Диференціальна діагностика гострого респіраторного синдрому (грип, парагрип, респіраторно-синцитіальна інфекція, аденовірусна інфекція, бактеріальні ураження). Диференціальна діагностика типових та атипових пневмоній (орнітоз, хламідіоз, легіонельоз,

МАТЕРІАЛИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ

З ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ ДЛЯ СТУДЕНТІВ 6 КУРСУ № 5

Диференціальна діагностика гострого респіраторного синдрому (грип, парагрип, респіраторно-синцитіальна інфекція, аденовірусна інфекція, бактеріальні ураження). Диференціальна діагностика типових та атипових пневмоній (орнітоз, хламідіоз, легіонельоз, SARS), туберкульозу легень. Респіраторний дистрес-синдром дорослих. Сучасні підходи до легеневої реанімації при тяжких формах дихальних інфекцій.

 

Гострий респіраторний синдром – симптомокомплекс, що проявляється ураженням дихальних шляхів (сухий кашель, задишка, першіння в горлі, риніт і т.ін.), а також інтоксикацією (підвищенням температури тіла, остудою, болями у м’язах, пітливістю, болем голови, болями у грудях тощо). Він характерний для ряду вірусних (грип, парагрип, респіраторно-синцитіальна інфекція, аденовірусна інфекція) і бактерійних інфекцій.

 

ГРИП

(GRIPPE, INFLUENZA)

Грип – гостра антропонозна вірусна хвороба з повітряно-крапельним механізмом передачі збудника, епідемічним і пандемічним розповсюдженням; характеризується ураженням дихальних шляхів, вираженою інтоксикацією, гарячкою і помірними катаральними явищами.http://infect.org.ua/index.php?option=com_content&task=view&id=322&Itemid=30

  Вважається, що грип уперше описав і виділив як окрему хворобу француз Етьєн Паск’є (1403) на основі аналізу епідемії, що охопила Європу. З того часу відомо близько 20 пандемій. Найбільші з них – пандемія 1918-1919 рр. («іспанка»), під час якої перехворіло біля 500 млн. І загинуло 20 млн. людей, і 1957-1959 рр. (азіатський грип), коли перехворіло понад 2 млрд. людей, а загинуло не менше 1 млн. До недавнього часу крім назви грип (від франц. gripper – хапати) вживався синонім інфлюенца. Вірус відкритий R.Shope (1931) і W.Smith, C.Andrews, P.Laidlaw (1933).

Етіологія.

Вірус грипу (А, В, С) належать до родини ортоміксовірусів, містять однониткову РНК (рис. 1, 2) http://intranet.tdmu.edu.ua/www/tables/1016.jpg. Захворювання найчастіше зумовлюють віруси типу А, які залежно від антигенної будови білків гемаглютиніну (Н) і нейрамінідази (N) ділять на серовари A (H0N1), A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2). Останнім часом циркулюють переважно віруси A(H1N1) і A(H3N2).

 

 Мал.1. Вірус грипу

 

Рис. 2. Схема вірусу грипу типу А.

Епідеміологія.

Джерелом збудника є хвора людина. Особливу епідеміологічну небезпеку становлять особи з легким перебігом хвороби, бо вони частіше продовжують активний спосіб життя і розносять вірус грипу. Додатковим джерелом, вірогідно, можуть бути домашні тварини і птахи.

Хворий на грип заразний для оточуючих з перших годин хвороби. Максимальна заразливість припадає на перші 2-3 дні захворювання. Контагіозність реконвалесцентів невелика або відсутня. В окремих випадках (наприклад, при ускладненні грипу запаленням легень) виділення вірусу продовжується до 10-14-го дня хвороби.

Механізм передачі – крапельний. З крапельками слизу під час кашлю і чхання збудник викидається на відстань до 3-3,5 м. Зараження можливе також через предмети домашнього вжитку (рушник, посуд, дверні ручки тощо). Грип має схильність до швидкого поширення з розвитком епідемії і пандемії. У міжепідемічний період виникають спорадичні захворювання.

Сприйнятливість до грипу загальна, за винятком дітей віком до 6 міс., які мають імунітет від матері. Постійно циркулюючи серед населення, вірус зумовлює підвищення захворюваності взимку. Цьому сприяють застуда, гіповітаміноз, скупчення людей у приміщеннях.

Епідемії грипу, викликані вірусом типу А, виникають через кожні 1-2 роки, типу В – 3-4 роки.

Масовість захворювань на грип пояснюється легкістю передачі інфекції, коротким інкубаційним періодом, мінливістю антигенної структури збудника, нетривалим типоспецифічним імунітетом (упродовж 1-3 років після перенесеного захворювання).

Патогенез.   Вірус грипу з вдихуваним повітрям потрапляє на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів і за допомогою ферменту нейрамінідази проникає в циліндричний епітелій. У середині цих клітин інший його фермент-полімераза- синтезує РНК.Репродукція вірусу зумовлює деструкцію і десквамацію епітелію. Дегенеративний процес розповсюджується і на інтерстиціальну тканину. Віруси проникають у лімфатичні капіляри і далі, в кровоносне русло. Виникають вірусемія і загальний токсикоз. Схема патогенезу

  Токсини вібріонів діють як капіляротоксична отрута, викликаючи циркуляторні розлади. Останні особливо виражені в центральній і вегетативній нервовій системі. Значні порушення відбуваються у легеневій тканині, що призводить до пневмонії й ателектазів.

Грип „відчиняє двері” вторинній мікрофлорі, яка часто спричиняє запалення легень, додаткових порожнин носа, середнього вуха, ниркових мисок тощо. Розвивається також алергічний стан організму, внаслідок чого активізуються супровідні хронічні захворювання – туберкульоз, ревматизм, нефрит.

 У гострий період хвороби можна простежити дві фази імунних реакцій.У перші 3-4 дні організм захищається за допомогою неспецифічних речовин – інтерферону, тканинних інгібіторів, рибонуклеази, запальної реакції. Починаючи з 4-5-го дня з’являються протигрипозні антитіла:анти- гемаглютиніни, віруснейтралізуючі й комплементзв’язуючі. Відповідно до цих змін розрізняють неспецифічну і специфічну фази імунітету. Їх можна схематично показати у формі двох кривих (рис. 3). Неважко зрозуміти, що найвразливішим буде 4-ий день, який припадає на перехрещення вказаних кривих. У цей час неспецифічний захист організму вже виснажився, а специфічні антитіла щойно почали утворюватись і концентрація їх ще недостатня для подолання вірусу грипу.

 

Рис. 3. Схема захисних реакцій організму при грипі:

А – неспецифічні, б – специфічні.

Тривалість імунітету залежить від типу вірусу. Після грипу спричиненого вірусом типу А, імунітет зберігається не більше 2 років, типу В – до 3-4 років, а після типу С – протягом усього життя.

Клініка.

Інкубаційний період коливається від кількох годин до 1-2 діб. Хвороба розпочинається раптово: з’являється озноб, температура тіла підвищується до 37,5-38 °С, нерідко до 39-40 °С. Період провісників (у вигляді субфебрилітету, болю у м’язах) спостерігається в 10 % випадків. класифкація

Розрізняють типову і атипові форми хвороби. До останніх належать афебрильна, акатаральна, блискавична форми грипу. Для типової клінічної картини характерне поєднання двох провідних синдромів – загальної інтоксикації і катаральних явищ з боку верхніх дихальних шляхів. На зміну ознобу швидко приходять відчуття жару, загальна слабкість, біль голови, який локалізується переважно в ділянці лоба і скронь, в очних яблуках, м’язах, світлобоязнь, розбитість, пітливість, порушення сну, шум у вухах. У тяжких випадках приєднуються нудота, блювання, порушення свідомості, корчі.

Температурна реакція у більшості осіб відповідає тяжкості хвороби. При незначному порушенні загального стану підвищення температури до 38 °С розцінюється як легкий перебіг грипу. Підвищення температури до 39 °С і виражене порушення самопочуття відповідають середній тяжкості хвороби. Вищу гарячкову реакцію, різке порушення загального стану розцінюють як тяжкий і дуже тяжкий ступінь захворювання. Гарячка триває 3-5 днів.

Увагу привертають гіперемія обличчя, кон’юнктив, помірний ціаноз губ, блиск очей. На губах і крилах носа часто з’являється герпетична висипка. Шкіра на дотик гаряча, волога. Початкова тахікардія змінюється брадикардією. При аускультації серця вислуховують ослаблення І тону, а іноді функціональний систолічний шум на верхівці. Спостерігається дифузне запалення дихальних шляхів (риніт, трахеїт, ларингіт). Слизова оболонка носоглотки, м’якого і твердого піднебіння гіперемічна, набрякла; при грипі, спричиненому вірусом типу В, виникає зерниста енантема (симптом Морозкіна). Хворі відмічають закладання носа, відчуття дряпання і сухість у носоглотці, чхають, але нежить приєднується лише на 2-3-ю добу. Виділення з носа серозні або серозно-слизові, невеликі.

Для грипу характерні напади трахеїту, які клінічно проявляються відчуттям подразнення в горлі або болем за грудиною і вздовж трахеї, надсадним сухим кашлем. При цьому обличчя стає багряним, очі наливаються кров’ю і сльозяться. Тимчасове поліпшення настає лише після відходження невеликої кількості слизу. З 3-4-го дня кашель вологий і рідкий. В легенях жорстке або ослаблене дихання, сухі хрипи.

Язик вкритий білуватим нальотом. Живіт м’який, не болючий. Печінка і селезінка не збільшені. Хворі дратівливі, скаржаться на безсоння.

Якщо у перебігу хвороби не виникає ускладнень, то через 2-3 дні хворий починає одужувати: температура тіла знижується, кашель стає м’якшим, зникають біль голови та міалгії. Загальна слабкість і розбитість можуть зберігатися ще декілька днів і довше. Катаральний синдром зникає пізніше.

Дуже тяжкий (гіпертоксичний) грип перебігає як тяжка нейроінфекція або нейроінтоксикація і супроводжується гіпертермією, світлобоязню, сильним болем голови, вираженими адинамією і слабкістю, блюванням, менінгеальними симптомами.

Найчастішим ускладненням грипу є пневмонії, в основі яких лежить геморагічне запалення з набряком. Вони, як правило, змішаної, вірусно-бактерійної, етіології. Різко наростають явища токсикозу. Виникають надсадний болючий кашель, сильна задишка, дихання стає поверхневим. Під час кашлю виділяється рожеве пінисте харкотиння, часто з домішками крові. Вогнища запалення легеневої тканини частіше не зливаються, а тому дані фізикального обстеження виражені слабо: незначне притуплення перкуторного звуку, помірна кількість вологих хрипів, частіше при покашлюванні або при боковій позі тіла.

Серед інших ускладнень з боку органів дихання (після 7-го дня хвороби) слід назвати бронхіт, якщо його прояви зберігаються після зникнення основної симптоматики грипу. У дітей на 1-му році життя може розвинутися бронхіоліт, який перебігає з задишкою, ціанозом і численними вологими хрипами.

Другу групу ускладнень становлять бактерійні гайморит, фронтит, етмоїдит, отит, євстахіїт, тонзиліт. Рідше приєднуються інфекційно-токсичний міокардит, тромбофлебіт, пієліт, енцефаліт, менінгіт. У зв’язку з грипом у хворого можуть загострюватися такі хронічні захворювання, як туберкульоз, ревматизм, гломерулонефрит, гепатохолецистит.

 

 

Діагностика.

Типовий грип базується на таких клінічних даних: гострий початок, максимальні прояви хвороби в перші години від початку захворювання; 2 провідних синдроми – токсикоз і катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів, причому першим виникає токсикоз і він інтенсивніший; напади трахеїту; симптом Морозкіна; короткочасна гарячка – 3-5 днів; часта і тривала післягрипозна астенія. Важливе значення має посилання на зв’язок з епідемією.

У крові хворих у гострий період відзначається лейкопенія з відносним лімфоцитозом, нормальна або помірно збільшена ШОЕ, у випадку ускладнень – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Уточнити діагноз допомагають вірусологічні та серологічні методи. Для виділення вірусу матеріал від хворого необхідно брати в ранні терміни хвороби і доставляти у вірусологічну лабораторію в охолодженому стані (у термосі, заповненому льодом, або портативному холодильнику з мінусовою температурою). Досліджують змиви з носа і глотки, кон’юнктиви, харкотиння, кров, у випадку смерті хворого – легеневу тканину та слизову оболонку бронхів і трахеї. Змиви беруть стерильним тампоном, змоченим в ізотонічному розчині натрію хлориду, сольовому розчині Хенкса або середовищі 199. Метод виділення збудника трудомісткий, значення його зростає на початку епідемії грипу.

 

Диференційний діагноз

Диференційний діагноз грипу під час епідемії не становить труднощів. Набагато важче встановити діагноз у позаепідемічний період.

Температура тіла при ангіні також досягає високих цифр і супроводжується вираженими явищами інтоксикації. Але на перший план виступають місцеві симптоми: біль у горлі при ковтанні, гіперплазія і гіперемія піднебінних мигдаликів, наявність патологічного секрету в лакунах або гнійних фолікулів, збільшення підщелепних лімфатичних вузлів. При дослідженні периферичної крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.

Для черевного тифу, як і для грипу, характерними є симптоми загальної інтоксикації, гарячка, кашель. Але для нього характерні також поступовий початок із східцеподібним підвищенням температури тіла, наростання загальної слабкості, болю голови, часткове затьмарення свідомості, блідість шкірних покривів. Катаральні зміни верхніх дихальних шляхів черевному тифу не властиві, проте часто розвивається бронхіт. Разом з тим виявляють значні зміни органів травлення. Язик вкритий сірувато-білим нальотом, з відбитками зубів; його краї та кінчик вільні від нальоту, яскравого червоного кольору. Живіт помірно здутий, позитивний симптом Падалки. Збільшуються печінка і селезінка.

Важливою ознакою черевного тифу є розеольозна або розеольозно-папульозна висипка, що з’являється на 8-10-й день хвороби. До цього часу перебіг грипу закінчується і висипки не спостерігається.

У діагностиці велике значення має виявлення сальмонел тифу з перших днів хвороби у крові, пізніше – в калі та сечі, а також серологічні реакції.

У початковий період грип необхідно диференціювати з висипним тифом. Але при останньому з’являються безсоння, запаморочення, загострюються зір, нюх, слух і смак, виникають марення і збудження. Набряклість і гіперемія обличчя при висипному тифі не супроводжуються катаральними явищами верхніх дихальних шляхів. З 3-го дня хвороби з’являються ознаки Зорохович–Кіарі, Розенберга, Говорова–Годельє. Важливо відзначити раннє збільшення селезінки і печінки, появу рясної розеольозно-петехіальної висипки.

Для картини крові характерним є помірний нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом. Щоб підтвердити наявність висипного тифу, викомалтовують РЗК, РА і РНГА з рикетсіями Провацека.

При орнітозі також уражені верхні дихальні шляхи, спостерігається гарячка, але інтоксикація організму помірна, збільшені селезінка і печінка, епідеміологічний анамнез засвідчує контакт з птахами, позитивні шкірна проба і РЗК з орнітозним антигеном.

Про кір, що, як правило, починається з катаральних явищ і гарячки, свідчать факт спілкування з хворим і ранній патогномонічний симптом – плями Бєльського–Філатова–Копліка. На 3-5-й день приєднується плямисто-папульозна висипка на обличчі і шиї, яка поширюється на тулуб і кінцівки.

При гарячці паппатачі, на відміну від грипу, спостерігається зв’язок з москітами, слабовиражений катаральний синдром, різкий біль у литкових м’язах, патогномонічні симптоми Піка і Таусига.

Ентеровірусна інфекція нерідко супроводжується ураженням верхніх дихальних шляхів. Однак епідемічна хвиля виникає переважно влітку або восени, число захворювань збільшується повільно. Поряд з клінічною формою, що нагадує грип, виявляють серозний менінгіт, герпангіну, плевродинію, міокардит, екзантему, діарею.

Висока гарячка, виражена загальна інтоксикація спостерігаються також при дизентерії, сальмонельозі, ротавірусному гастроентериті, харчових токсикоінфекціях. Діагностичне значення мають відповідний епідеміологічний анамнез і наявність симптомів ураження кишок (біль у животі, нудота, блювання, пронос), а також результати бактеріологічних і серологічних досліджень.

Інфільтративна форма туберкульозу і бронхоаденіт супроводжуються підвищенням температури тіла, симптомами загальної інтоксикації, міалгіями, пітливістю, ураженням легень, однак не характерні катаральні зміни верхніх дихальних шляхів. Перебіг триваліший. Діагноз вирішується на підставі рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, шкірної проби з туберкуліном, знаходження збудника в харкотинні.

Лікування.

Більшість хворих на грип лікується в домашніх умовах. Показанням до госпіталізації є тяжкі та ускладнені форми, а також грип, що поєднується з хронічними неспецифічними хворобами легень, бронхіальною астмою, ішемічною хворобою серця, вираженим атеросклерозом, тяжкою гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, тиреотоксикозом, тяжкими хворобами крові та нервової системи.

Протягом гарячкового періоду рекомендуються ліжковий режим і молочно-рослинна дієта, збагачена вітамінами, зі значною кількістю підкисленої рідини. Широко призначають потогінні засоби (тепле молоко, напар з квітів бузини, липи, чебрецю, гарячий чай з ягід калини, малини, чай з медом і лимоном).

Із протигрипозних засобів у перші дні хвороби призначають ремантадин усередину за схемою: у перший день по 0,1 г 3 рази, на 2-й і 3-й дні – по 0,1 г 2 рази на день, на 4-й день – 0,1 г. Але він ефективний лише при грипі, зумовленому вірусом типу А. Найбільш ефективними є арбідол і віразол (рибавірин), які діють на віруси грипу як типу А, так і В, по 0,2 г 3 рази на день перед їдою впродовж 3-4 днів, таміфлю. Засобом вибору є лейкоцитарний інтерферон, який закапують у носові ходи через кожні 1-2 год протягом 2-3 днів. Цей препарат має широкий спектр дії проти всіх вірусів. Добре себе зарекомендувало застосування рекомбінантних інтерферонів (реаферон, роферон, інтрон А, лаферон) у вигляді аерозолю. Хворим з дуже тяжкою формою грипу призначають кортикостероїдні препарати – преднізолон 90-120 мг на добу протягом декількох діб. При тяжкому перебігу грипу та немічним хворим крім зазначених засобів вводять протигрипозний імуноглобулін по 3 мл внутрішньом’язово одноразово, у разі потреби повторно через 6-12 год; дітям з розрахунку 0,15-0,20 мл на 1 кг маси тіла на добу. В разі його відсутності призначають сироватковий поліглобулін по 3 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Показані стимулятори ендогенного інтерфероноутворення: протефлазид, гропринозин, мефенамінова кислота, циклоферон, аміксин.

Антибактерійні препарати призначають лише при дуже тяжкому стані з менінгеальними розладами, дітям перших двох років життя, хворим похилого віку, при наявності ускладнень (пневмонія, гайморит та інші) і вогнищ хронічної інфекції. При тяжких бактерійних ускладненнях грипу доцільно застосовувати цефалоспорини 3-го покоління – цефотаксим (1-2 г внутрішньовенно кожні 6-8 год) або цефтриаксон (роцефін, лендацин) по 1-2 г внутрішньовенно 1 раз на добу в комбінації з еритроміцином (1 г внутрішньовенно або всередину з інтервалом 8 год). Доцільно також ширше призначати макроліди 2-3-го покоління: сумамед, кларитроміцин. При легких формах можна обмежитись призначенням всередину еритроміцину, олететрину, олеандоміцину, похідних нітрофуранів. Якщо хвороба має середньотяжкий перебіг, ефективніше парентеральне введення пеніциліну до 4000000 ОД на добу, тетраолеану, ампіциліну, оксациліну, цефамезину та інших антибіотиків широкого спектру дії. Кращий результат досягається комбінацією препаратів, наприклад тетрациклінів і напівсинтетичних пеніцилінів. Слід врахувати, що пероральне введення антибіотиків малоефективне в осіб літнього віку і з порушенням функції всмоктування. Альтернативними препаратами можуть бути фузидин-натрій, бактрим, нітроксолін.

Важливо пам’ятати, що шаблонне застосування жарознижувальних засобів при грипі не тільки не виправдане, але й шкідливе. Вони показані у випадку гіперпірексії або в малих дозах при фебрильній гарячці, що дуже тяжко переноситься організмом, особливо у дітей.

Усім хворим дають полівітаміни, аскорутин всередину. При скаргах на сухий кашель рекомендуються протикашльові засоби – кодеїн, тусупрекс, глауцин, амброксол, лібексин, содо-парові інгаляції, при вологому кашлі – мукалтин, бромгексин, відвари трав – листя підбілу, трава термопсису, корінь алтеї, нашатирно-анісові краплі, відхаркувальна мікстура.

Хворим призначають тепле пиття, гарячі ванни для ніг, гірчичники на спину, до литкових м’язів і на підошви, при ларингіті – інгаляції 4 % розчину натрію бікарбонату. При безсонні і збудженні показані фенобарбітал, мікстура Бехтерєва. У разі появи ознак крупу (стенозу гортані) вводять нейролептичні засоби і глюкокортикоїди, хворого негайно госпіталізують.

При дуже тяжкій формі грипу в умовах стаціонару показані дезінтоксикаційна терапія (альбумін, 5 % розчин глюкози, полііонні розчини), внутрішньовенне введення 30-60 мг преднізолону і 6 мл імуноглобуліну, оксигенотерапія, серцеві та дегідратаційні препарати.

При тяжких формах стафілококової пневмонії, що ускладнила грип, застосовують протистафілококовий імуноглобулін чи антистафілококову плазму. При затяжному перебігу пневмонії і абсцедуванні показаний стафілококовий анатоксин.

Хворим з тенденцією до гіперкоагуляції необхідно призначити гепарин під контролем коагулограми. При появі крові в харкотинні потрібно додати кальцію хлорид, вікасол.

У період підвищеної захворюваності на грип дуже важливо своєчасно надати медичну допомогу всім хворим, зменшити їх епідеміологічну небезпеку, запобігти ускладненням. З моменту оголошення епідемії в поліклініці розгортають грипозне відділення на чолі з досвідченим завідувачем і медичною сестрою. Автономного функціонування його досягають відкриттям окремого входу з гардеробом, реєстратурою, кабінету долікарського огляду, страхового столу, кімнати для взяття крові. Відділення працює в 2 зміни з 30-хвилинною перервою для проведення вологого прибирання, провітрювання, ультрафіолетового опромінення. На допомогу дільничним лікарям залучають інших фахівців, лікарів-інтернів, студентів старших курсів медичних інститутів, їх забезпечують готовим набором рецептів на часто вживані ліки і бланками направлень на дослідження. Щоб запобігти ускладненням, необхідно забезпечити відвідання лікарем хворого в день виклику; в наступні дні за хворим може спостерігати патронажна медсестра, яка виконує призначення, стежить за станом хворого, дотриманням заходів протиепідемічного захисту. Листок непрацездатності видають на термін 5 днів, за необхідності його продовжують. Заслуговує поширення досвід безплатної видачі медикаментів хворим під час їх першого відвідання, що забезпечує раннє лікування.

Диспансерне спостереження проводять лише за реконвалесцентами ускладнених форм грипу: після перенесеної пневмонії – контроль дільничного чи сімейного лікаря протягом місяця; після ускладнень з боку ЛОР-органів – спостереження отоларинголога.

Профілактика та заходи в осередку.

Для екстреної профілактики грипу застосовують ті самі противірусні препарати, що й з лікувальною метою. Ремантадин дають контактним в епідемічних осередках грипу А (у сім’ях, гуртожитках, на виробництві) по 0,05 г на добу протягом 5 днів. Превентивне приймання цього препарату показано особам високого ризику зараження – працівникам поліклініки, транспорту, торгівлі, громадського порядку і харчування – під час інтенсивного розвитку епідемії (до 15 днів). Лейкоцитарний інтерферон вводять у носові ходи по 5 крапель 2-3 рази на день. Протигрипозний імуноглобулін, який є найбільш ефективним, у першу чергу вводять дітям до 3 років, вагітним і дуже ослабленим особам. Під час епідемії досить зробити дві ін’єкції з інтервалом 2-3 тиж. Крім того, можна рекомендувати змазувати носові ходи 0,25 % оксоліновою маззю або будь-яким жиром, розчином мила.

Для специфічної профілактики викомалтовують живі та інактивовані вакцини зі штамів вірусів А і В. Перевагу мають інактивовані вакцини, бо у них високі імуногенні властивості поєднані з дуже низькою реактогенністю. Для імунізації дітей у віці понад 3 роки та осіб похилого віку з хронічними захворюваннями створена грипозна субодинична політипажна вакцина. Живі вакцини вводять тільки інтраназально або перорально, інактивовані, крім того, ще підшкірно або внутрішньошкірно. Масову вакцинацію краще здійснювати в жовтні–листопаді. Протиепідемічна дія настає при імунізації не менше ніж 70 % населення.

Розроблені способи одержання багатокомпонентної грипозної вакцини з підвищеною протективною дією та визначення епідемічних потенцій вірусів для своєчасного їх включення до складу імунобіологічних препаратів з метою підвищення специфічної дії.

Із профілактичних препаратів зарубіжного виробництва в Україні зареєстровані вакцини «Ваксігрип», «Флюорікс» та «Інфлувак». Усі вони майже однаково ефективні стосовно вірусу А-Сідней. Вакцина «Інфлувак» належить до ІІІ (останнього) покоління препаратів і є найкраще очищеною, а тому майже не спричиняє побічних реакцій (0,005 %). Єдиним протипоказанням для її застосування є непереносність яєць. Ця вакцина складена з компонентів A/Sydney/455/97/H3N3, A/Beijing/263/95/H1N1 і B/Beijing/184/93, призначена для імунізації дорослих і дітей. Її вводять внутрішньом’язово або глибоко підшкірно. Захисний ефект досягається через 10 днів після введення, триває впродовж 1 року.

Планову неспецифічну профілактику проводять екстрактом елеутерокока по 30-40 крапель 1 раз у день протягом 25-30 днів, продигіозаном по 0,25 мл у кожний носовий хід двократно з інтервалом 5 хв, курс із 3 введень з перервами 5-7 днів, полівітамінами. Потрібно широко рекомендувати загартування, самомасаж рефлексогенних зон, ультрафіолетове опромінювання.  Video 1

Загроза виникнення і поширення пташиного грипу потребує проведення карантинних заходів, у тому числі знищення усіх заражених птахів, відповідного їх захоронення і належної дезінфекції, захисту працівників-елімінаторів птахів (робота в захисному одязі, приймання противірусних препаратів і т.ін.).

http://www.health-ua.com/articles/1193.html

http://www.health-ua.com/articles/1129.html

http://www.policlinica.ru/sovet_vracha2.html

http://www.grippunet.ru/

http://www.gripp-info.com

http://www.antibiotic.ru/ab/ch_grippe.shtml

 

ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ (крім грипу)

http://infect.org.ua/index.php?option=com_content&task=view&id=321&Itemid=30

ГРВІ – це гострі вірусні хвороби з групи інфекцій дихальних шляхів, які супроводжуються помірною загальною інтоксикацією і ураженням дихальних шляхів, кон’юнктив й лімфатичних вузлів. Їх спричинюють різні серовари аденовірусів (містять ДНК), РНК-вірусів із групи параміксовірусів, пневмовірусів, риновірусів.

     До ГРВІ належать: аденовірусна хвороба (adenovirosis), парагрип (paragrippe), респіраторно-синцитіальна хвороба (infectio respiratoria syncytialis), риновірусна хвороба (rhinovirosis) тощо.

 

Аденовірусна хвороба

    Аденовірусна інфекція (adenovirosis) – гостра антропонозна вірусна хвороба з переважним повітряно-крапельним механізмом передачі та ураженням органів дихання, очей і лімфатичних вузлів.

 

Епідеміологія.

Джерелом збудника є хворі з вираженими або стертими формами хвороби, рідше – здорові вірусоносії. Зараження відбувається за допомогою повітряно-крапельного механізму передачі. Інфікування частіше настає під час розмови, кашлю, чхання. Аденовіруси, крім цього, можуть розмножуватися в епітелії тонкої кишки і виділятися з фекаліями (у пізніші терміни хвороби). Описані спалахи аденовірусних кон’юнктивітів після купання в басейнах. Віруси мають високу стійкість у довкіллі (рис.4).

     Рівень захворюваності підвищується в осінньо-зимовий період і ранньої весни, в сиру і холодну погоду. Захворюваність здебільшого спорадична, але можуть виникати епідемічні спалахи. Частіше хворіють діти. Після перенесеної хвороби залишається типоспецифічний імунітет. Повторні захворювання зумовлені переважно іншими серотипами.

 

 

Рис. 4. Аденовірус.

 

Патогенез.

Місцем проникнення і розмноження вірусів служать епітеліальні клітини верхніх дихальних шляхів, очей і кишечника, а також лімфатична тканина. В ураженних клітинах порушується структура їх ядер і утворюються включення з ДНК-вміщуючих вірусів. Запальний процес супроводжується вираженою ексудацією, випадінням фібрину і некрозом.

                Характерне поступове втягнення нових ділянок слизової оболонки, розповсюдження запального процесу з верхніх дихальних шляхів на нижні з розвитком інтерстиціальної пневмонії. Внаслідок заковтування інфікованого харкотиння вірус потрапляє в травний канал, який може вражатись навіть більше, ніж дихальні шляхи. Доведено розмноження вірусів в ендотелії судин і різних лімфатичних вузлах. Спостерігається розвиток віремії з ураженням внутрішніх органів.

               До аденовірусної інфекції найбільше сприйнятливі діти віком від 6 міс. до 3 років. Новонароджені хворіють рідко завдяки наявності материнського імунітету. Діти старшого віку і дорослі мають гуморальний імунітет до циркулюючих у місцевості аденовірусів. Набута несприйнятливість, очевидно, підсилюється новими контактами з вірусом. Однак імунітет типоспецифічний і не захищає від зараження аденовірусом іншого типу.

Клініка.

Інкубаційний період коливається від 4 до 14 діб (найчастіше він складає 5-7 діб). Хвороба починається гостро, з ознобу, болю голови та в м’язах, гарячки, зниження апетиту. Однак явища токсикозу виражені незначно. Температура тіла, як правило, субфебрильна. Гарячка триває 1-2 тиж., нерідко вона буває двохвильовою. Переважають яскраві катаральні зміни носоглотки з ексудацією. Виражений нежить. На піднебінних мигдаликах можуть з’явитись плівки. Катар дихальних шляхів поєднується з кон’юнктивітом (спочатку однобічний, пізніше – двобічний).У разі розвитку вірусемії (у дітей молодшого віку) хвороба супроводжується збільшенням печінки, селезінки, лімфаденопатією, появою нових вогнищ запалення.

Аденовірусна хвороба може перебігати як гостра респіраторна інфекція, кон’юнктивіт; фарингіт або фарингокон’юнктивальна гарячка, пневмонія, дуже рідко виникає мезаденіт.

При гострому респіраторному захворюванні аденовірусної природи, на відміну від грипу, температурна реакція не супроводжується значним порушенням загального стану, біль голови менш інтенсивний. Можливий біль у животі, пронос. Нездужання та інші загальні симптоми зникають одночасно з гарячкою, але катаральні явища можуть тривати довше.

Гострий кон’юнктивіт характеризується ін’єкцією судин склер, гіперемією, набряком и зернистістю кон’юнктив. Розрізняють катаральну, фолікулярну і плівчасту форми кон’юнктивіту (рис.5). Може приєднатися гострий кератоконю’нктивіт (рис.6), який перебігає сприятливо, без стійкого помутніння рогівки і рецидивів.

 

 

 

 Рис.5. Кон’юнктивіт

 

                              

Рис.6. Кератокон’юнктивіт

 

Фарингіт і фарингокон’юнктивальна гарячка супроводжуються погіршанням загального стану організму і запальними змінами слизових оболонок глотки і повік, збільшенням шийних лімфатичних вузлів.

                   Тяжкий перебіг має аденовірусна пневмонія. Вона виникає на фоні катару верхніх дихальних шляхів, супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40 °С, задишкою, ціанозом, кашлем. При клінічному і рентгенологічному дослідженнях виявляють дрібні і зливні вогнища запалення. Пневмонія частіше зумовлена приєднанням пневмококової або стафілококової інфекції, в останньому випадку вона може супроводжуватись абсцедуванням легень.

                  Аденовірусний мезаденіт найчастіше перебігає на фоні інших клінічних синдромів (наприклад, фарингокон’юнктивальної гарячки). Для нього характерний пмалтуп болю в нижній половині живота праворуч, що супроводжується диспепсичними явищами. Можуть визначатись симптоми подразнення очеревини.

   Серед ускладнень слід назвати синуїти, отит, менінгіт, енцефаліт, міокардит.

   Парагрип. Інкубаційний період триває 2-7 діб. Хвороба розвивається поступово або гостро. До найчастіших симптомів належать нежить, грубий сухий кашель з «гавкаючим» відтінком, біль у горлі, сиплість голосу.

                Біль голови, ослаблення, розбитість, ломота турбують не всіх хворих і виражені помірно. Тяжкого токсикозу, як при грипі, немає. Температура тіла частіше субфебрильна.

                При парагрипі можуть ушкоджуватися всі дихальні шляхи, але найчастіше – гортань і бронхи. Набухання слизової оболонки носа супроводжується затрудненим диханням і серозними виділеннями, які стають густими, слизисто-гнійними в разі бактерійного ускладнення. Помірна гіперемія слизової оболонки носоглотки відрізняється від різкої гіперемії при грипі. У 50 % хворих виникає двобічний кон’юнктивіт.

                Парагрип триває довше, ніж грип. Стан хворого погіршується при розвитку вірусно-бактерійної пневмонії. У дітей може виникнути парагрипозний (несправжній) круп. Останній характеризується нападами сухого кашлю, які переходять у шумне стенотичне дихання з втягненням міжреберних проміжків і ціанозом. Можуть розвиватись бронхіоліт і пневмонія.

               Респіраторно-синцитіальна хвороба. Інкубаційний період – 3-7 діб. У старших дітей і особливо у дорослих хвороба проявляється через чхання, затруднення носового дихання, риніт із значними серозними, слизистими або гнійними виділеннями, кашель, помірну гіперемію і набухання слизової оболонки носоглотки. Температура тіла нормальна або субфебрильна.

               У немовлят можуть приєднатися бронхіт з астматичним компонентом і бронхіоліт. Тяжкість захворювання при цьому зумовлена головним чином розвитком дихальної недостатності, явища інтоксикації помірні.

          У перебігу респіраторно-синцитіальної хвороби розрізняють декілька клінічних варіантів (назофарингіт, бронхіт, бронхіоліт, пневмонія), але частіше вони поєднуються. Захворювання може бути легкого, середнього або тяжкого ступеня.

                 Риновірусна хвороба. Інкубаційний період складає 1-6 діб. Хвороба розпочинається із закладення носа, чхання, слизистих і водянистих виділень, кількість яких збільшується. У багатьох хворих дере в горлі, відзначаються підкашлювання, кон’юнктивіт із сльозотечею, притуплюються нюх і смак. Проте загальна інтоксикація виражена слабо або відсутня, температура тіла нормальна або субфебрильна.

                Лице бліде. Ніс розпухає, рот напіввідкритий. На губах нерідко висипає герпес. Слизова оболонка носа гіперемічна, набрякла. Іноді дещо збільшені підщелепні та верхні шийні лімфатичні вузли. Кров без змін або виявляється незначний лейкоцитоз. Хвороба триває не довше ніж 2 тиж. Ускладнення виникають рідко, можливі пневмонія, отит, синуїт та їн.

Діагностика

Діагностика. гострих респіраторних вірусних інфекцій базується на відповідних клінічних даних, а також результатах вірусологічного та серологічного досліджень.

                Аденовіруси і респіраторно-синцитіальні віруси добре розмножуються на перещеплюваних культурах тканин Неlа, Нер-2, первинних культурах клітин нирок людського ембріона. Для культивування парагрипозних вірусів викомалтовують первинні культури нирок мавп макакус-резус і нирок людських ембріонів. Культивування риновірусів відбувається в культурах клітин людського походження: нирок ембріонів, легень, культури диплоїдних фібробластів.

                Експрес-методи і серологічну діагностику ГРВІ див. у розділі «Грип».

 

ЛІКУВАННЯ.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ

         Приступаючи до лікування хворих на грип та інші ГРВІ, лікар повинен дотримуватись таких настанов:

1.     Хворому треба запропонувати ліжковий режим. Задовільний вигляд і добре загальне самопочуття на початку хвороби незавжди відповідають тяжкості хвороби. Порушення ліжкового режиму може різко загострити інфекційний процес, погіршити перебіг хвороби, а також сприяти “розсіюванню” вірусів.

2.     Повноцінне, багате на вітаміни харчування і тепле пиття сприяє успішному лікуванню. Їжа повинна бути такою, що легко засвоюється, з великою кількістю овочів і фруктів. Необхідно пам’ятати наступну обставину: енергетичні витрати у хворих на вірусні інфекції суттєво не змінюються, але потреба у вітамінах буває значно більшою, ніж у здорових. 

3.     Оскільки грип та інші ГРВІ небезпечні не самі по собі, а у зв’язку з можливими ускладненнями, необхідно призначити індивідуалізоване комплексне лікування із врахуванням преморбідного стану організму, надаючи перевагу найбільш ефективним противірусним і патогенетичним засобам.

4.     Антибіотики і сульфаніламіди не тільки не володіють антивірусною активністю, але й пригнічують імунну систему, спричиняють розвиток дисбіозу та алергічних реакцій. Тому застосування цих препаратів обмежене конкретними клінічними показаннями.

5.     Гарячку у хворих треба розглядати насамперед як важливу захисну реакцію організму, що склалась у процесі еволюції. Тому шаблонне призначення жарознижувальних препаратів може принести пацієнту шкоду, іноді непоправну.

  На фоні загальноприйнятої терапії грипу та інших ГРВІ (нестероїдних протизапальних, муколітичних, антигістамінних та інших препаратів) ми апробували інгаляції лаферону в дозі 500 тис. МО 1 раз на день впродовж перших 3-х діб хвороби.

   Вищевказану дозу лаферону отримували шляхом розведення ампули з    1 000 000 МО лаферону в 5 мл дистильованої або кип’яченої, охолодженої до кімнатної температури, води. У 2,5 мл цього розчину міститься 500 тис. МО лаферону. Для проведення інгаляцій можна використовувати інгалятори будь-якого типу (наприклад “Харків-69” з електропідігрівачем) або компресорний небулайзер “Бореал”, за допомогою якого можна створювати аерозоль необхідної дисперсності (крупнодисперсний, дрібнодисперсний).

    Клінічне спостереження показало, що інгаляційне застосування лаферону при грипі та інших ГРВІ сприяє швидкому зникненню ознак хвороби, суттєвому зменшенню ендогенної інтоксикації та алергізації організму, нормалізації імунних зрушень. При цьому на 2,5-3 дні скорочується тривалість гарячки, на 3-4 дні зменшуються прояви інтоксикації (у вигляді недомогання, адинамії, зниження апетиту, рідше – болю у голові, у м’язах і очних яблуках тощо).

ПРОТИВІРУСНА ХІМІОТЕРАПІЯ

З противірусних протигрипозних засобів, зареєстрованих в Україні, часто застосовують ремантадин (α-метил-1-адамантил-метиламіна гідрохлорид). Він добре переноситься хворими, однак проявляє дію лише в перші три дні хвороби і тільки при грипі, спричиненому вірусом типу А. Механізм дії ремантадину пов’язаний з блокуванням поділу вірусу, а саме етапу взаємодії М-білка з ядерною мембраною, у зв’язку з чим рибонуклеопротеїд не звільняється і не проникає в ядро клітини. У цьому плані реалізуються наступні властивості ремантадину: він володіє вираженою авідністю до ліпідів і легко зв’язується  з мембранами. Але  його не слід призначати дітям до 15 років, особам з хронічними захворюваннями печінки, нирок, при тиреотоксикозі, вагітності.  

Пригнічує РНК і білки вірусів грипу також оксолін (1,2,3,4-тетра-гідронафталіна дигідрат) – противірусний засіб для місцевого застосування.           

Інший препарат – гропринозин (комплекс інозину та солі                             4-ацетомідобензойної кислоти з NN-диметиламіно-2-пропанолом у молекулярному співвідношенні 1:3) – володіє противірусною та імуномодулювальною дією, суттєво покращує показники білкового обміну, підвищує вміст імуноглобулінів у сироватці крові, скорочує тривалість основних клінічних ознак грипу.

         Протигрипозний засіб афлубін (Gentiana D₁ 1 мл, Aconitum D₆ 10 мл, Brionia D₆ 10 мл, Ferrum phosphovicum D₁₂ 10 мл Acidum sacrolacticum D₁₂ 10 мл) проявляє пряму противірусну та інтерфероностимулювальну активність і  малотоксичність, однак він також не набув широкого застосування в практиці. 

         Ефективним проти вірусів грипу А і В є арбідол-ленс (етиловий ефір           6-бромкарбонової кислоти гідрохлорид, моногідрат). Володіє противірусними, інтерфероноіндукуючими, імуномодулювальними та антиоксидантними властивостями.

Ефективний по відношенню до усіх вірусів грипу людини і пташиного грипу Н5N1 новий противірусний засіб – таміфлю (оселтамівір).

         Тилорон (аміксин) (2,7-біс [2-діетиламіно-етокси]-флуоренона-9 дигідрохлорид – противірусний засіб та імуномодулятор, ефективний проти усіх збудників ГРВІ, сумісний з антибіотиками та іншими засобами традиційного лікування. Він у 2 рази скорочує  строки видужання хворих на ГРВІ порівняно з пацієнтами, які отримували загальноприйняте лікування, значно зменшує частоту розвитку бактерійних ускладнень.

         Активним також є рибавірин (1-бета-D-рибофуранозил-1,2,4-триазол-3-карбоксамид). Він діє на всі типи вірусів грипу, проте висока вартість обмежує його застосування в лікувальній практиці. 

На стадії клінічних випробовувань знаходиться новий клас препаратів – інгібітори нейрамінідази вірусу, одним з представників яких є – занамівір          (5-(ацетиламіно)-4-[(аміноімінометил)-аміно]-2,6-ангідридо-3,4,5-тридеокси-D гліцеро-D-галактонон-2-енонова кислота. Цей засіб показав добру дію за відсутності побічних ефектів у експерименті. Однак він потребує подальшого вивчення.

ІНТЕРФЕРОНОТЕРАПІЯ

Перспективним у лікуванні хворих на ГРВІ є застосування ІФ. Зацікавленість до ІФ у теперішній час значно зросла.     

Встановлено, що як природні, так і отримані мікробним синтезом ІФ володіють значним терапевтичним потенціалом й здатні захищати клітини та організм людини в цілому від ряду поширених вірусних інфекцій. Система ІФ значно випереджає відповідь імунної системи.  

Функції ІФ дуже різні. Однією з найбільш важливих є антивірусна, яка здійснюється шляхом стимуляції вироблення антивірусних білків у інтактних клітинах, що забезпечує в них розвиток так званого антивірусного стану. ІФ володіють також імуномодулювальними властивостями.

         Якщо головною функцією імунної системи є контроль за білковою сталістю багатоклітинних популяцій, то системі ІФ належить провідне значення у нагляді за генетичною сталістю організму. В нормі виділяють три варіанти інтерферонової активності лейкоцитів: сильні (більше 128 МО/мл), середні (32-64 МО/мл) і слабкі (менше 16 МО/мл) продуценти ІФ. У більшості здорових осіб відмічена сильна або середня здатність до його продукції. При цьому у 75 % здорових людей сироватковий ІФ не виявляється, у решти  його вміст не перевищує  4-8 МО/мл.

Гострі вірусні інфекції в більшості випадків супроводжуються значним підвищенням рівня циркулюючого ІФ з перших годин захворювання. Паралельно відбувається активація ІФ-залежних внутрішньоклітинних противірусних механізмів та імунних реакцій. У 2/3 випадків ГРВІ спостерігається розвиток противірусного стану клітин, що формується впродовж перших 1-4 днів захворювання. Разом з тим, знижується продукція α-, β- і γ-ІФ при відповідній індукції лімфоцитів.

У цілому, від швидкості включення системи ІФ у процес противірусного захисту організму залежить перебіг і завершення хвороби. Запізніла або знижена продукція ендогенного ІФ може призвести до хронізації захворювання або до злоякісного прогресування вірусної інфекції, аж до летального наслідку.

Короткочасне застосування ІФ у вигляді інгаляцій протягом 2-3 днів полегшує перебіг грипу та інших ГРВІ.У той же час ін’єкції ІФ самі здатні спровокувати грипоподібний синдром.

Найбільш доступним і дешевим є вітчизняний препарат ІФ – лаферон. Він проявляє досить виражену противірусну та імуномодулювальну дію. Протипоказання при ендоназальному та інгаляційному введенні лаферону не встановлені.

 

ІНДУКТОРИ СИНТЕЗУ ІНТЕРФЕРОНІВ

Сучасним і перспективним у клінічній практиці є застосування препаратів, які самі володіють  широким спектром противірусної активності й паралельно стимулюють синтез ІФ в організмі.

При багатьох захворюваннях застосування індукторів ІФ має ряд переваг перед введенням екзогенних ІФ. Індуктори стимулюють вироблення власних ІФ, яким не властива  чужорідна антигенність. При цьому їх синтез знаходиться під контролем ІФ і білків-репресорів й не досягає рівня, здатного проявляти негативну дію. Однією із властивостей індукторів ІФ є формування стійкої неспецифічної резистентності організму впродовж тривалого часу після їх введення. До цих засобів відносяться амізон, циклоферон та ін.        

Досить ефективним індуктором ІФ, а також жарознижувальним засобом є амізон. Низька вартість, відсутність побічних реакцій сприяють широкому застосовуванню його для лікування хворих. На фоні прийому амізона ГРВІ перебігали значно легше, не супроводжуючись розвитком бактерійних ускладнень. Протипоказання: підвищена чутливість до препаратів йоду, І триместр вагітності, діти у віці до 6 років. 

Вивчено дію циклоферону при захворюваннях з бронхолегеневою патологією. Відмічено, що цей засіб індукує вироблення в організмі раннього      α-ІФ, проявляє м’який імунокоригувальний ефект, стимулюючи нейтрофіли периферичної крові, збільшує їх протизапальний потенціал і можливість до високої генерації активних форм кисню. Все це обґрунтовує показання до застосування його при грипі та інших ГРВІ. Протипоказання: вагітність, лактація, декомпенсований цироз печінки.

Цінною перевагою індукторів ІФ, порівняно з препаратами ІФ, є відсутність побічних ефектів і значно менша вартість лікування.

 

ПАТОГЕНЕТИЧНА ТЕРАПІЯ

Ефективними в лікуванні ГРВІ є препарати парацетамолу – колдакт, фервекс, колдрекс хотрем + вітамін С лемон флейвор, ефект, колдфлю плюс, антифлу, мілістан мультисимптомний, тофф плюс, інсті та ін. (табл. 5).

         Колдакт – сучасний швидкодіючий засіб для лікування ринітів і полегшення ознак простуди. Застосовується для симптоматичного лікування хворих на простудні захворювання, які супроводжуються алергізацією організму і набряком слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, першінням у горлі, нежитем, закладенням носа, сльозотечею.

         Фервекс – комбінований засіб, який застосовується для лікування застудних захворювань, грипу, ринофарингіту, алергічного риніту.

        Встановлена висока ефективність препаратів групи «Колдрекс» (парацетамол 750 мг, фенілефедрин гідрохлорид 10 мг, аскорбінова кислота        60 мг) при простудних захворюваннях.

        Колдрекс хотрем + вітамін С лемон флейвор – препарат використовують як симптоматичну терапію застудних захворювань і грипу (полегшення болю в голові, ознобу, закладення носа, синусового болю та болю у горлі).

         Ефект  – засіб, який застосовується для лікування застудних захворювань і грипу. Сприяє полегшенню болю в голові, ознобу, закладення носа та болю у горлі.

         Колдфлю плюс – препарат при гострих респіраторних захворюваннях для зменшення клінічних проявів.

Антифлу – рекомендується при грипі, інших ГРВІ і застудних захворюваннях з метою зниження температури, усунення болю в голові,  м’язах і суглобах, набряклості слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, нежитю, сльозотечі, свербіння в очах і носі.

Мілістан мультисимптомний – засіб, який застосовується для  симптоматичного лікування грипу та інших гострих респіраторно-вірусних інфекцій. Ефективний при алергічному нежитю та алергічних захворюваннях верхніх дихальних шляхів. Використовується для зняття больового синдрому малої та середньої інтенсивності різного походження.

Тофф плюс –  комбінований препарат, який застосовують для лікування  звичайної застуди з метою усунення гарячки, нежитю, чхання, закладення носа, подразнення горла, ретенційної сльозотечі, болю голови.

Інсті – засіб, що застосовують у дорослих при грипі, застуді, захворюваннях дихальних шляхів, для зменшення болю, гарячки, запальних процесів.

Рекомендується молочно-рослинна вітамінізована дієта, вживання великої кількості теплої підкисленої рідини (чай з лимоном, журавлиний морс, фруктові соки). Широко використовують гарячі напої з ягід калини, малини, настій квітів липи, бузини, листя суниць, евкаліпта, чебрецю, хвоща польового, квіток ромашки, кореня оману (дивосилу), а також гаряче молоко з медом. Володіючи потогінним ефектом, вказані засоби стимулюють видалення вірусів і токсинів, попереджують перегрівання організму.

        У перші дні захворювання доцільні парові інгаляції з добавкою в аерозоль лимонної кислоти 1:1000 або соку лимона, борної кислоти 1:100. Краще інгаляції робити за допомогою спеціальних інгаляторів. Якщо такої можливості немає, то можна скористатися народним методом – вдихання пари щойно звареної картоплі.

        Особливої уваги заслуговує рефлексотерапія завдяки її здатності покращувати загальні та місцеві реакції імунітету, чинити протизапальну дію. Перспективні як традиційні (голковколювання, точковий масаж), так і нові (лазеротерапія) методи. Для цього використовують апарат фізіотерапевтичний лазерний (АФЛ-1). Довжина хвиль лазерного випромінювання 0,63 мкм, потужність на виході світловоду 20х10³ Вт, струм розряду 26 мА. При вираженому риніті світловод уводиться в носові ходи і опромінюється слизова оболонка впродовж 60-150 с щоденно протягом            3-4 днів. При фарингіті опромінюють задню стінку глотки 60-180 с, у випадку гострого тонзиліту – мигдалики поперемінно з експозицією 90-210 с впродовж 4-6 днів. При супутньому регіонарному лімфаденіті променем впливають на шкіру в проекції збільшених підщелепних, підборідних, шийних лімфатичних вузлів.

         При скаргах на сухий кашель рекомендуються протикашльові засоби – тусупрекс, лібексин, содо-парові інгаляції, при вологому кашлі – мукалтин, бромгексин, відвари трав (листя підбілу, трава термопсису, корінь алтеї), а також нашатирно-анісові краплі, відхаркувальна мікстура.

         При трахеїті, що супроводжується «сухим» кашлем ефективними, є гарячі компреси на ділянку грудини, гірчичники, розчин натрію гідрокарбонату, натрію йодиду. Зменшення секреції рідких виділень з носа досягається закапуванням у носові ходи назолу, нафтизину, галазоліну.

         Обов’язковим є включення  в комплекс лікування засобів, що володіють антиоксидантними властивостями (аскорбінова кислота, рутин, аскорутин,         α-токоферол та ін.), а також препаратів,котрі містять кальцій (кальцію глюконат, кальцію гліцерофосфат).

         Для лікування вірусного риніту використовують 0,25-0,5 % оксолінову мазь, якою змащують слизову оболонку носа 2-3 рази на день 3-4 дні поспіль.

         Знизити температуру тіла, зменшити біль голови і м’язовий біль можна за допомогою анальгіну, аскофену, аспірину, парацетамолу. Але жарознижувальними препаратами не можна захоплюватись, оскільки гарячка є дуже важливою пристосувальною і захисною реакцією організму, індукує синтез ендогенного інтерферону. Доведено, що вірус грипу добре розмножується при температурі 36-37 °С і перестає розмножуватись при 40 °С. Це підтверджують і клінічні спостереження. Виявляється, що при температурі тіла понад 38,5 °С гарячковий період триває не більше 2-3 діб, видужання настає відносно швидко, а ускладнення виникають рідко. У разі субфебрильної температури гарячковий період більш тривалий і частіше виникають різні ускладнення, зокрема пневмонія. Окрім високої температури тіла, на вірус грипу згубно діє кисле середовище, яке створюється у вогнищі запалення. Встановлено, що недоокислені продукти в запаленій слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів різко стимулюють продукцію ІФ.

Мистецтво лікування хворого на грип полягає в тому, щоб не зачіпати нормергічну реакцію організму, знизити гіперергічну і підвищити слабку запальну й гарячкову реакції. У випадку гіперпірексії, виражених мозкових і серцево-судинних порушень хворому дають таку мінімальну дозу препарату, яка знизить температуру тіла на 1 °С – до рівня, при якому він буде більш-менш задовільно переносити гарячковий стан. На жаль, у побуті ще дуже поширена думка про необхідність “збити” до норми підвищену температуру тіла. Такий вчинок робить “ведмежу” послугу хворому організму, бо створює оптимальні умови для реплікації вірусу. Отже, у легких і середньотяжких випадках жарознижувальні препарати протипоказані.

При тяжкому перебігу грипу та ослабленим хворим, крім вказаних середників, вводять протигрипозний донорський гаммаглобулін по 3 мл внутрішньом’язово одноразово, іноді повторно через 6-12 год.

У зв’язку з вираженим токсикозом внутрішньовенно вводять фізіологічні розчини хлориду натрію і глюкози. Щоб запобігти розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу і набряку легень, вводять не більше 500-800 мл рідини крапельно й одночасно застосовують сечогінні (фуросемід, діакарб, етакринову кислоту). Призначають кордіамін, сульфокамфокаїн, еуфілін, інгаляції киснем або карбогеном. Хворим з тенденцією до гіперкоагуляції необхідно призначити гепарин під контролем коагулограми. При появі крові в харкотинні потрібно додати хлористий кальцій, вікасол, дицинон.

Показані також антиалергічні препарати (на вибір) кетотіфен, клемастин, лоратадин, діазолін, тавегіл по 1 таблетці (драже) 1-2 рази на день після їди.

 

АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ

         Існують чіткі показання щодо призначення антибактерійної терапії при грипі та інших ГРВІ. За неускладненого їх перебігу антибіотики протипоказані у зв’язку з можливим підсиленням алергізації організму, пригніченням утворення протигрипозних антитіл, збільшенням частоти різних ускладнень.

        У ряді випадків призначення антибіотиків є обов’язковим:

·        дуже тяжкий перебіг грипу (гіпертоксична форма з енцефалітними явищами, початок із пневмонії);

·        наявність хронічного вогнища інфекції;

·        тривалість гарячки більше 5 діб;

·        поява ознак приєднання бактерійної інфекції;

·        наявність первинного або вторинного імунодефіциту;

·        діти перших 2-х років життя;

·        дуже ослаблені хворі;

·        особи похилого і старечого віку.

        Найбільш доцільним є застосування нових макролідів (сумамед, азитроміцин), цефалоспоринів III покоління (цедакс), комбінації цефалоспоринів з інгібіторами бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам). Препаратами вибору можуть бути фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин) та ін. Однак антибактерійні засоби повинні призначатися суворо індивідуально з урахуванням супутньої патології та можливих побічних реакцій.

Профілактика та заходи в осередку

Профілактика та заходи в осередку див.«Грип». При спалахах аденовірусної інфекції в дитячих колективах застосовують роз’єднання дітей на 10 днів після ізоляції останнього хворого. Video 1

 

http://acutus–respiratio–virus–infectio.aptekaonline.ru/

www.solvay-pharma.ru/patients/immunology/article.asp?id=669

www.medlinks.ru/article.php?sid=8477

http://www.rostbubnov.narod.ru/Infec/GRX.html

 

Госпіталізація або противірусна терапія більшості пацієнтів у зв’язку з легкістю захворювання, швидше за все, не знадобляться. Хворих з тяжким перебігом грипу розміщають у бокси або одномісні палати із зачиненими дверима, негативним тиском і 6-12-кратним загальним  повітряобміном протягом однієї години. Повітря із приміщення може відкачуватися на вулицю або рециркулюватися через спеціальні фільтри (НЕРА – high efficiency particulate air). Відсмоктування ексудату, а також проведення бронхоскопії або інтубації хворого необхідно здійснювати в процедурній кімнаті з негативним тиском повітря.

Хворі, інфіковані новим вірусом А/H1N1 з маніфестацією клініки, потребують противірусної терапії. На сьогодні вірус чутливий до інгібіторів нейрамінідази (озельтамивіру й занамивіру), але стійкі до адамантанів (амантадину й ремантадину). Мішенню фармакологічної дії озельтамивіру й занамивіру є вірусна нейрамінідаза – фермент, вбудований в оболонку вірусу. Завдяки їй, з одного боку, відбувається вихід вірусів грипу з інфікованих епітеліоцитів, а з іншого боку – прискорюється їхнє проникнення через слизовий бар’єр до нових епітеліоцитів респіраторного тракту. Цей процес і блокується інгібіторами нейрамінідази. Дози й схеми, рекомендовані для лікування грипу А/H1N1, такі ж, як і при сезонному грипі.

Оскільки вірус H1N1/Каліфорнія є новим, відомостей про клінічну ефективність препаратів поки мала. На підставі вивченої дії інгібіторів його нейрамінідази в лабораторних умовах і в клініці при лікуванні хворих сезонним і пташиним грипом H5N1 можна стверджувати, що застосування цих препаратів на ранніх стадіях хвороби, спричинене новим вірусом грипу H1N1, повинне

·  зменшити тяжкість й тривалість захворювання;

·  сприяти запобіганню розвитку тяжкої форми захворювання й летального наслідку.

Етіотропна терапія. 

Озельтамивір (таміфлю) використовується усередину під час їжі (переноситься краще) або незалежно від прийому їжі. Лікування необхідно призначати не пізніше 2 діб від моменту захворювання. Дорослим і підліткам віком ≥ 12 років препарат призначають по 75 мг (капсули або суспензія) 2 рази на добу протягом 5 днів. Дітям ≥ 1 року таміфлю призначають у суспензії для прийому усередину (протягом 5 днів) з розрахунку на масу тіла:

≤15 кг – по 30 мг 2 рази/добу,

>15-23 кг – по 45 мг 2 рази/добу,

>23-40 кг – по 60 мг 2 рази/добу,

>40 кг – по 75 мг 2 рази/добу.

Занамивір призначений для лікування дорослих і дітей (від 5 років). Рекомендована доза при лікуванні дорослих і дітей від 5 років становить 2 інгаляції (2х5 мг) два рази на день протягом 5 днів. Занамивір можна використовувати в комбінації з озельтамивіром.

Раціональна противірусна терапія, як відзначалося вище, починається якомога раніше. Однак вона також може застосовуватися на будь-якій стадії хвороби, тому що вірусна реплікація зберігається. У деяких хворих вірус може реплікуватися тривалий час через відсутність захисного імунітету. Тому хворим з високим ризиком розвитку ускладнень і/або тяжким перебігом грипу лікування антивірусними препаратами варто проводити незалежно від строку захворювання.

Противірусна терапія інгібіторами нейрамінідаз може бути корисною найперше для таких груп хворих:

·        з прогресуючим захворюванням нижніх дихальних шляхів із розвитком пневмонії;

·        із хронічними захворюваннями;

·        для вагітних.

У зв’язку з наявними даними (при дослідженні на тваринах), що амантадин і ремантадин є тератогенними й эмбріотоксичними при їхньому введенні в досить високих дозах, інгібітори нейрамінідаз повинні використовуватися вагітними в тих випадках, якщо потенційна користь виправдовує потенційну шкоду для плоду. Однак інформації про несприятливі ефекти озельтамивіру або занамивіру на вагітних або дітей, народжених цими жінками, недостатньо.

При виборі інгібіторів нейрамінідази для проведення лікування необхідно враховувати їх істотні фармакологічні розходження. Озельтамивір застосовується перорально й забезпечує вищий системний рівень. Занамивір використовується у вигляді інгаляцій і має низький рівень системного всмоктування. У зв’язку з цим, при виникненні ускладнень нижніх дихальних шляхів рекомендується призначати озельтамивір.

Після початку лікування сезонного грипу озельтамивіром зрідка виникали
психоневрологічні симптоми, такі як сплутаність свідомості або неадекватність поведінки, зокрема у дітей і підлітків, однак внесок озельтамивіру в ці побічні ефекти невідомий. Інгаляційне застосування занамивіру може викликати бронхоспазм, і в пацієнтів з раніше присутніми захворюваннями ДШ, імовірно, існує підвищений ризик розвитку цього серйозного побічного ефекту.

До зазначених противірусних препаратів, що використовуються при грипі А/H1N1, може розвитися резистентність. У зв’язку з цим ВООЗ проводить моніторинг резистентності до антивірусних препаратів. Самостійно (без рекомендації лікаря) приймати озельтамивір і занамивір не треба.

Таблиця 7

Інші етіотропні препарати, які використовуються для лікування  пандемічного (а також і сезонного) грипу

 

Лікування хворих на тяжкі форми грипу

Лікування таких хворих повинне проводиться в умовах стаціонару. Воно передбачає:

·        етіотропну терапію із призначенням противірусних (хіміо-) препаратів і протигрипозного імуноглобуліну (γ-глобуліну);

·        патогенетичну терапію;

·        стимуляцію захисних функцій організму;

·        лікування, що запобігає можливості появи ускладнень і летального результату або переходу гострого запального процесу в затяжний;

·        симптоматичне лікування.

При цій формі грипу нерідко проводиться комплекс заходів, які входять у поняття інтенсивної терапії (у першу чергу хворим за наявності соматичної фонової патології).

Ослабленим хворим, незалежно від термінів госпіталізації, вводять протигрипозний високотитрований донорський імуноглобулін до вірусів грипу А і В, що готують із сироватки крові після імунізації грипозною вакциною, по 3-6 мл в/м’язово або в/венно з інтервалом через 6-12 годин; дітям – 1 мл (з розрахунку 0,15-0,2 мг/кг на добу). В окремих випадках дозу можна збільшувати до 12 мл на добу. Зазначені дози застосовують до одержання вираженого терапевтичного ефекту (протягом 3-5 днів). Слід зазначити, що більші дози (>3 мл) доцільні лише хворим на тяжкі гіпертоксичні форми грипу, у тому числі з ускладненнями. Доцільно застосовувати якомога раніше з розрахунку не тільки на вірусонейтралізуючий, але й на м’який імуномодулюючий ефект.

У випадку відсутності протигрипозного γ-глобуліну застосовують протикоровий γ-глобулін, що також містить протигрипозні антитіла, хоча й у меншій кількості.

Позитивний терапевтичний ефект виявляє імуноглобулін нормальний людський. Вводити внутрішньовенно по 25-50 мл на фізрозчині у співвідношенні 1:5 крапельно (не більше 20 крапель на 1 хвилину), через кожні 1-2 дні до 2-6 введень. Цей препарат також містить антитіла проти вірусу грипу, хоча й у менших дозах.

При токсикозі, пов’язаному зі стафілококовою інфекцією, варто застосовувати антистафілококовий γ-глобулін по 5-10 мл в/м’язово з інтервалами 1-2 дні або антистафілококову плазму по 100-150 мл в/венно крапельно через 2-3 дні. Курс лікування – 4-5 введень.

При тяжких формах грипу призначається противірусна терапія (один з вищезгаданих хіміопрепаратів: ремантадин, арбідол, ІФН або озельтамивір).

За наявності ярко вираженого інфекційного токсикозу з метою посилення дезінтоксикації вводиться розчин Рінгера або цей розчин з лактатом (лактасол). Доцільне введення 1,5 % розчину реамберину, – ізотонічного електролітного розчину, який має антигіпоксантну активність; комплексні розчини (реосорбілакт); а також колоїди (рефортан, стабізол, декстрани) внутрішньовенно крапельно. Застосовують ентеросорбенти (ентеросгель, полісорб, силікс).

Введення великої кількості рідини недоцільне у зв’язку із загрозою розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу й набряку легенів, також можливий розвиток набряку мозку. Сумарно розчинів вводити не більше 1,5 л на добу на фоні форсованого діурезу за допомогою 1 % розчину лазиксу або фуросеміду 2-4 мл з метою запобігання набряку легенів і мозку. Призначають ко-ферменти (кокарбоксилазу, піридоксальфосфат, ліпоєву кислоту), які поліпшують метаболізм тканин і сприяють зменшенню інтоксикації.

При вираженому токсикозі призначаються кортикостероїдні препарати (преднізолон 90-120 мг/добу або еквівалентні дози інших глюкокортикоїдів), оксигенотерапію.

Доцільні антигістамінні препарати: 1 % розчин димедролу, 2,5 % розчин піпольфену або 2,5 % розчин супрастину тощо.

Для зменшення проникності судин, як відзначалося, використовують аскорбінову кислоту до 1000 мг на добу,  рутин, а також препарати кальцію (хлорид, лактат, глюконат). При носових кровотечах проводять передню тампонаду носового ходу тампонами, змоченими 3 % розчином перекису водню, прикладають холод на ділянку носа. З гемостатичною метою додатково призначають вікасол в/м’язово. При виникненні ДВЗ-синдрому, залежно від його стадії, проводиться диференційована терапія. Так, якщо в I-ій стадії – гіперкоагуляції – відбувається активація коагуляції й тромбоцитарної ланки на фоні пригнічення фібринолізу й дефіциту антикоагулянтів, то в II-ій – коагулопатії споживання – розвиваються дефіцит факторів згортання, тромбоцитопенія, патологічний фібриноліз, зумовлений впливом ПДФ.

При набряку мозку й легенів призначають гідрокортизон у дозі 250-400 мг або преднізолон до 300-500 мг (за необхідності до 1-2 г/добу).

При грипі надлишкова продукція або недостатня інактивація кінінів у патологічних умовах призводить до порушення гемодинаміки, мікроциркуляції, появи набряків і болю, бронхоспазму, геморагічних явищ, збільшується СЕАП (спонтанна естеразна активність плазми) і знижується рівень прекалікреїна. Використовуються інгібітори протеаз: контрикал 10000-20000 ОД на добу в/венно або гордокс по 100000 ОД 4-5 разів на добу в/венно.

За показаннями вводять 0,5 мл корглікону або строфантину на 20 % розчині глюкози в/венно, кордіамін, сульфокамфокаїн, еуфілін, інгаляції киснем або карбогеном.

Проводиться корекція кислото-лужної рівноваги 4-8 % розчином бікарбонату натрію.

Призначаються антибактерійні препарати. Вони рекомендуються при тяжкому (і дуже тяжкому) перебігу хвороби, дітям перших двох років життя, особам похилого віку, різко ослабленим, пацієнтам, які страждають на хронічні захворювання, включаючи цукровий діабет, які можуть загостритися під впливом грипу. Питання про доцільність призначення антибактерійних препаратів вирішує лікар. Цій групі хворих варто призначати один із таблетованих антибактерійних препаратів: захищені пеніциліни (аугментин, амоксиклав), азитроміцин, бісептол і ін. у достатніх дозах протягом 3-7 днів.

Лікування ускладнених форм грипу

При ускладненні грипу та інших ГРВІ, ймовірно, бактеріальної етіології, із легким або середньотяжким перебігом призначають оральний антибіотик (амоксицилін або амоксицилін / клавуланова кислота, або антибіотик з групи цефалоспоринів), бажано в поєднанні з вприскуванням в носові ходи бактеріального лізату ІРС-19 до 3-5 доз на добу. При затяжних формах антибіотик призначають в/м`язово або в/венно, окремо, або в різних комбінаціях).

При ГРЗ, імовірно, хламідійної або мікоплазменної етіології призначають макролідний антибіотик (еритроміцин, азитроміцин, рокситроміцин, джозаміцин тощо).

Лікування грипу, ускладненого пневмонією.

Пневмонії, які ускладнюють грип, нерідко перебігають дуже тяжко. Серед збудників у госпіталізованих хворих на тяжкий грип, ускладнений пневмонією, найчастіше виявляють піогенний стрептокок, золотистий стафілокок, гемофільну паличку, пневмокок, асоціації грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів. У людей старших вікових груп із супутніми хронічними захворюваннями – факторами ризику (цукровий діабет та ін.) пневмонію спричиняють E. coli, K. pneumoniae, H. influenzae та ін.

Відсутність специфічного методу мікробіологічного виявлення збудника бронхолегеневої інфекції вимагає емпіричного призначення антибіотикотерапії, що базується на епідеміологічних і соматичних даних. Призначаючи антибіотик, варто враховувати сучасні відомості про резистентність збудників до найпоширеніших препаратів. Так, 30 % штамів пневмокока резистентні до пеніциліну, неухильно збільшується кількість штамів, нечутливих до цефалоспоринів. При виборі антибактерійної терапії доцільно використовувати результати досліджень харкотиння за Грамом.

Лікування проводиться в умовах стаціонару. Етіотропна терапія пневмонії у хворих на грип із легким перебігом проводиться ентерально, при тяжчому – парентерально. Оскільки пневмонія найчастіше має стафілококову етіологію, тому призначаються антибіотики з антистафілококовою дією. З врахуванням цього, а також можливої участі в патологічному процесі інших мікроорганізмів, у тому числі грамнегативних, при лікуванні хворих з тяжким перебігом захворювання перевагу надають цефалоспоринам ІІІ покоління – цефотаксиму (1,0-2,0 г в/венно кожні 6-8 год) або цефтриаксону (по 1,0-2,0 г в/венно 1 раз на добу). Цефалоспорини можна вживати й реr os: зіннат по 500 мг двічі на добу; дурацеф по 500 мг 2 рази на добу; цефаклор по 500 мг 2 рази на добу.

Препаратами вибору при лікуванні пневмонії у хворих з легким перебігом без супутньої патології можуть бути макроліди та амінопеніциліни. Призначають рокситроміцин (рулід) по 150 мг двічі на добу протягом 5-7 днів, макропен по 0,4 г 4 рази на добу. Із захищених амінопеніцилінів призначають аугментин (пеніцилін із клавулановою кислотою) по 625 мг двічі на день.

Досить високу антипневмококову активність мають респіраторні фторхінолони (левофлоксацин, моксіфлоксацин, гатіфлоксацин), призначення яких є виправданим для лікування цієї категорії хворих.

У період вагітності хворим можна призначити антибіотики цефалоспоринової групи (цефотоксим, цефаклор, цефуроксим, цефтазидим), а також роваміцин, тієнам та ін.

Крім етіотропної терапії, хворі на тяжкі (ускладнені й неускладнені) форми грипу, потребують комплексної інтенсивної, патогенетичної терапії, спрямованої на корекцію й профілактику порушень найважливіших систем життєзабезпечення. При цьому комплексне лікування тяжкохворих необхідно проводити в повному об’ємі, воно повинне носити попереджувальний характер (протидія підвищенню ступеня тяжкості та появі ускладнень). Основу патогенетичної, інтенсивної терапії тяжкого перебігу грипу становить застосування препаратів з антиоксидантною, антипротеолітичною активністю, а також обережне  використання глюкокортикоїдів, які застосовуються на тлі антибіотикотерапії і які сприяють зменшенню запалення й інфільтрації, полегшуючи тим самим доступ антибіотиків у вогнище ураження, підвищують толерантність тканин до бактерійних токсинів, діють протиалергічно й сприяють поновленню гемодинаміки.

Важливим компонентом комплексного лікування пневмонії, що ускладнила перебіг грипу, є врахування наступних особливостей інфекційного процесу: вірус грипу в цих випадках продовжує перебувати в організмі до 2-3 тиж. від початку захворювання; пневмонія розвивається в імуносупресованих вірусною інфекцією хворих. У зв’язку із цим, доцільно призначити препарати із противірусною і/або  імуномодулюючою (циклоферон) дією:

·        інтерферон у дозі 100000 МО в/м’язово або інгаляційно через добу впродовж 1-го тижня, надалі – 1-2 рази на тиждень до стабілізації клінічного стану;

·        розчин циклоферону 12,5 %, тривалість курсу від 7 до 10 ін’єкцій, по 500 мг (4
 мл розчину). Розчин циклоферону можна використовувати у вигляді інгаляцій, для цього ампулу (2 мл) розводять дистильованою водою в співвідношенні 1:1, від 7 до 9 щоденних інгаляцій на курс.

При обширних пневмоніях і схильності до деструкції рекомендується введення препаратів з антипротеолітичною активністю: контрикал, уводять по 20 000 ОД і більше в/венно крапельно 2-3 рази на добу протягом 3-5 днів, використовується й гордокс.

При грипі, ускладненому стафілококовою пневмонією, застосовують антистафілококовий γ-глобулін по 5-20 мл через 1-2 дні або антистафілококову плазму – 50-100 мл в/венно.

Ушкоджуючій дії вільних радикалів перешкоджають препарати з антиоксидантною активністю.

При проведенні інфузійної терапії важливо призначати оптимальну кількість рідини. Дослідження основних параметрів гемодинаміки малого кола кровообігу показало, що однократне краплинне введення 100-300 мл рідини не супроводжується погіршенням стану, якщо немає ознак набряку легенів. При введенні 400 мл в окремих хворих, а при 500 мл майже в усіх, підвищується тиск у системі легеневої артерії з порушенням інших гемодинамічних показників. Це свідчить про необхідність обмеження кількості рідини, що вводиться однократно, до 300 мл з можливою повторною інфузією, за наявності показань, під контролем діурезу.

У процесі проведення терапії за показаннями призначають серцеві глікозиди, кардіотонічні  засоби, препарати, що регулюють коронарний і периферичний кровообіг.

Важливою ланкою в патогенетичній терапії є нормалізація бронхіальної прохідності дренажної функції бронхів, які у хворих на грип навіть за відсутності ускладнень , а тим більше при розвитку пневмонії, істотно порушується. Тому при виборі адекватної терапії варто враховувати перевагу обструктивних (набряк і інфільтрація слизової оболонки й обтурація дихальних шляхів гнійно-фібринозними масами на рівні бронхів на фоні бронхоспазму при гострому трахеобронхіті) або рестриктивних (зниження пневматизації легеневої тканини в результаті запалення й/або ателектазу легенів) порушень, які виявляються за допомогою пневмотахометрії та спірографії.

При перевазі обструкції призначаються протизапальні, антигістамінні, відхаркувальні препарати й засоби, що розріджують мокротиння. Перевага рестриктивних порушень є підставою для призначення бронхолітиків (ефедрину, еуфіліну, но-шпи, папаверину, алупенту, солутану й ін.).

Муколітики (амброксол, ацетилцистеїн) призначають тільки при кашлі з відходженням в’язкого мокротиння. Відхаркувальним, бронхолітичним і муколітичним, мукокінетичним і протикашльовим ефектом володіє проспан у формі сиропу і таблеток. Препарат рослинного походження з листя плюща. Приймати дорослим та дітям від 12 років  по 1 таблетці 2 рази на день – вранці та ввечері, розчинивши їх у склянці води (200 мл). Грудним дітям і дітям від 1 до 6 років призначають у вигляді сиропу по 1 ч. л. 3 рази на день; школярам і підліткам – по 2 ч. л. 3 рази на день; дорослим – по 2-3 ч. л. 3 рази на день.

Як бронхолітик і муколітик може застосовуватися сальброксол (амброксола гідрохлориду по 15 мг та сальбутамолу сульфат по 4 мг).

Лікування дихальної недостатності включає, насамперед, інгаляції зволоженого й підігрітого до 30 ˚С кисню через носові катетери. Медикаментозне лікування передбачає призначення препаратів, що поліпшують вентиляцію легенів, зменшують бронхоспазм, розріджують мокротиння, знижують болючі реакції, коректують кислотно-лужну рівновагу. Введення розчинів натрію гідрокарбонату протипоказане. Варто постійно стежити за прохідністю верхніх дихальних шляхів, для чого проводять аспірацію мокротиння й слизу електровідсмоктувачем. При погіршенні стану хворого, наростанні явищ дихальної недостатності, появі на рентгенограмах легенів ознак альвеолярного набряку доцільна більш масивна детоксикація із застосуванням гемосорбції.

 Терапія ацидозу й алкалозу наведено при висвітленні лікування інфекційно-токсичного шоку.

Набряк легенів – один із загрозливих станів при тяжких формах грипу. Лікування набряку легенів спрямоване  на усунення явищ легенево-серцевої недостатності шляхом розвантаження малого кола кровообігу й посилення скорочувальної здатності міокарда, поновлення прохідності бронхів, попередження гіпоксемії й гіпоксії. Після відсмоктування пінистої рідини із верхніх дихальних шляхів, для зменшення піноутворення використовують кисень, пропущений крізь 70° спирт або антифомсілан, хворому надають напівсидяче положення, на нижні кінцівки накладають “венозні джгути”.

Внутрішньовенно вводять серцеві глікозиди (10 % розчин строфантину або корглікону), кокарбоксилазу. З метою зменшення інтоксикації й проникності тканинних і клітинних мембран призначають глюкокортикоїди (преднізолон – 50-70 мг на добу й більше, дексаметазон – в еквівалентних дозах, за необхідності – повторно), 5% розчин аскорбінової кислоти. Діурез форсують відносно невеликими дозами 1 % розчину фуросеміду або лазиксу (4-6 мл на добу внутрішньовенно).

Призначають інгібітори протеаз – контрикал (трасилол) до 60000-80000 ОД на добу внутрішньовенно, крапельно.

Впливають на периферичні медіаторні процеси  шляхом в/венного введення димедролу, супрастину, піпольфену та ін. антигістамінних препаратів, що мають також десенсибілізуючу й протизапальну дію.

З метою зниження збудливості дихального центра, психомоторного порушення в/венно вводять оксибутират натрію 20 % – 10 мл і більше; дроперидол 0,25 % з фентанілом 0,005 % по 1-2 мл.

При сильних плевральних болях вводять анальгетики (2 мл 50 % розчину анальгіну, 1 мл 2 % розчину промедолу). У випадку психомоторного збудження хворим обов’язково  вводяться седативні препарати (внутрішньовенно 10 мл 20 % розчину натрію оксибутирату або в/м’язово 5 мл 0,5 % розчину седуксену або нейролептичну суміш – 1 мл 2 % промедолу, дроперидолу або таламоналу).

 

ЛЕГІОНЕЛЬОЗ

(LEGIONELLOSIS)

Легіонельоз – гостра сапронозна хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що її спричиняють бактерії з роду Legionella (рис. 7, 8). Характерним для легіонельозу є розвиток пневмонії або гострого респіраторного захворювання з вираженою інтоксикацією і гарячкою. Найбільше епідеміологічне значення має вид L. pneumophilla, який складається з 12 серотипів. Інші легіонели (11 видів) рідко виступають збудниками хвороби.

 

 

Рис. 7. Легіонелла пневмонії. Колонії.

 

 

Рис. 8. Легіонелла пневмонії. Біопсійний матеріал взято під час бронхоскопії.

 

Епідеміологія.

Легіонели є природними мешканцями прісноводних водойм. Вони мають високу стійкість і гідрофільність. Зараження людей відбувається, як правило, за допомогою крапельного механізму. Основним фактором передачі є водний аерозоль, який утворюється при функціонуванні різних систем побутового, промислового, лабораторного та медичного призначення. Небезпека зараження в побуті зв’язана з використанням банних установок, кімнатних зволожувачів повітря, питних бачків. Легіонели можуть передаватися також з пилом, який піднімається в повітря під час земляних і будівельних робіт. У ряді випадків неможливо виключити зараження при вживанні інфікованої питної води. Можливість передачі збудника від хворої людини не доведена.

Припускають існування ендемічних місцевостей. Для групових спалахів характерна літньо-осіння сезонність. Спорадичні випадки трапляються протягом усього року. Частіше хворіють люди похилого і старечого віку. В дитячому віці інфекція виникає дуже рідко.

 

Клініка.

Інкубаційний період триває 2-10 діб (частіше 5-7 діб). У перебігу хвороби можна виділити різні варіанти – від субклінічного і стертого до дуже тяжкого, блискавичного.

Розрізняють такі основні клінічні форми: гостре респіраторне захворювання без пневмонії (гарячка Понтіак), власне хворобу легіонерів – легіонельозну пневмонію; гостре захворювання з екзантемою (гарячка Форт-Брагг).

Гарячка Понтіак за клінічними проявами подібна на респіраторну вірусну інфекцію. Хвороба починається гостро з ознобу, болю голови і м’язів, наростаючого нездужання. Температура тіла підвищується до 38-40 °С і більше. Протягом доби з’являються сухий кашель, нежить, відчуття сухості та біль у горлі. Багато хворих скаржаться на відчуття стиснення і помірний біль за грудиною. У 20-50 % хворих виникають неврологічні зміни: запаморочення голови, порушення координації рухів і свідомості, безсоння. Можливі біль у животі та блювота.

Перебіг цієї форми хвороби, як правило, не дає тяжких наслідків, пневмонія не виникає. Гарячковий період триває від 2 до 5 днів. Реконвалесценти довгий час скаржаться на швидку втомлюваність, зниження пам’яті, пітливість, поганий сон. У 10-14 % осіб настає рецидив гострого респіраторного захворювання зі слабкими клінічними проявами.

Легіонельозна пневмонія реєструється у вигляді спалахів і спорадичних випадків. Починається також гостро з такими самими скаргами, що й попередня форма, однак симптоми ураження верхніх дихальних шляхів спостерігаються рідко. Гарячка досягає 39-40 °С і вище. У 85 % хворих з’являється сухий кашель. Через 3-5 днів починає виділятися харкотиння, у половини хворих воно слизисто-гнійне або гнійне. Зрідка (у 2 %) спостерігається кровохаркання. Характерні скарги на колючий біль у грудній клітці, що підсилюється при покашлюванні та глибокому диханні. Наростає задишка, частота дихання досягає 30-50 за 1 хв. У тяжких випадках спостерігаються мозочкова атаксія, дизартрія, розлади свідомості з маренням і галюцинаціями, корчі.

У період розпалу в легенях вислуховуються дрібно- і середньопухирчасті хрипи, крепітація. Над ушкодженою часткою легені чути нерівномірне вкорочення перкуторного звуку. Частіше в процес втягуються нижні частки, здебільшого права. Наростають симптоми дихальної недостатності.

У 90 % хворих на рентгенограмах спочатку спостерігається посилення легеневого малюнка, пізніше виникають вогнищеві, тяжисті та зливні інфільтрати, які можуть поширюватися на всю частку і протилежну легеню. У тяжких випадках помірно розширені корені легень. Плевральна реакція виражена слабо, у половини хворих з’являється випіт, частіше однобічний. Розпад легеневої тканини з утворенням порожнини та абсцесу, а також емпієма плеври трапляються рідко. Пневмонічні інфільтрати розсмоктуються декілька тижнів і навіть місяців. Часом вони можуть знову з’являтися на тому самому місці. Іншу групу ускладнень становлять інтерстиціальна пневмонія і гострий альвеоліт. Останній перебігає з вираженими фізикальними ознаками запалення легень, яке не підтверджується рентгенологічним обстеженням.

Шкіра бліда, можуть виникати геморагічна висипка, носові кровотечі. У дітей збільшуються шийні та підщелепні лімфатичні вузли, які болючі при пальпації. У перші дні спостерігається відносна брадикардія, потім пульс частішає до 120 за 1 хв і більше. Артеріальний тиск крові знижений. Тони серця ослаблені, на верхівці може вислуховуватися систолічний шум. Серцева тупість розширена вліво. Язик сухий, з нальотом. Живіт м’який, болючий у верхніх відділах. Нерідко збільшені печінка та селезінка, кишки спазмовані. Можуть спостерігатися водянисті випорожнення, олігурія і навіть анурія. При сприятливому перебігу хвороби з 2-3-го тижня настає поступове одужання.

У тяжких випадках хвороби стан погіршується незалежно від лікування. Швидко наростають дихальна і серцево-судинна недостатність. Стан хворого стає критичним у разі розвитку інфекційно-токсичного шоку, який ускладнюється шлунково-кишковими і матковими кровотечами, інфарктом легень, гострою нирковою недостатністю. Смерть настає наприкінці 1-го тижня хвороби. Особливо тяжкий перебіг легіонельозу спостерігається в осіб, які довгий час отримували імунодепресанти з приводу супутнього захворювання.

Гарячка Форт-Брагг за клінічними проявами дуже нагадує гарячку Понтіак. Головна відмінність – поліморфна висипка на шкірі, що з’являється з перших днів хвороби і через декілька днів зникає безслідно.

В аналізі крові хворих на легіонельоз нейтрофільний лейкоцитоз – до (10-15)×10⁹/л, зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія, тромбоцитопенія, різко збільшена ШОЕ (до 40-60 мм/год).

Діагностика.

Розпізнати хворобу надзвичайно складно, оскільки в клінічній картині відсутні патогномонічні симптоми. Разом з тим легіонельозна пневмонія має деякі клініко-епідеміологічні особливості: виникає наприкінці літа або на початку осені; частіше хворіють літні чоловіки; спостерігається спалах аналогічного захворювання серед обслуги готелів і туристів, медичних працівників і стаціонарних хворих, а також осіб, які виконують будівельні та земляні роботи; до захворювання схильні особи з наявністю тяжких соматичних захворювань та імунодефіцитних станів; характерним є тяжкий перебіг пневмонії з залученням плеври, порушенням функції нирок, печінки, центральної нервової системи; немає ефекту від застосування антибіотиків пеніцилінового, тетрациклінового й цефалоспоринового рядів, якими часто лікують хворих на пневмонію.

Вирішальне значення мають дані серологічного і бактеріологічного обстеження, зокрема реакція імунофлюоресценції. Антитіла з’являються з 6-7-го дня хвороби і досягають максимального титру до 5-го тижня, у наступні місяці концентрація їх зменшується. Діагностичним є наростання титру антитіл в 4 рази і більше або титр не менше 1:128 у випадку одноразового обстеження. Метод чутливий (до 80 % позитивних результатів), однак недостатньо специфічний. Легіонели виділяють з харкотиння, лаважної і плевральної рідин хворих, легеневої тканини загиблих, а також із ґрунту та води. Для культивування бактерій використовують середовище Мюллера–Хінтона, однак виділити легіонели вдається нечасто.

З експрес-методів використовують реакцію зворотної пасивної гемаглютинації, імуноферментний та радіоімунний методи. Входить у вжиток полімеразна ланцюгова реакція для ідентифікації ДНК збудника.

 

 

Рис. 9. Оглядова рентгенографія ОГК.

Рентгенологічні ознаки хвороби Легіонерів.

 

Диференційний діагноз

Підозра на грип може виникнути в перші дні захворювання, коли домінують симптоми загальної інтоксикації. Однак необхідно враховувати, що у хворих на легіонельоз часто спостерігаються виражені зміни з боку нервової системи з порушенням свідомості, галюцинаціями. Ушкодження нервової системи при грипі трапляється в поодиноких випадках у вигляді менінгеальної реакції, менінгіту або менінгоенцефаліту. Грип також має епідеміологічні особливості, зв’язані з його високою контагіозністю і швидким поширенням. Для ГРВІ характерним є виражене запалення дихальних шляхів (риніт, фарингіт, ларинготрахеїт). У крові хворих знаходять лейкопенію або нейтропенію, лімфоцитоз, сповільнену ШОЕ. Лабораторно ці вірусні інфекції підтверджуються специфічними методами.

Диференційний діагноз легіонельозу і гострих пневмоній, зумовлених пневмококом, клебсієлою, іншими умовно-патогенними бактеріями, проводять з урахуванням того, що ці пневмонії частіше виникають як наслідок грипу та інших гострих респіраторних вірусних інфекцій, провокуючу роль відіграє простуда. Крупозне запалення легень має виразніші ознаки, які виявляються при аускультації та перкусії. Для встановлення етіології пневмонії роблять посів харкотиння, крові, лаважної і плевральної рідини.

При орнітозі враховують контакт з птахами, які є джерелом інфекції. Хвороба має схильність до затяжного перебігу. Спочатку пневмонія має слабо виражені клінічні ознаки на тлі значної інтоксикації, однак на 5-7-й день посилюються кашель, задишка, ціаноз і з’являються фізикальні ознаки запалення легень. Раннім і високочутливим методом діагностики є внутрішньошкірна проба з орнітозним алергеном. На 2-му тижні можна виявити специфічні антитіла в РЗК, РГГА, а також імуноферментним методом.

Гарячка Ку виникає внаслідок контакту з домашніми тваринами і вживання молочних продуктів. Характерні значні коливання температури тіла, які супроводжуються ознобом і потінням. У крові нейтропенія і лімфомоноцитоз. Діагноз можна підтвердити за допомогою реакції аглютинації і РЗК з рикетсіями Бернета, а також шкірно-алергічної проби.

Лікування.

Хворі підлягають госпіталізації за клінічними показаннями з урахуванням тяжкості перебігу і клінічної форми хвороби. Хворих з гарячкою Понтіак і Форт-Брагг можна лікувати в домашніх умовах, з пневмонією – краще покласти до лікарні, не гаючи часу.

У комплексній терапії важливе місце належить еритроміцину, який до встановлення діагнозу краще комбінувати з іншими антибіотиками широкого спектру дії. Легіонели чутливі також до рифампіцину, левоміцетину, ампіциліну, гентаміцину, фторхінолонів (левофлоксацин, гатифлоксацин). Курс лікування продовжується 14 днів і більше. Препаратами резерву є азитроміцин і кларитроміцин, препаратом другого ряду – бактрим (ко-тримоксазол).

Показані дезінтоксикаційна терапія (реополіглюкін, сироватковий альбумін, аскорбінова кислота), дихання зволоженим киснем, бронхорозширювальні та відхаркувальні препарати – еуфілін, солутан, бромгексин та ін., фізичні методи (УВЧ, індуктотермія, ампліпульс тощо).

Прогноз у випадку легіонельозної пневмонії залишається складним. Перебіг легіонельозу у формі гострого респіраторного захворювання сприятливий. Виписують зі стаціонару після одужання.

Диспансеризація хворих не передбачена.

 

Профілактика та заходи в осередку.

Ретельному епідеміологічному аналізу підлягають спалахи гострої пневмонії і респіраторних захворювань у літньо-осінній період. Профілактичне значення має поліпшення безпечності кондиціонерів і кліматизаторів за допомогою бактеріологічних фільтрів й ламп, своєчасний ремонт або заміна несправних агрегатів.

Місця можливої концентрації збудника (ванни, душові сітки, засоби дихальної терапії) підлягають дезінфекції термічними або хімічними методами. На промислових об’єктах, електростанціях і в лікувальних закладах двічі на рік проводять профілактичне очищення і промивку водяної системи, а при наявності легіонел – щоквартально з гіперхлоруванням.

Хворих доцільно розміщати в окремих палатах або боксах, де проводять поточну дезінфекцію.

Засоби специфічної профілактики у стадії розробок.

 

ХЛАМІДІОЗ

(CHLAMIDIOSIS)

Це група антропонозних і зоонозних інфекцій, які спричинюються хламідіями. Клінічно проявляються інтоксикацією, ознаками ураження внутрішніх органів, очей, нервової і сечостатевої систем. До основних патогенних хламідій належать: Chlamydia trachomatis, С. pneumoniae, C. pecorum і C. psittaci (рис. 10). C. pecorum вважають збудником захворювань лише тварин.

 

 

Рис. 10. Хламідії. Забарвлення за Гімзою.

 

Епідеміологія.

C. trachomatis (збудник трахоми, паратрахоми, а також урогенітальних хламідіозів) і C. pneumoniae (викликає захворювання органів дихання і серцево-судинної системи) є переважно патогенами людини і спричиняють антропонозні хламідіози. Зараження C. traсhomatis здійснюється за допомогою контактної передачі: при трахомі – через забруднені руки і побутові речі, при урогенітальному хламідіозі – статевим шляхом. C. pneumoniae передається за допомогою крапельного механізму, можливий аліментарний шлях.

Інфікування плода можливе як через плаценту (внутрішньоутробна інфекція), так і під час пологів внаслідок проковтування або аспірації дитиною контамінованих навколоплідних вод.

C. psittaci (збудник орнітозу, пситтакозу людей і тварин) і C. pecorum (збудник генералізованого хламідіозу) належать до первинних патогенів тварин, від яких заражається людина – аерозольним, аліментарним і контактним шляхами, частіше під час догляду за тваринами. Основними факторами передачі інфекції є сире молоко, бринза, м’ясо, вовна, шкіра і виділення тварин. Хвороба має виражений професійний характер: частіше хворіють робітники птахофабрик і м’ясокомбінатів, мисливці, любителі птахів.

Виникають як поодинокі захворювання, так і епідемічні спалахи. Спостерігається сезонність: максимальна захворюваність припадає на другу половину зими і весну.

Орнітоз – див. окремий розділ.

Клініка.

Залежно від джерела інфікування розрізняють зоонозний хламідіоз (орнітоз) та антропонозні хламідіози (респіраторний, очей, урогенітальний, уроджений хламідіоз, паховий лімфогранулематоз).

Респіраторний хламідіоз, як правило, спричиняється С. pneumoniae і дуже рідко деякими сероварами C. trachomatis. Частіше хворіють немовлята. Хвороба може перебігати у формі бронхіту або пневмонії. Інкубаційний період триває від 5 до 30 діб.

Бронхіт розвивається поступово, синдром інтоксикації незначно виражений. Температура тіла частіше субфебрильна. Біль голови, розбитість, слабкість, ломота спостерігаються не у всіх хворих і виражені помірно. Хворі скаржаться на сухий, нападоподібний кашель. У легенях вислуховується безліч розсіяних дрібно- і середньопухирчастих хрипів. Перебіг хвороби короткочасний. Через 5-7 днів кашель стає вологим.

Дуже часто клінічна картина бронхіту поєднується із симптомами назофарингіту. Хворі відзначають закладання носа, пирхоту в горлі, чхають. Слизова оболонка носоглотки гіперемічна, набрякла. Невдовзі починає виділятись багато слизу. Хвороба триває 10-14 діб.

Початок пневмонії поступовий. Зрідка спостерігаються продромальні явища у вигляді розбитості, болю голови, зниження апетиту, субфебрильної температури, болю у суглобах. Катаральний синдром проявляється сухим, малопродуктивним кашлем, який поступово посилюється, стає тривалим, нападоподібним і болючим. Лице синіє. У розпалі хвороби можливі скарги на втрату апетиту, блювоту. Поступово наростає задишка, найчастіше на 2-му тижні захворювання виникає двобічна пневмонія. При об’єктивному обстеженні хворого виявляється невідповідність клінічної картини пневмонії (задишка до 50-70 в 1 хв, ціаноз, крепітація, переважно на висоті вдиху) і відносно задовільним станом. Часто збільшені печінка і селезінка, шийні лімфатичні вузли. На рентгенограмі спостерігаються численні, дрібнопористі, інфільтровані тіні на фоні незначного набряку і посилення малюнка легеневої тканини. Перебіг хламідійної пневмонії переважно торпідний, зміни в легенях можуть зберігатися місяцями.

Хламідіоз очей. Офтальмохламідіоз у дорослих, що перебігає найчастіше на кшталт фолікулярного кон’юнктивіту, виникає внаслідок переносу збудника із сечостатевих органів у око через забруднені руки і предмети туалету або з ока на око. Часто першими проявами інфекції є скарги на відчуття паління, «піску» в очах. При обстеженні виявляють зниження гостроти зору, помірні зміни з боку очного дна: розширення вен, звивистість їх, звуження артерій.

Поряд з явищами епісклериту спостерігається кон’юнктивіт (рис. 11, 12), інколи процес однобічний. Привертають увагу різка гіперемія й набряк слизової оболонки, пінисті серозні виділення. Інколи спостерігаються мейбомеїти. Зниження гостроти зору, як правило, настає на 2-3-му тижні хвороби і триває 10-15 днів, інколи затягується до 2 міс.

 

 

Рис. 11. Кон’юктивіт новонародженого хламідійної етіології

 

 

Рис. 12. Хламідійний кон’юктивіт

Хламідійна інфекція органа зору часто поєднується з урогенітальною та суглобовою патологією (синдром Рейтера, або уросиновіальний чи уроокулосиновіальний синдром) – гнійний уретрит, кон’юнктивіт (ірит, увеїт), артрит.

У перебігу хвороби Рейтера виділяють 2 стадії. Перша – інфекційно-токсична, коли утворюється первинне вогнище маніфестної або латентної інфекції в сечостатевій системі. Завдяки лімфогенному і гепатогенному поширенню хламідій з первинного вогнища відбувається генералізація процесу з ураженням різних органів і систем, зокрема суглобів, перш за все їх синовіальних оболонок.

У другій стадії – автоімунній – можуть формуватися вторинні вогнища персистуючої хламідійної інфекції в різних органах і захворювання набуває затяжного перебігу з проявами суглобового синдрому, виразність якого різна – від легких артралгій до синовіїтів з випотом, ерозивних артритів з підвивихами та анкілозами. Характерний асиметричний олігоартрит нижніх кінцівок з ураженням суглобів знизу доверху (симптом «сходів») і з одного боку на другий (симптом «спіралі»), а також втягнення у процес позасуглобових елементів з появою бурситів, тендовагінітів, періоститів. Може розвиватись атрофія м’язів внаслідок нервово-трофічних порушень.

Для хвороби Рейтера також характерні ураження шкіри і слизових оболонок статевих органів, нігтів, різні висипання – кератодермія долонь і підошов, ерозії слизової оболонки порожнини рота, поліморфна еритема, уртикарні, вузликові або дисеміновані псоріатичні еритематозно-сквамозні висипання, пароніхії.

Нерідко приєднуються міо- і перикардит, панкардит, коронаріїт, аортит, аортальна недостатність. Можливі також плеврит, гломерулонефрит, пієлонефрит, дисфункція кишечника у поєднанні з картиною термінального ілеїту або апендициту. У пацієнтів з хворобою Рейтера виявляються розлади центральної і периферичної нервової системи, вегетодистонія, депресія, дратівливість, порушення сну.

Гострий період хвороби триває від 2 до 6 міс. Перехід у хронічну форму може призвести до втрати працездатності та інвалідизації. Характерне чергування періодів ремісії та загострень хвороби на тлі поліорганних уражень, явища уретриту і кон’юнктивіту поступово зникають, суглобовий синдром повільно прогресує.

Урогенітальний хламідіоз є частим захворюванням сечостатевих органів. Перебігає у формі уретриту, уретропростатиту, везикуліту, епідидиміту в чоловіків та уретриту, бартолініту, вагініту, цервіциту, ендометриту, сальпінгоофориту, пельвіоперитоніту – у жінок. Несприятливо впливає на вагітність і пологи. Виникнення неплідності нерідко пов’язане з розвитком обструкції маткових труб на ґрунті висхідних запальних процесів геніталій у жінок, а також з порушенням сперматогенезу у чоловіків. Спостерігаються спонтанні аборти на ранніх стадіях вагітності, пізніше – передчасні пологи, багатоводдя, передчасне відходження вод. Близько 40 % вагітних з хламідійним ендоцервіцитом народжують недоношених дітей з підвищеним ризиком інфекційних ускладнень. Третина дітей народжується у стані гіпоксії різного ступеня, ще третина – з ознаками внутрішньоутробної гіпотрофії.

Паховий лімфогранулематоз (хвороба Нікола-Фавра). Зараження відбувається статевим шляхом. На місці проникнення збудника утворюється різко болюча виразка, яка повільно загоюється з утворенням рубця, спайок. У процес втягуються регіонарні лімфовузли, може порушуватись лімфовідтік, який супроводжується розвитком набряків і лімфостазом.

Уроджений хламідіоз. Фактором ризику є наявність у ІІІ триместрі вагітності урогенітального хламідіозу в стадії загострення (кольпіт, хоріоамніоніт)

Гострий хламідіоз у новонароджених перебігає у формі генералізованої інфекції з ураженням легенів, серця, травного каналу, печінки та інших органів, що закінчуються смертю дитини в перші години та доби життя; можливі менінгоенцефаліт, внутрішньоутробна пневмонія, синдром дихальних розладів, гастроентеропатія, фарингіт, отит, кон’юнктивіт, вульвовагініт. Часто спостерігаються поєднання різних клінічних форм, набряковий і геморагічний синдроми.

Персистентна інфекція у дітей може тривати місяці й роки у вигляді пневмоній, частих ГРЗ, кон’юнктивітів.

 

Діагностика

Діагностика ґрунтується на епідеміологічних даних (робота з хворими тваринами, вживання контамінованих продуктів) і таких характерних ознаках, як гарячка, ураження склер і кон’юнктив, біль у суглобах, зміни з боку сечостатевої системи, неврологічні прояви. В крові – гіпохромна анемія, зниження кількості еритроцитів, лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом на початку хвороби, збільшення ШОЕ.

Для виділення хламідій в культурі тканин забирають матеріал з кон’юнктиви, піднебінних мигдаликів, задньої стінки глотки, уретри, вульви, прямої кишки, а також центрифугат сечі. Для лабораторної діагностики використовують РЗК і реакцію непрямої імунофлюоресценції з групоспецифічними хламідійними антигенами, а також ІФА (виявлення хламідійних IgM, IgA і IgG-антитіл). Комплементзв’язувальні антитіла виявляються в перші 7-10 днів хвороби в титрі 1:10–1:20, флюоресцентні – 1:32–1:256. Наростання титру антитіл спостерігається на 2-3-му тижнях. В осіб, які лікувались антибіотиками, антитіла з’являються пізніше. Імунофлюоресцентним методом за допомогою специфічних моноклональних антитіл виявляються внутрішньоклітинні скупчення хламідій, які дають яскраво-зелене свічення. Чутливість методу досягає 85-90 %.

 

Диференційна діагностика.

Ураження очей можуть бути різної етіології (туберкульоз, токсоплазмоз, єрсиніоз), однак хламідійна інфекція органа зору часто поєднується з урогенітальною та суглобовою патологією. При токсоплазмозі кон’юнктива і рогівка практично не пошкоджуються, а специфічним підтвердженням діагнозу вважається загострення процесу після введення токсоплазміну. Туберкульозно-алергічне запалення рогівки перебігає у вигляді фліктенульозного або глибокого дифузного кератиту, частіше також з явищами іридоцикліту, розвивається помутніння в глибоких шарах рогівки, можливе утворення виразок. Слід враховувати епідеміологічний анамнез і результати туберкулінових проб.

На відміну від бруцельозу, хламідійна інфекція характеризується сильнішою інтоксикацією, частим ураженням очей і суглобів. З метою уточнення діагнозу використовують специфічні серологічні реакції (Райта, Хаддлсона, РНГА, РЗК), внутрішньошкірну пробу Бюрне.

Сальмонельоз характеризується більш вираженою інтоксикацією та переважним ураженням травного каналу. Діагностика включає бактеріологічне дослідження крові хворого, калу, сечі, блювотиння, промивних вод, залишків їжі, а також серологічні реакції зі специфічними антигенами.

Синдром Рейтера (гнійний уретрит, кон’юнктивіт, поліартрит) може бути проявом як хламідіозу, так і єрсиніозу. Для останнього характерні різні висипання, дисфункція кишечника у поєднанні з картиною термінального ілеїту або апендициту. Вирішальним для діагнозу є дані бактеріологічного дослідження випорожнень і зростання титру антитіл у парних сироватках.

Урогенітальний хламідіоз необхідно диференціювати з гонореєю, генітальним герпесом, мікоплазмозом, що потребує застосування бактеріологічного, вірусологічного та серологічного обстеження. У випадку внутрішньоутробної інфекції плода треба виключити краснуху, лістеріоз, герпетичну інфекцію, токсоплазмоз.

Лікування.

Хворих госпіталізують за клінічними показаннями. З етіотропних препаратів застосовують тетрациклін, макроліди, фторхінолони, які діють на внутрішньоклітинних паразитів. Тетрациклін призначають у дозі 1 г на добу протягом 10-14 днів. За необхідності після 3-4-денної перерви проводять повторний курс (5-7 днів) препаратами тетрациклінового ряду, левоміцетином або стрептоміцином у середньотерапевтичних дозах.

Ефективні напівсинтетичні макроліди: кларитроміцин, азитроміцин, рокситроміцин, мідекаміцин, джозаміцин. Препаратом вибору є рокситроміцин (рулід), оскільки він акумулюється внутрішньоклітинно, дуже добре концентрується в фагоцитах і підсилює їх активність. Із фторхінолонових препаратів застосовують налідиксову кислоту, ципрофлоксацин, левофлоксацин. Для лікування хворих на хронічну статеву інфекцію, спричинену С. trachomatis, розроблена високоефективна методика з використанням джозаміцину (1,0-1,5 г на добу) в поєднанні з ехінацином і силібором протягом 20-денного курсу. У лікуванні вагітних спіраміцин (роваміцин) поєднують зі специфічним (протихламідійним) імуноглобуліном.

Одночасно проводять патогенетичну терапію, в тому числі дезінтоксикаційні та антигістамінні препарати, інтерферони та їх індуктори. За наявності больового синдрому призначають нестероїдні протизапальні препарати – реопірин, індометацин, мефенамінову кислоту.

При затяжному перебігу хламідійної інфекції призначають адаптогени рослинного походження (імунал), інтерферони та їх індуктори, а також метилурацил, пентоксил, пробіотики, додаткове введення аскорбінової кислоти та вітамінів групи В, заспокійливі, антигістамінні засоби (кетотіфен, лоратадин). У тяжких випадках ефективні глюкокортикоїди.

 

Профілактика та заходи в осередку

Профілактика та заходи в осередку полягають у проведенні комплексу ветеринарно-господарських і санітарно-медичних заходів.

За відсутності засобів специфічної профілактики система епіднагляду за урогенітальним хламідіозом повинна включати комплекс профілактичних і протиепідемічних заходів, які ґрунтуються на загальних принципах боротьби із захворюваннями, що передаються статевим шляхом. У першу чергу, це своєчасне виявлення захворілих з обов’язковим обстеженням статевих партнерів, їх лікування.

Обстеженню на хламідійну інфекцію підлягають всі жінки у зв’язку з перериванням вагітності, при пологах, а також пари, які звертаються в центри планування сім’ї.

Необхідно пропагувати серед молоді гігієнічні засади статевого життя, способи запобігання інфекцій, що передаються статевим шляхом.

 

ОРНІТОЗ

(ORNITHOSIS)

Орнітоз – гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, яку спричинює С. psittaci з роду хламідій. Вона характеризується ураженням легень, нервової системи, гепатолієнальним синдромом, інтоксикацією організму.

 

Епідеміологія.

Джерелом збудника в природних умовах є близько 170 видів птахів, у яких ця інфекція, як правило, перебігає латентно, але в несприятливих умовах може розвинутися захворювання. В епідемічному відношенні найнебезпечнішими є кімнатні птахи і голуби. Вони виділяють збудника з фекаліями і слизом носових ходів.

Передається інфекція аерогенним шляхом. Можливе й лабораторне інфікування. Хвора людина для оточуючих безпечна. Сприйнятливість до орнітозу висока. Частіше захворюють працівники птахофабрик, мисливці та любителі птахів. Виникають як поодинокі захворювання, так і епідемічні спалахи. Після хвороби залишається нестійкий імунітет.

 

Клініка.

Інкубаційний період триває 7-10 діб. Розрізняють гострий і хронічний орнітоз. Хвороба починається гостро, з ознобу, болю в голові, в м’язах і попереку, гарячки. У 15 % хворих спостерігаються продромальні явища, що тривають 2-4 дні і супроводжуються загальним нездужанням, болем у суглобах і субфебрилітетом. Температура тіла швидко підвищується до 38-39 °С і стає ремітуючою. Залежно від переважання тих чи інших симптомів гострий орнітоз ділять на типову (пневмонічна) й атипові форми. Хвороба може мати легкий, середньотяжкий або тяжкий ступінь.

Провідне місце в клінічній картині типової форми орнітозу посідає ураження легень і бронхів. На 2-3-й день хвороби з’являються сухий кашель, симптоми ларингіту і трахеобронхіту. Орнітозна пневмонія, як правило, не супроводжується задишкою і болем у грудях. Харкотиння виділяється мало, воно слизисте або слизо-кров’янисте. Якщо вогнище запалення розташовано в периферійній частині легень, визначаються притуплення перкуторного звуку, жорстке дихання, розсіяні сухі та дрібнопухирчасті хрипи на обмеженій ділянці, але частіше фізикальні зміни незначні. Пневмонія, як правило, однобічна і локалізується в нижній долі легені.

Тони серця ослаблені, пульс швидкий або сповільнений. Артеріальний тиск знижений. Язик сухий, з нальотом. Апетит втрачається. Виникають метеоризм, закреп або пронос. У більшості хворих наприкінці тижня збільшуються печінка і селезінка. При вираженому інтоксикаційному синдромі спостерігаються біль голови, безсоння, галюцинації, депресія, розлади орієнтації, можливі явища менінгоенцефаліту.

Період одужання тривалий, супроводжується астенією, інколи анемією. Трапляються рецидиви хвороби.

До атипових форм належать орнітозний менінгіт, менінгопневмонія та орнітоз без ураження легень і безсимптомна форма. Клінічна картина менінгіту складається з гарячки, різкого болю голови, ригідності м’язів потилиці, симптомів Керніга, Брудзинського. Менінгіт серозний. При менінгопневмонії стан ще важчий.

Гострий орнітоз без ураження легеневої тканини супроводжується помірною гарячкою, болем у горлі та м’язах, збільшенням печінки та селезінки. Ця форма нагадує тифо-паратифозне захворювання, але висипки немає.

Безсимптомна форма найчастіше виявляється під час епідемічних спалахів. Характерним є наростання титру протиорнітозних антитіл при дослідженні парних сироваток крові. У 10-15 % випадків може розвинутися хронічна форма орнітозу на кшталт бронхопневмонії з ураженням різних органів.

 

Діагностика.

Добре зібраний епідеміологічний анамнез значною мірою полегшує діагностику захворювання. Враховуються найважливіші клінічні ознаки: гострий початок хвороби, гарячка, пітливість, пульмональний і гепатолієнальний синдроми, ушкодження нервової системи. Аналіз крові вказує на незначну лейкопенію або нормоцитоз, моноцитоз, збільшення ШОЕ. При рентгенологічному дослідженні знаходять пневмонічний фокус у нижніх долях легень (VIII, IX, Х сегменти), частіше праворуч. У випадку менінгіту під час пункції ліквор витікає під тиском; плеоцитоз до 300-500 клітин в 1 мкл з переважанням лімфоцитів, вміст білка помірно підвищений.

Основним методом специфічної діагностики є РЗК з орнітозним антигеном або PГГA, яка чутливіша. Діагностичний титр РЗК 1:16–1:32, РГГА – 1:512 і більше. Цінність цих реакцій зростає при дослідженні парних сироваток.

Для ранньої і ретроспективної діагностики запропонована внутрішньошкірна проба з орнітозним антигеном, який вводять у дозі 0,1 мл в ділянці внутрішньої поверхні передпліччя. Через 24-48 год виявляють гіперемію та інфільтрат. При діаметрі останніх 0,5-1 см проба вважається слабо позитивною, 1-2 см – позитивною, 2-3 см – різко позитивною. При орнітозі алергічна проба позитивна майже у всіх хворих і може зберігатись 2-3 роки після видужання.

Достовірним методом діагностики є виділення збудника з крові або харкотиння хворого на культурах клітин і тканин або в організмі білих мишей з наступною ідентифікацією методом імунофлюоресценції чи імуноферментним методом.

 

Рис. 13. Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини.

Рентгенологічні ознаки орнітозу.

Диференційний діагноз.

Грип, на відміну від орнітозу, характеризується раптовим початком, інтоксикація організму виражена більше, на 2-й день з’являються катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів. Для нього не властиві інтенсивний біль у м’язах, збільшення розмірів печінки і селезінки. Важливо врахувати епідеміологічні дані.

При бактерійних пневмоніях спостерігаються кашель з виділенням значної кількості харкотиння, чіткіші фізикальні зміни легень, у крові лейкоцитоз, селезінка не збільшена.

Орнітозну пневмонію може нагадувати респіраторний мікоплазмоз, але це захворювання має поступовий початок, супроводжується субфебрильною температурою тіла та незначною інтоксикацією. Фізикальні дані незначні. Регрес пневмонії повільний. У харкотинні можна виявити мікоплазми (за допомогою імунофлюоресцентного методу).

Для висипного тифу властиві гостріший початок, інтенсивніший біль голови, приєднання центральної пневмонії з вираженою задишкою і ціанозом. Характерними ознаками є симптоми Зорохович–Кіарі, Розенберга, Говорова–Годельє. На 4-6-й день з’являється розеольозно-петехіальна висипка. У крові нейтрофільний лейкоцитоз.

Гострий початок захворювання, біль у м’язах можуть навести на думку про лептоспіроз. Проте він супроводжується лейкоцитозом, анемією, змінами з боку нирок, геморагічним синдромом, що не характерно для орнітозу.

 

Лікування.

Хворого госпіталізують, враховуючи клінічні показання. У гострий період призначають ліжковий режим. З етіотропних препаратів найкраще діють антибіотики тетрациклінової групи (тетрациклін, метацикліну гідрохлорид, доксицикліну гідрохлорид). Їх призначають протягом усього гарячкового періоду і 3-5 днів після нормалізації температури. Якщо ознаки запалення не зникли (аускультативні та рентгенологічні зміни в легенях, гепатолієнальний синдром, значне збільшення ШОЕ), лікування продовжують до 2 тиж. Альтернативними препаратами можуть бути рифампіцин, офлоксацин, рулід (рокситроміцин). При вираженому інтоксикаційному синдромі проводять дезінтоксикаційну терапію, у тяжких випадках призначають глюкокортикоїди. Широко використовують бронхолітики, вітаміни, антигістамінні та серцево-судинні препарати. В лікуванні орнітозного менінгіту показані салуретики (лазикс, урегіт) і осмотичні діуретики (манітол). При затяжному і хронічному перебігу проводять вакцинотерапію за допомогою орнітозного алергену, що його використовують для шкірної проби. Призначають стимулювальну та загальнозміцнювальну терапію (екстракт алое, метилурацил, тималін).

Реконвалесценти перебувають на диспансерному обліку протягом 6 міс. Прогноз, як правило, сприятливий.

 

Профілактика та заходи в осередку

Профілактика та заходи в осередку. Основним у профілактиці орнітозу серед людей є ліквідація його у домашньої птиці. На птахофабриках проводять регулярне обстеження молодняку на орнітоз. Велике значення має дотримання чистоти і дезінфекція приміщень, де перебувають птахи. Персонал птахофабрик забезпечується спецодягом і дезінфекційними засобами. Необхідно регулювати чисельність голубів.  Птахи, яких привозять з-за кордону (папуги), підлягають карантинізації протягом 1 міс. з обов’язковим вірусологічним обстеженням. Після госпіталізації хворого в епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію і здійснюють медичне спостереження за контактними протягом 2 тиж. з щоденною термометрією. Для дезінфекції використовують хлорамін, лізол, фенол. Ефективної вакцини немає.

 

ЦИТОМЕГАЛОВІРУСНА ХВОРОБА

(CYTOMEGALIA)

Цитомегалія – вірусна хвороба з групи герпетичних інфекцій з переважно латентним перебігом у дорослих і можливістю внутрішньоутробного ураження внутрішніх органів та ЦНС плоду. Клінічне значення має при імунодефіцитних станах і захворюванні вагітних. Збудник – Cytomegalovirus hominis (рис. 14, 15, 16) (CMV) – належить до ДНК-вірусів з родини Herpes viridae.

 

 

Рис. 14. Цитомегаловірус. Електронна мікроскопія

 

 

Рис. 15. Внутрішньоядерні включення в клітинах привушної залози. Гістологічне дослідження.

 

 

Рис. 16. Внутрішньоядерні включення в клітинах нирки.

Гістологічний препарат.

 

Епідеміологія.

Джерелом збудника є хвора людина або вірусоносій. Вірус виділяється зі слиною, сечею, цервікальним і вагінальним секретами, спермою та грудним молоком. Вірус цитомегалії не відрізняється високою контагіозністю, і для його передачі потрібен близький або інтимний контакт між людьми з інфікованими секретами. Передача інфекції здійснюється крапельним, аліментарним і контактним шляхами. Доведена можливість передачі вірусу у разі трансплантації нирки і легень, переливання крові інфікованого донора, а також трансплацентарно – від матері до плоду. Антитіла до вірусу виявлені в 80-90 % дорослих, що свідчить про значне поширення цієї інфекції. Переважають субклінічні форми. За даними гістологічних досліджень, генералізована цитомегалія виявлена в 5-15 %, локалізована – в 10-30 % випадків від загального числа розтинів померлих новонароджених і дітей раннього віку.

Сезонність, спалахи та епідемії не характерні для цитомегаловірусної інфекції. Навіть за наявності антитіл CMV може циркулювати в організмі людини й інфікувати контактних осіб і плід у вагітних. Діти з вродженою цитомегалію тривалий час виділяють збудника в довкілля.

Вірус чутливий до нагрівання і заморожування, до ефіру і кислого середовища (рН нижче 5,0), добре зберігається при кімнатній температурі.

 

Клініка.

Виділяють такі клінічні форми цитомегаловірусної хвороби:

А. Набута цитомегалія: а) локалізована форма (сіалоаденіт); б) мононуклеозоподібна форма; в) генералізована форма: вісцеральна (ретиніт), гепатит, пневмонія, панкреатит, енцефаліт, нефрозонефрит, склерозуючий холангіоліт, гастроентерит, езофагіт); дисемінована (сепсис з ураженням багатьох органів і систем);

Б. Природжена цитомегалія: а) гостра форма: вісцеральна (енцефалопатія, гепатит, пневмонія, тромбоцитопенія); дисемінована (за типом сепсису); б) хронічна форма (вади розвитку, хронічний гепатит, пневмосклероз і т. ін.);

В. Цитомегалія у ВІЛ-інфікованих.

За часом виникнення: первинна; повторна.

Перебіг: латентний; маніфестний.

Незважаючи на майже загальне інфікування вірусом цитомегалії (як і іншими герпесвірусами), клінічні прояви інфекції з’являються рідко – майже виключно за наявності тяжкого імунодефіциту. Переважно має місце безсимптомне вірусоносійство. Локалізована (латентна) цитомегаловірусна інфекція триває пожиттєво і клінічно не виявляється, проте під впливом яких-небудь чинників може активізуватися і перейти в маніфестну (клінічно виражену) форму. Частіше спостерігається первинно-латентна цитомегаловірусна інфекція. У частини інфікованих розвивається клінічно виражена гостра фаза, після якої процес переходить у вторинно-латентну цитомегалію.

Мононуклеозоподібна форма набутої цитомегалії за клінічними проявами дещо нагадує інфекційний мононуклеоз. Вона може розвинутися після переливання крові або статевого зараження. Інкубаційний період досить великий (від 20 до 60 діб). Захворювання триває від 2 до 6 тиж. Підвищується температура тіла, з’являються ознаки загальної інтоксикації. Гарячка неправильного типу, нерідко з ознобом, болем голови, міалгіями. Тонзиліт буває рідко. Лімфатичні вузли збільшені, частіше шийні. Може збільшуватись селезінка. У периферичній крові відносний лімфоцитоз, атипових мононуклеарів понад 10 %. Кількість лейкоцитів може бути нормальною, зниженою, рідше – дещо підвищеною. Часто присутня тромбоцитопенія (<100 000 в 1 мкл). Може помірно підвищуватись активність печінкових амінотрансфераз.

Генералізована форма цитомегалії перебігає тяжко і звичайно виникає на тлі якогось іншого захворювання, що різко знижує імунітет. Цитомегалію розглядають як класичну «опортуністичну» інфекцію. Вона є не лише СНІД-асоційованою (в усіх хворих на СНІД виявляють наростання титру антитіл до вірусу цитомегалії), але й характерною для тяжких імунодефіцитів загалом – як первинних, так і вторинних (променева хвороба, злоякісні пухлини, особливо на тлі хіміо- чи променевої терапії).

Причиною активації CMV можуть бути також різкі гормональні зміни – вагітність, оваріоектомія. Імунний або ендокринний дисбаланс веде до активації головних генів вірусу і його реплікації.

Нерідко на генералізовану цитомегалію нашаровується бактерійний сепсис. З’являється загальна інтоксикація, лихоманка, збільшуються печінка, лімфатичні вузли. Може приєднатися своєрідна пневмонія із млявим перебігом, причому в харкотинні вдається виявити характерні для цитомегалії клітини.

Природжена цитомегалія. Плід інфікується від матері, яка має локалізовану (латентну) чи гостру форму цитомегаловірусної хвороби. Якщо зараження відбувається в ранні терміни вагітності, то може наступити смерть плоду і самовільний викидень. Тератогенна дія вірусу може спричинити народження дитини з вадами розвитку.

Більше ніж у 90 % новонароджених перебіг цитомегаловірусної хвороби безсимптомний. У решти тяжкість її значно варіює.

Природжена цитомегалія характеризується множинними ураженнями різних органів і систем. Діти частіше народжуються недоношеними. Характерними проявами гострої форми є тривала жовтяниця, гепато- і спленомегалія, геморагічний синдром, ураження органів дихання, ЦНС і гематологічні порушення.

Припущення про природжену цитомегалію буде виправданим, якщо у дитини в 1-й день життя з’являється петехіальна висипка в поєднанні зі збільшенням селезінки. У багатьох дітей спостерігають лише відставання розвитку та підвищену подразливість. Зміни серцево-судинної системи бувають відносно рідко, у вигляді природжених вад серця і вогнищевого міокардиту з млявим перебігом.

Одним з частих проявів природженої цитомегалії є ураження органів дихання з розвитком інтерстиціальної пневмонії. У процес втягуються дрібні бронхи і бронхіоли з розвитком перибронхіту. З плином часу можуть сформуватися фіброз і пневмосклероз. У перибронхіальній тканині виявляють цитомегалічні клітини. Цитомегаловірусна пневмонія проявляється з перших тижнів життя кашлем і задишкою, субфебрилітетом. Фізикальні дані мізерні. Рентгенологічно виявляють інтерстиціальну пневмонію. Різке погіршення стану, гарячка (38-39 °С) свідчать про нашарування іншої інфекції – частіше стафілококової та респіраторно-синцитіальної. У легенях вислуховуються вологі хрипи, рентгенологічно – вогнищева пневмонія.

Проявом природженої цитомегалії може бути ураження печінки. Жовтяниця з’являється з перших днів життя, інтенсивність її зростає протягом 10-14 днів, триває місяць-півтора, зрідка до 3-6 міс. Відзначають значне збільшення печінки і селезінки. У крові виявляють підвищення рівня білірубіну, активності амінотрансфераз і лужної фосфатази. Можуть приєднуватися ознаки холестазу. Якщо хворий одужує, функція печінки повністю відновлюється.

Із слинних залоз найчастіше уражаються привушні (паротит). Змін зазнає епітелій слинних протоків. Навколо цитомегалічних клітин утворюються мононуклеарні інфільтрати, які згодом склерозуються.

Часто уражаються нирки, однак клінічні прояви цього помірні, протеїнурія та лейкоцитурія не постійні. В осаді сечі часто виявляють цитомегалічні клітини, що використовують для діагностики.

До тяжких наслідків може призвести цитомегаловірусний енцефаліт, який спостерігають у 15-25 % хворих з природженою цитомегалією. Перенесений енцефаліт зумовлює виникнення кальцифікатів, мікро- та гідроцефалії, відставання в психомоторному розвитку. Зміни ЦНС часто поєднуються з ураженням очей (хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва).

Характерними є розвиток нормохромної анемії, тромбоцитопенії, збільшення числа ретикулоцитів. З’являються геморагічна пурпура на шкірі, крововиливи в слизові оболонки, криваве блювання, домішки крові в калі, кровотеча з пупка; зрідка – крововиливи в мозок та інші органи.

Діти з гострою формою природженої цитомегалії, як правило, гинуть у перші 3-4 міс., нерідко від нашарувань вторинної інфекції. Хвороба може перейти в хронічну форму з періодичним загостренням. Згодом менше ніж у 10 % немовлят вроджена інфекція переходить у латентну (безсимптомну). При цьому зберігаються стійкі залишкові явища: пневмосклероз, зниження інтелекту, глухота, гіпо- і гіпертензія, центральні паралічі, мікроцефалія тощо.

Цитомегаловірусна інфекція у ВІЛ-інфікованих і осіб з ослабленим імунітетом. Активація цитомегаловірусної інфекції починається з тривалої гарячки, нездужання, анорексії, нічних потів, міалгій та артралгій. Розвивається тромбоцитопенія, лейкопенія, з’являються атипові мононуклеари. Генералізація цитомегалії може привести до загибелі.

Постійно вражаються органи дихання (задишка, гіпоксія, сухий кашель). Рентгенологічно виявляються інтерстиціальні, рідше інфільтративні зміни, частіше двобічні в нижніх відділах легень.

В ослаблених осіб CMV спричинює ураження шлунково-кишкового тракту. Можуть розвинутися виразки стравоходу, шлунка, кишок. Виразки призводять до кровотеч, у разі перфорації виникає перитоніт. Нерідко розвивається цитомегаловірусний гепатит.

У хворих на СНІД цитомегаловірусна хвороба часто призводить до хронічного енцефаліту або до підгострої енцефалопатії. Наростає апатія, і через декілька місяців розвивається деменція.

CMV може обумовлювати розвиток ретиніту, що призводить до сліпоти хворих на СНІД (до 40 %), а також осіб після трансплантації органів. На сітчастій оболонці з’являються ділянки некрозу, що поступово розширюються.

Після пересадки нирок, серця, печінки CMV викликає гарячку з лейкопенією, гепатит, пневмонію, коліт, ретиніт. Частіше такі зміни відбуваються протягом 1-4 міс. після операції. У випадку первинного інфікування ускладнення перебігає тяжче, ніж внаслідок активізації латентної цитомегаловірусної інфекції.

Цитомегаловірусна пневмонія розвивається приблизно в 20 % хворих, яким здійснено пересадку кісткового мозку. Смертність досить висока. Максимальний ризик розвитку хвороби спостерігається з 5-го по 13-й тиждень після трансплантації. Тяжче цитомегалія перебігає в осіб похилого віку.

 

Діагностика.

Найпростішим і доступним методом лабораторної діагностики є цитологічне дослідження осаду слини, сечі, вагінального секрету, шлункового вмісту, ліквору після фарбування за Папаніколау. Виявлення цитомегалів розглядають як специфічний прояв цитомегаловірусної інфекції. Це великі клітини овальної чи круглої форми, в ядрі яких відзначають включення, оточене світлим обідком («совине око»). Методом підтвердження є виділення CMV зі слини або сечі на культурі фібробластів ембріона чи диплоїдних клітин людини. Вірусологічний метод використовується рідко, бо він дорогий і потребує тривалого культивування збудника. Менш надійним є серологічний метод – визначення титру антитіл у РЗК зі специфічним антигеном (однак ці антитіла можуть передаватися дитині від матері). Також використовують РПГА, реакцію імунофлюоресценції, імуноферментний метод. Одноразове виявлення навіть високого титру антитіл не може бути доказом, оскільки дуже поширена латентна інфекція. Для ранньої діагностики цитомегалії в новонароджених визначають наявність антитіл класу IgМ, які можуть вказувати на неонатальну чи постнатальну інфекцію. Розроблено молекулярно-біологічні методи діагностики (ДНК-ДНК-гібридизація і ПЛР).

 

 

Рис. 17. Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини.

Рентгенологічні ознаки цитомегаловірусної пневмонії

на фоні імунодефіциту.

 

Диференційний діагноз.

Опорні діагностичні критерії такі: 1) група ризику (новонароджені, реципієнти органів і крові, хворі з імунодефіцитними станами – СНІД та інші, ін’єкційні наркомани, повії, гомосексуалісти тощо); 2) сіалоаденіт; 3) поліморфізм клінічної симптоматики. Але клінічне розпізнавання захворювання є складним. Подібну картину можуть зумовлювати гемолітична хвороба, природжений токсоплазмоз, лістеріоз, сифіліс, сепсис. Клінічний діагноз завжди потребує лабораторного підтвердження.

Для інфекційного мононуклеозу характерні гострий тонзиліт, інтоксикація, гарячка, поліаденіт, гепатоспленомегалія, позитивні результати реакцій гетерогемаглютинації (реакції Пауля-Буннеля, Ловріка, Гоффа-Бауера, Лі-Давидсона), наявні специфічні антитіла в сироватці крові, але відсутні ураження слинних залоз. При цитомегалії, на відміну від інфекційного мононуклеозу, тонзиліт спостерігається рідше, збільшені переважно шийні лімфовузли, частіше виявляється лейкопенія.

Токсоплазмоз (природжені форми) розвивається тільки при первинному інфікуванні жінок під час вагітності. Характерні невиражена жовтяниця, гепатоспленомегалія, пренатальна гіпотрофія, геморагічний синдром, внутрішньочерепні кальцифікати, хоріоретиніт; але немає ураження слинних залоз. Діагноз можна підтвердити внутрішньошкірною пробою з токсоплазміном, динамікою титрів специфічних антитіл, виявленням токсоплазм (у летальних випадках – у гістологічному матеріалі).

 

Лікування.

Хворі підлягають госпіталізації за клінічними показаннями з урахуванням тяжкості перебігу і клінічної форми хвороби. Противірусну терапію призначають пацієнтам з реплікативними формами захворювання і певною клінічною симптоматикою. Успіх можливий лише за умови одночасного застосування ефективних противірусних засобів і корекції клітинної ланки імунної відповіді. Фоскарнет, цимевен (ганцикловір) призначають по 5 мг/кг внутрішньовенно 2 рази на добу (10 мг/кг/добу) протягом 14-21 дня (при нормальній функції нирок). Підтримуючу терапію продовжують добовою дозою 6 мг/кг маси тіла одноразово 5 разів на тиждень з індивідуальною тривалістю. Вальтрекс (валацикловір) назначають по 1-3 г/добу до 3-х тижнів. З імуностимулювальною метою доцільно застосовувати імунофан, ізопринозин, індуктори інтерфероногенезу (аміксин, неовір, циклоферон).

Фоскарнет і ганцикловір мають лише вірусостатичну дію, і у ВІЛ-інфікованих лікування необхідно продовжувати протягом усього періоду імуносупресії. Ці препарати однаково ефективно сповільнюють швидкість прогресування ретиніту, зменшують частоту органних уражень і летальних наслідків, обумовлених CMV, й приводять до суб’єктивного поліпшення якості життя. Але хвороба розвивається незворотно.

Специфічні протицитомегаловірусні імуноглобуліни використовують при вкрай глибоких імунодефіцитах (у ВІЛ-інфікованих) чи при небажаності етіотропної та імуностимулювальної терапії (у вагітних).

CMV малочутливий до лейкоцитарного інтерферону, але проявляє чутливість до рекомбінантного γ-інтерферону, особливо у поєднанні з хіміотерапією. Тому доцільно використовувати інтерферони (лаферон внутрішньом’язово та внутрішньовенно дозою 1-3 млн ОД щоденно протягом 10-14 днів) чи індуктори інтерферонів – циклоферон, неовір внутрішньом’язово, амізон, аміксин або протефлазид перорально. Як імуностимулятор може бути застосований гропринозин у дозі 50 мг/кг маси тіла на добу в 3-4 прийоми протягом 10-14 днів.

Для лікування вагітних жінок, які інфіковані цитомегаловірусом (у фазі реактивації), протипоказані вірусні препарати, доцільно призначати засоби, що підвищують специфічну і неспецифічну резистентність. Використовують специфічний імуноглобулін з високим вмістом антитіл проти вірусу цитомегалії (нормальний людський імуноглобулін, титрований на вміст специфічних антитіл, або гамма-глобулін, приготовлений із крові донорів з високим рівнем цих антитіл). Враховуючи наявність антитіл проти цитомегаловірусу в більшості здорових людей, можна використати нормальний людський імуноглобулін або сироватковий поліглобулін (внутрішньом’язово по 6-12 мл 1 раз на тиждень, 3-5 ін’єкцій протягом перших 3 міс. вагітності).

 

Профілактика.

Специфічна профілактика не розроблена. Жінці, котра народила дитину з природженою цитомегалією, наступну вагітність не можна рекомендувати раніше ніж через 2 роки. Протягом цього часу жінка повинна перебувати під наглядом лікаря, лікують від супутніх захворювань, які затягують одужання, або санують організм від цитомегаловірусу. Слід оберігати вагітних від контакту з дітьми, у яких діагностовано природжену цитомегалію.

Застосування ганцикловіру всередину пацієнтам з низьким числом CD4-лімфоцитів, у котрих немає ознак реактивації інфекції, попереджає маніфестацію цитомегаловірусної інфекції.

При роботі з хворими на гострі форми цитомегаловірусної інфекції користуються масками і рукавичками. Поточну та заключну дезінфекцію здійснюють з урахуванням крапельного та аліментарного шляхів передачі інфекції.

Таблиця 8 Диференційна діагностика інфекційних хвороб з респіраторним синдромом
Критерій	SARS	Грип	Аденовірусна інфекція	Респіраторно-синцитіальна інфекція	Мікоплазмоз легень	Легіонельоз	Пневмоцитоз	Орнітоз
Збудник	SARS-коронавірус	Віруси грипу А, В, С	Аденовіруси	РС-вірус	Мікоплазма	Legionella pneumophila	Pneumocystis carinii	Chlamydia psittaci
Епідеміологічні особливості	Контакт із хворими, відвідування несприятливих регіонів; діти хворіють рідко	Епідемічний підйом в холодну пору року	Хворіють переважно діти, спорадичні випадки, невеликі спалахи	Хворіють переважно діти молодшого віку, новонароджені	Можуть бути епідемічні спалахи у новосформо-ваних колективах	Збудник пере-буває в теплих водоймах з водоростями, в системі водопо-стачання і кон-диціонування	Опортуністична інвазія виникає у хворих з імунодефіцита-ми	Контакт з птахами
Інкубаційний період, доби	2-7 (до 10)	1-2	4-14	3-6	4-25	2-10	6-45	6-17
Провідний респіраторний синдром	Пневмонія, респіраторний дистрес-синдром	Трахеїт	Фаринготонзиліт	Бронхіт, бронхіоліт, пневмонія	Пневмонія, плевропнев-монія	Бронхіоліт, плевропнев-монія	Пневмонія	Пневмонія
Початок хвороби	Гострий	Гострий	Гострий	Гострий або поступовий	Гострий	Гострий	Поступовий	Раптовий
Зміни на слизових оболонках ротової порожнини	Слабка гіперемія в перші дні хвороби	Помірна гіперемія із синюшним відтінком	Помірна гіпе-ремія, набряк, гіперплазія фо-лікулів, збіль-шення мигда-ликів, нальоти	Помірна гіперемія	Слабка гіперемія	–	–	–
Збільшення лімфатичних вузлів	–	–	Поліаденіт	–	–	–	–	–
Збільшення печінки	+	–	+	+	±	+	–	+
Ураження очей	–	Ін’єкція судин склер	Однобічний кон’юнктивіт	–	–	–	–	–
Діарея	+ на початку захворювання	–	±	–	±	+	–	–
Перебіг хвороби	Гострий	Гострий	Затяжний, хвилеподібний	Підгострий, інколи затяжний	Гострий	Гострий	Підгострий з рецидивами	Гострий, може бути хронізація

http://therapia.ua/files/content/1292572561574_tsitomegalovirusnaja.pdf