ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЇ ХВОРОБИ ТОВСТОЇ КИШКИ

 

Текст лекції для тв

“клінічна ЕндоскопіЯ”

 

ДІАГНОСТИКА І ЛІКУВАННЯ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЇ ХВОРОБИ ТОВСТОЇ КИШКИ

 

Дивертикулярна хвороба товстої кишки великою мірою поширена в розвинутих країнах і її частота зростає з віком: частота дивертикульозу товстої кишки у віці до 40 років менша ніж 10%, а у віці понад 80 років перевищує 50—66%. Залежності від статі немає. Дивертикульоз називають “хворобою Західної цивілізації” через разючі географічні особливості: якщо його частота у США, Європі й Австралії дуже висока, то в “первісній” Африці і Азії він трапляється вкрай рідко. Втім, вживати термін “хвороба” до набутих дивертикулів товстої кишки загалом не зовсім коректно, тому що вони здебільшого не виявляють себе жодною симптоматикою. Лише приблизно у 20% таких осіб є клінічні прояви захворювання.

ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ, ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Як звичайно, дивертикули утворюють у товстій кишці два або чотири паралельні ряди між теніями (брижовою і латеральною). Така картина зумовлена тим, що між теніями, утвореними поздовжніми м’язовими волокнами, м’язовий шар складається лише з циркулярних волокон і він порівняно слабший. У точках, де артерії малого калібру (vasa recta), які живлять слизову оболонку, проникають крізь циркулярний шар м’язових волокон, утворюються “слабкі місця”, через які можуть випинатися назовні (подібно до гриж) слизова оболонка і підслизовий шар. Тобто, ці утвори є несправжніми дивертикулами. Справжні дивертикули, у формуванні яких беруть участь усі шари кишкової стінки, є вродженими і трапляються рідко.

Цікаво, що в західному суспільстві уражається переважно дистальна частина товстої кишки: до 90% усіх пацієнтів мають дивертикули в сигмоподібній кишці і тільки 15% — у правій половині ободової кишки. Натомість в Азії переважно виявляють дивертикульоз правої половини ободової кишки. Кількість дивертикулів коливається від поодиноких до кількох сотень. Розміри переважно 5—10 мм, проте можуть перевищувати 2 см.

Рутинна гістологія товстої кишки не виявляє м’язової гіпертрофії. Електронна мікроскопія підтверджує, що м’язові клітини кишки, ураженої дивертикулами, структурно нормальні, проте в теніях у міжклітинному просторі кількість еластину збільшена вдвоє і він перебуває у скороченій формі. Це і призводить до того, що при обстеженні кишки, ураженої дивертикулами, виявляють вкорочення теній і потовщення м’язової оболонки, внаслідок чого складки між теніями випинаються і кишка набуває вигляду міхів гармошки.

Упродовж багатьох років вивчають можливу роль порушеної кишкової моторики в розвитку дивертикульозу. Різні автори наводять свідчення про підвищений тиск у просвіті кишки у спокої, після прийому їжі і при стимуляції неостигміном у пацієнтів з дивертикулярною хворобою порівняно з контролем. Відтак N. S. Painter сформулював теорію “сегментації”, згідно з якою скорочення товстої кишки в ділянці гаустральних складок є причиною того, що кишка функціонує як послідовність “малих міхурів”, а не як безперервна однокамерна трубка. Він вважає, що сегментація може відігравати фізіологічну роль у сповільненні пасажу по кишці і посиленні реабсорбції води, проте вона може призводити до надмірно високого тиску в “кишенях”, сприяючи утворенню “гриж” із слизової.

Широка географічна варіабельність частоти дивертикульозу і її кореляція із західним типом харчування наводить на думку про роль у патогенезі дієтичного фактору, власне, споживання малої кількості рослинних волокон. Це призводить до зменшення об’єму калових мас і сповільнення їх пасажу. Наприклад, у громадян Великобританії, які харчуються виключно “західною” їжею з малим вмістом волокон, середній час транзиту по товстій кишці становить 80 год., а маса калу за добу — 110 г. Натомість в угандійських селян з їх традиційним рослинним харчуванням час транзиту становить приблизно 34 год., а добова маса калу — понад 450 г. Сповільнений транзит калу і мала його маса сприяють підвищенню тиску у просвіті кишки й утворенню дивертикулів. Дослідження на щурах, яких упродовж усього життя годували кормом з різним вмістом волокна, засвідчили, що дивертикули утворилися в 45% щурів групи, яких годували раціоном з найнижчим вмістом волокна, і лише в 9% тих, у чиєму кормі вміст волокон був найвищий.

ЗАПОБІГАННЯ ДИВЕРТИКУЛЬОЗУ

Наведені вище спостереження спонукають до рекомендацій, що дієта з високим вмістом волокна може запобігти дивертикулярній хворобі. Велике дослідження “Health Professionals Follow-up Study” охоплювало 51 529 чоловіків. За 6 років виявлено 385 нових випадків симптомної дивертикулярної хвороби. Виявлено статистично значущий зворотний зв’язок між частотою її розвитку і споживанням їжі з високим вмістом нерозчинних волокон (особливо фруктами й овочами, тобто целюлозними волокнами). Вважається, що найсприятливіший прогноз буде при споживанні в середньому 32 г волокна на день. Засвідчено також сприятливий профілактичний ефект фізичної активності і відсутність зв’язку з прийомом алкоголю, кави і курінням. Треба відзначити, що пацієнт повинен збільшувати споживання волокон поступово, вживаючи достатню кількість рідини, щоб уникнути транзиторного погіршення симптоматики.

НЕУСКЛАДНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛЬОЗ

Немає певних даних на підтримку терапевтичних втручань та спостереження за пацієнтами з безсимптомним дивертикульозом, який є випадковою знахідкою. Лише в невеликої частини з них виникнуть скарги, які можна віднести на рахунок дивертикулярної хвороби, т. зв. симптомний неускладнений дивертикульоз. Такі скарги є неспецифічними. Найчастіше трапляється біль, переважно він локалізується внизу живота, частіше зліва. Згідно з визначенням неускладненого симптомного дивертикульозу, в таких пацієнтів не повинно бути ознак запалення — гарячки і нейтрофільного лейкоцитозу (що може вказувати на дивертикуліт). Біль часто посилюється після прийому їжі і зменшується після дефекації або відходження газів, його пов’язують (хоча тільки ймовірно) з розтягненням стінки кишки. Пацієнти можуть також відзначати інші прояви кишкової дисфункції: здуття живота, закреп, пронос, виділення з калом слизу, хоча зв’язок цих симптомів з дивертикулами суто умоглядний. При фізикальному обстеженні можна виявити “наповнення” або помірну болючість в лівому нижньому квадранті живота, проте рикошетний біль (симптом Щоткіна-Блюмберга — прим. ред.) і м’язовий захист відсутні. Наявність прихованої крові в калі ніколи не слід відносити на рахунок дивертикулярної хвороби без повноцінного обстеження товстої кишки. Лабораторні дослідження не виявляють змін.

Виявлення в пацієнтів з такими неспецифічними симптомами дивертикулів товстої кишки під час колоноскопії або іригоскопії мало додає в плані встановлення діагнозу і призначення лікування через їх високу частоту в популяції. Часто такі скарги можуть бути зумовлені синдромом подразненої кишки (СПК). У дослідженні Otte et al. серед 69 пацієнтів з СПК 24 мали дивертикули. З’ясування, який же з цих двох станів зумовлює клінічну картину, не важливе з практичного погляду, оскільки лікувальний підхід той самий, з добрим прогнозом в обох випадках.

Інструментальна діагностика. Упродовж багатьох років іригоскопія з барієм була стандартним дослідженням у пацієнтів з підозрою на захворювання товстої кишки. Це дослідження може дати інформацію про кількість і локалізацію дивертикулів, проте не дає змоги оцінити їх клінічне значення. Так, Boulos et al. описали 65 пацієнтів з кишковими скаргами, у яких при іригоскопії з подвійним контрастуванням виявили дивертикули. Дев’ятнадцяти хворим поставили водночас з дивертикульозом діагноз поліпа або пухлини товстої кишки. Колоноскопія не підтвердила цієї знахідки в 9 хворих, натомість виявлено поліпи у 8 і пухлини у 3 хворих, яким цей діагноз не було встановлено при рентгенологічному обстеженні (сума помилок при іригоскопії сягала 32%). Ці автори рекомендують колоноскопію усім хворим з симптомним дивертикульозом. Проте до появи докладних проспективних даних офіційних жорстких рекомендацій ще немає, і вибір діагностичного методу залежить від локальної ситуації.

Раніше симптомний дивертикульоз вважали відносним протипоказом до колоноскопії через страх підвищеного ризику перфорації. Проте великий клінічний досвід засвідчив відносну безпечність колоноскопії при неускладненій дивертикулярній хворобі. Найбільші застереження викликає можливість недіагностованого (субклінічного) дивертикуліту з невиявленою мікроперфорацією, що спонукує до обережності при інсуфляції повітря. Це особливо небезпечно, якщо кінчик ендоскопа стоїть біля шийки дивертикула, локально створюючи в ньому високий тиск. Кишка, уражена дивертикулами, може бути важкою для ендоскопічного огляду через спазм, звуження просвіту випнутими складками, фіксацію після запалення в минулому і внаслідок периколярного фіброзу, а також через трудність розрізнення просвіту кишки і дивертикула. Доцільним може бути застосування колоноскопа зменшеного діаметра. Випадково виявлений дивертикульоз не потребує докладнішого обстеження.

ЛІКУВАННЯ

Харчові волокна. Про можливий “протективний” вплив волокон в безсимптомних випадках вже сказано. Хоча в багатьох неконтрольованих дослідженнях засвідчено сприятливий вплив волокон у пацієнтів з кишковою симптоматикою і дивертикульозом, проте відсутність групи плацебо не дає можливості довіряти цим результатам.

Медикаментозне лікування. Дані про посилену моторику товстої кишки наводять на думку, що холіноблокатори і спазмолітики можуть полегшити симптоматику, проте нині немає адекватно контрольованих досліджень, які б засвідчували це. В одному з досліджень виявлено, що внутрішньовенне введення глюкагону спричиняє короткочасне полегшення болю, вірогідно, внаслідок розслаблення гладких м’язів.

УСКЛАДНЕНИЙ ДИВЕРТИКУЛЬОЗ

Дивертикуліт — запалення і/або інфекція, пов’язані з дивертикулами, є найчастішим ускладненням дивертикульозу; вважають, що він трапляється у 10—25% пацієнтів з кишковими дивертикулами. Процес розвитку запалення дивертикула подібний до того, що відбувається при апендициті, — шийка дивертикула закупорюється згущеним калом, що зрештою призводить до перфорації поодинокого дивертикула. Розміри і локалізація такої перфорації визначають її клінічні наслідки. Мікроперфорації в периколярну жирову клітковину і брижу можуть добре обмежуватися і призводити лише до утворення дрібних периколярних абсцесів. Макроперфорація може призводити до утворення абсцесів значних розмірів, які поширюються довкола кишки за її ходом, з формуванням великих запальних інфільтратів, до яких залучені інші органи, або з утворенням нориць. На пізніх стадіях це може спричинювати розвиток фіброзу і стриктур. Перфорація у вільну черевну порожнину призводить до загрозливого для життя бактеріального перитоніту, але, на щастя, вона трапляється рідко.

 

Клінічні ознаки

Класично пацієнти з гострим дивертикулітом скаржаться на біль у лівому нижньому квадранті живота, що зумовлено переважною локалізацією дивертикулів у сигмоподібній кишці (у країнах Заходу). У пацієнтів із доліхосигмою біль може локалізуватися над лобком або навіть справа. Біль у правих відділах живота можуть також відзначати пацієнти-азіати, в яких дивертикули локалізуються у правій половині товстої кишки. Біль може бути інтермітуючим або постійним, він часто супроводжується порушенням дефекації — як діареєю, так і закрепом. Гематохезія трапляється рідко. Можуть спостерігатися анорексія, нудота і блювання, а також дизурія і часті позиви на сечовипускання. Останні зумовлені “симпатичним циститом” унаслідок подразнення сечового міхура прилеглою запаленою сигмоподібною кишкою.

При фізикальному дослідженні, як звичайно, виявляють локальну болючість, переважно в лівому нижньому квадранті, хоча болючість в інших відділах не виключає діагнозу дивертикуліту. Може відзначатися м’язовий захист і рикошетний біль, а також виявлятися при пальпації болючий циліндричний утвір. Кишкові шуми, як звичайно, ослаблені, проте можуть бути нормальними в легких випадках або посиленими при кишковій непрохідності. При ректальному дослідженні можна виявити болючість або об’ємний утвір, особливо у випадку низько розміщеного тазового абсцесу. У більшості пацієнтів є гарячка, проте гіпотензія чи шок трапляються рідко. При загальному аналізі крові виявляють лейкоцитоз, проте в одному з досліджень кількість хворих з гострим дивертикулітом і нормальним числом лейкоцитів у крові сягала 45%.

Диференціальний діагноз

Диференціальну діагностику гострого дивертикуліту треба проводити з багатьма захворюваннями, найчастішим помилковим діагнозом є гострий апендицит. Інші захворювання і їх особливості наведено в табл. 1.

 

Таблиця 1

Диференціальний діагноз гострого дивертикуліту

Диференціальний діагноз	Клінічний сценарій і діагностичні міркування
Гострий апендицит	Підозрюють при наявності сиптоматики у правому нижньому квадранті живота і відсутності поліпшення від медикаментозної терапії
Хвороба Крона	Підозрюють при наявності афтозних виразок, ураження періанальної ділянки і хронічної діареї
Карцинома товстої кишки	Підозрюють при втраті ваги, кровотечі. Діагноз встановлюють шляхом обстеження товстої кишки після вщухання гострого запалення
Ішемічний коліт	Підозрюють у пацієнтів високого ризику при кривавому проносі або наявності симптому “відбитку пальця”.* Діагностика полягає в обмеженій фібросигмоскопії
Псевдомембранозний коліт	Підозрюють у разі антибіотикотерапії або діареї. Діагноз встановлюють шляхом дослідження калу на токсин або обмеженої фібросигмоскопії
Ускладнена виразкова хвороба	Підозрюють у разі пневмоперитонеуму або перитоніту або при наявності клінічного анамнезу, прийомі НСПЗП або диспепсії
Кісти і перекрут яєчників, абсцеси (гінекологічні нагнійні захворювання??)	Підозрюють у жінок з болем унизу живота з одного боку. Діагноз встановлюють за допомогою трансабдомінальної або трансвагінальної ультрасонографії
Ектопічна вагітність	Підозрюють у жінок дітородного віку. Діагноз встановлюють за допомогою тестів на вагітність і ультрасонографії

 

Діагностичні підходи

 

Оглядова рентгенографія. Рентгенографія грудної клітки у вертикальному положенні і черевної порожнини при вертикальному і горизонтальному положенні тіла пацієнта, повинні виконуватися в більшості пацієнтів з клінічно суттєвим болем у животі. Рентгенографія грудної клітки має на меті як виявлення пневмоперитонеуму (до 12% пацієнтів з гострим дивертикулітом), так і оцінку стану серцево-судинної системи, оскільки пацієнти з дивертикулітом є здебільшого похилого віку, часто — із супутніми захворюваннями. До знахідок належать дилятація тонкої і товстої кишки, ознаки кишкової непрохідності або зміни щільності м’яких тканин, що наводять на думку про абсцеси.

Комп’ютерна томографія (КТ). Оскільки дивертикуліт — це головним чином захворювання з ураженням поза просвітом кишки, тобто, по суті, це перидивертикуліт, то дослідження з введенням контрасту у просвіт кишки, яке упродовж років було діагностичним стандартом, може не давати адекватної інформації. Останніми роками зросло значення КТ, яку нині більшість авторів вважає методом вибору, як з погляду можливості візуалізації трансмурального/екстралюмінального ураження і прилеглих структур, так і через те, що під контролем цього методу можна виконувати дренування абсцесів.

Сканування черевної порожнини і таза загалом виконують з водорозчинним контрастом, введеним як орально — для контрастування тонкої кишки, так і ректально — для поліпшення візуалізації ректосигмоїдного відділу. За відсутності протипоказань також вводять контраст внутрішньовенно. До КТ-критеріїв, які наводять на думку про дивертикуліт, належать наявність дивертикула з інфільтрацією периколярної жирової клітковини, потовщення стінки кишки і формування абсцесів. Численні проспективні дослідження свідчать про чутливість КТ 69—95% і специфічність 75—100%, які ліпші за аналогічні показники при застосуванні звичайних рентгенологічних методів із введенням контрасту. КТ дає можливість добре визначити важке захворювання — за наявністю абсцесів і/або повітря або контрасту за межами просвіту кишки, що має велике прогностичне значення, бо дає змогу передбачити нееефективність консервативного лікування і ризик вторинних ускладнень. Загалом, для пацієнтів з важким захворюванням, атиповими проявами і погіршенням клініки КТ є найліпшим вибором для діагностики на початковому етапі. Проте її негативний результат ще не виключає цього захворювання.

Іригоскопія. Вона залишається корисним дослідженням, яке доповнює КТ, оскільки у деяких випадках може забезпечити додаткову інформацію, яка має клінічне значення. Вибір контрастного середника для неї залишається контроверсійним: хоча барій дешевший, ніж водорозчинні контрасти і ліпше виявляє особливості рельєфу слизової, проте можливість перфорації є вагомим протипоказанням до нього через ризик калового/барієвого перитоніту. У таких ситуаціях застосовують водорозчинний контраст і обережно виконують просте одинарне контрастування, яке закінчують як тільки буде виявлено суттєві зміни. Спробу візуалізації усієї товстої кишки в таких хворих треба відкласти на пізніше, коли вщухнуть гострі явища. Подвійне контрастування з введенням повітря у таких хворих протипоказане, оскільки інсуфляція повітря може призвести до зміщення калових каменів і перфорації.

Діагностичне значення щодо дивертикуліту має виявлення контрасту за межами просвіту кишки, який контурує абсцес, інтрамуральний хід або норицю. Розповсюджений (виражений??) дивертикульоз, спазм, потовщення слизової, а також кишені внаслідок деформації кишки можуть свідчити про захворювання, але є неспецифічними ознаками. Об’ємний утвір поза просвітом кишки, який стискає або зміщує, вважається найчастішою знахідкою при важкому дивертикуліті, але ця знахідка не є специфічною для встановлення діагнозу. Очевидно, що відсутність будь-яких дивертикулів або вищевказаних особливостей спонукують думати про інший діагноз.

Ультрасонографія (УСГ). Деякі автори вважають її виконання доцільним при дивертикуліті через порівняно низьку вартість, і неінвазивність процедури. До характерних знахідок належать потовщення гіпоехогенної стінки кишки, наявність дивертикулів або абсцесів і гіперехогенність навколо кишкової стінки, що наводить на думку про гостре запалення. Кілька проспективних досліджень свідчать про чутливість УСГ щодо дивертикуліту 84—98% і специфічність 80—98%. При порівнянні точності діагнозу за допомогою КТ і УСГ в одному дослідженні отримано зіставимі результати, в іншому — показано перевагу КТ. Проте інформативність УСГ дуже залежить від кваліфікації лікаря і до підтвердження її високої інформативності у великому проспективному контрольованому дослідженні з добре розробленим дизайном вона залишається діагностичним методом другої лінії, який застосовується за певними показами. Її виконання необхідне в жінок для виключення гінекологічної патології.

Ендоскопія. Через ризик перфорації та необхідність інсуфляції повітря при введенні інструмента ендоскопії, як звичайно, уникають при первинному обстеженні пацієнтів з гострим дивертикулітом. Її виконують при сумніві в діагнозі, вводячи гнучкий або ригідний ендоскоп з мінімальною інсуфляцією повітря. У таких випадках вона дає змогу виключити діагноз карциноми, запального захворювання кишки (хвороби Крона або виразкового коліту) або ішемічного коліту.

ЛІКУВАННЯ

Одним з перших питань при неускладненому дивертикуліті є визначення, чи потребує пацієнт госпіталізації. Це повністю залежить від індивідуальних клінічних проявів і, відтак, думки лікаря. Враховують спроможність пацієнта дотримуватися відповідної дієти, важкість захворювання, супутню патологію і можливість догляду за хворим. Кандидати на амбулаторне лікування повинні мати помірно виражену симптоматику, не повинні мати перитонеальних ознак, бути спроможними приймати рідину через рот і забезпеченими відповідним доглядом. Загалом, особи старечого віку, з пригніченням імунітету, важкою супутньою патологією, гарячкою і вираженим лейкоцитозом потребують госпіталізації. Амбулаторні пацієнти повинні отримувати тільки рідину й оральні антибіотики широкого спектра дії, які активні проти анаеробів і грамнегативних паличок (особливо E. coli і B. fragilis). Як обґрунтований вибір рекомендують амоксицилін з клавулановою кислотою, сульфаметоксазол-триметоприм з метронідазолом або представник хінолонів з метронідазолом. Звичайно, необхідний ретельний нагляд. При посиленні болю, гарячці, неспроможності приймати рідину через рот необхідна госпіталізація. Загалом, поліпшення повинно наставати в межах 2—3 днів, після чого дієту можна трохи розширити. Антибіотикотерапія повинна тривати 7—10 днів.

Пацієнти, які потребують госпіталізації з приводу гострого дивертикуліту, загалом повинні забезпечити “спокій” кишці питтям лише води або й повною відмовою як від їжі, так і від пиття. Інфузійна терапія повинна забезпечувати відновлення внутрішньо­судинного об’єму, баланс електролітів і адекватний діурез. Треба розпочати внутрішньовенну антибіотикотерапію, спрямовану головним чином проти кишкової анаеробної і грамнегативної флори, особливо E. coli  і бактероїдів. Схеми, рекомендовані на основі клінічних консенсусів і рандомізованих досліджень, включають “перекриття” анаеробів метронідазолом і грамнегативної флори — аміноглікозидами (напр., гентаміцином, тобраміцином), монобактамами (напр., азтреонамом) або цефалоспоринами третього покоління (напр., цефтазидимом, цефотаксимом або цефтріаксоном). Обґрунтованою альтернативою є внутрішньовенна монотерапія цефалоспоринами другого покоління, такими як цефокситен або цефотетан, або комбінаціями з інгібітором бета-лактамази, наприклад, ампіцилін-сульбактам, тикарцилін-клавуланат. Як і у в разі амбу­латорного лікування, треба очікувати поліпшення із зменшенням гарячки і лейкоцитозу за 2—4 дні, після чого дієту можна почати розширювати. Якщо поліпшення триває, пацієнта можна виписати, але антибіотикотерапію треба продовжувати до 7—10 днів. Неефективність терапії спонукує до пошуку ускладнень або альтернативного діагнозу.

Більшість пацієнтів, госпіталізованих з приводу гострого дивертикуліту, піддаються консервативному лікуванню, проте 15—30% потребують хірургічного лікування вже під час цієї госпіталізації. У цій підгрупі летальність зростає. Перфорація у вільну черевну порожнину, хоча й трапляється рідко, зумовлює високу летальність (до 35%) і вимагає ургентної операції. У більшості з тих пацієнтів, консервативне лікування яких було ефективним, показане повне обстеження товстої кишки після вщухання гострих явищ дивертикуліту для виключення іншої патології, наприклад, раку товстої кишки. Після цього треба вирішити важливу проблему — оцінити ймовірність рецидиву захворювання і доцільність планової “профілактичної” резекції товстої кишки. Ризик рецидиву симптоматики після приступу гострого дивертикуліту, за даними різних авторів, коливається в дуже широких межах — від 7% до 62%, проте більшість дослідників оцінюють його як 1/4—1/3. Повторні приступи гірше піддаються медикаментозному лікуванню і супроводжуються вищою летальністю, тому більшість авторів пропонують планову резекцію кишки після двох приступів неускладненого дивертикуліту, хоча це й дискусійне питання. Треба виходити із співвідношення користь/ризик для конкретного пацієнта з урахуванням важкості приступу і його піддатливості до лікування, загального стану пацієнта і ризику для нього повторного приступу порівняно з операційним ризиком. Частота ускладнень і загальний ризик операції можуть суттєво зменшитися з поширенням лапароскопічних планових резекцій кишки.

Дивертикуліт порівняно рідко трапляється в осіб віком до 40 років, вони становлять лише 2—5% усіх хворих на нього, серед них переважають чоловіки. Вважають, що в молодших пацієнтів захворювання має злоякісніший перебіг, і 25—80% пацієнтів потребують ургентної операції вже під час першого приступу. Крім того, повідомляють (хоча це ще проблематично), що серед хворих віком до 50 років після першого приступу, лікованого консервативно, суттєво вищий ризик рецидиву або ускладнень, ніж у старших пацієнтів. Загалом, виходячи з низького операційного ризику при плановому втручанні в молодих осіб без супутньої патології і можливості виникнення рецидиву за велику кількість років життя в майбутньому, резекція кишки обґрунтована в молодших пацієнтів уже після першого чітко діагностованого епізоду неускладненого дивертикуліту.

Нині спостерігають збільшення кількості пацієнтів з імуносупресією, в яких клініка захворювання стерта і діагностика ускладнена, зростає кількість ускладнень і летальність. Крім того, у них зменшується ефективність консервативного лікування: у спостереженні Perkins зі співавт. усі пацієнти з дивертикулітом на фоні імуносупресії потребували хірургічного втручання. Тому планова резекція кишки вже після першого приступу доцільна в усіх пацієнтів з імуносупресією.

Рецидив симптомного дивертикуліту спостерігають у близько 10% пацієнтів після резекції кишки. Повторна операція може бути необхідною у 3% хворих і технічно важча через запалення і зрощення. У великій серії з 501 хворого у клініці Мейо, які перенесли резекцію з відновленням пасажу по товстій кишці (реанастомозуванням) з приводу дивертикулярної хвороби, частота рецидивів була вищою, якщо дистальна межа резекції пролягала в сигмоподібній, а не у прямій кишці. Тому автори пропонують видаляти весь дистальний відділ ободової кишки з накладанням колоректального анастомозу.

 

УСКЛАДНЕННЯ ДИВЕРТИКУЛІТУ

Після виникнення перфорації дивертикула подальший клінічний перебіг і відповідне лікування визначаються спроможністю периколярних тканин обмежувати поширення запального процесу. При дуже обмеженому поширенні виникає локальна флегмона. Вираженіше поширення призводить до формування локальних або віддалених абсцесів. Загальний перитоніт трапляється рідко, але вимагає ургентного хірургічного втручання.

До клінічних симптомів, які наводять на думку про утворення абсцесу, належать стійка гарячка і/або лейкоцитоз, незважаючи на відповідну антибіотикотерапію, або болючий утвір при фізикальному обстеженні. Найкращим вибором для підтвердження діагнозу абсцесу і контролю за його перебігом є КТ. Під контролем КТ можна також виконувати черезшкірне дренування абсцесу.

Вибір лікування дивертикулярного абсцесу залежить від його розмірів і складності. Невеликі периколярні абсцеси (ступінь І) часто лікують консервативно антибіотиками і забезпечуючи кишці спокій. Сприятливий прогноз зумовлений персистуванням нориці між абсцесом і просвітом кишки, що забезпечує спонтанний внутрішній дренаж. У випадках, коли необхідна операція, як звичайно, виконують резекцію кишки одним блоком з інфільтратом і накладають первинний анастомоз.

Пацієнтам з віддаленими абсцесами (ступінь ІІ) або з периколярними абсцесами, які не піддаються консервативному лікуванню, показане дренування. Оперативне лікування раніше було єдиним вибором, нині воно також широко застосовується. У випадках, коли можна адекватно підготувати (очистити) кишку і не було суттєвого забруднення черевної порожнини під час операції, виконують резекцію та анастомозування кишки в один етап. Якщо це неможливо, показана операція Гартмана.[1] Загалом, одноетапні операції супроводжуються меншою летальністю і морбідністю, ніж двохетапні втручання, але їх не завжди можна виконати.

Після впровадження у 80-х рр. черезшкірного дренування абсцесів черевної порожнини під контролем КТ воно стало відігравати роль у лікуванні дивертикулярних абсцесів. Перевагою є швидкий контроль сепсису і стабілізація стану пацієнта без необхідності загальної анестезії і великої операції та пов’язаного з ними ризику. Часто воно дає змогу уникнути двохетапних операцій з тимчасовою колостомією і виконати одноетапну резекцію кишки через 3—4 тижні після паліативного дренування абсцесу. Загалом, первинне хірургічне лікування показане 20—25% пацієнтів, у яких є множинні абсцеси, анатомічні перешкоди до їх дренування або його неефективність.

Піогенні абсцеси печінки також трапляються як ускладнення дивертикуліту кишки. Для їх лікування застосовують антибіотики, черезшкірне дренування і хірургічні операції.

Нориці

Коли дивертикулярні флегмони або абсцеси поширюються на сусідні органи або розриваються в їх порожнину, виникають нориці. Найчастішими серед них є коловезикальні: в одному з досліджень — 65% з 84 пацієнтів. Серед таких пацієнтів переважають чоловіки, тому що в жінок сечовий міхур захищений маткою. З тієї ж причини половина таких нориць у жінок виникає в тих пацієнток, які перенесли гістеректомію. Звичайними симптомами є пневматурія і фекалурія. Діагноз встановлюють за допомогою цистоскопії, цистографії або іригоскопії. Одноетапну операцію з резекцією кишки, закриттям нориці і первинним анастомозом можна виконати в 75% пацієнтів.

Кишково-піхвові нориці посідають за частотою друге місце — до 25%. Патогно­мо­ніч­ними є виділення калу і газів через піхву. Лікування полягає в резекції кишки із закриттям нориці. Рідше трапляються товстокишково-тонкокишкові, кишково-маткові і колоректальні нориці. Дуже рідко — зовнішні (кишково-шкірні) нориці, переважно в пацієнтів, які раніше перенесли оперативне лікування дивертикуліту.

Кишкова непрохідність

Дивертикулярна хвороба може супроводжуватися як гострою, так і хронічною кишковою непрохідністю. Під час приступу гострого дивертикуліту може траплятися часткова обструкція товстої кишки через звуження просвіту внаслідок периколярного запалення і компресії при утворенні абсцесу. Повна непрохідність трапляється рідко. Може виникати також псевдообструкція. Ці явища, як звичайно, полегшуються при ефективній медикаментозній терапії. Якщо ж ефекту немає, показане хірургічне втручання. Гострий дивертикуліт може також спричинити тонкокишкову непрохідність — як механічно, внаслідок залучення петлі тонкої кишки в запальний інфільтрат, так і внаслідок локального подразнення і розвитку ілеуса. При вщуханні запалення непрохідність може зникнути.

Повторні приступи дивертикуліту, у т. ч. субклінічні, можуть призводити до прогресуючого фіброзу й утворення стриктур товстої кишки за відсутності триваючого запалення. У таких випадках повна або різко виражена обструкція може вимагати хірургічного втручання. Не є рідкістю доволі підступні випадки з неспецифічною симптоматикою. Часто стриктури видно при іригоскопії, але з’ясувати їх етіологію неможливо. Принципово важливо з’ясувати, чи причиною стриктури є дивертикулярна хвороба, чи пухлина. У 2/3 хворих встановити діагноз дає можливість колоноскопія. Якщо ні іригоскопія, ні колоноскопія не дає змоги з’ясувати етіологію стриктури, виконують резекцію. Якщо ж з достатньою певністю заперечують наявність пухлини, можна спробувати застосувати ендоскопічне лікування — бужування, балонну дилятацію, розтинання стриктури за допомогою лазера або електрокаутера.

ДИВЕРТИКУЛЯРНІ КРОВОТЕЧІ

Дивертикули і судинні ектазії зумовлюють більшість епізодів кровотечі з нижніх відділів травного каналу. За даними останніх великих досліджень, дивертикулярні кровотечі становлять 24—42% всіх епізодів. Важкі кровотечі трапляються в 3—5% усіх хворих на дивертикульоз. Незважаючи на те, що в західній популяції дивертикули виявляють переважно в лівій половині товстої кишки, численні дослідження наводять на думку, що кривавлячі дивертикули частіше трапляються у проксимальній частині товстої кишки. Це зайвий раз свідчить про недоцільність емпіричної лівобічної геміколектомії в пацієнтів з важкою товстокишковою кровотечею, джерело якої не вдалося чітко з’ясувати.

Уже давно відомо про зв’язок прийому НСПЗП з утворенням пептичних виразок і кровотеч з них. Недавні дані також свідчать про причетність цих засобів до виникнення дивертикулярних кровотеч. Ще не доведено, чи треба пацієнтам з дивертикульозом уникати прийому НСПЗП, а також чи мають переваги в цьому випадку селективні інгібітори ЦОГ-2.

Патофізіологія

Дивертикулярні кровотечі є артеріальними, вважають, що вони зумовлені потоншанням медії vasa recta, в тому місці, де вони проходять у ділянці купола дивертикула. Фактори, що призводять до цього або до розриву судини, невідомі.  Вважають, що запалення не є чинником, що сприяє кровотечі, вона рідко виникає навіть при ускладненому дивертикуліті.

Клінічні особливості

Дивертикулярна кровотеча виникає раптово і, як звичайно, не супроводжується болем. Пацієнт може відзначати помірні перейми внизу живота та імперативні позиви на дефекацію, після чого відходить велика кількість червоної або темно-вишневої крові чи згортків. Мелена трапляється рідко. Наявність дивертикулу в товстій кишці не слід вважати адекватною причиною позитивного тесту на приховану кров у калі або залізодефіцитної анемії.

Дивертикулярна кровотеча самостійно припиняється в 70—80% випадків, частота її рецидивів — 22—38%. Ймовірність третьої кровотечі після двох зростає до 50%, що спричинило появу рекомендації хірургічного лікування (резекції кишки) після двох кровотеч.

Діагностика і лікування

Лікування хворого починають з інтенсивної інфузійної терапії. Необхідно виключити кровотечу з верхніх відділів травного каналу (промивання шлунка через назогастральний зонд і ендоскопія), оскільки вона зумовлює гематохезію в 10—15% пацієнтів. Доцільним методом первинної діагностики є ургентна фібросигмоскопія. Якщо причину кровотечі не з’ясовано, виконують нуклеарну сцинтиграфію, ангіографію або колоноскопію[2]. Проте недавнє велике проспективне дослідження, проведене в Онтаріо, засвідчило, що колоноскопія чутливіша, ніж комбінація сигмоскопії з іригоскопією, для виявлення аденом, карцином і ангіодисплазій кишки. Така діагностична цінність, а також терапевтичний потенціал колоноскопії зумовлюють доцільність її застосування вже при первинному обстеженні пацієнтів з кровотечею з нижніх відділів травного каналу. При ендоскопічному обстеженні описано “стигмати” дивертикулярної кровотечі, які мають прогностичне значення щодо її рецидиву, як і в разі кровотеч з пептичних виразок.

У більшості пацієнтів дивертикулярна кровотеча припиняється самостійно, після чого колоноскопія необхідна для з’ясування джерела кровотечі, але насамперед для виключення пухлини.

Роль ендоскопічної терапії нині уточнено. У 1985 р. вперше описано зупинку активної дивертикулярної кровотечі за допомогою локального зрошування розчином адреналіну 1:1000, пізніше показано можливість зупинки кровотечі за допомогою термозонда, біполярної коагуляції, ін’єкційної терапії і фібринової пломби. Проте досвід ендоскопічної терапії дивертикулярних кровотеч ще невеликий.

Хірургічне втручання при гострих кровотечах з нижніх відділів травного каналу виконують у разі неефективності медикаментозного, ендоскопічного й ангіографічного лікування. Якщо чітко з’ясовано локалізацію джерела кровотечі, найчастіше виконують сегментарну резекцію. У дослідженні, що охоплювало 167 пацієнтів, яким виконали сегментарну резекцію кишки з джерелом кровотечі, з’ясованим за допомогою ангіографії, частота рецидиву кровотечі становила 6%. У пацієнтів з триваючою кровотечею, у яких не вдалося чітко з’ясувати локалізацію її джерела, може бути необхідною субтотальна колектомія.