ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА СУГЛОБОВОГО СИНДРОМУ У ДІТЕЙ

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА СУГЛОБОВОГО СИНДРОМУ У ДІТЕЙ

   У дітей раннього і молодшого віку не завжди можна легко встановити суглобовий біль. Нерідко маленькі діти неточно визначають місце болю, а іноді діти старшого віку неправильно вказують на біль в певному суглобі при позасуглобовій локалізації патологічного процесу або при іррадіації болю. Велике значення слід надавати об’єктивному дослідженню, спостерігаючи за стійкою, ходою і виявляючи можливі зовнішні зміни певного суглоба — набряк або ущільнення навколо суглоба, деформація, біль при натиску, почервоніла і тепла шкіра в області суглоба і ін. Патологічний процес може охопити синовій і суглобову сумку з її зв’язками, або ж суглобовий хрящ прилеглої кістки, і відповідно до цього можна виявити або не виявити зовнішніх змін. От чому необхідно викликати пасивні рухи і стежити за реакцією дитини, відволікаючи її увагу. Зазвичай гострі суглобові процеси супроводжуються сильнішим болем, а хронічні — слабшим, такою, що викликається, головним чином, рухом.

Нерідко доводиться проводити додаткові дослідження для уточнення характеру ураження суглоба — аналіз крові, зіставляючи його з розвитком захворювання, спостереження за коливаннями температури і за іншими явищами загального порядку, якими може супроводжуватися суглобове ускладнення загального інфекційного процесу, і за супутніми явищами при неінфекційному захворюванні. Якщо виявиться необхідним, проводять рентгенівське і серологічне дослідження, пункцію суглоба для бактеріологічної орієнтації і так далі.

Необхідний і повний огляд, оскільки в окремих випадках має місце ізольоване захворювання суглобів, а в інших — захворювання будь-якої іншої системи, зумовлене загальною реакцією мезенхіми, або позасуглобовим процесом в кістках, що приводить до обмеження рухів в певному суглобі і таким чином зумовлює його ураження. При обстеженні особливу увагу необхідно приділити симетрично розташованим суглобам.

У дітей переважаючими є запальні захворювання суглобів, що розвиваються, в основному, гостро; рідше зустрічаються хронічні артрити і дистрофічні ураження суглобів.

СУГЛОБОВИЙ   БІЛЬ У НОВОНАРОДЖЕНИХ І  ГРУДНИХ ДІТЕЙ

У новонароджених дітей безпосередньо після народження суглобові прояви, як і прояви поза суглобами, які можуть створити враження суглобового процесу, нерідко виникають під дією механічних умов, що виникають у зв’язку з пологами.

Основними ураженнями, які слід виділити, є дисторзия, эпифизеолиз, перелом довгих кісток кінцівок і  перелом ключиці.

Перелом стегнової і    плечової кісток спостерігаються під час пологів при передлежанні сідниць. Зазвичай вони розвиваються в проксимальном відділі кістки і діагностувати їх неважко по обмеженнні рухів в кінцівці і при пальпації, які можна уточнити рентгенографією. Рентгенівськеобстеження необхідне і для відокремлення перелому нормальної кістки від перелому при osteogenesis imperfecta. При переломі ключиці активні рухи відповідної руки теж обмежені, що можна встановити, порівнюючи природні рухи обох рук, але підтверджується діагноз  рефлексом Мого. Якщо викликати його (постукувати по животі або раптово подути в обличчя), рука з ураженої сторони майже не піднімається. Пасивні рухи, проте, вільні. При пальпації ключиці можна вловити крепітацію, або ж перелом можна встановити рентгенологічно. При д и с т о р з і ї, крім обмеження рухів, відмічаєтьсяболючість в суглобі при пасивних рухах. Коли мова йде про плечовому суглобі, то він буває збільшеними в розмірах в наслідок крововиливу і рука займає характерне захисне положення аддукції і внутрішньої ротації. Важче діагностувати е п і ф і з е о л і з. При ньому рухи також обмежені і болючість виявляється при пасивних рухах кінцівки, нерідко можна встановити незначну припухлість і вкорочення ураженої кінцівки, але крепітації немає. При эпіфізеолізе плечової кістки рука знаходиться в положенні аддукції і ротації, а при эпіфізеолізі стегнової кістки — зовнішній ротації. Визначенню діагнозу сприяє рентгенівське обстеження.

У цих станах неважко виділити верхній параліч plexus brachialis, при якому паралізованим бувають м’язи плеча і супінатори руки, так що уражена кінцівка   знаходиться в положенні   зовнішньої   пронації.

У новонароджених і у грудних дітей ураження суглобів зазвичай обумовлене гострим запальним процесом, що є наслідком метастазів, при септикопіємії, викликаній частіше всього стрепто- і особливо, стафілококами, рідше ентерококами або Escherichia coli при ентеральном сепсисі, а ще рідше гонококами.

У таких випадках артрит приєднується до загальних явищ септикопіємії і якийсь час може не справляти враження, якщо не звернути увагу на обмеженість рухів в певному суглобі.

У цьому віці артрит розвивається у вигляді первинного гнійного артриту після розсіювання, нерідко після утворення вогнища остеомієліту поряд з суглобом. Зазвичай остеомієліт виявляється в метафізі довгих кісток з подальшим проникненням інфекції в сусідній суглоб особливо часто в кульшовий і колінний, причому розвивається п і а р т р о з. Розвиток остеомієліту супроводжується не тільки болем і обмеженням рухів кінцівки, а і поступовою появою тістоватої консистенціїм’яких сусідніх тканин. Розмежування його від вже розвиненого артриту в більшості випадків є важким, оскільки зміни (обмежений остеопороз, а потім більш ширше просвічування при одночасному реактивному утворенні кістки біля запального вогнища) виявляються на рентгені з деяким запізненням — через 1—2 тижні після початку. При артриті кінцівка займає захисне положення. У разі ураження кульшового суглоба, нога знаходиться в зовнішній ротації і абдукції при невеликому згинанні в коліна. Не дивлячись на запальний процес у грудних дітей рідко виникає анкілоз, якщо своєчасно застосувати відповідні великі дози антибіотиків, враховуючи його розвиток з початкового інфекційного вогнища, клінічна і, можливо, етіологічна характеристика яких вже уточнена. У кожному окремому випадкувиявлення збудника, що викликає його, здійснюється дослідженням суглобового пунктата.

СУГЛОБОВИЙ  БІЛЬ У ДІТЕЙ МОЛОДШОГО  ВІКУ

Гострі артрити. Гострі артрити і остеомієліт, хоча і рідше, але теж  зустрічаються і в цьому віці. В більшості випадків їх збудниками є стафілококи, що викликають іноді моноартикулярні метастази, головним чином, в  колінний суглоб. Нерідко артрит розвивається після тонзиліту, без наявності загальної картини сепсису, передуючої йому. Початок артриту буває гострим, супроводжуючись сильним болем, обмеженням рухливості і загальним набряканням м’яких навколосуглобових тканин з клітинною інфільтрацією.Ураження суглоба супроводжується підвищенням температури і розтягненням суглобової сумки.. Шкіра над нею буває теплою і почервонілою.

Як виняток, при локалізованій стрептококовій інфекції шкіри або верхніх дихальних шляхів в цьому віці розвивається токсико-алергічнийсуглобовий процес (моноартикулярний інфектартрит), що виражається, в основному, нетривалим синовіїтом, іноді скупченням серозного ексудату   в  колінному   або кульшовому суглобах.

Такий розвиток артриту характеризується слабкою болючістю, але загальний його перебіг в деяких випадках буває затяжним, проте сприятливим. Захворювання протікає без підвищення або з незначним підвищенням температури, без збільшення лімфатичних вузлів і селезінки, при низькій швидкості осідання еритроцитів. Рентгенологічно змін в суглобі не виявляють. Велике значення має розмежування такого перебігу артриту від  ревматичного артриту, який можливий в ранньому дитячому віці і в окремих випадках йому передує лише короткочасний суглобовий біль. Його розвиток не залежить від типу стрептокока, який виявляється в первинному вогнищі і не призводить до підвишення титрів АСЛ-О.

Хронічні артрити. На відміну від гострих артритів септичного, алергічного або токсичного походження, що часто зустрічаються, у маленьких дітей порівняно рідко зустрічається первинний хронічний поліартрит (ревматоїдний артрит). Він розвивається повільни при незначних коливаннях температури. Нерідко появляється у віці 6 років з малих суглобів кінцівок, потім розповсюджується і охоплює великі, унаслідок чого поступово виникає симетрична припухлість (деформація) суглобів і фіброз суглобової сумки, що супроводжуються прогресуючим обмеженням активних і пасивних рухів. З розвитком захворювання з’являються остеопороз і ерозійні зміни на поверхні суглобового хряща. Деякі автори вважають, що такий розвиток запалення є наслідком обмеженої в області суглоба мезенхімальної аутоіммунної реакції на попереднє ушкодження тканини можливим інфектом. У крові хворих нерегулярно виявляється, так званий, ревматоїдний фактор (крупномолекулярний глобулин-анти-антитіло IGM глобуліну) і на відміну від гострого суглобового ревматизму — при негативній реакції АСЛ-О. У сироватці крові виявляється незначне, зниження кількості альбуміну, збільшення кількості альфа-  і в меншій мірі гама-глобулінів, а також і аутоантитіла проти ІGG. Реакція осідання еритроцитів буває помірно прискореною, а в деяких випадках на шкірі з’являється тимчасовий висип.

Ураження  суглобів пояснюють вільним лізосомним ферментом.

Захворювання розвивається протягом декількох років і приводить до повної нерухомості кінцівок і атрофії мускулатури. Розвиток цього процесу в значній мірі можна затримати, якщо своєчасно почати лікування. Для діагнозу велике значення має клінічний розвиток захворювання, оскільки реакція аглютинації Waaler—Rose і фіксаційна проба латексом не у   всіх   випадках позитивні (приблизно в 50%).

Досить широкою клінічною картиною є хвороба Still, яка теж розвивається повільно, супроводжуючись прогресуючою деформацією суглобів, ущільненням суглобової сумки і м’яких навколосуглобових тканин кінцівок, причому нерідко вражається хребет, особливо, в шийному відділі. Захворювання починається зазвичай з малих суглобів рук і ніг, але поступово охоплює і великі. Крім змін в суглобах відмічається збільшення розмірів периферичних лімфатичних вузлів і селезінки, що прогресує. Картина крові вказує на наявність анемії і слабке прискорення реакції осідання еритроцитів. Розвиток захворювання нападоподібний. Рентгенологічно  виявляється    остеопороз, що генералізує  .

На своєму початку (до настання виразніших змін в суглобах) хронічний поліартрит може викликати сумнів відносно легкої форми суглобового ревматизму, але на суглобові явища застосування саліцилатів не є ефективним, реакція осідання еритроцитів помірно прискорена, а ураження серця виявляється рідко. В окремих випадках при хворобі Still розвивається перикардит. Деякої дії на процес можна добитися проведенням фізіотерапії, застосуванням великих дозантибіотиків, або ГКК на його початку.

Диференціально-діагностичні ознаки ювенільних артритів

Нозологічна форма	Жін.стать	Олігоартрит	Поліартрит	Коксит	РФ	Сакроілеїт	АНФ	НLA-27	Тривала ремісія
РеА	++	++	++	+	–	+	+	++	+++
ЮРА	++++	+	++++	+++	+	+	++	+	+
ЮСА	+/++	+++	+	++++	–	++++	-/+	++++	+++
ПА	++	++	++	++	–	++	+	++	++

ЮСА (Ювенільний сакроілеїт)

ПА (Псоріатична артропатія)

РеА (Реактивний артрит)

СУГЛОБОВИЙ  БІЛЬ  У ДІТЕЙ СТАРШОГО ВІКУ

Септичні артрити. Гострий развток артриту у дітей старшого віку, як і у маленьких дітей, спостерігається при септичних захворюваннях, не дивлячись на те, що вони вже бувають рідкіснішим явищем, оскільки, на відміну від грудних і маленьких дітей, схильність до обмеження інфекції в первинному вогнищі буваєбільшою. Окрім стрептококів і стафілококів, в деяких випадках вони викликаються пневмококами і  м е н і н г о к о к а м и, рідше іншими збудниками, і тоді, окрім болю в певному суглобі, виявляється тістоподібний навколосуглобовий набряк, викликаний розвитком п і а р т р о з у . Первинне вогнище інфекції часто знаходиться в дихальній системі, але, крім цього, спостерігаються більш легкі і важчі явища загальної інфекції, що супроводжується гіперлейкоцитозом, нерідко збільшенням розмірів селезінки і печінки, а іноді, за наявності пневмококової інфекції, і геморагічним крупновезикулярним висипом на шкірі. При менінгококовому сепсисі теж можна спостерігати гнійні артрити і геморагічні емболічні висипання, а в окремих випадках висипання дрібновезикулярні, в яких можуть виявитися менінгококи.

Ревматоїди. Ураження суглобів при різних загальних інфекційних хворобах бактерійного, вірусного, лептоспірозного або рикетсіозногопоходження в цьому віці буває досить частим. В більшості випадків мова йде про слабку реакцію переважно крупних суглобів кінцівок, слабкою і тимчасовою болючістю без зовнішніх змін, так що артралгії приєднуються до загальних явищ основного захворювання у вигляді додаткових симптомів. Тяжкість суглобових проявів залежить від ступеня алергізації мезенхіми під дією відповідного збудника. Болі зазвичай бувають скороминучими і слабкими.

Артралгії можна спостерігати до кінця першого періоду розвитку вірусного гепатиту (в деяких випадках з кропив’янкою на тілі) при Ку лихоманці, при бруцельозі і інших загальних інфекційних хворобах, так що неважко встановити зв’язок між їх розвитком і реакцією суглобів. Особливо часто ревматоїдзустрічається при скарлатині до кінця першого тижня або пізніше. У таких випадках розвивається синовіїт, що супроводжується зазвичай слабкою болючістю в крупних суглобах кінцівок при пальпації і рухах. В окремих випадках розвивається і набряк суглобів без почервоніння шкіри. Суглобові болі тривають декілька днів і поступово зникають.

Скарлатиновий ревматоїд не приводить до ураження серця, але в окремих випадках суглоби вражаються неодночасно, а вираженість місцевих і загальних явищ буває значною. Таким чином вони набувають характеру гострого суглобового ревматизму з подальшим кардитом. На відміну від так званого скарлатинового серця, яке можна спостерігати в перший тиждень розвитку скарлатини, без ураження суглобів; з наявністю в деяких випадках слабкого перехідного шуму систоли, ревматична суть суглобового захворювання і явища з боку серця нерідко розвиваються на третьому тижні. Шум систоли утримується і стає сильнішим і грубшим. Температура теж затримується, реакція осідання еритроцитів значно прискорюється. У таких випадках колаген судин набухає, розвивається ендокардит з утворенням специфічних гранулем, тобто –  дійсний ревматизм.

В деяких випадках тимчасове ураження суглобів можна спостерігати і при інфекціях травної системи (poliarthritis enteritica). Воно буває краще вираженим при дизентерії, не дивлячись на те, що зустрічається рідко. При ній скарги на болі в суглобах виявляються в ізольованих випадках після зникнення гострих явищ (температури, болів в животі, проносу і ін.) до кінця 2—3-го тижня від початку захворювання. Зазвичай вражаються крупні суглоби, рідше малі, навколо яких утворюється набряк, що супроводжується болями при русі, особливо сильні ночами. Хоча і в цих випадках розвивається незначне фибриноїдне ураження сполучної тканини, проте воно зворотнє, оскільки суглобові явища утримуються тимчасово.

Перехідними болями характеризується так званий синдром Reiter. Це захворювання з неуточненою повністю етіологією спостерігається переважно у дорослих, але, як виняток, і у дітей більш старшого віку. Участь вірусної або бактерійної мікрофлори не доведена, але у зв’язку із загальним його розвитком вважають, що воно володіє инфекционно-токсичною або алергічною основою. Суглобові явища є частиною синдрому, що характеризується тимчасовими проявамизапального процесу в різних ділянках організму (кон’юнктивіт, уретрит), запаленням слизової оболонки рота, в окремих випадках — кропив’янкою або точковим висипом на шкірі. Окрім болю, в деяких випадках суглобові явища можуть супроводжуватися набряком суглобів з скупченням ексудату в них, і тоді услід за артритом нерідко розвивається ендокардит. Подібну характеристику мають також артрити при яскраво вираженому алергічному патогенезі основного захворювання, яким є subsepsis allergica (Wissler). Вони супроводжують загальні прояви захворювання: інтермітуюча температура без особливого порушення загального стану, але з рясним поліморфним алергічним висипом на шкірі. Суглобові болі з’являються в ході захворювання, а ураженими зазвичай виявляються багато суглобів, але тимчасово, без зовнішніх змін і переважно без скупчення ексудату. Картина крові відрізняється лейкоцитозом і зрушенням вліво при збереженні еозинофілів. Хоча клінічний розвиток захворювання дає деякі підстави вважати наявність септикопіємії, особливо при прояві перикардиту, проте гемокультура буває негативною. При дуже затяжному перебігу хвороби суглобові явища утримуються і в окремих випадках вони поступово можуть привести до розвитку хронічного поліартриту.

Тимчасові явища з боку суглобового апарату, крім геморагічного висипу на шкірі можна спостерігати і при анафілактичній пурпурі . Вони бувають легкими, але можуть супроводжуватися припуханням суглобів, особливо колінних, унаслідок ексудату, що скупчився, і в таких випадках їх загальна характеристика нагадує розвиток гострого суглобового ревматизму (purpura rheumatica).

При важких формах сироваткової хвороби, зазвичай в період множинного висипу, нерідко теж з’являється ревмотоїд, переважно із слабкими болями в суглобах кінцівок, без зовнішніх змін або з незначним навколосуглобовим набряком. Болі є наслідком тимчасового синовіїту і проходять з ослабленням висипу, але в деяких випадках знову повторюються при новому нападі висипу, викликаючи значне або слабке обмеження рухів. Вражаються переважно крупні суглоби, але буває ураження навіть щелепних. У ізольованих випадках суглобові болі є єдиним проявом сироваткової хвороби і викликають суб’єктивні скарги при невстановлених об’єктивних змінах.

Гострий суглобовий ревматизм. Серед гострих захворювань, розвиток яких супроводжується суглобовими болями, для дітей старшого віку найбільше значення має суглобовий ревматизм, не дивлячись на те, що не тільки легкі, але і важкі форми його можна спостерігати і в молодшому віці. Його розвиток обумовлений попереднім вогнищем запалення, викликаного В-гемолітичним стрептококом групи А.

 

 

 

Мал.   166. Ревматичні вузли на колінах

 Проти їх антигенів утворюються антитіла з подальшими алергізацією мезенхіми, в першу чергу, судинної системи, розвитком запальної реакції, фібриноїдної дегенерацією колагену, що характеризується, в сполучній тканині ексудативно-проліферативним процесом. Ексудація виражається в утворенні набряку і в інфільтрації клітинами, а проліферативний процес — утворенням периваскулярних гранулем (гранулеми Aschoff-Талалаева), головним чином, на клапанах серця, а іноді і на шкірі, переважно навколо крупних суглобів’(noduli rheumatica), якими характеризується так званий rheumatismus nodosis (мал. 166). Алергізація охоплює весь організм, тому спостерігаються явища не тільки з боку суглобів, але і з боку внутрішніх органів, частіше з боку серця, причому майже завжди вражається міокард, рідше перикард і особливо часто ендокард. В окремих випадках розвиваються запальні зміни легенів (ревматичний пневмоніт). Артрит з’являється через 1—3 тижні після виникнення початкового інфекційного вогнища, переважно в крупних суглобах кінцівок, рідше в менших і ще рідше в інших суглобах. Розвиток артриту буває гострим, супроводжується сильними болями в суглобах, навколо яких часто утворюється набряк; почервоніння шкіри навколо них зазвичай не спостерігається, але на дотик вона буває теплою. З появою артриту температура в більшій або меншій мірі підвищується, наступають занепад сил, блідість і схильність до потіння. У ізольованих випадках з’являється шкірний висип у вигляді erythema anulare — скороминучий, кільцеподібний висип.

У міру ступеня алергізації явища з боку суглобів можуть виявитися сильніше або слабше вираженими, причому в деяких випадках наступають, тільки а р т р а л г і ї без виражених загальних явищ.

Відмінною рисою ревматичного артриту є те, що порівняно рідше одночасно охоплюється декілька суглобів. Зазвичай болі переходять з одного суглоба на іншій, найчастіше симетрично розташовані. У маленьких дітей запалення може бути зосереджене тільки в одному суглобі і привести до тимчасового накульгування. Проте суглобові прояви у всіх випадках бувають тимчасовими. Паралельно пониженню температури біль стихає і рухи відновлюються.

Для постановки діагнозу клінічний розвиток захворювання не завжди є достатнім. Встановлення попереднього гострого або загостреного вогнища запалення (найчастіше у верхніх дихальних шляхах) і проведення додаткових досліджень мають істотне значення в діагностиці. З розвитком артриту виявляється помірний лейкоцитоз, реакція осідання еритроцитів майже завжди буває помірно прискореною. Вона буває прискореною і при легких формах захворювання, утримується якийсь час після припинення суглобових болів і у такому разі необхідно бути особливо уважним у відношенні серця. Антістрептолізіновий титр наростає вище 250 ОД, збільшується вміст фІбриногена в крові, а також і зміст антигіалуронідази.

При диференціальному діагнозі мають місце і ревматоїды при гострих інекційних хворобах. За наявності висипу потрібно уважно відмежувати erythemaanulare від типового висипу при висипних хворобах.

Тимчасові суглобові болі, нерідко з скупченням серозного ексудату, спостерігається і при синдромі Libman—Sacks разом з випотами в серозних оболонках (плеврит, перитоніт, перикардит), часто у поєднанні з бородавчастим ендокардитом, переважно правого серця. Ці явища, можуть викликати сумніви в розвитку серцевої декомпенсації при ревматичному кардиті. У такому разі для діагнозу має значення характерна екзантема на обличчі, що виявляється у вигляді еритематозних полів на носі і біля нього з поверхневим лущенням (lupus erythema-todes), як і виявлення так званих LE-клітин в периферичній крові і в кістковому мозку за наявності гіпохромної анемії і лейкопенії. Клітинами LE є лейкоцити, що містять в собі базофільні тільця, — фагоцитовані ядра інших лейкоцитів циркулюючого антинуклеарного чинника  — аутоантитіла класу  IGG.

Особлива обережність необхідна і в відношенні лейкозу при змінах загального стану (слабкість, блідість, температура), до яких нерідко приєднуються болі в кістках і суглобах, що нагадують остеомієліт або артрит; вони можуть виявитися ранніми проявами захворювання. Особливо частими бувають болі в суглобах нижніх кінцівок. Зовнішніх змін суглобів не виявляється, але при рентгенологічному дослідженні скелета виявляються зміни у вигляді остеолітичних вогнищ, розташованих в метафізах довгих кісток (найчастіше біля колін), викликаних лейкемічними інфільтратами.

 Кістково-суглобові травми. Суглобовий біль у дітей нерідко буває травматичного походження. Сила болю, її тривалість і зміни, які можна встановити, залежать від тяжкості травми і змін, що наступили, в області суглоба. У маленьких дітей гострий біль в ліктьовому суглобі, наприклад, може наступити при раптовому смиканні дитини за руку убік. Щоб уникнути болю при випадковому русі, дитина підтримує відповідну руку іншою рукою. Такі умови можуть стати причиною болючисті і в інших суглобах, особливо в плечовому, і теж викликати захисне положення. В деяких випадках при важчих травмах виявляється підвивих суглоба. Через значну рухливість дітей старшого віку і необережності при бігу і грі, травми у них часто пов’язані з локалізованим болем в певному суглобі. При контузії зазвичай є зовнішні зміни шкіри, нерідко з ураженням м’яких навколосуглобових тканин. Утруднення при постановці діагнозу можуть викликати легкі удари, які викликають біль при ходьбі і дають про себе знати у вигляді артралгій, особливо при співпадінні з підвищенням температури, яким супроводжується початок гострого ревматизму. При вивиху в області суглоба розвивається набряк з різко вираженою болючістю при активних і пасивних рухах і відхиленні осі суглоба. Як правило, таке ураження не супроводжується підвищенням температури і змінами крові. Діагноз уточнюється рентгенологічно. Рентгенологічним способом виключається і травматичний пе-риартрит, що виникає в деяких випадках унаслідок травми плечового суглоба. Клінічно він характеризується болем і обмеженнням рухів, а згодом може привести і до потовщення суглобової сумки.

У всіх випадках, коли після травми швидко наступає припухлість суглоба з поступовим посиленням болю, потрібно мати на увазі г е м о ф і л і ю і розвиток гемартрозу, найчастіше колінних і ліктьових суглобів, травми яких наступають легше. Резорбція гемартрозу відбувається з деяким коливанням температури. Приповторному крововиливі наступають потовщення синовію, відкладення фібрину і розвиток субанкілозу або анкілозу. Рентгенологічно можна встановити ерозіюхряща, підвивих і екзостози.

Асептичні некрози. Загальним для всіх захворювань цієї групи є некроз з локалізацією змін в апофізарному або епіфізарному ядрі кісток без участі інфекції. Для їх розвитку не мають значення конституційні особливості структури кісток, але особлива роль належить навантаженню відповідної кістки, а також і тимчасовому розладу гемоциркуляції. Гістологічно  виявляється  ішемічний  некроз.

Порівняно частим захворюванням такого роду є osteochondritis deformans coxae juvenilis (Calve—Legg—Perthes). Воно спостерігається переважно у хлопчиків, виявляється легкою стомлюваністю і щадінням ноги із-за болючості в області кульшового суглоба. Нерідко біль іррадіює до коліна. Місцем болю хворий визначає саме коліно, що може направити увагу лікаря до захворювання колінного суглоба. При дослідженні виявляється обмеженість абдукції і ротації стегнової кістки, унаслідок скорочення м’язів, з чітко вираженим болем в кульшовому суглобі. До появи значніших змін, рентгенологічно виявляються тільки остеопороз шийки стегнової кістки і невелике розширення суглобової щілини. Згодом виявляються остеолітичні вогнища з плямистими просвічуваннями в області эпіфіза ідеформація головки стегнової кістки (мал.  167).

Діагноз уточнюється на підставі ретельної диференціації змін, що спостерігаються при туберкульозному кокситі, відсутності запальної реакції із змінами картини крові і реакції осідання еритроцитів і негативних туберкулиновых   проб.

Необхідно виключити і коксит, як наслідок остеомієліту, що починається з метафіза стегнової кістки, після чого запалення може проникнути в суглоб з подальшим руйнуванням суглобового хряща і потовщенням окістя, услід за яким розвивається остеосклеротический процес.

При epiphysiolysis capitis femoris, як і при хворобі Perthes, захворювання починається з скарг на болі в коліні, а потім все виразніше біль локалізуються в ділянці кульшового суглоба. Захворювання зустрічається головним чином у хлопчиків високого росту і у повних дівчаток. При рентгенографії спочатку виявляється розрідження структури шийки стегнової кістки зі зміною епіфізарної лінії, і внаслідок – зміщення епіфізу всередину і назад. Після одужання получається положення coax vara.

 

Зміни кісток при хворобі Osgood—Schlatter.  Асептичний  некроз  апофіза   кістки п’яти .

При хворобі Osgood – Schlatter асептичний некроз розвивається в апофізі великогомілкової кістки. Захворювання проявляється болями, нерідко тривалим припуханням нижче коліна, що нагадує хронічний гонартрит. При обсеженні все ж виявляється обмежена болючість у виступаючому вперед верхньому кінці великогомілкової кістки, а рентгенологічно виявляється розрідження, що досягає до некротичних змін апофіза.

Аналогічні зміни можуть з’явитися і в апофізе кістки п’яти — хвороба Haglund , що викликає болі при повільній ходьбі. Поступово може розвинутися pesvalgus з появою скарг на болі в гомілково-ступневому суглобі.

Асептичні некрози можуть виникнути в різних ділянках скелета, переважно на эпіфізах довгих кісток кінцівок, а також малих кісток кистей (os lunatum) і стоп (os naviculare), фаланг плеснових кісток, хребців. Вони мають більше або менше значення при скаргах на болі, при обмеженні рухів в плечі, лікті, гомілково-стопному суглобі, пальцях і хребті і можуть викликати утруднення при постановці діагнозу. Вони розвиваються, головним чином, в препубертатному періоді і вимагають розмежування від артритів. Діагноз їх визначається при рентгенологічному дослідженні. Їх відмінною рисою є відсутність підвищення температури, попереднього температурного захворювання і змін крові. Відновлення некротичних змін здійснюється поволі, але його можна прискорити, якщо своєчасно застосувати великі дози вітаміну.

До цієї групи належить і osteochondrosis d i s-s e з а п s. При певній конституційній схильності (порушене  кровопостачання субхондральнойобласті механічне навантаження суглобів приводить в деяких випадках до некрозу кістки нижче хряща і відриву кісткових частинок, що несуть в собі хрящові клітини. В деяких випадках вони проникають в суглоб (суглобові «миші»), де часто наростають, викликаючи утруднення при русі і болі ревматоїдного характеру. Ураження відповідного суглоба не супроводжується загальними явищами і змінами картини крові. При його обстеженні нерідко відмічається скрип. Рентгенологічно в суглобі виявляються вільні тільця  і  порушення його поверхні.

Туберкульоз. Хоч туберкульоз і зустрічається рідко в даний час, особливо з проявами ускладнень в кістках і суглобах, проте його необхідно мати на увазі при хронічних кістково-суглобових процесах. Зміни можуть охопити різні ділянки скелета, але найчастіше ураженими виявляються хребет, колінні і   к у л ь ш о в і суглоби.  У хребті процес зазвичай охоплює одиничні хребці, поступово розповсюджується на сусідні, викликаючи іррадіюючі болі в ребрах, особливо, при русі і згинанні. При запущеному процесі наступає сплющення хребців і згинання хребта під кутом –gibbus  в деяких випадках з явищами парезу нижніх кінцівок.

 

 При кокситі процес починається з головки або шийки стегнової кістки, рідше з вертлужної западини, де утворюються руйнування з великою кількістю грануляцй, що поступово проникає в суглоб. З’являються болі і накульгування при ходьбі, часто з іррадіацією в коліно. Згинання і зовнішня  ротація кульшового суглоба обмежені.

Туберкульоз коліна розвивається рідше, у вигляді tumor albus, з утворенням рясної грануляційної тканини, яка деформує суглобову поверхню, а шкіра над нею стає тонкою і блідою, в більшості випадків виявляється водянка з накопиченням каламутного серозного ексудату, що роздуває суглоб.

Діагноз суглобового туберкульозу спочатку зазвичай викликає утруднення. Важливими при його визначенні є встановлення наявних або колишніх вогнищ туберкульозу в легенях або корені легені, оцінка туберкулінових проб, а при запущеному процесі вирішальними виявляються рентгенологічні дані: звуження суглобової щілини або розширення, викликане ексудатом, дані грануляційних змін суглобовій поверхні, а також і зміни структури кісток поблизу суглоба (остеопороз, просвічування без тенденції до утворення остеосклеротических змін). Слід мати на увазі метастатичний остеомієліт і артрити, первинні хронічні поліартрити, деякі дистрофічні суглобові процеси і асептичні некрози.

Зміни структури кісток і деформації кісток Деяка болючість в кінцівках, яка може звертає увагу на суглоби, виявляється при загальних змінах скелета при вираженому остеопорозі. У ранньому і молодшому віці такі зміни спостерігаються при важких формах рахіту, особливо при так званому нирковому рахітіа у дітей старшого віку — у випадках целіакії в запущених випадках.

Проте суглобові болі бувають частішими при деформації довгих кісток кінцівок, особливо ніг. Це виражено при D-резистентном рахіті, при якому можуть утворитися і надломи (мал. 174). Болями супроводжуються і переломи зумовлені відхиленням осі суглоба, розвиток genua vara і дефор-мації ступнів і ін. Кістково-суглобові болі виявляються і при остеосклерозі .

 

 Остеосклероз колінного суглобу.

 

Новоутворення. Пухлини і пухлинні утворення також потрібно мати на увазі при ходьбі, що супроводжується болем, і за наявності скарг на болі в суглобах. Хоча і рідко, в довгих кістках розвиваються доброякісні кісти,зазвичай одиничні, розташовані в проксимальних метафізах стегнової і плечової кісток. При огляді цієї ділянки кістки виявляється потовщення, а рентгенологічно — численні кістозні просвічування і стоншений кортикальний відділ кістки, унаслідок чого нерідко виникають переломи. Абсолютно помилково можуть викликати думку про захворювання суглобів екзостози, що розвиваються зазвичай симетрично навколо зони наростання довгих кісток і що викликають місцевий біль і, особливо, остеосаркома, що розвивається.

 Остеосаркома стегнової кіски.

 Серед злоякісних пухлин, особливо в ранньому дитячому віці, велике значення має Ewing -саркома, яка розвивається з недиференційованих ретикулярних клітин кісткового мозку з постійним припуханням кістки і болями переважно в метадіафізарному відділі довгих кісток кінцівок. Рентгенологічно виявляється остеоліз з потовщенням і ущільненням окістя в області пухлини, з якої розвиваються метастази, головним чином в інші кістки. Ревматоїдними болями супроводжуються і ранні метастази симпатогоні о м и,   після чого рентгенологічно виявляються зміни кісток, тоді як клінічно нерідко виявляється навколоочний крововилив з наявністю protrusio bulbi.

Рідкісні артропатії. Arthropathia psoriatica. Псоріаз можна спостерігати у дітей старшого віку з типовими для нього змінами шкіри, відмінною рисою яких є еритемопапули на шкірі зі світлими сухими лусками і окремі атрофічні ділянки, особливо біля нігтей. Хоча і рідко, зміни шкіри супроводжуються артралгіями, що мають характер ревматоїдних болів, але поступово розвивається інфільтрація суглобової сумки і деформація з анкілозом малих і крупніших суглобів кінцівок і хребта.

Затяжний розвиток суглобових проявів і характер шкірного висипу сприяють значною мірою визначенню діагнозу.

Arthropathia alcaptonurica. Будучи природженим порушенням обміну білків, алкаптонурія виявляється вже у грудних дітей поганим загальним розвитком і помутнінням сечі після перебування її на повітрі. Надалі, з віком приєднується відкладення алкаптона в суглобовому хрящі і суглобових зв’язках, що приводить до розвитку артрозу крупних суглобів, що супроводжується поступовою деформацією і обмеженням   рухів,   особливо   хребта.

  ВИКОРИСТАНА  ЛІТЕРАТУРА:

 

 1.Тяжка О.В. Педіатрія. Вінниця «Нова Книга»,2008

2.Журнал для педиатров «Здоровье ребенка» №5-12 2007,3-12 2008.

3.Машер Д. Лихорадка неясного происхождения (Тейлор Р. Трудный диагноз:В 2т.: Пер.с англ. –М.: Медицина,1992.-С.95-114.

4.Ткаченко С.К.,Беш Л.В. Гарячка у дітей. Львів 2001.

5.Никишина И. П. Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит:клиника и особенности течения:Авторев.дисс. …канд. мед. Наук.- М.,1995.

6.Шайков А.В. Детская ревматологія – 1996. – №1.1с.5761

7.Насонов Є.Л., Баранов А.А., Алєксєєва Е.І. Состояние специализировной ревматологической поиощи взрослім и детям. 2007-2008г.