Дефіцитні анемії у nдітей: клініка, профілактика, лікування.

 

Анемія – різний за етіологією та патогенезом паталогічний стан, що nхарактеризується зменшенням кількості еритроцитів та/або концентрації nгемоглобіну в одиниці об’єму крові відносно   nвікових та статевих норм, наявністю симптомокомплексу клінічних проявів nвнаслідок порушення процесів оксигенації тканин.

 

Нормативи показників nчервоної крові:

Гемоглобін: у чоловіків – 132-160г/л; у nжінок – 115–145г/л;

Еритроцити: у чоловіків – 4-5х10¹²/л; nу жінок – 3,7-4,7х10¹²/л;

В МКХ Х перегляду анемії виділяються в nрубриці D50-D69.

 

 

Аліментарні анемії (D50-D53)

.

D50 – залізодефіцитна анемія

D50.0 – залізодефіцитна анемія nвторинна внаслідок крововтрати (хронічної)

D50.1 – сидеропенічна дисфагія

D50.8 – інші залізодефіцитні анемії

D50.9 – залізодефіцитна анемія, не уточнена

 

D51 вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія

 

D51.0 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, nзумовлена недостатністю внутрішнього фактора

D51.1 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія nвнаслідок селективної вітамін В₁₂ – мальабсорбції з протеїнурією

D51.2 – дефіцит транскобаламіну ІІ

D51.3 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні nаліментарні анемії

D51.8 – інші вітамін В₁₂ – дефіцитні nанемії

D51.9 – вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, nне уточнена

 

D52 nфолієво- дефіцитна анемія

 

D52.0 – фолієво-дефіцитна аліментарна анемія

D52.1 – медикаментозна фолієво-дефіцитна анемія

D52.8 – інші фолієво-дефіцитні анемії

D52.9 – фолієво-дефіцитна анемія, не уточнена

 

D53 nінші аліментарні анемії

 

D53.0 – білково-дефіцитна анемія

D53.1 – інші мегалобластні анемії некласифіковані в nінших рубриках

D53.2 – цинготна nанемія

D53.8 – інші уточнені аліментарні анемії

D53.9 – аліментарна анемія не уточнена

 

Гемолітичні анемії (D55-D59)

 

D55.0 – анемія внаслідок недостатності nглюкозо-6-фосфатдегідрогенази

D55.1 – анемія внаслідок інших порушень обміну nглутатіону

D55.2 – анемія внаслідок порушень гліколітичних nферментів

D55.3 – анемія внаслідок порушень обміну nнуклеотидів

D55.8 – інші анемії внаслідок ферментних порушень

D55.9 – анемія внаслідок ферментного порушення, не nуточнена

 

Таласемія (D56)

 

D56.0 – альфа-таласемія

D56.1 – бета-таласемія

D56.2 – дельта-бета-таласемія

D56.3 – носійство ознак таласемії

D56.4 – спадкове персистування фетального nгемоглобіну

D56.8 – інші таласемії

D56.9 – таласемія, не уточнена

 

Серпоподібні порушення (D57)

 

D57.0 – серпоподібноклітинна анемія з кризами

D57.1 – серпоподібноклітинна анемія без криів

D57.2 – подвійні гетерозиготні серпоподібноклітинні nпорушення

D57.3 – носійство серпоподібної ознаки

D57.8 – інші серпоподібні порушення

 

Інші спадкові гемолітичні nанемії (D58)

 

D58.0 – спадковий сфероцитоз

D58.1 – спадковий еліптоцитоз

D58.2 – інші гемоглобінопатії

D58.8 – інші уточнені спадкові гемолітичні анемії

D58.9 – спадкова гемолітична анемія не уточнена

 

Набута гемолітична анемія (D59)

 

D59.0 – медикаментозна аутоімунна гемолітична nанемія

D59.1 – інші аутоімунні гемолітичні анемії

D59.2 – медикаментозна неаутоімунна гемолітична nанемія

D59.3 – гемолітично-уремічний синдром

D59.4 – інші неаутоімунні гемолітичні анемії

D59.5 – нічна пароксизмальна гемоглобінурія n(Маркіафави-Мікелі)

D59.6 – гемоглобінурія внаслідок гемолізу, nпов’язаного з іншими зовнішніми причинами

D59.8 – інші набуті гемолітичні анемії

D59.9 – набута гемолітична анемія, не уточнена

 

Апластичні та інші анемії (D60-D64)

 

D60 – набута чиста еритроцитарна аплазія n(еритробластопенія)

D60.0 – хронічна набута чиста еритроцитарна аплазія

D60.1 – транзиторна набута чиста еритроцитарна nаплазія

D60.8 – інші набуті чисті еритроцитарні аплазії

D60.9 – набута чиста еритроцитарна аплазія, не nуточнена

 

Інші апластичні анемії (D61)

 

D61.0 – конституційна апластична анемія

D61.1 – апластична анемія, спричинена лікарськими nзасобами

D61.2 – апластична анемія, спричинена іншими nзовнішніми агентами

D61.3 – ідіопатична апластична анемія

D61.8 – інші уточнені апластичні анемії

D61.9 – апластична анемія, не уточнена

 

Гостра післягеморагічна анемія n(D62)

 

Анемія при хронічних хворобах, nкласифікованих в інших рубриках (D63)

 

D63.0 – анемія при новоутворенні

D63.8 – анемія при інших хронічних хворобах, nкласифікованих в інших рубриках

 

Інші анемії (D64)

 

D64.0 – спадкова сидеробластна анемія

D64.1 – вторинна сидеробластна анемія у зв’язку з nіншими хворобами

D64.2 – вторинна сидоробластна анемія, спричинена nлікарськими засобами або токсинами

D64.3 – інші сидеробластні анемії

D64.4 – природжена дизеритропоетична анемія

D64.8 – інші уточнені анемії

D64.9 – анемія не уточнена

 

Патогенетична та  гематологічна класифікація анемій.

 

У відповідності до причин, анемії прийнято ділити на три великі групи (І.А.Касирський, Г.А. Олексієв, n1970):

 

 

З врахуванням сучасних вимог до nдіагностики анемій (С.М. Гайдукова, С.В. Видиборець, І.В. Колесник, 2001, Ф. nДж. Шифман, 2000 та інші) їх робоча гематологічна класифікація може бути nпредставлена з виділенням наступних рубрик (таблиця 1.).

Таблиця 1.

Робоча nгематологічна класифікація анемій

 

 

Примітки:

 

Основними морфологічними nформами анемій вважають:

 

1.     Нормохромну  nнормоцитарну

2.     Гіпохромну мікроцитарну

3.     Нормохромну  nмакроцитарну

4.     Гіперхромну макро-(мегало-) цитарну.

 

Малюнок   Дегенеративні зміни еритроцитів:

/ — гіпохромні  еритроцити;   n‘2 — гіперхромний  еритроцит;

3—пойкІлоцит;    4—мІкроцит; n‘5—макроцит;    6 — nнормо-

хромный еритроцит.

 

Для уточнення і nдеталізації виявлених nзмін проводиться дослідження пунктату кісткового мозку. Підвищення поступлення nв периферичну кров молодих еритроцитів – ретикулоцитів  (див. малюнок), які зберігають в цитоплазмі ретикулум (“сіточку”) свідчить про регенерацію nеритроїдного ростка кісткового мозку після крововтрати, гемолізу.

Малюнок  nРетикулоцитоз в переферичній крові

 

У nряді випадків ретикулоцитоз є наслідком еритропедезу (діапедезу еритроцитів) – nпри подразненні кісткового мозку метастазами пухлин. Заключення про тип nкровотворення робиться шляхом співставлення результатів якісного і кількісного nдослідження периферичної крові і пунктатів кісткового мозку. Для нормобластного типу nкровотворення характерні: нормо- чи гіпохромія еритроцитів, нормоцитоз і nмакроцитоз. Можливий також і макроцитоз за рахунок збільшення діаметру клітин nпри нормальних показниках їх об’єму. Мегалобластний тип кровотворення nрозпізнається за збільшенням середнього вмісту гемоглобіну в еритроцитах – nгіперхромії, збільшенням не тільки середнього діаметру, але і об’єму клітин n(мегалоцитоз).

 

 

 

 

Клінічна картина.

 

Для усіх видів анемій характерним є симптомокомплекс, nоснову якого становить гемічна гіпоксія nжиттєвоважливих органів і процеси компенсації цього стану.   

Найбільш nтиповою ознакою анемії при огляді хворого є блідість nшкірних покривів, і слизових оболонок, інтенсивність nякого залежить від тяжкості процесу. Під час nклінічного дослідження можна виявити також nсиндроми: церебральний, кардіальний, ендо­кринний, диспепсичний nта синдром дихальної недостатності.

Для nцеребрального синдрому характерні скарги на головний біль, сонливість, зниження nпрацездатності, швидку втомлюваність, запаморочення, втрата свідомості.

Погіршення nпостачання міокарду киснем виявляється кардіалгіями, nпослабленням серцевих тонів при аускультації, nсистолічним шумом на верхівці і (або) на основі серця, шумом «дзиґи» над шийними венами. При тривалому “анемічному анамнезі” nможуть виникати прояви недостатності кровообігу, nрефрактерної щодо лікування серцевими глікозидами: задуха, тахікардія, набряки на ногах та ін. На ЕКГ nспостерігаєть­ся знижений вольтаж зубців, nдепресія S—Т, інверсія nзубця Т.

Ендокринний nсиндром характеризується зниженням в умовах гіпоксії основного обміну, а також nпорушенням менструальної функції у жінок. Іноді чітко виявляються ознаки гіпотиреозу: мерз­лякуватість, nпастозність, сухість шкіри, випадіння волосся, nапа­тія тощо.

Диспепсичний nсиндром при анеміях виникає внаслідок зниження nсекреторної функції шлунка та інших органів nтравлення.

Дихальна nнедостатність виявляється прискоренням дихальних рухів n(що можна розцінити як компенсаторну реакцію), знижен­ням ЖЕЛ, резервних показників. Це порушення пов‘язують зі зни­женням nтонусу дихальних nм’язів внаслідок недостатнього забезпечення nїх киснем.

Описана картина nвизначається як загально анемічний симптомокомплекс, характерний для всіх типів nанемії.

 

Гостра післягеморагічна анемія.

 

Гостра післягеморагічна анемія – стан, що виникає nвнаслідок зовнішньої чи внутрішньої кровотечі і характеризується швидким nзменшенням кількості еритроцитів і рівня гемоглобіну в системі кровообігу

 

Етіологія. Анемічні стани, що викликані крововтратами, nзавжди є вторинними. Вони можуть бути зумовлені деструктивними ураженнями nорганів і тканин (ерозіями, виразками, руйнуванням судинної стінки внаслідок nтравми чи тканиною пухлини, яка розпадається, варикозним розширенням вен), nспадковими або набутими геморагічними діатезами (мікротромбоваскуліт, nтромбоцитопатія, телеангіектазія, передозування антикоагулянтів). Втрата крові nзі судинного русла може бути видима (криваве блювання, носова, маткова, nлегенева кровотечі, мелена, кровотеча з ран) або прихована (внутрішня): у nчеревну порожнину (позаматкова вагітність), плевральну порожнину (гемоторакс), nгематоми при розшаруванні аневризми аорти, шлунково-кишкова кровотеча тощо.

 

Патогенез. Гостра крововтрата супроводжується швидким nзменшенням об’єму циркулюючої крові (більше 10-20%), що іноді веде до розвитку nгеморагічного шоку. Компенсаторна активація симпато-адреналової системи nспрямована на поступлення крові з депо і нормалізацію гемодинаміки.

 

Клінічна картина nгострої постгеморагічної анемії складається із синдромів гострої судинної nнедостатності (шок, колапс, зомління), наростаючої гіпоксії та симптомів nосновного захворювання, що зумовило крововтрату.

У хворих nвідзначаються “смертельна” блідість, загострення рис обличчя, холодний піт, nзапаморочення, втрата свідомості, нудота, блювання, корчі. Пульс ниткоподібний, nприскорений, артеріальний тиск знижений, відзначається тахіпное. Слід nпам’ятати, що вертикальне положення хворого погіршує його стан і навіть nвикликає втрату свідомості. Мінімальна кровотеча, при якій виникають клінічні nпрояви, складає 500-700 мл.

Діагностика гострої постгеморагічної nанемії потребує враховування її фази, особливо під час nприхованої кровотечі. Протягом першої доби розпізнання анемії nутруднюється у зв’язку з надходженням у кровообіг nдепонованої крові і рефлекторного зву­ження судин, що зменшує площу мікроциркуляторного русла. Цей період позначається nяк рефлекторна фаза компенсації. Через 1-2 дні втрачена кров заміщується nтканинною рідиною, відновлю­ється об’єм nсудинного русла, відбувається гемодилюція n(розведен­ня крові). Цей період відповідає гідремічній nфазі компенсації і триває дві-три доби. Для nнеї характерне зниження в однаковій мірі гематокриту, кількості еритроцитів і nгемоглобіну. Анемія є нормохромною нормоцитарною. Через 4-5 днів настає nкістково-мозкова фаза компенсації: істотне збільшення кількості ретикулоцитів, лейкоцитів із зсувом вліво, до метамієлоцитів. У пунктаті nкісткового мозку можна виявити nзбільшений до 30-40% вміст еритроїдних елементів із прискореним дозріванням нормоцитів. Співвідношення лейко/еритро nстає рівним (1:1). nЦі зміни є зако­номірним наслідком підвищення концентрації еритропоетину в си­роватці крові хворого після nгострої крововтрати, що і спричиняє зростання проліферативної nактивності еритропоетинчутливих nклітин-попередників еритропоезу .

Слід nпам’ятати, що у хворих на гостру післягеморагічну nанемію показник білірубіну в плазмі крові є нормальним (за винятком масивних порожнинних крововиливів, при яких можна nпомітити іктеричність склер і шкірних nпокривів).

Тяжкість стану nхворого залежить не тільки від величини, а й від nшвидкості крововтрати, локалізації кровотечі. Наприклад, при крововтраті за короткий час 1/4 об’єму nциркулюючої крові (ОЦК) виникає шок, втрата n1/2 об’єму — несумісна з життям. Однак втрата 75% ОЦК nпротягом кількох днів може закінчитися для хворого сприятливо.

Приблизний nоб’єм втраченої крові можна визначити за допо­могою nіндексу Альговера (відношення частоти пульсу nдо систо­лічного тиску), який в нормі менше1:

Таблиця 2.

Індекс Альговера

 

 

Виражені клінічні прояви анемії виникають при nкрововтраті 20-25% ОЦК, геморагічний шок – при втраті 40-50% ОЦК у раніше nздорових людей.

 

Лікування.

Способи спину nкровотечі залежать від локалізації, етіологічних чинників. Для місцевого nспину кровотечі використовують гемостатичну nгубку, фібринову плівку з тромбіном, біоклей, n5% розчин епсилон-амінокапронової кислоти. Поповнення втраченого ОЦК і терапію гострої судинної недостатності nздійсню­ють за допомогою комбінованого застосування кровозамінників і nдонорської крові. Насамперед уводять сольові кристалоїдні nроз­чини: ізотонічний (0,9%) розчин хлориду натрію, розчин Рінгера. Оскільки електролітні розчини швидко nпереходять із судинного русла в тканини, після їх введення об’єм плазми nзбільшується ли­ше на 25% від загального об’єму введеного розчину. Наприклад, nпіс­ля введення 1000 мл розчину, об’єм плазми nзбільшиться на 250 мл, інтерстиціальної рідини — на 750 мл. У зв’язку з цим, при ліквідації крововтрати об’єм інфузії ізотонічних розчинів повинен у 3—4 рази nперевищувати об’єм крововтрати.

Кристалоїдні nрозчини використовують як початковий і nосновний засіб при втраті 500—700 мл крові. nПри втраті 750—1000 мл крові крім кристалоїдів вводять колоїдні плазмозамінники, а при крово­втраті більше 1 літра n(20% ОЦК) — препарати крові та колоїдні  розчини.

При різкому nзниженні артеріального тиску до кристалоїдних розчинів nдодають одноразово 1—2 мл  0,2% розчину норадреналіну, гідрокортизон або преднізолон. nПереливання свіжої (до 3 днів зберігання) еритромаси nзастосовують при втраті крові більше 1,0—1,5 л n(у дорослих) та показниках гемоглобіну менших за 80—70 г/л.

Оптимальне nспіввідношення кристалоїдних і колоїдних розчи­нів n(реополіглюкін, альбумін тощо) — 2:1.

Після припинення nкровотечі та стабілізації гемодинаміки про­водять nлікування як при залізодефіцитній анемії.

При гострій післягеморагічній nанемії протипоказані: вітамін В₁₂, фолієва кислота nта інші стимулятори кровотворення.

 

 

Залізодефіцитні анемії.

 

Залізодефіцитні анемії n(ЗДА) – анемічні синдроми, nос­новним патогенетичним чинником виникнення яких nє нестача в організмі залі­за (сидеропенія, nгіпосидероз). Це найбільш масове захворю­вання nлюдства. У високорозвинутих країнах (Швеція, nВели­кобританія) n7—11% жінок дітородного віку мають залізодефіцитну nанемію, прихований дефіцит заліза відзначається у 20—25%. В цілому у світі залізодефіцитні стани зареєстровані приблизно nу 200 млн. людей.

 

Залізодефіцитна nанемія (ЗДА) є одним з найпоширеніших захворювань як серед дітей, підлітків, так і дорослих. За даними експертів ВООЗ, у nсвіті приблизно у 20% населення спостерігається ЗДА або прихований дефіцит nзаліза, при цьому найбільш часто ця патологія зустрічається у дітей, підлітків nі жінок. Рівень захворювання на ЗДА серед дітей в країнах, що розвиваються, nдосягає 30-90%. В Україні в структурі всіх анемій у дітей ЗДА займає n85-90%.  ЗДА відноситься до гіпохромних nанемій, при яких синтез гемоглобіну відстає від утворення еритроцитів.

 

Етіологія і патогенез.

 Залізо належить до життєвонеобхідних елементів, міститься в ядрах усіх nклітин організму (целюлярне залізо) і відіграє важливу роль у біохімічних, реакціях. Як компонент гемоглобі­ну залізо бере nучасть у транспортуванні кисню, є кофактором гемвмісних n(каталаза, цитохром nС) і негемових nфер­ментів (альдолаза, НАДН-дегідрогеназа). Сталий рівень заліза в організмі nпідтримується завдяки таким механізмам:

Із 4,0-4,5г заліза, яке міститься nв організмі, тільки 1 мг бере участь в обміні nіз зовнішнім середовищем.

Добова потреба в залізі nу чоловіків становить не більше 1 мг, жінок — 1,3—1,7 мг. Абсорбція заліза з nхарчових продуктів «суворо лімітована»: із 8—14 мг, які надходять в організм, всмоктується від n0,5—1,0 до 2,0—2,5 мг. Тому переважання втрат nзаліза над його надходженням в організм призводить nдо ЗДА.

 

Причини залізодефіцитних станів у дітей:

 

Антенатальні:

Інтранатальні:

Постнатальні:

 

Основними причинами нестачі nзаліза з організмі є крововтрати, підвищені витрати заліза в період вагіт­ності, nлактації, статевого дозрівання, вроджений дефіцит, пору­шення абсорбції.

 

Найчастіше ЗДА nу дорослих спричиняється крововтратами. У жінок — це передусім тривалі і значні менструальні крововтрати, при яких щомісяця nвтрачається від 45 мг (при об’ємі крововтрати 90 мл) nдо 50—250 мг заліза (при поліменореї 100—250 nмл). Втрати заліза під час менструацій у здорової жін­ки становлять у середньому 15—20 мг. Таким чином, фізіологічні крововтрати у жінок можуть призвести до ЗДА за nумови, що всмоктується недостатня кількість заліза, яка необхідна для поповнення його запасів в організмі.

Друге місце nсеред причин ЗДА посідають кровотечі зі шлунково-кишкового тракту. nВиникають вони пере­важно у чоловіків при nвиразковій хворобі, пухлинах, ангіомах різних відділів кишок. Крім цього, причиною крововтрат у чоло­віків є ерозії слизової оболонки шлунку та стравоходу, при грижах стравохідного отвору діафрагми.

Підвищені nвитрати заліза виникають nу жінок під час вагіт­ності у зв’язку зі nзбільшенням маси еритроцитів. nУціло­му за період вагітності, пологів і nлактації незворотньо втрача­ється 680-1650мг заліза (G. R. Lee,1993р.)

У дівчат в nперіод статевого розвитку добова потреба в nзалізі збільшується удвічі (3 мг на добу).

Порушення абсорбції заліза можуть виникати на різних nета­пах (схема1).

Зниження утилізації заліза відзначається при nнедостатньому вживанні в їжу продуктів, що містять «гемове» nзалізо: м’яса, пе­чінки, риби.

 Із м’яса (яловичина) nвсмоктується до 18% заліза, з печінки— 5—11%, з яєць, хліба, салату, бобів — не nбільше 1—3%. Сповіль­нюють всмоктування заліза фосфати, оксалати, іони кальцію, nцинку, магнію, нікелю тощо (конкурують в абсорбції). Прискорюють його nвсмоктування амінокислоти, цитрати, фруктоза, ас­корбінова кислота (відіграючи nроль лігандів).

Аліментарне nзалізо у вигляді тривалентного комплексу — феритину nдепонується крім кісткового мозку в печінці і селезінці. Рівень заліза в органах-депо, в свою чергу, регулює nпродукцію трансферину: при високому вмісті феритину nрівень трансферину знижується, при низькому — nсинтез цього білка активізу­ється.

 

З факторів ризику виникнення ЗДА особлива увага nповинна бути прикута до: зростання розповсюдженості анемії у жінок під час nвагітності; підвищення питомої ваги патологічних родів; активного використання nантибактеріальної терапії у дітей першого року життя, особливо у неонатальному nвіці, що викликає виражені дисбіотичні стани; незбалансованого харчування nпевних груп дітей; суттєвого зростання гастроентерологічної патології в nпедіатричній практиці, сукупність несприятливих екологічних факторів

 

В nрозвитку дефіциту заліза в організмі виділяють такі стадії

 

Передлатентний nдефіцит заліза. Перша стадія nрозвитку залізодефіцитного стану, яка характеризується виснаженням тканинних nзапасів заліза. При цьому рівень транспортного фонду заліза і гемоглобіну nзалишається в межах вікових нормативів.

Латентний nдефіцит заліза. Друга стадія nзалізодефіцитного стану – відбувається не тільки виснаження тканинних запасів nзаліза, але і зниження як депонованого, так і транспортного його пулу.

Залізодефіцитна nанемія. Заключна стадія дефіциту nзаліза в організмі, яка характеризується зниженням рівня гемоглобіну, часто в nпоєднанні із зменшенням кількості еритроцитів в одиниці об’єму.

 

Згідно рекомендаціям ВООЗ (1973) нижньою межею рівня гемоглобіну nслід вважати 110 г/л у дітей віком до 6 років, 120 г/л – у дітей старше 6 nроків. Але ці нормативи стосуються визначення параметрів гемоглобіну при nаналізі крові з вени. Вміст же гемоглобіну в капілярній крові на 10-20% вище, nніж у венозній. Крім того, цей стан поєднується з зменшенням кількості еритроцитів n(менше 4,0х 1012/л) і гематокриту (нижче 0,35).

 

Критерії розподілу анемії по ступенях nтяжкості:

1.     ступінь n(легка) – зниження гемоглобіну до 90г/л, еритроцитів – до 3 x 1012/л ;

2.     ступінь n(середня) – зниження гемоглобіну до 70г/л, еритроцитів – до 2,5 x 1012/л;

3.     ступінь n(тяжка) – зниження гемоглобіну нижче 70г/л, еритроцитів – менше 2,5 х 1012/л .

 

Класифікація. Виділяють nнаступні клініко-гематологічні форми ЗДА. (А.І.Воробйов, 1985). 

 

 

Клінічна картина.

 

Дефіцит заліза nв організмі супроводжується посиленим ушкодженням біохімічних систем, nпорушенням клітинного і тканинного росту, що зумовлює симптоматику, характерну тільки для цієї групи анемічних станів – синдром nтканинного дефіциту заліза (сидеропенічний симптомокомплекс). У дітей його nпроявами є відставання у рості, геофагія n(прагнення їсти землю), схильність до інфекційних захворювань. Незалежно від nвіку виявляються такі симптоми: ламкість нігтів, їх вдавлення (увігнуті нігті — nкойлоніхії), сухість шкіри, поява болісних nтріщин у куточках рота (хейлоз), випадіння волосся, зміна смаку (праг­нення гострої їжі), ушкодження слизових, язика і т.ін. Характерні м’язова слабість, імперативні позиви на сечовипускання.

При значному nзниженні рівня гемоглобіну на перший план ви­ходять прояви загального nанемічного симптомокомплексу, які по­в’язані з nгемічною гіпоксією: запаморочення, серцебиття, nзадишка тощо.

 

 

Схема 7.1. Обмін заліза в організмі (Л.І. Дворецький, 1998)

До  лабораторних показників дефіциту заліза відносять:

1.                     nЗниження рівня сироваткового (негемоглобінового) заліза — менше 11,6 мкмоль/л;

2.                     nЗниження вмісту гемоглобіну в кожному еритроциті — гіпо­хромія (колірний nпоказник менше 0,85);

3.                     nЗменшення діаметра еритроцитів — мікроцитоз (менше 7 мкм).

4.                     nАнізо- та пойкілоцитоз.

 

 

Кількість ретикулоцитів nможе значно змінюватися, наприклад, після крововтрати nїх кількість зростає. При тривалому дефіциті заліза можливий перехід у гіпоплазію: кількість ретикулоцитів nзнижується (менше 0,5%), відзначається схильність до лейкопенії з відносним лімфоцитозом, тромбоцитопенії.

 

Диференціальна діагностика.

Основною ознакою ЗДА nє гіпохромія еритроцитів із зни­женням колірного показника менше 0.85. Тому nдиференціальний діагноз передусім застосовують nщодо інших типів гіпохромних анемій — станів, nпри яких порушення синтезу гемоглобіну не зумов­лені не дефіцитом заліза. До nцієї групи вхо­дять спадкові та набуті анемії, пов’язані з порушенням синтезу порфіринів, nгему.

Спадковою анемією з порушенням синтезу порфіринів nхворі­ють чоловіки одного покоління або кожних одне-два покоління (передається nчерез Х-хромосому). Захворювання виявляють, як nправило, у дитинстві. Сонячні промені викликають у хворих появу опіків, пухирів nна відкритих ділянках шкіри, сеча бурого або червоного кольору. Характерною nознакою еритропоетичної порфирії є також збільшення селезінки. Спадкова анемія nхарактеризується значним вмістом заліза у сироватці — залізонасичена, nсидероахрестична, залізорефрактерна. nУ кіст­ковому мозку спостерігається різке подразнення червоного ростка, велика nкількість сидеробластів — еритрокаріоцитів, які містять гранули із залізом у еритроцитах, калових масах збільшена nконцентрація протопорфіринів.

Основною причиною набутої анемії, пов’язаної з порушеннями синтезу nпорфіринів, є інтоксикація свинцем. Для диференціально­го nдіагнозу важливе значення має професійний анамнез: кон­такт зі свинцем на підприємстві, при добуванні руди, застосуванні фарби, виготовленні nакумуляторів, білил, сурику і т. ін. Побутові отруєння nсвинцем відзначаються при зберіганні їжі в глиняному посуді із поливою. При огляді звертають увагу на землисте забарвлення шкіри, «свинцеву облямівку» у вигляді вузької лілової смужки по краях ясен передніх nзубів.

Характерний синдром – ураження нервової системи: від асте­нії, погіршення пам’яті до енцефалопатії, nнабряку мозку, коми. Типовими є рухові поліневрити, тетрапарези. nВиникають порушен­ня nдіяльності шлунково-кишкового тракту: nпогіршення апетиту, біль nу животі («свинцеві кольки»), запори.

 

У крові виявляють базофільну nпунктацію еритроцитів, nвміст заліза у сироватці збільшений при гіпохромії еритроцитів. Найбільш характерно збільшення в сечі nсвинця і дельта-аміновулінової кислоти (у nдесятки разів перевищує норму). Гіпохромія nеритроцитів може відмічатися також при таласемії – спадкової  гемолітичної  nанемії, яка пов’язана з дефектом синтезу глобіну. Відмінні ознаки: nжовтяниця, гепатолієнальний синдром, підвищення непрямого білірубіну, nретикулоцитоз, мішенеподібна форма еритроцитів.

Диференційний діагноз ЗДА проводиться також з анеміями nхронічного захворювання (АХЗ). Цим терміном позначаються анемії, які виникають nна фоні різноманітних захворювань запального і незапального характеру: при nнагнійних процесах в легенях, черевній порожнині, остеомієліті, сепсисі, nтуберкульозі, інфекційних ендокардитах, ревматоїдному артриті, хронічній nнирковій недостатності та ін.

При цих патологічних станах має місце перерозподіл nзаліза в клітинах макрофагальної системи -“залізоперерозподільні” анемії. Вони nносять помірний гіпохромний характер, вміст заліза в сироватці може бути nнезначно пониженим, підвищений рівень феритину крові, що відрізняє їх від nзалізодефіцитних анемій.

 

Ведучі клінічні синдроми при тривало існуючому дефіциті заліза і рівні nгемоглобіну нижче 90г/л такі: епітеліальний, астеноневротичний, nсерцево-судинний, гепатолієнальний, м’язовий та імунодефіцитний. Ці синдроми nвиявляються ізольовано або поєднуються між собою.

Епітеліальний nсиндром. Характеризується nблідістю шкіри, слизових оболонок; сухістю, пігментацією шкіри; гіперкератозом nїї колінних і ліктьових ділянок, дистрофією волосся і нігтів. Для цього nсиндрому характерний малосимптомний карієс зубів; анорексія, спотворення нюху і nсмаку (рiса сhlоrоtiса); ангулярный стоматит, атрофічний глосит, гастрит, nдуоденіт, розлади травлення і всмоктування; відрижка, нудота, блювання, нестійкі nвипорожнення; нерідко прихована кишкова кровотеча, голубі склери.

Астеноневротичний nсиндром. Виявляється nпідвищена збудливість, дратівливість, поступове відставання в психомоторному і nфізичному розвитку; млявість, стомлюваність, у важких випадках – негативізм; у nдітей старшого віку – головний біль, запаморочення, непритомність.

Серцево-судинний nсиндром. Супроводжується nзадишкою, серцебиттям, тенденцією до гіпотензії, тахікардією, приглушенням nтонів, систолічним шумом функціонального характеру, збільшенням показників nвикиду і гіпертрофією лівого шлуночку. На ЕКГ виявляються гіпоксичні і трофічні nзміни в міокарді. Кінцівки постійно холодні.

Гепатолієнальний nсиндром. Найчастіше nспостерігається при супутніх дефіцитах білка, вітамінів і активному рахіті. М’язовий nсиндром. Затримка фізичного розвитку, особливо в періоди інтенсивного росту. nСлабкість сфінктерів, що проявляються імперативністю позивів до сечовипускання, nенурезом.

Синдром зниження місцевого імунного захисту. nОбумовлений ураженням регенеруючих бар’єрних тканин і виявляється частими ГРВІ, nпневмоніями, кишковими інфекціями, раннім виникненням хронічних інфекційних nвогнищ.

При анемії І ступеня і скороминущій сидеропенії прояви nвказаних синдромів часто бувають мінімальними або взагалі відсутні. В той же nчас запізніла діагностика і лікування спричиняють поглиблення дефіциту заліза і nтяжкі функціональні і метаболічні розлади. У зв’язку з цим велике значення в nдіагностиці ЗДА мають дані лабораторних досліджень. Як вказувалось вище, в nдіагностиці анемії велика роль приділяється показникам рівня гемоглобіну та nеритроцитів, визначенню гематокритного числа.

Важливим nдіагностичним критерієм є кольоровий nпоказник (КП), зниження якого nтипове для ЗДА. Нормальні значення КП знаходяться в межах 0,85-1,05. Зниження nрівня гемоглобіну слід вважати проявом ЗДА тільки в тому випадку, коли nвиявляється гіпохромія (морфологічно і по КП), нормальний рівень ретикулоцитів, nзниження транспортного фонду заліза. Серед інших лабораторних критеріїв nдіагностики слід звернути увагу ще на декілька показників, відхилення яких від nнорми є типовим для ЗДА:

До показників, що відображають запас заліза в організмі, належать:

Диференціюють ЗДА з іншими формами гіпохромних анемій n- сидероахрестичною, диморфною, піридоксиндефіцитною, таласемією, анеміями при nхронічному свинцевому отруєнні та внаслідок хронічних запальних процесів, при nряді синдромів (квашиоркор, Ослера, С’єгрена, Чедіака-Хігаші, Гоше, nЛібмана-Сакса та ін.)

 

Лікування.

 

Основні принципи лікування ЗДА були запропоновані Л.І. nІдельсоном ще в 1981 році та залишаються актуальними і в наш час:

Треба відзначити, що хоча компенсації дефіциту заліза nі корекції ЗДА неможливо досягти за допомогою спеціальної дієти, вона грає nважливу роль в лікуванні хвороби. У раціоні хворих на ЗДА повинні бути такі nпродукти: крупи (гречана, пшенична, вівсяна, пшоняна), печінка, м’ясо яловиче n(рівень заліза 6,1-7,0 мг на 100 г речовини), курага, чорнослив, сушені яблука, nшипшина (рівень заліза 12-28 мг). В жіночому і коров’ячому молоці міститься nприблизно однакова кількість заліза – 0,5 мг/л, але з коров’ячого молока nутилізується 10%, а з жіночого – 50% заліза. Утилізація заліза з риби (11%) та nм’яса (20-22%) значно вище, ніж з круп’яних та деяких овочевих продуктів

Слід зазначити, що зменшують всмоктування заліза з їжі nфосфати, дубильні речовини, полісахариди, оксалати. Цих речовин багато в nкрупах, яйцях, сирі, чаї. Погіршується всмоктування заліза також при дефіциті nбілків, аскорбінової кислоти, хлористоводневої кислоти, вітаміну Е, а також при nзапальних змінах слизової оболонки ШКТ, особливо при проявах дисбактеріозу. nЗбільшують всмоктування заліза з їжі: аскорбінова кислота, фруктоза, цитрати, nсвіжі фруктові соки, банани, червоні боби, кольорова капуста. Ці продукти треба nвживати за 30 хвилин до прийому препаратів заліза. Сучасні препарати заліза, що nвикористовуються для лікування ЗДА, прийнято ділити на препарати двовалентного nзакисного заліза і препарати тривалентного заліза. До двовалентних препаратів nзаліза, що найбільш поширені у педіатричній практиці, належать препарати nсульфату заліза, хлориду заліза, глюконату заліза, заліза амонійного цитрату. nГрупа тривалентного заліза представлена гідроксид-полімальтозним комплексом. nСлід зазначити, що сучасні препарати тривалентного заліза, на відміну від nпрепаратів цієї групи першого покоління, добре переносяться дітьми, не nутворюють агресивних кислот, що подразнюють ШКТ.

За анотаціями nдо медичних препаратів в залежностi вiд вiку рекомендовано дотримувати таких nдобових доз елементарного заліза: до 3 років – 5-8 мг/кг, 4-7 років – 4-6 nмг/кг, 8-16 років -3-5 мг/кг. В більш старших вікових групах – до 2 мг/кг на nдобу. Проте в деяких країнах рекомендовані до застосування інші методики. Так, nвідповідно до рекомендацій ВООЗ і наказів МОЗ РФ, з 1997 року в Росії терапія nпрепаратами заліза у дітей молодшого віку проводиться в дозі 3 мг/кг/добу до nвідновлення рівня гемоглобіну незалежно від ступеню важкості анемії. Надалі nлікування продовжується не менше 2 місяців в менших дозах (1-2 мг/кг/добу) з nметою поповнення пулу депонованого заліза (так звана реабілітаційна терапія).

Дози елементарного заліза, аналогічні рекомендованим nВООЗ, широко застосовують і в Україні при лікуванні ЗДА

Перегляд лікувальних доз у напрямку їх зменшення nвідноситься в першу чергу до феропрепаратів на іонних сполуках заліза, що nпов’язано з ризиком виникнення побічних ефектів. Також при відносно високих дозах nзаліза існує імовірність виникнення гемосидерозу .

Тенденція до обмеження доз заліза пов’язана nтакож і з тим, що в останні роки ряд дослідників довели, що надлишок заліза, nособливо при парентеральному введенні, є фактором ризику канцерогенезу, зокрема nвиникнення пухлин головного мозку. n

 

Рекомендації під час проведення курсу nферотерапії.

Критеріями nефективності лікування є підвищення рівня ретикулоцитів у nпериферичній крові на 5-12-й день від початку лікування. Підвищення вмісту nгемоглобіну може бути поступовим або стрибкоподібним. Ефективність лікування nвизначається по зростанню вмісту гемоглобіну на 7-10 г/л за тиждень, зменшенню nмікроцитозу, виникненню ретикулоцитарного кризу на 7-10 добу застосування nпрепаратів заліза, підвищенню рівня заліза в сироватці до 17 мкмоль/л і більше, nа коефіцієнта насичення трансферину – до 30 %. Треба відмітити, що приріст nрівня гемоглобіну при тяжкій формі анемії відбувається більш інтенсивно, ніж nпри легких варіантах перебігу. Після нормалізації рівню гемоглобіну у nнедоношених дітей феротерапія може бути продовжена до кінця другого року життя.

 

Переливання nеритроцитарної маси проводиться тільки за вітальними показаннями при рівні nгемоглобіну у дітей після першого місяця життя – нижче 60 г/л, в шкільному віці n- 50 г/л і нижче.

Враховуючи частоту дисбіотичних змін в дитячому віці, nтісний взаємозв’язок цих станів з залізодефіцитним синдромом, при ЗДА необхідно nвикористовувати біопрепарати, які відновлюють адекватну кишкову мікрофлору.

Хворим на ЗДА показана вітамінотерапія, переважно nентеральні полівітамінні комплекси, особливо в періоди інтенсивного росту. nПризначення самостійних курсів вітаміну В12 і фолієвої кислоти має бути обгрунтованим. nПри відносній резистентності до феротерапії можливе призначення міді сульфату n(1% розчин 0,5-1 краплі на рік життя 2-3 рази на день протягом місяця), або nглюконату заліза.

Хворі на анемію І та ІІ ступеню лікуються переважно у nамбулаторних умовах. При тяжких або резистентних варіантах перебігу ЗДА діти nотримують допомогу у стаціонарних умовах, а після виписки з лікувального nзакладу знаходяться під диспансерним наглядом педіатра та дитячого гематолога. nДиспансерний нагляд здійснюється дільничним педіатром згідно Наказу № 502 МОЗ України від 28.12.2002 n”Тимчасові нормативи надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах nамбулаторно-поліклінічних закладів”.

 

Під час фази nрозгорнутих клініко-гематологічних проявів педіатр оглядає дитину один раз на nтиждень, загальні аналізи крові, а також підрахунок ретикулоцитів здійснюється nдва рази на місяць, контроль рівня сироваткового заліза та феритину робиться за nпоказаннями. При необхідності проводиться інше клініко-інструментальне nобстеження хворого. При лікуванні ЗДА враховуються рекомендації по проведенню nферотерапії, призначенню вітамінів та інших препаратів. Даються рекомендації по nраціональному харчуванню, режиму дня, у школярів дозуються фізичні та емоційні nнавантаження. В фазі клініко-гематологічної стабілізації педіатр повинен один nраз у три місяці оглянути дитину, зробити загальний аналіз крові. В nпрофілактичному лікуванні звернути увагу на дієту, вітамінотерапію. nПрофілактичні курси препаратів заліза проводяться із розрахунку 1 мг/кг на добу nна протязі двох місяців один або два рази на рік. З диспансерного обліку дитина nзнімається через один рік після стійкої нормалізації основних nклініко-параклінічних показників, що притаманні ЗДА.

 

Основний метод лікування ЗДА — прийом препаратів заліза всередину. При цьому необ­хідно призначати дози, які перевищують у десятки nразів вміст за­ліза в їжі — лише при nстворенні високої концентрації заліза у просвіті тонкої кишки збільшується її всмоктувальна активність щодо іонізованого nдвовалентного заліза. Тривалентне залізо слизовою оболонкою кишок не всмоктується ні у фізіологічних, ні в надмір­них nконцентраціях і має подразнювальну дію.

Лікувальна добова доза складає 100-120мг елементарного nдвохвалентного заліза.

Основні медикаментозні препарати заліза для лікування nзалізодефіцитної анемії наведені в таблиці 7.3.

Препарати заліза слід приймати  за 1 годину до-,  або через 2 години після їжі.

Одночасно хворі повинні отримувати повноцінне nхарчування, тваринні білки у вигляді м’ясних nпродуктів, оскільки в них міс­титься залізо у формі гему. Не можна вважати nправильними ре­комендації вживати сиру або смажену печінку, тому що в цьому nпродукті менша частина заліза утримується у nформі гему, а ос­новна — у вигляді феритину і гемосидерину, з яких всмоктування заліза nсповільнене. Тривалість лікування ЗДА від 2-3 nмісяців до 1 року для поповнення запасів заліза. Критерії ефективності nлікування: підняття рівня ретикулоцитів на 8-12-й день і нормалізація рівня nсироваткового заліза на 4-5-й тиждень від початку лікування. Проте клінічні ознаки nполіпшення стану хворих спостеріга­ються набагато раніше, ніж нормалізація nвмісту гемоглобіну, що пов’язане із заповненням передусім запасів тканинного (целюляр­ного) заліза.

Таблиця 7.3.

Основні лікарські препарати заліза для прийому всередину.

 

 

Парентерально препарати заліза (феррум-лек, ектофер, фербітол) вводять тільки при порушеннях кишкового nвсмоктування (ентерити, резекція тонкої кишки, nзагострення виразкового захворювання, непереносимість препаратів заліза при nвживанні всередину, при підготовці і оперативному втручанню), так, як при цьому nрівень гемоглобіну збільшується на 4-6 днів швидше, ніж при вживанні заліза nвсередину. Певні дози парентерального заліза  nвизначають за формулою: (150-Нв хворого (г/л) ´ вага тіла (кг)´3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Для ін’єкцій застосовують сполуки тривалентного заліза  в комплексі з органічними компонентами. Після nпарентерального введення (внутрішньовенно, або внутрішньом’язово) nзалізо швидко потрапляє у кров, де  nзв’язується зі сидерофіліном. При nнедостатній кількості останнього виникає nнебезпека збільшення у крові вільного заліза, яке є капілярною отрутою. При nцьому зростає проникність судин, знижується nтонус артеріол і венул. nСтупінь проявів побічних реакцій може nбути різним — від nтранзиторних форм до шоку, навіть до смерті внаслідок проникнення еритроцитів у тканини мозку, серця, легенів. Можливі також алергічні nреакції, флеботромбози, абсцеси, гемосидероз.

Для профілактики побічних ефектів одночасно з парентеральним введенням заліза рекомендується вводити вітамін Е (альфатокоферол), nякий попереджує активізацію вільнорадикальних реакцій, ушкодження клітинних nмембран, гемоліз еритроцитів. При гострій інтоксикації препаратами заліза nнеобхідно призначати антидот десферал (60—80 мг/кг nна добу внутрішньом’язово або nвнутрішньовенно). 

Гемотрансфузії у nвипадку ЗДА застосовують nпри низькому гемоглобіні – менше 50-40г/л.

 

Профілактика.

 

Для nпрофілактики ЗДА у жінок з надмірними або тривалими (більше 5 днів) nменструаціями щомісяця необхідно приймати nвсередину препарати заліза тижневими курсам, або місячними курсами 2 рази в nрік.  Брати кров у донорів-жінок можна не частіше як один-два рази, у nчоловіків — два-три рази на рік. Після здачі крові рекомендують приймати nпрепарати заліза протягом двох тижнів.

За рекомендацією ВООЗ вагітним жінкам слід nпроводити 3-6 місячні курси суплементації (поповнення): по 100мг заліза n(елементарного) і 300мкг фолієвої кислоти на добу. Всі пацієнти із ЗДА  і особи з факторами ризику (крововтрата, стан nпісля  гастректомії, підлітки, донори та nін.) повинні знаходитись на диспансерному обліку в поліклініці за місцем nпроживанням  з обов’язковим контролем (не nменше 2 рази на рік) показників периферичної крові та сироваткового заліза.

 

Протокол n

лікування nЗалізодефіцитнОЇ анеміЇ у  дітей

 

 

ШИФР МКХ – 10: (шифрD 50)

 

1.     nВизначення

Залізодефіцитна анемія (ЗДА)  – патологічний стан, який характеризується nзниженням вмісту гемоглобіна внаслідок дефіцита заліза в організмі при nпорушенні його надходження, засвоєння або патологічних втрат.

 

За даними ВОЗ (1973) – нижня межа nрівня гемоглобіна капілярної крові у дітей віком до 6 років дорівнює 110 г/л, а nпісля 6 років – 120 г/л.

 

Причини nвиникнення ЗДА у дітей :

-недостатній початковий рівень заліза в організмі n(порушення маточно-      плацентарного nкровообігу,фетоматеринські та фетоплацентарні кровотечі, синдром фетальної nтрансфузії при багатоплідній вагітності, внутрішньоутробна мелена, недоношеність, nмногопліддя, глибокий і довгостроковий дефіцит заліза в організмі вагітної, nпереддострокова або піздня перев”язка пуповини, інтранатальна кровотеча nвнаслідок травматичних акушерських втручань або аномалії розвитку плаценти і nсудин пуповини)

– nпідвищена потреба nв залізі ( недоношені, діти з великою масою тіла при народженні, з лімфатичним nтипом конституції, діти другого півріччя життя).

– nнедостатній вміст nзаліза в їжі (раннє штучне вигодовування ков”ячим чи козячим молоком, мучною, nмолочною або молочно-вегетаріанською їжею, незбалансована дієта, в якої нема nдостатнього вмісту м”ясних продуктів)

–         nзбільшені втрати nзаліза внаслідок кровотечі різноманітної етіології, порушення кишкового nвсмоктування ( хронічні захворювання кишечника, синдром мальабсорбції), а також nзначні і тривалі геморагічні маточні кровотечі у дівчат.

– nпорушення обміну nзаліза в організмі ( пре і пубертатний гормональний дизбаланс)

– nпорушення nтранспорту і утілізації заліза ( гіпо та атрансферинемія, ензимопатії, nаутоімунні процеси)

–         nнедостатня nрезорбція заліза у травному тракті (пострезекційні та агастральні стани).

Стадії розвитку nЗДА (WHO, 1977)

 – прелатентна (виснаження тканинних запасів nзаліза; показники крові в нормі; клінічних проявів немає).

 – латентна (дефіцит заліза в nтканинах  та зменшення його транспортного nфонду; показники крові в нормі; клінічна картина зумовлена трофічними nпорушеннями, що розвиваються внаслідок зниження активності залізовмісних nферментів та проявляється сидеропенічним синдромом – епітеліальны зміни кожи, nнігтів, волосся, слизових оболонок, спотворення смаку, нюху, порушення процесів nкишкового всмоктування та астено-вегетативних функцій, зниження локального nимунітету).

–     залізодефіцитна анемія n(більш виражене виснаження тканинних резервів заліза та механізмів компенсації nйого дефіцита; відхилення від норми показників крові в залежності від ступеня nтяжкості процеса; клінічні прояви у вигляді сидеропенічного синдрому та nзагальноанемічних симптомів, які зумовлені анемічною гіпоксією – тахікардія, nприглушеність тонів серця, систолічний шум, задишка при фізичних навантаженнях, nблідість кожи та слизових оболонок, артеріальна гіпотония, зростання nастено-невротичних порушень).

    nВираженість анемічної гвпоксії залежить не тільки від рівню гемоглобіну, nале й швидкості розвитку анемії та від компенсаторних можливостей організму. У nтяжких випадках розвивається синдром метаболічної інтоксикації у вигляді nзниження пам”яті, субфебрілітету, головгого болю, втомлюваності, nгепатолієнального синдрома, тощо.

Дефіцит nзаліза сприяє зниженню імунітету, затримці психомоторного та фізичного розвитку nдітей.

 

У відповідності до рівню гемоглобіну nЗДА поділяється на ступені тяжкості:

легку        – Hb 110-91 г/л

середню   – Hb   n90-71 г/л

тяжку        –Hb   70-51 г/л

              надтяжку   –Hb        50 г/л і nменше

 

2.  Лабораторні критерії діагностики ЗДА

аналіз крові з визначенням:

рівня nгемоглобіну, еритроцитів

морфологічних nзмін еритроцитів

колірного nпоказника

середнього nдіаметру еритроцитів

середньої nконцентрації гемоглобіну в еритроциті (МСНС)

середнього nоб”єму еритроцитів (МС   )

рівня nретикулоцитів

аналіз сироватки крові  з nвизначенням:

концентрації nзаліза та феритину

загальної nзалізозв”язуючої здатності крові

латентної nзалізозв”язуючої здатності  крові з nрозрахуванням

коефіцієнта nнасичення залізом трансферину

 

3. Основні принципи лікування

–         nусунення nетіологічних чинників

–         nраціональне nлікувальне харчування (для немовлят – природнє вигодовування, а при відсутності nмолока у матері – адаптовані молочні суміші, збагачені залізом, своєчасне nвведення прикорму, м”яса, особливо телятини, субпродуктів, гречаної та вівсяної nкруп, фруктових та овочевих пюре, твердих сортів сиру; зменшення прийому nфітатів, фосфатів, таніну, кальцію, які погіршують всмоктування заліза).

–         nпатогенетичне nлікування препаратами заліза переважно у вигляді крапель, сиропів, таблеток.

Парентеральне введення препаратов заліза показано nтільки : при   синдромі порушеного nкишкового всмоктування та стану після  nвеликої резекції тонкого кишечника, неспецифічному виразковому коліті, nтяжкому хронічному ентероколіті та  дизбактеріозі, nнепереносимісті пероральних препаратів, тяжкому ступеню анемії.

–         nпрофілактичні nзаходи по упередженню її рецидиву

Корекція дефіциту заліза при анемії легкого ступеня здійснюється nпереважно за рахунок раціонального харчування, достатнього перебування  дитини на свіжому повітрі. Призначення nпрепаратів заліза при рівні гемоглобіна 100 г/л і вище – не показане.

 

Добові nтерапевтичні дози пероральних препаратів заліза при ЗДА середнього і тяжкого nступеню:

до 3 років – 3 -5 мг/кг/добу елементарного заліза

від 3 до 7 років – 50-70 мг/добу елементарного заліза

старше 7 років – до 100 мг/ добу елементарного заліза

Контроль ефективності призначеної дози здійснюється nшляхом визначення підйому рівня ретикулоцитів на 10-14 день лікування. Терапія nзалізом здійснюється до нормалізації рівню гемоглобіну з подальшим зменшенням nдози на ½ . Тривалість лікування –  n6 місяців, а для дітей недоношених– протягом 2 років для поповнення nзапасів заліза в організмі.

    У дітей старшого віку підтримуюча доза nкурсом 3 – 6 місяців, у дівчат пубертатного    nвіку –протягом року преривчасто – кожний тиждень після місячних.

 

Доцільно призначати препарати трьохвалентного заліза завдяки їх nоптимальному всмоктуванню та відсутності побічних ефектів.

У дітей молодшого віку ЗДА переважно аліментарного nгенезу і найчастіше  є сукупністю nдефіциту не тільки заліза, але й білка та вітамінів, що обумовлює nпризначення   вітамінів С, В1, В6, nфолієвої кислоти,  корекції вмісту у nдієті протеїнів.

Оскільки  у 50 -100% недоношених nдітей розвивається пізня анемія, з 20-25 дня життя при гестаційному віці n27-32 тижні, масі тіла 800-1600 г., ( під час зниження концентрації гемоглобіну nкрові нижче 110 г/л, кількості еритроцитів нижче 3,0 ´ 10 ¹²/л, ретикулоцитів менше 10%),  окрім препаратів заліза (3-5 мг/кг/доб) і nдостатнього забезпеченням білком (3-3,5 г/кг/доб), призначається еритропоетін nп/ш, 250од/кг/доб тричі на тиждень  nпротягом 2-4 тижнів,  з вітаміном nЕ (10-20мг/кг/доб) та фолієвою кислотою (1мг/кг/доб). Більш тривале nвикористання еритропоетіну – 5 разів на тиждень, з поступовим його зниженням до n3 разів, призначають дітям з важкою внутрішньоутробною чи постнатальною nінфекцією, а також дітям з низькою ретикулоцитарною відповіддю на терапію.

 

Парентеральні препарати заліза повинні використовуватись nтільки по суто спеціальним показанням, завдяки високому ризику розвитку nмісцевих та системних побічних реакцій.

Добова доза nелементарного заліза для парентерального введення складає:

для дітей              1-12 місяців n–до 25 мг/сут

                              1- 3 роки      – 25-40 мг/сут

                   старше   3 років     n– 40-50 мг/сут

Курсову дозу  елементарного заліза nрозраховують по формулі:

 МТ´ (78-0,35´ Hb), де

 МТ- маса тіла (кг)

Нb – гемоглобін дитини (г/л)

Курсова доза залізовмісного препарата – КДЗ : ВЗП, де

КДЗ – курсова доза заліза (мг);                    

ВЗП – вміст заліза (мг) в 1 мл препарата

Курсова кількість ін”єкцій – КДП:ДДП, де

КДП- курсова доза препарата (мл);

ДДП – добова доза препарата (мл)

 

Гемотрансфузії проводяться тільки по nжиттєвим показникам, коли має місце гостра масивна крововтрата. Перевага nнадається еритроцитарній масі або відмитим еритроцитам.

 

Протипоказання nферотерапії

апластична nі гемолітична анемія

гемохроматоз, nгемосидероз

сидероахрестична nанемія

таласемія

інші види nанемій, не пов”язані з дефіцитом заліза в організмі

 

 

4. Профілактика

Антенатальна n: жінкам з 2-ї половини вагітності призначають препарати заліза або nполівітаміни, збагачені залізом.

При nповторній або багатоплідній вагітності обов”язковий прийом препаратів заліза на nпротязі 2-го та 3-го триместра.

Постнатальна nпрофілактика для дітей з групи високого ризику розвитку ЗДА. Цю групу формують:

·        nусі недоношені nдіти

·        nдіти, народжені nвід багатоплідної вагітності і при ускладненому перебігу другої половини nвагітності ( гестози, фетоплацентарна недостатність, ускладнення хронічних nзахворювань)

·        nдіти із nдизбактеріозами кишечнику, харчовою алергією

·        nдіти, які nзнаходяться на штучному вигодовуванні

·        nдіти, які ростуть nіз випередженням загальноприйнятих стандартів фізичного розвитку.

Передбачається регулярне проведення діагностики можливого розвитку ЗДА і, nпри її визначенні, призначається профілактичні дози  препаратів заліза (0,5-1 мг/кг/доб) на nпротязі 3-6 місяців.

 

5. Диспансерний nнагляд

Після nнормалізації показників крові загальний аналіз крові проводиться 1 раз на nмісяць на протязі першого року, потім – щоквартально на протязі наступних 3 nроків.

 

Начальник управління організації

медичної допомоги дітям і матерям                                Р.О. nМоісеєнко

 

n

 

 

 

Мегалобластні анемії.

(Вітамін В₁₂ – дефіцитна анемія, nФолієводефіцитна анемія).

 

Мегалобластні анемії – nанемії, які виникають у зв’язку з мегалобластною трансформацією еритропоезу при nпорушеннях синтезу ДНК, обумовлених дефіцитом вітаміну В₁₂ або nнестачею фолієвої кислоти.

 

 Етіологія. Вітамін В12 поступає в організм людини з м’ясом, nпечінкою, молоком, сиром, яйцями.

Щоденно в організм з їжею  надходить 3—5 мкг nвітаміну В₁₂. Вітамін В₁₂ у шлунку з’єднується з транспортним протеїном  R  і в  комплексі nз ним потрапляє у дванадцятипалу кишку, де nпротеїн R  відщеплюється. під впливом nферментів під­шлункової залози (трипсину).

Одночасно зі шлунка в тонку кишку надходить глікопротеїн, який виробляється паріетальними клітинами фундальної частини і тіла nшлунка (внутрішній чинник). Звільнившись від nпротеїнуR, ві­тамін В₁₂ n(зовнішній чинник) зв’язується з внутрішнім чинником і приєднується до спеціальних рецеп­торів nентероцитів. Після проходження через кишкову стінку В₁₂ з’єднується nз білком-транскобаламіном. який доставляє його  в органи-депо: печінку, кістковий мозок. При припиненні nвсмоктування в кишечнику його запасів вистачає на 3-5 років.

 

І. Основні nпричини дефіциту nвітаміну В₁₂:

1)   Порушення секреції внутрішнього чинника — при nатрофії слизової оболонки шлунка (викликаної nспадковими, токсичними, імунологічними чинниками), nгастректомії; вироблення до нього антитіл

2)   Пошкодження тонкої кишки — відсутність або недостатня кількість рецепторів, nнеобхідних для залучення внутрішнього чин­ника (при nтяжких ентеритах, ентеропатіях, резекціях кишки, спад­кових аномаліях);

3)   Конкурентне поглинання nВ₁₂ у кишках мікрофлорою при nсиндромі сліпої кишки, nдизбактеріозі, глистових nінвазіях (широкий лентець)

4)    Повне nвилучення з раціону продуктів тваринного походження n(м’яса, молока, яєць тощо) — у вегетаріанців;

5)   Порушення секреторної функції підшлункової nзалози (при панкреатитах) — порушується nвідщеплення від В₁₂ nпротеїну R, що перешкоджає зв’язуванню вітаміну В₁₂ із nвнутрішнім чинником і абсорбції його у кишках; n

6)   Спадкове зниження синтезу транскобаламіну — носія nвітаміну В₁₂ в органи-депо (трапляється nнадзвичайно рідко), або вироблені антитіла до нього

 

Джерелом nфолієвої кислоти  є в основному зелень, nовочі, фрукти. Всмоктування фолієвої кислоти проходить швидко, в тонкій кишці nбез участі додаткових факторів. При зниженні поступлення її з їжею або nпорушенні всмоктування розвивається анемія (запасів фолієвої кислоти вистачає nна 3-5 місяців).

 

ІІ. Основні причини дефіциту фолієвої nкислоти:

 

1.  Підвищена потреба при вагітності, при nнедостатньому вжи­ванні в їжу сирих овочів, nфруктів, продуктів тваринного похо­дження;

2.  Тривале вживання протисудомних nпрепаратів, фенобарбіта­лу, алкоголю, внаслідок чого виникають порушення nпродукції клі­тинами nслизової кишок ферменту кон’югази, що nвідщеплює від фолієвої кислоти залишки nглютамінової кислоти, яка перешкоджає nнадходженню фолієвої кислоти у тканини;

3.  Порушення кишкового nвсмоктування при ентеритах, спру, після nрезекції кишок та ін.;

4.  Гемолітичні анемії.

 

Патогенез. Фізіологічне значення вітаміну В₁₂ полягає nнасамперед у за­безпеченні нормобластичного типу кровотворення шляхом його nбезпосередньої участі в синтезі пуринових і піримідиновнх nспо­лук: утворення тімідин-монофосфату, nякий входить до складу ДНК. Крім цього, В₁₂-кофактор nредуктаза акгивує nпроцеси реге­нерації, у тому числі в nкровотворній тканині. Вітамін В₁₂ nтакож бере участь у процесах обміну жирних кислот. При його нестачі в організмі nнакопичуються токсичні метилмалонова і пропіонова кислоти, nщо спричиняє порушення синтезу мієліну, ушкодження аксонів нервових клітин. Ця реакція не потребує участі nфолієвої кислоти. При цьому кофермент вітаміну В₁₂ метилкобаламін nкаталізує процес переходу фолієвої кислоти в активну форму, яка і сприяє nсинтезу тимідину з уридинмонофосфату.

 

Фолієва кислота впливає на різні види обміну:

1)     nвикористовується в nсинтезі пуринових і піримідинових сполук-компонентів nДНК і РНК, активізує nпроцеси клітинного ділення n(спільно з вітаміном В₁₂;

2)     nактивує nсинтез білків,

3)     nсприяє nз’єднанню білкової і простетичної груп nгемопротеїдів n(гемоглобіну);

4)     nактивізує nутилізацію глютамінової nкислоти в синтезі білків тощо.        

 

Таким чином, nфолієва кислота стимулює еритро-, лейко- і тромбоцитопоез, пластичні й nрегенераторні процеси у і тканинах.     

 

При порушенні синтезу ДНК в першу чергу страждає кістковий мозок, nв якому процеси клітинного поділу відрізняються великою активністю. Еритроїдні nклітини втрачають здатність до поділу, диференціюються і дозрівають, nзалишаючись великими і насиченими гемоглобіном (мегалобласти, мегалоцити).

 

Клінічна картина. Типові форми В₁₂-дефіцитної анемії характеризуються класичною тріадою симптомів: ураженням nсистеми  кровотворення, nшлунково-кишкового тракту і нервової системи. Крім загального анемічного синдрому для В₁₂-дефіцитної nанемії характерні заніміння, біль у кінцівках, nгіпо- і гіперстезії, nвідчуття “повзання мурашок”. Порушується  nглибока чутливість, іноді виникають nпсихічні розлади: депресія, порушення пам’яті. Усі ці прояви є наслідком nдефекту в синтезі мієліну (синдром фунікулярного nмієлозу) та інтоксикації цент­ральної нервової системи. Крім цього, у хворих виникають nскарги, які свідчать про атрофічні зміни в nклітинах шлунково-кишкового тракту,: диспептичні nрозлади (погіршення апетиту, проноси, запо­ри), у третини хворих відзначається nбіль у язиці. При клінічному обстеженні потрібно звернути увагу на легку жовтяницю шкіри (мегало- nі макроцити мають меншу тривалість життя і швидко руйнуються nв селезінці), згладженість сосочків на язиці (“лакований” nязик — глосит), гепато- і спленомегалію.

 

Фолієводефіцитною анемією хворіють частіше особи молодого віку, вагітні nжінки. В клініці nзахворювання переважає загальноанемічний симптомокомплекс, помірно виражена nжовтяниця,, гепато- і спленомегалія. Не спостерігається атрофічного гастриту, nзмін зі сторони язика. В той же час, є симптоми ентериту або інших захворювань nкишечника, немає симптомів фунікулярного мієлозу, але зустрічаються інші nзахворювання нервової системи (епілепсія, шизофренія та ін.), що і є причиною nтривалої медикаментозної терапії антагоністами фолієвої кислоти.

 

Діагностичні критерії. Дефіцит фолієвої кислоти призводить до таких самих морфо­логічних змін у крові nі кістковому мозку, як і дефіцит вітаміну В₁₂, nтобто до мегалобластної анемії.

Гематологічна nхарактеристика цих анемій однотипна: у периферичній крові переважають еритроцити великих nрозмірів (макро-і мегалоцитоз), nпідвищена їх насиченість гемоглобіном (гіпер­хромні), у кістковому мозку виявляються мегалобласти — патоло­гічні клітини червоного ряду, nякіі характеризуються інтенсивно синьою цитоплазмою і незрілою хроматиновою структурою ядра. Порушення синхронізації nпроцесів дозрівання ядра і гемобілізації nцитоплазми призводить до появи еритроцитів із залишками ядра (тільця Жоллі, nкільця Кебота), базофільною nпунктацією,  що використовують у діагностиці

 

 

Лабораторні nпоказники мегалобластних анемій:

1) збільшення вмісту гемоглобіну в кожному nеритроциті — гі­перхромія (кольоровий показник 1,0—1,6);

2) збільшення діаметру еритроцитів — макроцитоз (8— 10 мкм), nмегалоцитоз (більше 10 мкм);

3) анізо-, пойкіло- та овалоцитоз;

4) наявність у периферичній крові й кістковому nмозку еритро­цитів з тільцями Жоллі, кільцями nКебота, базофільною пунктацією;

5) виявлення мегалобластів nу кістковому мозку, базофільна пунктація клітин («синій» кіст­ковий мозок);

6) полісегментність n(5—6 сегментів) нейтрофілів, збільшення їх розмірів;

7) схильність до лейкопенії, тромбоцитопенії;

8) зниження вмісту ретикулоцитів n(перед лікуванням) до 0;

9) підвищення рівня білірубіну за рахунок nнепрямої фракції, поява уробіліну в сечі;

10) збільшення в сечі метилмалонової nкислоти при дефіциті вітаміну В12.

 

Диференційна nдіагностика. Слід пам’ятати, nщо гіперхромна анемія у людей похилого віку nнерідко виникає при пухлинних про­цесах (рак шлунка), у зв’язку з чим необхідне інструментальне обстеження nшлунково-кишкового тракту (фіброгастроскопія. колоноскопія, рентгенологічне обстеження nтощо). Мегалобласти виявляються в кістковому nмозку при лейкозах — еритромієлозі. При цьому відзначається збільшення бластних nформ у мієлограмі, nпоява їх у периферичній крові, відсутність ефекту від терапії вітаміном В12 або nфолієвою кислотою. Цитостатичні препарати (6-меркаптопурин, цитозар, nметотрексат) також порушують синтез ДНК і nпризводять до таких самих морфологічних змін, nяк і при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої nкислоти. При метастазах пух­лин у кістковий мозок (крім раку шлунка), як правило, виникає нормохромна nанемія з появою у периферичній крові ядерних нормоцитів (2—5 на n100), прискоренням ШОЕ nі т. ін.

 

Лікування. При В₁₂-дефіцитній анемії призначають курсову те­рапію ціанокобаламіном nпо 500 мкг щоденно протягом п’яти-шес­ти nтижнів. Нормобластична трансформація nкровотворення при лікуванні вітаміном В₁₂ настає у перші 24 год, на п’ятий-сьомий день відзначається ретикулоцитарний криз — кількість ретикуло­цитів у nпериферичній крові збільшується до 10—20%. Процес нор­малізації кровотворення nзавершується через 48—72 год після вве­дення вітаміну В₁₂. Поповнення периферичної крові еритроцитами починається з п’ятого-шостого дня, гемоглобін зростає повільно, тому показник колірності нижчий за 1,0. Гемотрансфузії nреко­мендують при анемічній перніціозній комі, nтяжких гіпопластичних формах захворювання (Нв менше 50-40 г/л). При фунікулярному мієлозі назначають по 1000 мг nцианокобаламіну щоденно до зникнення неврологічної симптоматики. (курс-10 днів, nпотім 1-2 рази на тиждень. Для лікування фольєводефіцитної анемії назначають nфолієву кислоту по 15мг/добу курсами по 6-10 днів.

 

Профілактика. Після нормалізації показників крові вітамін В₁₂ nвводиться один раз на тиждень по 500 мг на протязі трьох тижнів, потім в цій же nдозі 1 раз в два тижні на протязі року з двох місячною перервою (20 ін’єкцій на рік). Такий же профілактичний курс nпроводиться щорічно після гастеректомії.

Диспансерний нагляд повинен здійснюватись постійно nгематологом і дільничним терапевтом. Загальний аналіз крові повторюється кожні n2-3 місяці з підрахунком ретикулоцитів і тромбоцитів, фіброгастроскопія nпроводиться 1 раз на рік.

Профілактику дефіциту фолієвої кислоти необхідно nпроводити у вагітних (до 300 мкг на добу на протязі 3-6 місяців), хворих nгемолітичними анеміями (5,0 мг/добу). Слід звертати увагу пацієнтів на правила nприйому і кулінарної обробки їжі (через 15 хв кип’ятіння фолієва кислота nруйнується). Необхідний також контроль за показниками крові при проведенні nлікарської терапії препаратами-антагоністами фолієвої кислоти (метотрексат), nпротисудомними, протитуберкульозними засобами та інші.

 

Апластичні анемії.

 

Апластичні nанемії (АА) – клініко-гематологічні синдроми депресії кровотворення, які nвиявляються панцитопенією в периферичній крові і заміщенням мієлоїдної тканини nв кістковому мозку жировою.

 

Етіологічні фактори nапластичних анемій:

1.     nІонізуюча nрадіація

2.     nЦитотоксичні nхімічні агенти (алкілуючі, бензол та ін.). Хімічні речовини, ліки (внаслідок nімунологічно-опосередкованого механізму та ідіосінкразії (левоміцитин, nсульфаніламіди, антитиреоїдні, антигістамінні препарати, золото, бутадіон та nін.)

3.     nІнфекційні nвірусні гепатити В, С, краснуха, інфекційний мононуклеоз, епідемічний  паротит, грип та ін.), бактеріальні інфекції, nмікози, паразитарні інвазії (внаслідок прямої та імунологічно-опосередкованої nцитотоксичності)

4.     nАутоімунна nдеструкція стовбурових клітин.

5.     nСпадковий n(генетичний) дефект стовбурових клітин.

 

Патогенез. Різке зниження чисельності стовбурових клітин в кістковому nмозку призводить до дефіциту пулу дозріваючих та зрілих форм, проявом чого є nпанцитопенія в периферичній крові, гіпоклітинність та жирова інфільтрація nкісткового мозку.

 

Класифікація. Виділяють 3 форми АА (К.М. Абдулкадиров, С.С. Бессмєльцев, 1995).:

 

За міжнародними критеріями виділяють nнаступні ступені важкості апластичної анемії:

Таблиця 7.4.

Ступені важкості апластичної анемії

(Camitta B.M. et al., 1982)

Перебіг .

 

Приклад формулювання діагнозу: Вірусний гепатит В,  nАпластична анемія (нормохромна макроцитарна, арегенераторна, nнормобластна), важка форма, гострий перебіг.

 

Клінічна картина. Найчастіше nАА розвивається поволі, з проявами анемічного і геморагічного синдромів.

При парціальній червоноклітинній аплазії nвибірково порушується еритропоез, геморагічний синдром відсутній. При синдромі nДайемонда-Блекфана глибока прогресуюча анемія діагностується у дітей віком до 1 nроку і поєднується з вродженими аномаліями (мікроцефалія, мікрофтальм, nс.Тернера та ін.). При  формі апластичної nанемії з гемолітичним компонентом у пацієнтів спостерігається жовтушність nшкіри, гемоглобінурія, гемосидеринурія, збільшений вміст непрямого білірубіну.

 

Діагностичні nкритерії: 

1.            nЗа даними nпериферичної крові – тріада панцитопенії : анемія (гемоглобін менше 100 г/л, nгематокрит нижче 30%); лейкопенія (менше 3,5 х 10⁹/л, гранулоцитів nменше 1,5 х 10⁹/л); тромбоцитопенія (менше 100 х 10⁹/л);

2.            nРетикулоцитопенія n– нижче 0,5%

3.            nРізке nзниження числа мієлокаріоцитів у стернальному пунктаті або негативний результат nаспірації.

 

Найбільш інформативний метод діагностики nприжиттєва трепанобіопсія здухвинної кістки, яка виявляє майже повну заміну nкісткового мозку  на жирову тканину, nрізкий розлад кровопостачання (повнокрів’я, набряк, крововиливи)

 

Диференціальний nдіагноз. Захворювання nдиференціюють з формами гострого лейкозу, які протікають з панцитопенією в nпериферичній крові. В пунктаті кісткового мозку при цьому захворюванні nзнаходять бластну інфільтрацію (більше 30%), клінічно – лімфаденопатія, nгепато-, спленомегалія. При панцитопенії, обумовленій метастазами пухлин в nкістковий мозок, можуть спостерігатися пухлинні клітини в пунктаті n(мієлокарциноз), ретикулоцитоз. Від пароксизмальної нічної гемоглобінурії nапластичну анемію відрізняють більш виражена панцитопенія, високий рівень nзаліза в сироватці, ретикулоцитопенія, відсутність тромботичних ускладнень. nГіпоплазія кісткового мозку може спостерігатися при вроджених порушеннях nфункції підшлункової  залози, про що nсвідчать клінічні ознаки і лабораторні показники дефіциту ферментів.

Лікування. Основні напрямки nв лікуванні АА спрямовані на відновлення кровотворення, запобігання nгеморагічних та інфекційних ускладнень. До недавнього часу кортикостероїди n(преднізолон, метил преднізолон) та андрогенні стероїди розглядали як один із nефективних методів лікування АА, однак тепер доведено, що така терапія може nвикликати ремісію не більше, ніж у 12% хворих. Як альтернативна форма nімуносупресивної терапії хворих з важким перебігом можуть бути рекомендовані nвисокі дози метил преднізолону (0,5-1,0г на добу в/в упродовж 5 днів). nЗастосовують імунодепресанти , компонентну трансфузійну терапію (еритроцити, nтромбоконцентрат), ростові гемопоетичні фактори.

Критерії ефективності лікування.

1.     nКлініко-гематологічні nпокращення: позитивні зміни гематологічних показників на протязі 2 і більше nмісяців.

2.     nПовна nремісія – стан при рівні гемоглобіну понад 100г/л, нейтрофілів – понад 1,5 х 10^{9 n}/л, тромбоцитів – більше 100 х 10⁹ /л. 

3.     nВідсутність nефекту – прогресування хвороби.

  В наш час в якості основного методу nімуносупресивної терапії рекомендується використовувати антилімфоцитарний nглобулін (АЛГ). Препарат може використовуватися в різних лікувальних дозах. При nвикористанні малих доз (1-5 мг/кг на протязі 4-9 днів) ремісії досягають у n70%,  при терапії високими дозами (15-40 nмг/кг внутрівенно 4-10 днів) відповідь спостерігається у 40% хворих з тяжкою nапластичною анемією. Перед  4, 6, 8 nінфузії АЛГ доцільно проведення плазмаферезу. При рефрактерності до АЛГ nназначається циклоспорин А (дозволяє отримати відповідь у третини хворих АА). nДля корекції нейтропенії можуть застосовуватися гемопоетичні ростові nколонієстимулюючі фактори: гранулоцитарний (Г-КСФ), nгранулоцитарної-макрофагальний (ГМ-КСФ).

Наявність гіпертермії потребує nантибактеріальної терапії. 

 Основним ефективним і радикальним методом nлікування хворих на АА на сьогоднішній день є трансплантація кісткового мозку n(від HLA–сумісного nдонора).

Перебіг, ускладнення, прогноз. Вважають, що клінічні і гематологічні зміни при апластичних nанеміях в більшості випадків є результатом одномоментного пошкодження nкісткового мозку (між дією фактора і проявами захворювання проходить декілька nтижнів). Перебіг захворювання залежить від кількості стовбурових клітин, що nзалишились, і їх проліферативного потенціалу.

Загальна смертність сягає 70% (цей показник nвищий, якщо вихідне число гранулоцитів менше 0,5 х 10⁹/л, nтромбоцитів менше 20 х 10⁹/л, ретикулоцитів менше 1%).

Особливо несприятливий прогноз при nапластичних анеміях, пов’язаних з вірусними гепатитами (аплазія частіше виникає при nгепатиті С, ніж при гепатиті В).

Летальні ускладнення : інфекційна агресія nі кровотечі.

 

 

Гемолітичні анемії.

 

До цієї групи nвходять різноманітні анемічні ста­ни, які виникають nвнаслідок посиленого nруйнування еритроцитів (гемолізу) до nзакінчення їх нормального строку життя.

 

Етіологія. Згідно з міжнародною класифікацією захворювань, розрізняють дві групи гемолітичних анемій: зумовле­ні екзоеритроцитарними n(токсичні, інфекційні, імунні) і ендоеритроцитарними (патологія мембран, ферментів, nпорушення синтезу і структури ланцюгів глобіну) пошкоджувальними nчинниками.

 

Патогенез. Руйнування еритроцитів супроводжується виходом nгемоглобіну в оточуюче середовище і розпадом строми. Якщо гемоліз проходить в nклітинах системи фагоцитуючих мононуклеарів (в селезінці, печінці, кістковому nмозку) при його надмірності збільшується вміст непрямого білірубіну в сироватці nкрові і виділення продуктів катаболізму гема з калом (стеркобіліноген) і сечею n(уробіліноген). Високий вміст білірубіну в жовчі (плеохромія) часто викликає nутворення пігментних каменів в жовчному міхурі і жовчовивідних шляхах. nВнутрішньоклітинний тип гемолізу (анемія, жовтяниця, сплено- і гепатомегалія) в nбільшості випадків розвивається при ендоеритроцитарних клітинних nдефектах.(спадкових і набутих).

При руйнуванні nеритроцитів від екзогенної дії хімічних речовин (в т.ч. і лікарських nпрепаратів), яду змій, павуків, бджіл, термічних, механічних та інфекційних nфакторів (збудників малярії, грампозитивні і грамнегативні бактерії та ін.) nпереливанні несумісної крові та інших імунних конфліктах-розвивається nвнутрішньо- судинний тип гемолізу з гемоглобінемією, гемоглобінурією, нерідко з nкартиною шоку і гострої ниркової недостатності. В периферичній крові при nгемолітичних анеміях спостерігається гіперретикулоцитоз (більше 5%), в nкістковому мозку – різке  подразнення nчервоного ростка зі зниженням  nспіввідношенням лейкоцитів та еритроцитів.

 

Класифікація гемолітичних анемій (Л.І. Ідельсон, 1974).

 

 

Приклад формулювання діагнозу:

Спадкова мікросфероцитарна анемія (хвороба nМінковського-Шоффара), середнього ступеня важкості, гіперрегенераторна, nнормобластна. Хронічний калькульозний холецестит в фазі загострення.

 

Клінічна картина. Група спадкових гемолітичних анемій nхарактеризується переважно внутрішньоклітинним n(селезінковим) ге­молізом. Найбільш поширеним захворюванням у цій групі є спад­ковий nмікросфероцитоз — хвороба Мінковського—Шоффара. n

Якщо підвищений гемоліз виникає в ранньому дитинстві, то відзначається nдеформація черепа (баштовий, квадратний), сідло­подібний nніс, порушуються будова і розташування зубів. Постійний nсимптом — жовтяниця. Пізніше з’являються скарги загально-анемічного характеру, nносові кровотечі, приступи жовчних кольок внаслідок утворення пігментних nкаменів. При клінічному обсте­женні nвідзначається жовтушність шкіри і слизових nоболонок із оливковим відтінком. Виявляються nтакож спленомегалія, гепатомегалія, nзбільшення непрямого білірубіну в плазмі і відсутність nйого в сечі, ретикулоцитоз і мікроцитоз, еритроцитоз.

Наявність сфероцитозу підтверджується дослідженням осмо­тичної резистентності nеритроцитів щодо гіпотонічних розчинів хло­риду натрію. У нормі гемоліз nеритроцитів починається при кон­центрації 0,48% NаС1, завершується — при n0,28%. При хворобі Мінковського-Шоффара nгемоліз може починатися при концентрації хлориду натрію, близькій до фізіологічної (0,70%), а пов­ний розпад nеритроцитів — при 0,4%.

Серед набутих гемолітичних анемій частіше трапляється імун­на форма (80%). Вона зумовлена руйнуванням еритроцитів у пе­риферичній крові і еритрокаріоцитів nу кістковому мозку антиті­лами. Необхідно nрозрізняти ідіопатичні форми імунної гемолітич­ної nанемії та вторинної гемолітичної анемії на фоні гемобластозів, дифузних захворювань сполучної тканини, хронічних nактивних ге­патитів тощо.

 

 

Малюнок n3    Картина nпереферичної крові при гемолітичній хворобі новонароджених

 

Ідіопатичні nімунні гемолітичні анемії — nгете­рогенна група захворювань.

Симптоматика ідіопатичної nімунної гемолітичної анемії з теп­ловими аглютининами характеризується болем у попереку, nв ді­лянці серця, задишкою (синдром гострої гіпоксії). Одночасно роз­вивається nгемолітичний синдром: жовтяниця, nспленомегалія, гепатомегалія. У крові nвідзначається зниження вмісту гемоглобіну — до 50 г/л nі нижче, нормохромія. У більшості хворих виявляється високий ретикулоцитоз — вище 30%. Однак nпри пошкодженні еритрокаріоцитів кісткового nмозку можливі гіпорегенераторні гемолі­тичні nкризи, які супроводжуються зниженням ретикулоцитів — до 0,3-0,1%.

У діагностиці ідіопатичної nімунної гемолітичної анемії із хо­лодовими аглютининами вирішальне значення має підвищена чут­ливість до низької nтемператури, синдром Рейно, прискорення ШОЕ. Нерідко після охолодження виникає кропивниця, nзбільшу­ються печінка і селезінка (непостійний nсимптом), знижується рі­вень гемоглобіну до 80 г/л, незначно підвищується вміст nбіліру­біну. Загострення хвороби спостерігається взимку, ремісія — влітку.

Пароксизмальна холодова гемоглобінурія — найбільш рідкісна форма ідіопатичної аутоімунної nгемолітичної анемії. Вона вияв­ляється приступами ознобу, гарячки, болем у nживоті, нудотою, блюванням, появою чорної сечі, після переохолодження виникає nсиндром Рейно. У період кризу різко знижується вміст гемоглобі­ну, число nеритроцитів, збільшується селезінка, з’являється жовтя­ниця шкіри. Після кризи nці симптоми зникають.

Пароксизмальна нічна гемоглобінурія (ПНГ, хвороба Маркіафави-Мікелі) –набута гемолітична анемія, зумовлена дефектами мембрани nеритроцитів в результаті соматичної мутації клітини-попередниці мієлопоезу. При nПНГ в периферичній крові циркулюють дві популяції еритроцитів: нормальна і з nпатологічного клону, клітини якого руйнуються внутріклітинно в присутності nкомплементу при зниженні рН крові (нижче 7,2). Гемоглобінурія спостерігається nпереважно вночі, у зв’язку з розвитком в цей період ацидозу. Найбільш характерні nсимптоми – виділення темної сечі (гемоглобінурія, гемосидеринурія) після сну і nприступи болю в животі, що викликані тромбозами дрібних мезентеріальних судин, nпомірна спленомегалія. Появі гемоглобінурії сприяють: інфекція, вакцинація, nоперативні втручання, фізична перенапруга, трансфузії свіжої крові, препарати nзаліза. Перебіг хвилеподібний, періоди гемолітичних кризів можуть змінюватися nвідносним клінічним благополуччям.

Маршова гемоглобінурія. У здорових людей (спортсменів, солдатів) після тривалої ходьби nабо бігу на протязі кількох годин появляється чорна сеча (гемоглобінурія), nінколи болі в ногах, блювота. Анемії і патологічних змін в еритроцитах не nзнаходять. Причиною гемоліза вважають незвичне розташування  судин ступні і близькість капілярної сітки до nповерхні шкіри.  Перебіг доброякісний.

Механічному пошкодженню (фрагментації) nпіддаються еритроцити при мікроангіопатіях, і дисемінованому nвнутрішньосудинному згортанні крові, в тому числі, при гемолітично-уремічному nсиндромі Гассера: клітини “розрізаються” нитками фібрину. Частіше хвороба nвиникає у дітей у віці від 7 міс. до 15 років, після інфекції або вакцинації. nХарактерно швидкий розвиток гострої  nниркової недостатності, гемолітичної анемії, тромбоцитопенії внаслідок nформування внутрішньосудинних тромбів. Прогноз захворювання несприятливий: смертність nскладає від 5 до 23%.

 

Загальні nдіагностичні критерії гемолітичних анемій. 

 

 

Диференціальний nдіагноз.

1.     nГемолітичні nанемії диференціюють з іншими станами, які протікають із ретикулоцитозом: : nгострими і хронічними постгеморагічними анеміями, вітамін В_{12 –} і nфолієводефіцитними анеміями в період відновлення нормобластного типу nкровотворення. При цих формах анемій ретикулоцитоз, як правило, не перевищує n5%, відсутня виражена жовтяниця, значна спленомегалія, гемоглобінемія, гемоглобінурія nта ін.

2.     nСимптоми nанемії і гіпербілірубінемії (непрямий білірубін) спостерігаються при nкрововиливах в порожнини і тканини (обширних гематомах). Регенаторна активація nкісткового мозку при цих станах не спостерігається – відсутній симптом nретикулоцитозу.

3.     nПомірна nнепряма гіпербілірубінемія (25-75 мкмоль/л) без анемії і ретикулоцитозу nхарактерні для синдрому Жільбера. Диференціально-діагностичною пробою є nвведення індукторів транспортних білків і УДФ-глюкуронілтрансфератзи nгепатоцитів-фенобарбіталу (0,1-0,15г на добу). Через 7-10 днів після прийому препарату nвідмічається значне зниження або нормалізація рівня білірубіну в сироватці nкрові, у більшості хворих до 40-50 років рівень білірубіну нормалізується.

 

Лікування. Радикальним методом лікування спадкової мікросферицитарної анемії (хвороби Мінковського—Шоффара) є спленектомія. nЇї застосовують при вираженій анемії, частих гемолітич­них кризах, приступах печінкових кольок, гіперспленізмі. Для по­передження nутворення камінців у жовчовивідних шляхах призна­чають nжовчегінні препарати, nдуоденальне зондування з промиванням жовчного міхура, ”сліпе” зондування.

Спленектомію nрекомендується проводити у віці 15-25 років. При наявності каменів у nжовчевому міхурі одночасно видаляються селезінка і жовчевий міхур. Переливання nеритромаси по життєвих показах: nпри важкому ступені анемії, після масивних гемолітичних кризів.

Основним nзасобом для ліквідації кризових гемолітичних станів при набутих гемолітичних анеміях є глюкокортикостероїди. У час­тини хворих криз знімається середньою дозою преднізолону 50— 60 мг на добу, у ряді nвипадків її збільшують до 80—150 мг на до­бу. nПри введенні преднізолону внутрішньом’язово nйого дозу збіль­шують удвічі, при внутрішньовенному введенні — вчетверо, порів­няно nз дозою для приймання всередину.

Показниками ефективності лікування є нормалізація nтемпера­тури тіла, припинення зниження рівня nгемоглобіну. На третій-четвертий день від nпочатку адекватного лікування гемоглобін починає підвищуватись. При поліпшенні показників крові nдозу преднізо­лону починають знижувати по 2,5 мг через кожних 3—5 днів. При різкому зниженні рівня гемоглобіну переливають еритромасу. У  курсовому лікуванні використовують також імунодепресанти (6-меркаптопурин, nциклофосфан, вінкристін).

В останні роки при лікуванні цього nзахворювання використовують екстракорпоральні методи (плазмаферез), nпоєднуючи їх з консервативними. У деяких хворих позитивний ефект дає спленектомія. Для профілактики тромбозу вводять nгепарин (від 2,5—5,0 до 10—20 тис. ОД на добу), курантил, nтрентал. Для попередження гемосидерозу вводять десферал. nПатогенетична терапія ПНГ не розроблена. В лікуванні цього захворювання nвикористовують анаболічні стероїди, які мають антикомплементарну дію (неробол nпо 5 мг 4 рази в день, оксиметалон до 150-200 мг на добу) курсами 2-3 місяці nпід контролем функціонального стану печінки (можливий розвиток холестатичного nгепатиту). Ці препарати поєднують з антиоксидантами, які блокують активацію nперекисного окислення ліпідів в еритроцитах при ПНГ (токоферолу ацетат, еревіт, nемоксінін) на протязі 1-3 місяців. У випадках важкої анемізації проводять nтрансфузію розморожених і відмитих (не менше 5 разів) еритроцитів. Переливання nкрові і еритромаси строком зберігання менше 7 днів протипоказане у зв’язку з nможливістю активації комплементу. Для профілактики і лікування тромботичних nускладнень використовують гепарин і його низькомолекулярні препарати n(фраксипарин, кальципарин), дезагреганти (курантил, тиклід). Спленектомія і nстероїдні гормони при лікуванні ПНГ неефективні.

 

І. nФізіологічна необхідність дітей раннього віку в залізі складається з:

·                    nнеобхідності компенсувати nпоточну природну втрату заліза, яка відбувається з випорожненнями, сечею, nпотом;

·                    nнеобхідності nвикористовувати залізо для синтезу гемоглобіну, міоглобіну, ферментів;

·                    nнеобхідності підтримувати nрезерви (запаси) заліза для росту організму дитини.

ІІ. nЗа даними ВООЗ, дефіцит заліза наявний майже в 30 відсотків населення планети.

IІІ. nНайкраще всмоктується залізо з таких продуктів тваринного походження:

·              nязик яловичий,

·              nм’ясо кролика,

·              nм’ясо індика,

·              nм’ясо куряче,

·              nм’ясо яловиче.

ІV. nВміст заліза в рослинних продуктах (у мг/100 г):