Діагностична РХПГ

 

Ретроградна холангіопанкреатографія і холедохоскопічна діагностика захворювань жовчних протоків. Папілосфінктеротомія.

Ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ) в даний час широко використовується для діагностики різних патологічних станів панкреато-біліарної системи, включаючи пухлини, холедохолітіаз і т.д. Успіх цього діагностичного втручання залежить від строгого дотримання його техніки.

Устаткування

Для проведення РХПГ необхідний ендоскоп з боковою оптикою. Дуоденоскопи різних фірм, як правило, мало відрізняються один від одного. Робочий канал апарату повинен бути не менше 2,8 мм (апарати з більш широким каналом потрібні тільки при стентуванні). Відеоендоскопскопи дають більш детальну візуалізацію області, що оглядається.

Катетери. Стандартний катетер є тефлоновою трубкою діаметром не менше 5 F. На дистальному його кінці розташовані мітки, що дозволяють судити про глибину введення катетера в ВДС. Деякі катетери мають рентгенконтрастний наконечник, що допомагає орієнтації при канюлюванні. В просвіті катетера знаходиться провідник (який може мати довжину 400-480 см з гнучким кінцем і гідрофільним покриттям, а може бути звичайним дротом забезпечуючи катетеру жорсткість при введенні в канал дуоденоскопа). На проксимальном кінці катетера розташовуються два отвори: для приєднання шприца і для провідника. Існує безліч різних дизайнів катетерів (з більш коротким або довгим звуженням на кінці), більш гострі і тупі з одним або двома просвітами і т.д.

Для виконання РХПГ необхідна рентген-установка що дозволить виконувати знімки, так і проводити рентгеноскопію.

Бригада включає лікаря ендоскопіста з асистентом і медичною сестрою та рентгенолога. Звичайно, провести процедуру можна і в меншому складі, але робота такої команди найоптимальніша.

Катетери і апарат повинні бути стерильними до початку процедури, що дозволить знизити ризик септичних ускладнень.

Підготовка пацієнта

Перед процедурою хворий повинен бути проінформованим про її цілі, задачі і можливі ускладнення. Необхідно уточнити його алергологічний анамнез. Супутні захворювання, наприклад, серцево-судинна патологія або глаукома, теж повинні бути виявлені, для можливої корекції підготовки, що проводиться.

Для седатації хворого і зняття перистальтики ДПК можна використовувати наступну схему:

·                       Діцетел – кишковий спазмолітик діючий на сфінктер Одді (по схемі).

·                       Атропін 1,0 внутрішньом’язево за 15 хвилин до виконання процедури.

·                       Промедол 1,0 внутрішньом’язево за 15 хвилин до виконання процедури.

·                       Реланіум 2,0 внутрішньом’язево безпосередньо перед початком дослідження.

·                       Метацин 1,0 внутрішньовенно безпосередньо перед початком дослідження.

·                       Лідокаїн 10 % – зрошування ротоглотки.

Така премедикація в переважній більшості випадків значно зменшує дискомфорт пацієнта під час дослідження, знімає перистальтику і релаксує ДПК та сфінктерний апарат ВДС. Вживані схеми медикаментозної підготовки можуть бути і іншими, але виконання РХПГ без адекватної седації хворого і зняття перистальтики в переважній кількості випадків безуспішне, та пов’язане з високим ризиком ускладнень.

Техніка виконання процедури

Пацієнт розташовується на рентгенологічному столі на лівому боці (як і при стандартній ФГДС). Апарат легко ковтнути (оскільки у дуоденоскопів закруглений кінець), хоча введення його в стравохід і відбувається в сліпу. Необхідно уникати додаткових надмірних зусиль при спробі провести ендоскоп – це грозить ускладненнями. Більш менш адекватний огляд можна починати вже в дистальних відділах стравоходу, хоча і необхідно уникати надмірного згинання апарату в цій області. незначний опір може відчуватися при подоланні кардії.

Перед входом в антрум, він повинен знаходитися у позиції “сідаючого сонця”. У момент проходження антрума він не повинен знаходитися в прямому полі зору, проведення здійснюється швидше на дотик. Кут шлунку повинен розташовуватися прямо вверху, що говорить про те, що апарат лежить по середині великої кривизни тіла шлунку. Добитися такого положення можна шляхом маніпуляцій дистальним кінцем або гвинтами.

Після проходження антрума апарат часто впиратиметься в стінку дистальної частини цибулини ДПК. Незначне витягання інструменту з одночасним загином дистального кінця вниз та інсуфляція повітря дозволяють добитися практично такого ж огляду цибулини ДПК, як і при використанні ендоскопа з торцевою оптикою. В постбульбарні відділи ДПК апарат проводиться за допомогою повороту з одночасним “підтягуванням” (за принципом випрямляння петлі при колоноскопії). Спочатку дистальний кінець апарату ставиться в нейтральну позицію, і ендоскоп проводиться за верхній дуоденальний згин. Потім кінець інструменту згинається вправо і одночасно апарат повертається на 90 градусів за годинниковою стрілкою і ми бачимо постбульбарні відділи ДПК. Провести ендоскоп далі можна простим проштовхуванням, але це нераціонална техніка. Набагато розумніше досягти цього шляхом зменшення петлі апарату в шлунку (за принципом що використовується в колоноскопії) – підтягання апарату і одночасне його обертання за годинниковою стрілкою при дистальному кінці заломленим за верхній вигин ДПК. ВДС при цій техніці виводиться в поле зору на 60-70 см від різців. Не завжди виходить випрямити апарат, особливо у пацієнтів що перенесли значні втручання на верхньому поверсі черевної порожнини.

                              

          Фатерів сосочок                                   Великий і малий дуоденальні сосочки

І так, від цибулини ДПК до ВДС апарат проводиться наступним чином:

·                       Проведіть кінець ендоскопа за верхній вигин ДПК.

·                       Оберніться самі (разом з апаратом) вправо.

·                       Зігніть кінець апарату вправо і зафіксуєте його в цій позиції (фіксатором).

·                       Зігніть кінець ендоскопа вгору і підтягайте його, одночасно повертаючи за годинниковою стрілкою.

Далі у всіх керівництвах дається порада про зміну положення хворого в позицію обличчям вниз. Ми далеко не завжди виконуємо цей маневр, особливо при сприятливому для канюляції розміщені ВДС (хоча в положенні на боці і важче інтерпретувати рентгенологічну картину). Чи міняти положення хворого чи ні – залежить від вас.

Після виконання вищеописаного маневру ви, як правило, побачите ВДС прямо перед собою.

    

    Конкремент в усті ВДС                   Папілотомія                      Катетер з роздутим балончиком

                                                                                                           вставлений в розсічену протоку і

                                                                                                            роздутий вище каменя  

             

   Камінь видалено                        Камінь загальної жовчевої      2 камені загальної жовчевої

                                                       протоки                                       протоки

               

                        Рак великого дуоденального сосочка                   Пластиковий зонд для полегшення

                                                                                                          відтоку жовчі при рокові ВДС

                                                                                                              

Якщо його не видно, то, швидше за все эндоскоп розташовується глибше, в третій частині ДПК. Акуратно витягуйте апарат, одночасно повертаючи дистальний кінець вправо і вліво. Знайшовши подовжню складку вам буде неважко знайти і ВДС.

ВДС може значно варіювати в розмірах, формі і по зовнішньому вигляду. Частіше за все він має більш яскраве забарвлення і більш шорстку поверхню, ніж навколишня слизова. Іноді ВДС прикритий складкою слизової, піднявши яку ви зможете його візуалізувати. ВДС може локалізуватися і в інших частинах ДПК і навіть в шлунку, але це достатньо рідкісні анатомічні варіанти. Іноді складно знайти ВДС, наприклад, коли він розташований в глибокому дивертикулі.

Канюляція

Перед проведенням канюляції ви повинні переконатися, що ВДС зручно розміщений, відсутня перистальтика і пінистий вміст в ДПК. При збереженні активної перистальтики необхідно ввести ще 1 мл метацина, як піногасник можна використовувати 2 % соду.

                

                               Етапи введення стенту для покращення відтоку жовчі

   

      Холедохолітіаз               Холедохолітіаз                Холедохолітіаз          Видалення множинних

    холецистектомія       механічна жовтяниця       холецистектомія 1 рік    каменів холедоха

      3 роки тому                                                                тому

Відразу необхідно підкреслити, що для успішного виконання РХПГ необхідно добитися селективної канюляції холедоха і панкреатичної протоки. Це не просто, але можна досягнути, принаймні, в 90 % випадків. Введення контрасту при розташовуванні катетера в ампулі ВДС (її довжина варіює від 1 мм до 10 мм) далеко не завжди дозволяє отримати адекватне контрастування жовчовивідних шляхів і панкреатичної протоки, підтікання контрасту в ДПК посилює її перистальтику, а в деяких випадку небажане контрастування панкреатичної протоки може викликати розвиток панкреатиту.

Для досягнення успішної канюляції необхідно провести катетер через устя ВДС в такому ж вертикальному і горизонтальному напрямі, як розташована протока, в яку ви хочете потрапити. Канюлювати необхідно не на довгій, а на короткий петлі!

Як сказано вище, петля усувається одночасним підтягуванням і розвертанням апарату.

Доцільно затратити декілька зайвих хвилин на виведення ВДС в бажану позицію, але це заощадить час на досягнення селективної канюляції. Катетер повинен заздалегідь бути заповненим фізіологічним розчином для виключення попадання повітря в контрастовані протоки.

Холангіографія. Катетер повинен вводитися дещо знизу і у напрямі 11 годин (мал. 5 А, В). Для надання катетеру правильного положення не забувайте користуватися підйомником. Не намагайтеся застосовувати силу для  просування катетера – це абсолютно даремно. Іноді незначне виведення апарату допомагає катетеру “зіскочити” з ампули в холедоха.

Якщо стандартний спосіб введення не дав результату, то можна використовувати техніку “поцілунку” (канюляція з дуже близької відстані):

·                       Катетер повинен тільки трохи виступати з апарату при повністю піднятому підйомнику.

·                       Підведіть кінець апарату до устя ВДС.

·                       Поверніть апарат вліво для досягнення катетером позиції на 11 годин і просунете останній вперед.

Також для канюляції можна використовувати двоканальний сфінктеротом (його незначне згинання надає катетеру правильний напрямок), катетер з “загостреним” кінцем або гідрофільний провідник (обережно, при надмірному використанні сили високий ризик перфорації).

 

Панкреатографія. Потрапити в панкреатичний протік, як правило легше, ніж в холедох. Але РХПГ по-перше частіше виконується для виявлення патології жовчовивідних шляхів, та і повторна канюляція і введення контрасту в панкреатичну протоку зумовлює розвиток панкреатиту. Для проведення катетера в панкреатичний протік він повинен вводитися в устя ВДС практично перпендикулярно стінці ДПК і у напрямі 1 години (мал. 5 А, В).

При труднощах можна послідовно використовувати наступні підходи:

·                        Розташуйте кінець катетера в нижній частині ампули ВДС, опустіть його вниз опускаючи підйомник і направите в праву сторону (на 1-3 години).

·                        Використовуєте цю техніку, але з катетером з вузьким “загостреним” кінцем.

·                        Використовуйте цю техніку з гідрофільним провідником.

Як визначити в яку систему ви потрапили?

Існує декілька способів:

·                        Перший орієнтуватися на глибину введення катетера – якщо вона більше 5 см, то ви напевно в жовчних шляхах. Хоча в окремих випадках глибоко можна канюлювати і панкреатичний протік.

·                        Аспірація вмісту через катетер – одержана ясно жовта рідина – ви в холедосі, прозорий білястий вміст – в панкреатичній протоці.

·                        Орієнтуватися можна за розташуванням катетера під час рентгеноскопії.

·                        Ввести невелику дозу (2-3 мл) контрасту.

Введення контрасту і виконання знімків

Можна використовувати практично будь-який пропонованих аптеками водо-розчинних контрастних засобів, ми зазвичай використовуємо 30-50 % розчин контрасту. Він повинен вводитися під контролем рентгеноскопії оскільки іноді дрібні конкременти краще візуалізуються при не тугому заповненні холедоха. Повинен бути заповнений як холедох так і жовчний міхур, загальний печінковий і внутрішньопечінкові протоки. Знімки виконуються не тільки у момент тугого заповнення, але і при спорожненні. Для кращої візуалізації області, що цікавить, можна міняти положення хворого на столі. Рентгеноскопія процесу спорожнення жовчних шляхів іноді допомагає діагностувати стриктури невидимі на рентгенограмах. Відстрочене виконання рентгенограм, звичайно вже з витягнутим апаратом (через 15-30-60 хвилин) дозволяє прослідити спорожнення холедоха і жовчного міхура. Повний вихід контрасту з панкреатичної протоки за відсутності його патології відбувається за 5 хвилин. Хоча для профілактики панкреатиту контраст з протоки краще аспірувати. Інтерпретацію рентгенограм повинні проводити рентгенолог та ендоскопіст.