ДIАФРАГМАЛЬНІ ГРИЖІ

    Пiд дiафрагмальними грижами розумiють виходження нутрощiв через природнi отвори дiафрагми, її слабкi мiсця або розриви. 

    Етiологiя і патогенез 

    Причиною виникнення вроджених гриж є порушення ембрiогенезу з трансформацією в аномалiї розвитку дiафрагми. Набутi ж дiафрагмальнi грижi частіше виникають внаслiдок вiкової iнволюцiї дiафрагми, її опущення в людей, що ведуть переважно сидячий спосiб життя, пiдвищення внутрiшньочеревного тиску при ожирiннi, кашлi, переїданнi, закрепах, метеоризмi та вагiтностi. Причиною ковзних гриж може бути пiдтягнення стравоходу вгору при рефлюкс-езофагітах внаслiдок iнтенсивного скорочення його поздовжньої мускулатури. 
    Патоморфологія 

    Як і будь-яка грижа, діафрагмальна має грижові ворота, грижовий мішок і грижовий вміст. Тканини в ділянці воріт, внаслідок розтягнення і тиску, піддаються атрофії і склерозу. Можуть розвинутись некроз, хронічне запалення, злуки. 

    Класифікація (за Б.В.Петровським, 1966)

    Розрізняють грижі: 
1) вродженi; 
2) набутi; 
3) пiслятравматичнi; 
4) справжнi; 
5) несправжні. 
    А. Грижi стравохiдного отвору дiафрагми (рис. 1.5.1).   
I. Ковзнi (аксiальнi) грижi стравохiдного отвору дiафрагми: 
1) стравохiдні; 
2) кардiальні; 
3) кардiо-фундальні. 
II. Грижi стравохiдного отвору параезофагального типу:   
1) фундальні; 
2) антральні; 
3) кишкові (тонко – й товстокишкові); 
4) комбiновані кишково-шлункові грижі; 
5) сальникові. 
III. Гiгантськi грижi стравохiдного отвору: 
1) субтотальні шлункові; 
2) тотальні шлункові. 
IV. Короткий стравохiд: 
1) набутий короткий стравохiд; 
2) вроджений короткий стравохiд (грудний шлунок). 
    Б. Парастернальнi грижi:  
1) ретростернальнi; 
2) ретрокостостернальнi. 
    В. Люмбокостальнi дiафрагмальнi грижi.  
    Г. Грижi атипової локалiзацiї.  

Діафрагмальні грижі і релаксація діафрагми є найбільш поширеною хірургічною патологією грудно-черевної ділянки . Вони можуть виникати внаслідок аномалії ембріонального розвитку діафрагми, її травматичних пошкоджень, а також деяких інших причин, включаючи вікові інволюційні зміни.

При діафрагмальній грижі органи черевної порожнини переміщуються в грудну клітину через дефект, що утворився, слабку зону діафрагми або розширений природний отвір у діафрагмі. На відміну від гриж при релаксації діафрагми спостерігається різке стоншення її, відсутні м’язи в цілому куполі діафрагми або в будь-якій частині. Ця ділянка і весь купол випинається високо в грудну клітку разом з прилеглими органами черевної порожнини.

 

Загальна семіотика діафрагмальних гриж.

Клінічні прояви гриж діафрагми залежить від трьох основних чинників: 1) здавлення і перегинів у грижових воротах органів черевної порожнини, переміщених в грудну клітку, 2) компресії легкого і зміщення середостіння випали через отвір діафрагми органами і 3) порушення функції самої діафрагми. Всі симптоми грижі можуть бути розділені на:

1) гастроінтестинальні, пов’язані з порушенням діяльності переміщених органів черевної порожнини, і

2) кардіореспіраторний, що залежать від здавлення легень або зміщення середостіння. До симптомів, які можна пов’язати безпосередньо з ураженням самої діафрагми, слід віднести лише болю, іррудіірующіе в надключичні простір і надпліччя, що пов’язано особливостями іннервації діафрагми («френікус-симптом»). При релаксації діафрагми причини прояву симптомів ті ж, але відсутність грижового воріт обумовлює неможливість обмеження або навіть вираженого здавлення перемістилися органів. Ступінь вираженості клінічних симптомів залежить головним чином від характеру, обсягу та ступеня наповнення переміщених черевних органів, а при грижах, крім того, від розмірів, форми і характеру грижових воріт. Чим більше обсяг змістилися органів, тим більш виражені симптоми здавлення легені і зміщення середостіння. Всі моменти, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску, наприклад підняття вантажів, вагітність, запор, а також прийом їжі, викликають посилення або поява симптомів.

Значні дефекти діафрагми частіше супроводжуються випаданням великої кількості черевних органів, але при них рідше, ніж при вузьких грижових воротах, виникає обмеження, яке різко змінює клінічну картину захворювання і викликає різке погіршення загального стану хворого. На клінічні прояви захворювання надає певний вплив вік хворих. У новонароджених і дітей першого року життя, що страждають вродженої діафрагмальної грижею, як правило, спостерігаються ціаноз, задишка і навіть асфіксія, у зв’язку, з чим у них нерідко помилково діагностують вроджений порок серця.

Найбільш характерними симптомами діафрагмальної грижі є: поява чи посилення болю в надчеревній області, у відповідній половині грудної клітки або підребер’я, а також почуття тяжкості, задишка і серцебиття відразу після їжі, особливо багатою. Це змушує хворих, що нерідко почувають себе натщесерце практично здоровими,

різко обмежувати прийом їжі. Порівняно часто після їжі виникає блювота (іноді з домішкою крові), слідом за якою зазвичай настає полегшення. Воно відзначається хворими також після спорожнення кишечника. Дуже типовим симптомом для діафрагмальної грижі є відчуття «булькання» або бурчання в грудній клітці на стороні грижі, а також значне посилення задишки при переході хворих в горизонтальне положення. Залежність між вираженістю зазначених вище симптомів і ступенем наповнення шлунково-кишкового тракту має дуже істотне діагностичне значення.

 

Травматичні діафрагмальні грижі.

Перший докладний опис травматичної діафрагмальної грижі належить Амбруаз Паре. Ще в 1594 році опис двох спостережень травматичної діафрагмальної грижі, одна з яких розвинулася після вогнепального торакоабдомінальної поранення.

У Росії перше відоме нам повідомлення про травматичну діафрагмальну грижу опублікував в 1852 р. І. В. Буяльський.

Майже всі спостереження травматичних діафрагмальних гриж до кінця XIX ст. представляли собою секційні знахідки. Лише з початку XX століття стало швидко зростати число прижиттєво діагностованих гриж.

У вітчизняній літературі І. Д. Корабельников по 1950 р. включно виявив опис 268 травматичних діафрагмальних гриж.

Етіологія і патологічна анатомія травматичних діафрагмальних гриж.

Джерелом розвитку травматичних діафрагмальних гриж може бути будь-як відкрите, так і закрите пошкодження грудобрюшной перепони. Евентрації органів черевної порожнини через рану на діафрагмі відбувається або в момент травми, або через той чи інший проміжок часу після неї, іноді навіть через багато місяців і років. Пошкодження діафрагми при закритій травмі грудної клітини становить 0,8-2,2% (Петровський Б.В. та співавт., 1965). На думку І.Д. Корабельникова (1951), травматичні грижі діафрагми частіше розвиваються внаслідок відкритих поранень –вогнепальні, колото-різані, рідше – при закритій травмі – здавленні, падінні з висоти та інші.

У літературі описуються справжні травматичні діафрагмальні грижі, які розвиваються після тангенціальних поранень купола грудобрюшной перепони з пошкодженням тільки плеври і м’язового шару. Залишилася, непошкодженою діафрагмальна очеревина, поступово розтягуючись, утворює грижової мішок. Особливістю таких гриж є відсутність значних зрощень грижового вмісту з мішком.

При найбільш часто зустрічаються помилкових травматичних діафрагмальних грижах ворота, як правило, локалізуються на лівому куполі діафрагми. Значна рідкість правобічних травматичних гриж грудобрюшной перепони обумовлена ​​захисним дією печінки.

При лівосторонніх грижах дефекти можуть мати дуже різну локалізацію. Розміри дефекту при травматичній діафрагмальної грижі можуть бути різними: від невеличкого отвору, проникного один палець, до повної плеври-перитоніального комунікації. Особливо широкими грижові ворота бувають при відривах діафрагми розривах її купола.

Форма грижових воріт при травматичній грижі буває округлої або щелевидной, зі згладженими кутами. Це є результатом рубцевого зміни країв дефекту, а також їх тривалого розтягання евентрірованнимі органами.

Дуже часто краю отвору зростаються з підлягають до дефекту органами. Якщо цього не відбувається, то виникає злиття верхнього та нижнього серозних листків діафрагми. У цих випадках грижові ворота набувають той же вигляд, що і при природженому дефекті, але при гістологічному дослідженні в них вдається виявити сліди гемосидерину.

Рубцювання країв дефекту нерідко надає грижовим воріт вид фіброзного кільця, що переходить по периферії без різкої межі в незмінені тканини діафрагми.

При пошкодженнях діафрагми, що супроводжуються розривом вібуваються стовбура і великих гілок діафрагмального нерва, назовні від дефекту можуть виникати виражені атрофічні зміни. Це витончення м’язи діафрагми ускладнює надійне закриття грижового воріт під час операції.

Зміщеною в плевральну порожнину найчастіше виявляється поперечна ободова кишка, нерідко в поєднанні зі шлунком, іноді селезінкою та іншими органами.

Крім виникнення спайок з діафрагмою в області грижових воріт, що випали в дефект органи, часто утворюють міцне зрощення грижового вмісту з легким і реберної або медіастинальної плеврою. Найбільш вираженими ці зрощення виявляються при грижах, що розвилися в результаті вогнепальних поранень. Найчастіше припаяним виявляється великий сальник, що пояснюється, звичайно, загальновідомим властивістю цього органу легко утворювати зрощення при будь-якому запальному процесі.

При тривалому існуванні грижі випали органи можуть зазнавати значні зміни. У стінці кишки у сфері її здавлення вузькими грижовими воротами може розвинутися странгуляционной рубцеве кільце, яке здатне підтримувати явища часткової кишкової непрохідності, навіть і після усунення грижі. У шлунку, відповідно странгуляционной борозні, іноді виникають виразки, про прориві яких нерідко повідомляється у пресі. У випала частини шлунка іноді виникає венозний застій, що призводить до внутрішньої кровотечі.

При закритих розривах правого купола діафрагми в плевральну порожнину може зміщуватися печінку. У ряді випадків навіть і при невеликому дефекті ділянку печінки, деформуючись, здатний «засмоктуватися» в плевральну порожнину, утворюючи випинання, що набуває іноді грибоподібну форму. При вправленні печінки ця деформація найчастіше згладжується, але іноді вона стає незворотною.

При великих грижах патологічні зміни розвиваються також і в органах грудної порожнини. У довго ателектазірованном легкому нерідко виникає пневмосклероз, і воно втрачає здатність до повного розправленні після усунення грижі. Зсув в здорову сторону середостіння веде до розладів гемодинаміки: при повороті зміщеного серця перегинаються впадають в нього порожнисті вени. Таким чином, не тільки здавленням легкого, але і збільшенням цього перегину пояснюється поява у деяких хворих після їжі ціанозу і задишки.

Френоперікардіальная тр ав автоматично грижа є досить рідкісною патологією, тому що при закритій травмі прилеглі до перикарду частина діафрагми пошкоджується нечасто, а більш-менш великі її відкриті поранення зазвичай виявляються не сумісними з життям внаслідок супутнього ушкодження серця.

Міжреберна травматична діафрагмальна грижа, характеризується пролабування органів черевної порожнини (зазвичай великого сальника) послідовно через дефект діафрагми, а потім межреберья (або пошкодженого ребра) під шкіру. Як правило, ця грижа виникає саме після відкритого поранення, але зрідка вона розвивається і після закритого ушкодження діафрагми зламаним ребром.

Перший опис міжреберної діафрагмальної грижі в Росії належить Д. І. Татаринова (1906).

ДІАГНОСТИКА Травматичні діафрагмальні грижі.

Клінічні прояви травматичних діафрагмальних гриж можуть виникати незабаром після травми або через різні, іноді дуже тривалі, терміни після неї. Це залежить як від часу випадання черевних органів через дефект діафрагми, так і від особливостей грижового воріт і характеру випали органів.

Клінічно доцільно розрізняти: 1) гостру, 2) хронічну і 3) ущемлену травматичну діафрагмальну грижу, оскільки кожна з них має характерну симптоматику і вимагає зовсім певної лікарської тактики.

Разом з тим такий розподіл не виключає можливості безсимптомного або латентного періоду як при гострих, так і при хронічних діафрагмальних грижах.

Симптоми діафрагмальної грижі в одних випадках поступово наростають і настає прогресуюче погіршення стану хворих, а в інших – захворювання має інтермітуючий характер, коли період посилення симптомів змінюється більш-менш тривалим періодом поліпшення, а іноді повного тимчасового зникнення клінічних проявів.

Ретельне вивчення анамнезу дозволяє не тільки встановити в ряді випадків причинний зв’язок між травмою і розвитком діафрагмальної грижі, але також уточнити динаміку розвитку клінічних симптомів при цьому захворюванні.

Клінічні симптоми травматичних діафрагмальних гриж дуже різноманітні, але загалом укладаються в два основних типи порушення: гастроінтестинальний і кардіореспіраторний, до яких слід ще додати загальні симптоми.

 

 

ФІЗИКАЛЬНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ.

Огляд хворих з грижею діафрагми, що розвилися внаслідок відкритих її ушкоджень, перш за все, дозволяє виявити наявність рубця. При наскрізному пораненні розташування рубців вхідного і вихідного отвору і облік проекції ранового каналу в ряді випадків незаперечно свідчить про перенесений торакоабдомінальної поранення і пов’язаної з цим можливості розвитку діафрагмальної грижі.

Нерідко спостерігається деформація грудної клітки або тазу після перенесеної тупої травми, що також може направити думку лікаря у вірному напрямку і допомогти встановленню діагнозу. У ряді випадків відзначається випинання грудної клітки на стороні поразки.

При переміщенні значної частини черевних органів у грудну клітку нерідко виникає западіння живота, описане ще М. І. Пироговим, яке посилюється при вдиху і зменшується при видиху, а після їжі нерідко змінюється здуттям.

У дітей з травматичної діафрагмальної грижею зазвичай спостерігається відставання у фізичному розвитку.

Однак найбільш характерні дані, що дозволяють запідозрити наявність діафрагмальної грижі, можна отримати при перкусії та аускультації.

До них відноситься притуплення звичайно з тимпаническим відтінком або тимпаніт над грудною кліткою на стороні грижі, що досягали рівня ключиці спереду і верхнього краю лопатки ззаду. Зона притуплення і тимпаніту змінюється в залежності від ступеня наповнення шлунка і кишечника, а також при зміні положення тіла хворого. При переміщенні паренхіматозного органу (печінки або селезінки) випав через дефект діафрагми, спостерігається виразна тупість перкуторного звуку в зоні звичайного легеневого. Не менш частим ознакою є зміщення серця в здорову сторону, виражену тим більше, чим вище розташована зона притуплення і тимпаніту.

При аускультації в зоні, відповідної притуплення і тимпаніту, відзначається значне ослаблення, а іноді й повна відсутність дихальних шумів, замість яких визначається бурчання і нерідко шум плескоту. Тони серця зазвичай приглушені, а точки, в яких вони найкраще вислуховуються, переміщені в здорову сторону.

Поєднання притуплення і тимпаніту, ослаблення або повної відсутності дихальних шумів, бурчання і шуму плескоту, що міняються залежно від ступеня наповнення шлунково-кишкового тракту, над відповідною половиною грудної клітини зі зміщенням серця в протилежну сторону дозволяє запідозрити діафрагмальну грижу. Вказівка ​​при цьому на перенесену в минулому закриту травму грудної клітини, живота або тазу, а також наявність рубців, що дозволяють думати про перенесений у минулому торакоабдомінальної поранення, робить діагноз травматичної діафрагмальної грижі цілком обгрунтованим. Проте достовірний діагноз травматичної грижі діафрагми може бути встановлений лише при рентгенологічному дослідженні.

РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА Травматичні діафрагмальна грижа.

Рентгенологічна картина при травматичній грижі діафрагми залежить від характеру та обсягу переміщених черевних органів.

При ізольованому випаданні шлунка над діафрагмою зазвичай визначається один великий газовий міхур з горизонтальним рівнем рідини. Введення зонда в шлунок або контрастне дослідження дозволяють уточнити природу газового міхура з горизонтальним рівнем, встановити випадання шлунка в грудну порожнину і виключити інші її захворювання (плеврит, гідропневмоторакс), при яких може спостерігатися аналогічна картина. Характерним також є підйом горизонтального рівня після прийому їжі або рідини і зниження його натщесерце, а також після введення зонда і відкачування вмісту.

В окремих випадках, коли в плевральну порожнину випадає весь шлунок і виникає його заворот, нерідко видно не один, а два горизонтальних рівня.

При великих дефектах, коли поряд зі шлунком в плевральну порожнину випадають і петлі кишечника, крім великого газового міхура шлунка, лежить медіально, на тлі дифузного затемнення легеневого поля визначаються окремі ділянки просвітлення, частіше округлої або неправильної форми. Легеневе поле має крупно і дрібнопористий структуру, причому нерідко при випаданні товстого кишечника виявляється просвітлення з типовою гаустрація.

Випадання товстого кишечника краще за все може бути підтверджено при введенні контрастної речовини в клізмі (іригографія).

Багатоосьові дослідження з контрастуванням шлунково-кишкового тракту завдяки симптому обтікання зазвичай дозволяє досить точно встановити локалізацію і розміри грижових воріт, а також характер випали органів, що має певне значення для вибору доступу та плану операції.

Характерною для травматичної, як і для інших гриж діафрагми, є мінливість рентгенологічної картини в залежності від ступеня наповнення шлунково-кишкового тракту, причому зміни відзначаються нерідко протягом одного дослідження.

Найбільш важкі для діагностики ті рідкісні випадки, коли зміщені тільки паренхіматозні органи (печінка, селезінка, нирка) або сальник. Для встановлення точного діагнозу в цих випадках доводиться вдаватися до діагностичного пневмоперитонеума, при якому нерідко спостерігається перехід газу в плевральну порожнину, або до пневмотораксу, коли газ проникає вище діафрагми, що дозволяє встановити наявність в ній дефекту.

Особливістю рентгенологічної картини травматичних діафрагмальних гриж є можливість «атипового» розташування дефекту в будь-якому відділі діафрагми, а також наявність зрощень та інших ознак, які вказують на перенесену травму.

Лікування травматичних діафрагмальних гриж.

В даний час загальновизнано, що як всі діагностовані поранення діафрагми, так і всі встановлені травматичні діафрагмальні грижі підлягають хірургічному лікуванню. Показанням до операції є небезпека обмеження, яка особливо велика саме при травматичних грижах.

Якщо операція з тим чи інших причин не проведена, то хворому необхідно рекомендувати дотримання відповідного режиму. Повинні бути виключені всі фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску. Хворим не слід піднімати тяжкості, виконувати роботи, пов’язані з напругою черевного преса, носити тугий пояс. Їсти треба малими порціями часто, по можливості не вживаючи продукти, що сприяють метеоризму. Повинна проводитися боротьба з запорами, дуже часто виникають при травматичній діафрагмальної грижі.

Якщо в минулому багато хірурги віддавали перевагу чрезбрюшінним доступу, то в даний час при хронічно не защемленої травматичної діафрагмальної грижі користуються майже завжди чресплевральним підходом, який є методом вибору.

Розріз найчастіше проводиться по сьомому межреберью, перетинаючи при цьому реберну дугу. При наявності відриву діафрагми і при розташуванні грижових воріт в задньо-бокових її відділах зручніше користуватися розрізом у восьмому міжребер’ї.

Після вправляння випали органів, проводиться ушивання отвори окремими шовковими швами на відстані 0,8-1,0 см один від одного, намагаючись по можливості створювати дуплікатура, накладаючи один край діафрагми на інший.

Якщо ушивання дефекту проводиться без натягу і тканини діафрагми істотно не змінені, то немає необхідності в додатковому аллопластичного зміцненні лінії швів. При виникненні натягу лінію швів можна прикрити зверху протезом, фіксуючи його по периферії окремими швами до здорових тканин діафрагми з невеликим натягом. Застосування зміцнюючого протеза бажано також при видовженому рубцевому переродження і потонченні тканин в області грижових воріт.

Успіх хірургічного лікування травматичних діафрагмальних гриж залежить насамперед від правильного вибору методу закриття дефекту в момент самої операції. Тому хірург повинен бути добре знайомий з усіма існуючими способами пластики грудобрюшной перепони.

У більшості випадків травматичні дефекти діафрагми вдається ліквідувати за рахунок її власних тканин, не вдаючись до складних аутопластичного методам або аллопластіка. При цьому необхідно пам’ятати про те, що краї розірвалася діафрагми зазвичай підвертаються у вигляді джгута, або зростаються з її поверхнею, утворюючи як би дуплікатура. Між тим, поділ цих зрощень зазвичай дозволяє звільнити досить значні ділянки діафрагми, яких часто виявляється достатньо для закриття дефекту за рахунок власних тканин. Полегшити ушивання дефекту може, і розсічення плеври по дну реберно-діафрагмального синуса, що дозволить мобілізувати цю частину (преддіафрагмального простору) діафрагми.

У тих випадках, коли надійне ушивання дефекту власними тканинами не представляється можливим, з метою заміщення цього дефекту, слід користуватися щільними протезами з тефлону, терилену або двошаровим протезом, наприклад поєднанням капронової сітки з губкою з полівінілалкоголя. Остання також може бути з успіхом використана для зміцнення шва діафрагми.

 

Вроджені помилкові грижі діафрагми (вроджені дефекти).

ЧАСТОТА, КЛАСИФІКАЦІЯ І ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

Грижі, що виходять через вроджені дефекти діафрагми, відносяться до пороків розвитку грудобрюшной перешкоди і займають у групі природженої потворності чільне місце.

Основна маса вроджених діафрагмальних гриж відноситься до помилкових, так як вони проникають через наскрізні вроджені дефекти діафрагми. Однак у дорослих людей ця патологія спостерігається вкрай рідко, так як більшість дітей з вродженими дефектами діафрагми гине.

Що стосується етіології цих вад розвитку, то вона не зовсім ясна і повинна розглядатися спільно з етіологією інших вроджених аномалій, які, до речі сказати, дуже часто виявляються у дітей з вродженою діафрагмальної грижею. Багато авторів відзначають різні аномалії, що поєднуються з вродженими дефектами діафрагми (аненцефалія, гідроцефалія, вроджені вади серця, атрезія стравоходу тощо).

Г. Н. Александров та В. Я. Бараков (1962), як і ряд інших авторів, вважають, що виникнення дефекту діафрагми потрібно пов’язувати не тільки з порушенням ембріогенезу грудобрюшной перешкоди, але також і прилеглих до неї органів. При помилкових вроджених діафрагмальних грижах надзвичайно часто виявляється недорозвиненим легке. У ряді випадків відзначається справжня аплазія легені з відсутністю закладки бронха, іноді є відбрунькування бронха, але відсутні легенева тканина і розвинене кровопостачання, у частини хворих виявляється більш-менш виражена гіпоплазія легені.

У залежності від локалізації дефекту, що зумовлюється характером порушення ембріогенезу, виходячи із сучасних літературних даних, вроджені діафрагмальні грижі можна підрозділити таким чином:

Аплазія діафрагми

1) одностороння;

2) двостороння (тотальна).

Часткові дефекти діафрагми

1) заднебоковой;

2) переднебоковой;

3) центральний;

4) стравохідно-аортальний;

5) френоперікардіальний.

Аплазія купола діафрагми є досить рідкісною патологією. Деякі з цих дітей народжуються живими, але, як правило, гинуть від асфіксії в першу добу. Зрідка описуються випадки тривалого виживання дітей з повною відсутністю половини діафрагми, а ще рідше-наявність цієї патології у дорослих. Тотальна двостороння аплазія діафрагми є не сумісним із життям пороком розвитку і описується надзвичайно рідко.

Часткові дефекти діафрагми найчастіше бувають лівобічними. З 22 хворих, що спостерігалися С. Я. Долецький (1960), лише у одного отвір розташовувався справа. Зазвичай переважання лівосторонніх дефектів пов’язують з більш пізнім закриттям плеври-перитонеального отвори з цього боку в ембріональному періоді.

Згідно з даними більшості авторів, особливо часто зустрічається заднебоковой дефект.

При стравохідно-аортальних дефектах, аорта і стравохід, а іноді і нижня порожниста вена, проходять через одне загальне отвір у діафрагмі. Це отвір може служити грижовими воротами для помилкової вродженої діафрагмальної грижі, як правило, в доопераційному періоді, майже неотличимой від ковзної hiatus hernia.

Вроджена френоперікардіальная грижа відноситься до досить рідкісної патології.

Розміри вроджених дефектів можуть бути різними: від дуже невеликих до повної відсутності купола. Як і при травматичних грижах, маленькі дефекти з плином часу здатні розтягуватися. Збільшення розмірів з віком відбувається і за рахунок відставання зростання неповноцінною діафрагми від розвитку грудної клітини.

 

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ДІАГНОСТИКА.

При вроджених помилкових діафрагмальних грижах клінічні прояви у більшості хворих виникають з моменту народження. Інтенсивність симптомів залежить в першу чергу від загального обсягу змістилися в плевральну порожнину черевних органів, а нерідко від інших супутніх вад розвитку. У той же час обсяг і кількість випали органів не завжди знаходяться в прямій залежності від величини грижового воріт.

У новонароджених основними клінічними симптомами діафрагмальної грижі є ціаноз, задишка і блювота.

Як уже відзначено вище, протягом першого місяця життя гине близько половини дітей з вродженою діафрагмальної грижею. Виживають переважно діти з невеликим обсягом грижового вмісту і найбільш життєздатні, легше пристосовуються до наявної аномалії. Стан пережили перший місяць поступово поліпшується, і настає відносна компенсація. Однак діти зазвичай відстають у фізичному розвитку, не можуть брати участь в іграх нарівні з однолітками, скаржаться на загальну слабкість, поганий апетит.

Значна частина і цих дітей, якщо не робиться оперативне лікування, раніше чи пізніше все-таки гине від обмеження або від того чи іншого інтеркурентного захворювання. Найбільш часто таким захворюванням, внаслідок хронічного ателектазу легені, виявляється пневмонія, яку можна вважати специфічним ускладненням вродженої помилкової діафрагмальної грижі.

Діагностика помилкової вродженої діафрагмальної грижі грунтується на характерній клінічній картині (ціаноз, задишка, блювання) і даних клінічного та рентгенологічного обстеження.

Необхідно враховувати, що ціаноз, що розвивається у зв’язку з родовою асфіксією, зазвичай досить швидко купируется. При вроджених вадах серця «синього типу» відсутні, за винятком ціанозу і задишки, всі інші ознаки грижі. У той же час необхідно пам’ятати про нерідко спостерігається поєднанні дефекту діафрагми з вродженими вадами серця. Блювота і зригування набувають діагностичне значення при поєднанні їх з ціанозом і задишкою.

При огляді звертає на себе увагу втягнення лівого підребер’я при диханні, запалість і асиметрія живота, що залежить від контурування печінки, що зберігає при лівосторонніх грижах внутрішньочеревний розташування. У дітей старше 1 року може з’являтися деформація грудної клітки: вибухне зі згладжуванням міжреберних проміжків на боці ураження та освіта серцевого горба у зв’язку з ротацією зміщеного серця.

При перкусії та аускультації виявляються характерні ознаки діафрагмальної грижі. Описується спостережуваний іноді симптом «пересування серця»: відразу після народження серцеві тони прослуховуються в типових точках, але вже через кілька годин зона їх прослуховування поступово переміщується в праву половину грудної клітки.

При френоперікардіальной грижі серцеві тони бувають дуже глухими або зовсім не прослуховуються.

Рентгенологічне дослідження у дітей має деякі особливості. Перш за все, це відноситься до необхідності проводити обстеження швидко, з мінімальною дозою опромінення для дитини. Бажано користуватися сучасними рентгенівськими апаратами, забезпеченими електронним перетворювачем. Основні рентгенологічні ознаки діафрагмальної грижі у дітей ті ж, що й у дорослих. Зазначимо лише на деякі специфічні для раннього дитячого віку особливості.

При дослідженні дитини з діафрагмальної грижею відразу ж після народження кишкові петлі, що знаходяться в плевральній порожнині, ще майже не містять газу, тому на рентгенограмі можна не отримати характерного для грижі пористого малюнка. Газ в кишечнику з’являється після початку годування.

Якщо при багатоосьові рентгеноскопії та рентгенографії вдається підтвердити діагноз вродженої діафрагмальної грижі, то немає необхідності в застосуванні контрастного дослідження. При недостатньо переконливих даних вдаються до введення в шлунок по тонкому интраназальном зонду 5-7 мл йодоліпол. Шлунок контрастує відразу ж після введення йодоліпол, а тонкий кишечник – через 2-3 години. Барієва суспензія у новонароджених застосовувати не слід у зв’язку з небезпекою її аспірації. У дітей старше 1 року може бути застосована іригоскопія.

ЛІКУВАННЯ.

Висока смертність новонароджених і немовлят з вродженими як помилковими, так і істинними діафрагмальні грижі робить оперативне втручання абсолютно показаним. Консервативне лікування не ефективно і веде лише до марної втрати часу.

Згідно з даними Б.В. Петровського (1965) протягом першого місяця гинуть 75% неоперованих дітей, у той час як при ранній операції можуть бути вилікувані до 90% новонароджених з діафрагмалиной грижею. Так як основною причиною ранньої смерті новонароджених є дихальна і серцево-судинна недостатність, пов’язана зі здавлений-ням легкого та зміщенням середостіння, то єдиним можливим засобом виведення новонародженого з важкого стану. є невідкладне хірургічне втручання з низведення черевних органів і ушиванням дефекту діафрагми.

Найбільш сприятливими термінами для операції багато хірургів вважають перші 24-48 годин після народження, оскільки в ці терміни кишечник ще не розтягнуть газами і є відповідність розмірів живота обсягом переміщених черевних органів. Це полегшує їх зведення, виконання операції, а також сприятливо впливає на перебіг післяопераційного періоду.

Таким чином, діти з вродженими дефектами діафрагми підлягають негайному оперативному втручанню відразу ж після встановлення діагнозу.

Доступ. На вибір доступу впливають локалізація і розміри вродженого дефекту діафрагми, а також вік дитини. У новонароджених та немовлят у віці до 1 року більшість хірургів, які мають значний досвід у лікуванні вроджених діафрагмальних гриж у дітей, застосовує трансабдомінальні підходи.

Останнім часом вважається за доцільне оперувати трансторакальної: 1) дітей старше 1 року і 2) дітей будь-якого віку при рецидивних грижах. Трансторакальний доступ показаний і при всіх правобічних дефектах, а також при повній відсутності всього купола, коли мова, йде про застосування аллопластичного матеріалу. Природно, що при френоперікардіальних помилкових грижах єдиним раціональним доступом є верхня серединна лапаротомія.

Оперативне лікування. Трансабдомінальне операції. Після верхньої серединної лапаротомії, парамедіанного або косого підреберну розрізу проводиться ревізія куполів діафрагми, уточнюються локалізація і розміри дефекту, а також характер випали органів. Потім приступають до їх зведення. Для полегшення низведення грижової дефект можна легко розтягнути введеними в нього гачками. Якщо цього виявляється недостатньо, доводиться частково розсікти діафрагму.

У випадку невеликого дефекту найкраще спочатку накласти ряд окремих П-подібних швів, відступивши на 0,5 см від його краю. Після цього вільний край підшивають окремими шовковими швами, створюючи дуплікатура.

У дітей старшого віку при ушіваніі великих крайових дефектів можна використовувати пластику пересіченим м’язовим клаптем або клаптем на ніжці, а також аллопластичного закриття дефекту капроном.

Використання аллопластіческіх методів представляється кращим у немовлят або різко ослаблених дітей, оскільки не супроводжується додатковою травмою, неминучої при аутопластичного способи. Однак до застосування нерассасивающіеся аллопластіческіх матеріалів у дітей молодшого віку слід ставитися з певною обережністю, у зв’язку з можливою перешкодою для правильного подальшого формування грудної клітини.

У цілому ж слід зазначити, що всі складні ауто-і аллопластичного методи ліквідації вроджених дефектів видаються занадто травматичними і важкими у новонароджених і немовлят та їхніх по можливості слід уникати.

Після ліквідації дефекту в діафрагмі шлунок і кишечник акуратно укладають у черевну порожнину в правильному положенні, якому слід надавати велике значення в профілактиці післяопераційних парезів та порушення евакуації.

Обов’язковою є залишення після операції дренажу в плевральної порожнини для постійної аспірації повітря і вмісту, а також для поступового розправлення легені.

Трансторакальні операції з приводу дефекту діафрагми краще всього виконувати, в залежності від локалізації дефекту, через широкий розріз у сьомому чи восьмому міжребер’ї, з перетином реберної дуги. Принципи ушивання дефекту ті ж, що і при трансабдоминальном доступі.

ІСТИННІ ГРИЖІ СЛАБКИХ ЗОН ДІАФРАГМИ.

 

Парастернальних грижі.

КЛАСИФІКАЦІЯ І ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ.

Парастернальних грижі зустрічаються порівняно рідко, вони складають від 2 до 6% всіх діафрагмальних гриж.

Велика група авторів називає їх грижею Морганьї, який вперше описав її в 1761 р. У хворого, якого спостерігав Морганьї, грижа виходила через праву грудинно-реберну щілину. Не менше поширення отримало назву “грижа Креозотовий” на честь видатного французького хірурга, який в 1824 р. використовував ліву грудинно-реберну щілину для доступу до перикарду і описав цей підхід в 1829 р.

Питання про пріоритет опису цього виду діафрагмальних гриж до цих пір залишається спірним. Тому для позначення істинних діафрагмальних гриж, що розвиваються біля грудини, більш обгрунтованим є термін “парастернальних грижі діафрагми”. Парастернальних грижі, в залежності від точної локалізації грижових воріт, поділяються на ретрокостостернальние і ретростернальная.

До ретрокостостернальним відносяться грижі, що виходять в грудну порожнину через грудинно-реберний трикутник. При цій патології є грижової мішок, який виступає в плевральну порожнину відповідної сторони і складається з очеревини і плеври з більш-менш вираженою прошарком сполучної і жирової тканини між ними. Ретрокостостернальние грижі звичайно розташовуються праворуч від грудини. За даними Б.В. Петровського і співавторів (1965) правобічна грижа зустрічається частіше в 10-12 разів, ніж лівостороння.

Переважання правобічних парастернальних гриж може бути пояснено неоднаковим ставленням перикарда і серця до правого і лівого грудинно-реберно трикутниках. У той час як більша частина лівого грудинно-реберного трикутника прикрита серцем, розташованим більше вліво від серединної лінії, правий трикутник залишається менше “захищеним” їм, завдяки чому присмоктуються дію грудної порожнини в цьому відділі діафрагми більш виражено.

До парастернальних гриж, поряд з ретрокостостернальнимі, що виходять через грудинно-реберний трикутник, ми відносимо і ретростернальная грижі, розвиток яких пов’язаний з уродженою відсутністю або недорозвиненням м’язового шару грудинной частини діафpaгми. Вони являють собою справжні грижі з мішком, розташованим в передньому середостінні безпосередньо за грудиною спереду від перикарда. При значних розмірах грижі мішок зазвичай зміщується в бік від середньої лінії, випинаючись у плевральну порожнину, частіше праву.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА Парастернальних ГРИЖІ

Клінічні прояви парастернальних гриж залежать в першу чергу від характеру органів, які є вмістом грижового мішка, і від ступеня їх здавлення в грижового воротах. Крім того, при значних розмірах грижі виникають симптоми, пов’язані зі здавленням та зміщенням органів грудної клітини. У той же час нерідкі спостереження, коли грижа, навіть вельми значна за Рамером, залишається абсолютно безсимптомною і випадково виявляється при рентгенологічному дослідженні.

Іноді під впливом важкої фізичної праці, травми, вагітності та пологів або значної надбавки у вазі, тобто при найрізноманітніших станах, що ведуть до підвищення внутрішньочеревного тиску, грижа, тривалий час не давала ніяких симптомів, починає викликати ряд неприємних відчуттів.

У літературі є вказівки, що в 10-15% випадків вони можуть давати обмеження.

При розвитку ущемлення виникають симптоми, характерні для странгуляционной кишкової непрохідності, з приводу якої більшість хворих піддається екстреної лапаротомії, причому правильний діагноз встановлюють тільки під час операції.

Клінічна діагностика парастернальних гриж представляє значні труднощі, оскільки скарги хворих не є характерними лише для цього захворювання, а дані, отримані при об’єктивному обстеженні, найчастіше мізерні.

Рентгенодіагностика правобічних ретрокостостернальних гриж порівняно проста при наявності в грижі газосодержащего органу черевної порожнини.

При простій оглядової рентгенографії виявляється округла або овальна чарункова з окремими просвітленнями тінь в області правого кардіо-діафрагмального кута. Її інтенсивність дещо менше, ніж інтенсивність тіні прилеглих до неї печінки і серця, причому величина і число просвітлінь можуть змінюватися в залежності від ступеня наповнення кишечнику (“симптом мінливості” рентгенологічної картини). В окремих випадках у цій галузі можна бачити і більш великі скупчення газу над діафрагмою і типову для товстого кишечника гаустрація.

У бічній проекції ячеистое затемнення розташовується відразу ззаду від передньої грудної стінки і зазвичай накладається на тінь серця.

Контрастне дослідження шлунка в ряді випадків дозволяє встановити, що в наддіафрагмальное простір перемістилася частина шлунка, який при профільному дослідженні на відміну від грижі стравохідного отвору розташований не в задньому, а в передньому середостінні безпосередньо за грудиною.

При дослідженні через 24 години після прийому контрасту всередину (або при ірігоскопії) при грижах, що містять петлю товстої кишки, остання видно в наддіафрагмальном просторі праворуч від грудини, причому зазвичай відзначається виразне здавлення обох її колін відповідно до місця проходження через діафрагму (“симптом здавлення” або “обтікання”).

Значно більш важка діагностика правобічних ретрокостостернальних гриж, що містять тільки один сальник. Непрямим ознакою, що дозволяє запідозрити наявність сальникової ретрокостостернальной грижі, є перегин середній частині поперечної ободової кишки у вигляді літери “л”, причому вершина її спрямована в бік гомогенної округлої тіні, розташованої над діафрагмою.

Найбільш цінним діагностичним методом є пневмоперитонеум, при якому повітря може проникнути в грижової мішок, розташований над діафрагмою, причому на фоні газу в ряді випадків можна відзначити більш контрастну тінь сальника. Менше діагностичне значення має пневмоперитонеум при великих сращениях сальника з грижовими воротами, коли повітря не проникає в грижової мішок. Але і в цих випадках на тлі повітря може виявлятися тінь сальника, відповідного до грижовим воріт.

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ Парастернальних ГРИЖІ

Показання до операції.

За даними Б.В. Петровського більшість сучасних хірургів є прихильниками оперативного лікування парастернальних гриж, що містять органи черевної порожнини.

Ризик втручання з приводу неускладненій грижі при сучасному рівні розвитку хірургії мізерний, в той же час він різко зростає при виникненні утиску. Само собою зрозуміло, що остаточно питання про операції вирішується тільки після всебічного клінічного обстеження хворих, що дозволяє виключити наявність протипоказань для втручання.

Вибір доступу.

Питання про вибір доступу при операціях з приводу парастернальних гриж дискутується до теперішнього часу.

При впевненості в діагнозі парастернальних грижі переважно користуватися а6домінальним доступом. Трансабдомінальний підхід є не тільки менш травматичним, а й значно більш зручним доступом. Грижові ворота виявляються розташованими безпосередньо у верхнього краю серединного лапаротомного розрізу. При цьому створюються кращі умови для огляду області як правого, так і лівого грудинно-реберних трикутників, що має велике практичне значення у зв’язку з можливістю двобічної локалізації грижі.

Трансторакальний же підхід може бути рекомендований лише в наступних рідкісних випадках:

1) при поєднанні парастернальних грижі з іншими захворюваннями органів грудної порожнини, які потребують хірургічного лікування (якщо є можливість виконати обидва втручання з одного доступу);

2) після безуспішної спроби усунути грижу з абдомінального доступу;

3) коли дані рентгенологічного обстеження свідчать про наявність виражених зрощень в грижового мішку.

Оскільки при обмеженні парастернальних грижі виникають ознаки гострого живота (кишкової непрохідності), переважна більшість цих хворих піддається екстреної лапаротомії, при якій, як правило, після розсічення грижових воріт вдається звести ущемлені органи в черевну порожнину.

 

 

 

 

Люмбокостальна  діафрагмальна грижа

(ГРИЖІ БОГДАЛЕКА)

У 1850 році Богдалек виділив грижу, що розвивається через описаний ним попереково-реберний трикутник і аналогічну за своєю природою істинним парастернальних гриж. У класифікаціях грижа щілини Богдалека відноситься саме до дійсних, тобто мають грижової мішок. Зустрічаються ці грижі дуже рідко.

Тrigonum lumbocostale відокремлює реберну частина діафрагми від поперекової і в нормі представляє вузьку трикутну щілину, звернену підставою до XII ребру і лише зверху, тобто з боку грудної порожнини, прикриту серозним листком (плеврою). Знизу до реберно-поперековому трикутнику діафрагми прилежит НЕ очеревина, а жирова капсула нирки і наднирник. Тому для розвитку грижі через щілину Богдалека необхідно, щоб ця щілина поширювалася у напрямку до купола діафрагми на значно більшу відстань, ніж це зазвичай спостерігається. Рідкість істинних люмбокостальних гриж обумовлена, таким чином, особливостями анатомічної будови щілини Богдалека.

Однією з причин виникнення цієї грижі може бути недорозвинення наднирника і нирки. У той же час при широкому попереково-реберном трикутнику нирка може переміститися в наддіафрагмальное простір, звільняючи і навіть як би “прокладаючи дорогу” для грижового мішка, що утворюється при даній грижі з очеревини і плеври.

Клінічні прояви грижі Богдалека не мають істотної специфічної симптоматики та аналогічні виникають при вроджених помилкових заднебокових грижах діафрагми.

Доопераційна диференціальна діагностика грижі Богдалека можлива тільки при накладенні діагностичного пневмоперитонеума, що встановлює наявність грижового мішка. Місце розташування нирки встановлюється при пієлографії.

Лікування істинної люмбокостальной грижі має бути оперативним. Показанням до операції є небезпека обмеження. Методика операції та ж, що і при заднебокових дефектах діафрагми. При цьому доводиться лише враховувати наявність грижового мішка.

 

Грижі атипових локалізацій. Справжні грижі атипових локалізацій зустрічаються надзвичайно рідко. До них відносяться діафрагма-перикардіальні грижі (дефект грудинной частини діафрагми і прилеглій чає перикарда), стравохідно-аортальні (при відсутності перегородки між діафрагмовим отворами аорти і стравоходу) та інші.

До гриж рідкісної локалізації відносяться грижі, що виникають через щілину симпатичного нерва, по ходу чревного нерва, міжреберних нервів, через отвір для аорти та нижньої порожнистої вени. Ці грижі зустрічаються досить рідко і діагностуються під час операцій. Техніка операції зводиться до виділення і висіченню грижового мішка, переміщенню грижового вмісту з наступною пластикою, яку найчастіше здійснюють методом простого ушивання чи освіти дуплікатури діафрагми.

 

Грижа стравохідного отвору діафрагми

У хірургічній патології значну роль набувають порушення функціонального зв’язку діафрагми і кардіального відділу стравоходу. Ці порушення найбільш виражені при грижах стравохідного отвору, а також при хірургічних втручаннях у ділянці стравоходу і кардії.

Кардіальний відділ стравоходу і діафрагма мають між собою тісний анатомічну зв’язок у функціональному плані представляють своєрідний комплекс. Цей комплекс схильний до складних порушень при утворенні грижі стравохідного отвору діафрагми.

Важлива роль у функції кардії належить клапану Губарєва і наявності гострого кута Гіса. Як відомо, А. П. Губарєв (1888) довів вентильний дію складки, утвореною слизовою оболонкою шлунка на межі переходу стравоходу в шлунок. Анатомічна і функціональна виразність цієї складки пов’язана з гостротою кута, утвореного лівої стінкою стравоходу і дном шлунка (кут Гіса). При більш гострому вугіллі краще виражений клапан Губарєва і тим сильніше його замикальних функція, яка перешкоджає утворенню шлунково-стравохідного рефлюксу. Саме при грижах стравохідного отвору діафрагми порушується клапанна функція кардіального отвору. Посиленню функції клапана Губарєва сприяють скорочення косих м’язових волокон і наявність газового міхура в шлунку, який притискає кардіальну складку впритул до правої стінці стравоходу.

Дослідженнями Я. Г. Діллона (1938), Sauerbruch (1927), Allison (1946) та інших авторів доведено вплив скорочень діафрагми на запирательную функцію кардії та посилення її при глибокому вдиху. Крім того вентильна функція кардії підвищується під впливом кислого шлункового вмісту шляхом підвищення тонусу кардії.

Грижі стравохідного отвору можуть бути вродженими і набутими. У походження цих гриж мають певне значення аномалії ембріонального розвитку, що зазвичай проявляється в ранньому дитячому віці.

На думку С. Я. Долецький (1970), характерною особливістю вроджених гриж стравохідного отвору діафрагми є відсутність повноцінного замикаючого стравохідного кільця, утвореного медіальними ніжками діафрагми.

Зазвичай відзначають недорозвинення правою медіальної ніжки, яка виявляється більш тонкої, малоеластічной і менш міцною.

За даними більшості авторів, грижі стравохідного отвору є захворюванням людей похилого віку, складаючи лише 19% у осіб у віці молодше 40 років (Б. В. Петровський з співавт., 1965). У старечому віці причиною гриж є атрофія м‘язового кільця стравохідного отвору, опущення діафрагми з подальшим розширенням стравохідного отвору, а також розслаблення фасциальних зв’язків стравоходу (В. Я. Бараков, 1957).

Поряд з віковою інволюцією діафрагми, має значення підвищення внутрішньочеревного тиску під впливом різних причин, тому що основним предопределяющим чинником в походженні гриж їжі водного отвори є порушення міцності стравохідно-діафрагмальної мембрани. Ця мембрана міцно фіксує стравохід у результаті вплетення її волокон м’язовий шар стравоходу протягом 1-3 см. Надмірне розтягання цієї мембрани, витончення її і розриви обумовлюють пролабування кардіальної частини шлунка в грудну порожнину.

Б. В. Петровський з співавторами (1965) запропонував, наступну класифікацію гриж стравохідного отвору діафрагми:

I. Ковзні (аксіальні) грижі стравохідного отвору:

1. Стравохідна грижа стравохідного отвору;

2. Кардіальна грижа стравохідного отвору;

3. Кардіо-фундальной грижа стравохідного отвору.

II. Параезофагеальние грижі стравохідного отвору:

1. Фундальной грижа стравохідного отвору;

2. Антральная грижа стравохідного отвору;

3. Кишкова грижа стравохідного отвору (тонкокишкова і толстокишечная);

4. Комбінована кишково-шлункова грижа стравохідного отвору;

5. Сальникова грижа стравохідного отвору.

III. Гігантські грижі стравохідного отвору:

1.      Субтотальна шлункова грижа стравохідного отвору;

2.      Тотальна шлункова грижа стравохідного отвору.

IV. Короткий стравохід 1-й і 2-го ступеня:

1.      придбаний короткий стравохід;

2.      вроджений короткий стравохід.

 

Ковзні грижі стравохідного отвору за класифікацією Б. В. Петровського та М. М. Каншін поділяють на кардіальні, кардіо-фундальний, субтотальної і тотальні шлункові грижі. При цьому може спостерігатися вкорочення стравоходу I ступеня, коли кардия розташована не вище 4 см над рівнем діафрагми, і II ступеня, коли кардия знаходиться вище.

У залежності від етіологічних факторів ковзні грижі можуть бути пульсіоннимі, тракційними і змішаними. Головними чинниками у розвитку пульсіонних гриж є конституціональна слабкість проміжній тканині, вікова інволюція і підвищення внутрішньочеревного тиску (запор, ожиріння, вагітність та ін.) Тракційний механізм стає зрозумілим, якщо пам’ятати, що ряд патологічних процесів (виразкова хвороба, холецистит та ін) за допомогою ваго-вагальних рефлексів призводить до поздовжнього скорочення стравоходу. Останній, укорачиваясь, підтягує кардіо, і таким чином формується грижа. У цьому процесі розрізняють дві стадії – функціональну і органічну.

Серед гриж стравохідного отвору найбільш часто зустрічаються кардіальні. Основним клінічним проявом їх служить рефлюкс-езофагіт, який розвивається через недостатність кардії. Згладжування кута Гіса, зникнення або зменшення клапана Губарєва, зменшення газового міхура шлунка, тобто порушення клапанного механізму закриття кардії, призводить до шлунково-стравохідного рефлюксу. Фізіологічна кардия (vestibulum gastroesophageale) спочатку перешкоджає рефлюксу, але при тривалому існуванні грижі настає її парез, прогресує шлунково-стравохідний рефлюкс, розвивається езофагіт.

Серед параезофагеальние гриж найчастіше спостерігаються фундальний, коли в заднє середостіння зміщується звід шлунка. Параезофагеальние грижі можуть прогресувати. У міру збільшення фундальной грижі і розслаблення стравохідно-діафрагмальної мембрани при розширеному стравохідного отворі зміщується в середостіння і кардия з більшою частиною шлунка – параезофагеальние грижа переходить в кардіофундальную. Виділення параезофагеальние гриж в окрему групу повністю виправдане, тому що на відміну від ковзних вони схильні до обмеження.

Клініка і діагностика.

Клінічна картина ковзних гриж стравохідного отвору діафрагми обумовлена ​​в першу чергу рефлюкс-езофагітом. Найчастішим симптомом, є болі різної інтенсивності. Найчастіше вони мають чіткий зв’язок з прийомом їжі, але можуть бути й постійними. Деякі хворі відчувають нічні болі. Характерними для рефлюкс-езофагіту є загрудінні болю і болю, які локалізуються на рівні мечоподібного відростка, а також болі, що посилюються в горизонтальному положенні і при фізичному навантаженні.

Другим за частотою симптомом є печія, яка прямо вказує на недостатність кардії і є характерною ознакою рефлюкс-езофагіту, виникаючи внаслідок безпосереднього впливу кислого шлункового соку на слизову оболонку стравоходу. Зазвичай вона спостерігається після їжі і особливо легко виникає тоді, коли хворий знаходиться в похилому або горизонтальному положенні. Порушення, в дієті (гостра і багата їжа, вживання алкоголю) підсилюють печію, яка може залишатися інтенсивної протягом багатьох днів, незважаючи на повернення до дієти. Третім за частотою симптомом є відрижка. Вона може мати різне забарвлення («кисла», «гірко-солодка», з’їденої їжею і т. д.) зригування спостерігається іноді під час їжі, але частіше – після. Особливо часто воно виникає в горизонтальному положенні, при нахилах тіла, тобто в тих позах, коли легко виявляється шлунково-стравохідний рефлюкс.

Одним з порівняно частих симптомів, особливо при важких рефлюкс-езофагiтах, є дисфагія. Зазвичай ці хворі багаторазово піддаються рентгенологічного дослідження внаслідок підозри на рак. Однак у більшості хворих грижею стравохідного отвору відзначається інтермітуюча дисфагія, а постійна дисфагія спостерігається, як правило, лише при пептичній стриктури стравоходу. Звичайно ж хворі скаржаться тільки на періодично виникаючі відчуття затримки їжі в області кардії.

Іноді дисфагія у хворих з грижею стравохідного отвору залежить від пролабування слизової оболонки шлунка у просвіт стравоходу.

Нерідким симптомом при грижах стравохідного отвору діафрагми є кровотеча. У більшості випадків воно виявляється лише позитивною реакцією на приховану кров у калі. Однак у деяких хворих періодично спостерігається блювота яскраво-червоною кров’ю або «кавовою гущею», а також баріться стілець. Анемія найчастіше буває при кардіофундальних грижах і може бути єдиним симптомом захворювання. У більшості хворих кровотеча відбувається з області виразок і ерозій в зоні пептического езофагіту, але може спостерігатися і при відсутності виразок слизової, тобто відбуватися шляхом діапедезу. Крім того, кровотеча при кардіофундальних грижах може розвинутися внаслідок венозного застою в грижової частини шлунка.

Рефлекторна стенокардія при грижах стравохідного отвору спостерігається нерідко. Зазвичай вдається встановити зв’язок між появою серцевих болів і прийомами їжі або загостренням рефлюкс-езофагіту. Таким чином, на підставі характерних клінічних проявів рефлюкс-езофагіту грижу стравохідного отвору діафрагми зазвичай можна запідозрити ще до рентгенологічного дослідження. Надзвичайна вираженість симптомів може свідчити про коротке стравоході. Проте вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне дослідження.

Клінічна картина параезофагеальние гриж залежить від різних варіантів грижового випинання, вмісту грижі та ступеня зміщення навколишніх органів. Можуть переважати шлунково-кишкові або серцево-легеневі симптоми. Пролабування в грудну порожнину шлунка, що зустрічається найбільш часто, може виявлятися дисфагією, болями в епігастральній області та за грудиною, що виникають після прийому їжі, відрижкою. У більшості випадків при параезофагеальние грижі стравохідного отвору діафрагми, на відміну від ковзної грижі, механізм замикання кардії не порушений, тому шлунково-стравохідного рефлюксу та його ускладнень, як правило, практично не спостерігається.

Інструментальні методи дослідження. При параезофагеальние грижах нерідко вже при оглядовій рентгеноскопії грудної клітини вдається виявити округле просвітлення на тлі тіні серця в задньому середостінні, іноді з рівнем рідини. При прийомі барію необхідно уточнити розташування кардії по відношенню до діафрагми, а також вивчити стан пролабує на грижу частини шлунка і взаємовідношення її з стравоходом і кард. Рентгенодіагностика параезофагеальние гриж зазвичай не представляє особливих труднощів; важче виявити можливі її ускладнення – виразку, поліп або рак. Ендоскопічні методи дослідження – езофагоскопія і гастроскопія – в ​​діагностиці параезофагеальние гриж практичного значення не мають. Диференціальна діагностика проводиться в першу чергу з кардіофундальной грижею.

Рентгенодіагностика ковзних гриж. Кардіальну грижу стравохідного отвору діафрагми зазвичай виявляють при дослідженні в горизонтальному положенні або в положенні Тренделенбурга. При вкороченні стравоходу II ступеня, а також при кардіофундальной грижі ряд ознак може бути виявлений і при вертикальному положенні хворого. Кардіальна грижа формується над діафрагмою незалежно від фази дихання, має овальну форму. Нижня межа її нечітка; тут часто видно складки слизової оболонки шлунка, що йдуть через стравохідний отвір діафрагми. Від шлунково-стравохідного передодня грижа відокремлена «кардіальним» карбами, які є відображенням анатомічної кардії. Розташування кардії над діафрагмою – патогномонічна ознака кардіальної грижі стравохідного отвору.

До непрямих рентгенологічним ознаками грижі і недостатності кардії відносяться розширення нижньої третини стравоходу, розгорнутий, тупий кут Гіса з високим впадінням стравоходу в шлунок, зменшення газового міхура шлунка і перебування в області стравохідного отвору більше трьох складок слизової оболонки. Слід зазначити, що складки слизової оболонки шлунка відрізняються від стравохідних більшою товщиною, звитістю, більш грубим рельєфом. Важливе значення має виявлення шлунково-стравохідного рефлюксу, який рентгенологічно вдається розпізнати приблизно у половини хворих з діагностованою грижею стравохідного отвору.

Характерним рентгенологічним ознакою короткого стравоходу є фіксація кардії над рівнем діафрагми за умови випрямленої контурів стравоходу.

Виявити шлунково-стравохідний рефлюкс і досить точно встановити довжину стравоходу навіть в амбулаторних умовах дозволяє зондування стравоходу за методом Каншін. Для цього тонкий зонд вводять в шлунок. Хворого укладають в горизонтальне положення без подушки. У шлунок по зонду вливають 400 мл води, інтенсивно забарвленої метиленовим синім. Зонд промивають чистою водою і встановлюють у стравоході на глибині 35 см. Аспірірованіе шприцом синьої рідини вказує на наявність рефлюксу. При підтягуванні зонда з шлунку в стравохід у момент проходження кардії при безперервній аспірації шприцом відбувається короткочасне (при короткому стравоході) і остаточне (у здорових) припинення аспірації забарвленої рідини.

Езофагоскопія показана при найменшій підозрі на рак, при пептичній стриктури стравоходу, виразці, кровотечі, розбіжності клінічних і рентгенологічних даних. При езофагоскопії визначають довжину стравоходу (діагностика його укорочення), оцінюють тяжкість езофагіту, виявляють симптоми недостатності кардії (зяяння кардії, шлунково-стравохідний рефлюкс). Якщо немає вираженої стриктури, оглядають грижової частину шлунка і уточнюють наявність супутньої патології (рак, виразка). Нерідко тут виявляється причина кровотечі (геморагічний гастрит грижової частини шлунка). Езофагоманометрія дозволяє досить точно діагностувати ковзаючу грижу стравохідного отвору діафрагми, оскільки зона підвищеного тиску в області фізіологічного сфінктера, навіть будучи зміщеною вище рівня діафрагми, чітко вловлюється датчиком. Крім того, під час езофагоманометріі вдається зафіксувати навіть мінімальний шлунково-стравохідний рефлюкс.

Лікування.

Більшості хворих з грижами стравохідного отвору діафрагми показана консервативна терапія. У тих випадках, коли грижа є випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні та клініки рефлюкс-езофагіту немає, лікування не потрібно. Лікування рефлюкс-езофагіту має на увазі дотримання певного режиму поведінки, дієти і лікарської терапії. Перш за все, слід уникати тих умов, при яких відзначається виникнення або прояв рефлюкс-езофагіту (підняття тяжкості, робота в похилому положенні та ін.) Оскільки запор і пов’язане з цим підвищення внутрішньочеревного тиску також сприяє виникненню рефлюксу, їх необхідно ліквідувати призначенням відповідної дієти, а при необхідності і проносних засобів. При ожирінні потрібно наполегливо рекомендувати хворим домагатися зниження маси тіла, так як схуднення в подібних випадках є одним з найважливіших факторів лікування. Спати рекомендується з піднятим головним кінцем ліжка, в напівсидячому положенні, бо, як відомо, в горизонтальному положенні шлунково-стравохідний рефлюкс виникає легше.

Дієта і режим харчування мають дуже важливе значення в комплексі лікування. Рекомендується прийом їжі невеликими порціями 5-6 разів на день, у суворо визначений час. Основний обсяг їжі необхідно приймати протягом першої половини дня. Останній раз вживати їжу рекомендується за 3 год до сну. На жаль, хворі з високою шлунковою секрецією погано переносять тривалу перерву у харчуванні. Але й таким хворим останній прийом їжі слід призначати не менше за 1 год до сну. Після їжі не слід відразу лягати, оскільки це полегшує виникнення рефлюксу. Нерідко дотримання тільки режиму харчування дає відчутний клінічний ефект.

У період загострення езофагіту показана механічно оброблена їжа типу «стравохідного» столу або лікувальної дієти № 1. У цей час призначають велику кількість білків (відварне м’ясо, риба, сир, яєчний білок). Слід уникати міцних м’ясних і рибних бульйонів, різко обмежити або повністю виключити прийом солодкого. Білкові продукти повинні бути складовою частиною кожного прийому їжі. Певну користь може принести призначення рослинних олій – соняшникової, обліпихової, а також риб’ячого жиру. Приймають олію зазвичай перед їжею.

У період ремісії дієту значно розширюють, проте слід дотримуватися певних умов: харчування невеликими порціями, часто й у встановлений час, відмова від прийому гострої їжі, консервів, спиртних напоїв та харчування «всухом’ятку». Необхідно вживати значну кількість білкової їжі. Дотримання подібних умов не надто обтяжливо і в той же час має велике значення для попередження загострення рефлюкс-езофагіту.

Певну користь у період стихання проявів рефлюкс-езофагіту або під час ремісії приносить лікування мінеральною водою. Кращим дією володіє боржомі; корисні також води славяновская і смирновська. Воду п’ють в теплому вигляді за 40-50 хв до їди без газу. З препаратів, спеціально спрямованих на придушення шлункової секреції і боротьбу з езофагітом, призначають Н 2-блокатори, альмагель, вікалін. Атропін при рефлюкс-езофагіті застосовувати не слід, так як він знижує тиск в кардії. Слід пам’ятати, що поліпшення клінічної картини під впливом лікування ще не означає, що езофагіт остаточно ліквідована. Запальні зміни в стравоході проходять значно пізніше нормалізації клінічної симптоматики.

При параезофагеальние грижах слід проводити хірургічне лікування. Показання до операції обумовлено здатністю таких гриж до ущемлення, яке може супроводжуватися гострої і хронічної непрохідністю защемленого органу, частіше всього шлунка. Механізм обмеження параезофагеальние гриж можна представити таким чином. Як відтік крові, так і спорожнення знаходиться в грижі полого органу при hiatus hernia здійснюється в бік черевної порожнини. Внаслідок цього в здавленим в грижового воротах органі припиняється спочатку венозний відтік, а потім артеріальний приплив крові. Блокованої виявляється також порожнину знаходиться в грижі органу. Розвивається важка картина істинного утиску з усіма її грізними наслідками.

Операцію виконують з абдомінального доступу. Суть оперативного втручання полягає в зарахуванні грижового мішка і ушивання ніжок діафрагми (крурорафія) позаду стравоходу. Для попередження розвитку у віддаленому періоді рефлюкс-езофагіту одночасно виконують езофагофундорафію. При поєднанні параезофагеальние грижі з недостатністю кардії крурорафію доцільно доповнити фундоплікація за Ніссеном.

При ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми показанням до операції служать ускладнення грижі – стенозуючий рефлюкс-езофагіт і кровотеча. Показанням до операції є також безуспішність неодноразової раціонально проведеної консервативної терапії у хворих з вираженими симптомами рефлюкс-езофагіту.

В даний час найбільш поширеною операцією при ковзної грижі стравохідного отвору діафрагми є фундоплікація за Ніссеном.

Фундоплікація виконують з верхньої серединної лапаротомії або лівостороннього трансторакальних доступу. Операція полягає у повному закутування термінального відділу стравоходу стінкою дна шлунка. При цьому в області кардії створюється вентильний клапан, що функціонує навіть при повній декомпенсації езофагокардіального жому. Перш ніж приступати до фундоплікація, необхідно розширити грижові ворота. Зазвичай для цього достатньо зробити економну сагиттальную діафрагмотомію. У випадках високої кислотності шлункового соку фундоплікація доповнюють ваготомией і пилоропластикой.

 

РЕЛАКСАЦІЯ ДІАФРАГМИ

Вперше релаксацію діафрагми описав Жан Пті (Petit) в 1774 р., маючи на увазі під цим поняттям повне розслаблення куполів і висока її стояння. У клінічній практиці вживають і такі терміни, як «евентрації діафрагми», «первинна діафрагма», «мегафренія», а для позначення обмежених випинань ділянки купола діафрагми – терміни «обмежена релаксація діафрагми», «часткова евентрації», «м’яка» діафрагма, « дивертикул діафрагми »та ін Найбільше клінічне визнання отримав термін релаксація діафрагми.

В основі цього захворювання лежить неповноцінність м’язових елементів діафрагми. Релаксація може бути вродженого і набутого характеру. Причиною вродженого недорозвинення діафрагми Neuman (1919) вважав аплазию або внутрішньоутробну травму діафрагмального нерва.

На думку дослідників, вроджена релаксація обумовлена ​​конституційної неповноцінністю м’язів діафрагми, що призводить у подальшому до вторинного зміщення її вгору. П. А. Купріянов (1960) вважає причиною релаксації вада розвитку, що полягає у відсутності м’язової і сухожильной тканини в куполі діафрагми.

Релаксація придбаного характеру є наслідком неповноцінності м’язової тканини діафрагми, що виникає у зв’язку з атрофічними і дистрофічними змінами м’язів, при переході на неї запальних змін з серозних покривів або внаслідок самостійних запальних процесів в діафрагмі, важливим моментом є травма діафрагми. У результаті травми діафрагмального нерва, будь-якого походження (операція, запальний або пухлинний процес), розвивається вторинна нейротичні дистрофія м’язів, витончення, порушення рухливості і подальше високе стояння купола діафрагми.

Тривалий час релаксацію діафрагми розглядали як малосимптомное або навіть безсимптомне захворювання, і на противагу діафрагмальної грижі не представляє загрози для життя хворого. Однак поряд з безсимптомним перебігом, зустрічаються форми, клінічно проявляються порушенням в травної, дихальної, серцево-судинної та ряді інших систем.

Симптоми релаксації залежать від зміщення діафрагми і прилеглих до неї органів. У кожному окремому випадку на перший план виступає певна група симптомів з боку тих органів, функція яких найбільш порушена. У залежності від цього виділяють три групи порушень: дихальні, серцево-судинні та шлунково-кишкові.

В анамнезі осіб, які страждають цією патологією, спостерігається тривалий протягом супутнього захворювання, вказівка ​​на перенесені в минулому травму живота або грудної клітини, плеврит, туберкульоз. Слід підкреслити, що плеврит може симулювати сама релаксація діафрагми.

Б. В. Петровський та співавтори (1965) виділяють 4 форми клінічного перебігу релаксації діафрагми: безсимптомну, зі стертими клінічними проявами, з вираженими клінічними симптомами і ускладнену (заворот шлунка, виразка шлунка, кровотеча та ін.) У дітей виділяють особливу форму з вираженими кардіореспіраторний порушеннями. Клінічні симптоми залежать від локалізації та ступеня релаксації. Відомо, що лівостороння релаксація супроводжується більш важкими порушеннями.

Загальні скарги характеризуються вказівкою на напади болю, втрату маси, іноді напади слабкості, аж до непритомного стану, серцебиття, задишка, кашель. Вони обумовлені зсувом і ротацією серця, а також вимиканням половини діафрагми з дихання.

З боку шлунково-кишкового тракту провідними клінічними симптомами є відчуття важкості після їжі, часті відрижки, гикавка, печія, бурчання в животі, нудота, блювання, метеоризм і запори, дисфагія і рецидивуючі шлунково-кишкові кровотечі. Причиною зазначених скарг є випадання динамічної функції діафрагми, перегин абдомінального відділу стравоходу, заворот шлунка з розтягуванням його і порушенням кровообігу, наявність виразок, ерозивного гастриту або венозного стазу і шлункової кровотечі. Описано навіть випадки гангрени шлунка.

При об’єктивному обстеженні визначають симптоми Гувера – більш сильне відхилення при вдиху лівої реберної дуги догори і назовні. Перкуторно відзначають збільшення і зсув догори простору Траубе. Нижня межа легень спереду піднята догори до II-IV ребра, межа серцевої тупості зміщена вправо. При аускультації виявляють приглушені серцеві тони, ослаблене дихання, кишкові шуми і бурчання або шум плескоту над грудною клітиною.

Інструментальні дослідження дають можливість виявити порушення зовнішнього дихання, особливо ЖЕЛ. Для електрокардіограми таких хворих характерне уповільнення внутрішньошлуночкової провідності, порушення коронарного кровообігу і поява екстрасистол.

Рентгенологічне дослідження є вирішальним у діагностиці релаксації, причому мають значення наступні симптоми: 1) стійке підвищення рівня розташування відповідного купола діафрагми до 2 – 3 ребра; 2) у горизонтальному положенні діафрагма і прилеглі до неї органи зміщуються догори; 3) контури діафрагми представляють рівну, безперервну дугоподібну лінію. Нерідко виявляється компресія легкого і зміщення серця вправо.

Характерним рентгенологічним ознакою є симптом Алишевского-Вінбека – парадоксальні рухи діафрагми, тобто підйом при глибокому вдиху і опускання на видиху. Парадоксальні руху діафрагми краще виявляються при проведенні функціональної проби Мюллера – вдих при закритій голосової щілини, на відміну від протилежного напрямку руху діафрагми з хворої сторони-симптом Вельман. Затримка дихання на висоті вдиху викликає переміщення догори зміненої половини діафрагми внаслідок ретракционное сили легеневої тканини – симптом Діллона.

При контрастному дослідженні шлунка в положенні по Тренделенбурга визначається симптом Фунштейна – контрастне речовина розтікається в шлунку, повторюючи контури куполу діафрагми. Важливим моментом є також виявлення переміщення шлунка в грудну клітку, перегин абдомінального відділу, стравоходу, зсув воротаря і перегин шлунку «каскадний шлунок», а також переміщення поперечної ободової кишки, особливо її селезінкового кута.

Для проведення диференціальної діагностики використовують пневмоперітопеум, пієлографію, рентгенокімографія і різні функціональні проби. Значну цінність набуває пневмоперитонеум, що дозволяє прошарком газу відокремити купол діафрагми від прилеглих органів.

Місцева або обмежена релаксація діафрагми спостерігається переважно справа. При цьому купол діафрагми дугоподібно випинається в бік легкого, а печінка деформується, повторюючи форму області релаксації, і вклинюється в піднятий догори ділянку Дана обставина часто є приводом до діагностичних помилок, тому що область обмеженою релаксації діафрагми дуже часто приймають за ехінококоз печінки.

На думку ряду авторів, причиною обмеженою релаксації є наступні захворювання: ехінококоз печінки та селезінки, діафрагмально-медіастинальні зрощення, піддіафрагмальний абсцес, наддіафрагмальний осумкований випіт, кісти перикарда, зміни в легенях, обмежена гіпоплазія діафрагми та інші захворювання.

Більш часта локалізація обмежених випинань в передньо-медіальному відділі діафрагми справа може бути пояснена тим, що в цій області слабкі м’язові пучки відходять від задньої поверхні грудини. Зліва цю ділянку прикритий парієтальним листком перикарда і верхівкою серця.

У результаті різниці тиску в черевній порожнині і грудній клітці слабкий ділянку діафрагми праворуч вибухає в грудну клітку.

Головною ознакою цієї патології є часткове дугоподібне випинання передньо-медіальної частини діафрагми, її витончення на цій ділянці і зміна функції. Відповідно релаксації діафрагми відзначають вибухне печінки з гладкими контурами. Частіше захворювання протікає бессімнтомно, але іноді можуть бути різні розлади, типу болі в грудях і в області серця, кашлю або диспепсичних явищ.

Лікування релаксації діафрагми полягає в оперативному втручанні. Показанням до операції є встановлення діагнозу релаксації, що супроводжується больовим синдромом, порушеннями дихання, серцево-судинної діяльності і функції шлунково-кишкового тракту. Екстрені свідчення виникають при завороту шлунка, розрив діафрагми, гострому шлунковій кровотечі та інших важких ускладненнях.

При виборі оперативного доступу віддають перевагу трансторакальної розрізу в області VIII межреберья з перетином peбepной дуги. Цей доступ є єдиним можливим при правобічної локалізації релаксації. При релаксації діафрагми зліва, особливо в центральній і передній зонах, використовують абдомінальний доступ. Хірургічне лікування включає пластику тканинами діафрагми і аутотрансплантатом, а також аллопластіка.

Серед різних методів операцій найбільш широке поширення отримала френоплікація-освіта дуплікатури після розсічення або резекції истонченного ділянки діафрагми. Проте зазначена операція була ефективною тільки при обмежених релаксація, коли для пластики використовували частково збереглися м’язи діафрагми. У випадках стоншування всього купола діафрагми зберігається небезпека рецидиву захворювання.

Пластику з використанням тканин истонченной діафрагми шляхом розсічення її у двох взаємно перпендикулярних напрямках запропонували Lamber, West і Brosnan (1948). При цьому з утворилися чотирьох клаптів створюється дуплікатура в поперечному, потім в поздовжньому напрямку, утворюючи в центральній частині чотири шари.

С. Я. Долецький (1959) запропонував прошивання зони стоншування кількома рядами паралельних гофрірующіх швів. При стягуванні їх діафрагма збирається в складки і тим самим забезпечується її зміцнення н зниження рівня розташування.

С. М. Луценко (1968) розробив метод дуплікатурно-клаптикового потроєння діафрагми при релаксації.

Методика операції: ендотрахеальний наркоз з релаксантами і торакотомія в області Vlll межреберья. Спочатку розділяють зрощення діафрагми з легким. З передлежачої в рану купола тонкішою і високо стоїть діафрагми викроюється П-подібний клапоть з підставою до хребта, розміром 6-8х12-14 см. Потім звільняють нижню поверхню діафрагми від зрощень з органами черевної порожнини. Усунутий шлунок переміщують у правильне положення. Двома рядами П-подібних шовкових швів № 5 створюють дуплікатура діафрагми шляхом підшивки попереково-реберної частини діафрагми до грудинной її частини.

Новоутворена дуплікатура зміщує купол діафрагми відповідно VII-VIII ребра. Її підшивають до основи викроєні клаптя і тим самим ліквідують дефект. Клаптик підшивають окремими швами поверх дуплікатури. При цьому використовують також і нитки зав’язаного дворядного П-подібного шва, якими підшиті обидві половин и діафрагми, формують дуплікатура. Подібну методику позитивно оцінюють Juvan; з співавторами (1967), характеризуючи форму пришивання клаптя на ніжці поверх френорафіі за типом редингот.

Таким чином, при операції утворюється потроєння истонченной діафрагми шляхом викроювання клаптя з підставою у хребта формування дуплікатури за рахунок підшивки однієї частини діафрагми над іншою і подальшого зміцнення дуплікатури діафрагмовим клаптем.

Метод дуплікатурно-клаптикового потроєння діафрагми, на відміну від інших аутопластичного операцій, мінімально травматичний. Він дає можливість не вдаватися до аллопластіка, що викликає ексудативну реакцію і інші ускладнення, а також надійно усуває релаксацію діафрагми і ліквідує пов’язані з нею порушення з боку серцево-судинної, дихальної і травної систем.

При повній відсутності м’язів діафрагми використовують різні методи пластики. Michaud і співавтори (1955) запропонували пластику періостальних клаптем на ніжці, a Plenk (1951) і Harti (1954)-клаптем на ніжці з широкого м’яза спини, проведеним через міжреберний розріз. Відомі також спроби, використовувати клапоть з зовнішньої косою м’язи живота з підставою у реберної дуги. Однак травматічіость створення м’язового клаптя і його вторинні фіброзні зміни не забезпечують створення функціонуючої м’язової перепони.

С. Ф. зливних (1973) при релаксації застосував у двох випадках пластику консервованої гетерогенної парієтальної очеревиною, покладеної між листками розсіченою діафрагми.

Daumerie і De Backer (1949) запропонували для пластики діафрагми шкірний клапоть на ніжці. Пізніше цей метод всебічно досліджував І. Д. Корабельников (1951). Негативним моментом шкірної пластики є небезпека розвитку некрозу клаптя при здавленні його живильної ніжки і неминучість рубцевих змін. Аллопластіка діафрагми застосовують з 1951 р. Проте різні синтетичні матеріали (нейлон, капрон), викликають виражену ексудативну реакцію в плевральній порожнині. Оригінальний метод аллопластіка діафрагми розробив Б. В. Петровський (1957), використовуючи протез з полівінілалкогольной губки (івалон). При цьому івалоновая пластинка міститься між листками истончением діафрагми.

На думку авторів, френоплікація забезпечує корекцію діафрагми тільки при частковій релаксації. При тотальній релаксації показана аллопластіка за Б. В. Петровському з використанням пористих або сітчастих синтетичних матеріалів (полівінілалкоголь, тефлон і терилен), в які вростає сполучна тканина.

Незважаючи на досягнуті результати, аллопластіка хоча і створює відому міцність, однак повністю не вирішує проблему хірургічного лікування релаксації діафрагми, тому що викликає ексудативну реакцію і вимагає укриття алотрансплантату власними тканинами діафрагми.

    Симптоматика і клiнiчний перебiг 

    У хворих із ковзними грижами стравохiдного отвору дiафрагми (близько 90% дiафрагмальних гриж) основнi симптоми пов’язанi з проявами шлунково-стравохiдного рефлюксу. 
    Характерним при цьому є бiль за грудиною або в епiгастральнiй дiлянцi. Він частiше виникає в лежачому положеннi після прийому їжі або пiсля інтенсивного фiзичного навантаження. 
    Печiя є другим за частотою симптомом i пов’язана з впливом шлункового соку на слизову стравоходу внаслідок гастроезофагального рефлюксу. 
    Вiдрижка, як правило, повiтрям. Пiсля неї хворi вiдчувають полегшення, зменшення болю і почуття розпирання в епiгастральнiй дiлянцi. 
    Зригування виникає внаслiдок шлунково-стравохiдного рефлюксу, який досягає глотки i порожнини рота. Частiше спостерігають зригування кислою чи гiркою рiдиною або їжею. 
    Симптом “зав’язування шнуркiв” виражається в тому, що коли хворий із нахиленим тулубом пiсля прийому рiдкої їжi напружується, то остання частково виливається в рот. Причиною цього є порушення функції замикального апарата стравохiдно-кардiального переходу. 
    Нудота і блювота бувають нечасто. Останню деякi хворi викликають самі й вiдчувають пiсля цього полегшення. 
    Дисфагiю в таких хворих спостерiгають рiдко. Частiше вона є проявом ускладнень гриж стравохiдного отвору дiафрагми (рубцеві стриктури стравоходу, ракове переродження). 
    Рентгенологiчнi симптоми: 1) симптом “дзвона”; 2) згладжений, тупий кут Гіса; 3) зменшений або вiдсутнiй газовий мiхур шлунка (рис. 1.5.2). 
    Клiнiчнi прояви параезофагальних, ретростернальних або люмбокостальних гриж в основному залежать вiд характеру органiв, якi є вмiстом грижового мiшка, i їх стискання в грижових воротах. Іноді клінічний перебіг навіть великих гриж буває безсимптомним, їх випадково знаходять пiд час рентгенологiчних обстежень. Вперше ознаки захворювання можуть проявлятися пiд впливом фiзичного навантаження, травми, вагiтностi, пологів тощо. 

    Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення 

    Ковзнi грижi стравохiдного отвору дiафрагми в основному мають типовий клiнiчний перебiг і досить багату симптоматику, які дають змогу встановити дiагноз із великим ступенем достовiрностi. 
    Проте в деяких хворих шлунково-стравохiдний рефлюкс як прояв ковзної грижi стравохiдного отвору дiафрагми може набувати стертого або замаскованого (стенокардiя, гостра жовчнокам’я-на хвороба тощо) перебігу. 
    Серед ускладнень ковзних гриж стравохiдного отвору дiафрагми частiше трапляються шлунковi кровотечi, пептичнi стриктури стравоходу i малiгнiзацiя. 
    Причинами кровотечi можуть бути ерозiї та виразки шлунка, що утворились внаслiдок стиснення органа в стравохiдному отворi. Частiше спостерiгають невеликi кровотечi. Лише при тривалому рецидивному перебiгу вони призводять до хронічної анемії. Профузнi кровотечi виникають нечасто. Защемлення ковзних гриж стравохiдного отвору дiафрагми не буває. 
    Проте для дiафрагмальних гриж усiх iнших локалiзацiй бiльш небезпечним ускладненням є власне защемлення. Таку патологію грижі клінічно характеризують симптоми, притаманні для странгуляцiйної кишкової непрохiдностi. Однак правильний дiагноз часто вдається встановити лише пiд час операцiї. 

    Дiагностична програма 

1. Анамнез i фiзикальнi методи обстеження. 
2. Оглядова рентгенографiя органiв черевної i грудної порожнин. 
3. Езофагогастроскопiя з бiопсiєю та гiстологiчним дослiдженням. 
4. Контрастна рентгеноскопiя (-графiя) стравоходу i шлунка в трьох позиціях: стоячи, лежачи i в положенні Тренделенбурга. 
5. Загальний аналiз кровi й сечi. 
6. Коагулограма. 

    Диференцiальна дiагностика 

    Стенокардiя. При дiафрагмальних грижах часто виникає біль, характер якого не тiльки пацiєнт, а й лікар може сприйняти за ангіозний. Однак при дiафрагмальнiй грижi біль частiше носить невизначений характер, поширюється на шлунок i пов’язаний із положенням тiла. Бiль, як правило, виникає в лежачому положеннi i зникає, коли хворий сiдає. Частiше він поширюється вправо, а не влiво, як при стенокардії. При дiафрагмальнiй грижi електрокардіограма може мати характер коронарної недостатностi, проте стоячи, внаслiдок припинення защемлення, ці патологiчнi ознаки зникають. Бiль, зумовлений дiафрагмальною грижею, не зникає пiд дiєю нiтроглiцерину. В цьому випадку радикальніше і швидше дiє атропiн. 
    Виразкова хвороба. Бiль при виразцi шлунка i дванадцятипалої кишки часто буває локалiзованим в епiгастральній ділянці з іррадіацією в лiве чи праве пiдребер’я. Проте, для такого болю характерною є перiодичнiсть, що пов’язана з прийомом їжi, i його зникнення пiсля вживання гiдрокарбонату натрiю (питної соди). 
    Ателектази легень, плеврити, пневмонiї диференціюють із діафрагмальними грижами. При цьому необхідно завжди пам’ятати, що позалегеневу тiнь наддiафрагмально розмiщеної грижi на оглядовій рентгенограмі можна сприйняти за внутрiшньолегеневу. Для уточнення дiагнозу можна рекомендувати полiпозицiйну рентгенографiю, контрастну рентгеноскопiю (-графiю) стравоходу i шлунка. 
    Мiкроцитарна гiпохромна анемiя часто виникає як супровідна внаслiдок багаторазових або постiйних, але невеликих, кровотеч. Причиною цього є деструкцiя частини слизової оболонки шлунка. У жiнок старшого вiку, коли важко пояснити генез виявленої анемiї, треба подумати про можливiсть дiафрагмальної грижi й провести відповідне рентгенологiчне обстеження. 

    Тактика і вибiр методу лiкування 

    Лiкувальна тактика дiафрагмальних гриж рiзної локалiзацiї суттєво вiдрiзняється. 
    При ковзних грижах стравохiдного отвору дiафрагми методом вибору є консервативна терапiя: 
1) дiєтотерапiя така ж, як при виразковiй хворобi; 
2) положення хворого пiд час сну – напiвсидяче, в перiоди загострення – сидяче; 
3) пригнiчення шлункової секрецiї призначенням Н2-блокаторiв (циметидин, гiстодил, беломет, нейтронорм, примамет, тагамет, ранiсан, ранiтидин, циметигет, цинамет), антихолiнергiчнi препарати (атропiн, беладонна, скополамiн, фубромеган, метацин, гастроцепiн, пробантин); 
4) нейтралiзацiя спродукованої соляної кислоти (мiнеральна вода типу “Боржомi”, гастрофарм, альмагель, алюмiгель, гiдрокарбонат натрiю, бекарбон, перекис магнiю); 
5) прискорення евакуацiї їжi зі шлунка (церукал, мето-клопрамiд, реглан, перинорм); 
6) боротьба із закрепами (бiсакодил, iзафенiн, лаксиген, лаксил, карловарська сiль, вазелiнове масло); 
7) знеболювальні та заспокiйливi засоби (амiзил, седуксен, реланiум, сибазон, дiазепам, анаурин, валiум). 
    Показаннями до хiрургiчного лiкування ковзних гриж 

стравохiдного отвору дiафрагми є значне вираження клiнiчних симптомiв, зниження працездатності хворого, безуспiшнiсть консервативної терапiї, кровотечі, пептичнi стриктури, малiгнiзацiя. 
    Хiрургiчне лiкування. Використовують переважно верхньосерединну лапаротомiю. Проте окремi хiрурги надають перевагу трансторакальним доступам. 
    Етапи операцiї: 1. Опускання шлунка в черевну порожнину шляхом роз’єднання злук i зрощень у дiлянцi його кардiального вiддiлу, стравоходу, висічення грижового мiшка. 2. Пластика стравохiдного отвору дiафрагми (круропластика) одним із запропонованих способiв (рис. 1.5.3). Найбiльшого поширення набули круропластика за Хiллом i звуження стравохiдного отвору дiафрагми за Гаррiнгтоном. 3. Усунення клапанної недостатностi стравохiдно-кардiального переходу. Операцiя спрямована на попередження гастроезофагального рефлюксу шляхом формування кута Гiса i клапана Губарєва. Використовують також езофагофундопластику за Нiссеном. 4. Гастропексiя – фiксацiя стiнки шлунка до перiєтальної очеревини. 
    Iнша тактика застосовується у хворих із параезофагальними, парастеральними i люмбокостальними грижами. Методом вибору лiкування даних хворих є також хірургічне втручання. Така тактика має своє обгрунтування, крім вищенаведеного, і зв’язку із загрозою защемлення. Суть операцiї полягає в перемiщеннi грижового вмiсту (шлунок, кишка, сальник) в черевну порожнину, видаленнi грижового мiшка i лiквiдацiї (зашиваннi) грижевих ворiт. 

1.5.2. Релаксація діафрагми 

    Термiн “релаксацiя дiафрагми” вперше в 1906 р. запропонував Вiтiнг. Пiд ним розумiють розслаблення дiафрагми, високе її стояння i перемiщення вгору органів черевної порожнини. 

    Етіологія і патогенез 

    Причиною захворювання вважають вроджене або набуте зменшення резистентностi дiафрагми, яке при зростаннi внутрiшньочеревного тиску призводить до її випинання. Основне значення в розвитку набутої релаксацiї надають пошкодженню дiафрагмального нерва. Причиною ж останнього можуть бути запальнi процеси грудної i черевної порожнин, iнтоксикацiя, отруєння, операції на органах грудної клiтки та родова травма. 

    Патоморфологія 

    При уродженій формі релаксації діафрагми виявляють аплазію м’язів, при набутій – атрофію м’язових волокон. 

    Класифікація (за Б.В. Петровським) 

    Розрізняють релаксацію діафрагми: 
1) повну: лiвобiчну, правобiчну; 
2) неповну: передню, задню, обмежену (парцiальну). 

    Симптоматика і клінічний перебіг 

    Релаксацiю дiафрагми треба вважати малосимптомним захворюванням. Проте часто вона може перебігати безсимптомно. З огляду на це, завжди треба уважно аналізувати появу рiзноманiтних симптомiв із боку органiв травлення, дихання i серцево-судинної системи. Клiнiчна симптоматика при цьому захворюваннi назагал залежить вiд порушення структури і функцiї власне дiафрагми та нутрощiв, що прилягають до неї як в груднiй, так i в черевнiй порожнинi. При лiвобiчнiй релаксацiї дiафрагми безсимптомний перебiг буває нечасто. 
    Загальна симптоматика. Хворі з релаксацією діафрагми можуть вiдчувати біль рiзного характеру, локалiзацiї й iнтенсивностi. Больовий синдром часто пов’язаний із перегином шлунка та компресiєю судин i нервiв при наповненнi. У його розвитку має значення і перегин судинних нiжок пiдшлункової залози, селезiнки, нирок, брижі тонкої i товстої кишок, що виникає при змiщеннi черевних нутрощiв. Часто хворi скаржаться на загальну слабiсть i втрату ваги. 
    Шлунково-кишковий симптомокомплекс. Дисфагiя майже завжди виникає в результаті перегину абдомiнального вiддiлу стравоходу. Відчуття тяжкостi пiсля вживання їжi треба розцінювати як атонiю шлунка i порушення його евакуаторної функцiї. Виразкування й ерозивний гастрит, що можуть виникати в окремих хворих, треба трактувати як наслідок регiонарної iшемiї від перегину чи завороту шлунка.     Хронiчнi закрепи в основному пов’язанi з порушенням масажного впливу дiафрагми на кишечник. Поряд із тим, можуть також спостерiгатися печiя, вiдрижка, нудота, блювота i метеоризм. 
    Серцево-легеневі симптоми. Дiафрагмально-серцевий синдром Удена-Ремхельда. Для нього характерними є задишка, неприємні вiдчуття в дiлянцi серця, стенокардичний біль, екстрасистолiя й електрокардiографічні змiни (подовження зубця Р, iнтервалу РQ i комплексу QRS). 

    Респiраторнi розлади виникають внаслiдок порушення опорної i динамiчної функцiй дiафрагми. Високе стояння дiафрагми призводить до компресiї легенi на боцi ураження i порушення вентиляцiї нижньої долi. Це зумовлює зниження життєвої ємкостi легені й виникнення задишки. 
    Рентгенологiчно виявляється високе стояння купола дiафрагми (до II-III мiжребер’я), обмеження її екскурсiї i зменшення нижнього легеневого поля. Часто на рентгенограмi видно змiщення середостiння в протилежний бік (рис. 1.5.4). Контрастна рентгенографiя стравохiдно-шлункового переходу з барiєвою суспензiєю може виявити перегин абдомiнального вiддiлу стравоходу. Рентгенологiчне обстеження дає можливість встановити дiагноз із високим ступенем достовiрностi. 

    Варіанти клінічного перебігу й ускладнення 

    Безсимптомний перебiг релаксацiї дiафрагми в бiльшостi хворих зумовив трактування цiєї патологiї як “невинного захворювання”. Проте змiщення i ротацiя серця можуть бути причиною серцевої недостатностi, а обмеження екскурсiї легень іноді веде до хронiчних пневмонiй. Перегин шлунка часто може бути причиною порушення клапанного механiзму стравохiдно-шлункового переходу i появи рефлюкс-езофагiту. Нарешті, в літературі описані випадки смерті новонароджених із релаксацією діафрагми. 

    Діагностична програма 

1. Анамнез i данi об’єктивного обстеження. 
2. Оглядова рентгенографiя грудної клiтки i дiафрагми. 
3. Езофагогастродуоденоскопiя. 
4. Рентгеноскопiя стравоходу i шлунково-кишкового тракту. 
5. Загальний аналiз кровi й сечi. 

    Диференціальна діагностика 

    Елевацiя дiафрагми – це вторинне її високе стояння, яке може виникати при асцитi, вагiтностi, вираженому метеоризмi, перитонiтi, пухлинах черевної порожнини, спленомегалiї або мегаколоні. 
    Пневмоторакс, пiопневмоторакс, плеврит. Такi помилковi дiагнози у хворих із релаксацiєю дiафрагми часто зумовленi наявнiстю болю в груднiй клiтцi, кашлю, виявленого при перкусiї притуплення i тимпанiту, а при аускультацiї – ослабленого дихання. Дiагностицi може сприяти полiпозицiйна рентгенографiя грудної клiтки. 
    Дiафрагмальна грижа. Диференцiальний дiагноз релаксацiї дiафрагми з цiєю патологiєю викликає найбiльшi труднощi. Проте це має важливе практичне значення. Адже через загрозу защемлення при дiафрагмальнiй грижi, на вiдмiну вiд релаксацiї дiафрагми, потрiбно дотримуватись активної хiрургiчної тактики. У процесі встановлення дiагнозу треба завжди мати на увазі, що клiнiчнi прояви у хворих із дiафрагмальною грижею бiльш вираженi. Однак не треба забувати, що і рiзкi перегини черевних нутрощiв у хворих із релаксацiєю дiафрагми також можуть супроводжуватися сильним болем, що нагадує защемлення. З огляду на це, достовiрно диференцiювати цi захворювання можна тiльки пiсля уважного цiлеспрямованого рентгенологiчного дослiдження. 
    Рак стравоходу i кардiального вiддiлу шлунка. При рiзкому змiщеннi шлунка вгору з перегином абдомiнального вiддiлу стравоходу можуть виникати дисфагiя, бiль за грудиною, порушення травлення, значна втрата ваги тощо. Для диференцiальної дiагностики залучають контрастне рентгенологiчне дослiдження стравоходу i шлунка. 
У тяжких для диференцiальної дiагностики випадках виконують пневмоперитонеум із подальшим рентгенологiчним дослiдженням. Цей метод дозволяє з великим ступенем достовiрностi встановити дiагноз релаксацiї дiафрагми. 

    Тактика і вибiр методу лiкування 

    У бiльшостi випадкiв безсимптомного перебігу релаксацiя дiафрагми не потребує спецiального лiкування. При наявностi симптоматики проводять консервативну терапiю: 1) уникання фiзичних навантажень, що збiльшують внутрiшньочеревний тиск; 2) дiєта – харчування невеликими порцiями і виключення продуктiв, що утворюють шлаки i гази; 3) лiкувальна фiзкультура для сприяння функції кишечника i зменшення ваги хворого; 4) симптоматична терапiя, спрямована на регуляцiю серцево-судинної i дихальної систем. 
    Показаннями до операцiї вважають заворот шлунка або тяжкi кардiо-респiраторнi порушення. При вiдсутностi клiнiчних проявiв хiрургiчне лiкування може бути рекомендоване лише жiнкам із передбаченням вагiтності й пологів. Це зумовлено тим, що рiзке пiдвищення внутрiшньочеревного тиску може призвести до подальшого змiщення дiафрагми i внутрiшнiх органiв. 
    Хiрургiчне лiкування. Застосовують боковий доступ у VІІ мiжребер’ї. Виконують френопластику за Бутшем, яка полягає в розрiзаннi дiафрагми вiд реберного краю до стравохiдного отвору i наступні пластиці з формуванням дублiкатури дiафрагми.