Дифтерія. Менінгококова інфекція. Епідемічний паротит. Клініка, діагностика, профілактика, організація карантинних заходів, принципи лікування та догдяду, покази до госпіталізації.
Кишкові інфекції – клініка, діагностика, профілактика, організація карантинних заходів, принципи лікування та догляду, покази до госпіталізації.
ДИФТЕРІЯ
ШИФР МКХ – 10 –
А36 Дифтерія
А36.0 Дифтерія глотки
А36.1 Дифтерія носоглотки
А36.2 Дифтерія гортані
А36.3 Дифтерія шкіри
А36.8 Інша дифтерія
А36.9 Дифтерія, неуточнена
Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, що викликається токсичними штамами коринебактерій і характеризується запальним процесом із утворенням фібринозної плівки на місці вторгнення збудника, явищами загальної інтоксикації внаслідок потрапляння у кров екзотоксину, що зумовлює тяжкі ускладнення за типом інфекційно-токсичного шоку, міокардиту, поліневриту і нефрозу. Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та характеризується утворенням фібринозних нальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки та дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням серцево-судинної, нервової систем та нирок.
У зв’язку із імунізацією дитячого населення захворюваність на дифтерію знизилася, але почастішали випадки цієї інфекції у дорослих та підлітків. Це призвело до необхідності продовжити ревакцинацію проти дифтерії населення вказаних вікових груп.
Зараз спостерігається переважно дифтерія ротогорла, рідше гортані і носа. Захворювання має легший перебіг, проте відзначається летальність від ускладнень, що виникають внаслідок пізньої діагностики та запізнілого введення протидифтерійної сироватки. Однак зниження уваги до щеплення проти дифтерії в Україні, розширення протипоказань до щеплення призвели до зниження охоплення вакцинацією населення і, як наслідок цього, захворюваність на дифтерію зросла у 5-15 разів, а за офіційними даними, близько 200 дітей померли протягом 10 років (1989-1998 pp.) внаслідок цієї хвороби. Смертність складає від 5 % до 10 %, з найвищими показниками в ранньому та похилому віці. На початку ХХст. дифтерія була однією з головних причин смерті серед дітей. Нерідко спостерігається безсимптомне носійство мікроорганізму в носоглотці, на шкірі, що значно ускладнює повну ліквідацію захворювання. Безсимптомне носійство C.diphtheriae зустрічається набагато частіше, ніж клінічні випадки дифтерії. Захворювання розвивається переважно у неімунізованих та частково імунізованих осіб, хоча можливі випадки легкого перебігу дифтерії у правильно щеплених.
Кількість дітей, які захворілиа на дифтерію та померли від неї в Україні в період за 1989 — 1998 pp.
Рік |
Захворіло дітей, абс. кількість |
Померло дітей |
|
абс. кількість |
% |
||
1989 |
25 |
5 |
20 |
1990 |
34 |
2 |
5,9 |
1991 |
225 |
12 |
5,3 |
1992 |
362 |
27 |
7,5 |
1993 |
543 |
24 |
4,4 |
1994 |
631 |
27 |
4,2 |
1995 |
1069 |
56 |
5,3 |
1996 |
568 |
28 |
4,9 |
1997 |
228 |
12 |
5,2 |
1998 |
135 |
6 |
4,6 |
1999 |
62 |
6 |
9,5 |
Знання цієї патології особливо необхідне педіатрам, терапевтам, інфекціоністам, отоларингологам, невропатологам.
Етіологія Збудник – коринебактерія дифтерії
Епідеміологія – Джерело – хворий, бактеріоносій токсигенного штаму
– Шлях передачі – повітряно-краплинний, рідко контактно-побутовий (посуд, харчові продукти)
– Сприйнятливість – індекс контагіозності 10-15 %, частіше хворіють діти 3-7 років.
Імунітет – нестійкий
Патогенез
1. Вхідні ворота – слизові оболонки ротогорла, носа, гортані, рідше очей, статевих органів, рани, опікова поверхня.
2. розмноження коринебактерії, виділення екзотоксину ¬ дія антитоксину (одужують чи формується носійство)
3. внутрішньоклітинне потрапляння токсину
4. фібринозне запалення (некроз, стаз, просякання ексудатом)
а) дифтеритичне – (ротогорло, раньова поверхня)
б) крупозне – (гортань, трахея)
5. токсинемія (розвиток токсикозу) ® ураження надниркових залоз, нирок, серцево-судинної системи, периферичних нервів
Класифікація С.Н. Розанова (1944)
Дифтерія ротогорла
Локалізована (легка) – катаральна
– острівцева
– плівчаста
Поширена (середньотяжка)
Токсична (тяжка) – субтоксична
– І ст., ІІ ст., ІІІ ст.
Гіпертоксична
Геморагічна
Діагностичні критерії дифтерії ротогорла
Локалізована
· гострий початок
· невиражена інтоксикація t° до 38-39 °С
· помірний біль у горлі при ковтанні
· помірна гіперемія слизової мигдаликів, ротогорла з ціанотичним відтінком, без чіткої межі
· біло-жовті, біло-сірі нашарування, не виходять за межі мигдаликів у формі острівців чи суцільні, щільні, спаяні з оточуючими тканинами, при знятті слизова кровить, не розтираються, наростають нові
· регіонарні лімфовузли помірно збільшені, не спаяні, не болючі
Поширена
· гострий початок
· помірна інтоксикація t° > 39 °С
· постійний помірний біль в горлі
· ціанотична гіперемія слизових мигдаликів, ротогорла, набряк слизових, нальоти поширюються за межі мигдаликів (дужки, задню стінку глотки, язичок)
· регіонарні лімфовузли помірно збільшені, дещо болючі при пальпації
Токсична
· раптовий початок
· виражена інтоксикація виступає на перший план, t° 39-40 °С,
· значно збільшені лімфовузли, болючі
· дифузна гіперемія слизових ротогорла, набряк ротогорла, мигдалики змикаються, нальоти поширюються за межі мигдаликів (в т.ч. на слизову щік, твердого піднебіння)
· гугнявість голосу, затруднене дихання (хрипле)
· набряк підшкірної клітковини
– субтоксична – над регіонарними лімфовузлами
– токсична І – до середини шиї
– токсична ІІ – до ключиці
– токсична ІІІ – нижче ключиці
· солодко-приторний запах з рота
Гіпертоксична
· раптовий початок
· надтяжка інтоксикація (блювання, судоми, втрата свідомості), гіпертермія > 40° С переважають над змінами в ротогорлі
· миттєвий розвиток інфекційно-токсичного шоку
· прогноз для життя несприятливий
Геморагічна
· на фоні ознак токсичної дифтерії ІІ-ІІІ ст. з’являється геморагічне просякання нальотів (4-5 доба), крововиливи у місцях ін’єкцій, кровотечі з слизових
· раннє приєднання міокардиту
Дифтерія дихальних шляхів (круп)
Дифтерійний круп локалізований (дифтерія гортані)
Дифтерійний круп поширений
А ларинготрахеїт
Б ларинготрахеобронхіт
Діагностичні критерії дифтерії дихальних шляхів
Стадія крупозного кашлю 2-3 дні
· помірна інтоксикація, t° 38 °С
· сухий, деколи “гавкаючий” кашель, сиплий, хриплий голос,
· поступове наростання клінічних симптомів стенозу гортані
Стенотична стадія 2 години – 2-3 дні
· помірна інтоксикація
· афонія, беззвучний кашель
· стенотичне дихання (задишка, участь допоміжної мускулатури)
· гіпоксія (ціаноз шкіри та слизових, тахікардія)
· збудження
Асфіксична стадія
· стан вкрай тяжкий
· анемія, сонливість
· дихання поверхневе, часте, зменшення втягнення міжреберних проміжків
· блідо-сірий колір шкіри, ціаноз
· холодні кінцівки, розширені зіниці, відсутня реакція на оточуюче, судоми, втрата свідомості
· аритмія, гіпотонія, гіпотермія
· мимовільний сечопуск, дефекація
· загибель
Дифтерія носа
а) Локалізована – катарально-виразкова
– плівчаста
б) Поширена – поширення процесу на придаткові пазухи
Діагностичні критерії дифтерії носа:
· поступовий початок
· інтоксикаційний синдром мінімальний чи відсутній
· затруднене дихання носом, сукровичні виділення, далі гнійно-кров’янисті
· поява екскоріацій біля входу в ніс
· риноскопія виявляє ерозії, виразки, кров’янисті кірочки чи щільні, спаяні із слизовою біло-сірі нальоти
Рідкісні форми: дифтерія ока, вуха, статевих органів, пупкової ранки, губи, щоки.
Комбінована дифтерія (поєднання 2 чи більше локалізацій)
Ускладнення – ранні в кінці першого – початок другого тижня
– пізні в кінці на 3-му – 7-му тижнях
Ранні:
– нефротичний синдром
– міокардит
– периферичні паралічі черепно-мозкових нервів
Пізні:
– міокардит
– периферичні паралічі спинномозкових нервів (полірадикулоневрит)
Альтернативна класифікація дифтерії
І. За локалізацією
Типові
1. Дифтерія ротогорла:
· локалізована острівцева
· локалізована плівчаста
· поширена
· токсична (І, ІІ, ІІІ ступеню)
2. Дифтерія дихальних шляхів:
· дифтерія гортані (локалізований круп)
· дифтерія гортані і трахеї (розповсюджений круп)
· дифтерія гортані, трахеї і бронхів (низхідний круп)
3. Дифтерія носогорла (аденоїдит)
4. Дифтерія носа:
· локалізована плівчаста
· поширена
5. Дифтерія ока:
· локалізована крупозна
· розповсюджена
· токсична
6. Дифтерія шкіри
· локалізована плівчаста
· токсична
7. Дифтерія вуха:
· локалізована
· поширена
8. Дифтерія статевих органів:
· локалізована
· поширена
· токсична
9. Комбіновані форми дифтерії
Атипові форми дифтерії
1. Субклінічна
2. Дифтерія ротогорла катаральна
3. Дифтерія ротогорла гіпертоксична
4. Дифтерія носа катаральна, катарально-ерозивна
5. Дифтерія ока катаральна
6. Дифтерія шкіри безплівчаста: пустульозна, імпетігоподібна, панарицій, флегмона, пароніхії.
ІІ. За тяжкістю
1. Легка форма
|
Локалізовані: |
Дифтерія ротогорла острівцева, дифтерія носа, ока, статевих органів, вуха, шкіри.
|
2. Середньотяжка форма |
Локалізовані:
Поширені: |
Дифтерія ротогорла плівчаста, дифтерія носогорла, локалізований круп. Дифтерія ротогорла, носа, ока, вуха, статевих органів.
|
3. Тяжка форма: |
Токсичні та гіпер-токсичні форми: |
Дифтерія ротогорла, носа, ока, вуха, статевих органів, шкіри. Розповсюджений та низхідний круп. |
ІІІ. За перебігом
Дифтерія з ускладненнями і без ускладнень
IV. Бактеріоносійство
1. Бактеріоносійство реконвалесцентів
2. Бактеріоносійство транзиторне (одноразове виділення коринебактерій дифтерії)
3. Короткочасне – до 2 тижнів
4. Затяжне – більше 1 місяця
5. Хронічне – більше 6 місяців
Лабораторне підтвердження
– бактеріологічне: бактеріоскопія мазків з ротогорла (по краю ураженої і здорової слизової оболонки), висів мазків із ротогорла і носа на поживні середовища
– серологічні: РА, РПГА, ІФА
Згідно діючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що регламентуються наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей”:
ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ:
КЛІНІЧНІ:
Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії по тяжкості та локалізації;
Дифтерія мигдаликів легкого ступеня тяжкості:
– початок гострий;
– температура тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 дні;
– збільшення мигдаликів рівномірне кулясте;
– гіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним відтінком;
– наліт фібринозного або частково фібринозного характеру – (еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між шпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня слизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не кровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців білувато-сірого, або білого кольору;
– може бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного характеру;
– біль у горлі незначний;
– регіонарний підщелепний лімфаденіт;
– головний біль, слабкість, кволість;
– епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію дорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.
Дифтерія мигдаликів середньотяжка:
– гострий початок;
– температура тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;
– біль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і поширеності процесу;
– збільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;
– гіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із ціанотичним відтінком;
– наліт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, блискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у вигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що кровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;
– набряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який значно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;
– регіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;
– головний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, нудота, одноразова блювота;
– блідість шкіри;
– тахікардія;
– епідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію, порушення календаря щеплень проти дифтерії.
Дифтерія мигдаликів тяжка:
– гострий початок;
– температура тіла гектична, фебрильна в перші години захворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення загального стану;
– головний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та суглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;
– біль у животі;
– біль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене ковтання;
– блідість шкіри, периоральний ціаноз;
– різко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин ротоглотки дифузного характеру;
– наліт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, сірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня слизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на піднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній поверхні горла;
– гіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним відтінком;
– регіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;
– запах з рота солодко-гнильний, приторний;
– набряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення (від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або симетричний);
– геморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого піднебіння;
– ранні ускладнення.
Гіпертоксична форма дифтерії мигдаликів:
– дуже гострий початок;
– біль в горлі при ковтанні;
– біль в ділянці шиї;
– біль при відкриванні рота;
– біль при пальпації лімфатичних вузлів;
– температура тіла гектична;
– прогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, багаторазове блювання, анорексія;
– набряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок ротоглотки різко виражений;
– гіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;
– регіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;
– наліт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.
Ларингеальна дифтерія (дифтерійний ларинготрахе.т, дифтерійний круп):
– початок поступовий;
– температура тіла субфебрильна;
– осиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – афонія;
– кашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – беззвучний;
– швидке наростання симптомів дихальної недостатності;
– у розпал хвороби характерне утруднення дихання під час вдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;
– характерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – асфіктична;
– в асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс частий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.
– під час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової оболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв’язках, при поширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;
– часте поєднання із дифтерією мигдаликів та назофарингеальною дифтерією.
Назофарингеальна дифтерія (дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):
– утруднення носового дихання;
– гугнявість голосу;
– біль в горлі з іррадіацією у вуха;
– виділення з носу сукровично-гнійні;
– відсутнє видиме запалення у порожнині носа;
– при задній риноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і (або) на його поверхні фібринозних плівки;
– “списоподібний” наліт, який сповзає по задній стінці глотки;
– регіонарний (задньошийний) лімфаденіт;
– прояви загальної інтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення температури).
Дифтерія переднього відділу носа:
– утруднення носового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, серозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;
– подразненням шкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;
– температура тіла субфебрильна, рідко фебрильна;
– в”ялий тривалий затяжний перебіг;
– під час риноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді поверхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових пазухах;
– починається з ураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;
– набряки у ділянці перенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.
Дифтерія іншої локалізації:
– відноситься ураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного каналу (стравоходу, шлунку);
– частіше комбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;
– характерні типові місцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється кровоточива поверхня;
– регіонарний лімфаденіт;
– набряк навколишньої підшкірної клітковини;
– токсикоз незначно виражений.
Комбінована форма:
– найчастіше зустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;
– дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа;
– дифтерія мигдаликів і ларингеальна дифтерія;
– швидке наростання клінічних симптомів та їхня динаміка;
– токсикоз значно виражений;
– поліморфізм клінічних проявів.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА:
1. Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ.
2. Бактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – наявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій дифтерії.
3. Бактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та інших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення її токсигенних властивостей.
4. РПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру антитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.
5. РНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення дифтерійного токсину у сироватці крові.
6. РПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення ПДС – визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.
Дослідження для діагностики ускладнень:
7. Коагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.
8. Загальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, мікрогематурія, підвищена питома вага.
9. Ниркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, сечовини, азоту сечовини.
10. ЕКГ – дослідження у динаміці.
11. Огляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у динаміці.
12. Ларингоскопія пряма та непряма при ларингеальній дифтерії.
13. Риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
14. Задня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.
Диференційно-діагностичні критерії захворювань, що перебігають з ознаками гострого тонзиліту
Ангіна Сімоновського-Венсана (з власного архіву доц.Волянської Л.А.)
Ознаки |
Дифтерія ротогорла |
Скарлатина |
Інфекційний мононуклеоз |
Стрептококова (стафілококова) ангіна |
Початок |
Гострий |
Гострий |
Гострий |
Гострий |
Провідні симптоми |
Фібринозне запалення в ротогорлі, інтоксикаційний |
Ангіна, з 1-2 дня екзантема |
Гіперплазія лімфоїдної тканини, ангіна не завжди (вторинна) |
Ангіна (фолікулярна, лакунарна) |
Колір слизових ротогорла |
Гіперемія з ціанотичним відтінком, набряк |
Яскрава “палаюча” гіперемія, відмежована від неушкоджених тканин |
Яскрава гіперемія |
Яскрава гіперемія |
Характеристика нашарувань |
Сіро-білі, жовті плівки, можуть поширюватись за межі мигдаликів, щільні, тяжко знімаються, слизова під ними кровоточить, виникають знову, не розтираються |
Гнійні біло-жовті, осумковані чи в лакунах, легко знімаються, слизова не кровоточить, розтираються, не виходять за межі мигдаликів |
Гнійні, осумковані чи в лакунах, біло-жовті, легко знімаються, слизова не кровоточить, розтираються, не виходять за межі мигдаликів |
Гнійні, осумковані чи в лакунах, біло-жовті, легко знімаються, слизова не кровоточить, розширяються, не виходять за межі мигдаликів |
Лімфаденіт |
Регіонарний |
Регіонарний |
Генералізоване збільшення лімфовузлів |
Регіонарний |
Гепато-спленомегалія |
Відсутня |
Відсутня |
Характерна |
Відсутня |
Висипання |
Відсутні |
Дрібноточкове |
Може бути плямисто-папульозне, еритематозне (при застосуванні ампіциліну) |
Відсутнє |
Інтоксикаційний синдром |
Виражений |
Помірно виражений, виражений |
Може бути виражений |
Помірно виражений |
Набряк підшкірної клітковини шиї |
При токсичних формах |
Відсутній |
В ділянці регіонарних лімфовузлів при тяжких випадках |
Відсутній |
Зміна з боку язика |
Обкладений |
Обкладений, з 4-5 дня “малиновий” |
Обкладений |
Обкладений |
Диференційно-діагностичні критерії захворювань, які перебігають із синдромом крупу
Ознаки |
Парагрип |
Дифтерія дихальних шляхів |
Вітряна віспа |
Кір |
Початок |
гострий, рідше раптовий |
Поступовий, послідовна зміна періодів |
Гострий |
Гострий |
Провідні ознаки |
Катар верхніх дихальних шляхів, ларингіт |
Гавкаючий кашель, задишка, ДН |
Екзантема |
Катар ВДШ, кон’юнктивіт, висипка |
Зовнішній вигляд |
Звичайний |
Звичайний, блідість шкіри, при стенозі ІІІ ст. – ціаноз |
Поліморфна висипка на шкірі |
одутлість, гіперемія обличчя, кон’юнктивіт, з 3-5 дня – екзантема |
Катаральні прояви |
Виражені нежить, кашель |
Відсутні |
Відсутні |
Виражені |
В’ялість, адинамія |
Слабко виражена |
Виражена |
Відсутні |
Відсутні |
Нежить |
Помірний чи виражений |
Відсутній |
Відсутній |
Виражений |
Кашель |
Сухий, грубий |
“Гавкаючий”, потім беззвучний |
Рідко |
Сухий, вологий |
Голос |
Охриплий |
Сиплий, далі афонія |
Не змінений |
Може бути охриплим |
Ураження ротогорла
|
Помірна гіперемія |
Немає |
Немає |
Помірна гіперемія, енантема |
Лімфаденіт |
Немає |
Регіонарний |
Немає |
Часто множинний |
Патоморфологічна ознака “крупу” |
Набряк слизової підзв’язкового простору гортані |
Обструкція гортані плівками |
Набряк слизової підзв’язкового простору гортані |
Набряк слизової підзв’язкового простору гортані |
Лікування
1. Базисна терапія протидифтерійною сироваткою за Безредком,
(дози – в тис. МО)
Клінічна форма |
Перша доза |
Повторна доза |
Сумарна доза (на курс) |
Дифтерія ротогорла Острівцева Плівчаста Поширена Токсична І ступеня Токсична ІІ ступеня Токсична ІІІ ступеня гіпертоксична
Дифтерія носогорла локалізована
Дифтерія гортані Локалізований круп Поширений круп
Локалізовані форми дифтерії носа, ока, шкіри Статевих органів
Токсичні форми дифтерії (носа, ока, шкіри, статевих органів |
10 20-30 40-50 60-70 80-100 100-120 120-130
20-30
30-40 40-50
15-20
20-30
50-80 |
–– 10 20 40 50 70-80 80
10
–– 20-30
––
10
40 |
10 30-40 60-70 100-120 130-180 200-250 250
30-40
30-40 60-80
15-20
30-40
90-120 |
При токсичних та гіпертоксичних формах 1 дозу ПДС вводять довенно краплинно разом з кортикостероїдами (30-50 мг за преднізолоном одномоментно).
При комбінованих формах кількість ПДС додається.
Дітям перших двох років життя доза ПДС зменшується на половину, порівняно із старшими дітьми, до 8 років – 2/3 дози.
2. Інтенсифікація. Антибіотики: еритроміцин, рулід, пеніцилін, лінкоміцин,(вікові дози)
3. Супровідна терапія
· десенсибілізуючі (діазолін, супрастін, піпольфен)
· вітаміни групи В, С чи аскорутин.
· зрошення ротогорла дезинфікуючим розчином
4. Синдромальна терапія
· дезінтоксикація, (альбумін, кріоплазма, 5% р-н глюкози, 0,9% р-н натрію хлориду) сумарно –– 50-100 мл/кг/добу
· гідрокортизон 5-10 мг/кг, чи преднізолон 1,5-2,5 мг/кг при токсичних формах
· інгібітори протеаз (контрикал 10-20 тис. ОД, гордокс), гепарин 150-500 ОД/кг(геморагічний с-м)
При інфекційно-токсичному шоку
· негайне введення сироватки під прикриттям преднізолону (30-50 мг одномоментно довенно, до введення сироватки)
· далі преднізолон 10-20 мг/кг на добу чи гідрокортизон 20-75 мг/кг (2-4 рази на добу, рівномірно)
· інфузійна терапія з корекцією кислотно-лужної, водно-електролітної рівноваги
· Відновлення гемодинаміки і функції нирок – допамін, трентал, корглікон
При дифтерії дихальних шляхів, крім ПДС:
· інгаляція протинабряковою сумішшю (2 % NaНCO3, гідрокортизон, муколітик, еуфілін)
· відсмоктування плівок і слизу
· зволожений О2
· При стенозі ІІІ ст. – інтубація
· При крупі поширеному, комбінованому з токсичною дифтерією ротогорла – трахеотомія.
Терапія ускладнень
Міокардиту
· строгий ліжковий режим
· кардіомоніторинг
· преднізолон 2 мг/кг на добу
· кордіамін, трентал, рибоксин
· поляризуюча суміш із кокарбоксилазою, панангіном
· діуретики
· нітрат стрихніну 0,1 % у вікових дозах
Невритів
· прозерин, галантамін, нітрат стрихніну, дібазол, вітаміни В, С
· кортикостероїди
· НПЗП (вольтарен, індометацин)
· сечогінні (калій зберігаючі) – верошпірон, альдактон
· у тяжких випадках плазмаферез, гіпербарична оксигенація, штучна вентиляція легень
·
КРИТЕРІЇ ВИПИСКИ ДІТЕЙ ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОЇ ДИФТЕРІЇ:
· клінічно здорових
· при від’ємних бактеріологічних дослідженнях (двічі через 3 дні після завершення антибіотико-терапії, із інтервалом 2 доби)
· при легких і середньо тяжких формах на 14-21 день
· при тяжких на 30-60 день
· Спостереження педіатром 6 місяців
Лікування носіїв
· вітамінотерапія
· антибіотики: еритроміцин 30-50 мг/кг на добу, 7 днів
· УФО на мигдалики, імуномодулятори
Згідно діючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що регламентуються наказом МОЗ України №354 від 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей”:
1. Госпіталізації підлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або реанімаційного відділення інфекційного стаціонару.
2. Дієта – вітамінізована, калорійна, щадно оброблена їжа.
3. Етіотропна терапія – введення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить від ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу дифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після госпіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після 7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на мигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби:
– При легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться одноразово внутрішньом’язово і складає від 20 000 – 40 000 МО.
– Повторне введення сироватки в цій же дозі можливе при збереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні нашарувань на мигдаликах.
– При легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка діагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом 8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.
– При середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС становить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна доза.
– При тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У добу госпіталізації вводять ¾ курсової дози. Кратність введення ПДС складає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає 8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне введення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу половину внутрішньом”язово.
Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії
Тяжкість стану |
Перша доза сироватки (в тис. МО) |
Легка форма дифтерії |
20 000 – 40 000 |
Середньотяжка форма дифтерії |
50 000 – 80 000 |
Тяжка форма дифтерії |
90 000 – 120 000 |
Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ – синдром) |
120 000 – 150 000 |
1. Антибактеріальна терапія: при легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньотяжких та тяжких – парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та цефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає 10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.
2. Місцева санація ротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.
3. Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та колоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової потреби в рідині і патологічних витрат.
4. Глюкокортикостероїди – при середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у дозі 10-20 мг/кг по преднізолону.
Профілактика
· госпіталізація і санація хворих та носіїв
· термінове повідомлення в СЕС
· карантин у вогнищі 10 днів (огляд, мазки) та дезинфекція
Специфічна
· вакцинація АКДП-вакциною з 3 міс. 3 разово з інтервалом в 30 днів (3, 4, 5 місяць) 0,5 мл в/м.
· ревакцинація І раз у 1,5 роки АКДП, наступні – АДП-анатоксином в 6, 11, 14, 18 років, далі кожні 10 років.
Метою щеплення є створення антитоксичного імунітету, наявність якого практично ліквідує небезпеку розвитку важких токсичних форм захворювання. Високий відсоток охоплення щепленням (85 % та більше) усіх вікових груп дозволяє звести захворюваність на дифтерію до казуїстичних, поодиноких випадків.
Вакцини.
– АКДП
– Тетракок, Пастер Мерьє Коннот, Франція – комбінованавакцина АКДП + ШВ (див. “Кашлюк”).
– АДП – анатоксин дифтерійно-правцевий адсорбований, містить в 1 мл 60 флокулюючих одиниць (ЛФ) очищеного дифтерійного та 20 антитоксинзв’язуючих одиниць (ЕС) очищеного правцевого анатоксинів, що адсорбовані на гідроксиді алюмінію. Консервант – мертиолят. АДП-м – анатоксин дифтерійно-правцевий очищений, адсорбований, зі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл містить 10 ЛФ дифтерійного та 10 ЕС правцевого анатоксинів.
– АД-м – анатоксин дифтерійний бчищений адсорбований зі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл містить 10 ЛФ дифтерійного анатоксину.
Анатоксини (всі препарати) вводяться в дозі 0,5 мл внутрі-шньом’язово дітям раннього та дошкільного віку; старшим дітям та дорослим їх можна також вводити глибоко підшкірно.
В Україні АКДП застосовується у дітей до 4-річного віку, в країнах Заходу – до 6-7 років (див. “Кашлюк”).
АДП застосовується у дітей тільки до 6-ти років. Використовується для планової ревакцинації дітям від 4 до 6 років; дітям, які перехворіли на кашлюк (від 3 міс. до 6 років); які мають протипоказання до введення кашлюкового компонента (від 3 міс. до 6 років). Курс вакцинації складає два щеплення з мінімальним інтервалом у 30 днів (4-8 тижнів). Ревакцинацію проводять одноразово через 9-12 місяців після другого щеплення.
Якщо дитина отримала 3 або 2 щеплення АКДП, курс вакцинації проти дифтерії та правця вважається закінченим. В першому випадку ревакцинацію АДП проводять через 12-18 міс, в другому – через 9-12 міс. після останнього введення АКДП. Якщо дитина отримала одне введення АКДП, вона підлягає другому щепленню АДП з наступною ревакцинацією через 9-12 міс.
АДП-м застосовується для щеплення та ревакцинації дітей тільки старших 6-ти років, підлітків та дорослих. Вводиться для планових ревакцинацій в 11, 14, 18 років та дорослим; для первинної вакцинації дітей, старших 6-ти років, які не були раніше щеплені проти дифтерії та правця; для екстреної профілактики правця. Первинне щеплення АДП-м складає дві ін’єкції з інтервалом у ЗО днів. Перша ревакцинація проводиться через 6-9 міс, друга – через 5 років, надалі – кожні 10 років.
АД-м застосовується для планових вікових ревакцинацій людям, які отримали АП-анатоксин у зв’язку з екстреною профілактикою правця.
Реакції та ускладнення.
Варто зазначити, що частота небажаних місцевих та генера-лізованих реакцій зростає з віком і значно вища у підлітків та дорослих. Так, за даними канадських спеціалістів, до 70 % дітей після ревакцинації в 4-6 років АДП мають гіперемію в місці введення препарату чи/та набряк >
Імунітет.
Введення анатоксинів (дифтерії та правця) веде до утворення антитоксичних антитіл, що нейтралізують дію відповідних токсинів і тим самим перешкоджають розвитку клінічних проявів диф-*терії та правця. Навіть у разі розвитку у щепленого дифтерії хвороба перебігає в легкій формі без тяжких ускладнень.
Щеплення контактних.
Особи, які перебували у тісному контакті з хворим на дифтерію, підлягають обов’язковому терміновому щепленню відповідно до їх вакцинального статусу:
– особи, які отримали повний вакцинальний комплекс за умови, що остання доза анатоксину була введена менше 5 років тому, ревакцинації по контакту не підлягають;
– особам, які отримали повний вакцинальний комплекс, але введення останньої дози анатоксину було більше 5 років тому, вводиться 1 доза АДП-м;
– особам, які не отримали жодного щеплення проти дифтерії або вакцинальний анамнез яких є невідомим, крім бактеріологічного обстеження та хіміопрофілактики, проводиться щеплення анатоксином дворазово з інтервалом у ЗО днів.
Хіміопрофілактика повинна проводитись усім, хто мав тісний контакт з хворим на дифтерію до отримання результатів висіву на BL. Головна мета хіміопрофілактики – попередження як захворювання, так і поширення інфекції носіями. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, еритроміцин призначають per os 40 мг/ кг/добу (максимум
Щеплення тих, хто перехворів.
Перехворілі на дифтерію повинні отримати повний первинний курс щеплення анатоксином. Перше щеплення проводиться через 6 міс. після перенесеного захворювання. Форма вакцинального препарату – АКДП, АДП, АДП-м – залежить від віку. Це пояснюється тим, що після перенесеного захворювання не завжди формується імунітет, а у разі утворення є нетривалим.
–
МЕНІНГОКОКОВА ІНФЕКЦІЯ
Менінгококова інфекція – антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що зумовлюється менінгококом Neisseria meningitidis і характеризується клінічним поліморфізмом у вигляді назофарингіту, гнійного менінгіту і сепсису.
Менінгококова інфекція – гостре інфекційне захворювання людини, що викликається менінгококом і характеризується різноманітністю клінічних форм: від назофарингіту і здорового носійства до генералізованих, що перебігають у формі менінгококемії, менінгіту, менінгоенцефаліту.
Етіологія Збудник – Neisseria meningitidis, грам негативний диплокок
Епідеміологія – Джерело – хворі, носії
Джерелом інфекції є хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному відношенні небезпечніші особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менінгококи протягом 3-4 тиж. Хворі з іншими клінічними формами інфекції заразні лише в тих випадках, коли на слизовій носоглотки є менінгококи. При генералізованій інфекції це спостерігається лише у 18 % хворих. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж. Воно частіше трапляється в осіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого припадає до 2000 здорових носіїв і більше. При спорадичній захворюваності носійство не перевищує 1 %, під час епідемії охоплює 35-45 % контактних осіб.
– Шлях передачі – повітряно-краплинний, при тісному контакті, рідко через об’єкти зовнішнього середовища
Виділенню збудника сприяють кашель, чхання, нежить. Максимум захворювань припадає на лютий-квітень. Хворіють люди різного віку, найчастіше діти до 10 років. Можуть спостерігатись як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, що частіше виникають у дитячих колективах, гуртожитках, казармах. Періодичність спалахів складає 10-30 років. Епідемії спричиняють переважно менінгококи серогрупи А, а спорадичні захворювання у міжепідемічному періоді – серогруп В і С. Після перенесеної інфекції залишається стійкий типоспецифічний імунітет.
– Сприйнятливість – носійство виникає у 98 % контактних, що заразилися, клінічні форми – у 2 % (заразність »10-15 %) частіше хворіють діти 6 міс.-5 років.
Патогенез:
1. вторгнення збудника у верхні дихальні шляхи, розмноження
2. розвиток місцевого запалення, гіпертрофія лімфоїдних фолікулів (назофарингіт)
3. бактеріемія, гематогенне поширення
4. розпад збудника (токсинемія) ® менінгококкемія
5. прорив гематоенцефалічного бар’єру ® менінгіт, менінгоенцефаліт
Класифікація (В.І. Покровський, 1976 р.)
Локалізовані форми: – менінгококононосійство
– гострий назофарингіт
Генералізовані форми: – менінгококемія – типова
– блискавична
– хронічна
– менінгіт
– менінгоенцефаліт
– змішана форма (менінгіт + менінгококкемія)
Рідкісні форми: – менінгококовий ендокардит
– менінгококовий артрит
– менінгококова пневмонія
– менінгококовий іридоцикліт
КЛІНІКА
Інкубаційний період коливається від 2 до 10 днів, у середньому він складає 3-4 дні.
Розрізняють локалізовані та генералізовані форми менінгококової інфекції. До локалізованих відносять здорове бактеріоносійство та менінгококовий назофарингіт, до генералізованих – менінгококцемію (сепсис), менінгіт, менінгоенцефаліт.
З клінічних форм найчастіше зустрічається менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі скаржаться на біль голови, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемована, набрякла, лімфоїдні фолікули гіперплазовані. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підвищується до 38 °С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Ніяких специфічних проявів менінгококовий назофарингіт немає. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак назофарингіт може бути продромою генералізованих форм хвороби.
Менінгококцемія розпочинається раптово. Гарячка досягає 38-39 °С. Одночасно виникають інші ознаки інтоксикації: загальна слабкість, біль голови і м’язів спини та кінцівок, спрага, блідість. Через 4-6 год з’являється висипка, яка має такі особливості: вона геморагічна; неправильної форми і різних розмірів, частіше у вигляді зірочок; висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі; забарвлення елементів висипки різноманітне, що зв’язано з підсипаннями; у центрі висипного елемента з’являється некроз шкіри і в подальшому відторгаються некротичні маси. Геморагічна висипка може поєднуватись з розеольозною і розеольозно-папульозною.
|
|
|
|
|
|
|
|
Висипка при менінгококовій інфекції.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Для менінгококцемії характерні також інші геморагічні прояви: крововиливи в склери, кон’юнктиви, слизову оболонку зіва; маткові, носові, шлункові кровотечі.
Геморагічний склерит при менінгококцемії.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Часто уражаються суглоби. Наслідки артриту, як правило, сприятливі. Зрідка виникає іридоцикліт зі зміною кольору райдужної оболонки на іржавий.
Менінгококовий артрит.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Гарячка інтермітуючого типу. Спостерігаються виражена інтоксикація, помірний ціаноз, тахікардія, гіпотонія. Шкірні покриви сухі, язик покритий нальотом. Можуть з’явитися корчі, розлади свідомості, вогнищеві ураження нервової системи.
Дуже важкий перебіг має блискавичний варіант менінгококцемії, так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза-Фрідеріксена, що є результатом крововиливів у наднирник. Він характеризується бурхливим початком: стрімко підвищується температура тіла, з’являються озноб, біль голови, блювання. Вже в перші години на шкірі та слизових оболонках виникає геморагічна висипка. Вона стає рясною, з’являються значні крововиливи в шкіру. Можливі носові, маткові та шлункові кровотечі. На кінцівках, а потім на тулубі виникають багряно-синюшні плями. Прогресує серцево-судинна недостатність (синюшність, ниткоподібний пульс, різка гіпотонія аж до колапсу). Розвивається інфекційно-токсичний шок. Хворі втрачають свідомість, з’являються рухове збудження, корчі. Різко виражені менінгеальні явища. Без замісної гормонотерапії хвороба швидко закінчується смертю.
Крововиливи в наднирники при менінгококовій інфекції.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Менінгококовий менінгіт також розпочинається раптово: підвищується температура тіла, з’являються дуже сильний біль голови та блювання без нудоти. У деяких хворих бувають поліморфна еритематозна або короподібна висипка, помірні явища ринофарингіту, які швидко зникають. Далі виникають корчі, частіше в малих дітей. Типова поза хворого – лежить на боці з відкинутою назад головою і приведеними до живота колінами. Склери з ін’єкцією судин, обличчя червоне; у половини хворих довкола носових отворів, на губах, вушних раковинах – герпетична висипка з крововиливами. Пульс прискорений, артеріальний тиск знижується. Тони серця ослаблені, в легенях – сухі, іноді вологі хрипи.
Типова поза хворого на менінгококову інфекцію(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» ).
Найхарактерніші зміни спостерігаються з боку нервової системи: гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського, Гійєна. У немовлят часто виявляють симптом підвішування Лесажа, напруження і випинання тім’ячка, пірамідні патологічні знаки. У тяжких випадках хворі втрачають свідомість.
Причиною смерті найчастіше є гостре набухання і набряк головного мозку. При цьому на фоні загального інтоксикаційного і менінгеального синдромів спостерігаються втрата свідомості, різка задишка, багрово-синюшне обличчя, блювання фонтаном, гикавка, розлади дихання і серцево-судинної діяльності, клоніко-тонічні корчі, збудження або депресія, пригнічення корнеальних рефлексів, звуження зіниць і млява їх фотореакція, згасання менінгеальних симптомів.
Внаслідок набряку та набухання головний мозок може зміститись і вклинитись у великий потиличний отвір, через що різко порушується кровопостачання органа. Синдром вклинення характеризується загальними клоніко-тонічними судорогами, рясним потом, гіперемією обличчя, брадикардією, яка швидко змінюється на тахікардію, порушеннями дихання – спочатку задишка, потім дихання типу Чейна-Стокса. Смерть настає від зупинки дихання.
До ускладнень менінгококової інфекції належить також інфекційно-токсичний шок. Захворювання може супроводжуватися синдромом церебральної гіпотензії. Перебіг хвороби дуже важкий, з вираженими токсикозом. Менінгеальні симптоми можуть посилюватися, але здебільшого зникають. Розвиваються гіпотонія м’язів і арефлексія. У новонароджених і дітей раннього віку западає тім’ячко.
При менінгококовому менінгоенцефаліті з перших днів хвороби переважають енцефалітичні явища: втрата свідомості, судоми, паралічі та парези. Можуть погіршуватися зір, слух, якщо процес переходить на стовбурові утвори на дні IV шлуночка, виникають дихальні та серцево-судинні розлади. Менінгеальні явища можуть бути слабовираженими. Глибина втрати свідомості залежить від ступеня ураження мозку.
В аналізі крові при менінгококовій інфекції виявляють нейтрофільний гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшену ШОЕ. Для менінгіту характерні зміни ліквору: витікає з підвищеним тиском (до
Ліквор при менінгококовому менінгіті.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Діагностичні критерії
Назофарингіт
· інтоксикаційний синдром (біль голови, кволість, головокружіння, болі в м’язах, гарячка)
· катаральні явища (кашель, дертя у горлі, закладеність носа, мізерні слизово-гнійні виділення з носа; ін’єкція судин склер, кон’юнктив)
· зміни в ротогорлі: незначна гіперемія мигдаликів, м’якого піднебіння, дужок, яскраво гіперемована, набрякла, вкрита слизом задня стінка глотки з гіперплазованими фолікулами.
Менінгококкемія типова
· гострий початок (інтоксикаційний синдром, лихоманка – t° до 39-40 °С)
· висипка в перший день, може бути короподібна, зникає (rush-висипка)
· раптова поява геморагічної висипки на 1-2 добу, зірчаста, випукла, некроз в центрі, на незміненій шкірі, локалізується на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі, руках, рідко на обличчі, великі висипання завершуються некрозом, рубцюванням
· геморагічний синдром
Блискавична (патогенез: масивна бактеріемія, розпад мікробів, ендотоксемія ® інфекційно-токсичного шоку (порушення мікроциркуляції ® ДВЗ-синдром ® метаболічні розлади)
· раптовий початок, інтоксикаційний синдром
· значні ураження в перші години (геморагічний синдром; крововиливи в слизові, шкіру, надниркові залози, інфаркт надниркових залоз, кровотечі –– надниркова недостатність, ІТШ)
· висока летальність (при неадекватному лікуванні)
Хронічна
· поступовий початок з явного назофарингіту
· інтермітуюча чи постійна лихоманка
· екзантема поліморфна (блідне поза загостреннями чи зникає)
· нерідко артрит, міальгії
· через декілька місяців може приєднатися менінгіт
Менінгіт
· раптовий початок (у 1/3 йому передує назофарингіт)
· інтоксикаційний синдром (загально мозковий с-м), гарячка
· менінгеальний синдром
1. гіперестезія
2. синдроми натягу, менінгеальна поза
3. больові точки (вихід закінчень V пари ЧМН)
4. короткотривале пожвавлення, а потім пригнічення сухожилкових, шкірних, черевних рефлексів
· зміни в лікворі, характерні для гнійного менінгіту (нейтрофільний плеоцитоз – сотні, тисячі клітин в 1 мкл, протеїноррахія > 1 г/л, підвищення тиску, каламутність, незначне зниження глюкози і хлоридів (чи в нормі) розлади свідомості (сопор, кома)
· вогнищева симптоматика (за рахунок набряку мозку), швидко регресує
· інфекційне серце
· розлади з боку шлунково-кишкового тракту: втрата апетиту, обкладений язик, закрепи
Особливості менінгіту у немовлят
· інтоксикація, гарячка
· гіперестезія (проявляється плачем, виражена)
· мозковий крик (еквівалент болю голови)
· симптоми натягу (Лесажа), інші не виражені
· менінгеальна поза, запрокидування голови
· пригнічення черевних рефлексів
· вибухання і напруження великого тім’ячка,
· розлади з боку шлунково-кишкового тракту – проноси
Додаткові методи діагностики
Гемограма :
· нейтрофільний лейкоцитоз із різким зсувом вліво
· анеозинофілія
· прискорення ШОЕ
Бактеріологічні:
· назофарингіт – посів з носогорла
· менінгококкемія – товста крапля (бактеріоскопія), зішкріб з елементів висипки, – посів крові
· менінгоенцефаліт – бактеріоскопія, посів ліквору
Серологічні:
· РНГА з еритроцитарними діагностикумами
· ЗІЕФ (реакція зустрічного імуноелектрофорезу)
Діагностика менінгококової інфекції базується на клінічних та епідеміологічних даних. Бурхливий розвиток гнійного менінгіту серед повного здоров’я або після легкого назофарингіту, особливо в поєднанні з геморагічною висипкою, є свідченням менінгококової інфекції.
Для лабораторного підтвердження діагнозу вирішальне значення має виділення збудника з носоглотки, крові, ліквору, елементів висипки. Мазок із задньої стінки носоглотки беруть натще або через 3-4 год після їди стерильним ватним тампоном на зігнутому дроті, який кінцем догори вводять за м’яке піднебіння; забраний матеріал при витягуванні не повинен торкатися зубів, слизової щік і язика, щоб не зазнати антимікробної дії слини. Кров одержують з вени, ліквор – при люмбальній пункції. Посів ліпше робити біля ліжка хворого і до початку антибіотикотерапії. Оскільки менінгококи дуже вимогливі до умов культивування, для їх розмноження необхідні середовища з додаванням людського або тваринного білка (кров, сироватка, молоко) та обмежений діапазон температур – 36-37 °С. Тому матеріал доставляють у лабораторію в теплому стані (у термосі або переносячи за пазухою). Слиз з носоглотки слід висівати на сироватковий агар з додаванням ристоміцину або лінкоміцину з метою пригнічення росту грампозитивних коків.
Одночасно роблять бактеріоскопію товстої краплі крові, взятої з м’якоті пальця або мочки вуха, та ліквору. Мазки фарбують метиленовим синім або за Грамом у модифікації Калини. Менінгококи в мазках мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулами, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньоклітинно. Результати бактеріоскопії негайно повідомляють палатному лікарю. Кінцевий результат бактеріологічного дослідження мазка з носоглотки лабораторія дає на 4-й день, крові та ліквору – не раніше 7-го дня.
Менінгококи в мазках.
(фото з компакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. І.О.Ситник» )
Останнім часом у практику впроваджені імунологічні методи експрес-діагностики, що дозволяють знайти антиген менінгокока в спинномозковій рідині за допомогою реакції коаглютинації, ензим-мічених антитіл (РЕМА), методу зустрічного імуноелектрофорезу, імунофлюоресценції.
Серологічне підтвердження можна одержати в РНГА з менінгококовими еритроцитарними діагностикумами серогруп А, В і С. Кров досліджують у динаміці з інтервалом 5-7 днів.
Диференційна діагностика
Менінгококкемія: 1. З інфекційними екзантемами – кір
– скарлатина
– ієрсиніоз
2. Із геморагічними екзантемами – геморагічний васкуліт
– тромбоцитопенія
– сепсис
Менінгоенцефаліт – з грипом, ГРВІ із менінгеальними та енцефалітними синдромами
– спазмофілією, органічними ураженнями нервової системи
– специфічними менінгітами (туберкульозним)
– вторинними гнійними менінгітами
–
Вирішальним є клінічне, бактеріологічне дослідження спинномозкової рідини
Диференційна діагностика менінгітів
Ознаки |
Менінгізм |
Серозні вірусні менінгіти |
Серозні бактеріальні менінгіти |
Гнійні бактеріальні менінгіти |
Субарахно-їдальний крововилив |
Колір, прозорість |
безколірний прозорий |
безколірний прозорий або опалесцюючий |
безколірний, ксантохромний або опалесцю-ючий |
біло-жовтий чи зеленкуватий, мутний |
кров’янистий, після відстоювання ксантохромний |
Тиск (мм. вод. ст.), швидкість витікання (крап. за 1 хв.) |
до 180-200 50-80 |
200-300 60-90 |
250-500 60-90 |
250-500 струмінь, іноді рідкими краплями |
250-400 > 70 або струменем |
Цитоз (в 1 мкл.) |
2-12 |
20-800 |
200-700 |
500-1000 і > |
в перші дні визначити не можна, з 5-7 дня 15-120 |
Цитограма лімфоцити, % нейтрофіли, % |
80-85 15-20 |
80-100 0-20 |
40-60 20-50 |
0-30 30-100 |
з 5-7 дня переважають лімфоцити |
Білок, г/л |
0,16-0,33 |
0,33-1,0 |
1,0-3,3 |
0,66-16,0 |
0,66-16,0 |
Осадові реакції (Панді) |
– |
+(++) |
+++(++++) |
+++(++++) |
+++ |
Дисоціації |
немає |
клітинно-білкова на низькому рівні (з 8-10 дня – білково-клітинна) |
білково-клітинна |
клітинно-білкова на високому рівні |
|
Фібринова плівка |
– |
– в 3-5 % |
часто груба в 30-40 % |
частіше у вигляді осаду |
рідко |
Цукор, ммоль/л |
2,2-3,3 |
2,2-3,3 |
різко знижується на 2-3 тижні (1-2) |
різко понижується на 2-3 тижні (2,0-2,2) |
– |
Результат пункції |
Пункція приносить виражене полегшення, часто є переломним моментом хвороби |
дає виражений, короткочасний ефект |
помірне і короткочасне полегшення |
значне полегшення |
Під час епідемічних спалахів і при наявності чіткого менінгеального синдрому діагностика менінгококової інфекції не є складною. У спорадичних випадках запідозрити її значно важче, особливо менінгококовий назофарингіт. Клінічна картина останнього дуже нагадує вірусні ринофарингіти. Діагноз тут можна встановити на підставі бактеріологічного і вірусологічного дослідження носоглоткового слизу або при наявності переконливих епідеміологічних даних. При вірусних ринофарингітах аналіз крові частіше свідчить про лейкопенію, антибіотикотерапія неефективна.
Менінгококцемію слід відрізняти від хвороб, перебіг яких супроводжується геморагічним синдромом. При геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна-Геноха) висипка має вигляд симетричних петехій або папуло-геморагій, що часто поєднуються з гематурією та кишковою кровотечею; запалення мозкових оболонок немає. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) характеризується поступовим початком, температура тіла не підвищується, висипка у вигляді синців, що розташовані на будь-яких ділянках тіла, симптоми менінгіту відсутні. Інших змін крові, крім тромбоцитопенії, немає.
При грипі також може з’явитись петехіальна висипка, але частіше на обличчі, шиї, слизовій оболонці рота, у клінічній картині домінують інтоксикація і катаральне запалення верхніх дихальних шляхів; при наявності менінгеальних ознак змін у лікворі немає або вони незначні і свідчать про серозне запалення, в аналізі крові – лейкопенія, лімфоцитоз.
Висипка, що зустрічається іноді на початку менінгококової інфекції, може нагадувати кір, скарлатину та єрсиніози. Проте при кору вона з’являється після певного продромального періоду з вираженими катаральними явищами, характерними є плями Бельського-Філатова-Копліка, етапність висипань, наступне висівкоподібне лущення. Для скарлатини типовими є зміни слизової оболонки зіва, яскрава гіперемія, тонзиліт (частіше фолікулярний або лакунарний), “малиновий” язик, висипка дрібноточкова на гіперемованому фоні шкіри зі згущенням у природних складках, білий носогубний трикутник, стійкий білий дермографізм, пластинчасте лущення шкіри.
Єрсиніози, крім того, супроводжуються ураженням суглобів, дисфункцією кишок, гепатоспленомегалією.
Менінгококовий менінгіт важливо якомога раніше відрізнити від туберкульозного менінгіту, який у 2/3 хворих починається поступово, розвивається частіше в осіб молодого віку з первинним туберкульозним вогнищем у легенях або інших органах. У початковий період, що триває 1-3 тиж, зберігається субфебрильна температура тіла. Менінгеальні симптоми наростають поступово. З 2-3-го тижня порушуються функції черепних нервів, частіше III та VIII пар. У крові помірний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Зміни ліквору серозного характеру – спинномозкова рідина з опалесценцією, іноді ксантохромна, є білково-клітинна дисоціація, лімфоцитарний плеоцитоз, різко знижений вміст цукру; після 12-24 год стояння утворюється ніжна фібринова сіточка; можна виявити мікобактерії туберкульозу.
Вірусні менінгіти характеризуються гострим початком, вираженим менінгеальним синдромом і, на відміну від менінгококового менінгіту, серозними змінами спинномозкової рідини. Остання прозора, з лімфоцитарним плеоцитозом, вміст білка нормальний або незначно підвищений. Ці зміни поєднуються з клінікою захворювання, яке зумовлене певним збудником: при ентеровірусній інфекції – герпангіна, міалгії, дисфункція кишок, екзантема, плевродинія; при аденовірусній інфекції – поліаденіт, фарингіт, кон’юнктивіт, гепатолієнальний синдром; при епідемічному паротиті – паротит, субмаксиліт, можливі орхіт, панкреатит.
Лептоспірозний менінгіт буває серозним або гнійним, розвивається на фоні гарячки, болю в м’язах, жовтяниці, ниркової недостатності, геморагічного синдрому. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір у крові, сечі, лікворі та реакцією мікроаглютинації.
Субарахноїдальний крововилив також починається раптово, з сильного головного болю, блювоти, менінгеального синдрому. В диференціальній діагностиці допомагають анамнез (трапляється частіше у хворих на гіпертонічну хворобу, склероз судин головного мозку, при травмах), дослідження ліквору – ксантохромія, наявність вилужених еритроцитів. На очному дні виявляють звуження судин сітківки за гіпертонічним типом.
Гнійне запалення мозкових оболонок можуть спричиняти пневмококи, гемофільна паличка Афанасьєва-Пфейфера, стрептококи, стафілококи, гриби, що їх слід розрізняти за допомогою бактеріологічного дослідження ліквору. Однак є деякі клінічні особливості. Пневмококовий менінгіт частіше буває вторинним, характеризується важким і бурхливим перебігом, схильністю до рецидивів. У перші дні хвороби з’являється вогнищева симптоматика ураження центральної нервової системи. У хворих можна виявити нейтрофільний лейкоцитоз, збільшену ШОЕ; спинномозкова рідина молочно-білого кольору, містить велику кількість білка і нейтрофілів. Гнійний менінгіт, зумовлений паличкою Афанасьєва-Пфейфера, характеризується поступовим початком, хвилеподібним перебігом. Найчастіше хворіють діти. Розвиваються токсикоз, диспепсія. Спинномозкова рідина зеленого кольору, мутна, плеоцитоз досягає (10-15)*109/л.
Ускладнення
· епендиматит
· гостре набухання і набряк мозку
· защемлення подовгастого мозку
· синдром церебральної гіпотензії
· гостра надниркова недостатність
· гостра ниркова недостатність
Залишкові явища
· церебральна астенія
· астеновегетатавний синдром
· епілептиформний синдром
· відставання у розумовому і фізичному розвитку
· глухота
· атрофія зорових нервів (сліпота)
· гідроцефалія
· парези, паралічі
Лікування
Назофарингіт
1. Етіотропні засоби: сульфаніламіди (сульфамонометоксин) І доба 40 мг/кг на добу х 2 р.; далі 20 мг/кг 1 р. – 5 днів); еритроміцин, левоміцетин, пеніцилін – у звичайних дозах 5 днів.
2. Полоскання носогорла дезінфікуючими розчинами.
3. Посилене пиття (дезінтоксикація).
4. Жарознижуючі.
5. Вазелінову олію в носові ходи.
Генералізовані форми на догоспітальному етапі (перед транспортуванням): |
|
|
1) разову дозу левоміцетину (25 мг/кг) |
|
2) преднізолон (3-5 мг/кг) |
|
3) протисудомні: седуксен до 1 року – 0,5 мл, 1-2 роки – 1 мл, 3-5 років – 1,5 мл, літична суміш 0,1 мл/кг |
|
4) жарознижуючі (літична суміш; анальгін 50% – 0,1 мл/рік життя) |
У палаті інтенсивної терапії:
1) Етіотропна терапія:
пеніцилін (при відсутності загрози ІТШ)
0-3 міс. – 400-500 тис. од./кг/д х 12 р/д
3-6 міс. – 300-400 тис. од./кг/д х 8 р/д
> 6 міс. – 200-300 тис. од./кг/д х 6 р/д
тривалість 10 діб.
Критерії відміни – нормальна температура тіла
– зникнення менінгеальних симптомів
– санація спинномозкової рідини (цитоз < 100 в 1 мкл, нейтрофіли < 30 %)
(люмбальну пункцію проводять на 7-8 добу).
Якщо затримується санація ( цитоз > 100 клітин чи нейтрофілів >30 %) – заміна пеніциліну іншим етіотропним засобом (левоміцетин, сульфамонометоксин)
Левоміцетин 80-100 мг/кг/д х 4 р/д.
Сульфамонометоксин І доба 40 мг/кг/д х 2 р/д.
далі 20 мг/кг 1 р/д 7-10 днів.
2) Патогенетична терапія:
Дезінтоксикаційна терапія.
Співвідношення водних до сольових розчинів = 2-3 : 1
50-200 мл/кг/д (залежно від віку):
до 6 міс. – 150-200 мл/кг
6-12 міс. – 120-150 мл/кг
1 рік – 100-120 мл/кг
5 років – 75 мл/кг
10 років – 50 мл/кг
при менінгіті об’єм зменшують до 50 мл/кг;
кріоплазма, альбумін – 5-15 мл/кг; реополіглюкін 10-20 мл/кг, гемодез 10 мл/кг, 10% розчин глюкози + 5% розчин вітаміну С 2-3 мл, кокарбоксилаза 5 мг/кг 2. Попередження набряку і набухання головного мозку:
– лазікс 1-3 мг/кг
– манітол 1-1,5 г/кг
– еуфілін 3-5 мг/кг
–
Антипіретики (анальгін, літична суміш, фізичні методи охолодження)
Нейролептики (збудження, судоми) літична суміш, седуксен, 0,25% розчин дроперидолу 0,05-0,1 мл/кг, 20% нaтрію оксибутірат 50-100 мг/кг, лікувальна люмбальна пункція.
Гормональна терапія:
· Менінгоенцефаліт: преднізолон 1-5 мг/кг
· типова менінгококкемія: преднізолон 1-5 мг/кг, гідрокортизон 10 мг/кг
· блискавична – преднізолон 5-10 мг/кг, гідрокортизон – 20-30 мг/кг в 2-4 прийоми протягом 3-5 днів.
При геморагічному синдромі:
· у фазі гіперкоагуляції – гепарин 100-200 ОД/кг
· фібринолізу – 15-20 ОД/кг (під контролем коагулограми)
При артритах – тепло на кінцівки, масаж, ЛФК
При іридоцикліті – в/в нікотинова кислота, нітрат натрію у скроневу ділянку
При пневмонії – комбінація антибіотиків, оксигенація, відволікаючі, фізпроцедури
При кардиті – ліжковий режим, серцеві глюкозиди, кардіотропні засоби
Критерії виписки хворого із стаціонару:
· одужання
· нормалізація ліквору
· 2 від’ємні мазки із носогорла на менінгококи ( через 3 дні після відміни антибіотика, з інтервалом у 2 дні)
Диспансерний нагляд невролога, педіатра протягом 2 років, при залишкових явищах – постійно.
Профілактика:
· рання ізоляція хворого та носіїв, санація (носіїв – сульфаніламідними засобами, еритроміцином, левоміцетином (орально) 3-5 діб
· термінове повідомлення у СЕС
· карантин на колектив 10 днів, спостереження, бактеріологічне дослідження мазків із носогорла у контактних
· заключна дезінфекція
Менінгококова інфекція найчастіше перебігає у формі гнійного менінгіту, менінгококемії. В Україні в етіологічній структурі гнійних менінгітів менінгокок посідає перше місце. Головним джерелом поширення інфекції є носії менінгококів у верхніх дихальних шляхах. Переважно хворіють діти до 5-ти років, з піком захворюваності в 3-6 міс. Однак останнім часом в розвинутих країнах спостерігається тенденція до росту захворюваності серед дорослого населення. Збудник захворювання – Neisseria meningitidis, має серогрупи: А, В, С, X, Y, Z, 29E, W–
Особливо високу схильність захворіти мають діти з асплені-єю, вродженим дефіцитом компонентів комплементу (С5-9).
Вакцини.
Менінгококові вакцини містять очищені капсульні полісахариди. Здебільшого виробляють моно- та комбіновані вакцини проти менінгококів груп А та С Вакцина проти менінгокока групи В існує лише кубинського виробництва, але вона не зареєстрована в Україні. Як і всі некон’юговані полісахаридні вакцини, менінго кокові вакцини недостатньо імуногенні у дітей раннього віку, молодших 2 років, в зв’язку з чим вони застосовуються звичайно у дітей, старших 1-2 років. Зараз випробовуються вакцини, кон’юговані з білком-носієм, застосовувати які можна буде з перших місяців життя, що відкриє можливість захисту найбільш чутливих вікових груп.
Показання до проведення щеплення.
Масове щеплення не проводиться. При наявності тісних, сімейних контактів, для профілактики спорадичних випадків захворювання на менінгококову інфекцію рекомендується прийом антибіотиків та нагляд за контактними (див.нижче).
Щеплення рекомендується окремим групам підвищеного ризику розвитку інфекції у важких фульмінантних формах або для контролю спалахів інфекції, що викликані серогрупами мікроорганізмів, які містяться у вакцині:
1. Дорослі та діти, старші 2 років, з функціональною та анатомічною аспленією, в зв’язку з потенційним ризиком фульмінантного перебігу менінгококемії. При можливості, вакцина повинна бути введена за 10-14 діб до спленектомії. Вакцина можебути введена одночасно (у різні ділянки тіла) з вакцинами протипневмококової та Hib-інфекцій, які також рекомендовані для цихпацієнтів.
2. При епідемічному підйомі захворюваності на генералізовані форми інфекції (показник більше ніж 2,0 на 100 000 населення), в джерелах інфекції, що викликані відповідними серогрупами збудників.
3. В США та Канаді проводиться щеплення солдатів-новобранців.
Імунітет.
За даними окремих досліджень, серед дорослих та дітей, старших 2 років, вакцина проти менінгококів А+С має 90 % ефективності в попередженні захворювання. Формування імунітету спостерігається протягом 7-14 діб після введення. Тривалість імунітету після однієї дози вакцини не менше 2-х років. Оптимальні терміни ревакцинації на сучасному етапі не визначені. Між серогрупами перехресного протективного імунітету не утворюється.
Профілактика контактних.
Особам, які близько контактували з хворим на генералізова-ну форму менінгококової інфекції (в родині, дитячому садку, яслах, школі), проводять хіміопрофілактику: рифампіцин per os протягом 2-х діб (у дозі 10 мг/кг двічі на добу); цефтріаксон в/м одноразово в дозі дорослим – 250 мг, дітям <15 років – 125 мг; або ципрофлоксацин per os 1 раз, дорослим 500 мг. Розпочинати профілактику бажано якнайшвидше, протягом 24 годин після виявлення першого випадку. Результати бактеріологічного дослідження змивів з дихальних шляхів контактних не визначають тактики проведення профілактичних заходів.
Є фактом, що найбільш небезпечним є момент інфікування, внаслідок якого у частини розвивається носійство менінгококів, а у деяких – генералізовані форми інфекції. Немає чітких даних, що у носіїв менінгокока розвивались генералізовані форми. Отже, якщо у людини сформувалось носійство менінгокока у верхніх дихальних шляхах, то вона, практично, є поза загрозою розвитку генералізованих форм інфекції. Враховуючи вищевикладене, на сучасному етапі рекомендується проводити хіміопрофілактику контактних, хіміотерапія носіїв вважається неефективною.
Хіміопрофілактику можна доповнити щепленням вакциною, що містить ту ж серогрупу мікроорганізмів.
ЕШЕРИХІОЗИ. ШИГЕЛЬОЗИ. САЛЬМОНЕЛЬОЗИ
Найчастіше на гострі кишкові інфекції хворіють діти, особливо перших 2-х років. Одне із значних місць в етіологічній структурі гострих кишкових інфекцій посідають ешерихіози. Надто широкий діапазон серотипів ешерихій і різнобічність клінічних проявів ешерихіозів диктують необхідність детального вивчення їх і поглиблення знань з питань клініки, діагностики, диференційної діагностики і лікування цих захворювань.
Гострі кишкові інфекції спостерігаються у всіх людей незалежно від віку, але найчастіше – у дітей (60-65%), особливо у ранньому віці. Шигельози посідають одне із провідних місць у структурі захворюваності на гострі кишкові інфекції у дітей. Вони характеризуються тяжким перебігом, особливо у немовлят. Знання епідеміології, клініки, діагностики шигельозів потрібне лікарям для якомога раннього виявлення недуги, лікування хворого та застосування необхідних заходів для припинення поширення інфекції.
Останніми десятиліттями спостерігається зростання захворюваності на сальмонельоз як в Україні, так і у всьому світі. У зв’язку із високою резистентністю сальмонел до антибіотиків почастішали випадки нозокомеального сальмонельозу. Зумовлений госпітальними штамами сальмонельоз особливо тяжко перебігає у дітей раннього віку – у немовлят та дітей 2-го року життя, у яких може приймати затяжний та хронічний перебіг, приводить до ускладнень. Своєчасна діагностика, адекватне лікування попередять розвиток ускладнень, рецидивів та бактеріоносійства.
ЕШЕРИХІОЗИ
Шифр МКХ –10 –
А00-А09 Кишкові інфекційні хвороби
А04.0 Ентеропатогенна інфекція, спричинена Echerichia coli
А04.1 Ентеротоксигенна інфекція, спричинена Echerichia coli
Ешерихіози – гострі інфекційні захворювання переважно дітей раннього віку, викликані різними сероварами патогенної кишкової палички, характеризуються локалізацією патологічного процесу у шлунково-кишковому тракті з розвитком інфекційно-токсичного та діарейного синдромів, рідше – ураженням інших органів чи генералізацією процесу аж до розвитку сепсису, токсико-дистрофічного стану.
Етіологія
Ешерихії – грамнегативні палички: ентеропатогенні (ЕПЕ), ентероінвазивні(ЕІЕ), ентеротоксигенні (ЕТЕ), ентерогеморагічні (ЕГЕ).
Епідеміологія
· Джерело – хворі в гострому періоді захворювання, здорові носії.
· Шлях передачі – фекально-оральний (контактно-побутовий, рідше харчовий)
· Сприйнятливість – діти 3-12 міс з несприятливим преморбідним фоном (ЕПЕ, ЕГЕ), різних вікових груп (ЕТЕ, ЕІЕ)
· Сезонність – літньо-осіння (ЕТЕ, ЕІЕ)
Патогенез
1. Вторгнення збудника в ШКТ
2. Розмноження збудника, виділення токсинів
• ЕПЕ на поверхні ентероцитів
• ЕТЕ на поверхні ворсинок ентероцитів
• ЕІЕ, ЕГЕ в середині епітеліоцитів товстої кишки
3. Місцевий запальний процес (ЕПЕ, ЕІЕ), токсинемія (ЕПЕ, ЕІЕ)
4. Порушення порожнинного і мембранного травлення, всмоктування (ЕПЕ, ЕІЕ), гіперсекреція, порушення всмоктування води, електролітів (ЕТЕ)
5. Діарея
6. У тяжких випадках: бактеріемія ® сепсис
Класифікація діарей
Тип діареї |
Критерії діагностики |
За тяжкістю |
Провідний клінічний синдром |
Інвазивна (бактеріальна) |
Рідкі випорожнення з патологічними домішками (слиз, зелень, кров) |
Легка
Середньо- тяжка
Тяжка |
Первинний токсикоз (нейротоксикоз) Токсикоз з ексикозом І, ІІ і ІІІ ступеня Інфекційно-токсичний шок Токсико-дистрофічний синдром Гемолітико-уремічний синдром |
Секреторна (водяниста) |
Випорожнення рідкі, масивні, без патологічних домішок |
||
Затяжна |
Тривала діарея (більше 2 тижнів) з патологічними домішками |
||
Хронічна ензим-асоційована |
Водянисті, неперетравлені випорожнення без ознак запалення в копрограмі, асоційовані з харчовими інгредієнтами |
Діагностичні критерії еширехіозів:
Група гострих кишкових інфекцій, що викликаються патогенними для
людини кишковими паличками і протікають з гастроiнтестiнальною симптоматикою, характер якої залежить від виду збудника.
· Ентеротоксигенний ешерiхiоз (холероподiбний) починається гостро з нездужання, слабості, нудоти. З’являються схваткоподiбнi болi в животі, блювота, пpонос. Стyл рідкий, водянистий. Лихоманка часто відсутня. Тривалість дисфункцiї кишечнику не більш 3-4 днів.
· Eнтероiнвазивний ешерiхiоз (дизентерiєподiбний). Початок гострий, ознаки інтоксикації не виражені. У стулі виявляються патологічні домішки слизу і крові. Блювота буває рідко. Захворювання протікає 5-7 днів.
· Ентеропатогенний ешерiхiоз. Початок гострий – озноб, гіпертермія, нечаста блювота, рідкий частий стул. Спочатку в стулі присутні неперетравлені грудочки їжі, потім стул стає водянистим, пінистим, жовтого або жовтогарячого кольору, може бути жовтувато-зеленого кольору. Рідко присутні домішки слизу і крові. Тривалість хвороби 3-7 днів.
· Ентерогеморрагiчний ешерiхiоз. Характерний гострий початок, схваткоподiбнi болi по всьому животі, стyл водянистий, потім з’являються ознаки гемоколiтy. Інтоксикація протікає із субфебрiльною або нормальною температурою. У важких випадках ускладнюється гемолiтико-уремiчним синдромом.
Критерії тяжкості перебігу діарейних захворювань
Критерії |
Легкий перебіг |
Перебіг середньої тяжкості |
Тяжкий перебіг |
Місцеві прояви |
Зригування, блювання 1-2 рази на добу, випорожнення до 7-8 раз на день, зміненого характеру із незначною кількістю слизу, але із збільшенням калових мас, помірне здуття живота |
Багаторазове блювання, як правило після їжі, випорожнення до 15 разів, рідкі, багато слизу, можуть бути прожилки крові, метеоризм |
Блювання нестримне не тільки після прийому їжі, але й самостійне, може бути жовчю, інколи – кавовою гущею, випорожнення – більше 15 разів на добу, інколи – із кожною пелюшкою, багато слизу, є кров, іноді – кишкова кровотеча |
Загальні прояви |
Загальний стан порушується мало, знижується апетит, температура тіла нормальна або субфебрильна, уповільнення або затримка у збільшенні маси тіла, помітні явища токсикозу і ексикозу відсутні |
Загальний стан помірно порушений, млявість або збудження, різко знижений апетит, сон переривчастий, є помірні явища ексикозу і токсикозу, температура тіла 38-39о С, маса тіла зменшується |
Загальний стан різко погіршений, є зміни з боку органів і систем, нерідко – сопорозний стан, втрата свідомості, корчі, виражені токсикоз і ексикоз, значна втрата маси тіла |
Діагностичні критерії ЕПЕ
· Інкубаційний період 5-8 діб, у новонароджених, ослаблених – 1-2 доби.
· Відповідно: поступовий чи гострий початок хвороби.
· Водянисті масивні жовто-оранжеві випорожнення з невеликою кількістю слизу іноді домішки зелені, до 10-15 р/д.
· Блювання, зригування з першої доби захворювання.
· Поступове наростання симптомів до 5-7 доби.
· Субфебрилітет.
· Токсикоз з ексикозом ІІ-ІІІ ст.
· Ймовірні гостра ниркова, надниркова недостатність, ДВЗ-синдром, інфекційно-токсичний шок.
Особливості ЕПЕ у новонароджених
· Внутрілікарняна інфекція, викликана антибіотикорезистентними штамами.
· Генералізація з розвитком сепсису.
· Часте ураження мозкових оболонок, з розвитком залишкових явищ
· Рідко буває діарея.
· Висока летальність.
Діагностичні критерії ЕІЕ
· Інкубаційний період 1-3 дня.
· Гострий початок з вираженим інтоксикаційним синдромом, гарячкою (1-3 доби), рідше блюванням.
· Діарея у І добу захворювання: випорожнення калові з домішками слизу, зелені, прожилками крові 3-5 разів.
· Живіт болючий по ходу товстої кишки, спазмована сигма, анус зімкнений, тенезми відсутні.
· Швидке одужання, нормалізація випорожнень за 3-5 діб.
Особливості ЕІЕ у дітей раннього віку
· Поступовий початок.
· Виражений інтоксикаційний синдром, наростає протягом 5-7 діб.
· Ентеритний, ентероколітний характер випорожнень.
· Часто розвивається зневоднення.
· Середньотяжкий, тяжкий перебіг захворювання.
· Гарячка триває 5-7 діб, іноді 2 тижні.
· Нормалізація випорожнень затягується до 1-2 тижнів
Діагностичні критерії ЕТЕ
· Інкубаційний період декілька годин – 1-2 доби.
· Гострий початок з повторного блювання, водянистої діареї.
· Інтоксикація відсутня, температура тіла нормальна чи субфебрильна.
· Пальпаторно – бурчання по ходу тонкої кишки. Сигма не спазмована, анус зімкнений.
· Випорожнення 15-20 раз на добу, водянисті без патологічних домішок, набувають характеру рисового відвару.
· Розвиток ексикозу ІІ, ІІІ ст.
· Тривалість захворювання не > 5-10 діб.
Лабораторне підтвердження
· РНГА в динаміці
· виділення ЕІЕ, ЕПЕ із випорожнень
· виділення ЕТЕ ³ 106 мікробних тіл у
Диференційно-діагностичні критерії діарейних захворювань
Критерії |
Діареї функціонального характеру |
Сальмонельоз |
Шигельоз |
Ешерихіоз |
Стафілококовий ентероколіт |
Вірусна діарея |
Епід-анамнез |
Спорадичні захворювання на тлі неправильного вигодовування, догляду, тощо |
Частіше груповий характер захворювання, є зв’язок із джерелом зараження (продукти харчування, контакт із хворим або носієм сальмонел) |
Як спорадичні, так і групові захворювання, контакт із хворим, зв’язок із зараженими продуктами харчування |
Спорадичні захворювання дітей до 1 року, частіше у стаціонарі, контакт із хворим |
Спорадичні захворювання дітей до 1 року на тлі стафілококових уражень інших органів, або стафілококових захворюваннях матері |
Групові, рідше спорадичні захворювання, частіше на тлі інших проявів ГРВІ |
Етіологія |
Нестравлення (функціональна гастроентеральна ферментопатія |
Сальмонели |
Шигели |
Патогенні ешерихії |
Стафілокок |
Віруси, частіше ротавіруси |
Темпера-тура |
Короткочасна (2-3 дні), або нормальна |
7 і більше днів |
5-7 днів і більше |
7-14 днів і більше, нерідко – хвилеподібна |
Тривала субфебрильна (тижні, місяці) |
5-7 днів, субфебрильна, рідше – висока |
Токсикоз |
Короткочасний незначний на тлі проносу |
Різного ступеня вираження, 5-7 днів, превалює над проносом |
Різного ступеня вираження, 3-7 днів, передує кишковим проявам |
Частіше помірно виражений, як правило не менше 7 днів, переважає над диспепсичними явищами |
Мало виражений, тривалий (тижні, місяці) |
Помірно виражений, 3-5 днів |
Ексикоз |
Мало виражений або відсутній |
Часто виражений |
Помірно виражений |
Часто виражений, тривалий |
Відсутній, або мало виражений |
Мало виражений або відсутній |
Трива-лість клінічних проявів |
2-3 дні |
7-30 днів |
7 і більше днів |
7-30 днів |
Тижні, місяці |
5-7 днів |
Характер випорож-нень |
Водянисті |
Темно-зелені із слизом (баговиння), іноді з кров’ю |
Велика кількість слизу, іноді – прожилки крові та гній – плювок |
Велика кількість слабко забарвленої рідини |
Рідкі, жовті, іноді – із прожилками крові |
Водянисті |
Блювання |
Короткочасне (1-2 дні, або відсутнє |
Помірне або тривале (5-7 днів) |
Виражене, не тривале (3-5 днів) |
Помірне або тривале (5-7 днів) |
Відсутнє |
Короткочасне (1-3 дні), незначне (2-3 рази на добу) або, частіше, відсутнє |
Метео-ризм |
Помірно виражений, короткочасний (1-2 дні) |
Завжди виражений, тривалий |
Живіт запалий |
Завжди виражений, тривалий |
Незначно виражений, але тривалий |
Помірно виражений, короткочасний (1-2 дні) |
Копрограма |
Ферментативні зміни |
Переважно ферментативні зміни |
Запальні зміни |
Ферментативні зміни |
Ферментативні зміни |
Ферментативні зміни |
Печінка |
Не збільшена |
Збільшена |
Може бути збільшена |
Збільшена |
Збільшена |
Не збільшена |
Селезінка |
Не збільшена |
Збільшена |
Не збільшена
|
Не збільшена |
Частіше збільшена |
Не збільшена |
ЛІКУВАННЯ
Етіотропне лікування (інвазивних діарей) 5-7 днів.
· легкий, середньотяжкий перебіг: фуразолідон 8-10 мг/кг на добу у 4 прийоми, ерцефурил, лідаприм
· тяжкий (ампіокс 200 мг/кг, амоксиклав 25-50 мг/кг, гентаміцин 2-8 мг/кг, цефотаксим 100-150 мг/кг, цефтріаксон 100-150 мг/кг, фторхінолони 10-30 мг/кг)
· секреторних діарей – оральними імуноглобулінами
1. Інтенсифікація (всім хворим)
· бактерійні засоби до 2 тижнів (йогурт 1 капсула 3 рази на день, біфідумбактерин, лактобактерин 5-15 доз 3 рази на добу, ацидофілюс 1-2 капсули 2 рази на добу)
· ентеросорбенти (ентеродез, ентеросгель 0,5-1 г/кг на добу; полісорб, Силард П 0,1-0,2 г/кг на добу у 3-4 прийоми 5-7 днів)
3. Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)
· оральна регідратація всім хворим, токсикоз з ексикозом І ст. (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
· літична суміш 0,1 мл/кг на прийом, седуксен 0,3 мг/кг, преднізолон 2-3 мг/кг, дегідратація – лазікс 1-2 мг/кг (при нейротоксикозі)
· інфузійна терапія по схемі (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
· гормони в/в 5-20 мг/кг на добу у 2-4 прийоми (по преднізолону), альбумін 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, трентал 0,1-0,2 мл/кг, контрикал 1000 ОД/кг, гепарин 100-200 ОД/кг (інфекційно-токсичний шок)
· гемодіаліз ( при гемолітико-уремічному синдромі)
· токсико-дистрофічний стан: парентеральне харчування (інфезол, поліамін 10-15 мл/кг на добу, 10% глюкоза 50 мл/кг) еубіотики (мексаза, мексаформ, інтестопан), ферментні засоби (натуральний шлунковий сік ½-1 чайна ложка, панкреатин, панзинорм, фестал, ензистал ¼ табл. дітям до 6 міс, 1/3 табл. у 6-12 міс, ½ табл. в 1-3 роки, старшим 1 табл. 3-4 рази на добу, імуномодулятори (апілак, препарати ехінацеї, пентоксил).
· Зменшення проявів секреторної діареї ─ імодіум (лоперамід) ¼ ─ ½ капсули 2-3 рази 1-2 доби.
4. Супровідна терапія:
1. Обмеження в дієті: – легкі форми захворювання на 15-20 % 1-2 дня
• середньотяжкі – на 30-40 %
• тяжкі – на 50 %
З 2-3 доби об’єм їжі щоденно збільшують на 10-15 %.
2. Комплекс вітамінів В1, В2, В6 і С (біля 2 тижнів)
3. Ферментні засоби (біля 2 тижнів)
Диспансерний нагляд 1-3 місяці від початку захворювання.
Профілактика
· Дотримання санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів в пологових будинках, відділах для новонароджених, недоношених, яслах, дитячих будинках.
· Використання одноразової білизни при догляді за новонародженими.
· Природне вигодовування.
· Приготування дитячого харчування із дотриманням технологічних та санітарно-гігієнічних норм.
· Раннє виявлення, ізоляція, санація джерела інфекції.
· Бактеріологічне дослідження випорожнень дітей до 2 років з дисфункцією шлунково-кишкового тракту; контактні; здорові перед вступом у ясла, дитячі будинки.
· Обстеження персоналу, матерів у відділеннях для недоношених та пологових будинках.
· Поточна, заключна дезинфекція у вогнищі.
· Спостереження за контактними протягом 7 діб.
ШИГЕЛЬОЗИ
Шифр МКХ –10 –
А03 Шигельоз
Шигельози (дизентерія) – гострі інфекційні хвороби людини із ентеральним механізмом зараження, що характеризуються колітним синдромом і симптомами загальної інтоксикації, нерідко із розвитком первинного нейротоксикозу.
Етіологія
Шигели – грамнегативні палички
Епідеміологія
– Джерело – хворі
– Механізм передачі – фекально-оральний, що реалізуеться контактним, харчовим, водним шляхом, з мухами
– Сприйнятливість – 60-70 % хворих – діти, особливо 2-7 років
Сезонність – літньо-осіння
Патогенез
1. Вторгнення збудника
2. Загибель під дією ферментів ШКТ
3. Ендотоксинемія
4. Ураження всіх органів і систем (особливо ЦНС)
5. Колонізація шигел в дистальних відділах товстої кишки (в епітеліоцитах)
6. Місцеві запальні процеси, посилення перистальтики та моторики кишківника
7. Діарея
Класифікація шигельозу
За типом |
За тяжкістю |
За перебігом |
1. Типова форма А. Із превалюванням місцевого процесу. Б. Із превалюванням токсичних симптомів В. Змішані форми
2. Атипові форми: Стерта Диспепсична Субклінічна Гіпертоксична |
Легкого ст. Середнього ст. Тяжкого ст. Показники тяжкості: 1. симптоми інтоксикації (менінгоенцефальний с-м, серцево-судинні порушення, с-м порушеного обміну) 2. місцеві симптоми: (характер і частота випорожнень, спонтанний біль у животі, випадіння слизової оболонки прямої кишки, зіяння відхідника)
|
Гострий (до 1 міс) Затяжний (до 3 міс.) Хронічний (довше 3 міс.) А) безперервний Б) рецидивний
Гладкий Негладкий (з ускладненням) |
Клінічні критерії шигельозу
· Інкубаційний період 2-3 доби
· Інтоксикаційний синдром чи нейротоксикоз (зниження апетиту, біль голови, млявість, блювання, марення, порушення свідомості, судоми, гарячка)
· колітний синдром (болі в животі, тенезми, несправжні поклики, спазмована, болюча при пальпації сигма, податливість, зяяння ануса, сфінктерит, часті рідкі бідні випорожнення з домішками слизу, зелені, прожилками крові (“ректальний плювок”).
· Не характерний ексикоз
Діагностичні критерії шигельозу залежно від тяжкості перебігу:
Характеризується сполученням явищ інтоксикації і колiтного синдрому. Виявляється в стертої, легкої, середньої важкостi і важкої формах:
· при стертій формі температура звичайно залишається нормальною, порушення самопочуття мало виражено, кишкові розлади короткочасні, стул робиться частшим до 2-3-х разiв на добу, кашкоподібний, не містить патологічних домішок;
· легка форма характеризується невеликим підвищенням температури, симптоми інтоксикації слабо виражені; у першу добу захворювання стул робиться частшим до 10 разів, у наступні дні число дефекацій звичайне, випорожнення рідкі, нерясні, містять домішки слизу, можливо слабко виражені тенезми та спастичнi скорочення сигмовидної кишки;
· форма середньої важкостi перебігає з токсикозом у вигляді лихоманки до 38-39°С, повторної блювоти, істотного погіршення самопочуття (головний біль, сонливість, анорексiя); кількість дефекацій збільшена до 15 разів на добу, випорожнення складаються зі слизу з прожилками крові, виражені тенезми і болі в животі, сигмовидна кишка пальпутьєся у виді тонкого тяжа;
· важка форма характеризується нейротоксикозом, гіпертермією, багаторазовою блювотою, сонливістю, можлива втрата свідомості і судороги, сердечно судинні порушення (тахікардія, глухiсть серцевих тонів, зниження АД); випорожнення слизові, не містять калових домішок, багато грудок слизу, змішаних із кров’ю, часті тенезми, сигмовидна кишка спастично скорочена, можливе зіяння анального отвору.
Особливості шигельозу у дітей раннього віку
· Гострий початок
· Поступове наростання симптомів (3-5 діб)
· Слабко виражений колітний синдром
· Випорожнення як при ентероколіті, рідко буває гемоколіт.
· Живіт здутий
· Гепато-, спленомегалія
· Еквіваленти тенезмів: неспокій, плач, почервоніння обличчя при дефекації
· Завжди є піддатливість ануса, його зяяння, сфінктерит
· Нерідко розвивається ексикоз.
· Затяжний перебіг захворювання.
Критерії тяжкості шигельозу:
– вираженість симптомів інтоксикації;
– характер, частота випорожнень, наявність гемоколіту;
– інтенсивність болю в животі;
– наявність та характер ускладнень.
Лабораторні методи підтвердження
· Бактеріологічний метод (виділення збудника із випорожнень)
· Серологічні: РНГА, РПГА, РА з дизентерійним діагностикумом
· Допоміжні: копрологічне дослідження – запальні зміни що переважають над ферментативними розладами, ректороманоскопія (у дорослих)
УСКЛАДНЕННЯ
– Випадіння слизової оболонки прямої кишки;
– Кишкові кровотечі;
– Перфорація кишкових виразок;
– Перитоніт;
– Інвагінація кишечнику;
– Тріщини заднього проходу;
– Ерозії заднього проходу;
– Парез кишечнику;
– Синдром токсико-ексикозу;
– Синдром нейротоксикозу;
– Гострий набряк-набухання головного мозку;
– Судомний синдром;
– Приєднання вторинної бактеріальної інфекції та розвиток отиту, пневмонії, інфекції сечовивідних шляхів, стоматиту тощо;
– Інфекційно-токсичний шок;
– Гостра ниркова недостатність;
– ДВЗ – синдром.
– Дисбіоз кишечнику.
Диференційно-діагностичні критерії діарейних захворювань (див. Ешерихіози)
1 Етіотропне лікування 5-7 днів.
· легкий, середньотяжкий перебіг: не проводять
· тяжкий (ампіокс 200 мг/кг, амоксиклав 25-50 мг/кг, гентаміцин 2-8 мг/кг, цефотаксим 100-150 мг/кг, цефтріаксон 100-150 мг/кг, фторхінолони 10-30 мг/кг)
1 Інтенсифікація (всім хворим)
· бактерійні засоби до 2 тижнів (йогурт 1 капсула 3 рази на день, біфідумбактерин, лактобактерин 5-15 доз 3 рази на добу, ацидофілюс 1-2 капсули 2 рази на добу)
· ентеросорбенти (ентеродез, ентеросгель 0,5-1 г/кг на добу; полісорб, Силард П 0,1-0,2 г/кг на добу у 3-4 прийоми 5-7 днів)
3. Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)
· оральна регідратація всім хворим, токсикоз з ексикозом І ст. (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
· літична суміш 0,1 мл/кг на прийом, седуксен 0,3 мг/кг, преднізолон 2-3 мг/кг, дегідратація – лазікс 1-2 мг/кг (при нейротоксикозі)
· інфузійна терапія по схемі (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
· гормони в/в 5-20 мг/кг на добу у 2-4 прийоми (по преднізолону), альбумін 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, трентал 0,1-0,2 мл/кг, контрикал 1000 ОД/кг, гепарин 100-200 ОД/кг (інфекційно-токсичний шок)
· гемодіаліз ( при гемолітико-уремічному синдромі)
· токсико-дистрофічний стан: парентеральне харчування (інфезол, поліамін 10-15 мл/кг на добу, 10% глюкоза 50 мл/кг) еубіотики (мексаза, мексаформ, інтестопан), ферментні засоби (натуральний шлунковий сік ½-1 чайна ложка, панкреатин, панзинорм, фестал, ензистал ¼ табл. дітям до 6 міс, 1/3 табл. у 6-12 міс, ½ табл. в 1-3 роки, старшим 1 табл. 3-4 рази на добу, імуномодулятори (апілак, препарати ехінацеї, пентоксил).
· Зменшення проявів секреторної діареї ─ імодіум (лоперамід) ¼ ─ ½ капсули 2-3 рази 1-2 доби.
4. Супровідна терапія:
1. Обмеження в дієті: – легкі форми захворювання на 15-20 % 1-2 дня
• середньотяжкі – на 30-40 %
• тяжкі – на 50 %
З 2-3 доби об’єм їжі щоденно збільшують на 10-15 %.
2. Комплекс вітамінів В1, В2, В6 і С (біля 2 тижнів)
3. Ферментні засоби (біля 2 тижнів)
Диспансерний нагляд 1-3 місяці від початку захворювання.
Згідно стандартів лікування та діагностики затверджених наказом № 354 МОЗ України від 09.07.2004р. лікування інвазивних діарейних захворювань до яких належать шигельози передбачає наступне:
ДІЄТОТЕРАПІЯ
В гострому періоді ГКІ рекомендується зменшення добового об’єму їжі на 1\3 – 1\4. Можливе збільшення кратності годувань до 8-10 на добу у дітей грудного віку та при позивах на блювоту. На сьогодні найбільш фізіологічним вважається раннє, поступове відновлення харчування. Відновлення якісного та кількісного складу їжі здійснюється в максимально можливі короткі строки.
У дітей старшого віку рекомендується дотримуватися щадної дієти, з раціону виключається цільне молоко, їжа багата на вуглеводи, жирна, смажена, копчена, груба їжа.
У дітей 1 року життя вигодовування грудним молоком повинно зберігатися. Дітям на штучному вигодовуванні в гострому періоді ГКІ залишають звичайні адаптовані молочні суміші. При можливості проведення годування низьколактозними сумішами. Можна призначати печені яблука, кисломолочні продукти, картопляне, моркв’яне пюре на воді. Введення в раціон харчування продуктів багатих на пектинові речовини (печені яблука, банани, яблучне пюре).
АНТИБАКТЕРІАЛЬНА ТЕРАПІЯ
Показання до антибактеріальної терапії:
1. Всі тяжкі форми захворювання незалежно від етіології та віку дитини;
2. Гемоколіт незалежно від віку дитини та тяжкості захворювання;
3. При середньо-тяжких формах захворювання:
– діти до 1 року;
– діти старше 1 року життя з:
– імунодефіцитними станами;
– ВІЛ-інфіковані діти;
– діти, які знаходяться на імуносупресивній терапії;
– діти з гемолітичними анеміями ;
– шигельози, амебіаз;
– при наявності вторинних бактеріальних ускладнень;
– при наявності позакишкових вогнищ інфекції.
4. При легких формах захворювання:
– діти 1 року життя з:
– імунодефіцитними станами;
– ВІЛ-інфіковані;
– діти з гемолітичними анеміями;
– шигельози, амебіаз;
– при наявності вторинних бактеріальних ускладнень.
Антибактеріальна терапія не показана при інвазивних кишкових інфекціях:
1. Хворим з легкими формами інфекцій, крім тих, що перелічені попередньо;
2. Хворим із стертими формами;
3. При бактерійному носійстві любої етіології (транзиторне, постінфекційне);
4. Хворим із дисфукцією шлунково-кишкового тракту, які пов’язані з наслідками ГКІ (дисбіоз кишечнику, лактазна недостатність, синдром целіакії, вторинні ферментопатії тощо).
Антибактеріальні препарати 1 ряду призначаються:
1. при легких і середньо-тяжких формах захворювання емпіричним шляхом
2. при першій зустрічі з хворим.
До них відносяться:
1. препарати нітрофуранового ряду;
2. триметоприм/сульфаметаксазол;
Антибактеріальні препарати 2 ряду призначаються:
1. при неефективності препаратів 1 ряду,
2. при середньотяжких і тяжких формах,
3. при пізній госпіталізації в якості стартових препаратів, переважно в стаціонарі.
До них відносяться:
5. препарати налідіксової кислоти;
6. аміноглікозиди 2 покоління (амікацин, нетилмецин), крім сальмонельоза;
Антибактеріальні препарати 3 ряду призначаються:
1. при тяжких формах,
2. при середньо-тяжких формах у дітей з імунодефіцитними станами,
3. дітям з будинків немовлят, які народилися від батьків наркоманів та алкоголіків,
4. при неефективності препаратів 2 ряду,
5. при виникненні вторинних бактеріальних ускладнень,
6. при наявності позакишкових вогнищ інфекції,
7. при підозрі на госпітальні форми інфекції;
8. тільки в стаціонарі.
До них відносяться:
1. аміно пеніциліни, захищені від бета-лактамазної активності збудників
2. ( при наявності чутливої флори до них);
3. цефалоспорини 3 покоління (цефотаксим, цефтриаксон);
4. карбопенеми (іміпенем, меропенем);
5. фторхінолони (тільки по життєвим показанням).
При тяжких септичних формах – можливе поєднане застосування 2-3 антибіотиків:
1. цефалоспорини Ш покоління + аміноглікозиди;
2. аміно пеніциліни, захищені від дії бета-лактамаз + аміноглікозиди.
Курс антибактеріальної терапії – 5-7 днів.
Показанням до заміни препарату є – його неефективність протягом 3 днів.
При септичних формах – лікуються згідно протоколу лікування сепсису.
РЕГІДРАТАТЦІЙНА ТЕРАПІЯ
При інвазивних ГКІ дегітратація організму дитини зустрічається відносно рідко. При її наявності перевагу віддають оральним методам регідратації з використанням глюкозо- сольових розчинів.
ДЕЗІНТОКСИКАЦІЙНА ТЕРАПІЯ
Проводиться при наявності симптомів інфекційного токсикозу. При легких та середньотяжких формах для цієї мети використовують розчини для оральної регідратації. При тяжких формах – застосовують внутришньовенне введення ізотонічних розчинів глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, колоїдні розчини (декстрани).
ДОПОМІЖНА ТЕРАПІЯ
а) Ентеросорбція: перевага надається сілакатним сорбентам, які призначаються з перших днів захворювання. Курс ентеросорбції при ГКІ – 5-7 днів.
Критерієм ранньої відміни препарату є нормалізація випорожнень чи затримка випорожнень протягом 2 діб.
б) Пробіотикотерапія: в якості етіотропних засобів при відсутності антибактеріальних препаратів у призначеннях.
Курс пробіотикотерапії в гострому періоді ГКІ триває 5 – 10 днів. Пробіотикотерапія також показана в періоді реконвалесценції ГКІ фізіологічними пробіотиками ( в своєму складі містять нормальну мікрофлору) з метою відновлення мікрофлори кишечника протягом 3 – 4 тижнів.
в) Ферментотерапія: призначається в стадії реконвалисценції при наявності ознак дисферментемії у дітей, які перехворіли на ГКІ. Використовують препарати з ферментів підшлункової залози (панкреатин тощо).
Курс ферментотерапії 2 – 3 тижні.
САЛЬМОНЕЛЬОЗ
Шифр МКХ –10 –
А02 Інші сальмонельозні інфекції
Сальмонельоз – гостре інфекційне захворювання людини і тварин, що викликається численними штамами сальмонел і перебігає у дітей найчастіше у вигляді гастро-інтестінальних, рідше – тифоподібних та септичних форм.
Етіологія
Сальмонела – грамнегативна паличка
Епідеміологія
– Джерело – домашні тварини, рідше хвора людина, здоровий бактеріоносій (зараження немовлят)
– Шлях передачі – фекально-оральний (продукти тваринного походження, догляд за твариною), контактно-побутовий
Сприйнятливість – найвища у дітей до 2-х років
Патогенез
1. Масове вторгнення збудника в шлунково-кишковий тракт
2. Руйнування сальмонели у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту
3. Токсинемія ® блювання (як захисний фактор)
4. Поступлення решти бактерій в тонку, товсту кишку, колонізація епітеліоцитів
5. Місцевий запальний процес, порушення перистальтики, травлення і всмоктування, накопичення біологічно активних речовин, що перешкоджають всмоктуванню води, електролітів ® діарея, ексикоз
6. Прорив кишкового, лімфатичного бар’єрів (септична форма сальмонельозу)
7. Бактеріемія
8. Формування септичних вогнищ.
Класифікація
Локалізовані форми:
– шлунково-кишкова (гастрит, гастроентерит, ентероколіт, гастроентероколіт)
– бактеріоносійство
Генералізовані:
– септична
– тифоподібна
За перебігом:
– гострий (до 1 міс.)
– затяжний (до 3 міс.)
– хронічний (понад 3 міс.)
За тяжкістю:
– легкого ступеня
– середньотяжкого ступеня
– тяжкого ступеня
Клінічні діагностичні критерії
Гастрит, гастроентерит
· У дітей старшого віку при масивній інвазії (харчовий шлях зараження)
· Інкубаційний період: години – 1 доба
· Групові спалахи
· Гострий початок з інтоксикаційного синдрому, болю в животі, блювання
· На 2 добу розлади випорожнення (3-5 раз за добу, ентеритні, типу жабуриння)
· Помірно виражений ексикоз.
Ентеритна форма
· У дітей раннього віку на фоні рахіту, пневмонії, гіпотрофії.
· Контактний шлях передачі.
· Болі в животі, нудота, блювання (не виражені).
· Випорожнення 5-10 разів на добу ентеритні (рідкі, водянисті, є нестравлені домішки, слиз, зелень).
· Живіт помірно здутий, бурчання по ходу кишківника.
· Помірно виражений токсикоз, ексикоз.
Колітна форма
· Ізольовані випадки.
· Гострий початок з інтоксикаційного синдрому та коліту (болі по ходу товстої кишки; рідкі, бідні, калові випорожнення, значна кількість слизу, зелені, прожилки крові).
· Синдром дистального коліту відсутній.
Тифоподібна форма
· У дітей старшого віку.
· Гострий початок, гарячка 39-40 °С, біль голови, блювання, приглушеність, марення.
· “Тифозний язик”.
· Урчання, болючість в правій здухвинній ділянці.
· З 5-6 доби гепато-, спленомегалія.
· Незначний розельозно-папульозний висип у періоді розпалу.
· Ентеритний характер випорожнення.
· Гарячка утримується до 2 тижнів.
Септична форма
· У немовлят, недоношених, дітей з обтяженням преморбідним, фоном
· Генералізація процесу при шлунково-кишкових формах чи первинно-септична форма.
· Гострий початок з підвищенням температури тіла, що набуває гектичного характеру
· Септичні вогнища (менінгіт, пневмонія, отит, пієлонефрит, остеомієліт)
· Випорожнення почащені, із патологічними домішками.
Діагностичні критерії сальмонельозу залежно від поширеності процесу:
· при локалізованій формі можливий розвиток гастриту, гастроентериту, гастроентероколiтy, eнтерiтy, eнтероколiтy і коліту; кожна форма відрізняється деякими особливостями клініки; найчастіше розвиваються клініка гастроeнтероколiтy, eнтероколiтy, гастроeнтерiтy, що виявляються блювотою, болями в животі, колiтичним синдромом, незначною лихоманкою, головним болем, вiдчуттям розбитості;
· генералiзована форма протікає з діареєю і вираженими явищами інтоксикації: лихоманка може продовжуватися до 2-х тижнів, має римiтiррующий характер, іноді захворювання в дітей (особливо раннього віку) протікає в септичній формі з розвитком абсцедуючiй пневмонії, гнійного менінгіту, остеомiелiтy;
· при субклiнiчних формах захворювання протікає легко, часто залишається непоміченим.
Особливості сальмонельозу у немовлят
· Генералізована форма, висока летальність.
· Шлях передачі – контактно-побутовий (через предмети догляду).
· Джерело – матері, персонал лікарні.
· Збудник – внутрішньо госпітальні штами сальмонел.
· Висока резистентність до антибіотиків
· Тривалий інкубаційний період (5-10 діб).
· Поступовий початок із наростанням клінічних симптомів.
· Виражена і тривала інтоксикація.
· Затяжний перебіг, носійство, рецидиви.
· Токсико-дистрофічний синдром.
Лабораторне підтвердження
1. Бактеріологічні дослідження випорожнень, блювотних мас, промивних вод шлунка, сечі, крові, ліквору.
2. Серологічні: РА, РНГА з еритроцитарним сальмонельозним діагностикумом.
Диференційно-діагностичні критерії діарейних захворювань (див. Ешерихіози)
ЛІКУВАННЯ
1. Етіотропне лікування 5-7 днів.
· легкий, середньотяжкий перебіг: фуразолідон 8-10 мг/кг на добу у 4 прийоми, ерцефурил, лідаприм
· тяжкий (ампіокс 200 мг/кг, амоксиклав 25-50 мг/кг, гентаміцин 2-8 мг/кг, цефотаксим 100-150 мг/кг, цефтріаксон 100-150 мг/кг, фторхінолони 10-30 мг/кг)
Сальмонельозний бактеріофаг: до 6 міс по 10 мл 5-7 діб
до 3 років по 20 мл 5-7 діб старшим 3 років – 50 мл
2. Інтенсифікація (всім хворим)
· бактерійні засоби до 2 тижнів (йогурт 1 капсула 3 рази на день, біфідумбактерин, лактобактерин 5-15 доз 3 рази на добу, ацидофілюс 1-2 капсули 2 рази на добу)
· ентеросорбенти (ентеродез, ентеросгель 0,5-1 г/кг на добу; полісорб, Силард П 0,1-0,2 г/кг на добу у 3-4 прийоми 5-7 днів)
3. Синдромальна терапія (до ліквідації загрозливого стану)
· оральна регідратація всім хворим, токсикоз з ексикозом І ст. (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
· літична суміш 0,1 мл/кг на прийом, седуксен 0,3 мг/кг, преднізолон 2-3 мг/кг, дегідратація – лазікс 1-2 мг/кг (при нейротоксикозі)
· інфузійна терапія по схемі (див. “Токсикоз та ексикоз при ГКI у дітей”)
· гормони в/в 5-20 мг/кг на добу у 2-4 прийоми (по преднізолону), альбумін 5-15 мл/кг, реополіглюкін 10-20 мл/кг, трентал 0,1-0,2 мл/кг, контрикал 1000 ОД/кг, гепарин 100-200 ОД/кг (інфекційно-токсичний шок)
· гемодіаліз ( при гемолітико-уремічному синдромі)
· токсико-дистрофічний стан: парентеральне харчування (інфезол, поліамін 10-15 мл/кг на добу, 10% глюкоза 50 мл/кг) еубіотики (мексаза, мексаформ, інтестопан), ферментні засоби (натуральний шлунковий сік ½-1 чайна ложка, панкреатин, панзинорм, фестал, ензистал ¼ табл. дітям до 6 міс, 1/3 табл. у 6-12 міс, ½ табл. в 1-3 роки, старшим 1 табл. 3-4 рази на добу, імуномодулятори (апілак, препарати ехінацеї, пентоксил).
· Зменшення проявів секреторної діареї ─ імодіум (лоперамід) ¼ ─ ½ капсули 2-3 рази 1-2 доби.
4. Супровідна терапія:
1. Обмеження в дієті: – легкі форми захворювання на 15-20 % 1-2 дня
• середньотяжкі – на 30-40 %
• тяжкі – на 50 %
З 2-3 доби об’єм їжі щоденно збільшують на 10-15 %.
2. Комплекс вітамінів В1, В2, В6 і С (біля 2 тижнів)
3. Ферментні засоби (біля 2 тижнів)
Диспансерний нагляд 1-3 місяці від початку захворювання.
Профілактика
1. Санітарно-епідеміологічний контроль за продукцією, оздоровлення тварин.
2. Виявлення, ізоляція і санація джерела інфекції (хворі, носії).
3. Допуск в колектив після від’ємного бактеріологічного дослідження (через 3 дні після відміни а/б)
4. Диспансеризація перехворілих 3 міс, щомісячний бактеріологічний контроль.
5. Бактеріоносії допускаються у дитячий колектив після 3 разового від’ємного результату дослідження калу (проводять протягом 15 діб після останнього висіву із випорожнення сальмонел)
6. Карантин не накладається, проводиться 7 денне спостереження з часу ізоляції хворого.
7. Заключна і поточна дезинфекція.
НЕВІДКЛАДНІ СТАНИ ПРИ ГОСТРИХ КИШКОВИХ ІНФЕКЦІЯХ У ДІТЕЙ
Токсикоз з ексикозом
Діагностичні критерії:
1.Виникає внаслідок рясної, частої блювоти або профузного проносу, посиленого потовiддiлення.
2.Суха шкіра, знижений тургор тканин, слизові оболонки сухі, очні яблука запалі, знижений діурез, може бути гіпертермія, при важкому стані – порушення свідомості.
3. Дегідратація
Ступінь дегідратації:
Розрізняють три ступені ексикозу в залежності від дефіциту маси тіла дитини:
Ступінь ексикозу |
У віці до 1 року |
У віці старше 1 рік |
I ступінь |
5% |
3% |
II ступінь |
6-10% |
6% |
III ступінь |
>11% |
>9% |
Клінічні ознаки дегідратації:
Визначення ступеня дегідратації у дитини по клінічних симптомах
Ознака |
Дегідратація I ст. |
Дегідратація II ст. |
Дегідратація III ст. |
Поводження |
Порушення, занепокоєння |
Постійний плач, млявість |
Пригнiчення, сонливість |
Сосання |
Жадібне |
Активне або знижене |
Відмовлення від їжі |
Очні яблука
|
Блискучі
|
Запалі
|
Глибоко запалі, склери тьмяні |
Сльози |
Є |
Зменшені |
Відсутні |
Велике тім’ячко |
Виповнено |
Втягнуте |
Різко запале |
Тургор тканин |
Помірковано знижений |
Шкірна складка розправляється |
Шкіра суха, складка розправляється через 2 сек. і більш |
Колір шкіри |
Звичайний |
Бліда, сіра, акроцианоз |
Сіра, жовтянична |
Слизові оболонки |
Вологі |
Яскраві, сухі |
Сухі, запечені |
Подих |
Звичайний |
Звичайний, помірне частішання |
Тахiпноe, глибокий, аритмічний |
Серцева діяльність |
Звичайна, помірна тахікардія |
Тахікардія, тони приглушені |
Виражена тахікардія або брадикардія, тони глухі, пульс слабкого наповнення |
Діурез |
Звичайний або знижений |
Олiгурiя |
Олiгоанурiя |
Медична допомога:
1.При токсикозі з ексикозом I-II ступеню виконується оральна регiдратацiя в обсязі 50-100 мл/кг маси тіла Оралiтом або Регiдроном, або Глюкосаланом, або кип’яченою водою протягом 4-6 годин. При відсутності ефекту – див. пункт 2.
2.При токсикозі з eксикозом III ступеня – внутрішньовенна iнфузiя 5% глюкози з 0.9% NaCl або розчином Рiнгера (1:1) зі швидкістю 10-20 мл/кг за годину.
3.Госпіталізація при токсикозі I-II ступеня виконується до профільного відділення, при III ступеня – до ВIТ, на ношах в положенні лежачи.
Нейротоксикоз.
Діагностичні критерії:
1.Нейротоксикоз – важка форма eнцефалiчної реакції внаслідок інфекційного і токсичного ушкодження ЦНС. Часто виникає при респіраторних вірусних захворюваннях (грип, аденовірусна інфекція й ін.), пневмонії, гострих кишкових інфекціях (дизентерія, харчова токсикоінфекція й ін.).
2.Клінічні прояви : гіпертермія, порушення свідомості, менiнгеальнi явища, судоми.
Медична допомога при нейротоксикозі:
1.При гіпертермічному синдромі – Парацетамол 10-15 мг/кг або Iбупрофен (дітям старше 3 місяців) 5-10 мг/кг усередину, або Ацелiзiн 0.1-0.2 мл/рік життя або 50% розчин Анальгіну в дозі 0.1 мл/рік життя внутрiм’язово або внутрівенно.
2.При менiнгеальномy синдромі – преднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно або внутрiм’язово, лазiкс 1-3 мг/кг внутрівенно або внутрiм’язово.
3.При судомах – бензодiазепiни (седуксен, реланiум, дiазепам, сибазон) у дозі 0.2-0.5 мг/кг внутрівенно повільно, лазiкс 1-3 мг/кг внутрівенно, преднізолон 2-3 мг/кг внутрівенно.
4.Госпіталізація до ВIТ.
Гемолiтико-уремiчний синдром (ГУС)
Діагностичні критерії:
1.Полieтиологiчний синдром, в основі якого лежить тромботична мiкроангiопатiя. Розвитку ГУС найчастіше передують кишкові інфекції (шигелли, сальмонелли, рiккетсiї, iєрсiнiї й ін.) і респіраторні захворювання (віруси Коксакi й ЕСНО, грип, аденовіруси й ін.).
2.Для ГУС характерна тріада симптомів : гемолiтична анемія, тромбоцитопенiя і гостре порушення функції нирок. Клінічна картина ГУС найчастіше з’являється на 3-6 день попереднього захворювання.
3.ГУС характеризується погіршенням загального стану, млявістю, раптовою появою різкої блідості шкірних покривів з iктеричним відтінком, може відзначатися геморрагiчний синдром у виді петехiальної висипки, eкхiмозiв, гемоколiтy, носових і шлункових кровотеч. Спостерігається зниження діурезу і поява набряків. Відзначається гепатоспленомегалiя, часто виражений абдомінальний синдром. У дітей раннього віку можуть бути судороги.
Медична допомога:
1.Оксигенотерапія з подачею 100% кисню з темпом 10-12 л/хв.
2.Iнфузiона терапія глюкозо-солевими розчинами (5% розчин глюкози і 0.9% розчин натрію хлориду в співвідношенні 1:1) з темпом 5-10 мл/кг/година з наступним уведенням фуросемiдy (лазиксу) в дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.
3.При судомному синдромі – внутрівенно бензодiазепiни (седуксен, реланiум, дiазепам, сибазон) у дозі 0.3-0.5 мг/кг.
4.Термінова госпіталізація до ВIТ або відділення гострого гемодiалiзy.