Гострі nі хронічні nлейкемії n(лейкоз).
Етіологія nі патогенез nгострих та nхронічних nлейкозів.
Лейкемії n– злоякісні nпухлини nкровотворної nтканини з nпервинною nлокалізацією nв кістковому nмозку з nнаступною nдисемінацією nв периферичну nкров, nселезінку, nлімфовузли і інші nтканини.
Етіологія: у nбільшості nхворих nпричину nвиникнення nлейкемій nвстановити nне можна. В nтеперішній nчас nобговорюються nнаступні nетіологічні nфактори:
1. nРоль nіонізуючого nвипромінювання, nпід nвпливом nякого nпроходять nхромосомні nаномалії в nбластних nклітинах, що і nпризводить nдо nвиникнення nлейкемій.
2. nДія nхімічних nречовин: nбензолу, nпестицидів, гербицидів, nцитостатиків.
3. nВірусна nінфекція.
4. nГенетичні nі спадкові nфактори.
Стадії nгостроЇ nлейкемії
1. Перша nатака nзахворювання n(І стадія)
2. nРемісія (II стадія)
3. nРецидив nзахворювання n(III стадія)
4. nРемісія, що nперевішує 5 nроків – nвидужання (IV nстадія)
5. nТермінальна n(V стадія)
Хронічна мієлоїдна nлейкемія n(ХМЛ)- МКХ-С.92.1
Клінічна nкласифікація nхвороби:
Клінічні nваріанти ХМЛ
– nтипова nХМЛ nфіладельфійською nфромосомою (Ph+)
– nатипова nХМЛ без nфіладельфійської nфромосоми (Ph-)
– nХМЛ у nдітей
Морфологічні nваріанти nлейкемії:
– nХронічна nеозинофільна nлейкемія;
– nХронічна nбазофільна nлейкемія;
– nХронічна nмоноцитарна nлейкемія;
– nХронічна nнейтрофільна nлейкемія.
Фази nклінічного nперебігу:
( за Koeffer Н.P..Gold D.V.,1981; nАбдулкадиров nК.М., 1998)
– nхронічна
– nпрогресуюча n(акселерації)
– nгостра n(бластний nкриз)
Приклади nформулювання nдіагнозу: nХронічна nнейтрофільна nмієлоїдна nлейкемія, (Ph+), nхронічна nфаза.
Хронічна nлімфоцитарна nлейкемія n(ХЛЛ)- (МКХ10) – С91.1
Приклад nформулювання nдіагнозу: Хронічна nлімфоцитарна nлейкемія, ІІ nстадія (Rai)
Діагностичні nкритерії nгострої nлейкемії (ГЛ).
Клінічна nкартина ГЛ nможе бути різна, nяка залежить nвід nпригнічення nнормального nкровотворення n.
В nпротіканні nхвороби nрозрізняють nтри стадії протікання :
1) nПочаткова –може nдіагностуватись nретроспективно.
2) Стадія nрозгорнутої nклінічної nкартини.
3)Термінальна nстадія.
Розрізняють nдекілька nваріантів nпочаткової nстадії :
Гострий nпочаток nзахворювання nспостерігається nу половини nхворих і nхарактеризується nвисокою t nтіла ( іноді з nознаками), nінтоксикацією, nзапальною nслабкістю,болями в nсуглобах,болями nв животі, nболями при nковтанні. nПочаток nзахворювання nможе трактуватися, nяк грип, nангіна, nревматизм, nГРЗ, гострий nапендицит. nІнколи хворі nпомилково поступають nу інфекційне nвідділенн
Початок nзахворювання nз вираженими nклінічними nпроявами nспостерігаються nу 10% і характеризуються nпрофузними nкровотечами n(носові Ш nК Т ) і ін.
– nПовільний nпочаток – nпроявляється nзагальною nслабкістю, nвтомлюваністю, nнездужанням, nнезначними nгеморогіями nу вигляді nсиняків та nнезначним nзбільшення nл/вузлів.
– nСкритий nперіод nпротікання n–спостерігається nу 5 % пацієнтів, nзахворювання nвиявляється nвипадково n(при nдослідженні nпериферичної nкрові під час nпрофілактиктичних nоглядів).
Для ГЛ nхарактерно nфази nпротікання nхвороби
1.Алейкемічна n(без виходу nбластних nклітин у nкров).
2. nЛейкемічна ( з виходом nбластних nклітин у nкров).
Стадія nрозгорнутої nклінічної nкартини включає nосновні синдроми.
1) nГіперпластичний.
2) nГеморагічний.
3) nСиндром nпухлинної nінтоксикації. n
4) nАнемічний nсиндром.
5) nІмуннодефіцитний .
6) nНейролейкемія
7) nВиразково-некротичних nзмін
-гіперпластичний nсинром :
характеризується nзбільшенням nлімфатичних nвузлів, nболями в nкістках, nважкістю і nболями в nлівому і nправому підреберях, nгепатоспленомегалія, nрозвитком nвиразково- nнекротичного nсиндрому. nМожуть nпроявитись і nінші nсимптоми; nтакі як nголовний nбіль, задишка, nкашель, nрадикуліт та nін.
-анемічний nсиндром: характерно nголовокружінням, nмерехтінням nмушок перед nочима, nзадишка при nфізичному навантажені, nсерцебиття, nшум у голові і nвухах – nсимптоми, які nхарактерні nпри анемії )
-геморагічний nсиндром:
Характерно: nшкірні nгеморрагії, nкровоточивість nдесен, носові nкровотечі n(наприклад, такі nсимптоми, як nі при nтромбоцитопеніях, nгеморогічному nваскуліті). В nанамнезі nможуть бути nперенесені інфекції n– грип, nконтакти із nхімічними nпрепаратами, nотрутохімікатами .
-синдром nпухлинної nінтоксикації: n
Характерно nпідвищення nтемператури nтіла, слабкість, nмінливість, nвідсутність nапетиту, nоссалгії, nТакі nсимптоми nдають nможливість nзапідозрити nінфекційні nзахворювання n(туберкульоз, nсепсис і ін. )
-Іммунодефіцитний nсиндром nхарактеризується nприєднанням nважких пневмоній, nякі дуже nчасто nпризводять nдо смерті nхворих. nТобто, nспостерігається nпорушення nклітинного і nгуморального nімунітету .
Для nгострого nлейкозу nхарактерно nрозвиток nпроявів nінших органів і систем.
1) nНейролейкемія: nхарактеризується nрозвитком nлейкозної інфільтрації nв оболонках і nречовині nголовного та nспинного nмозку. Є nдекілька nформ нейролейкемії:
1.1. nменінгіальна n
1.2. nенцефалічна
1.3. nменінгоенцефалічна
1.4. nдіенцефальна
1.5. nполірадикулоневротична
1.6. nменінгоміелічна.
Окрім nцього може nзустрітися nлейкозна nінфільтрація nмозку, nпростати, nсечового nміхура, пораження nшлунково-кишкового nтракту, стравоходу nшлунка, nпечінки nнирок, серця.
Діагностичним nкритеріями nГЛ є дослідження nпериферичної nкрові і nпунктату nкісткового nмозку.
Основним nкритерім nгострої nлейкемії є nнаявність більше n30% nбластних nклітин у nкістковому nмозку n(бластемія ).
Кількість nїх може nстановити і nдо 80-90%). В алейкемічній nфазі ГЛ nбласти в nкрові можуть nбути nвідсутні. В nтаких випадках nдіагноз nвиставляють nпо nрезультатах дослідження nкісткового nмозку.
Цитохімічна nдіагностика nгострих nлейкозів
Форму nгострого nлейкозу nвизначають nза допомогою nцитохімічного nдослідження. n Позитивна nреакція на nпероксидазу свідчить nпро nнаявність nнелімфобластного nлейкозу, nнегативна– про nгострий nлімфолейкоз nабо гострий nнедиференційований nлейкоз. n
Цитохімічні реакції nдозволяють nвизначити nречовини, що nберуть nучасть в nклітинному nметаболізмі. Оцінку nцитохімічних nреакцій nпроводять на nоснові nпідрахунку 100 клітин nз урахуванням nінтенсивності nзабарвлення nцитоплазми nза чотирьохбальною nсистемою:
(+++)- nінтенсивне забарвлення nвідповідає nвисокому nвмісту;
(++)- nсередньому;
(+)- nпомірному, nнезначному nвмісту речовини nв клітині.
Негативна реакція означається nяк 0 .
Якщо nдіагноз ГЛ не nможна nпоставити nпри допомозі nвище nперерахованих nметодів, то nпроводиться nтрепанобіопсія nздухвинної nкістки, при nякій nзноходяться nнедиференційовані nбластні nклітини.
Із nінструментальних nметодів nдослідження nвикористовують nслідуючі nтомографію nабо рентгенографію nгрудної nклітки, ЕКГ, nУЗД, ФГДС, при nяких nзнаходять nзміни, nхарактерні nдля лейкозної nінфільтрації nвідповідних nорганів і nтканин.
Критерії nдіагностики nГЛЛ:
Клінічні: nГЛЛ nхарактеризується nнаявністю, непластичного nсиндрому n(лімфопроліферативний)- nзбільшенних nпериферичних nлімфатичних nвузлів, nпечінки та nселезінки, nвиразково-некротичного nсиндрому, nанемічного, nгеморагічного nта nінтоксикаційного nсиндромів, наявністю nосалгій, nстерналгій, nартралгій, імунодефіциту, nсептичних nускладнень, nнейролейкозу.
Лабораторні:
1. nЦитоморфологічні: n
Критерієм nпостановки nдіагнозу nгострої лейкемії nє наявність у nкістковому nмозку більше n30 % бластівА.
2. nЦитохімічні nреакції в nбластах при nГЛЛ:
– nна nпероксидазу nу (МПО)- nвід‘ємна;
– nна nглікоген (РАS)- позитивна nу формі зерен nабо гранул;
– на nліпіди n(СЧБ)- nвід‘ємна;
– nна nнеспецифічну nестеразу n(НАЕ)- nвід‘ємна;
– nна nхлорацетатестеразу n(ХАЕ)- nвід‘ємна;
• nна кислу nфосфатазу n(КФ) позитивна nпри nТ-клітинному nваріанті.
3. nІмунологічні:
• nекспресія на nповерхні nбластів В- nабо Т-лінійних nмаркерів.
Діагностичні nкритерії nхронічного nлімфолейкозу n(ХЛЛ)
Діагноз nзвичайно nставиться на підставі nрезультатів nзагальноклінічного nобстеження nхворого і nморфологічного nаналізу nмазків nпериферичної nкрові. У nперебігу ХЛЛ nрозрізняють nпочаткову, nрозгорнуту і термінальну nстадію хвороби n(за nстарою nкласифікацією).
Початкова nстадія ХЛЛ – nпомірна nлімфоаденопатія, nклініка nрозвивається nповільно і непомітно. nСкарги nносять в nосновному nастенічний nхарактер.
Захворювання nна цій стадії nвиявляється nвипадково nпри nпроведенні nрутинного nаналізу крові, nколи при nнезначному nлейкоцитозі nвиявляється nзбільшення nвідносної(40-50%) і nабсолютної nкількості nлімфоцитів.
Потрібно nпідкреслити, nщо n“безпричинних” nлімфоцитів nне буває, а nлейкемоїдні nреакції nлімфоїдного nтипу n(інфекційний nмалосимптомний nлімфоцитоз, nлімфоцитоз nпри коклюші, nкраснусі) nзустрічаються nвиключно у nдітей, nінфекційний nмононуклеоз n– хвороба nтакож nпереважно nмолодого віку n– nдіагностується nпо картині nкрові. В якій nзнаходять nлімфоцити, nякі nвідрізняються nвід nзвичайних nвеликими nрозмірами, nшироким nобідком nцитоплазми nнавколо ядра nта її більш nяскравим nзабарвленням.
Збільшення nабсолютного nта nвідносного nчисла nлімфоцитів nзавжди nповинно nнасторожувати nлікаря.
Більшість nклітин nпериферичної nкрові представлені nдозрілими nлімфоцитами. nМожна також nвиявити nпоодинокі тіні nБоткіна – nГумпрехта n(напів nзруйноване ядро nлімфоцитів nіз рештками nядерець). nВони утворюють nпри nнанесенні nмазка крові nна предметне nскло, коли nлегкоранимі nпухлинні nлімфоцити nрозчавлюються, nгублячи nцитоплазму.
Розгорнута n(виражених nклініко-гематологічних nпроявів).
У nцій стадії nпосилюються nастенічні nскарги. Характерний nлімфопроліферативний nсиндром: nвідбувається nгенералізоване nураження nлімфовузлів nв такій nпослідовності: nспочатку nшийні, потім nаксилярні, nпотім nз’являються nконгломерати nвузлів у nсередостінні, nу черевній nпорожнині і nпахових nділянках. Лімфатичні nвузли nтістувато – nеластичної nконсистенції. nЧастіше nбезболісні, nне спаяні між nсобою і зі nшкірою, без nвиаразок і не nнагноюються.
Характерний nгепатоспленомегалічний nсиндром. nЗміни в nлегенях nвиявляються nчастими nбанальними nпневмоніями nі nспецифічною nлейкозною nінфільтрацією. nУражається nсерцево-судинна nсистема, nшлунково-кишковий nтракт, nсечостатева nсистема.
При ХЛЛ nчасто nспостерігається nінфільтрація УІІІ пари nчерепно – nмозкових nнервів із nзниженням nслуху, nвідчуттям закладеності, nшумів у nвухах.
Термінальна nстадія – nхарактерно nвиснаження, nзначне nпогіршення nзагального nстану, nрозвиток nускладнень, наростання nанемії (не nтільки nвнаслідок пригнічення nеритропоезу, але й nвнаслідок nвиникнення nвипадків nаутоімунної nгемолітичної nанемії), nпоява nгеморагічного nсиндрому, nзначне збільшення nлімфатичних nвузлів та nселезінки, nрефрактерність nдо nпроведеної nтерапії. nПерехід ХЛЛ в nтермінальну nстадію частіше nсупроводжується nсаркоматозним nростом в nлімфатичному nвузлі.
Такі nлімфатичні nвузли nпочинають nшвидко рости, nнабувають nкам’янистої nщільності, nінфільтрують nта здавлюють nсусідні тканини, nвикликаючи nнабряк та nбольовий сидром. nЧасто nсаркоїдальний nріст в nлімфатичних nвузлах nсупроводжується nпідвищенням nтемператури. nІнколи такі nвузли nрозміщуються nв підшкірній nклітковині nобличчя, nтулуба, nкінцівок, під nслизовою nоболонкою в nпорожнині nрота, носа, а nсудини, які в nних nрозвиваються nнадають їм nвигляд nкрововиливів. nОдним з nпроявів термінальної nстадії nхвороби може nбути важка nниркова nнедостатність nв результаті nінфільтрації nпаренхіми nоргану nпухлинними nклітинами. nВажким, nнерідко nсмертельним nускладненням nє герпетична nінфекція.
В nклінічній nкартині nвиділяють 2 nсиндроми:
1. nлімфопроліферативний, nзумовлений nлімфоаденопатією, nспленомегалією nта nлімфоїдною nпроліферацією nкісткового nмозку:
а) загальні nсимптоми, nзумовлені nінтоксикацією, nрозростанням nлейкозних nклітин в кісковому nмозку, nселезінці n(шкірний зуд, nлихоманка. nпітливість, nбільв кісках. nселезінці та nпечінці);
б) nгепато- nта nспленомегалія;
в) nлейкемічні nінфільтрати nв шкірі (лейкеміди);
г) nсимптоми пов’язані nіз nзбільшенням nрегіонарних nлімфатичних nвузлів n(медіастінальних, nмезентеріальних);
д) nхарактерні nзміни в nкістковому nмозку та nпериферичній nкрові.
2.Синдром nускладнень:
а) nгнійно – nзапальних;
б) nаутоімунних n(аутоімунна nгемолітична nанемія, nаутоімунна nтромбоцитопенія).
безпосередніми nпричинами nзагибелі nхворих на ХЛЛ nчастіше nусього є nінтеркурентна nінфекція, nвиражена nанемізація, nкрововиливи nв nжиттєвоважливі nоргани і nінтоксикація.
Діагностика nХЛЛ:
Лейкоцитоз nз nабсолютним nлімфоцитозом nв крові.
Більше 30% nлімфоцитів в nпунктаті nкісткового мозку nпри дифузній nлімфоїдній nгіперплазії nв трепанаті nкісткового nмозку.
Збільшення nлімфатичних nвузлів та nселезінки – nнеобов’язкова nсимптоматика nХЛЛ, але при nвтягненні в nпроцес цих nорганів nспостерігається nдифузна nпроліферація nлімфоцитів.
Додаткова nдіагностична nознака – тіні nГупрехта в nмазку крові.
Форми nХЛЛ:
1. доброякісна;
2. прогресуюча n(класична);
3. пухлинна;
4. спленомегалічна;
5. кістково-мозкова;
6. хронічний nлімфолейкоз;
7. пролімфоцитарна;
8. ХЛЛ, nпротікаючий nз парапротеїнемією;
9. волосатоклітинний nХЛЛ;
10.Т-клітинна.
Доброякісна nформа ХЛЛ nвикликає nдуже повільне, nпомітне лише nпротягом nроків, але не nмісяців nнаростання nлімфоцитів в крові nпаралельно nіз nзростанням nлейкоцитів.
Дуже nповільне nнаростання nлімфоцитозу nдо помітного збільшення nлімфовузлів nможе тривати nроки та nдесятиріччя. nВесь цей час nхворі знаходяться nна “Д” обліку, nі можуть nпотребувати nцитостатичної nтерапії.
Прогресуюча n(класична) nформа.
ХЛЛ nпочинається nяк nдоброякісна, nале nкількість nлейкоцитів наростає nвід місяця до nмісяця разом nз величиною nлімфовузлів.
Пухлинна nформа ХЛЛ.
Особливістю nцієї форми є nзначне nзбільшення nта щільна nконсистенція nлімфатичних nвузлів при nневисокому nлейкоцитозі.
Спленомегалічна nформа ХЛЛ, nхарактерезується nпереважним nзбільшенням nселезінки nпри поширеному nзбільшенні nлімфовузлів nта різним nрівнем nлейкоцитозу. nЦя форма nпрогностично nбільш nблагоприємна.
Кістково- мозкова nформа ХЛЛ. nшвидко nпрогресуюча nпанцитопенія, nтотальне або nчасткове nзаміщення nкіскового мозку nзрілими nлімфоцитами. nЛімфовузли nне збільшені, nселезінка за рідким nвиключенням nтакож не nзбільшена, nпечінка nтакож nнормальних nрозмірів. nПрогностично nнеблагоприємна nформа.
Хронічний nлімфолейкоз, nускладнений nцитолізом. nМожливо як nзначне nзбільшення nлімфовузлів, так і nвідсутність nлімфоаденопатій. nВисокий лімфоаденоцитоз nабо хвороба nпротікає за nпухлинним nсублейкемічним nваріантом.
Гемоліз nдокументується nретикулоцитозом, nпідвищенням nрівня nбілірубіну nта % еритрокаріоцитів nв nкістковому nмозку, а nімунна форма n– позитивною nпрямою nпробою nКумбса nпідвищений nлізис тромбоцитів nвизначається nтромбоцитопенією, nпролімоцитарна nформа ХЛЛ nвідрізняється nперш за все nморфологією nлімфоцитів, nякі мають nвелику чітку nнуклеолу. nКонденсація nхроматина в nядрі. nКлінічними nособливостями nданої форми є nшвидкий nрозвиток, nзначна спленомегалія nта помірне nзбільшення nпериферичних nлімфатичних nвузлів, nгіпертермія, nгіперлекоцитоз nдо 1000.
ХЛЛ nз nпарапротеїнами nсупроводжується nмоноклональною nМ або G nгаммапатією. nВ першому випадку nприйнято nговорити про хворобу nВальденстрема.
Волосатоклітинний nХЛЛ. Характерними nрисами якого nє nспленомегалія, nвідсутність nзбільшення nпериферичних nлімфовузлів, nпанцитопенія nі поява в nкрові клітин nіз типовими nморфологічними nособливостями n(ттак звані nволосаті nклітини nдіаметром 15-20 nмкм з nекцентрично nрозташованим nядром і характерною nпінистою nцитоплазмою, nвирости nцитоплазми у nвигляді nворсинок).
Хоча nволосатоклітинний nлейкоз nзустрічається nрідко (на nйого частку nприпадає nусього 2% усіх nлейкозів), nпро нього nварто nпам’ятати і nтому, що його nлікування nпринципово nвідрізняється nвід лікування nХЛЛ.
Критерії nдіагнозу ХЛЛ
(запропоновані nМіжнародною nробочою нарадою nз ХЛЛ, 1989)А:
· nабсолютна nкількість nлімфоцитів у nпериферичній nкрові > 10 Г/л; nпереважно nзрілих nлімфоцитів;
· nкількість nлімфоцитів у nкістковому nмозку > 30 % nвсіх nядровмісних nклітин;
· nлімфоцити nмають nімунологічні nмаркери, які підтверджують nїх nналежність nдо В-клітинного nклону nлейкозних nклітин.
Діагноз nставиться nпри nнаявності 3 nкритеріїв, nколи nлімфоцитів nменше 10 Г/л/, діагноз nХЛЛ nставиться за nнаявності другого nі третього nкритерію.
Діагностичні nкритерії nхронічного nмієлолейкозу n(ХМЛ)
Хронічна nмієлоїдна nлейкемія – це nкласичне гематологічне nзахворювання, nяке nпроходить nтри стадії nрозвитку: nхронічну стадію, nстадію nакселерації nта стадію nтрансформації nв гостру nлейкемію.
Діагностика nхронічної nфази
ХМЛ nрозвивається nпереважно nприховано. nКлінічна nкартина nпроявляється nрізноманітними nсимптомами. nТипові nускладнення nзрідка nдемаскують nХМЛ.
1. nОбставини nвиявлення
-Здебільшого nзахворювання nвиявляють nвипадково nабо завдяки систематичному nзагальному nаналізу nкрові.
– nЗагальні nсимптоми: nастенія; nсхуднення; nвідчуття nдискомфорту nв лівому підребер’ї; nпогіршення nзагального nстану різного nступеня nвираженості, nале достатнього nдля nпризначення nзагального nаналізу nкрові.
– nКлінічне nобстеження. nОсновним nкласичним симптомом nє доступна nдля nпальпації nспленомегалія. nТепер цей nсимптом nтрапляється nщораз рідше nчерез ранню nдіагностику nзахворювання.
– nУскладнення: nпріапізм, nприступ nподагри, nінфаркт nселезінки, nгеморагічні nсимптоми.
Гранулоцитарний nнейтрофільний nгіперлейкоцитоз nз мієлеміею повинен nнасторожити nлікаря. Підозру nна ХМЛ nпідтверджують nеозинофілія, базофілія nта nгіпертромбоцитемія.
Остаточний nдіагноз nвстановлюють nпісля виявлення nфіладельфійської nхромосоми nабо її молекулярного nеквівалента n– гена.
2. nДодаткове nобстеження
– nДля nвстановлення nдіагнозу nнайчастіше nдостатньо звичайного nзагального nаналізу nкрові. Він виявляє nзначний nгіперлейкоцитоз, nчасто понад 50 nх 109/л. nГіперлейкоцитоз nпов’язаний із nзростанням nабсолютної nкількості nнейтрофільних nгранулоцитів. nМенш nпропорційним nє зростання nабсолютної nкількості nбазофілів і nособливо nеозинофілів. nМієлемія nскладається nпереважно із nзрілих nклітин nпопередників n(мієлоцити nта nметамієлоцити). nЗрідка nтрапляються молоді nклітини n(про-мієлоцити nта nмієлобласти). nАбсолютна nкількість nінших nлейкоцитів nкрові залишається nнезмінною, хоч у nвідсотковому nвідношенні nїх кількість nзначно nзменшується. nДо інших nвідхилень nзагального nаналізу крові nналежить nнезначна nнормоцитарна nанемія. nЗначно nвиразнішим є nзростання nкількості nтромбоцитів nпонад 500 х 109/л. Під nчас встановлення nдіагнозу nтромбоцитопенія nтрапляється nрідко.
– nБіохімічний nаналіз крові nвиявляє nпропорційну nдо nгіперлейкоцитозу nгіперурикемію nта високий nрівень nлактатдегідрогенази. nУ nгранулоцитах nпри ХМЛ nзначно nзнижений рівень nлужної nфосфатази nнейтрофілів, nензиматичну nактивність nякої nвизначають nна кров’яних nмазках з nрозрахунку nна 100 nнейтрофілів. nВиявлення nзниженого nрівня лужних nлейкоцитарних nфосфатаз nнедостатньо nдля остаточної nдіагностики nХМЛ. Метод nмає багато nпсевдонегативних nпохибок і не nє специфічним. nУ класичних nвипадках ХМЛ nвиявляють підвищений nрівень nвітаміну В12 nта гістаміну.
– nКоагуляція nта гомеостаз. nПодовження nчасу кровотечі nвідображає nнабуту nтромбоцитопатію, nяка nтрапляється nтакож у nвипадках інших nмієлопроліферативних nсиндромів. nПодовження nчасу Квіка nможна nпов’язати з nдефіцитом nУ-го фактору.
– nМієлограму nнеобхідно nзробити, хоча nвона незначно nдопомагає в підтвердженні nдіагнозу. nМієлограма nвиявляє лише nзростання nцелюлярності nкісткового nмозку з nвираженою nперевагою nелементів нейтрофільного nряду. Вона nдопомагає під час nдиференціальної nдіагностики nі є особливо nважливою для nвивчення nкаріотипу.
– Біопсія nкісткового nмозку підтверджує nдіагноз nмієлопроліферативного nсиндрому із nзвуженням nжирових депо. nНа момент nвстановлення nдіагнозу nвона не виявляє nзначного nфіброзу (відсутні nявища nколагенового nфіброзу, але nє ретикулярний nфіброз).
Наявність nу nпериферичній nкрові клітин мієлоїдного nряду. Клітини nперших nчотирьох рядів nсучасної nсхеми nкровотворення. nСукупність nеозинофілів, nбазофілів nта nнейтрофілів.
Дослідження nфакторів nзовнішнього nшляху nзгортання nкрові в nприсутності nнадлишкового nтканинного nтромбопластину. nФормула nклітинних nелементів nкісткового nмозку.
• Хронічна nмієломоноцитарна nлейкемія. nДиференціальна nдіагностика nіноді є надзвичайно nважкою. Лише nкаріотип або nмолекулярно-біологічне nдослідження nдозволяють nвстановити nправдивий nдіагноз. У клінічній nпрактиці nнеобхідно nрозрізняти nхронічний nмієломоноцитарний nсиндром, який nналежить до nгрупи nмієлодисплазій, nта хронічну nмієломоноцитарну nлейкемію, яка nналежить до nмієлопроліферативних nсиндромів. nКлінічні nсимптоми nлейкемічної nпрогресії є nчітко виражені n(ексудативні nсерозити, nспецифічні nураження nшкіри}, крім nтого, дуже nчасто nдіагностують nнедостатність nкісткового nмозку n(анемія, nтромбоцитопенія). nЗагальний nаналіз крові nвиявляє анемію, nмоноцитоз, nнезначну nмієлемію та nтромбоцитопенію. nМієлограма nта біопсія nкісткового nмозку підтверджують nдіагноз. nЛізоцим nкрові та сечі nзначно підвищений.
ПЕРЕБІГ nЗАХВОРЮВАННЯ
У nвипадку nвідсутності nлікування nХМЛ триває 3—5 nроків і nзавжди nзакінчується nлетально. nЗахворювання nпроходить nтри стадії.
Хронічна nмієлоцитарна nстадія, або nстадія мієлопоетичної nгіперактивності. nПатологічні nзміни в nкістковому nмозку та nселезінці nвикликають nзначний nлейкоцитоз nіз збереженою nфункціональною nактивністю nгранулоцитів. nХМЛ на цій стадії nздебільшого nвдається nконтролювати nзастосуванням nстандартного nлікування nгідро-ксисечовиною nабо бусульфаном, nПроте nвідносна nкількість nклітин з nфіладельфійською nхромосомою nзалишається підвищеною, nа nефективність nлікування з nчасом nзменшується.
– Стадія nакселерації nрозвивається nне завжди. nНайчастіше nвона характеризується nсимптомами nнедостатності nкісткового nмозку та nзначною nрезистентністю nдо стандартного nлікування. nУпродовж 1—18 nмісяців nвона nпереходить у nнаступну nстадію.
– Стадія nгострої nтрансформації, nабо nбластного nкризу. nКлінічна nкартина проявляється nвираженими nсимптомами nлейкемічної nпрогресії та nознаками nнедостат nності nкісткового nмозку. Вона nзакінчується nсмертю пацієнта nчерез 3—6 nмісяців.
1. nДіагностика nстадії nакселерації
– nКлінічна nкартина nхарактеризується nпідвищенням nтемператури, nпогіршенням nзагального nстану та nболями в nкістках. nРозміри nселезінки nзбільшуються.
– nДодаткове nобстеження. nЗагальний nаналіз крові nвиявляє nгіперлейкоцитоз, nпоєднаний nіз nзменшенням nкількості nпредставників nінших рядів nгемопоезу n(тромбоцитопенія, nанемія), та nзростання nкількості базофілів nта nеозинофілів. nКількість nбластних nклітин у nпериферичній nкрові та nкістковому nмозку зростає, хоч і не nперевищує 30% nклітинного nскладу nкісткового nмозку,
– nКаріотип nклітин nкісткового nмозку відображає nдодаткові nаномалії, nпоєднані з філадельфійською nхромосомою. У nкласичних випадках nвиявляють nтрисомію 8-ї nхромосоми, 17-у nізохромосому, nдругу nфіладельфійську nхромосому n(так зване nподвоєння nфіладельфійської nхромосоми). nУсі названі nаномалії підтверджують nклональну nеволюцію nзахворювання.
2. nКритерії підтвердження nстадії nакселерації
– Рівень nбластних nклітин у nпериферичній nкрові або nкістковому nмозку nперевищує 10%.
– Рівень nбластних nклітин у nпериферичній nкрові та nпромієлоцитів nперевищує 20%.
Базофілія nдорівнює 20% nабо є вищою.
– Анемія.Тромбоцитопенія, nнижча 100 000/мм3, nабо стійкий nгіпертромбоцитоз n(у пацієнтів nбез nспленектомії).
– nЗбільшення nрозмірів nселезінки.
Поява nнових nцитогенетичних nаномалій.
– nРозвиток nколагенового nмієлофіброзу nабо хлороми.
Бластна nтрансформація n— це nзростання nкількості nбластних nклітин до nтридцяти nабо більше nвідсотків від nклітинного nскладу nпериферичної nкрові або nкісткового
мозку.
3. nГостра nстадія
Симптоми nнедостатності nкісткового nмозку в nпоєднанні з симптомами nлейкемічної nпрогресії nдомінують у nпроявах nзахворювання. nДо них належать:
– nтрансформації nв мієлобластні nлейкемії (70%) з nусіма nклінічними nта nбіологічними nсимптомами nгострих мієлоїдних nлейкемій;
-Трансформації nв nлімфобластні nлейкемії (25%) з nусіма nклінічними nта nбіологічними nсимптомами nгострих nлімфобластних nлейкемій;
Трансформації nв nмегакаріобластні nлейкемії, які nтрапляються nрідко (5%).
Патогенетична nтерапія.
При nпроведенні nхіміотерапії nпотрібно дотримуватись nпринципів:
1. nКомбінація nфазово- і nциклоспецифічних nпрепаратів.
2. nЗастосування nхіміопрепаратів nзумовлює nвідповідну nдинаміку nлейкемічного nпроцесу, яку nнеобхідно враховувати nпід час nпризначення nтих чи інших nпрепаратів.
3. nа) nіндукція nремісії n–
– nпри nпершій атаці nгострого nлейкозу і nрецидивах nпризначають різні nкомбінації з nпрепаратів nпротягом 4-6 nднів;
– nб) nконсолідація n(закріплення) nремісії – 2-3 курси nлікування nтими nпрепаратами, nякі викликали nремісію;
– nв) nпротирецидивна nтерапія n(терапія підтримання nремісії)
– nпроводиться nпротягом nвсього nперіоду ремісії
4. nПрофілактика nнейролейкемій.
5. nПід nчас nпротирецидивної nтерапії nнеобхідно nпроводити nсистематичний nконтроль за nпоказниками nкрові:
– nзагальний nаналіз крові;
– nкількість nтромбоцитів;
– nпункція nкісткового nмозку 1 раз в 3 nмісяці.
6. nКомбінацію nпрепаратів nскладають в nзалежності nвід форми nгострого nлейкозу і nвіку хворого.
Лікування nгострих nлімфобластних nі недеференційованих nлейкозів.
І. nІндукцію nремісії: nвикористовують n8 – тижневу nдвохфазну nпрограму, або n4-6 тижневу.
А. nІндукцію по 8 n– тижневій nдвохфазній nпрограмі.
Перша n4- тижнева nфаза включає n4 препарати:
– nвінкрістін n– в/в 1.5 мг/м2 1 р. nна тиждень nпротягом 4 nтижнів в 1-, n8-, 15-,22 – ий дні;
– nпреднізолон n– 40 мг/кг ваги per n/os nпротягом 28 nднів;
– nрубоміцин n– в/в 25 мг/м2 n1 р. в тиждень,
– nL – nаспарагіназа n– в/в 6000 ОД/м2 з 15 nпо 28 день – nтобто 14 днів підряд.
Друга 4 – nтижнева фаза nіндукції nремісії починається nз введення:
– nциклофосфаміду n– в/в 650 мг/м2 на n29 день nпрограми, пізніше nвводиться на n43 –ій і 57- ий дні nіндукції;
– nцитозар n– в дозі 75 мг/м2 nв/в або п/ш n(якщо nдосягнута nремісія nпісля першої nфази і немає nагранулоцитозу nі nтромбоцитопенії) nпротягом 4 nднів кожної із n4- ьох тижнів: в 31 n– 34 –ий, 38-41 –ий, 45-48 n–ий,52-55 –ий дні.
– n6 – nмеркаптопурин n– 60 мг/м2 per /os nщоденно, nпочинаючи з n29-го по 57-ий день n(28 днів).
Терапія nв стадії nремісії для nдорослих по цій nже програмі nвключає як nетап nконсолідації nтак і підтримуючу nтерапію.
