хворих спостерігаються:

·    полідипсія, спрага, сухість у роті;

·    поліурія, часте сечовиділення, що приводить до зневоднення:

·    м’язова слабкість, підвищена стомлюваність;

·    схуднення (ЦД 1 типу), підвищення маси тіла (ЦД 2 типу);

·    втрата апетиту (напочатку можлива поліфагія);

·    болі в ногах, парестезії, втрата чутливості;

·    свербіж (місцевий – промежина, волосиста частина голови або генералізований);

·    порушення зору, порушення статевої функції;

·    хронічне гнійничкове або грибкове ураження шкіри

 

Залежно від клініки та лабораторних показників виділяють 3 ступені тяжкості ЦД: легкий, середньої важкості і тяжкий

Ступінь важкості цукрового діабету залежить від ускладнень.

За ступенем компенсації обмінних процесів ЦД може бути компенсованим, субкомпенсованим і декомпенсованим. Ступінь компенсації ґрунтується на показниках рівня глікованого гемоглобіну, тригліцеридів, холестерину, АТ, глікемії натще, постпрандіальної глікемії.

 

 

Біохімічні показники контролю ЦД

 

 

 

Критерії компенсації ЦД

 

 

УРАЖЕННЯ ШКІРИ, М’ЯЗІВ ТА КІСТОК У ХВОРИХ НА ЦД.

 

Ураження шкіри у хворих на ЦД різноманітні і об’єднуються під одним терміном “діабетична дермопатія”: сухість шкіри, рубеоз на обличчі, жовтуватість долонь і стіп (внаслідок порушення обміну каротину), гіперкератоз (у першу чергу на стопах), потовщення нігтів. Часто гнійничкові захворювання, які погано лікуються. Ксантоматоз – жирові вузлики жовтуватого кольору на долонях і стопах, тилу ліктьових суглобів.

 

Відео: Діабетична дерматопатія

 

Характерним є ліпоїдний некробіоз – болючі червоно-фіолетові вузли, гладкі на дотик з воскоподібним блиском і чіткими краями, частіше на гомілках. Зливаючись, можуть утворювати кільця діаметром до 10 см. У центрі вогнища може утворюватися виразка. Вважають, що це своєрідне порушення обміну речовин у шкірі з відкладанням глікогену та ліпідів на тлі мікроангіопатії шкіри.

Ураження кісткової системи є наслідком порушення обміну речовин і при тривалому перебігу спостерігається у більшості хворих. Характерним є системний остеопороз, остеоартроз, остеоартропатії. Відбувається поступове руйнування кісток. Можливі патологічні вивихи, деформації, переважно в стопах. Хворі скаржаться на біль в попереку, у кістках, часто біль при перкусії кісток. Рентгенологічно спостерігається остеопороз, остеосклероз, поступове руйнування структури кісток і їх перебудова. У хворих на ЦД в 2–3 рази частіше трапляється грижа Шморгля, контрактура Дюпуїтрена.

 

УРАЖЕННЯ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ (ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ, СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ,   ЛЕГЕНЬ, СЕЧОСТАТЕВОЇ СИСТЕМИ) ТА ОСОБЛИВОСТІ ЇХ ПЕРЕБІГУ У ХВОРИХ НА ЦД

 

1. Ураження органів травлення при ЦД спостерігається часто. У хворих спостерігається випадіння зубів, гінгівіти, стоматити. Кислотноутворююча та секреторна функції шлунку знижені (внаслідок гіперглікемії, нестачі інсуліну, мікроангіопатії шлунку тощо). У 60% хворих при тривалості хвороби понад 4 роки спостерігається хронічний гастрит, гастродуоденіт, можливий гастропарез з порушенням евакуації. Хронічні захворювання (виразкова хвороба, холецистит, апендицит тощо) у хворих на ЦД часто мають малосимптомний перебіг.

При тривалому перебігу ЦД у хворих розвивається діабетична ентеропатія, в основі якої лежать:

·    діабетична вісцеральна нейропатія;

·    атрофія слизової;

·    мікроангіопатія;

·    порушення функції підшлункової залози, недостатність вітамінів;

·    порушення активності інтестинальних гормонів (гастрин, секретин, холецистокінін тощо).

Клініка діабетичної ентеропатії:

порушення випорожнення: а) випорожнення водянисті, без слизу і крові, декілька разів на день без видимих причин. Характерна відсутність болів та тенезмів. У основі – порушення іннервації, зниження всмоктування (синдром мальабсорбції); б) хронічні запори внаслідок порушення інервації з зниженням моторики аж до парезу;

порушення секреторної і моторної функції шлунку і кишок, можливий розвиток гастропарезу.

Виразки шлунку та 12-палої кишки виникають рідко і перебіг їх “сприятливий” (безболісні), однак вони загоюються погано (внаслідок гіперглікемії та нейропатії спостерігається зниження шлункової секреції, а ангiопатiя і нейропатія погіршують загоєння). За кетоацидозу (прекома) може спостерігатися “псевдогострий живіт” – підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, біль в животі, що вимагає проведення диференціювання з “гострим животом”.

Ураження печінки (гепатопатія) часто (20-30%) спостерігається у хворих на ЦД. Термін “діабетична гепатопатія” включає такі синдроми: гепатомегалія, жирова інфільтрація печінки, вісцеральна нейропатія. ДГ має сприятливий перебіг і рідко призводить до гепатоцелюлярної недостатності. Сприяє розвитку гепатопатії ожиріння, гіперглікемія, хронічні запальні процеси, і зворотно, холестаз в поєднанні з інфекцією призводять до запальних процесів. Відбувається взаємне погіршення перебігу захворювань. Часто трапляються дискінезії жовчного міхура (спочатку гіпертонічного типу, а потім гіпотонічного), що призводять до холестазу і виникнення жовчнокам’яної хвороби, хронічного холециститу. Часто спостерігається лямбліоз.

Ураження печінки у хворих на ЦД входить до складу окремих синдромів:

·    синдром Моріака – гепатопатія та ожиріння за жіночим типом (відкладання жиру на грудях, стегнах), а також затримка росту і статевого розвитку;

·    синдром Небекура – жирова інфільтрація печінки, відставання у фізичному і статевому розвитку, низька маса тіла у дітей;

·    синдром Лоренса (ліпоатрофічний діабет) – цироз печінки, пришвидшення росту у дітей, гіпертрофія м’язів, порушення обміну речовин із загальною ліпоатрофією.

 

Ураження серцево – судинної системи є найчастішим у хворих на ЦД і за тривалого перебігу досягає 100%. Атеросклероз у хворих на ЦД спостерігається значно частіше, ніж серед загальної популяції і має свої особливості:

·    генералізований характер;

·    ранній початок (у молодому віці у хворих на ЦД 1 типу);

·    важкий перебіг;

·    однаково часто у хворих обох статей.

Найчастіше спостерігається атеросклеротичне ураження коронарних судин, судин мозку та нижніх кінцівок. Атеросклероз є основною причиною розвитку інфаркту міокарда, мозкових інсультів та гангрени нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Ці ураження є найчастішою причиною смерті.

У хворих на ЦД гострий інфаркт міокарда (ІМ) розвивається у 3–5 разів частіше і перебіг його, порівняно з особами без ЦД, має свої особливості:

клініка ІМ малосимптомна, часто безболісні форми або з атиповим больовим синдромом;

·    часто атипові варіанти (абдомінальний, астматичний, аритмічний, колаптоїдний тощо);

·    часто ІМ трансмуральний, великовогнищевий, рецидивуючий (повторний ІМ у 1,5–2 рази частіше);

·    частіше уражається задня стінка міокарда;

·    перебіг ІМ важчий і прогноз гірший (смертність вдвічі вища);

·    невідповідність клініки і ЕКГ: ЕКГ – динаміка сповільнена, негативний «Т» формується пізно;

·    часто виникають ускладнення: шок, аневризма, аритмії, набряк легень тощо.

 

Особливості перебігу ІХС (стенокардії) у хворих на ЦД:

ІХС однаково часто трапляється в чоловіків і жінок

·    приступи мало інтенсивні, атипові (проявом її може бути слабкість, пітливість, серцебиття, задишка, які знімаються нітрогліцерином);

·    іррадіація непостійна, атипова;

·    приступи часто виникають при гіпоглікемії, у стані спокою.

 

 

ІХС у хворих на ЦД необхідно диференціювати з діабетичною кардіоміопатією, для якої властиво:

·    трапляється частіше у молодому віці;

·    переважно у хворих на ЦД 1 типу при тривалості його понад 5 років

·    часто в осіб без підвищення АТ і ожиріння

·    біль в серці за типом кардіалгії, а не стенокардії, часто без болю;

·    виразні мікроангіопатії;

·    частіше при декомпенсованому, лабільному перебігу;

·    ХНК частіше за правошлуночковим типом;

·    наявна діабетична автономна нейропатія;

·    ЕКГ: вольтаж знижений, Т±, проба з дозованим фізнавантаженням без характерних змін (при ІХС зниження S–T сегменту, інверсія і дискордатність Т), зменшення коронарного резерву, позитивна проба з К, негативна проба з обзиданом)

 

Фактори ризику розвитку ІХС у хворих на ЦД

 

 

 

Гіпертонічна хвороба (ГХ) у хворих на ЦД також має особливості перебігу:

·    розвиток ГХ раніше (у молодих) і вдвічі частіше, порівняно з особами без ЦД;

·    частіший розвиток ускладнень (тромбоемболії, інсульти);

·    важче коригується гіпотензивними препаратами.

Механізм розвитку артеріальної гіпертензії у хворих на ЦД:

1. Наявність діабетичної нефропатії.

2. Гіперінсулінемія (у хворих на ЦД 2 типу):

·    підвищує активність ренін-ангіотен-альдостеронової системи;

·    підвищує активність симпатико-адреналової системи;

·    посилює реабсорбцію натрію у проксимальних канальцях нирок, що призводить до гіперволемії, підвищення рівня Na+, Ca++ у стінках судин;

·    як мітогенний фактор, посилює проліферацію гладком’язових клітин судинної стінки та підвищує чутливість їх до дії судинозвужуючих агентів;

3. Порушення ліпідного обміну (гіперхолестеринемія, дисліпопротеїнемія з підвищенням рівня ЛПНЩ).

 

Ураження органів дихання у хворих на ЦД спостерігається частіше ніж у осіб без ЦД. Відмічається схильність до фарингітів, ларингітів, бронхітів, запалення легень, туберкульозу, що зумовлено зниженням опірності організму.

       Особливості перебігу бронхо-легеневої патології у хворих на ЦД:

1. Часто виникають хронічні процеси, пневмонії мають схильність до затяжного перебігу, розвитку абсцесів та гангрен. Перебіг часто атиповий, малосимптомний.

2. Туберкульоз легень:

а) частіше у молодих;

б) локалізація процесу атипова – у центрі або у воротах легень, часто двобічне ураження;

в) перебіг малосимптомний з утворенням “німих ” каверн;

г) процес швидко прогресує, часто розвиток ексудативних форм (до 50%).

Ураження сечовидільної та статевої систем.

`1. Інфекція сечовидільних шляхів – гострі і хронічні пієлонефрити, нагноєння нирок (карбункул, абсцес, апостематоз), які можуть призводити до бактеріємічного шоку. Особливістю їх перебігу є малосимптомність, часто латентні форми, без температурної реакції з важкою інтоксикацією. Перебіг ЦД стає важчим, інфекція сприяє декомпенсації ЦД, кетоацидозу.

2.  Діабетична нефропатія.

3. Діабетична цистопатія – у основі лежить вісцеральна нейропатія, яка може призводити до парезу сечового міхура. Позиви на сечовиділення рідко, міхур переповнений (до 500 – 1000 мл).

4. Порушується функція статевих органів. У чоловіків часто зниження лібідо, потенції; у жінок  – безпліддя, викидні, мертвонародження, аменорея, вульвіти, вагініти.

 

ДІАБЕТИЧНІ АНГІОПАТІЇ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛАСИФІКАЦІЯ, КЛІНІКА,

 

Діабетична ангіопатія – це генералізоване ураження кровоносних судин у хворих на ЦД. Ураження дрібних судин (артеріол, капілярів, венул) називається мікроангіопатією і має специфічний характер, ураження великих судин – макроангіопатією, розглядається як ранній і розповсюджений атеросклероз.

       У патогенезі ангіопатій відіграють роль такі фактори. Пусковим механізмом є діабетичне порушення обміну речовин у поєднанні з генетичним дефектом судинної стінки.Основні ланки патогенезу діабетичних ангіопатій:

·    Недостатність інсуліну супроводжується гіперглікемією. Посилене глікозилювання білків призводить до зміни імуногенності і гіпоксії тканин, порушення мікроциркуляції. Гіперглікемія є токсичною.

·    Посилення поліолового циклу обміну глюкози. Внаслідок зростання активності альдозоредуктази підвищується кількість сорбітолу, що призводить до набряку стінки судин, порушення транспорту кисню, амінокислот і, у кінцевому результаті, до гіпоксії, дисметаболізму.

·    Гіперліпідемія (як наслідок зниження активності пентозо-фосфатного циклу), у першу чергу підвищення ЛПНЩ і ЛПДНЩ, призводить до:

·    Підвищення кількості Ац КоА і посилення ПОЛ – у хворих на ЦД знижена антиокислювальна активність і утворювані в надлишку продукти ПОЛ діють цитотоксично на ендотелій судин, пошкоджуючи судинну стінку;

·    Підвищення кількості ліпопротеїнів, посилення їх глікозилювання.

·    Посилення продукції контрінсулярних гормонів (внаслідок гіперглікемії, і особливо при значних перепадах її рівня). Гіперпродукція СТГ, АКТГ, гормонів надниркових залоз спочатку є компенсаторною реакцією на метаболічний стрес, однак тривале і стійке їх підвищення призводить до ураження стінок судин.

·    Підвищення активності системи ренін-ангіотензин-альдостерон призводить до спазму судин, порушення мікроциркуляції та водно-сольового обміну.

·    Порушення гемостазу із змінами реологічних властивостей крові: підвищується агрегація тромбоцитів, знижується тромболітична активність крові, знижується швидкість кровоплину, знижується гепаринова активність плазми. Гемореологічні порушення прогресують з віком і тривалістю ЦД.

·    Активація автоімунних процесів. Імунологічні зрушення не залежать від тяжкості ЦД. Глікозильовані білки набувають властивостей антигенів, на які утворюються у організмі антитіла з реакцією антиген – антитіло у капілярах. Спостерігається підвищення рівня імуноглобулінів, у першу чергу IgA, IgG. Гіперінсулінемія (ендогенна при ЦД 2 типу, екзогенна при ЦД 1 типу) виступає як антиген. Внаслідок автоімунної реакції відбувається деструкція інтими судин, що у поєднанні з гіпер- і дисліпопротеїнемією сприяє виникненню склерозу стінки судин.

При діабетичній мікроангіопатії спостерігаються властиві для неї гістологічні зміни:

·    Потовщення базальної мембрани капілярів (наслідок надлишкового синтезу колагену ІV типу, протеогліканів, фібронектину, ламініну);

·    Проліферація ендотелію у судинах;

·    Відкладання у стінках судин PAS-позитивних речовин (глікопротеїдів, глікозаміногліканів, мукополісахаридів);

·    Гіаліноз стінок артеріол;

·    Мікроаневризми та мікротромбоз у капілярному руслі (наслідок підвищеної агрегації тромбоцитів);

·    Зменшення кількості або відсутність перицитів (муральних клітин або клітин мезангіуму), які регулюють тонус судин і товщину базальної мембрани. Порушення їх функції прирзводить до порушення діаметру капіляра, гемостазу, змін проникливості мембрани судин.

·    Патоморфологія макроангіопатії – атеросклероз.

Клінічна  класифікація  діабетичних  ангіопатій  (А.С.Єфімов, 1998)

А. За формою та локалізацією

1. Мікроангіопатії:

       а) ретинопатія. Стадії: І – ангіопатія сітківки (спастико-атонічна, аневризматична); ІІ – проста ретинопатія; ІІІ – проліферативна;

       б) нефропатія. Стадії: 0 – доклінічна (безсимптомна); І – пренефротична; ІІ – нефротична; ІІІ – нефросклеротична;

       в) мікроангіопатія нижніх кінцівок. Стадії: І – доклінічна; ІІ – функціональна (гіпертонус, гіпотонус, спастикоатонія); ІІІ – органічна; ІУ – виразково – некротична, гангренозна;

       г) генералізована мікроангіопатія, в тому числі шкіри, м’язів, внутрішніх органів.

2. Макроангіопатії (атеросклероз):

       а) аорти та вінцевих судин;

       б) судин мозку;

       в) периферичних судин;

       г) генералізований атеросклероз.

3. Універсальна діабетична ангіопатія (мікро- і макроангіопатія).

Б. За стадією розвитку

І стадія – доклінічна (метаболічна);

ІІ стадія – функціональна;

ІІІ стадія органічна.

Загальна характеристика діабетичних мікроангіопатій

Мають генералізований характер – універсальна капіляропатія. Це дає можливість ранньої їх діагностики: при виявленні методом бульбарної мікроскопії на очах – вони наявні і у нирках. Характерні зміни при біопсії шкіри: потовщення базальної мембрани, гістохімічні зміни.

Не встановлена пряма залежність між рівнем гіперглікемії і розвитком мікроангіопатії. Важкість перебігу мікроангіопатії відображає більше особливості перебігу ЦД, а не ступінь компенсації. Однак лабільний перебіг ЦД збільшує частоту виникнення і важкість ангіопатій. Значні коливання глікемії активують патогенетичні фактори мікроангіопатій, поглиблюють метаболічні та ферментні зміни на клітинному і молекулярному рівні.

Мікроангіопатії, на думку багатьох дослідників, є не наслідком, а складовою частиною патологічного процесу у хворих на ЦД.

Пусковим механізмом ангіопатій є генетичний фактор і порушення обміну речовин. Прогресування їх зв’язане з порушенням нейро-гуморальної регуляціїґ, гемореології, оксигенації, гіперпродукції контрінсулярних гормонів і автоімунних зрушень.

1. Діабетична нефропатія

       Діабетична нефропатія є однією з основних причин інвалідизації та смертності хворих на ЦД: до 50% хворих на ЦД 1 типу помирає у віці до 50 років внаслідок нефропатії. Виникає нефропатія частіше у хворих на ЦД 1 типу (40-50% проти 20-30% у хворих на ЦД 2 типу). Гістологічно для нефропатії патогномонічним є вузликовий (інтеркапілярний) гломерулосклероз.

 

Протеїнурія – рання клінічна ознака. яка свідчить про глибоке ураження нирок, яке є незворотним. Основним доклінічним критерієм нефропатії є мікроальбумінурія (30-300 мг/добу), яка визначається радіоімунним методом або за

допомогою спеціальних смужок.

Діабетична нефропатія

Стадії розвитку діабетичної нефропатії  (за  Mogensen C.E., 1983)

 

 

Примітка: ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації; АТ – артеріальний тиск.

 

Класифікація альбумінурій

 

 

2. Діабетична ретинопатія

      

Діабетична ретинопатія (ДР) є основною причиною сліпоти, яка у хворих на ЦД виникає у 25 разів частіше, порівняно з загальною популяцією, і інвалідність за зором більше ніж у 10% хворих. ДР розвивається у хворих на обидва типи ЦД.

 

Класифікація  діабетичної  ретинопатії  (за Kohner E. , Porta M., 1992)

       1. Непроліферативна ретинопатія (ДР І):

У сітківці наявні мікроаневризми, кроввиливи (у вигляді крапочок або плямочок округлої форми, темного кольору, розташовані у центральній зоні очного дна або за ходом великих вен у глибоких шарах сітківки, можуть бути також штрихоподібної форми), набряк сітківки, який локалізується у центральній (макулярній) області або вздовж великих судин, ексудативні вогнища (тверді та м’які ексудати розташовані, переважно, у центральній частині очного дна, мають жовтий або білий колір, чіткі або розпливчасті).

       2. Препроліферативна ретинопатія (ДР ІІ):

До ДР І приєднуються венозні аномалії (чоткоподібність, звивистість, петлі, подвоєння та виразні коливання калібру судин), велика кількість твердих та “ватних” ексудатів, інтраретинальні мікросудинні аномалії (ІРМА), багато великих ретинальних геморагій

3.Проліферативна ретинопатія (ДР ІІІ):

До ДР ІІ приєднуються неоваскуляризація диску зорового нерву та інших відділів сітківки, крововиливи у скловидне тіло, утворення фіброзної тканини в області предретинальних крововиливів, часто повторні крововиливи, вітреоретинальні тракції з відшаруванням сітківки. Новоутворені судини райдужки (рубеоз) можуть спричиняти розвиток вторинної (рубеозної) глаукоми.

 

Ангіопатія судин нижніх кінцівок

       Ураження судин на нижніх кінцівках маєють наступні клініко-інструментальні критерії (Ефімов А.С., 1998):

       І стадія (доклінічна) – суб’єктивні та органічні прояви відсутні. Діагностується лише спеціальними методами (реографія, плетизмографія, ангіографія тощо);

ІІ стадія (функціональна) – виникає біль у дистальних відділах, спочатку при ходьбі, а згодом і у спокої. Біль може поєднуватися з парестезіями, мерзлякуватістю або печією, судомами у литкових м’язах. Спостерігається збліднення та похолодання стіп, послаблення пульсації на артеріях стопи, сухість, зниження температури шкіри, нігті потовщені, матові.

ІІІ стадія (органічна) – характеризується розвитком синдрому переміжної кульгавості, біль стає постійним. Стопи холодні, пульс на артеріях стіп різко ослаблений. Виразні трофічні розлади: шкіра суха, від блідого до ціанотичного кольору, нігті стовщені, на пальцях можуть утворюватися пухирі, трофічні виразки.

IV стадія (виразково – некротична) – наявні глибокі трофічні порушення, виразки. Гангрена може розвиватися за типом сухої (поступова муміфікація, демаркація та відторгнення некротичної тканини) та вологої (виразна інтоксикація, можливий септичний стан).

Діабетична стопа є одним з проявів ураження нижніх кінцівок у хворих на ЦД. Діабетична стопа – складний комплекс анатомо-функціональних змін який зумовлений мікро- та макроангiопатiями і нейропатією при тривалому перебігу ЦД. У основі його лежать нейропатія, ішемія і інфекція. Трапляється у 10 – 20% хворих. Виділяють 3 клінічні форми синдрому діабетичної стопи: нейропатичну, ішемічну і змішану.

       Нейропатичний варіант виникає внаслідок ураження соматичної і вегетативної НС і ускладнюється нейропатичною виразкою, остеоартропатією (з розвитком суглобу Шарко) і нейропатичним набряком.

       Ішемічний варіант є наслідком атеросклеротичного ураження магістральних артерій, що приводить до перемежованої кульгавості і гангрени стопи. Властиві некрози кінчиків пальців і п’ят.

 

       Фактори ризику для розвитку синдрому ДС:

·    у анамнезі виразки, ампутації, перемежована кульгавість

·    вади: плоскостопість, деформації

·    гіперкератоз

·    мікротравми

·    гемодинамічні розлади периферичних судин

·    тісне незручне взуття

·    паління, зловживання алкоголем

       Клініка синдрому ДС:

1. Нейропатична стопа

·    втрата больової, вібраційної, сухожильної чутливості

·    вади стопи, пальців, аміотрофія, гіперкератоз, тріщини

·    остеоартропатія з розвитком суглобу Шарко (остеоліз, переломи кісток стопи, деформація стопи, патологічна рухомість)

·    виразки (глибокі) на підошві стопи в області найбільшого тиску (в проекції головок метатарзальних кісток)

·    стопа тепла, важка, венозний застій, набряки

·    пульс наявний, ішемія відсутня

 

 

2. Ішемічна стопа

·    болісні пошкодження, інфікована рана, гангрена

·    стопа холодна, бліда при підйомі і ціанотична при опусканні

·    шкіра тонка, атрофічна; нігті товсті, мутні; волосся рідке

·    периферичний пульс слабкий або відсутній, ішемія

·    рефлекси та чутливість нормальні або незначне зниження

 

 

Диференціальний діагноз  нейропатичної  та  ішемічної діабетичної  стопи

 

 

             Принципи лікування діабетичної ангіопатії:

·    Компенсація цукрового діабету

·    Вітамінотерапія

·    Антиоксиданти

·    Ліпотропні та гіполіпідемічні препарати

·    α-ліпоєва кислота (берлітіон, еспа-ліпон, тіогама, діаліпон)

·    Ангіопротектори (актовегін, солкосерил)

·    Гепаринотерапія

·    Інгібітори альдозоредуктази (ізодибут)

·    При нефропатії слід обмежити кількість білка до 0.6 г/кг (40-50 г/д.), призначити інгібітори ангіотензинперетворюючого фактора (каптоприл,еналаприл, лізіноприл та ін.)

·    Нейротропні препарати (церебролізин, ноотропіл та ін.)

 

ДІАБЕТИЧНА ПОЛІНЕЙРОПАТІЯ: ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА

Ураження нервової системи у хворих на ЦД є частим ускладненням (у 80-90% хворих). Діабетична полінейропатія (ДП) однаково часто виникає у хворих на обидва типи ЦД, однак у хворих на ЦД 2 типу вона уже може бути на момент діагностування хвороби, тоді як у хворих на ЦД 1 типу вона виникає через кілька років з початку захворювання. Частота розвитку ДП  корелюється з тривалістю ЦД, важкістю перебігу та ступенем компенсації. При тривалій компенсації ЦД частота нейропатії зменшується на 70%.

У етіопатогенезі діабетичної нейропатії грають роль кілька факторів:

набряк і дегенерація нервових волокон

·    посилення активності поліолового циклу і, як наслідок, накопичення сорбітолу, недостатність міоінозитолу

·    порушення ліпідного обміну, посилення перекисного окислення ліпідів

·    неферментативне глікозилювання білків

·    метаболічний стрес внаслідок якого підвищене утворення вільних радикалів і зменшення антиоксидантної системи

 

Класифікація діабетичної нейропатії (М.І.Балаболкін, 1998)

 

1. Субклінічна стадія нейропатії:

А. Порушення електродіагностичних тестів (зниження провідності нервового імпульсу по чутливих та рухових волокнах, амплітуди нервово-м’язових індукованих потенціалів).

Б. Порушення тестів на чутливість (вібраційну, тактильну, теплову, холодову).

В. Порушення функціональних тестів автономної нервової системи (порушення функції синусного вузла, порушення ритму серця, зміни потовиділення та зіничного рефлексу).

 

       2. Клінічна стадія нейропатії:

А. Центральна: енцефалопатія, мієлопатія

Б. Периферична дифузна нейропатія – дистальна симетрична сенсорно-моторна полінейропатія:

нейропатія мілких волокон

нейропатія крупних нервових стовбурів

проксимальна аміотрофія

В. Дифузна автономна нейропатія:

1) порушення зіничного рефлексу

2) порушення потовиділення

3) автономна нейропатія сечостатевої системи: дисфункція сечового міхура (“нейрогенний сечовий міхур”), статева дисфункція

4) автономна нейропатія шлунково-кишкового тракту: атонія шлунку, атонія жовчного міхура, діарея

5) автономна нейропатія серцево-судинної системи

6) безсимптомна гіпоглікемія

Г. Локальна нейропатія

1) мононейропатія

2) множинна мононейропатія.

3) плексопатія.

4) радикулопатія.

5) нейропатія черепно-мозкових нервів.

Ураження ЦНС у хворих на ЦД проявляється у виді астенії, іпохондрії, часто енцефалопатії, порушення мозкового кровообігу.

Клінічним проявом ДП є симетричний больовий синдром і парестезії (оніміння, мерзлякуватість або печія) у дистальних відділах ніг, а потім і рук, які більш посилюються вночі, судоми та болючість у литкових м’язах. Об’єктивним симптомом є зниження чутливості (больової, температурної, вібраційної, пропріорецепції) за типом шкарпеток і рукавичок, зменшення сили. У хворих можуть спостерігатися болі за ходом нервових стовбурів, розлади чутливості, помірні парези і атрофія м’язів, пригнічення сухожильних рефлексів, м’язово-суглобові розлади. Вказані симптоми наростають з прогресуванням ЦД.

Вісцеральні варіанти ДП проявляються ураженням серцево-судинної, сечостатевої систем, шлунково-кишкового тракту, порушенням функції потових залоз, відсутністю відчуття гіпоглікемії.

Ураження серцево-судинної системи часто (у ¼ хворих старше 50 р.) проявляється діабетичною автономною невропатією серця для якої властива постуральна гіпотензія (зменшення АТ при зміні положення тіла), тахікардія, безболісний ІМ та раптова смерть. Постуральна гіпотензія часто спостерігається після введення інсуліну, при вставанні і проявляється головокружінням, потемнінням у очах, слабкістю. Посилюють постуральну гіпотензію нітрати, антигіпертензивні засоби центральної дії, діуретики. Нейропатія з боку шлунково-кишкового тракту проявляється дисфункцією страваходу та шлунку аж до парезу шлунку, діабетичною діареєю та нетриманням стулу, порушенням тонусу жовчного міхура. Як прояв нейропатія органів сечо-статевої системи може бути відсутність ерекції, ретроградна еякуляція та беспліддя, дисфункція ( часто атонія) сечового міхура.

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ВАГІТНІСТЬ

Цукровий діабет може проявляється як діабет вагітних (гестаційний діабет) і цукровий діабет (тип 1 або тип 2) у вагітних.

До гестаційного діабету відносять лише ЦД виявлений за вагітності (близько 2% вагітних). У основному прояви гестаційного діабету зникають після родів і толерантність до вуглеводів нормалізується. Однак через 5-15 років у 20-40% жінок з гестаційним діабетом виникає клінічний ЦД. Вагітність при гестаційному діабеті має підвищений ризик перинатальної смертності та фетопатії.

Порушення толерантності до глюкози частіше спостерігається у вагітних старшого віку (більше 30 р.), при наявності в анамнезі викиднів та мертвонароджень, народженні дітей масою понад 4.5 кг чи даних за крупний плід у даній вагітності, ожирінні вагітної, глюкозурії. Діагноз “діабет вагітних” ставлять якщо 2 із 3 показників СТТГ перевищують наступні рівні: натще – 5.8 ммоль/л; через 1 год. – 9.6 ммоль/л; через 2 год. – 8 ммоль/л. Вважають, що основною причиною порушення толерантності да глюкози у вагітних є вплив контрінсулінових плацентарних та інших гормонів. Вагітність ставить підвищені вимоги до інсулярного апарату, що призводить до виявлення його прихованої неповноцінності.

ЦД впливає не тільки на перебіг вагітності, але і на долю плода і, у свою чергу, вагітність впливає на перебіг ЦД (смертність породіль, хворих на ЦД, складає 1-2%, а перинатальна смертність – 5-30%).

У ранні строки (10-12 тижні) вагітності відмічається зниження потреби в інсуліні і покращання клінічного перебігу ЦД, можуть виникати гіпоглікемії, що пов’язано з утилізацією глюкози плодом. Однак, за наявності токсикозу вагітних можливий розвиток кетоацидозу.

У ІІ і ІІІ триместрі потреба в інсуліні зростає (особливо у хворих на ІНЦД), що пов’язано з контрінсуліновою дією плацентарних гормонів, гіперпродукцією інших гормонів. Внаслідок порушення обміну речовин, неадекватної інсулінотерапії у вагітних можливі пізні токсикози (нефропатія, прееклампсія), багатоводдя (10-50%), викидні та передчасні пологи (10-30%), внутрішньоутробна смерть плоду (частіше на 37-38 тижні). Розвиток пізнього токсикозу дуже небезпечний як для плоду так і для матері. Поєднання пізнього токсикозу з нефропатією або пієлонефритом може привести до ниркової недостатності і смерті. Частота мертвонароджених складає 18-46%.

Перебіг ЦД підчас пологів погіршується, можлива декомпенсація ЦД, кетоацидоз. Це пов’язують з гіперпродукцією контрінсулінових гормонів. Після пологів перші 2-3 дні перебіг діабету покращується (видалена плацента, яка продукує “діабетогенні” гормони), однак через 6-7 днів перебіг ЦД стає таким як до пологів.

Пологи у хворих на ЦД мають важчий перебіг, часто виникає родова слабкість, що може призводити до смерті плода. У післяпологовому періоді може виникнути недостатність лактації.

Діти, народжені хворими на ЦД жінками, мають більшу масу тіла (4-6 кг), функціонально незрілі (в’ялість, сонливість, підвищена нервозність, порушення акту дихання, схильність до пневмоній тощо), часто вроджені вади (дефекти скелету, вади серцево-судинної, нервової та сечостатевої систем), зростає частота перинатальної смертності.

Протипоказання до збереження вагітності у хворих на ЦД:

·    тяжкий перебіг ЦД з схильністю до кетоацидозу та гіпоглікемій

·    ЦД з інсулінорезистентністю (як наслідок гіперпродукції АКТГ, СТГ, катехоламінів, глюкокортикоїдів)

·    за наявності виразних ускладнень: ретинопатії (особливо проліферативної), нефропатії (особливо з ХНН)

·    при поєднанні ЦД з туберкульозом, резус-несумісністю

·    якщо раніше народжувалися діти з вадами розвитку або ЦД, мертвонародження

·    Вагітні, хворі на ЦД, потребують спільного диспансерного нагляду ендокринолога і акушера–гінеколога. У першій половині вагітності жінки повинні бути на контролі 1 раз за 2 тижні, у другій половині – щотижня. За період вагітності жінки госпіталізуються у спеціалізовані відділення 3 рази: на початку вагітності (8-12 тижні), на 20 – 28 тижні, за 2 – 3 тижні до родів (36 – 38 тижні). Вагітні госпіталізуються при декомпенсації ЦД або приєднанні інфекції негайно.

Завданням ендокринолога є максимальна компенсація ЦД на весь період вагітності, пологів та у після пологовому періоді. Вагітність бажано планувати тільки при компенсованому перебігові ЦД.

Лікування вагітних хворих на ЦД проводиться за загальними принципами: збалансоване раціональне харчування, достатня кількість вітамінів, відповідна енергетична цінність їжі. Основним спеціальним методом лікування є інсулінотерапія. Використання пероральних цукрознижуючих препаратів при вагітності протипоказано! Використовують простий інсулін 3 – 5 разів на день, або комбінацію інсуліну продовженої дії (20 –30% добової дози) з введенням простого інсуліну. Призначення виключно простого інсуліну показано при кетоацидозі, наявності інтеркурентних захворювань, підчас пологів. Потреба в інсуліні за період вагітності змінюється: у 1-триместрі деколи зменшується, у 2-му – зростає. За кілька тижнів до пологів добиваються максимальної компенсації ЦД. Для попередження гіпоглікемії дозу інсуліну на початку пологів зменшують і корекція дозі у період пологів проводиться за рівнем глікемії. Необхідно налагодити внутрішньовенне введення інсуліну 1-2 од/год. з 5% розчином глюкози 100-150 мл/год. Після пологів дозу інсуліну встановлюють за рівнем глікемії, яка не повинна перевищувати 7.5 ммоль/л.

Виходжування новонароджених проводиться за принципом ведення недоношених дітей. Необхідно враховувати, що при вагітності у них гіперглікемія, внаслідок якої гіперінсулінемія і тому після родів можлива гіпоглікемія. Для її попередження через 1-1.5 год. після народження вводять краплинно (внутрішньовенно або через зонд) 10% розчин глюкози під контролем рівня цукру у крові. При явищах гіпоглікемії новонародженому вводять 40% розчин глюкози 2 мл на 1 кг маси тіла, а потім переходять на внутрішньовенне краплинне введення 10% розвину глюкози 75 мл/кг за добу. Гіпоглікемії у новонароджених (при ЦД у матері) можуть тривати 3-5 днів і за цей період контроль рівня глікемії необхідно проводити 3 – 4 рази на день.

 

Виділяють такі ступені важкості цукрового діабету:

 

 

За ступенем компенсації обмінних процесів цукровий діабет може бути компенсованим, субкомпенсованим і декомпенсованим:

– під компенсацією розуміють задовільний загальний стан хворого, збережену працездатність, відсутність ускладнень, нормоглікемію, аглюкозурію і нормальні біохімічні показники.

– субкомпенсованим вважають ЦД, коли стан хворого задовільний, але  працездатність знижена, ускладнення не виражені, на тлі лікування глікемія 8-10 ммоль/л, глюкозурія 20–30 г/л, порушення обмінних процесів незначні, кетоацидоз відсутній.

– декомпенсований цукровий діабет – виражена клініка захворювання, стан хворого середньої важкості або тяжкий, ускладнення виражені, гіперглікемія і глюкозурія високі, значне порушення обмінних процесів. Порушення ліпідного обміну коливаються від кетоацидозу, кетонурії до діабетичної коми. Хворі непрацездатні.

 

Біохімічні показники контролю ЦД 1 типу

 

 

Критерії компенсації ЦД 2 типу

 

Діагностика цукрового діабету.

Визначення глікемії проводиться натще та протягом доби – через 2 години після їжі. Рівень глікемії у плазмі крові натще вище 7,0 або у капілярній крові – вище 6,1  (норма 3,3 – 5,5 ммоль/л) розцінюється як попередній діагноз цукрового діабету, який потрібно підтвердити повторним визначенням глікемії у інші дні. В сумнівних випадках проводиться тест толерантності до глюкози.

Показання для проведення тесту толерантності до глюкози:

– наявність факторів ризику цукрового діабету (наведені вище);

– наявність цукрового діабету в сім’ї;

– глюкозурія вагітних;

– реактивна гіпоглікемія.

Умови проведення тесту толерантності до глюкози:

– тест не проводиться при наявності інтеркурентних захворюваннях, ураженнях печінки і нирок;

– обстежуваний протягом трьох днів до проведення тесту знаходиться на звичайній дієті (не менше 150 г вуглеводів) і виконує звичну фізичну роботу;

– не менше як за 3 дні до тесту повинні бути відмінені ліки, які впливають на результати тесту (кортикостероїди, естрогени, салуретики, саліцилати) та цукрознижуючі препарати;

– тест проводиться після нічного голодування протягом 10 – 14 годин, дозволяється пити воду;

– в обстежуваного забирають пробу крові на цукор натще, після чого він приймає 75 г глюкози розчиненої у 250 – 500 мл води протягом 5 – 10 хв. Другу пробу крові за рекомендаціями Комітету експертів ВООЗ беруть через 2 години після навантаження.

 

ЛІКУВАННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ ТА ЙОГО УСКЛАДНЕНЬ

 

       ПРИНЦИПИ (МЕТА, КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ) ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ЦД.

 

Мета лікування ЦД – досягнути максимальної компенсації усіх метаболічних зрушень. Поняття “компенсація” включає в себе нормоглікемію, аглюкозурія і нормалізацію метаболічних зрушень.

Завдання лікування ЦД – досягнути нормоглікемії; попередити розвиток макро- і мікроангіопатій; підтримка нормальної маси тіла; лікувати супутні захворювання; попередити побічні ефекти терапії; покращити якість і продовжити життя

Критерії ефективності лікування ЦД:

·    Нормоглікемія, аглюкозурія

·    Нормалізація маси тіла, холестерину, ТГ

·    Профілактика гіпоглікемії

·    Відсутність ускладнень

·    Добре самопочуття та працездатність хворого

ВІДЕО: http://intranet.tdmu.edu.ua/data/cd/endoc/Glukose.avi

Лікування повинно проводитись комплексно! Слід лікувати одночасно ЦД, його ускладнення і супутні захворювання.

Методи лікування застосовують враховуючи важкість перебігу та тип ЦД – дієто- та фітотерапія, пероральні цукрознижуючі препарати, інсулінотерапія, симптоматична терапія. У комплекс лікування обов’язково включають препарати для профілактики і лікування ангіопатій, нефропатій, ентеро-гепатопатії, корекції обмінних процесів, ЛФК, фізіотерапевтичні методи, санаторно-курортне лікування.

 

ДІЄТОТЕРАПІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Дієтотерапія була і залишається основою лікування ЦД. Вона може бути самостійним методом лікування або у комплексі з іншими методами.

Принципи дієтотерапії

1. Достатність енергетичного забезпечення

Дієта повинна відповідати енергетичним тратам хворого за віком, статтю, масою тіла, важкістю виконуваної роботи. Розрахунок енерговитрат (добової кількості  калорій) проводиться на “ідеальну вагу” (належну вагу) хворого.

Рівень енерговитрат у людини пов’язаний із характером виконуваної роботи. При виконанні легкої роботи енерговитрати складають 25 – 30 кКал (105 – 125 кДж) на 1 кг належної маси тіла. Фізична робота середньої важкості потребує затрат 30-35 кКал (125 – 145 кДж), важка робота – 40 – 50 кКал (145 – 165 кДж) і більше. При виконанні однакової роботи енерговитрати жінок на 20% менші, ніж у чоловіків.

Енергетична цінність їжі складається з енергетичної цінності окремих компонентів. Так 1 г білка або вуглеводів утворює 4.1 кКал (17.2 кДж), а 1 г жиру – 9.3 кКал (39.1 кДж). Із загальної кількості енергії, необхідної для організму на добу, вуглеводами забезпечується 60%, жирами – 25% і білками 15%.

Досить часто при розрахунку енергетичної цінності їжі та засвоюваності вуглеводів використовують термін “вуглеводна цінність їжі” – це кількість вуглеводів (у грамах) і половина білків, спожитих за добу.

Наприклад: за добу спожито 300 г вуглеводів і 80 г білків. Вуглеводна цінність їжі складає 300 + (80 : 2) = 340 г.

2. Збалансованість за складовими частинами, вітамінами і мікроелементами.

Принцип збалансованості передбачає певне співвідношення між складовими компонентами їжі у добовому раціоні: вуглеводів 60%, жирів 25% і білків – 15%. Конкретно для кожного хворого добову потребу у окремих складових розраховують на 1 кг належної маси тіла: вуглеводів 4 – 8 г, білків 0.8 – 1.2 г і жирів 0.8 – 1 г. Загальна кількість вуглеводів повинна складати 300 – 500 г, білків 70 – 100 г, жирів 60 – 80 г за добу. При цьому слід враховувати наявність у хворих на ЦД ускладнень або супутніх захворювань печінки, нирок та інших органів. Грунтуючись на складі продуктів розраховується базова дієта для конкретного хворого.

Доцільно, щоб джерелом вуглеводів були продукти, які містять повільно засвоювані вуглеводи: хліб з борошна крупного помелу, цілозернові крупи (вівсяна, гречана, кукурудзяна), овочі (капуста, кабачки, морква) тощо. Для співставлення кількості вуглеводів у різних продуктах та їх взаємозаміни використовують термін “хлібна одиниця” (ХО). 1 ХО відповідає 12 г вуглеводів (добова потреба хворих на ЦД складає 16 – 20 ХО). 1 ХО міститься у 25 г житнього хліба, 70 г картоплі, 15 г крупи або 250 мл молока.

Білки повинні бути повноцінними, як тваринного (50 %) так і рослинного походження (пісне м’ясо, риба, знежирений сир, квасоля, горох, крупи). При дефіциті білка порушується синтез гормонів, ферментів, знижується опірність організму. Хворим на ЦД недоцільно споживати надлишок білків (токсичний вплив на нирки, печінку).

Хворим на ЦД необхідно обмежити вживання продуктів багатих на холестерин (тваринні жири, ікра, жовтки яєць, мозок тощо). Кількість рослинних жирів повинна складати близько 50%. Особливо цінними є нерафіновані рослинні олії (соняшникова, кукурудзяна, оливкова тощо), які містять не лише поліненасичені жирні кислоти але і фосфатиди (лецитин). Фосфатиди мають ліпотропну дію, а також сприяють накопиченню білка у організмі. Поліненасичені жирні кислоти нормалізують ліпідний склад крові, мають антиагрегаційну, антитромботичну та ліпотропну дії.

Хворі на ЦД у 1.5 – 2 рази більше, ніж звичайно, потребують у раціоні вітамінів і мікроелементів. Для достатнього забезпечення хворих на ЦД вітамінами у харчування доцільно включати відвари та настої з шипшини, чорної смородини, ожини, чорниць, червоної та чорної горобини тощо, а у зимово-весняний період – додатково призначати полівітаміни. Особливо цінними є полівітамінні комплекси з включенням мікроелементів. Мікроелементи утворюють з гормонами, вітамінами, амінокислотами і ферментами комплекси, в яких метал відіграє роль каталітичного центру. Дуже важливим для хворих на ЦД є надходження в організм у достатній кількості цинку, хрому, міді, марганцю які впливають на секрецію та дію інсуліну.

Для урізноманітнення меню хворих на ЦД і підтримання компенсації доцільна заміна продуктів, яку проводять за вуглеводною цінністю продукту у ХО або за вмістом у ньому певних складових їжі (вуглеводів, білків, жирів).

3. Режим харчування.

Режим харчування є важливою складовою дієтотерапії хворих на ЦД. Різкі коливання рівня глікемії мають негативний вплив на перебіг захворювання. Для попередження “пікових” навантажень на β- клітини острівків Лангерганса хворі повинні харчуватися 4 – 6 разів на день. При 4-разовому прийомі їжі розподіл добового раціону за енергетичною цінністю наступний: сніданок -–30%, обід – 40%, підвечірок – 10%, вечеря – 20%. При 6-разовому харчуванні розподіл проводять за схемою: сніданок – 25%, 2-й сніданок – 10%, обід – 35%, полуденок – 10%, вечеря – 10%, 2-а вечеря – 10%. Кількість компонентів їжі розподіляється за такими ж пропорціями.

·    Хворі на ЦД, особливо ті, хто отримує інсулін, повинні пам’ятати, що калорійність та харчова цінність їжі щоденно повинні бути приблизно однаковими і відповідати дозі і виду інсуліну, характеру перебігу ЦД, наявності ускладнень. Хворі на ЦД 1 типу, в яких секреція інсуліну відсутня, потребують постійної замісної терапії інсуліном і мусять систематично проводити самоконтроль рівня глікемії, а їжу приймати відповідно до профілю дії інсуліну. Останні роки розповсюдження отримала “лібералізована“ дієта, основними засадами проведення якої є:

·    підтримання нормальної маси тіла;

·    збалансоване харчування;

·    розподіл прийому їжі проводиться відповідно інсулінотерапії – на фоні введення базисного інсуліну (20 – 30% добової дози) 3 – 5 разів перед прийомом їжі вводять інсулін короткої дії (“харчовий” інсулін) залежно від кількості спожитих вуглеводів;

·    постійний ретельний контроль за рівнем глікемії (бажано кілька разів на день), яка повинна підтримуватися у межах норми або близько до неї.

Така “лібералізована” дієта є максимально наближеною до звичайного харчування. Доза “харчового” інсуліну орієнтовно встановлюється з розрахунку 1 од на 10 г спожитих вуглеводів (40 кКал) або 50 г білків чи 22 г жирів (200 кКал).

4. Виключення легкозасвоюваних вуглеводів.

У здорових легкозасвоювані вуглеводи (цукор та продукти, які містять його, вироби з борошна вищого гатунку, солодкі фрукти тощо) швидко підвищують рівень глюкози у крові і стимулюють продукцію інсуліну. У хворих на ЦД внаслідок абсолютної або відносної інсулінової недостатності засвоєння глюкози порушене, що і викликає гіперглікемію. Для попередження різких коливань глікемії, які мають негативний вплив на обмін речовин, необхідно виключити з раціону цукор та продукти які його містять: креми, тістечка, варення тощо.

Рівень посталіментарної (постпрандіальної) глікемії в основному залежить від виду, складу та кількості вуглеводів у раціоні. Для оцінки впливу їжі на посталіментарну глікемію запропоновано так званий глікемічний індекс – показник, що характеризує ступінь підвищення посталіментарної глікемії після споживання певного продукту порівняно з глюкозою (прийнята за 100%). Глікемічний індекс необхідно враховувати при рекомендації дієти та виборі лікування, у т.ч. при розрахунку дози інсуліну.

Хворим на ЦД слід забезпечити певний рівень якості життя. Оскільки солодощі вживати не рекомендується то з метою підсолодження використовують замінники цукру та підсолоджувачі.

Ксиліт – 5-атомний спирт, отримуваний із серцевини качанів кукурудзи, насіння бавовни тощо. Коефіцієнт солодкості порівняно з цукром 0.98, енергетична цінність 1 г – 3.67 кКал (15.3 кДж), добова доза 30 – 40 г;

Сорбіт – 6-атомний спирт, який отримують з рослинної сировини, при синтезі аскорбінової кислоти, при переробці глюкози. Коефіцієнт солодкості – 0.42, енергетична цінність 1 г – 3.5 кКал (15.3 кДж), добова доза 10 – 30 г;Ксиліт і сорбіт не впливають на утворення глікогену у печінці, не викликають значного підвищення глікемії (у 2-2.5 разів менше, ніж при введенні глюкози), мають антикетогенну дію, утилізація їх не потребує інсуліну. Обидва замінники мають легку послаблюючу дію, стимулюють жовчовиділення, тому їх доцільно використовувати у хворих з ожирінням, хронічним холециститом та дискінезією жовчовивідних шляхів, хронічним колітом із схильністю до запорів. Вживання ксиліту до 90% зменшує частоту розвитку карієсу.

Сахарин – у 400 – 600 разів солодший за цукор, добова доза до 2.5 мг/кг маси тіла. При вживанні у таких дозах практично відсутня енергетична цінність. Добре розчинний у воді, але при термічній обробці гірчить. Із організму виводиться через нирки у незміненому стані. Не бажано вживати сахарин при ураженнях печінки, нирок, кишок. Випускається у таблетках по 50 мг;

Аспартам (сластилін) – у 150 – 200 разів солодший за цукор. Складається з аспарагінової амінокислоти та фенілаланіну. За калорійністю близький до глюкози, однак використовуючись у дуже малих кількостях не має енергетичної цінності у дієті – 1 таблетка містить 18 мг аспартаму, що за солодкістю відповідає 3.2 г цукру. Добова доза до 80 мг. У кишках аспартам розпадається на складові амінокислоти, які у процесі метаболізму можуть використовуватись для синтезу білка. Витримує температуру до 2000 С. Негативного впливу на організм людини не відмічено;

Цикламати – солодші за глюкозу в 30 – 50 разів. Витримують температуру до 260 0С. Вживаються у кількості 200 – 300 мг за добу. Цикламати не рекомендуються вагітним, оскільки є дані, що продукти їх метаболізму проникають через плаценту і негативно впливають на обмін речовин у плода. Препарат цуклі складається з сахаринату натрію (4 мг) та цикламату натрію (40 мг);

Фруктоза – це природній вуглевод, є одним з різновидів цукру. У значних кількостях знаходиться у солодких плодах, овочах, фруктах, ягодах. Промислово виробляється з бурякового та тростинового цукру. Порівняно з глюкозою має деякі відмінності:

·    будучи солодшою (у 1.5 разів за сахарозу, у 2.5 –3 рази за глюкозу) дає відповідне відчуття солодкості у менших кількостях;

·    для засвоєння її потрібно менше інсуліну, тому що частина її безпосередньо включається у обмін (переходить у глікоген) у печінці і мало поступає на периферію у тканини;

·    фруктоза не має здатності вивільняти пептидні гормони у кишках, що зменшує стимуляцію виділення інсуліну;

·    фруктоза у 2.5 разів повільніше всмоктується у кров і підвищення глікемії у 4 – 5 разів менше порівняно з вживанням глюкози.

Однак вживання великої кількості фруктози може привести до порушення вуглеводного обміну і декомпенсації ЦД. Вказаний вище метаболізм фруктози проходить тільки за достатнього рівня інсуліну. При дефіциті інсуліну у печінці, що спостерігається при інсулінзалежному діабеті, фруктоза перетворюється у глюкозу і тригліцериди, що приводить до гіперглікемії і гіперліпідемії (сприяє утворенню атерогенних ліпопротеїдів низької густини), а також гіперлактацидемії. Тому фруктозу доцільно використовувати лише у хворих з легкою формою ЦД 2 типу при компенсованому його перебігу і у незначних кількостях (30 – 40 г на добу).

5. Достатнє поступлення харчових волокон

Харчові волокна (ХВ) відносяться до незасвоюваних організмом людини вуглеводів. В основному це некрохмальні полісахариди (целюлоза, клітковина, геміцелюлоза, пектин, інулін тощо). Вони не перетравлюються у тонких кишках і проходять без змін у товсту кишку, де ферментуються : пектин розпадається повністю, геміцелюлоза – у більшій частині, лігнін і целюлоза – не розпадаються. Клітковина є енергетичним джерелом для товстокишкової флори. Пектин, не засвоюючись у організмі, ефективно пригнічує діяльність гнильних мікроорганізмів у кишках, сприяє зниженню рівня холестерину у крові та видаленню жирних кислот. Є дані, які свідчать про позитивну роль його при отруєнні токсичними металами, радіонуклеїдами. Найбільше пектину у яблуках, цитрусових (у шкірці кількість його сягає 30%), чорній смородині, буряку та інших овочах і фруктах.  ХВ необхідні для нормального функціонування організму і виконують кілька важливих функцій.

·    Поступаючи у шлунково-кишковий тракт ХВ набрякають і, збільшуючись у об’ємі, дають тривале відчуття насичення, пригнічують апетит.

·    Механічно стимулюють кишки і регулюють їх перистальтику.

·    Адсорбують (поглинають) токсичні сполуки, які утворюються у організмі людини або попадають у кишки з оточуючого середовища і сприяють виведенню їх з організму.

·    Адсорбують частину жирів і підвищують їх виділення, чим знижують рівень холестерину в крові.

·    Покращують склад мікрофлори у товстій кишці, її метаболізм, послаблюють гнильні та бродильні процеси у кишках.

·    Посилюють внутрішньокишковий синтез вітамінів – В1 та ін. (внаслідок покращання складу мікрофлори).

·    Сповільнюють вивільнення глюкози і її всмоктування в кишках, чим зменшують пік навантаження глюкозою на β-клітини.

·    Стимулюють жовчовидільну функцію печінки, що сприяє зменшенню утворення жовчних каменів

·    Сприяють адсорбції та виведенню з організму жовчних кислот.

Чисті ХВ отримують із висівок, шкірок ягід винограду, яблук, помідорів тощо. ХВ мало у очищених, рафінованих продуктах, багато їх у висівках, хлібі з несіяного борошна, горіхах, кукурудзі, бобових, капусті тощо. Для пригнічення всмоктування вуглеводів у кишках окремі компоненти ХВ використовують у виді лікарських препаратів: гуарем – по 5 г за 20 хв. до їди 2 – 3 рази на день 2 – 3 міс; плантикс – по 15 – 20 г на день.

6. Врахування типу ЦД, його перебігу та наявності ускладнень.

Дієта хворих на ЦД 1 типу і ЦД 2 типу має свої особливості. У хворих на ЦД 2 типу корекція глікемії може проводитись дієтою, нормалізацією маси тіла, помірною фізичною активністю та фітотерапією. У той же час хворі на ЦД 1 типу, в яких секреція інсуліну відсутня, потребують постійної замісної терапії інсуліном.

У хворих на ЦД 2 типу часто надлишкова вага, яку необхідно зменшувати до норми. Це досягається обмеженням калорійності їжі та підвищенням фізичної активності.

Вживання алкоголю хворим на ЦД недоцільно:

·    вживання алкоголю призводить до гіпоглікемії – стимулює продукцію інсуліну, що частіше спостерігається при лікуванні сульфаніламідними препаратами. Такі коматозні стани важко диференціювати.

·    алкоголь потенціює дію цукрознижуючих препаратів, а вони, у свою чергу, знижують толерантність до алкоголю;

·    алкоголь стимулює продукцію та накопичення молочної кислоти (блокує глюконеогенез з молочної кислоти), що посилює ризик розвитку ацидозу, особливо при лікуванні бігуанідами;

·    алкоголь виснажує резерви глікогену в печінці – порушення обміну речовин;

·    алкоголь пригнічує окислення ацетил КоА в печінці, що сприяє кетозу;

при хронічному зловживанні алкоголем виникає дегенерація острівків Лангерганса.

 

ФІТОТЕРАПІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ.

Цукрознижуюча дія рослин, у великій мірі, залежить від  наявності в них інсуліноподібних речовин: глікокінінів, глікозиду мартіліна, алкалоїду галегіна тощо, хімічний склад яких ще до кінця не визначений. Відомо близько 150 різних рослин, які прямо або опосередковано сприяють зниженню глікемії, нормалізації обмінних процесів у хворих на ЦД. Добрий гіпоглікемічний ефект мають рослини родини гарбузових, бобових (лушпина квасолі, сої, гороху), кукурудза, горіх грецький, корінь лопуха, кропива дводомна, чорниці, суниці, брусниці, сік плодів кизилу, свіжої капусти, трави люцерни червоної, дев’ясил, козлятник (галега) та інші.

Показання до фітотерапії: легка форма ЦД 2 типу у поєднанні з дієтою, ЦД 2 типу середньої важкості (при відсутності виразних ускладнень) у комплексі з дієтою, пероральними препаратами.

Призначення рослинних препаратів індивідуалізоване – у склад зборів включають рослини, які лікують супутні захворювання та ускладнення:

·    астенізація – валеріану, м’яту, чебрець, мелісу тощо;

·    гепатопатія – звіробій, кульбабу, чистотіл, овес, кукурудзяні рильця тощо;

·    ентеропатія – суцвіття вільхи, подорожник, звіробій тощо;

·    гастрит – ромашку, продорожник, золототисячник, звіробій тощо;

·    атеросклероз, гіпертонія – коріння пирію повзучого, плоди горобини чорної, квіти або плоди глоду  тощо.

Склад протидіабетичного збору АРФАЗЕТИН”: листя чорниці, стручки квасолі, аралія манжурська, шипшина, звіробій, хвощ польовий, ромашка.

 

САНАТОРНО–КУРОРТНЕ ЛІКУВАННЯ

Показання – цукровий діабет легкого або середньої важкості перебігу без або з незначними ускладненнями у стані компенсації або субкомпенсації. При наявності виразних ускладнень показано лікування у спеціалізованих санаторіях.

Протипоказанням до направлення хворих на ЦД у санаторії є декомпенсація ЦД, лабільний перебіг ЦД, важкі ускладнення або важкі супутні захворювання.

Хворих направляють у санаторії з вуглекислими, сірководневими та радоновими водами: Трускавець, Сатанів, Миргород, Хмільник, Бермінводи, Немирів, Закарпатські санаторії (Поляна, Сонячне Закарпаття, Квітка полонини, Шаян) або у профільні санаторії за типом ускладнення або супутньої патології.

Мінеральні води сприяють покращанню функції печінки, зменшенню глікемії і глюкозурії, що зумовлено впливом мікроелементів, сульфатів, бікарбонатів, вуглекислоти та інших речовин, які містяться у водах.

 

ДОЗОВАНЕ ФІЗИЧНЕ НАВАНТАЖЕННЯ

Дозоване фізичне навантаження (ДФН) важливий компонент комплексного лікування хворих на ЦД оскільки впливає на вуглеводний. ДФН підвищує чутливість рецепторів до інсуліну, засвоєння глюкози у тканинах, сприяє зменшенню маси тіла при ожирінні, поліпшує мікроциркуляцію. Регулярні навантаження зменшують ризик розвитку судинних ускладнень ЦД. Доцільно у ДФН включати ігрові види спорту, легку атлетику, аеробіку, спортивні танці, плавання, піші прогулянки. Не слід рекомендувати важку атлетику, бокс, різні види єдиноборств, оскільки вони здатні нанести шкоду хворим на ЦД. Вплив ДФН на обмін речовин у хворих на ЦД залежить від вихідного рівня глікемії – позитивний вплив спостерігається при глікемії до 13 ммоль/л, тоді як при глікемії понад 13 ммоль/л може виникнути декомпенсація. Тому слід призначати і проводити ДФН при глікемії менше 13 ммоль/л і при необхідності провести її медикаментозну корекцію.

При проведенні ДФН слід контролювати ЧСС, самопочуття хворих і розраховувати виходячи з віку хворих, наявності ускладнень, супутніх захворювань тощо. Навіть незначні фізичні навантаження корисні для хворих. При ДФН проводиться індивідуальний розрахунок величини і тривалості її, характеру харчування, медикаментозного лікування ЦД. Оскільки ДФН сприяє засвоєнню глюкози, у хворих може виникнути гіпоглікемія. Для профілактики її слід перед ДФН з’їсти додатково 1 ХО на 0.5 год. навантаження, а підчас занять мати їжу на випадок гіпоглікемії (цукор, шоколад, глюкозу у таблетках тощо).

 

ПЕРОРАЛЬНІ ЦУКРОЗНИЖУЮЧІ ПРЕПАРАТИ (ПЦЗП)

На сьогоднішній день для лікування ПЦП застосовують 9 груп фармакологічних препаратів:

1.  Похідні сульфанілсечовини;

2.  Бігуаніди;

3.  Препарати, що зменшують всмоктування глюкози в кишечнику;

4.  Препарати, що стимулюють секрецію інсуліну після їжі (постпрандіальні стимулятори, меглітиніди);

5.  Препарати, що потенціюють дію інсуліну в тканинах.

6.  Аналоги глюкагоноподібного пептиду-1

7.  Інгібітори DPP-IV

8.  Аналоги аніліну

9.  Селективні інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2)

 

Групи препаратів і механізм дії

 

1. ПРЕПАРАТИ СУЛЬФАНІЛСЕЧОВИНИ (СУЛЬФАНІЛАМІДИ)

Механізм дії

·    Стимулюють β- клітини і підвищують секрецію інсуліну

·    Підвищують чутливість β- клітин до глюкози

·    Пригнічують активність α- клітин острівків Лангерганса

·    Пригнічують секрецію соматостатину

·    Посилюють синтез і накопичення глікогену у печінці

·    Зменшують гліколіз і глюконеогенез, пригнічують кетогенез у печінці

·    Знижують інактивацію (розпад) інсуліну в печінці

·    Посилюють дію екзо- і ендогенного інсуліну: зменшують активність інсулінази, зменшують зв’язок інсуліну з білками, антитілами

·    Покращують поступлення і засвоєння глюкози в тканинах: підвищують чутливість тканин до інсуліну, підвищують кількість рецепторів до інсуліну на м’язах і жировій тканині

·    У жировій тканині: посилюють ліпогенез і пригнічують ліполіз

Показання до призначення сульфаніламідних цукрознижуючих препаратів (СЦП):

·    ЦД 2 типу легкого або середньої важкості перебігу

·    Нормальна вага

·    Тривалість захворювання менше 5 р.

·    Інсулінорезистентність (стероїдний, гіпофізарний діабет тощо)

·    Алергія до інсулінів, неможливість проведення інсулінотерапії

Протипоказання до призначення СЦП:

·    Важкі форми ЦД, декомпенсація ЦД (кетоз, прекома, кома)

·    Вагітність, роди, кормління грудьми (лактація)

·    Хвороби крові, які супроводжуються лейкопенією, тромбоцитопенією

·    Алергія на сульфаніламідні препарати

·    Виразні ускладнення ЦД або захворювання печінки, нирок

·    Гострі інфекції

·    Хірургічні втручання на органах черевної порожнини

Взаємодія препаратів сульфанілсечовини з іншими препаратами

Посилюють дію: сульфаніламідні протимікробні препарати, ПАСК, тетрацикліни; саліцилати, бутадіон; клофібрат; β- адреноблокатори, резерпін, клонідин; алопуринол, фенілбутазон; алкоголь; оральні антикоагулянти.

Послаблюють дію: сечогінні тіазидові препарати; глюкокортикоїди; препарати тиреоїдних гормонів; симпатоміметики; нікотинова кислота та її препарати; оральні контрацептиви

Побічна дія

·    Алергія – часто при алергії на сульфаніламідні протимікробні препарати

·    Диспепсія – рідко

·    Гіпоглікемія – рідко. Експерти ВООЗ не рекомендують хворим на ЦД похилого віку, які приймають хлорпропамід, манініл (глібенкламід) призначати сульфаніламідні протимікробні препарати при інтеркурентних інфекціях, ураженнях нирок, печінки – можливі психічні і неврологічні симптоми гіпоглікемії

·    Токсичний вплив на печінку (холестаз), нирки

·    Токсичний вплив на кістковий мозок – лейкопенія, агранулоцитоз, тромбоцитопенія (необхідно контролювати аналіз крові)

Резистентність до препаратів сульфонілсечовини.

Первинна резистентність пов’язана з порушенням рецепторного апарату і розвивається через кілька місяців після  “успішного” прийому препаратів. На фоні лікування у хворих погіршення стану, зниження ваги. Частіше тут торпідна форма ІЗЦД з гіпоінсулінемією. У основі вторинної резистентності  лежить виснаження інсулярного апарату, зменшення чутливості рецепторів. Після відміни препаратів і переходу на інсулінотерапію чутливість відновлюється.

Причини розвитку вторинної резистентності до СЦП:

·    Погано збалансована дієта, висока її калорійність

·    Недостатньо інтенсивна терапія СЦП

·    Ожиріння, гіподинамія

·    Зловживання алкоголем

·    Наявність інших ендокринопатій (часто автоімунного генезу)

·    Прийом ліків: глюкокортикоїди, гіпотиазид, аміназин, кофеїн, пероральні контрацептиви, похідні нікотинової кислоти, антидепресанти, естрогени, тироксин, препарати літію

Лікування вторинної резистентності до СЦП:

·    Перехід на інший СЦП не ефективний !

·    Усунути причину виникнення – відмінити ліки або зменшити їх дозу, припинити зловживання алкоголем тощо, зменшити вагу тіла, підвищити фізичну активність

·    Комбінація СЦП з бігуанідами, з інсуліном.

·    Перевести хворого на інсулінотерапію

Препарати СЦП першої генерації не використовуються, в зв’язку з високою гепатотоксичністю.

2. БІГУАНІДИ

Механізм дії

·    Підвищують проникливість тканинних мембран до глюкози

·    Знижують глюконеогенез у печінці

·    Зменшують всмоктування у кишечнику глюкози, вітаміну В 12, фолієвої кислоти

·    Потенціюють дію інсуліну

·    Підсилюють анаеробний гліколіз, підвищують утворення молочної і піровиноградної кислоти

·    Знижують ліпогенез, підвищують ліполіз – зниження рівня холестерину і тригліцеридів у крові

·    Посилюють фібриноліз

·    Знижують апетит (анорексична дія)

 

Відео: Механізм дії бігуанідів

Показання до призначення

·    ЦД 2 типу в осіб з надлишковою масою тіла

·    Комбінація з сульфанілсечовинними препаратами або інсуліном при резистентності до цих препаратів (потенціювання дії)

Протипоказання до призначення

·    ЦД 1 типу

·    Кетоацидоз, коматозні стани

·    Вагітність

·    Порушення функції нирок, печінки, серцево – судинні захворювання (ІХС, гіпотонія, інфаркт міокарду), захворювання легень (пневмонія, пневмосклероз, емболія легеневих судин)

·    Ураження периферійних судин (гангрена)

·    Зловживання алкоголем

·    Похилий вік хворих

Побічна дія

·    Алергія

·    Диспепсія

·    Порушення гемопоезу (В12  – фолієво дефіцитна анемія)

·    Загострення поліневриту

·    Анорексія, зменшення маси тіла

 

3. ПРЕПАРАТИ, ЩО ЗМЕНШУЮТЬ ВСМОКТУВАННЯ ГЛЮКОЗИ В КИШКАХ;    

Акарбоза  (глюкобай). Блокатор інтестинальних α – глікозидаз, псевдотетрасахарид. Таблетки по 50 і 100 мг. Лікування починають з дози 50 мг під час їди і поступово збільшують до 200 мг тричі на день.

Механізм дії

·    Сповільнює розщеплення у кишках цукрів (полісахаридів) до моносахаридів

·    Зменшує поступлення глюкози у кров, чим зменшує посталіментарну глікемію на 20 – 30% (2 – 3 ммоль/л – 36 – 54 мг%)

·    Зменшує рівень холестерину, тригліцеридів у крові

·    Ефект дії препарату незначний при споживанні простих цукрів.

 

Показання до призначення

·    ЦД 2 типу легкого перебігу у осіб з надлишковою вагою (самостійно або у комбінації з іншими цукрознижуючими препаратами)

·    Інсулінорезистентність, алергія до інших цукрознижуючих препаратів.

 

Протипоказання до призначення

·    Підвищена чутливість до акарбози

·    Хронічні захворювання кишечнику з розладами травлення, діабетична ентеропатія.

·    Вагітність, лактація.

Побічна дія Метеоризм, диспепсія, які можуть зменшуватися або зникати при тривалому вживанні препарату.

 

4. ПРЕПАРАТИ, ЩО ПОТЕНЦІЮЮТЬ ДІЮ ІНСУЛІНУ В ТКАНИНАХ.

Група тіазолідинедіонів: розіглітазон,  піоглітазон. Розіглітазон (авандія, рогліт) – таблетки по 1, 2, 4 і 8 мг, максимальна добова доза 8 мг. Піоглідазон (піоз) – таблетки по 15 і 30 мг, максимальна добова доза 30 мг. Призначають раз на день незалежно від прийняття їжі.

Механізм дії

·    Підвищують чутливість до інсуліну рецепторів у жировій тканині, м’язах та печінці (зменшують інсулінорезистентність);

·    Посилюють засвоєння глюкози та утворення глікогену у м’язах;

·    Зменшують продукцію глюкози печінкою;

·    Підвищують чутливість β-клітин до глюкози та інших стимуляторів;

·    Збільшують масу панкреатичних острівців та вміст у них інсуліну;

·    Проявляють антиатеросклеротичну, антитромботичну та протизапальну дію.

Показання до призначення

ЦД 2 типу, як монотерапія або в поєднанні з препаратами сульфанілсечовини або метформіном.

 

Протипоказання до призначення

·    Порушення функції печінки та ниркова недостатність виразного ступеню;

·    Серцева недостатність виразного ступеню;

·    Побічна дія

·    Набряки;

·    Анемія;

·    Гіперхолестеринемія.

 

 

 

 

 

5. ПРЕПАРАТИ, ЩО СТИМУЛЮЮТЬ СЕКРЕЦІЮ ІНСУЛІНУ ПІСЛЯ ЇЖІ (ПОСТПРАНДІАЛЬНІ СТИМУЛЯТОРИ):

Старлікс (натеглінід) – похідне D-фенілаланіну. Таблетки по 60, 120 і 180 мг, добова доза до 360 мг.

Механізм дії

Нормалізує 1-у (ранню) фазу секреції інсуліну – стимулює швидку і короткочасну секрецію інсуліну β-клітинами шляхом пригнічення К+АТФ- канали та стимуляції входження Са++. Дія виразна при наявності підвищеного рівня глюкози у крові.

Показання до призначення

·    ЦД 2 типу, як  монотерапія або в поєднанні з метформіном.

·    Відсутність ефекту від дієтотерапії та ДФН

·    Нечутливість до лікування іншими цукрознижуючими препаратами

Протипоказання до призначення

·    Діабетичний кетоацидоз;

·    Вагітність, лактація;

·    Порушення функції печінки виразного ступеню;

·    Побічна дія

·    Можливі алергічні реакції: кропив’янка, свербіж, висип;

·    Підвищення рівня печінкових ферментів.

Репаглінід (новонорм) – похідне карбамоїлбензойної кислоти. Таблетки по 0.5, 1 і 2 мг. Дозу підбирають за рівнем глікемії, препарат вживають при прийомі їжі.

Механізм дії

Стимулює посталіментарну (харчову) секрецію інсуліну

Показання до призначення

·    ЦД 2 типу, як  монотерапія або в поєднанні з іншими цукрознижуючими препаратами.

·    Відсутність ефекту від дієтотерапії та ДФН

·    Нечутливість до лікування іншими цукрознижуючими препаратами

 

6.  Аналоги глюкагоноподібного пептиду -1

Механізм дії

s  Відноситься до інкретинів – кишкових гормонів, однією дією з яких є регуляція активності бета-клітин;

s  Посилює секрецію інсуліну при ЦД 2 типу та гальмує секрецію глюкагону, що супроводжується глюкозозалежним ефектом;

s  Викликає збільшення маси бета-клітин підшлункової залози;

s  Сповільнює евакуацію шлункового вмісту;

s  Сприяє формуванню шляхом дії на ЦНС відчуття насичення, що в свою чергу приводить до зменшення кількості спожитої їжі;

s  Не викликає гіпоглікемій. Среднє зниження HbA1c при монотерапії: 0,5-1%.

s   Вводиться за допомогою ін’єкцій 2 рази на добу, не потребує підбору дози (ефект не дозозалежний, секреторна відповідь бета-клітин визначається їх реакцією на рівень глікемії).

Побічні ефекти аналогів глюкагоноподібного пептиду-1:

s  З боку ЦНС:дуже часто-головні болі, рідше-сонливість;

s  З боку ШКТ: часто-діарея, нудота, блювання, закрепи, метеоризм, болі у верхній частині живота;

s  З боку дихальної системи: часто — інфекції верхніх дихальних шляхів, назофарингіт;

s  З боку опорно-рухового апарату: часто — артралгія;

s  Загальні розлади: часто — периферичні набряки, гіпоглікемія;

s  Зміни лабораторних показників: рідко — незначне підвищення рівня сечової кислоти; незначний лейкоцитоз, обумовлений  підвищенням кількості нейтрофілів.

7.     Інгібітори DPP-IV

Механізм дії інгібіторів DPP–IV полягає в їх здатності пригнічувати активність фермента, відповідального за руйнування одного з інкреторних гормонів — глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP-1), що веде до підвищення в 2-3 рази рівня ендогенного ГПП-1.

Застосування антагоністів ДПП ІV супроводжується стабільністю маси тіла, а також низькою частотою гіпоглікемічних станів і побічних ефектів з боку системи органів травлення.

Побічна дія:

s  З боку ЦНС-запаморочення, головні болі;

s  З боку ШКТ-нечасто запор;

s  З боку кістково-м’язевої системи-артралгії;

s  З боку обміну речовин-нечасто гіпоглікемії;

s  З боку серцево-судинної системи-нечасто периферичні набряки

Протипокази

s  Гіперчутливість до діючої речовини або до будь-якої допоміжної речовини

s  Пацієнтам з непереносимістю лактози або мальабсорбцією глюкози та лактози

s  Дитячий вік

 

8.  Аналоги аміліну(прамлінтид)

Заміщує амілін, який виробляється організмом — гормон, що секретується підшлунковою залозою і регулює рівень глюкози в крові.

Обмежує евакуаторну функцію шлунка, пригнічує продукцію глюкагону й підсилює відчуття насичення.

Гальмує секрецію глюкагону в глюкозозалежних процесах

призводить до зменшення постпрандіальної глікемії, сприяє меньшому коливанню глікемії на протязі дня.

Використовується як додаткова терапія до інсуліну

Побічні дії

s  можливі серйозні гіпоглікемії протягом 3 годин після інєкції

s  шлунково-кишкові прояви – найбільш часто нудота, яка зменшується при поступовому титруванні дози.

9.  Селективні інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (SGLT2) (дапагліфлозин, сергліфлозин)

s  SGLT2 знаходяться на клітинах ниркових канальців та відповідають за зворотне захоплення глюкози з сечі і надходження її в кров, відповідно їх блокування приводить до інтенсивного виділення глюкози із сечею.

s  Не мають впливу при нормоглікемії

s  Не впливають на електролітний обмін

s  Сприяє зниженню маси тіла

s  Ефективність знижується при порушенні функцій нирки

Побічна дія:

s  Інфекції сечовидільної системи та статтевих органів

s  Підвищення ризику розвитку раку сечового міхура та молочних залоз

s  Порушення функцій печінки

 

ВИБІР АНТИДІАБЕТИЧНОГО ПРЕПАРАТУ

 

ІНСУЛІНОТЕРАПІЯ

 

Препарати інсуліну, які використовуються для лікування хворих на цукровий діабет 

 

 

Показання до інсулінотерапії

·    Кетоацидоз, діабетична прекома, кома

·    Важкі декомпенсовані форми діабету

·    Цукровий діабет у дітей і підлітків

·    Цукровий діабет з різким падінням вгодованості

·    При важкій фізичній праці

·    Цукровий діабет у вагітних, у період лактації

·    Травми (фізичні, психічні), операції та інші хірургічні втручання

·    Наявність ускладнень (ангіопатії, нейропатії)

·    Супутні захворювання (печінки, нирок, серця, легень), інфекції

·    Відсутність ефекту від лікування пероральними препаратами

·    Вторинна сульфаніламідорезистентність

 

Відео: Інсуліни короткої дії

Відео: Інсуліни тривалої дії – частина 1

Відео: Інсуліни тривалої дії – частина 2

Відео: Комбіновані інсуліни – частина 1

Відео: Комбіновані інсуліни – частина 2

 

Розрахунок дози інсуліну та методика його призначення.

 

1. При вперше виявленому ІЗЦД початкова доза інсуліну 0.5 од на 1 кг “належної” маси тіла на добу. Більше 40 од інсуліну одноразово вводити не рекомендується. Для попередження гіпоглікемії через 15 – 30 хв. після ін’єкції інсуліну слід поїсти. Добова доза інсуліну складає 0.3 – 0.8 од/кг/добу, а при декомпенсації до 1 од/кг/добу.За добовою глюкозурією – на 3 –5 г (4 г) глюкози виділеної з сечею 1 од інсуліну.

Корекція дози інсуліну за хлібними одиницями. Для засвоєння 1 ХО потребується 1 – 2 од інсуліну. Хворі вводять базальну дозу (30% від добової) інсуліну (пролонгований інсулін), а інша частина (“харчовий інсулін”) вводиться перед кожним прийомом їжі з розрахунку на 1 ХО ранком 1.5 од інсуліну, а в обід і ввечері по 1.0 од простого інсуліну.

 

Корекцію  дози проводять за глікемічним профілем. Якщо дослідити його неможливо то за співвідношенням 2 : 3 : 2 : 1 або 3.5 : 2.5 : 3 : 1 виходячи з режиму харчування хворого. У подальшому корекція дози інсуліну за рівнем глікемії збільшуючи або зменшуючи її одноразове введення на 2-4 од. Загальноприйнятим є, що 2/3 добової дози вводять у першу половину дня, а 1/3 – ввечері.

Для профілактики алергічних реакцій на інсулін при першому призначенні його вводять внутрішкірно на передній поверхні передпліччя 0.4 од інсуліну. Реакція вважається позитивною, якщо на місці введення через 20 – 30 хв. виникає набряк, почервоніння або свербіж. Однак деколи можлива і сповільнена реакція, яка розвивається через 1 – 2 год.

Існує кілька схем введення інсуліну: простий інсулін тричі на день, а о 22 – 23 год. – інсулін середньої дії; вводити ранком інсулін тривалої дії 20 –30% добової дози (базисний інсулін) і тричі вводити інсулін короткої дії; вводити інсулін продовженої дії двічі на день: зранку 2/3 дози і ввечері 1/3 дози та інші; інтенсифікована інсулінотерапія: базисну дозу (30%) пролонгованого інсуліну вводять ввечері, вдень перед кожним вживанням їжі (3 – 5 разів) вводять інсулін короткої дії залежно від кількості вуглеводів. Інтенсифікована інсулінотерапія дозволяє досягнути стійкої компенсації і зменшує кількість ускладнень ЦД, однак збільшує ризик розхвитку гіпоглікемії. Конкретна схема підбирається хворому виходячи з глікемічного профілю, режиму харчування та життя. Слід пам’ятати, що 1 ОД інсуліну забезпечує засвоєння 10 г (40 кКал) харчових вуглеводів, 50 г (200 кКал) білка і знижує глікемію на 2 ммоль/л (36 мг%).

Використовувані інсуліни відрізняються за тривалістю дії (короткої дії, середньої та тривалої), ступенем очистки (сучасні монокомпонентні інсуліни містять 10 ррm – молекул проінсуліна на 1 млн. молекул інсуліну), походженням: свинячі (відрізняються від людського однією амінокислотою), людські (створені методом генної інженерії). 1 біологічна одиниця інсуліну (ОД) – кількість препарату, яка у кролика вагою 2 кг знижує за 4 год глікемію на 1.4 ммоль/л (25 мг%) = 0.04082 мг кристалічного інсуліну. Для продовження дії інсуліну і його стабілізації у молекулу інсуліну включають цинк або білок протамін. В Україні з 2006 р. використовуються інсуліни 100 ОД в 1 мл і для їх введення необхідно використовувати відповідні шприци. Окрім звичайних шприців, для введення інсуліну використовують спеціальні шприц-ручки, в які поміщають спеціальні флакончики (картриджі) з концентрованим інсуліном (100 ОД/мл) короткої або тривалої дії. Випускають також стандартні комбіновані (змішані) препарати інсуліну: Хумодар К25 – 25% простого інсуліну і 75% протамін-інсуліну; Мікстард – 30% актрапіду і 70% протафану; Фармасулін Н 30/70.

Новим сучасним методом введення інсуліну є використання інсулінових помп.

Відео: Інсулінові помпи

Останнім часом застосовують нові препарати інсуліну – аналоги людського інсуліну. Це інсуліни ультракороткої дії Хумалог, Новорапід, Епайдра, які починають діяти через 10 – 15 хв. після введення і дія триває 2 – 3 год. та інсулін тривалої (24 год) дії Гларгін (Лантус), який не має піку дії. Дані препарати успішно застосовуються при інтенсифікованій інсулінотерапії: із добової дози вводять 20 – 30% інсуліну продовженої дії, а інсулін короткої дії вводять перед кожним прийомом їжі залежно від глікемії та кількості спожитих вуглеводів.

У випадку декомпенсації (кетоацидозу), операції або інтеркурентного захворювання хворих з лікування пролонгованим інсуліном переводять на лікування інсуліном короткої дії.

Ускладнення інсулінотерапії можуть виникати при тривалому лікуванні у хворих на ЦД.

Гіпоглікемія – важкість її може коливатися від легких проявів до розвитку гіпоглікемічної коми. Причини: передозування інсуліном, порушення режиму харчування, фізичне навантаження тощо. Небезпека гіпоглікемічних станів: може настати раптова смерть (особливо при судинних ураженнях серця або мозку), при частих гіпоглікеміях – порушення психіки, пам’яті, зниження інтелекту. Лікування: при легких проявах – поїсти білого хліба, печива, цукру, варення, меду тощо; при важких – 40% розчин глюкози до відновлення свідомості, п/ш 1 мг глюкагону. Профілактика: при лабільному перебігу допускати незначну глюкозурію та гіперглікемію, своєчасна корекція дози інсуліну, притримуватися режиму харчування та роботи.

 Інсулінорезистентність – зниження або повна відсутність чутливості органів і тканин до інсуліну. Може бути легкою (добова доза інсуліну 80 – 120 ОД), середньої важкості (120 – 200 ОД) та важкого ступеню (доза понад 200 ОД); гострою (тимчасовою) та хронічною (тривалою). Причини: зниження кількості та чутливості рецепторів до інсуліну на тканинах, наявність антитіл до інсулінових рецепторів або до інсуліну, посилений розпад інсуліну під впливом протеолітичних ферментів. Вона може виникати при інтеркурентних інфекціях, підвищеній продукції контрінсулярних гормонів (при токсичному зобові, гіперкортицизмі, акромегалії тощо). Лікування: санація вогнищ інфекції, нормалізація маси тіла (при ожирінні), заміна одного виду інсуліну на інший (краще простий людський), поєднання з пероральними цукрознижуючими препаратами, антигістамінними препаратами, глюкокортикоїдами.

       Інсулінові  ліподистрофії – атрофія або гіпертрофія підшкірної жирової клітковини у місцях введення інсуліну, частіше при призначенні пролонгованого (протамін – цинк) інсуліну. Виникають частіше у жінок, не залежать від віку, дози інсуліну. Причини: алергічна реакція на чужорідний білок (майже відсутні при використанні людських інсулінів), травматизація мілких гілочок нервів з розвитком нейротрофічних порушень. Лікування: обколювання ділянки ліподистрофії сумішшю інсуліну (краще людського) з 0.5% новокаїном. Профілактика: чергувати місця введення інсуліну, зменшити травматичну дію подразнюючих факторів на місце введення інсуліну.

 Алергія до інсуліну – може бути негайною (через 10 – 30 хв. після введення інсуліну) і сповільненою (через добу), місцевою (еритема, папула які сверблять, помірно болюче затвердіння на місці введення інсуліну) або загальною (генералізована кропивниця, гіпертермія з ознобом, біль у суглобах, диспепсія, ерозії слизових). Рідко може виникнути анафілактичний шок. Лікування: замінити інсулін на інший (краще людський), протигістамінні препарати (супрастин, піпольфен, 10% кальцію хлорид тощо), глюкокортикоїди. Десенсибілізація малими дозами інсуліну – починають з 0.001 од у 0.1 мл , через 30 хв. вводять дозу 0.002 од, потім 0.004 од поступово збільшуючи до 1 – 2 од  на протязі 3 – 4 днів. При виникненні алергічної реакції дозу не збільшують, а наступного дня вводять у тій же дозі. Якщо реакція зберігається, десенсибілізацію проводять кип’яченим інсуліном (флакон кип’ятять 5 – 6 хв на водяній бані), який потім заміняють на звичайний. Одночасно проводять загальну десенсибілізуючу терапію. При легких місцевих алергіях до отримання нового інсуліну можна вводити інсулін у суміші з мікродозами (до 1 мг) гідрокортизону.

Синдром хронічного передозування інсуліну (синдром Сомоджі) – синдром постгіпоглікемічної гіперглікемії. Клінічні прояви: а) широкі коливання глюкозурії і кетонових тіл у сечі; б) значні коливання глікемії з частими нічними гіпоглікеміями; в) компенсація перебігу при зниженні дози інсуліну; г) збільшення маси тіла, не дивлячись на високу гіперглікемію; д) погане самопочуття, зниження працездатності; е) у нічній порції сечі (при дослідженні глюкозуричного профілю) цукор відсутній, а у інших ацетонурія при незначній глюкозурії. Причини: недотримання режиму харчування, одноразове введення інсуліну тривалої дії, гіподинамія, поганий контроль за перебігом ЦД та неправильна оцінка результатів глікемії, глюкозурії, кетонурії. Патогенез: внаслідок завищення дози інсуліну виникає гіпоглікемія, яка веде до підвищення активності гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникової та симпато-адреналової систем, що веде до гіперпродукції гормонів, які посилюють ліполіз і сприяють кетогенезу і розвиткові гіперглікемії. Лікування: зменшити дозу інсуліну (нічного) на 10 – 20%. Профілактика: систематичний контроль та самоконтроль за перебігом ЦД, помірна фізична активність.

Інсуліновий набряк – інколи спостерігається у хворих при недостатній компенсації ЦД після початку інсулінотерапії і проходить через кілька тижнів без лікування. Причини: дія інсуліну на нирки, яка веде до посиленої реабсорбції натрію; затримка натрію і води пов’язана з корекцією зниженого внаслідок глюкозурії і поліурії об’єму рідини. Набряк посилюється при наявності нейропатії. Для прискорення зникнення набряку можна використати салуретики.

Інсулінова пресбіопія –перехідні порушення рефракції. Причини: значні коливання глікемії при лабільному перебігу ЦД; зниження глікемії, пов’язане з початком інсулінотерапії. Зміни фізичних властивостей кришталика, внаслідок затримки у ньому води, ведуть до порушення акомодації. Проходить після нормалізації обміну речовин.

Інсулінова шкірна гіперестезія – виникає внаслідок пошкодження нервових закінчень у шкірі голками, інсуліном і, можливо, консервантом (фенолом). Клініка: болючість при надавлюванні у місцях введення інсуліну, деколи стійка гіпералгезія. Лікування: правильно вводити інсулін.

       Загальним для профілактики і лікування ускладнень інсулінотерапії є використання високоочищених монокомпонентних інсулінів. При використанні людського інсуліну відмічається зменшення кількості і виразності ускладнень, у першу чергу ліподистрофій, алергій, інсулінорезистентності і досягнення клінічного ефекту меншими дозами.

Фактори, які впливають на дію інсуліну

·    Кровопостачання  підшкірної ділянки: глибина ін’єкції, мікроциркуляція, температура шкіри (при підвищенні температури всмоктування швидше)

·    Місце введення: найшвидша і найкоротша дія при введенні у живіт біля пупка (епігастрій); повільна і продовжена – у жирову тканину стегна

·    Доза інсуліну: при малій дозі дія короткочасна

·    Шкірні імунні реакції, дія антитіл до інсуліну: сповільнення і зниження дії інсуліну

 

Інсулінотерапія при операціях, пологах

При планових операціях у передопераційному періоді необхідно досягнути максимальної компенсації порушених обмінних процесів. Операції необхідно проводити при глікемії до 10 – 11 ммоль/л і глюкозурії до 5% вуглеводної цінності їжі. При гнійних захворюваннях хірургічне втручання можна приводити і при більшій глікемії оскільки досягнути компенсації через виразну інсулінорезистентність і інтоксикацію важко, а ліквідація вогнища інфекції сприяє швидкій компенсації.

Хворих  на ЦД перед операцією переводять на інсулінотерапію простим інсуліном, за винятком втручань у хворих з компенсованим перебігом ІНЦД коли вони не змінюють режим харчування (“малі” операції на шкірі, очах тощо). Перед операцією ввечері дозу інсуліну зменшують на 50%, а ранком перед операцією якщо глікемія менше 8.3 ммоль/л інсулін не вводять, якщо більше – вводять ½ ранкової дози. Глікемію визначають перед операцією, кожні 0.5 – 1 год. за час операції, через 1 – 2 год. після операції, потім через 2 – 3 год. і через 6-8 год. Дозу інсуліну корегують за рівнем глікемії: на кожні 0.5 ммоль/л понад 8 ммоль/л дають 1 од інсуліну. Через 3 – 4 дні після операції  при нормалізації режиму переходять на звичайну для хворого дозу інсуліну.

       При проведенні екстренної операції у хворих на ЦД компенсацію діабету проводять підчас операції. При кетозі лікування йде як кетоацидотичної коми.

Вагітні, хворі на ЦД, отримують простий інсулін. З початком пологів дозу інсуліну підшкірно зменшують до ½ – ¼ , а потім корегують за рівнем глікемії і вводять внутрішньовенно краплинно 1 – 2 од /год. з 5% глюкозою. Глікемію визначають відразу після пологів, через 2 – 3 год., потім кожні 6 – 8 год. Доза інсуліну перші 2 – 3 дні зменшується, а потім стає такою як до вагітності.

 

       НАВЧАННЯ ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ.

 

Навчання – важлива частина допомоги хворим на ЦД. Особливістю лікування ЦД є те, що пацієнти повинні по життєво проводити складну замісну терапію і самим приймати рішення щодо її зміни у певних ситуаціях. Однією з основних цілей навчання хворих на ЦД є формування мотивації та нових психологічних установок. У хворих, які пройшли навчання спостерігається зменшення клінічних проявів ЦД, покращуються показники метаболічного контролю (глікемія, рівень HbА1 с, ліпідів у крові), зменшується частота ускладнень. Вказаний позитивний вплив сприяє покращанню медико-соціального стану хворих на ЦД – покращується “якість життя”, міняється відношення до власного стану, вибору професії, плануванню сім’ї.

       Для контролю за рівнем цукру в крові кожний хворий повинен мати індивідуальний глюкометр.

Відео: Глюкометри

Для контролю за рівнем цукру та ацетону в сечі хворі повинні

використовувати індивідуальні тест-смужки

 

Відео: Самоконтроль

Програма навчання повинна мати практичне спрямування та відповідати принципу “розумної достатності”. Інформаційна перевантаженість програми веде до зменшення уваги хворих і зменшує ефективність навчання. Важливою складовою є зворотній зв’язок – реакція самих хворих на навчання. Рекомендації слід давати не у формі жорстких обмежень, а у напрямку пошуку шляхів забезпечення належної якості життя.

 

Відео: Школа діабетика – частина 1

Відео: Школа діабетика – частина 2

 

При організації навчання слід дотримуватися кількох принципів:

Розробити “структуровану” програму навчання і підготовити медичний персонал.

Вибрати:

·    адекватну форму навчання – група не більше 6 – 7 осіб (економічне, можлива психологічна підтримка хворих) та індивідуальне навчання тощо;

·    модель навчання – амбулаторне навчання або в стаціонарі.

Забезпечити хворих навчальною та методичною літературою відповідно до форми навчання.Навчання повинне мати практичну спрямованість і формувати певну мотивацію (методика самоконтролю рівня глікемії, необхідність компенсації обміну речовин – нормоглікемія зменшує частоту ускладнень, методика інсулінотерапії, профілактика ураження нижніх кінцівок тощо).

Навчити хворих раціонально використовувати наявні ресурси: раціональна та лібералізована дієтотерапія, адекватний режим, застосування високоефективних препаратів окупиться зменшенням кількості та виразності ускладнень у майбутньому.

 

Відео: Навчання хворих на ЦД

 

МЕДИКО – СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА У ХВОРИХ НА ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ.

 

Цукровий діабет на сьогодні є  довічним прогресуючим захворюванням. Медико-соціальна експертиза хворих на цукровий діабет є складовою комплексного вирішення професіональної та соціальної адаптації хворих. Тривалість життя хворих на діабет та їх працездатність залежать від багатьох факторів. Їх своєчасне виявлення та корекція порушень мають позитивний вплив на соціальний статус хворого.  Цукровий діабет  впливає на працездатність хворого і прогноз буде залежати від наявності та  виразності ускладнень, у першу чергу з боку серцево – судинної системи.

За цукрового діабету легкого ступеню та середньої важкості при відсутності уражень та порушення функції внутрішніх органів хворі працездатні. При початкових явищах ангіопатій хворим може встановлюватися ІІІ група інвалідності, якщо у нього є протипокази до професійної діяльності. Так, порушення зору, схильність до гіпоглікемій є протипоказами для роботи водіями, машиністами, льотчиками, роботи на конвеєрі та рухомими механізмами тощо.  Хворі потребують раціонального працевлаштування – слід  уникати  психологічних та фізичних перевантажень, роботи у нічний час, при несприятливих погодних та екологічних умовах тощо.

Хворим на важку форму цукрового діабету при виразних проявах ураження судин та ускладненнях з боку внутрішніх органів (часті декомпенсації, ретинопатії ІІ-ІІІ ст., нефропатії у стадії протеїнурії, ураження нервової системи  тощо) встановлюють ІІ групу інвалідності. Протипоказана робота, що вимагає постійної  та виразної напруженості.

І група інвалідності встановлюється хворим з важкими ускладненнями (ретинопатія ІІІ ст., нефропатія  в уремічній стадії, важка нейропатія, схильність до гіпоглікемій тощо). Ці хворі потребують сторонньої допомоги.

Особливе значення має  професійна орієнтація молодих хворих. Вибрана професія не повинна  вести до порушення режиму лікування.  Хворим слід уникати професій пов’язаних в важкими психічними та фізичними навантаженнями. Необхідно рекомендувати професію, яка буде сприяти дотриманню раціонального режиму праці та відпочинку, харчування та лікування.