До питання профілактики та лікування лімфокіст після здухвинних лімфаденектомій у онкогінекологічних хворих

УДК 617.556 – 06 – 006.2/.441 – 084

Л.В. Гута, О.І. Темченко, Г.В. Загарія, М.А. Ахмет

Тернопільська державна медична академія ім. І. Я. Горбачевського

L.V. Huta, O.I. Temchenko, H.V. Zagariya, M.A. Akhmet

Ternopil Medical State Academy by I.Ya. Ноrbachevsky

Поняття післяопераційних заочеревинних лімфокіст описане, з цілого ряду причин, досить недавно, а тому недостатньо відоме в діагностичному та лікувальному плані широкому колу хірургів та гінекологів.

Нерідко і лікарі-онкологи невірно трактують клінічні ознаки цього ускладнення і необгрунтовано призначають хірургічне чи променеве лікування, що не може не відобразитися на віддалених результатах лікування таких хворих.

За даними літератури, лімфокісти після здухвинних лімфаденектомій зустрічаються в 41,6 % випадків та дещо рідше після гістеректомій за Вертгеймом (від 4 до 25 %), що пояснюється більш широким при цій операції дренуванням заочеревинних лімфатичних просторів через піхву [1, 3, 6].

Найбільш глибоко та послідовно вивчили та описали цю патологію на теренах СНД відомі онкогінекологи – Є.Є. Вишневська та Я.В. Бохман. Проведені ними дослідження вперше показали, що виникнення післяопераційних заочеревинних лімфокіст пов’язане з видаленням значного об’єму жирової клітковини та лімфовузлів, розташованих по ходу

На нашу думку, спосіб перев’язки лімфатичних магістралей не має суттєвого впливу на частоту виникнення лімфокіст, так як радикальні лімфаденектомії досить обширні і виконуються за типовою методикою, а лімфокісти все ж виникають не завжди.

Тобто, основними етіопатогенетичними чинниками утворення лімфокіст є наявність порожнини та функціонування судин, які здійснюють притік лімфи. Особливо це стосується лімфатичних судин, які йдуть над чи під пупартовою зв’язкою.

Стінками лімфокісти є листки широких зв’язок, m. iliopsoas, магістральні судини таза, сечовід та сечовий міхур. В цій порожнині накопичується рановий секрет, який у більшості хворих в перші 10 днів після операції піддається резорбції. В окремих випадках, коли лімфа продовжує надходити, в порожнині осідає фібрин та утворюється сполучнотканинна капсула, з якої потім формується стінка кісти.

В більшості випадків, навіть коли лімфокісти досягають значних розмірів і їх можна пальпаторно визначити, вони перебігають безсимптомно.

Основним їх проявом є біль. Частіше хворі скаржаться на незначний та непостійний тупий ниючий біль внизу живота, який або зникає, або носить наростаючий характер. Потім у частини таких хворих з’являється набряк нижньої кінцівки на відповідному боці (близько 25 % випадків) [4]. В багатьох випадках симптоми захворювання обумовлені здавленням кістою сусідніх органів. Клінічно це може проявлятися дизуричними явищами, порушенням дефекації, розвитком уродинамічних розладів. Але, що дуже важливо, з діагностичної точки зору в неускладнених випадках загальний стан хворих з лімфокістами не страждає, показники гемограми та загального аналізу сечі не відхиляються від норми. Першими ознаками інфікування лімфокісти є поява болю у відповідній половині живота, підвищення температури тіла. Вирішальне значення в діагностиці лімфокісти мають, в першу чергу, анамнестичні дані (операція лімфаденектомії), дані ультразвукового дослідження та пункція інфільтрату

Аналіз клінічного стану хворих, у яких виникли лімфокісти показав, що до формування лімфокісти післяопераційний період перебігав гладко або із субфібрильною гарячкою протягом 3-5 днів. Серед хворих, післяопераційний період у яких перебігав із явищами септичних параметритів з наявністю болючих інфільтратів в здухвинних ділянках, лімфокісти не виявлені. Очевидно, запальний процес в ділянці видалених параметріїв сприяє фіброзу порожнини та облітерації припливних лімфатичних судин. Тобто, запальний процес фактично попереджує виникнення лімфокіст фізіологічним шляхом.

Лікування заочеревинних післяопераційних лімфокіст може бути консервативним або хірургічним.

Найпростішим і раціональним методом лікування таких ускладнень є пункція, яку слід виконувати в перші дні після утворення лімфокісти. Таке лікування високоефективне і може бути проведене в будь-яких стаціонарах. Відразу після пункції у більшості хворих зменшуються або припиняється біль, набряки, нормалізуються фізіологічні відправлення і покращується самопочуття. Проте лише пункція, як правило, не виліковує хворих. З лікувальною метою в її порожнину після евакуації частини вмісту вводяться антибіотики, кортикостероїди, діоксидин [7] та етанол 33 % і 70 % [4]. Ми послідовно в своїй практиці застосовували діоксидин по 20,0 в порожнину кісти 4-5 днів та одночасно преднізолон по 60 мг. Крім того, застосовували системно антибіотики. Клінічний ефект після такого лікування все ж був неповним. Тобто, септичні явища ліквідовувались, зменшувався біль в ділянці кісти, дещо зменшувались її розміри. Та все ж, кіста залишалась. З 1996 року ми застосовували введення в порожнину кісти 10-15 мл 96 % етанолу. Лікування здійснювали наступним чином: в асептичних умовах виконувалась пункція кісти, евакуацію лімфи проводили доти, поки не припинялось самовільне витікання її через пункційну голку, після чого вводили 96 % етанол в кількості, яка відповідала половині евакуйованої лімфи. Характерно, що вже після 3-4 пункцій в лімфі з’являлись множинні пластівці фібрину. Введення етанолу припиняли після того, як починали зменшуватися розміри кісти та були ліквідовані септичні прояви. Повністю інфільтрат зникав через 1-2 місяці після лікування. При контрольних оглядах виявлялись лише ущільнені параметрії.

Все ж, при багатокамерних та великих розмірах лімфокіст накопичення лімфи відбувалося досить швидко, а відповідно посилювалось тиснення кісти на сечовід, сечовий міхур і тазові вени, що супроводжувалось дизуричними розладами або вираженим лімфостазом кінцівок. В таких випадках подальші пункції будуть неефективні. Тому показами до хірургічного лікування слід вважати неефективне консервативне лікування, стійкі набряки нижніх кінцівок з явищами здавлення здухвинних судин, ознаки кишкової непрохідності, наявність гідро- та пієлонефрозу, нагноєння лімфокіст.

Принцип хірургічного лікування полягає в дренуванні кістозної порожнини. Операцію можна виконувати абдомінальним екстраперитонеальним доступом чи трансвагінальним. Абдомінальний доступ здійснюють косим розрізом, довжиною 4-6 см від середини пупартової зв’язки в напрямку передньої верхньої ості клубової кістки. При цьому розрізають шкіру, підшкірну клітковину та апоневроз зовнішнього косого м’яза живота. Потім тупо розсувають волокна внутрішнього косого м’яза до поперечної фасції, знаходять кісту, виконують пункцію та по голці розтинають її. Стінки кісти доцільно обробити 96 % етанолом. Далі порожнину туго тампонують та типово дренують. Дренажі слід видаляти поступово протягом 7-8 днів. Раннє швидке видалення тампона може призвести до передчасного злипання операційної рани та подальшого рецидиву кісти.

Складність діагностики та лікування лімфатичних кіст обумовлюють необхідність вивчення етіопатогенезу їх виникнення, оцінку умов, що сприяють їх виникненню. Вивчення цього питання показало, що попередження їх виникнення в основному зводиться до ретельного перев’язування лімфатичних колекторів по ходу здухвинних судин та застосування різних варіантів дренування порожнин, які утворюються після лімфаденектомій. Патогенетично обгрунтовано часткове

Загальноприйнятим варіантом дренування через піхву є безтампонне дренування за Брауде, коли після видалення препарату рана піхви не зашивається [2]. Наступним варіантом є вставляння в рану піхви Т-подібного дренажу [5]. Важливо відмітити, що Т-подібний дренаж бажано ставити лише на 24 години, бо в подальшому він може бути провідником інфекції з піхви в рану. Використовують вакуум-дренування параметральних просторів за допомогою двох трубок, виведених через піхву [3]. Можна застосовувати екстраперитонеальне дренування з виведенням трубок через передню черевну стінку [5]. Такий спосіб зручний ще й тим, що в розташовані дренажі можна вводити ліки. Застосування лише варіантів дренування все ж не виключає утворення лімфокіст, які зустрічаються в 14-12 % випадків, не дивлячись на модифікацію дренування, за даними різних авторів.

Ми доповнили комбіновне дренування зачинених просторів через піхву за Брауде та за допомогою виведених абдомінально екстраперитонеально розташованих дренажів, через які вводили 96 % етанол в кількості 3-5 мл з кожного боку щоденно одноразово протягом 8-10 днів.

Під нашим спостереженням знаходилось 14 хворих на рак шийки матки І стадії, 4 хворих на рак тіла матки І-ІІ стадій та 3 хворих на рак яєчників І-ІІІ стадій, яким виконувалось хірургічне лікування із застосуванням здухвинних лімфаденектомій. Всім хворим застосовано спосіб профілактики лімфокіст екстраперитонеальним введенням через дренажні трубки 96 % етанолу. Всі хворі знаходяться на диспансерному спостереженні в обласному онкологічному диспансері, при контрольних оглядах протягом одного року лімфокіст не виявлено.

tТаким чином, застосування екстраперитонеального введення етанолу в ділянки після лімфаденектомії забезпечує надійну профілактику септичних ускладнень в ділянці операційного поля та запобігає утворенню лімфокіст в ділянках лімфаденектомії.

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.–Л.:Медицина.– 1989.– 452с.

2. Брауде И.Л. Оперативная гинекология. – М.: Медгиз, 1959. – 673с.

3. Вишневская Е. Е. Рак шейки матки. – Минск. – 1987. – 232с.

4. Вишневская Е.Е., Бохман Я.В. Ошибки в онкогинекологической практике. – Минск: Вышейшая школа. – 1994. – 217с.

5. Хирш Х..А., Кезер О., Икле Ф. . Оперативная гинекология. М. – Медицина. – 1999. – 649с.

6. Чарквиани Л., Чарквиани Т., Гоцадзе Д. и др. 1805 операций Вертгейма и 27 экзентераций при раке шейки матки и его рецидивах / Тезисы ІІ съезда онкологов стран СНГ. – Украина, Киев. – 23-26.05.2000. – №1090.

7. Чарквиани Л., Кехелидзе Н., Чарквиани Т. и др. Хирургическое лечение рака шейки матки и ретроперитонеальные кисты / Тезисы ІІ съезда онкологов стран СНГ. – Украина, Киев. – 23-26.05.2000. – №1089.