ДЕФЕКТИ ШКІРИ ОБЛИЧЧЯ, СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ПОРОЖНИНИ РОТА, НОСА, МЕТОДИ ЗАКРИТТЯ ЇХ ВІЛЬНИМ КЛАПТЕМ: ПОКАЗИ, МЕТОДИ ВІЛЬНОЇ ШКІРНОЇ ПЛАСТИКИ

Дефекти шкіри обличчя, слизової оболонки порожнини рота, носа, методи закриття їх вільним клаптем: покази, методи вільної шкірної пластики.

Шкірні експандери, обгрунтування методу, покази.

 

        Широке застосування пластики вільним шкірним клаптем не випадково. З одного боку, після видалення пухлин шкіри або перенесених травм, особливо на обличчі, найчастіше залишаються обширні, але поверхневі дефекти, що досягають в більшості випадків лише верхніх шарів підшкірної жирової клітковини. У разі ж проростання пухлини в підшкірну клітковину можна взяти трансплантат у всю товщу шкіри, забезпечивши відповідність глибини дефекту товщині трансплантата, що необхідне для задовільного косметичного результату. Розщепленим шкірним клаптем зручніше користуватися при заміщенні значних неглибоких дефектів на обличчі, особливо коли разом з пухлиною віддаляються ті патологічні утвори, на тлі яких розвинувся рак (келоїдні, опікові, травматичні рубці, невуси і ін.). Застосування пластики вільним шкірним клаптем оберігає рану від інфікування, грубого рубцювання і значно скорочує терміни її загоєння. Вільний шкірний трансплантат є кращою біологічною пов’язкою для рани. Проте до останнього часу єдиної точки зору на можливість застосування пластики вільним шкірним клаптем негайно після видалення злоякісних пухлин шкіри немає.

     Вперше застосував метод вільної пересадки шкіри німецький хірург Хрістіан Бунгер в 1823 році: він пересадив узятий із стегна шматочок шкіри, що містить епідерміс і повну дерму, на ніс. Операція пройшла успішно. Надалі він мав багато послідовників і всі вони підкреслювали важливість повного видалення жирового шару.

 

ТЕХНІКА   ПЕРЕСАДКИ   ШКІРИ

 

     Вільну пересадку шкіри проводять або у всю товщу, тобто пересаджують епідерміс і дерму без підшкірножирового шару, або ж пересаджують клапті середньої товщини, до складу яких входить епідерміс і різний по товщині шар дерми. Після пересадки шкіра зазнає значні зміни. Деякі частини шкіри дегенеруют, некротизуються. Регенерація може бути неповною. Те, що приживає, супроводжується запальними змінами в тканинах, на які був перенесений трансплантат. Тканини під трансплантатом і сам трансплантат піддаються склерозу, що зумовлює вторинне зморщування трансплантата. Перебудова трансплантата закінчується до кінця п’ятого тижня. До цього часу починається утворюватися новий шар жирової клітковини і трансплантат стає рухомим. Відновлення чутливості наступає поволі і не в повному ступені.

 

   Шкірні трансплантати середньої товщини

Товщина

а –  0,25-0,5 мм

 b –  0,55-0,75 мм

      Епітеліальні пластинки завтовшки менше 0,1 мм не вдається брати ніякими інструментами!

Переваги

—  клапті можна брати швидко і просто;

—  трансплантат має скрізь однакову товщину, поверхня зрізу гладка;

—  трансплантат невибагливий, надійно приживає навіть на інфікованому сприймаючому ложі;

—  можна пересаджувати трансплантати необмежених розмірів;

—  донорська рана заживає спонтанно і швидко;

—  донорська ділянка через 1-2 місяці може бути знову використана для взяття клаптя.

Недоліки

—  трансплантат більш схильний до зморщування (приблизно на 30%);

—  не можна наперед визначити колір трансплантата (можлива як гіпер- так і гіпопігментація).

Трансплантати у всю товщу шкіри

Товщина  0,8-1,1 мм -с

Переваги

—  трансплантат менш зморщується;

—  краще чинить опір механічному навантаженню;

—  під трансплантатом утворюється підшкірний шар, він стає більш рихлим, і його можна збирати в складку;

—  трансплантат зберігає первинне забарвлення.

Недоліки

—  трансплантат вельми примхливий, приживає тільки в асептичних умовах, на сприймаючому ложі з хорошим кровопостачанням;

—  можуть пересідати тільки невеликі трансплантати;

—  донорську рану потрібно ушивати або закривати за допомогою пластичної операції.

 

Інструменти, що використовуються для отримання трансплантантів шкіри середньої товщини

 

Найважливішим таким інструментом є дерматом. Трансплантат береться дерматомом в шарі дерми, паралельно поверхні шкіри. Загальною особливістю всіх дерматомів є те, що вони забезпечують рівномірне, дозоване відшаровування шкірних клаптів на рівні певного шару шкіри. Цим забезпечується безперешкодне загоєння трансплантата і одночасно та величезна перевага вільної пересадки шкіри, що ранева поверхня донорських ділянок, що часто досягає вельми великих розмірів, спонтанно швидко епітелізується за рахунок розростання епітелію з боку проток залоз і волосяних фолікулів, що вистлані епітелієм.

 

 

 Найбільш старим видом дерматомів є дерматом Педжета-Худа, який був сконструйований в 1926 році в ході розробки методу пересадки шкіри. Існує безліч варіантів цього дерматома, проте механізм дії всіх їх полягає в тому, що поверхня шкіри фіксується до барабана дерматома клейовою речовиною і висічення трансплантата проводиться ручним пересуванням ножа або бритви. Перевагою використання дерматома є те, що він дозволяє точно регулювати розміри і форму трансплантата.

 

Єлектродерматом діє без клейового матеріалу, ніж його рухається за допомогою електромотора. Недоліком  його в порівнянні з дерматомом Педжета є обмеженість ширини трансплантатів. Перевага ж полягає в тому, що за допомогою електродерматома можна висікати трансплантати будь-якої довжини і абсолютно точно встановленої товщини. Якщо в кінці висічення натягнути трансплантат, то дерматом відріже його.

 

     Сконструйований групою хірургів дерматом з простим  лезом для гоління.

 

     Простий дерматом –  небезпечне лезо для гоління, фіксоване затискачем або голко-тримачем.

                                     Взяття тонкого трансплантанта шкіри

 

     Відшарування клаптів бритвою Тірша. Знечулення – місцева інфільтраційна анестезія. Плоску поверхню бритви прикладають до  шкіри, рясно змочену фізіологічним розчином (Не рекомендується користуватися маслом, оскільки воно потрапляє на поверхню зрізу, перешкоджаючи приживленню.) Ніж слід злегка підвести і зробити надріз шкіри. Потім, притискуючи ніж, пиляючими рухами викроюють трансплантат. Його товщину регулює хірург, який, в залежності від потреби, більше або менше, притискує до шкіри всю поверхню леза. При взятті невеликих клаптів шкіру, розташовану нижче за ніж, натягують рукою, при взятті клаптів великих розмірів — користуються в цих цілях дерев’яною дощечкою. Трансплантат збирається в складки на лезі ножа. Ніж разом з клаптем переносять на підготовлене ложе. Краї трансплантата придавлюють зондом до краю ложа, після чого з під нього обережно витягають ніж.

 

        

 

Відшарування клаптя шкіри ножем Хамбі. За допомогою гвинтів регулюють товщину відшаровуваного клаптя шкіри. Поверхня операційного поля і ножа рясно змочується фізіологічним розчином. 1. Початок відшарування. Хірург натягує за допомогою дерев’яної дощечки шкіру, розташовану вище за ніж, асистент — шкіру нижче за ніж. Під стегно, з якого зрізають клапоть, підкладають подушечку в цілях створення великої рівної поверхні шкіри. Ніж прикладають до шкіри під кутом і проводять невеликий надріз. Потім ніж кладуть горизонтально і приступають до зрізання клаптя. На  ніж    слід    чинити    рівномірний   тиск,    щоб товщина      клаптя   була   однаковою.   

2.   Наступна стадія відшарування. Створюють дермоепідермальний   трансплантат  досить   великої   площини.  

3.   Відділення відсіченого клаптя.

      За допомогою ножа Хамбі можна зрізати клапті розміром 8 X 20 см і більш, залежно від місця їх взяття.

                           Взяття трансплантанта шкіри середньої товщини

 

      Місцеве знечулення проводиться таким чином: спочатку знеболюється проксимальна частина операційного поля, потім проводиться інфільтрація підшкірного шару в дистальному напрямі і нарешті — внутрішньошкірна інфільтрація за типом «лимонної шкірки».

 

     Донорська ділянка відбивається металевим шпателем з метою рівномірного розподілу знеболюючої рідини і отримання рівної поверхні.

  

       Перш ніж почати розріз, донорську ділянку змащують фізіологічним розчином, щоб він став слизьким. Нижня поверхня ножа також змащується цією рідиною.

     

    Перш ніж почати зрізати, ту сторону натягуючого пристосування, яка відповідає бажаній ширині трансплантата, поміщають в кінцевій точці донорської ділянки. Оперуючий хірург накладає інший натягуючий пристрій у напрямі розрізу, між ними поміщає на опору ніж Humby, а потім, притискуючи натягуючий пристрій до опори, рівномірно тягне його перед лезом, яким виконується розріз.

  

          Оперуючий хірург рівномірними рухами відшаровує клапоть, стежачи за тим, щоб натискання ріжучого пристрою на опору проводилося з однаковою силою. Коли край трансплантата вийде за край пристрою, один з асистентів пінцетом придавлює його до опори, щоб попередити зморщування шкіри. 

 

     «Мозаїчна пластика» («пластика марками»)

       У 1943 році описаний новий спосіб епітелізації, який  названий «пластикою поштовими марками», або «пересадкою у формі шахівниці». Беруть за допомогою дерматома трансплантат середньої товщини і, розрізає його на шматочки неправильної чотирикутної форми, довжина бічних сторін яких складала 10-15 мм, пересаджують їх на гранулюючу поверхню. Такий метод має дві переваги: з його допомогою можна епітелізувати ділянку, що значно перевищує за площею трансплантат, а щілини між шматочками шкіри дають можливість для відтоку рідини з поверхні гранулюючої рани, , що відділяється.. Відстань між острівцями шкіри може складати 10 мм, оскільки з боку краю можна чекати 5 мм-вої епітелізації.

 

Для полегшення розрізання клаптя і вшивання острівців шкіри трансплантат беруть і ріжуть, приклеївши його до якої-небудь основи, наприклад, паперу, синтетичному матеріалу (нейлону).

 

     При зшиванні епітеліальний край окремих шматочків шкіри розгладжують зондом, не даючи йому завернутися, бо це заважає прилипанню.

 

     Якщо небезпека виділень невелика, окремі острівці шкіри можуть бути пересаджені густіше.

 

     На сприймаюче ложе після пересадки накладається шар імпрегнованої марлі, щоб трансплантати не зрушилися з місця.

     Пов’язка фіксується витками бинта, кінцівка — гіпсовою пов’язкою, їй додається підведене положення.

 

                                     Вільна пересадка шкіри на вушну мушлю

      Заміщати лише одну шкіру вушної мушлі доводиться дуже рідко. Охрястя, що покриває інтактний хрящ, має хороше кровопостачання і  тому є хорошим сприймаючим ложем для вільно пересадженого шкірного клаптя.

 

     Патологічно змінені ділянки шкіри (рубці, доброякісна пухлина, родимі плями і ін.) відаляються, але охрястя при цьому повинне залишатися непошкоджене. Патологічно змінена ділянка обводиться розрізом так, щоб останній не досягав хряща. Краї шкіри, що видаляється, захоплюються судинними щипцями і тупо відділяються від хряща за допомогою тонких інструментів. На час взяття трансплантата ранева поверхня покривається серветкою, змоченою фізіологічним розчином, що попереджає її висихання.

 

     Пересадка розщепленого трансплантата проводиться таким чином. Трансплантат розстилається на сприймаючому ложі і підшивається до одного з країв цього ложа. Вшивання проводиться за умови точного співставлення. Голка вколюється завжди з боку поверхні трансплантата і виводиться на поверхню шкіри у напрямі краю рани сприймаючого ложа. Потрібно стежити за тим, щоб відстань між краєм трансплантата і вколом голки була рівною такому від краю рани. Закінчивши зшивання приблизно на одній третині кола сприймаючого ложа, трансплантат розпрямляють на основі, точно підганяючи його до всіх поглиблень. Потім трансплантат по краях рани сприймаючого ложа обрізають і при точному зіставленні країв закінчують зшивання синтетичною ниткою.

 

    

     Важливою умовою успішності операції є правильна пов’язка. Пов’язка повинна давати на трансплантат повсюдно рівномірний тиск, тим самим однаково фіксуючи його до рани-реціпієнта на всьому протязі. Це досягається таким чином. Спочатку вся вушна мушля покривається шаром імпрегнованої марлі. Потім шматочками вати, просоченої маслом або фізіологічним розчином, заповнюють — точно, але не дуже щільно — всі поглиблення. На вушну мушлю накладається стільки вати, щоб вона видавалася за край завитка. І, нарешті, один край багатошарової марлі заводиться за вушну мушлю, підвертається і покриває всю вушну мушлю. Пов’язка фіксується витками бинта.

 

                                  Мігруючі клапті (шкірні експандери)

     Нерідко буває, що на віддаленій ділянці тіла є достатня кількість шкіри дня пересадки, але клапоть не досягає сприймаючого ложа, тобто його не можна відразу після відшарування перенести на дефект. Тому пересадка можлива тільки при включенні проміжного етапу: спочатку клапоть пересаджують на ближчу ділянку, звідки — після того, як він приживляє — його вже можна перенести на дефект. Це можливо двома шляхами:

— у формі повзучого клаптя (клаптя-гусені). Клапоть при наближенні до сприймаючого ложа здійснює рухи, що нагадують рухи гусені. Зараз цей спосіб на практиці вже не застосовується;

— у формі перевернутого клаптя. Клапоть, зробивши обертальний рух на 360° навколо поперекової осі своєї живлячої ніжки, наближається до сприймаючого ложа. Його ще називають  акробат, клапоть «іван-покивань».

                                               Повзучий клапоть

Перший етап операції. По лінії, що продовжує подовжню вісь патологічного утвору, викроюється клапоть з ніжкою, оберненою у бік дефекту. Клапоть цей відшаровується, повертається краями всередину, внаслідок чого подвоюється, подовжні краї його зшиваються. Потім ушивається донорська рана. Вільний кінець клаптя ретельно фіксується до основи, оскільки тут пізніше буде ніжка клаптя.

 

Другий етап операції. Опісля трьох тижнів після першої операції ніжка клаптя відсікається, раневі поверхні клаптя, що спаялися, відокремлюються, таким чином клапоть розстилають, оберігаючи верхівкову частину, що зажила, яка тепер служить живлячою ніжкою. Патологічний утвір висікається, клапоть накладається на сприймаюче ложе і ушивається.

 

                                       Клапоть, що перекидається

 

Перший етап операції. По лінії, що продовжує подовжню вісь утвору, що підлягається видаленню (наприклад, рубець), приблизно на відстані одній третині цієї осі, двома паралельними розрізами викроюють мостоподібний клапоть, який за розмірами відповідає майбутньому дефекту. Піднявши цей «міст», під нього поміщають подвоєний трансплантат середньої товщини, закріплений раневою поверхнею назовні на гумовій губці відповідних розмірів. Це проводиться в цілях одночасної епітелізації раневої поверхні клаптя і донорської рани.

 

 

Другий етап операції. Після того, як приживляється трансплантат, відсікається ніжка мостоподібного клаптя, найбільш віддалена від дефекту. Перевертаючи клапоть навколо ніжки, що залишилася, краї раневої поверхні на кінці його сполучають з краями дефекту, оберненими у бік клаптя.

 

Третій етап операції. Після трьох тижнів після цього відсікається первинна ніжка клаптя, (при цьому, як і у разі стебельчастого клаптя, слід готуватися поступово, «привчаючи» клапоть до самостійного життя накладенням затискачів.) Трансплантат середньої товщини, що покриває первинну поверхню клаптя, відаляється, патологічний утвір висікається, на виниклий дефект шкіри накладається і ушивається клапоть.

 

 

 

 

Відновна хірургія в щелепно-лицьовій ділянці – це розділ клінічної медицини, метою якою, є часткове або повне відновлення пошкоджених або втрачених внаслідок захворювання, травми, вади розвитку або вікових змін форм, функцій або одночасно форми і функції тканин і органів людини.
Для досягнення цієї мети використовується один з принципів оперативних втручань – такий як вільна пластика (трансплантація), коли пересадка тканин виконується з повним відділенням їх від материнського місця. Крім того, вільна пластика включає в себе пересадку зазделегідь заготовлених біологічних об’єктів. Виходячи з цього, вільна пересадка тканин у відновній хірургії, особливо алло – або ксенопластика, повинні застосовуватися з дотриманням всіх принципів трансплантології.
       Актуальною проблемою є правильний вибір способу пластики з урахуванням біологічного обгрунтування і анатомо-фізіологічних особливостей в щелепно-лицьовій ділянці. Знання теми, що вивчається необхідні в повсякденній роботі хірурга-стоматолога.

                                             Будовашкіри

       Зовнішній покрив організму людини утворює шкіра. Похідними шкіри є сальні, потові і грудні залози, волосся, нігті. Шкіра захищає тканини внутрішнього середовища від ушкоджувальної дії механічних, хімічних, термічних чинників, ультрафіолетових променів, вона непроникна для мікроорганізмів. Шкіра бере участь в обміні води та електролітів, газо- і теплообміні. Вона є місцем синтезу і депонування вітаміну 0, служить депо крові, виконує екскреторну (видільну) функцію. Шкіра є суцільним рецепторним полем, де зосереджені тактильні, температурні та больові рецептори.
      Шкіра (cutis) побудована з епідермісу (надшкір’я), дерми (власне шкіри) та гіподерми (підшкірної жирової клітковини). Загальна площа поверхні шкіри дорослої людини становить близько 1,5-2 м2. Товщина шкіри у різних частинах тіла коливається від 0,5 до 5 мм. Товста шкіра покриває ділянки тіла, що піддаються постійним механічним навантаженням (долоні, стопи), тонка шкіра покриває обличчя, волосисту частину голови, шию тощо. В епідермісі товстої шкіри є п’ять добре виражених шарів: базальний, остистий (шипуватий), зернистий, блискучий та роговий.
      Базальний шар утворений розміщеними на базальній мембрані епітеліальними клітинами – базальними кератиноцитами , серед яких зустрічають¬ся пігментні клітини (меланоцити), епідермальні дендритні клітини (клітини Лангерганса), а також клітини Меркеля. Базальні кератиноцити мають циліндричну або овальну форму, базофільну цитоплазму і кругле ядро. Цитоплазма містить значну кількість тонофібрил і кератинових філаментів. Останні у примембранних зонах формують пучки, за участю яких утворюються десмосомні контакти з сусідніми клітинами і напівдесмосомні — з базальною мембраною.
       Меланоцити – клітини з відростками, які розгалужуються у напрямку поверхневих шарів епідермісу. В 1 мм2 шкіри людини налічується від 800 до 2500 меланоцитів. Співвідношення кількості кератиноцитів і меланоцитів у базальному шарі епідермісу становить 10:1. На гістологічних препаратах меланоцити виявляються у разі імпрегнації солями срібла. Маркерний фермент меланоцитів – ДОФА-оксидаза. Меланоцити нагромаджують меланін у вигляді оточених біомембраною овальних гранул довжиною 0,5 мкм – меланосом, які є похідними ендоплазматичної сітки та комплексу Гольджі. Меланосоми є концентричними скупченнями з 3-15 меланінових гранул. Меланін здатний поглинати ультрафіолетове випромінювання, чим захищає тканини організму від його ушкоджувальної дії. Ультрафіолетове випромінювання стимулює проліферацію меланоцитів. Водночас дослідження епідермісу людей з різним кольором шкіри (європеїдної, монголоїдної та негроїдної рас) виявило, що кількість меланоцитів у базальному шарі епідермісу приблизно однакова у людей усіх расових груп, однак у європеоїдів меланінові гранули виявлені лише в клітинах базального шару, тоді як у монголоїдів і негроїдів меланін нагромаджують клітини всіх шарів епідермісу, включаючи роговий. Кератиноцити з фагоцитованими меланосомами у цитоплазмі мають назву меланофороцитів.
       Нещодавно в експериментах на мишах установлено, що стовбурові попередники меланоцитів локалізуються у складі потовщеної ділянки епітеліальної піхви кореня волоса між сальною залозою згори та м’язом-підіймачем волоса знизу. Звідси попередники меланоцитів мігрують до епідермісу, а також до волосяної цибулини.
       Клітини Лангерганса є різновидом макрофагів. Крім епідермісу вони спостерігаються також у складі слизових оболонок рота, ануса, піхви, сечових шляхів, бронхів та рогівки ока. У шкіру мігрують з кісткового мозку. Ці клітини утворюють розгалужені цитоплазматичні відростки – так звані дендрити, у цитоплазмі містять значну кількість лізосом, а також фагоцитовані гранули меланіну. Вони можуть захоплювати антигени і передавати їх Т-хелперам, а також здатні індукувати проліферацію Т-лімфоцитів; першими з імунокомпетентних клітин контактують з антигенами зовнішнього середовища, а також беруть участь у протипухлинних реакціях організму, забезпечуючи місцеві захисні реакції епідермісу. Клітини Меркеля разом з прилеглими до них видозміненими дендритами чутливих нейронів (дисками Меркеля) забезпечують тактильну чутливість.
        Остистий (шипуватий) шар епідермісу утворений п’ятьма-десятьма рядами епітеліальних клітин характерної “крилатої” форми, які накладаються одна на одну з утворенням щільного епітеліального пласта. У цитоплазмі клітин остистого шару міститься значна кількість тонофібрил, за участю яких між клітинами формуються численні десмосомні контакти. Цитоплазматичні вирости, якими контактують кератиноцити, надають цим клітинам характерного остистого (шипуватого) вигляду. Між кератиноцитами остистого шару трапляються клітини Лангерганса. Клітини базального та нижніх рядів остистого шару утворюють так звану росткову (гермінативну) зону епідермісу (зону Мальпігі). Остання містить малодиференційовані стовбурові клітини, які протягом усього життя організму зберігають здатність до проліферації.
Зернистий шар утворений трьома-чотирма рядами клітин. На рівні зернистого шару в епідермоцитах починає синтезуватися білок філагрин, який має здатність склеювати кератинові мікрофіламенти. У результаті агрегації філаментів у цитоплазмі клітин зернистого шару нагромаджуються базофільні гранули кератогіаліну, які добре помітні під світловим мікроскопом. Біля гранул кератогіаліну виявляються пучки фрагментованих тонофібрил. Поява гранул кератогіаліну свідчить про початок процесів зроговіння клітин епідермісу.
        Блискучий шар утворений 3-4 рядами плоских клітин, які у цитоплазмі нагромаджують білок елеїдин. Вважають, що елеїдин є подальшою стадією перетворення кератогіаліну. За рахунок високого вмісту елеїдину клітини блискучого шару під світловим мікроскопом сприймаються як суцільна оксифільно забарвлена смужка, в якій неможливо розрізнити тіла окремих клітин та їхні ядра.
       Роговий шар побудований з десятків рядів зроговілих клітин, які в напрямку до поверхні епідермісу поступово відмирають і перетворюються на рогові лусочки. У складі кератиноцитів рогового шару за участю філагрину здійснюється подальша агрегація проміжних філаментів. У результаті цього в їхній цитоплазмі нагромаджується білок кератин. Епідермоцити рогового шару починають також синтезувати білок інволюкрин, який має здатність іммобілізувати (знерухомлювати) білки плазмолеми, перетворюючи останню у ліпід¬ний чохлик клітини. У рогових лусочках нагромаджуються пухирці газу, в центральній частині (на місці зруйнованого ядра) утворюється світла порожнина.
        Поверхневий роговий шар епідермісу внаслідок високого вмісту керати¬ну та інволюкрину непроникний для води, стійкий до дії хімічних, електрич¬них та термічних чинників. Між клітинами зернистого і нижніх рядів рогового шару епідермісу існує також своєрідний ліпідний бар’єр, який утворюється у результаті викидання кератиноцитами в міжклітинний простір ламелярних тілець. Міжклітинний ліпідний бар’єр разом з кератиноцитами рогового шару забезпечує непроникність епідермісу.
        У процесі життєдіяльності поверхневі лусочки рогового шару поступово злущуються (відриваються). У механізмі злущування лусочок важлива роль належить кератиносомам – видозміненим лізосомам кератиноцитів, які розчиняють десмосоми і забезпечують відходження лусочок одна від одної. Слід пам’ятати, що у тонкій шкірі кількість рядів клітин епідермісу значно менша порівняно з товстою шкірою, відсутній блискучий шар, а процеси зроговіння відбуваються у скороченому циклі.
        У складі дерми – сполучнотканинній основі шкіри – розрізняють два шари: поверхневий сосочковий і глибокий сітчастий. Сосочковий шар дер¬ми утворений пухкою волокнистою сполучною тканиною, яка у вигляді сосочків неправильної конусоподібної форми вростає в епідерміс. У сосочковому шарі проходить багато судин мікроциркуляторного русла, за рахунок яких здійснюється кровопостачання клітин епідермісу. У сполучній тканині сосочкового шару локалізовані пучки гладких міоцитів, скорочення яких може спричинити спазм судин і зменшення тепловіддачі. Рельєф сосочків дерми є індивідуаль¬ним для кожної людини і зумовлює характерне чергування виступів і впадин на поверхні епідермісу. Вивчення відбитків виступів епідермісу пальців рук (так звана дактилоскопія) використовується у криміналістиці для ідентифікації особи. Вивчення малюнку папілярних ліній шкіри долонь і підошов (дерматогліфіка) використовується під час діагностики деяких хромосомних аномалій, зокрема хвороби Дауна.
        Сітчастий шар дерми утворений щільною волокнистою неоформленою сполучною тканиною. Товсті різнонаправлені пучки колагенових волокон у його складі забезпечують міцність шкіри та її тісний зв’язок з підшкірною жировою клітковиною. У сітчастому шарі дерми розміщені корені волосся, а також залози шкіри: ближче до сосочкового шару – сальні, ближче до підшкірної жирової клітковини – потові залози.
        Гіподерма – підшкірна жирова клітковина – утворена скупченнями адипоцитів, які вростають у сітчастий шар дерми. Гіподерма відіграє роль амор¬тизатора під час дії на шкіру механічних чинників, а також зумовлює деяку рухомість шкіри відносно тканин, що лежать глибше.
Залози шкіри поділяються на сальні та потові. Особливим різновидом останніх є грудні залози.
        Сальні залози (glandulae sebaceae) (рис. 1) – прості альвеолярні розгалужені залози з голокриновим типом секреції. Секрет сальних залоз – шкірне сало – змащує поверхню шкіри та волосся. Це запобігає мацерації шкіри водою та вологою повітря, ураженню її мікроорганізмами. Секрет сальних залоз надає еластичності шкірі та волоссю, пом’якшує їх. За добу виділяється близько 20 г шкірного сала. У складі сальної залози розрізняють кінцевий секреторний відділ і вивідну протоку. Кінцеві секреторні відділи сальних залоз розміщені в поверхневих частинах сітчастого шару дерми, переважно навколо коренів волосся; вивідні протоки відкриваються на дні волосяних лійок.
Кінцевий секреторний відділ сальної залози являє собою мішечок розміром від 0,2 до 2 мм, що складається з оточених базальною мембраною клітин-себоцитів двох різновидів. Безпосередньо біля базальної мембрани розміщений зовнішній, гермінативний, шар себоцитів. Це малодиференційовані клітини кубічної форми з добре вираженим ядром, здатні до проліферації. Ближче до центральної зони секреторного відділу розміщені великі клітини полігональної форми, де інтенсивно синтезуються ліпіди. У міру нагромадження жирових включень у цитоплазмі відбувається переміщення себоцитів ближче до вивідних проток з одночасним каріорексисом і каріолізисом (розпадом і руйнуванням ядра). Поступово себоцити цілковито перероджуються на оточені плазмолемою ліпідні краплі. Отже, секреція сальних залоз супроводжується загибеллю клітин і виділенням їх на поверхню епітеліального пласта (голокриновий тип секреції).        Вивідна протока сальної залози утворена багатошаровим плоским епітелієм, який біля кінцевого секреторного відділу стає одношаровим кубічним і зливається з зовнішнім шаром клітин секреторного відділу.

        Потові залози (glandulae sudoriferae) – прості трубчасті нерозгалужені залози, їхній секрет – піт – на 98% утворений водою, 2% становлять мінеральні солі та екскреторні органічні речовини. За добу потові залози виділяють близько 500 мл поту. Для випаровування поту організм витрачає тепло, охолоджуючись при цьому. Таким чином, функція потових залоз – участь у водно-сольовому обміні, екскреція метаболічних шлаків, а також забезпечення терморегуляції організму.
          У складі потової залози розрізняють кінцевий секреторний відділ і вивідну протоку. Кінцевий секреторний відділ має вигляд трубки, закрученої у формі клубка діаметром 0,3-0,4 мм. Стінка трубки утворена кубічними або циліндричними (залежно від фази секреторного циклу) епітеліоцитами. Секреторні клітини потових залоз – судорифероцити – поділяють на два різновиди: світлі і темні. Функція світлих клітин пов’язана з секрецією води і мінеральних солей, темні клітини виділяють органічні макромолекули. Зовні кінцеві відділи потових залоз оточені шаром міоепітеліоцитів, які своїми скороченнями сприяють виведенню секрету. Від сполучної тканини сітчастого шару дерми кінцеві секреторні відділи потових залоз відмежовані базальною мембраною. На гістологічному препараті поперечно розрізаний клубок секреторного відділу потової залози має вигляд групи базофільно зафарбованих тілець, розміщених у глибоких частинах сітчастого шару дерми.
  Вивідні протоки потових залоз у вигляді спіралі проходять через сітчастий і сосочковий шари дерми, пронизують усі шари епідермісу і відкриваються на поверхні шкіри потовою порою. Частина вивідних проток потових залоз разом з протоками сальних залоз впадає у волосяну лійку. Стінка вивідної протоки потової залози побудована з двошарового кубічного епітелію, який в епідермісі змінюється на багатошаровий плоский; у роговому шарі вивідна протока власної стінки не має.
        Залежно від способу виділення секрету розрізняють мерокринові (еккринові) і апокринові потові залози. Клітини кінцевих секреторних відділів мерокринових залоз виділяють свої секреторні продукти шляхом екзоцитозу через плазмолему апікальної частини судорифероцитів. Секреція апокринових залоз здійснюється з відривом апікальних частин клітин кінцевих секреторних відділів і виведенням їх у складі секреторних продуктів. Апокринові залози розміщені лише в окремих ділянках тіла людини — під пахвами, навколо анального отвору, в шкірі лобової ділянки. Вони починають функціонувати з настанням статевої зрілості. Секрет апокринових залоз багатий на білкові речовини, які, розкладаючись на поверхні шкіри, зумовлюють характерний запах поту. Різновидом апокринових залоз є потові залози повік і церумінозні залози зовнішнього слухового ходу.
Вільна пересадка шкіри

         Метод вільної пересадки шкіри у відновній хірургії щелепно-лицевої області почав застосовуватися з 1823 року коли Ch.H. Bunger пересадив зі стегна на ніс клаптик шкіри, узятий на всю її товщу. В 1869 р. французький хірург J.L. Reverdin запропонував зрізати поверхневі шари дрібних клаптів шкіри й пересаджувати їх на рану, що гранулює. J.R. Wolfe (1875) розробив техніку вільного пересаджування шкіри на всю товщу й показання до її застосування. К. Thiersh (1886) запропонував спосіб пересадження тонких шкірних клаптів з метою епітелізації на великих ділянках. У розвитку методу вільного пересаджування шкіри видатна роль належить російським хірургам – П.Я. Пясецькому (1870), С.М. Янович-Чайнському (1871), А.С. Яценко (1871), И.Я. Фоміну (1890) і іншим вченим.
        Товщина шкіри щелепно-лицьової області в середньому дорівнює 1 мм, але на різних ділянках обличчя й шиї вона варіює. Товщина шкіри залежить від віку, статі, а також індивідуальних особливостей організму (місцевості проживання, умов роботи й т.п.).
         Оптимальними донорськими місцями для пересадження шкіри на обличчя є наступні ділянки людського тіла – завушна область, внутрішня поверхня плеча й стегон. Ці ділянки позбавлені волосяного покриву й за кольором більш близькі до шкіри щелепно-лицьової області.
          В залежності від товщини взятої шкіри, застосовуються шкірні клапті наступних видів: розщеплені (тонкі, середні, товсті) і повношарові клапті на всю товщу шкіри (без підшкірної жирової клітковини і з тонким її шаром).
Товщина тонкого розщепленого трансплантату шкіри в середньому дорівнює 0,2—0,3 мм (тонкий клапоть за Тіршем), середнього — 0,5 мм і товстого — близько 0,8 мм. Різну величину розщепленого шкірного трансплантата можна одержати за допомогою дерматома, що був уперше запропонований E.G. Padgett в 1939 році.
          Показання до вільної пересадки шкіри:
• закриття свіжих ран та ран, що гранулюють, які утворяться після видалення великих капілярних гемангіом, пігментних невусів, злоякісних пухлин, які неможливо закрити місцевими тканинами;
• повна або часткова атрофія альвеолярного відростка щелеп і пов’язана з цим необхідність поглиблення присінку порожнини рота для забезпечення кращої фіксації знімного протезу;
• наявність великих рубців між боковою поверхнею язика, дном порожнини рота і внутрішньою поверхнею нижньої щелепи;
• заміщення дефектів і усунення рубцевих деформацій слизових оболонок порожнини рота й носа після операційної й невогнепальної травми, опіків, запальних процесів, контрактур;
• великі рани в порожнині рота після резекції верхньої щелепи, з метою утворення ложа для очного протеза;
• при дефектах крила носа;
• після видалення келоїдних рубців, при рубцевих деформаціях і виворотах повік та губ.
Тонкі розщеплені шкірні клапті (за Тіршем) складаються: з епідермісу й сосочкового шарів дерми. Знаходять широке застосування для заміщення дефектів слизових оболонок порожнини рота й носа, очниці. У цих випадках пересадження шкіри проводять на твердих вкладишах зі стенсу або м’яких вкладишах з йодоформної марлі. Термопластичну масу (стенс) попередньо розігрівають у гарячій воді й при помірному тиску заповнюють нею рану (порожнину), притискають до раньових стінок. Після того як стенс затвердіє, на його поверхню, повернену до стінок рани, накладають шкірний клапоть епітелієм до стенсу й закріплюють на ньому. Шматок шкіри повинен впритул прилягати до раньової поверхні. Вкладиш фіксують у нерухомому стані й видаляють тільки через 8-10 днів.
        При гладкому перебігові післяопераційного періоду тонкі шкірні клапті приживаються через 7-8 днів. Спочатку шматок має блідий, сухий і пергаментний вид. Надалі саджанець поступово стає більш рожевим і товщає, а краї шматка перехідні на навколишню тканину згладжуються. Негативною стороною застосування тонкого шматка є те, що згодом ці клапті мають тенденцію до зморщування, що відбувається в результаті рубцювання тканини, яка перебуває під клаптем. Больова й тактильна чутливість у трансплантаті починає відновлюватися через 1-2 місяці (спочатку по краях, а потім і в центрі) і закінчує своє відновлення звичайно через 5-6 місяців (залежно від величини клаптя). Під впливом тиску, травми або температурних впливів шматки можуть тріскатися й виразкуватися, а надалі інфікуватися й розплавлятися.
           Середні й товсті розщеплені шкірні клапті застосовуються для заміщення дефектів слизових оболонок порожнини рота й носа, шкірного покриву повік, при скальпованих ранах, а також для тимчасового закриття великих інфікованих ран у важкохворих або при наявності ран, що гранулюють (на обличчі, голові й шиї). В останніх випадках застосовується двохетапна (відстрочена) пересадка шкіри. Спочатку проводять підготовку рани до пересадження шкіри: антисептичні обробки раньової поверхні, мазеві пов’язки, пов’язки з гіпертонічним розчином хлориду натрію, надлишок грануляцій припікають 25% розчином нітрату срібла. Після того як рана покривається тонкими грануляціями приступають до закриття її вільним шкірним трансплантатом. Саджанці підшивають до країв рани або до підлягаючих тканин.
         Пересажені шкірні клапті завжди піддаються скороченню, що викликає вторинні деформації. Донорські рани закривають шаром сухої марлі, фібринною плівкою й не перев’язують до повного її загоєння під пов’язкою.
Пересадки шкіри на всю товщу найбільш повноцінно заміщають відсутній шкірний покрив. Пересаджений клапоть зберігає звичайне забарвлення й рухливість, на шматку відновлюється функція сальних і потових залоз, а також ріст волосся. Автором пересадження повношарової шкіри є А. С. Яценко, який описав цей метод в 1871 році. Саджанець із повношарової шкіри найбільш чутливий до несприятливих умов, які можуть виникати при її пересадженні.    Повношарові клапті добре приживаються на пухкій сполучній тканині, фасціях і м’язах, а на жировій клітковині, окісті, кістці й грануляційній тканині ці саджанці частіше не приживаються.
           Недоліком методу пересадження саджанців на всю товщину шкіри є те, що рана на донорській ділянці після висічення шматка самостійно не епітелізується і повинна бути зашита. Технічно висічення повношарового клаптя шкіри полягає в тому, що зразок саджанця вирізують із відмитої рентгенівської плівки й поміщають на донорську ділянку. Висічення шкіри проводять за допомогою скальпеля. По контуру шаблона розсікають шкіру до підшкірної жирової клітковини. За допомогою пінцета піднімають нижній край або кут шматка й рухами, що пиляють, скальпеля шкіру відтинають від підлягаючої жирової клітковини. Трансплантат, перенесений на сприймаюче ложе, розправляють і фіксують спочатку навідними швами, а потім накладають остаточні вузлові шви, за допомогою яких щільно зіставляються краї рани й саджанця. Операцію закінчують накладенням асептичної пов’язки, що помірковано давить. Першу перев’язку проводять не раніше, ніж на 7-8 день після операції. При пересадженні клаптя на рани, що гранулюють, на 3-5 день після операції варто перевірити стан трансплантата. При наявності гематоми або гнійного ексудату (нагноєння гематоми) саджанець перфорують для евакуації вмісту, обробляють антисептиками й знову накладають пов’язку.
         Ф. Буріан (1959) вважає, що пересаджена шкіра протягом перших 24 годин і більше бере живильні речовини із власної основи. По витіканню 24-48 годин починають проростати тонкі кровоносні судини ложа до судин пересадженого трансплантата. Пересаджений шматок шкіри повинен перебувати на новому місці в стані певного натягу, величина якого повинна дорівнювати натягу шкіри на первинному місці взяття трансплантата, тому що при скороченні шматка зменшуються або закриваються просвіти пересічених судин.
          Умови, необхідні для успішного проведення вільного пересадження шкіри:
• асептичність місця проведення пластики й донорської ділянки;
• ретельна підготовка ложа (повний гемостаз, висічення рубців на всю глибину, вирівнювання раньової поверхні і т.д.);
• видалення з клаптя підшкірної жирової клітковини, що запобігає склеюванню шкіри з раною та затримує їх зростання, (трансплантати, що пересаджуються в порожнину рота мають бути якомога тоншими, тобто без сполучної тканини);
• правильне формування шкірного саджанця (має бути однакової товщини, варто врахувати можливість його наступного скорочення, дбайливе відношення до трансплантата, правильний підбір донорської ділянки й т.д.);
• враховування росту волосся на шкірі як донорського так і сприймаючого ложа;
• правильне розміщення шкірного саджанця на сприймаючому ложі (ретельне зіткнення країв трансплантата й рани, помірне й рівномірне розтягання саджанця);
• забезпечення спокою й щільного зіткнення шкірного трансплантата з раньовою поверхнею сприймаючого ложа протягом усього періоду приживлення саджанця за рахунок накладення пов’язки та забезпечення повного спокою на 10-12 діб.
Вільне пересадження шкіри на обличчя й шию вимагає ретельного планування й дотримання правил техніки проведення оперативного втручання. Рясне кровопостачання м’яких тканин щелепно-лицьової області, з однієї сторони може забезпечити гарне приживлення трансплантата, а з іншого боку – сприяти розвитку гематоми, що розташовується під саджанцем і погіршує його харчування. Є можливість інфікування за рахунок близького розташування порожнини рота й носа. Рухливість тканин обличчя, у результаті скорочення жувальних і мімічних м’язів (прийом їжі, дихання, мова, міміка), вимагають забезпечення спокою й щільного зіткнення саджанця з раньовою поверхнею ложа протягом усього періоду приживлення шкірного трансплантата.
Біологічні основи й результати вільного пересадження шкіри.
       У вільно пересадженому шкірному аутотрансплантаті відбуваються закономірні процеси перебудови, у яких можна виділити три періоди: адаптація до нових умов існування, регенерація й стабілізація.
Період адаптації триває дві доби; при цьому має місце безсудинне живлення аутотрансплантата; епідерміс і сосочковий шар дерми некротизуються.
         Початок періоду регенерації збігається з початком реваскуляризації трансплантата, що відзначається вже з 3-го дня й триває до кінця 2-го, а іноді й 3-го місяця. Період регенерації завершується відновленням (в загальних рисах) характерних для шкіри структур. Найбільш активно процеси регенерації протікають між 5-ми й 10-ми днями.
        Період стабілізації аутотрансплантата починається з 3-го місяця після пересадження й характеризується повільним перебігом процесів, удосконалюванням органних особливостей шкіри, тому що в результаті трансплантаційної регенерації не досягається повного відновлення всіх її органоспецифічних структур.
       Між описаними періодами існує пряма залежність. Глибина некрозу в адаптаційному періоді відбивається на повноті трансплантаційної регенерації, недосконалість якої, у свою чергу, затягує термін досягнення шкірним трансплантатом остаточної будови в періоді стабілізації.
        Функціонально повноцінним покривом шкіра стає тільки після реіннервації, що у більшості випадків пересадження повношарових і розщеплених клаптів спочатку з’являється по периферії клаптя. Першою відновлюється больова, потім тактильна, пізніше – температурна чутливість; іноді больова і тактильна відновлюються одночасно. При наявності рубців навколо пересадженої шкіри реіннервація затримується або навіть не починається протягом декількох років; наявність рубців на дні раньового дефекту не перешкоджає невротизації. Раніше всього чутливість з’являється на повношарових клаптях (через 4-5 тижнів), потім на італійських (пласких) і філатовських (трубчастих) клаптях (через 6 тижнів), а пізніше всього – на дерматомних (розщеплених) шматках (через 3 місяці). Критерієм настання реіннервації в пересадженій шкірі є потовиділення, яке з’являється в повношарових, італійських і філатовських клаптях через 1-1,5 роки після пересадження; правда, потовиділення трансплантатів завжди менш інтенсивне, ніж здорової шкіри. У розщеплених шматках потовиділення не відновлюється.
       При вивченні морфологічних змін, що відбуваються в тонкому шкірному клапті, пересадженому в порожнину рота, виявилося, що в ранній термін дослідження (від 9 до 28 днів) межа між пересадженим тонким аутошкірним шматком і слизовою оболонкою ще добре видна. Її можна визначити по різниці в інтенсивності фарбування й розмірів клітин епітелію. У зоні сполучної тканини межа не виразна, її можна визначити по збільшенню кількості судин, що проникають зі слизової оболонки в трансплантат. Навколо судин виявляються скупчення лімфоїдних клітин і гістіоцитів.
        У більш пізній термін (від 40 до 103 днів) межа згладжується, зберігаючись лише в поверхневих шарах. Її визначають по наявності рогового й зернистого шарів, які поступово стоншуються; іноді відзначається їх нерівномірність. Межу в ділянці сітчастого шару шкіри встановити майже неможливо; іноді її можна визначити по неправильності розташування волокон і по збільшеній кількості судин, яких, однак, трохи менше, ніж у ранній термін.
         У термін від 14 місяців до 12 років у пересадженому тонкому клапті поступово стоншуються роговий і зернистий шари; зернистий часто складається з одного ряду клітин, пігментний – з одного ряду сплющених пігментних клітин.     У сполучнотканинному шарі кількість судин не збільшена, але є невеликі скупчення лімфоїдних клітин і гістіоцитів навколо судин. Ці зміни не носять запального характеру й обумовлені необхідністю пристосування шкіри до нових умов існування в роті. Подібні зміни спостерігаються й у прилеглих ділянках слизової оболонки. Роговий, зернистий і пігментний шар шкіри стоншуються під тиском постійного знімного протеза.
Результати досліджень показали, що вільно пересаджені в порожнину рота шкірні трансплантати зберігають майже всі морфологічні властивості. Поверхнева чутливість у них відновлюється через 2-2,5 місяці після операції. Одночасно з’являється больова й тактильна чутливість по периферії трансплантата поблизу здорових тканин. Температурна чутливість відновлюється через 4-5 місяців.
Тонкі шкірні клапті приживаються краще, ніж товсті, при їх пересадженні рідше спостерігаються ускладнення. Крім того, тонкий клапоть забезпечує гарні функціональні результати: відновлення рухливості язика, губ, вільне відкривання рота, носове дихання (при пересадженні з приводу атрезій носа).

                                          Метод місцевої шкірної пластики

 

       Метод заснований на еластичних властивостях шкіри і рухливості її за рахунок підшкірно-жирового шару. Мобільність шкіри особливо збільшується при відсепаруванні її з країв.  Метод місцевої шкірної пластики дозволяє закрити невеликі дефекти шкіри шляхом відшарування і зближення країв рани. Мобілізовані краї рани можуть бути зшиті через всю товщу без натягу. При цьому завдяки більш досконалому порівнянні країв рани вдається уникнути утворення втягнутого рубця. При різкому натягу шкіри наносять додаткові розрізи, паралельні рані.  Цельзус запропонував робити попускаючі розрізи, що значно збільшує рухливість країв шкіри і дає можливість закривати великі дефекти її.

        Методика місцевої пластики ретельно розроблена Шимановским, який призводить схеми для закриття різної форми дефектів шкіри. Ці методи ретельно розроблені поруч старих хірургів: Брунс, диффенбахию, Лангенбека та ін

         Вивчення зазначених схем і способів пластики так само необхідно, як граматика при вивченні мови.

Нижче наводяться 24 правила закриття дефектів, схематизованих і розподілених по групах; в основу такого розподілу покладена форма дефекту.

        Перша група схем об’єднує способи закриття трикутних дефектів (тут пропонується 8 схем); друга група – по закриттю прямокутних дефектів (5 схем); третя група – способи закриття дефектів еліптичної форми (6 схем); четверта група – способи пластики щодо закриття дефектів круглої форми (5 схем).

        При читанні схем необхідно керуватися умовними позначеннями: чорний колір позначає форми дефектів тканин, які необхідно закрити; пунктир – напрямок розрізу тканин; ділянки заштриховані – відсутність шкірного покриву; зі стрілкою – отсепарованно шкіру.

         Трикутні дефекти можуть закриватися з мобілізацією одного боку краї рани, двох сторін шляхом проведення прямих або дугоподібних розрізів. Схема  показує закриття дефекту з утворенням трикутних клаптів.  На схемі  наводиться пропозиція Диффенбаха про проведення надрізів шкіри з боків від дефектів, причому утворюються дві непокриті ранові поверхні на місці бічних розрізів.

На схемі представлений спосіб Бурова, дуже  неекономний відносно збереження шкіри. Для закриття трикутного дефекту необхідно посічений майже такий же ділянку шкіри, протилежно розташований, щоб утворити два тупоугольние клаптя, при стягуванні яких закривається первісний і знову утворений дефект. Схема показує закриття дефекту при простому стягуванні країв рани.  Малюнки  показують схеми пластики для закриття прямокутних дефектів.

        Закриття прямокутних дефектів проводиться простим стяганням країв рани, по схемою 10 – осв. ітою чотирикутного клаптя з однією з сторін; при довгому чотирикутному дефекті це можна виконати з двох сторін по тому ж принципу, тоді шкіра натягується вільніше. Довгий чотирикутний дефект можна перетворити на щельовідні після висічення двох трикутних шкірних клаптів на кінцях і зашивати його як прямий розріз за схемою. Схема показує спосіб закриття з видаленням додаткових трикутних клаптів.

        На схемі зображується спосіб закриття більшого чотирикутника, який розбивається на чотири частини і по частинах закривається з утворенням невеликих клаптів. Протилежні клапті стягуються і прикривають дефект.  

         Закриття елліптоідних дефектів є найбільш простим і зручним. Їх можна закривати простий мобілізацією країв рани з наступним накладенням лінійного шва або додатковими розрізами з боків. Можна закрити їх шляхом утворення додаткових розрізів кутових клаптів  або серповидних Можна перетворити фігуру еліпса в ромб  при висічення шкірних трикутників і зашити рану лінійним розрізом.  

         Закриття овальних і круглих дефектів є більш складним, ніж попередні. Малюнок  показує, що такі дефекти для закриття з круглих перетворюються на ромбовидні, чотирикутний, трикутні з тим, щоб їх потім можна було легше закрити по типом вище описаних форм. Перетворення кола в трикутник, ромб або чотирикутник проводиться за рахунок додаткового висічення невеликих ділянок шкіри.

          У деяких випадках круглі форми дефектів закриваються при своєрідно викроєних клаптиках шкіри.

            Шимановський ще в 1865 році писав, що ці схеми повинні бути В«чимось в роді таблиці множення, при допомоги яких хірург вже легко може обчислити всі нові випадки, що задаються йому практикою В».

           Дійсно, це так і є: більшість запропонованих нових модифікацій, способів є похідним наведених схем. Але поряд з наведеними способами і схемами операцій маються ще пропозиції, які побудовані на інших принципах і засадах пластики. До таких можна віднести метод пластики зустрічними трикутниками, метод заглибних шкірно-товстих клаптів і т.д.

           При пластичних операціях нерідко доводиться вдаватися до розрізів під гострим кутом, до пластики зустрічними трикутними клаптями.

            Цей прийом дуже зручний, простий і дозволяє подовжувати або вкорочувати той чи інший ділянку шкіри, можна робити переміщення її без отримання поверхні рани, яка зазвичай залишається після виробництва послаблюють розрізів, які запропонував застосовувати Цельзуса. p> Освіта трикутних клаптів або, вірніше, клиновидних клаптів, що дозволяють проводити зазначені зміни при їх переміщеннях в шкірі, надалі увійшли в практику пластичних операцій. p> Лексер (1931) запропонував зустрічні трикутники для переміщення кута ока. У 1935 р. Проськуряковим був запропоновано спосіб пластики з переміщенням клиновидних клаптів при атрезія носо.. вих ходів, цю ж методику з успіхом застосовували для переміщення шкірної частини перегородки носа і крила його.

           Лімберг А.А. в цю методику вкладає абсолютно інше тлумачення і сенс; він широко використовує її при усуненні рубцевих натяжений шляхом подовження їх. Для цього їм розроблені відповідні схеми викроювання трикутників, симетрично і несиметрично розташованих. У першому випадку утворюються два рівномірних трикутних клаптя, у другому випадку один трикутник з меншим кутом у вершини і більшої рухливістю, а трикутний клапоть з більш тупим кутом і широкою основою зазвичай буває з меншою рухливістю.

           Використання трикутних клаптів у пластичній хірургії не є чимось новим. Це старий метод, застосовуваний ще до часів Шимановського (1865 р.), який ще в той час вміло систематизував витті прийоми розкроювання шкірних покривів для закриття різних дефектів людського тіла.

          Проф. Лімберг давно займається питаннями теорії местнопластіческіх операцій, поклавши в основу цієї завдання – вивчення способів пластики зустрічними трикутними клаптями. У 1946 р. вийшла у світ його книга В«Математичні основи місцевої пластики на поверхні людського тіла В», де автор підходить з точки зору математичного аналізу будь-якого дефекту поверхні шкіри, прирівнюючи його до якої-небудь геометричній фігурі: ромбу, трикутнику, квадрату і т. д. Виходячи з цього і проводиться планування кожної пластичної операції в аспекті математичного розрахунку.

Автор говорить: В«Всі наведені нижче теоретичні висновки та практичні правила отримані на основі відомих відділів геометрії, стереометрії, тригонометрії та алгебри В».

         Не вдаючись у теоретичні міркування потрібно чи не потрібно застосовувати складні алгебраїчні і геометричні обчислення при пластичних операціях, можна відзначити одне, що метод клиновидних клаптів заслуговує уваги, щоб на ньому зупинятися. Його називають зустрічним методом трикутних клаптів, В«пластикою Z-подібним розрізом В»абоВ« N-подібним розрізом В». Цей метод називається і був описаний як спосіб переміщення клиновидних клаптів, тому що цей клапоть за формою більше схожий на клин і при пересадці він вклинюється в розріз. При користуванні цим методом необхідно завжди пам’ятати про ряд моментів: про повноцінність тканин, з яких викроюються клиновидні клапті, про їх васкуляризації, товщині, розтягуванні і ряді інших факторів.

        Все це є запорукою успіху операції, де застосовується цей спосіб.

        Широке поширення отримала справжня методика в хірургії для усунення стійких обширних перетинчастих рубців, після опіків тіла. Подібні рубці часто служать причиною притягання і контрактур кінцівок, пальців, шиї, в щелепно-лицевої практиці подібні рубці призводять до контрактур щелеп і розладу жування. При використанні методу зустрічних клиновидних клаптів, довжина стягуючих рубців зазвичай збільшується, що видно зі схеми, запозиченої з книги Лімберг.

         Клаптева пластика в пластичної лор-хірургії з. астосовується досить широко і здебільшого в тих випадках, де вище описані методи пластики є мало придатними або ж де потрібно зосередити в області дефекту досить велика кількість матеріалу, щоб можна було заповнити втрачені тканини.

          Цей метод має широке застосування і в лор-хірургії, ми ним користуємося близько двох десятків років. Ця методика нами застосовується при усуненні атрезії носових ходів, мною розроблена спеціальна операція, застосовуємо клиновидні клапті в отопластиці при притягнутих рубцями вушних раковинах, при расправлении складок вуха, при ларінгопластіке для усунення мембран гортані, одного разу довелося застосувати цей спосіб на стравоході у верхньому відділі для усунення стриктури стравоходу після опіку.

          У ринопластиці клиноподібними клаптями користуються для корекції перегородки носа крил, особливо при присмоктується крилах, і в ряді інших операцій.

Висновок

           Перевагою пластики переміщенням крайових клаптів є те, що дефекти закривають полнослойних шкірою, що має однаковий зовнішній вигляд.

Недоліки цих способів пластики складаються в освіті рубців в окружності колишнього дефекту, а також у неможливості отримати подвоєний клапоть при необхідності формування, наприклад, крил носа.

..

.

..