До практичного заняття для студентів 4 курсу медичного факультету

МЕТОДИЧНА ВКАЗІВКА

До практичного заняття для студентів 4 курсу медичного факультету

до змістового модулю №4

Основи діагностики, лікування та профілактики основних

гематологічних захворювань

Практичне заняття № 20

( 6 год )

Тема: Лімфоми та мієломна хвороба

 Мета:   Вивчити класифікацію лімфом та мієломної хвороби, клінічні прояви, принципи лікування і профілактики захворювань.

 Професійна орієнтація: Захворюваність на різні види лімфом та мієломної хвороби в цілому складає приблизно 10 випадків на 100 тис. населення на рік, частіше хворіють особи чоловічої статі. Кількість хворих в останній час зростає, особливо осіб молодого віку. Своєчасна діагностика та вибір сучасної програми лікування хворих продовжує активне життя; стійка ремісія п’ять років розцінюється як одужання

Практична частина заняття – 9.00-12.00

Робота біля ліжка хворого (відповідно до алгоритму спілкування студентів з пацієнтами).

При обстеженні пацієнтів студенти повинні дотримуватися таких комунікативних алгоритмів:

Збір скарг та анамнезу у пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Збір скарг та анамнезу пацієнта.

5. Пояснення результатів обстеження.

6. Пояснення дій (госпіталізація, проведення певних обстежень), які плануються до виконання в майбутньому.

7. Завершення розмови.

Фізикальні методи обстеження пацієнтів з внутрішніми хворобами

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Пояснення пацієнту, яке обстеження буде зроблено та отримання його згоди.

5. Встановлення контакту з пацієнтом та намагання викликати його довіру.

6. Попередження про можливість виникнення неприємних почуттів при обстеженні.

7. Підготовка до проведення обстеження ( чисті теплі руки, обрізані нігті, теплий фонендоскоп, при необхідності – використання ширми ).

8. Проведення обстеження ( демонстрація клінічної навички ).

9. Пояснення результатів обстеження.

10. Завершення бесіди.

Повідомлення результатів обстеження пацієнтам з внутрішніми хворобами.

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення результатів  того чи іншого обстеження.

5. Залучення пацієнта до бесіди (порівняння результатів даного обстеження із попередніми результатами, з’ясування, чи зрозумілі для них ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Планування та прогнозування результатів  консервативного лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення необхідності лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта (акцент на особливостях прийому препаратів, тривалості прийому, можливих побічних діях; з’ясувати, чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Повідомлення прогнозу лікування:

1. Привітний вираз обличчя лікаря, усмішка.

2. Лагідний тон розмови.

3. Привітання та представлення, прояв інтересу, поваги та турботи.

4. Коректна та доступна для розуміння пацієнта пояснення очікуваних результатів лікування, що призначається.

5. Залучення пацієнта до бесіди (акцент на важливості безперервного лікування, дотримання призначеної схеми лікування, з’ясування чи зрозумілі для пацієнта ваші пояснення).

6. Завершення бесіди.

Методика виконання практичної роботи.

1.Збір скарг, анамнез, огляд хворого з лімфомами та мієломою.

2.Виявлення  клінічних та інструментальних симптомів .

3.Групування симптомів у   синдроми.

4.Визначення провідного синдрому.

5. Інтерпретація лабораторно-інструментальних даних (клінічний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові, мієлограма, рентгенографія органів грудної порожнини, ЕКГ, ЕхоКГ та ін.).

6.Проведення диференціального діагнозу  з лімфоаденопатіями.

7.Формулювання клінічного діагнозу.

8.Визначення  ступеня втрати працездатності.

9.Призначення диференційованих програм лікування згідно  клінічного протоколу надання медичної допомоги .

10. Робота в Інтернеті,  читальному залі  кафедральної бібліотеки з  тематичною літературою.

Студент письмово заповнює протокол обстеження пацієнта.

Програма самопідготовки студентів до занять:

Питання вхідного рівня:

1.Особливості анатомічної структури і функціонування органів кровотворення.

2.Методика проведення об’єктивного обстеження хворих з патологією органів кровотворення.

3.Лабораторні та інструментальні методи діагностики захворювань крові.

Контрольні питання до заняття:

1.Визначення

.

Перерва – 12.00-12.30

 Семінарська частина заняття  – 12.30-14.00

Обговорення теоретичних питань:

1.     Сучасні погляди на етіологію і патогенез лімфом та мієломи.

2.     Класифікація,  основні  клініко-гематологічні синдроми та клінічні прояви.

3.     Критерії діагнозу і сучасні методи лабораторної діагностики

4.     Диференційний діагноз і ускладнення.

5.     Принципи лікування

6.     Первинна та вторинна профілактика.

7.     Прогноз та працездатність

 

 

Зразки тестових завдань та ситуаційних задач:

1.Для розгорнутої і термінальної стадії мієломної хвороби характерні:

A.   Все перераховане

B.   Анемічний синдром

C.   Геморагічний синдром

D.   Лімфаденопатія

E.    Гепатоспленомегалія

2.Безпосередніми причинами смерті при мієломній хворобі бувають:

A.   Дихальна недостатність

B.   Серцева недостатність

C.   Нирково-печінкова недостатність

D.   Інфекційні гнійно-септичні ускладнення

E.    Анемія

3.Основою для діагнозу мієломної хвороби за даними морфології периферичної крові являється тільки:               

A.   Лейкоцитоз

B.   Нормальна кількість лейкоцитів

C.   Наявність плазмоцитів

D.   Наявність еозинофілів і базофілів

E.    Тромбоцитопенія

4.Лімфопроліферативні гемобластози  – це:

A.   Хвороба Вальденстрема

B.   Група лейкозів, виникаючих із Т- лімфоцитів

C.   Група лейкозів, виникаючих із В- лімфоцитів

D.   Група позакістковомозкових лімфоцитарних пухлин

E.    Всі перераховані

5.До лімфопроліферативних гемобластозів не відноситься:

A.   Еритремія

B.   Хронічний лімфолейкоз

C.   Волосистоклітинний лейкоз

D.   Плазмоцитома

E.    Лімфома

6. При обстеженні хворого була виявлена недостатня кількість імуноглобулінів. Які з перелічених клітин імунної системи виробляютьімуноглобуліни?

A.   Плазматичні. 

B.   Т-хелпери. 

C.   Т-кілери. 

D.   Т-супресори. 

E.    Плазмобласти.

7.В імунному захисті організму вирішальне значення мають імунокомпетентні клітини. Вкажіть, які з наступних твердженьхарактеризують Т-лімфоцити? 

A.   Вони диференцюються в плазмоцити. 

B.   Вони диференцюються в макрофаги. 

C.   Вони диференцюються в нейтрофіли. 

D.   Вони забезпечують клітинний імунітет. 

E.    Їх джерелом є лімфоїдна тканина кишечника.

8.У хворого 50 років у кістковому мозку кількість плазматичних клітин становить 25%. білок крові – 106 г/л. В сечі визнача чається білок-1,65 г/л. Який діагноз є найбільш ймовірним ?

A.   Метастатичне ураження кісток черепа, грудної клітки

B.   Мієломна хвороба

C.   Хвороба Вальденстрема

D.   Туберкульоз кісток

E.    Остеосаркома

9. Який вміст плазматичних клітин в пунктаті кісткового мозку є припустимим в період клініко-гематологічної ремісії мієломи?

A.   1%

B.   5%

C.   8%

D.   10%

E.    15%

10. Яка лабораторна ознака є вирішальною в діагностиці мієломи:

A.   Лейкопенія

B.   Лейкоцитоз

C.   Анемія

D.   Тромбоцитопенія

E.    Плазмоцитоз

 

Ситуаційні задачі:

1. Хворий 68 років, скаржиться на загальну слабкість, біль у кістках, м’язову слабкість, біль при пальпації кісток. В б/х аналізах крові: загальний білок – 107 г/л. В аналізі сечі: протеї -нурія – до 5,0 г/л. Рік тому переніс аденомектомію. На рентгенограмах кісток черепа і таза виявлена велика кількість дрібних округлих вогнищ деструкції діаметром від 0,8 до 2,5 см. Який діагноз можна запідозрити у да­ного пацієнта?

A. Мієломна хвороба

B. Остеолітичні метастази у кістяк

C. Амілоїдоз нирок з нефротичним синдромом

D. Гіперпаратиреоїдна остеодистро­фія

E. Хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом

 

 2.Жінка 28 років, скаржиться на слабкість, періодичне підвищення температури тіла до 39,0 °С, пітли­вість, більше у нічний час, схуднення. Об’єктивно: шкіра та слизові бліді, пальпуються шийні, надключичні та пахові лімфатичні вузли розміром до 1,5-2 см, не зв’заніз оточуючими тка­нинами, щільні, неболючі. З боку вну­трішніх органів змін немає. В аналізі крові: Ер – 3,0×10¹²/л, НЬ – 90 г/л, КП- 0,8, Л – 13,0х10⁹/л, є – 3 %, п/я – 9 %, с/я – 78 %, л – 7 %, м – 3 %,

ШОЕ – 48 мм/год. З’явилася підозра на лімфогрануломатоз, призначена бі­опсія лімфовузла. Наявність яких змін вірогідна при його дослідженні?

A. Проліферація пролімфоцитів та лімфобластів

B. Проліферація лімфоцитів, лім­фобластів

C. Клітини Березовського – Штернберга

D. Проліферація пролімфоцитів та лімфоцитів

E. Проліферація лімфоцитів та плазмоцитів

 

3.Хворий 53 років, скаржиться на слабкість, відсутність апетиту, схуд­нення, підвищення температури тіла. Об’єктивно:полілімфоаденопатія, вузли щільної консистенції, гепатоме-галія. В аналізі крові: Ер – 4,0×10¹²/л; НЬ – 100г/л; Л – 10,0х10⁹/л; баз -0 %; є – 1 %; п/я – 4 %; с/я – 12 % ; м -З %; л – 80 %; Фенотипування- CD₃ CD₄. Який діагноз найбільш імовірний у даному випадку?

A. Хронічний лімфолейкоз

B. Гострий лейкоз

C. Неходжкінська лімфома

D. Лімфогранулематоз

E. Мієломна хвороба

4. Жінка 27 років, скаржить­ся на загальну слабкість, виражену пітливість, підвищення температури тіла до 37,8-38,0 °С. Об’єктивно: збільшені шийні лімфа­тичні вузли зліва, твердої консистен­ції, зв’язані з оточуючими тканинами, систолічний шум на верхівці та основі серця, ЧСС – 100/хв. В аналізі крові: НЬ – 95 г/л, Ер – 3,3х10¹²/л, КП – 0,9, Лейк.-8,8 х 10⁹/л баз – 2, є – 6, п/я – 10, с/я – 64, л – 8 %, м – 10 %, ШОЕ – 60 мм/год. Встановлено діагноз неходжкінської лімфоми. Експресія яких антигенів характерна для цього захворювання?

A.   Відсутність  загального антигена лейкоцитів (СД₄₅)*

B.   Присутність загального антигена лейкоцитів (СД₄₅)

C.   Наявність СД₁₉ ,СД₂₀ , СД₃₄

D.   Наявність СД₄ ,СД₅ , СД₃₄

E.    Наявність СД₄ ,СД₄₅ , СД₃₄

5. Жінка 62 років, госпіталізо­вана зі скаргами на болі в кістках, осо­бливо ребрах, загальну слабість. Об’єк­тивно: AT – 160/95 мм рт. ст. Шкіра і слизові оболонки бліді, відмічаєть­ся біль при натискуванні на кістки грудної клітки. В аналізі крові: НЬ -118 г/л; Ер – 3,6х10^,2/л; Л – 6,1х10⁹/л. ШОЕ – 84 мм/год; глюкоза крові -5,2 ммоль/л; загальний білок – 110 г/л; гамма-глобуліни – 48 %, кальцій 3.7 ммоль/л. В аналізі сечі: питома вага – 1016, білок – 8,0 г/л, Ер – 0-3 в п/з; Л – 2-3 в п/з. В мієлограмі: кількість плазматичних клітин – 6 %, лімфоцитів-22%. Діагностовано хворобу Вальденстрема. Яке лікування показане пацієнтці в першу чергу?

A.   Плазмоферез

B.   Поліхіміотерапія

C.   Гаматерапія

D.   Монотерапія лейкераном

E.    Глюкокортикостероїди

 

Правильні відповіді на тестові завдання: 1a, 2d,3c, 4e, 5a, 6a, 7d, 8b, 9b, 10e.

 

Правильні відповіді на ситуаційні задачі:

1-А; 2-С; 3-С; 4-А; 5-А;.

 

Перерва – 14.00-14.15

Година самостійної роботи студентів– 14.15-15.00

– розбір завдань тестових ліцензійних іспитів «Крок 2»;

– оцінювання студентів, які не склали напередодні тестовий контроль за системою «Moodle»;

– здача студентами практичних навичок з відповідним записом у матрикулярну книжку.

Студент повинен знатИ:

1. Семіотику лімфом.

2. Етіологію і патогенез лімфом та мієломної хвороби

3. Клінічні прояви лімфом та мієломної хвороби

4. Лабораторно-інструментальні методи дослідження в гематології при лімфомах та мієломній хворобі.

4. Методику  і критерії постановки діагнозу.

5. Принципи терапії захворювань.

 

Студент повинен вміти:

1.  Оцінити отримані дані об’єктивного обстеження хворого.

2.  Оцінити результати лабораторних та інструментальних обстежень.

3. Проводити диференціальну діагностику.

4. Сформулювати діагноз.

5. Призначити   лікування хворим.

 

Джерела інформації:

Основні:

1.Основи внутрішньої медицини. Посібник для студентів 4 та 5 курсів медичного факультету: навч.посіб./ М.І.Швед, Н.В.Пасєчко, А.О.Боб та ін. ( за ред. М.І.Шведа) -Тернопіль: ТДМУ 2013.С. 142-204.

3.Внутрішня медицина: Підручник / Н.М.Середюк, Є.М.Нейко ,І.П.Вакалюк та ін.; за ред..   Є.М.Нейка .-.К.; Медицина, 2009.- С. 28-42.

4.Передерій В.Г., Ткач С.М. Основи внутрішньої медицини. Підручник. –   К., 2009. – І том. –  С. 4-32.

5.Середюк Н.М. Внутрішня медицина. Підручник. – Київ „Здоров’я”,  – 2007. – С. 68-89.

6.Матеріали  підготовки до практичних занять

7.Матеріали підготовки до лекцій

Додаткові:

1.     Атлас по гематогогии. Шон Андерсон, Кейла Поулсен. – 2007

2.     Третьяк Н.М. – Гематологія. Київ – 2005

3.     Гематологія і трансфузіологія / Під ред..С.М.Гайдукової.-К:Три крапки,2001. – 752с

4.     Стандарти в гематології  / Під ред. Я.І.Виговської, В.Л.Новака – Львів. – 2002.

 

Автор:  доц..Гаврилюк М.Є

                                              Затверджено на засіданні кафедри

                                             “_10_”січня  2013_ р., протокол № 8

 

                                Переглянуто і перезатверджено на засіданні кафедри

                                           “__26__” червня  2013 р., протокол № 14