ДВНЗ «Тернопільський державний медичний nуніверситет імені І.Я.Горбачевського»

Кафедра педіатрії з дитячою хірургією №1

Змістовний модуль 12. Дитячі nкрапельні інфекції

Тема 3. Дифтерія. Інфекційний мононуклеоз. nПаротитна інфекція. Коклюш.

 

ЗАНЯТТЯ 2

(6 год.)

 

ДИФТЕРІЯ

ШИФР МКХ – 10 –

 

А36 Дифтерія

А36.0 Дифтерія глотки

А36.1 Дифтерія носоглотки

А36.2 Дифтерія гортані

А36.3 Дифтерія шкіри

А36.8 Інша дифтерія

А36.9 Дифтерія, неуточнена

 

Дифтерія – гостре інфекційне nзахворювання, що викликається токсичними штамами коринебактерій і nхарактеризується запальним процесом із утворенням фібринозної плівки на місці nвторгнення збудника, явищами загальної інтоксикації внаслідок потрапляння у nкров екзотоксину, що зумовлює тяжкі ускладнення за типом інфекційно-токсичного шоку, nміокардиту, поліневриту і нефрозу. Дифтерія – гостре інфекційне захворювання, яке викликається паличкою Леффлера та nхарактеризується утворенням фібринозних nнальотів у місці інвазії збудника, найчастіше на слизових оболонках ротоглотки nта дихальних шляхів, загальною інтоксикацією, ураженням nсерцево-судинної, нервової систем та нирок.

 

У зв’язку із імунізацією дитячого населення nзахворюваність на дифтерію знизилася, але почастішали випадки цієї інфекції у nдорослих та підлітків. Це призвело до необхідності продовжити ревакцинацію nпроти дифтерії населення вказаних вікових груп.

Зараз спостерігається переважно дифтерія ротогорла, nрідше гортані і носа. Захворювання має легший перебіг, проте відзначається nлетальність від ускладнень, що виникають внаслідок пізньої діагностики та nзапізнілого введення протидифтерійної сироватки. Однак зниження уваги до щеплення проти дифтерії в Україні, nрозширення протипоказань до ще­плення призвели до зниження охоплення вакцинацією nнаселення і, як наслідок цього, захворюваність на дифтерію зросла у 5-15 разів, а за офіційними даними, близько 200 дітей nпомерли протягом 10 років (1989-1998 pp.) nвнаслідок цієї хвороби. Смертність складає від 5 % до 10 %, з найвищими показниками в nранньому та похилому віці. На nпочатку ХХст. дифтерія була однією з головних причин смерті серед дітей. Нерідко спостерігається безсимптомне носійство мікроорганізму в носоглотці, на шкірі, що nзначно усклад­нює повну ліквідацію nзахворювання. Безсимптомне носійство C.diphtheriae nзустрічається набагато частіше, ніж клінічні випадки дифтерії. Захворювання розвивається переважно у неімунізованих та частково імунізованих осіб, хоча nможливі випадки легкого перебігу nдифтерії у правильно щеплених.

 

Кількість дітей, які захворілиа на дифтерію та померли від неї в Україні в період nза 1989 — 1998 pp.

 

 

 

Знання цієї патології особливо необхідне педіатрам, nтерапевтам, інфекціоністам, отоларингологам, невропатологам.

 

Етіологія          Збудник – коринебактерія nдифтерії

 

Епідеміологія 

·                   nДжерело – хворий, nбактеріоносій токсигенного штаму

·                   nШлях передачі – nповітряно-краплинний, рідко контактно-побутовий (посуд, харчові продукти)

·                   nСприйнятливість – nіндекс контагіозності 10-15 %, частіше хворіють діти 3-7 років.

·                   nІмунітет – nнестійкий

Патогенез

1.       Вхідні nворота – слизові оболонки ротогорла, nноса, гортані, рідше очей, статевих органів, рани, опікова поверхня.

2.                             nрозмноження nкоринебактерії, виділення екзотоксину  nдія антитоксину (одужують чи формується носійство)

3.                             nвнутрішньоклітинне nпотрапляння токсину

4.                             nфібринозне nзапалення (некроз, стаз, просякання ексудатом)

а) дифтеритичне – (ротогорло, раньова поверхня)

б) крупозне – (гортань, трахея)

5.                             nтоксинемія n(розвиток токсикозу) ® ураження надниркових залоз, нирок, серцево-судинної системи, nпериферичних нервів

 

Класифікація    С.Н. Розанова (1944)

 

Дифтерія ротогорла

Локалізована (легка):

– катаральна

– острівцева

– плівчаста

Поширена (середньотяжка)

Токсична (тяжка):

– субтоксична: І ст., ІІ ст., ІІІ ст.

Гіпертоксична

Геморагічна

 

Діагностичні критерії дифтерії ротогорла

 

Локалізована

·        nгострий початок

·        nневиражена nінтоксикація t° до 38-39 °С

·        nпомірний біль у nгорлі при ковтанні

·        nпомірна гіперемія nслизової мигдаликів, ротогорла з ціанотичним відтінком, без чіткої межі

·        nбіло-жовті, nбіло-сірі нашарування, не виходять за межі мигдаликів у формі острівців чи nсуцільні, щільні, спаяні з оточуючими тканинами, при знятті слизова кровить, не nрозтираються, наростають нові

·        nрегіонарні nлімфовузли помірно збільшені, не спаяні, не болючі

 

Поширена        

·                 nгострий початок

·                 nпомірна nінтоксикація t° > 39 °С

·                 nпостійний nпомірний біль в горлі

·                 nціанотична гіперемія nслизових мигдаликів, ротогорла, набряк слизових, нальоти поширюються за межі nмигдаликів (дужки, задню стінку глотки, язичок)

·                 nрегіонарні nлімфовузли помірно збільшені, дещо болючі при пальпації

 

Токсична

·                 nраптовий початок

·                 nвиражена nінтоксикація виступає на перший план, t° 39-40 °С,

·                 nзначно збільшені nлімфовузли, болючі

·                 nдифузна гіперемія nслизових ротогорла, набряк ротогорла, мигдалики змикаються, нальоти поширюються nза межі мигдаликів (в т.ч. на слизову щік, твердого піднебіння)

·                 nгугнявість nголосу, затруднене дихання (хрипле)

·                 nнабряк підшкірної nклітковини

– субтоксична – над регіонарними лімфовузлами

– токсична І – до середини шиї

– токсична ІІ – до ключиці

– токсична ІІІ – нижче ключиці

·                      nсолодко-приторний nзапах з рота

 

Гіпертоксична

·                   nраптовий початок

·                   nнадтяжка nінтоксикація (блювання, судоми, втрата свідомості), гіпертермія > 40° С переважають над змінами в ротогорлі

·                   nмиттєвий розвиток nінфекційно-токсичного шоку

·                   nпрогноз для життя nнесприятливий

 

Геморагічна

·                   nна фоні ознак nтоксичної дифтерії ІІ-ІІІ ст. з’являється геморагічне просякання нальотів (4-5 nдоба), крововиливи у місцях ін’єкцій, кровотечі з слизових

·                   nраннє приєднання nміокардиту

 

Дифтерія дихальних шляхів (круп)

 

Дифтерійний круп локалізований n(дифтерія гортані)

Дифтерійний круп поширений:

А ларинготрахеїт

Б ларинготрахеобронхіт

 

Діагностичні критерії дифтерії дихальних nшляхів

 

Стадія крупозного кашлю 2-3 дні

·        nпомірна nінтоксикація, t° 38 °С

·        nсухий, деколи n“гавкаючий” кашель, сиплий, хриплий голос,

·        nпоступове nнаростання клінічних симптомів стенозу гортані

 

Стенотична стадія 2 години – 2-3 дні

·        nпомірна nінтоксикація

·        nафонія, nбеззвучний кашель

·        nстенотичне nдихання (задишка, участь допоміжної мускулатури)

·        nгіпоксія (ціаноз nшкіри та слизових, тахікардія)

·        nзбудження

 

Асфіксична стадія    

·        nстан вкрай тяжкий

·        nанемія, nсонливість

·        nдихання nповерхневе, часте, зменшення втягнення міжреберних проміжків

·        nблідо-сірий колір nшкіри, ціаноз

·        nхолодні кінцівки, nрозширені зіниці, відсутня реакція на оточуюче, судоми, втрата свідомості

·        nаритмія, nгіпотонія, гіпотермія

·        nмимовільний nсечопуск, дефекація

·        nзагибель

 

Дифтерія носа

 

а) Локалізована:

– катарально-виразкова

– плівчаста

б) Поширена:

– поширення процесу на придаткові nпазухи

 

Діагностичні критерії дифтерії носа:

 

·        nпоступовий nпочаток

·        nінтоксикаційний nсиндром мінімальний чи відсутній

·        nзатруднене nдихання носом, сукровичні виділення, далі гнійно-кров’янисті

·        nпоява екскоріацій nбіля входу в ніс

·        nриноскопія nвиявляє ерозії, виразки, кров’янисті кірочки чи щільні, спаяні із слизовою nбіло-сірі нальоти

 

Рідкісні форми: дифтерія ока, вуха, статевих органів, пупкової ранки, nгуби, щоки.

 

Комбінована дифтерія (поєднання 2 чи більше локалізацій)

 

Ускладнення      – ранні в nкінці першого – початок другого тижня

– пізні в кінці на n3-му – 7-му тижнях

 

Ранні:

–                   nнефротичний nсиндром

–                   nміокардит

–                   nпериферичні nпаралічі черепно-мозкових нервів

Пізні:

–                   nміокардит

–                   nпериферичні nпаралічі спинномозкових нервів (полірадикулоневрит)

Альтернативна nкласифікація дифтерії

 

І. За nлокалізацією

 

Типові

 

1.     nДифтерія nротогорла:

·        nлокалізована nострівцева

·        nлокалізована nплівчаста

·        nпоширена

·        nтоксична (І, ІІ, nІІІ ступеню)

 

2.     nДифтерія nдихальних шляхів:

·        nдифтерія гортані n(локалізований круп)

·        nдифтерія гортані nі трахеї (розповсюджений круп)

·        nдифтерія гортані, nтрахеї і бронхів (низхідний круп)

 

3.     nДифтерія nносогорла (аденоїдит)

 

4.     nДифтерія носа:

·        nлокалізована nплівчаста

·        nпоширена

 

5.     nДифтерія ока:

·        nлокалізована nкрупозна

·        nрозповсюджена

·        nтоксична

 

6.     nДифтерія шкіри

·        nлокалізована nплівчаста

·        nтоксична

 

7.     nДифтерія вуха:

·        nлокалізована

·        nпоширена

 

8.     nДифтерія статевих nорганів:

·        nлокалізована

·        nпоширена

·        nтоксична

 

9.     nКомбіновані форми nдифтерії

 

Атипові форми дифтерії

 

1.     nСубклінічна

2.     nДифтерія nротогорла катаральна

3.     nДифтерія nротогорла гіпертоксична

4.     nДифтерія носа nкатаральна, катарально-ерозивна

5.     nДифтерія ока nкатаральна

6.     nДифтерія шкіри nбезплівчаста: пустульозна, імпетігоподібна, панарицій, флегмона, пароніхії.

 

ІІ. nЗа тяжкістю

 

 

ІІІ. За перебігом

 

Дифтерія nз ускладненнями і без ускладнень

 

IV. Бактеріоносійство

 

1.     nБактеріоносійство nреконвалесцентів

2.     nБактеріоносійство nтранзиторне (одноразове виділення коринебактерій дифтерії)

3.     nКороткочасне – до n2 тижнів

4.     nЗатяжне – більше n1 місяця

5.     nХронічне – більше n6 місяців

 

Лабораторне підтвердження

 

–                     nбактеріологічне: nбактеріоскопія мазків з ротогорла (по краю ураженої і здорової слизової nоболонки), висів мазків із ротогорла і носа на поживні середовища

–                     nсерологічні: РА, nРПГА, ІФА

 

      Згідно nдіючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що nрегламентуються наказом МОЗ України №354 nвід 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування nінфекційних хвороб у дітей”:

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ nДИФТЕРІЇ У ДІТЕЙ:

 

КЛІНІЧНІ:

 

Клінічні прояви залежать від клінічної форми дифтерії nпо тяжкості та локалізації;

 

Дифтерія мигдаликів nлегкого ступеня тяжкості:

–                     nпочаток гострий;

–                     nтемпература тіла нормальна, або субфебрильна, триває 1-2 nдні;

–                     nзбільшення мигдаликів рівномірне кулясте;

–                     nгіперемія слизової оболонки мигдаликів із ціанотичним nвідтінком;

–                     nналіт фібринозного або частково фібринозного характеру – n(еластична плівка, щільно поєднана з поверхнею мигдаликів, не розтирається між nшпателями, зберігає форму у воді) знімається важко або без труднощів, поверхня nслизової оболонки ротоглотки після зняття нальоту кровоточить або не nкровоточить, розміщений на одному або обох мигдаликах у вигляді острівців nбілувато-сірого, або білого кольору;

–                     nможе бути наліт, розміщений на мигдаликах гнійного nхарактеру;

–                     nбіль у горлі незначний;

–                     nрегіонарний підщелепний лімфаденіт;

–                     nголовний біль, слабкість, кволість;

–                     nепідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію nдорослим, або дитиною, порушення календаря щеплень проти дифтерії.

 

Дифтерія мигдаликів середньотяжка:

–                     nгострий початок;

–                     nтемпература тіла фебрильна, субфебрильна, триває 2-3 дні;

–                     nбіль у горлі помірний, нерідко не відповідає характеру і nпоширеності процесу;

–                     nзбільшення піднебінних мигдаликів рівномірне кулясте;

–                     nгіперемія слизової оболонки ротоглотки здебільшого із nціанотичним відтінком;

–                     nналіт плівчастий, фібринозного характеру, щільний, nблискучий, сіруватого кольору, розміщений на одному, або обох мигдаликах у nвигляді острівців або суцільної плівки, важко знімається, оголюючи поверхню, що nкровоточить, нерідко виходить за межі мигдаликів;

–                     nнабряк мигдаликів, слизових оболонок ротоглотки, який nзначно вираженіший у порівнянні із місцевою гіперемією;

–                     nрегіонарний підщелепний, або шийний лімфаденіт;

–                     nголовний біль, слабкість, кволість, зниження апетиту, nнудота, одноразова блювота;

–                     nблідість шкіри;

–                     nтахікардія;

–                     nепідеміологічні дані – контакт з хворим на дифтерію, nпорушення календаря щеплень проти дифтерії.

 

Дифтерія мигдаликів тяжка:

–                     nгострий початок;

–                     nтемпература тіла гектична, фебрильна в перші години nзахворювання, у подальшому субфебрильна або нормальна на фоні погіршення nзагального стану;

–                     nголовний біль, слабкість, кволість, ломота в м”язах та nсуглобах, порушення сну, знижений або відсутній апетит, повторна блювота;

–                     nбіль у животі;

–                     nбіль у горлі помірний, відчуття клубка у горлі, утруднене nковтання;

–                     nблідість шкіри, периоральний ціаноз;

–                     nрізко виражений набряк мигдаликів та м”яких тканин nротоглотки дифузного характеру;

–                     nналіт фібринозного характеру, плівчастий, щільний, nсірувато-білого або брудно-сірого кольору, не знімається шпателем, поверхня nслизової під ним кровоточить, розміщений на мигдаликах та за їхніми межами – на nпіднебінних дужках, язичку, м”якому та твердому піднебінні, бічній та задній nповерхні горла;

–                     nгіперемія слизової оболонки ротоглотки із ціанотичним nвідтінком;

–                     nрегіонарний підщелепний та шийний лімфаденіт;

–                     nзапах з рота солодко-гнильний, приторний;

–                     nнабряк підшкірно-жирової клітковини шиї різного поширення n(від підщелепної ділянки до грудей, обмежений або поширений, однобічний або nсиметричний);

–                     nгеморагії на слизовій оболонці твердого та м”якого nпіднебіння;

–                     nранні ускладнення.

Гіпертоксична nформа дифтерії мигдаликів:

–                     nдуже гострий початок;

–                     nбіль в горлі при ковтанні;

–                     nбіль в ділянці шиї;

–                     nбіль при відкриванні рота;

–                     nбіль при пальпації лімфатичних вузлів;

–                     nтемпература тіла гектична;

–                     nпрогресуюча слабкість, млявість, запаморочення, нудота, nбагаторазове блювання, анорексія;

–                     nнабряк мигдаликів та супутніх слизових оболонок nротоглотки різко виражений;

–                     nгіперемія ротоглотки із ціанотичним відтінком;

–                     nрегіонарний підщелепний, шийний лімфаденіт;

–                     nналіт на піднебінних мигдаликах плівчастий, фібринозний.

 

Ларингеальна дифтерія (дифтерійний nларинготрахе.т, дифтерійний круп):

 

–                     nпочаток поступовий;

–                     nтемпература тіла субфебрильна;

–                     nосиплість голосу в перші години (добу) хвороби, потім – nафонія;

–                     nкашель спочатку гучний, грубий, гавкаючий, потім – nбеззвучний;

–                     nшвидке наростання симптомів дихальної недостатності;

–                     nу розпал хвороби характерне утруднення дихання під час nвдиху, шумне дихання з подовженим вдихом, за участю допоміжної мускулатури;

–                     nхарактерна стадійність – катаральна стадія – стенотична – nасфіктична;

–                     nв асфіктичній стадії – серцеві тони приглушені, пульс nчастий, аритмія; сплутанна свідомість, непритомнімть, судоми.

–                     nпід час ларингоскопії – набряк, гіперемія слизової nоболонки, сіруваті плівки в гортані та на істинних голосових зв’язках, при nпоширеному крупі плівки в трахеї та бронхах;

–                     nчасте поєднання із дифтерією мигдаликів та nназофарингеальною дифтерією.

 

Назофарингеальна дифтерія n(дифтерійний назофарингіт, дифтерійний фарингіт):

–                     nутруднення nносового дихання;

–                     nгугнявість nголосу;

–                     nбіль в горлі з nіррадіацією у вуха;

–                     nвиділення з носу nсукровично-гнійні;

–                     nвідсутнє видиме nзапалення у порожнині носа;

–                     nпри задній nриноскопії набряк та помірна гіперемія слизової оболонки глоткового мигдалика і n(або) на його поверхні фібринозних плівки;

–                     n“списоподібний” nналіт, який сповзає по задній стінці глотки;

–                     nрегіонарний n(задньошийний) лімфаденіт;

–                     nпрояви загальної nінтоксикації помірні або значні (млявість, блідість, анорексія, підвищення nтемператури).

 

Дифтерія переднього відділу nноса:

–                     nутруднення nносового дихання і смоктання у дітей першого року життя з невеликим слизовим, nсерозно-слизистим або кров”янисто-гнійним виділенням;

–                     nподразненням nшкіри біля отворів носу з екскоріаціями та тріщинами;

–                     nтемпература тіла nсубфебрильна, рідко фебрильна;

–                     nв”ялий тривалий nзатяжний перебіг;

–                     nпід час nриноскопії – типові фібринозні дифтеритичні нальоти на перегородці носа а іноді nповерхневі ерозії, можуть бути на раковинах, дні носу, у навколоносових nпазухах;

–                     nпочинається з nураження однієї половини носа, потім процес переходить на другу половину носа;

–                     nнабряки у ділянці nперенісся, щік, під очима – при тяжкій формі.

 

Дифтерія іншої локалізації:

–                     nвідноситься nураження очей, вух, пошкодженої шкіри, зовнішніх статевих органів, травного nканалу (стравоходу, шлунку);

–                     nчастіше nкомбінується з дифтерією ротоглотки, гортані, носа;

–                     nхарактерні типові nмісцеві зміни – фібринозний наліт, під яким у разі його зняття виявляється nкровоточива поверхня;

–                     nрегіонарний nлімфаденіт;

–                     nнабряк nнавколишньої підшкірної клітковини;

–                     nтоксикоз незначно nвиражений.

 

Комбінована форма:

–                     nнайчастіше nзустрічається дифтерія мигдаликів і дифтерійний фарингіт;

–                     nдифтерія nмигдаликів і переднього відділу носа;

–                     nдифтерія nмигдаликів і ларингеальна дифтерія;

–                     nшвидке наростання nклінічних симптомів та їхня динаміка;

–                     nтоксикоз значно nвиражений;

–                     nполіморфізм nклінічних проявів.

 

ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА:

1.                nЗагальний аналіз крові – лейкоцитоз, нейтрофльоз, зсув nформули вліво, прискорення ШОЕ.

2.                nБактеріоскопія секрету ротоглотки і носових ходів – nнаявність або відсутність бактерій морфологічно подібних до коринебактерій nдифтерії.

3.                nБактеріологічна діагностика слизу з ротоглотки, з носу та nінших місць ураження – виділення культури коринебактерії дифтерії та визначення nїї токсигенних властивостей.

4.                nРПГА крові з дифтерійним діагностикумом – зростання титру nантитоксичних антитіл у сироватці крові у динаміці хвороби.

5.                nРНА з комерційним дифтерійним антигеном – виявлення nдифтерійного токсину у сироватці крові.

6.                nРПГА крові з еритроцитарним діагностикумом до введення nПДС – визначення рівню дифтерійного токсину в сироватці крові.

 

Дослідження для діагностики ускладнень:

7.                nКоагулограма – гіперкоагуляція або коагулопатія.

8.                nЗагальний аналіз сечі – можлива протеінурія, циліндрурія, nмікрогематурія, підвищена питома вага.

9.                nНиркові тести – підвищення рівню залишкового азоту, nсечовини, азоту сечовини.

10.           nЕКГ – дослідження у динаміці.

11.           nОгляд отоларингологом, кардіологом та неврологом у nдинаміці.

12.           nЛарингоскопія пряма та непряма при ларингеальній nдифтерії.

13.           nРиноскопія при назофарингеальній дифтерії.

14.           nЗадня риноскопія при назофарингеальній дифтерії.

 

 

Диференційно-діагностичні nкритерії захворювань, що перебігають з ознаками гострого тонзиліту

 

 

Ангіна Сімоновського-Венсана (з власного архіву доц.Волянської Л.А.)

 

 

Диференційно-діагностичні nкритерії захворювань, які перебігають із синдромом крупу

 

 

Не6відкладні стани при дифтерiї

 

Діагностичні критерії:

1.Гостре інфекційне захворювання, що перебігає з місцевим фібринозним nзапаленням, переважно мигдалин, характеризується токсичною поразкою серцево-судинної nі нервової систем.

2.Збудником є паличка Лефлера, джерелом інфекції – хвора людина або nносій, шлях передачі – повітряно-краплинний, але може бути і контактний.

3.Клінічні прояви дифтерії визначаються локалізацією процесу, його nпоширеністю, токсикогеннiстю штаму збудника, реактивністю організму, наявністю nсупутньої патології:

– субклiнiчна форма характеризується відсутністю симптомів nінтоксикації, незначними місцевими змінами, можливим розвитком типових для nдифтерії неважких ускладнень;

– легкий перебіг захворювання виявляється незначною інтоксикацією, nзагальною слабістю, субфебрильною температурою, локальними катаральними nзмінами, рідше – островковими або плiвчатими;

– перебіг середньої тяжкостi починається гостро, характеризується nпомірковано вираженою інтоксикацією, загальною слабістю і стомлюваністю, nголовним болем, помірним болем у горлі, більш високою температурою; у ротоглотцi nнальоти носять плiвчатий характер, набряклість у підщелепній області;

– важкий перебіг виявляється гострим початком з вираженими симптомами nзагальної інтоксикації, утрудненням подиху, блідістю шкіри, ціанозом губ і nнiгтьових фаланг пальців; тони серця глухі, тахікардія, аритмії; набряк підщелепної nобласті поширюється на шию; нальоти розповсюджені, стуляються мигдалини, у nпершу добу хвороби нальоти легко знімаються шпателем; ознаки важкого nміокардиту, неф розо-нефрiтy з переходом до ГПН, бульбарнi порушення, ДВС-синдром;

– гіпертоксична форма характеризується клінікою попередньої форми, але nрозвивається дуже швидко, смерть хворого може наступити на 1-шій добi захворювання.

 

Лікування

 

1.     Базисна терапія протидифтерійною сироваткою за Безредком,

(дози – в тис. МО)

 

 

При токсичних та гіпертоксичних формах 1 дозу ПДС nвводять довенно краплинно разом з кортикостероїдами (30-50 мг за преднізолоном nодномоментно).

При комбінованих формах кількість ПДС додається.

Дітям перших двох років життя доза ПДС зменшується на nполовину, порівняно із старшими дітьми, до 8 років – 2/3 дози.

2.     Інтенсифікація. Антибіотики: еритроміцин, рулід, пеніцилін, nлінкоміцин,(вікові дози)

3.     nСупровідна nтерапія

·        nдесенсибілізуючі n(діазолін, супрастін, піпольфен)

·        nвітаміни групи В, nС чи аскорутин.

·        nзрошення nротогорла дезинфікуючим розчином

4.     nСиндромальна nтерапія 

·        nдезінтоксикація, n(альбумін, кріоплазма, 5% р-н глюкози, 0,9% р-н натрію хлориду) сумарно –– n50-100 мл/кг/добу

·        nгідрокортизон n5-10 мг/кг, чи преднізолон 1,5-2,5 мг/кг при токсичних формах

·        nінгібітори nпротеаз (контрикал 10-20 тис. ОД, гордокс), гепарин 150-500 ОД/кг(геморагічний nс-м)

 

При nінфекційно-токсичному шоку

·        nнегайне введення nсироватки під прикриттям преднізолону (30-50 мг одномоментно довенно, до nвведення сироватки)

·        nдалі преднізолон n10-20 мг/кг на добу чи гідрокортизон 20-75 мг/кг (2-4 рази на добу, рівномірно)

·        nінфузійна терапія nз корекцією кислотно-лужної, водно-електролітної рівноваги

·        nВідновлення nгемодинаміки і функції нирок – допамін, трентал, корглікон

 

При дифтерії дихальних шляхів, крім ПДС:

·        nінгаляція nпротинабряковою сумішшю (2 % NaНCO₃, гідрокортизон, муколітик, nеуфілін)

·        nвідсмоктування nплівок і слизу

·        nзволожений О₂

·        nПри стенозі ІІІ nст. – інтубація

·        nПри крупі nпоширеному, комбінованому з токсичною дифтерією ротогорла – трахеотомія.

 

Терапія ускладнень

Міокардиту

·        nстрогий ліжковий nрежим

·        nкардіомоніторинг

·        nпреднізолон 2 nмг/кг на добу

·        nкордіамін, nтрентал, рибоксин

·        nполяризуюча суміш nіз кокарбоксилазою, панангіном

·        nдіуретики

·        nнітрат стрихніну n0,1 % у вікових дозах

 

Невритів

·        nпрозерин, nгалантамін, нітрат стрихніну, дібазол, вітаміни В, С

·        nкортикостероїди

·        nНПЗП (вольтарен, nіндометацин)

·        nсечогінні (калій nзберігаючі) – верошпірон, альдактон

·        nу тяжких випадках nплазмаферез, гіпербарична оксигенація, штучна вентиляція легень

 

КРИТЕРІЇ ВИПИСКИ ДІТЕЙ ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕНОЇ nДИФТЕРІЇ:

·        nклінічно здорових

·        nпри від’ємних nбактеріологічних дослідженнях (двічі через 3 дні після завершення nантибіотико-терапії, із інтервалом 2 доби)

·        nпри легких і nсередньо тяжких формах на 14-21 день

·        nпри тяжких на n30-60 день

·        nСпостереження nпедіатром 6 місяців

 

Лікування носіїв

·        nвітамінотерапія

·        nантибіотики: nеритроміцин 30-50 мг/кг на добу, 7 днів

·        nУФО на мигдалики, nімуномодулятори

 

      Згідно nдіючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що nрегламентуються наказом МОЗ України №354 nвід 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування nінфекційних хвороб у дітей”:

 

1.                nГоспіталізації nпідлягають усі хворі в залежності від тяжкості до боксованого або nреанімаційного відділення інфекційного стаціонару.

2.     Дієта – вітамінізована, nкалорійна, щадно оброблена їжа.

3.     Етіотропна терапія – nвведення протидифтерійної сиворотки (ПДС), доза та кратність введення залежить nвід ступеню тяжкості та клінічної форми дифтерії. Після встановлення діагнозу nдифтерії чи вірогідній підозрі на неї ПДС вводиться в перші дві години після nгоспіталізації. ПДС не вводиться дітям, у яких діагноз дифтерії встановлений після n7-го дня захворювання і відсутні симптоми інтоксикації та нашарування на nмигдаликах. ПДС вводиться тільки після постановки внутрішньо-шкіряної проби:

–         nПри легкій формі дифтерії вся доза ПДС вводиться nодноразово внутрішньом’язово і складає від 20 000 – 40 000 МО.

–         nПовторне введення сироватки в цій же дозі можливе при nзбереженні через добу симптомів інтоксикації та збереженні чи поширенні nнашарувань на мигдаликах.

–         nПри легкій формі в умовах стаціонару, коли постановка nдіагнозу дифтерії викликає труднощі, можливе спостереження за хворим протягом n8-24 годин до кінцевого встановлення діагнозу без введення ПДС.

–         nПри середньотяжкій формі дифтерії перша доза ПДС nстановить 50 000 – 80 000 МО, через 24 год при необхідності вводиться повторна nдоза.

–         nПри тяжкій формі дифтерії курсова доза ПДС складає 90 n000-120 000 МО – 120 000-150 000 МО. Перша доза має складати 2/3 курсової. У nдобу госпіталізації вводять ¾ курсової дози. Кратність введення ПДС nскладає 12 год, якщо вся доза сироватки вводилася внутрішньовенно інтервал складає n8 год. При дуже тяжких формах захворювання показане внутрішньовенне крапельне nвведення сироватки. Половину розрахованої дози уводять внутрішньовенно, другу nполовину внутрішньом”язово.

 

Доза ПДС в залежності від тяжкості дифтерії

n

Тяжкість стану	Перша доза сироватки (в тис. МО)
Легка форма дифтерії	20 000 – 40 000
Середньотяжка форма дифтерії	50 000 – 80 000
Тяжка форма дифтерії	90 000 – 120 000
Дуже тяжка форма дифтерії (ІТШ, ДВЗ – синдром)	120 000 – 150 000

1.     Антибактеріальна терапія: nпри легких формах: еритроміцин, рифампіцин в середину, при середньотяжких та nтяжких – парентерально напівсинтетичні антибіотики пеніцилінового та nцефалоспоринового ряду. Тривалість курсу антибактеріальної терапії складає n10-14 днів. Препарати призначають у вікових дозах.

2.     Місцева санація nротоглотки – полоскання та орошення ротоглотки дезинфікуючими розчинами.

3.     Дезінтоксикаційну терапію глюкозо-сольовими та nколоїдними розчинами при середньотяжкій та тяжкій формах з обліком добової nпотреби в рідині і патологічних витрат.

4.     Глюкокортикостероїди – nпри середньотяжкій формі у дозі 2-3 мг/кг по преднізолону та тяжкій формі у nдозі 10-20 мг/кг по преднізолону.

 

Профілактика

·        nгоспіталізація і nсанація хворих та носіїв

·        nтермінове nповідомлення в СЕС

·        nкарантин у nвогнищі 10 днів (огляд, мазки) та дезинфекція

 

Специфічна

·        nвакцинація nАКДП-вакциною з 3 міс. 3 разово з інтервалом в 30 днів (3, 4, 5 місяць) 0,5 мл nв/м.

·        nревакцинація І nраз у 1,5 роки АКДП, наступні – АДП-анатоксином в 6, 11, 14, 18 років, далі nкожні 10 років.

 

Метою щеплення є nстворення антитоксичного імуніте­ту, наявність якого практично ліквідує nнебезпеку розвитку важких токсичних форм nзахворювання. Високий відсоток охоплення nщепленням (85 % та більше) усіх вікових груп дозволяє звести захворюваність на дифтерію до nказуїстич­них, поодиноких nвипадків.

 

Вакцини.

–    nАКДП

–    nТетракок, Пастер Мерьє Коннот, Франція – комбінованавакцина АКДП + ШВ n(див. “Кашлюк”).

–    nАДП – анатоксин дифтерійно-правцевий nадсорбований, містить в 1 мл 60 флокулюючих одиниць (ЛФ) очищеного диф­терійного та 20 nантитоксинзв’язуючих одиниць (ЕС) очищеного правцевого анатоксинів, що адсорбовані на nгідроксиді алюмінію. Консервант – мертиолят. АДП-м – анатоксин nдифтерійно-правцевий очищений, адсорбований, зі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл nмістить 10 ЛФ дифтерійного та 10 ЕС правцевого nанатоксинів.

–    nАД-м – анатоксин дифтерійний бчищений адсорбований nзі зменшеним вмістом антигенів. В 1 мл містить 10 ЛФ дифте­рійного анатоксину.

Анатоксини (всі препарати) вводяться в дозі n0,5 мл внутрі-шньом’язово дітям раннього та дошкільного віку; старшим дітям та дорослим їх можна nтакож вводити глибоко підшкірно.

В Україні АКДП застосовується у дітей до 4-річного віку, в країнах Заходу – до 6-7 років (див. n”Кашлюк”).

АДП застосовується у дітей тільки до 6-ти nроків. Використо­вується для планової ревакцинації дітям від 4 до 6 років; дітям, які перехворіли на кашлюк (від 3 міс. до 6 nроків); які мають протипоказання до введення nкашлюкового компонента (від 3 міс. до n6 років). Курс вакцинації складає два щеплення з мінімаль­ним інтервалом у 30 днів (4-8 тижнів). Ревакцинацію nпроводять одноразово через 9-12 nмісяців після другого щеплення.

 

Щеплення для профілактики nдифтерії, правця та кашлюку проводиться за віком у 3 місяці (перше щеплення), 4 nмісяці (друге щеплення), 5 місяців (третє щеплення) та 18 місяців (четверте nщеплення).

Інтервал між першим і nдругим, другим і третім щепленнями вакциною проти кашлюку, дифтерії, правця nстановить щонайменше 1 місяць. Інтервал між третім і четвертим щепленнями nповинен становити не менше 12 місяців.

Для вакцинації дітей проти nкашлюку на першому році життя можуть використовуватися вакцини як з ацелюлярним n(далі — АаКДП), так і з цільноклітинним (далі — АКДП) кашлюковим компонентом.

Перенесений кашлюк в nанамнезі не є протипоказанням до вакцинації проти даної хвороби.

Вакцинація проти кашлюку nпроводиться дітям до 6 років 11 місяців 29 днів.

Ревакцинацію проти дифтерії nта правця у 6 років проводять анатоксином дифтерійно-правцевим (далі — АДП), nнаступну у 14 років та у 18 років — анатоксином дифтерійно-правцевим із зменшеним nвмістом антигену (далі — АДП-М).

Першу планову ревакцинацію nдорослих за віком та епідпоказами, які раніше були щеплені, проводять АДП-М з nінтервалом 5 років після останнього щеплення. Подальші планові ревакцинації nдорослих проводяться АДП-М з мінімальним інтервалом 10 років від попереднього nщеплення АДП-М.

Особливості вакцинації дітей nпроти кашлюку, дифтерії та правця, що не отримали щеплення за віком, nпроводяться згідно наказу №595 від 16.09.11р.:

1. При вирішенні питання про щеплення дітей з порушенням nцього Календаря необхідно планувати вакцинацію з дотриманням таких мінімальних nінтервалів:

1.1. Не слід спочатку розпочинати серію вакцинації, nякщо була пропущена доза, незалежно від того, скільки часу минуло. Необхідно nввести дози, яких не вистачає за графіком, з дотриманням мінімальних nінтервалів.

1.2. Мінімальний інтервал — інтервал, який nдопускається до введення вакцини проти однієї і тієї ж інфекції особам з nпорушенням цього Календаря. Введена чергова доза вакцини з меншим, ніж nмінімальний, інтервалом не зараховується. При виборі схеми вакцинації необхідно nкеруватися інструкцією виробника про застосування вакцини.

n

Для дітей віком від 3 місяців до 6 років 11 місяців 29 днів
Вакцини	Мінімальний інтервал між дозами
	1-2-а дози	2-3-я дози	3-4-а дози
АКДП1, АаКДП1	1 місяць	1 місяць	6 місяців
АДП	1 місяць	9 місяців
Проти поліомієліту2	1 місяць	1 місяць	6 місяців
Проти гепатиту В3	1 місяць	1 місяць
Проти кору, паротиту, краснухи4	1 місяць
Hib–вакцина5	1 місяць; 2-а доза не вводиться; якщо першу дозу введено у віці від 12 місяців до 4 років 11 місяців 29 днів	3-я доза вводиться за віком у 18 місяців життя; 3-я доза не вводиться; якщо другу дозу введено у віці від 12 місяців до 4 років 11 місяців 29 днів
Для дітей віком від 7 до 17 років 11 місяців 29 днів
АДП-М6	1 місяць	6–9 місяць
Проти кору, паротиту, краснухи	1 місяць
Проти гепатиту В3	1 місяць	1 місяць
Проти поліомієліту2	1 місяць	1 місяць	6 місяць

1 Вакцина АаКДП та АКДП використовується для щеплення nдітей до 6 років 11 місяців 29 днів.

Якщо дитина не була щеплена відповідно до Календаря за nвіком до 6 років 11 місяців 29 днів, для профілактики кашлюку можна nзастосовувати вакцини як з цільноклітинним, так і з ацелюлярним кашлюковим nкомпонентом за схемою, яка наведена у таблиці. Щеплення дітей до 7 років з nпорушенням цього Календаря призначаються лікарем з такого розрахунку, щоб nдитина встигла одержати чотириразове щеплення проти кашлюку до 6 років 11 nмісяців 29 днів. У разі неможливості отримати 4 дози вакцини проти кашлюку nдитиною до 6 років 11 місяців 29 днів вводять стільки доз, скільки дитина nвстигне отримати до виповнення їй вказаного віку.

2 Якщо остання доза вакцинального комплексу (перша nревакцинація) збігається з віком проведення ревакцинації у 6 років або 14 nроків, перша ревакцинація зараховується як ревакцинація за віком у 6 років або nв 14 років.

 

Реакції та ускладнення.

 

Варто зазначити, що частота небажаних місцевих та генера-лізованих реакцій nзростає з віком і значно вища у підлітків та дорослих. Так, за даними канадських спеціалістів, nдо 70 % дітей після nревакцинації в 4-6 років АДП мають гіперемію в місці введення препарату чи/та набряк >5 см в діаметрі.

 

Імунітет.

Введення анатоксинів n(дифтерії та правця) веде до утворення антитоксичних антитіл, що нейтралізують nдію відповідних токсинів і тим самим nперешкоджають розвитку клінічних проявів диф-*терії та правця. Навіть у nразі розвитку у щепленого дифтерії хвороба nперебігає в легкій формі без тяжких ускладнень.

 

Щеплення nконтактних.

Особи, які перебували у тісному контакті з хворим на дифтерію, підлягають nобов’язковому терміновому щепленню відповідно до їх вакцинального статусу:

–    nособи, які отримали повний вакцинальний комплекс за умови, що остання доза nанатоксину була введена менше 5 років тому, ревакцинації по контакту не підлягають;

–    nособам, які отримали повний nвакцинальний комплекс, але введення останньої дози анатоксину було більше 5 років nтому, вводиться n1 доза АДП-м;

–    nособам, які не отримали жодного щеплення проти дифтерії або вакцинальний nанамнез яких є невідомим, крім бактеріологічного обстеження та nхіміопрофілактики, проводиться щеплення анатоксином дворазово з інтервалом у ЗО nднів.

Хіміопрофілактика повинна проводитись усім, хто мав тісний контакт з хворим nна дифтерію до отримання результатів висіву на BL. Головна мета хіміопрофілактики – попередження як захворювання, так nі поширення інфекції носіями. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, еритроміцин призначають per os 40 мг/ кг/добу (максимум 2 г на nдобу) на 7 днів (а при позитивних бактеріологічних результатах — на 10 днів); nабо бензатин-пені-цилін в/м одноразово в дозі 600 000 ОД – 1 200 000 ОД.

 

Щеплення тих, хто перехворів.

Перехворілі на дифтерію повинні отримати повний первинний курс щеплення nанатоксином. Перше щеплення проводиться через 6 міс. після перенесеного nзахворювання. Форма вакцинального препарату – АКДП, АДП, АДП-м – залежить від віку. Це пояснюється тим, що nпісля перенесеного захворювання не завжди формується імунітет, а у разі утворення є nнетривалим.

 

ІНФЕКЦІЙНИЙ МОНОНУКЛЕОЗ

ШИФР МКХ- 10-В27

Інфекційний мононуклеоз – гостре nінфекційне захворювання, що викликається вірусом Епштейн-Барр із родини nгерпесвірусів, характеризується гарячкою, ангіною, збільшенням лімфатичних nвузлів, печінки і селезінки, появою атипових мононуклеарів у периферичній крові nта гетерофільних антитіл. Інфекційний мононуклеоз – гостре інфекційне nзахворювання вірусної етіології, яке характеризується ураженням всіх лімфоїдних nорганів, що зумовлює зниження специфічного захисту організму, це у свою чергу nсприяє виникненню вторинних бактеріальних ускладнень, персистенції вірусу та nрецидивуючому перебігу. Знання діагностичних критеріїв та особливостей nпатогенезу інфекційного мононуклеозу допоможе віддиференціювати його від інших nзахворювань, та назначити ефективне патогенетичне лікування.

 

Етіологія          вірус nЕпштейн-Барр із родини герпесвірусів

 

Епідеміологія 

–         nДжерело інфекції n– хворі маніфестними та безсимптомними формами захворювання, вірусоносії

–         nШлях передачі – nповітряно-краплинний, рідше – контактний, через заражену слину, можливий nтрансмісивний та статевий.

–         nСприйнятливість – nбудь-який вік, контагіозність невисока

 

Патогенез         Вхідні nворота – слизова ротогорла, ВДШ

1.     лімфогенно потрапляє в регіонарні лімфовузли, всі nоргани РЕС

2.     лімфопроліферативний синдром

3.     нашарування бактерійної інфекції (ангіна, пневмонія, міокардит), n

4.     персистенція вірусу із періодичним виділенням (до 16 nміс. після перенесеного захворювання)

 

Діагностичні критерії

·        nінкубаційний період в nсередньому 15 днів (можливо до 2 міс.)

·        nгострий початок з інтоксикаційного nсиндрому, гарячки

·        nзбільшення nрозмірів всіх груп периферичних лімфовузлів, особливо шийних

·        nУраження ротогорла (фолікулярна, лакунарна ангіна, гіперплазія nлімфоїдних фолікулів задньої стінки глотки)

·        nУраження nносогорла (аденоїдит – забруднення дихання носом, відсутні виділення з носових nходів, хропіння під час сну), задній риніт

·        nГенатоспленомегалія

·        nРідше nзустрічаються: діарея, гепатит

·        nплямисто-папульозна уртикарна nекзантема, скарлатиноподібна (у 70 %, що в лікуванні отримали ампіцилін)

·        n“інфекційне серце”: тахікардія, глухість nтонів, систолічний шум

·        nЛейкоцитоз до n15-30 ·10⁹ /л, лімфо-, моноцитоз, атипові мононуклеари, прискорення nШОЕ до 20-30 мм/год.

 

 

 

Збільшення nлімфатичних вузлів та відсутність носового дихання (з власного архіву доц.Волянської Л.А.)

 

 

Відсутність nносового дихання (з власного архіву nдоц.Волянської Л.А.)

 

 

Зміни nв ротогорлі (з власного архіву nдоц.Волянської Л.А.)

 

Класифікація

 

За формою: n

–         nтипові

–         nатипові- стерті

–         nбезсимптомні n(субклінічні) легкого ступеня

–         nвісцеральні – nтяжкого ступеня (ураження ЦНС, серця, нирок, надниркових залоз)

За тяжкістю (типові):

–         nлегкі

–         nсередньотяжкі

–         nтяжкі

Перебіг:

–         nгладкий n(неускладнений)

–         nускладнений

–         nзатяжний

 

Критерії тяжкості інфекційного мононуклеозу

 

 

Лабораторне підтвердження.

·        nЛейкоцитоз до n15-30 ·10⁹ /л, лімфо-, моноцитоз, атипові мононуклеари, прискорення nШОЕ до 20-30 мм/год.

·        nСерологічні: nПауля-Буннеля, Давідсона, РА Гоффа-Бауера

·        nІФА (в nперспективі)

·        nПЛР

 

Особливості інфекційного мононуклеозу у дітей до 1 року

·        nчасто катаральний nсиндром (кашель, нежить)

·        nвиражена nполіаденія, хропляче дихання, пастозність з першого дня

·        nрання поява nангіни (3 доба)

·        nчастіше буває nвисипка

·        nдиспепсичні явища

·        nв крові nнейрофільоз із зсувом вліво

·        nсприятливий nперебіг

 

      Згідно nдіючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що nрегламентуються наказом МОЗ України №354 nвід 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування nінфекційних хвороб у дітей”:

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ nІНФЕКЦІЙНОГО МОНОНУКЛЕОЗУ У ДІТЕЙ :

КЛІНІЧНІ:

–         nпочаток гострий;

–         nгарячка неправильного типу, температура з першого дня nхвороби звичайно фебрильна, може тривати від 3 днів до3 тижнів;

–         nтонзиліт, фарингіт, біль у горлі;

–         nгенералізована лімфаденопатія;

–         nгепатоспленомегалія;

–         nекзантема (може бути короподібна чи скарлатиноподібна, nуртикарна, геморагічна);

–         nзакладення носу, утруднення носового дихання;

–         nголовний біль, слабкість, кволість, міалгії, артралгії.

 

ПАРАКЛІНІЧНІ nДОСЛІДЖЕННЯ:

1.                nЗагальний аналіз nкрові (лейкоцитоз, лімфомоноцитоз, віроцити).

2.                nВиявлення nгетерофільних антитіл у сироватці крові.

3.                nСерологічні nреакції крові – виявлення VCA IgM, EA IgM;

4.                nВиявлення nнуклеїнової кислоти EBV методом PCR в крові, слині, лімфатичній тканині.

 

Диференційна діагностика:

 

n

Ознака	Інфекційний мононуклеоз	Дифтерія ротогорла	Аденовірусна інфекція	Гострий лейкоз	Лімфо-грануломатоз	Вірусний гепатит
Початок	Гострий	Гострий	Гострий	Поступовий	Поступовий	Гостро чи поступово
Провідні синдроми	Лімфопроліферативний, інтокси-каційний	Запалення ротогорла, інтоксикаційний	Катаральний кон’юнктивіт, лімфопроліферативний	Лімфопроліфера-тивний, анемічний геморагічний, осалгічний, вторинний імунодефіцит	Лімфопроліфера-тивний	Жовтяниця, гепатомегалія
Які групи л/в вражаються	Переважно шийні, часто втягуються всі	Підщелепні	Підщелепні, шийні, можуть інші	Всі	Переважно шийні, утворення конгломератів	Не характерно
Зміни в ротогорлі	Фолікулярна чи лакунарна ангіна	Плівчасті нашарування	Ніжні нальоти на мигдаликах, гіперплазія фолікулів	Можлива тривала ангіна, яка погано лікується (імунодефіцитний стан)	Не характерні	Не характерні (можлива гіперемія дужок, задньої стінки глотки)
Катаральний синдром	Задній риніт	Немає	Фарингіт, кон’юнктивіт, риніт	Не характерний	Не характерний	Можливий в переджовтянично-му періоді
Аденоїдит	Часто	Немає	Немає	Немає	Немає	Немає
Гепатосплено-мегалія	Характерна	Немає	Можлива	Характерна (особливо спленомегалія)	В пізніх стадіях – ураження внутрішніх органів	Переважно гепато-мегалія
Жовтяниця	Ймовірна (рідко)	Немає	Немає	Немає	Немає	Характерна
Підтверджен-ня діагнозу	Атипові мононуклеари лімфомоноцитоз	Виділення дифтерійної палички (мазки)	Виділення вірусу з носоглоткових змивів	Бластна метаплазія в кістковому мозку	Клітини Березовського-Штернберга- Рід у пунктаті л/в	Цитоліз, гіпербілірубінемія (за рахунок прямого) виділення анти ВГА ІgМ, HвeAg, HВsAg

 

Лікування

         Базисна терапія

–         nжарознижуючі n(парацетамол 10-20 мг/кг, тайленол, ефералган)

–         nдесенсибілізуючі n(діазолін 1-3 мг/кг, супрастін, піпольфен)

–         nполоскання nротогорла антисептичними речовинами (фурацилін 1:2000)

–         nвітамінотерапія n(ревіт, три-ві-плюс)

–         nжовчогінні засоби n(при порушенні функції печінки) – холосас, холензим, хепель)

         Антибактеріальна терапія – пеніцилін 100 000 nОД/кг, еритроміцин 20-50 мг/кг, метронідазол, ампіцилін протипоказаний! n(у 70 % алергічні реакції – висипка, набряк Квінке, токсико-алергічний стан).

         При тяжкому ступені: кортикостероїди 2-2,5 мг/кг 5-7 днів n(за преднізолоном, дезінтоксикація: кріоплазма, альбумін, 5% розчин глюкози

 

      Згідно nдіючих нині в Україні стандартів діагностики та лікування, що nрегламентуються наказом МОЗ України №354 nвід 09.07.2004 „Про затвердження Протоколів діагностики та лікування nінфекційних хвороб у дітей”:

 

При nвсіх формах:

 

–          nрежим – обмеження nфізичного навантаження;

–          nдієта – nвиключення гострих, смажених екстрактивних страв;

–          nсимптоматична nтерапія (жарознижуючі – парацетамол, ібупрофен);

–          nантигістамінні nпрепарати.

 

При nтяжких формах:

 

– кортикостероїди (1-2 nмг/кг/добу за преднізолоном) – 3-5 днів.

При приєднанні вторинної nбактеріальної флори – антибактеріальні препарати: – макроліди – еритроміцин, nкларитроміцин, азітроміцин;

– цефалоспорини – nцефалексин, цефуроксим, цефазолін.

Протипоказаний ампіцилін та nйого аналоги.

 

Профілактика

 

–         nІзоляція хворого, nгоспіталізація дітей до 1 року, при тяжких формах.

–         nПоточна, заключна nдезінфекція.

–         nКарантин не nнакладають.

 

ПАРОТИТНА ИНФЕКЦІЯ

 

Паротитна інфекція є контагіозною інфекцією, nсприйнятливість становить близько 70%. У дітей раннього віку, а також у nослаблених, які тривалий час приймали гормональні препарати паротитна інфекція nмає тяжкий перебіг. Після перенесення хвороби можуть розвинутись глухота, nепілепсія, безпліддя, цукровий діабет. Лікар будь-якого профілю повинен nвстановити діагноз, вжити заходів до вчасної ізоляції хворого, дати термінове nповідомлення до СЕС.

 

Паротитна інфекція – гостре вірусне захворювання, що викликається nвірусом із родини параміксовірусів, передається повітряно-краплинним шляхом, nхарактеризується переважним ураженням слинних залоз, рідше – інших залозистих nорганів (підшлункова залоза, яєчка, яєчники, грудні залози та ін.), а також nнервової системи.

 

Етіологія: nзбудник – РНК вірус з родини параміксовірусів

 

Вірус епідемічного nпаротиту. Під електронним мікроскопом віріони мають вигляд nчастинок неправильної куполоподібної форми діаметром 150-170 нм., які містять nоднотинкову РНК. На відміну від парагрипозних вірусів, збудник паротиту добре nкультивується в курячих ембріонах, а також у культурах клітин ниркового nепітелію ембріона людини(рис. n18.6), клітинах HeLA.

 

 

Культура nклітин нирок неуражена (зліва) та уражена (справа) вірусами епідемічного nпаротиту.

(фото з компакт-диска n«Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група бактерій. nІ.О.Ситник» )

 

Віруси мають виражені гемаглютинуючі, нейрамінідазні й гемолітичні nвластивості. Вони нестійкий до дії фізичних і хімічних факторів, швидко nінактивуються ефіром, трипсином, формаліном, ультрафіолетовими променями. nРезистентні до висушування, не втрачають інфекційних властивостей при 4 °С nпротягом 2 міс., при кімнатній температурі – 4 днів. При 55 °С гинуть через 20 nхв.
n        
nЕпідеміологія:

·        nджерело n– хворий явними, стертими, субклінічними формами інфекції, заразність до 9 днів з початку захворювання;

·        nшлях nпоширення – повітряно-крапельний;

·        nіндекс nконтагіозності не перевищує 50%, частіше хворіють діти 3-6 років

·        nімунітет nстійкий.

 

Вірус викликає епідемічний паротит (свинку) – гостре високозаразне nзахворювання, яке супроводжується збільшенням навколовушних слинних залоз, nможливе ураження інших органів. Хворіють переважно діти. Джерело інфекції – nхвора людина й вірусоносії, шлях передачі – повітряно-краплинний. Інкубаційний nперіод коливається від 11 до 23 днів. Хвороба починається із нездужання, nпідвищення температури і швидкого збільшення привушних слинних залоз. Після nперенесеної хвороби розвивається стійкий, напружений, часто довічний імунітет. nПри народженні діти отримують противірусні антитіла від матері, тому протягом nшести місяців вони нечутливі до паротитного вірусу.

 

Патогенез:

1.     Вхідні ворота – слизові рота, носогорла, ВДШ;

2.     nПервинна nвірусемія;

3.     Гематогенне занесення в залозисті органи n(переважно слинні залози);  

4.     Репродукція в слинних залозах;

5.     Виділення з слиною, повітряно-крапельне nпоширення;

6.     Вторинна вірусемія;

7.     Ураження ЦНС, інших залоз ( підшлункова, nяєчка, яєчники…);

8.     Запуск імунної системи, видалення збудника.

 

Класифікація

 

Типові форми :

–                     nзалозиста n(паротит, субмаксиліт, сублінгвіт, панкреатит, орхіт, оофорит, мастит, nбартолініт, простатит, тиреоїдит);

–                     nнервова n(серозний менінгіт, менінгоенцефаліт);

–                     nкомбіновані n(паротит+панкреатит+серозний менінгіт)

Атипові форми:

–                     nстерта;

–                     n•субклінічна n(безсимптомні)

За тяжкістю:

–         nлегкого nступеня;

–         n•середньотяжкого nступеня;

–         n•тяжкого nступеня

Перебіг:

–                     nгострий;

–                     n•залишковий nастенічний, гіпертензійний с-м (може бути при енцефаліті)   

–                     n•ускладнений;

–                     n•неускладнений

 

Показники тяжкості:

─ ступінь вираженості ураження залоз n(припухлість, болючість, набряк)

─ ураження ЦНС ─ вираженість nменінгеальних та менінгоенцефальних симптомів

─ ступінь загальної інтоксикації n(температура тіла, порушення загального стану)

Діагностичні критерії

 

Паротит

·        nГострий nпочаток з гарячки температура 38 – 39°С, інтоксикаційний синдром.

·        nБіль в nділянці ураженої залози при жуванні, розмові.

·        nВтягнення nдругої залози через 1 – 2 доби.

·        nПрипухлість nв ретромандибулярній ямці тістувата, болюча, шкіра напружена, звичайного nкольору.

·        nМочка nвуха відстовбурчена.

·        nПозитивна nознака Мірсу (гіперемія слизової ротової порожнини в місці вивідної протоки nслинної залози).

 

Збільшення nпривушної залози у дитини, хворої на паротитину інфекцію

(фото з nкомпакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група nбактерій. І.О.Ситник» )

 

 

Субмаксиліт

·        nГострий nпочаток з гарячки (температура 38 – 39°С), інтоксикаційний синдром.

·        nБіль в nділянці ураженої залози.

·        nПрипухлість nв підщелепній ділянці.

·        nГіперемія nслизової ротової порожнини в місці вивідної протоки слинної залози.

·        nЧасто nпоєднується з ураженням привушних залоз.

 

Орхіт

·        nПовторний nпідйом температури на 7 – 14 день хвороби, інтоксикаційний синдром.

·        nПопереднє nураження слинних залоз.

·        nБіль в nпаху підсилюється при ходьбі з іррадіацією в яєчко.

·        nЯєчко nзбільшене в розмірах, ущільнене, різко болюче, шкіра калитки над ним nгіперемована, натягнена, лискуча.

·        nВ nподальшому – порушення функції, у 1/3 – атрофія.

 

 

Орхіт у дитини, хворої на nпаротитину інфекцію

(фото з nкомпакт-диска «Мікробіологія. Вірусологія. Імунологія», розділ «Кокова група nбактерій. І.О.Ситник» )

 

Панкреатит

·        nРозвивається nпоєднано з ураженням інших органів на 5 – 9 добу.

·        nГострий nпочаток, больовий синдром (в епігастрії, оперізуючий біль).

·        nДиспепсичний nсиндром (нудота, блювання, почащення випорожнення).

·        nЖивіт nпіддутий, болючий.

·        nВ крові nзростає вміст амілази, ліпази, трипсину.

·        nПідвищення nактивності діастази сечі.

·        nВ nкопрограмі – ознаки зниження перетравлюючої функції кишкового соку.

 

Менінгіт

·        nРозвивається nвторинно на 7 – 10 день хвороби поєднано з ураженням слинних залоз.

·        nІнтоксикаційний nсиндром, повторний підйом температури.

·        nЗагальномозковий nсиндром: біль голови, нудота, повторне блювання, в’ялість.

·        nМенінгеальний nсиндром.

·        nВ nспинномозковій рідині лімфоцитарний (95 – 98 %) плеоцитоз (сотні, тисячі клітин nв 1 мкл), протеїноррахія (0,99 – 1,98г/л), нормальний вміст цукру, хлоридів, nрідина витікає під тиском.

·        nСприятливий nперебіг захворювання.

 

Лабораторна діагностика

 

В гемограмі – лейкопенія, лімфоцитоз, зсув nлейкоцитарної формули вліво.

Серологічні методи: РН, РСК, РГГА, із парними nсироватками.

 

Диференційна діагностика

 

Паротиту: з гнійним nпаротитом, первинно-хронічним паротитом, слинокам’яною хворобою, токсичною nдифтерією ротогорла, інфекційним мононуклеозом

Менінгіту: із серозним менінгітом nпри ГРВІ, кору, вітряній віспі, туберкульозним менінгітом.

 

Диференційний діагноз паротитної інфекції

 

 

Лікування

 

Паротиту, субмаксиліту, nсублінгвіту:

·        nЛіжковий nрежим 5 – 7 днів.

·        nМеханічно nщадна дієта.

·        nДогляд nза порожниною рота (2 % р-н бікарбонату натрію).

·        nСухе nтепло на уражені залози.

·        nАнтибіотики nу випадку приєднання бактерійної інфекції (пеніциліни, макроліди, nцефалоспорини).

·        nДесенсибілізуючі n(діазолін, тавегіл, фенкарол, супрастін, піпольфен).

 

Панкреатиту:

·        n1 – 2 nдні голод, через 10 – 12 днів стіл №5.

·        nДезінтоксикаційна nтерапія (пиття, довенно: кріоплазма, альбумін, 5% р-н глюкози, фізрозчин натрію nхлориду).

·        nІнгібітори nпротеаз (гордокс, контрикал, трасілол)

·        nСпазмолітики nдля зняття больового синдрому (но-шпа, папаверин).

·        nФерментні nпрепарати (панкреатин, фестал, дігестал).

 

Орхіту:

·        nЛіжковий nрежим, суспензорій.

·        nКортикостероїди n2 – 3 мг/кг (за преднізолоном) в 3 – 4 прийоми 3 – 4 дні, поступове зменшення nдози, курс 7 – 10 днів.

·        nЗнеболюючі n(анальгін, парацетамол).

·        nДесенсибілізуючі n(діазолін, тавегіл, супрастін).

 

Менінгіту:

·        nДіагностично-лікувальна nспинномозкова пункція.

·        nДегідратаційна, nдезінтоксикаційна терапія (маніт, манітол 1-1,5 г/кг, лазікс 1-3 мг/кг, nконцентровані розчини плазми, альбуміну, глюкози).

·        nКортикостероїди n1-3 мг/кг за преднізолоном.

·        nСимптоматичне nлікування (нейроплегіки – сібазон 0,3 мг/кг, дроперидол 0,25% 0,05-0,1 мл/кг, nлітична суміш 0,1-0,2 мл/кг; жарознижуючі – парацетамол, тайленол, ефералган).

·        nДесенсибілізуючі n(діазолін 1-3 мг/кг).

 

Профілактика

·        nІзоляція nхворих до видужання (на 9 діб).

·        nІзоляція nконтактних (вік до 10 років, не щеплені, не хворіли), з 11 по 22 день: огляд, nтермометрія.

·        nПровітрювання, nвологе прибирання.

Специфічна: вакцинація живою аттенуйованою паротитною nвакциною у 12-15 міс. 0,5 мл підшкірно. Повторна – у 6 років, якщо не проводилась n– то у 11 років (вакцинують моно- чи тривакциною разом із вакцинацією проти nкору, краснухи); у 15 років – моновакциною (хлопці).

 

КАШЛЮК

ШИФР МКХ-10 –

 

А 37 Коклюш

А 37.0 Коклюш, спричинений Bordetella pertussis

А 37.1 Коклюш, спричинений Bordetella parapertussis

А 37.8 Коклюш, спричинений Bordetella species

А 37.9 Коклюш, неуточнений

 

Кашлюк – гостре інфекційне захворювання з повітряно-крапельним механізмом nпередачі, яке викликається Bordetella pertussis, має циклічний затяжний перебіг, характерним симптомом nякого є своєрідний спазматичний нападоподібний кашель. Враховуючи, що nнайбільш важко nкашлюк перебігає у дітей першого року життя, проведен­ня таких протективних nзаходів, як щеплення, необхідно розпо­чинати у максимально ранньому віці. Навіть nдіти, які народилися від імунних матерів, є високочутливими до інфекції. На каш люк хворіють також nдіти старшого віку та дорослі, але перебіг та наслідки хвороби не є такими трагічними, nяк для дітей першого року життя.

Для підйому захворюваності на кашлюк обов’язковим є наявність чутливої групи nдітей. За умови щеплення 80-90 % дитячого населення циркуляція збудника значно nзнижується. Однак цирку­ляція збудника можлива і без участі дітей, тільки серед nдорослих.

Кашлюк n– nгостре інфекційне захворювання із nповітряно-краплинним механізмом передачі, характеризується циклічним затяжним nперебігом і наявністю судомного нападоподібного кашлю, відсутністю nінтоксикації.

Останніми nдесятиріччями захворюваність на кашлюк значно знизилась завдяки плановій nактивній імунізації, стали переважати легкі та стерті форми хвороби, частіше nспостерігаються випадки захворювань на цю недугу серед підлітків і дорослих. nОсобливо тяжкий перебіг кашлюку в перші місяці життя дитини. Лікарі повинні nвміти діагностувати це захворювання і надати кваліфіковану допомогу хворому.

 

Етіологія грамнегативна nпаличка Bordetella pertussis

Bordetella pertussis аеробна неоухома грамнегативна паличка Bordetella pertussis (паличка nБорде-Жангу). Бактерії малостійкі в зовнішньому середовищі nгинуть під дією ультрафіолетового опромінення протягом 2 год., швидко руйнуються nпід дією дезінфікуючих речовин, при нагріванні до 56 °С гинуть протягом 10-15 nхв. Збудиник утворює термолабільний дерматонекротоксин, трахеальний цитотоксин nі термостабільний ендотоксин.

 

 

 

Кашлюковий анатоксин– токсин із місцевою та nзагальною дією

 

Епідеміологія

–         nджерело: хворий nостанні дні інкубації, 30 днів з часу захворювання;

–         nшлях передачі: повітряно – крапельний при тривалому nконтакті;

–         nсприйнятливість: висока (індекс контагіозності 0,7 – 0,8) nчастіше хворіють діти до 1 року (не щеплені).

 

Патогенез          

–                     nВхідні ворота – nслизова ВДШ;

–                     nадгезія бактерій nдо війчастого епітелію трахеї;

–                     nколонізація на nциліндричному епітелії, виділення токсину;

–                     nмісцеві запальні nпроцеси, некроз (катаральний період);

–                     nвплив токсинів на nЦНС (дихальний центр, судинноруховий центр):

–                     nпорушення ритму nдихання, гіпоксемія, гіпоксія;

–                     nсудинні розлади + nгіпоксія ®енцефалопатія.

–                     nутворення застійного вогнища збудження в головному мозку.

 

Імунітет:

4-12 років – тривалість імунітету проти кашлюка після nвакцинації¹

 

Клінічні критерії

Інкубаційний nперіод 5 – 20 днів (10 – 12)

Продромальний (катаральний):

–         n7 –14 днів

–                     nкашель сухий, nнав’язливий, частіше вночі;

–                     nпоступове nпосилення кашлю;

–         nt° нормальна чи субфебрильна, немає інтоксикаційного nсиндрому.      

 

Спазматичний період:

–         n4 – 6 тижнів

–         nприступоподібний nхарактер кашлю з репризами, виділення густого харкотиння в кінці нападу, nможливе блювання, апное;

–         nодутлість обличчя, nповік;

–         nпериоральний nціаноз;

–         nблідість шкіри;

–         nзростання nчастоти, тривалості нападів до 2 тижня хвороби;

–         nгеморагічні nпрояви (крововиливи в склери, носові кровотечі, петехії на обличчі);

–         nвиразка на nвуздечці язика.

 

Ураження органів дихання

–                     n“кашлюкова легеня” n: жорстке дихання, емфізема,

–                     nпосилення nлегеневого малюнка;

–                     nбронхіт;

–                     nбронхіоліт;

–                     nпневмонія;

–                     nателектаз.

 

З боку ССС:

– nтахікардія, артеріальна гіпертензія.

 

З боку НС:

–                     nенцефалопатія: nзбудження чи пригнічення, порушення ритму сну, тремор кінцівок, посмикування nгруп м’язів, судоми;

–                     nдіарейний с-м ( у nдітей до 1 року ).

 

Період розрішення

–                     n2 – 4 тижні

–                     nкашель втрачає nспазматичний характер стає легшим, рідшим;

–                     nзникає блювання;

–                     nастенія.

Критерії тяжкості типової nформи кашлюка

 

 

Ускладнення

З боку органів дихання:

а) nспецифічні: викликані кашлюковою паличкою (бронхіт, пневмонія);

б) nвторинні: нашарування інфекції

З nбоку ЦНС: енцефалопатії, апное.

В зв’язку з перенапруженням черевної стінки: пупкова і пахова кили, випадіння прямої кишки, nсубкон’юнктивальні крововиливи, крововиливи в головний мозок

 

Згідно nстандартів лікування та діагностики регламентованих наказом МОЗ України №354 nвід 09.07.2005 «Про затвердження Протоколів діагностики та лікування nінфекційних хвороб у дітей»:

 

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

КЛІНІЧНІ:

Інкубаційний період – від 3 до 15 днів;

Катаральний період – триває 6-14 nднів;

–                                 nсухий кашель;

–                                 nнезначні катаральні явища (риніт, фаринготрахеїт);

–                                 nінтоксикаційний синдром не виражений, температура nсубфебрильна;

Період спазматичного кашлю – nтриває від 2 до 5 тижнів;

–           nкашель посилюється, має пароксизмальний характер, nсупроводжується репризами;

–           nнапади кашлю можуть супроводжуватись блюванням, nпочервонінням шкіри обличчя, ціанозом;

–           nу дітей першого року життя приступи кашлю можуть nсупроводжуватись апное;

–                                 nблідість шкіри, погіршений апетит.

Критерії nтяжкості:

Легка форма:

–                                 nчастота нападів кашлю – до 15 на добу, число репризів – nдо 5;

–                                 nнапади кашлю короткі;

–                                 nзагальне самопочуття хворого не порушується.

 

Середньотяжка nформа:

–                                 nчастота нападів кашлю – до 25 на добу, число репризів – nдо 10;

–                                 nнапади кашлю тривалі;

–                                 nчасто наприкінці нападів виникає блювання;

–                                 nзагальне самопочуття помірно порушене.

 

Тяжка форма:

–                                 nчастота нападів кашлю – більше 25 на добу, число репризів n– більше 10;

–                                 nнапади кашлю тривалі, майже завжди закінчуються блюванням nкрововиливами у шкіру, слизові оболонки, спостерігаються носові кровотечі, nмимовільне сечовипускання, дефекація;

–                                 nпорушення самопочуття (порушення сну, відсутність nапетиту);

–                                 nнаявність апное;

–                                 nнаявність ознак гіпоксії (блідість, ціаноз, тахікардія);

–                                 nрозвиток ускладнень.

 

ПАРАКЛІНІЧНІ nДОСЛІДЖЕННЯ:

1.     Загальний аналіз крові – nлейкоцитоз, лімфоцитоз, нормальна ШЗЕ;

2.     Бактеріологічний – nвиділення B. pertussis із слизу з носогорла;

 

3.     Позитивна PCR на B. npertussis (матеріал носоглоткового слизу);

4.     Серологічний метод – nвиявлення антитіл класу IgA та IgM до B.pertussis в крові.

 

Особливості nкашлюку у дітей перших місяців життя

·                   nКороткий nінкубаційний та продромальний період (декілька днів)

·                   nСпазматичний nперіод подовжений (50 – 60 днів)

·                   nВідсутність nрепризів

·                   nЧасто апное

·                   nНапади чхання

·                   nЧасто пневмонії, nенцефалопатії, тяжкий перебіг

 

Лабораторна діагностика

·                   nлейкоцитоз, nлімфоцитоз, ШОЕ – нормальна чи зменшена;

·                   nбактеріологічна: nметод кашльових пластинок, мазок із задньої стінки глотки

·                   nсерологічна: nРПГА, РА в динаміці.

 

Диференційна діагностика nкашлюку

 

 

Стеноз nпідзв’язкового простору дітей

 

Шифр МКХ 10 – R 06.1 Стеноз підзв’язкового простору дітей (круп, nнесправжній круп, набряково-інфільтративний стеноз, гострий стенозуючий nларінготрахеобронхіт)

 

Діагностичні критерії

 

У 11-43 % дітей, що перенесли вірусне захворювання (грип, парагрип, nкір тощо) внаслідок аутоімунного процесу формується набряк підзв’язкового nпростору, який є найвужчим місцем гортані у дітей. Швидке збільшення набряку у nвказаних місцях зумовлено аеродинамічними особливостями, що виникають при nзбільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через просвіт гортані n(закон Бернулі). Порушення дихання (іпспіраторна задишка) зумовлено опіром під nчас вдоху (верхній обструктивно$констриктивний тип гострої дихальної nнедостатності).

 

Стеноз підзв’язкового простору поділяють на І, II, II, IV ступінь. nСтупінь стенозу встановлюється за сукупністю клінічних ознак, провідними з яких nє характеристики параметрів дихання.

 

I ступінь стенозу характеризується такими ознаками: сиплий голос, гавкаючий nкашель, незначне подовження вдиху, непостійна інспіраторна задишка при nфізичному навантаженні і під час плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути nрізним. Ціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям, може з’являтися при nфізичному навантаженні та під час плачу. Показники кислотно-лужного стану крові nв межах норми.

 

II ступінь стенозу характеризується неспокоєм дитини, постійно намагається знайти nположення, при якому зменшиться опір під час вдиху. До ознак, що характерні для nІ ступеню стенозу приєднуються постійна наявність

інспіраторної задишки. Під час вдиху задіяна допоміжна мускулатура, nвтягування слабких місць грудної клітки (над- та підключичні ділянки), nміжреберні проміжки, грудина наближується до хребта. Ступінь прояву цих ознак може nбути різним. Але постійно наявний «симптом гойдалки», який однаково виявляється nпри кожному вдиху. В легенях вислуховується жорстке дихання (інтерстиціальний nнабряк легень) і велика кількість хрипів. Дихання

шумне, чутне на відстані. З’являється периферичний спазм судин, який nсупроводжується тахікардією і гіпертензією. Ціаноз при диханні кімнатним nповітрям. За даними КОС визначається компенсований метаболічний ацидоз з nдефіцитом основ. Під час контролю шлунково-кишкового вмісту визначається n«кавова гуща».

 

III ступінь стенозу. До вище перелічених ознак додаються порушення свідомість nдитини (дитина реагує лише насильний подразнюючий фактор – тактильні, звукові, nсвітлові подразнювачі). З’являється апное, як наслідок виснаження дитини, nоскільки подолання опору під час вдиху є дуже енерговиснажливим процесом. nЗменшується «симптом гойдалки», але не зникає. Найбільше він виражений під час nперших вдихів після апное. Перед апное «симптом гойдалки» максимально nзменшується і навіть може з’явитися «лад’євидний живіт». Під час УЗД можна nвизначити зміщення органів черевної порожнини в бік плевральної порожнини. Під nчас аускультації реєструються хрипи крепітуючого характеру, що свідчить про nальвеолярний набряк легень. Зберігається гіпертензія, тахікардія, з’являються nекстрасистоли. Ціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню. В крові nреєструється декомпенсований змішаний ацидоз.

 

IV ступінь стенозу. Дитина втомлюється боротися з задухою. Зникають «симптом nгойдалки», шум під час вдиху. Складається невірний висновок, що хвороба nвідступає, але свідомість у дитини відсутня, ціаноз змінюється на блідість. Можуть nвиникати судоми, мимовільна дефекація. Артеріальний тиск не визначається, з’являється nбрадикардія. Диференційну діагностику треба проводити з травматичним стенозом, nрубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і термічного nураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного типу nгострої дихальної недостатності. Особливо необхідна диференціація з гострим nепіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу в гортань ураженим nнадгортанником з летальним наслідком.

(http://www.mif-ua.com/media/uploads/arhiv/mns/!4(43)/112/112.jpg n)

 

Диференціально-діагностичні відміності гострого стенозу nі епіглотиту

 

 

Лікування

 

При I ступені стенозу nпроводиться місцева терапія, яка спрямована на покращення венозного відтоку і nнормалізації лімфовідтоку:

·                        nсухе тепло на шию;

·                        nтепле дозоване пиття;

·                        nінгаляції протинабряковою сумішшю, парові інгаляції;

·                        nвідволікаюча терапія сприяє перерозподілу кровоточу (зігрівання nміжлопаткової ділянки, литкових м’язів, п’ят);

·                        nповітря в приміщенні повинно зволожуватись.

·                        nдитині забезпечують емоціональний і фізичний комфорт.

  Медикиментозна терапія:

·                        nаскорутин;

·                        nантигістамінні засоби у вікових дозах.

·                        n Госпіталізація тільки у випадку nнаявності проблем у транспортному сполученні між лікарнею і місцем перебування nдитини.

 

Дитина з II ступенем стенозу nповинна бути транспортована в стаціонар, де можливо проведення штучної вентиляції nлегень.

Лікування повинно починатися на догоспітальному етапі з продовженням в nстаціонарі:

·                        nінгаляція зволоженого і зігрітого кисню;

·                        nседація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль;

·                        nглюкокортикоїди 10мг/кг на добу в розрахунку по преднізолону, доза nрозподіляється на 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму;

·                        nантигістамінні препарати у вікових дозах (дімедрол);

·                        nретельне лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики, nмуколітики, терапія грудної клітки;

·                        nпри значній обструкції здійснюється лаваж трахеобронхіального дерева nвпродовж декількох годин;

·                        nзменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається стимуляцією діурезу nзі скороченням добових надходжень рідини до 80% фізіологічної потреби. Санація nтрахеобронхіального дерева і годування дитини перед наступним черговим nвведенням седативних препаратів.

 

До наведеної терапії, при III ступені nстенозу додається:

·                        nобов’язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, nтрахеотомія у випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку).

Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження рефлексів nз трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів nмісцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну). Використовується інтубаційна nтрубка діаметром, менше за віковий. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається nза формулою:Вік + 16 : 4. Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної nінтубації не виявлено.

·                        nпід контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну у nрозведенні 1:20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв’язкового nпростору, але на невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися!

 

При IV nступеню стенозу проводиться серцево-легенева реанімація, лікування nнабряку-набухання головного мозку.

 

Лікування

 

Етіотропне: антибіотики в перші тижні захворювання (гентаміцин n2-8 мг/кг, ампіцилін 100-200 мг/кг, еритроміцин 20-50 мг/кг на добу)

 

Патогенетичне:

–                     nоксигенотерапія;

–                     nпри апное – nштучна вентиляція легень;

–                     nбронхолітики n(еуфілін 5-10 мг/кг на добу);

–                     nмуколітики n(інгаляції відхаркуючих сумішей, мукалтін);

–                     nзменшення частоти nкашлю (седуксен 0,3 мг/кг, літична суміш 0,1 мл/кг 2 рази на добу, синекод 2 nрази на добу у вікових дозах);

–                     nантигіпоксанти n(вітаміни С, Е, кокарбоксилаза);

–                     nпри енцефалопатії n(зменшення гіпоксії ЦНС): фенобарбітал, дібазол, діуретики (лазікс 1-3 мг/кг), nпротисудомні (фенобарбітал 5 мг/кг на добу), преднізолон 2 – 3 мг/кг.

–                     nпри наявності nтоксикозу: дезінтоксикаційні розчини альбумін, кріоплазма, 5%глюкоза у сумарній nкількості 50-70 мл/кг на добу довенно

 

            Згідно стандартів лікування та діагностики nрегламентованих наказом МОЗ України №354 від 09.07.2005 «Про затвердження nПротоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей»:

 

ЛІКУВАННЯ

При nвсіх формах

1. Етіотропна терапія.

Всім хворим в перші 3 тижні nвід початку захворювання призначається еритроміцин або інші антибіотики з групи nмакролідів. Тривалість курсу – 14 днів (азитроміцину – 5 днів).

Препаратом другого ряду (при nнепереносимості макролідів): триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП-СМЗ), ампіцилін, nякі призначаються тривалістю 14 днів.

Призначення етіотропної nтерапії у строках після 3 тижнів від початку захворювання вирішується nіндивідуально.

2.Режим – nпідтримання оптимального повітряного режиму (часті провітрювання, вологе nприбирання). При легких та середньо-тяжких формах призначається тривале nперебування на свіжому повітрі.

3.Дієта – добовий об’єм їжі nзберігається, збільшується число годувань.

 

При тяжких формах:

–                     nаміназин 1-2,5 мг/кг/добу на 2-3 введення перед денним і nнічним сном;

 

Профілактика

·        nізоляція хворого nна 30 днів від початку захворювання ;

·        nдворазове nбактеріологічне дослідження контактних;  

·        nконтактні до 7 nроків ізолюються на 14 днів (від’ємний посів ® допуск в колектив)

·        nСпецифічна: nвакциною АКДП з 3 міс трьохразово, інтервал 30 днів, паралельно із вакцинацією nпроти поліомієліту, ревакцинують АКДП у 18 міс.

 

Метою щеплення є nіндивідуальний захист дітей від кашлюка, а також зниження циркуляції збудника, nщо дозволить максимально захистити від nінфікування дітей перших 3-х міс. nжиття.

 

Оскільки, старші діти і дорослі можуть бути важливим джерелом інфекції nдля дітей перших місяців життя. У зв’язку з цим можливість щеплення дорослих проти nкашлюку розглядається nуже протягом останніх десяти років дуже активно і в найближчому майбутньому nбуде впроваджено в практику, особливо враховуючи впровадження на сучасному етапі nменш реактогенних ацелюлярних вакцин.

 

Рис. Динаміка випадків на кашлюк у США (CDC. MMWR. n2006;55:RR-17.)

 

Кашлюк: причини збільшення захворюваності:

•              n4-12 років – тривалість імунітету nпроти кашлюка після вакцинації (Somerville RL et al., J Pediatr Child Health n2007;43:147-53)

•              n Незахищені підлітки та дорослі – nрезервуар інфекції для дітей, що не завершили курс вакцинації, найбільша nнебезпека для дітей <12 місяців (Wendelboe AM et al., Pediatr Infect Dis J 2005;24:58-61)

•              n 94% смертей внаслідок nкашлюка в Європейському регіоні відбуваються серед дітей <12 місяців (Celentano LP et al., Pediatr Infect Dis J 2005;24:761-5 WHO 2007. nhttp://www.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/timeseries/tscoveragedtp3.htm(accessed n1 February 2008)

Рівень серопротекції у 350 дітей, в nвіці від 5 до 7 років, які отримали вакцинацію згідно рекомендованим nсхемам  (Австрія) (ehttp://www.kenes.com/espid2010/posters/Abstract612.htm)

n

Захворювання	Рівень серопротекції
ифтерія	81%
правець	96%
кір	90%
паротит	88%
Краснуха ж/ч	68\58%
кашлюк	27%

 

Кашлюк: ревакцинація – nрекомендована стратегія захисту

n

Країна	Ревакцинація проти кашлюку
США	4-6 років, 11-12 років
Данія	5 років
Австрія	13-16 років
Бельгія	5-7 років, 14-16 років
Австралія	4 роки, 15-17 років
Німеччина	5-6 років, 9-17 років

 

Вакцини.

 

Для nпрофілактики кашлюку застосовують як цільноклітинні вакцини, що містять суспензію вбитих B.pertusis, так і безклітинні n(ацелюлярні) вакцини, які не містять ліпополісахаридних фрак­цій, що відповідають за розвиток реакцій у nщеплених. Кашлюкові вакцини звичайно випускаються в комбінації з іншими nвакцинами (дифтерійним, правцевим nанатоксинами, ІПВ, Hib). В комбінова­них nвакцинах кашлюковий компонент потенціює синтез антитіл до дифтерійних, правцевих та поліовірусних nантигенів.

 

 

 

( http://www.kolibel.ru/img/articles/vakcinolog.jpg n)

ПРАВИЛА nПРОВЕДЕННЯ ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЩЕПЛЕНЬ

 

Планова вакцинація nвідкладається до закінчення гострих проявів захворювання та загострення nхронічних захворювань і проводиться відразу після одужання або під час ремісії. n

 

(https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQZMmqSoPHVUZifQG39nZNHTvB-BjLgj2knfZs4r5q3iaXGqqlp n)

 

(http://ruslekar.info/images/original/malishi-privivki.jpg n)

 

У разі контакту з nінфекційним хворим профілактичні щеплення не протипоказані.

Неприпустимо поєднувати nв один день щеплення проти туберкульозу з іншими ін’єкціями та парентеральними nманіпуляціями.

 

 

(http://hvaroba.com/wp-content/themes/arras-theme/library/timthumb.php?src=http://hvaroba.com/wp-content/uploads/2009/08/20090831_vakcina.jpg&w=480&h=225&zc=1)

Вакцинація nдітей із обтяженим анамнезом.

                                                                                           

1. Діти nз алергічно обтяженим анамнезом:

уточнення алергічного анамнезу;

вибір nоптимального часу вакцинації;

подовження nінтервалів між введенням вакцин;

призначення nантигістамінних засобів за 2-3 дні до вакцинації та протягом 5-10 діб після nнеї;

гіпоалергенна nдієта.

2. Діти nіз неврологічною патологією:

щеплення nпроводять у період стійкої ремісії, після неврологічного обстеження на фоні nпротисудомних, седативних засобів;

призначення nжарознижувальних при гарячці дітям, які в анамнезі мали фебрильні судоми;

при гострих nнейроінфекціях щеплення проводять після стійкого одужання (через 3-6 міс. після nпочатку хвороби).

3. Діти, nякі часто хворіють:

прищеплюються nчерез 2-4 тижні після видужання від останнього епізоду інфекції;

рекомендовано nпроводити щеплення у теплу пору року зі строгою ізоляцією на 3-5 діб.

4. Дітям із nтривалим субфебрилітетом:

вакцинація не nпротипоказана (при задовільному стані, нормальних аналізах крові та сечі).

5. Діти з nімунодефіцитними станами:

при первинному nІДС протипоказане введення живих вакцин (БЦЖ, поліомієлітної, корової, nпаротитної);

вторинний ІДС nвнаслідок перенесених інфекційних хвороб не є протипоказанням (щеплення nпроводять через 2-4 тижні після одужання);

при лікуванні nкортикостероїдами вакцинацію проводять через 3 міс. після завершення кортикостероїдної nтерапії;

при лікуванні nцитостатиками, променевій терапії – через 6 міс. після її завершення;

тимомегалія не є nпротипоказанням до вакцинації.

(https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTANXo9mzZTHFBQvWxDTpv_jhpZOfAM1tisT8TGMc6zSFUuiSiL n)

 

Пасивна імунізація показана:

 

1. Дітям із недостатнім синтезом антитіл nу результаті вроджених чи набутих клітинних дефектів В-лімфоцитів.

2. При відсутності вакцини проти nінфекції, коли єдиним способом захисту є введення готових антитіл.

3. При необхідності негайної nпрофілактики захворювання за епідпоказаннями (контакт із хворим на кір, nпрофілактика сказу, правця).

4. Для нейтралізації антигену-токсину nспецифічними антитоксичними антитілами.

5. З лікувальною метою на початку nзахворювання (при дифтерії, ботулізмі, правці).

 

УСКЛАДНЕННЯ

 

 

Цільноклітинні nвакцини:

 

АКДП – nкашлюково-дифтерійно-правцева адсорбована рідка вакцина. Являє собою суміш nінактивованого збудника кашлюку та очищених дифтерійного та правцевого nанатоксинів, які адсорбовані nна гідроксиді алюмінію. Консервант – мертиолят. В 1 мл міститься 20 млрд кашлюкових мікробних клітин, 30 флокулюю-чих одиниць n(Lf) дифтерійного та 10 антитоксинзв’язуючих одиниць (EC) правцевого анатоксинів.

 

Ацелюлярні вакцини (аАКДС).

 

Основними компонентами ацелюлярних вакцин є філаментозний гемаглютинін n(ФГА) – компонент клітинної оболонки, що забезпечує адгезію кашлюкових мікробних nклітин до епіте­лію верхніх дихальних шляхів, та кашлюковий анатоксин. Антитіла, які утворюються nна введення першого антигену, попереджають адгезію кашлюкової палички, однак, якщо nвона все ж таки відбувається, то антитіла до другого компонента нейтралізують кашлюковий nтоксин, що утворюється. Саме токсин загалом зумовлює розвиток клінічних симптомів nзахворювання. До складу деяких ацелюлярних вакцин входять також аглютиногени та білок з nмолекулярною масою 69 кД (перкатин).

На сучасному етапі ацелюлярні вакцини застосовуються в багатьох розвинутих країнах з метою nзниження кількості негативних реакцій на щеплення. За даними клінічних nвипробовувань, ефективність їх відповідає ефективності цільноклітинних кашлю­кових nвакцин, але відсоток негативних реакцій значно нижчий. Ацелюлярні вакцини на 1-2 порядки дорожчі цільноклітинних.

Щеплення проти кашлюку проводять комбінованими вакци­нами (АКДП, nАДП-анатоксином та іншими комбінованими вакцинами) у віці від 3 міс. до 4 років nтриразово з мінімальним інтервалом ЗО днів (4-8 тижнів). Ревакцинацію проводять nодноразово у віці 18 міс. (через 6-12 міс. після 3-ї вакцинації). Якщо дитина до 4 років не nотримала ревакцинацію АКДП, то її проводять АДП (для віку 4-6 років) або АДП-м (6 nроків і старше). В країнах nЗаходу проводять і другу ревакцинацію у віці 4-6 років. Необхідно пам’ятати, що є надзвичайно nважливим домага­тися своєчасного щеплення у ранньому віці, nщо дозволяє захистити дітей 1-го року життя nвід важкого перебігу кашлюку та nсерйозних наслідків.

Всі кашлюкові адсорбовані вакцини вводять внутрішньом’язово. Перед nвикористанням ампулу необхідно ретельно струснути для отримання гомогенної суміші.

 

Імунітет.

 

Рекомендований завершений вакцинальний комплекс забезпечує захист від nкашлюку в 50-90 % (залежно від визначення

випадку кашлюку), від nдифтерії та правця – більш ніж у 95 % щеплених. Найбільш ефективно щеплення захищає nвід важких форм інфекції (до 85 % і вище).

Імунітет до кашлюку зберігається на високому рівні відносно недовго – протягом n3-х років, і згодом поступово знижується. Не є рідкістю виникнення хвороби у дітей шкільного віку, які nбули щеплені в ранньому дитинстві. Але перебіг захворювання у таких дітей, які отримали три та більше доз вакцин, як nправило, легкий, без серйозних ускладнень. Інфекція у вакцинованих може перебігати у вигляді бронхіту, без типового nспазматичного кашлю.

Необхідно також пам’ятати, що подібна клінічна симптоматика може бути nспричинена і іншими збудниками, наприклад Bordetella parapertusis. nЦе може nпризвести до неправильного висновку про неефективність щеплення проти кашлюку.

Ефективність ацелюлярних вакцин коливається у межах 77-88 % і не відрізняється nсуттєво від цільноклітинних вакцин.

 

Щеплення nконтактних.

 

У разі домашнього або тісного контакту рекомендується проведення nхіміопрофілактики еритроміцином (40-50 мг/кг/добу, per os, 4 рази на день, максимум 2 г/добу) протягом 14 днів або іншим макролідом у nвікових дозах.

Вакцинопрофілактика контактним дітям, які не отримували вакцину, не nпроводиться, тому що для формування достатнього імунітету необхідне nвведення 3-х доз вакцини. В разі контакту з хворим частково щеплених nдітей щеплення продовжують за календарем.

 

Джерела інформації:

А n– Основні:

 

1.       Інфекційні хвороби у дітей / С.О. Крамарьов, nО.Б.Надрага, Л.В.Пипа та ін.; за ред. С.О. Крамарьова,  О.Б.Надраги. – К.: ВСВ «Медицинв». – 2010. – n392 с. + 14 c. кольор. вкл.

2.       Справочник по nинфекционным болезням у детей /Под общей редакцией проф. И.В.Богадельникова, nпроф. А.В.Кубышкина и доц. КаудДия. Издание 8-е дополненное и переработанное. – nСимферополь: ИТ «АРИАЛ», 2012. – 304 с.

 

Тема «Дифтерія»

1.                             nА.М.Михайлова, nЛ.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: nЗдоров”я,1998. ─ С.178-214.

2.                             nВ.Ф.Учайкин nРуководство по детским инфекционним болезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. n590-607.

 

Тема «Інфекційний nмононуклеоз»

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, nС.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ nС.171─178.

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционним nболезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 262─274.

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pract_micro.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pos–Antib.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/meds_andr.pdf

 

Тема «Паротитна інфекція»

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, nС.М.Кочеткова. Інфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров’я, 1998. ─ nС.146-156

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционным nболезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 277─283.

 

Тема «Кашлюк»

1.     А.М.Михайлова, Л.О.Трішкова, С.О.Крамарєв, С.М.Кочеткова. nІнфекційні хвороби у дітей. К.: Здоров”я,1998. ─ С.227-232.

2.     В.Ф.Учайкин Руководство по детским инфекционним nболезням, СП-б, ГЕОТАР, 2000. ─ С. 576-589.

 

В – Додаткові:

 

Тема «Дифтерія»

1.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: nЗдоров’я, 1999.─ С.173 ─ 189.

2.     Практична педіатрія / за ред. І.С.Сміяна. – К.: nЗдоров’я, 1993. – 240 с.

3.     Дифтерія / Мостюк А.І., Марієвський В.Ф., Прокопів nО.В. – Львів: Світ, 1996. – 208 с.

4.     Дифтерія / Фаворова Л.А., Астадыева Н.В., и др. – М.: nМедицина, 1988. – 208 с.

5.     Клініка, діагностика та лікування дифтерії у дітей n(методичні рекомендації). – Київ, 1996. – 36 с.

 

Тема «Інфекційний nмононуклеоз»

1.           nМедицина nдитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.133 n─ 139.

2.           nИнфекционный nмононуклеоз у детей. Нисевич Н.И., Казарин В.С., Гаспарян М.О. – М.: Медицина, n1975. – 176 с.

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pract_micro.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pos–Antib.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/meds_andr.pdf

 

Тема «Паротитна інфекція»

1.     Медицина дитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: nЗдоров’я, 1999.─ С.127 ─ 131.

2.     Практична педіатрія / за ред. І.С.Сміяна. – К.: nЗдоров’я, 1993. – 240 с.

3.     Казанцев А.П. Эпидемический паротит. – Л.: Медицина, n1988. – 176 с.

 

Тема «Кашлюк»

1.                                         nМедицина nдитинства /за ред. П.С.Мощича, Т.3─ К: Здоров’я, 1999.─ С.204 n─ 209.

2.                                         nПрактична nпедіатрія / за ред. І.С.Сміяна. – К.: Здоров’я, 1993. – 240 с.

 

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pract_micro.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/Pos–Antib.pdf

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/books/meds_andr.pdf

 

 

Автор: Волянська Л.А.