Лекція № 6
ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ТА ПУХЛИНО ПОДІБНІ ПРОЦЕСИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ. ПЕРЕДРАКОВІ СТАНИ.
Актуальність теми.
Діагностика доброякісних пухлин м’яких тканин нерідко затруднена в зв’язку з багатьма формами захворювання, відсутністю специфічних симптомів, а також зміною клінічних проявів під впливом вторинної інфекції. Все це потребує комплексного обстеження хворих з використанням спеціальних діагностичних тестів і чіткого знання клінічних проявів пухлин та методів лікування.
Всі новоутвори поділяють на справжні пухлини, пухлиноподібні пораження і кісти. За даними міжнародної гістологічної класифікації пухлини (МРКП) терміни “пухлина” і “новоутвір” використовується для позначення аномальної маси тканин з надлишковим розростанням, яке не координоване з ростом нормальної тканини і триває після усунення дії причин, що викликали дане явище. Клітинна проліферація, неопластична природа яких сумнівна, визначається як пухлиноподібне розростання, процес або ураження, тобто ці пухлини збільшуються не за рахунок розмноження власних клітин, а за рахунок міграції і ексудації сполучнотканинних клітинних елементів.
Доброякісні пухлини тканини щелепно-лицевої ділянки і шиї за морфологічною будовою можуть бути епітеліальними, сполучнотканинними і змішаними. Новоутвори епітеліальної природи можуть виходити з покривного епітелію порожнини рота, верхньо-щелепної пазухи, емалевого органа зуба і т.д. Мезенхімальні пухлини розвиваються з кісткової, хрящевої і м’язевої тканини, дентину, цементу та інших сполучнотканинних структур. Змішані пухлини включають елементи епітеліальної і сполучнотканинної природи.
З точки зору генезу, всі доброякісні пухлини поділяють на одонтогенні, виникнення яких пов’язане з розвитком зубів, і неодонтогенні, утворення яких не має відношення до зачатків зубів.
Клінічні дані.
Відправним пунктом в діагностиці пухлин можуть служити стать і вік хворого. Відомо, що передракові стани, як правило, зустрічаються в осіб старше 50-ти років, причому у чоловіків частіше, ніж у жінок. Тільки деякі пухлиноподібні утвори слинових залоз (сіалоз, доброякісні лімфоепітеліальні ураження) частіше розвиваються у жінок. У новонароджених переважають судинні пухлини.
В більшості випадків доброякісні пухлини характеризуються скупістю клінічних проявів. Через що хворі пізно звертаються до спеціаліста. Інколи лікарі амбулаторного прийому неправильно орієнтують хворого.
Як правило, пухлини обличчя і органів порожнини рота видно вже при зовнішньому огляді хворого, що дає можливість встановити попередній діагноз.
Характерні ознаки доброякісних пухлин:
повільний ріст;
відсутність метастазів;
експансивний характер росту (розсувають тканини);
наявність капсули або оболонки;
гладка поверхня;
рухомість при неглибокому заляганні в тканинах;
відсутність змін в покриваючих пухлину шкірі та слизовій оболонці;
відсутність симптомів інтоксикації.
За клінічним перебігом всі пухлини поділяються на 3 групи:
доброякісні;
проміжні (місцеводеструктуючі);
злоякісні.
Велике значення для діагностики пухлин має пальпація. Для доброякісних пухлин характерний експансивний ріст, як правило, вони мають виражену капсулу і тому пропальповуються у вигляді солітарного вузла з чіткими межами.
Злоякісні пухлини, як правило, не мають капсули, проростають в оточуючі тканини і пальпуються у вигляді щільного інфільтрату без чітких границь. Особливу увагу при підозрі на пухлину слід звернути на зону регіонарного лімфовідтоку, стан лімфовузлів.
Додаткові методи дослідження.
Ознайомитись з даними раніше проведеного дослідження: рентгенографія, цитологічне дослідження, патоморфологічне, мікробіологічне і імунобіологічне, фізіологічні або функціональні дослідження (електроодонтометрія, реографія, капілярографія, електроміографія, термовізіографія, УЗД), лазерне дослідження, лабораторні дослідження (поділ умовний). Новим діагностичним методом дослідження обличчя, шиї, порожнини рота є магнітно-резонансна томографія.
Не пов’язана з іонізуючою радіацією. Гарно виявляє набряк, інфільтрат, накопичення ексудату, гною, крові, пухлинний ріст, в тому числі метастази.
Рентгенологічна діагностика.
Переважно рентгенологічне дослідження використовується при пухлинах кісток, ознаки новоутворів легше визначаються при локалізації їх в нижній щелепі. Пухлини верхньої щелепи, зокрема додаткових пазух носа, рентгенологічно розпізнаються значно важче. Тому для діагностики пухлин верхньої щелепи і оцінки їх поширеності велике значення має метод пошарового рентгенологічного дослідження (томографія), який дозволяє отримати ізольоване зображення окремих шарів об’єкту. Часто використовують метод контрастної рентгендіагностики. Для контрастування використовують олійні (йодоліпол) або водорозчинні (уротраст, урографін, омніпак) препарати. Ангіографія – контрастування кровоносних судин, дозволяє не тільки уточнити діагноз судинної пухлини, але і вирішити питання про доцільність проведення того чи іншого виду лікування, про можливість оперативного втручання і про його об’єм. При пухлинах обличчя і органів порожнини рота використовують метод селективної ангіографії, який забезпечує вибіркове заповнення потрібних судин. Так як більшість судинних новоутворів щелепно-лицевої ділянки розвиваються з судин, які входять в систему зовнішньої apтерії, проводять їх катетеризацію і введення контрастної речовини.
При підозрі на новоутвір великої слинової залози використовують сіалографію. Суть сіалографії полягає в ретроградному заповненні залози через вивідний проток контрастною речовиною з послідуючим отриманням рентгенівських знімків. Сіалографію необхідно проводити в 2-х проекціях – боковій і прямій. Рентгенограма в боковій проекції дає уяву про форму пухлини. Рентгенограма в прямій проекції дозволяє судити про топографію пухлини. Ця інформація дозволяє хірургу правильно планувати об’єм і характер майбутнього оперативного втручання.
Суть радіонуклідної діагностики полягає у введенні в організм хворого спеціальних речовин-індикаторів, які здатні вибірково накопичуватись в уражених органах.
Речовини-індикатори помічають радіоактивними нуклідами, які являються б або в-випромінювачами. Радіоактивне випромінювання реєструють за допомогою спеціальних лічильників. Це дозволяє здійснити спостереження за характером накопичення і розподілу речовини-індикатора в досліджуваному органі. Просторовий розподіл індикатора в органі досліджують методом сканування.
Метод клінічної радіометрії полягає в порівняльному випромінюванні накопленого радіоактивного нукліда в патологічному вогнищі і симетричній здоровій ділянці за допомогою радіометрів. Для діагностики пухлин кісток використовують радіоактивний фосфор і кальцій. Для діагностики пухлин м’яких тканин і слинових залоз використовують нуклід радіоактивного фософру і технецію (Naпeртехнетат).
Дослідження пухлин слинових залоз методом клінічного сканування показало, що доброякісні новоутвори характеризуються утворенням дефіциту накопичення нукліду за формою і топографією відповідної пухлини. Виключенням є аденолімфома, яка характеризується зонами гіперактивності в ділянці пухлини. Це пояснюється накопиченням технецію в онкоцитах, які мають підвищену ферментативну активність. В зоні розташування злоякісних пухлин на сцинтограмах відмічається повне випадіння накопичення нукліда. Така ж картина спостерігається при позазалозистих пухлинах і метастазах злоякісних пухлин в лімфатичні вузли.
Фізичні методи діагностики.
Метод термовізіографії грунтується на безконтактному вимірюванні поверхневої температури тіла. Інфрачервоні промені, які випромінюються тілом людини, сприймаються на відстані приймачем тепловізора, за допомогою дзеркал фокусуються на фотоопір з сурм’янистого індію і перетворюються в електричні сигнали, які передаються у вигляді кольорового зображення. Критерієм для діагностики служить виявлення термоасиметрії шляхом визначення температур симетричних ділянок тіла.
Метод ехосіалографії (ультразвукової біолокації) використовується для дослідження великих слинових залоз.
Ультразвукова діагностика основана на здатності ультразвукових коливань проходити через середовище різної щільності і відбиватись від меж їх поділу. Це дає можливість визначити за характером змін ехограм ділянки, де залозиста тканина заміщена акустично більш щільною тканиною (рубцевою, пухлинною), уточнити розміри і локалізацію патологічного вогнища.
Ехоостеометрія – визначення щільності кісток за допомогою ехоостеометра.
Морфологічна діагностика. Біопсія планова і екстренна. Ексцизійна, інцизійна, пункційна, аспіраційна.
Біопсія – метод отримання тканин живого організму для морфологічного дослідження з діагностичною метою. Правила виконання біопсії:
біопсія повинна виконуватись в умовах операційної або перев’язочної з дотриманням всіх правил асептики і антисептики;
добре освітленне операційне поле;
скласти план знечулення. При важкодоступній локалізації (корінь язика, язичок м’якого піднебіння) проводити під наркозом;
біопсію проводити гострим інструментом (розсікати а не розминати);
висічений фрагмент пухлини повинен бути акуратно виведений з рани. Не можна захоплювати його затискачем або пінцетом, так як будь-які грубі маніпуляції з пухлиною, особливо злоякісною, можуть привести до її фрагментації, забруднення рани пухлинними клітинами, прискорити ріст;
після закінчення біопсії рана повинна бути зашита за всіма правилами хірургії;
видалена тканина повинна бути оглянута і детально описана в історії хвороби (розмір, консистенція, колір, характер поверхні, вигляд на розтині).
Класифікація
Доброякісні пухлини м’яких тканин ЩЛД поділяють на три групи (Сімановська, 1968):
І. Ураження слизової оболонки і м’яких тканин рота:
пухлини з епітелію (папіломи);
пухлини з сполучної тканини і її похідних (фіброми, ліпоми, хондроми);
пухлини з м’язевої тканини (міоми);
пухлини з нервової тканини (невріноми, нейрофіброми, нейрофіброматоз);
пухлини з судин (гемангіоми, лімфангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);
пухлини з пігментної тканини (пігментний невус).
ІІ. Ураження слинових залоз (великих і малих):
– пухлини з епітелію (аденоми, аденолімфоми, змішані пухлини, мукоепідермоїди високодиференційовані;
– пухлини зі сполучної тканини (ліпоми);
– пухлини з судин (гемангіоми, гемангіоендотеліоми доброякісні);
– пухлини з нервової тканини (невріноми)
– пухлиноподібні утворення – ретенційні кісти.
ІІІ. Ураження шкіри і підшкірних м’яких тканин обличчя:
– пухлини з епітелію (папіломи);
– пухлини з сполучної тканини (фіброми і ліпоми);
– пухлини з судин;
– пухлини з нервової тканини;
– пухлини з пігментної тканини
пухлиноподібні утворення: епідермоїдні кісти, дермоїдні кісти, атероми, а також інші утворення – рінофіма, бронхіогенні кісти і тератоми.
Фіброма – це доброякісна пухлина з волокнистої сполучної тканини. Локалізується під шкірою на обличчі, в привушній, підщелеповій, підборідочній ділянках, на шиї, а також в твердому та м`якому піднебінні, на яснах, на щоках і губах, на дні порожнини рота, в товщі язика і на його поверхні. За даними Бернадського, фіброма складає 6,83% від числа всіх доброякісних пухлин м`яких тканин, за даними Солнцева і Колєсова – 14,2%. Розвивається фіброма повільно, інколи створюється враження, що її ріст припиняється. Якихось неприємних відчуттів дана пухлина не виявляє, але при локалізації на губах, щоках її часто прикусують під час змикання щелеп, а при локалізації на альвеолярному відростку її травмує груба їжа. Автори спостерігали фіброму кореня язика на ніжці. Під час ковтання хворий проковтував її разом з слиною або комком їжі, а потім вона знову поверталась на своє місце, викликаючи позиви та блювоту.
При локалізації фіброми в товщі м`яких тканин, пальпаторно визначається щільний, лімфатичний вузол шаровидної форми з чіткими границями, рухомий не спаяний з оточуючими тканинами. Шкіра над ним не змінена. В порожнині рота фіброма може розміщуватися на широкій основі або на ніжці. В цих випадках вона дуже рухома, щільна (щільна фіброма) або м`яка (м`яка фіброма), неболюча з гладкою поверхнею.
Мікроскопічно фіброма складається із зрілих сполучно-тканинних волокон, безсистемне розміщених і переплетених між собою. В м`якій формі є велика кількість клітин-фібробластів, фіброцитів, що розміщені між пучками волокон. В глибині фіброми клітини менші ніж на переферії. У твердій формі фіброми переважають колагенові волокна, що йдуть в різних напрямках. Клітинних елементів значно менше ніж у м`якій формі. В товщі пухлини відмічаються петрифікати, інколи — ділянки кісткоутворення, місцями крововиливи. Сполучнотканинна мембрана добре виражена. При мікроскопічному дослідженні тканини видаленої фіброми інколи виявляють її неоднорідний характер. Фіброзна тканина поєднюється з жировою, судинною, нервовою, мукоїдною тканиною. У відповідності розрізняють фіброліпому, ангіофіброму, фіюроневриному, фіброміксому. Розрізняють і осифікуючу фіброму в якій помимо фіброзної клітинно-волокнистої тканини виявляють кісткові балочки, навколо яких розміщується остеоїдна тканина з наявністю остеобластів.
Лікування фіброми – хірургічне: видалення пухлини в межах здорових тканин. Рецедиви після операції не наступають. За даними Смольяннікова ряд новоутворень відносять до фібром помилково. Вони піддаються склерозу і втрачають паренхіматозні елементи. Деякі фіброми, що розміщуються в товщі тканин можуть прийняти злоякісний перебіг, морфологічно залишаючись доброякісними. Хірургічна тактика в таких випадках визначається не морфологією пухлини, а характером протікання патологічного процесу. Такі новоутвори слід видаляти одним блоком з оточуючими тканинами, шар яких навколо пухлини повинен бути не менше 1 см. Рана ушивається наглухо, а післяопераційне опромінення неефективне. Своєчасне видалення внутрітканинних фібром є профілактичним заходом, що попереджає можливе озлоякіснення.
Фіброматоз – пухлиноподібне пораження із фіброзної тканини. В порожнині рота проявляється як фіброматоз ясен у вигляді дифузного розростання їх основ, зубних сосочків.
Клінічно виявляється валикоподібне збільшення ясен, які покривають коронки зубів. В більшості випадків поражаються ясна із вестибулярної сторони. Поверхня частіше долькова, папіломатозна, частіше гладка, колір слизової оболонки блідий або гіперемований. Пальпаторно щільної консистенції, неболючий.
На рентгенограмі при довготривалому фіброматозі ясен нерідко спостерігається розсмоктування міжзубних перегородок і гребеня альвеолярного відростка. Локалізоване ураження відносно горбика верхньої щелепи з обох сторін виражене більше з піднебінної сторони, носить назву – фіброматоз горбків верхньої щелепи.
Лікування- хірургічне, поетапне висічення патологічної тканини до кістки, включаючи надкістницю, одномоментно в межах 6-8 зубів. Оголену поверхню накривають йодоформною марлею. Інколи виникає рецидив, який потребує повторної операції.
Нейрофіброма – це доброякісна пухлина, що складається з елементів нервових волокон в поєднанні з фіброзною тканиною. Вона може локалізуватися в різних відділах обличчя, шиї, голови, а також одночасно в інших місцях. При цьому захворюванні в патологічний процес помимо м’яких тканин інколи втягується і кісткова тканина. Розміщуючись на обличчі, пухлинні розростання великих розмірів викликають різке обезображення і приводять до розладів ряду функцій. Нерідко спостерігається однобічне порушення зору, слуху, навіть до повної їх втрати. При локалізації в порожнині рота пухлина затруднює жування і мову. Нейрофіброми можна поділити на дві форми: солідно-вузлувату і дифузну.
В солідно-вузловатій нейрофібромі на розтині тканина щільна, з вираженою волокнистою будовою білуватого або блідо-рожевого кольору. Мікроскопічно пухлина має пучковидну будову з великою кількістю клітин витягнутої форми. При значному колагеноутворенні пухлина стає морфологічно подібною до фіброми. Коли є велика кількість судин, говорять про ангіонейрофіброму. Вираженої капсули навколо пухлини немає, але інколи нейрофіброма чітко відмежовується від оточуючих тканин.
Дифузна нейрофіброма має м’яку консистенцію.
На розтині тканина білуватого кольору, інколи з жовтим відтінком, нагадує набряклу жирову клітковину. Мікроскопічно: велика кількість клітин з м’якими ядрами. Часто тканина пухлини має рихлий вигляд із-за серозного набряку.
В дифузній нейрофібромі завжди визначається велика кількість кровоносних і лімфатичних судин: в одних випадках переважає тканина, багата капілярами і посткапілярними м’якими кровоносними судинами, в інших – відмічається велика кількість більш крупних артерій і вен. В товщі тканини пухлини є тонкостінні порожнини, що з’єднюються між собою. В них впадає багато дрібних артерій і вхідних вен, що нагадує собою артеріовенозні анастамози з розвитком ендотелізованих лакун, що мають вигляд кавернозних гемангіом.
Солідно-вузлувата нейрофіброма має округлу форму, горбисту поверхню і відносно чіткі границі. Шкірні покриви над пухлиною нерівномірно пігментовані, інколи не змінені. При локалізації пухлини в порожнині рота на слизовій є ділянки венозного застою, що чергуються з ділянками анемізації. Інколи на поверхні пухлини є папіломатозні розростання. Пальпаторно пухлина неболюча, м’якої еластичної консистенції.
Дифузні нейрофіброми досягають великих розмірів, захоплюючи половину обличчя, голови, опускаючись на шию і тулуб. Форма і розміри різноманітні, але всім дифузним новоутворенням притаманні такі риси: відсутність чітких границь, м’яка желеподібна консистенція з наявністю щільних вузлів, тяжів в товщі тканини.
Інколи в нейрофібромі переважає судинний компонент і пухлина містить кавернозні порожнини, наповнені кров’ю. В таких випадках хірургічне втручання стає важким. Якщо пухлина не може бути видалена радикально в силу її поширеності, слід розсікати безпосередньо тканину пухлини, то під час операції може виникнути профузна кровотеча. Зупинити кровотечу в рані шляхом перев’язки судин не вдається, так як вона походить з кавернозних порожнини, тонкі стінки яких легко пошкоджуються.
Лікування нейрофіброми хірургічне. Солідно-вузловаті форми видаляють радикально в межах здорових тканин. Рецидиви не виникають. Дифузні нейрофіброми також слід видаляти повністю. Але для зменшення понівечення обличчя застосовують висікання по частинах. Але вже через кілька місяців пухлина може знову набувати попередніх розмірів і форми. Повторні оперативні втручання можуть привести до озлоякіснення нейрофіброми.
Ліпома – це доброякісна пухлина з жирової тканини. Середній вік хворих 41-42 роки. Ліпома локалізується у всіх відділах обличчя і шиї, значно рідше в товщі язика, під слизовою присінку рота і порожнини рота. Розвивається вона повільно, безсимптомно.
Мікроскопічно ліпома складається з дольок неоднакового розміру. Кожна долька покрита сполучною тканиною, товщина якої варіабельна. Оболонка відмежовує ліпому від оточуючої жирової клітковини. Ліпома має будову звичайної жирової тканини і відрізняється від неї неодинаковими розмірами дольок і клітин – від дуже маленьких до гігінтських. В ліпомі добре виражена капілярна сітка, що оточує жирові клітини. Кількість волокнистої сполучної тканини між жировими дольками різна, що впливає на консистенцію пухлини.
Крім звичайних вузловатих ліпом виділяють кільцеву ліпому шиї – жирну ліпому Маделунча. Розміри ліпоми різні. Ліпома розміщується під шкірою або під слизовою, не проростаючи і не змінюючи їх вигляду. На дотик ліпома м’яка, дольчата, неболюча. Границі при наявності добре розвинутої сполучнотканинної капсули досить чіткі, але інколи визначаються важко. Ліпома рухома, не спаяна з оточуючими тканинами.
Лікування ліпоми хірургічне: видалення пухлини разом з капсулою. Рецидиви після операції не наступають.
Хондрома – м’яких тканин – це доброякісна пухлина, не спаяна з кісткою. Виникає з гіанілового хряща, має вигляд дольчатого вузла, росте повільно, неболюча. Виявляють її випадково в товщі тканини прощупують поодинокий вузол, невеликих розмірів, щільний з чіткими границями. Шкірні покриви над пухлиною не змінені.
Лікування хондроми м’яких тканин хурургічне – видалення пухлини в межах здорових тканин. Враховуючи можливість озлоякіснення пухлини і появи рецедивів при відсутності морфологічних ознак злоякісного росту, необхідне спостереження після хірургічного лікування.
