ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ.
проф. Маланчук Л.М.
Доброякісні пухлини вульви
Кіста вульви зустрічається дуже рідко. Часто спостерігається кіста великої залози присінка піхви, яка належить до ретенційних кіст, що утворюються в результаті закупорення (запальні процеси) вивідної протоки і скупчення в порожнині залози секрету. Розташовується в нижній третині великої статевої губи. Величина кісти звичайно не перевищує розмірів голубиного або курячого яйця. При нагноєнні кісти утворюється абсцес великої (бартолінієвої) залози присінка, який супроводжується різким болем, гіперемією залози і навколишніх тканин, високою температурою тіла, збільшенням ШОЕ і лейкоцитозом. Кіста великої залози присінка піхви іноді буває двобічною і, як правило, є наслідком гонорейної інфекції.
Встановити діагноз кісти великої залози присінка піхви неважко. Її легко відрізнити від пахової кили, що опускається через паховий канал у велику соромітну губу.
Лікування -хірургічне. Операція полягає у вилущуванні кісти з її ложа. Ложе кісти ушивають кетгутовими швами. На шкіру рани накладають шовкові шви. Пункція і випорожнення кісти дають тимчасовий ефект, бо секрет в порожнині залози накопичується повторно.
Гідраденома – це ретенційна доброякісна пухлина (кіста), що розвивається з потових залоз. Під шкірою або в товщі великих соромітних губ розміщуються поодинокі чи множинні вузлики. Гідраденома звичайно має невеликі розміри, всередині містить секрет потових залоз. Зустрічається рідко та, як правило, в злоякісні утвори не перетворюється.
Лікування – хірургічне, прогноз – сприятливий.
Фіброма – це доброякісна пухлина, що розвивається із сполучної тканини великих соромітних губ, рідше – з фасції малого таза і параметрія. Зустрічається рідко, локалізується в задній третині великих соромітних губ, величина не перевищує розмірів курячого яйця. Під дією власної ваги пухлина витягує з великої соромітної губи ніжку. Діагностика фіброми вульви не становить труднощів. Це пухлиноподібний утвір на ніжці, рухомий, безболісний.
Лікування – хірургічне (вилущування з прилеглих тканин).
Фіброміома – це доброякісна пухлина, що розвивається з м’язових і сполучнотканинних елементів. Найчастіше джерелом її розвитку є круглі маткові зв’язки, що проходять через паховий канал у товщу великих соромітних губ. Діагностика і методи лікування фіброміоми такі ж, як і фіброми.
Ліпома, або фіброліпома, – це доброякісні пухлини, що розвиваються з жирової і сполучної тканини. Вона локалізується не тільки в товщі великих соромітних губ, але і на лобку. Діагностика легка. Вузли пухлин розташовуються на широкій основі або ніжці, можуть сягати великих розмірів і досяжні для безпосереднього огляду. При порушенні кровообігу в них розвиваються набряк, крововилив, некроз, приєднується вторинна інфекція, яка може призвести до абсцедування пухлини.
Лікування – хірургічне, прогноз – сприятливий.
Доброякісні пухлини піхви
Кіста піхви зустрічається порівняно часто. У більшості випадків локалізується поверхнево, проте інколи проникає в глибину тканин, досягаючи навколопіхвової клітковини. Величина кісти може бути різною, звичайно сягає розмірів від грецького горіха до курячого яйця. Вміст її прозорий (серозного, часом слизистого характеру), забарвлення – жовтувате або темне. Стінка кісти утворена сполучною тканиною і м’язовими елементами. Внутрішня поверхня вкрита циліндричним, кубічним або призматичним епітелієм. Тривалий час кіста піхви має безсимптомний перебіг, виявляється під час онкопрофілактичних оглядів, оглядів у дзеркалах, діагностується легко. При дворучному вагінальному дослідженні, у зв’язку з еластичністю кісти, її можна не виявити.
Лікування – хірургічне (вилущування кісти з прилеглих тканин). Необхідно пам’ятати, що при видаленні кісти можна пошкодити пряму кишку, а часом і сечовий міхур. Пункція кісти з відсмоктуванням вмісту дає тимчасовий ефект.
Фіброміома піхви зустрічається рідко. Складається вона з м’язових і сполучнотканинних елементів, у більшості випадків має величину курячого яйця, щільної консистенції. Поверхня її, як правило, гладенька, проте може бути і горбкуватою. Розташовується на широкій основі або ніжці. При перекрученні ніжки або крововиливі в пухлину вона некротизується, а при приєднанні гноєрідної інфекції можуть виникнути запалення і нагноєння. Фіброміома звичайно локалізується на передній стінці піхви. Захворювання виникає в жінок 30-50-річного віку. Перебіг його безсимптомний, лише при великих розмірах пухлини виникають відчуття стороннього тіла в піхві, труднощі при статевих зносинах, сечовипусканні й дефекації. Рідко пухлина перероджується в міосаркому. Діагностується шляхом вагінального дослідження, при цьому виявляється щільний безболісний вузол.
Лікування – хірургічне (вилущування фіброматозного вузла в межах його ложа).
Папіломи піхви – це доброякісні поодинокі або множинні розростання слизової оболонки піхви, що мають вигляд цвітної капусти. Зустрічаються рідко, однак можуть розпадатися і малігнізуватися.
Лікування – хірургічне (видалення папіломи в межах здорових тканин з обов’язковою попередньою біопсією).
Гемангіома піхви – це рідкісна, невеликих розмірів доброякісна пухлина синього кольору і м’якої консистенції. На розрізі – кавернозне тіло. Клінічно переважно не проявляється. Діагностується випадково при онкопрофоглядах.
Лікування. Хворі з папіломою піхви підлягають спостереженню. При збільшенні її розмірів застосовують хірургічне лікування – видалення пухлини в межах здорової тканини, або кріохірургічне видалення її.
Доброякісні пухлини матки
Фіброміома матки – це гормонозумовлена і гормонозалежна пухлина, що складається з м’язових і сполучнотканинних елементів.
Класифікація:
1. За топографією вузлів
а) інтерстиціальна (інтрамуральна);
б) підслизова;
в) підочеревинна (субсерозна);
г) пухлина росте в напрямку параметрія між листками широкої зв’язки матки (інтралігаментарно).
2. За кількістю вузлів:
а) поодинока;
б) множинна.
3. За швидкістю росту (прогресуванням):
а) швидкоросла;
б) з повільним ростом.
Клініка захворювання залежить від анатомічного розташування фіброміоми. Підочеревинні вузли невеликих розмірів можуть мати безсимптомний перебіг, тобто хворі не мають скарг, менструальна функція не порушена. Проте детальне обстеження їх свідчить про порушення секреції гонадотропних і статевих гормонів, зміни в серцево-судинній системі, волемічні порушення, порушення обмінних процесів (особливо водно-сольового). У багатьох випадках навіть при великих розмірах пухлини явних симптомів захворювання не спостерігається. Однак здебільшого симптоматика виникає досить рано. Основними симптомами є кровотечі, біль, зумовлені стисненням сусідніх органів або порушенням кровообігу в матці. Маткові кровотечі найчастіше мають характер гіперполіменореї.
Клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки [D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002]:
Тип I – один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше
Тип II – один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3-
Тип IV – один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли. Підозра або наявність доведеного субмукозного вузла.
Лікування міоми матки. Консервативна терапія.
Показання до консервативної терапії лейоміоми матки:
1. Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.
2. Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.
3. Міома матки, яка не перевищує розмірів 12 тижнів вагітності.
4. Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.
5. Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями із високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.
6. Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія у післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.
Медикаментозне лікування міоми.
Негормональні засоби
Гормональна терапія
Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу (В).
Даназол не рекомендується як початкове лікування фіброміоми, оскільки він не є таким ефективним як аГн-РГ та має андрогенні побічні ефекти (В).
Прогестагени застосовуваються у комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати, дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30мг з 5 по 25 день менструального циклу (МЦ)), норетістерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20мг з 5 по 25 день МЦ) (В).
Комбінована терапія міоми.
1. Зацікавленість жінки у збереженні матки та репродуктивній функції.
2. Міома з великою кількістю вузлів.
3. Міома з вузлом розміром понад
Етапи комбінованої терапії:
І етап – 2-4 ін’єкції аГн-РГ із інтервалом 28 днів.
ІІ етап – консервативна міомектомія.
ІІІ етап – третя ін’єкція аГн-РГ.
Показання до міомектомії, як ІІ етап комбінованого лікування:
1. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2-х ін`єкцій аналогів Гн-РГ. Зважаючи на дані літератури про високий ризик малігнізації аГн-РГ резистентних вузлів, вважається доцільним проводити термінове хірургічне втручання.
2.Збереження клінічної симптоматики (біль, розлади функції суміжних органів тощо) навіть при позитивній динаміці розмірів вузла.
Переваги проведення хірургічних втручань на тлі призначення аГн-РГ:
– зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати;
– зменшення часу операції;
– зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії.
Показання до операції:
1. Масивні тривалі місячні або ациклічні кровотечі, що призводять до анемізації хворої. Обов’язково необхідно з’ясувати стан ендометрія, тому що нерідко буває поєднання міоми матки з раком ендометрія.
2. Великі розміри пухлини (понад 15 тижнів вагітності) навіть при відсутності скарг, оскільки порушуються взаємозв’язки в малому тазу і черевній порожнині, змінюється діяльність нирок.
3. Розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності при наявності симптомів стиснення сусідніх органів (сечового міхура та кишечника).
4. Ріст пухлини. Якщо немає кровотеч, то збільшення матки до 8-10 тижнів вагітності можна лікувати консервативно. Швидкий ріст і розміри пухлини як у 12-13 тижнів вагітності є показанням до оперативного втручання.
5. Субсерозний вузол на ніжці підлягає видаленню у зв’язку з можливістю перекручування ніжки. Це супроводжується клінікою гострого живота через порушення живлення пухлини. Тоді в пухлині виникають набряк, крововилив, а потім – некроз і нагноєння. При вагінальному дослідженні окремо від матки визначається пухлина, різко болюча при пальпації. Нерідко її приймають за яєчниковий утвір, хоча це немає принципового значення для подальшої тактики – в обидвох випадках показане оперативне втручання.
6. Некроз міоматозного вузла внаслідок порушення кровопостачання пухлини.
7. Субмукозна міома матки, що супроводжується посиленими кровотечами з різкою анемізацією хворої. Підслизова міома може “народжуватися”, тоді необхідне термінове оперативне втручання.
8. Інтралігаментарне розташування вузла міоми.
9. Шийкові вузли міоми матки, що виходять з вагінальної частини шийки матки.
10. Поєднання міоми матки з іншими патологічними змінами статевих органів: рецидивною гіперплазією ендометрія, пухлиною яєчника, випаданням і опущенням матки.
Доброякісні пухлини додатків матки.
Доброякісні пухлини яєчників
Класифікація .
І. Епітеліальні пухлини.
А.Серозні пухлини.
1. Доброякісні: а) цистаденома і папілярна цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма; в) поверхнева папілома.
2. Пограничні (потенційно низького ступеня злоякісності): а) цистаденома і папілярна цистаденома; б) поверхнева папілома; в) злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма.
3. Злоякісні: а) аденокарцинома, папілярна аденокарцинома і папілярна цистаденокарцинома; б) поверхнева папілярна карцинома; в) злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма.
Б. Муцинозні пухлини
1. Доброякісні: а) цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма.
2. Пограничні (потенційно низького ступеня злоякісності): а) цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма.
3. Злоякісні: а) аденокарцинома і цистаденокарцинома; б) злоякісна аденокарцинома і цистаденофіброма.
В. Ендометріоїдні пухлини
1. Доброякісні: а) аденома і цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма.
2. Проміжні (потенційно низького ступеня злоякісності): а) аденома і цистаденома; б) аденофіброма і цистаденофіброма.
3. Злоякісні: а) карцинома, аденокарцинома, аденоакантома, злоякісна аденофіброма і цистаденофіброма; б) мезодермальні (мюллерові) змішані пухлини, гомологічні й гетерологічні.
Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні) пухлини.
1. Доброякісні: аденофіброма.
2. Проміжні (потенційно низького ступеня злоякісності).
3. Злоякісні: карцинома й аденокарцинома.
Д. Пухлини Бреннера.
1. Доброякісні.
2. Проміжні (проміжної злоякісності).
3. Злоякісні.
Е. Змішані епітеліальні пухлини.
1. Доброякісні.
2. Проміжні (проміжної злоякісності).
3. Злоякісні.
Ж. Недиференційована карцинома.
З. Некласифіковані епітеліальні пухлини.
ІІ. Пухлини строми статевого тяжа.
А. Гранульозостромально-клітинні пухлини.
Б. Гранульозоклітинна пухлина.
2. Група теком-фібром: а) текома; б) фіброма; в) некласифіковані.
Б. Андробластоми: пухлини з клітин Сертолі й Лейдіга.
1. Високодиференційовані: а) тубулярна андробластома, пухлина з клітин Сертолі, б) тубулярна андробластома з накопиченням ліпідів, пухлина з клітин Сертолі з накопиченням ліпідів (ліпідна фолікулома Лесена); в) пухлина з клітин Сертолі і Лейдіга; г) пухлина з клітин Лейдіга, пухлина з хілюсних клітин.
2. Проміжного (перехідного) диференціювання.
3. Низькодиференційовані (саркоматозні).
В. Гінандробластома.
Г. Некласифіковані пухлини строми статевого тяжа.
ІІІ. Ліпідно-клітинні (ліпоїдно-клітинні) пухлини.
ІV. Герміногенні пухлини.
А. Дисгермінома.
Б. Пухлина ендодермального синуса.
В. Ембріональна карцинома.
Г. Поліембріома.
Д. Хоріонепітеліома.
Е. Тератоми.
1. Незрілі.
2. Зрілі: а) солідні; б) кістозні (дермоїдна кіста, дермоїдна кіста з малігнізацією);
3. Монодермальні (високоспеціалізовані): а) струма яєчника; б) карциноїд; в) струма яєчника і карциноїд; г) інші пухлини.
Ж. Змішані герміногенні пухлини.
V. Гонадобластома.
А. Чиста (без домішок інших форм).
Б. Змішана з дисгерміномою та іншими формами герміногенних пухлин.
VІ. Пухлини м’яких тканин, неспецифічні для яєчника.
VІІ. Некласифіковані пухлини.
VІІІ. Вторинні (метастатичні) пухлини.
ІХ. Пухлиноподібні процеси.
А. Лютеома вагітності.
Б. Гіперплазія строми яєчника і гіпертекоз.
В. Масивний набряк яєчника.
Г. Поодинока фолікулярна кіста і кіста жовтого тіла.
Д. Множинні фолікулярні кісти (полікістоз яєчників).
Е. Множинні лютеїнізовані фолікулярні кісти і (або) кісти жовтого тіла.
Ж. Ендометріоз.
З. Поверхневі епітеліальні кісти включення (гермінальні кісти включення).
І. Прості кісти.
К.Запальні процеси.
Л. Параоваріальні кісти.
Більшість перерахованих пухлин зустрічаються рідко.
Клінічна картина. Скарги неспецифічні. Симптоматика залежить від величини, локалізації пухлини та наявності ускладнень. Найчастішою скаргою є біль, що виникає внизу живота, в попереку, часом – у клубових ділянках. Найчастіше він має ниючий характер. Гострий біль з’являється при перекрученні ніжки пухлини, крововиливі та розриві капсули пухлини.
За характером росту розрязняють кісти і кістоми. Кісти – це доброякісні небластоматозні ретенційні утвори, які ростуть внаслідок накопичення секрету (retentio – затримка). Кістоми – це доброякісні бластоматозні утвори, що ростуть за рахунок власної тканини. І кісти, і кістоми мають у своєму складі анатомічну і хірургічну ніжки. Анатомічна ніжка складається з трьох утворів: підвішувальної зв’язки яєчника (lig suspenrium ovarii), власної зв’язки яєчника (lig ovarii proprium) і частини широкої зв’язки (mesovarium). Хірургічна ніжка – це утвір, який пересікається під час операції і включає в себе анатомічну ніжку та маткову трубу.
Серозні (ціліоепітеліальні) пухлини поділяються на гладкостінні і папілярні, а папілярні, у свою чергу, на інвертуючі (сосочки розташовані всередині капсули) й евертуючі (сосочки розміщені на зовнішній поверхні капсули). Часом може бути поєднання обох варіантів.
За клінічним перебігом гладкостінні і папілярні пухлини значно відрізняються одна від одної. Гладкостінні пухлини часто однокамерні і однобічні, легко сприймаються як фолікулярні кисти яєчника. Папілярні кістоми здебільшого двобічні, нерідко супроводжуються асцитом, запальним процесом в малому тазу, інтралігаментарним розташуванням пухлини і розростанням сосочків на очеревині. Евертуючу форму пухлини під час операції часто приймають за рак.
Муцинозні кістоми багатокамерні, характеризуються швидким ростом. Вміст пухлини являє собою слизоподібну рідину.
Фіброми яєчника мають бобоподібну форму, щільні, легко некротизуються, часто супроводжуються асцитом, часом у поєднанні з анемією і гідротораксом. Цю тріаду (асцит, гідроторакс, анемія) називають синдромом Мейера.
Дермоїдні кісти яєчника, або зрілі тератоми, як правило, мають довгу ніжку, розташовані спереду від матки, посилено мобільні. Найчастіше вони зустрічаються в жінок молодого віку і навіть до статевого дозрівання, інші ж пухлини переважно виникають у віці 40 і більше років.
Гормонопродукуючі пухлини поділяються на 2 групи, які відрізняються одна від одної за клінічним перебігом.
Фемінізуючі пухлини яєчника (гранульозоклітинні, гранульозотекаклітинні, текаклітинні) продукують більшою мірою естрогени, що і зумовлює їх клініку. У дівчаток виникають ознаки передчасного статевого дозрівання, а у жінок зрілого віку – порушення менструального циклу і хаотичні кровотечі. В постменопаузі відбувається ніби омолодження організму (соковита слизова оболонка піхви, поява кров’янистих виділень, високий каріопікнотичний індекс, гіперплазія слизової оболонки тіла матки).
Маскулінізуючі пухлини (андробластома, ліпоїдно-клітинні пухлини) продукують у великій кількості чоловічий статевий гормон тестостерон, що призводить до припинення менструацій, гірсутизму (посиленого оволосіння), безпліддя, а в пізніх стадіях захворювання – облисіння, зміни тембру голосу.
Фолікулярна кіста – це пухлиноподібний утвір, який виникає внаслідок скупчення рідини в кістозноатрезованому фолікулі. Мікроскопічно це тонкостінні однокамерні утвори, тугоеластичної консистенції. Вони можуть виникати в будь-якому віці, навіть в дитинстві, але найчастіше утворюються після періоду статевого дозрівання. В анамнезі таких хворих нерідко виявляють запальний процес.
Основним симптомом захворювання є біль внизу живота, рідше – порушення менструального циклу. При вагінальному дослідженні збоку або спереду матки визначається малорухома кіста величиною до
Після встановлення діагнозу можна спостерігати за хворою протягом 2-3 менструальних циклів. Якщо за цей час утвір не розсмокчеться, то потрібно виконати операцію, яка полягає у видаленні кісти і формуванні яєчника із залишків яєчникової тканини. У клімактеричному і постменопаузальному періодах видаляють придатки матки з ураженої сторони.
Кіста жовтого тіла зустрічається відносно рідко (у 2-5 % випадків). За своєю будовою вона схожа на жовте тіло, але сягає більших розмірів (звичайно до
Ці утвори зустрічаються у хворих віком від 16 до 55 років. Основним симптомом є біль внизу живота, пов’язаний з наявністю супровідного запального процесу придатків матки. Специфічні клінічні ознаки відсутні. Здебільшого ускладненням є крововилив у порожнину кісти.
Параоваріальна кіста – це ретенційний утвір, що розташовується між листками широкої зв’язки матки і виходить з над’яєчникового придатка. Найчастіше зустрічається в 20-40-річному віці. Над’яєчниковий придаток (епіофорон, параоваріум) досягає максимального розвитку в період статевої Параоваріальна кіста спочатку не має ніжки, однак при її рості в бік черевної порожнини відбувається випинання одного з листків широкої маткової зв’язки і утворюється ніжка, що складається з листків брижі маткової труби. Часто до її складу входить маткова труба, а часом і власна зв’язка яєчника.
Гістологічно стінка кісти утворена волокнистою фіброзною тканиною. Внутрішня поверхня її вкрита циліндричним, кубічним або однорядним плоским епітелієм. В цих випадках на внутрішній поверхні виявляють папілярні розростання.
Ускладнення– злоякісне перетворення. Найнебезпечнішими в цьому плані є ціліоепітеліальні папілярні кістоми, рідше – муцинозні і зовсім рідко – дермоїдні кісти яєчника. Перекрут ніжки пухлини. Анатомічна ніжка пухлини складається з розтягнутих воронкотазової і власної зв’язок яєчника і частини заднього листка широкої зв’язки. В ніжці проходять судини, що живлять пухлину (яєчникова артерія), лімфатичні судини і нерви. Хірургічна ніжка – це утвір, який доводиться пересікати під час операції. До її складу входять анатомічна ніжка і маткова труба. Нагноєння стінки або вмісту пухлини. Крововилив та розрив капсули .
