Диференціальна діагностика карієсу зубів

Диференціальна діагностика nкарієсу зубів. Сучасні методи лікування та профілактики карієсу зубів. Фізичні nфактори в діагностиці та лікуванні каріозних уражень зубів.

 

Карієс nзубів (caries dentis) – це патологічний процес, що проявляється після прорізування nзубів, при якому відбувається вогнищева демінералізація та руйнування твердих nтканин зуба з утворенням дефекту у вигляді порожнини. За ще одним визначенням nкарієс – це локальний складний патологічний процес, що виникає після nпрорізування зуба внаслідок дії комплексу несприятливих факторів зовнішнього і nвнутрішнього середо­вища та проявляється порушенням обмінних процесів у твердих nтканинах зуба з наступною деструкцією, некрозом і утворенням дефекту у вигляді nпорожнини.

Карієс зубів у даний час є найбільш nрозповсюдженим захворюванням людства. В економічно розвинутих країнах nураженість ним населення до­сягає 95-98 %. За даними ВООЗ, карієс має nтенденцію до росту, зокрема різко зростає захворюваність серед населення країн, nщо розвиваються, особливо в місцях інтенсивної урбанізації.

Карієс зубів є вузловою проблемою стоматології, вельми nцікавої в теоретичній і виключно важливої в практичному відношенні.

Клінічні прояви карієсу зубів досить nрізноманітні: від крейдоподібного кольору плями на поверхні емалі до вираженого nруйнування твердих тканин зуба. Ці численні форми карієсу по суті є лише nпослідовними етапами (за відсутності лікування) руйнування зуба. Прогресування nкаріозного процесу неодмінно призводить до деструкції всієї товщі твердих nтканин зуба, перфорації його порожнини і виникнення запалення пульпи (пульпіту) nабо ж періодонта (періодонтиту).

Класифікації каріозного процесу

1. nТопографічна (мал. 1).

а) карієс у стадії плями (біла, пігментована);

б) поверхневий карієс;

в) середній карієс;

г) глибокий карієс.

Мал. 1 Топографічна класифікація карієсу.

 

2. nАнатомічна (мал. 2).

а) карієс емалі;

б) карієс дентину;

в) карієс цементу кореня зуба.

Мал. 2 Анатомічна класифікація карієсу:

1 – карієс емалі,

2 – карієс дентину,

3 – карієс цементу.

 

3. По локалізації (мал. 3).

а) фісурний;

б) апроксимальний;

в) пришийковий.

Мал. 3 Класифікація карієсу по локалізації:

А – фісурний;

Б – карієс контактних поверхонь (апроксимальний);

В – пришийковий;

Г – циркулярний.

 

4. По характеру перебігу.

а) швидкоплинний;

б) повільно текучий;

в) стабілізований.

5. По ступеню активності.

I – компенсований карієс;

II – субкомпенсований;

III – декомпенсований.

 

Класифікація nБлека по локалізації (мал 4):

1-й клас – каріозні порожнини у області природних фіссур молярів і nпремолярів, а також в сліпих ямках різців і молярів;

2-й клас – каріозні порожнини, розташовані на контактних поверхнях nмолярів і премолярів;

3-й клас – порожнини, розташовані на контактних поверхнях різців та ікол nбез порушення цілісності ріжучого краю;

4-й клас – порожнини, розташовані на контактних поверхнях різців та ікол nз порушенням цілісності кута і ріжучого краї коронки;

5-й клас – порожнини, розташовані в пришийкових областях всіх груп зубів.

Мал. 4 Класифікація каріозних порожнин по Блеку.

 

КЛІНІЧНА КАРТИНА КАРІЄСУ ЗУБІВ

Початковий nкарієс.

Хворі скаржаться на наявність плям n(білих, крейдоподібного відтінку або пігментованих), рідше – на появу незначної nчутливості, оскоми від дії різних подразників, переважно хімічних (кисле, nсолодке).

Виникнення плям пов’язують із nпорушеннями мінерального складу емалі, дисмінералізацією та демінералізацією. nПроцес клінічно починається із втрати природного, характерного для інтактної nемалі блиску. На обмеженій ділянці емаль стає матовою і набуває білого n(крейдоподібного) або коричневого відтінку. Останній спричинений проникненням у nдемінералізовану (гіпомінералізовану) ділянку пігментів (їжі, тютюну, nпігментотворної мікрофлори) у разі достатньо тривалого існування патологічного nпроцесу.

У хворих із гострим перебігом на nокремих ділянках емалі виникають тьмяні, позбавлені природної прозорості, nматові, матово-білі з крейдоподібним відтінком плями. Спочатку вони невеликі, nале поступово збільшуються в розмірах. Найчастіше вони виникають у так званих nретенційних пунктах: фісурах, ямках жувальної та інших поверхонь зубів, nпришийковій ділянці. У дітей досить часто вони локалізуються на присінковій n(вестибулярній) поверхні та в пришийковій ділянці. Для кращого виявлення nкаріозних плям рекомендується видалити з поверхні плями наліт і висушити nкоронку зуба: інтактна емаль зберігає свій блиск, у той час як поверхня nкаріозної плями його втрачає і стає матовою. Під час зондування можливі nшорсткість, незначна податливість і болісність їх поверхні.

Якщо каріозні плями розміщені у nфісурах, можуть виникнути труднощі їх діагностики та диференціації з іншими nпатологічними станами, особливо в дітей. Це пов’язано з тим, що у фісурах nскупчуються залишки їжі, пігменти тощо, які можуть змінювати колір поверхні nфісури. У таких випадках візуально важко виявити білувату або дещо пігментовану nкаріозну пляму в товщі емалі, тому для її виявлення застосовують інші ознаки nкарієсу – розм’якшення, чутливість поверхні під час зондування. У дітей і ці nознаки можуть бути дуже суб’єктивними, що зумовлено недостатньою мінералізацією nемалі у фісурах. У таких випадках застосовують додаткові методи обстеження.

Для виявлення карієсу окрім nмеханічних (зондування) використовують інші подразники (термічні, хімічні). На nповерхню фісури можна нанести холодну (5–10 °С) або гарячу (60–70 °С) воду, розігріту до м’якої nконсистенції гутаперчу. Якщо поверхня емалі інтактна, не пошкоджена карієсом, у nфісурі тепло в межах 10–60 °С не викликає характерної для карієсу болісності. Як хімічні nподразники можна використати розчини органічних (молочної, яблучної, лимонної) nта неорганічних (хлоридної, карболової) кислот; розчини цукру, глюкози, спирт, nефір. Інтенсивність і частота больового відчуття майже не залежать від виду nподразника, а зумовлені головним чином його концентрацією, віком хворого (з nвіком реакція на больові відчуття знижується), реактивністю організму.

Для діагностики та диференціальної nдіагностики гострого початкового карієсу дуже ефективним є метод колірних nреакцій з різними барвниками. Він ґрунтується на здатності барвника проникати в nдемінералізовану емаль і таким чином забарвлювати каріозну пляму (в інтактну nемаль барвник не проникає). Із цією метою використовують 2 % водний розчин nметиленового синього, 0,1 % водний розчин метиленового червоного, кармін, конго nчервоний, тропеолін та ін. Зуб ізолюють від слини ватними валиками, висушують і nна його поверхню за допомогою кульки з вати наносять барвник, через декілька nхвилин його залишки змивають водою. Якщо є каріозна пляма, вона набуває кольору nбарвника (синього, рожевого тощо). Запропонована інша методика: замість nбарвників використовують розчин срібла нітрату, який у каріозній плямі під nвпливом наявних у ній продуктів білкового розпаду відновлюється до металевого nсрібла. Пляма в такому разі набуває чорного забарвлення. Більш швидкого nвідновлення срібла в цій реакції можна досягти за допомогою нанесення на nоброблену срібла нітратом поверхню емалі 4 % розчину гідрохінону.

У каріозній плямі внаслідок процесів nдемінералізації зменшується кількість мінеральних компонентів (апатитів), що nспричинює збільшення електропровідності цієї ділянки емалі, оскільки nелектричний опір зменшується. На цьому ґрунтується метод електродіагностики nпочаткових форм карієсу (М.А. Кодола, 1956; І.Й. Новик, 1958). За nдопомогою спеціального приладу вимірюють електропровідність між поверхнею, nураженою патологічним процесом або підозрілою на ураження, та інтактними nділянками емалі. Зуб ізолюють, висушують, активний електрод поміщають на nпідозрілу ділянку поверхні емалі, а пасивний знаходиться в руці хворого. Якщо nповерхня емалі інтактна, то електропровідність практично дорівнює нулю nвнаслідок великого електричного опору інтактної емалі. За наявності карієсу nвона в певних межах підвищується. Приблизно на такому ж принципі ґрунтується nметод електрометричної діагностики карієсу, запропонований В.К. Леонтьєвим n(1983).

Можна застосувати метод nлюмінесцентної діагностики (мал. 5), який ґрунтується на явищі флуоресценції інтактних тканин nзубів при дії на них ультрафіолетового проміння. Для цього використовують nспеціальні ультрафіолетові лампи (наприклад, ОЛД-41 та ін.). У затемненому nприміщенні поверхню зуба освітлюють лампою з відстані 20-30 см. Інтактні nтканини емалі зубів люмінесціюють світло-зеленим або голубуватим світлом, у той nчас як уражені карієсом ділянки його не випромінюють.

Мал. 5 Метод люмінесцентної діагностики.

Для хронічного початкового карієсу не nхарактерні больові відчуття – вони практично відсутні. Хворі скаржаться nпереважно на появу на зубах жовтих або коричневих плям. На поверхні емалі в nмісцях скупчення залишків їжі відзначаються плями бурого, коричневого або nкоричнево-чорного кольору. Після висушування повітрям, поверхня стає матовою, nпід час зондування плями безболісні, мають дещо шорстку поверхню. Практично nщільність їх поверхні майже не відрізняється від навколишньої здорової емалі.

Поверхневий карієс

У разі гострого поверхневого карієсу nхворі скаржаться на незначний біль, а частіше – на відчуття оскоми в зубі, які nвиникають від хімічних подразників і швидко виникають після припинення їх дії. nІнколи може бути короткочасний біль від дії термічних і механічних чинників, nчастіше в місці локалізації дефекту, можливо, внаслідок подразнення досить nчутливої зони емалево-дентинного з’єднання.

Під час обстеження зуба в ділянці nкрейдоподібного кольору виявляється неглибока порожнина (дефект), розміщена в nмежах емалі. Дефект виповнений розм’якшеною жовто-сірого кольору емаллю, дещо nболісний у разі зондування. Інколи при зондуванні може бути лише шорстка nповерхня, проте в разі подальшого препарування під нею виявляють вогнище nрозм’якшеної емалі.

Хронічний поверхневий карієс nперебігає майже без болю; інколи може бути незначний біль від дії хімічних nподразників, який відразу припиняється після їх усунення. На поверхні емалі nвиявляють невеликої глибини (у межах емалі) порожнини, які виповнені досить nщільною емаллю жовто-коричневого або коричневого кольору.

Порожнина має широкий, розкритий, без nнавислих країв вхідний отвір. Зондування каріозного дефекту практично nбезболісне. Якщо поверхневий карієс локалізується в ділянці фісур, їх краї nможуть бути збережені. Діагноз поверхневого карієсу ґрунтується на підставі:

–                     nскарг хворого на короткочасний біль, частіше від хімічних nподразників, який зникає відразу ж після припинення їх дії;

–                     nвиявлення неглибокої, у межах емалі, каріозної порожнини або nпігментації фісур на жувальній поверхні, в яких під час зондування.

болісності під час препарування бором каріозної порожнини nвнаслідок близького розташування емалево-дентинного з’єднання.

Середній карієс

Унаслідок руйнування патологічним nпроцесом емалево-дентинного з’єднання карієс починає швидко поширюватись і на nдентин. Під середнім карієсом розуміють такий стан, коли каріозна порожнина nрозміщується в межах плащового дентину. Досить часто хворі на гострий середній nкарієс можуть майже не відчувати болю. Частіше він може бути слабким і ви никає nтільки під дією подразників (хімічних, термічних, механічних). На поверхні зуба nвиявляють крейдоподібну каріозну пляму з дефектом у центрі. Її розміри під час nогляду важко встановити внаслідок вузького вхідного отвору. Повний огляд nкаріозної порожнини можливий лише після видалення інструментами (екскаватором, nборами) навислих крейдоподібного кольору країв емалі. Звичайно порожнина має nнайбільшу ширину біля емалево-дентинного з’єднання і поступово звужується в nнапрямку до пульпи, її глибина – 1,5–2 мм. Вона заповнена харчовими залишками та nрозм’якшеним дентином сіро-білого або жовтуватого кольору, рідше він дещо nпігментований. Ступінь розм’якшення дентину залежить від активності перебігу nкаріозного процесу. Тканина може мати хрящоподібну консистенцію і зніматися nінструментом (екскаватором) шарами. Зондування каріозної порожнини малоболісне nза винятком стінок у ділянці емалево-дентинного з’єднання.

Хронічний середній карієс має nпрактично безсимптомний перебіг. В окремих випадках може бути слабкий біль, що виникає nвнаслідок дії хімічних, рідше – термічних і механічних подразників і відразу nприпиняється після їх усунення. Під час обстеження в межах плащового дентину n(глибина порожнини – 1,5-2 мм – залежно від поверхні зуба, на якій вона nрозташована) виявляють каріозну порожнину з досить широким вхідним отвором. nВона виповнена щільним пігментованим дентином, дно і стінки порожнини nбезболісні під час зондування. При визначенні порога больової nелектрозбудливості пульпи (методом електроодонтодіагностики) вона реагує nбольовим відчуттям на силу струму 6-12 мкА.

глибокий карієс

Хворі з гострим глибоким карієсом nскаржаться на причинний біль (виникає внаслідок дії термічних, механічних, nхімічних подразників і зникає відразу після їх усунення). Внесення в каріозну nпорожнину тампона з гарячою (не вище за 50°С) або холодною водою, а також з nефіром, як правило, викликає різку больову реакцію, проте біль припиняється nвідразу після усунення подразника. Каріозна порожнина виявляється в межах nнавколопульпового дентину з навислими краями емалі, яка навколо вхідного отвору nпорожнини крихка, крейдоподібного кольору. Порожнина виповнена розм’якшеним nдентином білуватого або сіро-жовтого кольору. Під час зондування болісність nз’являється в ділянці емалево-дентинного з’єднання, а також (менш виражена) на nдні порожнини в точках найбільш тонкого дентину над пульпою. Найчастіше це nмісця проекції рогів пульпи, що безпосередньо реагують на подразники, проте nсполучення каріозної порожнини з порожниною зуба немає.

У разі гострого глибокого карієсу nзондування дна каріозної порожнини необхідно проводити дуже обережно. У точках nпроекції рогів пульпи склепіння порожнини зуба дуже тонке, дентин розм’якшений, nтому його дуже легко проткнути зондом і поранити пульпу. Якщо це трапилося, nвиникає різкий біль і в каріозній порожнині з’являється крапелька крові.

У разі хронічного глибокого карієсу nскарг на біль майже не буває або може виникати незначна, короткочасна nболісність після дії термічних, хімічних і механічних подразників. Дефект nтвердих тканин у межах навколопульпового дентину досить великий – займає значну nчастину коронки зуба, відкритий назовні (навислі краї емалі відламуються nвнаслідок крихкості), тому поперечні розміри порожнини перевищують її глибину. nКаріозна порожнина виповнена досить щільним (але без склерозованого блиску) nпігментованим дентином. Пігментація стінок і дна має широкий спектр – від nжовто-коричневого до бурого і майже чорного відтінку. Зондування стінок і дна nпорожнини безболісне внаслідок розвитку під ними добре виражених зон прозорого nта вторинного дентину. Поверхня каріозного дентину шорстка при зондуванні, у nдеяких випадках піддається тиску зонда і досить важко – екскавації. Розвиток nтакої порожнини може відбуватися роками.

Поряд із традиційними методами nдослідження (огляд, зондування, перкусія) для діагностики карієсу застосовують nі метод виявлення електрозбудливості нервових рецепторів пульпи та періодонта – nелектроодонтодіагностику. Установлено, що пульпа інтактних здорових зубів, а nтакож зубів із карієсом реагує на силу струму в межах 2-6 мкА. У разі глибокого nкарієсу дегенеративні зміни в пульпі більш виражені, ніж при середньому, nвнаслідок чого її електрозбудливість може дещо знижуватися – до 15-20 мкА. nПісля правильно проведеного лікування збудливість пульпи поступово nвідновлюється. Зниження збудливості в межах 15-60 мкА свідчить про nпереважне ураження коронкової пульпи, 60-100 мкА – кореневої пульпи. nЗбудливість більше ніж 100 мкА свідчить про загибель пульпи – на електричний nструм реагують тактильні рецептори періодонта.

 

Диференціальна nдіагностика карієсу

Карієс у стадії плями

Очевидні відмінності мають плями при карієсі і ендемічному nфлюорозі. Це торкається, як крейдоподібної, так і пігментованої каріозної nплями. Каріозна пляма звичайно одинична, флюорозні плями – множинні. При nфлюорозі плями перлинно-білі, на тлі щільної емалі – молочного кольору, nлокалізуються на так званих «імунних ділянках» – на губних, язичних поверхнях, nближче до горбів і ріжучих поверхонь зубів, строго симетрично на однойменних nзубах правої і лівої сторони, і мають однакову форму і забарвлення.

Каріозні плями звичайно розташовуються на nапроксимальних поверхнях зубів, у області фіссур і шийок зубів. Навіть якщо nвони утворилися на симетричних зубах, відрізняються як формою, так і місцем розташування nна зубі. Каріозні плями звичайно виявляються у людей, схильних до карієсу. Такі nплями поєднуються з іншими стадіями карієсу, а для флюорозу характерна виражена nстійкість до карієсу. На відміну від карієсу, флюорозні плями особливо часто nвиявляються на різцях і іклах, зубах, стійких до карієсу. Діагностиці nдопомагають фарбування зубів розчином метиленового синього: фарбується тільки nкаріозна пляма.

Необхідно диференціювати від гіпоплазії nемалі. При гіпоплазії видно склоподібні плями білого кольору на тлі nстоншеної емалі. Плями розташовуються у вигляді «ланцюжків», оперізувальних nкоронку зуба. Такі ланцюжки бувають одиночними, але nможуть розташовуватися по декілька на різних рівнях коронки зуба. Ідентичні nформою плямисті поразки локалізуються на симетричних зубах. На відміну від nкаріозних плям, гіпопластичні не фарбуються метиленовим синім і іншими nфарбниками. Формується гіпоплазія ще до прорізування зуба, її розміри і nзабарвлення в процесі зростання зуба не змінюються.

Поверхневий карієс

Поверхневий карієс nдиференціюють з початковим карієсом. На відміну від початкового, при nякому видно пляма, а цілісність поверхні емалі не порушена, для поверхневого nкарієсу характерний дефект емалі.

Також необхідно проводити діагностику з ерозією nемалі. На відміну від поверхневого карієсу, ерозія емалі має форму овалу, nдовжина якої розташована поперечно на найбільш опуклій частині вестибулярної nповерхні коронки. Дно ерозії гладке, блискуче, щільне. Межі дефекту білясті, nмають тенденцію до розповсюдження вшир, а не углиб, як при карієсі. Ерозія nемалі частіше спостерігається у людей середнього віку, одночасно вражаючи nдекілька зубів, звичайно імунних до карієсу. Нерідко процес захоплює і nсиметричні зуби. З анамнезу з’ясовується надмірне вживання цитрусових, соків і nфруктів, кислої їжі.

Поверхневий карієс диференціюють і з гіпоплазією nемалі. При гіпоплазії поверхня зуба гладка, щільна, дефекти локалізуються nна різних рівнях симетричних зубів, а не на характерних для карієсу поверхнях nкоронок зубів. Ерозійна форма ендемічного флюорозу, як і поверхневий карієс, nхарактеризується дефектом в межах емалі. Відмінності дефектів очевидні.

При флюорозі дефекти емалі локалізуються nяк правило на вестибулярній поверхні коронок передніх зубів, імунних до nкарієсу. Ерозії, розташовані хаотично на тлі зміненої (плямистої) емалі, nвідрізняються строгою симетричністю поразки, яка не поєднується з карієсом. nТаким зубам не властива гіперестезія. Оскільки ерозійна форма ендемічного nфлюорозу формується лише при вживанні води з дуже високим вмістом фтору (більше n3 мг/л), то і ознаки флюорозу спостерігаються у більшості жителів регіону.

Середній карієс

Середній карієс диференціюють з клиновидним nдефектом, який локалізується біля шийки зуба, має щільні стінки і nхарактерну форму клину, протікає безсимптомно; з хронічним верхівковим nперіодонтитом, який може протікати також безсимптомно, як і середній nкарієс: відсутність больових відчуттів при зондуванні по емалево-дентинній nмежі, відсутність реакції на температурні і хімічні подразники. Препарування nзуба при середньому карієсі болюче, а при періодонтиті немає, оскільки пульпа nнекротизована. Пульпа зуба при середньому карієсі реагує на силу струму 2-6мкА, nа при періодонтиті – на струм силою більш 100мкА. На рентгенограмі при nхронічному верхівковому періодонтиті виявляється рівномірне розширення nперіодонтальної щілини, деструктивні зміни в кістковій тканині у області nпроекції верхівки кореня.

Глибокий nкарієс

Проводиться з тим захворюваннями зубів, які nмають схожу клінічну картину, а саме: з середнім карієсом, для якого nхарактерна менш глибока каріозна порожнина, розташована приблизно в межах nвласного дентину. Дно і стінки порожнини щільні, зондування болюче по nемалево-дентинній межі, тоді як при глибокому карієсі порожнина – в межах nнавколопульпарного дентину, зондування болюче по всьому дну, температурні nподразники викликають біль що швидко проходить після усунення подразника.

Глибокий карієс необхідно диференціювати з гострим nосередковим пульпітом, для якого характерні гострі мимовільні нападоподібні nболі, що посилюються увечері і вночі. Зондування дна каріозної порожнини болюче nв одній крапці, частіше у ділянці проекції вогнища запалення пульпи. При nглибокому карієсі зондування дна рівномірно болюче по всій поверхні nнавколопульпарного дентину, мимовільні і нападоподібні болі відсутні.

Слід також проводити диференціальну діагностику nз хронічним фіброзним пульпітом, для нього характерний наявність nглибокої каріозної порожнини, заповненої розм’якшеним дентином. При зондуванні nдна каріозної порожнини можна виявити сполучення з пульповою камерою, nзондування даної ділянки різко болюче, пульпа кровоточить, знижується nзбудливість пульпи на силу струму до 25-40мкА. При глибокому карієсі зондування nболюче по всьому дну, пульпа реагує на силу струму 2-12 мкА.

 

Диференціальна діагностика початкового карієсу

(за М.І. Грошиковим, 1980)

 

 

Диференціальна nдіагностика поверхневого карієсу

(за М.І. Грошиковим, 1980)

 

n

Ознаки	Поверхневий карієс	Середній карієс	Флюороз (ерозивна форма)	Гіпоплазія (ерозивна форма)	Клиноподібний дефект	Кислотний некроз твердих тканин
Скарги	Короткочасний біль від дії хімічних подразників.	Короткочасний біль від дії температурних і хімічних подразників.	На естетичний дефект.	На естетичний дефект.	Може перебігати без болю, інколи скарги на короткочасний біль від дії різних подразників.	Відчуття оскоми, короткочасний біль від дії термічних і хімічних подразників.
Локалізація	Фісури та інші природні борозенки та ямки, контактні поверхні.	Така ж сама.	Не типова для карієсу (присінкові, язикові поверхні).	Не типова для карієсу (присінкові, язикові поверхні).	Присінкові поверхні на шийках зубів.	Присінкові поверхні та різальні краї фронтальних зубів.
Основні ознаки вогнища ураження	Шорсткість поверхні та дефект у межах емалі.	Дефект у межах плащового дентину.	Круглий дефект із гладеньким дном.	Ерозії, ямочки або борозенки з гладенькими Поверхнями.	Дефект має форму клина з гладенькими поверхнями.	Площинний дефект виповнений демінералізованою емаллю крейдоподібного або сіро-матового кольору.

 

Гіпоплазія характеризується недостатнім nформуванням і мінералізацією емалі зубів. Вона виникає внаслідок ослаблення nпроцесів гістогенезу під впливом різних серйозних порушень (загальні, nінфекційні захворювання; порушення обміну тощо) в організмі під час формування зуба. nДефекти на зубі утворюються ще до його прорізування, у повністю правильно nсформованому зубі вони виникнути не можуть. Каріозні ж плями з’являються вже nпісля прорізування зубів. При гіпоплазії уражуються зуби, що закладаються та nформуються одночасно (наприклад, різці та перші моляри). Карієс може уражати nрізні зуби незалежно від термінів їх формування та мінералізації. Суттєвою nдиференціальною ознакою є локалізація ділянок ураження. У хворих на гіпоплазію nплями найчастіше розміщуються на опуклій вестибулярній поверхні фронтальних nзубів і горбках молярів і премолярів.

Карієс, навпаки, дуже рідко nлокалізується на опуклих, гладеньких поверхнях зубів, частіше – на контактних nповерхнях, ямках і фісурах молярів. Плями за наявності гіпоплазії мають nвиражену симетричність – локалізуються на однакових поверхнях зубів справа та nзліва, навіть їх форма та забарвлення можуть бути дуже подібними. Карієсу також nвластива симетричність ураження, але плями можуть виникати не одночасно (тобто nна одній половині щелепи вони можуть виникнути значно раніше), форма та nзабарвлення каріозного ураження можуть відрізнятися. Каріозні плями після nвиникнення можуть змінювати свою форму, забарвлення і в подальшому прогресувати nз утворенням каріозного дефекту. З іншого боку, гострий початковий карієс може nпід впливом ремінералізуючої терапії або самовільно (у разі поліпшення nзагального стану організму) стабілізуватись і крейдоподібні плями можуть nзникнути. Плями у хворих із гіпоплазією стабільні і не змінюють свої форму та nзабарвлення. У дитини з ослабленим організмом на місці дефектів гіпоплазії може nвиникати карієс. Гіпоплазією найчастіше уражуються постійні зуби, виключно nрідко – молочні, тоді як карієс молочних зубів є досить звичайним явищем.

Плями у хворих із гіпоплазією світлі, nбілуваті, мають блискучу поверхню, щільні та безболісні під час зондування. Для nгострого початкового карієсу характерні білі, крейдоподібного відтінку плями з nматовою, позбавленою природного блиску, емаллю; під час зондування nвідзначається чутливість, шорсткість, невелика податливість поверхні. Для nхронічного початкового карієсу характерні щільні, безболісні під час зондування nпігментовані плями, які частіше також не мають властивого інтактній емалі nблиску. Для діагностики та диференціальної діагностики початкового карієсу nзастосовують метод вітального забарвлення зубів, найчастіше метиленовим синім. nЗуби обкладають ватними валиками, очищають від нальоту і висушують. На поверхню nзуба з плямою наносять 2 % водний розчин метиленового синього і через кілька nхвилин змивають водою. Унаслідок демінералізації емалі та підвищення її nпроникності каріозна пляма вбирає в себе барвник і забарвлюється в синій колір. nПлями при гіпоплазії мають щільнішу поверхню, тому не забарвлюються.

Флюороз – це своєрідна форма гіпоплазії, nяка виникає внаслідок впливу надлишку іонів фтору в разі їхньої підвищеної nконцентрації в питній воді. Іони фтору пригнічують амелобласти в період nформування та мінералізації зубів. Залежно від концентрації фтору в питній воді nна поверхні емалі можуть розвиватися досить різні ураження: від білих, nкоричневих та навіть чорних плям до виникнення дефектів емалі і навіть її nаплазії. Диференціальна діагностика флюорозу та початкового карієсу проводиться nза тими ж принципами, що й гіпоплазії. Флюорозні плями на емалі зубів nстаціонарні, мають щільну, блискучу поверхню, гладенькі та безболісні під час nзондування, не вбирають на своїй поверхні барвник. На відміну від карієсу nфлюорозні плями більше мінералізовані, мають більшу мікротвердість і стійкість nдо дії кислот за рахунок значного відкладення в них фторапатиту. тому при nфлюорозі майже не виникає карієс, тоді як поєднання гіпоплазії та карієсу nзустрічається часто. Для флюорозу не характерне чітке ураження певних груп nзубів; залежно від терміну проживання в зоні ендемічного флюорозу ним можуть nбути уражені кілька зубів або ж усі. У деяких випадках виникає необхідність nдиференціації каріозних плям від пігментацій та нальотів, які локалізуються на nповерхні зубів. Зубні бляшки на поверхні зубів можуть забарвлюватися під nвпливом пігментів їжі, лікувальних засобів, куріння тощо. У дітей іноді nвиявляють щільний зелений наліт (наліт Престлея), який досить міцно nприкріплений до поверхні емалі. Вважають, що його спричинює гриб Licheclentalis, який має здатність продукувати хлорофіл. Такий наліт частіше nвідкладається на присінкових поверхнях фронтальних зубів, тобто на поверхнях, nякі зазнають дії світла; на кутніх зубах він відкладається значно рідше. nДиференціальна діагностика зазначених утворень, як правило, не викликає nутруднення. Найчастіше пігментні плями та нальоти локалізуються на гладеньких nвестибулярних або язикових (наліт курця) поверхнях фронтальних зубів. nНезважаючи на відносно щільне прикріплення до поверхні зуба, їх можна досить nлегко зняти екскаватором або спеціальними щіточками для професійного чищення nзубів. Після зняття пігментованого нальоту оголюється інтактна поверхня емалі nбез будь-яких ознак каріозної демінералізації. Диференціальна діагностика nкарієсу з наявністю порожнини в твердих тканинах зубів проводиться з карієсом nрізної глибини, гіпоплазією, флюорозом, клиноподібними дефектами, патологічним nстиранням твердих тканин зубів, ерозією емалі, некрозом твердих тканин, nхронічними пульпітом і періодонтитом. Під час диференціації каріозних уражень nрізної глибини їх важко оцінити за лінійними або ж об’ємними розмірами nкаріозної порожнини. Це пов’язане з варіаціями товщини твердих тканин різних nгруп зубів у різних ділянках коронки зуба. Тому необхідно оцінювати глибину nкаріозної порожнини не за її лінійними розмірами (наприклад, у міліметрах), а nза її розміщенням у дентині (плащовому або навколопульповому) і за відношенням nдо пульпи. Таким чином, під час обстеження каріозної порожнини необхідно точно nвизначити, якої товщини шар дентину відділяє її від порожнини зуба і розміщеної nв ній пульпи. Особливо це важливо в разі диференціальної діагностики середнього nта глибокого карієсу. Поверхневий карієс відрізняється від середнього перш за nвсе суб’єктивними відчуттями: для середнього карієсу практично не характерні nбольові відчуття від хімічних подразників. Порожнина при поверхневому карієсі nлокалізується лише в межах емалі, при середньому – і в плащовому шарі дентину. nПри поверхневому карієсі, навіть у разі гострого перебігу, немає виражених nнавислих країв емалі, при гострому середньому вони є практично завжди (табл.).

Клиноподібні nдефекти nнайчастіше розміщуються на вестибулярній поверхні в пришийковій ділянці зубів, nякі дещо виступають за межі зубного ряду (ікла, премоляри, рідше – різці та nмоляри). На відміну від карієсу вони мають характерну форму клина, утвореного nдвома площинами дефекту. Ці поверхні виповнені склерозованим, гладеньким під nчас зондування дентином, без будь-яких ознак характерної для карієсу nдемінералізації.

Патологічне nстирання зубів не супроводжується розм’якшенням nтвердих тканин і пігментацією. Форма дефектів відповідає поверхні травмуючого nчинника (мундштук, пензель, олівець тощо), часто вона співпадає з аналогічною nповерхнею зуба-антагоніста. Поверхні стирання під час зондування гладенькі, nпрактично безболісні (проте можлива підвищена чутливість твердих тканин зубів). nДосить часто ці некаріозні дефекти локалізуються на ділянках коронок, які nзазнають максимальних навантажень під час жування: різальні краї, горбки, тобто nна карієсорезистентних ділянках.

Ерозії емалі – це овальний або ж округлий nдефект емалі, розміщений у поперечному напрямку на найбільш опуклій частині nприсінкової поверхні коронки зуба. Дефект на перетині має характерну блюдце nподібну форму, дно ерозії гладеньке, блискуче, без будь-яких ознак nдемінералізації. У разі подальшого прогресування дефекту вглиб вона проникає в nдентин і тоді її дно виповнене щільним, склерозованим дентином. Зондування nерозії практично безболісне, хоча можлива підвищена чутливість твердих тканин.

Хімічний n(кислотний, лужний) некроз емалі також призводить до демінералізації, пігментації, дефекту та nпідвищеної чутливості твердих тканин до дії хімічних подразників. Він nвідрізняється від карієсу улюбленою локалізацією на вестибулярних поверхнях nфронтальних зубів, площинним характером поширення дефекту. Тобто подібне nураження виникає на поверхнях зубів, що безпосередньо контактують із nзабрудненим кислотою або ж лугами повітрям, і часто має професійний характер. nТому можуть мати значення анамнестичні дані про характер роботи пацієнта.

Під час диференціальної діагностики nглибокого карієсу з пульпітом ураховують nглибину каріозної порожнини, характер больового відчуття (причинний або ж nспонтанний, нападоподібний біль). Досить легко відрізнити гострий пульпіт, для nякого характерний біль спонтанний, нападоподібний, що іррадіює по гілках nтрійчастого нерва. Температурні подразники дуже легко викликають больовий nнапад, що практично не характерне для карієсу. Біль у разі хронічного пульпіту nподібний до болю під час карієсу, тобто він досить часто виникає після nподразнення, але (на відміну від карієсу) тривалий час не зникає після усунення nподразника. Певне діагностичне значення можуть мати дані анамнезу про nперенесений у минулому гострий пульпіт. Під час огляду і зондування каріозної nпорожнини досить часто виявляють перфорацію порожнини зуба, через яку можна nоцінити стан пульпи. У хворих із хронічним простим (фіброзним) пульпітом зонд nпроникає через перфорацію безпосередньо в пульпу, що спричинює біль і nкровоточивість. У разі гангренозного пульпіту поверхневе зондування порожнини nзуба взагалі безболісне, глибоке – спричинює біль; колір коронки зуба може бути nзміненим – емаль набуває тьмяного, сіруватого відтінку.

Хронічний карієс, особливо середній, nможе перебігати практично без суттєвого болю, що зумовлює необхідність його nдиференціальної діагностики з хронічним nперіодонтитом. Вони відрізняються відсутністю болю під час зондування і nпрепарування каріозної порожнини, наявністю розкритої порожнини зуба з nнекротизованою пульпою, змінами кольору коронок зубів, характерними nрентгенологічними проявами в періодонті. Перкусія таких зубів безболісна, у nразі електроодонтодіагностики вони реагують на струм силою більше за 100 мкА n(при карієсі – 2-6 мкА).

 

Диференціальна nдіагностика середнього карієсу

(за М.І. Грошиковим, 1980)

 

n

Ознаки	Середній карієс	Глибокий карієс	Хронічний періодонтит	Клиноподібний дефект	Кислотний некроз твердих тканин
Скарги	Короткочасний біль від дії температурних і хімічних подразників. Може мати безсимптомний перебіг.	Короткочасний біль від дії механічних, температурних і хімічних подразників.	Біль під час накушування, відчуття розпирання та незручності в зубі.	Інколи біль від дії температурних та хімічних подразників. Може мати безсимптомний перебіг.	Короткочасний біль від дії температурних і хімічних подразників.
Локалізація	Жувальні, контактні та присінкові поверхні, пришийкові ділянки.	Така ж сама.	Така ж сама.	Присінкові поверхні на шийках зубів.	Присінкові поверхні та різальні краї фронтальних зубів.
Характерні ознаки ураження	Каріозна порожнина в межах плащового дентину.	Каріозна порожнина в межах навколопульпового дентину.	Зміни кольору коронки зуба, реакція на перкусію.	Дефект має форму клина з гладенькими поверхнями.	Площинний дефект, виповнений демінералізованою емаллю.
Реакція твердих тканин на зондування та температурні подразники	Може бути болісною і безболісною.	Болісна.	Безболісна.	Може бути болісною і безболісною.	Частіше болісна.
Електрозбудливість пульпи	У межах норми (6-12 мкА).	Частіше в межах норми, може бути незначно зниженою.	Більше за 100 мкА.	У межах норми.	У межах норми.

 

Диференціальна nдіагностика глибокого карієсу

(за М.І. Грошиковим, 1980)

n

Ознаки	Глибокий карієс	Гострий обмежений пульпіт	Хронічний простий пульпіт	Хронічний гангренозний пульпіт
Скарги	Короткочасний біль від дії температурних, механічних і хімічних подразників	Нападоподібний біль, триває 10-15 хв. Виникає спонтанно або від дії різних подразників	Біль від дії температурних подразників, триває протягом години після припинення дії подразника	Тривалий біль від дії температурних подразників (частіше від гарячого)
Сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба	Немає	Немає	Є сполучення (перфорація), може бути замаскованим	Є сполучення (перфорація), може бути замаскованим
Зондування дна каріозної порожнини	Болісне	Різко болісне в проекції рога пульпи	Різко болісне в ділянці перфорації	Поверхневе зондування пульпи безболісне
Тривалість нападу болю	Зникає відразу після припинення дії подразника	Триває 10-15 хв	Протягом години після припинення дії подразника	Протягом години після припинення дії подразника
Електрозбудливість пульпи	Частіше нормальна, рідше злегка знижена	Знижена до 20-40 мкА	Знижена до 30-60 мкА	Знижена до 60 мкА та більше

 

Під час диференціальної діагностики nглибокого карієсу з пульпітом (табл.) nураховують глибину каріозної порожнини, характер больового відчуття (причинний nабо ж спонтанний, нападоподібний біль). Досить легко відрізнити гострий nпульпіт, для якого гілках трійчастого нерва. Температурні подразники дуже легко nвикликають больовий напад, що практично не характерне для карієсу. Біль у разі nхронічного пульпіту подібний до болю під час карієсу, тобто він досить часто nвиникає після подразнення, але (на відміну від карієсу) тривалий час не зникає nпісля усунення подразника. Певне діагностичне значення можуть мати дані nанамнезу про перенесений у минулому гострий пульпіт. Під час огляду і nзондування каріозної порожнини досить часто виявляють перфорацію порожнини nзуба, через яку можна оцінити стан пульпи.

У хворих із хронічним простим (фіброзним) пульпітом зонд проникає через nперфорацію безпосередньо в пульпу, що спричинює біль і кровоточивість. У разі гангренозного nпульпіту поверхневе зондування порожнини зуба взагалі безболісне, глибоке – nспричинює біль; колір коронки зуба може бути зміненим — емаль набуває тьмяного, nсіруватого відтінку. Хронічний карієс, особливо середній, може перебігати nпрактично без суттєвого болю, що зумовлює необхідність його диференціальної nдіагностики з хронічним періодонтитом. Вони відрізняються відсутністю болю під nчас зондування і препарування каріозної порожнини, наявністю розкритої nпорожнини зуба з некротизованою пульпою, змінами кольору коронок зубів, nхарактерними рентгенологічними проявами в періодонті. Перкусія таких зубів nбезболісна, у разі електроодонтодіагностики вони реагують на струм силою більше nза 100 мкА (при карієсі – 2-6 мкА).

ЛІКУВАННЯ КАРІЄСУ ЗУБІВ

Для лікування карієсу залежно від nстадії розвитку патологічного процесу і характеру його перебігу застосовують nнизку заходів загальної та місцевої дії (ремінералізуюча терапія, пломбування). nНа ранніх стадіях (початковий карієс) ці заходи спрямовані на усунення або nзменшення ефекту дії демінералізивних чинників, а також на відновлення n(ремінералізацію) частково демінералізованих тканин зубів. Коли патологічний nпроцес поширюється до емалево-дентинного з’єднання, уражує дентин і утворюється nкаріозна порожнина, консервативна (ремінералізуюча) терапія не може бути nефективною. Це пов’язано з тим, що тверді тканини зубів не здатні відновлювати n(регенерувати) свою первинну форму в ділянці утвореного дефекту. Тому для nмісцевого лікування каріозних порожнин застосовують препарування порожнини з nподальшим її заповненням пломбувальним матеріалом і відновленням анатомічної nформи зуба.

Таким чином, зараз існує два методи nмісцевого лікування карієсу:

–                     nбез препарування та пломбування – ремінералізуюча терапія;

–                     nоперативне видалення уражених тканин із подальшим nпломбуванням каріозної порожнини.

Вибір методу лікування залежить від nстадії розвитку і характеру перебігу каріозного процесу, локалізації порожнини, nвіку та загального стану пацієнта.

Для досягнення сприятливих результатів nлікування карієсу оперативним методом (препарування і подальше пломбування nкаріозної порожнини) необхідно дотримуватися низки умов:

1) повне видалення уражених карієсом твердих тканин зубів nздійснювати із застосуванням тих чи інших методів знеболювання;

2) створювати найкращі умови для міцної та надійної фіксації nпломби у відпрепарованій каріозній порожнині;

3) поєднувати антисептичне оброблення з ретельним nвисушуванням препарованих твердих тканин зубів;

4) здійснювати правильний підбір пломбувального матеріалу та nдотримуватися правил приготування (замішування) матеріалу і методики nпломбування;

5) проводити завершальне оброблення, шліфування та nполірування пломби.

Таким чином, лікування карієсу nоперативним методом складається з декількох етапів:

–                     nпідготовка порожнини рота,

–                     nзнеболювання,

–                     nпрепарування каріозної порожнини,

–                     nнакладання ізолювальної або лікувальної прокладки,

–                     nпломбування; оброблення,

–                     nшліфування та полірування пломби.

Підготовка порожнини рота

Перед проведенням власне оперативного nлікування карієсу доцільно провести відповідну гігієнічну підготовку порожнини nрота. З цією метою рекомендують попереднє чищення зубів пацієнтами самостійно nабо в спеціальному кабінеті для особистої гігієни. Далі проводять гігієнічне nполоскання порожнини рота розчинами антисептиків, відварів трав, зубних nеліксирів тощо. За необхідності лікар проводить професійне чищення зубів із nзастосуванням спеціальних щіточок, чашечок (які приводяться в дію наконечниками nбормашини) та профілактичних очищувальних паст “Nupro” n(“Dentsply”), “Proxyt” (“Vivadent”), n”Detartrine” (“Septodont”) тощо. Ці пасти мають зернистість nрізного розміру: велику – для грубого оброблення поверхні зубів і видалення з nнеї зубних відкладень, середню – для видалення шорсткуватості та дрібну – для nостаточного полірування поверхні зубів. Як правило, у цих пастах містяться nсполуки фтору для протикарієсної дії та зменшення підвищеної чутливості nповерхні зубів. Необхідно мати на увазі, що в разі пломбування композитами не nможна проводити професійне чищення зубів пастами з фтором. Це зумовлено тим, що nсполуки фтору на поверхні зуба утворюють плівку фторапатиту. Після подальшого nкислотного протравлювання такої поверхні утворюються незначні за розміром nузури, до яких практично не може приєднатися композиційний матеріал. Тому більш nдоцільним є використання профілактичних паст, які не містять сполук фтору n(наприклад, “Zirkate”, “Dentsply” тощо). Перевірити якість nвидалення нальоту можна нанесенням на оброблені поверхні зубів барвників: розчину nметиленового синього, розчину Люголя, спеціальних розчинів, наприклад n”Plaque-Test Liquid” (“Vivadent”). Обов’язковим є видалення nнальоту, зубного каменю, а за необхідності – попереднє лікування захворювань nпародонта: гінгівіту, генералізованого пародонтиту тощо. Останнє необхідне для nуникнення небажаної кровоточивості або навіть і кровотечі в разі необачного nтравмування ясен.

Препарування каріозних порожнин

Основним методом лікування карієсу є nвисікання уражених твердих тканин зубів (емалі та дентину), тобто препарування nкаріозної порожнини, з подальшим відновленням анатомічної форми зуба nпломбувальними матеріалами.

Власне препарування проводять nвідповідно до класу каріозної порожнини (за Г. Блеком), характеру перебігу nі глибини каріозного процесу, виду пломбувального матеріалу, який буде nвикористаний.

Препарування спрямоване на повне nвисікання патологічно змінених твердих тканин зуба з метою припинення nподальшого прогресування каріозного ураження, створення умов для надійної nфіксації пломби.

Пломбувальні матеріали мають певні nнедоліки, а власне: недостатню міцність приєднання до твердих тканин зубів, nнедостатню загальну міцність, крихкість, іноді значну полімеризаційну усадку, nнедостатнє крайове прилягання тощо. Тому необхідно чітко дотримуватися правил nпрепарування каріозних порожнин і надання їм певної форми. Це є першочерговою nумовою для утримання пломбувального матеріалу в зубі і тривалого терміну nповноцінного існування пломби.

Незалежно від того, до якого класу n(за Г. Блеком) відносять каріозну порожнину, препарування складається з низки nобов’язкових і послідовних етапів (мал. 6,7).

1.                nРозкриття і розширення каріозної порожнини.

2.                nНекректомія (висікання нежиттєздатних тканин).

3.                nФормування порожнини.

4.                nОброблення країв каріозної порожнини.

Мал. 6,7 Етапи препарування каріозної порожнини:

1 – порожнина до препарування;

2 – розкриття і розширення каріозної порожнини;

3 – некректомія;

4 – формування порожнини;

5 – оброблення емалевого краю;

6 – відпрепарована порожнина.

 

Щоб досягти поставленої мети, під час nпрепарування каріозної порожнини необхідно:

–                     nУ кожному конкретному випадку визначити елементи каріозної nпорожнини і забезпечити надійний зоровий контроль за препаруванням.

–                     nПослідовно виконувати основні етапи препарування.

–                     nМати чітке уявлення про можливості використання і вибір nінструментів (борів різних розмірів і форми, екскаваторів тощо) для надання nнеобхідної форми каріозній порожнині.

–                     nДотримуватися певних принципів препарування каріозної nпорожнини: біологічної доцільності, ураховуючи межі розширення порожнини та nтопографію пульпи; технічної раціональності (правильна робота інструментами).

Препарування необхідно проводити під nобов’язковим зоровим контролем, тобто лікар повинен постійно бачити робочий nінструмент (бор, екскаватор тощо), його положення в каріозній порожнині, що nдозволяє уникнути перфорації стінок, дна каріозної порожнини, пошкодження ясен, nсусідніх зубів та інших небажаних ускладнень. Для цього пацієнта відповідним nчином розміщують у кріслі, одночасно правильне положення займає лікар – як правило, голова пацієнта дещо закинута на nпідголівник, а порожнина рота повинна бути на рівні зігнутої в лікті руки nлікаря. Залежно від ділянки препарування зубів (верхня чи нижня щелепа, справа nчи зліва) проводити повноцінний огляд препарованої каріозної порожнини. Залежно nвід розміщення каріозної порожнини на різних поверхнях коронки зуба та її nглибини лікар надає препарованій порожнині ту чи іншу форму.

Висікаючи некротизовані тканини nзубів, необхідно пам’ятати про близьке розміщення пульпи до дна каріозної nпорожнини (особливо великої та глибокої). Порожнину формують відповідно до nпевного класу, але з урахуванням топографії зуба, щоб уникнути пошкодження nпульпи. Якщо глибокі порожнини розміщені в навколопульповому дентині, дещо nвідступають від правила формування плоского дна і створюють його відповідно до nтопографії рогів пульпи. Це важливо в дітей та молодих пацієнтів, оскільки в nних розміри порожнини зуба дещо більші за загальноприйняті.

В осіб похилого віку розміри nпорожнини зуба зменшуються (інколи досить значно) за рахунок відкладення в ній nвторинного дентину.

Правильний вибір інструменту залежить nвід етапу препарування, розмірів каріозної порожнини, характеру перебігу nкаріозного процесу. Необхідно працювати гострими інструментами, що дозволяє зменшити nтравмування твердих тканин і пульпи. Не потрібно прикладати велику силу на бор, nоскільки це може призвести до надмірного травмування твердих тканин n(перегрівання і навіть термічний опік дентину) і спричинити певні ускладнення – перфорацію дна, стінок nкаріозної порожнини. Сила тиску руки лікаря на турбінний наконечник не повинна nперевищувати 25-30 г, а на механічний – 100-150 г. Відповідно до розмірів nпорожнини форма та розмір борів дозволяють якомога швидше провести цю nманіпуляцію і не проникнути в пульпу, що може легко відбутися в разі nпрепарування інструментами малих розмірів.

Рекомендується використання борів із nтвердих сплавів, наприклад з карбіду вольфраму або алмазних. На сьогоднішній nдень у розпорядженні стоматологів є найрізноманітніші бори.

Під час препарування порожнини nповністю видаляють усі уражені каріозним процесом тверді тканини зубів. Інколи nпрепарування розширюють до так званих карієсімунних зон (наприклад, горбки nжувальної поверхні), тобто до тих ділянок, на яких рідко розвивається карієс.

Рекомендоване у свій час Г. Блеком nпрофілактичне розширення відпрепарованої порожнини із включенням до неї всіх nфісур жувальної поверхні зараз використовують рідко. Більш раціональним є nзапропонований І.Г. Лукомським (1948) принцип біологічної доцільності, коли під nчас препарування видаляють тільки уражені карієсом тверді тканини зуба. За nтаким методом максимально зберігають здорові тканини зуба.

Необхідно зазначити, що в разі nвикористання так званих традиційних класичних пломбувальних матеріалів (цементи, nпластмаси, амальгами) необхідно суворо дотримуватись усіх правил препарування nта формування каріозної порожнини.

Особливу увагу слід звертати на nдотримання правила прямого кута між стінками та дном каріозної порожнини, nвідповідних пропорцій між глибиною й іншими розмірами (довжина, ширина) nпорожнини. Відпрепарованій порожнині необхідно надати відповідної форми з nутворенням (за необхідності) додаткових площадок, порожнин, зачіпок тощо. Усе nце дасть змогу пломбувальним матеріалам надійно втриматись у каріозній nпорожнині, оскільки вони не мають достатньої сили адгезії до твердих тканин nзубів, а деякі взагалі не прилипають до них. У цілому необхідно зазначити nдоцільність дотримання у даному випадку вироблених Г. Блеком принципів nпрепарування.

Формування каріозної порожнини nзалежить від її класу за Г. Блеком. Порожнині І класу надають типової форми ящика, звертаючи увагу на збереження nпевної пропорційності між її лінійними розмірами (довжина, ширина) та глибиною. nЗа наявності у фісурах жувальної поверхні кількох невеликого розміру каріозних nуражень їх доцільно відпрепарувати в єдину порожнину. Проте якщо для цього nнеобхідне видалення значних масивів інтактних твердих тканин, то формують nокремі порожнини.

Каріозні порожнини II nкласу залежно від розмірів формують з утворенням або ж без утворення nдопоміжної порожнини або площадки. Доцільним є створення додаткових місць nретенції, а саме насічок і підрізів у стінках каріозної порожнини (мал. 8).

Мал. 8 Препарування каріозних порожнин II классу.

 

Дуже важливо надати допоміжній nпорожнині правильної форми (наприклад, ластівчаного хвоста, хреста тощо) і nвідповідної глибини, звертаючи увагу на правильне формування уступу в місці nпереходу основної порожнини в допоміжну. Певні складності можуть виникнути при nформуванні порожнин, розміщених на обох контактних поверхнях премолярів. У nтаких випадках рекомендують формувати так звану мезіально-оклюзійно-дистальну n(МОД) порожнину, звертаючи особливу увагу на стан вестибулярної (присінкової) nта язикової стінок порожнини. У разі їхньої слабкості необхідно препарувати nтверді тканини цих стінок з боку жувальної поверхні з подальшим перекриттям nослабленої стінки з оклюзійної поверхні постійним пломбувальним матеріалом.

Формування каріозних порожнин III та IV класів принципово не nвідрізняється від формування порожнин II класу, оскільки обов’язковим також є nутворення додаткових площадок, порожнин та інших ретенційних пунктів для nкращого утримання пломбувального матеріалу. їх розкриття і препарування nдоцільно проводити з піднебінного або язикового боку, максимально зберігаючи nвестибулярну стінку з метою отримання кращого косметичного ефекту. З цією ж nметою в місці переходу в емалевий край пломбувальний матеріал (особливо nкомпозиційний) доцільно скосити під кутом 45°.

Каріозну порожнину V класу доцільно відпрепарувати, nутворюючи нахил її стінок у бік порожнини, тобто з дещо вужчим, ніж дно, nвхідним отвором. Особливу увагу звертають на препарування приясенної стінки, nпід час оброблення якої можлива травма ясен. Щоб уникнути цього, використовують nрізні пристрої для ретракції ясен, ретракційні нитки з кровоспинними засобами nтощо (мал. 9).

Мал. 9 Препарування каріозних порожнин I,V класів.

 

У разі застосування композиційних nпломбувальних матеріалів із каріозної порожнини необхідно повністю видалити всі nнекротизовані та розм’якшені тверді тканини. Особливу увагу звертають на nвидалення пігментованих ділянок емалі та дентину, оскільки під час світлової nполімеризації вони можуть перешкоджати проходженню світла і тим самим затримувати n(інгібувати) полімеризацію матеріалу.

Якщо застосовують адгезивні системи nIV і V поколінь (сильної адгезії), можна дещо відступити від класичних правил nформування каріозної порожнини. Так, можна не створювати спеціальних зачіпок, а nінколи навіть і додаткових площадок та порожнин. Немає необхідності створювати nправильні прямі кути, навпаки, перехід стінок у дно каріозної порожнини nзакруглюють. Також згладжують гострі кути внутрішніх переходів стінок порожнини nв межах певної поверхні зуба. Це необхідно для зменшення полімеризаційного nнапруження композиційного матеріалу, що в разі недостатньої еластичності nадгезивної системи може призвести до відриву матеріалу від твердих тканин nстінок порожнини.

Сучасні текучі композити дозволяють nформувати каріозну порожнину з навислими краями емалі, тобто обмежуватися nвласне лише некректомією. У таких випадках повністю відпрепарована порожнина nможе набути кулястої форми замість класичної ящикоподібної. Формування nемалевого краю проводять залежно від сили адгезії адгезивної системи nкомпозиційного матеріалу до твердих тканин зубів; сучасні адгезиви дають змогу nне скошувати його під кутом 45°. У тих випадках, коли каріозна порожнина nрозміщена на присінковій поверхні зубів, емалевий край скошують для того, щоб nзабезпечити більш плавний перехід від кольору тканин зуба до обраного відтінку nкомпозиту. Препаруючи порожнину на жувальній поверхні, необхідно забезпечити nдостатню товщину шару композиту – він повинен бути не менше за 2 мм (у разі nменшої товщини можливе руйнування матеріалу пломби під дією значного жувального nнавантаження). Якщо товщина стінок каріозної порожнини в бокових зубах n(особливо премолярах) недостатня, їх висоту зменшують з боку жувальної поверхні nтакож приблизно не менше ніж на 2 мм, у подальшому таку ослаблену стінку nперекривають композиційним матеріалом.

Для визначення повноти видалення всіх nдемінералізованих тканин можна застосовувати спеціальні барвники. Це так звані nіндикатори (детектори) карієсу, які забарвлюють розм’якшені тканини емалі та nдентину, наприклад “Caries Marker” (“VOCO”), “Caries nDetector” (“Hagen & Werken”), “Caries Finder” n(“Bisco”) та ін. Найчастіше їх основою є 1 % розчин кислого фуксину в nпропіленгліколі, який проникає в демінералізований дентин і забарвлює його в nчервоний колір. Порожнину висушують повітрям, на всі стінки та дно наносять nпензликом або кулькою з вати невелику кількість барвника, через 10-15 с nпорожнину промивають водою і висушують. Демінералізовані, забарвлені в червоний nколір ділянки дентину видаляють бором або екскаватором.

Пломбування каріозних порожнин

Після завершення препарування nпломбований зуб або декілька розміщених поряд ізолюють від ротової рідини за nдопомогою кофердаму або ватних валиків – у підготовлену для пломбування nпорожнину не повинна потрапляти рідина (слина, кров, забруднена вода тощо). nЗначно полегшує цю проблему використання слино- та пиловідсмоктувачів, які є в nсучасних стоматологічних установках. Для утримання в правильному положенні nваликів із вати запропоновані спеціальні пристосування, наприклад язиковаликоутримувачі.

Сучасні пломбувальні матеріали, окрім nпозитивних, мають, на жаль, і негативні вади, серед яких, наприклад, токсична nдія на пульпу, перегрівання або охолодження пульпи під великими пломбами з nамальгами внаслідок їх значної теплопровідності тощо. Для усунення негативної nдії пломбувальних матеріалів на пульпу на дно каріозної порожнини накладають nізолювальну прокладку, її виготовляють із пломбувальних матеріалів, які менш nміцні, але практично не подразнюють пульпу.

Окрім цього, матеріали для ізолювальних nпрокладок повинні відповідати таким вимогам:

–                     nЗахищати (ізолювати) пульпу від подразливого впливу постійних nпломбувальних матеріалів.

–                     nНе подразнювати пульпу або мати мінімальний подразливий вплив nна неї.

–                     nЗабезпечувати надійне крайове прилягання або не перешкоджати nкрайовому приляганню постійного пломбувального матеріалу до твердих тканин nзубів, особливо емалі.

–                     nДостатньо міцно фіксувати (утримувати) пломбу в порожнині nзуба.

–                     nСтимулювати захисну функцію пульпи шляхом утворення її nвисокоспеціалізованими клітинами – одонтобластами (дентинобластами) – nвторинного дентину.

–                     nСправляти антибактеріальну дію або хоча б не бути для nмікроорганізмів поживним середовищем.

–                     nБути сумісними і мати можливість монолітно з’єднуватися з nпостійними пломбувальними матеріалами.

–                     nМати відповідні косметичні властивості, тобто за своїм nкольором, непрозорістю відповідати властивостям твердих тканин зубів, nнайчастіше дентину.

Звичайно матеріалу для ізолювальних прокладок, який би nповністю відповідав усім цим вимогам, не існує.

Таким чином, ізолювальна прокладка nзахищає дентин і пульпу від впливу токсичних речовин (кислот, вільних мономерів nтощо), які містяться в деяких пломбувальних матеріалах, створює перепону для nтеплопровідності металевих пломб, підвищує адгезивність слабкоадгезивних nпломбувальних матеріалів. За допомогою прокладки можна створити додаткові точки nфіксації на дні та стінках каріозної порожнини.

У порожнині будь-якого класу nізолювальна прокладка повинна вкривати все її дно шаром до 1-1,5 мм. Для цього nзамішаний цинк-фосфатний цемент (або інший його вид) у в’язкому стані, nконденсуючи штопфером, рівномірно розподіляють по дну каріозної порожнини. nДоцільно поверхню прокладки зробити нерівною, створюючи на ній заглиблення для nкращого зчеплення з основним пломбувальним матеріалом. Стінки каріозної nпорожнини, особливо краї, повинні бути вільними від матеріалу прокладки. Його nзнімають екскаватором або обережно препарують стінки бором. Це необхідно для nкращого крайового прилягання постійного пломбувального матеріалу до стінок і nдна порожнини (інакше прошарок фосфат-цементу розсмоктується й утворюється nщілина між краєм порожнини та пломбувальним матеріалом). Ізолювальні лаки nобережно, щоб не забруднити емалевий край, наносять на поверхню дентину nневеликим пензликом і слабким струменем повітря розподіляють по поверхні nдентину та висушують протягом 15-20 с.

Останнім часом для ізолювальних nпрокладок рекомендують матеріали, які містять гідрат кальцію оксиду: n”Dycal” (“Dentsply”), “Calcipulpe” n(“Septodont”), “Calcicure” (“VOCO”) тощо. Їх nвносять у каріозну порожнину після замішування на пластинці або в готовому nвигляді зі шприца. Матеріал твердіє протягом 3-5 хв. Якщо застосовують nфотокомпозиційні матеріали, ізолювальна прокладка має бути із варіантів цих nсамих матеріалів.

 

Формування ізолювальної прокладки має nпевні особливості, які залежать від виду постійного пломбувального матеріалу. У nразі пломбування амальгамою, особливо великих каріозних порожнин, рекомендують nзбільшити товщину прокладки. Унаслідок значної токсичності пластмасових і nкомпозиційних пломбувальних матеріалів прокладкою вкривають стінки каріозної nпорожнини до рівня емалево-дентинного з’єднання (мал.10).

Мал. 10 Варіанти накладання ізолювальних прокладок

при пломбуванні:

1 – цементами;

2 – амальгамами;

3 – композиційними матеріалами хімічної полімеризації;

4 – фотокомпозитами.

 

При пломбуванні композиційними nматеріалами виникає необхідність проведення низки додаткових етапів. Після препарування nабо накладання ізолювальної прокладки відразу проводять кислотне протравлювання nемалі або ж емалі та дентину каріозної порожнини (так зване тотальне nпротравлювання). Унаслідок розчинення кислотою неорганічних компонентів твердих nтканин (емалі та дентину) в них утворюються мікропори (мал. 11).

 

Мал. 11 Мікрофотографія поверхні емалі після кислотного nпротравлювання:

А – протягом 15 с;

Б – протягом 60 с.

 

У ці пори проникає композиційний nматеріал або адгезивна система, унаслідок чого значно зростає міцність nприєднання композита до тканин зуба. Для протравлювання застосовують розчини та nгелі, які містять різні кислоти. Найчастіше протравлюють 32-37 % розчинами nортофосфорної кислоти. До складу травильних гелів для дентину, так званих nдентинних кондиціонерів, уходять органічні кислоти – яблучна, nмалеїнова, тощо. Травильну рідину (гель) наносять на емаль або на емаль і nдентин (у разі тотального протравлювання) за допомогою пензликів, кусочків nпоролону тощо. Гелі розфасовані в спеціальні шприци з голками, з яких їх дуже nзручно вносити в каріозну порожнину. Додатково вони забарвлені в різний колір – nсиній, зелений, червоний, що дозволяє візуально контролювати повноту вкриття nвсієї поверхні твердих тканин зубів і чистоту порожнини після вимивання гелю водою.

Травильний розчин наносять на всі nповерхні каріозної порожнини та краї емалі. Під час протравлювання каріозних nпорожнин на контактних поверхнях зубів необхідно стежити, щоб гель не потрапив nна сусідні зуби. Для уникнення цього в міжзубні проміжки вводять матриці (мал. n12).

Мал. 12 Протравлювання каріозних порожнин.

 

Загальноприйнята тривалість nпротравлювання становить 15-30 с. Після цього травильний гель або рідину nзмивають водою протягом 20-30 с. Тимчасові (молочні) зуби та зуби, уражені nфлюорозом, протравлюють до 60 с. Після промивання водою каріозну порожнину висушують nструменем повітря, направляючи його на край порожнини, а не безпосередньо в nнеї. Це необхідно для того, щоб емаль була висушена повністю, а поверхня nдентину залишилася зволоженою. На ній не повинно бути надлишку рідини, але nволога поверхня дентину блищить у світлі світильника (так званий вологий, nіскристий дентин) (мал. 13).

Мал. 13 Зовнішній вигляд протравлених та підсушених тканин зуба.

 

Після цього тверді тканини каріозної nпорожнини обробляють адгезивною системою, яка входить до комплекту nкомпозиційного матеріалу. Необхідно стежити, щоб після протравлювання в nкаріозну порожнину не потрапляли слина, кров, ясенна рідина тощо. Це забруднює nоброблену поверхню і перешкоджає або різко зменшує силу приєднання до неї nадгезивної системи. Зараз створені травильні гелі, які не потребують змивання nводою. Це так звані незмивні кондиціонери – наприклад “NRC” n(“Dentsply”), “Etch & Prime” (“Degussa”). Як nправило, вони містять малеїнову та ітаконову кислоти, які використовуються для nпротравлювання твердих тканин зубів. Під час подальшого оброблення кондиціонера nпраймером ці кислоти частково розчиняються ним і полімеризуються разом із nпраймером.

Композиційні матеріали світлової полімеризації досить суттєво nвідрізняються від інших пломбувальних матеріалів наявністю адгезивних систем. nНині є декілька їх видів, які називають поколіннями. Ці системи відрізняються nмеханізмом приєднання до дентину. Найчастіше з композиційними матеріалами nзастосовують адгезивні системи III, IV і V поколінь.

Адгезивні системи IV–V nпоколінь nутворюють у дентині гібридну зону, надійно закривають дентинні трубочки і таким nчином самостійно виконують роль ізолювальної прокладки. Тому в разі їх застосування nможна обмежитися лише вибірковим (плямами) вкриттям кальцівмісними (містять nкальцію гідроксид) матеріалами ділянок дентину, що найближче прилягають до nпульпи (її рогів). Для цього найчастіше застосовують лікувальні прокладки типу n”Dycal” (“Dentsply”), “Life” (“Kerr”), n”Calcimol” (“VOCO”), які виготовлені на основі препаратів n(акрилових смол) хімічної полімеризації. Проте останнім часом з’явились їх nваріанти світлової полімеризації, наприклад “Calcimol LC” n(“VOCO”), “Basic L” (“Vivadent”). Вони привабливіші nв разі використання фотокомпозитів, оскільки зменшують ризик від’єднання такої nпрокладки від поверхні дентину при світловій полімеризації шару композиту (мал. n14).

Мал. 14 Внесення nадгезивної системи.

 

Адгезивні системи IV nпокоління nскладаються з праймера й адгезиву, в адгезивних системах V покоління вони nпоєднані в одній рідині (пляшечці). На протравлену та висушену до вологого nстану поверхню дентину рівномірно наносять праймер спеціальними пензликами, nпоролоновими кульками, аплікаторами тощо, які є в комплекті пломбувального nматеріалу.

Після накладання ізолювальної прокладки каріозну порожнину nвисушують і заповнюють пломбувальним матеріалом, відновлюючи анатомічну форму nкоронки зуба. Якщо використовують традиційні пломбувальні матеріали, каріозну nпорожнину заповнюють 1-2 порціями замішаного матеріалу. Це викликане тим, що nпід час приготування матеріалу в ньому розпочинаються процеси твердіння або nполімеризації і в разі внесення кількох порцій розриваються ланцюжки вже nутворених полімерів.

Таким же чином у каріозну порожнину вносять і композиційні nматеріали хімічної полімеризації (мал. 15).

 

Мал. 15 Внесення nкомпозиційного матеріалу хімічної полімеризації в каріозну

порожнину:

А – накладання nізолювальної прокладки;

Б – внесення nкомпозиту (з деяким надлишком);

В – форма пломби nпісля остаточного оброблення.

 

Амальгаму вносять невеликими порціями, ретельно притираючи її nштопфером до дна і стінок каріозної порожнини. Фотокомпозити вносять окремими nшарами завтовшки не більше за 1-2 мм – більша товщина шару різко зменшує рівень nсвітлової полімеризації (мал. 16). У подальшому пломбу формують і обробляють nвідповідно до виду застосованого пломбувального матеріалу.

Мал. 16 Пошарове внесення фотокомпозиційного матеріалу

в каріозну nпорожнину.

 

Для медикаментозного лікування nгострого глибокого карієсу запропонована велика кількість досить різних за nмеханізмом дії лікувальних паст. Найчастіше їх поділяють на антибактеріальні, nщо пригнічують мікрофлору, й одонтотропні (пластикостимулювальні), які nстимулюють відкладення пульпою вторинного дентину. Із першої групи досить nпоширені пасти, які містять антибактеріальні засоби та їхні комбінації: nантибіотики, сульфаніламідні препарати, антисептики, препарати срібла тощо. nБагато паст з антибіотиками, які раніше відзначалися високою ефективністю, nвнаслідок швидкого звикання до них мікрофлори і втрати нею чутливості практично nне застосовують. Більшу ефективність мають пасти, які містять антибіотики та nпротеолітичні ферменти; найчастіше використовують трипсин або хімотрипсин у nкомбінації зі стрептоміцином. Біологічні пасти, які містять антибіотики та кальційвмісні nпрепарати, одночасно впливають на мікрофлору та посилюють пластикостимулювальну nфункцію пульпи.

Сьогодні найбільш ефективними є nпасти, що містять кальцію гідроксид. Ця сполука кальцію створює лужне nсередовище внаслідок високого значення рН (12,2), що разом з іонами кальцію nсправляє протизапальну дію на пульпу і сприяє ремінералізації розм’якшеного nдентину. Висока лужна реакція кальцію гідроксиду нейтралізує кислу реакцію в nкаріозній порожнині. У певних концентраціях ці препарати справляють антибактеріальну nдію. Безпосереднє покриття кальцію гідроксидом пульпи спричинює поверхневу nкоагуляцію її білків і стимулює утворення захисного бар’єра із вторинного nдентину (так званого дентинного місточка). Великого поширення набули композиції nз кальцію гідроксидом на основі акрилових смол (хімічної або світлової nполімеризації), склоіономерних цементів тощо, наприклад “Dycal” n(“Dentsply”), “Life” (“Kerr”), “Calcimol nLC”, “Provicol” (“VOCO”). Застосовують також пасти, що nмістять інші солі кальцію та мікроелементи (2 % кальційфториста гель-паста, nпасти з кальцію гліцерофосфатом, іонообмінні смоли з кальцієм і фосфором); nпасти на основі мікроелементів (ремодент, антибіотики 3 мікроелементами тощо); nгепаринова мазь зі стерильним кістковим борошном, пасти з гідроксоапатитом nтощо.

Після ретельної, але обережної (щоб nне перфорувати порожнину зуба і не травмувати пульпу) некректомії лікувальну nпасту рівномірно накладають на дно каріозної порожнини шаром завтовшки 1-1,5 мм n(але не більше третини її глибини). Це роблять для того, щоб забезпечити nдостатній обсяг і кращу фіксацію пломби разом з ізолювальною прокладкою (мал. n17).

 

Мал. 17 Схема пломби в разі лікування гострого глибокого карієсу:

1 – лікувальна паста (прокладка);

2 – штучний дентин;

3 – ізолювальна прокладка;

4 – постійний пломбувальний матеріал.

 

Необхідно стежити, щоб паста та nізолювальна прокладка не потрапили на стінки каріозної порожнини (у такому nвипадку їх ретельно видаляють зі стінок). Не рекомендують пасти кальцію nгідроксиду вкривати ізолювальною прокладкою з цинк-фосфатного цементу, оскільки nортофосфорна кислота рідини цементу нейтралізує лужну реакцію кальцію nгідроксиду і лікувальна паста втрачає свою ефективність. Деякі лікувальні пасти nмають відносно м’яку консистенцію, тому в разі накладання ізолювальної nпрокладки можуть під тиском інструментів розповзатися в боки, оголюючи дно nкаріозної порожнини. У таких випадках лікувальну насту окривають тонким шаром nштучного дентину сметаноподібної консистенції.

Лікувальні прокладки із nфотокомпозитів полімеризують світлом лампи полімеризатора. Лікування гострого nглибокого карієсу проводять, як правило, у два відвідування пацієнта. У перше – nпрепарують каріозну порожнину, накладають лікувальну пасту і закривають nтимчасовою пломбою зі штучного дентину терміном на 7-14 діб. У друге nвідвідування якщо відсутні скарги на біль у зубі, екскаватором або за допомогою nбормашини видаляють тимчасову пломбу, оглядають (проводять ревізію) каріозну nпорожнину, за необхідності – препарують (видаляють розм’якшений дентин). На дно nкаріозної порожнини накладають лікувальну ізолювальну прокладку, межі якої nвизначаються видом постійного пломбувального матеріалу, і ним заповнюють nкаріозну порожнину.

Вимоги до nлікувальних прокладок:

–                     nне подразнювати пульпу зуба;

–                     nнадавати протизапальний і репаративний вплив на пульпу;

–                     nволодіти бактерицидною і бактеріостатичною діями;

–                     nволодіти хорошою адгезією;

–                     nбути пластичними;

–                     nвитримувати тиск після твердіння.

 

Існують певні особливості пломбування nкаріозних порожнин різних класів. Досить просто заповнювати матеріалом nпорожнини І класу, які мають усі nчотири стінки, – конденсація матеріалу не спричинює труднощів. Пломбувальний nматеріал у каріозну порожнину вносять з деяким надлишком. У подальшому до nпочатку  затвердіння матеріалу або вже nпісля повного його затвердіння борами, фінірами обробляють жувальну поверхню, nнадаючи їй відповідної анатомічної форми. Правильність відновлення рельєфу nжувальної поверхні контролюють за допомогою копіювального паперу при стисканні nзубів. Виявлені місця небажаних контактів видаляють бором до відновлення nправильного співвідношення зубів верхньої та нижньої щелеп. Проводять заключне n(остаточне) оброблення і полірування пломби.

Значно важче пломбувати каріозні nпорожнини II класу, оскільки одна nстінка відсутня і виникає необхідність відновлення контактного пункту. Відсутню nстінку створюють за допомогою матриць різної конструкції (мал.). Їх уводять між nзубами і фіксують матрицетримачами, кульками з вати, клинцями, спеціальними nкільцями тощо. (мал. 18).

 

Мал. 18 Різні види та форми матриць.

 

Матриця повинна щільно охоплювати nшийку зуба і бокові стінки каріозної порожнини та щільно прилягати до nконтактної поверхні сусіднього зуба. У подальшому під час пломбування та nконденсування матеріалу в порожнині матриця дещо розтягується і щільніше nприлягає до сусіднього зуба, що дозволяє відновити контактний пункт. Для nнадійнішого відновлення контактного пункту проводять розклинювання пломбованого nзуба в межах його фізіологічної рухливості. Для цього в міжзубні проміжки з nдеяким зусиллям уводять клинці (мал. 19) або розсувають зуби за допомогою nсепаратора.

Мал. 19 Типи матрицетримачів.

 

Уведені в міжзубний проміжок клинці nодночасно фіксують і матрицю. У разі пломбування фотокомпозитами рекомендують nзастосовувати світлопровідні клинці з прозорої пластмаси, які дозволяють світлу nпроникнути в глибину міжзубного проміжку (мал. 20). Після формування та nоброблення полірувальними смужками (штрипсами) контактного пункту клинці nвиймають. Якщо контактний пункт відновлений правильно, то матриця фіксується в nміжзубному проміжку (за рахунок зсування зубів) і виводиться з нього з деяким nзусиллям.

Мал. 20 Клинці для розсування зубів:

А – дерев’яний;

Б – пластмасовий (прозорий);

В – схема розподілу світла прозорим клинцем.

 

Дуже важливо правильно запломбувати nприясенну частину каріозної порожнини. Після внесення першої порції матеріалу nїї ретельно конденсують до приясенної стінки. Подальшими порціями з надлишком nзаповнюють усю каріозну порожнину. Жувальну поверхню формують так, як і в nпорожнинах І класу. Досить важко досягти надійного приєднання матеріалу до nприясенної стінки в разі застосування фотокомпозитів. Це зумовлено тим, що дуже nважливо провести направлену світлову полімеризацію з боку безпосередньо nприясенної стінки. Для поліпшення фіксації до неї пломби використовують так nзвану сендвіч-техніку: пломбу виготовляють із двох видів пломбувальних nматеріалів. Найчастіше поєднують композиційні матеріали світлової та хімічної nполімеризації, компомери та склоіономерні цементи. Ці матеріали забезпечують nнадійніше приєднання до приясенної стінки. Подальший простір каріозної nпорожнини заповнюють композиційним матеріалом світлової полімеризації.

Існує декілька варіантів n”сендвіч-техніки” (мал. 21), які можуть бути використані для nпломбування каріозних порожнин І і II класів.

Мал. 21 Варіанти “сендвіч-техніки”:

А – закритий метод;

Б – відкритий метод;

В – відновлення коронки депульпованого зуба;

1 – склоіономер (компомер);

2 – композит.

 

За першим варіантом більшу частину обсягу nкаріозної порожнини заповнюють склоіономерним цементом, а композит нашаровують nна його поверхню, повністю закриваючи цемент. Це закритий метод.

За другим варіантом у порожнині II nкласу приясенну глибоку частину заповнюють склоіономерним цементом (компомером, nкомпозитом хімічної полімеризації). Подальший об’єм порожнини пошарово nзаповнюють фотокомпозитом. У цьому випадку композит лише частково (наприклад, nтільки з боку жувальної поверхні) закриває склоіономер. Такий варіант називають nвідкритим методом n”сендвіч-техніки”. Зі склоіономерного цементу (компомеру тощо) nможна також виготовити куксу для повного відновлення коронки депульпованого nзуба. Для створення додаткових пунктів ретенції пломбувального матеріалу в nпорожнинах IV класу рекомендують застосування парапульпарних штифтів. Для цього nбором відповідного діаметра або розверткою, які є в комплекті пара пульпарних nштифтів, у дентині препарують отвір на довжину штифта паралельно стінкам nпорожнини зуба (пульпової камери). Для фіксації в отвір уводять невелику nкількість замішаного цинк-фосфатного (склоіономерного тощо) цементу і nспеціальним ключем у нього вкручують нарапульпарний штифт. Частину штифта, що nвиступає назовні, припасовують відповідно до розмірів каріозної порожнини (мал. n22).

 

Мал. 22 Використання парапульпарних штифтів для додаткової фіксації nпломби:

А – парапульпарні штифти зафіксовані у твердих тканинах зубів;

Б – остаточний вигляд.

 

Залежно від клінічної картини nкарієсу, розмірів і форми порожнини в ній можна зафіксувати 2-3 парапульпарні nштифти. У подальшому каріозну порожнину заповнюють обраним пломбувальним nматеріалом. Під час препарування та особливо пломбування каріозних порожнин V nкласу необхідно уникати травмування інструментами ясенного краю. Доцільно nпровести ретракцію ясен за допомогою ретракційних ниток, контурних матриць, nспеціальних пристосувань – ретракторів ясен. Вони забезпечують додаткову nізоляцію каріозної порожнини й запобігають її забрудненню ясенною рідиною або nкров’ю. Контурну матрицю закріплюють на зубі за допомогою клинців, кульок із nвати. Для пломбування порожнин V класу, окрім традиційних цементів і амальгам, nдуже ефективним є застосування склоіономерних цементів і компомерів, а для nдосягнення значного косметичного ефекту – композиційних матеріалів світлової nполімеризації.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ ПОСТІЙНОГО nПЛОМБУВАННЯ ЗУБІВ

Матеріали для постійного пломбування nпризначені для максимально довгострокового відновлення і збереження форми і nфункції зуба.

В даний час виділяють 3 класи nматеріалів для постійного пломбування:

–                     nстоматологічні цементи,

–                   nметалеві

–                   nполімерні пломбувальні матеріали.

Стоматологічні цементи

Стоматологічні цементи використовують nдля захисту пульпи, тимчасового, постійного пломбування, цементування непрямих nконструкцій.

Існує дві групи цементів: мінеральні nі полімерні.

До мінеральних відносять фосфатні, nцинк-фосфатні, силікатні, силікофосфатні, до полімерних – полікарбоксилатні та nсклоіономерні (поліалкеноатні) цементи. Більшість цементів являють собою nсистеми “порошок – рідина”.

Порошок. До складу порошку цементів nможуть входити оксид цинку і скло. У процесі виробництва їх подрібнюють і nпросівають. Розмір частинок визначає товщину плівки цементу, що впливає на nточність посадки і прилеглість конструкцій, утворення крайових щілин і ризик nвиникнення карієсу.

Оксид цинку (ZnО) – Це єдиний нерозчинний, nнетоксичний, реактивний оксид, здатний взаємодіяти з кислотою. Як добавки до nоксиду цинку, що допомагають контролювати швидкість реакції, використовують nоксиди алюмінію, магнію та ін. Оксид алюмінію хімічно дуже інертний і має nвисоку механічну міцність. Оксид магнію має антибактеріальний ефект.

Порошкоподібне скло. Оксид кремнію є дуже інертною nречовиною. Однак якщо до нього додати оксиди натрію, калію і кальцію, то таке nскло буде взаємодіяти із сильною кислотою. Цей порошок має білий колір. До nскладу скла входить також фтор. Він є звичайною добавкою до скла, тому що nзнижує температуру плавлення і поліпшує характеристики плинності розплавленого nскла. Завдяки наявності фтору в склі цемент може виділяти іони фтору і nстримувати демінералізацію тканин зуба.

Рідина. Склад і активність кислот у рідині визначає її nреактивність. Ці параметри контролюються виробником.

Евгенол – органічна рідина, що являє собою слабку кислоту. Це nосновна складова частина гвоздикової олії, тому зберігає її запах. Евгенол як nпохідний фенолу чинить антибактеріальну і подразнювальну дію на пульпу, інгібує nвільнорадикальну полімеризацію, тому краще не застосовувати евгенолвмісних nцементів разом із полімерами. До евгенолу в рідині додаються інші органічні nкомпоненти, найбільш значимий з яких – етоксибензойна кислота. Евгенол nпіддається окислюванню на повітрі, тому вимагає збереження в щільно закритих nфлаконах з темного скла. У нормі – це прозора світла рідина. Ознакою nокислювання служить поява жовтого і коричневого забарвлення.

Фосфорна кислота (мета-, пара-, ортофосфорна) досить nвисокої концентрації (близько 40 %), що присутня у рідинах стоматологічних nцементів, може подразнювати не тільки слизову оболонку порожнини рота, але і nзовнішні тканини. Кількість води у складі такої рідини впливає на її nреактивність за рахунок зміни ступеня іонізації фосфорної кислоти. Тому важливо nнаносити рідину безпосередньо перед замішуванням, не дозволяючи волозі nвипаровуватися. Якщо рідина стала мутною, використовувати її не доцільно.

Поліакрилова кислота використовується у вигляді 30-50 % nводного розчину. Це густа рідина, дозоване нанесення якої ускладнене у зв’язку nз тим, що в’язка консистенція найчастіше не дає формуватися окремим краплям. nГотувати порції цементу потрібно безпосередньо перед замішуванням з урахуванням nконцентрації води в рідині. Зберігати її в холодильнику не можна, тому що може nвідбутися гелеутворення і втрата властивостей. Карбоксильні групи поліакрилової nкислоти утворюють у вологому середовищі досить міцний хімічний зв’язок із nкальцієм тканин зуба. У деяких цементах поліакрилова кислота у вигляді nбезводних кристалів знаходиться разом з порошком. У якості рідини в цьому nвипадку використовується дистильована вода. Після змішування порошку і рідини nкристали кислоти розчиняються і потім реагують з оксидом цинку чи склом. nВластивості цементу визначаються властивостями компонентів, співвідношення яких nвстановлюється виробником для досягнення найкращих результатів. Не можна nзмішувати порошки і рідини різних цементів, так само як і цементи різних nвиробників. При використанні цинк-евгенольного та цинк-фосфатного цементів nдопускається змішування порошку і рідини в різних пропорціях залежно від nпризначення. Чим більше порошку, тим вище міцність, нижче розчинність у ротовій nрідині і кращі інші властивості цементу. При цьому потрібно враховувати, що nбільш щільна паста твердіє швидше, а її механічні властивості вищі. nСпіввідношення порошку і рідини має забезпечувати повне змочування порошку.

Для склоіономерних і nполікарбоксилатних цементів важливо чітко дотримуватись рекомендацій виробника nщодо співвідношення рідини і порошку. Час замішування тут також відіграє nважливу роль — зволікання може викликати згущення цементу і втрату його nадгезивних властивостей. Замішаний цемент повинен бути досить рідким, щоб nзволожити тканини зуба для утворення мікромеханічного і хімічного зв’язків.

Мінеральні цементи n

Ці матеріали являють собою, у nбільшості випадків, систему “порошок – рідина”. Хімічна реакція, що nлежить в основі процесу затвердіння, – кислотно-лужна. Кінцевий продукт – nмалорозчинна у воді й ротовій рідині речовина.

Цинк-евгенольний цемент (ЦОЕ). Незважаючи на солідну nісторію, цей цемент і дотепер застосовується на практиці. Існують проста і nпосилена версії ЦОЕ. Проста використовується у випадках, коли міцність і nрозчинність не є критичними параметрами. Посилена версія містить оксид nалюмінію, каніфоль і поліметилметакрилат. Відрізняється підвищеною міцністю і nменшою розчинністю. її використовують для тимчасових пломб, прокладок тощо. Як nвідомо, евгенол має антимікробну, седативну і легку подразнювальну дію, що nблаготворно позначається на репаративних процесах у пульпі. Біосумісність цього nцементу дуже висока. На жаль, навіть найміцніші версії ЦОЕ не можуть nвикористовуватися для постійного пломбування чи цементування. У деяких nпацієнтів евгенол може викликати гіперчутливість, а у медичного персоналу – nподразнення шкіри. Необхідно пам’ятати також про вплив евгенолу на nполімеризацію композитів. Для блокування евгенолу можна використовувати nгідроксид кальцію – при взаємодії утворюється нерозчинний евгенат кальцію. nЕвгенол легко окислюється, тому його потрібно зберігати в невеликих, щільно nзакритих флаконах з темного скла. Рідина повинна бути прозорою, злегка nжовтуватого відтінку. Зміна кольору на коричневий говорить про її окислення і nвтрату властивостей. Матеріали типу “паста – паста” замішують у nрівних пропорціях до досягнення однорідного кольору. Цементи типу “порошок n– рідина” замішують на скляній пластинці шляхом додавання до рідини nспочатку великих порцій порошку, потім менших. Замішування вимагає певних nзусиль для досягнення гомогенної пастоподібної консистенції. Для цементування nконструкцій замішування проводять до такого стану, коли при відриванні шпателя nвід цементу за його плоскою поверхнею тягнеться слід довжиною 1-2 см. Для nформування прокладки чи тимчасової пломби потрібна більш густа, тістоподібна nконсистенція. Матеріал при цьому перестає липнути до інструментів і може бути оброблений nгладилкою та штопфером. Очищення інструментів, як і у випадках з іншими nцементами, повинно проводитись до його затвердіння. Мильна вода полегшує nочищення від незатверділої пасти. Затверділу пасту можна відчистити за nдопомогою спирту чи будь-якого іншого органічного розчинника. Затвердіння ЦОЕ nприскорюється в теплі і в присутності води, тому в порожнині рота цемент nтвердіє швидше, ніж на склі. Видалення надлишків цементу проводиться після його nповного затвердіння. Він стає крихким і легко сколюється по краях коронки за nдопомогою гладилки чи зонда. Як приклади ЦОЕ можна назвати “KalsogePlus”, Dentsply; “Cavitec”, Kerr; “Zinoment”, Voco; n”Зодент-Rapid”, ВладМіва та ін.

Цинк-фосфатний цемент. Використовується в стоматології вже nкілька століть. Колись це був найбільш міцний і надійний цемент, але і nсьогодні, незважаючи на появу матеріалів із кращими властивостями, він досить nпопулярний. Цинк-фосфатний цемент складається з порошку і рідини, що nзамішуються до густої чи рідкої консистенції залежно від потреби. Порошок може nмати різні кольори. Затверділий цемент характеризується міцністю і має низьке, nпорівняно з іншими цементами, водопоглинання. Замішаний незатверділий цемент nмає низькі значення рН, тому може подразнювати пульпу. Отож при глибоких каріозних nпорожнинах потрібен додатковий захист пульпи лаком чи іншою лінійною nпрокладкою. Після затвердіння надлишки цементу видаляються бором. Замішують nцинк-фосфатний цемент на скляній пластинці. Пропорція порошку і рідини залежить nвід мети: рідкий цемент використовується для цементування, більш густий – для nпрокладок і тимчасових пломб. Неретельне перемішування погіршує властивості nматеріалу. При затвердінні виділяється велика кількість тепла, що прискорює цей nпроцес. Цю дію важливо нейтралізувати. Тому цинк-фосфатний цемент замішують nвроздріб, невеликими порціями, на всій поверхні скла, що може бути попередньо nохолодженою. Для цементування конструкцій замішують до досягнення стану, коли nпри відриванні шпателя від цементу за його плоскою поверхнею тягнеться слід 1-2 nсм. Для формування прокладки чи тимчасової пломби потрібна більш густа, nтістоподібна консистенція цементу. Матеріал при цьому перестає липнути до nінструментів, попередньо покритих порошком, і може бути оброблений гладилкою та nштопфером. Затверділий цинк-фосфатний цемент, як і будь-який інший, майже не nрозчинний у воді, тому очищення інструментів краще проводити до його nзатвердіння. Як приклади можна назвати “Уніцем”, ВладМіва; nФосфат-цемент, AT “Медполимер”; “DeTrey Zink”, Dentsply; n”Adhesor”, Dental Spofa; “Harvard Cement”, Harvard; n”Phosphacap”, Vivadent та ін.

Силікатний цемент. Використовувався ще в XI столітті, nпереважно для пломбування передніх зубів, тому що в той час це були єдині nпломбувальні матеріали, які дозволяли вибирати відтінки. Силікатний цемент є nпопередником найбільш розповсюджених нині поліалкеноатних чи склоіономерних nцементів. Алюмосилікатне скло в складі порошку, взаємодіючи з рідиною у вигляді nсуміші фосфорних кислот, утворює структурований гель, що проходить через nвизначені фази розвитку. В процесі досить тривалого (близько 24 год.) nдозрівання силікатний цемент виділяє вільну фосфорну кислоту, яка негативно nвпливає на живу пульпу. Тому ці цементи не рекомендується використовувати без nпрокладки. У порівнянні з фосфатними цементами, силікатні майже не мають nадгезивності до твердих тканин зуба. Позитивною властивістю є виділення іонів nфтору. Показанням до застосування служить пломбування порожнин III і V класів, nа також І, II класів у премолярах у ділянках без оклюзивного навантаження. nПрикладом можуть бути “Силіцин”, AT “Медполимер”; n”Fritex”, Дентал Спофа. Силікофосфатний цемент. Являє собою суміш nсилікатного і фосфатного цементів у співвідношенні, як правило, 4:1. За рахунок nнаявності в порошку оксиду цинку нейтралізується надлишок кислоти і зменшується nнесприятливий вплив на пульпу. Однак постановка пломб із такого цементу без nпрокладки допускається тільки для лікування зубів із середнім карієсом. nПоказанням до застосування є пломбування порожнин III і V класів, а також І, II nкласів без оклюзивного навантаження. Як приклад можна назвати n”Беладент”, ВладМіва, “Силідонт”, AT n”Медполимер”.

Полімерні цементи

Матеріали називаються так тому, що в nякості рідини використовується розчин, який містить органічні кислоти — nполімери. Полімерні цементи відрізняються від мінеральних тим, що здатні nхімічно зв’язуватися з тканинами зуба. Рідка фаза їх представлена розчином nполіакрилової кислоти, карбоксильні групи якої утворюють хімічний зв’язок із nкальцієм тканин зуба. У деяких цементах зневоднена кислота знаходиться разом з nпорошком. У цьому випадку порошок замішується на дистильованій воді.

Склоіономерні (поліалкеноатні) цементи. Офіційна назва nсклоіономерних цементів (СІЦ), відповідно до класифікації ISO – nсклополіалкеноатні цементи, вказує на їхній принциповий склад. Порошок СІЦ nскладається в основному з кальцій-фторалюмосилікатного скла: Si02 – А1203 – nCaF2 – Na3AlF6 – А1Р04. Часточки порошку подрібнюють і просівають так, що їхній nсередній розмір дорівнює 8-13 мкм. Розмір часток визначає основні властивості nцементу, тому виробники модифікують порошок найрізноманітнішими способами. nОксид цинку, барієве скло, стронцій, лантан додають для збільшення nрентгеноконтрасності. У так званих “безводних” цементах у порошок nуводять кристалічну поліакрилову кислоту, що вступає в кислотно-основну реакцію nтільки після розчинення у воді (“BaseLine”, “AquaCem”, nDentsply; “Aqua Ionofil”, Voco; “Цеміон АРХ”, ВладМіва). nТака комбінація компонентів дозволяє збільшувати термін збереження СІЦ, а також nдосягати під час замішування дуже рідкої консистенції матеріалу, що nвикористовується для цементування чи лінійної прокладки. СІЦ утворені nреакційноздатним кальцій-фторалюмосилікатним склом і поліакриловою кислотою. nОсновною їх ознакою є кислотно-лужна реакція затвердіння. Нині виділяють два nвиди СІЦ: класичні і зміцнені. Класичними називають самотвердіючі СІЦ, до nскладу яких входять мінеральний реактивний порошок і рідина на основі nполіакрилової кислоти (“Fuji II”, GC; “Ketac- Cem”, Espe; n”Ionobond”, Voco; “Glass-iono-mer cement”, Heraeus Kulzer; n”Цеміон-ПХ”, ВладМіва та ін.). Зміцнені СІЦ містять ті чи інші nдобавки, що збільшують міцність. Серед зміцнених цементів розрізняють: nполімермодифіковані (“Vitrebond”, ЗМ; “Vivaglass Liner”, nVivadent; “Fuji Lining LC”, GC), полімервмісні (“ChemFlex”, nDentsply), металовмісні СІЦ (“Argion”, Voco) і гермети n(“Ketac-silver”, “Chelon-silver”, Espe; “Miracle nMix”, GC; “Аргецем”, ВладМіва та ін.).

Класифікація СІЦ

Виділяють три типи склоіономерних nцементів за призначенням:

–                                           nдля цементування (1);

–                                           nреставраційний (2);

–                                           nдля прокладок (3) — лінійних чи базових.

Склоіономерні цементи типу 2 nрозділяються, у свою чергу, на підтипи:

2.1 — реставраційний естетичний

2.2 — реставраційний зміцнений (G. nMount).

Характеристики видів СІЦ

Тип 1 (для цементування).

Переваги:

–                                             nдуже тонка плівка цементу;

–                                             nдуже добра плинність;

–                                             nміцність на розрив і стійкість до стирання, рівна таким у nцинк-фосфатного цементу;

–                                             nтривале постійне виділення фтору;

–                                             nвисока біосумісність.

Особливості:

–                                             nміцність на розрив усього 2-4 МПа, тобто неможливість nвикористання в якості ретенційного матеріалу;

–                                             nдуже низьке значення рН свіжозамішаного цементу – не можна nзнімати “змазаний” шар перед цементуванням шляхом протравлювання чи nкондиціонування;

–                                             nпогіршення властивостей цементу (розчинення) під впливом nротової рідини — не рекомендується використовувати при поганій прилеглості nконструкції;

–                                             nнеобхідність чіткого дотримання пропорцій при змішуванні.

Тип 2 (реставраційний).

Підтип 2.1 n(реставраційний естетичний).

Переваги:

–                                             nдостатня базова естетичність і прозорість;

–                                             nдостатня міцність при використанні за показаннями;

–                                             nнаявність хімічного іонообмінного зв’язку з тканинами зуба, nщо цілком виключає утворення мікрощілин;

–                                             nтривале постійне виділення фтору.

Особливості:

–                                             nвимагає чіткого дотримання пропорцій при змішуванні;

–                                             nвідкриті ділянки пломби рекомендується покривати ізолюючими nречовинами (лак, адгезивна система);

–                                             nна ділянки дентину, що знаходяться на відстані менше 1 мм від nпульпи, рекомендується накладати ізолюючу прокладку;

–                                             nреставрації за допомогою полімермодифікованих СІЦ проводяться nза тими ж правилами, що і зі світлотвердіючими матеріалами;

–                                             nшліфування і полірування краще проводити при наступному nвідвідуванні під водяним зрошенням.

Підтип 2.2 (реставраційний nзміцнений).

Переваги:

–                                             nпостійне довгострокове виділення іонів фтору;

–                                             nщільне крайове прилягання навіть у важкодоступних місцях;

–                                             nможливість деяких видів пакуватися в порожнину. Особливості: n• фізичні характеристики значно слабкіші, ніж у композитів, компомерів, nамальгами, золота;

–                                             nвідновлення кукси перед протезуванням допускається лише при nнаявності більше 1/2 коронки зуба з щільним дентином;

–                                             nвключення металів збільшує лише абразивну стійкість, інші nпараметри, такі як адгезія, міцність на розрив тощо.

Тип 3 (для прокладок).

Переваги:

–                                             nдобра біосумісність;

–                                             nгерметизація дна порожнини;

–                                             nпостійне довгострокове виділення іонів фтору;

–                                             nможливість застосування у вигляді як лінійних, так і базових nпрокладок;

–                                             nзменшення значень усадки композиту при роботі технікою n”сен-двіч”;

–                                             nзручна консистенція для внесення.

Особливості:

–                                             nпрокладки завжди повинні бути покриті постійним пломбувальним nматеріалом;

–                                             nне можна розраховувати на них як на адгезивний матеріал;

–                                             nякщо існують сумніви в можливості досягнення герметизації nпорожнини за допомогою адгезивної системи в межах дентину, варто застосовувати nСІЦ.

Склоіономерні цементи мають переваги nперед іншими матеріалами, однак не є універсальними пломбувальними матеріалами. nУсі сучасні пломбувальні матеріали мають обмеження, але якщо використовувати їх nза показаннями, цілком можна досягти найкращого результату. Уже близько З30 nроків СІЦ використовуються на практиці, демонструючи прекрасні якості, що nописані вище.

Композити

Композитами називають речовини, що nскладаються з декількох різнорідних складових частин. У стоматології nкомпозитами прийнято називати відновлювальні (пломбувальні) матеріали, які nскладаються з органічної полімерної матриці, неорганічного наповнювача і сполучного nшару (силану). Принциповою відмінністю композитів від пластмас є наявність nтретього компонента, що з’єднує різнорідні за хімічною структурою речовини n(матрицю і наповнювач) в один матеріал. Особлива властивість композитів дає nможливість приєднувати нові порції матеріалу до вже затверділого. nПолімеризований композит є інертною речовиною і не має токсичності (крім nкомпозитів перших поколінь). Пломби із сучасних композитів накладають без nізолюючих прокладок навіть при глибоких каріозних порожнинах.

Класифікація композитів

За розміром nчасток наповнювача:

1. Макронаповнені.

2. Мікронаповнені.

3. Міні-наповнені.

4. Гібридні.

За клінічним nпризначенням:

1. Для пломбування передніх зубів.

2. Для пломбування жувальних nповерхонь зубів.

3. Універсальні.

За щільністю n(консистенцією, в’язкістю):

1. Звичайної (середньої) щільності.

2. Високої щільності n(“пакуємі”).

3. Низької щільності (текучі, рідкі). n

Макронаповнені композити (макрофіли). Були першими комерційними nпломбувальними композитами. У якості наповнювача застосовувався подрібнений до n10-25 мкм кварц, його вміст досягав 70-80 % за масою.

Макронаповнені композити nхарактеризуються високою міцністю, малою усадкою, але в той же час низькою nабразивною стійкістю, шорсткуватою поверхнею, на якій може накопичуватися nналіт. При замішуванні композитів хімічного затвердіння цієї групи не nрекомендується використовувати металеві шпателі, тому що в пасту втираються nметалеві часточки, які змінюють її колір. Більшість макронаповнених композитів nвикористовувалися ще без адгезивних систем, що приводило до великої кількості nускладнень. Клінічно допускається їх застосування для пломбування порожнин III, nIV і V класів. Надлишкове стирання обмежує використання макрофілів для nпломбування порожнин І й II класів. Як приклади цієї групи композитів можна nнавести “Evicrol”( Dental Spofa); “Consise” (3M).

Мікронаповнені композити (мікрофіли). Розмір часток композитів nцієї групи значно менший – від 0,03 до 0.5 мкм. У якості наповнювача nвикористовується оплавлений кремній. Головний недолік мікрофілів полягає в nнизькому вмісті наповнювача – від 40 до 50 %. Вони прекрасно поліруються до nдзеркального блиску, що забезпечує їх схожість з емаллю. Висока усадка звичайно nкомпенсується за рахунок уведення до складу полімеризованих часточок того ж nкомпозита (так званий преполімеризат). Однак наслідком низького вмісту nнеорганічного наповнювача є невелика міцність і високий коефіцієнт термічного nрозширення. Переважною ділянкою використання мікрофілів є передні зуби і зони nбез високого жувального навантаження. Завдяки властивостям композитів nз’єднуватися пошарово мікрофіли можуть застосовуватися в сполученні з більш nміцними гібридними матеріалами. Як приклади можна назвати n”Heliomolar”(Vivadent); “Silux Plus”, “Filtek nA-110” (3M); “Durafill VS” (Kulzer); “AmelogeMicrofill” (Ultradent) тощо.

Міні-наповнені композити. Розроблялися в основному для nпломбування порожнин І та II класів. Ступінь їхнього наповнення складає 80-85 % nза масою. Розмір більшості часток наповнювача коливається в межах 1-5 мкм, при nцьому інші частки (від 0,5 до 10 мкм) заповнюють простір між основними. За nрахунок такої композиції досягається досить висока міцність і стійкість до nстирання, однак відполірувати поверхню до блиску неможливо. Протягом деякого nчасу ці композити були єдиними для пломбування жувальних поверхонь. Як приклади nможна назвати “PrismaFil” (Dentsply); “BisFil II” (Bisco); n”VisioFil S” (Espe); “Призма, AT (“Стомадент”).

Гібридні композити. Містять частки міні- і nмікронаповнених композитів. Вони мають високу міцність і добре поліруються. nВміст наповнювача за масою становить 75-80 %, а розмір більшості часток — 0,5-1 nмкм, до них додані також частки від 0,1 до 3 мкм. Гібридні композити мають nбезліч модифікацій. Матеріали цієї групи дуже популярні, тому що мають високу nміцність і стійкість до стирання, прийнятні для відновлення дефектів жувальних nповерхонь зубів. У той же час вони добре поліруються, як і мікронаповнені nкомпозити, мають прекрасні естетичні властивості. Показання до застосування nвключають пломбування порожнин усіх класів. Прикладами можуть служити n”Призмафіл”, “УНІРЕСТ”, AT “Стомадент”; n”Prisma TPH”, “Spectrum TPH”, “Esthet X” n(Dentsply); “Pertac-Hybrid” (Espe); “Z-100”, “Filtek nZ-250” (3M); “Herculite HRV”, “Prodigy”, “Point n4” (Kerr); “Charisma” ( Kulzer); “Degufill Ultra”, n”Degufill Mineral” (Degussa); “Arabesk” (Voco); n”Crom-light-R”, (CromDental) тощо.

Щільність композитів задається nрозробником у заводських умовах і забезпечує правильне виконання технологічних nпроцесів і комфорт роботи стоматолога. Більшість композитів належать до групи nзвичайної щільності, що дає можливість без утруднень вносити матеріал у nпорожнину зуба і моделювати його.

Матеріали nвисокої щільності (“пакуємі” композити) імітують за щільністю амальгаму і nпризначені для роботи на жувальних поверхнях. Прийоми пакування застосовуються nдля щільного заповнення порожнин і формування контактних поверхонь. Маючи nвисокі прозорі характеристики, низьку усадку і колір, відповідний тканинам nзуба, ці матеріали складають реальну альтернативу амальгамі. Прикладами цієї nгрупи можуть бути “SureFil” (Dentsply); “Filtek Р-60″ (ЗМ); n”Prodigy Condensable” (Kerr); “Solitaire 2” (Kulzer).

Матеріали nнизької щільності (текучі композити) мають здатність заповнювати дрібні порожнини, nпіднутріння і щілини за рахунок своєї консистенції. Головною перевагою nматеріалів цієї групи є зручність у роботі. Незважаючи на відносно невисокі nхарактеристики міцності і значну усадку, текучі композити знайшли широке nзастосування в сучасній стоматології, особливо завдяки розвитку технології nмінімально інвазійних реставрацій. Застосовуються вони при заповненні невеликих nпорожнин І, II, III класу, обмежених емаллю, порожнин V класу, для відновлення nневеликих відколів реставрацій, використовуються як прокладки. До цієї групи nвідносяться композити “Revolution” (Kerr); “Filtek Flow” n(3M); “Aeliteflow” (Bisco); “X-Flow” (Dentsply) тощо.

 

 

Література:

1.                nПротоколи надання стоматологічної допомоги / За ред. nголовного стоматолога МОЗ України, заслуженого лікаря України, канд. мед. наук nЮ.З. Опанасюка // Київ: ТОВ ВЩ Світ сучасної стоматології, 2005. – 540 с.

2.                nТерапевтична стоматологія: Підручник. — У 4 томах / nМ.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова // nК.: Здоров’я. – 2004. Т. 2. – 400 с.

3.                nТерапевтическая стоматология / [Е.В. Боровский, Ю.Д. nБарышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. Боровского. – М.: 000 n«Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

4.                nТерапевтична стоматологія / [A.К. Ніколішин, B.М. Ждан, nА.В. Борисенко ]; за ред. проф. А.К. Ніколішина. – Т. І. – Полтава: n”Дивосвіт”, 2005. – 392 с.

 

Матеріали підготувала

асистент кафедри терапевтичної стоматології,

канд. мед. наук Бойцанюк С.І.