ДИСЦИРКУЛЯТОРНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ (ОВУЛЯТОРНІ ТА АНОВУЛЯТОРНІ)
Регуляція функції репродуктивної системи
Репродуктивна система має п’ять центральних і периферичних рівнів регуляції, які взаємодіють за принципом зворотних зв’язків.
До І рівня регуляції належать тканини-мішені (статеві органи, молочні залози, волосяні фолікули, шкіра, кістки, жирова тканина). Клітини цих органів і тканин-мішеней мають рецептори статевих стероїдних гормонів (ест радіолу, прогестерону, тестостерону). На І рівні регуляції найвиразніше циклічні зміни відбуваються в ендометрії (матковий або ендометрільний цикл); відбувається його підготовка до менструації або імплантації заплідненої яйцеклітини.
II рівень регуляції репродуктивної системи – яєчники. Циклічні зміни в яєчниках мають назву яєчникового (оваріального) циклу. У першій (фолікулярній) фазі відбувається розвиток первинних і вторинних фолікулів, у другій фазі – фазі жовтого тіла із клітини третинного (пухирчастого) фолікула, в якому відбулась овуляція формується жовте тіло.
III рівень регуляції – аденогіпофіз. В аденогіпофізі здійснюється
секреція гонадотропінів (лютропіну, фолітропіну, пролактину), тиротрпопіну,
соматотропну, ліпотропіну. Фолітропін і лютропін стимулюють ріст фолікула,
синтез стероїдів і дозрівання яйцеклітини. Підвищення рівня ест радіолу в
преовуляторнному фолікулі спричиняє викид лю- і фолітропіну та овуляцію.
Під впливом лютропіну утворюється прогестерон. Пролактин стимулює ріст
молочних залоз, процеси лактації.
IV рівень регуляції репродуктивної системи – гіпоталамус. У нейронах
гіпоталамуса відбувається пульсуюча секреція гонадотропних рилізінг-
гормонів(ГТ-РГ), у цирхоральному режимі ГТ-РГ надходять до портально
системи і з кров’ю переноситься до аденогіпофіза.
Нейрони гіпоталамуса інтегрують екзот-й ендогенну інформацію, передану з різних відділів центральної нервової системи. Через гіпоталамус на менструальний цикл можуть впливати такі чинники, як голодування, стрес тощо. Гіпоталамус с бере участь у регуляції статевої поведінки, температури тіла, споживання іжі та води. Невеликі амплітудні й частотні коливання виділення свідчать про зміни, що відбуваються в гіпоталамусі. У нормі частота пульсуючого виділення ГТ-РГ (гонадоліберинів) у фолікулярній фазі становить один імпульс за 1 год (црхоральний ритм секреції), а в лютеїновій фазі – один імпульс за 90 хв. Ці рилізінг-гормони не беруть участі у підвищенні рівня фолі-й лютропіну у середині циклу. Зміни відбуваються під впливом позитивного зворотного зв’язку між концентрацією циркулюючих естрогенів і прогестерону та гіпофізом, що, у свою чергу, викликає відповідь гіпоталамуса.
Секреція гонадоліберинів перебуває під впливом нейромедіаторів: допа міну, норепінефрину ((3-ендорфінів, вміст яких також залежить від рівня естрогенів і прогестерону). Тому, лікарські засоби, які впливають на метаболізм нейотрансмітерів, можуть впливати на секрецію гонадоліберинів (гонадотропних рилізинг-гормонів), пролактину (метил допа, резерпін, антидепресанти).
V рівень регуляції – надгіпоталамічні структури головного мозку.
Класичним прикладом циклічних процесів, що відбуваються в репродуктивній системі жінки в період зрілості, є яєчниково-менструальний цикл. Механізми прямих і зворотних зв’язків протягом менструального циклу наведено (МАЛ.).
Перший день менструації (менструальної кровотечі) вважається першим днем менструального циклу і є початком І фази (менструальної) маткового (ендометріального) циклу. Ця фаза характеризується відшаруванням і відторгненням із матки функціонального шару ендометрія, що зумовлено різким зменшенням у крові рівня ест радіолу і прогестерону.
Низький рівень естрогенів і прогестерону протягом останніх днів менструального циклу зумовлює відповідні циклічні зміни на рівні гіпоталамуса і гіпофіза, що спричинює початок нового менструального циклу
секреція гонадоліберину гіпоталамусом сприяє збільшенню виділення гонадотропінів гіпофізом. Фолітропін стимулює фолікулогенез у яєчниках. На 5-7 день менструального циклу один фолікул починає домінувати й інтенсивно виділяти ест радіол, інші фолікули підлягають атрезії. Ця фаза яєчникового циклу має назву фолікулярної, вона відповідає пост менструальній (проліферативній) фазі маткового циклу.
Ендометрій реагує на продукцію естрогенів яєчниками початком відновлення циклічних змін. У процесі підготування до імплантації заплідненої яйцеклітини під час проліферації у клітинах ендометрія накопичується глікоген.
У середині циклу, коли розвиток фолікула й ооцита наближається до повного дозрівання, високий рівень естрогенів спричинює раптове значне зростання рівня лютропіну. Овуляція відбувається через 10-16год після піка лютропіну.
Пік лютропіну позначає кінцевий етап дозрівання овоцита(завершення першого мейотичного поділу).Фолікулярні епітеліоцити зернистої оболонки фолікула поглинають ліпіди і лютеїнів пігмент, набуваючи жовтого кольору (утворюється жовте тіло). Починається фаза жовтого тіла (лютеїнові) яєчникового циклу.
Під час першої половини фази жовтого тіла посилюються продукція прогестерону й естрогенів. Рівень прогестерону в сироватці крові понад 3 нг/мл свідчить про те, що овуляція відбулася.
Якщо концентрація прогестерону не досягає 8-10 нг/мл приблизно через 7 днів після овуляції, це свідчить про недостатність функції жовтого тіла.
Зростання рівня естрогенів і прогестерону призводить до змін ендометрія, спрямованих на підготування до імплантації заплідненої яйцеклітини. Запаси глікогену значно зростають, посилюються васкуляризація (лютінова фаза, або фаза секреції).
Концентрація естрогенів і прогестерону досягає максимального рівня в середині менструального циклу. У відповідь на зростаючий рівень естрогенів і прогестерону секреція гіпофізом фолі- а лютропіну зменшується. Жовте тіло піддіється зворотному розвитку, якщо воно не стимулюється адекватним рівнем хоріонічного гонадотропіну (ХГ), який утворюється вже з 7-го дня після запліднення. Внаслідок настання вагітності ХГ підтримує функцію жовтого тіла, запобігаючи відторгненню ендометрія до початку синтезу відповідних гомонів у плаценті (6-8-й тиждень вагітності). Якщо запліднення не відбулося, функція жовтого тіла, рівень прогестерону і естрогенів значно знижуються, настає новий менструальний цикл.
Порушення менструального циклу можуть бути наслідком надмірної продукції естрогенів і прогестерону у випадках розвитку функціональних кист яєчників (наприклад, персистенція жовтого тіла тощо.).
Вік менархе (першої менструації) коливається в нормі від 10 до 16 років і всередьному становить 12-13 років. Встановлення овуляторного типу менструального циклу характеризується регулярними циклічними прогнозованими менструаціями з інтервалом 24-35 днів, тривалістю кровотечі 3-8 днів і загальною крововтратою до 30-80 мл.
Мал. 1 Рівні регуляції менструальної функції
Характеристика нормального менструального циклу
Питання фізіології і патології менструальної функції має велике теоретичне та практичне значення. Важливість цієї проблеми полягає в тривалому перебізі захворювання, частому рецидивуванні порушень менструальної функції, появі постгеморагічних анемій, що, в свою чергу, призводить до безпліддя і втрати працездатності жінки.
Ще в кінці ХІХ століття провідні вітчизняні вчені Д.О. Отт, С.С. Жихарєв, А.В. Репрєв встановили, що менструальний цикл не є місцевим процесом, а хвилеподібною реакцією організму, пов’язаною із змінами в системі гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка, що ззовні проявляється матковою кровотечею. Ці зміни важливих життєвих процесів в організмі жінки вони назвали “менструальною хвилею”.
Віковий період жінки, коли проявляється здатність до запліднення і народження дитини, називають репродуктивним. Він тісно пов’язаний з появою фізіологічного ритму в функції жіночого орагнізму, зовнішнім проявом якого є місячні (menses).
Менструальний цикл – це складний біологічний процес в організмі жінки, який перебігає циклічно, спрямований на репродукцію (відтворення) людини і проявляється ззовні менструальними кровотечами.
Кожен нормальний менструальний цикл є підготовкою організму жінки до вагітності. Запліднення і вагітність настають переважно в середині менструального циклу після овуляції (розриву зрілого фолікула) і виходу готової до запліднення яйцеклітини. Якщо в цей період не відбувається запліднення, то незапліднена яйцеклітина гине, а підготовлена для неї слизова оболонка матки відшаровується, починається менструальна кровотеча. Таким чином, поява менструації свідчить про закінчення складних циклічних змін в організмі жінки, спрямованих на підготовку до можливого настання вагітності, і,разом із тим, про початок нового циклу. В клінічній практиці початком менструального циклу прийнято вважати 1-й день менструації, а тривалість кожного циклу визначають від початку одієї до початку другої менструації.
Нормальна тривалість менструального циклу коливається від 21 до 35 днів і в більшості випадків складає 28 днів. Тривалість самої менструації 2-7 днів. При цьому відокремлюється функціональний шар слизової оболонки матки (рис 2). Крововтрата в середньому складає приблизно 50-100 мл. Менструація у дівчаток починається в 12-14 років. Першу менструацію називають menarche. Репродуктивна система жінки досягає оптимальної функціональної активності в 17-18 років і безперервно діє протягом 23-28 років репродуктивного періоду жінки.
Рис.2 Нормальний менструальний цикл.Зміни в яєчниках.
Усі відхилення від нормального менструального циклу вважаються порушеннями менструального циклу. Є дві великі групи порушень: по типу гіпоменструального синдрому і по типу гіперменструального синдрому.
Регуляція менструальної функції
Регуляція менструальної функції проходить складним нейрогуморальним шляхом. Згідно із сучасними уявленнями, циклічні зміни в організмі жінки, пов’язані із здійсненням менструальної функції, відбуваються при обов’язковій участі п’яти ланок, або рівнів, регуляції. Кожна із них регулюється вищерозташованими структурами за механізмом зворотного зв’язку.
Рівні (ланки) регуляції менструальної (репродуктивної) функції:
1. Кора головного мозку – церебральні структури.
2. Гіпоталамус – підкоркові центри.
3. Гіпофіз – додаток мозку.
4. Яєчники – статеві залози.
5. Матка – орган – мішень.
Кора головного мозку чинить регулюючий і корегуючий вплив на процеси, пов’язані з розвитком менструальної функції. Через кору головного мозку зовнішнє середовище впливає на нижчерозміщені відділи нервової системи, що беруть участь в регуляції менструального циклу. Різноманітні психогенні фактори можуть спричиняти значні зміни в діяльності органів жіночої статевої системи та бути причиною порушень менструального циклу. В корі головного мозку ще не визначено точну локалізацію центрів, що регулюють менструальну функцію. Припускають, що імпульси із зовнішнього середовища та інтерорецепторів внутрішнього середовища через систему передавачів – нейротрансміттерів надходять в нейросекреторні ядра гіпоталамуса. Виділено і синтезовано класичні синаптичні нейротрансміттери: біогенні аміни – катехоламіни (дофамін, норадреналін, серотонін, індол) і клас морфіноподібних опіатів. Порушення репродуктивної функції жінки реалізуються через зміни синтезу нейротрансміттерів в нейронах мозку з подальшими змінами в гіпоталамусі.
Гіпоталамус (підгорбкова ділянка) є відділом проміжного мозку, розташованого донизу від зорового горбка, і центральним регулятором менструальної функції. Гіпоталамус з’єднаний з різними відділами головного мозку, завдяки чому здійснюється центральна регуляція його активності. Крім того, гіпоталамус має рецептори для всіх периферичних гормонів. Таким чином, він є передавальним пунктом між імпульсами, що надходять через центральну нервову систему із зовнішнього середовища, і впливом гормонів залоз внутрішньої секреції та внутрішнього середовища. Ядра нервових клітин гіпоталамуса виділяють нейросекрет (нейрогормони) – релізинг-гормони, що належать до низькомолекулярних поліпептидів. Нейрогормони гіпоталамусу, які стимулюють продукцію тропних гормонів гіпофізу, називають ліберинами, або релізинг-факторами, а ті, що гальмують виділення тропних гормонів гіпофіз, – статинами.
Система гіпоталамус – гіпофіз являє собою єдиний функціональний комплекс, що відіграє важливу роль в регуляції репродуктивної і менструальної функції. Релізинг-гормони із гіпоталамуса по аксонах нервових клітин потрапляють в судини портальної кровоносної системи, яка тісно з’єднана з гіпофізом. Особливістю цієї системи є можливість току крові в обидві сторони як до гіпоталамусу, так і до гіпофізу, що досить важливо для механізму зворотного зв’язку між цими структурами.
Гіпоталамус виробляє шість релізинг-факторів, які сприяють вивільненню в передній долі гіпофізу відповідних тропних гормонів: 1) соматотропний релізинг-фактор (СРФ), або соматоліберин; 2) адренокортикотропний релізинг-фактор (АКТГ- РФ), або кортиколіберин; 3) тиреотропний релізинг-фактор (ТРФ), або тиреоліберин; 4) фолікулостимулюючий релізинг-фактор (ФСГ-РФ), або фоліберин; 5) лютеїнізуючий релізинг-фактор (ЛРФ), або люліберин; 6) пролактинвивільняючий релізін-фактор (ПРФ), або пролактоліберин. Три останніх релізинг-фактори мають пряме відношення до регуляції менструальної функції. З їх допомогою відбувається вивільнення в аденогіпофізі трьох відповідних гормонів, які називають гонадотропінами.
З факторів, які пригнічують вивільнення в аденогіпофізі тропних гормонів (статинів), на даний час виділено тільки два: 1) соматотропінінгібуючий фактор (СІФ), або соматостатин; 2) пролактинінгібуючий фактор (ПІФ), або пролактостатин. З них безпосереднє відношення до регуляції менструальної функції має пролактостатин.
Секреція нейрогормонів здійснюється як безперервно на відносно низькому рівні, так і циклічно відповідно до фаз менструального циклу.
Гіпофіз має дві долі: передня – аденогіпофіз, задня – нейрогіпофіз. В передній долі гіпофізу виділяють сім тропних гормонів: соматотропний гормон, який впливає на ріст тіла, тиреотропний гормон – на функцію щитоподібної залози, адренокортикотропний гормон – на функцію надниркових залоз, меланостимулюючий гормон. Регуляцію репродуктивної (менструальної) функції жінки здійснюють три гонадотропних гормони аденогіпофізу: фолітропін, або фолікулостимулюючий гормон, (ФСГ), лютропін, або лютеінізуючий гормон (ЛГ) і пролактин.
Задньою долею гіпофізу виділяються вазопресин та окситоцин. Їх біологічна роль пов’язана з водно-сольовим балансом в організмі і регуляцією транспорту води і солей через клітинні мембрани. Вазопресин – антидіуретичний гормон, сприяє спазму артеріальних судин. Окситоцин стимулює скорочення гладеньких м’язів матки і секрецію молока при лактації.
Гонадотропні гормони. ФСГ стимулює ріст фолікулів, проліферацію гранульозних клітин, збільшує вміст ароматаз в фолікулі, що дозріває, в яєчниках. ЛГ стимулює синтез прогестерону в жовтому тілі яєчника після овуляції. Пролактин має багатогранну дію на організм жінки: стимулює ріст молочних залоз, сприяє регуляції лактації, здійснює жиромобілізуючий ефект. Збільшення секреції пролактину призводить до порушення стероїдогенезу в яєчниках, ановуляції і неплідності.
Овуляція настає при синергічній дії двох гонадотропних гормонів (фолітропіну і лютропіну), при домінуючій дії останнього. Протягом всього менструального циклу гіпофізом виділяються обидва гонадотропіни, тільки в різній кількості. З початком менструального циклу збільшується секреція ФСГ, що призводить до стимуляції і росту фолікулів в яєчниках. ФСГ і ЛГ доводять розвиток фолікула до стадії зрілості. За кілька годин до овуляції настає різкий максимум – овуляторний пік виділення ЛГ, що дає поштовх до овуляції. В другу фазу циклу виділяється в більшій кількості ЛГ, який сприяє продукції прогестерону жовтим тілом в яєчнику.
Циклічність функції гіпоталамусу, гіпофізу і яєчників складає гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковий комплекс, наслідком дії якого є репродукція і менструація жінки.
Яєчниковий цикл. Яєчники – це жіночі статеві залози (гонади), які виконують дві важливі функції: 1) в них відбувається періодичне дозрівання фолікулів і в результаті овуляції вивільняється зріла жіноча статева клітина; 2) в цих залозах продукуються два різновиди стероїдних жіночих статевих гормонів: естрогени і прогестерон. Крім того, в невеликій кількості продукуються і чоловічі стероїдні статеві гормони – андрогени. Ці процеси тісно пов’язані і безпосередньо залежать від періодичної зміни гормональної активності аденогіпофізу, а також необхідні для виконання жіночим організмом менструальної і репродуктивної функцій. Розрізняють дві фази яєчникового циклу: перша (фолікулінова) – з першого дня циклу і до моменту овуляції, друга (лютеїнова) – від овуляції до першого дня наступної менструації. В першу фазу циклу під впливом ФСГ і ЛГ гіпофізу починає рости і дозрівати фолікул.
За життя жінки основна маса фолікулів атрофується і тільки 10 % досягають зрілості, проходять цикл розвитку від примордіального до преовуляторного фолікула, овулюють і перетворюються в жовте тіло.
З настанням статевої зрілості під впливом гонадотропних гормонів аденогіпофізу навколо овоцитів розростаються так звані зернисті клітини і утворюється вторинний фолікул (малий зрілий фолікул). Подальший розвиток вторинного фолікула призводить до утворення третинного, або везикулярного, фолікула, який містить порожнину, заповнену рідиною, і овоцит, що являє собою найбільшу клітину в організмі жінки діаметром
Внутрішня поверхня фолікула покрита кількома рядами гранульозних клітин, які під впливом гонадотропінів гіпофізу продукують стероїдні гормони. Навколо кожного фолікула розміщуються дві сполучнотканинні оболонки: внутрішня і зовнішня. Гранульозні клітини і внутрішня оболонка фолікула синтезують стероїдні гормони яєчника.
Періодично, відповідно до тривалості менструального циклу, відбувається дозрівання чергового фолікула. Всього за весь репродуктивний період життя жінки дозріває приблизно 400 фолікулів. Примордіальний фолікул складається з яйцеклітини, яка оточена рядом сплощених клітин фолікулярного епітелію.
При дозріванні фолікула яйцеклітина збільшується в розмірах, клітини фолікулярного епітелію розмножуються і округлюються, утворюючи зернистий шар фолікула (stratum granulosum). Вони секретують рідину, яка містить естрогени: естрадіол, естрон, естріол. Ця рідина відтісняє яйцеклітину до периферії. Яйцеклітина, відтіснена до периферії, оточується 17-50 рядами гранульозних клітин. Виникає яйценозний горбик (cumulus oophorus). Фолікул тепер називають граафовим міхурцем. Строма навколо нього диференціюється на зовнішню та внутрішню покришки фолікула. Шар клітин навколо яйцеклітини називають скловидною оболонкою (zona pellucida). Тиск в середині фолікула підвищується, і при комбінованій дії гонадотропінів та рефлекторній дії окситоцину і протеолітичних ферментів його стінка в ділянці вільного краю розривається – настає овуляція.
Незадовго до овуляції відбувається перший мейоз, тобто редукційний поділ яйцеклітини. Після овуляції яйцеклітина з черевної порожнини потрапляє в маткову трубу, в ампулярній частині якої проходить другий редукційний поділ (другий мейоз). Після овуляції під впливом переважаючої дії лютеїнізуючого гормону спостерігаються подальше розростання гранульозних клітин і сполучнотканинних оболонок фолікула і накопичення в них ліпідів, що призводить до утворення жовтого тіла. Починається друга лютеїнова фаза.
Процес розвитку жовтого тіла ділять на чотири фази: проліферації, васкуляризації, розквіту і зворотного розвитку. При настанні вагітності жовте тіло продовжує розвиватися до 16 тижнів вагітності.
В гранульозних клітинах, внутрішній покришці, оболонці фолікула під впливом ФСГ і ЛГ виробляються стероїдні статеві гормони (естрогени, гестагени і андрогени), метаболізм яких здійснюється переважно в печінці. Естрогени мають три класичні фракції: естрадіол, естрон, естріол. Гестагени складаються з прогестерону і 17α-гідроксипрогестерону. Андрогени представлені дегідроандростероном, андростендіоном і тестостероном.
Естрогени (грец. оеstros – жага, бажання) головним чином, виділяються клітинами гранульозного (зернистого) шару, в меншій кількості в жовтому тілі фолікула і в корі надниркових залоз. Вони циркулюють в крові у вільному і зв’язаному з білком стані. До 70 % естрогенів знаходяться в плазмі крові і 30 % в формених елементах крові. В печінці відбувається інактивація естрогенів, після чого вони виділяються нирками із сечею. Максимальна секреція естрогенів спостерігається в передовуляторний період – до 500 мг/добу.
Під впливом естрогенів у дівчаток розвиваються вторинні статеві ознаки у вигляді типового для жінок розподілу підшкірножирового шару, характерної форми тазу, збільшення молочних залоз, росту волосся на лобку і в підпахвинних ділянках. Крім того, естрогени сприяють росту і розвитку статевих органів, особливо матки, під їх дією ростуть малі статеві губи, подовжується піхва, змінюється характер секреції каналу шийки матки, що дає можливість сперматозоїдам легко проникати через слизову пробку в матку. Естрогени викликають проліферацію ендометрію, стимулюють регенерацію ендометрію після менструації, прискорюють гіпертрофію і гіперплазію міометрію під час вагітності, покращують матково-плацентарний кровообіг, сенсибілізують міометрій до середників, що скорочують матку. Під впливом естрогенів в ампулярній частині маткових труб поліпшуються кровопостачання, м’язова активність, посилюється перистальтика маткових труб в період овуляції і міграції заплідненої яйцеклітини. Велика кількість естрогенів гальмує секрецію фолітропіна в гіпофізі, а малі дози здійснюють стимулюючий ефект.
Естрогени чинять значний вплив на терморегуляцію і обмінні процеси, обмін речовин проходить з переважанням катаболізму, спостерігається зниження температури тіла, зокрема базальної (в прямій кишці).
Гестагени (грец. gesto – носити, бути вагітною) сприяють нормальному розвитку вагітності, відіграють велику роль в циклічних змінах ендометрію. Місцем утворення гестагенів в організмі є жовте тіло, клітини зернистого шару фолікулів в яєчниках. В невеликій кількості гестагени синтезуються в корі надниркових залоз. Прогестерон як основний гестагенний гормон також спричиняє виражену біологічну дію на органи мішені: статеві органи, молочні залози і гіпофіз. Великі дози блокують виділення ФСГ і ЛГ, невеликі дози стимулюють виділення гонадотропінів. Під впливом гестагенів пригнічуються збудливість і скоротлива здатність міометрію, збільшуються його розтяжимість і пластичність. Гестагени сприяють підготовці молочних залоз до лактації, діючи на альвеолярний апарат молочних ходів, засвоєнню організмом речовин, зокрема білків, поряд з анаболічним ефектом зумовлюють незначне підвищення температури тіла, особливо базальної.
Андрогени (грец. andros – чоловік) – це статеві чоловічі гормони, що в надлишковій кількості викликають у жінки ознаки маскулінізації. Основне джерело утворення андрогенів у жінки – кора надниркових залоз. Невелика їх кількість виділяється інтерстиціальними клітинами і внутрішньою оболонкою фолікулів. Андрогени в організмі затримують азот, натрій, хлор, прискорюють ріст кісток. Вони виробляються в невеликій кількості яєчниками у так званих гілюсних клітинах. Андрогени сприяють росту волосся в аксилярних впадинах і на лобку, а також розвитку клітора і великих статевих губ. Як і гестагени, вони мають анаболічні властивості.
Усі викладені вище циклічні зміни, що відбуваються в гіпоталамусі, передній долі гіпофізу і яєчниках, прийнято вважати яєчниковим циклом.
Протягом цього циклу між гормонами передньої долі гіпофізу і периферичними статевими гормонами встановлюються складні взаємозв’язки. Під впливом яєчникових стероїдних гормонів змінюється базальна температура, спостерігається двофазність менструального циклу. В нормі протягом одного менструального циклу дозріває один фолікул.
Матковий рівень. Матка являє собою порожнистий гладком’язовий орган, який складається з трьох частин: тіла (corpus), перешийка (isthmus) і шийки (cervix). Стінка матки – з трьох шарів: зовнішнього серозного, середнього м’язового і внутрішнього слизового. Найбільші анатомо-функціональні зміни виявляють в матці. Матка є основним органом-мішенню, на який діють яєчникові статеві гормони.
В зв’язку з процесом репродукції матка послідовно виконує три основні функції: менструальну, необхідну для підготовки органа, особливо слизової оболонки, до вагітності, функцію плодовмістилища для забезпечення оптимальних умов розвитку плоду і функцію плодовигнання в процесі пологів.
Зміни в будові і функції матки в цілому, особливо в будові і функції ендометрію, що настають під дією яєчникових статевих гормонів, називають матковим циклом.
Протягом маткового циклу спостерігається послідовна зміна чотирьох фаз циклічних змін в ендометрії: 1) проліферації; 2) секреції; 3) десквамації; 4) регенерації. Фази проліферації і секреції є основними в матковому циклі, межа між ними – овуляція.
Перша основна фаза проліферації ендометрію починається після завершення регенерації слизової оболонки матки, що відшарувалась під час попередньої менструації. Триває з 5 по 14 день циклу. Початок вказаної фази безпосередньо пов’язаний із зростаючою дією на слизову оболонку матки естрогенів, які продукуються фолікулом, що зріє. На початку фази проліферації залози ендометрію вузькі і рівні. У міру наростання проліферації залози збільшуються в розмірах і починають злегка звиватися. Максимально виражена проліферація ендометрію проходить до моменту повного дозрівання фолікула і овуляції (до 12-14 дня 28-денного циклу). Товщина слизової оболонки матки до цього часу досягає 3-
Друга основна фаза секреції починається під впливом швидко наростаючої активності жовтого тіла і гестагенів, які виробляються яєчниками. Залози ендометрію набувають звивистого характеру і заповнюються секретом, який вони виробляють. Секрет містить глікоген, глікопротеїди, кислі глікозаміноглікани, які є сприятливим середовищем для імплантації плідного яйця. Слизова оболонка розпушується, крізь неї проростають спірально звиті артеріоли. До кінця фази секреції просвіт залоз ендометрію набуває пилоподібної форми, в них виявляється ще більша кількість секрету. В стромі ендометрію в цей час з’являються так звані псевдодецидуальні клітини. Слизова оболонка стає максимально готовою до прийняття заплідненої яйцеклітини на 21-й день циклу, коли жовте тіло в яєчнику досягає свого розквіту. Товщина ендометрію досягає 8-
Після 21-22 дня циклу, в зв’язку з регресом жовтого тіла, яке перетворюється поступово на біле тіло, знижується концентрація гормону жовтого тіла – прогестерону і порушується трофіка ендометрію, наростають дегенеративні зміни: зменшується на 25-30 % висота ендометрію, посилюється складчастість стінок залоз, вони набувають зірчастого характеру, знижується кількість секрету залоз, виявляються вогнищеві крововиливи в строму. Функціональний шар ендометрію готується до розпаду і відшарування.
Якщо взяти гістологічний зріз ендометрію в цей час, то можна побачити ці зміни під мікроскопом, їх називають анатомічною менструацією, яка виявляється за добу до явної фізіологічної, або клінічної менструації.
Третя фаза – десквамації, або менструація, яка триває в середньому 3-4 дні. Внаслідок різкого зниження рівня всіх статевих гормонів (прогестерону і естрогенів) відбувається відшарування функціонального шару слизової оболонки матки, що клінічно проявляється кровотечею.
Для настання менструації в організмі жінки діє ряд факторів:
1. Спад всіх статевих гормонів більше ніж на 50 % за кілька днів до менструації.
2. Судинний спазм атреріол в ендометрії, підвищена проникність стінок судин.
3. Порушення кровообігу, застій і деструктивні зміни в ендометрії.
4. Утворення ділянок некрозу і гематом слизової оболонки ендометрію.
5. Підвищення активності фібринолітичних ферментів та ін.
Після повного відторгнення ендометрію на 3-4 день циклу настає четверта фаза регенерації, що здійснюється з строми базального шару слизової оболонки і донних залоз. Вона триває 2-3 дні.
Фазові зміни в структурі і функції слизової оболонки тіла матки є найбільш достовірними проявами маткового циклу. Разом з тим, про наявність цього циклу можнуть свідчити зміни в шийці матки. Встановлено, що в середині менструального циклу, а точніше до часу настання овуляції, спостерігається чітко виражене розширення зовнішнього вічка шийки матки. Одночасно виявляються пов’язані з овуляцією зміни деяких фізичних та хімічних властивостей слизу, що продукується залозами слизової оболонки шийкового каналу. Так, в міру наростання проліферації кількість слизу в шийковому каналі поступово зростає, він стає більш проникним для світла і розтяжимим (розтягається у вигляді нитки до 8-
При наближенні терміну овуляції і під впливом зростаючої активності естрогенів одночасно з вказаними вище фізичними властивостями змінюється і хімічна характеристика слизу шийкового каналу. Це проявляється появою так званого симптому арборизації. Після висушування на повітрі шийкового слизу, нанесеного у вигляді мазка на предметне скло, в препараті випадають кристали хлориду натрію. На початку першої і наприкінці другої фаз циклу ці кристали розташовуються аморфно. В більш пізній період І фази і ранній період ІІ фази, особливо до початку овуляції, вони розміщуються у вигляді листка папороті.
Описані зміни шийки матки і властивостей шийкового слизу мають велике біологічне значення, оскільки полегшують потрапляння сперматозоїдів через шийковий канал в порожнину матки, а звідти – в маткові труби.
Після настання овуляції і утворення жовтого тіла всі перераховані зміни шийки матки і шийкового слизу зазнають зворотнього розвитку: зовнішнє вічко змикається, слиз стає густим, мутним, розтяжимість його знижується, зникає феномен арборизації.
До порушень менструального циклу належать такі:
аменорея – відсутність менструацій протягом 6 місяців і більше;
олігоменорея – інтервал між менструаціями понад 35-40 днів;
поліменорея – маткові кровотечі з інтервалом менше 21 дня;
метрорагія – маткові кровотечі з нерегулярними короткими інтервалами;
менорагія (гіперменорея) – менструальні кров’янисті виділення, щи виникають з регулярними інтервалами і тривають більше 8 днів з втратою понад 80 мл крові;
менометрорагія — сильні тривалі маткові кровотечі з короткими і нерегулярними інтервалами;
Гіпоменорея – тривалість менструальної кровотечі менше 3 днів;
опсоменорея – рідкі (інтервал понад 35 днів) і нетривалі (кровотеча менше 3 днів) кров’янисті виділення;
між менструальні кровотечі – кровотечі між регулярними менструаціями.
ДИСФУНКЦІЙНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ У ЖІНОК РЕПРОДУКТИВНОГО ТА ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОГО ВІКУ
Дисфункційна маткова кровотеча (ДМК) – це аномальна (надмірна, часта або пролонгована) кровотеча із матки, не пов’язана з органічною патологією органів малого тазу, із системними захворюваннями, або із ускладненнями вагітності.
Класифікація дисфункційних маткових кровотеч
Класифікація за МКХ-10
N 92 Надмірні, часті та нерегулярні менструації
N 92.0 Надмірні та часті менструації з регулярним циклом
Періодичні надмірні менструації БДВ
Менорагія БДВ
Поліменорея
N 92.1 Надмірні та часті менструації з нерегулярним циклом
Нерегулярні кровотечі в міжменструальному періоді
Нерегулярні, вкорочені інтервали між менструальними крвотечами
Менометрорагія
Метрорагія
N 92.3 Овуляційна кровотеча
Регулярна міжменструальна кровотеча
N 92.4 Надмірна кровотеча в перименопаузальний період
Менорагія або метрорагія:
– клімактерична
– менопаузна
– передклімактерична
– передменопаузна
N 92.5 –Інша уточнена нерегулярна менструація
N 92.6 – Нерегулярна менструація, неуточнена
Нерегулярні:
– кровотеча БДВ
– менструальні цикли БДВ
Клініко-патогенетична класифікація маткових кровотеч (I.S.Fraser, .J.Arachchi, 1999).
Овуляторні кровотечі– кровотечі при овуляторному менструальному циклі, які виникають у результаті порушень на рівні ендометріальних факторів регуляції (порушення метаболізму простагландинів, розлади місцевих систем коагуляції та фібрінолізу, порушення активності цитокінів, матричних металопротеїназ тощо).
Ановуляторні кровотечі – це кровотечі при ановуляторному менструальному циклі, які виникають у результаті порушень в гіпоталамо- гіпофізарно- яєчниковій регуляції.
Ановуляторні кровотечі підрозділяються (Gordon, Sperov,1994) на:
естрогенні кровотечі прориву;
еcтрогенні кровотечі відміни;
прогестинові кровотечі прориву;
прогестинові кровотечі відміни.
Морфофункціональна класифікація (Ю.А.Гуркин, 1994).
Ановуляторні кровотечі:
короткочасна персистенція фолікула;
тривала персистенція фолікула;
атрезія недозрілого (одного або декількох) фолікулів.
Овуляторні кровотечі:
недостатність жовтого тіла;
персистенція жовтого тіла.
Клініка ДМК.
Особливості клінічного перебігу та дані анамнезу дозволяють вже на етапі первинного обстеження припустити той чи інший варіант ДМК.
Ановуляторні кровотечі.
Естрогенні кровотечі прориву. Найчастіше розвиваються на тлі абсолютної або відносної гіперестрогенії при персистенції фолікула та клінічно проявляються затримкою місячних, утворенням кісти яєчника та профузною кровотечею після затримки, що описано R.Shreder (1915) як геморагічна метропатія Шредера.
Постійні низькі дози естрогенів, характерні для атрезії недозрілих фолікулів, викликають тривалі кровомазання, як правило, без масивних крововтрат.
Естрогенні кровотечі відміни (як правило, ятрогенні): виникають після білатеральної оваріоектомії або відміни прийому екзогенних естрогенів (гормональних препаратів).
Гестагенні кровотечі прориву: виникають на тлі аномально високого співвідношення прогестерон/естроген, наприклад, при прийомі пролонгованих гестагенних препаратів або низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів і можуть проявлятись як у вигляді кровомазання, так і масивними кровотечами.
Гестагенні кровотечі відміни: виникають у результаті відміни гестагенного впливу, якщо в ендометрії відбулись проліферативні зміни під дією екзогенних чи ендогенних естрогенів, наприклад, позитивна проба з прогестероном.
Овуляторні кровотечі.
Клінічно характеризуються надмірною менструальною крововтратою без порушення регулярності циклу.
Клімактеричні кровотечі (кровотечі у перименопаузі).
За патогенетичним варіантом найчастіше зустрічаються ановуляторні естрогені кровотечі прориву, що розвиваються у результаті відносної гіперестрогенії на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії та виникають, як правило, після затримки місячних.
Рідше мають місце кровотечі без порушень регулярності менструального циклу (овуляторні кровотечі), що розвиваються у результаті недостатності лютеїнової фази та вторинного формування дисбалансу локальних ендометріальних факторів на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії.
При обох клінічних варіантах морфологічним субстратом кровотечі в ендометрі, як правило, є гіперпластичний процес.
Діагностика ДМК.
|
I етап |
|
Етап підтвердження наявності кровотечі на основі оцінки істинності скарг на менорагію |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
Етап диференційно-діагностичного пошуку і власне встановлення діагнозу ДМК |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
Етап встановлення клініко-патогенетичного варіанту ДМК |
Малюнок 1. Етапи діагностики дисфункційних маткових кровотеч
Деталізація дій на етапах діагностики ДМК.
І етап. Оцінка істиності скарг на менорагію.
У динаміці проводиться аналіз крові із визначенням гемоглобіну, гематогриту, кількості еритороцитів. При необхідності визначається вміст заліза у сироватці крові.
З метою об`єктивізації скарг застосовується також візуальна оцінка кровотечі, запропонована Янсенем. Жінкам пропонують заповнити спеціальну візуальну таблицю із підрахунком кількості використаних прокладок та тампонів у різні дні менструації. Загальна кількість балів обчислюється згідно ступеня промокання санітарного матеріалу, а саме: 1; 5 та 20 балів – для прокладок та 1; 5 і 10 балів – для тампонів. Кількість балів 185 та вище є показником менорагії.
Малюнок 2. Візуальна схема оцінки істинності скарг на менорагію. (Thompson J.R.., 2001).
|
Прокладка |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
згортки крові |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тампон |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
згортки крові |
|
|
|
|
|
|
|
|
ІІ етап.
Завдання ІІ етапу діагностики – виключити системні захворювання та органічну патологію, що може спричинити кровотечу (див. алгоритм диференціально-діагностичного пошуку при маткових кровотечах на мал. 3 та схему обстеження пацієнток з менорагією на мал.4).
ІІІ етап.
Для встановлення клініко – патогенетичного варіанту необхідне детальне обстеження пацієнток із визначенням функціонального стану різних органів та систем та гормонального гомеостазу (див. схему обстеження пацієнток з менорагією на мал.4 та коментарі).
|
|
|
Гостра |
|
|
|
Хронічна |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Травма |
|
|
|
Рак шийки матки або ендометрію |
|
Патологія органів малого тазу |
|
Системні захворювання |
|
|
ДМК
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
Народжуючийся субмукозний вузол |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Овуляторні |
|
Ановуляторні |
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Лейоміома Аденоміоз Поліп ендометрію Рак ендометрію ВМС
|
|
Коагулопатія Гіпотіреоз СКВ Хронічні захворювання печінки Хронічна серцева недостатність |
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
Ановуляторні ДМК |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Малюнок 3. Алгоритм диференціально-діагностичного пошуку при маткових кровотечах (по I.S.Fraser, G.J.Arachchi, 1999 із змінами та доповненнями)
|
|
|
|
Оцінка істинності скарг меноррагії |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
Анамнез |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Повний аналіз крові |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Гостра менорагія |
|
|
|
|
|
Хронічна менорагія |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Трансвагінальне УЗД |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
патології малого тазу: трансвагінальне УЗД гістероскопія і др. (за показаннями) |
|
|
Виключення запального процесу геніталій (бактеріоскопія, УЗД) |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікувально-діагностичне вишкрібання |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Виключення системного захворювання: коагулограма, оцінка стану щитовидної залози, маркери аутоімунного процесу, печінкові проби і др. |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
Поглиблене обстеження для виключення патології малого тазу (гістероскопія, гістеросонографія, інколи МРТ) |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Встановлення клініко-патогенетичного варіанту ДМК (оцінка результатів гістологічного дослідження, визначення гормонального статусу, проведення тестів на овуляцію) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
ановуляторні |
|
|
|
|
овуляторні |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Малюнок. 4 – Cхема обстеження пацієнток із менорагією
Мал. 5. Алгоритм етіопатогенетичного лікування
|
мено-метроррагії (G.Khastgir, J.Studd, 1999 з доповненнями)
*групи препаратів в схемі представлені в порядку послідовності їх застосування, на ІІ етапі
терапії (протирецидивне лікування).
Коментарі до схеми обстеження пацієнток з мено-метрорагією.
1.Детальний збір анамнезу на етапі первинного обстеження (див. Схема збору анамнезу) – одна із основних передумов первинної діагностики, що зводить до мінімуму необхідність застосування консервативних та інвазивних методів (С).
2.Тести функціональної діагностики – контроль базальної температури, гормональна кольпоцитологія, симптоми естрогенної насиченості (симптоми «вічка», «папоротника») – допомагають визначити гормональний гомеостаз пацієнтки, особливо при відсутності можливостей визначення вмісту гормонів у біологічних рідинах (у сироватці крові) (В).
3.УЗД, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрію – це найнадійніші методи оцінки стану порожнини матки (С). Чутливість УЗД у визначенні внутрішньоматкової патології становить 54%, а чутливість гістероскопії -79%.
4.Діагностичне вишкрібання є обов’язковим для всіх пацієнток пери- та постменопаузального віку, а також для молодих пацієнток при наявності УЗ-ознак патології ендометрію та факторів ризику розвитку у них гіперпроліферативних процесів ендометрію (В).
5.Гістеросонографія – УЗД тазових органів при заповненні порожнини матки фізіологічним розчином дозволяє виявити субмукозні вузли, поліпи, та інші патологічні утворення ендометрію, які можуть бути не виявлені при діагностичному вишкрібанні (В).
6.Гістероскопія – на сучасному рівні медицини є найбільш точним та безпечним методом дослідження порожнини матки (С).
7.Гормональне обстеження (визначення вмісту ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону у сироватці крові, особливо при проведенні їх у динаміці) допомагає оцінити гормональний статус (В).
8.МРТ, комп’ютерна томографія, лапароскопія, гістеросальпінгографія, ангіографія – всі ці обстеження потребують багато затрат і дуже рідко дають додаткову інформацію після застосування більш простих та менш коштовних методів діагностики (В).
9.Тест на вагітність (визначення хоріонічного гонадотропіну) є важливим для виключення позаматкової вагітності, трофобластичної хвороби, ускладненої маткової вагітності (В).
Схема збору анамнезу у пацієнтки з мено-метрорагією.
1.Соматичний анамнез: історії тривалих кровотеч після травм, системні захворювання, гіпертензія, захворювання печінки, гіпотіреоз та ін.
2.Менструальний анамнез: вік менархе, характер менархе, причини та термін змін менструального циклу тощо.
3.Гінекологічний анамнез: сексуальна активність, наявність симптомів вагітності, наявність тазового болю, перенесені гінекологічні захворювання (запальні процеси, ендометріоз тощо). Вид контрацепції, особливо використання оральних контрацептивів, ВМС.
4.Перенесені операції: спленектомія, тіреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичні вишкрібання порожнини матки та ін.
5.Прийом медикаментів, які могли б викликати менорагію (естрогенів, прогестагенів, антикоагулянтів, пропранололу, фенотіазінів, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів, кортикостероїдів, дігоксину) термін, тривалість, дози та шляхи їх застосування.
Лікування.
Лікування мено-метрорагій повинно бути етапним та комплексним.
Етапи терапії ДМК.
І етап. Гемостаз.
ІІ етап. Профілактика рецидиву.
І етап.
Хірургічний гемостаз (вишкрібання порожнини матки та цервікального каналу) – є найбільш ефективним не лише лікувальним, а й діагностичним методом. Діагностичне вишкрібання вважається головним методом зупинки кровотечі у жінок репродуктивного та клімактеричного періоду, з огляду на зростання частоти раку ендометрію у загальній популяції (В).
Гормональний гемостаз можна проводити лише молодим пацієнткам, що не народжували та не відносяться до груп ризику по розвитку гіперпроліферативних процесів ендометрію; або, якщо діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін ендометрію.
Поширеним та ефективним методом гормонального гемостазу є гемостаз із використанням монофазних комбінованих оральних контрацептивів (КОК).
З цією метою застосовуються препарати, які містять 0,03-0,05 мг этінілестрадіолу та гестагени групи 19-норстероїдів, що мають виражену супресивну дію на ендометрій:
– етінілестрадіол (0,03 мг) – левоноргестрел (0,15 мг),
– етінілестрадіол (0,03 мг) – дезогестрел (0,15 мг),
– етінілестрадіол (0,03 мг) – дієногест (2,0 мг),
– етінілестрадіол (0,03 мг) – гестоден (0,75 мг),
– етінілестрадіол (0,05 мг) – норетистерон (1,0 мг),
– етінілестрадіол (0,05 мг) – левоноргестрел (0,25 мг).
Препарати призначають у дозі 3-6 табл. на добу, поступово знижуючи дозу на 1 табл. кожні 1-3 дні після досягнення гемостазу, у подальшому прийом продовжують по 1 табл. (загальний термін прийому складає 21 день).
Гестагений гемостаз. Його застосування патогенетично обгрунтовано при ановуляторних гіперестрогених кровотечах прориву. При цьому слід зазначити, що такий гемостаз досягається повільніше, ніж при призначенні КОК, і може бути рекомендований лише пацієнткам, що не мають вираженої анемії.
З метою гестагеного гемостазу застосовують таблетки дідрогестерона (10,0 мг), норетістерона (5,0 мг), лінестренола (10,0 мг). Препарати призначають по 3-5 таблеток на добу до досягнення гемостазу із подальшим зменшенням дози на 1 таблетку кожні 2-3 дні. Загальний термін застосування згаданих гестагенів (по 2 таблетки на добу) не менше 10 днів із подальшим формуванням наступного менструального циклу після менструальноподібної кровотечі на відміну гестагенів.
Симптоматична (негормональна), гемостатична терапія – доведена ефективність застосування інгібіторів фібрінолізу – амінокапронова кислота та її похідні (В). Амінокапронова кислота призначається внутрішньовенно крапельно 100 мл 5% розчину або перорально по 30 мл 3-5 разів на добу.
ІІ етап.
Загальні принципи протирецидивного лікування ДМК.
1.Проведення загальнозміцнюючих заходів – регуляція режиму праці, харчування та відпочинку з уникненням стресових ситуацій та негативних емоцій.
2.Лікування анемії (препарати заліза, полівітамінні та мінеральні засоби, замінники та препарати крові).
3. Інгібітори синтезу простагландинів (мефенамінова кислота
4. Антифібрінолітики в перші 1-2 дні місячних (амінокапронова кислота та її похідні).
5. Вітамінотерапія: токоферолу ацетат протягом 2 місяців, фолієва кислота 1 таблетка на день з 5–го дня циклу протягом 10 днів, аскорбінова кислота по
6. Препарати, що стабілізують ЦНС (настоянка валеріани, новопасит, тощо).
7. Препарати негормональної дії рекомендуються як при овуляторних, так і при ановуляторних кровотечах.
Гормональна терапія призначається диференційовано залежно від патогенетичного варіанту ДМК:
При овуляторних кровотечах препарати першого вибору:
1) гестагени у лютеїнову фазу менструального циклу (з 15-го по 25-й день):
– дідрогестерон у дозі 10-20 мг на добу,
– норетістерон у дозі 5 -10 мг на добу,
– лінестренол 10 – 20 мг на добу,
– мікронізований прогестерон 200 мг на добу,
Період лікування гестагенами становить 3 – 6 місяців.
2) ВМС з левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ).
Гормональна терапія при ановуляторних кровотечах.
Препарати першого вибору:
1) монофазні естроген-гестагенні препарати у циклічному режимі:
– етінілестрадіол (0,03 мг) – левоноргестрел (0,15 мг);
– етінілестрадіол (0,03 мг) – дезогестрел (0,15 мг);
– етінілестрадіол (0,03 мг) – дієногест (2,0 мг);
– етінілестрадіол (0,03 мг) – гестоден (0,75 мг);
– етінілестрадіол (0,05 мг) – норетистерон (1,0 мг);
– етінілестрадіол (0,05 мг) – левоноргестрел (0,25 мг).
Кількість курсів індивідуальна, однак не менше 3-6 місяців.
2) при наявності гіперпроліферативних процесів ендометрію гестагени призначаються з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3 – 6 месяців:
– дідрогестерон у дозі 20-30 мг на добу,
– норетістерон у дозі 10 -20 мг на добу,
– лінестренол 10 – 20 мг на добу;
– або ВМС з левоноргестрелом.
Гормональними препаратами другого вибору для лікування як овуляторних, так і ановуляторних ДМК, є агоністи ГнРГ (гозерелін або трипторелін), що призначаються по одній ін’єкції у 28 днів протягом 3-4 місяців.
1. Хірургічні методи лікування менорагій:
– абляція ендометрію проводиться у випадках неефективності гормонотерапії із застосуванням лазера, або резестоскопа, або петлі, чи шарикового електроду під контролем гістероскопа. Метод застосовується у пацієнток, що не зацікавлені у дітонародженні, або мають протипоказання до хірургічного лікування, або відмовляються від нього.
– гістеректомія – радикальний метод лікування менорагії. Вона показана пацієнткам, що не відповідають на медикаментозну терапію, і є останнім етапом лікування, особливо у пацієнток з рефрактерною меноррагією (В).
Лікування ДМК в перименопаузальному періоді.
Основні умови ефективної терапії кровотеч в перименопаузальному віці:
– встановлення морфологічної структури ендометрію;
– виявлення супутньої генітальної патології;
– виявлення ендокринних захворювань і метаболічних порушень та їх корекція.
Тактика лікування залежить від морфологічної структури ендометрію, наявності чи відсутності органічної патології матки або додатків.
При наявності гіперплазії терапія проводиться згідно тактики лікування гіперпластичних процесів ендометрію. При відсутності гіперплазії – принципи та методи, аналогічні відповідним у репродуктивному віці.
Наказ №582 від 15.12.2003
МОЗ
Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги
Текст правового акту із змінами та доповненнями на жовтень 2010 року
вже на етапі первинного обстеження припустити той чи інший варіант
ДМК.
Ановуляторні кровотечі
Естрогенні кровотечі прориву. Найчастіше розвиваються на тлі
абсолютної або відносної гіперестрогенії при персистенції фолікула
і клінічно проявляються затримкою місячних, утворенням кісти
яєчника та профузною кровотечею після затримки, що описано
R.Shreder (1915) як геморагічна метропатія Шредера).
Постійні низькі дози естрогенів, характерні для атрезії
недозрілих фолікулів, викликають тривалі кровомазання, як правило,
без масивних крововтрат.
Естрогенні кровотечі відміни (як правило, ятрогенні):
виникають після білатеральної оваріоектомії або відміни прийому
екзогенних естрогенів (гормональних препаратів).
Гестагенні кровотечі прориву: виникають на тлі аномально
високого співвідношення прогестерон/естроген, наприклад, при
прийомі пролонгованих гестагенних препаратів або низькодозованих
комбінованих оральних контрацептивів і можуть проявлятись як у
вигляді кровомазання, так і масивними кровотечами.
Гестагенні кровотечі відміни: виникають в результаті відміни
гестагенного впливу, якщо в ендометрії відбулись проліферативні
зміни під дією екзогенних чи ендогенних естрогенів, наприклад,
позитивна проба з прогестероном.
Овуляторні кровотечі
Клінічно характеризуються надмірною менструальною
крововтратою без порушення регулярності циклу.
Клімактеричні кровотечі (кровотечі в перименопаузі)
За патогенетичним варіантом найчастіше ановуляторні естрогені
кровотечі прориву, що розвиваються в результаті відносної
гіперестрогенії на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії і виникають,
як правило, після затримки місячних.
Рідше мають місце кровотечі без порушень регулярності
менструального циклу (овуляторні кровотечі), що розвиваються в
результаті недостатності лютеїнової фази і вторинного формування
дисбалансу локальних ендометріальних факторів на тлі абсолютної
гіпопрогестеронемії.
При обох клінічних варіантах морфологічним субстратом
кровотечі в ендометрії як правило є гіперпластичний процес.
Діагностика ДМК
------------- -------------------------------------------------
I етап - Етап підтвердження наявності кровотечі на
основі оцінки істинності скарг на менорагію
------------- -------------------------------------------------
V
------------- -------------------------------------------------
II етап - Етап диференційно-діагностичного пошуку і
і власне встановлення діагнозу ДМК
------------- -------------------------------------------------
V
------------- -------------------------------------------------
III етап - Етап встановлення клініко-патогенетичного
варіанту ДМК
------------- -------------------------------------------------
Малюнок 1. Етапи діагностики дисфункційних маткових кровотеч.
Деталізація дій на етапах діагностики ДМК
I етап. Оцінка істинності скарг на менорагію
В динаміці проводиться аналіз крові з визначенням
гемоглобіну, гематогриту, кількості еритороцитів. При необхідності
визначається вміст заліза в сироватці крові.
З метою об'єктивізації скарг застосовується також візуальна
оцінка кровотечі, запропонована Янсенем. Жінкам пропонують
заповнити спеціальну візуальну таблицю з підрахунком кількості
використаних прокладок та тампонів у різні дні менструації.
Загальна кількість балів обчислюється згідно ступеня промокання
санітарного матеріалу, а саме: 1; 5 та 20 балів - для прокладок та
1; 5 і 10 балів - для тампонів. Кількість балів 185 та вище є
показником менорагії.
Малюнок 2. Візуальна схема оцінки істинності скарг на
менорагію (Thompson J.R., 2001) (не наводиться).
II етап
Завдання II етапу діагностики - виключити системні
захворювання та органічну патологію, що може спричинити кровотечу
(див. алгоритм диференціально-діагностичного пошуку при маткових
кровотечах на мал. З та схему обстеження пацієнток з меноррагією
на мал. 4).
III етап
Для встановлення клініко-патогенетичного варіанту необхідне
детальне обстеження пацієнток з визначенням функціонального стану
різних органів та систем і гормонального гомеостазу (див. схему
обстеження пацієнток з меноррагією на рис. 4 та коментарі).
-----------------------------
Маткова кровотеча
-----------------------------
-----------------------------------------------
V V
---------------- --------------------
----------- Гостра ----- Хронічна
---------------- --------------------
V V ----------------------------------------------
-------------- ------------------- V V V
Травма Рак шийки матки ------------------- ------------------ -----------------
-------------- або ендометрію Патологія органів Системні ДМК
-------------- ------------------- малого тазу захворювання -----------------
Ускладнення <-- ------------------- ------------------ V V
вагітності ------------------- ------------ --------------
-------------- --> Народжуючийся V V Овуляторні Ановуляторні
-------------- субмукозний вузол ------------------- ------------------ ------------ --------------
Порушення <--- ------------------- Лейоміома Коагулопатія
коагуляції Аденоміоз Гіпотіреоз
-------------- ------------------- Поліп ендометрію СКВ
Ановуляторні Рак ендометрію Хронічні
---> ДМК ВМС захворювння
------------------- Рідкі причини печінки
------------------- Хронічна серцева
недостатність
------------------
Малюнок 3. Алгоритм диференційно-діагностичного пошуку при
маткових кровотечах (по I.S.Fraser, G.J.Arachchi, 1999 з змінами
та доповненнями).
-----------------------------------------------------
Оцінка істиності скарг меноррагії
-----------------------------------------------------
V
---------------
Анамнез
---------------
V
------------------------------------- -----------------------
Огляд та гінекологічне обстеження -------> Повний аналіз крові
------------------------------------- -----------------------
V
-------------------- ----------------------
Гостра менорагія <----------------------------- Хронічна менорагія
-------------------- ----------------------
V V
----------------------------------- -------------------------
Лікувально-діагностичне Трансванінальне УЗД
вишкрібання -------------------------
----------------------------------- V
[an error occurred while processing this directive]
V ---------------------------
---------------------- Виключення запального
Виключення патології процесу геніталів
малого тазу: (бактеріоскопія, УЗД)
трансвагінальне УЗД, ---------------------------
гістероскопія і др. V
(за показами) ---------------------------------------
---------------------- Лікувально-діагностичне вишкрібання
V ---------------------------------------
---------------------- V
Підтвердження -----------------------------------------------
діагнозу ДМК Виключення системного захворювання:
---------------------- коагулограма, оцінка стану щитовидної
залози, маркери аутоімунного процесу,
печінкові проби і др.
-----------------------------------------------
V
------------------------------------------------------
Поглиблене обстеження для виключення патології
малого тазу (гістероскопія, гістеросонографія,
інколи МРТ)
------------------------------------------------------
V
--------------------------------------------------------------
Встановлення клініко-патогенетичного варіанту ДМК (оцінка
результатів гістологічного дослідження, визначення
гормонального статусу, проведення тестів на овуляцію)
--------------------------------------------------------------
V V
------------------ --------------
ановуляторні овуляторні
------------------ --------------
Малюнок 4. Схема обстеження пацієнток з меноррагією.
----------------------------
Меноррагія (метроррагія)
----------------------------
------------------------------------------------------------------------------
V
V V V --------------------
------------------------------------ -------------------- ------------------- Ятрогенна причина
Системної та органічної патології Системна патологія Патологія органів --------------------
органів малого тазу не виявлено -------------------- малого тазу V V
------------------------------------ ------------------- ---------- ----------------
V V ВМК Антикоагулянти
----------------- ----------------- ---------- ----------------
Ановуляторний Овуляторний V
цикл цикл V ------------------------
----------------- ----------------- V --------------- Мефенамінова кислота
---------------- Інши системні Амінокапронова кислота
Коагулопатія захворювання ------------------------
---------------- --------------- V V
V V V ----------------- ----------------
----------------- ----------------- V Видалення ВМК Зміни до
Амінокапронова Мефенамінова --------------- ----------------- антикоагулянта
[an error occurred while processing this directive]
кислота кислота Лікування ----------------
Мефенамінова Амінокапронова <--- основного -------------------------------------------------
кислота кислота системного V V V V
ОК Прогестагени захворювання -------------------- -------------- ----------- ----------
Гестагени ЛНГ-ВМС --------------- Гіперплазія або Ендометріоз, Лейоміома Запальні
ЛНГ-ВМС ОК поліпоз ендометрія аденоміоз ----------- процеси
Агоністи ГнРГ Агоністи ГнРГ -------------------- -------------- тазових
----------------- ----------------- органів
----------------------------------------- ----------
Лікувально-діагностичне вишкрібання
-----------------------------------------
V V V V
-------------------- ---------------- ---------------
Гестагени ОК Протизапальна
ОК Агоністи ГнРГ <-- терапія
ЛНГ-ВМС ЛНГ-ВМС ---------------
Агоністи ГнРГ ----------------
--------------------
V V
-------------------------------------------------------------
Гістероскопія та абляція ендометрію (в разі неефективності)
-------------------------------------------------------------
V
-------------------------------
Гістеректомія
-------------------------------
Мал. 5. Алгоритм етіопатогенетичного лікування
мено-метроррагії (G.Khastgir, J.Studd, 1999 з доповненнями).
Примітка: групи препаратів в схемі представлені в порядку
послідовності їх застосування, на II етапі терапії (протирецидивне
лікування).
Коментарі до схеми обстеження пацієнток з мено-меноррагією
1. Детальний збір анамнезу на етапі первинного обстеження
(див. Схема збору анамнезу) - одна з основних передумов первинної
діагностики, що зводить до мінімуму необхідність застосування
консервативних та інвазивних методів (С).
2. Тести функціональної діагностики - контроль базальної
температури, гормональна кольпоцитологія, симптоми естрогенної
насиченості (симптоми "вічка", "папоротника") - допомагають
визначити гормональний гомеостаз пацієнтки, особливо при
відсутності можливостей визначення вмісту гормонів в біологічних
рідинах (в сироватці крові) (В).
3. УЗД, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрію
- це найнадійніші методи оцінки стану порожнини матки (Д).
Чутливість УЗД у визначенні внутрішньоматкової патології становить
54%, а чутливість гістероскопії - 79% (S.Sheth, G.Allahbadia,
1999).
4. Діагностичне вишкрібання є обов'язковим для всіх пацієнток
пери- та постменопаузального віку, а також для молодих пацієнток
при наявності УЗ-ознак патології ендометрію та факторів ризику
розвитку у них гіперпроліферативних процесів ендометрію (В).
5. Гістеросонографія - УЗД тазових органів при заповненні
порожнини матки фізіологічним розчином дозволяє виявити субмукозні
вузли, поліпи, та інші патологчні утворення ендометрію, які можуть
бути не виявлені при діагностичному вишкрібанні (W.J.Walker, 1999)
(В).
6. Гістероскопія - на сучасному рівні медицини є найбільш
точним і безпечним методом дослідження порожнини матки (С).
7. Гормональне обстеження (визначення вмісту ФСГ, ЛГ,
пролактину, естрадіолу, прогестерону в сироватці крові, особливо
при проведенні їх в динаміці) допомагає оцінити гормональний
статус (В).
8. МРТ, комп'ютерна томографія, лапароскопія,
гістеросальпінгографія, ангіографія - всі ці обстеження потребують
багато затрат і дуже рідко дають додаткову інформацію після
застосування більш простих та менш коштовних методів діагностики
(В).
9. Тест на вагітність (визначення хоріонічного гонадотропіну)
є важливим для виключення позаматкової вагітності, трофобластичної
хвороби, ускладеної маткової вагітності (В).
Схема збору анамнезу у пацієнтки з мено-метрорагією
1. Соматичний анамнез: історії тривалих кровотеч після травм,
системні захворювання, гіпертензія, захворювання печінки,
гіпотиреоз та ін;
2. Менструальний анамнез: вік менархе, характер менархе,
причини та термін змін менструального циклу тощо;
3. Гінекологічний анамнез: сексуальна активність, наявність
симптомів вагітності, наявність тазового болю, перенесені
гінекологічні захворювання (запальні процеси, ендометріоз тощо).
Вид контрацепції, особливо використання оральних контрацептивів,
ВМС.
4. Перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія,
міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичні вишкрібання
порожнини матки та ін.
5. Прийом медикаментів, які могли б викликати меноррагію
(естрогенів, прогестагенів, антикоагулянтів, пропранололу,
фенотіазінів, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО,
транквілізаторів, кортикостероїдів, дігоксину) термін, тривалість,
дози та шляхи їх застосування.
Лікування
Лікування мено-метрорагій повинно бути етапним та
комплексним.
Етапи терапії ДМК
I етап. Гемостаз.
II етап. Профілактика рецидиву.
I етап
Хірургічний гемостаз (вишкрібання порожнини матки і
цервікального каналу) - є найбільш ефективним не лише лікувальним,
а й діагностичним методом. Діагностичне вишкрібання вважається
головним методом зупинки кровотечі у жінок репродуктивного та
клімактеричного періоду, з огляду на зростання частоти раку
ендометрію у загальній популяції (J.Gordon, L.Speroff, 1999) (В).
Гормональний гемостаз можна проводити лише молодим
пацієнткам, що не народжували та не відносяться до груп ризику по
розвитку гіперпроліферативних процесів ендометрію; або, якщо
діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців
тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін в ендометрії.
Найпоширенішим та найефективнішим методом гормонального
гемостазу є гемостаз з використанням монофазних комбінованих
увагу пацієнток на необхідність позачергового обстеження з УЗД при
затримці менструації на 10 днів і більше для своєчасного виявлення
гіперплазії ендометрія. За даними УЗД ендометрію матки через 3
місяці вирішується питання про подальше призначення гормональної
терапії.
Медикаменти, що застосовуються з метою гормональної
корекції (протирецидивна терапія)
------------------------------------------------------------------
Склад Кількість Добова доза Тривалість
діючої (таблетки) призначення
речовини в
таблетці,
мг
-----------+---------------+----------+------------+------------
Гестаген Дидрогестерон 10 мг 2 таб. 16-25 день
---------------+----------+------------+------------
Норетістерона 5 мг 1 таб. 16-25 день
ацетат
-----------+---------------+----------+------------+------------
Комбіновані Етинілестрадіол 0,05 1 таб. 5-25 день
естроген- + Гестоден 0,075
гестагенні ---------------+----------+------------+------------
препарати Етинілестрадіол 0,03 1 таб. 5-25 день
(КОК) + Дезогестрел 0,15
---------------+----------+------------+------------
Етинілестрадіол 0,02 1 таб. 5-25 день
+ Гестоден 0,075
------------------------------------------------------------------
Критерії ефективності лікування пубертатних маткових
кровотеч:
- нормалізація менструального циклу протягом року;
- відсутність рясних та тривалих крововиділень під час
місячних;
- відсутність больового синдрому під час місячних;
- відсутність патологічних змін з боку внутрішніх геніталій
при ректоабдомінальному та ультразвуковому їх обстеженні.
