ДЕВІТАЛІЗАЦІЯ ПУЛЬПИ: nПОКАЗАННЯ ДО ЗАСТОСУВАННЯ, МЕТОДИКА ПРОВЕДЕННЯ, ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ. ДЕВІТАЛЬНА nЕКСТРИПАЦІЯ, АМПУТАЦІЯ ПУЛЬПИ ТА КОМБІНОВАНИЙ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ. nПОКАЗАННЯ, ЕТАПИ ЛІКУВАННЯ, СУЧАСНІ ТЕХНОЛОГІЇ. МОЖЛИВІ УСКЛАДНЕННЯ ТА ЇХ nУСУНЕННЯ. ЕФЕКТИВНІСТЬ МЕТОДУ.
ДЕВІТАЛЬНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ.
Сутність методу – видалення коронкової або nкоронкової і кореневої пульпи з попередньою її девіталізацією.
Девіталізація – це деструкція практично nвсіх структур тканин пульпи з повним порушенням її функції, в тому числі її nбольової чутливості.
Девіталізація застосовується в тих випадках, якщо неможливо nзастосувати вітальний метод лікування. Це:
–сенсибілізація організму до анестетиків,
–боязнь пацієнта різних ін’єкцій,
–неефективність ін’єкційних методів nзнеболювання,
–невдачі вітального методу (недостатнє nзнеболення на етапах виконання вітального методу),
–в осіб, обтяжених загальними важкими nзахворюваннями.
Найбільш часто для девіталізації пульпи застосовують nпрепарати миш’яковистої кислоти і параформальдегіду. Миш’яковистий ангідрид n(As2O3) вперше для девіталізації пульпи був запропонований в 1836 р. Спунер n(Spooner). Він являє собою білий, погано розчинний у воді порошок із nслабокислою реакцією. Легко розчиняється в соляній кислоті і їдких лугах.
Механізм впливу миш’яковистої кислоти на пульпу nрізносторонній. Будучи протоплазматичною отрутою, миш’яковистий ангідрид, перш за все, nвпливає на окислювальні ферменти пульпи, приводить до місцевого порушення nтканинного дихання і явищам гіпоксії.
Під дією самої малої кількості миш’яку оксидаза втрачає свої nспецифічні функції як фермент окислення. Крім того, миш’як блокує тіолові nсполуки, які виконують функції коферментів дихання. У відповідь на первинне nроздратування відзначається розширення кровоносних судин, особливо капілярів, nрозвивається тромбоз , виникають крововиливи, що залежать від зміни стінок nсудин. Набряк призводить до здавлення тканини пульпи. Нервові волокна пульпи nзазнають зернистого розпаду мієлінових оболонок, вузлувате набухання і розпад nосевого циліндра, варикоз нервового волокна змінюється його загибеллю. Зміни у nвсіх групах клітинних елементів пульпи зводятся до явищ каріорексиса і загибелі nклітин, в першу чергу одонтооластів.
Глибина ураження пульпи знаходиться в безпосередньому звязку nз терміном дії і дозою миш’яковистої кислоти. У місці додатка миш’яковистої nкислоти спостерігається картина загибелі всіх елементів коронкової пульпи.
Тривала дія миш’яковистої кіслюти може викликати токсичні nзміни в періодонті і некроз навколишніх тканин.
Миш’яковистої кислоти (ангідрид) для девіталізації пульпи nзастосовується у вигляді пасти. Для складання паст до кислоти добавляють nмедикаментозні речовини, що володіють анестезуючими, антисептичними nвластивостями, а також речовини, які сповільнюють дифузію миш’яку в тканину nпульпи і тим самим послабляють його токсичну дію. Для цієї мети використовують nновокаїн, карболовї кислоти, танін, йодоформ, гвоздична олія, камфорне масло, nгліцерин.
Враховуючи те, що миш’яковиста кислота являє собою сильну nпротоплазматичну отруту, необхідно строго дотримуватися дозування в залежності nвід розмірів зуба, стану пульпи, віку хворого і вибору методу лікування .
Для девіталізації пульпи досить 0,0002 – 0,0004 миш’яковістої nкислоти, рекомендована тривалість дії в однокорневих зубах – 24 год, в nбагатокореневих – 48 ч.
В даний час миш’яковиста паста випускається дозами, у вигляді nгранул різного кольору в залежності від необхідності строків накладення пасти n(зелений, синій та ін.) Іноді в склад миш’яковистої пасти вводять наповнювач у nвигляді ниточок різного кольору (або вати) для полегшення дозування (Pulparsen, nCausticin та ін.)
Менш токсичними властивостями володіє параформальдегідна nпаста. До її складу як основний діючий агент входить параформальдегід – продукт nполімеризації формальдегіду. Він має виражену бактерицидну дію, яка пов’язана з nвиділенням газоподібного формальдегіду. Високі концентрації параформальдегід nпри пролонгованій його дії викликає некроз тканин. Механізм дії формальдегіду nполягає в його впливі на ендотелій капілярів, розширенні кровоносних судин, nстаз крові в них і поступової муміфікації тканини пульпи, яка перетворюється в nсухий сірий тяж.
Препарат виявляє менш токсичну дію на тканини періодонту.
До nскладу пасти, крім параформальдегіду, входять анестетик (анестезин, тримекаїн), nгвоздичне масло (евгенол).
В даний nчас випускаються різні пасти на основі параформальдегіду: «Parapasta» (Chema, nPolfa), «Depulpin» (VOCO), «Devipulp», «Toxovit», «Necronerv» та ін.
Під впливом паст, що містять параформальдегід, девіталізація nпульпи настає через 6-7 днів в однокорневих зубах і через 10-14 днів – у nбагатокореневих. Строки накладення пасти залежать також від характеру запалення nпульпи зуба та вибору методу лікування, тобто часткового або повного видалення nзапаленої пульпи. Методи девіталізації пульпи в літературі описані як класичні:
– Двухсеансний метод – ампутаційні,
– Трьохсеансний метод – екстірпаціонний.
ДЕВІТАЛЬНА ПУЛЬПОТОМІЯ
(АМПУТАЦІЯ ПУЛЬПИ)
Показаннями до пульпотомії є практично ті ж самі форми nзапалення пульпи, що і при вітальной ампутації показання також пов’язані з nвіком хворого і топографо-анатомічними особливостями коренів зубів. У деяких nвипадках ампутація пульпи буває вимушеним заходом внаслідок, наприклад, nнепрохідності кореневих каналів, утрудненого відкривання порожнини рота, nважкого загального стану пацієнта.
Для nпідвищення ефективності цього методу лікування були зроблені спроби nобгрунтування лінії ампутації пульпи, тобто на якому рівні її проводити. Так, nС.І.Вайс (1965) вважав, що під дією миш’яковистої пасти в пульпі виникають nділянки некрозу, муміфікації і метаплазії пульпи в цементоїдну або остеоїдну nтканини, тому ампутацію він рекомендує проводити до ділянки муміфікації пульпи. nІ.Г. Лукомський (1960) обгрунтувував рівень ампутації в залежності від nпереважання того чи іншого типу кровоносних судин в кореневій і коронковой nпульпі (артеріоли, прекапіляри і капіляри). Він рекомендував проводити nампутацію по лінії переважного розміщення прекапілярів і їх переходу в nкапіляри, тобто на глибині гирла каналів.
МЕТОДИКА ДЕВІТАЛЬНОЇ ПУЛЬПОТОМІЇ (АМПУТАЦІЇ)
До лікування приступають після ретельного туалету порожнини nрота. Бажано провести премедикацію, застосовуючи заспокійливі і анальгезуючі nзасоби (при відсутності протипоказань). Успіх методу залежить від ретельного nвиконання етапів лікування.
ЦЕЙ МЕТОД РОЗРАХОВАНИЙ НА 2 ВІДВІДУВАННЯ.
У перше відвідування при лікуванні методом девітальной nампутації виконують наступні основні етапи.
ПЕРШИЙ ЕТАП. Туалет порожнини рота. Премедикація.
ДРУГИЙ ЕТАП. Препарування каріозної порожнини. Внаслідок nрізкої болючості всі маніпуляції по препаруванню каріозної порожнини, використовуючи nаплікаційне знеболення, проводять максимально обережно, не заподіюючи nстраждання пацієнтові.
Після розкриття каріозної порожнини видаляють розм’якшений nдентин поетапно, спочатку зі стінок порожнини гострим екскаватором або кулястим nбором, а потім з дна каріозної порожнини, періодично використовуючи nаплікаційний анестетик. У випадках гострого дифузного пульпіту необхідно nобов’язково розкрити порожнину зуба хоча б в одній точці. Такий зв’язок nпорожнини зуба з каріозною знімає або зменшує внутрішньопульпарний тиск, nстворює умови для виходу ексудату з пульпи. Це також забезпечує проникнення nдевіталізуючого агента в пульпу. Найкраще це зробити в проекції рогу пульпи nкулястим бором великого розміру, щоб не провалитися в порожнину зуба і не nтравмувати пульпу. Потім каріозну порожнину обережно промивають теплим розчином nантисептика і висушують ватною кулькою.
ТРЕТІЙ ЕТАП. Накладення девіталізуючої пасти. Набирають nнеобхідну кількість девіталізуючої пасти: мишьяковістої, зазвичай – це обсяг nшпилькової головки (приблизно 0,0006-0,0008 г миш’яковистого ангідриду); nпараформальдегідної – удвічі більше. Помістивши відібрану кількість пасти на nкінчик зонда або екскаватора, її вводять в каріозну порожнину і поміщають на nдно близько проекції рогу пульпи. Якщо зроблено перфо раційний отвір, то пасту nнакладають поруч з ним і ватною кулькою обережно переміщують на розкритий ріг nпульпи.
Діючи на пульпу, девіталізуюча паста подрахнює її, підсилює nексудацію, підвищуючи відчуття болю. Для її зменшення пасту покривають сухию nватнию кулькою, яка поглинає надлишок ексудату з пульпи і таким чином зменшує nвнутрішньопульпарний тиск. З цією ж метою ватяну кульку можна додатково злегка nзмочити розчином анестетика.
Каріозну порожнину герметично закривають пастою з штучного nводного дентину. Його замішують до сметаноподібної консистенції і обережно, баз nтиску, накладають в порожнину. Дентин-пастою користуватися недоцільно, оскільки nв разі її введення вона тисне на пульпу, створює компресію, тим самим nвикликаючи больовий напад. У деяких випадках, наприклад, при наявності великої nкаріозної порожнини IV, V класів, яка глибоко проникає під ясенний край, nпов’язка зі штучного дентину не забезпечує достатньої герметизації порожнини. nВиникає небезпека просочування миш’яковистого ангідриду з порожнини і nвиникнення некрозу розташованих поблизу м’яких тканин (ясен, щоки, язика). У nтакому випадку рекомендується закрити каріозну порожнину з миш’яковистою пастою nрідкозамішаним фосфатцементом або вивести її на жувальну поверхню, а пришийкову nпорожнину закрити дентином з анестетиком.
Накладення миш’яковистої пасти.
1 – розкритий ріг пульпи;
2 – миш’яковиста паста; n
3 – ватний тампон з розчином анестетика;
4 – пов’язка з водного nдентину.
Необхідно попередити хворого, що після накладення nдевіталізуючої пасти може виникнути біль у зубі, котрий буде продовжаться nдекілька годин. Для зменшення больової чутливості хворому призначають всередину nзнеболюючі засоби. Миш’яковисту пасту як девіталізуючий агент накладають в nоднокореневі зуби на 24 год, в багатокореневі – на 48 год, параформальдегідну nпасту – на 7-10 днів.
Обов’язково попереджають хворого про необхідність подальшого nлікування зуба в призначений час, оскільки нехтування схемою і часом лікування nз боку пацієнта може викликати різні ускладнення і призвести до втрати зуба.
ДРУГЕ ВІДВІДУВАННЯ. Якщо з анамнезу, клінічного nобстеження зуба і оточуючих тканин відхилень не виявлено, проводять наступні nетапи лікування.
1. Видалення пов’язки.
2. Повне препарування каріозної порожнини.
3. Розкриття порожнини зуба.
4. Ампутація (пульпотомія) коронкової пульпи гострим nекскаватором або кулястим бором.
5. Розкриття усть каналів і резекція пульпи з усть каналів nфісурними борами або бором Gates-Glidden.
6. Антисептична обробка кукси пульпи і порожнини nзуба-зрошення розчином фурациліну 1:1000, 1% розчином хлоргексидину і ін..
7. Висушування порожнини зуба і покриття кукси пульпи nлікувальною пастою, характер якої залежить від форми пульпіту, віку і стану nхворого.
8. Закриття зуба тимчасовою, потім постійною пломбою.
Етапи девітальної пульпотомії (друге відвідування).
1 – видалення пов’язки;
2 – повне препарування nкаріозної порожнини;
3 – формування порожнини, що забезпечує зручний доступ до nкореневих каналів;
4 – розкриття рогу пульпи зуба;
5 – розкриття порожнини зуба і ампутація коронкової пульпи, nрезекція пульпи з усть каналів;
6 – покриття кукси nпульпи лікувальною пастою;
• n– закриття зуба тимчасовою (постійною пломбою).
При проведенні ампутації пульпи при девітальному методі nлікування для покриття кукси використовують різні пасти. Їх досить умовно можна nрозділити на три групи:
–муміфікуючі,
–метаплазуючі,
–одонтотропні.
МУМІФІКУЮЧІ ПАСТИ. Вони викликають муміфікацію кукси пульпи nі таким чином запобігають подальше поширення запального процесу в пульпі. Як nправило, вони швидко проникають в пульпу, викликаючи згортання білків її nтканин, являються в достатній мірі депо антисептиків і не подразнюють nперіодонт. До цієї групи відносяться резорцин-формалінова паста, приготовлена nex tempore, «Крезодент» (Росія), «Форедент» (Чехія) та ін..
МЕТАПЛАЗУЮЧІ ПАСТИ. Основним механізмом їх дії є nперетворення запаленої тканини кореневої пульпи в остеоїдної тканини. Найбільш nпоширеними мета плазуючими пастами є тимолова, йодоформтимолова, nтриокис-симетиленова пасти.
ОДОНТОТРОПНІ ПАСТИ. Досить часто лікарі-стоматологи nвикористовують пасти одонтотропної дії. Найбільш відомі з них цинк-евгенолова, nевгенол-тимолова, пасти з сульфаніламідами.
Ефективність лікування пульпіту із застосуванням nампутаційного методу в значній мірі залежить від правильного вибору показів до nданого методу, правильності проведення методики лікування і вибору паст для nпокриття кукси пульпи. Наприклад, грубою помилкою при девітальній ампутації nявляється застосування для покриття пульпи паст так званої біологічної дії (з nантибіотиками, ферментами та ін.) Вони розраховані на збереження nжиттєдіяльності пульпи, в той час як при девітальному методі пульпа значно уражена nдевіталізуючими засобами і не здатна відновити своєї життєдіяльністі. В даний nчас девітальний ампутаційний метод лікування не знаходить широкого застосування nв практиці як у зв’язку з вузькими показаннями, так і у зв’язку з частими і nсерйозними ускладненнями. Так, ускладнення після девітальної ампутації Кодола nН.А. співавтори (1980) спостерігали у 85% хворих: у вигляді залишкового nпульпіту (13%), гострого періодонтиту (7%), загострення хронічного періодонтиту n(12%) та інших клінічних проявів. Тому після девіталізації пульпи більш nдоцільний метод девітальної екстирпації.
ДЕВІТАЛЬНАЯ ПУЛЬПЕКТОМІЯ
(ЕКСТИРПАЦІЯ ПУЛЬПИ)
Девітальна екстирпація (пульпектомія) – це метод повного nвидалення пульпи після попередньої її девіталізації.
Девітальну акстирпацію застосовують при всіх формах запалення nпульпи, яке закінчується повною втратою її спротиву, пластичної здатності і nнастанням незворотних змін (деструкції) в ній. Девітальна екстирпація пульпи, nяк і ампутація, показана хворим з непереносимістю (алергією) до місцевих nзнеболюючих препаратів.
Девітальну екстирпацію nздійснюють у два відвідування: при першому – девіталізують пульпу, при другому n- проводять її повне видалення – екстирпацію.
Техніка проведення девітальной екстирпації пульпи n(пульпектоміі) в перше і друге відвідування включає наступні етапи.
ПЕРШЕ ВІДВІДУВАННЯ.
ПЕРШИЙ ЕТАП. Туалет порожнини рота, знеболення (аплікаційне, nприйом анальгетиків, заспокійливих препаратів, аудіоанестезія та ін).
ДРУГИЙ ЕТАП. Часткове препарування каріозної порожнини, nрозкриття порожнини зуба, накладання девіталізуючої пасти і герметичної nпов’язки. Зважаючи на різку болючість пульпи видалення розм’якшеного дентину nможна проводити гострим екскаватором. Препарування каріозної порожнини nпроводять часткове з метою забезпечення гарного доступу до пульпи і створення nумов для фіксації герметичної пов’язки.
Обов’язковою умовою при лікуванні гострого пульпіту являється nрозкриття роги пульпи. Порожнину зуба розкривають гострим екскаватором або nкулястим бором шляхом пошарового зняття разм’ягшеного дентину з дна каріозної nпорожнини в проекції рогу пульпи. Якщо після розтину порожнини зуба виникає nсильний біль, в каріозну порожнину слід внести анестетик на ватній кульці. При nрозтині порожнини зуба створюються умови для відтоку запального ексудату, що nпризводить до зменшення болю, особливо при гострому гнійному пульпіті. Після nприпинення болю на ділянку розкритої порожнини зуба зондом наносять nдевіталізуючу пасту, потім на неї кладуть ватний тампон, злегка змочений nанестетиком, і порожнину зуба закривають герметичною пов’язкою (штучний дентин nна воді), яку накладають обережно без тиску. При накладенні миш’яковистої пасти nслід приділити особливу увагу на герметизацію каріозної порожнини, щб nмиш’яковиста кислота не просочилася між пов’язкою і стінкою каріозної nпорожнини. При негерметично накладеній пов’язці миш’яковиста кислота може nвикликати токсичний папіліт або локалізований пародонтит. Пасту накладають на n24 год в однокорневих і на 48 год – в багатокореневих зубах.
ДРУГЕ ВІДВІДУВАННЯ.
ПЕРШИЙ ЕТАП. Після опитування і об’єктивного обстеження nпацієнта герметичну пов’язку видаляють і проводять остаточне препарування nкаріозної порожнини. З метою подальшого якісного лікування операційне поле слід nізолювати від попадання ротової рідини.
Сучасні методи ендодонтичного лікування вимагають надійної nізоляції зуба. Необхідне створення ефективного бар’єру між порожниною зуба, nслиною і бактеріями. Крім того, пацієнт повинен бути захищений від nмедикаментозних препаратів і чужорідних тіл, які можуть бути легко ними nпроковтнуті або аспірувати дихальні шляхи. Слід виключити і ризик пошкодження nм’яких тканин ендодонтичними інструментами. Забезпечення надійної ізоляції nопераційного поля дозволить створити максимальну безпеку, асептику, комфортність nу роботі і запобігає небажаним наслідкам при ендодонтичному лікуванні. nЛікар-стоматолог повинен бути знайомий із засобами і методами, що забезпечують nшвидку, недорогу і ефективну ізоляцію операційного поля при проведенні nвисокоякісного ендодонтичного лікування.
Вибір способу ізоляції операційного поля завжди nіндивідуальний і залежить від побажань пацієнта і переваг лікаря. Метод nізоляції операційного поля повинен відповідати наступним вимогам:
–зручність для лікаря-стоматолога;
–переносимість засобів ізоляції nпацієнтом;
–ефективність ізоляції.
Розрізняють відносну (часткову) і абсолютну (повну) ізоляцію nопераційного поля.
ВІДНОСНА ІЗОЛЯЦІЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ
Відносна ізоляція операційного поля досягається заходами, що nзапобігають можливість контагінації операційного поля біологічними рідинами. До nзасобів відносної ізоляції операційного поля відносяться ватні валики, серветки nDry Tips, слиновідсмоктувач, мультисептор, експандекс, розпірки.
Метод забезпечення сухості за допомогою ватних валиків nпідходить тільки для нетривалих ендодонтичних маніпуляцій. Перевагою ватних nваликів є можливість швидкого і простого застосування без допоміжних засобів, nдобра переносимість пацієнтом і зручність для лікаря, широкий спектр nзастосування і доступна ціна, а недоліком – їх обмежена здатність вбирати nрідину. Крім того, ватні валики не дають ефективного захисту від аспірації, nзаковтування стрижневих інструментів і контакту слизової оболонки з nмедикаментозними препаратами. Доповненням до ватних валиків є валикотримачі, що nзначно полегшують роботу стоматолога. Вони добре переносяться більшістю nпацієнтів і є простим і дешевим допоміжним засобом для забезпечення сухості nопераційного поля. Валикотримачам можна додати будь-яку конфігурацію в nзалежності від величини і форми валиків. Однак при їх використанні недостатньо nзахищений язик.
У комбінації з ватяними валиками для вбирання паротитної nслини застосовують серветки Dry Tips, які поглинають значно більше слини, ніж nватні валики, тому їх можна змінювати рідше. Серветки Dry Tips мають ефект n”пластиру” – при фіксації повністю закривають місце виходу проток nслинних залоз. Покази для застосування серветок Dry Tips є абсорбція паротитної nслини у випадках, коли не потрібне утримування м’яких тканин. Особливо вони nефективні при лікуванні молярів. Для видалення слини і невеликих обсягів води nпоказаний слиновідсмоктувач. Зазвичай його застосовують при ендодонтичних nвтручаннях, які не вимагають абсолютної сухості. Слиновідсмоктувач забезпечує nспрямовану аспірацію ротової рідини з порожнини рота за допомогою вакууму. В nкомплекті слиновідсмоктувача входять металеві або пластикові наконечники.
Альтернативою слиновідсмоктувача служить МУЛЬТИСЕПТОР- nпристосування, що складається з Y-подібної насадки, кінці якої з’єднуються nсиліконовим шлангом з безліччю отворів різного діаметра. Шланг можна зігнути в nзалежності від клінічної ситуації.
ЕКСПАНДЕКС – пристосування у вигляді м’якої гнучкої nпластикової рамки-утримувача, що забезпечує хороший доступ до операційного поля nі попереджує його інфікування під час ендодонтичного лікування, а також створює nу пацієнта відчуття комфорту.
Розпірки – пристосування для фіксації щелеп у розкритому nстані; вони дозволяють захистити м’які тканини порожнини рота, ізолювати nоперативне поле від слини і перешкоджають попаданню дрібних часток і аерозолів nв дихальні шляхи під час ендодонтичного лікування.
АБСОЛЮТНА ІЗОЛЯЦІЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ
При абсолютній ізоляції операційного поля nвиключена будь-яка контамінація операційного поля біологічними рідинами і nнеможливо проходження рідин і твердих частинок з операційного поля в порожнину nрота. Абсолютна ізоляція може бути забезпечена тільки за допомогою кофердама, nякий застосовують в тому випадку, якщо не вдається надійно ізолювати оперативне nполе другими методами. Кофердам відтісняє м’які тканини порожнини рота, nпокращує доступ до операційного поля і якість обтурації кореневого каналу, nперешкоджає проникненню в операційне поле вологи (слини, ясенної рідини, nреспіраторної вологи), запобігає випадковому потраплянню ендодонтичних nінструментів і частинок твердих тканин зубів дихальні шляхи і їх заковтування, nоберігає слизову оболонку порожнини рота від впливу подразнюючих речовин, nпопереджає проникнення мікрофлори, сприяє збереженню асептичних умов і повному nконтролю за операційним процесом.
У виняткових випадках, коли кофердам неможливо встановити nнавіть після застосування методів подовження коронки, застосовують nальтернативні способи ізоляції операційного поля, наприклад у вигляді системи nVac-Ejector. Це пристосування забезпечує велике робоче поле, швидку ізоляцію, nможливість одночасного доступу і контролю зубів і м’яких тканин, попередження nзакривання рота за рахунок накусочного блоку і просте обслуговування. Надійно nутримуються язик і м’які тканини,а великі об’єми рідини безперервно видаляються nбез посторонньої допомоги. Однак система Vac-Ejector не забезпечує суттєвого nзахисту від заковтування або аспірації чужорідних тіл контакту м’яких тканин з nлікарськими препаратами. Vac-Ejector можна використовувати майже при всіх nендодонтичних втручаннях, коли немає небезпеки аспірації препаратами, які nвикористовуються, які пошкоджують слизову оболонку. Робота з системою nVac-Ejector вимагає певного навику.
ДРУГИЙ ЕТАП. Розкриття порожнини зуба. Склепіння порожнини nзуба знімають фісурним бором, стінки каріозної порожнини повинні переходити в nстінки порожнини зуба плавно. Щоб уберегти себе від помилок, перш ніж перейти nдо розкриття порожнини зуба, необхідно точно знати її топографію. Відсутність nзнань анатомії порожнини зуба, її обрисів та глибини може бути причиною nперфорації або видалення великої кількості дентину.
ЦЕНТРАЛЬНІ РІЗЦІ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
При описі анатомії зубів використані дані John J. Ingle, nZeifK. Bakland (1994) і Т. Р. Ford (1997). Середня довжина центрального різця n25 мм (22,5-27,5 мм). Він завжди має 1 прямий корінь і 1 канал. Найбільше nрозширення порожнини спостерігається на рівні шийки (рис. 4-3). Вісь зуба nпроходить по ріжучому краю.
ЛАТЕРАЛЬНІ РІЗЦІ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина латерального різця 23 мм (21-25 мм). Також є nзавжди 1 корінь і 1 канал. У більшості випадків корінь має дистальний вигин.
ІКЛА ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина ікла 27 мм (24-29,7 мм). Це найдовший зуб. nЗавжди має 1 корінь і 1 канал. У більшості випадків (89%), корінь прямий, але з nвираженим губним розширенням, внаслідок чого він має овальну форму. Апікальне nзвуження виражено слабко, що ускладнює визначення робочої довжини зуба.
Розкриття порожнини зуба в різців і іклів проводять в центрі nпіднебінної поверхні з використанням турбінної машини. На першому етапі nнапрямок бору перпендикулярно поверхні, а після проходження емалі його напрям nзмінюється. Після розкриття порожнини, що визначається відчуттям n”провалу” інструмента, приступають до розширення порожнини шляхом nзняття нависаючого дентину. Контури розкритої порожнини на піднебінній поверхні nповинні відповідати порожнині зуба коронкової пульпи.
а – місце розкриття порожнини зуба різця nабо ікла;
б – початковий напрям бору при трепанації nпорожнини зуба;
в – напрямок бору на другому етапі nтрепанації порожнини зуба;
г – розширення входу в порожнину зуба після nїї розкриття.
ПЕРШІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина першого премоляра 21 мм (19-23 мм). Є різні nваріації кількості коренів і каналів: 2 кореня і 2 канали – 72%, 1 корінь і 1 nканал – 9%, 1 корінь і 2 канали – 13%, 3 корені і 3 канали – 6%.
Дистальний вигин кореня спостерігається в 37% випадків. nПорожнина зуба проходить в щічно-піднебінному напрямку і розташована глибоко на nрівні шийки зуба, тобто покрита товстим шаром дентину, і це слід враховувати nпри створенні доступу до кореневих каналів. Гирла каналів мають воронкоподібну nформу, що забезпечує при правильному розтині порожнини зуба вільний вхід в nканал або канали.
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу nна жувальну поверхню.
ДРУГІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Другий премоляр верхньої щелепи (схема):
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу nна жувальну поверхню.
Середня довжина другого премоляра 22 мм (20-24 мм). По 1 nкореню і 1 каналу мають 75%, 2 корені і 2 канали – 24%, 3 корені і 3 канали – n1% зубів. Прийнято вважати, що цей зуб має 1 корінь і 1 канал, хоча, як nправило, є два вічка, а канали з’єднуються і відкриваються одним верхівковим nотвором. Два отвори, як випливає з літератури, спостерігається у 25% цих зубів. nПорожнина зуба розташована на рівні шийки, канал має щілинну форму.
Розкриття порожнини зуба завжди, навіть при наявності nкаріозної порожнини II або I класу, здійснюють з жувальної поверхні. Шар емалі nпроходять, використовуючи спочатку високошвидкісну, а потім низькошвидкісну nмашини. Рухом бору від порожнини зуба назовні проводять видалення нависаючих nнад порожниною зуба дентину і емалі. Розкриття порожнини проведено правильно, nякщо зонд або ендодонтичний інструмент, ковзаючи по стінці, вільно потрапляє в nкореневий канал.
ПЕРШІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина першого моляра 22 мм (20-24), причому nпіднебінний канал, в більшості випадків, дещо довший, а дистальний коротше. nПрийнято вважати, що зуб, як правило, має 3 канали і 3 кореня. Насправді, в n45-56% випадків у нього 3 корені і 4 канали, а в 2,4% випадків – 5 каналів. nНайчастіше 2 канали – в щічно-мезиальному корені.
Порожнина зуба нагадує формою закруглений чотирикутник і має nбільший розмір в щічно-піднебінному напрямку. Злегка опукле дно порожнини зуба nрозташоване на рівні шийки. Вічка каналів у вигляді незначних розширень розташовуються nв середині відповідних коренів. Гирло четвертого додаткового каналу, якщо воно nє, розташоване по лінії, що з’єднує устя медіального щічного і піднебінного nканалів. Устя піднебінного каналу визначається легко, а інші насилу, особливо nдодатковий. Щічні канали зазвичай важкі для інструментальної обробки. nПіднебінний канал – найбільш прохідний з усіх.
З віком відкладається замісний дентин, головним чином на даху nпорожнини, і, в меншій мірі, на дні і стінках. У цьому основна причина частої nперфорації дна порожнини, особливо при використанні швидкісних наконечників.
б
Перший моляр верхньої щелепи (схема):
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу nна жувальну поверхню.
ДРУГІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина других молярів верхньої щелепи 21 мм (19— 23 nмм). Зуб в 54 % випадків має 3, а в 46 % — 4 кореня. В більшості випадків, nкорени с дистальним викривленням. Два канали, як правило, в медіальному щічному nкорені. Наряду з цим можливо злиття коренів.
Другий моляр верхньої щелепи (схема):
а — поздовжній розтин;
б — проекція порожнини зуба і вічок каналів nна жувальну поверхню.
ТРЕТІ МОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Третій моляр верхньої щелепи має більшу кількість анатомічних nваріацій. Частіше всього зустрічаються 3 і більше каналів, але може бути 2, а nінколи і 1 канал. В зв’язку з цим анатомія порожнини зуба непередбачувана, а її nособливості визначаються при розкритті. В завершення написаного, а також в nзв’язку з важкістю доступу до пульпи ендодонтичне лікування не завжди можливо виконати.
Порожнину зуба розкривають на жувальній поверхні за допомогою nшвидкісної турбінної машини, після цього знімають нависаючі краї емалі та nдентину кулястим або фігурним бором. Розкриті порожнини зуба рекомендується nпроводити в напрямку добре прохідного кореневого каналу, тобто в направленні nпіднебінного каналу., т.е. Орієнтир на відомий канал дозволяє в подальшому nуспішно розкрити порожнину зуба. Розкриття порожнини являється завершеним і nправильним, якщо зонд або ендодонтичних інструмент при русі по стінці потрапляє nв канал. Тільки за таких умов можлива відповідна обробка і обтюрація кореневих nканалів.
ЦЕНТРАЛЬНІ РІЗЦІ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Поздовжній розтин центрального різця nнижньої щелепи (схема).
Средня довжина центральних різців 21 мм (19—23 мм). 1 корінь nі 1 канал присутні в 70 % випадків, 2 канали — в 30 %, але в більшості випадків nвони закінчуються одною верхівкою. Корінь частіше всього прямий, однако в 20 % nвипадків може мати викривлення в дистальну або вестибулярну сторону. Канал nвузький, найбільший розмір в губно-язиковому напрямку.
ЛАТЕРАЛЬНІ РІЗЦІ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Средня довжина бокових різців 22 мм (20—24 мм). В 57 % nвипадків зуб має 1 корінь и 1 канал. В 30 % випадків — 2 канали и 2 кореня, в n13 % випадків — 2 канали, які сходяться і закінчуються одною верхівкою. nОсобливістю різців нижньої щелепи являється то, що при рентгенологічному nдослідженні канали накладаються один на одного, а тому часто не виявляються.
Поздовжній розтин латерального різця nнижньої щелепи (схема).
ІКЛА НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
Поздовжній розтин ікла нижньої щелепи n(схема).
Середня довжина 26 мм (26,5—28,5 мм). Як правило, вони мають n1 корінь и 1 канал, але в 6 % може бути 2 канали. Відхилення верхівки в дистальну nсторону відмічається в 20 %. Канал добре прохідний, овальної форми.
Розкриття порожнини зуба (трепанацію) розпочинають в центрі nязикової поверхні високошвидкісним турбінним наконечником. Після зняття емалі, nбор направляють під невеликим кутом до осі зуба і попадають в порожнину зуба, nщо визначається по відчутті «провалювання» бора, виконують розширення отвору, nповністю знявши нависаючий дентин і емаль. При цьому найкраще працювати nвисокошвидкісним наконечником.
ПЕРШІ ПРЕМОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина першого премоляра 22 мм (20—24 мм). Мають, як nправило, 1 корінь и 1 канал (73,5 %), або 2, які сходяться (6,5 %), або 2 кореня и 2 канали (19,5 %). nНайбільший розмір порожнини спостерігається нижче шийки зуба, кореневий канал nовальний і закінчується вираженим звуженням. В більшості випадків, корінь має nдистальне відхилення.
б
Перший премоляр нижньої щелепи (схема):
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу nна жувальну поверхню.
ДРУГІ ПРЕМОЛЯРИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина других премолярів 22 мм (20—24 мм). Має 1 nкорінь и 1 канал (86,5 %), інколи 2 кореня и 2 канали (13,5 %). Корінь добре nпрохідний. В більшості випадків, корінь має дистальне відхилення.
Доступ до порожнини зуба в нижніх премолярах повинен nвиконуватися через жувальну поверхню. На першому етапі, при знятті емалі, nвикористовують високошвидкісну машину. При розкритті порожнини зуба в nпремолярах нижньої щелепи слід враховувати уклін коронки по відношенню до nкореня. Якщо препарується порожнина ІІ класу, то вона може бути виведена на nжувальну поверхню. При наявності порожнини V класу, доступ до неї створюється nчерез жувальну поверхню.
Другий премоляр нижньої щелепи (схема):
а – поздовжній розріз;
б – проекція порожнини зуба і гирл каналу nна жувальну поверхню.
ПЕРШІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина перших молярів 22 мм (20—24 мм). Як правило, nвони 2 кореня (97,8 %), інколи 3 кореня (2,2 %) з вигином у нижній тритині. nОдиночний дистальний канал овальної форми і добре прохідний. В 38 % випадків в nньому зустрічається 2 канали. В медіальному корені 2 канали, але в 40—45 % nвипадків вони відкриваються одним отвором.
Порожнина зуба великих розмірів в медіальному в медіальному nнапрямку і зміщена в мезіально-щічному напрямку, в результаті чого устя nмедіального каналу часто не розкриті (до 78 %). Дно порожнини злегка випукле і nрозташоване на рівні шийки зуба. Вічка канадів утворюють майше рівнобедрений nтрикутник з вершиною біля дистального кореня, хоч порожнина зуба має форму nзаокругленого чотирикутника. Мезіальні канали більш вузькі, особливо nпередньощічний, що створює трудності для обробки, особливо в пацієнтів похилого nвіку. Інколи розгалуження кореневих каналів утворюють густу сітку.
б
Перший моляр нижньої щелепи (схема):
а — поздовжній розтин;
б — проекція порожнини зуба і вічок каналів nна жувальну поверхню.
ДРУГІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня довжина цих зубів 21 мм (19—23 мм). Зазвичай мають 2 nкореня и 3 канали. В медіальному корені канали мають тенденцію до злиття біля nверхівки (49 %). В 28 % випадків в дистальному корені може бути 2 канали (84 n%), дистальний корінь прямий (74 %). Зустрічаються випадки, коли зливається nмедіальний і дистальний корінь в 8 %.
Порожнина зуба має форму заокругленого чотирикутника і розташована nв центрі.
б
Другий моляр нижньої щелепи (схема):
а — поздовжній розтин;
б — проекція порожнини зуба і вічок каналів nна жувальну поверхню.
ТРЕТІ МОЛЯРИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ.
Середня їх довжина 19 мм (16—20 мм). Форма коронки, також як nі анатомія корінців, непередбачувана. Може бути багато корінців і багато nканалів, коротких і викривлених. Все це робить лікування малоефективним, а nінколи і неможливим.
Щоб створити хороший доступ до кореневих каналів необхідно nзняти склепіння над вічками каналів, особливо над медіальним щічним. nПрепарування розпочинають з розкриття порожнини в напрямку добре прохідного nканалу (дистального), що дозволяє швидко зорієнтуватися. З розрахунком зміщення nпорожнини зуба в медіально-щічному напрямку не завжди розкриваються вічка каналів, nособливо медіального щічного.
І лише після цього переходять до другого етапу.
Створення ендодонтичного доступу при консервативному nлікуванні кореневих каналів передбачає розробку порожнини доступу на рівнях nкоронки зуба, порожнини коронки, дна порожнини коронки і гирл кореневих nканалів. Створення ендодонтичного доступу – важливий етап в лікуванні кореневих nканалів: більш ніж у 60% випадків невдач при ендодонтичному лікуванні nпояснюється неправильним проведенням саме цього етапу. Часто в процесі nстворення ендодонтичного доступу підтверджується попередній діагноз, nуточнюються деталі, знаходять своє формулювання всі його елементи – тобто nвстановлюється повний і заключний діагноз.
Створення порожнини доступу – це перший крок в проведення nвласне консервативного ендодонтичного лікування. Задачі створення порожнини nдоступу полягають у наступному:
1. видалити склепіння порожнини коронки nтаким чином, щоб забезпечити умови для її очищення;
2. створити хорошу видимість вічок nкореневих каналів;
3. забезпечити безперешкодне введення nендодонтичних інструментів в кореневий канал без зайвих вигинів;
4. забезпечити достатню ретенцию nтимчасової пломби;
5. nмаксимально nзберегти здорові тканини зуба – в тій мірі,в якій це можливо.
Підготовка порожнини доступу грунтується на візуальній і nгіпотетичній оцінці анатомії порожнини зуба: лікар повинен подумки уявити nпередбачуване розташування порожнини коронки і усть каналів. Необхідно створити nтакий доступ, при якому видно всі деталі порожнини коронки. Чим ясніше видно nпорожнину коронки, тим простіше знаходити кореневі канали. Створення гарного nендодонтичного доступу допомагає створений доступ до усть кореневих каналів, nбагато в чому буде залежати успіх ендодонтичного лікування. Створення порожнини nдоступу, зручного для проведення наступних маніпуляцій в кореневих каналах, nприпускає:
• підготовку коронки зуба;
• розтин порожнини зуба;
• розкриття порожнини зуба;
• видалення пульпи або її розпаду;
• формування порожнини доступу з урахуванням застосовуваної nтехніки відновлення зуба.
ТРЕТІЙ ЕТАП. Ампутація пульпи зуба (пульпотомія). Ампутацію nпульпи проводять гострим екскаватором або кулястим бором у премолярах і nмолярах. Правильно проведена ампутація забезпечує хороший огляд операційного nполя: повинні бути видні устя каналів з розташованою в них сірувато-червоною nпульпою.
ЧЕТВЕРТИЙ ЕТАП. Розкриття усть каналів і видалення остьової nчастини пульпи виконують голклвидним бором або борами типу Gates-Glidden.
П’ЯТИЙ ЕТАП. Екстирпацію кореневої пульпи (пульпектомію) nздійснюють пульпоекстрактором, довжина і розмір якого повинні відповідати nрозмірам кореневого каналу зуба, який лікують.
Пульпоекстрактор (вигляд робочої частини)
ШОСТИЙ ЕТАП. Медикаментозна та інструментальна обробка nкореневих каналів. Для медикаментозної обробки кореневих каналів після nекстирпації пульпи девіталізованих миш’яковистою пастою застосовують розчини nйоду, унітіол для знешкодження залишків миш’яку, потім промивають канали 0,5% nрозчином фурациліну, 0,1% розчином хлоргексидину та ін.. Інструментальну nобробку каналів проводять в повному обсязі за загальноприйнятими технологіями.
СЬОМИЙ ЕТАП. Пломбування кореневих каналів і порожнини зуба.
ВОСЬМИЙ ЕТАП. Пломбування каріозної порожнини.
Етапи сьомий і восьмий проводять ідентично виконуваної nвітальної екстирпації.
КОМБІНОВАНИЙ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТУ
Цей метод лікування являє собою поєднання пульпотомії і nпульпектомії.
Показаннями до nзастосування цього методу являються такі форми запалення пульпи, як гострий nдифузний пульпіт, хронічний фіброзний пульпіт, хронічний гіпертрофічний, nхронічний конкрематозний пульпіт, які розвинулися в багатокореневих зубах з nрізним ступенем проходимості кореневих каналів. При лікуванні пульпіту в таких nзубах виконують всі етапи методу девітальної екстирпації.
ПЕРШЕ ВІДВІДУВАННЯ.
Часткове препарування nкаріозної порознини, розкриття порожнини зуба, накладання девіталізуючої n(миш’яковистої або параформальдегідної) пасти, герметичнії понв’язки.
ДРУГЕ ВІДВІДУВАННЯ. Остаточне препарування каріозної порожнини, розкриття nпорожнини зуба, ампутація коронкової пульпи, розширення усть каналів. Потім з nпрохідного каналу, зазвичай це дистальний канал молярів нижньої щелепи або nпіднебінний канал молярів верхньої щелепи, повністю видаляють девіталізовану nпульпу (екстирпація) і після медикаментозної та інструментальної обробки канал nпломбують однією з твердіючих паст до верхівкового отвору кореня зуба.
Девіталізовану пульпу, збережену в викривлиних непрохідних nканалах, покривають муміфікующою пастою (резорцин-формалінова, трикредент, nфоредент та ін.) Зуб закривають тимчасовою пломбою. Через 7-10 днів при nвідсутності скарг з боку пацієнта та при позитивному результаті після nоб’єктивного дослідження зуба і оточуючих тканин тимчасову пломбу потрібно nзамінити на постійну з композитного матеріалу або цементу.
Комбінований метод лікування пульпіту.
1 – коренева пломба;
2 – муміфікуючи паста;
3 – пломба;
4 – коренева пульпа.
Метод девітальної nекстирпації (пульпектомії) передбачає вилучення nвсієї пульпи після її некротизації (девіталізації).
Девітальні nметоди лікування пульпітів мають давню історію. У 1836р. ВудСпунф, враховуючи значну nболючу реакцію пульпи, а також, розглядаючи пульпу при запаленні як втрачену nтканину, запропонував для повної її некротизації застосувати миш’яковисту nкислоту. Від того часу було запропоновано багато препаратів для заміни nмиш’яковистої кислоти, однак девіталізація пульпи за допомогою препаратів nмиш’яку використовується досі.
Незважаючи nна те, що в даний час провідні стоматологи намагаються уникати девіталізуючих nметодів лікування пульпітів, простота і зручність застосування, n„чудодійне” зняття болю зумовлює використання миш’яковистої пасти nпрактикуючими лікарями-стоматологами.
Механізм дії миш’яковистої nпасти. Миш’яковистий nангідрид, або
миш’яковиста nкислота (As2O3) є однією із сильних отрут – протоплазматичною отрутою, під дією nякої оксидаза втрачає свої специфічні функції як фермент окислення. Блокуючи в nтканинах пульпи SH-групи (тіолові ферменти, які виконують функції коферментів nдихання), отрута негативно впливає на дихання. При цьому гальмуються nокисно-відновні процеси в сполучній тканині, перерозподіляються амінокислоти, nнуклеїнові кислоти, РНК, ДНК, що на фоні загального кисневого голодування в nкінцевому підсумку призводить до незворотних явищ гіпоксії. Судини nпереповнюються форменними елементами крові і розриваються, викликаючи nкрововиливи, що спричиняє некротизацію тканинних структур. Набряк призводить до nстискування тканини пульпи. Нервові волокна зазнають жирового переродження. nЗміни у всіх групах клітинних елементів пульпи призводять до явищ каріорексису nта загибелі клітин, у першу чергу одонтобластів.
Глибина nураження пульпи безпосередньо залежить від дії і дози миш’яковистої кислоти. У nмісці її прикладання гинуть усі елементи коронкової пульпи. Тривала дія може nвикликати токсичні зміни в періодонті та некроз оточуючих тканин.
Миш’яковиста nкислота (ангідрид) використовується у вигляді пасти. У склад миш’яковистої nпасти входять такі компоненти:
– nантисептики (наприклад, тимол, евгенол);
– nзнеболюючі речовини (кокаїн, анестезин та ін.);
– nмиш’яковиста кислота;
– nв’яжучі засоби (запропонував увести Ю.М. Гофунг для сповільнення дифузії nмиш’яку за верхівку).
Миш’яковисту nпасту накладають у кількості, яка відповідає за розміром голівці бора № 1, що nдорівнює 0,0006-0,0008г, найчастіше на 24 год. в однокореневих і на 36-48 год. nу багатокореневих зубах.
Прописи миш’яковистої пасти:
1. Rp.: nAc. arsenicosi 3,0
Thymoli
Cocaini nhydrochloride ana 0,5
M. ut f. npasta
D.S. Паста nдля девіталізащї пульпи.
#
2. Rp.: nAc. Arsenicosi 3,0
Dicaini
Thymoli nana 0,5
Acidi ncarbolici q.s.
M. ut f. npasta
D.S. Паста nдля девіталізації пульпи.
#
3. Rp.: nAc. Arsenicosi
Cocaini nhydrochlorici ana 2,0
Acidi carbolici g.s.
M. ut f. npasta
D.S. Паста nдля девіталізації пульпи.
#
4. Rp.: nAc. Arsenicosi 5,0
Tannini n2,5
Olei nCinammomi
Creosoti fagi ana q.s. ut pasta
D.S. Паста для девіталізації пульпи.
#
5. Rp.: n”Caustinerf Rapide” 5,5
D.S. Паста nдля девіталізації пульпи. Накладається на 3 дні.
#
Коли необхідно подовжити дію nмиш’яковистої пасти до 5-7 днів, то застосовують відтиснуту ватну кульку із nрозчином формаліну, яку накладають поверх миш’яковистої пасти або застосовують nпасти зі сповільненою дією.
6. Rp.: nAc. Arsenicosi 6,0
Cocaini nhydrochlorici 1,0
Trioxymethyleni 4,0
Acidi ncarbolici lignefacti q.s. ut f. Pasta
D.S. Паста для сповільненої девіталізації nпульпи, накладається на 7-15 днів.
#
7. Rp.: n”Caustinerf Arsenical” 6,5
D.S. Паста nдля сповільненої девіталізації пульпи, накладається на 7днів.
#
8. Rp.: nAc. Arsenicosi 5,0
As. nTannici 2,5
О1. Caryophyllorum nq.s.
М. ut f. npasta
D.S. Паста nдля сповільненої девіталізації пульпи, накладається на 4-5 днів.
Сучасна миш’яковиста паста nвипускається також дозовано, у вигляді гранул різного кольору залежно від nнеобхіднихтермінів накладання пасти (червоний, зелений, синій).
У 1984 p. C.Andruscu запропонував nмиш’яковистий препарат, який
має вигляд ниток, що легко nзастосовується і вилучається, не має різкої дії. Нитки можуть бути різного nкольору для полегшення дозування (Pulparsen, Causticin та ін.).
Хорошу девіталізуючу дію мають пасти nна основі параформальдегіду.
Параформальдегід (триоксиметилен), параформ – є твердим полімером формальдегіду, nвипари якого мають сильну бактерицидну, зневоднюючу і муміфікуючу дію, а у nвисоких концентраціях викликають некроз тканин. При температурі тіла nвідбувається повільна деполімеризація з поступовим виділенням мономеру n(формальдегіду), що спричиняє сповільнену некротизацію пульпи.
Механізм дії nпараформальдегіду полягає у nвпливі на ендотелій капілярів.розширенні кровоносних судин, стазі крові в них і nпоступовій муміфікації тканин пульпи, яка перетворюється в сухий сірий тяж. nПрепарат має меншу токсичну дію, ніж миш’яковистий ангідрид на тканини nперіодонту.
У склад параформної пасти входять:
1) nпараформальдегід;
2) nанестетик n(дія параформу більш ніжна, сповільнена тому для знеболення необхідно додати nзначну кількість анестетика);
3) nевгенол nабо гвоздична олія.
Накладають nпасту в кількості, яка за розміром відповідає головці кулястого бору № 9 (це в nдвічі більше, ніж миш’яковистої). Найчастіше девіталізація пульпи настає через n6-7 днів у однокореневих зубах і через 10-14 днів – у багатокореневих. Термін nнакладання пасти залежить також від характеру запалення пульпи зуба і вибору nметоду лікування, тобто часткового чи повного вилучення запальної пульпи.
Ризик nпередозування і токсичного впливу параформу на оточуючі тканини є мінімальним, nтому його застосовують навіть у тимчасових зубах. Діє параформна паста 7-14 днів, nале не виникає ускладнень навіть через 4 тижні (Варенніков С.І. та інші, 1974). nШироко використовують ці пасти у дітей, а також у випадках непереносимості nмиш’яку, анестетиків чи за необхідності проведення відстроченого лікування n(інфаркт міокарда, післяопераційний період).
Параформальдегід nвходить також до складу муміфікуючих паст, які застосовують після девітальної nампутації пульпи.
Прописи параформної пасти:
1. Rp.: nParaformaldegidi 9,0
Anaestesmi n1,0
Eugenoli nq.s.
Mf.pasta
D.S. Паста nдля сповільненої девіталізації пульпи, накладається на 10 днів;
#
2. Rp.: n”Parapasta” 5,0
D.S. Паста nдля девіталізації пульпи, накладається на 4-6 днів (ф-ма Chema).
#
3. Паста nбезмиш’яковиста – Девіт С (ф-ма ВладМиВа), накладається
nна 3-5 днів. Складники: параформальдегід, лідокаїну гідрохлорид, креозот, nпастоутворювач і наповнювач. Може використовуватись як додатковий засіб при nповторній процедурі після застосування паст, що містять миш’як.
#
4. Паста nсповільненої дії, накладається на 2-3 тижні:
параформ – n2г, дікаїн – 0,6г, трилон Б – 0,1, фенол – 0,4г
#
5. Паста nприскореної дії, накладається на 2-4 доби:
параформальдегід n— 2г,
диметилсульфоксид n(ЦМСО) – 1г,
лідокаїн n10% – 0,5 мл.
#
6. Паста nІ.І. Яраса, яка містить одночасно два девіталізуючі складники:
Rp.: nAc.arsenicosi 1ч.
Cocaini nhydrochlorici 1ч.
Paraformaldegidi n3-4ч.
Eugenoli nq.s.
Mf.pasta
D.S. nДевіталізуюча паста діє 4 – 7 діб.
#
Закордонні nпараформальдегідні пасти – „Depulpin” (ф-ма Voco), „Devipulp”, n„Toxovit”, „Necronerv” тощо.
За даними nМ.Й. Грошикова, при лікуванні параформною пастою відсутня реакція періодонту і nвіддалені результати кращі. Через два роки клінічне благополуччя nспостерігається при використанні миш’яковистої пасти у 88,66% випадків, а nрентгенологічне – в 68%, а при використанні параформної пасти – відповідно в n96% і у 85% випадків.
В останні nроки розроблений ще один варіант девіталізуючої пасти, яка не містить ні nмиш’яковистої кислоти, ні параформальдегіду. Так, російська фірма “Омега n-дент” випускає пасту для девіталізації пульпи “Non Arsenic” до nскладу якої входять: триоксиметилен, лідокаїн,-хлорофенол, камфора, nнаповнювач. Вона може використовуватись також для девіталізації пульпи у nвипадках, коли виникає необхідність повторної процедури (через те, що nмиш’яковиста паста не подіяла).
Інші nпереписи девіталізуючих паст дивіться у стоматологічних фармакологічних nдовідниках, наприклад:
– Рощина nП.И., Максимовская Л .Н. Лекарственные средства. Стоматология: справочник. – М: Медицина, 1989. – n208с;
– Марченко nА.И., Кононович Е.Ф., Солнцева ТА. Фармакотерапия в стоматологии. – К.: nЗдоров’я, 1986. – 200с.;
– nФармакотерапія в стоматології: Методичний посібник / .І.Герелюк, Н.В.Нейко, nТ.Д.Павлюк, В.В.Материнський. -Івано-Франківськ, 2000. – 58с.
Девітальна екстирпація має широке розповсюдження, але не є nсучасним методом лікування. Вона повинна застосовуватися у тих випадках, коли nнеможливо використати вітальний метод лікування.
Показання:
1) nпри непереносимості анестетиків внаслідок сенсибілізації організму до них;
2)в nосіб, старших за 50 років;
3) nпри важкій соматичній патології;
4) nпри виражених формах захворювань порожнини рота – важкі ступені nгенералізованого пародонтиту, запальні захворювання слизової оболонки порожнини nрота;
5) nпри погано прохідних кореневих каналах, великій їх розгалуженості;
6) nколи пацієнт боїться різноманітних ін’єкцій;
7) nпри неефективності ін’єкційних методів знеболення;
8) nпри невдачах вітального методу.
Лікування nдевітальним методом здійснюється у два відвідування (зрідка у три).
Методика лікування при nпершому відвідуванні:
1) nпісля туалету порожнини рота препарують каріозну порожнину настільки, наскільки nдозволяє пацієнт (можна під анестезією здійснити повне препарування);
2) nпромивають каріозну порожнину теплими антисептиками;
3) nвиконують здебільшого направлену некректомію, тобто вибирають ділянку, найбільш nнаближену до болючого рогу пульпи. За допомогою кулястого бору заглиблюються в nдентин;
4) nзабираючи дентин, сточують дно каріозної порожнини легкими, без тиску, рухами;
5) nперед відкриттям рогу пульпи, якщо не вдалось це зробити екскаватором, бор nзамінюють на стерильний. У випадку, коли ця процедура здійснюється без nанестезії, для знеболення можна використати “Рідину для обробки nпульпи” (ф-ма Омега-дент), яка містить: прокаїн, евгенол, фенол, бальзм, nпрополіс, наповнювач;
6) nперфорують пульпову камеру. Ознаки відкриття склепіння пульпової камери:
– nточковий отвір;
– nкрапка кров’янистої рідини;
7) nкаріозну порожнину обережно промивають теплим розчином антисептика, якщо nнеобхідно, для припинення болю на ватній кульці вносять анестетик. Відтік nексудату через перфораційний отвір теж зменшує біль;
8) nватною кулькою висушують каріозну порожнину і на відкритий ріг пульпи nнакладають некротизуючу пасту за допомогою зонда або гладилки безпосередньо на nріг пульпи або спочатку кладуть на дно каріозної порожнини, а потім ватною nкулькою підсувають пасту, дотикаючи її до пульпи;
9) nзверху накладають суху стерильну ватну кульку (яка буде поглинати ексудат, що nпосилено виділяється внаслідок подразнення пульпи) або добре відтиснуту кульку nз анестетиком чи камфорофенолом. Можна використати Camphor phenol – nантисептичний розчин ф-ми Produits Dentaires S.A. (Швейцарія);
10) nлегко, без тиску накладають герметичну пов’язку з водного дентину, замішаного nдо сметаноподібної консистенції. Пов’язка обов’язково повинна бути саме з nводного дентину, бо він твердне відразу і можна проконтролювати герметичність nвкладення. Дентин-паста тисне на пульпу, створює компресію, викликаючи больовий nприступ. Крім того, вона застигає кілька годин (2-8), що може призвести до nпросочування некротичуючої пасти в навколишні тканини і викликати миш’яковистий n(чи параформальдегідний) некроз цих тканин і навіть кістки альвеолярного nпаростка.
У nдеяких випадках, коли наявна велика каріозна порожнина IV і V класів, яка nглибоко проникає під ясенний край, важко досягнути належної герметизації nдентину. Тоді каріозну порожнину рекомендують закрити рідкозамішаним nфосфат-цементом або вивести її на жувальну поверхню, а пришийкову ділянку nзакрити дентином з анестетиком. Отже, можливість витікання чи вимивання пасти nіз порожнини зуба треба абсолютно виключити;
11) nроз’яснюють пацієнтові про важливість вчасного продовження лікування даного nзуба, бо при перебуванні миш’яковистої пасти в зубі більше 48 год. можливий nрозвиток гострого верхівкового періодонтиту.
При nправильному накладанні пасти біль у пульпі припиняється майже зразу, хоча nдопускається незначна болючість у найближчі дві години, що пов’язане з дією nотрути на нервові закінчення. Необхідно пояснити це пацієнтові і для зменшення nболю рекомендувати прийом анальгетиків.
Дехто nвважає, що при накладанні некротичної пасти не обов’язково відкривати пульпову nкамеру, бо вона і так продифундує через тонкий шар дентину.
Проте nпрактика засвідчує, що:
– nтільки відкрита пульпова камера „дозволить” миш’яковистій пасті добре продифундувати і достатньо nподіяти на пульпу (інакше не буде повної некротизації);
– nлише тоді, коли миш’яковиста паста накладена на відкритий ріг пульпи, пацієнт не терпить сильного nболю від дії цієї отрути;
– nвідкривати ріг пульпи краще під місцевою анестезією. А.І. Рибаков (1976) справедливо nстверджував: „Правильне відкриття рогу пульпи є мистецтвом. Від того, як відкривається зубна nпорожнина, залежить успіх подальшого лікування”.
Особливої nважливості ця маніпуляція набуває саме при девітальному методі лікування, бо:
– це nнеобхідно зробити якнайбезболісніше;
– при nцьому розкрити ріг пульпи в достатній мірі.
Відкриття рогу пульпи в деякій мірі вирішує три завдання лікування nзапальної пульпи:
– полегшує nбіль;
– зменшує nінтенсивність поширення шфекційно-запального процесу в пульпі;
– nпопереджує до деякої міри розповсюдження інфекції на ділянку періодонту.
Ці важливі nнаслідки перфорації склепіння пульпової камери пояснюються декомпресійною (що nзменшує тиск) дією цієї операції, бо внаслідок утворення отвору через нього nвиходить деяка кількість ексудату із запаленої пульпи. Перфорація перетворює nзакритий пульпіт у відкритий. При відкритті рогу пульпи під анестезією цю nманіпуляцію найчастіше роблять стерильним бором. Інколи при екскавуванні nрозм’якшеного дентину ріг пульпи відкривається відразу. Якщо цього не сталось, nа дно каріозної порожнини настільки стоншене, що він просвічується через тонкий nшар дентину, склепіння пульпової камери дуже обережно перфорують за допомогою nзонда. Перед цим необхідно застосувати аплікаційну анестезію або відразу після nперфорації швидко зняти біль, наклавши на ріг ватну кульку з анестетиком.
Якщо ж над nпульпою ще достатньо товстий шар дентину, то для відкриття пульпової камери nзастосовують невеликий стерильний кулястий бор. Препарують на середній nшвидкості уривчастими (штриховими, комоподібними) рухами, обов’язково боковою nповерхнею бора.
Методика лікування при другому відвідуванні:
1) nопитують хворого й обстежують зуб та навколишні тканини (обов’язково nперкутують);
2) nзнімають пов’язку;
3) nздійснюють остаточне препарування каріозної порожнини; її розширюють, виводячи nдо середини жувальної поверхні у жувальної групи зубів, і до середини nпіднебінної або язикової поверхні у фронтальних зубах;
4) nрозкривають порожнину зуба (тобто знімають дах пульпової камери) і здійснюють nтрепанацію за допомогою фісурних і зворотноконусних борів. Маніпуляції в nпорожнині зуба мають проводитись під візуальним контролем (через дзеркало), щоб nуникнути перфорації дна. Бор необхідно тримати строго по осі зуба (для nпопередження перфорації його стінок). Для зняття даху пульпової камери nвикористовують спеціальні ендобори;
5) nодночасно при цьому здійснюється ампутація коронкової частини пульпи (пульпотомія), а якщо цього не nсталось, то в багатокореневих зубах ампутують коронкову пульпу за допомогою nгострого екскаватора, проводять медикаментозну обробку;
6) nустя кореневих каналів розширюють воронкоподібно, щоб полегшити їх подальше nпроходження. Для цього використовують подовжені кулясті бори невеликих nрозмірів, ендобори або спеціальні ендодонтичні інструменти – Gates Glidden, nLargo та ін. Пам’ятаємо, що в доступі – успіх ендодонтичного лікування;
7) за nдопомогою пульпоекстрактора екстирпують пульпу. Під ванночкою з антисептика(1 n-2 краплі вносять на устя або змочують інструмент) пульпоекстрактор nвідповідного розміру штопороподібним рухом (до двох обертів) просувають углиб nдо відчуття супротиву (до верхівки), а потім різким, зворотним (але прямим) nрухом по осі кореня витягують голку разом з обвитою навколо неї кореневою nпульпою. Якщо пульпоекстрактор входить туго, необхідно за допомогою препаратів, nщо містять ЕДТА, і дрильбора розширити канал, а тоді здійснювати екстирпацію. nЦе попередить його обламування в каналі;
8) nякщо одним тяжем пульпу вибрати не вдалось, то процедуру екстирпації повторюють nдекілька разів, поки не переконаються, що всі її шматки вибрані. При цьому nкожен раз користуються новим пульпоекстрактором або один і той же nпульпоекстрактор промивають у розчині перекису водню від вибраної пульпи. nВилучення пульпи одним тяжем не завжди свідчить що вибрана вона повністю, бо у nмолярах у 80% випадків, у npeмолярах – у 50%, а в зубах фронтальної групи – у n30% трапляються бокові відгалуження пульпи. Тому можлива кровотеча, яку nзупиняють. У звужених кореневих каналах пульпу можна зруйнувати і К-римерами;
9) nкореневі канали промивають традиційними антисептиками і здійснюють nінструментальну обробку, використовуючи ендодонтичні інструменти у такій nпослідовності: глибиномір, дрильбор, рашпіль, бурав, розвертка або їх іноземні nаналоги;
10) nканали висушують і знежирюють та пломбують на рівні верхівкового отвору (під nконтролем рентгенограми), каріозну порожнину очищують від кореневого nпломбувального матеріалу, знежирюють і висушують спиртом, ефіром або nспеціальними засобами;
11) nякщо канали пломбувались не гутаперчею, накладають дві ізолюючі прокладки: із nводного дентину та із фосфатного або склоіномерного цементу; при пломбуванні nканалів філером накладають тільки цементну прокладку;
12) nнакладають постійну пломбу.
Найчастіше лікування nздійснюється у два відвідування, але якщо дуже важить колір зуба в майбутньому, то краще в друге nвідвідування накласти тимчасову пломбу з водного дентину або дентин-пасти. nУтретє відвідування тимчасова пломба частково знімається, залишки пасти зі nстінок каріозної порожнини добре вимиваються, накладається ізолююча прокладка і nпостійна пломба. Каріозну порожнину пломбують у третє відвідування і тоді, коли nкоренева пломба дає усадку при застиганні (в друге відвідування накладають nтимчасову пломбу, а в третє – замінюють її на постійну).
Якщо в друге відвідування зуб має чутливу реакцію на перкусію, n(але це не розцінюється як миш’яковистий періодонтит), краще відразу кореневі nканали не пломбувати, а добре промити і залишити в них відтиснуті турунди з nевгенолом, камфорофенолом, дікамфеном, резорцин-формаліновою сумішшю тощо, або nзастосувати закордонні препарати крезофен (містить дексаметазон, парахлорфенол, nтимол) і пульпоперил (містить прокаїн, фенол, креозот, евгенол, хлороформ) під nпов’язку із водного дентину на 2-3 дні. У випадках, коли кореневі канали значно nрозгалужені, для муміфікації відгалужень нервових волокон після девіталізації nмиш’яковистою пастою добре застосувати “Гваяфен” (ф-ма Омега-дент), nякий містить: гваякол, фенол, формальдегід, дексаметазон і накладається на 1-3 nдні під герметичну пов’язку. Пломбування кореневих каналів здійснюють під час nтретього відвідування.
Метод девітальної nампутації (девітальної пульпотомїї) був застосований вперше в 1874 р. Вітцером завдяки nвпровадженню в хірургію антисептичного методу лікування, який у 1871 році nзапропонував Лістер. Вчеі її вважали, що повне вилучення пульпи не потрібне, бо nколи на залишену кореневу пульпу подіяти муміфікуючими засобами (трикрезол, nформалін), то це попередить гнилісний розпад. Але виявилось, що антисептична nдія цих паст зберігається лише 3-4 тижні, тому віддалені результати лікування nампутаційним методом були негативні, бо розвивався періодонтит.
І.Г. Лукомський вважав, що в дії миш’яку можна nвиділити дві фази:
1) nдеструкції пульпи;
2) nстимуляції кукси пульпи та періодонту до відновлення (невеликі дози миш’яку, nпроникаючи в періодонт, мають стимулюючу дію, тоді як довгочасна і тривала за nчасом дія призводить до деструкції його).
Через таке nпомилкове твердження І.Г. Лукомського та послідовників про регенеруючу дію nмиш’яковистого ангідриду в 60-х роках XX ст. після часткової девіталізації nкоронкової пульпи на куксу, що залишалась, накладали різноманітні біологічні nпасти (здебільшого на основі антибіотиків та сульфаніламідів, як, наприклад, nпеніцилін-мікроцидова чи пеніцилін-стрептоміцинова пасти – за Л.І. Урбанович). nДослідженнями доцента кафедри стоматології факультету післядипломної освіти nлікарів ІФДМА І.І. Кириленка було встановлено, що при такому лікуванні nускладнення виникали у 100% випадків (як правило, при видимому клінічному nблагополуччі). Використання біологічних паст (зокрема, пасти І.І. Кириленка є nдоцільним лише при вітальній ампутації (яку проводять під анестезією) і дає 95% nпозитивних результатів. При цьому антибіотики і сульфаніламіди в складі паст nповинні бути в невеликій дозі, позаяк у великих дозах при місцевому nвикористанні ці ліки інактивують амінокислоти у клітині, що в кінцевому nпідсумку призводить до загибелі пульпи (Кириленко І.І., 1975).
Отже, коли nне можливе повне вилучення пульпи із кореневих каналів, доводиться nзастосовувати девітальну nампутацію. Цей метод лікування пульпітів nвимушений і застосовується переважно при nлікуванні великих кореневих зубів.
Показання:
1) nкореневі канали непрохідні через їх облітерацію;
2) nкореневі канали важкопрохідні через викривлення кореня.
Свідомо nцей метод застосовують лише у випадках, коли:
3) у nхворого важкий загальний стан організму (після інфаркту міокарда, важких nоперацій);
4) у nпсихічно хворих людей;
5) nпри неможливості доступу до устя кореневих каналів через затруднене відкриття nрота;
6) у nтретіх молярів, коли каріозні порожнини розміщені дистально;
7) у nхворих тромбоемболічною хворобою;
8) nпри лікуванні пульпітів тимчасових зубів.
У всіх nінших випадках необхідно здійснювати екстирпацію пульпи.
Протипоказаннями до методу девітальної ампутації є: nпульпіти в постійних однокореневих зубах при доброму загальному стані nорганізму.
Методика лікування при nпершому відвідуванні nтака ж, як описана в цій лекції методика першого відвідування при девітальній nекстирпації, а при nдругому відвідувані – спочатку така nж, як при девітальній екстирпації (див. перші 6 пунктів девітальної nекстирпації); далі діють за обставинами. Із віком, під дією різних патологічних nзмін, на стінках каналу відкладається вторинний дентин, який мінералізується та nоблітерує просвіт каналу. Відкладення осідають нерівномірно, тому канал набуває nчудернацьких обрисів і проходження ендодонтичних інструментів затруднене. Цьому nсприяють також викривлення коренів та поломка ендодонтичних інструментів.
Обов’язково nздійснюють спробу „пройти” всі канали повністю або хоча б частково. Якщо nце не вдається, тоді:
– nобробляють куксу пульпи розчинами антисептиків;
– nвисушують порожнину зуба;
– для nповної муміфікації пульпи в непрохідних каналах використовують імпрегнацію;
– nзакривають зуб тимчасовою пломбою, потім (інколи на третє відвідування) – nпостійною пломбою.
Імпрегнація означає просочування і nзастосовується в стоматології для насичення кореневої частини пульпи nречовинами, які глибоко дифундують, муміфікують і перетворюють її в септичний nтяж або в склоподібну масу. Речовини для муміфікації швидко проникають у nпульпу, денатурують тканинні білки, ущільнюють некротизовану тканину та nпопереджують її розпад, довго зберігають антисептичну дію і здебільшого не nвикликають деструкції тканин періодонту. Муміфікована пульпа – це висушений тяж nіз фіксованою структурою, що не розкладається.
Найчастіше nдля імпрегнації використовують nрезорцин-формалінову суміш (РФС), яка найбільше відповідає вимогам. Її nзапропонував А.І. Євдокимов. Резорцин-формалінова суміш (резорцин-формалінова nрідина) є насиченим розчином резорцину у формаліні. Хоча формалін у цьому nвипадку застосовується як розчинник, все ж він залишається основним діючим nінгредієнтом суміші, а введення резорцину лише зменшує концентрацію nформальдегіду в ній. Крім того, сполука цих двох речовин володіє властивостями nполімеризації, тобто затвердіння за типом пластмас. Для прискорення процесу nполімеризації в якості каталізатора додається їдкий луг (їдкий натрій), а в nмодифікації А.І. Євдокимова – антиформін. РФС із каталізатором використовують nдля приготування резорцин-формалінової пасти для пломбування кореневих каналів, nа для імпрегнації застосовують суміш без каталізатора. Для цього слід nвикористовувати щойно приготовлений 40% формалін і неокислений резорцин, інакше nполімеризація може не наступити:
Rp.: nResorcini 15.0
D.S.: nДля приготування резорцин-формалінової суміші;
Rp.: nSol. Formaldehydi 40% – 20 ml
D.S.: nДля приготування резорцин-формалінової суміші.
Методика проведення резорцин-формалінової імпрегнації:
1) nпри застосуванні методу на зубах верхньої щелепи хворому надають nгоризонтального положення;
2) nпорожнину зуба і прохідну частину кореневих каналів добре висушують;
3) nбраншами пінцета (пильнуючи, щоб суміш не попала на слизову оболонку порожнини nрота і не викликала опіку) РФС наносять на устя кореневих каналів і нагнітають nкореневою голкою 2-3 хв., витісняючи пухирці повітря;
4) nзалишають у каріозній порожнині кульку із РФС під дентинну пов’язку;
5) nпри наступному відвідуванні на устя кореневих каналів накладають nрезорцин-формалінову пасту (РФП), яку готують так: замішують 2 краплі 40% nрозчину резорцину, 2 краплі 40% розчину формаліну і 1 краплю їдкого натрію чи n10% антиформіну. Можна використовувати офіцинальні резорцин-формаліновоі пасти n- „Креодент” (Росія), „Форедент” (Чехія), Ендоформ (Польща) та ін.
6) nставлять ізолюючу прокладку з водного дентину і ще одну – із цементу (РФП nпогіршує полімеризацію композитних пломбувальних матеріалів, тому її необхідно nнадійно ізолювати);
7) nнакладають постійну пломбу.
Недоліки nрезорцин-формалінової імпрегнації:
а) nзмінює колір зуба, тому її не можна використовувати для фронтальних зубів;
б) nпри полімеризації скорочується в об’ємі, що призводить до неповного закриття nпросвіту каналу (щоб цього не було – імпрегнацію можна повторити).
Муміфікуючу дію на пульпу nмають ще такі речовини:
1) 5% nрозчин формаліну;
2) nрозчин карболової кислоти;
3) n10% спиртовий розчин прополісу з окисом цинку (Мітіна В.І., Марченко А.Г., 1970 nр.).
4) nкрезодент-паста (ф-ма ВладМиВа) і Cresopaste (ф-ма Septodont,
Франція) n- містять камфору, хлорфенон, сульфат цинку, пластифікатори.
Пасти nвикористовуються для пломбування прохідної частини кореневих
каналів nпісля неповної екстирпації.
Для nпокриття кукси пульпи можна використовувати і метаплазуючі пасти, які nперетворюють запальну тканину кореневої пульпи в остеоїдну. Представники:
1) nтимолова паста;
2) nйодоформтимолова паста;
3) nпараформальдегідна (триоксиметиленова) паста – паста ПТЕО.
У nлітературі (Данилевський М.Ф. і співавт., 2003) зустрічаються рекомендації nвикористовувати для покриття кукси пульпи при девітальній ампутації одонтотропні пасти, nа саме:
1) nцинк-евгенолову;
2) nевгенол-тимолову;
3) пасти nіз сульфаніламідами.
Застосування nбіологічних паст (з антибіотиками і ферментами) при цьому методі лікування nпульпітів є грубою помилкою.
Імпрегнацію кореневих nканалів можна провести і методами nстерилізації пульпи за допомогою nпрепаратів срібла. При срібленні на стінках каналу і поверхні пульпи nутворюється міцна плівка – альбумінат срібла, нешкідлива стерильна маса.
Препарати для сріблення:
1. За nГоу-Говсеєвим (1917), використовується 75% розчин формаліну; метод nтрудомісткий, розчини концентровані;
2. За nГольдшмітом використовується спиртовий 2% розчин AgNO3, a для відновлення nсрібла- 4% спиртовий розчин пірогалової кислоти.
3. За nПлатановим використовується 3% розчин AgNO, 30% розчин нашатирного спирту, а в nякості відновника – 10% розчин формаліну.
4. 3а nПеккфом-Васильєвим застосовують 30% водний розчин AgNO3 і як відновник – 4% nрозчин гідрохінону. Цей метод найпростіший і використовується найчастіше.
Фірма nВладМиВа випускає ,,Аргенат” – набір для сріблення кореневих каналів і nмолочних зубів. У комплект входять: рідина № 1 (містить розчин срібла), рідина n№ 2 – відновлювач іонної форми срібла, а також вазелінова олія медична – для nзахисту слизової оболонки ясен. Аргенат має яскраво виражену антиферментну дію, nсприяє закриттю канальців дентину і рекальцинованого м’якого дентину. Іноземний nаналог – Сафорайд (Японія).
Недоліки сріблення.
а) nзабарвлення зуба в чорний колір;
б) nможливий опік слизової оболонки порожнини рота.
Методика сріблення така ж, як і методика імпрегнації РФС, лише при
цьому nпісля висушування каріозної порожнини поперемінно застосовуються то нітрат nсрібла, то відновник. Над устями кореневих каналів залишають відновник (під nпов’язку), а на наступне відвідування накладають муміфікуючу пасту – наприклад, nрезорцин-формалінову, ізолюючу прокладку і постійну пломбу.
Методика йод-електрофорезу (запропонована Л.Р. Рубіним):
1. nВикористовують 5% спиртовий розчин йоду (для жувальних зубів) або 5-10% розчин nйодиду калію (для передніх зубів). Для кращого дифундування можна додати краплю nдимексиду.
2. nУстя прохідних кореневих каналів закривають липким воском, а над непрохідними nнакладають електрод із змоченими одним із розчинів йоду турундами. Сила струму n- 2,5-3 мкА.
При nлікуванні пульпітів найчастіше для імпрегнації застосовують РФС, а при nлікуванні періодонтитів – методи стерилізації, а на куксу пульпи найчастіше nнакладають РФП та її аналоги.
Девітальний nампутаційний метод-найгірший метод лікування пульпітів, бо дає найбільше nускладнень. За даними М.А.Кодоли і співавт. (1980), після застосування цього nметоду ускладнення виникають у 85% хворих у вигляді: залишкового пульпіту n(13%), гострого періодонтиту (7%), загострення хронічного періодонтиту (12%) та nінших клінічних проявів. Тому після девіталізації пульпи доцільно здійснювати nїї екстирпацію.
Комбінований (змішаний) nдевітальний метод є nпоєднанням пульпотмії та пульпектомїї: його застосувують увипадку, коли частина nкореневих каналів прохідна, а частина – ні. Один чи два прохідні канали nпломбують твердіючою пастою, а з непрохідним чинять так само, як при лікуванні nметодом девітальної ампутації (тобто, муміфікують).
Необхідно nпам’ятати, що не можна допускати виникнення залишкового пульпіту.
Причини його виникнення такі: лікар хотів полікувати зуб методом вітальної екстирпації, nале під час роботи виявилось, що один або два кореневі канали з якихось причин, nнепрохідні або взагалі їх не вдалось найти. Тоді на устя цих каналів у перше відвідування необхідно накласти nмиш’яковисту пасту для некротизації пульпи в непрохідних кореневих каналах і nдентинну пов’язку.
У друге відвідування, при повторній невдалій спробі пройти кореневі канали, nпрохідний канал пломбують до верхівкового отвору, а в непрохідних каналах nздійснюють імпрегнацію залишеної в них пульпи одним із названих методів. Куксу nпокривають муміфікуючою пастою, а зуб закривають тимчасовою пломбою.
Через 7-10 nднів за відсутності скарг і при позитивних результатах об’єктивного обстеження nзуба і навколишніх тканин тимчасову пломбу замінюють на постійну.
Якщо лікар nне наклав миш’яковистої пасти, а відразу приступив до імпрегнації кореневих nканалів, то це й призведе до виникнення залишкового пульпіту. Цей метод nлікування комбінований, адже починають із вітальної екстирпації, а закінчують nдевітальною ампутацією. Його використовують частіше, ніж метод девітальної nампутації, бо зазвичай якийсь із каналів все ж таки вдається пройти: дистальний nу молярів нижньої щелепи або піднебінний у молярів верхньої щелепи.
Комбінований (змішаний) nвітальний метод. Під nанестезією проводять екстирпацію пульпи з прохідного каналу і ампутацію із nважкопрохідних кореневих каналів. Канал пломбується пастою, що твердне, а над nустями решти каналів накладають дентин-стимулюючу (одонтотропну) пасту, nізолюючу прокладку і постійну пломбу. Якщо після такого лікування розвивається nзалишковий пульпіт, необхідно накласти миш’яковисту пасту і провести nімпрегнацію непрохідних кореневих каналів одним із методів
Список використаної літератури:
Терапевтична nстоматологія / За ред. проф. А. К.Ніколішина.-Т.1.-Полтава: ”Дивосвіт”, n2005.-с.314-318, 363-366
Терапевтическая nстоматология / под ред. Боровского Е.В.-М.: Медицина,2002.-с.272-326.
Практична nодонтологія / Мельничук Г.М.,Рожко.М.М.- Ів.- Франківськ,2004.-с.119-135.
Этиология, nпатогенез, клиника, диагностика и лечение пульпита/ Н.В.Курякина, С.А.Бесмен n.-МЕДИ, 2005.
Консервативная nэендодонтия / Горячев Н.А. – Казань “Медицина” 2002. – 141 с.
