До розробки нового методу хірургів привело те спостереження, що ніжка клаптів в результаті епітелізації раневої поверхні і зморщування приймає форму стебла. Основною перевагою стебельчастого клаптя є те, що він може переміщуватися на великі відстані при збереженні надійного кровопостачання і без залишення відкритих раневих поверхонь на донорських місцях.
Згідно даним історії медицини, цей метод приблизно одночасно розробило четверо хірургів різних країн, до того ж забутий той факт, що Діффенбах вже у 1845 році зробив спробу запобігти найчастішому ускладненню при застосуванні плечового клаптя для заміщення носа — нагноєння, — закривши краї ніжки клаптя і утворивши стебло.
Стебельчастий клапоть одержав назву круглого стебла Філатова або просто філатовського стебла. Першість в його розробці дійсно належить видатному російському хірургові В. П. Філатову, який розробив сам принцип, перевірив його в експериментах на морських свинках і 16 вересня 1917 року застосував вперше на практиці для усунення дефекту нижньої повіки у людини. Перше повідомлення про свій метод Філатов опублікував в тому ж році в журналі «Вісник офтальмології».
30 березня 1917 року на засіданні Берлінського ларингологічного товариства Гензер зробив повідомлення про застосування стебельчастого клаптя, сформованого з шкіри грудної стінки, для усунення дефектів шкіри в ділянціі рота і на підборідді. Стаття про новий метод була опублікована 5 листопада 1917 року.
Питання про можливість застосування пластики стебельчастим клаптем при ліквідації дефектів м’яких тканин обличчя привертає увагу багатьох хірургів. Особливо активно обговорюються методи скорочення термінів пластики. Зменшення кількості етапних операцій і загальної тривалості лікування має іноді вирішальне значення в питаннях первинних пластичних операцій.
В даний час, не дивлячись на велику різноманітність пропозицій відносно методик формування, пересадки і розпластування філатовських клаптів, чітко визначилися основні положення, від яких залежить сприятливий результат пластики:
1) стебельчастий клапоть повинен містити в собі достатню кількість шкіри і клітковини, необхідних для відшкодування дефекту. До теперішнього часу добре розроблені способи
розпластування стебел і формування з них всіх частин обличчя (носа, губ, щік, вушних мушель, підборіддя, піднебіння, язика і ін.);
2) всі етапні пластичні операції — формування, пересадка і розпластування клаптя — повинні закінчуватися повним зближенням країв рани, що у свою чергу забезпечить надалі загоєння первинним натягом. З цією метою, крім використання різноманітних способів формування ніжок стебла, слід уважно вибирати способи пересадки ніжок на проміжному етапі;
3) запозичення шкіри і клітковини для утворення клаптя повинне проводитися в тих ділянках тіла, де є деякий надлишок цих тканин;
4)життєздатність клаптів при їх формуванні і пересадках залежить від співвідношень довжини і ширини використовуваної стрічки, від збереження судинної мережі і подальшій її перебудови в клапті;
4) вибір способу пластики стебельчастим клаптем залежить від віку і загального стану хворого. З урахуванням цих чинників і особливостей основного захворювання вирішується завдання про кращі умови кровообігу в клапті на всіх етапах і про можливо коротші терміни лікування.
Стебло формують з клаптя шкіри на двох ніжках, краї якого зшивають, утворюючи циліндр. Співвідношення довжини шкірного стебла до ширини 2:1—3:1. На шиї можна створити стебло значно довше. При виборі місця, на якому передбачається утворити стебло, слід приймати до уваги мету, з якою його формують, і місце, на яке він повинен бути пересаджений. Слід уважно стежити за тим, щоб на шкірі стебла не було волосся! Вимірювання і замальовку клаптя проводять раніше, ніж з шкіри буде зголено волосся! У дітей вибирають такі місця шкіри, на яких і в майбутньому не будуть рости волосся.
Ділянка шкіри між, двома паралельними розрізами відшаровується над фасцією. По обох сторонах мостовидного клаптя зберігається його зв’язок з основою у вигляді двох трикутників з метою забезпечення кровопостачання клаптя
Криво направленими ножицями по обох краях клаптя віддаляється жирова клітковина, що випинається. Трьома вузловими швами сполучають середину мостовидного клаптя, а потім два кінці його. Після цього для полегшення закриття донорської рани обидва краї її широковідсепаровуються, а потім з’єднуються дворядним безперервним швом. Якщо натягнення велике, то донорську рану закривають шляхом вільної пересадки шкіри.
Пов’язка: під клапоть підкладається шматочок бинта, надрізаний з обох кінців. По обидві сторони клаптя поміщають товсті марлеві рулони і фіксують їх липким пластиром.
Трубчасті стебла схильні до різних несприятливих дій, як наприклад, перегинам, здавленню, перекрученню ніжки і т.д. Це приводить до порушення живлення стебла, у зв’язку з чим може наступити його часткове або повне змертвіння, нерідко навіть на останньому етапі перенесення стебла на нове місце.
Тренування стебла
При нормально протікаючих процесах загоєння всі шви можуть бути видалені на десятий день. Через чотирнадцять днів після операції можна приступити до тренування стебла, метою якого є поліпшення циркуляції крові в подовжньому напрямі трубчастого клаптя у бік ніжки, що підлягає перенесенню, тобто по напряму від ніжки, яка живитиме стебло після його перенесення на нове місце. Голодування тканин стебла, викликане його тренуванням, приводить до рефлекторного розширення судин в живлячій ніжці, веде до розширення анастомозів і розвитку кровообігу в стеблі в подовжньому напрямі. Стебло слід вважати готовим до пересадки в тому випадку, якщо після вичавлювання із стебла крові шляхом його масажу і накладення на ніжку, що підлягає перенесенню, гумового джгута, відразу ж наступить нормальне забарвлення стебла.
У такому разі ніжку стебла можна відсікти і перенести відразу до дефекту або на руку, а через неї далі до місця дефекту. Короткі стебла дозрівають раніше, ніж довгі. Найповільніше дозрівають стебла на животі.
Філатовський клапоть поступово тренують до отримання кровопостачання виключно лише з боку транспортуючої частини тіла, накладаючи на місце майбутнього відсікання другої ніжки кишковий затискач або звичайну гумову стрічку на більш тривалий час. Якщо після тригодинного передавлювання колір клаптя не міняється, ніжка може бути відсічена.
Тренування клаптя перед перенесенням. Ніжку, яка повинна бути перенесена першою, щільно стискають гумовим джгутом. До цього проводять масаж стебла по напряму від ніжки, що стискається. Перше стиснення триває декілька хвилин, потім час стиснення збільшують. До тренування приступають відразу ж після загоєння швів стебла.
Філатов Володимир Петрович
(1875-1956)
Офтальмолог, хірург
Народився в селі Михайловка (зараз Пензенської області). Закінчив Московський університет (1897 р.). У 1897-1902 рр. працював у Московській очній клініці, в 1903-1911 рр. – в очній клініці Новоросійського університету в Одесі, з 1911 р. завідував цією клінікою та кафедрою очних хвороб, водночас з 1936 р. очолював організований ним Одеський науково – дослідний інститут очних хвороб та тканинної терапії.
Основні наукові праці присвячені проблемам офтальмології та вивченню біогенних стимуляторів. Запропонував новий оригінальний метод відновної хірургії – пластику на круглому шкірному стеблі (1917 р.). Науково обгрунтував і практично розробив операцію пересадки рогової оболонки (1924 р.). Вдосконалив техніку операції часткової наскрізної кератопластики. Вперше використав для пересадки рогівку очей трупів (1931 р.).
Створив вчення про біогенні стимулятори, що стало основою методу тканинної терапії при багатьох захворюваннях людини і тварин. Створив школу офтальмологів.
Володимир Філатов почав наукові дослідження, маючи великий досвід роботи у практичній офтальмології. В 1917 р. він опублікував свій новий метод пластики круглим стеблом, що здобув широке визнання хірургів і відомий як філатовське кругле стебло. Цей метод і досі використовується у відновній хірургії при обширних дефектах тіла.
В очній клініці Новоросійського університету В.П.Філатов почав свої роботи щодо пересадки рогової оболонки при більмах. Тут вперше у світі він широко використав рогівку трупних очей при операціях пересадки і цим розв’язав проблему матеріалу для кератопластики. Він розробив засіб консервації рогівки у вологій камері при температурі 4°С. В.П.Філатов розробив техніку операції часткової наскрізної кератопластики, доступну для виконання офтальмохірургами.
Кератопластика перестала бути “клінічним експериментом” і стала дійовим засобом повернення зору сліпим з більмами. У пересадці рогівки В.П.Філатов досяг значних успіхів, і це принесло йому світове визнання.
В очній клініці було проведено дослідження з вивчення лікувальних властивостей при зниженій температурі тканин, що консервувалися, і це стало основою для створення В.П.Філатовим нового методу лікувальної медицини – тканинної терапії, яка згодом дістала широке впровадження у практику охорони здоров’я.
В.П.Філатов вніс цінні пропозиції в багато розділів офтальмології. Основні його праці – “Оптична пересадка рогівки і тканинна терапія” (1945 р.) і “Тканинна терапія” (1948 р.) – надовго стали важливими посібниками для офтальмологів. Організований ним Український інститут експериментальної офтальмології (зараз – Інститут очних хвороб і тканинної терапії імені В.П.Філатова) став кузнею кадрів офтальмологів.
Cтебельчатий клапоть, вирощений на двох живлячих ніжках, головним представником є стебельчатий клапоть Філатова, який з’явився важливим етапом у пластичній хірургії і був опублікований в роботі «Пластика на круглому стеблі», де автор наводить випадок своєї операції від 9.IX.1916 р. по приводу відновлення століття. Робота була опублікована в 1917 р.
У цьому ж році Кілліаном на нараді хірургів було докладено роботу про пересадку хряща, імплантованого в кругле стебло для закриття травматичного дефекту трахеї. Кілліан посилається на Ганцера, за прикладом якого він зробив таку операцію.
У 1917 р. цей же спосіб застосував і Джільс, але пріоритет безперечно належить російському автору Філатову.
Техніка формування стебельчатого клаптя зі шкіри не складна. Проводяться два паралельні розрізу на грудях, шиї, плечі, животі або на інших ділянках тіла. Коли шкіра скоротиться, то відокремлюють шкірну стрічку у вигляді лампаси з невеликою кількістю підшкірно- жирової клітковини; тільки в середньому відділі кінці стрічки залишаються питающими ніжками. Клаптик згортається в трубку і зшивається шкірою назовні ; рана на місці викроєного клаптя зшивається при деякому, натягу країв.
Після утворення клапоть за своїм виглядом нагадує чемоданну ручку. Ширина стрічки при викроюванні може бути від 2 до 10 см, а довжина від 6 до 40 см. При викроюванні стрічки необхідно пам’ятати наступні правила: довжина клаптя не повинна перевищувати більше ніж у три рази ширину клаптя – повинні зберігатися відносини 1 : 3.
При зшиванні клаптя зайвий жир віддаляється, краї шкірної стрічки повинні сходитися вільно, без натягу, в іншому випадку клапоть в цих місцях може омертвіти внаслідок порушення харчування, щоб уникнути того Лімберг пропонує спочатку розсікати тільки шкіру і тільки після скорочення починати відокремлювати її від підшкірножирового шару.
Вирощування клаптя при гладкому первинному загоєнні триває три тижні. Коли клапоть добре зміцніє і стане повнокровним, його можна використовувати для подальших етапів операції: до пересадки клаптя на нове місце.
Перед цим, як рекомендують деякі автори, слід тренувати клапоть шляхом перетяжки того кінця, який мають намір пересаджувати на нове місце. За кілька днів до пересадки кінець клаптя перетягується бинтом спочатку на 5-7 хвилин кілька разів на день, тривалість перетягування поступово збільшується до двох годин. Коли переконуються в тому, що клапоть після таких випробувань не набрякає, та не синіє , залишається теплим і рожевим, тоді приступають до відсікання » і підшивання клаптя на нове місце.
Деякі хірурги в своїй практиці не користуються цим прийомом, вважаючи, що при цьому периферичний кінець клаптя піддається зайвій травмі. Шкіра здавлюючи ділянки клаптя стоншується, судини травмуються і тромбуются частково, все це створює не зовсім сприятливі умови для кровопостачання даної ділянки , а разом з цим і несприятливе приживлення цього кінця клаптя після підшивки його на новому місці. Тому ми попереднім тренуванням клаптя не займаємося, а прямо пересаджуємо після його відсікання.
Широка площа зіткнення кінця клаптя, гарне харчування клаптя на новому місці, ретельна фіксація його у місця приживлення є запорукою успіху операції.
У післяопераційному періоді для поліпшення лімфо -і кровообігу нами застосовується легке масування і змазування поверхні його яким-небудь жиром в тих випадках, коли шкіра клаптя починає піддаватися роздратуванню або зміни . Змащену поверхню прикриваємо пухкої пов’язкою до наступного дня, коли клапоть оглядається і знову масажується стисканням між пальцями. Після цього клапоть змінює свій колір, стає рожевішим, зменшується набряклість, відновлюється кровопостачання, що запобігає іноді загибелі клаптя і розвиток гематом, які при цьому простіше виявляються і спорожняються своєчасно.
Невигідною стороною клаптя Філатова є те, що лінії швів клаптя і зашитої рани на місці взяття стикаються; це веде до зайвої мацерації та інфікування рани з подальшою розбіжністю її країв.
Філатівський клапоть широко увійшов у практику пластичної хірургії, в ряді випадків він є незамінний. Але, поряд з цим, він має і свої недоліки, основним з яких є багатоетапність, значно затягує терміни лікування, що зобов’язало шукати інші способи операцій – одномоментних, що прискорюють терміни лікування, і це породило надалі освіту цілого ряду різновидів Філатовська стебла. Сам автор розрізняє три різновиди: первинний або основний тип круглого стебла, який будучи створений по сусідству з дефектом, через деякий проміжок часу переноситься своїм дистальним кінцем безпосередньо на дефект, проксимальний же кінець залишається на місці.
Вторинний, блукаючий, мігруюче стебло заготовляється далеко від місця дефекту і переноситься до нього при посередництві послідовного переміщення кінців клаптя, або ж бракхіальний спосіб, коли один кінець клаптя підшивається до кисті або передпліччя руки і потім на руці переноситься до місця дефекту. Це прискорений тип перенесення клаптя.
Третій різновид «гостре стебло » відрізняється від попередніх тим, що тут відразу відсікається один кінець клаптя і підшивається до місця дефекту, середина ж клаптя зшивається в трубку. У цьому стеблі немає утворитися судин, що забезпечують його життєздатність.
Поряд з основними типами круглого стебла запропоновані ще модифікації цього методу.
Б. В. Парин пропонує спосіб прискореної міграції стебла через передпліччя або кисть. Розроблений ним в 1927 році спосіб дозволяє переносити великі пласти шкіри, взяті на тулуб, третім етапом операції відразу на дефект (рис. 22).
Рис. 22. Стебельчасті клапті і їх переміщення.
Джілліс пропонує для освіти довгих стебел переривчасте стебло на трьох або чотирьох живлячих ніжках. При викроюванні стрічки шкіра залишається в декількох місцях не відрізаною, виходять два-три стебла, що розташовуються один за іншим. Проміжні ніжки відсікаються одна за одною у міру дозрівання стебла (рис. 23).
Рис. 23. Клаптик Джилліса з чотирма живлячими ніжками.
М. С. Рабинович пропонує трьохлопатковий клапоть для освіти кінчика носа у вигляді літери «Т».
Франкенберг, Рауер, Б. В. Парин та ін. пропонували застосовувати подвійні стебла для переносів великих ділянок шкіри при заміщеннях великих дефектів (рис. 24).
А. А. Колен при операціях на повіках застосовував «мікролоскут», який відрізняється тільки малими розмірами.
Метод Філатовська стебла отримав широке застосування в хірургії та багатий своїми модифікаціями, запропонованими різними авторами.
Рис . 24 . Подвійний стебельчатий клапоть для перенесення великих ділянок шкіри.
Пропозиція В. П. Філатова застосовувати для цілей пластики шкірну стрічку, зшиту в трубчасте стебло (1916), створило епоху в пластичній хірургії не тільки обличчя, а й усіх інших частин тіла. Цей метод дав можливість удосконалити і схематизувати складні пластичні операції на обличчі і з’явився основою для ряду нових операцій. У наступні роки метод Філатова став одним з найбільш поширених методів пластичної хірургії.
Техніка викроювання трубчастого стебла по Філатову полягає в плануванні і проведенні двох паралельних розрізів, якими окреслюють шкірну стрічку. Відсепарованну від підлеглих тканин стрічку зшивають частими швами в трубку жирової клітковиною всередину. Краї шкірної рани під стеблом зшивають. Виходить шкірний трубчастий клапоть у вигляді так званої «чемоданної ручки» з двома живлячими ніжками, усюди покритий шкірою, без раневих поверхонь. Завдяки наявності двох ніжок стебло може бути переміщене шляхом тимчасового перетину однієї з ніжок і перенесення її на інше місце. Стебло можна викроювати в різних місцях людського тіла. Якщо потрібна значна кількість шкіри , то кращими місцями для заготівлі стебла є живіт, груди і спина. Для невеликих дефектів обличчя гарні тонкі стебла, які можуть бути заготовлені на шиї. В окремих випадках можуть бути заготовлені стебла на кінцівках, однак, це – набагато менш зручно.
Деякі хірурги вважають за краще викроювати стебло на спині, інші на животі, Ю. Ю. Джанелідзе рекомендував викроювати стебло в області ліктьового і колінного суглобів – згинання кінцівки в суглобі допомагає відокремити стебло, полегшує його подальші пересадки. Однак, ще краще брати клапоть з живота або грудей, так як область ліктя і коліна не має достатньо шкіри, щоб звідти брати тканини для пластики.
Вивчення будови судин шкіри (Ф. І. Валькер , А. В. Мельников) дає підстави вважати, що доцільніше викроювати стебла розташовані косо на грудях або животі, так як вони мають найбільш сприятливі умови кровообігу. Практика показує, однак, що можна заготовити стебла, взяті в будь-яких напрямках, якщо вони не надмірно довгі і містять достатній шар жирової клітковини.
Що стосується кращої техніки викроювання і зшивання стебла, то є ряд пропозицій, спрямованих головним чином до того, щоб уникнути ран під ніжками стебла і рубців в цій області. Деякі хірурги роблять при викроюванні стебла не прості паралельні розрізи, а доповнюють їх на кінцях розбіжними в сторони невеликими розрізами, щоб полегшити зшивання шкіри під стеблом, або проводити вільну пересадку розщеплених клаптів.
Стебло повинне включати, по можливості, масивний шар жирової клітковини, так як вона містить кровоносні судини, що живлять шкіру. Клітковину слід вирізати у вигляді рівномірного шару, витончення її на якихось окремих ділянках стебла може повести до порушення кровообігу.
Щоб визначити , чи можна в даній ділянці шкіри утворити шкірну трубку і зшити шкіру під нею , найкраще взяти пальцями шкіру в складку по ходу передбачуваного стебла. Захоплена пальцями шкіра повинна утворити в подальшому стебло. Місця, де лежали пальці , відзначають на шкірі йодом , малюють обриси всієї шкірної стрічки , необхідної для стебла , а потім вже починають операцію. Відсепарованну ділянку шкірної стрічки, ми підводимо під неї марлеву смужку, яку утримуємо в піднесеному вигляді , що полегшує подальше відділення шкіри. Стебло зшивають безперервними або вузловими частими швами.
Зшивання країв рани під стеблом проводиться товстими шовковими швами, так як тут зазвичай є значний натяг. Якщо шви на стеблі можуть бути зняті через 8 днів, то при значних розмірах стебла зняття швів на рані під стеблом краще відкласти до 12-14-го дня , при значному натягу шкіри до 21 дня.
Перш ніж приступити до пересадки стебла, необхідно шляхом відповідного тренування поліпшити його харчування за рахунок однієї, а не двох ніжок. Методи тренування є в той же час і методами перевірки готовності стебла до переміщення однієї з ніжок .
Найбільш простим способом тренування є перетискання одного з кінців за допомогою м’якого кишкового жому або тонкого гумового джгутика. Якщо стебло не змінює при цьому забарвлення, він може бути підданий міграції.
Міграція стебла може здійснюватися різна, залежно від локалізації стебла та його довжини, а також місця дефекту. Якщо довжина стебла дозволяє, то може бути проведена відразу пересадка одного з кінців стебла до дефекту. При більш коротких стеблах або більшій відстані між стеблом і дефектом доводиться проводити багатоетапні переміщення стебла. Можна прискорити це переміщення, перенісши стебло на рухливий орган, яким є рука, з якої потім можна пересадити стебло на будь-яке місце тіла.
Пластика стебельчатим клаптем вимагає для свого виконання зазвичай великого терміну. Вона завжди багатоетапна, причому кожен етап займає близько місяця, так як потрібен час на тренування стебла перед кожним новим етапом. Це є негативною стороною методу, так само як і те, що хворий багаторазово оперується .
Невдачі при операції можуть залежати від інфекції і нагноєння стебла, в результаті чого він стає непридатним для пластики. Однак це ускладнення буває не часто.
Потрібно відзначити, що в хірургічних установах, де систематично займаються пластичною хірургією, кількість ускладнень значно менше. Некрози клаптя складають значну рідкість. Однак якщо вже утворюється хоча б частковий некроз, це сильно затягує лікування, важко впливає на психіку хворого, часом заставляє почати всю операцію спочатку.
У випадках, коли живлення клаптя при пластиці трубчастим стеблом за умовами його локалізації достатньо забезпечується однієї з ніжок, можна для прискорення операції перетинати другу ніжку в перший же етап і кінець стебла вшити відразу туди, де він мав би бути підшитий під час другого етапу. Таке стебло називають гострим стеблом Філатова, однак, потрібно сказати, що в більшості випадків краще не поспішати, так як виграш у часі не такий великий, а можливість ускладнень в багатьох випадках дуже значна.
У всіх випадках, де була технічно можлива пластика клаптем на ніжці, ми воліли її Філатовська стеблу, так як при останньому в разі перенесення стебла з живота на нижні кінцівки шляхом проміжної фіксації його до руки ми прирікали хворого на незручні вимушені положення з пов’язаними разом рукою і ногою. З іншого боку, і при такій методиці лікування вимагало зазвичай кілька місяців, якщо ж відмовитися від перенесення стебла через руку і вести стебло крок за кроком з живота, наприклад, до стопи, то потрібні були б ще більші терміни.
Проте все це не применшує величезного значення методу Філатова , який у багатьох випадках виявляється незамінним.
Пластика круглим стеблом по В. П. Філатову (1916). Складається з трьох етапів:
1 ) формування стебла
2 ) пересадки його
3) розплющення стебла на дефект (рис.11). Кращим місцем для заготівлі стебла є покриви живота та грудної клітини. Лоскутам надають косий або поздовжній напрямок, так як оперізують клапті відносно легко травмуються. Крім того, косе розташування стебла відповідає поширенню кровоносних судин в підшкірній клітковиніі цих областей. Можна створювати стебло і на інших ділянках тіла, де вдається захопити шкіру в складку потрібної величини.
Рис.11. Способи викроювання шкірного стебла по В. П. Філатову.
Величину клаптя і місце його утворення встановлюють залежно від розміру і локалізації поверхні рани . Якщо для відновлення перегородки носа або частин вушної раковини придатні маленькі стебла шириною 2-5 см, то для формування підборіддя потрібні клапті розміром 8X9 см. Ширина шкірної стрічки повинна становити до її довжини як 1:3.
Проводять два паралельних розрізи і відсепарованний шкірний клапоть з підшкірним шаром зшивають у вигляді трубки, шкірним покривом назовні. Виходить шкірне стебло з двома живлячими ніжками, без поверхні рани. Залежно від товщини шару жирової клітковини в клапоть включають всю клітковину або ж тільки частина її. При малій кількості жирової клітковини її беруть разом з фасцією.
Для кращого харчування і зіставлення країв клаптя паралельні розрізи у кінців стебла розводять під кутом 130-150 °. Можна викроювати додаткові трикутні клапті. Шкіру з клітковиною під шматком відсепаровивають з країв і рану вшивають товстими шовковими швами наглухо.
Одним з найбільш відповідальних моментів освіти стебла, є зашивання рани під його ніжками. Виникаючий великий натяг шкіри може призвести до розбіжності швів і навіть некрозу стебла внаслідок порушення кровообігу. Для попередження таких ускладнень найбільш доцільно викроювати у ніжок стебла додаткові шкірні клапті, які потім переміщують .
У тих випадках, коли краї шкірної рани на материнському грунті зблизити дуже важко, наносять додаткові попускаютчі розрізи довжиною 1-2 см паралельно краю рани в шаховому порядку.
Перш ніж вдатися до пересадки стебла на нове місце, проводять «тренування» його сусідів, яке починають після зняття швів, не раніше 10-го дня. Для цього щодня перетискають ніжку, яку належно потім перетинати, за допомогою м’якого кишкового жому або тонкого гумового джгута. Починають з 15 хвилин 3-4 рази на день, додають щодня по 15 хвилин, збільшуючи тривалість перетискання до 3 годин. Якщо при цьому стебло зберігає своє рожеве забарвлення, чи не блідне, його можна вважати готовим до пересадки. Коли стебло пересаджують на обличчя, то на 20-30 -й день після утворення стебла треновану ніжку його перетинають і переносять частіше на тил кисті лівої руки (перший «крок» стебла), якщо відстань не дозволяє підшити цей кінець стебла відразу на обличчя. Овальним розрізом відсікають ніжку від материнської основи, рану зашивають наглухо. На тій ділянці , куди пересаджують ніжку стебла, (виробляють напівмісячний розріз шкіри з підшкірною клітковиною. Величина розрізу відповідає поперечному перерізу стебла, який підшивають до країв розрізу. При цьому використовувану для переміщення стебла руку фіксують гіпсовою або іншою пов’язкою до тулуба, інакше стебло може бути зайво травмоване і навіть відірване.
Через 2-3 тижні пересаджують другу ніжку стебла, треновану описаним вище способом, в край дефекту особи (другий «крок» стебла), а слідом за нею за тими ж правилами відсікають ніжку від руки і пересаджують на обличчя. Ложе для ніжки стебла в зоні закривання дефекту краще створювати у незмінених тканинах, відступивши від краю дефекту. Ніжка стебла, пересаджена в рубцеві тканини, які недостатньо добре кровопостачаются, буде знаходитися в менш сприятливих умовах для приживлення.
Стебло розпластують після висічення на ньому рубця і підшивають до країв дефекту, а іноді надають йому потрібну форму.
Пересадка гострого філатовського клаптя по Л. Р. Балону.
Відмінність даного способу полягає в тому, що після викроювання шкірної стрічки з жировою підкладкою і створення філатовського стебла відразу перетинають одну з його ніжок. Вільну ніжку стебла пересаджують на руку, якщо стебло було утворене на животі, або безпосередньо до краю дефекту особи, якщо стебло формували на плечі. Рану зашивають з викроювання додаткового трикутного клаптя або без нього (рис. 12).
Рис. 12. Етапи створення стебла по Л. Р. Балону.
Співвідношення ширини стебла до довжини повинно бути не менше ніж 1:2, а при формуванні великих стебел – навіть 1: 1,5, щоб не розвинувся некроз пересіченої ніжки стебла. Розміри викроюють, шматочки залежно від величини дефекту можуть бути від 4X6 до 9X16 см.
Перевагою методу є скорочення термінів перенесення клаптя на 3-4 тижні.
Створення губ з філатовського стебла
Великі дефекти губ, особливо якщо вони поєднуються з пошкодженням сусідніх тканин , заміщають стебельчатим клаптем Філатова. Перевага цього способу в тому, що стебло дозволяє створити епітеліальну вистилку як на зовнішній, так і на внутрішній поверхні новосформованої губи. Однак губи з філатовського стебла майже нерухомі і тому у функціональному відношенні менш задовільні, ніж губи, відновлені місцевими тканинами.
Методика відновлення як верхньої, так і нижньої губи стебельчатим клаптем в принципі однакова і складається з 3-4 основних етапів залежно від місця утворення стебла. Це наступні етапи:
1)створення стебельчатого клаптя Філатова;
2) перший крок стебла на руку (при утворенні стебла на грудях цей проміжний етап випадає і стебло безпосередньо вшивають в край дефекту губи) ;
3) другий крок стебла, при якому другий кінець стебла відсікають від донорської ділянки та вшивають в ложі, освічене, по краю дефекту губи (при цьому потрібно прагнути відразу ж створити правильний профіль губи, щоб у подальшому було потрібно менше коригуючих операцій);
4 ) третій крок стебла зводиться до відсікання його від руки і вшивання в протилежний кінець дефекту губи (нерідко цей етап операції супроводжується розплесненням стебла і остаточним формуванням губи) .
Для того щоб губа з філатовського стебла мала природний вигляд, необхідно відновити червону облямівку. З цією метою можна запозичувати слизову оболонку щік, для чого на внутрішній поверхні щоки формують клапоть шириною 10-12 мм з живильною ніжкою близько кута рота, повертають його на 180 ° і вшивають в утворене ложе по краю відновленої губи відповідно наміченого кордону червоної облямівки. Цю операцію, як правило, виробляють з двох сторін. Можна скористатися також залишками червоної облямівки губи або запозичувати слизову оболонку зі здорової губи. В останньому випадку на здоровій губі з боку передодня рота утворюють П-подібний клапоть на ніжці живильної, зверненої до червоної облямівки, і відкидають, як фартух. На відновленій губі проводять розріз відповідно ходу червоної облямівки, куди і вшивають клапоть слизової оболонки з протилежної губи. Протягом 10-12 днів хворий повинен тримати губи зімкнутими . Для того щоб в післяопераційному періоді хворий міг харчуватися, слизову оболонку пересаджують спочатку на одній половині губи, а потім на іншій.
Круглий стебельчатий клапоть Філатова можна використовувати і при наскрізних, але великих за площею дефектах біляротової області та губ. З цією метою стебло відповідних розмірів одним кінцем вшивають на яку-небудь ділянку особи. Після його приживлення відсікають від руки другий кінець стебла. Вільний кінець стебла розпластують і залежно від глибини дефекту на обличчі січуть на ньому жирову клітковину. Підготовлений таким чином вільний кінець стебла пришивають до країв дефекту.
Ринопластика, історія її розвитку та способи відновних операцій при ній
У стародавніх джерелах медицини є вказівки на те, що ще за 1000 років до Нашої ери в Індії застосовувалися клаптеві способи пластики для відновлення. Перший опис способів операцій з ринопластики маємо у книзі «Пізнання життя», автором якої був індійський письменник Суструта. У ній описується спосіб викроювання з чола або щоки клаптів, що вісить на ніжці, Який прикладався до свіжих країв дефекту носа і забинтовують в такому положенні перев’язувальним матеріалом. Внизу зміцнювалися і посипалися сандалом дві трубочки, введені в отвір носа.
Надалі мистецтво ринопластики переноситься до Європи. Першим запозичив його на початку XV століття сицилійський хірург Бранка і передав своєму синові Антоніо Бранка, який удосконалив його і з’явився автором італійського способу, використовуючи при цьому шкіру руки. Вперше цей спосіб був описаний Бенедетті, в 1597 р. з’явилася книга анатома Тальякоцці з докладним і розробленим описом італійського способу .
У першоджерелі описувана операція складалася з 6 моментів.
1) На передній поверхні біцепса викроювалась смужка розрізом певної величини клаптя, під який підводився шматок полотна.
2) Через 14 днів у другому етапі операції периферичний кінець клаптя відсікався і дозрівав, залишаючись вільним.
За 14 днів дозрівання клапоть проходив 3 стадії: дитинства, юності і старості. До старості клапоть різко скорочувався.
3 ) У третьому етапі операції освіжалися краї дефекту носа і підшивався клапоть, рука прибинтовується до голови на 12-14 днів.
4 ) Через 12 днів приступали до четвертого етапу операції – клапоть від руки відсікався.
5 ) і 6 ) Формувалися крила і перегородка носа.
Метод цей , будучи опублікований , знайшов ряд прихильників і став широко застосовуватися, але зі смертю Тальякоцці був забутий.
Тільки в 1816 році Грефе запропонував змінити італійський спосіб в тому відношенні, що він з руки викроював клапоть шкіри, обрізаючи його з трьох сторін, і відразу ж підшивав до освіжених країв дефекту носа, цим домагаючись зниження термінів лікування з трьох місяців до одного . Надалі він віддав перевагу брати клапоть з щоки і піддав критиці італійський та індійський способи операцій при ринопластиці .
Носи, сформовані з однієї тільки шкіри, з плином часів піддавалися сильному зморщуваню і міняли свою форму, що, звичайно, не могло задовольняти ні хворих, ні хірургів. Тому хірургічна думка весь час шукала способів запобігання подібного зморщуваню шляхом підведення якої- небудь опори.
І ось Диффенбах запропонував складати вдвічі шкірний клапоть , що дозволило запобігти його скорочення і додати йому велику щільність .
Це стало новим внеском у справу пластичної хірургії і новим етапом у розвитку ринопластики .
Після Диффенбаха з’явився ще цілий ряд авторів (Шимановський , Лангенбека) , які пропонували різні способи подвоювання шкірних клаптів не тільки за рахунок підкрученням країв, шкіри, але і подвоюванням шкірних клаптів, взятих з різних місць; з чола і з щоки (Тірш), зі щоки і руки, з чола і руки (Кюстер).
Пропозиції зі здвоюванням кожного клаптя для зміцнення його не з’явилися закінченним дозволом складання клаптя , він був лише перехідною ланкою або щаблем до наступних досягнень.
Лангенбека, користуючись шкірним клаптем з чола, в 1859 році запропонував брати його у всю товщу з окістям, з тим , щоб надалі з нього утворилася кістка, але цей метод себе повністю не виправдав, розвивалися невеликі ділянки кісткових пластинок, які носили острівцевий характер і не могли бути достатньою опорою для носа. Безперечно, ця думка не була позбавлена підстави в тих випадках, де застосовувався цей метод, виходили носи більш щільні.
Це послужило відомим поштовхом до подальшого вдосконалення ринопластики і переходу до третього періоду – до так званого кістково- пластичного.
У 1864 році Лангенбека у своїх роботах висловлювався за те, що варто було б брати для міцнї основи носа шкірно- кістковий клапоть з чола, але, боячись ускладнення, сам він цього не робив.
Тільки Кеніті в 1886 р. здійснив цю ідею. Він справив операцію з приводу виправлення западаючої спинки носа, використовуючи длят цього шкірно- кістковий клапоть з чола.
Але в результаті цієї операції весь лоб опинявся знівеченим, а біля кореня носа утворилося тришарове накладення шкіри з великим горбом і кишенями.
Пізніше в способі Кеніга зазначені недоліки були усунені Дьяконовим, що запропонував в 1891 році проводити розріз при операції дугоподібно через спинку носа і відшаровувати тканини від грушоподібного отвору до повної їх рухливості.
Потім приступають до обрізання шкірно-кісткового клаптя з чола. На рівні кореня носа знімається тонкий шар шкіри-епідерміс з тим, щоб потім, коли цей клапоть буде зігнутий, на місці зіткнення двох шкірних поверхонь відбулося зрощення. Величина цього клаптя буває 4см X 1см. Коли кістка видовбана і клапоть утворений повністю, його підводять за нитки під відчсепарований раніше кінчик носа, після чого рана зшивається. Цей перший спосіб досконаліший операції Кеніга, так як він усуває ряд недоліків, властивих останньому. Але заслуга Кеніга в тому, що його спосіб є прототипом кістковопластичного .
Метод ринопластики – остеопластичний, характеризується створенням опорного скелета носа, для чого брали кістку з сусідньої ділянки, з чола, краю грушоподібного отвору або з верхньощелепної кістки.
Викладаючи в хронологічній послідовності зазначені пропозиції авторів, способи яких мають історичний інтерес і значення в справі розвитку ринопластики, зупинимося на кістково-пластичній операції Шиммельбуша , який вперше розробив спосіб операції повного відновлення носа.
Операція Шиммельбуша є теж деякою модифікацією операції Кеніга .
Береться великий шкірно-кістковий клапоть з чола розміром 7-9 см Х 3-4 см, підстава клаптя розташовується біля кореня носа, вільний край його доходить до волосистої частини голови і, як при операції Кеніга, загортається в йодоформню марлю й залишається в такому стані на 4-8 тижнів, до повного покриття поверхні рани клаптя грануляційною тканиною і відходження всіх некротизуючих ділянок в клапті .
Дефект, що вийшов на лобі після виділення клаптя, закривається зараз же шляхом утворення двох, серповидної форми розрізів, що починаються від краю дефекту і триваючи по тім’яній області до вуха.
Ці розрізи дозволяють закрити дефект на лобі за рахунок переміщення шкіри з тім’яної області допереду.
Надалі гранулююча поверхня на клапті покривається шкірою з пересадкою по Тіршу. Коли трансплантат на – клапті приживеться, кісткову пластинку з цього боку розпилюють навпіл до шкіри клаптя, що знаходиться з протилежного боку, не порушуючи її. Кісткова пластинка згинається під кутом, клапоть набуває вигляду даху, який підшивається до освіжених країв грушоподібної ямки. Шиммельбуша пропонує шкірно- кістковий клапоть зміцнювати зшиванням країв кістки.
Для підтримки форми носа, іноді проводиться дріт на рівні крил носа і зав’язується над гумовими трубками, вставленими в ніс. Перегородка його формується з двох клаптів, попутно викроєних при освіженні країв дефекту. Через три тижні після цього живильна ніжка клаптя відсікається на рівні перенісся і укладається на старе місце, прикриваючи дефект на лобі.
Наведений спосіб операції не позбавлений великих недоліків . Насамперед, він технічно важкий, освіта кістково- шкірного клаптя з чола навіть для досвідченого хірурга є справою складною. Тривалість цієї операції, її травматичність, мобілізація майже всієї шкіри голови, може призвести до ускладнень.
Лексер в 1910 році спростив спосіб Шиммельбуша і усунув його деякі недоліки.
Операція Лексера починається з приготування шкірно-надокісного- кісткового клаптя. На лобі окреслюється трапецієподібної форми шкірний клапоть, у якого верхній край доходить до волосистої частини голови, розріз зліва-до краю дефекту, праворуч-до серединного кута ока. З кістки лоба, після часткового відділення шкірного клаптя, видовбується кісткова пластинка у всю ширину клаптя і довжиною в 2-2,5 см. Ця платівка знаходиться у сполученні з шкірою клаптя в своїй середній частині. Кісткова пластинка менша клаптя настільки, що при завороті верхнього краю клаптя шкіри, вона вся прикривається. Після того, як шкіра приросте до кісткової пластинки, на внутрішній стороні клаптя вирізається частина шкіри для утворення перегородки носа. У цій же ділянці пластинка кістки надпилюють і надломлюється, виходить дах носа, яка прикриває дефект його і підшивається в такому вигляді до країв грушоподібного отвору.
Розглянуті вище способи остеопластических операцій при ринопластиці Кеніга, Шиммельбуша та інших відносяться до типу індійських, де трансплантат береться з чола. Поряд з цією методикою часткового або повного відновлення носа відомі ще інші способи операцій: французька та італійська, де в першому випадку клапоть для носа береться зі щоки, а в другому з руки.
Французькі способи, де тканини для носа беруться зі щоки (операції Нелатона, Серра, Гельферіха та ін), майже залишені, оскільки вони дають на обличчі рубці і шрами.
У цьому відношенні старий італійський метод , основоположником якого є Тальякоцці (1597) , має за собою переваги і знайшов відображення в способі операції, запропонованої в 1896 році Ізраель.
На лівому передпліччі з ліктьової сторони викроюється і випилюється з’єднаний з кісткою шкірний клапоть на ніжці, звернений до ліктьового суглобу. .
Кістково-шкірний клапоть має вигляд кутника. Через 16 днів клапоть відсікається від руки і підшивається з боків до країв грушоподібного отвору. В останньому етапі операції клапоть дещо коротшає, що залишилися крила підшиваються на місце і доробляються дрібні дефекти.
У подальшому процесі розвитку ринопластики з’являється ще ряд пропозицій і таких операцій, як заміщення втраченого носа або частини його одним з пальців руки. Зазвичай для цього використовувалися від однієї до трьох фаланг пальців руки.
Прихильників подібного роду операцій було чимало: Гардіа , Ейзельсберг , Шкідливий , Волкович та ін.
Гардіа перший (1874) справив операцію заміщення втраченого носа фалангою 4 пальця руки, приживленням нігтьової фаланги до чола на місці носової вирізки лобової кістки до бічних поверхонь верхньо- щелепних відростків носа. Після повного приживлення палець випячується в п’ястно- фаланговом суглобі і цей кінець його своєю підставою встановлювався під рогом через розріз шкіри біля краю грушоподібного отвору над передньою носової остю . Рука при цій операції пригіпсовувалась до голови.
У 1897 р. Кош в одному випадку ринопластики скористався другим пальцем ноги, який після видалення нігтя був підшитий до лівої долоні. Через два місяці після повного приживлення пальця до долоні він був вичленований і пересаджений для приживлення до верхньої губи, потім був відділений від руки і повністю підшитий до дефекту носа.
У Ейзельсберга були спроби відновити втрачений ніс за рахунок шкірно- кісткового клаптя, взятого з надколінка, що закінчилися повною невдачею.
Мандри пропонував відновлювати ніс з шкірно-надокісного клаптя, взятого з лівої ключиці, з якої випилюють пластинка в 4,5 см Х 0,5 см, після попереднього утворення шкірного клаптя у вигляді трапеції з більшою гранню 10 см, менший в 5 см. Шкіра відділяється до місця з’єднання її з кісткою, відпиляної від ключиці .
З середини клаптя викроюється другий невеликий клапоть 6 см Х З см, підставою звернений до латерального кінця кісткової пластинки, взятої з ключиці. Цей клапоть підвертається під кісткову пластинку знизу так, що вона виявляється зашитою в шкірний футляр, на 4 день дефект шкіри покривається пересадженою шкірою по Тіршу, а на 21 день розріз біля основи клаптя триває на плечі. Через 4 тижні шкірний клапоть разом з кістковим трансплантатом пересаджується і підшивається дротяним швом до краю грушоподібної отвори носа. Голова хворого пригіпсовується на 14 днів, потім підставу клаптя поступово відсікають і укладають на колишнє місце на плече ; залишається частина, не покрита шкірою, закривається по Тіршу.
Через кілька тижнів утворюються крила носа, і виправляються дрібні дефекти, отримані під час операції.
Всі вищеописані операції остеопластичного періоду ринопластики відрізняються тривалістю лікування, і технічною складністю, крім того, вони криваві, а в ряді випадків навіть калічать хворого ( операції Вредена , Гардіа , Волковича та ін.).
Ринопластика, як мистецтво, безмежна у своєму прагненні до вдосконалення, тому рівень досягнутого хірургією не міг задовольняти як хворих, так і лікарів. Життя вимагало від хірургів все нових і нових пошуків і досягнен . Таким новим кроком стало пропозицію Ізраєля (1896) брати для виправлення сідлоподібного носа кісткову пластинку з великогомілкової кістки і у вигляді вільного трансплантата пересаджувати її під шкіру носа.
Ця пропозиція зіграла велику роль у справі еволюції кістковопластичної хірургії та ринопластики зокрема.
При можливості користуватися вільної пересадкою кістки відпала необхідність вдаватися до способів Шиммельбуша, Лексера та ін, при яких береться кістку з чола, що пов’язано з небезпекою отримати внутрішньочерепні ускладнення. Описано навіть випадки смерті від таких операцій.
З введенням в практику вільної кісткової пластики по Ізраєлю ринопластика вступила в нову фазу свого розвитку, у більш досконалу і загальнодоступну.
Мангольдт в 1900 р. запропонував замість кісткової брати пластинку хрящову з 7 ребра і користуватися нею як опорним матеріалом. Хрящ в порівнянні з кісткою виявився ще більш зручним опорним матеріалом для відновлювальних операцій і особливо при ринопластиці. Тому пропозиція Мангольдта дуже швидко увійшло в практику.
Хрящ дуже зручний при обробці, м’який, добре ріжеться ножем. Виділення його також простіше, ніж кістки. Зважаючи на біогенетичні властивості хряща як трансплантата, його життєздатність і стійкість проти інфекції, можна сказати, що хондропластика навряд чи знайде собі кращу заміну в ринопластиці.
Цей період у розвитку ринопластики характеризується дозволом проблеми освіти опорного скелета носа за рахунок застосування вільної остеопластики і хондропластики, що значно полегшило виробництво відновлювальних операцій.
Після дозволу проблеми відновлення опорного скелета носа пластична хірургія незабаром збагатилася новим вкладом – відшкодуванням втрачених м’яких тканин за рахунок перенесення їх з інших ділянок тіла. Ця заслуга належить російському вченому Філатову В. П., який запропонував в 1914-16 рр. стебловуий клапоть , що дозволяє у великих кількостях отримувати шкірний матеріал, такий необхідний для заміщення великих дефектів і цілих органів.
Техніка приготування Філатовська стебла викладалася у відділі клаптикової пластики.
Дозвіл проблеми забезпечення м’якими тканинами , підведеними до місця операції, дозволило пластичної та відновної хирургії швидко зробити крок вперед. Ще не зовсім вирішеним питанням в пластичних операціях є їх багатоетапне, копіткість і тривалість лікування , що змусило шукати іншого шляху до скорочення термінів.
Такою спробою була наша пропозиція введення в практику нових методів пластики: застосування заглибних шкірно-товстих клаптів і спірального клаптя. Ці два методи були спрямовані до забезпечення пластики, м’якими тканинами при відновних операціях. Шкірно-товсті клапті дозволяли на місці використовувати тканини з одномоментним завершенням операції, що різко скорочувало терміни лікування.
Метод спірального клаптя з таким же успіхом застосовувався у воєнний час і у нашій практиці і майже цілком витіснив філатівський клапоть, що відрізняється багатоетапністю. Ці досягнення в XX столітті можна вважати одним з наступних етапів у розвитку ринопластики, що дозволяє проблему відновлення м’яких тканин. Але оскільки б цій справі є ще дуже багато невирішених проблем, що вимагають наполегливої і тривалої роботи, історія ринопластики на цьому, звичайно, не закінчується.
Вищевикладений матеріал тільки почасти характеризує весь хід розвитку хірургічної думки і способів операцій при відновленні носа, повному або частковому виправленні його.
Опис операцій ми намагалися викладати, не спотворюючи сенсу і техніки їх виробництва, оскільки ряд методів в даний час в житті не застосовується, а має лише історичні інтереси і цінність.
