Текст лекції для циклу тв
“клінічна ЕндоскопіЯ”
ДИВЕРТИКУЛИ СТРАВОХОДУ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛІНІЧНА та ендоскопічна діагностика
ВИЗНАЧЕННЯ, КЛАСИФІКАЦІЯ, ПАТОГЕНЕЗ
Дивертикулами називають кишені або випинання, які виникають з трубчастого органа, у даному випадку — стравоходу. Попри поділ за анатомічною локалізацією, прийнято кілька клисифікацій дивертикулів стравоходу. Зокрема, їх розподіляють на вроджені — дивертикули, які наявні на момент народження людини, і набуті протягом подальшого життя.
Дивертикули можна також розподіляти на групи на підставі їх гістопатологічної будови. Стінка справжнього дивертикулу містить усі шари, які має стінка цього органа. Натомість несправжні дивертикули являють собою “грижоподібні” випинання слизівки і підслизового шару крізь отвори у м’язовому шарі. Їх також називають псевдодивертикулами, однак останнє визначення щодо стравоходу не можна вважати цілком коректним, оскільки є окреме рідкісне захворювання — псевдодивертикульоз стравоходу, при якому виникає дилятація вивідних проток підслизових залоз стравоходу з утворенням дрібних інтрамуральних псевдодивертикулів.
І, нарешті, набуті дивертикули стравоходу і нижнього відділу глотки клисифікують відповідно до патогенезу їх утворення на пульсійні і тракційні дивертикули. Пульсійні дивертикули є результатом підвищеного тиску у просвіті травного каналу водночас із послабленням його стінки. Такі дивертикули належать до несправжніх. Натомість тракційні дивертикули є наслідком “витягування” ззовні при запально-рубцевому процесі у прилеглих тканинах — наприклад, унаслідок ураження лімфовузлів середостіння при туберкульозі або гістоплазмозі і подальшого рубцювання. У цьому випадку вони є справжніми і стінка їх містить усі відповідні шари. Більшість дивертикулів стравоходу виявляють в осіб середнього або похилого віку.
З погляду анатомічної локалізації розрізняють такі основні типи дивертикулів стравоходу: дивертикул Ценкера, дивертикули середньої третини стравоходу і наддіафрагмальні.
Ці класифікації не враховують травматичних набутих дивертикулів, локалізація і конкретне походження яких можуть бути дуже різними.
Дивертикул Ценкера — це випинання слизівки через “слабке” місце задньої стінки нижнього відділу глотки між нижнім глотковим констриктором і крикофарингеальним (перснегорловим) сфінктером (т. зв. трикутник Кіліана). Іноді його називають фарингоезофагальним, але це не зовсім правильно, оскільки дивертикули Ценкера виникають скоріше з глотки, ніж із стравоходу. Він є набутим і пульсійним: виникнення таких дивертикулів пов’язують з підвищеним тиском у ротоглотці, якщо під час ковтання верхній стравохідний сфінктер закритий. Переважно його виявляють в осіб віком понад 50 років, особливо часто — на сьомому-восьмому десятиріччі життя. Як вважають, іноді в цьому віці розвивається дискоординація актоу ковтання, тобто поєднання ковтального руху язика назад та скорочення ротоглоткових м’язів із відкриттям крикофарингеуса (перснегорлового м’яза), тобто верхнього стравохідного сфінктера. З часом такий сфінктер набуває фібротичних змін.
Багато авторів вважає дивертикули цієї локалізації найчастішими з усіх стравохідних дивертикулів. Їх частоту оцінюють в 0,1% серед усіх пацієнтів, яким виконують рентгенологічне обстеження стравоходу, або 1,8—2,3% усіх хворих з дисфагією.
Дивертикули середньої третини стравоходу[1] можуть мати різну етіологію. Зокрема, іноді вони можуть бути вродженими, але здебільшого вони набуті і винакають після 40 років. Донедавна більшість дивертикулів цієї локалізації вважали тракційними, наприклад, унаслідок аденопатії при туберкульозі легень (що, можливо, у першій половині XX століття було правильно, з огляду на високу поширеність туберкульозу і ближчим часом знову буде актуально через зростання його частоти). Однак великі дослідження упродовж останніх десятиріч засвідчили, що в більшості випадків у таких пацієнтів є порушення моторики стравоходу і підвищення внутрішньостравохідного тиску, а дивертикули за своїм генезом переважно є пульсійними. Такі дивертикули найчастіше локалізуються на рівні біфуркації трахеї (при рентгеноскопії це рівень 4—5 грудних хребців) і частіше виникають на правій стінці стравоходу.
Через безсимптомність справжня їх частота в популяції невідома, однак повідомляють про виявлення, наприклад, 6 таких дивертикулів на 20 тисяч рентгенографій стравоходу або про те, що вони становлять 15—20% від усіх дивертикулів стравоходу, виявлених під час рентгенографії.
Наддіафрагмальні (епіфренальні) дивертикули локалізуються на відрізку дистальних 6—10 см стравоходу (найчастіше — 4—8 см від кардії), найчастіше по задньо-правій стінці і, як звичайно, пов’язані з підвищеним тиском у його просвіті. Тому вони виникають на фоні захворювань, які призводять або до розладів моторики тіла стравоходу (ахалазія кардії, дифузний спазм стравоходу), або до порушення розкриття нижнього стравохідного сфінктера (гіпертензивний нижній стравохідний сфінктер, та ж ахалазія кардії, стриктури різного генезу, насамперед при важких пептичних езофагітах або після хімічного опіку). Як і епібронхіальні дивертикули, наддіафрагмальні можуть бути множинними. Вроджені дивертикули цієї ділянки трапляються дуже рідко і можуть бути справжніми або ж наслідком неповного подвоєння стравоходу.
Справжня частота таких дивертикулів теж невідома, її вважають низькою, повідомляють про виявлення 3 таких дивертикулів на 20 тисяч рентгенографій стравоходу. За даними Knuff et al. (1983) середній вік хворих становив 59 років, серед них переважали чоловіки.
До рідкісних причин дивертикулів як середніх, так і дистальних відділів стравоходу належать ятрогенні ушкодження внаслідок хірургічних втручань і синдром Ehlers–Danlos (недостатня кількість колагену)[2].
Інтрамуральний псевдодивертикульоз стравоходу є дуже рідкісним захворюванням (описано близько 200 спостережень такого стану), при якому у стінці стравоходу утворюються численні дрібні колбоподібні заглиблення з розмірами вустя 1—4 мм. Їх кількість коливається від кількох дивертикулів до кількох сотень, ураження може бути сегментарним або дифузним. Цей стан вважають набутим, його виникнення пов’язують із запаленням, проліферативними процесами у залозах і порушеннями моторики, зокрема, з обструкцією проток залоз детритом. Як звичайно, у таких пацієнтів також виявляють фонові захворювання стравоходу: порушення моторики, стриктури тощо, часом — кандидоз.
КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ І ДІАГНОСТИКА
Для дивертикулу Ценкера найхарактернішим симптомом є орофарингеальна дисфагія під час прийому як щільної, так і рідкої їжі, але вона все ж таки не належить до ранніх симптомів. Ранніми симптомами є надмірне слиновиділення, відхаркування, дискомфорт у горлі, пароксизмальний кашель. Затримка їжі і слини в дивертикулі, особливо якщо він має великі розміри, може призводити до регургітації і навіть аспіраційної пневмонії. На цій стадії хворі можуть скаржитись на поганий запах з рота і присмак у роті, відчуття стороннього тіла і біль у горлі. Іноді вранці такі хворі виявляють сліди їжі на своїй подушці. Дивертикул, наповнений їжею, перекриває вхід у стравохід, і хворі часто вдаються до різних прийомів, щоб спорожнити дивертикул і забезпечити ковтання. Такі пацієнти втрачають вагу. Якщо дивертикул дуже великих розмірів, то на шиї можна пропальпувати об’ємний утвір. Ускладненнями при дивертикулі Ценкера можуть бути також нориці, пептичні виразки, хронічні бронхіти й абсцеси легень тощо. Рак у поєднанні з дивертикулом Ценкера трапляється дуже рідко.
При наявності пульсійних дивертикулів середніх і дистальних відділів стравоходу найчастішим симптомом є дисфагія. Однак вона переважно викликана тим захворюванням, яке й призвело до утворення дивертикулу (ахалазія кардії, стриктури), а не власне його наявністю. Великі дивертикули і самі по собі можуть спричиняти дисфагію чи й регургітацію, особливо якщо їх верхівка спрямована униз і в них скупчується їжа. У них можуть також утворюватися безоари. Вроджені і тракційні дивертикули здебільшого безсимптомні, однак при великих розмірах також можуть супроводжуватися дисфагією, часом — регургітацією, яка іноді призводить до аспіраційної пневмонії. При псевдодивертикульозі хворі також можуть скаржитися на дисфагію, і клініка в основному зумовлена фоновим ураженням стравоходу.
З ускладнень, які трапляються при дивертикулах середньої третини стравоходу, треба відзначити стравохідно-бронхіальні нориці, розвиток карциноми в дивертикулі, кровотечі, однобічний парез голосової зв’язки, однак усі ці ускладнення трапляються дуже рідко.
Для більшості пацієнтів з дивертикулами стравоходу методом вибору при діагностиці є рентгенологічне дослідження з барієм. Воно дає змогу виявити не лише всі описані типи дивертикулів (рис. 1—2), а й захворювання, на фоні яких вони виникли, а також такі ускладнення, як стравохідно-бронхіальні нориці. У більшості випадків дивертикули є випадковою знахідкою при обстеженні з приводу дисфагії (коли лікар сподівається виявити пухлину стравоходу, стриктуру тощо) або й з інших причин (коли у принципі скарги не мають “стравохідного” характеру і дивертикул був цілком безсимптомним).
Фіброезофагоскопія є високоінформативним методом діагностики як дивертикулів середніх і дистальних відділів стравоходу, так і фонових захворювань (рис. 3—6 на вкладці). Особливе її значення полягає в надійному виключенні раку стравоходу. Хоча це дещо розходиться з даними літератури, згідно з нашим власним досвідом, переважна більшість дивертикулів, виявлених під час езофагоскопії, локалізувалися в середній третині стравоходу і були безсимптомними: ендоскопічне дослідження хворим виконували з приводу “шлункових” скарг, часто в них виявляли також патологію, яка була причиною цих скарг (гастрит, пептичні виразки тощо). Щодо інтрамурального псевдодивертикульозу, то ендоскопічно виявляти такі дивертикули важко через їх малі устя, однак ендоскопія дає змогу адекватно оцінити фонові запальні зміни слизівки.
Як вважає більшість авторів, у разі виявлення дивертикулу Ценкера під час рентгеноскопії фіброезофагоскопія для його огляду не потрібна — огляд цієї ділянки за допомогою гнучкого ендоскопа доволі утруднений. Мало того — вона небезпечна з огляду на високий ризик перфорації. Якщо у хворого без попередньої рентгеноскопії є підстави очікувати виявлення дивертикулу Ценкера, або ж у пацієнта з підтвердженим діагнозом треба виконати ендоскопічне дослідження з приводу іншої патології, то процедуру повинен виконувати лише досвідчений спеціаліст, і ендоскоп у стравохід можна вводити лише під прямим візуальним контролем. У випадках дивертикулів середньої третини стравоходу й особливо наддіафрагмальних ендоскопію теж треба виконувати дуже обережно, оскільки стінка таких несправжніх дивертикулів тонка, що зумовлює ризик перфорації, особливо якщо дивертикул має напрям донизу й імітує просвіт стравоходу. З цієї ж причини в таких хворих небажано вводити зонд у шлунок без візуального контролю — це слід робити за допомогою ендоскопа.
З інших досліджень корисною може бути стравохідна манометрія, оскільки вона дає змогу оцінити функцію стравохідних сфінктерів і моторику стравоходу, а відтак визначити лікувальну тактику щодо захворювань, які призводять до утворення пульсійних дивертикулів.
ЛІКУВАЛЬНІ ПІДХОДИ
У більшості випадків дивертикули середніх і дистальних відділів стравоходу не супроводжуються симптоматикою і не потребують лікування. Однак деякі автори, як, наприклад, Altorki et al. (1993), рекомендують пропонувати дивертикулектомію і пацієнтам з безсимптомними дивертикулами середньої третини стравоходу, мотивуючи це підвищеною частотою регургітації й аспірації серед них порівняно із загальною популяцією.
У багатьох пацієнтів з дисфагією вона спричинена тим же захворюванням, яке спричинило утворення дивертикулу. Тому лікування повинно бути спрямоване на це захворювання. Наприклад, застосовують пневмодилятацію кардії або ж ін’єкції ботулінового токсину в нижній стравохідний сфінктер, а як хірургічне лікування ахалазії — езофагоміотомію за Геллером. Однак треба застерегти від бужування кардії без візуального контролю через ризик перфорації дивертикулу. Так само лікування має бути спрямоване на фонове захворювання в разі інтрамурального псевдодивертикульозу.
Якщо саме дивертикул тіла стравоходу вважається причиною скарг пацієнта, може бути доцільною дивертикулектомія, однак для виключення іншої патології потрібне ретельне обстеження, у т. ч. езофагоманометрія.
У разі наявності дивертикулу Ценкера традиційним є хірургічне лікування. Сама по собі дивертикулектомія не забезпечує одужання, оскільки не усуває причину утворення дивертикулу. Багато авторів вважає за обов’язкове доповнювати її крикофарингеальною міотомією. Однак у великому дослідженні Paine and Reinolds з клініки Мейо (888 операцій) виявлено низький відсоток рецидивів після ізольованої дивертикулектомії. Часом виконують крикофарингеальну міотомію в поєднанні з дивертикулопексією або й без втручання на самому дивертикулі взагалі, якщо його розміри невеликі. Перед крикофарингеальною міотомією рекомендують виконати інтрастравохідну рН-метрію, оскільки, якщо є патологічний шлунково-стравохідний рефлюкс, то треба призначати адекватну антирефлюксну терапію для запобігання надстравохідним ускладненням. Дивертикулопексія полягає у виділенні дивертикулу з довколишніх тканин і фіксації його до превертебральної фасції якомога вище.
Крім традиційного доступу через шию, операцію виконують також з трансорального доступу за допомогою ригідного ендоскопа. Останніми роками з’явились повідомлення про успішне лікування дивертикулу Ценкера за допомогою гнучкого ендоскопа — виконують дивертикулотомію, тобто з допомогою голкового папілотома пересікають перетинку між дивертикулом і стравоходом, яка містить волокна крикофарингеального м’яза. Деякі автори вшивають дивертикул кліпсами.
При підготовці лекції використано:
1. Just R. J., Fulp S. R.. Esophageal Diverticula. In: The Esophagus (ed.D.O. Castell). Little and Brok, 1995, 2nd ed, 812 p.
2. Perez R. A., Marshall J. B.. Esophageal Diverticula. www.eMedicine.com
3. Harford W. V: Diverticula of the hypopharynx and esophagus, the stomach, and the small bowel. In: Feldman M, Sleisenger MH, Scharschmidt BF, eds. Gastrointestinal Disease. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1998: 309-316.
4. Tobin RW: Rings, webs, and diverticula. In: Brand LJ, ed. Clinical Practice of Gastroenterology. Philadelphia, Pa: Churchill-Livingstone; 1999: 78-82.
