Дифтерія
Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, що викликається токсичними штамами коринебактерій і характеризується запальним процесом (переважно слизової ротогорла) із утворенням фібринозної плівки на місці вторгнення збудника, явищами загальної інтоксикації внаслідок потрапляння у кров екзотоксину, що зумовлює тяжкі ускладнення за типом інфекційно-токсичного шоку, міокардиту, поліневриту і нефрозу.
Особливості збудника: Corynebacterium diphtheriae.
Джерело інфекції: хворі та бактеріоносії токсигенних штамів. Бактеріоносійство середньої тривалості, хронічне.
Шлях зараження: Повітряно-крапельний , контактно-побутовий.
Механізм передачі збудника: Крапельний
Вікові категорії, що вражаються найчастіше: індекс контагіозності 10-15 %, частіше хворіють діти 3-7 років.
Вид імунітету після перенесеного: нестійкий.
Сезонність: Осінньо-зимова.
Патогенез:
1. Вхідні ворота – слизові оболонки ротогорла, носа, гортані, рідше очей, статевих органів, рани, опікова поверхня.
2. Розмноження коринебактерії, виділення екзотоксину дія антитоксину (одужують чи формується носійство).
3. Внутрішньоклітинне потрапляння токсину.
4. Фібринозне зап– (ротогорло, ранова поверхня);
б) крупозне (гортань, трахея).
5. Токсинемія (розвиток токсикозу) та ураження надниркових залоз, нирок, серцево-судинної системи, периферичних нервів. Нейрамінідаза є причиною полінейропатії. Парасимпатичний вплив є найчастішою причиною зупинки серця у пацієнтів з дифтерією. Патогенетичний механізм, який відповідає за виникнення міокардиту як ускладнення це дія дифтерійного токсину.
Класифікація С.Н. Розанова (1944).
Дифтерія ротогорла:
1. Локалізована (легка):
а) катаральна;
б) острівцева;
в) плівчаста.
2. Поширена (середньотяжка).
3. Токсична (тяжка):
а) субтоксична;
б) І, ІІ, ІІІ ступенів.
4. Гіпертоксична.
5. Геморагічна.
Альтернативна класифікація дифтерії
І. За локалізацією.
Типові.
1. Дифтерія ротогорла:
а) локалізована острівцева;
б) локалізована плівчаста;
в) поширена;
г) токсична (І, ІІ, ІІІ ступенів).
2. Дифтерія дихальних шляхів:
а) дифтерія гортані (локалізований круп);
б) дифтерія гортані і трахеї (розповсюджений круп);
в) дифтерія гортані, трахеї і бронхів (низхідний круп).
3. Дифтерія носогорла (аденоїдит).
4. Дифтерія носа:
а) локалізована плівчаста;
б) поширена.
5. Дифтерія ока:
а) локалізована крупозна;
б) розповсюджена;
в) токсична.
6. Дифтерія шкіри:
а) локалізована плівчаста;
б) токсична.
7. Дифтерія вуха:
а) локалізована;
б) поширена.
8. Дифтерія статевих органів:
а) локалізована;
б) поширена;
в) токсична.
9. Комбіновані форми дифтерії.
Атипові форми дифтерії.
1. Субклінічна.
2. Дифтерія ротогорла катаральна.
3. Дифтерія ротогорла гіпертоксична.
4. Дифтерія носа катаральна, катарально-ерозивна.
5. Дифтерія ока катаральна.
6. Дифтерія шкіри безплівчаста: пустульозна, імпетигоподібна, панарицій, флегмона, пароніхії.
ІІ. За ступенем тяжкості.
ІІІ. За перебігом.
Без ускладнень і з ускладненнями.
IV. Бактеріоносійство.
1. Реконвалесцентне:
короткочасне – до 2 тижнів;
затяжне – більше 1 місяця;
хронічне – більше 6 місяців.
2. Транзиторне (одноразове виділення коринебактерій дифтерії).
Клінічні критерії:
· інкубаційний період – 2-10 днів.
Дифтерія ротогорла:
· Локалізована вогнищева – – помірна гіперемія, незначне збільшення мигдаликів з нашаруваннями у вигляді точок, стрічок, які не зливаються між собою, регіонарні лімфовузли помірно збільшені, неболючі.
· Локалізована плівчаста – підвищення температури тіла до 38˚С, застійна гіперемія ротогорла, на мигдаликах – щільні, гладкі нашарування, що покривають всю їхню поверхню, регіонарні лімфовузли збільшені, малоболючі, розмірами до 2см.
· Поширена – підвищення температури тіла 38˚С і вище, застійна гіперемія ротогорла, на мигдаликах – щільні, гладкі, або товсті, складчасті, повторюють рельєф мигдаликів нашарування, що покривають всю їхню поверхню, поширюються на піднебінні дужки, язичок, м”яке піднебіння, задню стінку глотки з обох сторін, регіонарні лімфовузли збільшені, болючі, розмірами до 2,5см.
· Токсична І ступеню – температура тіла 39-40˚С і вище, виражений синдром інтоксикації, при огляді в ротогорлі – набряк мигдаликів, дужок, м”якого піднебіння, язичка, просвіт ротогорла різко звужений, нашарування щільні, товсті, складчасті, повторюють рельєф мигдаликів, поширюються на піднебінні дужки, м”яке піднебіння, язичок, тверде піднебіння, набряк підшкірної клітковини до середини шиї.
· Токсична ІІ ступеню – клінічні ознаки такі ж як і при токсичній формі І ст.., але набряк підшкірної клітковини до ключиць.
· При токсичній формі ІІІ ступеню набряк підшкірної клітковини опускається нижче ключиць. Геморагічна форма – при огляді в ротогорлі нашарування щільні, товсті, складчасті, повторюють рельєф мигдаликів, поширюються на піднебінні дужки, м”яке піднебіння, язичок, тверде піднебіння, на наступну добу фібринозні нашарування просякають кров”ю, стають брудно-чорного кольору, на шкірі тіла можуть виникати геморагії, крововиливи, відмічається кровотеча з носа
· Гіпертоксична форма: гостро з підвищення температури тіла 40-41˚С і вище, виражений синдром інтоксикації, загальна слабкість, головний біль, повторне блювання, при огляді – свідомість спутана, явища серцево-судинної недостатності, тоніко-клонічні судоми, шкіра бліда, кінцівки холодні з ціанотичним відтінком, пульс нитковидний, гіпотонія, олігоурія.
Дифтерія гортані:
· блідість шкірних покривів, помірно виражений ціаноз носогубного трикутника, сухий, беззвучний кашель, чутне на відстані дихання, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, загальний неспокій, тахікардія 140—150/хв. прояви стенозуючого ларингіту наростали впродовж останніх 3-х днів. Температура тіла всі дні хвороби субфебрильна, загальноінтоксикаційний синдром незначно виражений.
· Локалізована, дисфонічний період – гавкаючий кашель, охриплість голосу, субфебрильна температура тіла, при проведенні ларингоскопії встановлюється набряк і гіперемія надгортанника.
· Стенотичний період, стеноз І ступеню – незвучний кашль, субфебрильна температура тіла, із затрудненим шумним, подовженим вдихом тільки при хвилюванні, неспокої, або фізичному навантаженні, в спокої, під час сну дихання вільне, при проведенні ларингоскопії встановлюється набряк і гіперемія надгортанника, фібринозні нашарування на ньому.
· Стенотичний період, стеноз ІІ ступеню: постійне шумне, затруднене дихання, в диханні беруть участь допоміжні м”язи, відмічаються втяжіння над -, підключичних, яремної ямок, міжреберних проміжків і епігастральної ділянки, блідість шкіри, периоральний ціаноз, тахікардія.
· Стенотичний період стеноз ІІІ ступеню: постійне дуже шумне дихання, яке чути на відстані, видих подовжений, в диханні беруть участь всі допоміжні м”язи, відмічаються виражене втяжіння над -, підключичних, яремної ямок, міжреберних проміжків і епігастральної ділянки, наростають явища кисневої недостатності: дитина мечеться, неспокійна, виражений ціаноз носогубного трикутника, акроціаноз, пульс частий, аритмічний з випадінням пульсової хвилі на вдосі.
· Стенотичний період, стеноз ІV ступеню: при огляді дитина млява, адинамічна, шкіра бліда, сіра, загальний ціаноз, гіпотонія м”язів, свідомість затьмарена, зіниці розширені, відсутня реакція на ін”єкції, гіпотермія, дихання часте, поверхневе, аритмічне.
· Геморагічна форма – При огляді в ротогорлі нашарування щільні, товсті, складчасті, повторюють рельєф мигдаликів, поширюються на піднебінні дужки, м”яке піднебіння, язичок, тверде піднебіння. На 2-у добу фібринозні нашарування просякли кров”ю, стали брудно-чорного кольору. На шкірі тіла – геморагії, крововиливи, відмічалась кровотеча з носа
Критерії тяжкості:
· Легкий ступінь тяжкості: дифтерія ротогорла, локалізована острівцеві, тонзилярна форма.
· Середній ступінь тяжкості: дифтерія ротогорла, поширена форма.
· Тяжкий: дифтерія ротогорла, токсична форма.
Ускладнення: Парез м’якого піднебіння (дифтерійна нейропатія): гугнявість голосу, поперхування, витікання рідкої їжі через ніс. Летальний результат часто обумовлюється міокардитом.
Результати додаткових досліджень: Бактеріоскопія мазків з ротогорла (по краю ураженої і здорової слизової оболонки), посів мазків із ротогорла і носа на поживні середовища При проведенні серологічної діагностики з допомогою реакції пасивної гемаглютинації в динаміці в парних сироватках, взятих через 2 тижні діагностичне значення має наростання титру в 4 рази.
Лікування: Першочерговим в лікуванні є введення антитоксичної протидифтерійної сироватки.
1. Базисна терапія протидифтерійною сироваткою (ПДС) за Безредком.
При токсичних та гіпертоксичних формах 1 дозу ПДС вводять внутрішньовенно краплинно разом з кортикостероїдами (30-50 мг за преднізолоном одномоментно).
При комбінованих формах кількість ПДС додається.
Дітям перших двох років життя доза ПДС зменшується на половину порівняно зі старшими дітьми, до 8 років – 2/3 дози.
2. Інтенсифікація. Антибіотики: еритроміцин, рулід, пеніцилін, лінкоміцин (вікові дози).
3. Супровідна терапія:десенсибілізувальні (діазолін, супрастин, піпольфен); вітаміни групи В, С чи аскорутин; зрошення ротогорла асептичним розчином.
4. Синдромальна терапія: дезінтоксикація (альбумін, кріоплазма, 5 % розчин глюкози, 0,9 % розчин натрію хлориду), сумарно –50-100 мл/кг/добу;
гідрокортизон – 5-10 мг/кг чи преднізолон – 1,5-2,5 мг/кг при токсичних формах;
інгібітори протеаз – (контрикал 10-20 тис. ОД, гордокс), гепарин – 150-500 ОД/кг (при геморагічному синдромі).
При інфекційно-токсичному шоці:
негайне введення сироватки під прикриттям преднізолону (30-50 мг одномоментно внутрішньовенно, до введення сироватки);
далі преднізолон – 10-20 мг/кг на добу чи гідрокортизон – 20-75 мг/кг (2-4 рази на добу, рівномірно);
інфузійна терапія з корекцією кислотно-лужної, водно-електролітної рівноваги;
відновлення гемодинаміки і функції нирок – допамін, трентал, корглікон.
При дифтерії дихальних шляхів (крім ПДС):
інгаляція протинабряковою сумішшю (2 % NaНCO3, гідрокортизон, муколітик, еуфілін);
відсмоктування плівок і слизу;
дихати зволоженим О2;
при стенозі ІІІ ст. – інтубація;
при крупі поширеному, комбінованому з токсичною дифтерією ротогорла – трахеостомія.
Терапія ускладнень.
Міокардиту:
строгий ліжковий режим;
кардіомоніторинг;
преднізолон – 2 мг/кг на добу;
кордіамін, трентал, рибоксин;
поляризуюча суміш із кокарбоксилазою, панангіном;
діуретики;
нітрат стрихніну 0,1 % (у вікових дозах).
Невритів:
прозерин, галантамін, нітрат стрихніну, дибазол, вітаміни В, С;
кортикостероїди;
НПЗП (вольтарен, індометацин);
сечогінні (калієзберігальні) – верошпірон, альдактон;
у тяжких випадках – плазмаферез, гіпербарична оксигенація, штучна вентиляція легень.
Специфічна детоксикація проводиться введенням протидифтерійної антитоксичної сироватки. Введення антитоксичної протидифтерійної сироватки (АПДС) не проводиться коли ангіна була в анамнезі і на момент огляду стан дитини не порушений і зміни з боку ротогорла відсутні. При дифтерії мигдаликів плівчастій формі вводиться 40 тис. МО протидифтерійної сироватки.
Лікування носіїв: вітамінотерапія; антибіотики: еритроміцин – 30-50 мг/кг на добу, 7 днів; УФО на мигдалики, імуномодулятори.
Критерії виписки зі стаціонару: Виписують клінічно здорових; при двох від’ємних бактеріологічних дослідженнях (взятих через 3 дні після завершення антибіотикотерапії, з інтервалом 2 доби); при легкому і середньотяжкому ступенях – через 14-21 дні; при тяжкому – через 30-60 днів; спостереження педіатра протягом 6 місяців
Тактика лікаря в вогнищі інфекції: госпіталізація і санація хворих та носіїв; термінове повідомлення в СЕС; карантин в осередку протягом 10 днів (огляд, мазки) та заключна дезінфекція. Специфічна профілактика: вакцинація АКДП- анатоксином з 3 міс. триразово з інтервалом у 30 днів (3, 4, 5 місяці) – 0,5 мл внутрішньом’язово; ревакцинація 1 раз у 1,5 року АКДП, наступні – у 6, 11, 14, 18 років, далі кожні 10 років АДП-анатоксиномКонтактним проводиться хіміопрофілактика.
