Home » Диференціальна діагностика пульпітів

Диференціальна діагностика пульпітів

10 Червня, 2024

Диференціальна діагностика пульпітів. Дистрофічні nзміни в пульпі при загальних захворюваннях організму.

Класифікація пульпітів:

I. Гостре запалення пульпи:

1) гіперемія пульпи;

2) гострий обмежений пульпіт;

3) гострий дифузний пульпіт;

4) гострий гнійний пульпіт;

5) гострий травматичний пульпіт:

nа) випадково оголена ділянка пульпи при карієсі без порушення її nцілісності;

nб) випадково поранена пульпа;

nв) оголення пульпи при переломі коронки зуба.

II. Хронічне запалення пульпи:

1) хронічний фіброзний пульпіт;

2) хронічний гіпертрофічний пульпіт;

3) хронічний гангренозний пульпіт;

4) конкрементозний пульпіт,

ІІІ. Загострений хронічний пульпіт.

ІV. Пульпіт, ускладнений фокальним періодонтитом (гострим, nхронічним або загостреним).

Дана класифікація пульпітів nвідображає локалізацію запального процесу, його протяжність, характер ексудату, nа також включає ускладнені форми пульпіту.

Загальна симптоматика nпульпіту

Суб’єктивна симптоматика.

Характерним симптомом гострого запалення пульпи є біль:

1) гострий, самовільний, виникає без впливу зовнішніх nподразників, непослідовно, раптово; може бути інтенсивним, рвучким, пульсуючим;

2) від механічних, хімічних і температурних подразників, що не nзникає після зняття подразника, як при карієсі, а утримується 1,5 і більше nхвилин. Тривалість больового приступу залежить від сили подразника, nрозповсюдженості і характеру запального вогнища в пульпі і від реактивних сил nорганізму. Навіть слабкі подразники (ледь тепла вода) можуть викликати біль;

3) нічний, самовільний – частіше виникає або посилюється nвночі. Це пояснюється переважанням у нічний час діяльності парасимпатичної nнервової системи перед симпатичною; хворий може мати безсоння;

4) приступоподібний – характеризується періодичним затиханням nабо зниженням болю, тобто біль чергується з без больовими (світлими) nпроміжками. Больовий приступ може бути коротким, із подовженими проміжками або nнавпаки-перериватися короткими міжбольовими проміжками (інтермісіями). Це nпояснюється перевтомою нервової системи, адаптацією організму до тривалого nболю;

5) локалізований – на початкових nстадіях запалення пульпи, а потім – іррадіюючий за ходом гілок трійчастого nнерва. Від зубів верхньої щелепи біль іррадіює в декілька найближчих здорових nзубів, а також у скроневу і надбрівну (по II гілці) ділянки. Від зубів нижньої nщелепи біль поширюється до скроні, вуха і потилиці (по II і III гілці, зони nзливаються), можлива іррадіація в підщелепну ділянку. Від зубів верхньої щелепи nбіль може також поширюватись на зуби нижньої щелепи і навпаки. У зв’язку з цим nпацієнт не може точно вказати на хворий зуб.

Зони іррадіації болю при пульпіті (за І.Г. nЛукомським):

А – верхні зуби;

Б – нижні зуби.

1 – n. infraorbitals (від п. ophtalmicus);

2 – n. maxillaris;

3 – n. mandibularis;

4 – n. occipitalis.

Зони іррадіації болю позначені чорним кольором.

<!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> SHAPE \* MERGEFORMAT <![endif]–><!–[if mso & !supportInlineShapes & supportFields]> n<![endif]–>

Зони іррадіації пульпового болю від різних зубів по Міхєєва і nРубіну.

Верхні зуби:

1 – різці;

2 – різці, ікла, перший премоляр;

3 – премоляри, перший моляр;

4 – перший моляр;

5 – моляри.

Нижні зуби: 6 – моляри;

7 – третій моляр;

8 – також третій моляр;

9 – премоляри, ікла, різці.

Позначена синім хрестиком куркова точка зони 6 нижніх молярів знаходиться nв зовнішньому слуховому

проході, в той час як куркова точка зони 5 верхніх молярів (чорний nхрестик) лежить попереду від козелка вуха.

Цей момент важливий, якщо врахувати, що зони верхніх і нижніх nмолярів практично нашаровуються один на одного.

Зони іррадіації пульпового болю в структури, віддалені від уражених nзубів по Glick.

Зони іррадіації позначені рожевим

кольором, уражені зуби – чорним.

Чим менша частина пульпи запалена, тим коротший приступ болю. nПри поширенні запального процесу тривалість та інтенсивність больових нападів nнаростають. При початкових стадіях запалення вони тривають від кількох хвилин nдо двох годин, а безбольові проміжки (інтермісії) – від декількох годин до nдоби.

Із наростанням запального процесу больові напади стають довшими, nа світлі проміжки скорочуються. Із появою гнійного ексудату світлі проміжки n(інтермісії) зникають, спостерігаються лише періоди послаблення болю (ремісії) nі довгі періоди больового нападу.

Значний біль розвивається при закритій пульповій камері від nпідвищення внутрішньопульпарного тиску.

Біль за природою є суб’єктивним відчуттям і визначається nфункціональним станом кори головного мозку, яка має здатність пригнічувати, nгальмувати або посилювати больові відчуття. У спокійних фізіологічно здорових nлюдей біль при пульпіті менш інтенсивний і тривалий, ніж в ослаблених nастенічних людей із високою реакцією на больові подразнення. Мають значення nтакож вік (діти гостріше реагують на біль), стать (чоловіки більш нетерпеливі nдо болю), психоневротичні стани -гнів, екстаз, страх відволікають від приступу, nа очікування і страх болю посилюють больові відчуття.

На запалення пульпи реагує весь організм. І.М. Оксман (1957) nвказує, подразнення пульпи викликає рефлекторну реакцію інших органів і систем. nУ першу чергу порушується робота серцево-судинної системи: підвищується nартеріальний тиск, змінюється амплітуда пульсового тиску, а також зменшується nрівень цукру в крові, підвищується кількість азоту, прискорюється обмін nречовин.

Об’єктивна симптоматика.

Об’єктивним симптомом пульпіту є nнаявність анатомічного субстрату, тобто каріозної порожнини, конкрементів у nпульпі, тріщини емалі, перелому зуба, пародонтальної кишені і т.д. Проте nнайчастіше пульпіт є ускладненням каріозного процесу.

Для nдиференційної діагностики запалення пульпи необхідно здійснити:

1. nретельне опитування із виясненням усіх суб’єктивних nсимптомів;

2. nогляд, зондування, перкусію;

3. nтермометрію;

4. nрентгенографію;

5. nелектроодонтометрію.

Огляд nдуже nважливий, якщо пацієнт вагається у визначенні хворого зуба.

Зондуванням встановлюється каріозна nпорожнина, виявляється больова реакція пульпи, а також болючі точки на дні nкаріозної порожнини чи біль по всьому дну.

Перкусія хворого і кількох сусідніх nзубів (із метою порівняння) необхідна для встановлення хворого зуба: часто лише nболючість чи чутливість при перкусії дозволяє його виявити. Вона свідчить про nрозповсюдженість запального процесу на кореневу пульпу і періодонт.

Термометричний nметод nбазується на подразнюючій дії води різної температури. Найчастіше хвора пульпа nреагує на холодний подразник, а при гнійному пульпіті – навпаки – на гарячу nводу. Але цей метод грубий (викликає різкий біль) і неточний, бо вода, nпопадаючи на сусідні зуби, розтікається по ротовій порожнині, що утруднює nвизначення хворого зуба.

Рентгенографія nдає nможливість встановити потаємну каріозну порожнину, наявність конкрементів у nпульпі, товщину надпульпарного шару дентину, величину пульпової камери, ширину nканалів, стан періодонту. Отже, рентгенографія часто допомагає встановити nточний діагноз і дає підстави для вибору методу лікування. Є.В. Боровський n(2003) вказує, що тепер загальновизнано: при лікуванні пульпіту для nобґрунтування діагнозу і вибору методу лікування обов’язково робиться nрентгензнімок.

Електроодонтометрія n(ЕОД) – це nдослідження чутливих нервових закінчень пульпи за допомогою електричного nструму. Сучасний метод ЕОД розробив Л.Р. Рубін. Він дозволяє в комплексі з nіншими даними точніше встановити діагноз, виявити хворий зуб, визначитись у nметоді, пульпіту. Інтактний зуб дає реакцію на струм у межах 2-6 мкА. Поріг nзбудливості 20-40 мкА свідчить, що процес, як правило, локалізується в межах nкоронкової пульпи. При порозі 50-60 мкА в більшості випадків коронкова пульпа nвиявляється загиблою. Реакція на дію струму в 60-100 мкА свідчить про nрозповсюдження патологічного процесу на кореневу пульпу. Відсутність реакції nпри використанні струму понад 100 мкА сигналізує про загибель всієї пульпи. Цей nметод діагностики не дуже точний і може братись до уваги тільки в комплексі з nіншими даними.

Клінічна картина гострих nпульпітів

Гіперемія пульпи

Гіперемія пульпи – це перехідна форма від глибокого карієсу nдо гострого обмеженого пульпіту. Характеризується місцевим порушенням nкровообігу, розширенням судин, наповненням їх кров’ю.

Гіперемія пульпи:

1 – дистрофія одонтобластів, що прилягають до замісного дентину;

2 – різко розширені судини.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 6,3, nок. 10.

Схема змін в пульпі зуба при гострому початковому пульпіті:

клітинні запальні інфільтрати поєднуються з утворенням гнійних nабсцесів,

розташованих в коронковій пульпі.

Суб’єктивні nдані:

– nскарги на ниючий короткочасний (блискавичний) біль, який nвиникає самовільно і триває 1-2 хв.;

– nбіль частіше підгострий, рідше – пульсуючий, стріляючий;

– nінтермісії (безбольові проміжки) тривають 6-12-24 години; nбіль від дії різних подразників (термічних, хімічних, механічних), після nусунення яких він триває 1-2 хв.;

– nнесильні больові приступи можуть з’являтися вночі;

– nчасом хворі скаржаться на відчуття “важкості” в nзубі.

Об’єктивно:

– nнаявна глибока каріозна порожнина з тонким шаром nприпульпарного дентину на дні;

– nстінки і дно порожнини містять розм’якшений дентин, nслабопігментований (при гострому перебігу карієсу) або незначно розм’якшений і nрізкопігментований (при хронічному перебігу);

– nзондування дає відчуття неприємного тиску по всьому дну і nболючість у проекції рогів пульпи;

– nпульпова камера закрита;

– nвід холодного виникає різкий біль, що триває 1-2 хв.;

– nпоказник ЕОД у порівнянні зі здоровим зубом знижений і nстановить 10-15 мкА.

Диференційний nдіагноз nпроводиться з гострим глибоким карієсом:

1) при карієсі немає самовільного і нічного болю, а лише від nподразників;

2) при карієсі біль зникає зразу ж після зняття подразника nабо через 0,5-1,0 хв.;

3) при карієсі зондування викликає помірну чутливість по nвсьому дну, а при пульпіті зондування ділянок дна порожнини відповідно проекції nрогів пульпи викликає різку болючість.

Ознаки

Діагноз

Гострий глибокий карієс

Гіперемія пульпи

Гострий обмежений пульпіт

Скарги

Короткочасний біль від дії темпертурних, механічних і хімічних подразників.

Самовільний біль, що триває 1-2 хв; від дії температурних і механічних подразників триває 1-3 хв.

Нападоподібний біль, що триває 5-10 хв. Виникає спонтанно або від дії різних подразників.

Тривалість нападу

Зникає відразу після припинення дії подразника.

Триває протягом 1-2 хв.

Триває 5-10-15 хв, навіть після усунення подразників; “світлі” проміжки 2-3-5 год.

Зондування дна каріозної порожнини

Болісне.

Болісне в обмеженій ділянці дна порожнини.

Різко болісне в проекції рогу пульпи.

Електрозбудливість пульпи

8-10 мкА.

10-12 мкА.

15-20 мкА.

Прогноз: якщо ліквідувати подразник, nщо викликав гіперемію пульпи, то циркуляція крові може відновитись. Гіперемія nне може існувати довго.

Якщо через 3-4 дні не настає виздоровлення, то стан гіперемії nпрогресує і наступні патогенетичні етапи запалення.

Деякі науковці стверджують, що діагноз “гіперемія nпульпи” в клініці не встановлюється, бо такі зміни можна виявити лише при nморфологічному дослідженні, тому вони цю форму пульпіту в клінічні класифікації nне включають. Та й вірогідність, що хворий звернеться до лікаря на цій стадії nураження пульпи, незначна.

Гострий обмежений пульпіт

Гострий nобмежений (частковий, вогнищевий) пульпіт – це початкова стадія запалення, nвогнище якого локалізується в ділянці пульпи, що найближче розміщена до дна nпорожнини. Найчастіше запальний процес починається в ділянці рогу пульпи.

Гострий обмежений пульпіт:

1 – дистрофія одонтобластів, що прилягають до замісного дентину;

2 – гіперемія;

3 – набряк;

4 – обмежена лейкоцитарна інфільтрація;

5 – частина коронкової пульпи без запальних змін.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, nок. 10.

Суб’єктивно:

– nскарги на гострий, приступоподібний, самовільний біль, який nтриває спочатку 5-7 хв., потім – 15-30 хв., згодом – до 1-2 год.;

– nреактивний біль від хімічних і температурних подразників, nтриває від 30 хв. до 2-3 год. після усунення причини;

– nбольові приступи чергуються з міжбольовими (світлими) nперіодами, які спочатку тривають 2-3 год., а потім вкорочуються;

– nбіль локалізований (хворий вкаже причинний зуб);

– nбіль підсилюється вночі;

– nза характером біль ниючий, тягнучий, що відрізняє гострий nобмежений пульпіт від гіперемії пульпи.

Об’єктивно:

– nглибока (рідше – середня) каріозна порожнина із нависаючими nнерівними краями, з великою кількістю розм’якшеного дентину на дні, який легко nекскавується;

– nкаріозна порожнина не з’єднана з пульповою камерою;

– nзондування дна каріозної порожнини болюче в одній точці – nпроекції рогу пульпи;

– nперкусія не болюча;

– nрізка больова реакція від температурних подразників;

– nелектрозбудливість пульпи з того горбика, де є запальний nпроцес, знижена до 10-15-30 мкА.

Гострий обмежений пульпіт триває nнедовго – 2-3-5 днів (час залежить від реактивності організму і власне пульпи). nПісля цього запальний процес поширюється, захоплює всю коронкову пульпу, а nпотім переміщується на кореневу (тобто обмежений пульпіт переходить у дифузну форму).

Патанатомічно виявляється розширення і переповнення кров’ю nсудин. В окремих ділянках вони надірвані, внаслідок чого відбувся крововилив у nтканину пульпи, яка просякнута серозним ексудатом. Місцями в пульпі є окремі nскупчення лейкоцитів. Шар одонтобластів залишається морфологічно незміненим.

Диференційний діагноз проводиться із:

1) гіперемією пульпи (див. попередній матеріал лекції);

2) гострим дифузним пульпітом (див. наступний матеріал nлекції);

3) хронічним фіброзним пульпітом;

4) папілітом.

При хронічному nфіброзному пульпіті відсутній самовільний нічний біль. Характерні больові nприступи були в минулому. При обстеженні часто виявляється відкритий ріг nпульпи, тобто сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба, ЕОД – 20-30 nмкА.

При папілітах nзавжди існує набряклий, гіперемований ясенний сосочок, болючий і кровоточивий nпри доторкуванні. Каріозної порожнини може не бути, а за її наявності не nзнаходять ознак запалення пульпи.

Прогноз сприятливий при відновленні nнормальної циркуляції крові в пульпі й усуненні інфільтрату.

Гострий дифузний n(загальний) пульпіт

Гострий nдифузний (загальний) пульпіт є результатом подальшого просування серозного запалення nпульпи і наслідком попереднього вогнищевого запалення, яке не лікувалося. При цьому nзапалюються коронкова і коренева пульпа.

Суб’єктивна nсимптоматика:

– nскарги на гострий, нападоподібний, довготривалий ниючий біль;

– nбіль виникає без видимих причин;

– nбіль нічний, самовільний, посилюється в лежачому положенні;

– nбіль має характер невралгічних нападів;

– nбіль стріляючий, пульсуючий;

– nхворі в анамнезі відмічають, що день-два тому зуб болів 10-30 nхв., а тепер – годинами;

– nспостерігається чергування больового нападу (декілька годин) nіз безбольовими проміжками (декілька хвилин);

– nбіль не локалізований, хворі часто вказують на інший зуб, або nй на іншу щелепу (проте обов’язково на тому ж боці);

– nіррадіація болю по гілках трійчастого нерва: від зубів nверхньої щелепи – в підочну, надочну, лобну, скроневу ділянку, а також по тілу nверхньої і нижньої щелеп на боці хворого зуба, а від зубів нижньої щелепи – nіррадіація в підщелепову, потиличну ділянку, а також ділянку вуха, по тілу nверхньої і нижньої щелеп на боці хворого зуба.

Об’єктивно:

– nглибока каріозна порожнина не з’єднана з порожниною зуба, nвхідний отвір до неї невеликий;

– nзондування болюче по всьому дну каріозної порожнини;

– nвертикальна перкусія може бути злегка болюча, що полегшує nвстановлення хворого зуба;

– nЕОД – 20-30-40 мкА з усіх горбиків.

Патанатамічно виявляється набряк тканин nпульпи завдяки серозному ексудату, розширення і переповнення кровоносних судин nі коронкової, і кореневої пульпи. Відмічається крайове стояння еритроцитів, їх nеміграція завдяки чому навколо судин виникає інфільтрат (ділянки накопичення nлейкоцитів). Місцями судини пошкоджені, розірвані.

Гострий дифузний пульпіт:

1 – ретикулярна дистрофія шару одонтобластів, що прилягають до nзамісного дентину;

2 – різко розширені судини;

3 – набряк;

4 – лейкоцитарна інфільтрація;

5 – діапедез еритроцитів.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. З, nок. 10.

Схема змін в пульпі зуба при гострому дифузному пульпіті:

утворення гнійних абсцесів, схильних до злиття по всій пульпі.

Запальний інфільтрат з’являється за апексом.

Диференційний діагноз необхідно проводити з:

1) гострим обмеженим пульпітом (див. попередній матеріал);

2) гострим гнійним пульпітом (див. наступний матеріал );

3) гострим періодонтитом або хронічним періодонтитом у стадії nзагострення;

4) невралгією трійчастого нерва;

5) гайморитом;

6) альвеолітом.

Гострий періодонтит або загострення nхронічного періодонтиту має:

– nпостійний наростаючий біль (через накопичення ексудату) без nсвітлих проміжків;

– nрізко виражену перкуторну реакцію причинного зуба;

– nсимптом „вирослого зуба”;

– nіноді гіперемія і набряк слизової оболонки в ділянці проекції nверхівки кореня, її болючість при пальпації;

– nзгладженість носогубної складки або порушення конфігурації nобличчя;

– nпацієнт чітко вказує на хворий зуб;

– nбольова реакція на температурні подразники відсутня;

– n-ЕОД – вище 100 мкА.

Для невралгії трійчастого нерва nхарактерні:

– nрізкий нападоподібний біль, що виникає при вживанні їжі, nрозмові;

– nвідсутність болю в нічний час;

– nнаявність інтактних зубів або зубів, підозрілих щодо можливого nпульпіту;

– nпідвищена чутливість при пальпації шкіри в місцях виходу nчерепно-мозкових нервів (надочного і підборідочного) із кісткових отворів.

Для гаймориту характерно:

– nневралгічний біль з іррадіацією в інші зуби, в потилицю;

– nпогіршення самопочуття, швидка втомлюваність, головний біль;

– nсубфебрильна температура;

– nутруднене носове дихання, наявність виділень із носа; nрозпирання і відчуття важкості в ділянці верхньощелепової пазухи; постійний nниючий біль помірної інтенсивності, що не посилюється від дії температурних nподразників;

– nбіль посилюється при нахилі голови і різкій зміні положення nтіла; болючість при натискувані на лицеву стінку верхньої щелепи; зміни на nрентгенограмі: завуальована або різко затемнена верхньо-щелепова пазуха на nвідповідному боці.

При альвеоліті будуть nтакі симптоми:

– nзавжди наявна луночка зуба із кров’яним згустком, що nрозпався;

– nпальпація ясен у ділянці лунки різко болюча;

– nбіль має постійний характер і не пов’язаний із дією nтемпературних подразників.

Діагностичні тести

ДІАГНОЗ

Гіперемія пульпи

Гострий обмежений пульпіт

Гострий дифузний пульпіт

Гострий гнійний пульпіт

Травматичний пульпіт

Анамнез: опитування хворого, з’ясування скарг

Гострий самовільний біль у ділянці ураженого зуба, що триває 1-2 хв, “світлі” проміжки – 6-24 год.

Напади посилюються вночі. Біль виникає від дії усіх подразників, триває 1-2 хв після їх усунення. Іррадіація болю відсутня

Гострий самовільний нападоподібний біль, що триває 5-10 хв, “світлі” проміжки – від 2 год і більше. Напади посилюються вночі. Біль виникає від дії усіх подразників, повільно зникає після їх усунення. Інколи іррадіює в сусідні зуби

Гострий самовільний нападоподібний біль, що триває від 2 год і більше, “світлі” проміжки – 10-30 хв. Іррадіація болю за ходом гілок трійчастого нерва. Біль посилюється вночі; виникає від дії усіх подразників, у горизонтальному положенні хворого, тривало зберігається після усунення подразників

Самовільний рвучкий пульсівний біль, безперервний, послаблюється на кілька хвилин. Іррадіація за ходом гілок трійчастого нерва. Біль посилюється вночі, а також від дії гарячого; заспокоюється від дії холодного. Будь-які інші подразники спричиняють різкий біль

У разі поранення пульпи – короткочасний гострий біль. У випадку перелому коронок зуба – гострий біль з іррадіацією за ходом гілок трійчастого нерва. Біль від дії усіх подразників, навіть від руху повітря

Характер і глибина каріозної порожнини

Середня або глибока. Кількість розм’якшеного дентину пов’язана з характером розвитку карієсу

Глибока,

з великою кількістю розм’якшеного дентину

Глибока, з великою кількістю розм’якшеного припульпового дентину

Глибока, заповнена великою кількістю розм’якшеного світлого або пігментованого дентину

У разі поранення пульпи – зіяє рожева пульпа, виходить крапля кров’янистої рідини. У випадку перелому коронки зуба – пульпа значно оголена, червона

Зондування каріозної порожнини

Болісне на обмеженій ділянці каріозної порожнини, біль зберігається після припинення зондування (недовго)

Болісне в одній точці, біль зберігається після припинення зондування

Болісне по всьому дну каріозної порожнини, біль зберігається після припинення зондування

Різко болісне по всьому дну, легко перфорується склепіння порожнини зуба з виділенням краплі гною

Різко болісне навіть під час поверхневого зондування

Вертикальна перкусія зуба

Болісна

Буває болісною в разі відкритої пульпи

Температурна проба

Біль від дії холодної води, який зберігається 1-2 хв після усунення подразника

Болісна реакція від дії холодної або гарячої води, яка зберігається після усунення подразника

Болісна реакція від дії холодної або гарячої води з іррадіацією за ходом гілок трійчастого нерва

Біль заспокоюється від дії холодної води на кілька хвилин

Різко болісна реакція від дії холодної або гарячої води

Електрозбудливість (із дна каріозної порожнини)

8-12 мкА

15-25 мкА

20-35 мкА

35-45 мкА

Гострий гнійний пульпіт

Гострий гнійний пульпіт розвивається nз гострого обмеженого або дифузного серозного пульпіту.

Гострий гнійний пульпіт:

1 – різко розширені судини;

2 – набряк;

3 – дифузна лейкоцитарна інфільтрація;

4 – вогнище гнійного розплавлення тканини пульпи.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б: об. 9, nок. 10.

Суб’єктивна nсимптоматика проявляється скаргами на:

– nсамовільний, наростаючий, пульсуючий, рвучий, хвилеподібний nбіль;

– nіррадіацію болю по ходу гілок трійчастого нерва;

– nбольові напади, що поступово наростають за силою, особливо в nнічний час;

– nбіль, який стає безперервним, особливо в нічний час; nперіодично він або слабне, або стає більш інтенсивним. Інтермісій (зникнення nболю) немає,

– nа лише ремісії (послаблення болю);

– nбольова реакція посилюється від гарячого і дещо стихає від nхолодного. Жартома цей симптом називають „симптомом пляшечки”, бо хворий nіноді приходить на прийом із пляшкою холодної води (намагається постійно nтримати холодну воду в роті), яка послаблює біль;

– nможлива і больова реакція на холод;

– nможлива позитивна перкуторна реакція.

Об’єктивно:

– nглибока каріозна порожнина з розм’якшеним пігментованим nдентином на дні, який легко знімається екскаватором пластами;

– nповерхневе зондування безболісне;

– nпісля перфорації дна каріозної порожнини зондом виходить nкрапля гною, а потім – кров;

– nглибоке зондування болюче;

– nпісля відкриття порожнини зуба і виходу гною больовий приступ nстихає;

– nперкусія болюча, що свідчить про наявність перифокального

– nперіодонтиту;

– nЕОД-40-60 мкА.

Диференційний nдіагноз необхідно проводити із:

1) гострим дифузним пульпітом;

2) гострим періодонтитом або nхронічним періодонтитом у стадії загострення;

3) невралгією трійчастого нерва;

4) гайморитом;

5) альвеолітом.

Описання диф. діагностики з цими nзахворюваннями див. вище.

Загалом змін у періодонті при гострих nпульпітах немає, але, за даними М.І. Грошикова (1983), при гострому nдифузному і гострому гнійному пульпітах в 1/5 випадків є зміни в періодонті, nособливо в однокореневих зубах верхньої щелепи.

Гострий nтравматичний пульпіт

Гострий травматичний пульпіт пов’язаний із травмою здорової nпульпи.

Залежно від ступеня nнанесеної травми розрізняють:

а) випадково відкритий ріг пульпи при препаруванні каріозної nпорожнини, без поранення пульпи, можливий також перегрів тканин і вібрація;

б) випадково поранена пульпа;

в) травма з оголенням пульпи при переломі коронки зуба.

Випадково відкрити ріг nпульпи можна:

– nпри препаруванні дна глибокої каріозної порожнини і перфорації nдаху порожнини зуба бором, екскаватором;

– nпри поганій фіксації руки лікаря під час препарування;

– nу тимчасових або в щойно прорізаних постійних зубах і навіть nчерез 2-3 роки після прорізування за наявності каріозної порожнини великих nрозмірів і користуванні борами малих розмірів. Найчастіше це буває в премолярах nпоблизу щічного рогу або у верхніх і нижніх молярах біля рогів пульпи;

– nтравмувати пульпу можна у випадку, коли через болючість під nчас препарування хворий різко поверне голову;

– nпри незнанні топографії порожнини зуба, повороті зубів nнавколо своєї осі.

Першою ознакою nоголеної пульпи є наявність на дні каріозної порожнини точкового отвору, облямованого nбілим предентином, через який просвічує рожева пульпа. Ні в якому разі не можна nзондувати цю ділянку, щоб не завдати болю або ще більше травмувати пульпу. nПісля травми запалення розвивається не відразу, а лише через 6 годин у зв’язку nіз попаданням мікроорганізмів.

Випадково nпоранити пульпу можна інструментом (зондом, бором, і екскаватором),при цьому nпульпа завжди інфікується в наслідок попадання інфекції з каріозного дентину. nПри поранені в ділянку перфорації повільно виділяється крапля nсерозно-кров’янистої рідини.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА nДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО ПУЛЬПІТУ

Пульпіт, що має перебіг із закритою nпорожниною зуба, слід диференціювати від глибокого карієсу. Характерною ознакою nпульпіту є невідповідність між тривалістю дії подразника й тривалістю больового nнападу. У хворих із карієсом біль припиняється відразу ж після видалення nпричини, у разі пульпіту зовнішній подразник може спровокувати больовий напад, nякий триває довго, іноді кілька годин. Це пояснюється тим, що екзогенні впливи nнашаровуються на несприятливі умови, що створилися в пульпі. Наявність на дні nпорожнини розм’якшеного пігментованого (каріозного) дентину в поєднанні з nрізкою болісністю ділянок дна порожнини, особливо в місцях проекції рогів nпульпи, підтверджує, за наявності інших симптомів, діагноз запалення пульпи.

Часто доводиться диференціювати nпульпіт від гангрени пульпи, ускладненої гострим періодонтитом. На відміну від nгострого періодонтиту пульпіту притаманний нападоподібний біль. У хворих на nперіодонтит біль постійний, тривалий, ниючий, посилюється від механічного nнавантаження (прикушування). За наявності розкритої ділянки пульпи виявляють її nрозпад, гангренозний запах, безболісне зондування.

Інколи необхідно диференціювати nпульпіт від невралгії трійчастого нерва. Для пульпіту характерний причинний або nспонтанний нападоподібний біль із наступною іррадіацією по ділянці щелепи, nіноді – половини обличчя. На відміну від невралгічного болю, біль при пульпіті nпочинається блискавично, але триває довше, іноді – годинами (у разі невралгії n– 2-3 хв).

Характерним є відсутність больових nнападів невралгії трійчастого нерва в нічний час. Біль у хворих на пульпіт, як nвідомо, посилюється вночі. Для невралгії характерні так звані куркові зони, nтобто ділянки шкіри, слизової оболонки тощо, подразнення яких спричинює напад nболю.

Клінічну картину запалення пульпи nможе симулювати гайморит. Так, невралгічний біль з іррадіацією в зуби, nпотилицю, а також головний біль при пульпіті схожі з проявами запалення nверхньощелепної порожнини. Диференціально-діагностичними ознаками гаймориту є nсубфебрильна температура тіла, відчуття тяжкості, болісність під час натискання nна лицеву стінку верхньої щелепи, локалізація болю в цій ділянці, nслизово-гнійні виділення з носа, набряклість і гіперемія слизової оболонки nнижньої носової раковини, завалювання чи різке затемнення верхньощелепної nпорожнини на рентгенограмі.

Біль у ділянці зубів верхньої та nнижньої щелеп, що виникає нападами переважно вночі, може виникати в разі nгнійного запалення щелепних кісток. Ці напади спричинені поступовим поширенням nзапалення з кісток щелеп ретроградним шляхом на пульпу з ураженням зубів, nрозміщених у вогнищі гнійного запалення.

Диференціальна nдіагностика гострого пульпіту з іншими захворюваннями

Клінічні

ознаки

Діагноз

Гострий

пульпіт

Гострий або

загострений

періодонтит

Гострий

гайморит

Невралгія

трійчастого

нерва

Характер болю

Гострий, самовільний, нападоподібний, посилюється вночі та від дії подразників, іррадіює за ходом гілок трійчастого нерва

Постійний ниючий, посилюється під час механічної дії – накушування на зуб

Постійний ниючий та пульсівний у ділянці верхньої щелепи

Нападоподібний, виснажливий, різко виникає та припиняється

Чинники, що провокують біль

Температурні подразники за умов потрапляння до каріозної порожнини. Після усунення дії подразника біль поступово вщухає.

Дотик до зуба, накушування на нього

Дія на зуби різних подразників не спричинює посилення чи зменшення болю. Можлива болісність під час накушування на зуби.

Механічні та температурні подразники в ділянках куркових зон.

Додаткові клінічні симптоми

Каріозна порожнина з різко болісним під час зондування дном. Порожнина зуба не розкрита. У випадку гнійної форми – болісність під час перкусії

Каріозна порожнина з безболісним під час зондування дном, порожнина зуба розкрита, різка болісність при перкусії; набряклість і гіперемія слизової оболонки в ділянці причинного зуба.

Відчуття закладеності носа; утруднення носового дихання через відповідну половину носа; слизові або гнійні виділення з носа

Вегетативні прояви: гіперемія обличчя, сльозоточивість, підвищення слиновиділення. Рефлекторні скорочення жувальних м’язів.

Загальний стан хворого

Можливі головний біль, слабкість, у разі гнійного пульпіту – знижена працездатність

Можливі головний біль, слабкість, порушення сну й апетиту, підвищення температури тіла.

Підвищення температури тіла, загальна слабкість, головний біль, який посилюється під час кашлю, чхання, нахилу голови.

Не змінюється. Проте під час нападу болю хворий застигає у страждальній позі, боїться ворухнутися

Хронічний пульпіт

Хронічні форми пульпіту. Стадійність хронічного пульпіту.

1 – глибокий карієс

2 – фіброзний пульпіт

3 – гангренозний пульпіт

4 – кореневий пульпіт: грануляційний вал у порівнянні з гангренозним nпульпітом (3) спустився до гирла каналу (4)

5 – некроз пульпи

6 – гіпертрофічний пульпіт.

Червоним виділені мікробні процеси, що відбуваються в пульпі.

Хронічний фіброзний nпульпіт (pulpitis chronica fibrosa)

Хронічний nфіброзний пульпіт – це форма пульпіту, що найбільш часто nзустрічається, яка є результатом гострого пульпіту. У людей з низькою nреактивністю організму іноді хронічний фіброзний пульпіт може виникнути і без nпопередньої клінічно вираженої гострої стадії запалення.

Хронічний фіброзний пульпіт.

1 – шар nодонтобластів витончений;

2 – фіброз nколагенових волокон;

3 – гіаліноз nстінок судин.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксилином і еозином. Зб.: об. n9, ок. 10

Хронічний фіброзний пульпіт:

1 – тонкий шар одонтобластів;

2 – фіброз колагенових волокон;

3 – гіаліноз стінок судин.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, nок. 10

Схема nзмін в пульпі зуба при хронічному фіброзному пульпіті

відсутнє nпряме сполучення пульпової камери з каріозної порожниною,

зменшення nкровоносних судин. клітинні елементи

трансформуються в колагенові волокна з nподальшим фіброзом і реактивними

змінами з боку одонтобластів у вигляді nвакуольної дистрофії. У кореневій

пульпі nзміни незначні

Пацієнт nпред’являє скарги на болі від температурних і хімічних подразників, nякі не проходять відразу після усунення причини. Біль може виникнути і від nрізкої зміни температури. Достатньо часто пацієнт скарг не пред’являє, і nхронічний фіброзний пульпіт виявляється при огляді під час санації порожнини nрота. Це пояснюється тим, що локалізація деяких каріозних порожнин (наприклад, nпід’ясенних) недоступна подразникам, а також наявністю хорошого дренажу nсполучення з порожниною зуба).

Скарги на мимовільний nбіль при хронічних формах пульпіту відсутні і виникають лише при загостренні nхронічного процесу.

При огляді nлікар виявляє глибоку каріозну порожнину. Порожнина зуба розкрита в одній nкрапці, зондування якої різко болюче. Якщо nхворий зуб знаходиться під пломбою, то після видалення останньої частіше nвсього вдається виявити болюче сполучення з порожниною зуба. Встановлено, що nрозкрита крапка частіше локалізується у nвестибулярного рогу пульпи (63,5 %), рідше біля орального (24,09 %) або між ними.

В деяких nвипадках після некректомії виявляється ділянка світлішого щільного дентину з nледве помітною крапкою в центрі, яка не кровоточить, але болюча при зондуванні. Даний стан можливо в зубі, що nраніше лікується одонтотропними засобами як лікувальна прокладка.

Зондування по дентино-емалевій межі, як nправило, безболісно, тому некректомію треба проводити, починаючи із стінок nкаріозної порожнини.

Реакція на nхолод болюча і не відразу проходить після усунення причини. Зуб може бути змінений в nкольорі – тьмяніший і темніший порівняно з інтактними зубами. nПеркусія зуба не болюча, але іноді порівняльна перкусія допомагає визначити nхворий зуб, що можна пояснити зміною в періодонті (на рентгенограмі вони nвиявляються в 30% випадків).

Перехідна nскладка без патології (виняток становлять діти). ЕОД при хронічному фіброзному nпульпіті – 35 мкА, але з інтактного горба може бути в межах 17-20 мкА.

Хронічний nфіброзний пульпіт необхідно диференціювати з глибоким карієсом, гострим nосередковим пульпітом і хронічним гангренозним пульпітом.

Диференціальна діагностика хронічного фіброзного пульпіту і глибокого карієсу

Загальне:

1. nнаявність глибокої каріозної nпорожнини;

2. nскарги на болі від всіх видів nподразників.

Відмінності:

1. nпри хронічному фіброзному пульпіті больова nреакція на подразник зникає не відразу після усунення причини, а при глибокому nкарієсі – в той же момент;

2. nпри хронічному фіброзному пульпіті є nсполучення з пульповою камерою, зондування якої різко болюче, а при глибокому nкарієсі дно каріозної порожнини щільне, зондування болюче рівномірне по всьому дну і дентино-емалевій nмежі;

3. nз анамнезу можна з’ясувати, що при nхронічному фіброзному пульпіті зуб хворів раніше, а при глибокому карієсі nмимовільних або ниючих болів не було;

4. nпоказники ЕОД при хронічному nфіброзному пульпіті – до 35-40 мкА, а при nглибокому карієсі – до 12-8 мкА;

5. nна рентгенограмі при хронічному nфіброзному пульпіті можна виявити сполучення пульпової камери з каріозною nпорожниною і іноді розширення nперіодонтальної щілини у області верхівки кореня, чого не буває при nглибокому карієсі.

Диференціальна nдіагностика хронічного фіброзного

і хронічного гангренозного пульпітів

Загальне:

1. nбезсимптомний перебіг в деяких nвипадках;

2. nболі від температурних подразників;

3. nнаявність глибокої каріозної порожнини, nщо сполучається з порожниною зуба.

Відмінності полягають в тому, що при nхронічному гангренозному пульпіті:

1. nкоронка зуба темніша, ніж при nхронічному фіброзному пульпіті;

сполучення з nпорожниною зуба ширше;

2. nзондування дна каріозної порожнини, nперфораційного отвору і гирла кореневого каналу безболісно або слабоболісне, nпульпа не кровоточить;

3. nзуб реагує nбільше на гаряче, чим на холодне, а при хронічному фіброзному nпульпіті – на холодне;

4. nпоказники ЕОД при хронічному nгангренозному пульпіті – 60-100 мкА, а при хронічному фіброзному пульпіті – n35-40 мкА.

Хронічний фіброзний пульпіт у стадії загострення

Хворий nпред’являє скарги на мимовільні ниючі болі, що посилюються від nтемпературних і хімічних подразників. Болі періодичні, чергуються неповним n”світлими” і частіше виникають у nвечірній і нічний час. Холод частіше за інші подразники викликає тривалу nбольову реакцію. Характерна іррадіація болю по ходу гілок трійчастого нерва.

При огляді виявляється nглибока каріозна порожнина або зуб під пломбою. Порожнина зуба розкрита в одній nкрапці. Зондування пульпи nрізкоболюче. Пульпа при зондуванні кровоточить. Реакція на холод тривала, біль nне проходить після усунення причини. Перкусія nзуба може бути слабо болюча. Перехідна складка без патології.

На рентгенограмі в nдеяких випадках можливо розширення періодонтальної щілини у області верхівки nкореня, є сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба. ЕОД – 35-45 мкА.

Хронічний nфіброзний пульпіт у стадії загострення необхідно диференціювати nз гострим частковим пульпітом, гострим дифузним пульпітом, хронічним nгангренозним пульпітом у стадії загострення, гострим верхівковим періодонтитом nі хронічним періодонтитом у стадії загострення.

Диференціальна діагностика хронічного фіброзного пульпіту у стадії загострення і nгострого часткового пульпіту

Загальне:

1. nнаявність глибокої каріозної nпорожнини; болюче зондування в одній крапці;

2. nпровокація холодом тривалого ниючого nболю;

3. nмимовільний біль неповним n”світлими”.

Відмінності:

1. nнаявність болів, що іррадіюють, при nхронічному фіброзному пульпіті у стадії загострення, чого не буває при гострому nосередковому пульпіті;

2. nнаявність мимовільних або тривалих nниючих болів від різних подразників у минулому, а гострий частковий пульпіт nіснує не більше 1-2 діб;

3. nнаявність болючого при зондуванні nсполучення каріозної порожнини з порожниною nзуба, а при гострому частковому пульпіті порожнина зуба не розкрита (за nвинятком травматичного пульпіту);

4. nгострий частковий пульпіт nзустрічається у осіб з високою реактивністю організму, тобто достатньо рідко;

5. nпри гострому частковому пульпіті nніколи немає змін в периапікальних тканинах;

6. nперкусія при гострому частковому nпульпіті завжди неболюча.

Диференціальна діагностика хронічного фіброзного nпульпіту у стадії загострення і nгострого дифузного пульпіту

Загальне:

1) nскарги на мимовільний ниючий біль nнеповним “світлими”, що іррадіює nпо ходу гілок трійчастого нерва;

2) nтривалий біль провокують хімічні і nтемпературні подразники;

3) nнаявність глибокої каріозної nпорожнини, болючої при зондуванні;

4) nперкусія може бути nболючою.

Відмінності:

1) nнаявність мимовільних болів у nминулому при хронічному фіброзному пульпіті у стадії загострення. Гострий nдифузний пульпіт може існувати не більше 2—14 днів;

2) nзондування при хронічному фіброзному пульпіті nу стадії загострення хворобливо в одній крапці, порожнина зуба розкрита.

При гострому дифузному пульпіті nзондування болюче по всьому дну каріозної порожнини і немає сполучення з nпорожниною зуба;

3) при гострому дифузному пульпіті nхолод може заспокоїти біль, чого не спостерігається при хронічному фіброзному nпульпіті у стадії загострення.

За наявності в порожнині рота великої nкількості зубів з ускладненим карієсом лікар повинен схилятися до діагнозу nхронічного фіброзного пульпіту у стадії загострення, оскільки гострий дифузний nпульпіт зустрічається частіше у людей з низьким індексом КПВ.

Диференціальна nдіагностика хронічного фіброзного пульпіту у стадії загострення і гострого або nзагострення верхівкового періодонтіту

Загальне:

1) nтривалі ниючі болі;

2) nзуб змінений в кольорі;

3) nнаявність глибокої каріозної nпорожнини (або зуб під пломбою);

4) nперкусія болюча.

Відмінності:

1. nпри пульпіті nобов’язково наявність “світлих” безболевих проміжків, а nпри гострих формах періодонтиту біль постійний, наростаючий в часі;

2. nпри пульпіті біль виникає від nтемпературних подразників, чого не буває при періодонтиті;

3. nреакція на перкусію при загостренні nхронічного фіброзного пульпіту виражена слабо, лише порівняно з рядом вартими nздоровими зубами, а при гострих формах періодонтиту до зуба боляче навіть nдоторкнутися;

4. nпри пульпіті перехідна складка при nпальпації не болюча, а при гострих формах періодонтиту вона набрякла, nгіперемована, болюча;

5. nпоказники ЕОД nпри будь-якому періодонтиті більше 100 мкА, що говорить про nповну загибель пульпи;

6. nдані nрентгенографії також допомагають правильно поставити діагноз, при nперіодонтиті в периапікальних тканинах виявляються деструктивні зміни, за nвинятком гострого періодонтиту у стадії інтоксикації.

Диференціальна діагностика хронічного фіброзного nпульпіту, що перебігає із закритою порожниною зуба

Клінічні ознаки

Діагноз

Хронічний фіброзний пульпіт

Гострий глибокий карієс

Гострий обмежений пульпіт

Характер болю

Ниючий, виникає лише від дії подразників, уночі відсутній.

Гострий, короткочасний, виникає від дії подразників.

Гострий, самовільний, нападоподібний, посилюється від дії подразників і вночі.

Тривалість

больового

нападу

Довго не зникає після усунення подразника (30-40 хв).

Короткочасний, припиняється відразу після усунення подразника.

Протягом дня буває декілька короткочасних нападів із тривалими інтермісіями.

Анамнез захворювання

Наявність у минулому гострого чи ниючого довготривалого болю.

Гострого болю в минулому не було.

Гострий біль, що вперше виник протягом поточної доби.

Електрозбудливість пульпи

30-40 мкА.

10-15 мкА.

15-20 мкА.

Дані рентгенографії

Може бути деформація періодонтальної щілини.

Зміни в періодонті відсутн.і

Хронічний фіброзний пульпіт

у стадії загострення

Хворий nпред’являє скарги на мимовільні ниючі болі, що посилюються від nтемпературних і хімічних подразників. Болі періодичні, чергуються неповним n”світлими” і частіше виникають у вечірній nі нічний час. Холод частіше за інші подразники викликає тривалу больову nреакцію. Характерна іррадіація болю по ходу гілок трійчастого нерва.

При огляді виявляється nглибока каріозна порожнина або зуб під пломбою. Порожнина зуба розкрита в одній nкрапці. Зондування пульпи різко болюче. Пульпа при зондуванні nкровоточить. Реакція на холод тривала, біль не проходить після усунення nпричини. Перкусія зуба може бути слабо болюча. Перехідна складка без nпатології.

Хронічний nфіброзний пульпіт у стадії загострення необхідно диференціювати з гострим частковим пульпітом, гострим дифузним nпульпітом, хронічним гангренозним пульпітом у стадії загострення, гострим nверхівковим періодонтитом і хронічним періодонтитом у стадії загострення.

Диференціальна діагностика хронічного фіброзного пульпіту

у стадії загострення і гострого часткового пульпіту

Загальне:

1. nнаявність глибокої каріозної nпорожнини; болюче зондування в одній крапці;

2. nпровокація холодом тривалого ниючого nболю;

3. nмимовільний біль неповним n”світлими”.

Відмінності:

4. nгострий частковий пульпіт nзустрічається у осіб з високою реактивністю організму, тобто достатньо рідко;

5. nпри гострому частковому пульпіті nніколи немає змін в периапікальних тканинах;

6. nперкусія при гострому частковому nпульпіті завжди не болюча.

Диференціальна діагностика хронічного фіброзного nпульпіту у стадії загострення і гострого дифузного пульпіту

Загальне:

1) nскарги на мимовільний ниючий біль nнеповним “світлими”, що іррадіює nпо ходу гілок трійчастого нерва;

2) nтривалий біль провокують хімічні і nтемпературні подразники;

3) nнаявність глибокої каріозної nпорожнини, болючої при зондуванні;

4) nперкусія може бути nболючою.

Відмінності:

1) nнаявність мимовільних болів у nминулому при хронічному фіброзному пульпіті у стадії загострення. Гострий nдифузний пульпіт може існувати не більше 2-14 днів;

2) nзондування при хронічному фіброзному пульпіті nу стадії загострення хворобливо в одній крапці, порожнина зуба розкрита. При гострому дифузному пульпіті зондування nболюче по всьому дну каріозної порожнини і немає сполучення з порожниною зуба;

3) nпри гострому дифузному пульпіті холод nможе заспокоїти біль, чого не спостерігається при хронічному фіброзному nпульпіті у стадії загострення.

За наявності nв порожнині рота великої кількості зубів з ускладненим карієсом лікар повинен nсхилятися до діагнозу хронічного фіброзного пульпіту у стадії загострення, оскільки nгострий дифузний пульпіт зустрічається частіше у людей з низьким індексом КПВ.

Диференціальна діагностика хронічного фіброзного пульпіту

у стадії загострення і гострого або загострення верхівкового nперіодонтиту

Загальне:

1) nтривалі ниючі болі;

2) nзуб змінений в кольорі;

3) nнаявність глибокої каріозної nпорожнини (або зуб під пломбою);

4) nперкусія болюча.

Відмінності:

1. nпри пульпіті nобов’язково наявність “світлих” безбольових проміжків, а nпри гострих формах періодонтиту біль постійний, наростаючий в часі;

2. nпри пульпіті біль виникає від nтемпературних подразників, чого не буває при періодонтиті;

5. nпоказники ЕОД nпри будь-якому періодонтиті більше 100 мкА, що говорить про повну nзагибель пульпи;

Хронічний гангренозний nпульпіт

(pulpitis chronica gangraenosa)

Скарги у пацієнта при цій формі пульпіту найчастіше відсутні, проте можуть бути болі, що виникають від різних nподразників, найчастіше від гарячого. nХарактерні болі, що з’являються при зміні температур (при виході з nтеплого приміщення на холод і навпаки). Іноді пацієнта турбує неприємний запах nіз зуба. З анамнезу можна виявити, що зуб у минулому сильно хворів, але nпотім болі поступово стихли. При огляді найчастіше виявляється глибока каріозна порожнина. nКолір зуба має сіруватий відтінок. Звичайно порожнина зуба розкрита достатньо nшироко. При тривало поточному процесі зондування болюче тільки в глибоких шарах nкоронкової пульпи або в глибині кореневих каналів. Поверхневі шари пульпи nбрудно-сірого кольору, не кровоточать. Дія температурних подразників (особливо nтеплових) викликає повільне наростання болі і поступове її згасання. Перкусія зуба nне болюча. На рентгенограмі в периапікальних тканинах часто виявляється nрозширення періодонтальної щілини або резорбція кістки з нечіткими контурами n(при глибокому некрозі пульпи). nЕлектрозбудливість пульпи понижена 60-100 nмкА.

Хронічний nгангренозний пульпіт.

Коронкова nчастина пульпи (1) представлена

безструктурною nмасою у вигляді зернистого розпаду і мікроорганізмів.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, nок. 10

Хронічний гангренозний пульпіт.

Коронкова частина пульпи представлена безструктурною масою у вигляді nзернистого розпаду та мікроорганізмів.

Хронічний nгангренозний пульпіт необхідно диференціювати з хронічним фіброзним пульпітом (див. диференціальну nдіагностику хронічного фіброзного і хронічного гангренозного пульпітів) і nхронічним верхівковим періодонтитом.

Диференціальна nдіагностика хронічного гангренозного пульпіту і хронічного верхівкового nперіодонтиту

Загальне:

1) nіноді безсимптомний перебіг (поза nзагостренням);

2) nскарги на гнильний запах з каріозної nпорожнини;

3) nбезболісне зондування поверхневих nшарів в порожнині зуба;

4) nзміни на nрентгенограмі в периапікальних тканинах.

Відмінності полягають nв тому, що при хронічному верхівковому періодонтіті:

1. nз анамнезу можна виявити появу nприпухлості на яснах і біль при накушуванні nна хворий зуб під час загострення;

2. nзуб ніколи не реагує на температурні nподразники;

3. nпри огляді перехідної складки можна виявити nнорицю, рубець від свища або застійну гіперемію;

4. nзондування безболісно на всьому nпротязі каналу, за винятком тих випадків, коли грануляція з періодонта вростає nв канал, але в цьому випадку на турунді виявляється яскраво-червона кров, що не nхарактерно для гангренозного пульпіту;

5. nгрануляція при зондуванні менш болюча n, ніж пульпа, що збереглася, в каналі nпри гангренозному пульпіті;

6. nпоказники ЕОД більше 100 мкА.

Диференціально-діагностичні ознаки хронічного гангренозного nпульпіту та хронічного верхівкового періодонтиту

Ознака

ДІАГНОЗ

Гангренозний пульпіт

Верхівковий періодонтит

Характер болю

Відсутній чи ниючий, виникає від дії гарячого.

Відсутній, можливе відчуття дискомфорту під час накушування на зуб.

Зондування

Різко болісне в усті каналу чи в його глибині.

Безболісне, тільки в разі вростання грануляцій у канал може бути болісним.

Електроодонтодіагностика

40-80 мкА.

100-120 мкА.

Хронічний гангренозний nпульпіт у стадії загострення

Хворий nпред’являє скарги на мимовільні ниючі болі неповним “світлими” nкороткими. Іноді біль носить хвилеподібний характер, лише трохи утихаючи і знов nпосилюючись. Гарячіше провокує біль, холод її ненадовго заспокоює. Може nз’явитися біль при накушуванні . З nанамнезу з’ясовується, що зуб болить не nвперше.

При огляді: зуб змінений в кольорі, є глибока каріозна nпорожнина, що сполучається досить широко з порожниною зуба. Зондування поверхневих шарів nпульпи безболісно, пульпа не кровоточить, колір її брудно-сірий. Виявляється nгнильний запах. При зондуванні глибших шарів коронкової пульпи або гирл nкореневих каналів виявляється хвороблива реакція. Реакція на холод може бути nбезболісною. Перкусія зуба болюча. По перехідній складці у області хворого nзуба виявляється гіперемія слизової nоболонки. ЕОД – 60-100 мкА.

На рентгенограмі можуть nвиявлятися зміни у вигляді розширення періодонтальної щілини або резорбції nкісткової тканини з нечіткими контурами.

Хронічний nгангренозний пульпіт у стадії загострення треба диференціювати з хронічним фіброзним пульпітом у стадії загострення n(див. диференціальну діагностику хронічного фіброзного nпульпіту), гострим дифузним пульпітом, гострим верхівковим періодонтитом nі хронічним верхівковим періодонтитом у стадії загострення.

Диференціальна nдіагностика хронічного гангренозного пульпіту

у стадії nзагострення і гострого дифузного пульпіту

Загальне:

1) nнаявність тривалих мимовільних ниючих nболів майже без “світлих” проміжків;

2) nгарячіше провокує біль, холодне її nзаспокоює;

3) nболюча перкусія.

Відмінності:

1. nпри хронічному гангренозному пульпіті nу стадії загострення з анамнезу з’ясовується, що цей зуб хворів і раніше, а при nгострому дифузному пульпіті мимовільних болів у минулому не було, оскільки він nіснує не більше двох тижнів;

2. nпри nгангренозному пульпіті є сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба, при nгострому – порожнина зуба звичайно закрита;

3. nнаявність змін в периапікальних nтканинах на рентгенограмі при гангренозному nпульпіті, чого немає при гострому загальному пульпіті.

Диференціальна nдіагностика хронічного гангренозного пульпіту

у стадії загострення і гострого або загострення верхівкового nперіодонтиту

Загальне:

1) nнаявність тривалих ниючих болів;

2) nбіль при накушуванні, болюча nперкусія;

3) nє сполучення з порожниною зуба, поверхневе nзондування якого безболісно;

4) nє гнильний запах із зуба;

5) nна рентгенограмі виявляються зміни в nпериапікальних тканинах.

Відмінності:

1) nболі при пульпіті носять періодичний nхарактер, а при гострих формах верхівкового nперіодонтиту – наростаючий, без “світлих” проміжків;

2) nнакушування на nзуб при даній формі пульпіту не таке болюче, як при гострих формах періодонтиту, коли до зуба боляче навіть доторкнутися, а пальпація перехідної складки nрізко болюча;

3) nглибоке nзондування при гангренозному пульпіт іболюче, а при nперіодонтиті – безболісно;

4) nвиражена больова nреакція на гарячі температурні подразники при гангренозному пульпіті, а при періодонтиті реакції немає;

5) nпоказники ЕОД при пульпіті до 100 nмкА, а при періодонтиті – більше 100 мкА.

Хронічний nгіпертрофічний пульпіт

(pulpitis chronica nhypertrophic)

Хронічний nгіпертрофічний пульпіт має дві клінічні форми:

– nщо гранулює (розростання nгрануляційної тканини з порожнини зуба в nкаріозну порожнину)

– nполіп пульпи – nпізніша стадія перебігу захворювання, коли тканина пульпи, що nрозрослася, покривається ротовим епітелієм.

Епітеліальні nклітини переносяться з ясен, покривають всю поверхню вибухаючої пульпи і щільно nз нею спаюються.

Хронічний nгіпертрофічний пульпіт

Мікрофотографія.Зб.200 n

Хронічний гіпертрофіческій nпульпіт

1 – порожнина зуба заповнена поліпозним розростанням nпульпи;

2 – у грануляційній тканині вогнища дрібноклітинної nінфільтрації;

3 – верхівка nполіпа покрита багатошаровим nплоским епітелієм.

Мікрофотограма. Забарвлення nгематоксилін і еозином. Зб.: об. 6,3, ок. 10

Хронічний гіпертрофічний пульпіт:

1 – порожнина зуба заповнена поліпозним розростанням пульпи;

2 – у грануляційній тканині вогнище дрібноклітинної інфільтрації;

3 – вершина поліпа вкрита багатошаровим плоским епітелієм.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 6, n3, ок. 10

Схема змін в пульпі зуба при хронічному nгіпертрофічному пульпіті:

наявність прямого широкого nсполучення пульпової камери з каріозною

порожниною, грануляційна nтканина через нього виступає

з порожнини зуба, утворений поліп покритий nбагатошаровим епітелієм.

Судини розширені, в прилеглій пульпі nмікроабсцеси, дентиклів, серед клітин

еозинофіли і лімфоцити.

Хворий nпред’являє скарги на кровоточивість із зуба при жуванні, біль при nпопаданні в зуб жорсткої їжі. Іноді пацієнта турбує nзовнішній вигляд зуба, з каріозної порожнини якого “щось вибухає”.

При огляді визначається nкаріозна порожнина, частково або повністю заповнена тканиною, що розрослася. nПри грануляційній формі колір тканини яскраво-червоний, виявляється nкровоточивість при легкому зондуванні, помірна болючість. Поліп пульпи має nблідо-рожевий колір (колір нормальної слизистої), при зондуванні кровоточивість nвідсутня, болючість слабка, консистенція поліпа щільна. На стороні хворого зуба nвиявляються рясні зубні відкладення, оскільки пацієнт щадить цю сторону при nжуванні. Реакція на температурні подразники виражена слабо. На рентгенограмі nзмін в периапікальних тканинах, як правило, не виявляється.

Хронічний nгіпертрофічний пульпіт частіше зустрічається у дітей і підлітків.

Хронічний nгіпертрофічний пульпіт необхідно nдиференціювати з розростанням ясенного nсосочка і з грануляцією, що розрослася, з перфорації дна порожнини зуба.

Диференціальна діагностика nхронічного гіпертрофічного пульпіту

і розростання ясенного сосочка

Загальним

1. nдля цих захворювань є зовнішній nвигляд каріозної порожнини, заповненої nтканиною, що розрослася, зондування якої викликає кровотечу і слабку болючість n(за винятком поліпа пульпи).

Відмінності:

1. nясенний сосочок, що розрісся, можна nвитіснити інструментом або ватяною кулькою з каріозної порожнини і виявити його nзв’язок з міжзубними яснами, а гіпертрофічна пульпа розростається з nперфораційного отвору даху порожнини зуба;

2. nна рентгенограмі при пульпіті можна nпобачити сполучення каріозної порожнини з порожниною зуба.

Диференціальна nдіагностика хронічного гіпертрофічного пульпіту і грануляцій, що розрослися з перфорації дна nпорожнини зуба (бі- або трифуркації)

Загальне:

1) nкаріозна порожнина заповнена nгрануляційною тканиною;

2) nпри зондуванні грануляції виникає nкровотеча.

Відмінності:

1) nзондування у nобласті перфорації менш болюче (подібно до уколу в ясна), чим при хронічному nгіпертрофічному пульпіті;

2) nрівень перфорації найчастіше nзнаходиться нижчим за шийку зуба, а при гіпертрофічному пульпіті – вище (на nрівні даху пульпової камери);

3) nпри розростанні грануляційної тканини nз біфуркації (трифуркації) за наявності в даній області перфорації, як правило, nвиявляється ускладнена форма карієсу на різних етапах лікування. При частковій nнекректомії виявляються гирла каналів раніше пломбовані або порожні;

4) nна рентгенограмі визначається nсполучення порожнини зуба з періодонтом би- або трифуркації і розрідження nкісткової тканини в цій області, а при гіпертрофічному пульпіті змін в nперіодонті не виявляється;

5) nпоказники ЕОД з горбів при пульпіті nменш, а при періодонтиті більше 100 мкА.

Диференціально-діагностичні nознаки хронічних форм пульпіту

Клінічні ознаки

ДІАГНОЗ

Хронічний фіброзний пульпіт

Гіпертрофічний пульпіт

Гангренозний пульпіт

Стан дна каріозної порожнини

Порожнина зуба може бути розкритою або закритою. Дентин – розм’якшений.

Порожнина зуба відкрита, заповнена розрозшим поліпом пульпи.

Порожнина зуба відкрита.

Реакція на зондування

Зондування болісне, особливо в ділянці розкритої порожнини зуба.

Зондування поліпа слабо болісне, він кровоточить. Пульпа в порожнині зуба різко болісна.

Поверхневе – безболісне, глибоке – болісне, пульпа може кровоточити.

Реакція на дію температурних подразників

Повільно наростаючий біль від дії гарячого чи холодного, особливо в разі чергування подразників.

Не постійна.

Повільно наростаючий ниючий біль, особливо на дію гарячого.

Перкусія

Безболісна.

Болісна.

Інколи відчуття слабкого болю.

Електрозбудливість пульпи

20-40 мкА.

40-80 мкА.

Рентгенологічний стан

Може бути незначна деформація періодонтальної щілини.

Періодонтальна щілина без змін або злегка розширена на верхівці.

У 50 % випадків є зміни периапікальних тканин: розширена або деформована періодонтальна щілина.

Хронічний конкрементозний nпульпіт

(pulpitis chronica nconcrementosa).

Конкрементозний пульпіт виникає nвнаслідок утворення в тканинах пульпи дентиклів або петрифікатів. Це призводить nдо появи в групі зубів самовільного, іноді нестерпного болю, який іррадіює за nходом гілок трійчастого нерва. Больовий напад частіше виникає вночі, може nтривати 2-3 год.

Об’єктивно. Конкрементозний пульпіт може nвиникати в зубах із наявністю каріозної порожнини, у зубах, які лікували в nминулому з приводу карієсу, або в інтактних зубах. Як правило, конкременти nрозвиваються в молярах, нерідко в осіб віком понад 40 років, хворих на nпародонтоз, із підвищеною стертістю емалі. На рентгенограмі в пульпі зубів nвиявляють конкременти.

Патологоанатомічно n(мікроскопічно). У тканині пульпи виявляють дентиклі та петрифікати. їхні локалізація, nкількість, форма і розміри різні. Стан тканини пульпи має різний ступінь nдистрофічних змін. Спостерігаються вакуолізація одонтобластів, ретикулярна nдистрофія пульпи, гіаліноз і вогнища петрифікації з явищами хронічного nзапалення (мал.).

Хронічний конкрементозний пульпіт:

1 – шар одонтобластів тонкий;

2 – ретикулярна дистрофія пульпи;

3 – петрифікати різної форми й розміру, інтенсивно забарвлені

гематоксиліном, розміщені за ходом судин.

Мікрофотограма. Забарвлення гематоксиліном і еозином. 3б.: об. 9, nок. 10

Хронічний конкрементозний nпульпіт.

1 – шар одонтобластів витончений;

2 – ретикулярна дистрофія пульпи;

3 – петрифікати різної форми та величини,

інтенсивно забарвлені гематоксиліном, nрозташовані по ходу судини.

Диференціальна nдіагностика. nКонкрементозний пульпіт необхідно диференціювати від невралгії трійчастого nнерва. Напад болю частіше з’являється вночі, він триваліший, ніж при невралгії. nВід болю при невралгії цей біль відрізняється інтенсивністю і повільним, nпоступовим наростанням частоти нападів (протягом місяців і років). Під час nнападу болю у хворих на пульпіт відсутні ознаки подразнення вегетативної nнервової системи, які притаманні невралгії гілок трійчастого нерва. Однак зуб nіз наявністю конкрементів інколи може бути курковою зоною при невралгії nтрійчастого нерва. Перкусія такого зуба може спровокувати нападоподібний біль. nОстаточний діагноз підтверджується даними рентгенологічного обстеження.

Стан після повного або часткового nвидалення пульпи

Діагноз n”стан після повного видалення пульпи” ставиться в тому випадку, якщо nпацієнт звернувся до стоматолога з приводу випадання пломби в раніше nдепульпованому зубі; зуб не турбує, герметизм каналів не порушений, перкусія не nболюча, перехідна складка у області даного зуба без патології, на рентгенограмі nзмін в періодонті не виявляється. Якщо хоч би одна з перерахованих ознак nсумнівна (порушений герметизм каналів, слабка болючість при перкусії, гіперемія nперехідної складки), то необхідно зробити рентгенівський знімок для уточнення nстану каналів і періодонта, після чого діагноз ставиться за станом nпериапікальних тканин зуба.

Діагноз стан nпісля часткового видалення пульпи” ставиться у випадку, якщо зуб був nлікований методом вітальної ампутації (наприклад в дитячому віці під час nформування коріння) і дані ЕОД підтверджують життєздатність кореневої пульпи, nна рентгенограмі змін в периапікальних тканинах немає.

ПУЛЬПІТ, УСКЛАДНЕНИЙ nПЕРІОДОНТИТОМ

Запалення пульпи зуба може ускладнитися періодонтитом (гострим, хронічним nабо загостреним). Частіше ускладнюються гострий дифузний серозний пульпіт, nгострий гнійний пульпіт, хронічний гангренозний пульпіт.

У хворих на пульпіт, ускладнений гострим періодонтитом, основними скаргами є біль, що іррадіює, виникає nсамовільно та посилюється від різних подразників і вночі. Біль має наростаючий nпульсівний характер, посилюється під час накушування на зуб; інтермісії майже nвідсутні.

Об’єктивно: велика каріозна порожнина, nчастіше із закритою порожниною зуба. Після розкриття порожнини зуба знаходять nзапалену пульпу, що кровоточить і дуже болісна під час зондування. Перкусія nцього зуба різко позитивна. М’які тканини навколо причинного зуба набряклі, nгіперемовані, болісні під час пальпації, перехідна складка згладжена. На nрентгенограмі патологічні зміни в періодонті відсутні. За такої клінічної nкартини встановлюють діагноз пульпіту, ускладненого гострим фокальним nперіодонтитом.

Пульпіт, ускладнений загостреним nперіодонтитом, за клінічними проявами подібний nдо пульпіту, ускладненого гострим періодонтитом. Але у хворих на nпульпіт, ускладнений загостреним періодонтитом, більш виражені скарги – nнездужання, кволість, головний біль; може бути субфебрильна температура тіла, nзбільшення та болісність регіонарних лімфатичних вузлів, асиметрія обличчя, nзумовлена колатеральним набряком прилеглих м’яких тканин. На рентгенограмі nнаявні патологічні зміни в периапікальних тканинах у вигляді розширення, nдеструкції або деформації періодонтальної щілини відповідно до форми nзагостреного хронічного періодонтиту, що ускладнює перебіг пульпіту.

Хронічний періодонтит (фіброзний, гранулюючий або nгранулематозний) частіше ускладнює перебіг хронічного пульпіту. У такому разі nклінічно переважають явища пульпіту, а прояви хронічного періодонтиту nхарактеризуються незначною болісністю тканин періодонта під час перкусії та nзмінами в ділянці периапікальних тканин, що виявляються рентгенологічно.

ЛІКУВАННЯ ПУЛЬПІТІВ

При лікуванні пульпіту nнеобхідно вирішити наступні проблеми:

1) nусунути больовий симптом;

2) nліквідовувати вогнище запалення в nпульпі;

3) nоберегти тканини nперіодонта від пошкодження з метою попередження розвитку nперіодонтіту;

4) nдати можливість nсформуватися кореню при лікуванні пульпіту у дитини;

5) nвідновити nанатомічну форму і функцію зуба як органу.

Існуючі методи лікування пульпіту можна розділити на

· nконсервативні

· nхірургічні

· nконсервативно-хірургічні.

Біологічний (консервативний) метод лікування nпульпіту направлений на зняття запалення в пульпі за допомогою лікарських nпрепаратів і методів фізіотерапії без подальшого видалення судинно-нервового nпучка, або часткове видалення пульпи під анестезією з подальшим збереженням її nчастини, що залишилася (методи вітальної і глибокої вітальної ампутації).

Хірургічні методи лікування nпульпіту (вітальної і девитальной екстирпації) направлені на видалення пульпи nпід анестезією або після її девіталізації.

Біологічні методи лікування пульпіту

Біологічний nметод лікування пульпіту – це метод, направлений на повне збереження пульпи в nжиттєздатному стані. Зберегти життєздатність всієї пульпи можна при оборотних формах її запалення (мал.).

Існують покази для вибору цього методу:

– nГострий частковий пульпіт.

– nВипадкове оголення інтактної пульпи nпри препаруванні каріозної порожнини або зуба під коронку, відламі коронки зуба nпри травмі. У останньому випадку необхідно переконатися за даними ЕОД, що не nвідбувся повний розрив судинно-нервового пучка у області верхівки кореня.

– nХронічний фіброзний пульпіт при nпоказниках ЕОД не більше 25 мкА і за відсутності в анамнезі даних про nзагострення даної форми пульпіту.

– nНизька nінтенсивність карієсу (не більше 7 і превалює константа П – пломба).

– nМолодий вік (до 30 років) і відсутність nважких супутніх хронічних захворювань, а також гострих респіраторних nзахворювань напередодні і під час лікування.

– nВідсутність змін на рентгенограмі у nобласті верхівки кореня.

– nВідсутність алергічних реакцій на nвживані лікарські препарати.

Зуб не підлягає nпротезуванню.

Пряме покриття пульпи при біологічному nметоді

лікування пульпіту (схема).

1 – пульпа:

2 – лікувальна прокладка;

3 – дентин;

4 – цементна nпрокладка;

5 – пломба.

Непряме покриття nпульпи.

Видаляється каріозний nдентин до появи небезпеки nрозкриття пульпи.

Успіх лікування обумовлений nбактерицидністю гідроокису кальцію n

Пряме покриття пульпи

А – Після повної nнекротоміі глибокої каріозної порожнини

розкрито ріг пульпи;

Б – На розкритий nріг пульпи нижнього nмоляра

накладається МТА nі склоіономерний цемент.

С. – Через рік майже сформувалися корені

перфораційні отвір закрилося nзамісним дентином.

Каріозна nпорожнина не повинна локалізуватися в пришийковій області, оскільки в цьому nвипадку запалення коронкової пульпи може швидко перейти на кореневу, а також nдуже складно технічно виконати даний метод лікування із-за близькості ясенного nкраю і щодо малої глибини каріозної порожнини для накладення багатошарових nпрокладок.

Біологічний nметод дозволяє купірувати запалення в пульпі, nстимулювати дентиноутворення, тим самим зберігаючи надійний біологічний nбар’єр для проникнення мікроорганізмів в тканині періодонта, що зберігає його nінтактним.

Невдалі результати після nзастосування даного методу можна пояснити наступними причинами:

– nпомилка в nдіагнозі при визначенні стану пульпи;

– nрозширення nпоказань до застосування біологічного методу;

– nпорушення в nтехніці виконання методу (недотримання правил асептики і антисептики, травматичне втручання, невідповідність вживаних препаратів, недбале накладення прокладок nі ін.).

Метод вітальної ампутації

Збереження nжиттєздатної пульпи в кореневих каналах після видалення коронкової пульпи nназивається “методом вітальної ампутації”. Метод заснований на здібності nкореневої пульпи до репаративних процесів.

Показами nдо методу вітальної ампутації:

– nгострий частковий пульпіт;

– nвипадкове оголення пульпи;

– nхронічний фіброзний пульпіт при nелектрозбудливості пульпи до 40 мкА

– nзуб з несформованим корінням.

Цей метод застосовується nв багатокореневих зубах, де чітко виражена межа між коронковою і кореневою nпульпою, при здоровому періодонті і пародонті у здорових молодих людей.

Пацієнт ставиться на диспансерний облік. За відсутності скарг необхідно провести ЕОД через 1, 6, 12 місяців, щоб nпереконатися, що коренева пульпа не загинула. nПри необхідності проводиться рентгенографія nу області даного зуба для визначення стану періодонта.

Існує метод nглибокої вітальної ампутації. Він проводиться по вищевикладеній методиці, але віддаляється не тільки коронкова пульпа, але і частково коренева (на різному рівні nдовжини каналу). Метою цього методу є часткове nзбереження кореневої пульпи (наприклад, в зубі з nнесформованим корінням).

Хірургічні методи лікування nпульпіту

Метод вітальної екстирпації

Метод вітальної екстирпації заснований на видаленні всієї пульпи під nзнеболенням без попереднього накладення миш’яковистої пасти.

Переваги методу:

– nвідсутність nтоксичної дії на тканині періодонта препаратів миш’яку;

– nлікування nпроводиться в один сеанс;

– nбезболісність nманіпуляцій в зубі.

Недоліки методу:

– nризик nускладнень при проведенні анестезії (нестерпність анестетика, nдія вазоконстріктора, внутрішньосудинне введення і інш.);

– nкровотеча з каналу, яке може виникнути nпід час відриву судинно-нервового пучка від тканин періодонта;

– nвідсутність реакції з боку пацієнта nпід час ендодонтичних маніпуляцій;

– nвиникнення болів при тому, що накушує nв результаті утворення гематоми в периапікальні області або виведення пломбувального nматеріалу за верхівку кореня.

Метод показаний при всіх формах пульпіту, особливо при nгангренозному і гіпертрофічному, коли nмиш’яковисту пасту використовувати протипоказано (мал.).

Розташування nпломбувальних матеріалів при

лікуванні nпульпіту хірургічним методом.

1 n– паста;

2 n– штучний дентин;

3 n– цементна прокладка;

4 n– постійна пломба.

Метод девітальної екстирпації

Метод девітальної екстирпації заснований на видаленні всієї пульпи після її некротизації і проводиться в двоє nвідвідин (мал.).

Показами до цього методу nє пульпіти, які неможливо вилікувати nвітальними методами через об’єктивні причини (відсутність показів і наявність протипоказів, наприклад, непереносимість nанестетиків, погано прохідні канали із-за їх розгалуженості, nвеликої кривизни і т.д.).

Накладення nдевіталізуючої пасти (схема).

1 n– пульпа;

2 n– девіталізуюча паста;

3 n– тампон із знеболюючою nречовиною;

4 n– штучний дентин.

Для nнекротизації пульпи використовують препарати миш’яковистого ангідриду і nпараформальдегід. У перші відвідини після некректомії каріозної порожнини один nз цих препаратів накладається на розкритий ріг пульпи під пов’язку.

Комбінований метод лікування.

Показами nдо застосування цього методу є :

– nгострий дифузний пульпіт

– nхронічні форми пульпіту багатокореневих nзубів з важкопрохідними кореневими каналами і одним доступним для обробки і nпломбування каналом.

При лікуванні nпульпіту в таких зубах спочатку проводять часткове видалення розм’якшених і nпігментованих тканин каріозної порожнини, розтин порожнини зуба, накладення nдевіталізуючої пасти (миш’яковистої або параформальдегідної). У наступні nвідвідини розкривають порожнину зуба, видаляють коронкову пульпу. Після nантисептичної обробки порожнини зуба кулястим бором розширюють гирла кореневих nканалів. Потім з піднебінного каналу молярів верхньої щелепи і дистального nканалу молярів нижньої щелепи повністю видаляють кореневу пульпу, а кореневий nканал після антисептичної обробки і висушування пломбують якою-небудь nтвердіючою пастою до верхівкового отвору кореня зуба. Пульпу, що збереглася в nнепрохідних каналах, 2-3 рази піддають імпрегнації, муміфікують nрезорцин-формаліновою сумішшю з подальшим залишенням над гирлами каналів nрезорцин-формалінової пасти або парацин-цементу .

Схема лікування комбінованим методом

1 – накладання nрабердаму.

2 – створення повного nдоступу до пульпової камери .

3 – ампутація n(видалення коронкової пульпи) гострим екскаватором.

4 – промивання, nвисушування порожнини

5 – накладання пасти з nгідроокису кальцію на куксу пульпи.

6 – накладання nізолюючої прокладки.

7 – постійна nпломба.

Література: n

1. Терапевтична стоматологія: nПідручник. — У 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, nЛ. Ф. Сідельнікова // К.: Здоров’я. – 2004. Т. 2. – 400 с.

2. nЛукиных Л.М., Шестопалова Л. В. Пульпит (клиника, nдиагностика, лечение). / Л.М. Лукиных, Л.В. Шестопалова // Нижний Новгород: nИзд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2004. – 88 с.

3. nПетрикас А.Ж. Пульпэктомия. / А.Ж. Петрика // Учебное пособие nдля стоматологов и студентов. – 2-е изд. – М.: АльфаПресс. – 2006 – 300 с.

4. nПротоколи nнадання стоматологічної допомоги / За ред. головного стоматолога МОЗ України, заслуженого nлікаря України, канд. мед. наук Ю.З. Опанасюка // Київ: ТОВ nВЩ Світ сучасної стоматології, 2005. – 540 с.

Матеріали підготувала

асистент кафедри терапевтичної стоматології,

канд. мед. наук Бойцанюк С.І.