ДІАГНОСТИЧНІ ОПЕРАЦІЇ В ГІНЕКОЛОГІЇ

ДІАГНОСТИЧНІ ОПЕРАЦІЇ В ГІНЕКОЛОГІЇ

   В гінекологічній практиці найчастіше використовують такі інструменти (мал. 4.3.): ложкоподібні дзеркала, двостулкові дзеркала, підіймачі, кульові щипці, зонди, кюретки, розширювачі Гегара.

Мал. 4.3. Гінекологічний інструментарій.

   Дослідження за допомогою кульових щипців допомагає визначити походження пухлини – з матки чи придатків (мал. 4.4).

Мал. 4.4. Дослідження за допомогою кульових щипців.

   Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, пінцет, кульові щипці.
   Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють 70 % етиловим спиртом, захоплюють кульовими щипцями за передню губу (при необхідності іншими щипцями захоплюють задню губу), дзеркала виймають. Проводять бімануальне дослідження, лівою рукою через черевну стінку зміщують пухлину догори, вправо, вліво. Якщо пухлина виходить із статевих органів, то щипці втягуються у вагіну, причому при пухлині матки  щипці зміщуються  більше, ніж при пухлині придатків.
   Можна використати інший прийом. Правою рукою проводять бімануальне дослідження, а лівою  через передню черевну стінку зміщують пухлину догори. Одночасно помічник відтягує донизу кульові щипці. При цьому ніжка пухлини натягується і стає доступною для пальпації.
   Зондування матки проводять для визначення прохідності цервікального каналу, положення і напряму порожнини матки, її довжини і стану рельєфу стінок матки. Його  використовують не лише з діагностичною метою, але і перед деякими операціями (вишкрібання стінок порожнини матки, ампутація шийки матки та ін.) (мал. 4.5).

Мал. 4.5. Зондування матки.

   Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корцанг та матковий зонд. Зонд – металевий гнучкий інструмент довжиною 20-30 см. На одному його кінці є потовщення у вигляді гудзика, інший кінець зроблено у вигляді плоскої рукоятки. На поверхні зонда є сантиметрові поділки.
   Зондування проводять тільки в умовах стаціонару з дотриманням правил асептики й антисептики.
   Шийку матки оголюють дзеркалами, протирають спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вагіну, випрямляють цервікальний канал. Зонд обережно вводять спочатку в канал шийки матки (біля перешийка матки відчувається невеликий опір), далі без застосування сили – в порожнину до дна матки. При цьому за шкалою зонда визначають довжину порожнини матки. Напрям руху зонда визначає положення матки: в положенні anterflexio зонд направляється допереду, в положенні retroflexio -дозаду. Ковзаючи по всіх стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній пухлин, перегородок, поліпів.
   При зондуванні можуть виникнути такі ускладнення: перфорація матки, кровотеча, інфікування.
   Протипоказаннями до зондування матки є гострі та підгострі запальні процеси в статевих органах, підозра на маткову і позаматкову вагітність, наявність пухлини на шийці матки.
   Біопсія – це висічення і мікроскопічне дослідження шматочка тканини з діагностичною метою. Найчастіше матеріал беруть із вагінальної частини шийки матки при дисплазії, яка не лікується консервативно,  папіломах, виразках, пухлинах та ін. (мал. 4.6).

Мал. 4.6. Біопсія шийки матки.

   Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, скальпель, ножиці, пінцет, голкотримач, шовний матеріал.
   Біопсію необхідно проводити лише після кольпоскопічного дослідження, тому що це дозволяє точно визначити ділянку шийки матки для дослідження.
   Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують, фіксують кульовими щипцями. Скальпелем або конхотомом висікають частину ділянки шийки матки з навколишніми тканинами. Отриманий матеріал заливають 10 % розчином формаліну, направляють на гістологічне дослідження. На ранку при необхідності накладають 1-2 кетгутові шви.
  

ДІАГНОСТИЧНЕ ВИШКРІБАННЯ СТІНОК ПОРОЖНИНИ МАТКИ

– це інструментальне видалення функціонального шару слизової оболонки матки разом із патологічними утворами. Його проводять при маткових кровотечах, дисфункціональних порушеннях менструального циклу, підозрі на злоякісні пухлини матки, плацентарному та децидуальному поліпах, гіперплазії та поліпозі слизової порожнини матки, неповному викидні та ін.

 

 Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, матковий зонд, набір розширювачів Гегара, набір кюреток, пінцет.
   Операцію виконують в стаціонарі з обов’язковим дотриманням правил асептики і антисептики, під загальним чи місцевим знеболюванням.
   Шийку матки оголюють в дзеркалах, дезінфікують спиртом, захоплюють за передню губу кульовими щипцями. Якщо матка в положенні retroflexio, краще захопити шийку за задню губу. Проводять зондування матки і розширення каналу шийки розширювачами Гегара до № 9-10 (рис. 4.7).

Мал. 4.7. Розширення цервікального каналу.

   Розширювачі вводять, починаючи з малих номерів, тільки силою пальців руки, а не всією рукою. Після розширення каналу шийки вводять кюретку. Спочатку проводять вишкрібання цервікального каналу. Потім кюретку обережно вводять до дна матки, вишкрібальними (ковзальними) рухами від дна до каналу шийки матки поступово вишкрібають і видаляють слизову оболонку. Вишкрібання здійснюють у певному порядку (рис.4.8): спочатку зішкрібають передню стінку, потім ліву бокову, задню, праву бокову і кути матки. При вишкрібанні задньої стінки, не виймаючи кюретку з порожнини матки, обережно повертають її на 180⁰. Кути матки вишкрібають найменшою кюреткою.

. Набір кюреток.

 

Абортцанг.

 

 

Напрямок рухів кюреткою при вишкрібанні порожнини матки

Мал. 4.8. Діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки.

   Отриманий матеріал збирають у пробірку з 10 % розчином формаліну і направляють на гістологічне дослідження.
   Протипоказаннями до проведення вишкрібання стінок матки є гострі запальні процеси в статевих органах.

Знеболювання: вишкрібання порожнини матки можна проводити як під місцевим, так і під загальним знеболюванням. Місцево застосовують парацервікальну анестезію 0.25-0.5 % розчином новокаїну або лідокаїну. Для внутрішньовенного наркозу використовують препарати короткочасної дії: каліпсол, сомбревін, кетанест та інші.

УСКЛАДНЕННЯ:

В ході операції або після її проведення можуть виникнути ускладнення, про які необхідно постійно пам”ятати, щоб вчасно їх попередити (рис.21.7). До основних належить: 1) перфорація стінок матки; 2) неповне видалення плідного яйця; 3) плацентарний поліп; 4) ендометрит; 5) параметрит; 6) пельвіоперитоніт; 7) септичні ускладнення (септицемія, септикопіємія, бактеріально-септичний шок). Не можна забувати і про розвиток порушень менструального циклу, безпліддя, ендометріозу, хронічних запальних процесів, міоми матки, істмікоцервікальної недостатності, патології прикріплення плідного яйця та плаценти.

Рис. 21.7. Ускладнення операції переривання вагітності: а) перфорація стінки матки розширювачем Гегара; б) перфорація стінки матки абортцангом та захоплення петлі кишки; в) перфорація стінки матки зондом; г) перфорація стінки матки кюреткою.

   ПУНКЦІЯ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ ЧЕРЕЗ ЗАДНЄ СКЛЕПІННЯ

– це найближчий і найзручніший доступ у порожнину малого таза (простір Дугласа), де при різних патологічних процесах накопичується рідина (кров, гній, ексудат), частіше гінекологічного походження. Цей метод використовують для діагностики порушеної позаматкової вагітності, пельвіоперитоніту (мал. 4.9).

Мал. 4.9. Пункція заднього склепіння.

   Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, шприц з довгою голкою, пінцет.
   Пункцію заднього склепіння проводять в умовах стаціонару з дотриманням усіх правил асептики й антисептики. Перед операцією необхідно випорожнити сечовий міхур і кишечник.
   Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують спиртом і 5 % розчином йоду, захоплюють кульовими щипцями задню губу і підтягують її до лобка. При цьому заднє склепіння вагіни розтягується. Прокол голкою роблять строго по середній лінії, відступаючи на 1 см від місця переходу склепіння у вагінальну частину шийки матки. При розтягнутому склепінні тазова очеревина прилягає до стінки вагіни, тому достатньо ввести голку в черевну порожнину на 1-2 см, щоб отримати пунктат. При проколі склепіння відчувається провалювання голки в порожнечу. Після цього потрібно відтягнути поршень шприца на себе. Пунктат набирається в шприц. Його оглядають, визначають характер, колір, запах. За показаннями проводять бактеріологічне, цитологічне чи біохімічне дослідження матеріалу.

Рентгенологічні методи дослідження

   Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) – це контрастне зображення порожнини матки і маткових труб за допомогою рентгенографії. Даний метод використовують для визначення прохідності маткових труб, вад розвитку матки, ендометріозу, туберкульозу маткових труб, наявності підслизових фіброматозних вузлів, синехій, поліпів.
   Застосовують такі інструменти: ложкоподібне дзеркало, підіймач, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастну речовину (веротраст, уротраст, верографін, діодин, кардіотраст, кардіотрасил та ін.) (мал. 4.10).

Мал. 4.10. Інструменти для проведення гістеросальпінгографії.

   Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфекційним розчином, захоплюють за передню губу кульовими щипцями, у порожнину матки за допомогою шприца Брауна повільно вводять 4-5 мл контрастної речовини, роблять перший рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури матки, порожнина її в нормі має трикутну форму (мал. 4.11).

Мал. 4.11. Метросальпінгограма в нормі.

   При прохідних трубах контрастна речовина проникає в черевну порожнину. Якщо контрастна речовина не потрапила в труби, то через 15-20 хвилин роблять другий знімок. Коли вона заповнила всю порожнину труб, а у вільну черевну порожнину не потрапила,  через 1 добу роблять контрольний знімок.
   Протипоказаннями до метросальпінгографії є загальні й місцеві інфекційні процеси, гострі та підгострі запальні процеси в жіночих статевих органах, вагітність і підозра на вагітність.
  

Гінекографія (пневмопельвеографія).

   Для виявлення контурів внутрішніх статевих органів необхідно ввести в черевну порожнину газ (кисень, вуглекислий газ, закис азоту), на фоні якого роблять рентгенівський знімок. Цей метод використовують для діагностики і диференційної діагностики пухлин органів малого таза, розповсюдженості пухлинного процесу при злоякісних новоутвореннях геніталій, для діагностики аномалій розвитку статевих органів.
   Газ вводять шляхом пункції черевної порожнини в положенні хворої на спині в рентгенодіагностичному кабінеті за допомогою апарата для накладання пневмотораксу чи пневмоперитонеуму. Як правило, повільно вводять близько 800-1500 мл газу, залежно від маси тіла,  під контролем манометра.
   Після створення пневмоперитонеуму хвору кладуть на рентгенологічний стіл животом донизу. Потім рентгенівський стіл переводять в положення Тренделенбурга. При цьому петлі кишечника відходять до діагфрагми, добре видно органи малого таза. Роблять рентгенівський знімок, на якому чітко видно контури матки, зв’язок, придатків.
   Протипоказаннями до пневмопельвеографії є серцево-судинні захворювання з декомпенсацією та порушенням кровообігу, гострі та підгострі запальні процеси в черевній порожнині, кили, важкі екстрагенітальні захворювання.
   Ангіогістеросальпінгографія – це одночасне контрастування судин таза, порожнини матки і маткових труб. Застосовують для доопераційної диференційної діагностики пухлин матки та її придатків.
   Дослідження виконують за допомогою універсальної ангіографічної апаратури.
   Після очисної клізми і премедикації в канал шийки матки вводять м’який наконечник для гістеросальпінгографії, з’єднують його з системою для введення рентгенконтрастних розчинів у порожнину матки. Далі катетеризують черевну частину аорти за методом Сельдингера, верхівка катетера розміщується над біфуркацією аорти. Розчин верографіну чи урографіну одночасно вводять в черевну частину аорти (45-50 мл.) і в порожнину матки (4-8- мл.), потім роблять 10 рентгенографічних обстежень і оцінюють результат.
   В основі  лімфографії лежить здатність лімфатичних капілярів всмоктувати водорозчинні й колоїдні рентгеноконтрастні речовини, які вводять парентерально. Цей метод застосовують для діагностики раку статевих органів, сечового міхура, прямої кишки, при необхідності – для уточнення стадії розповсюдження пухлинного процесу, контролю за радикальністю проведеної операції, при підозрі на рецидив злоякісної пухлини після проведеного лікування, для контролю за ефективністю променевої та хіміотерапії.
   Флебографія (венографія) – це наповнення контрастною речовиною венозної сітки малого таза. Даний метод застосовують для діагностики захворювань нижньої порожнистої вени, тазових вен і вен нижніх кінцівок, для диференціації пухлин матки та її придатків від пухлиноподібних утворів запального характеру, а також для виключення урологічних захворювань.
   Для введення контрастної речовини у венозну систему таза використовують три шляхи: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, внутрішньоорганний.
   Радіоізотопну діагностику все частіше застосовують у гінекологічній практиці для вивчення функціонального стану маткових труб при безплідді, наявності пухлин статевих органів, особливо злоякісних. Метод базується на здатності злоякісних пухлин накопичувати радіоактивний фосфор інтенсивніше, ніж навколишні здорові тканини.
   Комп’ютерна томографія – це рентгенологічний метод, за допомогою якого отримують зображення поперечного розтину тіла без накладання об’єктів. Принцип комп’ютерної томографії базується на отриманні тонкого зрізу при проходженні строго обмеженого пучка рентгенівських променів через тіло пацієнта. Перевага методу полягає в тому, що отримані структури не накладаються одна на одну, зображення передає лише ті деталі, які знаходяться у площині певного шару. Крім того, зображення несе кількісну інформацію про щільність структур шару, що дозволяє зробити висновок про характер ураження. Діагностика за допомогою комп’ютерної томографії заснована на рентгенологічних симптомах: локалізації, формі, розмірах, щільності пухлинних утворів, а також стискуванні чи проростанні пухлиною навколишніх тканин, стану лімфатичних вузлів. Цей метод виявляє пухлину діаметром близько 2 см, проводить топічну діагностику пухлин матки та її придатків, дозволяє віддиференціювати солідні утвори яйників від кістозних, реєструвати екстракапсулярний ріст.
   Термографія – це реєстрація інфрачервоного випромінювання людського тіла. За допомогою даного методу можлива рання діагностика патологічного процесу чи ознак покращання. Його застосовують при динамічному спостереженні за хворою, масових диспансерних оглядах у групах підвищеного ризику як допоміжний метод, а також для діагностики запальних захворювань геніталій, контролю за ефективністю протизапального лікування, діагностики туберкульозу жіночих статевих органів. Результати дослідження фіксують на термограмах.
   Ультразвуковий метод дослідження (ехографія) – найбільш простий та безпечний. Він базується на здатності тканин різної щільності по різному відбивати чи поглинати ультразвукову енергію. За допомогою ультразвуку можна отримати відображення  утворів,  недосяжних для рентгенологічного дослідження через невелику щільність.
   Сучасна ультразвукова апаратура дозволяє досліджувати органи малого таза за допомогою різних датчиків: абдомінальних, вагінальних, ректальних.
   Ультразвук у гінекологічній практиці використовують для диференціації новоутворень матки та яєчників, діагностики позаматкової вагітності. Перевага методу полягає в його високій інформативності, правильному встановленні діагнозу, простоті дослідження і відсутності протипоказань.
   Для кращої візуалізації внутрішніх статевих органів дослідження проводять з наповненим сечовим міхурем  після очисної клізми.
   З метою діагностики прохідності маткових труб проводять ультразвукове дослідження із застосуванням 20 % розчину галактози (еховіст).

ЕНДОСКОПІЧНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

   Ендоскопія – це дослідження порожнини внутрішніх органів шляхом огляду їх за допомогою спеціальних оптичних приладів з освітлювальним пристроєм. У гінекології застосовують лапароскопію, гістероскопію, кульдоскопію, кольпоскопію, цистоскопію, ректороманоскопію, діафоноскопію та ін.

Методика проведення лапароскопічних операцій

Лапароскопія – це дослідження органів черевної порожнини шляхом її огляду за допомогою ендоскопа. Однак, лапароскопія сьогодні не вважається суто діагностичною процедурою. В багатьох ситуаціях, як в абдомінальній хірургії, так і в гінекології, вона має чималий лікувальний потенціал. На рис. наведено схему лапароскопії.

Окрім поділу на діагностичні та лікувальні (оперативні), розрізняють також лапароскопіі планові та ургентні.

ЗАГАЛЬНІ ПРАВИЛА ПРОВЕДЕННЯ ЕНДОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

 Дотримання загальних правил проведення ендоскопії є обов’ язковим для забезпечення безпеки операцій та досягнення їх високої ефективності.

А. Перед початком операції необхідно впевнитись в наявності повного набору інструментів та обладнання, готовності та абсолютній справності його.

Б. Під час операції не відступати від обов’ язкових правил, описаних нижче.

Обробка операційного поля. Передню черевну стінку двічі обробляють розчином йодонату і протирають сухим тампоном. Обробку проводять зверху до рівня реберної дуги, по боках – до задньої пахвинної лінії, знизу – включаючи лобок і верхні третини передньобічних поверхонь стегон. Пупок додатково обробляють спиртом, повертаючи тампон кілька разів по годинниковій та проти годинникової стрілки. Стерильне простирадло з розрізом розташовують таким чином, щоб передня черевна стінка була повністю оголена. Широко відкрите операційне поле дозволяє спостерігати за рівномірністю наповненя черевної порожнини газом, проводити у випадку необхідності повторну пункцію передньої черевної стінки в інших точках.

Накладення пневмоперитонеуму. Одним з найвідповідальніших етапів проведення лапароскопії є накладення пневмоперитонеуму. При виборі найбільш раціональної точки пункції черевної порожнини необхідно враховувати топографо-анатомічне розташування під-черевних судин, аорти і нижньої порожнистої вени, органів черевної порожнини, а також розташування післяопераційних рубців на передній черевній стінці.

Найбільш придатним місцем дл проколу передньої черевної стінки є точка, розташована по середній лінії в ділянці нижнього краю пупка.

1. Перед початком маніпуляції перевіряють правильність збірки і прохідність голки Вереша в наступній послідовності:

• тримаючи голку лівою рукою за канюлю, правою відтягають загвинчений в голку рухомий мандрен. При відпусканні він входить в просвіт голки;

• з’єднують голку із шлангом інсуфлятора і вмикають інсуфлятор. Опір, що виникає при проходженні газу через голку, не повинен перевищувати 6-8 мм рт. ст. В протилежному випадку голку слід змінити. Клапан голки Вереша під час введення повинен бути відкритий.

2. По середній лінії живота в ділянці нижнього краю пупка скальпелем роблять вертикальний розріз шкіри довжиною 7-10 мм.

3. Шкіру і підшкірну клітковину захоплюють лівою рукою на середині відстані між пупком і лобком у поздовжньому напрямку, утворюючи вертикальну складку. Шкірну складку піднімають доверху, збільшуючи тим самим пружність черевної стінки і фіксуючи апоневроз у горизонтальному напрямку. Крім того, в такому положенні збільшується відстань між передньою черевною стінкою і хребтом, що зменшує можливість травми органів і судин, які розміщені заочеревинно.

4. Голку Вереша тримають вказівним і великим пальцями за канюлю і вводять в перпендикулярному відносно апоневрозу напрямку. Якщо кут нахилу голки надто гострий, голка може, залишаючись в передочеревинному просторі, розшарувати очеревину та імітувати проникненя її кінчика у вільну черевну порожнину, що в подальшому, при спробі створення пневмоперитонеуму, може призвести до емфіземи передочеревинної клітковини.

Під час введення голки мізинець і передпліччя правої руки спираються на передню черевну стінку, перешкоджаючи надто глибокому проникненню голки в черевну порожнину. Введення голки здійснюють рухом кисті руки.

Голку слід вводити з постійним зусиллям, не зупиняючись, до відчуття “провалювання”, коли рухомий мандрен голки характерно клацне.

При потраплянні кінчика голки у вільну черевну порожнину чути характерне шипіння повітря, що всмоктується в черевну порожнину, що пов’ язано з наявністю від’ ємного тиску в черевній порожнині внаслідок присмоктуючої дії діафрагми і підйому передньої черевної стінки рукою.

Після введення голки в черевну порожнину проводять першу шприцеву пробу. Для цього до голки Вереша приєднують шприц, наповнений 10 мл стерильного фіз. розчину, і вводять 5 мл. Після цього, підтягуючи поршень шприца на себе, намагаються аспірувати введений фізіологічний розчин. При правильному положенні голки введена рідина розподіляється в міжкишковому просторі, і спроби аспірувати її будуть невдалими. У цьому випадку можна приступати до наступного етапу – інсуфляції вуглекислого газу.

В разі, якщо кінчик голки знаходиться в обмеженому передочеревинному просторі або в товщі сальника, рідина буде аспірована знову.

При потраплянні голки в просвіт кишківника – буде аспірований кишковий вміст.

Наявність крові в аспіраті свідчить про наявність кінчика голки в просвіті судини.

В усіх випадках отримання аспірату ні в якому разі не можна починати інсуфляцію!

Слід знову повторити введення голки з особливою ретельністю і з дотриманням всіх правил, знову повторюючи шприцеву пробу. При невдалій повторній спробі слід вирішити питання про доцільність проведення інсуфляції шляхом пункції заднього склепіння піхви. Трансвагінальна інсуфляція можлива при відсутності ретроцервікальних ендометріоїдних утворень, а також при відсутності анамнестичних даних про перенесений раніше пельвіоперитоніт.

Для пункції заднього склепіння піхви шийку матки оголюють в дзеркалах і захоплюють її задню губу кульовими щипцями. Шийку матки підтягають на себе і пунктують заднє склепіння піхви по середній лінії, на 1 – 1,5 см нижче задньої губи шийки матки. Голку Вереша в момент пункції тримають паралельно поздовжній осі шийки матки. Голку вводять на глибину 2-3 см. Проводять шприцеву пробу, як описано раніше, після чого приступають до інсуфляції.

Голку Вереша приєднують до шлангу інсуфлятора і починають введення СО₂ із швидкістю 1 л/хв. Якщо на самому початку введення газу знову підняти черевну стінку, манометр інсуфлятора буде показувати від’ ємний тиск, що ще раз свідчитиме про правильне положення голки.

Перший літр СО₂ для полегшення його введення доцільно вводити, піднімаючи передню черевну стінку за шкірну складку.

Після ведення 1-1,5 л СО₂ черевну стінку опускають. При перкусії в нижніх відділах живота визначається “коробочний” звук. При знаходженні голки у вільній черевній порожнині внутрішньочеревний тиск наростає повільно і складає після введення 1 л газу 1-4 мм рт.ст. В процесі створення пневмоперитонеуму слід також слідкувати за рівномірністю здуття живота. Нерівномірне здуття живота може свідчити про те, що газ знаходиться в просвіті кишківника або в сальнику.

Після введення 3 літрів СО₂, за відсутності обладнання з електронною системою стеження за тиском газу в черевній порожнині, тиск контроолюють після введення кожних 0,5 л газу.

Оптимальним для введення троакару в черевну порожнину є тиск 12-14 мм рт. ст. При досягненні цього тиску введення газу припиняють, а голку вилучають.

Перед введенням троакару проводять другу шприцеву пробу з метою визначення висоти створеного за допомогою пневмоперитонеуму вільного простору, а також для виключення можливих злук сальника чи кишківника з передньою черевною стінкою в ділянці введення троакару. Іноді, з метою економії часу, цю пробу проводять перед закінченям створення пневмоперитонеуму по досягненні тиску в черевній порожнині – 8 – 10 мм рт. ст.

Пробу проводять наступним чином. По середній лінії живота на 2-3 см нижче пупка, вертикально в черевну порожнину повільно вводять голку довжиною 12 см і діаметром 0,8 мм, сполучену із шприцем, заповненим 2-3 мл стерильного фізіологічного розчину. Повільно підтягаючи поршень шприца на себе і спостерігаючи за появою пухирців газу в шприці, голку повільно просувають донизу до тих пір, поки виділення газу не припиниться. Припинення появи пухирців свідчить про те, що голка впирається в тканину. Таким чином визначають глибину вільного простору в черевній порожнині.

Описану процедуру повторюють, вводячи голку в черевну порожнину під кутом 45 ⁰ циркулярно в 4-8 напрямках. Про наявність злук може свідчити раптове припинення появи пухирців газу в шприці при відносно невеликій глибині введення голки (голка впирається в злуки).

Цей тест дає можливість визначити найбільш безпечний напрямок і можливу глибину введення троакару.

Накладення внутрішньоматкової канюлі.

Внутрішньоматкову канюлю накладають під час створення пневмоперитонеуму після виведення сечі катетером.

1. Зовнішні статеві органи, промежину, верхні третини задніх і внутрішніх поверхонь стегон (як при піхвових операціях) обробляють йодонатом. На передню губу шийки матки, тангенціально, не проколюючи стінку цервікального каналу, накладають кульові щипці, зондом вимірюють довжину порожнини матки.

2. Орієнтуючись на довжину порожнини матки фіксують тампонуючий конус внутрішньоматкової канюлі на її корпусі з таким розрахунком, що при введенні канюлі в порожнину матки кінець її, проникаючи за внутрішнє вічко, не впирався в дно порожнини матки.

3. Канюлю вставляють в цервікальний канал, щільно тампонуючи зовнішнє вічко шийки матки. Надягають отвори бранш кульових щипців на гачки рухомого закріплюваного пристрою, і натягаючи, фіксують його гвинтом.

4. Зміщуючи канюлю разом з кульовими щипцями в сагітальному або горизонтальному напрямку, матку встановлюють в найбільш зручному положенні, забезпечуючи хірургу оптимальні умови праці.

Введення першого троакару – один з найбільш відповідальних етапів операції, так як проводиться наосліп!!! Оптимальним місцем введення торакару є нижній край пупка по середній лінії. Для виконання першого, діагностичного етапу лапароскопіі слід вводити троакар діаметром 5,5 мм для телескопу діаметром 5,0 мм.

При введенні троакару передню черевну стінку піднімають лівою рукою за шкірну складку так само, як і при введенні голки Вереша. Троакар беруть в праву руку таким чином, щоб голівка стилету троакару впиралася в долоню. Вказівний палець розташовують вздовж гільзи троакару, а мізинець повинен бути випрямлений, відставлений в бік і спиратися в момент введення троакару на передню черевну стінку, перешкоджаючи різкому провалюванню троакару після проходження всіх шарів черевної стінки. Напрямок введення троакару – центр малого тазу (проекція дна матки).

Вводити троакар слід також, як і голку Вереша, зусиллям тільки кисті руки.

При входженні троакару в черевну порожнину чути характерне шипіння газу, що проходить через отвір стилету троакару.

Переконавшись в тому, що троакар проник в черевну порожнину, стилет троакару витягають, до гільзи підключають шланг інсуфлятора, і в гільзу вставляють телескоп з приєднаним світловодом. Включають освітлення.

Особливу небезпеку введення троакару являє собою в тих випадках, коли у жінок в анамнезі була лапаротомія !!!

При підозрі на наявність злук між сальником, петлями кишківника і передньою черевною стінкою рекомендується проводити троакар через передню черевну стінку Z-подібним рухом! Щоб уникнути травм прямого м’ язу живота в цих випадках використовують стилет з конічним вістрям. При цьому способі введення троакар беруть в праву руку, як описано вище. Піднімають лівою рукою передню черевну стінку. Троакар вводять через шкірну рану по середній лінії і проводять його на 1 см в напрямку лона. Після цього, ковзаючи по апоневрозу, вістря стилету зміщують вправо на відстань 2-3 см від середньої лінії.

Потім троакар ставлять у вертикальне положення, злегка занурюючи вістря стилету в м’ яз і виконують прокол передньої черевної стінки в напрямку проекції дна матки.

За наявності значного злукового процесу в черевній порожнині можна виконати наступний прийом: передню черевну стінку проколюють цвяхом троакару через всі шари, але зупиняються, не проколюючи очеревини. Стилет виймають з гільзи троакару. Вводять в гільзу телескоп із включеним освітленням таким чином, щоб дистальний кінець телескопу залишався всередині гільзи. Відшукують під візуальним контролем ділянку очеревини вільну від злук і проколюють очеревину скошеним краєм гільзи троакару.

Одразу після введення телескопу проводять огляд органів черевної порожнини безпосередньо під місцем введення голки і троакару, щоб виключити можливі ушкодження внутрішніх органів і кровотечу з передньої черевної стінки. Впевнившись у відсутності кровотечі з місць проколу передньої черевної стінки, переходять до власне діагностичної лапароскопії. Першим етапом діагностичної лапароскопії є панорамний круговий огляд черевної порожнини. Оглядають печінку, жовчний міхур, діафрагму, шлунок, кишківник, сальник, фіксуючи увагу на стані цих органів, наявності чи відсутності злук.

Наявність злук між парієтальною очеревиною і печінкою в теперішній час розцінюють як ознаку перенесеної хламідійної інфекції.

Введення троакарів для маніпуляторів. Після загального огляду органів черевної порожнини вводять троакари для маніпуляторів. Оптимальними місцями введення маніпуляційних троакарів є симетричні точки, які розташовані на 3-4 см вище лона і на 4-5 см в боки від середньої лінії живота. Не слід вводити троакари занадто близько до лона, т. як в цьому випадку матка буде заважати маніпуляціям в задньому дугласовому просторі, особливо при її ретрорфлексії. Також слід уникати введення троакарів занадто близько до середньої лінії, т. як при цьому один інструмент може утруднювати маніпуляції другим інструментом, особливо при роботі обома руками.

Для усунення поранень підчеревних судин при виборі місця прокола виконують діафаноскопію телескопом, освітлюючи передню черевну стінку в місці можливого введення троакару зсередини.

У вибраних місцях на шкірі робять поперечні розрізи довжиною 0,5-0,7 см. Троакари вводять при обов’ язковому візуальному контролі.

Напрямок введення – задній дугласів простір. Після введення троакарів їх стилети видаляють і через провідники вводять зонд-маніпулятор і атравматичні щипці.

Огляд органів малого тазу. Для створення оптимальних умов огляду органів малого тазу хвору переводять в положення Тренделенбурга з кутом нахилу 20-30⁰. Огляд органів малого тазу виконують з обов’ язковим використанням маніпуляторів.

Огляд виконують послідовно, починаючи з матки, перередньоматкового простору, і далі – за годинниковою стрілкою: оглядають праві додатки, задньо-матковий простір і ліві додатки.

При огляді матки слід звертати увагу на її величину, форму, колір очеревинного покриву, при наявності міоматозних вузлів – на їх величину, розташування, кількість.

В передньоматковому просторі можуть бути виявлені злуки між дном сечового міхура і передньою стінкою матки, а також ендометріоїдні гетеротопії. При огляді додатків матки необхідно звертати увагу на правильність взаємного розташування труби і яєчника, їх розташування відносно інших органів.

Оглядаючи маткові труби, відмічають їх колір, положення, форму, наявність або відсутнсть злук, їх характер і розташування; наявність або відсутність гідатид.

При огляді фімбріальних відділів маткових труб необхідно звертати увагу на вираженість фімбрій, їх колір, ширину просвіту труб.

Оглядаючи яєчники, вимірюють їх величину. Звертають увагу на форму, колір, особливості поверхні, характер вираженості судинного малюнку, наявність і величину фолікулів. Якщо є жовте тіло, обов’ язково звертають увагу на наявність овуляторного отвору – так званої “стигми”. Відмічають наявність кістозних утворень, їх величину, форму, характер поверхні.

Яєчники слід оглядати, використовуючи маніпулятори, що дає можливість з усіх боків оцінити їх рухомість, оглянути поверхню, звернену до очеревини яєчникової ямки, де часто розташовуються ендометріоїдні гетеротопії і злуки.

При огляді позаматкового простору звертають увагу на характер і об’ єм перитонеальної рідини, після чого її слід аспірувати для покращення умов огляду очеревини позаматкового простору.

Особливу увагу слід звернути на стан крижово-маткових зв’язок і очеревини позаматкового простору – найбільш частого місця локалізації ендометріоїдних гетеротопій.

Після закінчення огляду органів малого тазу, у випадку відсутності показів до виконання якого-небудь втручання інструменти під візуальним контролем видаляють з черевної порожнини. Знову проводять загальний огляд органів черевної порожнини для того, щоб впевнитись у відсутності травм органів або кровотечі. Телескоп вилучають. Гільзи троакарів переводять у горизонтальний напрямок і відкривають клапани для видалення залишку СО₂ з черевної порожнини. Переводять хвору з положення Тренделенбурга в горизонтальне положення. Краї шкірних ран з’ єднують підшкірними швами або накладаючи скобки. Накладають асептичні наклейки.

ДІАГНОСТИЧНА ЛАПАРОСКОПІЯ

Лапароскопічна картина при патологічних змінах органів малого тазу.

 

 

1. Зовнішній генітальний ендометріоз. Це одна з найчастіших стосовно виявлення при лапароскопії патологій. Ендометріоїдні гетеротопії відрізняються великою зовнішньою різноманітністю. Це можуть бути точкові, діаметром 1-3 мм і великі утворення круглої форми або накопичення таких утворень різної форми і величини. Ендометріоїдні гетеротопії практично завжди оточені зірчастими рубцями, що є характерною ознакою ендометріозу. Колір гетеротопій варіює від майже чорного або синьо-багрового до блідо-рожевого та сірого, хоча частіше гетеротопії забарвлені в бордовий або темно-червоний колір. Вогнища ендометріозу можуть практично не виступати над рівнем навколишніх тканин, просвічуючи крізь очеревину або злегка виступаючи над поверхнею. Іноді над поверхнею вогнища утворюються дрібні діаметром 1-3 мм тонкостінні кістозні утворення, що легко руйнуються або відриваються при дотику, мають вміст рожевого або темно-червоного кольору. Ці утворення частіше можна спостерігати безпосередньо перед початком менструації або після її закінчення.

Взагалі вогнища ендометріозу стають яскравішими і краще помітними в дні, що близькі до mensis, що пов’ язано з циклічною активністю ендометріоїдної тканини. Глибина проростання очеревини ендометріозом може бути різноманітна, вогнища розміщуватися на очеревині, не проростаючи її, проростати очеревину без заволікання підлеглих тканин, можуть проростати стінку прямої кишки, сечовода, сечового міхура, великих судин.

Ендометріоїдні гетеротопії на яєчниках зовнішньо дещо відрізняються від таких же на очеревині. Так, поверхневі вогнища не утворюють зірчастих рубців, а глибокі являють собою кісти різних розмірів з темно-коричневим вмістом різної консистенції.

Ендометріоїдні гетеротопії можуть мати різноманітну локалізацію – частіше позаматковий простір і матково-крижові зв’ язки, рідше на маткових трубах, матці, круглих зв’ язках матки. Частіше розміщуються на різних ділянках очеревини малого тазу.

При підозрі на зовнішній генітальний ендометріоз необхідно детально оглядати кожну ділянку очеревини малого тазу, зміщувати яєчники і оглядати поверхню очеревини яєчникової ямки та латеральної поверхні яєчників. Часто у жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом виявляють кишеньковоподібні заглиблення або дефекти покриву очеревини. Це поодинокі або множинні, овальної або округлої форми отвори або заглиблення розмірами від декількох мм до кількох см.

В кінці огляду органів малого тазу оцінюють ступінь розповсюдження зовнішнього генітального ендометріозу. Його оцінюють в балах: І ступінь 1-5 б., ІІ ступінь 6 – 15 б., ІІІ ступінь – 16-30 б., IV ступінь – більше 40 б.

Локалізацію пошкоджень відмічають на спеціальних скетчах. Після проведеної оцінки визначають подальшу тактику ведення хворої в залежності від конкретної ситуації.

2. Запальні процеси органів малого тазу. Запалені макові труби зазвичай мають яскраво-рожевий або червоний колір, поверхня їх гіперемована. Судинний малюнок різко посилений. Маткові труби виглядають потовщеними, набряклі, часто звивисті.

Хронічні в’ ялопротікаючі запальні процеси органів малого тазу або наслідки перенесеного в минулому запалення труб, як правило, проявляють себе наявністю злукового процесу в малому тазу і порушенням стану маткових труб. Злуки малого тазу можуть зміщувати органи малого тазу: матку, маткові труби, яєчники, і таким чином змінювати взаємну топографію цих органів. Злуки порушують контакт між фімбріальним відділом маткової труби і яєчником. Злуки, навіть незначні, в ділянці фімбріальних ділянок труб приводять до порушення їх прохідності. Злуки між різними ділянкамми маткової труби – перитубарні злуки – також порушують рухливість маткової труби.

Ступінь розповсюдження злукового процесу встановлюють за класифікацією Hulka із співавторами. Зміни стану органів малого тазу і особливості розміщення злук відображають на скетчах.

При пошкодження м’ язевої стінки труби і непрохідності виникають гідросальпінкси – мішкоподібні розширення ампулярних ділянок маткової труби, що мають сіро-рожевий колір з вираженим судинним малюнком на поверхні. При різкому витонченні стінок маткових труб гідросальпінкси виглядають блакитними через рідину, що просвічується. В ділянках фімбріальних відділів гідросальпінксів можна бачити точковий отвір або зірчастий рубець на місці вхідного отвору маткової труби. При відсутності ознак активного запального процесу обов’ язково проводять гідротубацію розчином індигокарміну. Тактика і об’ єм оперативної ендоскопії визначається з урахуванням всіх лапароскопічних даних, аналізу клінічної ситуації, віку хворої і репродуктивного статусу.

3.Полікістозні яєчники – збільшені в 2-4 рази порівняно з нормою, поверхня їх білувато-сіра, іноді з перламутровим відтінком, гладка чи хвиляста через випинання множинних дрібних фолікулярних кіст. Капсула яєчника потовщена, з вираженим судинним малюнком. Особливість – збереження нормальної форми яєчника, незважаючи на збільшення розмірів.

4.Пухлини яєчників:

§ фіброма – доброякісна пухлина, частіше невеликих розмірів, за кольором не відрізняється від тканини яєчника, округлої форми на широкій основі, щільна;

§ ендометріоїдна кіста – округла, із щільною гладкою капсулою, в найбільш виступаючій частині – блакитно-синюшна. Вміст капсули, як правило, темно-коричневий, різної консистенції;

§ папілярна кістома – одиничні або множинні сосочкові утворення білого чи жовтого кольору;

§ рак яєчника – пухлина найрізноманітнішої форми, від округлої до неправильної, нерівномірної консистенції, на поверхні можуть бути розростання, які нагадують цвітну капусту, легко кровоточать, кришаться. Колір може бути білувато-жовтим, синюшним, з ділянками крововиливів. Слід уважно оглянути печінку, сальник, парієтальну очеревину. Операція, як правило, закінчується лапаротомією.

5. Трубна вагітність.

Позаматкова трубна вагітність виглядає як веретеноподібне потовщення синьо-багряного кольору однієї з ділянок труби. Величина пухлиноподібних утворень залежить від терміну вагітності. Судини широкої маткової зв’ язки, мезоваріума і мезосальпінкса значно розширені на стороні труби, в якій розвивається вагітність. При порушенні цілісності маткової труби на її стінці в ділянці потовщення видно один або декілька невеликих отворів неправильної форми, з неправильними краями. На стінці труби в місці розташування плідного яйця можуть бути множинні крововиливи, з просвіту маткової труби може виділитися темна кров. В позаматковому просторі визначається темна рідка кров із згортками. У тих випадках, коли позаматкова вагітність розміщується в ампулярному відділі в ділянці фімбрій, фімбріальний відділ розширений, з його просвіту візуалізується губчаста синьо-багряна тканина, що легко кровоточить. При трубному аборті з просвіту труби виділяється темна кров. В позаматковому просторі можна побачити неправильної форми синьо-багрове утворення, що нагадує згорток крові – плідне яйце.

Враховучи, що при порушеній трубній вагітності у черевній порожнині визначаєтся та чи інша, а іноді значна кількість крові, для уточнення характеру патології слід ретельно промити порожнину малого тазу стерильним фіз. розчином, після чого приступити до огляду.

ІНТРАОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ

 Ускладнення, що виникають під час лапароскопічних оперативних втручань мають певні особливості. Їх можна поділити на дві основні групи. Перші — це ті, що пов’язані із специфікою загального знеболення і другі ускладнення, викликані маніпуляціями в замкнутому просторі черевної порожнини. Такі ускладнення розрізняють як за механізмом виникнення, так і з огляду на заходи та маніпуляції, спрямовані на їх ліквідацію. Виходячи з цього, вважаємо за доцільне запропонувати наступну класифікацію.

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ІНТРАОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ

І. Ті, що виникають на грунті анестезіологічного забезпечення.

1. Гемодинамічні.

2. Дихальна гіпоксія.

3. Гіпертензія в судинах головного мозку.

II. Пов’язані з лапароскопічним доступом.

1. При введенні голки Вереша:

— проникнення голки у великий сальник і нагнітання в нього газу;

— поранення стінки тонкої або товстої кишки;

— поранення судин.

2. Пов’язані з накладанням пневмоперитонеуму:

а) обумовлені нагнітанням газу в замкнутий простір;

— підшкірна і передочеревинна емфізема;

— пневмоперитонеум;

б) пов’язані з інсуфляцією газу в черевну порожнину:

— гемодинамічні порушення;

— пневмоторакс;

— медіастінальна емфізема.

3. Ті, що виникають внаслідок введення основних і додаткових троакарів

— пошкодження великого сальника;

— пошкодження кишки;

— поранення судин органів черевної порожнини;

— поранення епігастральних судин.

 

Ускладнення пов’язані з анестезіологічним забезпеченням В процесі анестезіологічного забезпечення завжди необхідно враховувати його особливості, які створює пневмоперитонеум. Під час анестезії після інсуфляції газу в черевну порожнину у окремих пацієнтів може виникати тахікардія і гіпоксія, які своїм підґрунтям мають обмеження екскурсії діафрагми, підвищення внутрішньочеревного тиску і патологічні рефлекси, що можуть виникати з боку серцево-судинної та дихальної систем. В залежності від загального стану хворого, наявності супутньої патології і об’єму введеного в черевну порожнину газу, вираженість цих симптомів може бути різною. Пневмоперитонеум затруднює поверенення венозної крові до серця і зменшує серцевий викид. У деяких хворих спостерігають гіпотензію, пов’язану з різким наростанням або ліквідацією пневмоперитонеуму. Такі ж симптоми можуть мати місце при зміні положення тіла пацієнта.

Надмірне зміщення шиї з поворотом голови на бік також може бути причиною переповнення вен головного мозку і зростання внутрішньочерепного тиску.

Для попередження таких ускладнень при лапароскопічних оперативних втручаннях пневмоперитонеум необхідно формувати поступово з швидкістю, що не перевищує 1-5 л/хв. та без різких змін положення тіла хворого на операційному столі. Своєчасній діагностиці подібних патологічних відхилень під час анестезії сприяє моніторинг за діяльністю серцево-судинної та дихальної систем.

Ускладнення, пов’язані з лапароскопічними доступами

Ускладнення при введенні голки Вереша.

Проведення голки Вереша виконують без візуального контролю. Це часто криє в собі небезпеку виникнення ускладнень, пов’язаних з травмуванням органів черевної порожнини:

— проникання голки у великий сальник;

— поранення стінки тонкої або товстої кишки, яке може залишитись недіагностованим і спричинити до формування септичного стану;

— поранення судин брижі кишки та інших органів черевної порожнини з наступною внутрішньочеревною кровотечею.

З метою профілактики подібних ускладнень необхідно керуватися наступними правилами;

— оптимальним місцем для введення голки Вереша є зона середньої лінії живота нижче краю пупкового кільця;

— перед введенням голки Вереша необхідно перевірити її прохідність;

— для збільшення відстані між внутрішніми органами і черевною стінкою її максимально піднімають вверх затискачем Кохера з захопленням краю апоневроза;

— перед введенням голки пацієнта краще перемістити в положення Тределенбурга з кутом нахилу 15-20′;

— введення голки здійснювати рукою, утримуючи її вказівним і великим пальцями лише за канюлю, щоб не торкатися при цьому рухомого “небезпечного” мандрена;

— голку Вереша вводити завжди під кутом 45-60′ до апоневроза;

— прокол голкою проводять з невеликим постійним зусиллям, до відчуття ефекту “провалення” і появи звуку від спрацювання пружинного механізму мандрена;

— після введення голки з допомогою спеціальних тестів

необхідно встановити місцезнаходження її кінця.

Ускладнення при створенні пневмоперитонеуму. Такі ускладнення можна поділити на:

— обумовлені нагнітанням газу в замкнений простір (підшкірно-жирову клітковину, передочеревинну клітковину, великий сальник, кишку, кровоносні судини);

— пов’язані з інсуфляцією газу в черевну порожнину (зі сторони серцево-судинної і дихальної систем).

Причиною ускладнень, обумовлених нагнітанням газу в замкнутий простір, найчастіше є неправильна локалізація кінчика голки Вереша. Це може призвести до розвитку підшкірної чи передочеревинної емфіземи; емфіземи великого чепця або ж газової емболії.

Підшкірну і передчеревну емфізему легко розпізнати і вони не становлять значної небезпеки для здоров’я пацієнта. Так, у випадках підшкірної емфіземи при поверхневій пальпації виявляють місцеву крепітацію і здуття. Передочеревинну емфізему виявляють під час введення в черевну порожнину оптичної системи. При цьому в ділянці накопичення газу очеревина має характерний вигляд “бульбашкового” купола, що звисає. Інсуфляція газу у великий сальник формує пневмооментум – різко роздута жирова тканина з безліччю газових бульбашок. Такий же вигляд після введення в неї газу має і брижа тонкої або товстої кишки.

Як було зазначено, емфізема підшкірно-жирової і передочеревинної клітковини великого сальника і брижі кишківника не викликають серйозних ускладнень у хворого, особливо при використанні вуглекислого газу або закису азоту і зазвичай в залежності від об’єму введеного газу зникають самостійно на протязі 2-24 годин. Однак, великий пневмооментум чи розповсюджена передочеревинна емфізема можуть стати затрудненням при подальшому проведенні хірургічного втручання.

Інсуфляція ж в кишківник газу становить небезпеку тільки внаслідок порушення цілісності його стінки, в цей же час введення газової суміші в просвіт судин може привести до розвитку емболії зі смертю хворого на операційному столі.

Методи профілактики ускладнень та їх наслідків, спричинених нагнітанням газу в замкнутий простір, полягають у наступному:

— старанному встановленні місцезнаходження кінчика голки Вереша перед інсуфляцією газу;

— застосуванні для інсуфляції сполук вуглекислого газу чи закису азоту, які на відміну від кисню або ж повітря, легко і швидко розсмоктуються і, не залишають наслідків;

— використання для знечулення тільки ендотрахеального наркозу.

Ускладнення, пов’язані з інсуфляцією газу в черевну порожнину.

Гемодинамічні порушення при накладанні пневмоперитонеуму часто виникають внаслідок надмірного збільшення внутрішньочеревного тиску, а це зумовлює перерозподіл крові в організмі. Проведені дослідження показали, що при внутрішньочеревному тиску в межах 7-15 мм рт.ст. центральна і периферійна гемодинаміка істотно не змінюються. Підвищення внутрішньочеревного тиску до 26-30 мм рт.ст. спричинює зростання центрального венозного тиску на 30-40% і зменшення серцевого викиду на 20-30%. При внутрішньочеревному тиску починаючи з 40-55 мм рт.ст. може розвиватись колапс з різким падінням артеріального тиску. Останнє слід трактувати як наслідок зниження серцевого викиду в результаті здавлення нижньої порожнистої вени і затруднення притоку крові до правих відділів серця.

Грізним ускладненням з боку дихальної системи є пневмоторакс, що може формуватись внаслідок проникнення газу через природні отвори діафрагми, вроджені дефекти або ж при порушенні її цілісності. Напружений пневмоторакс нерідко супроводжується гіпотонією і колапсом. В основі механізму їх виникнення, крім зниження ударного об’єму серця і порушення притоку венозної крові, важливу роль відводять гіповентиляції. На фоні останньої легко виникає гіпоксія і гіперкапнія, які збільшують депресію серцево-судинної системи.

Проте, треба зазначити, що діагностика пневмотораксу під час операції може викликати значні труднощі. Адже зміни показників гемодинаміки при розвитку пневмотораксу нерідко можна пов’язувати з передозуванням анестетика. Однак, в міру наростання пневмотораксу вмілий анестезіолог завжди відмітить появу вираженого легеневого опору, що перешкоджає адекватній вентиляції легень і вимагає підвищення тиску в контурі дихального апарата. Клінічні прояви пневмотораксу під час анестезії можуть бути такі ж, як і при бронхоспазмі. Однак останній, як правило, має місце головним чином у хворих з бронхіальною астмою.

Для лікування напруженого пневмотораксу необхідно троакаром зробити пункцію плевральної порожнини і змонтувати дренаж за Бюлау.

Найбільш небезпечним із ускладнень цієї групи, вважають медіастинальну емфізему. В літературі описані спостереження пневмомедіастинуму з летальним закінченням.

Засоби профілактики ускладнень, обумовлених інсуфляцією газу в черевну порожнину повинні включати:

— контроль за швидкістю і об’ємом введеного газу;

— введення газу в черевну порожнину краще проводити автоматичним інсуфлятором, що оснащений системою автоматичної регуляції подачі газу і моніторингом внутрішньочеревного тиску;

— при накладанні пневмоперитонеуму застосовувати вуглекислий газ чи закис азоту;

— постійний моніторинг діяльності серцево-судинної і дихальної систем. Ускладнення при введенні першого троакара.

Ускладнення при введенні першого троакара можуть бути такими ж, як і при введенні голки Вереша:

поранення кишківника і інших порожнистих органів, поранення паренхіматозних органів і судин. Для їх попередження керуються наступними положеннями:

— в сумнівних випадках до введення троакара проводять тест Пальмера;

— при введенні троакара вказівний палець фіксують поздовж гільзи, це попереджує надмірне його “провалювання” в черевну порожнину;

— введення троакара, як і голки Вереша, здійснюють виключно зусиллям кисті руки;

— якщо при введенні троакара є підозра на злуковий процес,

використовують тести, що дають змогу переконатись про знаходження

його кінчика у вільній черевній порожнині.

Ускладнення при введенні додаткових троакарів.

Враховуючи те, що введення додаткових троакарів здійснюється тільки під візуальним контролем, ризик травмування внутрішніх органів є незначним. Можливим ускладненням при цьому може бути головним чином поранення епігастральних судин. Діагностика таких пошкоджень не викликає особливих затруднень і грунтується на виявленні кровотечі в черевну порожнину із місця введення троакара або з заочеревинної гематоми з швидким наростанням. У випадках значної кровотечі необхідно терміново подовжити розріз передньої черевної стінки, оголити очеревину і прошити травмовану судину. При помірній кровотечі гемостаз може забезпечити коагуляція очеревини з обох сторін від троакара за ходом надочеревинних судин.

Для уникнення поранення останніх перед введенням троакарів необхідно шляхом лапароскопічної трансілюмінації визначити їх локалізацію.

 

ПОКАЗИ І ПРОТИПОКАЗИ ДО ЛАПАРОСКОПІЧНИХ ОПЕРАЦІЙ

Лапароскопічна хірургія, зберігаючи радикальність оперативних втручань, в цей же час має значно меншу травматичність в порівнянні з лапаротомією. Адже операцію виконують через мінімальні розрізи передньої черевної стінки. У зв’язку з тим великою перевагою лапароскопічних операцій є менша, як при лапаротомічних втручаннях, больова реакція на травму. Це в першу чергу зумовлено мінімальним пошкодженням багатих больовими рецепторами шкіри і парієтальної очеревини. В силу цього також значно зменшується ризик післяопераційних ускладнень: пневмоній, інфільтратів і абсцесів черевної порожнини та передньої черевної стінки, злукової хвороби і післяопераційних гриж.

Поява високого відсотку переходу від лапароскопічних операцій до лапаротомій завжди повинна стати приводом для проведення серйозного аналізу роботи колективу. Під час останнього слід вияснити причини: недоліки доопераційного обстеження і відбору хворих для операції, недосконале обладнання та інструменти, недостатній досвід і кваліфікація хірургів.

Показання до лапароскопії:

• Пухлини та пухлинні процеси яєчників

• Пухлини матки

• Запальні пухлини маткових труб

• Ектопічна вагітність

• Тазовий ендометріоз

• Хронічні тазові болі

• Аномалії розвитку внутрішніх статевих органів

• Підозра на перфорацію матки

• Ендоскопічний моніторинг

Симультанна патологія (апендицит, хронічний калькульозний холецистит, ін.)

   Кольпоскопія – це огляд шийки матки і слизової оболонки вагіни за допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів. Цим методом можна виявити зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділянку тканини для біопсії, а також спостерігати динаміку змін при тих чи інших методах лікування шийки матки та вагіни.
   Необхідні інструменти та обладнання: гінекологічне крісло, кольпоскоп, дзеркала, гінекологічний довгий пінцет, розчин Люголя, 3-4 % розчин оцтової кислоти, все, що  потрібно для проведення біопсії.
   Кольпоскопію проводять до бімануального обстеження, а ложкоподібні дзеркала вводять дуже обережно. Оглядають виділення, шийку матки, протирають її марлевим тампоном.
   Кольпоскоп встановлюють на віддалі 20-25 см від поверхні, яку вивчають. Пучок світла наводять на шийку матки. Лікар, дивлячись в окуляри кольпоскопа, встановлює об’єктиви так, щоб отримати чітке зображення слизової оболонки вагінальної частини шийки матки, стінок вагіни чи зовнішніх статевих органів.
   Шийку матки оглядають за годинниковою стрілкою чи за зонами, які виділяють умовно.
   Звертають увагу на форму і величину шийки матки, її зовнішнє вічко, колір і рельєф слизової оболонки, межу плоского і циліндричного епітеліїв, на особливості епітеліальних і судинних тестів.
   Перший огляд через кольпоскоп проводять без обробки шийки матки (проста кольпоскопія). Потім шийку матки змащують 3 % розчином оцтової кислоти (розширена кольпоскопія). При цьому ектопії, мозаїка, ділянки дисплазії видно чіткіше, тому що під дією оцтової кислоти звужуються капіляри, зникає слиз із поверхні шийки матки.
   При розширеній кольпоскопії проводять пробу Шіллера. Під дією 20 % водного розчину Люголя нормальний зрілий багатошаровий плоский епітелій шийки матки, багатий глікогеном, зафарбовується в темно-коричневий колір (позитивна проба Шіллера). Усі патологічно змінені ділянки розчином Люголя не зафарбовуються або зафарбовуються у світло-жовтий колір.
   Таким чином, проба Шіллера дозволяє виявити патологічно змінені ділянки і межі ураження.
   Після кольпоскопії при необхідності проводять біопсію.
   У даний час застосовують кольпомікроскопію, при якій досліджувана ділянка поверхні оглядається при збільшенні в 160-280 разів. Тубус кольпомікроскопа вводять у вагіну, об’єктив підводять до слизової оболонки шийки матки. Дослідження проводять тільки після попереднього фарбування шийки матки 1 % розчином толуїдину синього чи гематоксиліном. Вивчають особливості будови ядер і цитоплазми поверхневого епітелію, ектопічні острівці, судини. Кольпомікроскопія доповнює ранню діагностику передракових станів і раку шийки матки.
   Цервікоскопія – це огляд каналу шийки матки за допомогою спеціальних пристосувань (цервікоскона) через кольпоскоп (Е.В. Коханевич).
   Гістероскопія – це метод огляду порожнини матки за допомогою гістероскопа, який має оптичну та освітлювальну системи. Її проводять для діагностики і контролю за ефективністю проведеного лікування, перед виконанням оперативних втручань і маніпуляцій у порожнині матки. Метод використовують при дисфункціональних маткових кровотечах, кровотечах у період менопаузи, підозрі на фіброміому матки, аденоміоз і рак ендометрію, аномаліях розвитку матки.

   Гістероскопію застосовують для проведення поліпектомії, висічення перегородок та синехій у порожнині матки, видалення сторонніх тіл та внутрішньоматкових спіралей з порожнини матки.
   Протипоказання до проведення гістероскопії: загальні інфекційні захворювання, тяжкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної системи, паренхіматозних органів, ІІІ-ІV ступені чистоти вагінального секрету, гострі запальні захворювання жіночих статевих органів.
   У даний час найширше застосовують контактну, газову чи рідинну гістероскопію.
   При всіх методиках гістероскопії дослідження починають із загального огляду стінок порожнини матки. Звертають увагу на рельєф слизової оболонки стінок матки, ендометрія, оглядають устя маткових труб. При необхідності проводять біопсію, пересікання синехій і перегородок, катетеризацію та бужування маткових труб. Після видалення гістероскопа з порожнини матки оглядають канал шийки матки.
   Лапароскопія – це огляд органів черевної порожнини і малого таза за допомогою оптичних інстументів, введених через розріз передньої черевної стінки. При використанні розрізу через заднє склепіння застосовують кульдоскопію (мал. 4.12).

Мал. 4.12. Кульдоскопія.
      Лапароскопію та кульдоскопію проводять для диференційної діагностики пухлини матки та її  придатків, при підозрі на склерополікістоз, внутрішній ендометріоз, аномалію розвитку внутрішніх статевих органів, туберкульоз, позаматкову вагітність, а також для уточнення причин безпліддя та болю незрозумілої етіології.
   Протипоказання до проведення лапароскопії: легенева недостатність, інфекційні хвороби, гіпертонія, гострі запальні процеси статевих органів, менструація і вагітність, виражені спайки в черевній порожнині.
   До лапароскопії хвору готують так, як до порожнинної операції.
   Необхідний інструментарій: лапароскоп, який складається з троакара з боковим каналом для введення повітря й оптичної системи з освітлювальним пристроєм. Троакар та мандрен стерилізують. Оптичну систему обробляють спиртом. Необхідні стерильні інструменти і лікарські засоби: скальпель, кровозупинні затискачі, пінцети, хірургічна голка з голкотримачем, шприц з голками, 200-500 мл 0,5-0,25 % розчину новокаїну, щипці-кусачки для біопсій та ін.
   Лапароскопію проводять в операційній. Після обробки шкіри звичайним способом на місці розрізу здійснюють інфільтраційну анестезію 0,5 % розчином новокаїну (рис. 4.13).

Рис. 4.13. Лапароскопія.

   Перед лапароскопією необхідно накласти пневмоперитонеум, щоб створити простір для огляду. У черевну порожнину вводять до 2 л кисню, вуглекислого газу чи закису азоту. Черевна порожнина повинна сильно заповнитись газом, щоб при введенні троакара виключити небезпеку травмування органів черевної порожнини.
   Потім хвору переводять у положення Тренделенбурга. Скальпелем надрізають шкіру до 0,5 см, у черевну порожнину вводять троакар, який легко проходить через м’язеву стінку та очеревину. При проходженні всіх шарів черевної стінки відмічається симптом “провалу”. Після проколу черевної стінки троакар видаляють із футляра.
   Стерильний та нагрітий до температури тіла оптичний прилад вводять через футляр троакара в черевну стінку і проводять огляд органів малого таза.
   Для правильної орієнтації в черевній порожнині спочатку знаходять матку, далі оглядають яєчники, маткові труби, сальник, кишечник. При необхідності виконують певні маніпуляції та операції: біопсію, пункцію, електрокоагуляцію спайок, стерилізацію маткових труб, кістектомію, резекцію яєчників та ін.
   Після закінчення огляду прилад видаляють, газ випускають через футляр троакара. Після видалення футляра троакара на розріз шкіри накладають шов.
   Під час лапароскопії можливі ускладнення: поранення судин передньої черевної стінки, сальника, брижі кишечника і стінки кишки. У таких випадках рекомендована операція.
   Кульдоскопію проводять за допомогою лапароскопа, введеного через невеликий розріз у ділянці заднього склепіння вагіни.
   Після обробки зовнішніх статевих органів і вагіни дезінфекційними розчинами та парацервікальної анестезії хвору переводять у колінно-ліктьове положення. У вагіну вводять ложкоподібне дзеркало, оголюють шийку матки. Задню губу шийки матки захоплюють кульовими щипцями, у центрі заднього склепіння голкою роблять прокол. При цьому спонтанно створюється пневмоперитонеум. Потім за ходом голки розрізають заднє склепіння вагіни до 0,3-0,5 см, через розріз вводять троакар, мандрен видаляють і залишають оптичну систему лапароскопа.
   Під час огляду добре видно задню поверхню матки, яєчники і труби, огляд органів черевної порожнини обмежений, порівняно з  лапароскопією.
   Діафанаскопія – це дослідження тонкостінних органів за допомогою просвічування їх порожнини зсередини.
   У гінекологічній практиці застосовують везиковагінальну діафаноскопію, тобто просвічування стінок сечового міхура після введення цистоскопа. Цей метод використовують для вивчення меж сечового міхура при сечостатевих норицях і при випадінні передньої стінки вагіни, для визначення наявності цистоцеле, а також для диференційної діагностики пухлин органів малого таза.
   Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Сечовий міхур наповнюють 250-300 мл 3 % розчину борної кислоти, потім у нього вводять цистоскоп і вмикають освітлювальний пристрій. При кістомах, які прилягають до стінки сечового міхура, пухлина слабо просвічується, має сітчатий малюнок. Щільні пухлини з густим вмістом (фіброміома, густий колоїд і т.д.) при діафаноскопії не просвічуються.
   Цистоскопія – це огляд слизової оболонки сечового міхура за допомогою цистоскопа. Цистоскоп – це катетероподібний ендоскопічний прилад з оптичною системою й освітлювальним пристроєм.
   Показання до цистоскопії: захворювання сечового міхура (запальні процеси, поліпи, камінці, пухлини) і статевих органів (рак матки і вагіни, хронічні запальні процеси, зміщення статевих органів, сечостатеві нориці).
   Протипоказання до цистоскопії: вузький сечовипускальний канал, занадто каламутна сеча (домішки крові, гною, солей), гострий уретрит та ін.
   Дослідження проводять на гінекологічному кріслі. Перед цистоскопією сечовий міхур заповнюють 200-250 мл 0,5 % розчину борної кислоти. Якщо є сечостатеві нориці, необхідно затампонувати вагіну або використати колінно-ліктьове положення чи положенняя Тренделенбурга. Цистоскоп обережно вводять у сечовий міхур. Для повного огляду обстеження проводять згідно з певним планом, орієнтуючись на пізнавальні пункти: внутрішній сфінктер, трикутник сечового міхура, отвори сечоводів, міжсечовідна складка, повітряний міхурець, який завжди є в наповненому сечовому міхурі й займає його найвищу зону. Цистоскоп повільно повертають навколо осі на 360⁰ і оглядають усі стінки сечового міхура.
   При цистоскопії визначають локалізацію патологічного процесу (набряк, виразки, туберкульозні горбики, камінці, сифілітичні папіломи, канцерозні маси тощо), характер секрету (слизовий, плівчастий, дифтеричний, просякнутий солями та ін.).
   Часто патологічні зміни в сечовому міхурі тісно пов’язані зі станом статевих органів (параметрит, рак шийки матки, сечостатеві нориці та ін.), тому цистоскопія є важливим методом для діагностики гінекологічних захворювань, особливо, коли потрібно уточнити стадію раку матки та діагностувати метастазування його в сечовий міхур.
   Ректоскопія та ректороманоскопія.
   Ректоскопія – це огляд слизової оболонки прямої кишки за допомогою спеціального приладу з системою дзеркал та освітлювальним пристроєм (ректоскопа). При глибшому введенні ректоскопа можна дослідити нижній відділ сигмоподібної кишки (ректороманоскопія).

 

ОЦІНКА ФАКТОРІВ ОПЕРАЦІЙНОГО РИЗИКУ
В ГІНЕКОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

 

 

У гінекології на сьогодні не розроблено методики визначення ступеня операційного ризику, яка б абсолютно точно спрогнозувала наслідки хірургічного втручання. Мур в 50-х роках нашого століття запропонував систему оцінювання факторів операційного ризику, що ґрунтувалась на ендокринно-обмінних реакціях організму, як відповідь на важкість травми. Він опирався на тезу, що чим важча травма, тим значніше виражена реакція на неї і тим більша кількість балів вказує на ступінь операційного ризику. Ця шкала, звичайно, не відповідає запитам акушерів-гінекологів, тому що вона опирається тільки на один параметр організму хворої і не враховує інших. Немає сумнівів в тому, що ефективність, надійність і безпека оперативного втручання значною мірою залежать від правильної оцінки перспектив розвитку захворювань у жінки. Акушер-гінеколог повинен передбачити можливий перебіг післяопераційного періоду, заздалегідь ґрунтовно проаналізувати ризик операції, його основних, додаткових і випадкових факторів. У хірургії вже давно розроблено чіткі критерії, що дають об’єктивну оцінку ступеня операційного ризику (Ю. Т. Коморовський, І. Я. Дзюбановський, І. Ю. Коморовська, 1983). У зв’язку з цим ми пропонуємо показники для оцінки ризику гінекологічних операцій. Безпечність оперативних втручань значною мірою залежить від результатів зіставлення двох основних показників ризику захворювання і факторів операційного ризику.

Ступінь ризику захворювання (СРЗ) — це ступінь ймовірності несприятливого перебігу (безуспішність консервативного лікування, ускладнення, смерть) основного патологічного процесу в організмі хворої, якщо у неї не буде проведена гінекологічна операція.

Виділимо такі п’ять факторів ризику захворювання:

1. Неускладнені захворювання із сприятливим прогнозом (кіста бартолінової залози, перетинки піхви, шийки, порожнини матки, наботові тільця, поліпи шийки матки, ерозований ектропіон, ерозія шийки матки, ретенційна кіста яєчника і т. д.). Наведений список захворювань, які належать до першого й наступних факторів ризику, може бути збільшений за бажанням клініки.

2. Неускладнені захворювання із сприятливим прогнозом (доброякісні новотвори матки, труб, яєчників, аденома шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, опущення піхви чи матки та інші).

3. Ускладнені захворювання із сумнівним прогнозом (запальні захворювання геніталій, ускладнені безплідністю або метрорагією, ендометріоз яєчників, кишечника, сечового міхура, Дугласової заглибини і ретроцервікального простору, туберкульоз геніталій, випадіння матки з трофічною виразкою на шийці чи піхві; метрорагії, що ускладнились анемією, зарощення дівочої перетинки з гематокольпосом, гематометрою і гематосальпінксом, злоякісні новотвори геніталій без метастазів).

4. Ускладнені захворювання із сумнівним прогнозом (піосальпінкс, ускладнений розривом труби, пельвіоперитонітом чи перитонітом, деструктивний міхуровий занесок з пошкодженням вісцерального листка очеревини, злоякісні новоутворення з метастазами та інші).

5. Захворювання, ускладнені термінальними станами з несприятливим прогнозом (перитоніт, позаматкова вагітність, апоплексія яєчників з кровотечею в черевну порожнину, колапсом чи шоком, сепсисом, інфарктом міокарда, крововиливом у мозок та інші).

Кожен ступінь ризику гінекологічних захворювань оцінюється в межах п’яти балів. Наприклад, при першому (найнижчому) ступені ризик захворювання оцінюється в 5 балів, при другому (помірному), відповідно, — в 10 балів, при третьому (вираженому) — у 15 балів, при четвертому (високому) — у 20 балів і при п’ятому (найвищому, чи надзвичайному) ступені — у 25 балів.

Ступінь ризику операції (СРО) — ступінь імовірності можливого несприятливого результату оперативного втручання в зв’язку з ускладненням основного захворювання, важкістю супутньої патології, наявністю інфекції в організмі жінки, терміновістю та об’ємом операції.

Виправданий ризик операції — об’єктивна категорія, яка вказує, що показники ступеня ризику захворювання значно вищі ніж ступінь ризику операції.

Сумнівний ризик операції — об’єктивна категорія, яка вказує, що ступені ризику захворювання дорівнюють ступеню ризику операції.

При невиправданому операційному ризику показники ступеня ризику захворювання нижчі ніж ступені ризику оперативного втручання. У таких випадках можна зробити висновок, що дії хірурга не мають під собою відповідного теоретичного і практичного обґрунтування, тобто хірург проводить оперативне втручання в надії на сприятливий перебіг післяопераційного періоду, без відповідної передопераційної підготовки, наркозу та оперативної техніки. Для запобігання таким помилкам розроблені основні критерії оцінки операційного ризику в гінекологічних хворих. Ці показники наведені в таблиці. Згідно із ними ступінь ризику операцій (СРО) оцінюється за характером перебігу основного захворювання (ОЗ), терміновістю операції (ТО), клінічним віком (КВ) хворої, характером (ХО) і об’ємом (ОО) операції. Кожен критерій операційного ризику оцінюється від одного до п’яти балів. Сума балів за всіма факторами визначає один з п’яти ступенів ризику хірургічного втручання. Перший (низький) ступінь ризику операції оцінюється в межах від 1 до 5 балів, при другому (помірному) ступені — від 6 до 10 балів, при третьому (вираженому) ступені — від 11 до 15 балів, при четвертому (високому) ступені — від 16 до 20 балів, при п’ятому (надзвичайному) ступені — від 21 до 25 балів.

Таблиця 2

Критерії оцінки ризику операцій в гінекологічних хворих

Основне захво­рювання	бали	Термі­новість опера­ції	бали	Клініч­ний вік хворої (у роках)	бали	Харак­тер опера­ції	бали	Об’єм опера­ції	бали	Ступінь ризику операції	бали
(ОЗ)		(ТО)		(КВ)		(ХО)		(ОО)		(СРО)
Немає супутніх захворювань
Неуск­ладнене	1	плано­ва	1	41-50	1	«чиста»	1	малий	1	І (низький)	1-5
Усклад­нене	2	термі­нова	2	51-60	2	«умовно чиста»	2	невели­кий	2	ІІ (помір­ний)	6-10
Є супутні захворювання
Неуск­ладнене	3	плано­ва	3	61-70	3	«забруд­нена»	3	серед­ній	3	ІІІ (вира­жений)	11-15
Усклад­нене	4	термі­нова	4	71-80	4	«брудна»	4	вели­кий	4	ІV (високий)	16-20
Термі­нальний стан	5	негайна	5	понад 80	5	«гнійна»	5	розши­рений	5	V (надзви­чайний)	21-25

 

Згідно з даними цієї таблиці, основне захворювання, з приводу якого має бути проведено хірургічне втручання, може мати неускладнений і ускладнений перебіг. Залежно від цього фактора ризик оперативного втручання може бути оцінений в 1 або 2 бали, коли немає супутніх захворювань. У тих випадках, коли крім основного патологічного процесу є супутні захворювання, ризик хірургічного втручання збільшується: при неускладненому перебігу — до 3 балів, при ускладненому — до 4 балів. Найбільший ризик операції — 5 балів — тоді, коли хірургічне втручання чи дане захворювання ускладнилось пре- або термінальним станом (бактеріальний шок, крововилив у мозок, інфаркт міокарда, тромбоз судин мозку, тромбоемболія легеневої артерії тощо).

Наведемо приклади:

1. Хвора Д., 22 р. Д-з: кіста бартолінової залози.

У жінки основне захворювання не ускладнене, із сприятливим прогнозом, відсутня супутня патологія, ступінь ризику операції (СРО) можна оцінити в 1 бал.

2. Хвора К., 25 р. Д-з: ретенційна кіста лівого яєчника. У жінки основне захворювання зараз не ускладнене, відсутня супутня патологія, тому СРО оцінюється в 2 бали.

3. Хвора Ж., 27 р. Д-з: прогресуюча правостороння позаматкова вагітність. Пневмонія. У жінки крім неускладненого основного захворювання є супутня патологія, тому ступінь ризику операції складає 3 бали.

4. Хвора П., 40 р. Д-з: гострий двобічний аднексит. Пельвіоперитоніт. Гострий пієліт. У жінки основне захворювання ускладнилось запаленням очеревини малого таза і є супутня патологія нирок. СРО оцінюється в 4 бали.

5. Хвора С., 35 р. Д-з: порушена трубна вагітність. Геморагічний колапс. Хвороба Віллебранда. У жінки основне захворювання ускладнилось термінальним станом й супутньою патологією, що вимагає оцінити РО втручання в 5 балів.

Чи можна зменшити ступінь операційного ризику в названих вище випадках? Можна однозначно відповісти — так! Наприклад, у п’ятому випадку, якщо б хірургічне втручання було проведено напередодні розриву труби, коли позаматкова вагітність ще прогресувала, то СРО знизився б на 1 бал. Такого ж ефекту можна досягти, якщо перед операцією провести інтенсивну терапію і вивести хвору з термінального стану.

Згідно з даними таблиці 2, терміновість хірургічного втручання є другим за важливістю фактором, який визначає ступінь операційного ризику. При планових операціях акушери-гінекологи не лімітовані в часі, тому детальне обстеження жінки дозволяє виявити не тільки всі особливості патологічного процесу, а й встановити супутні захворювання і провести відповідну передопераційну підготовку. Отже, ризик планової неускладненої супутньою патологією операції можна оцінити в 1 бал. Термінові хірургічні втручання спонукають лікаря скоротити до мінімуму передопераційне обстеження і підготовку, що, відповідно, збільшує ступінь операційного ризику до 2 балів. При операціях, які проводять на фоні супутніх захворювань, ризик хірургічного втручання значно зростає: при планових операціях — до 3 балів, при термінових — до 4 балів і при негайних — до 5 балів.

Наведемо приклади:

1. Хвора Т., 40 р. Д-з: кіста бартолінової залози. У жінки неускладений перебіг основного захворювання (1 б.), відсутня супутня патологія, буде проведено планове хірургічне втручання (1 б.), ступінь ризику операції становить 2 бали.

2. Хвора Б., 55 р. Д-з: фіброміома матки. Перекрут ніжки субсерозного міоматозного вузла. У жінки основне захворювання ускладнилось перекрутом ніжки пухлини (2 б.), тому хвора потребує термінового хірургічного втручання (2 б.), СРО можна оцінити в 4 бали.

3. Хвора М., 64 р. Д-з: повне випадіння матки. Хронічний тромбофлебіт нижніх кінцівок. У жінки крім неускладненого основного захворювання є супутній хронічний процес (3 б.), що потребує планового хірургічного втручання (3 б.). Це дозволяє оцінити СРО в 6 балів.

4. Хвора Г., 23 р. Д-з: перекрут ніжки кісти лівого яєчника. Цукровий діабет легкого ступеня. У жінки, незважаючи на наявність супутнього захворювання, основна патологія ускладнилась (4 б.), що спонукає гінеколога провести термінову операцію (4 б.), відповідно СРО зріс до 8 балів.

5. Хвора Ш., 30 р. Д-з: апоплексія лівого яєчника. Геморагічний шок. Хвороба Верльгофа. У жінки основне захворювання ускладнилось термінальним станом через кровотечу в черевну порожнину (5 б.), зумовлену розривом яєчника і супутнім геморагічним діатезом у зв’язку з негайністю хірургічного втручання (5 б.), що підвищує ступінь ризику операції до 10 балів.

Щоб знизити операційний ризик, причиною якого є фактори цієї групи, необхідно віддавати перевагу плановим (профілактичним оздоровчим втручанням), по можливості знижуючи кількість термінових і негайних операцій. При негайних показаннях до операцій необхідно, там де це можливо, проводити інтенсивну передопераційну підготовку і хірургічне втручання проводити після купірування супутніх процесів. Хворим, оперованим за життєвими показаннями, обстеження проводять у незначному об’ємі, передопераційна підготовка мінімальна, операція виконується при обтяжених умовах як для жінки, так і для лікаря. На цьому фоні значно розширюється об’єм операції, що збільшує кількість ускладнень у післяопераційному періоді.

З таблиці 2 видно, яке велике значення має клінічний вік хворої. Відомо, що метричний і паспортний вік (ПВ) хворої не завжди відображають справжній стан здоров’я жінки, ступінь «біологічного» старіння основних систем життєзабезпечення її організму. Саме тому деякі автори пропонують при визначенні ступеня ризику оперативного втручання використовувати термін «клінічний вік» (КВ) жінки у роках. Цей показник встановлюється шляхом додавання до паспортного віку (ПВ) нозологічної поправки (НП) за формулою: КВ = ПВ + НП.

Нозологічні поправки встановлюються на основі дослідження систем організму: 1) серцево-судинної; 2) дихальної; 3) кровообігу; 4) нервової; 5) ендокринної; 6) обміну речовин; 7) дезінтоксикаційної (печінка); 8) травного тракту; 9) сечовидільної; 10) інших систем.

При функціональних порушеннях у будь-якій з цих систем до паспортного віку хворої необхідно додати нозологічну поправку (НП) в 3 роки, при органічних компенсованих змінах вона дорівнює 5 рокам, а при органічних декомпенсованих ураженнях — 7 років.

Приклади:

1) Хвора П., 39 р. Д-з: кіста бартолінової залози. У жінки основне захворювання поки що не ускладнилось (1 б.), операція планова (1 б.), супутньої патології немає, вік хворої до 40 років, тому нозологічна поправка становить 0 років. Клінічний вік КВ = 39 + 0 = 39 років, що менше 41 року, тому поправка дорівнює 0 балів. Ступінь ризику операції низький за всіма показниками: СРО = 1(ОЗ) + 1(ТО) + 0(КВ) = 2 бали.

2. Хвора В., 38 р. Д-з: шоколадна кіста лівого яєчника. Гіпертонічна хвороба І ст., ожиріння 4 ст. У жінки основне захворювання неускладнене (3 б.), операція планова (3 б.), є супутня органічна компенсована (5 років) і декомпенсована (7 років) патологія. Тому нозологічна поправка становить 12 років (НП = 5 + 7 = 12 років), КВ = 38 + 12 = 50 років, що дорівнює 1 балові. Ступінь ризику операції помірний за всіма показниками: СРО = 3(ОЗ) + 3(ТО) + 1(КВ) = 7 балів.

3. Хвора М., 59 р. Д-з: опущення матки. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Трофічна виразка правої гомілки. У жінки основне захворювання не ускладнене (3 б.), операція планова (3 б.), є супутня органічна компенсована (5 років) і декомпенсована (7 років) патологія. Тому нозологічна поправка становить 12 років (НП = 5 + 7 = 12 р.). Клінічний вік КВ = 59 + 12 = 71 років, що більше 70 років, тому КВ дорівнює 4 балам. СРО = 3(ОЗ) + 3(ТО) + 4(КВ) = 10 балів (помірний).

4. Хвора Д., 64 р. Д-з: повне випадіння матки, трофічна виразка шийки матки. Нетримання сечі при напрузі. Хронічний пієлонефрит. У жінки основне захворювання ускладнене (4 б.), операція планова (3 б.), наявність функціонального порушення (3 роки) та органічного компенсованого процесу (5 років), нозологічна поправка складає 8 років (НП = 3 + 5 = 8 р.). КВ = 64 + 8 = 72 р., що більше 71 року, тому КВ дорівнює 4 балам. Ступінь ризику операції виражений СРО = 4(ОЗ) + 3(ТО) + 4(КВ) = 11 балів.

5. Хвора К., 65 р. Д-з: рак тіла матки з метастазами. Кровотеча в черевну порожнину. Анемія ІІІ ст. Геморагічний шок. Атеросклеротичний кардіосклероз. Гостра коронарна недостатність. Гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня. У жінки основне захворювання ускладнилось кровотечею в черевну порожнину, анемією 3 ст., геморагічним шоком (5 б.), операція негайна (5 б.), основний патологічний процес перебігає на фоні супутньої функціональної (3 роки) та двох декомпенсованих органічних порушень, тому нозологічна поправка (НП = 7 + 7 + 3 = 17) дорівнює 17 років. КВ = 65 + 17 = 82 роки, що більше 80 років, тому становить 5 балів. СРО = 5(ОЗ) + 5(ТО) + 5(КВ) = 15 балів. Ступінь ризику операції надзвичайний.

На підставі щойно викладеного можна зробити висновок, що найбільш доцільно оперувати хворих до 40 років, коли біологічний вік жінки відповідає стану здоров’я цієї вікової групи. Чим старша жінка, тим детальніше передопераційне обстеження вона повинна пройти. Це пов’язано з тим, що початкові симптоми супутньої патології в похилому віці можуть бути завуальовані й не давати чіткої клінічної картини. Детальне клініко-лабораторне обстеження і використання додаткових методів дозволяє виявити не тільки органічну патологію, але й функціональні зміни в організмі хворої. Детально розроблена передопераційна підготовка дозволяє провести своєчасну корекцію функціональних змін, перевести декомпенсовану органічну патологію в компенсовану. Усе це дозволяє знизити ризик хірургічного втручання і досягнути позитивного результату в жінок похилого і старечого віку, а також в тих що мають супутню патологію і в яких планується операція великого об’єму.

Можливість виникнення післяопераційних ускладнень значно збільшується при проникненні або наявності інфекції в органах черевної порожнини, тому характер операції можна поділити на 5 груп: «чисті», «умовно чисті», «забруднені», «брудні», «гнійні».

До «чистих» операцій з оцінкою в один бал варто віднести ті хірургічні втручання, що не супроводжуються обсіменінням рани мікроорганізмами, характеризуються відсутністю ознак запалення і під час проведення яких не порушується асептичність. До цієї групи оперативних втручань можна зарахувати: розсікання дівочої перетинки, біопсію, ампутацію, діатермокоагуляцію шийки матки, пробну лапаратомію, енуклеацію субсерозного або інтрамурального фіброматозного вузла, видалення ретенційної або інтралігаментарної кісти, операції, що фіксують матку чи виправляють її неправильне положення та інші.

До другої групи хірургічних втручань з оцінкою в два бали належать так звані «умовно чисті» операції, під час яких роз’єднуються злуки і є небезпека збудити «дрімаючу» інфекцію. До цієї групи можна зарахувати сальпінголізис, сальпінгостомію, сальпінгоектомію, зашивання в матку візуально не зміненої труби чи яєчника, інші операції. Кількість запальних ускладнень при таких операціях набагато вища ніж у жінок першої групи, але ще залишається на низькому рівні.

При «забруднених» операціях і, відповідно, наявності трьох балів операційного ризику, вміст порожнинних органів виливається в черевну порожнину, при цьому розсікаються тканини, котрі мають усі ознаки запалення, але гнійний вміст відсутній. До цієї групи слід зарахувати операції з приводу ендометриту, гідросальпінксу, запалення яєчників. Під час їх проведення кількість гнійно-септичних післяопераційних ускладнень значно зростає.

До «брудних» операцій слід зарахувати всі хірургічні втручання з оцінкою в чотири бали, які виконуються з приводу захворювань, котрі супроводжуються явищами запалення очеревини малого таза, гнійно-деструктивними процесами в матці або в придатках. При цих видах патології частота гнійних післяопераційних ускладнень різко зростає.

До групи «гнійних» операцій зараховують хірургічні втручання з наявністю п’яти балів операційного ризику, зумовлені запаленням органів малого таза й усієї черевної порожнини, з міжпетельними, під- і надпечінковими абсцесами. Кількість гнійно-септичних ускладнень, евентерацій і летальних випадків при таких операціях найвища.

З усього щойно викладеного можна зрозуміти, що ризик хірургічного втручання при «чистих» операціях становитиме 1 бал, при «умовно чистих» — 2 бали, при «забруднених» — 3 бали, при «брудних» — 4 бали і при «гнійних» — 5 балів.

Наприклад:

1. Хвора Ж., 20 р. Д-з: ерозія шийки матки. У жінки основне захворювання неускладнене (1 б.), без супутньої патології, нозологічна поправка відсутня, клінічний вік менше 40 років (0 б.). Відбудеться планова (1 б.) «чиста» (1 б.) нескладна операція — діатермогоагуляція шийки матки. СРО = 1(ОЗ) + 1(ТО) + 0(КВ) + 1(ХО) = 3 бали, що менше 5 балів, тому в хворої Ж. перший (низький) ступінь ризику операції.

2. Хвора І., 36 р. Д-з: фіброміома матки. Первинна безплідність. У жінки ускладнене основне захворювання (2 б.), операція планова (1 б.), супутньої патології немає, нозологічна поправка відсутня, клінічний вік менший 40 років, операція «умовно чиста» (2 б.). СРО = 2(ОЗ) + 1(ТО) + 0(КВ) + 2(ХО) = 5 балів. Перший (низький) ступінь ризику операції.

3. Хвора В., 41 р. Д-з: перекрут ніжки правого яєчника. У жінки основне захворювання ускладнене (2 б.), супутньої патології немає, операція термінова (2 б.). Нозологічної поправки немає. Клінічний вік хворої 41 рік (1 б.), операція «забруднена» (3 б.). СРО = 2(ОЗ) + 2(ТО) + 1(КВ) + 3(ХО) = 8 балів. Ризик операції другого (помірного) ступеня.

4. Хвора Ш., 43 р. Д-з: гострий двобічний піосальпінкс. Розрив труби. Пельвіоперитоніт. Гострий цистит. Хронічний неспецифічний коліт. У жінки основне захворювання (4 б.) ускладнене (розрив труби, пельвіоперитоніт), є дві супутні патології (гострий цистит — 3 роки, хронічний коліт — 5 років), операція термінова (4 б.), «брудна» (4 б.), нозологічна поправка становить 3 + 5 = 8 балів, клінічний вік хворої (43 + 8) = 51 рік (2 б.). СРО = 4(ОЗ) + 4(ТО) + 2(КВ) + 4(ХО) = 13 балів. Операційний ризик третього (вираженого) ступеня.

5. Хвора Л., 35 р. Д-з: перфорація матки під час кримінального аборту. Гнійний ендометрит. Перитоніт. Бактеріальний шок. Вегето-судинна дистонія. Гостра двобічна пневмонія. Гостра печінкова і ниркова недостатність. У жінки основне захворювання ускладнилось запальним процесом, термінальним станом (5 б.), є супутні функціональні (3 роки) і два декомпенсовані (7 +7 років) патологічні процеси, нозологічна поправка 3 + 7 + 7 = 17 років, клінічний вік хворої 35 + 17 =52 роки (2 б.), передбачається негайна (5 б.), «гнійна» (5 б.) операція. СРО = 5(ОЗ) + 5(ТО) + 2(КВ) + 5(ХО) = 17 балів. Ризик операції четвертого (високого) ступеня.

Усе це дає можливість стверджувати, що на сьогодні не втратили свого значення правила асептики й антисептики, дотримання яких запобігає проникненню бактерій в організм жінки. Ступінь ризику операції можна знизити, якщо хвору прооперувати не в гострій стадії захворювання, а після затихання запального процесу і переходу його в підгостру чи хронічну стадію.

Об’єм і травматичність запланованої операції залежить від особливостей патології, часу, необхідного для знеболення і виконання самої операції, величини крововтрати, наявності інфекції і терміновості операції. У гінекологічній практиці доцільно розрізняти такі види об’єму операцій: 1) малого об’єму і травматичності (один бал ризику операції); 2) невеликого об’єму і травматичності (два бали операційного ризику); 3) середнього об’єму і травматичності (три бали); 4) великого об’єму і травматичності (чотири бали); 5) розширеного об’єму і травматичності (п’ять балів).

Прикладом операції малого об’єму і травматичності, що належить до першої групи, може бути розкриття абсцесу бартолінової залози, розсікання дівочої перетинки, кольпотомія, біопсія шийки матки, діатермокоагуляція шийки матки, поліпектомія, вишкрібання стінок порожнини матки. Усі ці операції можуть бути виконані протягом 30 хвилин, не потребують особливої анестезії, для них характерна незначна травматичність оперативного доступу, проста оперативна техніка, ускладнення після таких операцій виникають дуже рідко і складають 1 бал.

До операцій невеликого об’єму і травматичності належать: пробна лапаротомія, висікання дівочої перетинки чи перегородки піхви, видалення ретенційної кістки, субмукозного фіброматозного вузла, що народжується, клиноподібна резекція яєчника, плановий кесарів розтин, пластичні операції на шийці матки, дефундація матки, пластика однієї із стінок піхви, операції з приводу нетримання сечі, операції, що виправляють неправильні положення матки і фіксують цей орган в певному положенні, тобто ті, техніка яких ретельно відпрацьована і термін проведення не перевищує однієї години (2 бали).

До третьої групи належать операції середнього об’єму і травматичності: видалення маткової труби, в якій прогресує вагітність, видалення яєчника, що розірвався, кісти чи кістоми яєчників з перекрутом ніжки, оментооваріопексія, роз’єднання злук у порожнині матки, надпіхова ампутація матки без додатків, сальпінгостомія чи резекція яєчника з наступною пересадкою труби чи яєчника в порожнину матки, повторний кесарів розтин, множинна консервативна міомектомія, кесарів розтин з ізоляцією черевної порожнини, видалення інтралігаментарно розташованої пухлини, кісти гартнерового ходу чи мюллерових протоків, вилущення бартолінової залози, створення штучної піхви з очеревини, передня і задня пластика промежини з леваторопластикою. Техніка виконання операцій цієї групи відпрацьована, але вимагає прийняття нетрадиційних рішень і, відповідно, затрат часу, але не можуть тривати довше ніж 1,5 години (3 бали). Кількість ускладнень після цих операцій зростає, якщо вона виконана за негайними показаннями.

До операцій четвертої групи, з великим об’ємом і травматичністю, слід зарахувати екстраперитонеальний кесарів розтин, видалення «старої» позаматкової вагітності, туберкульозу чи ендометріозу геніталій з роз’єднанням злук з сусідніми органами і видаленням специфічних утворів, екстирпація матки з придатками чи без них, через піхву чи черевну стінку, зашивання сечостатевих і кишково-піхвових нориць, створення штучної піхви з кишок (товстої, тонкої, сигмоподібної чи прямої), операції з приводу перитоніту. Особливістю цих операцій є велика різноманітність можливих варіантів технічних прийомів, значна крововтрата, такі операції звичайно тривають до 2,5 годин, що пов’язано з великою поширеністю патологічного процесу, змінами в топографо-анатомічному взаєморозташуванні органів, що є наслідком декількох, часом безуспішних попередніх операцій. Вони можуть супроводжуватись ушкодженням суміжних органів у результаті значного злукового процесу в черевній порожнині. Все це може призводити до ранніх і пізніх післяопераційних ускладнень (4 бали).

До п’ятої групи належать операції з розширеним об’ємом і травматичністю, під час яких проводяться видалення злоякісних новоутворів геніталій разом з лімфатичними залозами або хірургічні втручання з приводу повного (своєчасно не виправленого) вивороту матки з явищами некрозу внутрішніх статевих органів. Операції цього типу, як правило, тривають довше 2,5 годин. Такі операції можуть давати значний відсоток летальних наслідків (5 балів).

Приклади:

1. Хвора К., 29 р. Д-з: кіста бартолінової залози. У жінки основне захворювання неускладнене (1 б.), немає супутньої патології, рекомендована планова операція (1 б.), потреби в нозологічній поправці немає, клінічний вік хворої менший 40 років. Планується «чиста» операція (1 б.), мала за об’ємом (1 б.). РО = 1(ОЗ) + 1(ТО) + 0(КВ)  + 1(ХО) + 1(ОО) = 4 бали. Перший (низький) ступінь ризику операції.

2. Хвора М., 20 р. Д-з: склерополікістоз обох яєчників. Первинна безплідність. У жінки основне захворювання ускладнене безплідністю (2 б.); немає супутньої патології, рекомендована планова (1 б.) операція, нозологічна поправка відсутня, клінічний вік хворої менший 40 років (0 б.), планується «умовно чиста» операція (2 б.), невелика за об’ємом (2 б.). СРО = 2(ОЗ) + 1(ТО) + 0(КВ) + 2(ХО) + 2(ОО) = 7 балів. Другий (помір­ний) ступінь операційного ризику.

3. Хвора Р., 40 р. Д-з: перекрут ніжки кістоми правого яєчника. Цисталгія. У жінки основне захворювання ускладнене (4 б.) функціональною супутньою патологією (3 роки), рекомендована термінова операція (4 б.), нозологічна поправка — 3 роки, клінічний вік хворої 40 + 3 = 43 роки. Планується «забруднена» операція (3 б.), середня за об’ємом (3 б.). СРО = 4(ОЗ) + 4(ТО) + 1(КВ) + 3(ХО) + 3(ОО) = 15 балів. Третій (виражений) ступінь ризику операції.

4. Хвора Л., 56 р. Д-з: множинна симптомна міома матки. Некроз субсерозного вузла. Ішемічна хвороба серця. Ожиріння 4 ступеня. У жінки основне захворювання ускладнене (4 б.), є супутня функціональна (3 роки) і декомпенсована (7 років) патологія, , нозологічна поправка (НП = 3 + 7 = 10) 10 років, клінічний вік хворої (КВ = 56 + 10 = 66) 66 років (3 б.), рекомендована термінова (4 б.), «брудна» (4 б.) операція, велика (4 б.) за об’ємом (екстирпація матки). СРО = 4(ОЗ) + 3(КВ) + 4(ТО) + 4(ХО) + 4(ОО) = 19 балів. Четвертий (високий) ступінь операційного ризику.

5. Хвора З., 61 р. Д-з: рак матки з метастазами. Профузна маткова кровотеча. Анемія ІІІ ступеня. Ішемічна хвороба серця. Атеросклеротичний кардіосклероз. Варикозне розширення вен нижніх кінцівок. Трофічні виразки обох нижніх кінцівок. У жінки основне захворювання ускладнилось значною кровотечею та важкою анемією (4 б.), є супутня патологія, хворій рекомендована негайна операція (5 б.), нозологічна поправка (НП = 5 + 3 + 7 + 3 + 7) 25 років. Клінічний вік хворої (61 + 25) 86 років (5 б.), планується «брудна» операція (4 б.), розширена за об’ємом (5 б.). СРО = 4(ОЗ) + 5(ТО) + 5(КВ) + 4(ХО) + 5(ОО) = 23 бали. П’ятий (високий) ступінь ризику операції.

Наведений поділ об’єму і тривалості запланованих операцій дуже умовний і залежить значною мірою від професійної кваліфікації акушера-гінеколога. Загальновідомо, що іноді навіть проста операція, виконана невміло, погано підготовленим чи самовпевненим лікарем, може перетворитись на складну і травматичну, з великою крововтратою у хворої. І навпаки, ускладнена з розширеним об’ємом операція може бути малотравматичною в руках віртуозного хірурга, що володіє великим арсеналом технічних прийомів. Запропоновані фактори операційного ризику повинні враховуватися початківцем акушером-гінекологом чи хірургом зі стажем не більше 5 років. Для них велике значення має об’єм і травматичність операції. Наприклад, при міомі матки у молодої жінки, що не родила, доцільніше виконати консервативну міомектомію, ніж надпіхвову ампутацію матки. У хворої похилого віку з передраковим захворюванням шийки матки краще провести екстирпацію матки, ніж надпіхвову ампутацію матки. Обмеження об’єму хірургічного втручання, зменшення його травматичності і тривалості дозволяє істотно вплинути на ступінь операційного ризику. Наприклад, при випадінні статевих органів у жінок похилого віку, котрі мають велику кількість декомпенсованих супутніх захворювань, більш доцільно робити не екстирпацію матки з придатками, а пластичну операцію на промежині.

Оцінка важкості основного гінекологічного захворювання, функціонального стану основних систем життєзабезпечення організму і ступінь їх старіння, клінічного віку хворої, терміновості, характеру, об’єму операції є основними критеріями для оцінки ступеня ризику і повинні бути детально проаналізовані та записані в медичну картку стаціонарного хворого. Показники оцінки ризику захворювання, їх зіставлення із сукупністю основних факторів ризику операції найкраще записати в спеціальний передопераційний висновок (див. зразок). Передопераційний висновок дисциплінує хірурга, анестезіолога, створює умови для об’єктивної оцінки стану хворої, вибору об’єму передопераційного обстеження і підготовки жінки до оптимального виду анестезії, об’єму та раціональної методики оперативного втручання, за допомогою яких можна досягнути найкращих післяопераційних результатів у лікуванні даної хворої.

Якщо ризик операції дуже високий (21-25 балів) і значно перевищує ризик захворювання, гінеколог зобов’язаний попередити родичів хворої про небезпеку, що їй загрожує у випадку оперативного втручання й про можливість реанімаційної допомоги для врятування хворої від смерті. Крім основних критеріїв операційного ризику велике значення мають додаткові фактори, які залежать від сучасного стану медичної науки, кваліфікації гінеколога, анестезіолога, матеріального забезпечення стаціонару необхідною діагностичною апаратурою, інструментами й медикаментами, якістю передопераційної підготовки, операційної допомоги, післяопераційного догляду.

Результат операції залежить від кваліфікації акушера-гінеколога. Він повинен чітко уявляти можливі варіанти оперативного доступу для проведення даної операції, запобігти можливості кровотечі, висихання тканин, попадання бактерій, пошкодження чи порушення функції важливих органів. Якщо операцію виконує молодий лікар, то повинен попередньо обговорити із старшими колегами хід операції, показати хороші знання топографічної анатомії, асептики і антисептики.

Варто припинити практику маніпулювання на органі до того, як він буде виведений із злук і не маючи достатнього доступу, чим зловживають, як правило, недосвідчені хірурги. Не менша небезпека чатує на молодого гінеколога, коли затискання і перев’язування судин робиться не перед, а після видалення патологічно зміненого органа. У таких випадках затискач може зіскочити з кукси і призвести до масивної кровотечі, яка в деяких випадках не дозволить навіть досвідченому акушерові-гінекологу продовжити операцію та успішно її завершити. Не менш небезпечними є спроби недосвідчених гінекологів вправляти петлі кишечника в черевну порожнину, що не тільки не прискорює операцію, але й може призвести до пошкодження кишечника і до больового шоку. Зупинка операції в таких випадках та введення додаткової дози наркотиків дозволить закінчити її та виключити можливі ускладнення.

Реаніматолог може звести до мінімуму вплив додаткових факторів операційного ризику, якщо вибере адекватний метод наркозу та дози анестетиків. Проведення обезболення може бути затруднене, якщо анестезіолог напередодні не оглянув хворої і не пояснив їй, які відчуття можуть виникнути під час анестезії і як треба при цьому себе вести. Велике значення має якість спеціальної апаратури, необхідної для надання наркозу, контролю фізіологічних параметрів організму і його життєдіяльності під час операції. Не менше значення в плануванні результатів операції мають такі фактори: 1) зразковий санітарно-гігієнічний стан у операційній; 2) розумне, чітке і ретельне виконання правил внутрішнього розпорядку; 3) дотримання дисципліни, правил асептики та антисептики в роботі персоналу; 4) коректне ставлення персоналу до хворих; 5) по можливості максимальне забезпечення хворих медикаментами; 6) відповідне обладнання операційного блоку, постачання його інструментарієм, шовними матеріалами, дезінфікуючими розчинами і бактерицидними засобами.

Варто пам’ятати, що дренування ран може істотно вплинути на прогноз хірургічного втручання. Наприклад, гумові трубки, розмішені в черевній порожнині, вже в перші дні після операції втрачають свою дренажну функцію. Марлеві тампони на короткий час покращують відтік рідини з рани, завдяки своїм капілярним властивостям, але після висихання вони перетворюються з дренажів на справжній корок.

Післяопераційний догляд за жінками істотно впливає на результати операції. Зокрема, медичний персонал повинен слідкувати за положенням хворої в ліжку, щоб не відбувалось регургітації блювотних мас в дихальні шляхи. Крім того, неправильне положення жінки після операції може призвести до затруднення екскурсії легень і невідходження газів з кишечника, до несвоєчасного випорожнення сечового міхура, посилення болю. Для запобігання цим явищам жінок доцільно переводити в реанімаційний відділ, де є можливіть проводити погодинний контроль за хворою і надавати при необхідності інтенсивну терапію. Додаткові фактори не мають такого принципового значення, як основні критерії ризику хірургічного втручання. Їх детальний облік і цілеспрямована корекція можуть вплинути на результати оперативного лікування. Якщо реанімаційні відділи не передбачені штатним розкладом клініки, то хірургічні втручання краще проводити на початку робочого тижня, щоб хірург міг багаторазово та довгочасно спостерігати за перебігом післяопераційного періоду.

Випадкові фактори операбельності не мають ніякого теоретичного чи практичного значення, бо в їхній основі лежать непередбачені діагностичні, тактичні й технічні помилки, зумовлені рівнем знань медицини на сучасному етапі. Наприклад, раніше великі десерозовані ділянки органів малого таза рекомендували негайно відновлювати за рахунок безсудинних трансплантантів сальника. Тепер цей метод не використовується, оскільки сальник, що не кровопостачається, через деякий час некротизується, призводячи до виникнення злукового процесу в черевній порожнині, зрощення із сусідніми органами, непрохідності кишечника та утворення нориць. Випадкові фактори є наслідком не самої суті ризику операції, а якихось побічних зв’язків і відношень, що не підлягають формальній оцінці. Вони є для ризику операції чимось нетиповим й необов’язковим. Заздалегідь передбачити несприятливі наслідки випадкових факторів практично не можна, тому що вони є випадковими.

Ускладнення, що виникають зненацька, найчастіше з’являються при термінових і негайних операціях, коли черговий лікар не встигає обстежити хвору в повному об’ємі. У деяких випадках так звані ознаки гострого живота, зумовлені не гінекологічними захворюваннями черевної порожнини, а є симптомами інфаркту міокарда, тромбоемболії легеневої артерії чи діабетичного кетоацидозу. Жінки, оперовані з приводу псевдоперитоніту, можуть померти під час оперативного втручання чи в ранньому післяопераційному періоді в зв’язку з прогресуванням супутнього патологічного процесу. Смерть хворих може бути зумовлена гіперосмолярною декетонемічною діабетичною комою, що виникла як наслідок неадекватного призначення при даному виді патології колоїдних розчинів декстрану (поліглюкіну, реополіглюкіну), желатінолю, препаратів полівінілпіролідону (неогемодез, полідез, неокомпенсан).

Нерідко за кісту чи кістому приймають блукаючу нирку, роздуті газом петлі кишечника чи переповнений сечовий міхур. Копростаз може симулювати злоякісні новотвори черевної порожнини. Для виключення таких помилок і невиправданих лапаратомій проводиться повторне гінекологічне обстеження напередодні запланованих операцій (після ретельного випорожнення кишечника і сечового міхура). Це дослідження дозволяє хірургові й асистентові провести диференційну діагностику, порівняти пальпаторні відчуття з даними візуального контролю патологічного процесу під час хірургічного втручання. Якщо звичайне «бімануальне» дослідження не інформативне, то діагноз уточнюють при огляді під короткочасним наркозом або за допомогою УЗД.

Застосування зовнішньої штучної вентиляції легень під час реанімації жінок може призвести до перелому ребер й пошкодження підключичної вени катетером, внаслідок чого настають непередбачені пневмо-, гідро- чи гематоторакс, обмеження рухливості легень, гострий розлад дихання, травматичний шок і смерть хворої.

Блювання під час інтубації хворої може викликати непередбачені загрозливі ускладнення не тільки під час анестезії, але й після операції, тому вчасна евакуація вмісту шлунка перед терміновою операцією створює умови для штучного апаратного вентилювання легень. Хворобливий стан акушера-гінеколога під час операції, у випадку коли він є провідним хірургом, може іноді коштувати хворій життя.

Непередбачені ускладнення під час хірургічного втручання виникають як результат необачно вибраного доступу, об’єму операції і технічних можливостей акушера-гінеколога. Передчасне розм’якшення недоброякісного кетгуту може сприяти виникненню післяопераційної повторної кровотечі й смерті жінки.

У деяких випадках післяопераційні ускладнення відбуваються через невстановлення в жінок похилого віку початкових симптомів Біршера (анемія, астенія, анорексія, проноси, жовтушність обличчя, втрата притомності, задуха). Порушення дихання після операції можуть настати внаслідок міорелаксації і регургітації, що виникають при недіагностованій міастенії і міопії, а також після введення в черевну порожнину великих доз антибіотиків.

Випадкові показники операційного ризику звичайно проявляються несподівано, вони не передбачені в період обстеження і підготовки хворих до операції, виявляються серед, здавалося б, повного благополуччя у жінок у випадках, коли хвора в задовільному стані, почала ходити.

Сукупність основних, додаткових і випадкових факторів складають загальний операційний ризик гінекологічних операцій.

 

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ВИСНОВОК

 

Прізвище, ім’я, по батькові хворої ___________________________

1. Діагноз ________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

2. Основне захворювання (ОЗ): неускладнене (1 б.), ускладнене (2 б.) без супутніх захворювань; неускладнене (3 б), ускладнене (4 б.), термінальний стан (5 б.) з супутніми захворюваннями.

3. Супутні захворювання (СЗ): Немає, є: функціональні (3 р.).…, органічні компенсовані (5 р.)…., органічні декомпенсовані (7 р.)….

4. Клінічний вік (КВ) хворої = паспортний вік ……. + нозологічні поправки ……+……+…….=…….. До 40 р. (0 б.), 41-50 р. (1 б.), 51-60 р. (2 б.), 61-70 р. (3 б.), 71-80 р. (4 б.), більше 80 р. (5 б.).

5. Терміновість операції (ТО): планова (1 б.), термінова (2 б.) без супутніх захворювань.; планова (3 б.), термінова (4 б.), негайна (5 б.) із супутніми захворюваннями.

6. Характер операції (ХО): «чиста» (1 б.), «умовно чиста» (2 б.), «забруднена» (3 б.), «брудна» (4 б.), «гнійна» (5 б.).

7. Об’єм операції (ОО): малий (1 б.), невеликий (2 б.), середній (3 б.), великий (4 б.), розширений (5 б.).

8. Ступінь ризику операції (СРО): = …… (ОЗ) + …… (ТО) + …… (КВ) + …… (ХО) + …… (ОО) = .….. І (низький — 1-5 б.), ІІ (помірний — 6-10 б.), ІІІ (виражений — 11-15 б.), ІV (високий — 16-20 б.), V (надзвичайний — 21-25 б.).

9. Ступінь ризику захворювання (СРЗ): 1) неускладнені захворювання із сприятливим прогнозом (5 б.); 2) неускладнені захворювання із сумнівним прогнозом (10 б.); 3) ускладнені захворювання із сумнівним прогнозом (15 б.); 4) ускладнені захворювання із несприятливим прогнозом (20 б.); 5) захворювання, ускладнені термінальними станами з несприятливим прогнозом (25 б.).

10. Ризик операції: виправданий (СРЗ > СРО), сумнівний (СРЗ = СРО), невиправданий (СРЗ < СРО).

11. Назва операції ________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

12. Вид знеболення _______________________________________

Отримана згода на операцію: хворої _________ родичів_________

(підпис)                         (підпис)

Дата:_____ Час: ____            Хірург _______ анестезіолог _______

(підпис)                              (підпис)