ДВНЗ n«Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського»

Кафедра педіатрії з дитячою хірургією №1

 

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ  7. ДИФЕРЕНЦІЙНА nДІАГНОСТИКА ГКІ та ВГ У nДІТЕЙ. НЕВІДКЛАДНІ nСТАНИ ПРИ ГКІ та ВГ

 

ЗАНЯТТЯ 6

(6 год.)

Тема 21. Диференційна nдіагностика та невідкладні стани при ВГ у дітей

 

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ

 

  Останні роки ознаменовані зростаючою роллю nінфекційних хвороб в загальній структурі патології людини. Захворюваність ними nзалишається високою і не має тенденції до зниження. В світі більше 1 мільярда nлюдей страждають від вірусного гепатиту чи його наслідків, десятки мільйонів nвражені ВІЧ-інфекцією. Епідемії ГКІ, ГРВІ, геморагічних гарячок, атипової nпневмонії стали звичайним явищем для багатьох регіонів світу. І nУкраїна не є виключенням. За даними nДержавної санітарно-епідеміологічної служби України протягом 2012 р. nзареєстровано 28 спалахів інфекційних хвороб, 17 з яких nвикликані сальмонелою, з них 5 — у навчальних закладах. Під час nспалахів постраждали 603 особи, у тому числі 307 (50,9%) дітей. В 2012 nроці зареєстровано зниження захворюваності на вірусний гепатит (на 4,8 %), в nтому числі гепатит А (22,1 %), гепатит В (16,8 %), гепатит С (9,5 %).

         Згідно nсучасних уявлень про інфекційну патологію реєструється лише так би мовити nверхівка айсберга. Доказом цього є число наново відкритих інфекційних хвороб, nвстановлення інфекційної природи ряду хвороб, які є предметом пильної уваги nлікарів різних спеціальностей і довгий час розглядались як неінфекційні. Серед nвідкритих в останні десятиліття інфекцій з доведеною нозологічною і nетіологічною самостійністю потрібно насамперед назвати такі, які стали nзвичайними на теренах нашої держави Це ієрсиніози, кліщеві бореліози, nВІЧ-інфекція, кампілобактеріоз, легіонельоз, хламідіози. Деякі з відкритих nзахворювань ендемічні для певних територій світу, наприклад, кліщеві плямисті nгарячки (японська, ізраїльська), бабеліоз, хвороба Шагаса, мало відомі лікарям nта й інфекціоністи часто в кращому випадку знайомі з ними лише за даними nлітератури.

         Інфекційні nхвороби на превеликий жаль є дуже небезпечними через значну тяжкість їх nперебігу, часто не прогнозованість розвитку клінічної симптоматики та nрезультатів лікування. Ця патологія залишається вагомою часткою серед причин nдитячої смертності.

Зростає не лише кількість нових nзбудників інфекційних хвороб. Росте також захворюваність спричинена nуже відомими мікробами. За даними нашого сусіда Росії захворюваність на ВГС nзросла з 3,2 на 100 тис. населення у 1994р. до 20,7 тис. у 2000р.. Аналогічна nтенденція спостерігається на Україні, але напревеликий жаль статистика по даній nнозології розпочата зовсім недавно. А за іншими нозологіями ведеться недуже nкоректно.

         Високий nвідсоток розвитку хронічних захворювань печінки з розвитком цирозу чи nгепатоцеллюлярної карциноми у осіб, які перехворіли на ВГ. Щороку nна Україні реєструється 138 тис. хворих на хронічний гепатит та цироз печінки. nПитома вага лише ВГС серед причин цирозу печінки близько 40%, гепатоцелюлярної nкарциноми – 60%. Реплікація вірусу ГВ при носійстві також спричиняє як і при nВГС розвиток цирозу чи раку печінки. Особливо це актуально для інфікованих у nдитинстві, тому що у дітей ВГВ як правило перебігає латентно і у 95% nзакінчується носійством. Висока вартість противірусного лікування, потреба в nтрансплантації печінки (лише після перенесеного ВГС в США 1000 хворих проводять nпересадку печінки), хірургічній корекції портальної гіпертензії. Висока nлетальність від ускладнень. Від ВГС лише в США шорічно помирає 10 тис. За nданими України щороку від хроніних гепатитів та цирозу печінки помирає 6 тис.

Вірусні гепатити (ВГ) входять до ряду важливих проблем nпедіатрії та й медицини загалом. Останні роки ХХ століття суттєво змінили наші nуявлення про етіологію, патогенез, принципи лікування та профілактики ВГ. nІдентифіковані нові гепатотропні віруси (C, E, F, G), значно змінились уявлення nпро патогенність віруса В, з”явились нові можливості етіотропного лікування ВГ. nНині налічується 8 типів ВГ – А, В, C, Д, E, G, TT, SEN. Лабораторна nдіагностика дозволяє виявити маркери всіх видів вірусів, за виключенням двох nостанніх збудників.

Незважаючи на nзначні успіхи медичної науки у боротьбі з різними хворобами рівень nрозповсюдженості захворювань печінки залишається вкрай високим. Найбільш частим nетіологічним чинником гепатитів є віруси. Частині з них притаманна nфакультативна тропність до гепатоцитів (віруси родини Herpesviridae, кору, nчервоної висипки, аденовіруси, ентеровіруси з групи Коксакі Аі В та ЕСНО тощо). nІнша частина володіє облігатною тропністю до гепатоцитів: віруси власне nгепатоцитів.

(http://siakhenn.tripod.com/hepatitis.html n)

ОБЛІГАТНІ ГЕПАТОТРОПНІ ВІРУСИ. nЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

 

Назва Нуклеїнова Оболонка Родина

віруса кислота

HAV олл РНК⁺ не має nPicornaviridae

HVB частково Hepadnaviridae

длк ДНК є

HCV олл РНК⁺ є nFlaviviridae

HDV олл РНК⁺ є n“Блукаючий”

рід Deltavirus

(HBsAg від nHBV)

HEV олл РНК⁺ не має nкласифікований

HGV олл РНК⁺ є nFlaviviridae

TTV олл ДНК^– не має nCircinoviridae-?

Senv олл ДНК не має Cirkoviridae

Узагальнені nнаслідки інфікування гепатотропними вірусами (за даними http://trialx.com/curebyte/2012/05/31/clinical-trials-and-related-photos-for-viral-hepatitis/ n)

Класифікація:

 

1.     nЗа етіологією: А, В, C, Д, E, G, TT, nSEN.

2.     nЗа тривалістю: гострі, затяжні, nхронічні.

3.     nФорма: типова, атипова.

4.     nПеріод: початковий, розгорнутих nклінічних проявів, реконвалесценсії

5.     nЗа тяжкістю: легкого, середнього та nтяжкого ступенів.

6.     nПеребіг: гладкий, негладкий n(ускладнений).

 

За механізмом передачі ВГ можна розділити наступним чином:

 

1.     nз фекально-оральним механізмом передачі: nВГ А та Е, ймовірно TTV

2.     nз парентеральним механізмом передачі: В, nC, Д, G, TTV, SEN з них В і С можуть передаватись статевим та nконтактно-побутовим.

 

Вірусні гепатити є розповсюдженими nінфекційними захворюваннями у дітей. Важливість вивчення цієї проблеми nзумовлена не тільки високою захворюваністю, а й тяжкістю клінічних проявів, nтривалим перебігом і частими тяжкими наслідками – розвитком злоякісних форм або nхронічного гепатиту, цирозу печінки.

Переважання безжовтяничних та інапарантних nформ вірусних гепатитів сприяє епідемічному росту захворюваності. Широкий nдіапазон клінічних проявів – від субклінічних і безжовтяничних форм до nблискавичного перебігу вірусного гепатиту створює значні труднощі для nдіагностики. Тому знання діагностичних критеріїв вірусних гепатитів необхідні nлікарям для ранньої діагностики, своєчасного лікування і профілактики цього nзахворювання.

 

ОСНОВНІ КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ:

1.     nІнтоксикаційний синдром

2.     nЖовтяничний синдром

3.     nДиспепсичний синдром

Вірусні гепатити – це група інфекційних захворювань, що викликаються nпервинно-гепатотропними вірусами, з фекально-оральним та гемо-контактним nмеханізмами передачі, які характеризуються переважним ураженням печінки.

         За Міжнародною класифікацією захворювань вірусні nгепатити мають наступні шифри:

 

Вірусні гепатити: В15 – В 17.1

В15 Гострий nгепатит А

В15.0         Гепатит nА з печінковою комою
nВ15.9 Гепатит А без печінкової коми

В16  Гострий nгепатит В

В16.9 Гострий nгепатит В без дельта-агента з печінковою комою

В19.9 Гострий nгепатит В без дельта-агента і без печінкової коми

В17 Гострий nгепатит С

В17.1         Гострий гепатит С.

 

Етіологія nвірусних гепатиів:

 

– ВГА – РНК-вмісний вірус, 27-30 нм;

 

– ВГВ – ДНК-вмісний вірус з родини гепаднавірусів, 42 нм;

(http://virology-online.com/viruses/HepatitisВ.htm n)

 

– ВГС – вірус, 22-60 нм, ймовірно із флавовірусів;

– ВГ дельта – вірус, 35-37 нм, із дрібною РНК та оболонкою nвірусу гепатиту В;

(http://virology-online.com/viruses/HepatitisD.htm n)

 

– ВГЕ – вірусоподібна частка сферичної форми, 27 нм;

– ВГG, ВГF – маловивчені.

 

Загальні nепідеміологічні дані:

 

ВГА, ВГЕ:

       Поширеність ГА (http://virology-online.com/viruses/HepatitisA.htm n)

    Поширеність ГЕ (http://virology-online.com/viruses/HepatitisЕ.htm n)

                                                                                                         

Поширеність ГВ (http://virology-online.com/viruses/HepatitisВ.htm n)

 

Виявлення маркерів ГС в nкрові донорів (http://virology-online.com/viruses/HepatitisС.htm n)

 

Поширеність ГD (http://virology-online.com/viruses/HepatitisD.htm )

 

 

– джерело – хворий на типові та атипові форми інфекції, при nВГА також вірусоносій;

– механізм передачі – фекально-оральний;

– сприйнятливість: ВГА – 70-80 % (діти, старші 1 року), ВГЕ – nймовірно висока.

 

ВГВ, ВГС, ВГ дельта:

 

– джерело – вірусоносії, хворі на гострі та хронічні форми;

– механізм передачі:

а) парентеральний;

б) вертикальний (трансплацентарний nпри пологах, при грудному годуванні);

в) статевий (мікротравми);

г) побутовий (мікротравми);

– сприйнятливість – найвища у дітей раннього віку, людей, nстарших 30 років.

 

Загальні патогенетичні лінії вірусних гепатитиів:

 

1. Вторгнення збудника.

2. Фіксація на nгепатоцитах та внутрішньоклітинне проникнення.

3. Реплікація вірусу та nвиділення на поверхню гепатоцита і в кров.

4. Включення nімунологічних реакцій, спрямованих на елімінацію збудника.

5. Ураження інших nорганів та систем.

6. Формування nімунітету, звільнення від збудника, одужання.

 

Загальна nкласифікація вірусних гепатитів:

 

За nформою:

1. Типові (жовтяничні).

2. Атипові:

а) безжовтянична;

б) стерта;

в) субклінічна.

 

За nтяжкістю:

а) легкого ступеня;

б) середньотяжкого ступеня;

в) тяжкого ступеня;

г) злоякісні (для ВГВ і дельта).

 

За nперебігом:

а) гострий (2-3 міс.);

б) затяжний (3-6 міс.);

в) хронічний (для ВГВ).

 

Періоди nзахворювання:

а) інкубаційний;

б) продромальний;

в) жовтяничний;

г) післяжовтяничний;

д) реконвалесценції.

 

Діагностичні критерії інкубаційного періоду:

 

·        nвідсутність клінічних проявів;

·        nвиявлення антигенів вірусу в крові;

·        nвисока активність печінковоклітинних ферментів.

 

Діагностичні критерії продромального періоду:

 

·        nінтоксикаційний синдром + висипка (ВГВ);

 

Динаміка nсимптомів при ГА (http://virology-online.com/viruses/HepatitisA.htm)

 

Динаміка nсимптомів при ГВ (http://virology-online.com/viruses/HepatitisВ.htm)

 

 

·        nдиспептичний синдром;

·        nкатаральний синдром;

·        nастеновегетативний синдром;

·        nгепатомегалія, больовий синдром;

·        nв кінці – часткове знебарвлення калу;

·        nуробілінурія;

·        nгіперферментемія, специфічні маркери гепатитів.

Діагностичні критерії жовтяничного періоду:

 

·        nжовтяниця nшкіри, склер, видимих слизових;

 

 

Іктеричність склер при гепатиті В.

(фото з nкомпакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група nбактерій.М.С.Творко» )

 

·        nбілірубінурія, nуробілінурія;

·        nгепатомегалія, nбольовий синдром;

·        nмаксимальне nпідвищення рівня печінковоклітинних ферментів;

·        nгіпербілірубінемія nза рахунок прямого (кон’югованого білірубіну);

·        nзнебарвлення nкалу;

·        nвисипка nна шкірі, геморагічний синдром, спленомегалія (ВГВ).

 

 

Вигляд хворого на гепатит.

(фото з компакт-диска n«Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група nбактерій.М.С.Творко» )

 

Критерії nтяжкості ВГ (жовтяничний період) злоякісної форми:

 

·        nкома І nчи кома ІІ;

·        nгеморагічний nсиндром;

·        nскорочення nрозмірів печінки;

·        nбілірубін-протеїдна, nбілірубін-ферментна дисоціація.

 

Діагностика n(лабораторна)

 

Специфічна:

 

·        nВГА – вияв у сироватці (анти-ВГА IgМ та анти-ВГА IgG методом IФА);

·        nВГВ – HBsAg, HbeAg, HbcAg, анти-Нве, анти-НВс IgM, IgG, ДНК вірусу, ДНК-полімераза.

Динаміка серологічних маркерів гострого ГВ (http://virology-online.com/viruses/HepatitisB.htm n)

 

Динаміка серологічних маркерів хронічного ГВ (http://virology-online.com/viruses/HepatitisB.htm n)

 

 

Маркери ГД (http://virology-online.com/viruses/HepatitisD.htm n)

 

Неспецифічна:

 

·        nпідвищення активності трансфераз (АсАТ, АлАТ, Ф-І-ФА);

·        nгіпербілірубінемія за рахунок кон’югованого білірубіну;

·        nвизначення уробіліну, жовчних пігментів у сечі;

·        nпідвищення осадової тимолової проби (ВГА);

·        nзниження сулемової проби при ВГВ (тяжкий перебіг).

 

Наслідки

 

ВГА:

·        nвидужання з повним відновленням структури і функції печінки;

·        nвидужання з дефектом (залишковий фіброз);

·        nураження жовчних шляхів.

 

ВГВ:

·        nвидужання з повним відновленням структури і функції печінки;

·        nфіброз печінки;

·        nураження жовчних шляхів та шлунково-кишкового тракту;

·        nперехід у хронічний гепатит;

·        nлетальний кінець.

 

ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ, ЯКІ ПЕРЕДАЮТЬСЯ ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ ШЛЯХОМ. КОРОТКА nХАРАКТЕРИСТИКА

 

Гострий nгепатит А або HVA-гепатит

 

Етіологія: nРНК-вмісний вірус

(http://virology-online.com/viruses/HepatitisA.htm n)

 

Механізм передачі: nфекально-оральний (95%), можливий парентеральний (через крові донора в останню nтретину інкубаційного періоду менше 5%) статевий дуже рідко (у nгомосексуалістів, що практикують гомо-оральні контакти). Описано спалах ВГА nсеред ін’єкційних наркоманів у Норвегії, чинником передачі стало групове nвикористання одного шприца.

 

Фактори передачі: вода і продукти nхарчування. В Україні останніми роками головним чинником вважається вода.

 

Джерело інфікування: людина. nТривалий час ВГА може зберігатись в організмах інших істот без розмноження в nних. В 1997р. В Австралії зареєстровано спалах ВГА відразу у 467 осіб, які nспоживали молюски із озера Уолліс. Штами виділені від молюсків та людей nвиявились ідентичними.

Сприйнятливість: остаточної nвідповіді на це сьогодні немає (діти до 5 років хворіють переважно nбезсимптомними форами, а дорослі зі сформованою імунною системою – переважно nхворіють важко).

 

ГРУПИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ ВІРУСНОГО ГЕПАТИТУ А:

 

•         nДіти nдошкільних та шкільних закладів:

•         nВійськовослужбовці

•         nОсоби,які nчасто виїжджають в райони, ендемічні з гепатиту А

•         nПрацівники nкомунальних служб, які обслуговують каналізації

•         nХворі та nперсонал установ для розумово відсталих осіб

 

Інкубаційний період: в середньому n4-6 тижні (за даними Харченко Н.В., 2002р. 15-50 днів, в середньому 30 днів)

·        n

 

Причини ризику nвиникнення вірусного гепатиту А у дітей

•         nНаявність великого неімунного прошарку

•         nТісне спілкування дітей в колективі

•         nНедостатні навички особистої гігєни

•         nВідсутність повної ізоляції, а тому існує постійне nзанесення вірусу ззовні

·        n

 

Класифікація:

1.     nформа: типова n(жовтянична), атипові (безсимптомна, фульмінантна або блискавична у 0,04-0,4% nхворих)

2.     період: початковий n(продромальний у дітей 5-8 днів, рідше 12), розгорнутих клінічних проявів n(жовтяничні форми у дітей до 6 років у менш ніж 10%, у віці 6-14 років – n40-50%, у старших 14 р. – 70-80%; безсимптомні nформи у 60-70% дітей до 6 років, тоді як у дорослих лише 10-25%), nреконвалесценції

3.     За тяжкістю: легкого, середнього та nтяжкого ступенів.

4.     Перебіг: гладкий, негладкий n(ускладнений); гострий, затяжний (у 10%). Можливі у 6-10% рецидиви. Хронічний nперебіг невідомий.

 

Клінічні особливості гепатиту А:

1.     гострий початок

2.     nкороткий переджовтяничний nперіод з нерідко грипоподібним варіантом клінічних проявів

3.     покращення самопочуття nхворих з появою жовтяниці

4.     нетривалий і сприятливий nперебіг в абсолютній більшості випадків

 

Летальність досить низька, залежить від nвіку і коливається в межах 0,2-1,5%

 

ДІАГНОСТИКА:

Специфічна діагностика: виявлення анти- HVA–IgM

В фекаліях на 2 тижні з моменту інфікування nможна виявити антигени ВГА з максимумом виділення на 3-4 тижні, починаючи з 4 nтижня з”являються антигени до ВГА з максимальним nтитром на 5-8 тижні з поступовим зниженням до 12-13 тиж.        

Діагностичні маркери гепатиту А:

 

Анти-HAV IgM Показник гострої nінфекції

Анти-HAV IgG nПоказник попередньої зустрічі з HAV та наявність імунітету

HAV Ag Показник наявності HAV в nзаразному матеріалі

РНК HAV Показник наявності HAV та nйого активної реплікації

 

Гострий гепатит E або HEV-гепатит

 

Етіологія: РНК-вмісний вірус поки що тимчасово nрозміщений в “некласифіковану”, категорію до остаточного з’ясування його nаксонометричної приналежності. HЕV не вдається культивувати на клітинних nкультурах, подібно до інших вірусів. HЕV теплолюбний, порівняно малостійкий до nтермічних та хімічних впливів

 

(http://virology-online.com/viruses/HepatitisE.htm n)

 

Механізм передачі: фекально-оральний, можливий контактний

 

Фактори передачі: вода (переважно), продукти харчування

 

Джерело інфікування: людина в основному. Крім людини сприйнятливими до даного nвірусу є більш як 10 видів мавп, але найбільш чутливими є макаки. В nекспериментальних умовах сприйнятливими виявились також поросята, білі nлабораторні щурі та вівці. Каретний Ю.(1993р.) виявив у білих лабораторних щурів виділення віруса у фекаліях і тому nвисловив думку про ймовірність участі у передачі збудника дрібними гризунами. У n2000р. Wu Jaw-Ching et al. обстежили 235 свиней і 5 людей з гострим nHEV-гепатитом, які не відвідували ендемічних районів. Цікавив виявилось те, що nвиділені і людей і тварин віруси виявились ідентичними. Очевидно і свині можуть nбути природнів резервуаром HEV-гепатиту.

 

Сприйнятливість: хворіють переважно особи 15-40 років.

 

Інкубаційний період: приблизно 35 діб (15-45 діб).

 

Сезонність: пов’язана з періодом мусонних дощів.

 

Особливістю епідемічного процесу є: низька nсімейна захворюваність, висока смертність серед вагітних жінок (до 25%), nособливо в третьому триместрі вагітності та дітей в неонатальному періоді (до n70%).

 

Класифікація:

1.            nформа: nтипова (жовтянична), атипові (безсимптомна у дітей у співвідношенні до nжовтяничної 13:1, фульмінантна або блискавична у 0,04-0,4% хворих)

2.            nперіод: початковий n(продромальний 1-10 днів), розгорнутих клінічних проявів (2-3 тижні) nреконвалесценції (3-4 міс.)

3.            nЗа тяжкістю: nлегкого, середнього та тяжкого ступенів.

4.            nПеребіг: гладкий, nнегладкий (ускладнений); гострий, затяжний (у 10%). Можливі у 6-10% рецидиви. nХронічний перебіг невідомий.

Летальність 0,04-0,06% за даними Фролова М.(1996) та 1-3% nза даними США (не враховуючи вагітних жінок)

Специфічна діагностика: виявлення анти- nHЕV та анти- HЕV-IgM

 

Діагностичні маркери гепатиту E:

Анти-HEA IgM Показник гострої nінфекції

Анти-HEA IgG Показник попередньої nзустрічі з HEV та наявність імунітету

HEA Ag Показник наявності HAV в nзаразному матеріалі

РНК HEV Показник наявності HAV та nйого активної реплікації

Динаміка nсимптомів та маткерів ГЕ (http://virology-online.com/viruses/HepatitisE.htm n)

 

ВІРУСНІ nГЕПАТИТИ, ЯКІ ПЕРЕДАЮТЬСЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНИМ ШЛЯХОМ. КОРОТКА ХАРАКТЕРИСТИКА

 

Гострий гепатит В або HВV-гепатит

 

Етіологія: nДНК-вмісний вірус, що має три антигени: зовнішня ліпопротеїнова оболонка nпредставлена поверхневим антигеном (HBsAg), ядерний (корівський) білок (HBcAg) nта нерозчинний компонент ядерного білка HBeHBAg (виявлення в сироватці крові nсвідчить про реплікацію вірусу). Нині привертають увагу відомі випадки nвиявлення мутантних ВГВ. Так зокрема, було виявлено відсутність HBeHBAg nу хворих з доведеною реплікацією віруса HВV в ПЛР. Подібні мутантні віруси nчастіше за інших викликають блискавичні та тяжкі форми гострого ВГВ та nхронізацію процесу в печінці. Спостерігаються також атипові форми ВГВ з nпереважанням поза печінкових проявів: вузликового периартеріїту, гострого nнефриту, РА, полірадикулоневриту (синдрому Гієна-Барре), панкреатиту, тощо.

 

           Вiрус гепатиту В являється ДНК- вмiсним nвiрусом, вiдноситься до сiмейства гепаднавiрусiв, його дiаметр – 42 нм. В nцентрi вiрусу знаходиться нуклеокапсид або ядро – ДНК генома представлено nподвiйною циркулярною спiралю, одна iз яких неповна на закiнченнi якої знаходиться nДНК – залежна ДНК – полiмераза. Мiстить 3 антигени: поверхневий n(австралiйський) – HВsAg, ядерний антиген – HBcAg, а також антиген niнфекцiйностi – HBeAg. Вiруси гепатиту В називають ще частинками Дейна. Поряд з nповними частинками Дейна в сироватцi кровi виявляють дрiбнiшi, нiж вiрус, nспецифiчнi сферичнi та тубулярнi частинки, якi мiстять HВsAg (рис.2). Вони не nспроможнi викликати захворювання, але мають важливе дiагностичне значення. nВдалось створити антитiльнi дiагностикуми, за допомогою яких можна виявити nHВsAg. З уламкiв бiлкової оболонки вiрусу розроблена вакцина проти гепатиту.

 

 

 

Електронна nмікрофотографія вірус

ів гепатиту В.

(фото з компакт-диска n«Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група nбактерій.М.С.Творко» )

 

 

Механізм передачі: nпарентеральний, можливий контактний та статевий, а також перинатальний чи nвертикальний.

 

Механізм nта шляхи передачі:

Парентеральний

І. Природні:

1.     nстатевий

2.     nгоризонтальний (прямі та непрямі nконтакти в побуті)

3.     вертикальний n(трансплацентарний) – гепатит розвивається у 6-10% новонароджених за умови коли nвагітна захворіла на ГВГВ в першому-другому триместрах, за умови коли вагітна nзахворіла в третьому триместрі вірогідність захворювання новонародженого значно nзростає.

4.     nпери- і постнатальний – інфікування nможливе під час пологів через пошкоджені шкірні покриви через кров чи виділення nстатевих органів. За даними світової літератури інфікованість новонароджених nвід матерів складає 1%. В США щороку народжується 22 тис. Від інфікованих nматерів. При народжені такі діти як правило є HbsAg-негативними і лише через n1-3 міс. Вони можуть стати HbsAg-позитивними. Передача віруса можлива також за nумови носійства у вагітної. При носійстві HbsAg ймовірність передачі віруса n10-20%, при носійстві одночасно HbsAg+ HBeHBAg – 50-100%. Якщо вагітна під nчас вагітності звільняється від носійства HBeHBAg, то у nновонароджених протягом 3-4 міс. Відбувається сероконверсія в анти-Hbs і вони nперестають бути HbsAg+. Подальша передача віруса від матері можлива під час годування. Проте проте це питання дискусійне. За даними nкитайських дослідників рпи виявленні у крові матерів лише HbsAg ДНК віруса в nпуповинній крові виявляли у 20%, при наявності HbsAg, HBeHBAg і анти-НВс ДНК nвиявляли у 88,75% та в молозиві у 92,86%. Тому очевидно від грудного nвигодлвування все ж слід уириматись в таких випадках.

5.     nтрансмісивно через комарів та москітів n(низька інфікуючи доза 0,1-4Х10⁵мл крові)

ІІ. Штучні:

1.     усі медичні інвазійні nвтручання

2.     немедичні інвазійні nвтручання:

·        nв/в введення наркотиків

·        nтрадиційні наколювання

·        nкосметичні процедури

·        nінші.

 

Фактори передачі: кров, рідко сперма

 

Джерело інфікування: людина хвора на ВГВ та nвірусоносій

 

Інкубаційний період: приблизно 1-6, іноді nбільше.(найчастіше 60 днів)

 

Класифікація:

1.     форма: типова (жовтянична), атипові (безсимптомна, фульмінантна або nблискавична)

2.     період: початковий (продромальний від 4-5 днів до 1-1,5 міс., в nсередньому 7-10 днів), розгорнутих клінічних проявів (2-3 тижні) nреконвалесценції (3-6 міс.)

3.     За тяжкістю: легкого, середнього та тяжкого ступенів.

4.     Перебіг: гладкий, негладкий (ускладнений); гострий, затяжний чи nхронічний (у дітей вірогідність розвитку зворотньо пропорційна вікові, коли nвідбулось інфікування)

5.     Наслідки: видужання, затяжна реконвалесценція, вірусоносійство, nхронічний гепатит, цироз печінки, первинний рак печінки.

Критерії гострого гепатиту В:

1.     nпочаток поступовий (з дня на день nнаростає інтенсивність інтоксикаційного синдрому) у вигляді кількох варіантів:

–         nдиспепсичний (погіршення апетиту аж до nанорексії, нудота, діарея, важкість в правому підребер”ї, ниючий тупий біль в nділянці печінки, епігастрії, інколи по всьому животу, метеоризм)

–         nартралгічний (біль в суглобах виникає в nспокої, частіше в ночі функція не порушується, фізичне навантаження не nпризводить до посилення болей зовнішні ознаки запалення відсутні)

–         nастеноневротичний (слабкість, nнездужання, підвищена втомлюваність, порушення сну, емоційна неврівноваженість)

–         nзмішаний

–         nіноді сверблячка шкіри, макульозна nвисипка

2.     nтривалість 4-5 днів до 1-1,5 міс.

3.     nжовтяничний період характеризується nмаксимальним розвитком інтоксикаційного синдрому

4.     nгепатоспленомегалія з вираженим nхолестазом

5.     nжовтяниця з зеленим відтінком і тривала

6.     nчасті геморагічні прояви

7.     nтривале підвищення трансаміназ, яке nутримується часто і в періоді реконвалесценсії

 

Специфічна діагностика: виявлення HBsAg та анти- HВс-IgM, nорієнтуватись також на високий рівень анти- HВс

 

Діагностичні маркери nгепатиту B

 

Гострий гепатит С або HСV-гепатит

 

Гострий nгепатит С або HСV-гепатит – найбільш розповсюджена хвороба nпечінки. Кількість носіїв в світі коливається в межах 150-500 млн.

 

Етіологія: родина nфлавівіріде рід гепацівіріде – одноланцюгова лінійна РНК, до цієї ж родини nналежить вірус гепатиту G. HСV притаманна nвисока генетична мінливість, що зумовлена частою заміною нуклеотидів в його nгеномі. Останнє є причиною утворення мутантів, що призводить постійного nзмагання між уиворенням нових антигенних варіантів HСV nі продукцією віруснейтралізуючих антитіл. А це в свою чергу дозволяє вірусу nпостійно вислизати з-під імунного тиску.

 

Механізм та шляхи передачі: парентеральний n(штучний і природний) аналогічно як при гепатиті В.

 

Фактори передачі: кров, рідко nсперма

 

Джерело інфікування: людина хвора на nВГС та вірусоносій

 

Інкубаційний період: приблизно 4-12 nтижнів (в середньому 8 тиж.)

 

·        nКласифікація:

1.     форма: типова (жовтянична), атипові (безсимптомна, фульмінантна nабо блискавична)

2.     період: початковий (продромальний від кількох днів до 1тиж., в nсередньому 7-10 днів), розгорнутих клінічних проявів (1-3 тижні) nреконвалесценції (6-12 тиж.)

3.     За тяжкістю: легкого, середнього та тяжкого ступенів.

4.     Перебіг: гладкий, негладкий (ускладнений); гострий, затяжний чи nхронічний (у дітей вірогідність розвитку зворотно пропорційна вікові, коли nвідбулось інфікування)

5.     Наслідки: видужання (15-20%), затяжна реконвалесценція, nвірусоносійство, хронічний гепатит, гепатокарцинома, цироз печінки

 

Діагностичні маркери nгепатиту С

 

 

Гострий nгепатит D, HDV-гепатит

 

Гострий гепатит D, HDV-гепатит– антропонозна nінфекція. Близько 5% носіїв HBV у світі інфіковані HDV, тобто біля 15млн.осіб.

 

Етіологія: “блукачий”рід дельтавірус – nодноланцюгова циркулярна РНК. Дельта-антиген відносно стійкий до впливу nфізико-хімічних чинників. Самостійно HDV не культивується на клітинних nкультурах, але з”явились повідомлення про можливе культивування на клітинах nгематоми людини і клітинах мавпячих нирок. Вірус можна культивувати на людиноподібних nмавпах, носіях HbsAg та лісних бабаках, носіях власного вірусу гепатиту.

 

Механізм та шляхи передачі: парентеральний n(штучний і природний) аналогічно як при гепатиті В.

 

         Передача nвід інфікованої матері дитині (інтраплацентарний та перинатальний) до кінця не nз’ясований.

         Найбільш nефективна передача здійснюється завдяки штучному парентеральному шляхові. Коли nвірус потрапляє до носія HbsAg.

         Не nвиключений трансмісивний шлях передачі віруса, проте інфікуючи доза значніша, nніж при ГВ.

 

Фактори передачі: кров, рідко сперма

                                                                                                                            

Джерело інфікування: людина хвора на ВГС та вірусоносій.

 

Імунітет: довічний.

 

Інкубаційний період: приблизно 8-10 тижнів

 

Класифікація:

1.     Варіанти:

– конфекція

– суперінфекція

2.     nФорма:

–         nтипова

–         nатипова (фульмінантна)

3.     nПеріод:

–         nпереджовтяничний період

–         nжовтяничний період

–         nреконвалесценція

 

Критерії гострого гепатиту Д:

1.                nПереджовтяничний період має nгострий початок з інтоксикаційним, диспепсичним синдромами, артралгіями великих nсуглобів, болями в животі

2.                nв жовтяничному періоді nпогіршання самопочуття, у 25% виникає уртикарна висипка, виражений цитолітичний nсиндром

3.                nДвох хвильовий перебіг з nвиникненням клінічних ознак загострення хвороби з гіперферментемією (є думка, nщо перша хвиля пов”язана з ГВ, друга – ГД)

4.                nВаріант суперінфекції є nнашаруванням ГД на хронічний ГВ з вище описаними ознаками ГД та nхвилеподібним перебігом у більшості хворих.

 

Специфічна діагностика: виявлення в крові анти-HDV IgM (на ранніх стадіях гострого та при nхронічному), анти-HDV IgG (в усі періоди при гострому і хронічному перебігові), nHDV Ag (на ранніх стадіях гострого та при хронічному), РНК HDV(на ранніх nстадіях гострого та при хронічному), HDV Ag(на ранніх стадіях гострого та при nхронічному), РНК HDV(на ранніх стадіях гострого та при хронічному).

 

Діагностичні маркери nгепатиту D:

 

 

Гострий nгепатит G, nгепатит HGV

 

Гострий nгепатит G, гепатит HGV – антропонозна кров’яна інфекція.

 

Етіологія: Вірус nгепатиту G віднесено до родини Flaviviridae роду Hepacivirus. Віріон являє nсобою одно ланцюгову РНК. Вірус не культивується на клітинних культурах. nСтійкість вірусів до фізико-хімічних чинників не вивчена.

 

Механізм та шляхи передачі: парентеральний n(штучний і природний) аналогічно як при гепатиті В. Описані випадки nвертикального шляху передачі – від матері дитині аналогічно вірусам ГВ та ГС.

 

Фактори передачі: кров, рідко nсперма

 

Джерело інфікування: людина хвора на nВГС та вірусоносій

 

Імунітет: довічний.

 

Інкубаційний період: достеменно nневідомо.

 

Особливості гострого гепатиту G:

1.     nрідкі випадки моноінфекції

2.     nпереважають субклінічні, безжовтяничні nта легкі форми

3.     nпочаток поступовий

4.     nу п”ятої частини хворих відсутній переджовтяничний nперіод, у решти він перебігає з переважанням інтоксикаційного синдрому

5.     nпоява жовтяниці не покращує стану хворих

6.     nвисокому рівню вірусемії відповідає nзначно нижчий рівень трансаміназ, ніж при ГС

 

Діагностичні маркери nгепатиту G:

 

 

Гострий гепатит ТТ:

 

Етіологія: Таксономічне nположення збудника невизначене, вважають що це є вірус нової родини Цірціновіріде. nГеном є одноланцюговою ДНК.

 

Механізм та шляхи nпередачі: парентеральний n(штучний і природний) аналогічно як при гепатиті В. Описані випадки nвертикального шляху передачі – від матері. Можливий фекально-оральний (описаний nспалах в Китаї).

Фактори передачі: кров, рідко nсперма, фекалії

 

Джерело інфікування: людина хвора на ВГС та вірусоносій, тварини, птахи

 

Особливості гострого гепатиту ТТ:

1.     nвисокий рівень трансаміназ не nсупроводжується пошкодженням печінки, тому вважається що розмноження віруса nвідбувається в гемопоетичних клітинах

2.     nпоєднання підгострого гепатиту з nапластичною анемією

3.     nчаста асоціація з ГВ та ГС, nгематологічними та онкологічними захворюваннями

 

Діагностичні nмаркери гепатиту ТТ: ДНК ТТ – показник наявність ТТV активної його nреплікації

 

Гострий nгепатит SEN:

 

Етіологія: Відкрий nвірус в 2000р. Серед штамів ідентифіковано 8 варіантів. Вірус віднесений до nродини Цірковіріде

 

Механізм nта шляхи передачі: парентеральний

Носійство – близько 12 років.

 

 

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА ГЕПАТИТІВ У ДІТЕЙ

 

 

Загальні напрямки диференційной діагностики nвірусних гепатитів:

 

Початковий nперіод: із ГРВІ, кишковими інфекціями, апендицитом, nглистяними інвазіями, панкреатитом.

nПеріод nрозпалу:

·        nнадпечінкові жовтяниці (гемолітичні анемії, nінтоксикації, масивні крововиливи);

·        nпечінкові жовтяниці: (синдром Жильбера, nКриглера-Наджара, Дабіна-Джонсона, Ротора, інфекційний мононуклеоз, nлептоспіроз, псевдотуберкульоз);

·        nпідпечінкові жовтяниці: пухлини nгепатопанкреатодуоденальної зони, кісти холедоха, камінці жовчної протоки.

      Жовтяниця n(синдром) Жильбера-Мейлеграфта nмає спадкове походження (автосомно-домінантний тип передачі) та nхарактеризується печінковою дисфункцією, невеликим зниженням кон’югації nнепрямого білірубіну. Тому гіпербілірубінемія буває незначна. Вона рідко nвиникає в період новонародженості, частіше – в пре- і пубертальному періодах nпри значних фізичних і харчових навантаженнях. Лікування, як правило, не nпотрібне. Іноді призначаються глюкоза, фототерапія, фенобарбітал. Прогноз nзавжди сприятливий.

n      З усіх кон’югаційних жовтяниць nнайбільш несприятливий перебіг (діти рідко доживають до 2-х років) має спадкова негемолітична гіпербілірубінемія (синдром nКриглера-Найяра). Тип успадкування – автосомно-домінантний. В основі nзахворювання лежить дефіцит глюкуронілтрансферази. Жовтяниця з’являється з nперших днів життя, інтенсивність її зростає, непрямий білірубін може сягати nбільше 300 мг/л (513,0 мкмоль/л). Наявні клінічні прояви ядерної жовтяниці при nвідсутності гемолізу, анемії і гепатоспленомегалії. Симптоматичне лікування малоефективне n(глюкоза, фототерапія, фенобарбітал), а періодичне замінне переливання крові nдає тимчасове покращання.
n        

      Гемолітичні nжовтяниці також зустрічаються часто. Для них характерні
n1)нормохромна анемія з гіперрегенераторними проявами (ретикулоцитоз);
n2)збільшення печінки і селезінки;
n3)зростання вільного непрямого білірубіну;
n4)нормальний колір сечі й калу.
nКлінічні прояви ГХН залежать від ступеня гемолізу еритроцитів, а, отже, і від nмасивності надходження антитіл (ступінь сенсибілізації вагітної, проникності nсудин плаценти). У зв’язку з цим, розрізняють 3 прижиттєві варіанти ГХН:
n1) найбільш частий – жовтяничний;
n2) рідше – анемічний;
n3) і набряковий.

 

         Жовтянична форма перебігає тяжко. Дитина nнароджується терміново з нормальною масою тіла, частіше – з незміненою шкірою. nЖовтяниця з’являється в перші години життя, в другій половині першої доби, на nпочатку другої і в подальшому посилюється. Фізіологічна еритема маскує хворобу, nі вона може діагностуватися із запізненням. Тому необхідно оглядати склери n(колір шкіри і склер стає шафрановим). При nособливо тяжкому перебігу цієї форми ГХН дитина народжується з жовтяницею. nАмніотична рідина, першорідна змазка і плодові оболонки мають жовтий колір. Це nозначає, що хвороба почалася ще внутрішньоутробно і її прогноз дуже серйозний.
n       Для ГХН характерне збільшення печінки і nселезінки (утворюються вогнища екстрамедулярного кровотворення, виникають nдегенеративні зміни, набряк), рідше – точкові крововиливи, мелена, кровотечі з nмісць ін’єкцій. Гемоглобін крові різко знижується (до 80-60 г/л), nспостерігаються еритропенія (3-2 10¹²/л і нижче), nретикулоцитоз, нормомегалобластоз, анізоцитоз, пойкілоцитоз, нейтрофільоз зі nзсувом вліво, збільшення ШОЕ, колірний показник – одиниця або більше. У nнедоношених зміни більше виражені.
n      Однак, тяжкість ГХН і вибір nтерапевтичних заходів залежать від кількості вільного білірубіну в сироватці nпуповинної (в нормі – 6-30 мг/л; 10,3-51,3 мкмоль/л) і периферичної крові, nдинаміки його наростання. Критичні рівні nвільного білірубіну при народженні – 30-35 мг/л (51,3-59,8 nмкмоль/л) і більше, в першу добу – 100-120 мг/л (171,0-205,2 мкмоль/л), другу – n150-170 мг/л (256,5-290,7 мкмоль/л), третю – 180-200 мг/л (307,8-342,0 nмкмоль/л). Ці цифри вказують на необхідність проведення замінного переливання nкрові. Для підтвердження ГХН має значення визначення наростання концентрації nбілірубіну в сироватці крові. Погодинний приріст білірубіну в здорових дітей – nвід 0,2 до 3,4 мкмоль/л/год (від 0,1 до 2 мг/л/год), а у хворих – від 5,1 до n17,1 мкмоль/л/год (від 3 до 10 мг/л/год).

 

Спадкова nмікросфероцитарна гемолітична анемія (Мінковськго-Шафара) також належить до групи nгемолітичних жовтяниць. Хвороба передається за домінантним типом. В основі її nлежить дефект форми еритроцита і його ензимних систем. Проявляється nперіодичними кризами гемолізу еритроцитів у будь-якому віці, зокрема в перші nдні життя. Для неї характерна тріада: анемія, жовтяниця, спленомегалія. nЛабораторні показники такі: зниження осмотичної резистентності еритроцитів, nнаявність мікросфероцитів, підвищення рівня непрямого білірубіну, відсутність nгрупової і резусної несумісності.
nЛікування здійснюється в період гемолітичного кризу: призначається преднізолон, nа при відсутності ефекту – спленектомія. При своєчасно розпочатому лікуванні nпрогноз сприятливий.

n         Рідко зустрічається спадкова жовтяниця, обумовлена недостатністю nглюкозо-6-фосфат-дегідрогенази (Г-6-ФД) та еритроцитів. Вона nописується в розділі гемолітичних анемій. Клінічно проявляється кризом у nбудь-якому віці під впливом медикаментів і хімічних речовин. Для неї також nвластива тріада (жовтяниця, анемія, спленомегалія). Діагноз підтверджується nвизначенням недостатності Г-6-ФД в еритроцитах. У лікуванні найважливішим є nвиключення фактора, що викликав гемоліз. Прогноз сприятливий.

nПаренхіматозна жовтяниця (печінкова) nхарактеризується:
n1)підвищенням вмісту прямого (переважно) і непрямого білірубіну сироватки nкрові;
n2)забарвленням шкіри і слизових у жовтий колір із зеленуватим відтінком;
n3)збільшенням печінки і селезінки;
n4)темною сечею, знебарвленим калом;
n5)підвищенням рівня активності органоспецифічних ферментів (альдолази, nтрансаміназ), сорбітдегідрогенази тощо;
n6)геморагічним синдромом.

n         Основною причиною її є інфекція з nгепатотропними властивостями (вірусного гепатиту, герпесу, краснухи, nбактеріальної, цитомегалії, токсоплазмозу, лістеріозу, сифілісу). Вражається nпечінкова клітина, що призводить до порушення її функції, зокрема, до затримки секреції nпрямого білірубіну в жовчний капіляр і до повернення його в кров. Ось чому nпідвищується рівень прямого білірубіну крові. Внаслідок ураження гепатоцитів, nзбільшується (компенсаторно) утворення моноглюкуроніду в нирках, травному nканалі, але він не може повністю виділитись. Затримується кон’югація непрямого nбілірубіну. Тому при цій формі жовтяниць має місце збільшення вмісту не лише nпрямого, але й непрямого білірубіну в сироватці крові. При підвищенні загальної nкількості білірубіну до 51,3-85,5 мкмоль/л (30-50 мг/л), звичайно, nспіввідношення обох видів жовчного пігменту рівне, при більш високому рівні – nпереважає прямий білірубін. Поява жовтяничного забарвлення шкіри і слизових nзалежить від тяжкості ураження печінки – чим тяжчий у ній процес, тим раніше (в nперші дні) воно з’являється. Але може виникати в кінці першого на початку nдругого тижня життя.
n          На жаль, усі вроджені гепатити перебігають nважко і нерідко закінчуються несприятливо (смерть, хронічний гепатит, цироз nпечінки). З’ясувати походження фетального гепатиту завжди важко. Поряд з nнаведеною клінікою велике значення мають визначення поверхневого HBs-антигена в nматері та дитини, що підтверджує вірусний гепатит В; типових гігантських клітин nу внутрішніх органах і цитомегаловірусів у сечі та калі – цитомегалія; nпозитивне серологічне обстеження матері – токсоплазмоз; наявність лістерій у nпосівах із зіва, в меконії, лохіях матері, плаценті, лістеріом (гістологічно) в nорганах померлої дитини – лістеріоз; сифілітична пухирчатка, нежить, характерні nзміни очного дна, кісток, збільшена в’яла плацента, позитивна реакція nВассермана в матері, знаходження в слизу із носу і у вмісті пухирців на шкірі nблідих спірохет – сифіліс; типові для вірусу герпесу внутрішньоядерні nвключення, виділення вірусу з геніталій жінок, антитіл з крові, вірусу з сечі, nспинномозкової рідини, шкіри – герпетичний гепатит (90 % дітей гине); наявність nдиспепсичних проявів, катаракта, відсутність приросту глікемії після nнавантаження цукрами і визначення глюкозооксидазним методом і, навпаки, значна nгіперглікемія при визначенні іншими методами (наприклад, Хагедона-Йенсена) – nгалактоземія (спадкова непереносимість галактози).
n         Лікування фетального гепатиту nспрямоване на покращення функції печінки (оротат калію, ліпамід, есенціале, nзиксорин, вітаміни групи В тощо), пригнічення запального процесу і попередження nфіброзування (преднізолон – до 1 мг/кг), поліпшення відтоку жовчі (дуоденальний nдренаж – грілка на ділянку печінки з попереднім вживанням перорально 10 % nрозчину глюкози), руйнування специфічних збудників (сифіліс), елімінацію nгалактози при галактоземії (замість молока дитина отримує спеціальні енпіти).

 

Диференційна діагностика жовтяниць

 

 

ЛІКУВАННЯ

 

ОСНОВНІ nПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ

•Лікувально-охоронний nрежим

•Дієта n№5а, 5

•Етіотропне

•Патогенетичне

 

 

 

 

Базисна терапія:

—     nРежим – nліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації nсамопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;

—     nДієтотерапія n- стіл 5-5а за Певзнером.

 

ХАРЧУВАННЯ (ДІЄТОТЕРАПІЯ)

 

•         nСпіввідношення nб:ж:в=1:1:4 – повноцінна, високалорійна і по можливості фізіологічна дієта.

•         nСтрави свіжі, nпротерті, теплі, але не гарячі.

•         nВиключення nсмаженого, відварів з м”яса, натуральні жири.

•         nПершою nлікувально дієтою є 5а, з покращенням стану хворого – 5.

•         nВ перші дні nхвороби при вираженому диспепсичному синдромі допустиме виключення м”яса, але nне більше 2-3 днів.

 

ЛІКУВАЛЬНО-ОХОРОННИЙ РЕЖИМ

 

•         nНіякого nемоційного негативізму.

•         nЗа nрекомендаціями Чайкіна В.Ф. для дітей з ВГ при вираженому інтоксикаційному nсиндромі 2-3 постійльний режим і до самої виписки напівпостільний, в подальшому nпротягом 2-4 тиж. – полегшений режим.

•         nДіти мають nбути звільнені від занять фізкультурою на 3-6 міс., спортом 6-12 міс.

 

Легка nформа:

—     nБазисна терапія.

 

Середньотяжка форма:

—     nБазисна терапія.

—     nПероральна nдезінтоксикаційна терапія в об’ємі 40-50 мл/кг (5% розчин
nглюкози, столова негазована мінеральна nвода) з обов’язковим контролем
nводного балансу.

—     nЕнтеросорбенти n– 1-2 тижні (при холестатичному nваріанті).

—     nУ nперіоді реконвалесценції – жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.).

 

Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):

—     nБазисна nтерапія.

—     nДезінтоксікаційна nтерапія – внутрішньовенне крапельне введення розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін – 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % nрозчин хлориду натрію;

—     nЕнтеросорбенти n- 2-3 тижні;

—     nПрепарати nлактулози – у віковій дозі 10-14 днів;

—     nПри nнаявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг;

—     nПреднізолон nпризначається при загрозі розвитку фульмінантної форми та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним nфоном: у добовій
nдозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж n7-10 днів.

 

Фульмінантна nформа:

·                   nРежим n- суворий ліжковий;

·              nДієта – n№5а з обмеженням білків до 40% на добу;

·              nПроводиться nкатетеризація судин по Сельдингеру та призначається:

·              nПреднізолон n10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами безнічної перерви в/в;

·              nДезінтоксикаційна nтерапія: альбумін, 5% розчин глюкози, nрозчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію – із розрахунку 50-100 мл/кг на nдобу під контролем діурезу;

·              nЕкстракорпоральні nметоди детоксикації при неефективності терапії: плазмаферез в об’ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з nкоми;

·              nГіпербарична nоксигенація;

·              nПри набряково-асцитичному nсиндромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;

·              nКалій-зберігаючі сечогінні nзасоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).

·              nСвіжезаморожена плазма 10 nмл/кг як джерело факторів згортання крові;

·              nГепарин n100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;

·              nІнгібітори nпротеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку nДВЗ-синдрому;

·              nАнтибактеріальна nтерапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик nпідбирається з урахуванням гепатотоксичності;

·              nПромивання nшлунка та висока очисна клізма;

·              nПрепарати nлактулози.

 

ЕТІОТРОПНА ТЕРАПІЯ:

 

  При лікуванні гострих nгепатитів відсутня

При хронічних гепатитах інтерфероногени під контролем nактивності реплікації вірусу (ламівудин, фамцикловір, комбінація пегінтерферон nальфа-2в з рибавіріном) – одиничні повідомлення nпро ефективність лікування у дітей в основному в російських джерелах.

 

Призначаються після покращення стану хворого та усунення ознак nінтоксикації:

•препарати, що вирівнюють порушений обмін: рибоксин, гептрал, nгепареген та гепатопротектори (гепабене, флавоноїди, гепатофальк)

•при холестатичних варіантах доцільно використовувати nурсофальк 8-10мг\кг на добу

•Комплекс вітамінів (В1, В2, В6, с, РР, А, Е) через рот nпротягом 10-15 днів.

 

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ВІРУСНИМ ГЕПАТИТОМ В (Наказ Міністерстваохорони nздоров’я України від 29.01.2013 р. №59)

 

Епідеміологія та діагностичні критерії:

Хронічний вірусний гепатит – nдифузне запальне захворювання печінки, викликане

вірусом nгепатиту В, тривалістю більше, ніж 6 місяців. Розповсюдженість хронічних

гепатитів nсеред дитячого населення України сьогодні складає 0,25 ‰.

 

Клінічні терміни для опису ВГВ- інфекції nта діагностичні критерії.

Діагностичні критерії хронічного гепатиту В:

1. nВиявлення HBsAg > 6 місяців.

2. nРівень ДНК ВГВ у сироватці > 20000 МЕ/мл (105 копій/мл), мінімальні значення n2 000–

20 n000 МЕ/мл (104-105 копій/мл).

3. nСтійке або періодичне підвищення рівнів АЛТ/АСТ.

4. nОзнаки хронічного гепатиту з помірними або тяжкими некротично-запальними змінами nв біоптаті печінки.

Залежно від наявності чи відсутності HBeAg ХГВ nпідрозділяють на HBeAg-позитивний та nHBeAg-негативний гепатит.

 Неактивне носійство HBsAg — стійка інфекція nпечінки ВГВ, що не супроводжується значимим та прогресуючим nнекротично-запальним ураженням.

Діагностичні критерії неактивного nносійства HBsAg:

1. nВиявлення HBsAg > 6 місяців.

2. nHBeAg-, анти-HBe +.

3. nРівень ДНК ВГВ у сироватці < 2000 МО/мл.

4. nСтійко нормальні рівні АЛТ/АСТ.

5. nДані біопсії печінки підтверджують відсутність активного гепатиту.

Гепатит В, що розрішився — nнаявність в анамнезі інфекції ВГВ, що не супроводжується подальшими nвірусологічними, біохімічними або гістологічними ознаками активної вірусної nінфекції чи захворювання.

Діагностичні критерії гепатиту В, що nрозрішився:

1. nНаявність в анамнезі гострого або хронічного гепатиту В чи наявність анти-HBc ± nанти-HBs.

2. nHBsAg- .

3. nВідсутність у сироватці виявленного рівня ДНК ВГВ* .

4. nНормальні рівні АЛТ/АСТ.

* nДуже низькі рівні можна виявити, використовуючи чутливі кількісні методи ПЛР.

 

Загострення або спалах гепатиту В — nтранзиторне підвищення рівня амінотрансфераз  nбільше, ніж в 10 разів вище верхньої межі норми, і більше, ніж в 2 рази nвисхідного рівня.

Реактивація гепатиту В — nповторне активне некротично-запальне ураження печінки пацієнта, у якого було nнеактивне носійство HВsAg або гепатит В, що розрішився.

Кліренс HBeAg — nзникнення раніше виявленого HBeAg у пацієнта.

Сероконверсія HBeAg — зникнення HBeAg і nпоява анти-HBe у пацієнта, у якого раніше виявляли HBeAg, а анти-HBe антитіла nбули відсутні.

Реверсія HBeAg — nповторна поява HBeAg у пацієнта, у якого раніше виявляли анти-HBe антитіла, а nHBeAg — не виявляли.

ПРОТОКОЛ nМЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

n

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
Б. 2. 1 Амбулаторний етап
Дітям з підозрою на ВГВ необхідно проводити скринінгове обстеження	EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (Рівень доказовості A)	Обстеження та спостереження лікарем – дитячим гастроентерологом, педіатром чи дитячим інфекціоністом.
Обстеження пацієнтів із підозрою на ВГВ здійснюється амбулаторно та стаціонарно	Діагноз ВГВ встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв	Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ВГВ.
Б. 2.2 Стаціонарний етап
Усі хворі на ВГВ госпіталізуються в стаціонар	Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем	Обмежується строками досягнення клінічної ефективності терапії.
Б. 2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу ВГВ	EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (Рівень доказовості A)	Скринінгове дослідження на інфекцію ВГВ включає: визначення HBsAg та антитіл до поверхневого антигену віруса гепатиту В (анти-HBs). При позитивному результаті дослідження антитіл до ядерного антигену віруса гепатиту В (анти-HBc) необхідно додатково визначити HBsAg та анти-HBs, щоб диференціювати стани інфекції та імунітету до інфекції.
Посиндромний біохімічний підхід, прийнятий у сучасній гепатології, дозволяє оцінити функціональний стан печінки у дітей із ХГ	EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (Рівень доказовості B)	Не існує абсолютного біохімічного критерію ураження печінки при ВГВ-інфекції. Найбільш чутливим та інформативним є синдром цитолізу. Виразність проявів біохімічних синдромів визначається ступенем активності некротично-запального процесу в печінці та максимально представлені у дітей із високо та помірно активним гепатитом. Синдром холестазу рідко виявлявся у хворих дітей із ХГВ. Ступінь підвищення трансаміназ покладений в основу оцінки активності процесу в печінці: мінімальна активність – підвищенням трансаміназ до 1,5-2 норм, низька – до 3-5 норм, помірна – підвищення трансаміназ до 9 норм, висока – вище 9 норм. У багатьох випадках ХГВ кореляція між активністю печінкових амінотрансфераз і гістологічною активністю запального процесу у печінці та рівнем фіброзу може бути відсутньою. Нормальний показник активності АЛТ не слід розглядати ізольовано при вирішенні питання про призначення лікування, а слід оцінювати одночасно
Б. 2. 4 Лікування
У випадку виявлення дітей, які інфіковані ВГВ, необхідно проводити профілактику передачі ВГВ іншим особам	EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (Рівень доказовості B)	– необхідно забезпечити вакцинацію (за необхідністю членам родини та статевим партнерам); – користуватися методами бар’єрної контрацепції; – користуватися індивідуальними туалетними засобами (зубні щітки, бритви та ін.) – не тримати відкритими рани та порізи; – очищувати п’ятна крові за допомогою миючих або відбілюючих засобів. Новонарожденим, матері яких інфіковані ВГВ, необхідно ввести імуноглобулін до ВГВ (HB Ig) та вакцину від гепатиту В при народженні та закінчити рекомендований курс вакцинації. (I), а також провести дослідження для оцінки відповіді на вакцинацію в віці 9 – 15 місяців (III). Решті вакцинованим при збереженні ризику зараження оцінку ефективності вакцинації проводять через 1-2 міс. після введення останньої дози вакцини (III). Дітям та підліткам із позитивним результатом HBsAg можна брати участь в усіх видах діяльності, в т.ч. займатися контактними видами спорту; можна відвідувати дошкільні заклади та школу, ізолювати таких дітей від інших не потрібно. Такі діти можуть користуватися загальною
Б. 2. 6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування при ХГВ показане при відсутності активності запального процесу в печінці	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 «Про направлення дітей на санаторно- курортне лікування в санаторно- курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем – дитячим гастроентерологом, педіатром.
Тривалість санаторно- курортного лікування	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4«Про направлення дітей на санаторно- курортне лікування в санаторно- курортні заклади (крім туберкульозного профілю)»	24-30 днів.
Основні принципи відновлювального лікування	Наказ МОЗ України № 364 від 28.05.2009 р. «Про затвердження клінічних протоколів санаторно- курортного лікування дітей у санаторно- курортних закладах України» (Рівень доказовості С)	Об’єм діагностики Обов’язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, загальний білок та білкові фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, бета-ліпопротеїди, холестерин крові), амілаза крові, копрограма. Обов’язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини. • Дієта №5 (раціон №2), дрібне харчування. Мінеральні води. Призначають питні мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, сульфатні води. Мінеральну воду призначають з Т – 40-45°С у кількості від 50-100 до 200 мл на прийом (разова доза 3-5 мл/кг маси тіла) тричі на добу перед вживанням їжі. При підвищеному кислоутворенні мінеральна вода призначається за 90-60 хв. перед вживанням їжі, іноді й за 40 хв. після вживання їжі на висоті травлення. При зниженій кислотоутворювальній функції шлунку воду призначають за 30 хв. перед вживанням їжі. • Бальнеотерапія. • Апаратна фізіотерапія: − електросон. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба.__

 

В. nКЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ХГВ

В. n1 Класифікація хронічного вірусного гепатиту

(на основі класифікації хронічних вірусних гепатитів, nЛос-Анджелес, 1994)

n

Ступінь активності*:	Стадія **:
Мінімальна Слабо виражена Помірна Виражена	Відсутність фіброзу – F 0 – Слабо виражений фіброз – F1 – Помірний фіброз – F2 – Виражений фіброз – F3 – Цироз – F4

 

* nЗа даними біопсії або рівня трансаміназ;

** nза даними біопсії або неінвазивних маркерів фіброзу.

12

В. n2 Клінічні критерії (ознаки) ХГВ.

Основні клінічні синдроми та симптоми:

– nастеновегетативний – проявляється підвищеною втомлюваністю, слабкістю,

емоційною nлабільністю, цефалгіями та ін.;

– nдиспепсичний – найчастіше проявляється зниженням апетиту, нудотою,

метеоризмом, nрідше – блювотою, порушенням стільця;

– nгепатомегалія, спленомегалія – зустрічається нечасто, переважно у дітей із

активним nперебігом гепатиту;

– nпрояви капіляриту (пальмарна ерітема, телеагіектазії) – виявляються приблизно у

п’ятої nчастини хворих переважно з активним гепатитом.

Найчастіше у дітей із ХГВ клініка ураження nпечінки має вигляд первинно-хронічного перебігу з мінімальними клінічними nпроявами переважно у вигляді астеновегетативних та диспетичних розладів, nступінь виразності яких визначається активністю некротично-запального процесу в nпечінці. Лише у дітей із високою активністю ХГВ можуть мати місце клінічні nпрояви гострого гепатиту (гепатоспленомегалія, жовтяниця різного ступеня, nдиспепсичний та астеновегетативний синдроми, можлива носова кровотеча).

 

Г. nДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

Г. n1 Діагностика хронічного вірусного гепатиту В

Методи nдіагностики:

■ nклінічні,

■ nбіохімічні,

■ nвірусологічні,

■ nгістологічні критерії (за можливості проведення біопсії печінки).

Додаткові nкритеріями, особливо для діагностики прогресування ХГВ із формуванням

цирозу nпечінки, мають інструментальні методи діагностики:

• ультразвукове дослідження (УЗД) органів nчеревної порожнини: має обов’язково проводитися усім пацієнтам із ХГВ та є nдоступним, простим у виконанні, неінвазивним методом діагностики, який надає nцінну додаткову діагностичну інформацію щодо розмірів, форми та ехоструктурних nзмін печінки на фоні захворювання, а виконання високочастотного сканування nпечінки у дітей дозволяє до проведення пункційної біопсії оцінити виразність nфіброзу в органі. Доплерометричне дослідження артеріальної та венозної систем nпечінки може слугувати додатковим критерієм для оцінки фібротичних

змін nу печінці.

• фіброезофагогастродуоденоскопія: дозволяє  Гоцінити стан вен слизової оболонки стравоходу nі шлунку, як прояву портальної гіпертензії; показана при підозрі на формування nцирозу печінки;

• радіоізотопна сцинтіграфія печінки з Тс 99: nдозволяє раніше, ніж при використанні інших методів діагностики, запідозрити nциротичні зміни в печінці. Це обстеження є додатковим (не обов’язковим), nпризначається за індивідуальними показниками.

Г. n2 Діти, яким рекомендується тестування на ВГВ (клас I, рівень В)

• Народжені ВГВ-інфікованими матерями

• Які нещодавно або в минулому вживали nін’єкційні наркотики, включаючи і тих, хто робив це один раз і не вважає себе nнаркоманом

• Які мають стани, пов’язані з високою nпоширеністю ВГВ-інфекції, включаючи:

− дітей із ВІЛ-інфекцією;

− дітей із гемофілією, які отримували nконцентрати фактора згортання системи крові;

− дітей, які коли-небудь були на nгемодіалізі;

− дітей з нез’ясовано підвищеними рівнями nамінотрансферази.

• Які були реципієнтами переливання крові чи nмали трансплантацію органів, включаючи:

– дітей, яким повідомили, що вони отримали кров nвід донорів, які потім були позитивно тестовані на ВГВ;

– дітей, яким проводилися переливання крові чи nпродуктів на основі крові;

– дітей, які перенесли трансплантацію органів nта/чи тканин.

• Які в даний час є сексуальними партнерами nВГВ-інфікованих осіб або які

проживають в родині, де є інфіковані ВГВ ;

• Які проживають у закритих дитячих закладах;

• Яким планується проведення імуносупресивної nтерапії.

Г. n3 Основні біохімічні синдроми

– Синдром цитолізу – підвищення рівнів АлАТ та nАсАТ;

– імунно-запальний – підвищення рівня nγ-глобулінів,тимолової проби, ШОЕ;

– печінково-клітинної недостатності – зниження nрівня загального білка та

альбумінів, холестерину, протромбіну, сечовини;

– синдром холестазу – гіпербілірубінемія, nпідвищення активності лужної

фосфатази, гамаглютамілтранспептідази.

Г. n4 Вірусологічні критерії ХГВ

Вірусологічна діагностика ХГВ у дітей передбачає nвизначення маркерів ВГВ-інфекції (HBsAg, HBeAg, aнти-HBs, aнти-HBcor Ig G, naнти-HBcor Ig M, aнти-HBe) методом ІФА та визначення ДНК ВГВ-методом ПЛР. nПоєднання цих маркерів у різних варіантах дозволяє визначити стадію та фазу nВГВ-інфекції. (табл. 1, табл. 2)

Генотипи ВГВ. Відомо 8 генотипів ВГВ від А до Н, nрозповсюдженість яких визначається регіоном проживання. Генотипи відіграють nроль у прогресуванні ХГ, а також відповіді на інтерферонотерапію. Найбільш nсприятливими в цьому плані є генотипи А та В, які характеризуються меншою nшвидкістю прогресування та більш високою чутливістю до терапії пегільованими nінтерферонами, порівняно з генотипами С та Д. Не встановлено впливу генотипу на nвідповідь при лікуванні аналогами нуклеозидів/нуклеотидів.

Враховуючи nнедостатню кількість досліджень з цього приводу, визначення генотипу ВГВ перед початком лікування не є nобов’язковим.

Таблиця n1. Поєднання серологічних маркерів інфікування ВГВ та їх інтерпретація

 

n

цінка результатів	HBsAg	aнти- HBs	aнти-HBcor		HBeAg	aнти- HBe	ДНК ВГВ
			Ig M	IgG
Активна реплікація (дикий штам)	+	–	+	+	+	–	+
Активна реплікація (мутантний штам)	+	–	+	+	–	+/-	+
Початок видужання від гострого гепатиту	+	–	+	+		+/-	–
Носійство	+	–	–	+	–	+/-	–
Фаза «вікна» гострого гепатиту	–	–	+	+	–	–	–
Імунітет після перенесеного гепатиту В	–	+	–	+	–	+/-	–
Імунітет після вакцинації	–	+	–	–	–	–	–

 

Таблиця n2. Стадії та фази хронічної ВГВ-інфекції

 

n

Показники	Реплікативна стадія			Інтегративна стадія
	Іммунотол ерантна фаза	Імуноактивна фаза
		HBeAg+ – пози- тивний гепатит	HBeAg нега- тивний гепатит	Носійство HBsAg	Окультний гепатит
HBsAg	+	+	+	+	–
HBeAg	+	+	+	+	–
Anti-HBe	–	–	–	–	–
Anti-HBс	+	+	+	+	+/-
АЛТ	N	Підвищ	Підвищ	N
ВГВ ДНК	> 20,000 IU/mL (> 10 7 копій/mL)	> 20,000 IU/mL (> 10 5 копій/mL)	> 2000 IU/mL (> 10 4 копій/mL*)	Не визначається або < 2000 IU/mL (< 10 4 копій/mL)	Визначається
Гістологічна картина	Норма/незн ачні зміни	Значні зміни	Значні зміни	Норма/незначні зміни	Норма1

 

1 n– деякі автори не виключають можливість прогресування захворювання

 

Г. n5 Перебіг HBeAg+ та HBeAg- ХГВ

 

У дітей при перинатальному інфікуванні nімунотолерантна фаза може тривати декілька десятків років, спонтанна nсероконверсія HBeAg зустрічається рідко. Імуноактивна форма у таких хворих може nрозвитися через десятки років після інфікування. Діти, інфіковані nгоризонтальним шляхом у більш старшому віці та підлітки, мають більш активний nперебіг ХГВ HBeAg+, що може призводити до формування цирозу печінки, особливо nпри інфікуванні вірусом гепатиту Д. Спонтанна сероконверсія у HBeAg+ хворих із nпідвищеним рівнем АЛТ можлива у 8 -12 % випадків на рік. При спонтанній nсероконверсії у більшості хворих не виявляється ДНК ВГВ, нормалізується рівень nтрансаміназ та практично нормалізується гістологічна картина в печінці.

 

HBeAg(-)ХГВ – характеризується меншим вірусним nнавантаженням, має

нестабільний nперебіг і являє собою більш пізню стадію перебігу хронічної ВГВ-інфекції.

Наявність HBeAg та тривало високий рівень ДНК nВГВ є незалежними факторами ризику розвитку цирозу печінки та в подальшому ГЦК. nТакими ж факторами є конфекція вірусами гепатиту С та Д.

 

Кількісне визначення ДНК nВГВ в сироватці крові проводиться методом ПЛР і є важливим у діагностиці ХГВ та nоцінки ефективності противірусної терапії. Критерієм діагностики ХГВ є рівень nДНК ВГВ > 2000 МО/мл (104 копій/мл). Оскільки низькі рівні ДНК ВГВ можуть nзберігатися і при серологічному відновленні після гострого гепатиту В, тому nкліренс вірусу не може слугувати кінцевою точкою лікування.

 

Г. n6 Біопсія печінки та методи оцінки ступеню фіброзу

Біопсія nпечінки проводиться для оцінки ступеня ураження печінки та виключення інших nпричин її ураження. Результати гістологічного дослідження біоптатів печінкивипадках, nколи інші критерії є сумнівними і не дозволяють прийняти такого рішення. Гістологічне nдослідження біоптату печінки дозволяє оцінити активність запального процесу по nіндексу гістологічної активності (ІГА) та стадію захворювання по гістологічному nіндексу склерозу (ГІС). Для оцінки цих змін існує багато шкал: R.G.Knodell n(1981), Desmet V.J. (1994), K. Ishak et all., (1995).

Найбільшого поширення набула інтерпретація результатів nгістоморфологічного дослідження біоптатів печінки за шкалою оцінок METAVIR n(таблиця 3) як високоінформативної й об’єктивної, що дозволяє окремо nвраховувати як ступінь запалення, так і ступінь розвитку фіброзу печінки.

 

Таблиця 3. Система оцінок активності запалення й фіброзу nпечінки за шкалою METAVIR

 

n

Показники активності (А)		Лобулярне запалення
		Відсутнє 0	Помірне 1	Тяжке 2
Часточкові Сходинкоподібні некрози	Відсутні 0	А 0	А 1	А 2
	Мінімальні 1	А 1	А 1	А 2
	Помірні 2	А 2	А 2	А 3
	Тяжкі 3	А 3	А 3	А 3
Показники фіброзу (F)	Гістоморфологічні зміни
F 0	Відсутність портального фіброзу

 

n

F 1	Незначний портальний фіброз без септ (відсутні порушення цитоархітектоніки печінкових часточок)
F 2	Помірний портальний фіброз з окремими септами (поодинокі порушення цитоархітектоніки печінкових часточок)
F 3	Значний портальний фіброз, багато септ, але без ознак цирозу
F 4	Цироз

 

Оцінка nактивності гепатиту:

• nА 0 = відсутня гістологічна активність

• nА 1 = мінімальна активність

• nА 2 = помірна активність

• nА 3 = значна активність

Оцінка nстадії фіброзу печінки:

• nF 0 = фіброз відсутній

• nF 1 = портальний фіброз без септ (мінімальний)

• nF 2 = портальний фіброз із рідкими септами (помірний)

• nF 3 = численні септи без цирозу (значний)

• nF 4 = цироз (із градацією його активності)

Протипоказники nдля проведення пункційної біопсії печінки:

• nПТІ < 70%

• nКількість тромбоцитів < 80 тис. клітин в мм3

• nГеморагічний синдром

• nСхильність до кровотеч в анамнезі

• nОбструктивний підпечінковий або значний внутрішньо печінковий холестаз

• nПіддіафрагмальний абсцес

• nПравобічний плеврит

• nГнійний холангіт

• nАсцит

• nСудинні ураження печінки

• nПорушення гемодинаміки

Альтернативними методами оцінки ступеню фіброзу nпри неможливості проведення nпункційної біопсії є неінвазивні методи: фіброскан n(ґрунтується на методах еластометрії); nфібротест та ін. (визначення сироваткових маркерів фіброзу печінки). Ці методи не мають протипоказань, але не є 100 % nвірогідними та поступаються пункцій ній nбіопсії печінки і, при певних умовах, можуть давати хибні nрезультати. Водночас неінвазивні nметоди можна рекомендувати при відсутності доступу до дослідження методом пункційної біопсії печінки або за nнаявності протипоказань для її проведення.

Відсутність nможливості проведення пункційної біопсії печінки або оцінки ступеню фіброзу альтернативними nметодами не має обмежувати доступ хворих до лікування у випадку наявності nвідповідних показань, не має розглядатися як протипоказання до початку лікування або nосновна причина для його затримки.

 

Г 7 Обстеження та моніторинг дітей із ХГВ

Первинне обстеження пацієнтів із ВГВ-інфекцією проводиться з метою nоцінки клінічного стану пацієнта та вирішення питання щодо nпризначення лікування ВГВ-інфекції та передбачає наступний nобсяг досліджень.

Первинне обстеження пацієнтів із ХГВ:

1. nОпитування щодо скарг, збір анамнезу і фізикальне обстеження

• nНаявність nфакторів ризику вірусних гепатитів

• Тривалість nзахворювання

• Шлях nінфікування

• Вживання nалкоголю

• Наявність nсупутніх захворювань

• Родинний nанамнез щодо захворювання печінки та раку печінки

• Результати nобстеження членів родини на ВГВ-інфекцію (якщо проводилося)

• Консультування nщодо попередження передачі ВГВ

2. nЛабораторні обстеження з метою уточнення діагнозу та визначення доцільності лікування

• Повторне nвизначення показників АЛТ і HBe Ag/анти-HBe, ДНК ВГВ кількісно у динаміці протягом n6 місяців

• Загальноклінічне nдослідження крові (з визначенням кількості  nромбоцитів)

• Біохімічні nпоказники функції печінки

• Протромбіновий nчас

• Генотипування nВГВ ( бажано)

• Дослідження з nметою виключення конфекції іншими вірусами: анти-ВГС, анти-ВГD

• Дослідження nз метою визначення імунітету проти ВГА

• У групах nризику тестування на ВІЛ (добровільно, за умови інформованої згоди пацієнта, з nобов’язковим проведенням до- і післятестового консультування відповідно до nчинного Протоколу консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію)1

• Скринінг на nГЦК у пацієнтів із факторами ризику її розвитку: визначення альфа-фетопротеїну nта УЗД печінки

• Розглянути nдоцільність проведення біопсії печінки з метою визначення ступеня та

стадії nзахворювання печінки в осіб із критеріями хронічного гепатиту2

• За nпоказниками – загальноклінічне дослідження сечі

3. Моніторинг пацієнтів, які не мають показань до призначення nлікування (HBe Ag+, ДНК ВГВ > 20,000 МО/ml, нормальні nзначення АЛТ)

·                   nАЛТ – кожні 3-6 місяців, частіше – якщо підвищується. Наявність HBe Ag nпотрібно оцінювати nкожні 6-12 міс.

• Якщо АЛТ nколивається між 1-2 норми, повторювати дослідження потрібно кожні 1-3 nмісяці;

• AЛТ на межі nнорми або помірно підвищене в серії аналізів: необхідно розглядати необхідність nпроведення лікування за результатами біопсії – помірне / сильне запалення або nзначний фіброз;

• Якщо nактивність АЛТ > 2 норм протягом 3-6 міс, HBe Ag+, ДНК ВГВ > 20,000 МО/ml, слід nтакож обміркувати проведення біопсії печінки та/або призначення лікування;

• При nнеобхідності розглянути доцільність на проведення скринінгу по ГЦК(УЗД та дослідження nрівня α-фетопротеїну в сироватці крові).

4. Моніторинг пацієнтів у стані неактивного носійства HBsAg

• АЛТ визначати кожні 3 міс протягом 1 року при стійко нормальних nпоказниках, рівень АЛТ – nкожні 6 – 12 міс.

• Якщо рівень nАЛТ 1-2 норми, перевірити рівень ДНК ВГВ у сироватці, при

необхідності nвиключити інші причини ураження печінки. Розглянути доцільність проведення nпункційної біопсії: якщо рівень АЛТ на межі норми або незначно підвищений, а nрівень ДНК 2000 МО/ml. При виявленні помірного або виразного запалення чи nзначного фіброзу розпочати лікування.

• При nнеобхідності розглянути доцільність на проведення скринінгу на ГЦК (УЗД та дослідження nрівня α-фетопротеїну в сироватці крові)

 

Д. ЛІКУВАННЯ

Д. 1 Лікування хронічного вірусного гепатиту В

При наявності показань до інтерферонотерапії ХГВ перед початком nлікування (див.табл.4 n«Первинне обстеження пацієнтів із ХГВ» вище) потрібно рекомендувати додаткове лабораторне nобстеження для виявлення можливих протипоказань: загальні аналізи крові nта сечі, рівень nальфа-фетопротеїну, антинуклеарні антитіла-ANA,), тиреотропний гормон (ТТГ) nта антитиреоїдні антитіла (АТТГ та АТПО), Т3-Т4 вільні, коагулограма або nпротромбіновий індекс, за показаннями – кріоглобуліни сироваткикрові.

Кінцеві завдання лікування: n(EASL (2009) )

1. Для HBeAg+ и HBeAg- nпацієнтів ідеальною кінцевою метою є стійке зникнення HBsAg з або без сероконверсії nна анти-HBs. Це асоціюється з повною ремісією та хорошим прогнозом.

2. Для HBeAg+пацієнтів nстійка HBe-сероконверсія є задовільним кінцевим завданням терапії та покращує nпрогноз.

3. Для HBeAg+ пацієнтів, які nне досягли HBe-сероконверсії та для HBeAg- хворих, відсутність ДНК ВГВ при nлікуванні нуклеозидними аналогами та/або стійка відсутність ДНК ВГВ після терапії nінтерфероном є наступним найбільш бажаним кінцевим завданням лікування.

Для оцінювання відповіді на терапію використовують наступні параметри: нормалізація рівня АЛТ у nсироватці, зниження рівня ДНК ВГВ у сироватці, зникнення HBeAg на фоні появи nанти-HBe чи при їх відсутності, покращення гістологічної картини в печінці. Визначення nваріантів відповіді на противірусне лікування наведено в табл. 5.

 

Таблиця 5. Варіанти відповіді на противірусну nтерапію ХГВ

n

Категорія відповіді
Біохімічна відповідь	Зниження рівня АЛТ до нормальних величин
Вірусологічна відповідь	Зниження рівня ДНК ВГВ у сироватці до такого, що не визначається кількісними методами ПЛР та зникнення HBeAg у хворих із HBeAg+ гепатитом
Відсутність первинної відповіді (окрім інтерферонотерапії)	Зниження рівня ДНК ВГВ у сироватці до < 2 log МО/мл після 24 тижнів терапії
Вірусологічний рецидив	Підвищення рівня ДНК ВГВ у сироватці на1 log МО/мл після припинення лікування, виявлене у подальшому не менше 2 разів з інтервалом в 4 тижні
Гістологічна відповідь	Зниження індексу гістологічної активності не менше, ніж на 2 бали, при відсутності погіршення індексу фіброзу порівняно з даними до початку лікування
Повна відповідь	Досягнення біохімічної, вірусологічної відповіді в поєднанні зі зникненням HBsAg

 

Таблиця 6. Терміни, nпов’язані з резистентністю до терапії аналогами нуклеозидів

n

Термін	Визначення
Вірусологічний прорив	Підвищення рівня ДНК ВГВ у сироватці > 1 log 10 МО/мл вище мінімального, встановленого після досягнення вірусологічної відповіді на фоні терапії, що продовжується.
Вірусологічно рикошетна відповідь	Підвищення рівня ДНК ВГВ у сироватці > 2 log 10 МО/мл або вище виявленого до початку лікування. Після  досягнення вірусологічної відповіді на фоні терапії.
Біохімічний прорив	Підвищення рівня АЛТ вище верхньої межі норми після досягнення його нормалізації на фоні терапії.
Генотипна стійкість	Виявлення мутації, яка по даним дослідження in vitro стійка до призначеного нуклеозидного аналогу.
Фенотипна стійкість	Підтвердження in vitro, що виявлена мутація знижує чутливість вірусу до призначеного нуклеозидного аналогу

 

Лікування ХГВ потребують nпацієнти із високим ризиком прогресування хвороби або хворі із сформованим ЦП nдля попередження його декомпенсації.

Основними критеріями для призначення nпротивірусної терапії є: кількість ДНК ВГВ, рівень АЛТ та гістологічні зміни в nпечінці ( активність та виразність фіброзу).

 

Лікування nХГВ показане наступним групам пацієнтів:

– HВeAg позитивні хворі з кількістю ДНК ВГВ в плазмі > 20 000 МО/мл nта підвищення АЛТ – 1-2 nверхньої межі норми;

– HВeAg негативні хворі з кількістю ДНК ВГВ у плазмі крові більше 2,000 nМО/мл та підвищенням nактивності АЛТ (1-2 верхньої межі норми);

(HВeAg позитивні та HВeAg негативні з вищезазначеними критеріями nпідлягають динамічному nспостереженню протягом 3 – 6 міс., протягом яких можлива спонтанна сероконверсія. nПри сумнівних показниках розглянути питання про проведення пункційної біопсії nпечінки. Стадія F2 та активність A2 по МЕТАВІР є показниками для проведення противірусної nтерапїі).

– Хворі на ЦП, спричинений ВГВ-інфекцією, незалежно від рівня віремії nта АЛТ.

 

Діти, які знаходяться в імунотолерантній фазі (HBeAg +, високе вірусне nнавантаження, нормальний nрівень АЛТ), не потребують лікування; їм необхідно проводити вищенаведений моніторинг n(див. табл. 4), при необхідності пункційну біопсію печінки.

 

Д. 2 Схеми та препарати противірусної терапії ХГВ у nдітей

 

Опираючись на принципи доказової медицини, є два варіанти лікування – рекомендоване та nальтернативне. Перевагу слід надаватися рекомендованим схемам, тоді як альтернативні nзастосовуються у випадку неможливості використання рекомендованих схем лікування.

Сьогодні для лікування ХГВ у дітей у світі застосовують два класи nпрепаратів:

препарати інтерферону α (лінійні рекомбінантні інтерферони α n2b та α 2a (відповідно до інструкцій, затверджених МОЗ України)) та інгібітори nДНК-полімерази ВГВ, аналоги нуклеозидів/нуклеотидів (ламівудин, адефовіра nдіпівоксіл, ентекавір). У зв’язку з відсутністю доказової nбази щодо ефективності та безпечності використання пегільованих інтерферонів nу дітей із ХГВ, застосування цих препаратів дітьми не

рекомендовано.

Ефективність препаратів ІФН для лікування ХГВ зумовлена їх здатністю пригнічувати реплікацію nвірусу в інфікованих клітинах і здійснювати імуномоделюючий вплив. Препарати даного nкласу є протипоказаними для пацієнтів із декомпенсацією захворювань печінки, nнаявністю серйозної психічної патології, тромбоцитопенії (<70,000),

аутоімунних розладів.

Предикторами ефективності лікування ІФН у дітей є: горизонтальний шлях передачі, HBeAg +, низьке nвірусне навантаження, підвищений рівень АЛТ > 2 норм, генотип ВГА – А, В, nактивність процесу в печінці – А2, відсутність імуносупресії.

ІФН-α рекомендується для застосування дітям із 12 місячного віку підшкірно в дозі 6 млн. ОД/м2 тричі на nтиждень, рекомендована тривалість лікування при HBeAg + гепатиті – 24 тижні, при nHBeAg- гепатиті – 48 тижнів.

Побічні реакції при nзастосуванні препаратів ІФН та їх корекція у дітей

Основні побічні реакції та ускладнення при застосуванні препаратів ІФН nвключають:

– Псевдогрипозний синдром (переважно в перші тижні лікування);

– Лейко- і тромбоцитопенію;

– Алопецію;

– Психічні розлади;

– Порушення функції щитоподібної залози (тіреопатії);

– Зниження маси тіла;

– Затримку росту.

У випадках розвитку гематологічних ускладнень на фоні застосування nпрепаратів

Пег-ІФН (нейтропенія – менше 1,000 клітин/мкл; тромбоцитопенія – менше n50,000 клітин/мкл) nслід посилити моніторинг безпечності лікування та, за необхідності, здійснити корекцію дози nпрепарату або його відміну.

 

Аналоги nнуклеотидів.

 

Для лікування ХГВ у дітей в світі застосовуються три препарати, які nперешкоджають розмноженню nВГВ шляхом конкурентного включення до вірусної ДНК – ламівудин, адефовіра діпівоксил, nентекавір. В Україні зареєстрований та доступний для практичного використання nз метою лікування ХГВ лише один – ламівудин.

Предикторами ефективності лікування ламівудином є: підвищений рівень АЛТ n> 2 норм, активність nпроцесу в печінці – А2.

Ламівудин для лікування ХГВ у дітей рекомендується з 2-річного віку в nдозі 3мг/кг, максимальна nдоза – 100 мг/добу. Тривалість лікування у дітей з HBeAg + гепатитом визначається nсероконверсією та в подальшому закріплюючою терапією протягом 6 місяців, і як правило, nтриває 1-2 роки. При HBeAg – гепатиті кінцева точка ДНК ВГВ у сироватці не визначена, nбажано до кліренсу HBsAg.

Ефективність ламівудину зростає із збільшенням тривалості лікування. nВодночас із тривалістю nлікування зростає і частота розвитку резистентності ВГВ до ламівудину, що виявлялася у 15-30 % nвипадків після 12 міс. лікування і у 50 % пацієнтів після 3 років застосування препарату.

Препарат добре переноситься. У хворих із нирковою недостатністю nнеобхідно корегувати дозу залежно від показника кліренсу nкреатиніну.

Комбіноване лікування хворих на ХГВ із застосуванням ламівудину та nпрепаратів ІФНα не nмає переваг перед монотерапією цими препаратами, але має більше побічних явищ й та є суттєво nдорожчим.

 

Таблиця 8. nРекомендації щодо лікування ХГВ (адаптовано рекомендації AASLD 2009)

n

HBeAg	ДНК ВГВ	AЛT	Стратегія лікування
+	> 20,000 МО/мл	≤ 2 х ВМН	Низька ефективність сучасного лікування (I). Спостерігати, розглядати необхідність лікування при підвищенні АЛТ. Розглядати необхідність лікування, якщо ДНК ВГВ >20,000 МО/мл і при біопсії помірне або тяжке запалення чи значний фіброз (I).
+	> 20,000 МО/мл	> 2 х ВМН	При клінічній компенсації спостерігати 3-6 місяців і лікувати, якщо не було спонтанного зникнення HBeAg (II). Розглянути необхідність біопсії печінки до лікування при клінічній компенсації. Невідкладне лікування при жовтяниці або клінічній декомпенсації (III). Лікування можна розпочати з будь-якого препарату, але перевагу слід надати IFNα, як першій лінії лікування (I). Не бажано призначати ламівудин у зв’язку з високою медикаментозною езистентністю. Кінцева мета – сероконверсія HBeAg. Тривалість терапії: ● IFN-α: 24 тижні ● Ламівудин: мінімум 1 рік, продовжити протягом 6 місяців після HBeAg сероконверсії. Пацієнти, які не відповіли на терапію ІФН α / мають протипоказання до ІФНα →ламівудин (I)
–	> 20,000 МЕ/мл	> 2 х ВМН	IФN-α, Ламівудин (I) Кінцева мета терапії не визначена Тривалість терапії: ● IFN-α: 1 рік ● Ламівудин: > 1 року Пацієнти, які не відповіли на терапію ІФН α / мають протипоказання до ІФНα →ламівудин (I)
–	> 2,000 МЕ/мл	1-> 2 х ВМН	Розглянути необхідність біопсії печінки (II). Лікування – якщо при біопсії помірне або тяжкезапалення чи значний фіброз (I)
–	≤ 2,000 МЕ/мл	≤ ВМН	Спостерігати. Лікувати, якщо  підвищується рівень ДНК та АЛТ.
+/-	Визначається	Цироз	Компенсований: ДНК ВГВ > 2,000 МО/мл – лікувати ламівудином (II) HBV DNA < 2,000 МО/мл – розглянути можливість лікування при підвищенні АЛТ. Декомпенсований: погодити лікування з трансплантологами (III). Призначити ламівудин. Направити на трансплантацію печінки.

 

При неможливості досягти первинної відповіді, що проявляється зниженням nрівня ДНК ВГВ до < 2log після 6 місяців лікування нуклеозидними аналогами n(ламівудин), але не менше, необхідно розглянути питання про зміну лікування n(III).

Враховуючи той факт, що арсенал противірусних препаратів для лікування nХГВ у дітей є надзвичайно малим для профілактики формування резистентності до nаналогу нуклеозиду

(ламівудину), необхідно уникати необґрунтованого лікування, особливо nпри відсутності чітких показів для його проведення, забезпечивши при цьому nналежне спостереження за хворим, щоб своєчасно розпочати лікування у випадку nзагострення гепатиту. При відсутності протипоказань лікування бажано nрозпочинати з препаратів ІФН α.

 

Д. 3 Моніторинг хворих, що знаходяться на nпротивірусному лікуванні

 

Під час лікування слід забезпечувати ретельний моніторинг ефективності противірусної nтерапії, а також її безпечності, оскільки інтерферонотерапія меже зумовлювати nвиникнення побічних реакцій із необхідністю модифікації або відміни схеми лікування, nа іноді – проведення «терапії супроводу».

 

При nлікуванні ІФН α необхідно проводити:

– загальний аналіз крові кожні 10 днів протягом 12 тижнів, потім – 2 nрази на місяць до закінчення лікування;

– печінкові проби (АЛТ, АСТ, білірубін, тимолова проба та ін. за nнеобхідності) кожні 4 тижні;

– гормони щитовидної залози (ТТГ, АТПО) кожні 12 тижнів;

– рівень ДНК ВГВ кожні 12 тижнів;

– виявлення сероконверсії HBeAg / анти –HbeAg через 12 тижнів при HbeAg n+-гепатиті.

Після закінчення інтерферонотерапії протягом 6 міс. необхідно кожні 12 nтижнів проводити загальний аналіз крові, печінкові проби, визначати рівень ТТГ, nДНК ВГВ, HBeAg / анти –HbeAg.

 

При nлікуванні ламівудином необхідно проводити:

– дослідження печінкових проб кожні 12 тижнів;

– рівень ДНК ВГВ кожні 12 тижнів;

– при HBeAg+- гепатиті виявлення HBeAg / анти –HbeAg кожні 24 тижні nлікування;

– При HBeAg- гепатиті та рівні ДНК ВГВ, що не виявляється, методом ПЦР nкожні 6

– 12 міс. тестувати HBsAg.

Після припинення лікування ламівудином протягом 1 року може розвинутися nвірусологічний рецидив та загострення гепатиту і при сероконверсії HBeAg. Тому nтаким хворим необхідно забезпечити контрольне біохімічне та вірусологічне nдослідження крові

(АЛТ, ДНК ВГВ) кожні 1 – 3 міс протягом перших 6 міс., а потім – з nінтервалом 3 – 6 міс.

Якщо на фоні nзагострення гепатиту після закінчення терапії не розвилась резистентність до nламівудину, то лікування цим препаратом можна відновити. При вірусологічному nпрориві на фоні терапії ламівудином необхідно провести дослідження на наявність nмутації вірусу. При виявленні YMDD-мутантних штамів, особливо при нормальних nпоказниках АЛТ слабко виразному запаленні та мінімальному фіброзі, лікування nможна припинити. В іншому випадку при відсутності протипоказань розглянути nпитання про призначення ІФН α.

 У разі неможливості проведення nабо неефективності противірусної терапії як альтернативне лікування у дітей із nХГВ з метою стримування фібротичних процесів у печінці можна розглядати nпрепарати з гепатопротекторним, антифібротичним,

антиоксидантним та антиапоптотичним ефектом: урсодезоксихолева кислота, nпрепарати, що містять силімарин, донатори оксиду азоту, антраль, nфосфатиділхолін. Тривалість та схеми прийому цих препаратів визначаються nіндивідуально (II-3, III).

 

СПЕЦИФІЧНА ПРОФІЛАКТИКА ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ:

 

         Специфічна профілактика ВГ нині існує лише стосовно гепатитів nА та В.

 

У всьому світі вірус гепатиту В є nосновною причиною за­хворювання на гострий або хронічний nгепатит, цирозу печінки та первинної гепатоцелюлярної карциноми. В крові та сироват­кових рідинах носіїв та осіб з гострим nінфекційним захворюван­ням вірус гепатиту В nзнаходиться у високій концентрації. В ін­ших nбіологічних рідинах, таких, як слина та сперма, вірус гепа­титу В міститься в меншій кількості. Інфікована кров або nінші біологічні рідини можуть потрапити nдо організму при народжен­ні, nсексуальному контакті чи при використанні забруднених го­лок для ін’єкцій. Інфікування можливе також в місцях, де люди nпостійно знаходяться в тісному контакті n(наприклад, в сімейно­му колі чи будинках nінвалідів дитинства), вірогідно в результаті непомітного контакту інфікованих секретів з пошкодженнями на шкірі або із слизовими оболонками. Ймовірність хронізації nданої інфекції при антенатальному зараженні nсягає 90 % від числа новонароджених nHBsAg-позитивними матерями. Носіями стають від 25 до 50 % дітей, котрі були інфіковані у віці до 5 nроків, в той час як серед гостро інфікованих nдорослих число носіїв скла­дає nвсього 6-10 %. Приблизно у 25 % носіїв хронічний гепатит перебігає в активній формі та часто прогресує в цироз. nРизик захворювання на первинний рак печінки у носіїв в 12-300 разів вищий, ніж у інших людей.

Згідно з стратегією ВООЗ щодо nповної або часткової ліквіда­ції nінфекцій, завдяки імунопрофілактиці заплановано знизити на 80 % носійство вірусу гепатиту В у дітей до 2000 року. З nцією метою було рекомендоване введення nв Розширену програму іму­нізації n(РПІ) щеплення проти гепатиту В. У 90-ті роки у 85 кра­їнах введена планова імунізація проти гепатиту В. В Україні nва­кцинація проти гепатиту В також nувійшла в календар щеплень.

 

Вакцина проти nгепатиту В. Великим досягненням останніх років вважається рекомбінантна вакцина проти гепатиту В, nяка отримується завдяки використанню nзвичайних хлібопекарських дріжджів (Saccharomyces cerevisiae) в результаті nвведення плазмі-ди, що містить ген nHBsAg. Очищений HBsAg отримують шляхом лізису дріжджових клітин та nвідокремлення HBsAg від інших дріж­джових nкомпонентів біохімічними та біофізичними методами. Та­ким чином, вакцина містить більше 95 % протеїну HBsAg. nГотова вакцина проти гепатиту В містить 10-40 мкг протеїну nHbsAg/мл. Вакцина адсорбується на поверхні nчастинок гідроксиду алюмінію (0,5 nмг/мл). Як консервант додають тимеросал (концентрація 1:20 000). Введення рекомендованого вакцинального nкомплексу, що складається з трьох nдоз вакцин, викликає адекватну реакцію вироблення антитіл у 90 % здорових nдорослих та у більш ніж 95 % новонароджених, дітей та підлітків. nДослідження ліцензованих в США вакцин nпоказали, що ефективність запобігання зараженню або захворюванню на гепатит серед імунізованих осіб складає 80-95 %. Питання про тривалість захисту і про nнеобхідність введення бустерної n(додаткової) дози досі остаточно не вирішено. У 30-50 % осіб, які отримали повний nвакцинальний комплекс з трьох доз вак­цини, через 7 років кількість антитіл nзменшується настільки, що не може бути визначеною, однак при цьому, очевидно, nзберігається захищеність від зараження nвірусом та захворювання.

 

Проведення щеплення.

 

Первинний вакцинальний комплекс складають три дози вак­цини, які вводяться внутрішньом’язово. Другу та третю дози вводять відповідно через 3 і 5 місяців після першої. Крім nцієї схеми, існують також і nальтернативні схеми (див. додаток 1). Дорослі nта діти старшого віку отримують повну дозу (1,0 мл), діти, молодші 11 років, як правило, мають отримати nполовинну дозу (0,5 мл). Вакцину проти nгепатиту В слід вводити дорос­лим і дітям тільки в дельтоподібний м’яз, новонародже­ним та дітям раннього віку можливо в латеральне черев­це чотириголовчастого м’яза стегна. Імуногенність nвакцини у дорослих значно знижується, якщо nін’єкції зроблені в сідничні м’язи. nПацієнтам, котрі знаходяться на гемодіалізі, та іншим іму-носупресивним nпацієнтам необхідно вводити більш високі дози вакцини або більшу кількість доз. nУ ВІЛ-інфікованих осіб ослаб­лена реакція на вакцину nпроти гепатиту В. Щодо цієї групи, то відомості про імуногенність підвищених nдоз вакцини відсутні та немає чітких nрекомендацій відносно дозування.

Введення доз вакцин з більшим за nрекомендований інтервал забезпечує nтакий само задовільний захист, але оптимальний nзахист досягається після nотримання повного вакциналь­ного nкомплексу з трьох доз вакцин.

У рутинному проведенні тестування післявакцинального іму­нітету усім nвакцинованим немає потреби. Таке тестування на на­пруженість імунітету після вакцинації може бути бажаним для осіб, nзнання імунного статусу котрих є важливим в подальшому (наприклад, для nпацієнтів, які перебувають на хронічному гемоді­алізі, чи яким призначалася nцитостатична терапія, чи у ВІЛ-інфі­кованих). nЗа такої необхідності післявакцинальне тестування слід проводити через 1-6 місяців після завершення nвакцинального ком­плексу. При проведенні звичайного тестування необхідно nвикона­ти тільки одну пробу на антитіла: або nанти-НВс, або анти-HBs. Анти-HBs проба дозволяє визначити раніше nінфікованих осіб, ви­нятком є носії nінфекції. В групах з високим рівнем носіїв варто віддавати перевагу nанти-НВс тестуванню. Слід розглядати мож­ливість nповторної вакцинації шляхом введення одної або декіль­кох додаткових доз для nосіб, які не прореагували виробленням антитіл на щеплення в nдельтоподібний м’яз, а для осіб, котрі не відповіли nна введення вакцини в сідничні м’язи, рекомендується проведення повторної nімунізації. Для пацієнтів, які знаходяться на гемодіалізі, у яких nпроведення вакцинації не викликає створен­ня nімунітету достатнього напруження та достатньої тривалості, необхідність nв призначенні бустерних доз слід оцінювати шляхом щорічного визначення рівня антитіл проти HbsAg. Бустерну дозу слід вводити за умови, що рівень антитіл став нижче n10 mIU/ml.

Вакцинація осіб, які мають nантитіла проти вірусу гепатиту В в nрезультаті перенесеної раніше інфекції, не є обов’язковою, але якщо вакцинація проведена таким особам, то вона є безпечною. nАнтитіла, що набуті пасивно, незалежно nвід того, чи набуті вони при nвведенні специфічного протигепатитного В імуноглобуліну чи нормального імуноглобуліну людини, або nтрансплацентарним шляхом, не nперешкоджають активній імунізації.

 

Побічні nефекти та несприятливі реакції.

 

Найбільш час­то буває побічний ефект у вигляді болю в місці ін’єкції. Синдром nГієна-Барре (гострий полірадикулоневрит), який зустрічався дуже рідко (0,5 на 100 000 вакцинованих осіб) при nпризначенні вакци­ни, отриманої на nоснові плазми, при використанні рекомбінант-ної вакцини не зареєстровано в жодному випадку.

 

Ризик nперинатального зараження та його профілак­тика.

 

Перинатальна передача дитині вірусу nгепатиту В від мате­рі є одним із шляхів nзараження вірусом гепатиту В й часто веде до хронізації інфекції. 70-90 % новонароджених, які nнародилися від HBsAg- та HBeAg – позитивних nматерів, перинатально інфі­куються nвірусом гепатиту В, а 85-90 % з числа інфікованих ді­тей стають хронічними носіями вірусу гепатиту В. Більше 25 % таких носіїв помруть від первинної гепатоцелюлярної nкарциноми або цирозу печінки. Ризик nперинатального зараження дітей, на­роджених від HBsAg-позитивних та nHBeAg-негативних матерів менший, однак у таких немовлят розвивається гостра nформа за­хворювання і були зареєстровані випадки скоротривалого гепа­титу, які закінчувалися смертю.

Усі nвагітні жінки повинні в плановому порядку пройти об­стеження на HBsAg під час відвідування лікаря в ранніх строках вагітності. Якщо жінка не була обстежена під час nвагітності чи перед пологами, nтестування на HBsAg слід провести під час по логів або якомога скоріше після них. Немовлятам, які народили­ся від HBsAg-позитивних матерів, рекомендується nввести внут-рішньом’язово nімуноглобулін проти гепатиту В (0,5 мл), як тіль­ки стабілізується їх фізіологічний стан, краще в перші 12 годин після народження. За станом на 10.2000 р. в nУкраїні такий іму­ноглобулін не nзареєстрований. Вакцину проти гепатиту В слід призначати внутрішньом’язово у nвідповідній для немовляти дозі (згідно з анотацією вакцини). Першу дозу nзвичайно вводять од­ночасно з nімуноглобуліном проти гепатиту В, але в різні місця. У випадках, коли вакцина в даний час не є nдоступною, то першу дозу слід ввести, nяк тільки з’явиться можливість. Наступні дози слід вводити відповідно до рекомендацій, що стосуються конкре­тної nвакцини. У віці 12-15 місяців рекомендується перевірка не­мовлят на HBsAg і nнаявність анти-HBs для того, щоб оцінити результативність профілактики. Якщо не виявлено HBsAg і на­явні анти-HBs антитіла, то можна вважати, що мету nвакцинації досягнуто й дитина захищена від захворювання. В тестуванні наявності nанти-НВс антитіл немає потреби, бо материнські анти-НВс можуть циркулювати nбільше 1 року. Введення імуноглобу-ліну nпроти гепатиту В і вакцинації проти гепатиту не є перешко­дою для проведення планових щеплень дитині. nГодування груд­дю немовлят, котрі nпочали отримувати профілактику, не тягне за собою ризик зараження вірусом гепатитуВ.

 

Профілактика nконтактних.

 

Рішення про проведення профі­лактичних заходів у тому випадку, коли мав місце ризик nчерезшкір-ного зараження (укол голкою, рвана nрана чи рана від укусу) або зараження через слизову nоболонку (кон’юнктива очей, статевий контакт), nслід приймати із урахуванням таких факторів: а) доступ­ність джерела ймовірного зараження; б) HBsAg-статус nджерела та в) вакцинація проти nгепатиту В і статус особи з ризиком інфікуван­ня стосовно реакції на вакцинацію. Після такого контакту особу, яка nвважається джерелом зараження, слід протестувати на наяв­ність HbsAg в крові. Необхідно визначити статус nособи, яка має ризик зараження, nвідповідно до вакцинації проти гепатиту В і наяв­ності анти-HBs. Якщо особа з nризиком зараження раніше не була провакцинована nабо вакцинація не завершена, слід розпочати вак цинацію проти гепатиту В. Необхідно ввести одну дозу імуноглобу-ліну проти гепатиту В (0,06 мл/кг) якомога швидше nпісля контак­ту, якщо є можливим в nперші ж 24 години. Ефективність імуногло-буліну нормального людини n(гаммаглобуліну) в профілактиці гепа­титу nВ точно не відома. Першу дозу вакцини проти гепатиту В слід ввести внутрішньом’язово, в окреме від введення nімуноглобуліну місце. Наступні дози nслід вводити відповідно до рекомендацій сто­совно конкретної вакцини. Якщо щеплення особи, яка мала ризик зараження, було не завершене, його потрібно провести nдо кінця згідно з графіком. Якщо nособа з ризиком інфікування раніше була щеплена проти гепатиту В і є відомості про добру відповідь на nімунізацію, слід перевірити рівень анти-HBs. При адекватному рів­ні анти-HBs профілактичні заходи не проводяться. nПри неадекват­ному рівні анти-HBs (менше 10 mIU/ml, що приблизно nприрівню­ється до 10 одиниць градації проби nзгідно з радіоімунним аналізом та еквівалентно позитивній пробі згідно з nімуноферментним аналі­зом), слід ввести бустерну (додаткову) дозу вакцини проти nгепати­ту В. Для тих осіб, які раніше nне відповіли на введення вакцини, рекомендується nповторити повний комплекс щеплення.

При побутовому контакті з хворим nна гостру форму гепати­ту В тільки дітям у віці до 12 місяців nпоказана специфічна імуно­профілактика. Це nпов’язано з тим, що діти, особливо в цьому віці, знаходяться в тісному контакті з особами, котрі доглядають за ними, і для них ризик стати носієм вірусу nгепатиту В в ре­зультаті перенесеної nгострої інфекції є надзвичайно великим. Рекомендується введення специфічного nімуноглобуліну проти гепатиту В (0,5 nмл) і проведення щеплення.

 

ІМУНОПРОФІЛАКТИКА ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ ЗГІДНО КАЛЕНДАРЯ nЩЕПЛЕНЬ (Наказ МОЗ України від 16.09.2011 № 595 «Про порядок проведення nпрофілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних nімунобіологічних препаратів»)

 

2 Вакцинації для профілактики гепатиту В підлягають nусі новонароджені. Для вакцинації дітей проти гепатиту В використовується nсхема: 0 (перша доба)-1-6 місяців життя дитини.

Новонародженим з масою тіла менше 2000 г, що nнародилися від HBsAg позитивних матерів, вакцинація проводиться обов’язково при nнародженні за схемою 0-1-2-7 (0 — перша доба життя, дата першого введення вакцини, nмінімальний інтервал між першим та другим щепленнями — 1 місяць, другим та nтретім щепленнями — 1 місяць, третім та четвертими щепленнями — 5 місяців).

Особливості вакцинації проти гепатиту В дітей, що не nотримали щеплення за віком, наведені у главі 2 цього розділу.

3Якщо дитина не отримала першу дозу вакцини проти nгепатиту В в пологовому стаціонарі або родопомічному закладі, вакцинація nпроводиться в амбулаторних закладах охорони здоров’я в будь-якому віці (лише nдля дітей, народжених починаючи з 2002 року).

Якщо вакцинація розпочинається пізніше 3-х місяців nжиття дитини з використанням комбінованих вакцин, до складу яких входить nвакцина проти гепатиту В, щеплення плануються з урахуванням мінімального інтервалу nміж дозами. Вакцинація проти гепатиту В вважається завершеною при отриманні nособою щонайменше трьох щеплень.

Діти, які не були раніше щеплені проти гепатиту В, nпідлягають вакцинації у віці 14 років.

Щеплення за станом здоров’я

Щеплення за станом здоров’я є обов’язковими в nмедичному супроводі пацієнтів з високим ризиком виникнення та тяжким перебігом nінфекції, щеплення для профілактики якої не передбачені в главі 1 цього nрозділу.

Схема щеплення осіб за станом здоров’я

5. Схема вакцинації проти вірусного гепатиту В осіб із nзлоякісними новоутвореннями, осіб, що перебувають на гемодіалізі та отримують nбагаторазові довготривалі переливання донорської крові або її препаратів

Рекомендовані nщеплення

 

n

особи, які беруть участь у миротворчих заходах, наданні гуманітарної допомоги тощо; особи, які вживають наркотичні речовини внутрішньовенно, ВІЛ-інфіковані; особи, що проживають в ендемічних регіонах щодо гепатиту А; особи, які подорожують до регіонів з високою ендемічністю гепатиту А; особи, які спілкувалися з хворим на гепатит А в осередках інфекції

Гепатиту В

медичні працівники; військовослужбовці, співробітники МВС України, пожежники, персонал служб соціального призначення (оперативні служби); персонал та пацієнти закритих закладів (психіатричних установ тощо); персонал та особи, що перебувають у закладах виконання покарань; персонал сфери послуг, що за специфікою своєї професійної діяльності може мати контакт з біологічними рідинами людини (перукарі, персонал салонів краси, масажисти тощо), а також особи, які навчаються за цими спеціальностями; спортсмени; особи, які вживають наркотичні речовини внутрішньовенно, ВІЛ-інфіковані, особи з венеричними захворюваннями; особи, які часто змінюють сексуальних партнерів; жінки, котрі надають сексуальні послуги; чоловіки, котрі мають статеві стосунки із чоловіками; молоді люди у віці 20-40 років, у першу чергу жінки; хворі на хронічні та онкологічні захворювання, з хронічною печінковою недостатністю; особи, які подорожують до регіонів з високою ендемічністю щодо гепатиту В

 

Джерела інформації:

 

1.     Інфекційні хвороби у дітей / С.О. Крамарьов, nО.Б.Надрага, Л.В.Пипа та ін.; за ред. С.О. Крамарьова,  О.Б.Надраги. – К.: ВСВ «Медицинв». – 2010. – n392 с. + 14 c. кольор. вкл.

2.     Справочник по nинфекционным болезням у детей /Под общей редакцией проф. И.В.Богадельникова, nпроф. А.В.Кубышкина и доц. КаудДия. Издание 8-е дополненное и переработанное. – nСимферополь: ИТ «АРИАЛ», 2012. – 304 с.

3.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, nС.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. n─ С. 44-50; 245-256; 256-266; 266-272; 272-280; 284-294; 294-304; n304-308; 355-360.

4.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским nинфекционным болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 381-384; 386-402; n402-415; 415-428; 428─446; 443-454; 454-462; 474-489; 630─636.

5.     Медицина дитинства /за ред. nП.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С. 131─ 133; 217-221; n238 ─ 245; 247 ─ 256; 256 ─ 263; 263 ─ 269; 269 ─ n275.

6.     Постовит В.А. Брюшной тиф и паратифы nА и В. – Л.: Медицина, 1988. – 240 с.

7.     А.В.Папаян, Э.К.Цыбулькин. Острые nтоксикозы в раннем детском возрасте, Лен., 1979.

8.     Г.А.Тимофеева, А.В.Цинзерлинг Острые nкишечные инфекции у детей. Лен., 1984.

9.     Методические рекомендации по лечению nОКИ у детей, К., 1989.

10.           nРотавирусная nинфекция / А.Г.Букринская, Н.М.Грачева, В.И.Васильева. – М.: Медицина, 1989. – n224 с.

11.           nКлиника nи лечение холеры у детей. Методические рекомендации. – Киев, 1996. – 15 с.

12.           nІ.С.Сміян. nПедіатрія: цикл лекцій. ─ Тернопіль, 1999. ─ 325-375.

13.           nДиагностика nи лечение неотложных состояний у детей / С.Я.Долецкий, В.В.Гаврюшов, nМ.П.Матвеев и др. – М.: Медицина, 1977. – 680 с.

14.           nНеотложная nпомощь в педиатрии / под ред. Э.К.Цыбулькина. – Л.: Медицина, 1987. – 352с.

15.           nЕренков nВ.А. Неотложная помощь в педиатрии / Справочник. – Кишинев: Картя Молдовеняске, n1988. – 304 с.

16.           nОстрые nкишечные инфекции, вызванные условнопатогенными микроорганизмами / nЕ.П.Бернасовская, В.Н.Бычковский, С.И.Бидненко и др. – К.: Здоров’я, 1984. – n152 с.

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pract_micro.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pos-Antib.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/meds_andr.pdf

Тема «Вірусні гепатити»

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, nС.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.323-339

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным nболезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 84─143.

 

Тема «Вірусні nгепатити»

1.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: nЗдоров’я, 1999.─ С.101 ─ 127.

2.     Вирусные гепатиты у детей, П.С.Мощич, Л.А.Тришкова, nИ.В.Штырев, Н.В.Юрков, Киев, “Здоров”я”,1991. – 160 с.

3.     Вирусные гепатиты у детей, nВ.Ф.Учайкин,Т.В.Чередниченко, Москва,1994.

4.     Нисевич Н.И., Учайкин В.Ф. Тяжелые и злокачественные nформы вирусного гепатита у детей. – М.: Медицина, 1982. – 288 с.

 

 

Автор: nВолянська Л.А.