ДОБРОЯКІСНА ГІПЕРПЛАЗІЯ І РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

 ДОБРОЯКІСНА ГІПЕРПЛАЗІЯ І РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Доброякісна гіперплазія передміхуро­вої залози (ДГПЗ). На позначення цьо­го захворювання в Україні користу­ються терміном “аденома передміху­рової залози”. Проте, на думку біль­шості урологів, перша назва повніше відображає патогенез захворювання.

Це захворювання виникає перева­жно у чоловіків віком понад 50 ро­ків, причому частота його виникнен­ня збільшується з віком. Епідеміоло­гічні дані свідчать, що гістологічні ознаки ДГПЗ наявні у 50% чоловіків у віці від 50 до 60 років і у 80…90% чоловіків у віці від 70 до 80 років.

За даними Інституту урології та нефрології АМН України захворюваність на ДГПЗ в Україні становить 1765,5 на 100 тис. чоловіків, що в аб­солютних цифрах досягає 1 100 000 хворих, які потребують урологічного спостереження та лікування. З огля­ду на тенденцію до зростання пито­мої ваги людей похилого віку в Укра­їні, кількість пацієнтів із ДГПЗ зрос­татиме.

Основними факторами ризику роз­витку ДГПЗ є: вік хворого, нормаль­на фукція яєчок, а також цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, цироз печінки.

Національна та расова приналеж­ність, сексуальна активність, паління, особливості харчування не мають принципового значення як фактори розвитку ДГПЗ.

Гормональна регуляція передмі­хурової залози. Передміхурова зало­за є гормонально залежним органом. Контроль здійснює гіпоталамо-гіпо-фізарно-гонадна система. Розвиток і функція передміхурової залози зале­жать від концентрації тестостерону у сироватці крові (рис. 69).

У гіпоталамусі відбувається секре­ція гонадотропін-релізинг-гормону, який регулює секрецію лютеїнізуючо-го (ЛГ) і фолікулостимулюючого (ФСГ) гормонів. ЛГ стимулює пролі­ферацію гранулоцитів яєчка, синтез тестостерону. Синергічно з ЛГ діє про-лактин і стимулює синтез тестостеро­ну. Пролактин стимулює продукцію С_1Я стероїдів наднирковими залозами. Функцію надниркових залоз регулює аденокортикотропний гормон, який продукується в гіпофізі.

Тестостерон є основним чоловічим статевим гормоном, який секретуєть-ся яєчками (90%) і лише незначна кі­лькість (10%) утворюється внаслідок перетворень С_1]9 стероїдів. На сьогодні відомо, що надниркові андрогени пе­ретворюються у простатичний дегід-ротестостерон. 2% тестостерону цир­кулює в крові у вільному стані, 98% зв’язані з глобулінами та альбуміна­ми. Головним органом-мішенню тес­тостерону є передміхурова залоза. Те­стостерон потрапляє в клітину шляхом пасивної дифузії. У клітині відбува­ється метаболізм тестостерону. Під впливом 5а-редуктази тестостерон трансформується в його активний ме­таболіт дегідротестостерон (ДГТ). Ак­тивність ДГТ удвічі вища, ніж актив­ність тестостерону. Потім ДГТ зв’я­зується зі специфічним рецептором андрогена (РА), проникає в ядро клі­тини, ініціює синтез рибонуклеїнової кислоти (РНК) і, як наслідок, стиму­лює утворення специфічних ферментів і білків органа-мішені. При цьому від­бувається трансформація власне РА, відділення від нього білків теплового шоку, внаслідок чого підвищується аффінність РА до елементів ДНК. Ком­плекс РА-ДГТ зв’язується з даними елементами та ініціює транскрипцію. Значна частина андрогенів виділяєть­ся нирками. Зі сечею виділяються ней­тральні 17-КС.

Зазначимо, що тестостерон, ДГТ, естрадіол впливають на синтез гона­дотропін-релізинг-гормону за принци­пом зворотного зв’язку. Вони знижу­ють чутливість до нього гіпофіза, від­повідно знижується синтез ЛГ. ФСГ впливає на сустентоцити яєчок. Сус-тентоцити секретують інгібін, який за принципом зворотного зв’язку при­гнічує синтез ФСГ.

У чоловіків після 40 років відбу­вається гормональна перебудова. Змі­нюється концентрація гормонів у си­роватці крові, пороги чутливості до впливу статевих гормонів. Андроген-на недостатність суттєво впливає на морфологічний і функціональний стан основних органів-мішеней. Виникнен­ня і прогресування ДГПЗ є наслідком складних гормонально-ензиматичних процесів при порушенні механізмів регуляції в системі передміхурова залоза—гонади—надниркові залози— гіпофіз—гіпоталамус.

У сучасній урології є п’ять основ­них гіпотез розвитку ДГПЗ:

1)ДГТ-теорія;

2)теорія стовбурової клітини;

3)теорія андрогенно/естрогенного
дисбалансу;

4)теорія стромально-епітеліальних
співвідношень;

5)теорія пригнічення апоптозу.

У розвитку ДГПЗ провідну роль відіграє порушення гормонального ба

 

лансу. Проте одних тільки змін гор­монального балансу недостатньо для розвитку ДГПЗ. Етіологія і патогенез ДГПЗ є складними і багатофакторни-ми. Причина розвитку ДГПЗ пов’я­зана з особливостями міжклітинного співвідношення безпосередньо в тка­нині передміхурової залози, порушен­нями місцевих механізмів регуляції ії нормального росту і функціонуван­ня на фоні гормонального дисбалан­су. Особливе значення надається спів­відношенню строми та епітелію перед­міхурової залози, яке існує ще в пері­од ембріонального розвитку і надалі впливає на процеси її нормального росту і на виникнення патологічного процесу.

Доведено також значення різних факторів росту у розвитку ДГПЗ. Фа­ктори росту — пептиди, які стимулю­ють або інгібують процеси проліфера­ції і життєдіяльності клітин передмі­хурової залози. Існує три групи фак­торів росту: фібробласти, епідермаль­ні та трансформуючі фактори росту. Вони синтезуються клітинами і мо­жуть впливати на рецептори: відда­лених клітин (ендокринний вплив), сусідніх клітин (паракринний вплив), власної клітини (автокринний вплив). У нормі ці фактори регулюють проце­си росту в передміхуровій залозі: 1) стимулюють ріст — епідермальний фа­ктор росту (EGF), трансформуючий фа­ктор росту (TGF–a), основний фактор росту фібробластів (bFGF); 2) інгібу­ють ріст — трансформуючий фактор росту (TGF-(3). Останні дослідження свідчать, що епітеліальна проліферація стимулюється не тільки андрогенами, а й великою мірою факторами росту. Одним з факторів росту, який суттєво впливає на проліферацію в передміху­ровій залозі, є основний фактор росту фібробластів (bFGF). Значну увагу при­діляють впливові на епітелій фактору росту фібробластів-7 (FGF-7), фактору росту кератиноцитів (KGF).

Беручи до уваги світовий досвід вивчення проблеми розвитку ДГПЗ, можемо дійти чіткого висновку, що ДГПЗ є гормонально залежним захво­рюванням. У нормальній передміху­ровій залозі процеси проліферації, життєдіяльності, смерті клітин пере­бувають у динамічній рівновазі та підтримуються необхідним рівнем андрогенів. Багато факторів вплива­ють на ці процеси в передміхуровій залозі. Основне значення в розвитку ДГПЗ належить факторам росту, які передусім впливають на проліфера­цію клітин передміхурової залози. Ефект естрогенів реалізується на рів­ні стромальної тканини при синерге­тичному впливі андрогенів.

Регуляція процесів росту є дуже складною. Вона залежить від співвід­ношення стимулюючих та інгібуючих факторів, які впливають на проліфе­рацію і “запрограмовану” смерть клі­тин. Порушення співвідношення цих факторів призводить до розвитку па­тологічного      процесу.

Морфологія ДГПЗ.У1953р. Gil–Vernnet дав визначення ДГПЗ. На його думку, ДГПЗ — це неопроліфі-рація стромальної і залозистої тка­нин з формуванням нових залозис­тих утворів.

Існує багато класифікацій морфо­логічної будови ДГПЗ. За класифіка­цією Н.А.Лопаткіна (1974), розрізня­ють такі гістологічні форми ДГПЗ: залозисту (аденома), фіброзну (фібро­аденома), міоматозну (аденоміома), змішану. А ось як виглядає Міжнаро­дна гістологічна класифікація (ВООЗ):

А. Вузлувата гіперплазія.

Б. Інші форми гіперплазії:

1. Гіперплазія, яка пов’язана з ат­
рофією (простатрофічна гіперплазія).

2. Вогнищева внутрішньоацинар-
на гіперплазія (вторинна гіперплазія).

3. Гіперплазія базальних клітин.

Доброякісні пухлини передміхуро­вої залози бувають епітеліальними (папілярна, базально-клітинна адено­ми) і мезенхімальними (фіброма).

 

 

Результати гістологічних дослід­жень свідчать, що початкові зміни при ДГПЗ характеризуються появою стро-мальних вузликів. Вони індукують подальшу проліферацію епітелію з формуванням нових залозистих стру­ктур.

 

Первинні вогнища гіперплазії роз­поділяються неоднорідно в передмі­хуровій залозі. Проте переважно вони з являються в медіальній частині пе­рехідної зони. Наслідком поступово­го гістогенезу ДГПЗ є розвиток кліні­чних симптомів.

Симптоматика і клініч­ний перебіг. Розміри ДГПЗ різні. Маса її може сягати від 5-10 до 200 г і більше. У міру свого росту ДГПЗ спричиняє стискання, видовження і ви­кривлення простатичного відділу се­човипускного каналу (сечівника), що призводить спочатку до почастішан­ня, а відтак до утруднення сечовипус­кання. Виникає інфравезикальна об­струкція. Підвищений внутрішньомі-хуровий тиск і стискання ДГПЗ інтра-муральних відділів сечоводів спричи­няє послаблення тонусу верхніх сечо­вих шляхів і зниження функції ни­рок. Розвивається хронічна ниркова недостатність, яка поступово прогресує.

Перебіг хвороби поділяють на три стадії, що характеризуються не роз­міром ДГПЗ, а ступенем спорожнен­ня сечового міхура. Ще Guyon на по­чатку XX ст. розрізняв три стадії ДГПЗ: компенсації, субкомпенсації, декомпенсації.

Симптоми першої стадії — часте сечовипускання уночі, помірне його утруднення, повільний струмінь сечі. Сечовий міхур спорожняється повніс­тю завдяки компенсаторній гіпертро­фії детрузора. Коли резервні сили де-трузора закінчуються, хвороба перехо­дить у другу стадію, основною озна­кою якої є наявність залишкової сечі внаслідок появи гіпотонії м’язової стінки сечового міхура. Кількість за­лишкової сечі зростає до 100…200 мл і навіть більше. Внаслідок цього сечо­випускання стає частим також удень, значно утрудненим, з’являється відчут­тя неповного спорожнення сечового міхура. Друга стадія через прогресу­ючу декомпенсацію сечової системи за­звичай переходить у третю. У третій стадії ДГПЗ внаслідок атонії детру­зора скоротлива здатність сечового міхура зникає, він різко розтягнений, іноді визначається візуально і пальпа-торно як кулеподібний утвір внизу живота. Унаслідок атонії не лише де­трузора, а й внутрішнього сфінктера сечового міхура сеча виділяється по краплях спонтанно, а сечовий міхур залишається наповненим. Таке поєд­нання затримки і нетримання сечі на­зивають парадоксальною ішурією. У третій стадії розвивається хронічна ниркова недостатність.

Таким чином, для першої стадії доброякісної гіперплазії передміхуро­вої залози характерна гіпертонія се­чового міхура, для другої — гіпото­нія, для третьої — його атонія.

Важливо знати, що порушення функ­ціонування верхніх відділів сечових шляхів і нирок не завжди відповідають стадії захворювання за наведеною тра­диційною класифікацією, оскільки мо­жуть залежати не від порушення тону­су сечового міхура, а від стискання ін-трамуральних відділів сечоводів ДГПЗ при її ретротригональному рості. Як наслідок, навіть при цілковитому спо­рожненні сечового міхура може розви­ватися хронічна ниркова недостатність.

Ускладненнями доброякісної гі­перплазії передміхурової залози є го­стра затримка сечовипускання вна­слідок набряку збільшеної передмі­хурової залози через порушення діє­ти або перетримання сечі, гематурія внаслідок кровотечі з розширених вен простатичного відділу сечовипускно­го каналу і шийки сечового міхура, гострі та хронічні запальні процеси у сечостатевих органах, хронічна нир­кова недостатність, а також камені у сечовому міхурі.

Симптоматика ДГПЗ зумовлена: змінами в нижніх сечових шляхах; змінами у верхніх сечових шляхах, нирках; ускладненнями захворюван­ня. У механізмі виникнення і розви­тку інфравезикальноі обструкції при ДГПЗ розрізняють дві складові: ста­тичну і динамічну.

Статична складова виникає внаслі­док механічного стиснення сечівни­ка ДГПЗ (обструктивні симптоми), ди­намічна складова — внаслідок гіпер-активності сс-адренорецепторів прос­татичного відділу сечівника, передмі­хурової залози, шийки сечового міху­ра (іритативні симптоми). До обстру­ктивних симптомів належать: утруд­нене сечовипускання, млявий струмінь сечі, подовження часу сечовипускання, виділення сечі по краплях напри­кінці акту сечовипускання, неповне спорожнення сечового міхура, парадо­ксальна ішурія, необхідність напру­ження передньої черевної стінки під час акту сечовипускання. До іритати-вних симптомів належать: імперати­вне неутримання сечі, часте сечови­пускання малими порціями, імпера­тивні позиви до сечовипускання.

Важливо пам’ятати, що подібна симптоматика може бути наслідком деяких неврологічних захворювань з порушенням іннервації детрузора. Подібні порушення спостерігаються при паркінсонізмі, множинному склерозі, порушеннях мозкового кро­вообігу.

Діагностика. Диференційнаді­агностика ДГПЗ і вибір оптимально­го методу лікування є надзвичайно складною, актуальною і дискусійною проблемою сучасної урології.

Обов’язковими методами дослі­дження при ДГПЗ є: анамнез, вивчен­ня скарг хворого з використанням шкали якості життя пацієнта (QOL), системи оцінки симптомів (I–PSS), фі-зикальне обстеження, заповнення що­денника сечовипускання, ректальне пальцьове дослідження, оцінка функ­ціонального стану нирок, загальний аналіз сечі, визначення простатоспе-цифічного антигена (PSA). Рекомен­дованими методами дослідження є: урофлоуметрія, ультразвукове визна­чення кількості залишкової сечі. Фа­культативними методами досліджен­ня є: уродинамічне обстеження із ви­значенням преше-флов (англ. pre­ssure–flow), трансабдомінальне і транс-ректальне ультразвукове досліджен­ня, екскреторна урографія, уретроци-стоскопія. Додатковими методами дослідження є: мікційна цистоурет-рографія, профілометрія сечівника, електроміографія уретрального сфін­ктера, уретрографія. При необхіднос­ті виконують радіоізотопні дослі­дження (ренографія, нефросцинтигра-фія), аналіз простатичного соку, біо­псію передміхурової залози.

 

 

Збираючи анамнез, слід звернути увагу на: термін захворювання, попе­редні хірургічні операції на різних органах (зокрема, на сечових шляхах), стан нирок і сечових шляхів, супутні захворювання, лікування з приводу ДГПЗ та інших захворювань.

ДГПЗ переважно діагностують за допомогою ректального пальцьового дослідження, при якому через перед­ню стінку прямої кишки виявляють округлий симетричний безболісний утвір рівномірної щільно-еластичної консистенції з гладкою поверхнею. Це дослідження дає змогу оцінити розміри, консистенцію, конфігурацію передміхурової залози і сім’яних мі­хурців, визначити ознаки раку перед­міхурової залози і сім’яних міхурців. Після ректального пальцьового дослі­дження визначати простатоспецифі-чний антиген (PSA) можна лише че­рез 10-14 діб.

Залишкову сечу також слід визна­чити без катетеризації сечового міху­ра: шляхом ультразвукового дослі­дження або методом радіоізотопної цистометрії. Ультразвукове дослід­ження є необхідним для визначення: стану нирок і верхніх сечових шля­хів; стану сечового міхура; розмірів, конфігурації, змін ехоструктури пе­редміхурової залози, наявності і роз­мірів середньої частки; наявності кон­крементів у нирках, сечовому міхурі та передміхуровій залозі. Трансрек-тальне ультразвукове дослідження дає змогу точніше визначити розміри, на­прямок росту, ехоструктуру передмі­хурової залози, виявляти ознаки раку передміхурової залози. Здебільшого ДГПЗ має гіперехогенну структуру.

Об’єктивним методом визначення обструкції нижніх сечових шляхів є урофлоумерія. Урофлоуметрія — ду­же простий метод дослідження. її ре­комендується застосовувати двічі-три-чі при наповненні сечового міхура в межах 150…300 мл і виникненні по­зиву до сечовипускання. Для оцінки урофлоуметричної кривої використо­вують такі показники: максимальну швидкість потоку сечі (Q_mnx)> середню швидкість потоку сечі (Q ), об’єм ви­діленої сечі(V_c ), час сечовипускан­ня (T_flow), час досягнення максимальної швидкості сечовипускання (Т_ш._іх). При інфравезикальній обструкції спосте­рігається зменшення Q_max і Q_av , збіль­шується час сечовипускання. Значен­ня Q_nax понад 15 мл/с вважаються нор­мальними.

Цистоманометрія — метод визна­чення внутрішньоміхурового тиску на різних стадіях наповнення сечового міхура. Під час наповнення можна оцінити резервуарну функцію детру-зора. За співвідношенням тиску та об’єму сечового міхура можна визна­чити еластичні властивості сечового міхура. У нормі (норморефлекторний сечовий міхур) позив до сечовипускан­ня виникає при наповненні сечового міхура до 100… 150 мл (внутрішньо-міхуровий тиск — 7… 10 мм вод. ст.), різко виражений позив виникає при наповненні сечового міхура до 200…350 мл (внутрішньоміхуровий тиск — 25…35 мм вод. ст.). Незнач­не підвищення внутрішньоміхурово-го тиску при значному наповненні се­чового міхура (500…800 мл) назива­ється гіпорефлекторним сечовим мі­хуром.

Дослідження pressure–flow дає змо­гу відрізнити при низькому Q_{n ax} ін-фравезикальну обструкцію від пору­шення функції детрузора. Реєструють внутрішньоміхуровий тиск під час се­човипускання з одночасним визна­ченням швидкості потоку сечі. Осно­вним параметром є тиск детрузора при Q_max.

При цистографії одержують зобра­ження ДГПЗ, яка випинає у сечовий міхур, при цистоскопії діагностують випини бічних і середньої часток ДГПЗ у просвіт сечового міхура. Ци­стоскопію, як і катетеризацію сечово­го міхура, для діагностики при добро­якісній гіперплазії передміхурової залози застосовують рідко, щоб уник­нути запальних ускладнень. Уретро-цистоскопію використовують при ге­матурії та для підготовки до ендоско­пічних операцій. Цистографію і мік-ційну цистоуретрографію здійснюють низхідним шляхом як заключну фа­зу екскреторної урографії.

Інформативними для обстеження пацієнтів з ДГПЗ є рентгенівська ком­п’ютерна томографія і магнітно-резо­нансна томографія. Вони доповнюють інформацію, яку отримують при по­передньому ультразвуковому обсте­женні передміхурової залози та інших органів.

У ранній діагностиці ДГПЗ важ­ливе значення мають профілактичні ректальні дослідження чоловіків ві­ком понад 45 років, які виконують урологи, хірурги, проктологи.

Лікування. Проблема лікуван­ня хворих на ДГПЗ залишається ак­туальною. ДГПЗ здебільшого лікують оперативно. На даний час “золотим стандартом” у лікуванні ДГПЗ вважа­ється трансуретральна резекція про­стати (ТУРП), хоча не у всіх пацієн­тів можна застосувати хірургічне лі­кування через супутню патологію, яка наявна у хворих старшого віку. Де­які пацієнти надають перевагу меди­каментозному лікуванню. Ось чому лі­кування ДГПЗ є постійним об’єктом дискусій. Одним із найбільш перспе­ктивних напрямів у лікуванні ДГПЗ є відмова від оперативного на користь медикаментозного лікування.

Методи лікування ДГПЗ можна поділити на три групи: медикамен­тозна терапія, малоінвазивні методи лікування, хірургічні методи лікуван­ня. До медикаментозних методів лі­кування належить застосування: 1) інгібіторів 5-сс-редуктази; 2) а-адре-ноблокаторів; 3) гормональних препа­ратів (антиандрогени, андрогени, ест­рогени, антиестрогени, аналоги LH–RH, інгібітори ароматази; 4) фітотерапев­тичні препарати, які чинять багато-факторний вплив; 5) комбінації різ­них препаратів. До малоінвазивних методів лікування належать: проста­тичні стенти; балонна дилятація, ен­доскопічні термальні методи (інтер-стиційна лазерна коагуляція, трансу-ретральна голкова абляція — TUNA); неендоскопічні термальні методи (трансректальна фокусована ультра­звукова термоабляція, трансректаль­на мікрохвильова гіпертермія, транс-уретральна мікрохвильова термотера­пія, трансуретральна радіочастотна термодеструкція, екстракорпоральна піротерапія). До хірургічних методів лікування належать: трансуретраль-на резекція передміхурової залози, трансуретральна електровапоризація передміхурової залози, трансуретраль-на вапорезекція передміхурової зало­зи, трансуретральна електроінцизія передміхурової залози, трансуретраль-на ендоскопічна лазерна хірургія передміхурової залози (інцизія, вапори­зація, абляція, коагуляція), кріодест-рукція передміхурової залози, різні види відкритої аденомектомії.

Для оптимізації вибору методу лі­кування ДГПЗ ми запропонували таку клінічну класифікацію:

I                                                                                                                       стадія. Початкові розлади сечовипускан­
ня. За даними урофлоуметрії Q_mall >15 мл/с.

Іа. Залишкової сечі немає, незначна вира-женість симптомів (I–PSS).

їв. Наявна незначна кількість залишко­вої сечі (до 100 мл) і/або помірна чи значна вираженість симптомів (I–PSS).

II                                                                                                                      стадія. Помірних розладів сечовипускан­
ня. За даними урофлоуметрії: 10 мл/с < Q_nlax
<15 мл/с.

Па. Залишкової сечі немає, незначна ви­раженість симптомів (I–PSS).

Пв. Наявна незначна кількість залишко­вої сечі (до 100 мл) і/або помірна чи значна вираженість симптомів (I–PSS).

III                                                                                                                     стадія. Значні розлади сечовипускан­
ня. За даними урофлоуметрії: Q_max < 10 мл/с.

ІІІа. Залишкової сечі немає, незначна ви­раженість симптомів (I–PSS).

11 In. Наявна незначна кількість залишко­вої сечі (до 100 мл) і/або помірна чи значна вираженість симптомів (I–PSS).

Ніс. Наявна значна кількість залишкової сечі (>100 мл) і/або помірна чи значна вира­женість симптомів (I–PSS), наявність усклад­нень ДГПЗ.

У Іа стадії застосовують динаміч­не спостереження, у їв стадії — меди­каментозне лікування, у Па стадії — медикаментозне лікування, у Пв ста­дії — медикаментозне або малоінва-зивне лікування, у ІІІа стадії — ме­дикаментозне або малоінвазивне лі­кування, у Шв і Шс стадіях оптималь­ним є хірургічне лікування. Методом вибору при середніх розмірах проста­ти (до 80 см³) є трансуретральна резе­кція передміхурової залози та її модифікації, при значних розмірах (понад 80 см³) — відкрита аденомек-томія. Хірургічне лікування доціль­не в разі неефективності медикамен­тозного і малоінвазивного лікування на різних стадіях захворювання. В окремих випадках у Шв і Ніс стадіях застосовують малоінвазивні методи лікування.

Медикаментозне лікуван­ня. Оскільки патогенез доброякісної гіперплазії передміхурової залози не­достатньо вивчений, немає єдиної ду­мки щодо методів її лікування. В останні роки з’явилися повідомлен­ня про можливу медикаментозну ко­рекцію порушень сечовипускання у пацієнтів з ДГПЗ. Відомі декілька природних та хімічних препаратів, які покращують сечовипускання: пермі-ксон (Pierre Fabre Medicament) — ек­стракт з плодів віялолистої пальми Serenoa repens; проскар (MSD) — ін­гібітор 5-альфаредуктази; кардура (Pfizer) — доксазозин, блокатор аль­фа-1-адренорецепторів та інші препа­рати.

Вираженість клінічних симптомів ДГПЗ залежить не тільки від механі­чного компоненту інфравезикальної обструкції, спричиненого звуженням простатичного відділу уретри адено-матозними вузлами. Важливу роль у виникненні цих симптомів відіграє також динамічний компонент обстру­кції. Відомо, що тонус нижніх сечо­вивідних шляхів регулюється а-адре-нергічною ланкою периферичної нер­вової системи. Максимальна кількість сс-адренергічних рецепторів розміще­на в шийці сечового міхура, капсулі простати та м’язових елементах про­стати.

При цьому строма гіперплазованої тканини (45% усієї маси пухлини) складається на 60% із м’язових стру­ктур. Таким чином, збільшення від­сотка м’язових структур виконує ва­жливу роль у патогенезі обструктив­ної симптоматики. Виявлено не тіль­ки те, що в стромі ДГПЗ локалізовані переважно oij–адренорецептори (спів­відношення (ctjicXjj— 4:1), а й те, що о^-рецептори поділяються на сх_]А, а_ів, a_1D. У гіперплазованій тканині перед­міхурової залози домінують перева­жно а_1А-рецептори (a_1A>a_1D »(a_1B).

Стимуляція цих рецепторів при­зводить до скорочення гладких м’я­зів шийки сечового міхура, передмі­хурової залози, а отже, збільшується внутрішньоуретральний опір струме­неві сечі. Блокування згаданих реце­пторів медикаментозними засобами сприяє розслабленню гладких м’язів, зменшенню інфравезикальної обстру

кщї, завдяки чому нормалізується се­човипускання.

Наприкінці 70-х років вперше по­чали застосовувати а-адреноблокато-ри для лікування хворих на ДГПЗ. Згідно з класифікацією сх-адренобло-катори поділяються на: и^сх^-неселе-ктивні (феноксибензамін), с^-селекти-вні короткої дії (празозин, альфузо-зин), Uj-селективні пролонгованої дії (теразозин, доксазозин) і простатосе-лективні ос_1д (тамсулозин).

Препарат “Omnic” (тамсолузин) випробуваний у багатьох країнах сві­ту. У численних публікаціях про ре­зультати його використання повідом­ляється про високу ефективність пре­парату у зменшенні вираженості сим­птомів обструкції та покращенні об’­єктивних уродинамічних показників, зокрема максимальної (Q_1MIX) та сере­дньої (Q,_m.) швидкості потоку сечі, зменшенні кількості залишкової сечі. Не спостерігається зниження артері­ального тиску (що характерне для інших груп — a-адреноблокаторів) та суттєвого впливу на статеву функцію. Тривалий період виведення препара­ту з організму дає змогу вживати його один раз на добу, що зручно для паці­єнта.

Рекомендуються застосовувати при ДГПЗ такі групи препаратів: інгібі­тори 5 a–редуктази і а-адреноблока-тори. Триває вивчення дії фітотера­певтичних препаратів при ДГПЗ.

Мал оінвазивні методи лі­кування. Гіпертермія і термоте­рапія. Відомості про лікувальну дію гарячих ванн та інших термічних про­цедур при захворюваннях передміху­рової залози можна знайти в історії Стародавнього Єгипту, Римської імпе­рії, Київської Русі. Підвищення тем­ператури ділянки тіла людини або окремого органа понад 41 С як тера­певтичний захід визначається термі­ном “гіпертермія”. P.Van Erps, L.De­nis розрізняють два принципово різ­них методи лікування — гіпертермію і термотерапію. Під гіпертермією слід розуміти підтримання температури у тканинах в інтервалі 42…45С, що дає змогу ефективно впливати на пухлин­ні клітини,  зберігаючи інтактними здорові. Термотерапія передбачає під­вищення температури в тканинах по­над 45″С. За способом підведення те­плової енергії до передміхурової зало­зи розрізняють трансректальну і транс-уретральну гіпертермію. У 1948 р. A.Yerushalmi зі співавт. доповіли про застосування локальної гіпертермії у пацієнтів із ДГПЗ. Збірні дані про ефективність сучасної мікрохвильової апаратури в лікуванні ДГПЗ свідчать, що приблизно у 70% спостережень об’єктивно зменшується обструкція, а суб’єктивне покращення стану спосте­рігається у 90% хворих.

Водночас різні автори подають роз­біжні відомості про результативність лікування, яке залежить від методу подання енергії, часу та інтенсивнос­ті дії, робочої температури, тривалос­ті та кількості сеансів лікування. Навіть при використанні однотипної апаратури часто використовують різ­номанітні протоколи лікування, що утруднює оцінку результатів.

У режимі гіпертермії нагрівання тканини простати до температур, бли­зьких до фізіологічних, сприяє покра­щенню мікроциркуляції, підвищенню рівня тканинного обміну речовин, ак­тивації клітинної ланки імунітету, зменшенню конгестії. З іншого боку, застосування гіпертермії від 42 до 45’С спричиняє незначний склероти­чний та нейроанальгезуючий ефект. Більшість авторів зазначають, що ме­ханізм дії теплової енергії на ткани­ну простати ще не вивчений. Водно­час є дані про сприятливий вплив гіпертермії на релаксацію гладком’я-зових елементів передміхурової зало­зи. Ефект порівнюють з результатом дії адреноблокаторів.

Трансуретральна радіочастотна термодеструкція ґрунтується на ви­користанні енергії електромагнітних коливань довгохвильового діапазону. Цей метод ефективний при ДГПЗ із вираженими склеротичними змінами у передміхуровій залозі. Антена (в уретральному катетері) перетворює енергію електромагнітного поля в те­плову енергію, яка в свою чергу спри­чиняє деструкцію тканини передміху­рової залози внаслідок локального

підвищення температури (від 70 до 80°С). Утворюється зона коагуляцій-ного некрозу. Через 6-8 тижнів нек­ротичні маси відторгаються, ліквіду­ється причина інфравезикальної об­струкції. Після процедури встановлю­ють катетер на 10-14 днів.

Трансректальна фокусована уль­тразвукова термоабляція ґрунтуєть­ся на використанні сфокусованого ультразвукового впливу з перетворен­ням кінетичної енергії механічних коливань у теплову енергію, що при­водить до локального підвищення те­мператури до 120°С. Утворюється зона коагуляційного некрозу. Через 6-8 тижнів некротичні маси відторгають­ся, ліквідується причина інфравези­кальної обструкції. Після процедури встановлюють катетер на 5-7 днів.

Трансуретральна голкова абляція (TUNA) ґрунтується на перетворенні енергії радіочастотного генератора в теплову енергію. У тканину передмі­хурової залози вводять два голкових електроди під ендоскопічним контро­лем. Під час впливу (до 5 хв) утворю­ється зона коагуляційного некрозу діа­метром близько 1,0 см (Т=80…110°С). Зони некрозу з часом перетворюють­ся у фіброзні рубці. Відповідно змен­шуються розміри передміхурової за­лози.

Балонна дилятація ґрунтується на механічному розширенні простатично­го відділу сечівника. Відбувається ме­ханічне розтягнення сечівника, перед­ня і задня комісуротомія, компресія часток передміхурової залози. З цією метою використовують балонний кате­тер. Балон розширює сечівник до 60…90 Ch під тиском 3-4 атм. Віддалені ре­зультати є незадовільними, тому даний метод широко не використовується.

Уретральні стенти. Встановлен­ня уретральних стентів належить до паліативних методів лікування ДГПЗ. Уретральні стенти поділяють на по­стійні і тимчасові. До тимчасових сте­нтів належать урологічні спіралі, ін-трауретральні катетери, стенти, що самостійно розсмоктуються. Постій­ні стенти необхідні для сталого дре­нування сечового міхура. Після вста­новлення слизова сечівника проростає стент з епітелізацією протягом 4— 6 місяців. Встановлюють стенти під ультразвуковим, ендоскопічним, рен­тгенологічним контролем.

Хірургічні методи ліку­вання. Трансуретральна резекція пе­редміхурової залози (ТУРП) і її мо­дифікації найчастіше застосовуються в лікуванні ДГПЗ. Основними пере­вагами ТУРП перед відкритою адено-мектомією є: скорочення післяопера­ційного періоду, розширення показань до оперативного лікування, відсутність післяопераційної рани, зменшення кількості і тяжкості ускладнень, кон­трольований гемостаз під час опера­ції (рис. 28, 71-73).

При трансуретральній електрова-поризації передміхурової залози (ТУВП) використовується новий ро­ликовий електрод. При контакті елек­трода з тканиною передміхурової за­лози відбувається випаровування тка­нини з коагуляцією. Сила електрич­ного струму на 40…50% більша, ніж при ТУРП. Зона коагуляції значно глибша, ніж при ТУРП. Ці переваги значно зменшують імовірність крово­течі. ТУВП застосовують при ДГПЗ середніх розмірів (рис. 73).

При трансуретральній вапорезек-ції передміхурової залози (ТУВРП) використовується інший новий елек­трод, який уможливлює одночасне ви­конання резекції і вапоризації. При контакті електрода з тканиною перед­міхурової залози, залежно від режи­му роботи генератора електричного струму, відбувається резекція, випаро­вування тканини з коагуляцією. Сила електричного струму не більша, ніж при ТУРП, зона коагуляції глибша, ніж при ТУРП. Застосування ТУВРП зменшує імовірність кровотечі. ТУВРП застосовують при ДГПЗ сере­дніх розмірів (рис. 73).

Трансуретральна інцизія передмі­хурової залози (ТУШ) — інцизія пе­редміхурової залози і шийки сечово­го міхура. Показаннями до викорис­тання даного методу є: невеликий розмір передміхурової залози (ЗО…35 см³), молодий вік пацієнта.

Багато дослідників порівнювали результати лікування пацієнтів за

допомогою резекції передміхурової залози з результатами лікування за допомогою інцизії шийки сечового міхура (ІШСМ) або трансуретральної інцизії простати (ТУШ), тобто групи, де можна очікувати різних результа­тів. Окрім цього були проведені по­рівняльні дослідження результатів ІШСМ і ТУРП з приблизно однако­вим розміром передміхурової зало­зи. У 1987 p. Orandi описав дослі­дження 132 пацієнтів, яким викону­вались як ІШСМ, так і ТУРП. Паціє­нти обох груп мали однакові почат­кові показники об’ємного потоку сечі. Виявилось, що піковий потік сечі зріс від 8,2 до 13,7 мл/с у пацієнтів після ІШСМ та від 7,6 до 12,7 м/с — після ТУРП. Статистичне опрацювання не проводилось, але результати вияви­лись порівняльними. Показник пото­ку сечі у пацієнтів після ТУРП не був вищим, ніж у пацієнтів після ІШСМ.

У подальших дослідженнях (Niel­sen) пацієнтів згрупували за віком і розмірами простати. Покращення по­казників було однаковим у хворих обох груп після 12-місячного спосте­реження — на 78 % пацієнтів після ТУРП і на 82% пацієнтів після ТУШ. Nielsen зареєстрував статистично більш значуще покращення показни­ка Q_max у пацієнтів після ТУРП порів­няно з пацієнтами після ІШСМ. Од­нак 87% хворих після ІШСМ мали розміри передміхурової залози понад 30 г (за даними пальцьового ректаль­ного дослідження), тобто таким па­цієнтам зазвичай не рекомендують ІШСМ. Незважаючи на це, показник Q_iimx у пацієнтів цієї групи підвищу­вався ( з 5 до 10 мл/с) та всі пацієнти вважали операцію вдалою. Nielsen також наголошує на значно меншій тривалості оперативного втручання, меншій кровотечі та меншій потребі у трансфузіях крові при ІШСМ.

Hellstrom порівняв унілатеральну ІШСМ та ТУРП у малій групі пацієн­тів, але при дуже ретельному дослі­дженні. Розміри передміхурової за­лози не перевищували ЗО г і оцінюва­лись за допомогою трансабдоміналь-ної ультрасонографії. Результати змін показників були однаковими у пацієнтів обох груп. Q_max збільшувалась у хворих після ІШСМ від 8,6 до 12,9 мл/с. Неможливо було визначити ста­тистичну значущість, оскільки групи були замалими — тільки 11 хворих після ІШСМ та 13 хворих після ТУРП. При ІШСМ скоротились тривалість оперативного втручання і ліжко-дні.

Larsen порівняв результати ТУІП та ТУРП у рандомізованому дослі­дженні пацієнтів з розмірами проста­ти менш ніж 20 г, які були оцінені цистоскопічно. Використовуючи шка­лу симптомів Madsen–Iversen, він знай­шов статистично значущі та подібні покращення показників у двох гру­пах разом з однаковими змінами Q_max.Спостереження провадились від З до 12 місяців після операції. У по­дальшому рандомізованому дослі­дженні ТУРП з ТУШ порівнювали Bruskewitz та Christensen. Вони ви­явили, що покращення показників однакове в обох групах. Q_max збільши­лась після обох процедур: на 8,2 мл\с після ТУРП і на 5,6 мл\с після ТУШ.

Ускладненнями ТУРП є: інтраопе-раційні кровотечі, пізні та ранні кро­вотечі у післяопераційний період, пер­форації капсули передміхурової зало­зи, перфорації сечового міхура, ура­ження вічок сечоводів; травма сечів­ника, передміхурової залози, зовніш­нього сфінктера сечівника, сім’яного горбика; ТУР-синдром (водна інток­сикація організму), гострі запальні захворювання сечових шляхів і ста­тевих органів. Пізніми ускладнення­ми ТУРП є: стриктури сечівника і склероз шийки сечового міхура, не­тримання сечі, рецидив ДГПЗ, ерек-тильна дисфункція, ретроградна еяку­ляція.

Методика ТУРП. Перед ТУРП проводиться стандартна уретроцисто-скопія. Пацієнтам під спинномозко­вою анастезією вводять резектоскоп у сечовий міхур і процедура триває при постійному введенні промивної рідини. Виконують резекцію насам­перед середньої частки від шийки до сім’яного горбика, а відтак бічних часток простати послідовно від ший­ки до сім’яного горбика спочатку про­ти руху годинникової стрілки від 11

до 7 години, а далі за рухом годин­никової стрілки від 1 до 5 годин, доки не буде усунутий необхідний об’єм тканини. Завершуємо резекцію під­рівнюванням для досягнений бажа­ного розміру і форми порожнини. Резекцію виконуємо до перехресних волокон хірургічної капсули. Напри­кінці операції вводимо постійний уре­тральний катетер 20…22 Ch, балон якого роздуваємо залежно від об’єму та форми післяопераційної порожни­ни. При необхідності проводимо трак-цію катетера та іригацію сечового мі­хура фізіологічним розчином.

Разом з трансуретральною резек­цією передміхурової залози (ТУРП) для хірургічного лікування ДГПЗ використовують різні методи відкри­тої простатектомії (ВП): промежин-ну, надлобкову, позалобкову. ВП ви­конуємо в разі великих розмірів пе­редміхурової залози та неможливос­ті виконати ТУРП. Цю операцію за­звичай виконують черезміхурово: високий розтин сечового міхура, ви­лущення аденоми із передміхуро­вої залози через розріз або розрив слизової оболонки в ділянці шийки сечового міхура або простатичної ча­стини сечовипускного каналу. Пере­вагами даного оперативного втручан­ня вважаємо: нескладність виконан­ня оперативного втручання; мініма­льне технічне забезпечення для ви­конання оперативного втручання; огляд порожнини сечового міхура; можливість виконання втручання без повної релаксації. Єдиним недоліком цієї методики є відносна важкість зу­пинки кровотечі.

Операцію можна виконувати в два етапи, що доцільно лише при різкій гіпотонії чи атонії сечового міхура і спричиненій цим нирковій недостат­ності. Перший етап — накладання надлобкової сечоміхурової нориці (епіцистостомія) з ліквідацією застою сечі у сечовій системі; сприяє покра­щенню ниркової діяльності. Другий етап (аденомектомія) виконують че­рез 1-2 місяці після першої операції, залежно від загального стану хворо­го і функції нирок. При аденомекто-мії, як одноетапній, так і двохетапній, у сечовому міхурі тимчасово залиша­ють надлобкову дренажну трубку або зашивають його наглухо, дренуючи ка­тетером по сечовипускному каналу.

 

 

Введення дренажної трубки в сечовий мiхур (1). Накладання кетгутових швiв на стiнку мiхура. Дренажнi полiхлорвiнiловi трубки введенi в передмiхуровий простiр (2).

 

 

Ускладненнями відкритої проста­тектомії є: інтраопераційні кровоте­чі, пізні та ранні кровотечі післяопера­ційного періоду (5…12%), гострі гній­но-запальні ускладнення (6…11%), го­стра серцево-судинна недостатність (4…5%), тромбоемболія легеневої ар­терії (0.3…3,2%), інсульт (0,1…0,3%), шлунково-кишкові кровотечі (0,3…0,4%). Пізніми ускладненнями відкритої простатектомії є: стрикту-ри сечівника і склероз шийки сечо­вого міхура, нетримання сечі (1,5… …2%), передміхур, рецидив ДГПЗ (1…2%), еректильна дисфункція, рет­роградна еякуляція.

Якщо через важкий стан хворого провести цю операцію неможливо, вдаються до трокарної епіцистостомії. Цю операцію виконують не лише важкохворим за життєвими показаннями, а й як перший етап операції тим пацієнтам, які потребують відстроченої простатектомії. Виконують епіцистоскопію за допомогою спеціального троакара.

 Через троакар в сечовий мiхур проведена i залишена в ньому полiхлорвi нiлова трубка.

   Сечовий міхур промивають антисептичним розчином, а потім наповнюють його 500-600 мл цього ж розчину, щоб він мав чітко пальпуватися над лобком. По передній серединній лінії на 3-4 см вище від лобкового симфізу під місцевою анестезією роблять розріз шкіри завдовжки 1-1,5 см. Троакар ніби “вгвинчують” у сечовий міхур до відчуття провалу. Витягають стилет з тубуса трокара. При цьому з нього витікає антисептичний розчин, уведений раніше в сечовий міхур. Через тубус трокара в сечовий міхур уводять на потрібну глибину дренажну трубку і видаляють тубус. Трубку фіксують до шкіри двома шовковими лігатурами.

Для профілактики гострих запаль­них ускладнень у післяопераційний період, які стосуються статевих орга­нів (епідидиміт, епідидимоорхіт), пе­ред аденомектомією іноді виконують вазорезекцію.

Методи лазерної хірургії ґрунту­ються на досягненні локального тер­мічного ефекту. В останні роки для лікування ДГПЗ використовують такі типи лазерів: гольмієвий (2100 nm), Nd:Yag (1064 nm), діодні напівпрові­дникові (880 nm). Основними видами лазерної хірургії при ДГПЗ є коагу­ляція і вапоризація.

Лазерна коагуляція поділяється на інтерстиційну, безконтактну і контак­тну. Лазерна вапоризація поділяєть­ся на безконтактну і контактну. При дистанційній ендоскопічній лазерній коагуляції використовують фіброоп-тичні волокна зі спеціальними наса­дками, які визначають кут лазерного променя. Цей метод ще називають візуальною лазерною абляцією перед­міхурової залози.

Трансуретральна контактна ла­зерна вапоризація (рис. 74, 75) здійс­нюється за допомогою контакту спе­ціальних насадок фіброоптичного во­локна із тканиною передміхурової залози. У ділянці контакту створю­ється висока температура і відбува­ється випаровування. При інтерсти-ційній лазерній коагуляції світловод

 

вводиться безпосередньо в тканину передміхурової залози під ендоскопі­чним контролем. Внаслідок терміч­ного впливу утворюється зона коагу-ляційного некрозу (до 3 см у діамет­рі). Залежно від розмірів ДГПЗ від З до 10 разів змінюють положення сві-тловода.

РАК ПЕРЕДМІХУРОВОЇ ЗАЛОЗИ

Рак передміхурової залози становить З…6% усіх онкологічних захворювань у чоловіків. Рак передміхурової за­лози виникає переважно після 50 ро­ків. За даними епідеміологічних до­сліджень, у світі спостерігається зна­чне зростання захворюваності на рак передміхурової залози. Через особли­вості клінічного перебігу і недостатнє впровадження ранньої діагностики більшість хворих на рак передміху

рової залози звертаються по медичну допомогу на пізніх стадіях захворю­вання.

Причини раку передміхурової за­лози не вивчені до кінця. У розвитку раку передміхурової залози важливу роль відіграє порушення балансу ста­тевих гормонів: порушення співвідно­шення між андрогенами, гестагенами та естрогенами. Ґрунтом для розвит­ку раку передміхурової залози є дис­баланс статевих гормонів внаслідок старіння організму, зміни метаболізму гормонів на клітинному рівні, вплив екзогенних канцерогенних чинників.

Рак передміхурової залози похо­дить із тканини власне передміхуро­вої залози, здебільшого із периферич­них її ділянок. При проростанні раку в шийку сечового міхура, сім’яні мі­хурці та сечоводи порушується відті­кання сечі з нирок, розвиваються уре-терогідронефроз, хронічна ниркова недостатність. Пухлина може проро­стати в навколишні тканини. Мета-стазує рак передміхурової залози по лімфатичних судинах у тазові лімфа­тичні вузли. Він може метастазувати гематогенно в кістки таза, хребет, реб­ра, шийку стегна та інші кістки. Зрі­дка спостерігаються метастази в пе­чінку. Найпоширенішою гістологіч­ною формою раку передміхурової за­лози є аденокарцинома. Значно рід­ше спостерігаються плоскоклітинна, скірозна, солідна форми раку. Згідно з Міжнародною класифіка­цією за системою TNM, рак передмі­хурової залози класифікують таким чином:

Т — первинна пухлина

Т_х — первинну пухлину неможливо діаг­ностувати;

Т_о — ознак первинної пухлини немає;

Т, — пухлина виявлена випадково за да­ними гістологічного дослідження після ТУРП або аденомектомії;

Т_1а — пухлина визначається випадково за даними гістологічного дослідження не більш ніж у 5% досліджуваного матеріалу;

Т_ь — пухлина визначається випадково за даними гістологічного дослідження більш ніж у 5% досліджуваного матеріалу;

Т_ІС — пухлина визначається випадково за даними біопсії, яка виконана при підвищенні концентрації PSA у сироватці крові;

Т₂ — пухлина визначається клінічно або ма­кроскопічно, обмежена залозою;

Т_2і — пухлина охоплює одну частку або менш ніж частку;

Т_2п — пухлина охоплює обидві частки;

T.j — рухома пухлина, яка поширюється за межі капсули;

Т_3а — однобічне або двобічне поширення пухлини за межі капсули;

Т_3я — поширення пухлини за межі капсу­ли на сім’яні міхурці;

Т₄ — нерухома пухлина або пухлина, яка поширюється на сусідні структури, які не за­значені в Т₃;

N — лімфатичні вузли

N — недостатньо даних для оцінки регіо-нарних лімфатичних вузлів;

N_o — при обстеженні немає змін регіонар-них лімфатичних вузлів;

N, — поодинокі або множинні метастази;

М — віддалені метастази:

М_х — визначити віддалені метастази немо­жливо;

М_о — віддалені метастази відсутні;

М, — визначаються віддалені метастази;

У світі широко використовується класифі­кація Flocks і Jewett (1975), яка поділяє рак передміхурової залози на чотири стадії:

А — невеликий ізольований вузол у перед­міхуровій залозі;

В — вузол, який можна пальпаторно ви­явити в межах однієї частки передміхурової залози;

С — ракова пухлина виходить за межі ка­псули передміхурової залози;

D — наявність віддалених метастазів. Роз­міри пухлини не мають значення.

Симптоматика. Спочатку за­хворювання перебігає безсимптомно або спричиняє розлади сечовипускання, які не відрізняються від таких при доброякісній гіперплазії передміхуро­вої залози. Іноді захворювання про­являється гематурією, яка виникає внаслідок венозного стазу або проро­стання пухлини у стінку сечового мі­хура. У міру росту ракової пухлини вона може прорости в капсулу перед­міхурової залози, перейти на прилег­лі тканини, сім’яні міхурці, стиснути нижні відділи сечоводів, інфільтрува­ти шийку сечового міхура. Метаста­зи раку передміхурової залози вини­кають найчастіше у кістках таза, кри­жах, поперекових хребцях, у стегно­вих кістках, рідше у лімфатичних ву­злах, печінці, легенях.

Нерідко першим і навіть єдиним симптомом захворювання є попереко­во-крижовий біль, інтенсивність яко­го залежить від кісткових метастазів або тиску пухлини на нервові стовбу­ри і корінці. Інколи першим проявом захворювання може бути патологічний перелом кістки на місці метастазу.

При стисканні нижніх відділів се­човодів більш вираженими є біль у ділянці нирок і ниркова недостат­ність. Порушення пасажу сечі є при­чиною розвитку циститу, пієлонефри­ту, які можуть ускладнитися розвит­ком уросепсису. Регіонарні метаста­зи призводять до набряку нижніх кі­нцівок, статевого члена і калитки. Якщо пухлина поширюється в напря­мку прямої кишки, порушується акт дефекації. Проростання у пряму ки­шку трапляється вкрай рідко.

Хвороба зазвичай перебігає порів­няно повільно. Ракова кахексія спо­стерігається рідко.

Діагностика. За даними анам­незу виявляють особливості перебігу захворювання. При загальному огля­ді необхідно звернути увагу на зага­льний стан хворого, стан шкірного по­криву, лімфатичних вузлів, нирок, пе­чінки, сечового міхура.

Загальний аналіз сечі та крові не виявляє характерних ознак раку пе­редміхурової залози. У більшості хво­рих збільшена ІПОЕ. У деяких хворих спостерігається лейкоцитоз, анемія, лейкоцитурія та інші прояви усклад­нень раку передміхурової залози.

При підозрі на рак передміхурової залози передусім потрібно виконати:

1) пальцьове ректальне дослідження;

2) визначення простатоспецифічного
антигена (PSA) у сироватці крові;

3) ультразвукове дослідження передмі­ хурової залози,  при необхідності з пункцією передміхурової залози.

 

1.При пальпаторному досліджен­ні через пряму кишку виявляються горбисті вузли або один масивний інфільтрат у передміхуровій залозі, відсутність чітких її контурів, а також ріст пухлини вгору, в напрямку сім’яних міхурців. У секреті передмі­хурової залози виявляють атипічні
клітини.

2.Визначення PSA застосовують як для первинної діагностики раку перед­
міхурової залози, так і для виявлення рецидивів після радикальної проста-
тектомії та оцінки ефективності ліку­вання раку передміхурової залози рі­зними методами. Такий контроль кон­центрації PSA у сироватці крові (кожних 3-6 місяців) дає змогу своєчасно змінювати тактику лікування.

МЕТОДИ ВИЗНАЧЕННЯ ПРОСТАТОСПЕЦИФІЧНОГО АНТИГЕНА

Найбільш поширений імуноферментний метод визначення простатоспецифічного анти­гена (PSA). Для цього застосовують набори рі­зноманітних фірм: Abbott laboratories, Hybri–tech, Dianon systems та ін. В усіх методиках використовують моноклональні антитіла до простатоспецифічного антигена. Комплекс, що утворився, PSA-антитіло атакується імуноко-н’югатом ферменту і поліклональними анти­тілами до PSA, у результаті чого створюється “сендвіч“, ензимна складова, яка реагує зі суб­стратом, що спричиняє фарбування або починає флуоресціювати. Ступінь фарбування або флу­оресценції оцінюється відповідним приладом, у який вмонтований спектрофотометр або флу-ориметр. Прилади різноманітних фірм відріз­няються насамперед за ступенем автоматиза­ції процесу визначення.

Розглянемо методику визначення PSA за допомогою імуноферментного флуоресцентно­го аналізу на приладі ІМХ (фірми Abbott). У методиці використовуються моноклональні ан­титіла, фіксовані до мікрочастинок. Сироват­ку хворих розливають по кюветах і автоматич­но переносять у реакційну камеру, де вона реа­гує з моноклональними антитілами, потім до комплексу, що утворився, додають поліклона-льні антитіла зі сироватки кози проти PSA, кон’юговані з лужною фосфатазою. У резуль­таті реакції утвориться “сендвіч“. Комплекс, що утворився, атакує 4-метилумбелілферол, що разкладаєтся до метилумбелілферола, який зда­тний до флуоресценції. Прилад реєструє швид­кість реакції, будує калібровану криву за набо­ром стандартів і автоматично обчислює концен­трацію PSA у пробі. Методика дає змогу ви­значати концентрацію речовини до 0,01 нг/мл і може використовуватися для визначення де­льти PSA. Точність методів різноманітних фірм ідентична, тому вони широко застосовуються в клінічній практиці.

3. За даними ультразвукового до­слідження можна виявити ранні ста­дії раку передміхурової залози. При ультрасонографії візуалізуються гіпо-ехогенні вузли. Заключний діагноз визначають за результатами біопсії передміхурової залози. В останні роки її з успіхом застосовують під ультра­звуковим наведенням. Біопсію перед­міхурової залози можна виконувати з трансректального, трансуретрально­го, промежинного доступу. Трансуре­тральна резекція передміхурової за­лози (ТУР) дає змогу отримати вели­ку кількість матеріалу для гістологі­чного дослідження і відновити пасаж сечі. Рекомендується ТУР при вери-фікованому діагнозі раку передміху­рової залози лише після проведення специфічної гормональної терапії.

При уретроцистоскопії можна ви­явити проростання пухлини в шийку сечового міхура, викривлення проста­тичного відділу сечівника вузлами пухлини. За даними екскреторної урографії можна оцінити стан нирок і верхніх сечових шляхів (несиметри­чне розширення ниркових мисок і се­човодів). Для рентгенологічної кар­тини кісткових метастазів характер­ною є плямистість, мармуровість. Для раннього розпізнавання кісткових метастазів з успіхом застосовують радіоізотопні методи дослідження. Лімфангіоаденографія дає змогу ви­явити ураження лімфатичних вузлів.

Рентгенівська комп’ютерна томо­графія і МРТ доповнюють інформа­цію, що отримана при ультразвуково­му дослідженні. За даними КТ і МРТ виявляють: вузли пухлини, розміри, локалізацію, проростання і інфільтра­цію капсули, шийки сечового міхура, навколишніх тканин, сім яних міху­рців, збільшення та деформацію лім­фатичних вузлів.

Важливе значення для раннього розпізнавання раку передміхурової залози (як і ДГПЗ) мають профілак­тичні ректальні дослідження у чоло­віків віком понад 45 років, оскільки нерідко появу розладів сечовипускан­ня вони вважають нормальним яви­щем для свого віку і не завжди вчас­но звертаються до лікаря.

Лікування. При раку передмі­хурової залози лікування зазвичай має бути оперативним і радикальним: видалення всієї залози з клітковиною, лімфатичними вузлами, сім’яними міхурцями промежинним, трансабдо-мінальним або позалобковим шля­хом. Однак до операції вдаються лише на ранніх стадіях хвороби (Т₁ і Т₂ за відсутності віддалених метастазів та ураження лімфатичних вузлів). Таких хворих через малосимптомний поча­ток захворювання є небагато.

   Для виключення гормонального впливу яєчок на ріст пухлини хворим застосовують орхіектомію або субкапсулярну енуклеацію (видалення паренхіми) яєчок.
   Методика орхіектомії. Під місцевою інфільтраційною або провідниковою анестезією (20-40 мл 0,5 % розчину новокаїну в товщу сім’яного канатика) виконують пахвинно-калитковий розріз завдовжки 8-10 см, уникаючи розтину передньої стінки пахвинного каналу. Яєчко з придатком на сім’яному канатику відокремлюють від тканин і вивихують у рану. Сім‘яний канатик біля поверхневого пахвинного кільця прошивають товстим кетгутом, перев’язують і пересікають між двома лігатурами. Після цього яєчко з придатком видаляють. Пошарово ушивають рану, залишивши в порожнині калитки тонку гумову смужку-випускник. Аналогічну операцію виконують з другого боку. На калитку накладають тугу пов’язку.
   Методика енуклеації яєчок. Операцію виконують під місцевою інфільтраційною та провідниковою анестезією. Роблять розріз завдовжки 2-3 см в одній половині калитки над передньою поверхнею яєчка, притиснутого до шкіри. Пошарово розтинають тканини калитки й оболонки яєчка. Після оголення білкової оболонки в паренхіму яєчка з метою знеболення й гідравлічного препарування вводять розчин новокаїну до тугого наповнення. Білкову оболонку розтинають по передній поверхні протягом 1,5-2 см, після чого тупим шляхом відшаровують від неї паренхіму яєчка, перев’язуючи й пересікаючи її лише ззаду, біля середостіння яєчка.

 

 

 У порожнині білкової оболонки залишають на 2-3 доби марлеву чи гумову смужку-випускник, після чого рану білкової, серозних оболонок і калитки пошарово ушивають вузлуватими кетгутовими швами. Аналогічну операцію виконують і з іншого боку. На мошонку накладають тугу пов’язку.
   Оскільки у більшості хворих на рак передміхурової залози спостерігаються поширені форми процесу, їм нерідко призначають гормональну терапію, яка є методом вибору. При естрогенотерапії на початку лікування застосовують препарати у високих дозах, а потім проводять підтримуючу терапію малими дозами.

Можлива медикаментозна кастра­ція. З цією метою використовують препарати аналогів гонадотропін-ре-лізинг-гормонів (золадекс, декапеп-тил).

Антиандрогени. Ефективність да­ної групи препаратів на даний час не викликає сумнівів. Один з найпоши­реніших препаратів флутамід (флуци-ном) застосовується як для монотера-пії, так і в поєднанні з орхіектомією (по 250 мг 3 рази на добу).

Доведена висока ефективність ан-дрокуру, який застосовують як для монотерапії, так і в поєднанні з орхіе­ктомією (по 50… 100 мг 2 рази на добу). Найбільш ефективною в лікуванні раку передміхурової залози вважаєть­ся “максимальна андрогенна блокада”, якої можна досягнути поєднаним застосуванням аналогів гонадотропін-релізинг-гормонів і антиандрогенів. Променева терапія. В останні роки завдяки появі нових потужних дже­рел променевої енергії стала ефекти­внішою променева терапія раку пе­редміхурової залози. Променеве ліку­вання можливе на всіх стадіях раку передміхурової залози, як первинної пухлини, так і метастазів.

Вдаються також до локального вве­дення радіофармпрепарату безпосере­дньо у пухлину передміхурової зало­зи при TjN₀M₀ і T₂N₀M₀. Здебільшого використовують р-джерела: радіоак­тивне золото¹⁹⁸Аи; радіоактивний йод ^12SI; для внутрішньотканинної у-тера-пії — у вигляді дротиків радіоактив­ний іридій ¹⁹²Іг.

Радіоактивний йод ¹²⁵І, широко за­стосовуваний в останні роки, вводять безпосередньо в ділянку ураження під контролем УЗД у вигляді маленьких капсул. Курс лікування триває декі­лька місяців. Процедура не потребує госпіталізації, нескладна, є можливість контролювати введену дозу, практич­но немає таких ускладнень, як уражен­ня прилеглих тканин, нетримання сечі та еректильна дисфункція.

Хіміотерапія. Пухлини передміху­рової залози мають низьку чутливість до хіміопрепаратів. При низькій чут­ливості до гормонального лікування доцільно поєднувати його з хіміоте­рапією. Для хіміотерапії раку перед­міхурової залози застосовують адріа-міцин, цисплатин, метотрексат, 5-фто-рурацил, циклофосфан. Ефективність є низькою (15…20%).

Ефективним препаратом є естра-цит (30…60%). Він має властивості естрогену та алкілуючого агента. Його застосовують внутрішньовенно (300 мг) або перорально (180 мг 3-4 рази на добу).

Необхідним є застосування симп­томатичної терапії та корекція імун­ного статусу. При повній або частко­вій затримці сечовипускання на ґру­нті раку передміхурової залози засто­совують її трансуретральну електро-резекцію, що відновлює сечовипускан­ня. Лікування і спостереження має бути постійним. За цієї умови життя хворих на рак передміхурової залози можна продовжити на багато років.

До неепітеліальних пухлин перед­міхурової залози належать: пухлини зі судин (гемангіома, гемангіосарко-ма, гемангіоперицитома); з фіброзної тканини (лейоміома, лейоміосаркома, рабдоміосаркома, ембріональна рабдо-міосаркома); з нервової тканини (ней­рофіброма, гангліоневрома, невринома, нейрофібросаркома, нейробластома, шваннома, неврилемома), з клітин APUD–системи (апудома); з меланін-утворюючої тканини (меланома, не-вус).

До змішаних пухлин передміхуро­вої залози належать: цистосаркома, злоякісна мезенхімома, карциносарко-ма, цистоаденолейоміофіброма.

Саркома передміхурової залози трапляється значно рідше, ніж рак (0,1…0,4% злоякісних пухлин перед­міхурової залози). Часто виникає у дитячому і молодому віці. Етіологія не з’ясована. Симптоматика така ж, як і при раку, але перебіг хвороби зна­чно швидший. Пухлина швидко про­ростає у сусідні та метастазує у відда­лені органи. Методи діагностики ті ж самі, що і при раку передміхурової залози.

Лікування: радикальна проста-тектомія або цистпростатектомія. Од­нак радикально видалити пухлину вдається рідко. При ускладненнях вдаються до паліативних операцій. Променева терапія при саркомі перед­міхурової залози малорезультативна, прогноз несприятливий.