Догляд за хворими і невідкладна допомога при гіпертензивному кризі (в практиці лікаря і медсестри швидкої допомоги та амбулаторії лікаря загальної практики-сімейної медицини)

Догляд за хворими і невідкладна допомога при гіпертензивному кризі (в практиці лікаря і медсестри швидкої допомоги та амбулаторії лікаря загальної практики-сімейної медицини)

 

Визначення. Гіпертонічна хвороба (ГХ) – захворювання серцево-судинної системи, яке розвивається як наслідок первинної дисфункції вищих судиннорегулюючих центрів, нейрогуморальних та ниркових механізмів, характеризується артеріальною гіпертензією, а при виражених стадіях – органічними змінами серця, нирок та ЦНС.

   Сучасні уявлення про етіологію і патогенез гіпертензивної хворо­би.

Найпоширенішою в етіології і пато­генезі гіпертензивної хвороби є концепція центрального     норадреналіндефіцитного шляху розвитку цього захворювання, у витоках якої лежить центрогеннонервова теорія Г.Ф. Ланга (1935). З точки зору Г.Ф. Ланга та О.Л. Мяснікова, гіпертснзивна хвороба є наслідком психічного пере­вантаження людини, впливу на його психічну сферу емоцій негативного характеру (психічної травматизації).

Сучасні уявлення щодо ролі центральних відділів симпатичної час­тини вегетативної нервової системи базуються на даних про адренер­гічні рецептори ЦНС. З’ясовано, що різні структури головного мозку, які містять а-адренорецептори, контролюють активність симпатичних нервів на периферії, а отже, і рівень АТ. Особливе значення надається специфічним вузлам гіпоталамуса і ділянці ядра одинокого шляху —довгастого мозку, де розташовані первин­ні синапси синоаортальних барорецепторпих нервів, знаходиться багато норадренергічних нейронів з високою концентрацією норадреналіну.

Норадреналін, стимулюючи а₂-адренорецептори гіпоталамуса і ді­лянки довгастого мозку, спричинює низхідне гальмування еферен­тної симпатичної активності і в такий спосіб сприяє розширенню судин на периферії і зниженню АТ. У разі ж дефіциту мозкового норадреналі­ну підвищується кількість норадреналіну на периферії — у системній циркуляції. Таким чином, порушується рівновага між мозковим і пе­риферійним норадреналіном у бік зменшення концентрації першого і збільшення рівня другого. Підтвердженням цієї концепції є очевидний гіпотензивний ефект клофеліну, гуанаципу і гуанабензу, які стимулю­ють а-адренорсцептори норадренергічних нейронів головного мозку, внаслідок чого зменшується потік судинозвужувальних імпульсів на пе­риферію.

Останні дослідження свідчать про те, що у вентролатеральних ділянках довгастого мозку містяться бета-імідазолінові рецептори першого і другого типів, які поряд з а₂-адренорецепторами відіграють важливу роль у центральній регуляції АТ. На цій основі син­тезовані агоністи імідазолінових рецепторів – першого (фізіотенз, моксонідин) та другого (рилменідин) типів.

Ще одним підтвердженням ролі симпатичної частини вегетативної нервової системи в розвитку гіпєртензивної хвороби є доведений факт наявності гіперадрепергічпої форми, яка спостерігається приблизно у 40 % хворих на гіпертензивну хворобу. У них середня концентрація катехоламінів у крові збільшена у 2 рази.

Як уже вказувалось, у мозковій тканині знайдені всі елементи систе­ми ангіотензиноген — ренін — ангіотеизин II. Ця система функціонує си­нергічно з нирковою. У разі її домінування формується ангіотензин II–залежна клінічна форма гіпєртензивної хвороби, яка перебігає з вира­женою діастолічною артеріальною гіпертензією. Таким хворим показані інгібітори АПФ (капотен, еналаприл), а також антагоністи рецепторів ангіотензину II (лозартан, ірбезартан, кандесар). Іноді лише поєднан­ня цих двох груп препаратів (еналаприл, ірбсзартан чи кандесар) дає можливість нормалізувати показники АТ.

      Узагальнюючи роль депресорних механізмів у розвитку гіпєртензив­ної хвороби, слід відзначити, що в усіх випадках пригнічення синтезу ниркою депресорних речовин (пошкодження мозкової речовини нирок) має місце так звана реноиривна артеріальна гіпертензія. При ішемії ни­рок розвивається ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія.

     Дуже важливим для лікаря є розуміння концепції сольової гіпер­тензії. Ниркову теорію походження гінертензивного кризу в свій час визнавали Є.М. Тареєв, Г. Гольдблат, А. Гайтон. Так, Г. Гольдблат ще в 1934 р. довів, що звуження ниркової артерії і пов’язане з цим поси­лене виділення ішемізоваиою тканиною нирки реніну сприяє підвищен­ню АТ, а отже, може бути причиною гіпєртензивної хвороби. Згідно з концепцією А. Гайтона, яка найбільш об’єктивно трактує механізм ар­теріальний тиск — натрійурез, у нормі рівень АТ впливає на величину натрій- і гідрурезу. Якщо АТ знижується до 100 мм рт. ст., то виділен­ня натрію і води буде адекватним їх надходженню в організм. Якщо АТ підвищується до 150 мм рт. ст., то натрій- і гідрурез підвищуються в 3 рази. Негативний баланс нагрію і води зберігатиметься до тих пір, поки АТ не знизиться до 100 мм рт. ст. Якщо АТ знижується до рівня менше ніж 100 мм рт. ст., виділення нирками натрію і води зменшуєть­ся, а при АТ 50 мм рт. ст. — припиняється.

У хворих на гіпертензивну хворобу цей механізм пошкоджений, тоб­то для видалення із сечею рівновеликої (порівняно зі здоровими людь­ми) кількості натрію і води потрібний більш високий АТ.

Серед внутрішньониркових патологічних змін, які обмежують функ­ціонування механізму артеріальний тиск —натрій- гідрурез, тобто змен­шення екскрекції натрію і води нри підвищенні АТ, найважливішими є: посилений вплив симпатичної частини вегетативної нервової системи з надмірним утворенням ангіотензину її, спадкові дефекти мозкової речо­вини нирок. У людей з дефектом мозкової речовини нирок розвивається напружений сольовий баланс, який у молодому віці ще врівноважуєть­ся, але з віком стає надмірним. Не випадково ця гіпергідратаційна (об’єм-, натрійзалежна) форма гіиертензивної хвороби реєструється частіше в осіб віком 45 — 50 років. Особливо це стосується жінок у пе­ріод статевої інволюції.

Розмаїття клінічних форм гіпертензивної хвороби не обмежуєть­ся гіперадренергічною, ангіотензин-залежною, гіпергідратаційною (об’єм-, натрій залежною) клінічними формами цього захворювання. Пошуки можливих причин звуження резистивних судин призвели до відкриття кальцієвого механізму формування гіпертензивної хвороби. Це так звана мембранна теорія (С.М. Орлов, Ю.В. Постиов). У хворих з кальційзалежною клінічною формою спостерігається підвищений вміст Са²⁺, зв’язаного з мембранами внутрішньоклітинних органел. Підвищен­ням концентрації вільного Са²⁺ у цитоплазмі пояснюють підвищену ско­ротливість гладеньких м’язів судинної стінки, що призводить до зрос­тання ЗПСО і підвищення АТ. Концентрація Са²” у плазмі крові таких хворих, навпаки, знижена. Цим і характеризується кальцієвий пара­докс: концентрація Са²⁺ у гладеньких м’язових клітинах судинної стінки підвищена і знижена в плазмі крові. Доведено, що в разі дефіциту каль­цію в плазмі крові в циркуляторній системі з’являється специфічний гу­моральний пептид, який сприяє посиленому входженню Са²⁺ у клітини. Цей пресорний пептид виділяють прищитоподібш залози, він не ідентичний відомому паратгормону, дигіталісоподібиому фактору, вазопресину, ангіотеизину II, катехоламінам. У відповідь на вживання препаратів кальцію АТ у таких хворих знижується, що підтверджує іс­нування кальційзалежної форми гіпертензивної хвороби.

Серед сучасних концепцій патогенезу гіпертензивної хвороби певне значення має й цереброішемічна форма цього захворювання. Встановле­но, що порушення оксигенації нервових центрів спричинюють виникнен­ня застійних вогнищ збудження у кірково-підкіркових ділянках ЦНС, відповідальних за формування вазоконстрикторної домінанти. Так формується систолодіастолічна гіпертензія в людей похилого віку, зумов­лена хронічною помірною ішемією деяких ділянок головного мозку. За даними Д.Ф. Чеботарьова (1978), така форма зустрічається у 16—18 % в осіб віком понад 80 років.

 

Що стосується спадкової схильності до захворювання на гіпертензивну хворобу, то, очевидно, вона має полігенний характер з переважанням активності різних генів у різних людей.

На особливу увагу заслуговує мозаїчна теорія гіпертензивної хво­роби І. Пейджа, в якій патогенез гіпертензивної хвороби він порівнює зі складною мозаїкою, яка змінюється, як у калейдоскопі.

Особливістю цієї патології є те, що її початкові, пускові механізми з розвитком хвороби немовби сходять зі сцени («Мавр зробив свою спра­ву, мавр може відійти»), стають ледь помітними, і те, що лікар бачить у хворого з 10 — 20-річним анамнезом, — це релікти процесів, які вже «відзвучали», залишки колись активних механізмів.

Отже, визначаючи обов’язкову і значну роль симпатичної частини вегетативної нервової системи і нирок, лікарям слід дотримуватись пог­ляду про поліетіологічність і поліпатогенетичність гіпертензивної хворо­би. Це водночас хвороба регуляції і хвороба компенсації за М.С. Кушаковським (1995).

Класифікація. На даний час ВООЗ (WHO) та Міжнародне Товариство з Гіпертензії (International Society of Hypertension, ISH, 1999) визнали за доцільне класифікувати артеріальну гіпертензію в залежності від:

1)     рівня артеріального тиску;

2)     ураження органів-мішеней;

3)     причини виникнення гіпертензії.

Виділяють первинну та вторинну артеріальну гіпертензію. Есенціальна гіпертензія (первинна гіпертен­зія, або гіпертонічна хвороба) – це підвищений ар­теріальний тиск при відсутності очевидної причини його підвищення. Вторинна гіпертензія (або симптоматична) – це гіпертензія, причина якої може бути виявлена (Рекомендації Українського Товариства Кардіологів, 2001 р.).

 

Класифікація артеріальної гіпертензії за етіологічною ознакою

                                                                                           

Класифікація артеріальної гіпертензії в залежності від рівня тиску

(Рекомендації Українського Товариства Кардіологів, 2001 р)

 

Класифікація артеріальної гіпертензії за ураженням органів-мішеней

(Рекомендації Українського Товариства Кардіологів, 2001 р.)

 

Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії за наявності інфаркту міокарда, інсульту чи інших ознак ІІІ стадії слід встановлювати лише у тих випадках, коли ці серцево-судинні ускладнення виникають на тлі тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об’єктивних ознак гіпертензивного  ураження органів-мішеней (гіпертрофії лівого шлуночка, генералізованого звуження артерій сітківки тощо).

 

Приклади  формулювання та кодування діагнозу

 

В рамках XVII конференції Американського товариства по гіпертензії (травень 2003 року) представлені нові рекомендації по попередженню, діагностиці та лікуванню артеріальної гіпертензії (JNC VII). Відповідно до них розроблена нова ступенева класифікація артеріальної гіпертензії, яка, ймовірно, незабаром знайде своє відображення і у відповідних рекомендаціях Українського наукового товариства кардіологів.

Класифікація артеріальної гіпертензії залежно від рівня тиску

(JNC, 2003)

 

Клінічна картина. Суб’єктивними проявами хвороби є: головний біль, запаморочення, біль в ділянці серця, миготіння «комах» перед очима, зниження гостроти зору, приступи задухи (гострої лівошлуночкової недостатності), набряки ніг.

 Скарги хворих залежать від тривалості та величини АТ, змін з боку органів-мішеней: серце, головного мозку, нирок, очного дна.

При об’єктивному дослідженні серцево-судинної системи виявляється гіпертрофія лівого шлуночка (поширення меж серця вліво), підвищений АТ, зміни з боку частоти і ритмічності пульсу.

Гіпертензивне серце

 

 

ЕКГ-ознаки ГЛШ:

1.  Високоамплітудний R у лівих відведеннях*

2.  Глибокі S у правих відведеннях**

3.  Подовження qRS>0,09 с.

4.  Відхилення ЕВС вліво (<a=- 20° і менше), за винятком вертикального положення серця.

5.  Зміщення перехідної зони вправо R=S_v1-v2

 

 

6.  Збільшення часу внутрішнього відхилення qR_v5-v6>0,05 с (N = 0,45 с для ЛШ).

7.  Дискордантне зміщення SТ-Т .

Аускультативно – при початкових стадіях ГХ І тон над верхівкою серця хлопаючий, а у пізніх стадіях – ІІ тон над аортою акцентований (сильніший за звучністю ніж ІІ тон над легеневою артерією); при вираженій недостатності кровоплину – ритм галопу.

З боку очного дна виявляють звуження і склероз судин сітківки, крововиливи у сітківку ока.

 

 

Зміни на очному дні при ГБ.

1 — диск зорового нерва; 2 — жовта пляма; 3 — симптом «мідного дроту»;
4 — феномен перехрестя артерії і вени
(Салюс II); 5 — звивисті вени в ділянці жовтої плями (симптом Гвіста)

 

На підставі даних М.С. Кушаковського (1995) виділяють наступні клініко-патогенетичні форми ГХ: гіперадренергічну, ангіотензин ІІ-залежну, об’єм – натрій – залежну або гіпергідратаційну; кальцій-залежну і церебро-ішемічну.

1. Гіперадренергічна форма ГХ.

Для даної форми ГХ характерна лабільність АТ; хворих турбують неприємні відчуття у ділянці серця, серцебиття, пульсація у голові, почервоніння обличчя, підвищена пітливість, позноблювання, відчуття внутрішньої напруги, неспокою. Пульс прискорений до 90-120 уд/хв, характерна систолічна гіпертензія (зростає в основному систолічний АТ), посилений І тон на верхівці серця, підвищений ударний та хвилинний об’єм крові (тобто наявні ознаки гіперкінетичного типу гемодинаміки).             

2. Ангіотензин ІІ – залежна форма ГХ.

Головним доказом наявності ангіотензин ІІ – залежної форми ГХ є гіпотензивна реакція на застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту або антигіпертензивний ефект у таких хворих блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ типу АТІ (козаар, лозартан).

Характерною особливістю цієї форми ГХ є скарги хворого на спрагу та підвищення сольового апетиту. ГХ протікає по типу переважно діастолічної гіпертензії.

3. Об’єм-натрій-залежна форма ГХ.

Хворі з даною формою ГХ чутливі до діуретиків, які спричиняють у них інтенсивний натрій – і гідроурез навіть з минаючою АТ і зсувом кислотно-лужної рівноваги у бік гіпохлоремічного алкалозу і гіпокалійемії.

Для таких хворих властиві ,,рикошетні’’ гіпертензивні кризи, коли у хворого з високим АТ виникає різке падіння АТ, яке через 10-12 год знову піднімається до високих цифр, що супроводжується затримкою натрію і води. Такі кризи є дуже важкими, для них характерно не лише гіпергідратація, але й гіперадренергія.

Характерний вигляд таких хворих: набряклість обличчя, периорбітальний набряк, потовщення пальців рук, набряки на ногах.

4. Кальцій-залежна форма ГХ.

Основу даної форми ГХ складають порушення іонотранспортної функції плазматичних мембран клітин, що призводить до надмірної концентрації іонів вільного кальцію в цитоплазмі клітин, що напевно має спадковий характер. Такі хворі не мають ознак гіперадренергії, у них низька концентрація реніну в плазмі крові, часто це сіль-чутливі хворі. Особливою ознакою є швидке зниження АТ після прийому 2 г цитрату кальцію, або іншої солі кальцію, що швидко розчиняється. Така парадоксальна дія кальцію відмічена у 15-25 % хворих, а факт зниження АТ після прийому солей кальцію є основним клінічним методом виявлення кальцій-залежної форми ГХ.

5. Церебро-ішемічна форма ГХ.

Порушення оксигенації нервових центрів сприяє виникненню застійних вогнищ збудження в корково-підкіркових ділянках ЦНС, відповідальних за формування вазоконстрикторної домінанти. Це систоло-діастолічна артеріальна гіпертензія у старих людей, яка зумовлена хронічною ішемією мозку. Зустрічається у 16-18% хворих. Перебігає сприятливо. Гіпертензивні кризи виникають рідко і мають діенцефальне забарвлення (поліурія, гіперпери­стальтика кишківника, тремор пальців рук). Вони є наслідком порушення кровоплину у вертебро-базилярній ділянці мозку.

Лікування

І. Немедикаментозні заходи:

1.   Дієта (обмеження кухонної солі до 4-6 г/добу, алкоголю, тваринних жирів).

2.   Зменшення маси тіла.

3.   Відмова від тютюнопаління.

4.   Динамічне фізичне навантаження.

5.   Фітотерапія, голкорефлексотерапія, психотерапія, аутотренінг.     Немедикаментозна терапія, або модифікація стилю життя, означає: зменшення маси тіла за наявності ожиріння; зменшення вживання алкоголю; регулярне ви­конання фізичних вправ (динамічних), відмова від фізичних наванта­жень ізометричного типу; обмеження вживання кухонної солі (до 6 і” на добу); достатнє вживання калію, кальцію та магнію; повна відмова від паління; зменшення вживання насичених жирів та холестерину; органі­зація здорового побуту, відпочинку і нормальної трудової діяльності з виключенням чинників, які травмують психіку; нормалізація сну; при­пинення вживання ліків, які підвищують АТ: гормональних контрацептивиих засобів, нестероїдних протизапальних препаратів, глюко і мінералокортикоїдів, анаболічних, адрсноміметичних засобів, трициклічних антидепресантів, інгібіторів моноамінооксидази, продуктів, що містять свинець, кадмій, талій.

     Зниження маси тіла досягається насамперед за рахунок зменшення вживання їжі високої енергетичної цінності та солі. В осіб із підвище­ним АТ кількість вживаної солі слід обмежити до 6 г на добу (100 ммоль натрію). При цьому важливе значення має співвідношення між натрієм і калієм. Вживання калію запобігає розвитку інсульту. Середня потреба в калії становить 50 — 80 ммоль на добу (абрикоси, курага, банани, боби, квасоля, морква, гриби, апельсини, персик, картопля, чорнослив, шпи­нат, насіння с:оняшника, помідори, диня, горіхи). До продуктів, бага­тих на натрій, яких слід уникати, відносяться: картопляні чіпси, солоні крекери, печиво, тістечка, гамбургери, оливки, кетчуп, юшка, шинка, ковбаси, копчені м’ясо та риба, сардина, консервований томатний сік. Хворим на артеріальну гіпертензію слід виключити вживання алкоголю або звести його до мінімуму. Раніше допускалося, що щоденна доза алкоголю не повинна перевищувати 60 мл горілки (коньяку) чи 500 мл пива або 200 мл вина. Тепер доведено, що і ці дози хворим на серцево-судинні захворювання не показані.

Ризик розвитку артеріальної гіпертензії зменшується при помірній фізичній активності — швидке ходіння упродовж 30 — 40 хв зі швидкіс­тю 3—5 км/год не менше ніж 3 — 4 рази на тиждень у поєднанні із що­денною ранковою гігієнічною гімнастикою (20 — 30 хв).

Релаксуюча терапія передбачає комплекс вправ, які призначає хво­рому лікар-психотерапевт. АТ підвищується при палінні, адже під впли­вом нікотину у плазмі крові зростає рівень катехоламінів. При цьому збільшується ризик атеросклеротичних ушкоджень (за рахунок змен­шення рівнів релаксуючих факторів у плазмі крові, погіршення мета­болізму судинорозширювальних та судинозвужувальних факторів).

Важливо, щоб хворий на гіпертензивну хворобу мав нормальний сон, необхідно виключити фактори, які травмують його психічну сферу, ор­ганізувати нормальний ритм праці й відпочинку, припинити вживання ліків, які можуть сприяти підвищенню ЛТ (контрацептиви, нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикостероїди, адреноміметичні засоби, трициклічні антидепресанти, інгібітори моноамінооксидази, алкалоїди ріжків, речовини, які містять свинець, кадмій, талій).

Хворим на гіпертензивну хворобу рекомендується санаторне ліку­вання на курортах України: Ялта, Одеса, Любень-Великий, Слав’янськ, Рай-Оленівка.

Медикаментозне лікування.

 Антигіпертепзивні засоби.

І. Нейротропні препарати.

1. Стимулятори (агоністи) центральних адренорецепторів — клофелін, гуанабенз, гуантацин (естулік).

2.      Стимулятори  (агоністи)  центральних  імідазолінових  рецепто­рів — фізіотенз (моксонідин).

3.      Альфа-адреноблокатори — празозин (адвертузен), доксазозин (кардура), теразозин (гітрин).

II. бета-адреноблокатори (атенолол, метопролол, соталол, ацебутолол,
талінолол).

1. Комбіновані бета- та а-адреноблокатори (карведилол, целіпролол, бетаксолол, коріол).

2.      Комбінований бета-адреноблокатор зі стимулятором синтезу ендо­генного оксиду азота: небівололу гідрохлорид (небілет).

III.  Блокатори кальцієвих каналів (ніфедиітін-ретард, коринфар-ретард, осмоадалат, фелодипін, амлодипіи; верапаміл-ретард; дилтіазем-ретард).

IV.      Діуретичні засоби — тіазиди (гіпотіазид, гідрохлортіазид), де­ривати індоліну (індопамід, арифон), петлеві (фуросемід, урегіт, буметанід), калійзберігаючі — спіроиолактон (альдактон, верошпірон), триамтерен, амілорид.

V. Інгібітори АПФ — капотен, каптоприл, еналаприл (ренітек, едніт, енап, берліприл, лізиноприл, рамінрил, фізиноприл, квадроприл).

VI.         Антагоністи рецепторів першого типу ангіотензину II — лозартан (козаар), ірбезартан/апровель — кандезартан, валзартан.

Антигіпертензивні препарати першої лінії (ВООЗ/МТГ, 1999)

І. Діуретичні засоби — це найпопулярніші препарати для лікування артеріальної гіпертензії, вони поряд з бета- і альфа-адреноблокаторами, анта­гоністами кальцію, інгібіторами АПФ та антагоністами ангіотензину є засобами першого ряду антигіпертензивної терапії. Як антигіпертензивні засоби найбільш часто використовують такі препарати.

1.    Тіазидні діуретики (гіпотіазид, гідрохлортіазид), деривати індоліну (індопамід або арифон, клопамід) та хлорталідон (оксодолін), які блоку­ють реабсорбцію натрію в початкових відділах дистальних канальців.

2.    Петлеві діуретики (фуросемід, урегід, буметанід) блокують реаб­сорбцію натрію в проксимальних канальцях та в петлі Генле.

      3. Калійзберігаючі діуретики — антагоністи альдостерону (спіро­нолактон, верошпірон) та препарати (амілорид, триамтерен), які за­побігають зворотному всмоктуванню натрію в дистальних канальцях нефронів.

 

 

Механізм дії діуретичних засобів полягає в зменшенні серцевого ви­киду, об’єму циркулюючої крові, а відтак, і зниженні АТ.

Небажані ефекти діуретичних засобів (спостерігають у 5 — 10 % па­цієнтів): зниження сексуальної активності (тому часто діуретичні засоби рекомендують приймати через 2 — 3 дні); фоточутливість; симптоматич­на гіпертрофія передміхурової залози; явища панкреатиту; діабетогсн-ний ефект (тіазидні діуретини); гіпокаліємія (малі дози гіпотіазиду — 6,25 —12,5 мг на добу — не впливають па рівень калію в крові); гі-перурикемія (є підставою для одночасного призначення алонуринолу по 100 — 300 мг на добу); гіперкальціємія (використовують у хворих з постменопаузальним остеопорозом); підвищення рівня загального хо­лестерину, ЛПН1Ц та триацилгліцеринів (атерогенна дія); адинамія, м’язова слабкість, запаморочення, зниження апетиту; активація систе­ми ренін — ангіотензин II (за рахунок зниження внутрішньосудинного об’єму крові), що може спричинити вторинну вазоконстрикцію, тахікар­дію та стенокардію; посилення потреби міокарда в кисні та сприяння розвитку гіпертрофії лівого шлуночка (ризик раптової смерті хворих на гіпертензивну хворобу); гіперкаліємія (характерна для калі йзбер і гаю­чих діуретинів); ендокринні розлади (гінекомастія в чоловіків, розлади менструального циклу та гірсутизм у жінок); внутрішньопечінковий холестаз із нудотою, блюванням, проносом тощо; порушення реологічних властивостей крові (підвищення згортання крові з розвитком сладж-син-дрому в мікросудинному руслі). Тому в разі тривалого лікування тіазидними діуретиками (саме вони дають найкращий антигіпертензивний ефект) слід додатково вжи­вати до 40 — 60 ммоль (1,6—2,3 г) калію на добу (в одному банані се­редньої величини міститься 14 ммоль — 0,55 г калію). До калієвої діє­ти відносять також сушений виноград, сухофрукти, картоплю, моркву. Інший метод профілактики гіпокаліємії — переривчасте застосування діуретичних засобів. Якщо симптоми гіпокаліємії прогресують (вираже­на м’язова слабкість, екстрасистолія, рівень калію в плазмі крові менше ніж 3,5 ммоль/л), то вдаються до медикаментозної корекції — застосо­вують калію хлорид (в 1 шипучій таблетці міститься 1,2 г калію) — 1 — 2 таблетки на добу, панангін — 1—2 таблетки 2 — 4 рази на добу. Ефек­тивне також поєднання тіазидних і калійзберігаючих діуретиків (триам-терен — 25—50 мг на добу або амілорид – 5 — 10 мг на добу).

Отже, діуретичні засоби є досить ефективними засобами антигіпертензивної терапії, але негативні побічні ефекти вимагають індивідуаль­ного підходу до їх застосування.

II. Блокатори бета-адренорецспторів. Це базові препарати першої лінії в лікуванні артеріальної гіпертензії та ІХС. Бета-адреноблокатори мають здатність конкурентно (зворотно) і вибірково інгібувати зв’язок катехоламінів з бета-адренорецепторами. За механізмом дії їх поділяють на неселективні (блокатори бета₁– і бета₂-адренорецепторів) і селективні (блокатори лише бета_2-адренорецепторів). До першої групи відносять пропранолол (обзидан, індерал), окспренолол, піндолол, тимолол, надолол, частко­во—соталол (гілукор), а до другої — атенолол, метопролол, бетаксолол, ацебутолол, целіпрол, талінолол.

 

 

Механізм інгібуючого виливу на адренореактивні структури полягає в ослабленні або й усуненні ефектів, зумовлених стимуляцією катехол-амінами р-адренорецепторів, зокрема таких, як прискорення серцевого ритму, підвищення автоматизму синоатріального вузла та збудливості міокарда, укорочення рефрактерного періоду усіх тканин серця, актива­ція ліполізу. Деякі бета-адреноблокатори мають власну або, як її ще нази­вають, внутрішню (частково агоністичну) симпатоміметичну активність. Вона проявляється у разі вихідної низької симпатичної активності. До таких препаратів відносяться піндолол, окспренолол, талінолол, ацебу­толол, целіпролол.

  Клінічний та гемодинамічний ефекти бета-адреноблокаторів залежать від наявності внутрішньої симпатоміметичної активності та співвідно­шення блокади бета₁– і бета₂-рецепторів. Що більше блокуються бета1-адреноре-цептори, то більше стимулюються бета₂-адренорецептори. Ефективність і безпечність різних бета-адреноблокаторів залежить від їхньої фармакокі­нетики в організмі людини. Жиророзчинні бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, лабеталол, бісонролол, карведіол, небіволол, бетаксолол, піндолол, ацебутолол) швидко всмоктуються, активно метаболізуються в печінці вже під час першого проходження крізь неї, слабко елімінуються нирками, проникають у тканини ЦНС, мають короткий період напіввиведення з організму. Водорозчинні бета-адреноблокатори (атенолол, соталол, надолол, целіпролол) погано метаболізуються в пе­чінці, екскретуються нирками в незміненому стані, рідше спричинюють небажані реакції з боку ЦНС (нічні страхи, жахливі сновидіння, що ха­рактерно для жиророзчинних бета-адреноблокаторів), мають довший, аніж у жиророзчинних, період напіввиведення. Деякі бета-адреноблокатори ма­ють водночас жиро- і водорозчинні властивості.

Бета-адреноблокатори знижують АТ не тільки за рахунок зменшення серцевого викиду, а й за рахунок пригнічення виходу реніну. Пока­зані бета-адреноблокатори насамперед хворим на гіперадренергічну й ан-гіотензин ІІ-залежну форми (гіперренінову) гіпертензивної хвороби. Бета-адреноблокатори комбінують з тіазидними діуретиками, антагоніста­ми кальцію дигідропіридинового ряду, а також альфа-адрено6локаторами.

Під час лікування бета-адреноблокаторами важливо контролювати стан хворого для виявлення ознак передозування, які з’являються вже через 20 хв —2 год: важка брадикардія, гіпотензія, синдром низького серцево­го викиду, що прогресує, блокади за даними ЕКГ. У хворих із су­путнім бронхообструктивним синдромом може виникнути прогресуючий бронхоспазм. Тому бета-адреноблокатори не слід призначати хворим із сер­цевою або бронхіальною астмою, інсулінзалежним цукровим діабетом, захворюваннями периферійних судин (синдром Рейно, атеросклероз пе­риферійних судин). Бета-адреноблокатори можуть спричинити підвищення рівня триацилгліцеринів у крові, загострити перебіг цукрового діабету, спричинити безсоння, кволість, психічні розлади (особливо жиророз­чинні бета-адреноблокатори). Лікування бета-адреноблокаторами розпочинають з малих доз, їх ефек­тивність контролюють за ЧСС у положенні хворого лежачи і стоячи При цьому домагаються, щоб різниця частоти пульсу в положеннях ле­жачи і стоячи дорівнювала 2. Якщо цього немає, то добову дозу препа­рату збільшують.

Наприклад, хворому призначено пропранолол (обзидан) у добовій дозі 40 мг (її ділять зазвичай на 4 приймання по 10 мг). Якщо ЧСС у положеннях лежачи і стоячи значна, переходять на схему 10 мг + 20 мг + 10 мг + 20 мг. За необхідності в подальшому можуть застосовуватися схеми 20 мг + 20 мг + 20 мг + 20 мг; 20 мг + 40 мг + 20 мг + 40 мг; 40 мг + 40 мг + 40 мг + 40 мг, не більше ніж 160 мг на добу.

Схожі комбінації бета- та альфа-адреноблокаторів існують у вигляді препа­ратів: лабетололу і карведилолу, що дає бета-блокувальний ефект з вторинною блока­дою альфа-адренорецепторів. Ці препарати мають більшу ступінь спорідне­ності з бета-адренорецепторами, ніж з альфа-адренорецепторами. У препараті карведилол поєднуються бета- і альфа-адреноблокувальні ефекти з антиокси­дантними властивостями (токоферол).

АТ у результаті вживання лабетололу або карведилолу знижується за рахунок зменшення ЗПСО, при цьому ЧСС і серцевий викид змен­шуються помірно. Вони не сприяють затримці рідини в організмі, рідше спричинюють ортостатичну гіпотензію.

Лабетолол призначають по 100 мг 2 рази на добу всередину (мак­симальна доза — 800 мг на добу). Він повільно елімінується з плазми крові. У разі його неефективності у вигляді монотерапії доцільна ком­бінація з діуретичними засобами. Побічні ефекти — головний біль на зразок металевого дзвону в голові, загальна слабкість. Саме тому цей препарат не використовують як «стартовий», проте він є альтернативою початкової терапії цього захворювання.

Карведилол — новий антигіпергензивний препарат (некардіоселективний бета-адреноблокатор без внутрішньої симпатоміметичної актив­ності). Особливістю його є здатність ефективно впливати на інотропну функцію серця, у зв’язку з чим його призначають при поєднанні ар­теріальної гіпертензії із серцевою недостатністю з низькою фракцією викиду за даними ЕхоКГ (навіть при фракції викиду менше ніж 25 %). Має помірну ліпофільність. Лікування карведилолом починають з ма­лих доз — 3,125 мг 2 рази на добу. У подальшому через 2 тиж дозу збільшують до 6,25 мг 2 рази на добу і далі (12,5 мг 2 рази на добу, 25 мг 2 рази на добу) до сумарної дози 50 мг 2 рази на добу.

       Комбінація бета-адреноблокатора зі стимулятором синтезу ендогенного оксиду азоту — небівололу гідрохлоридом (небілет). Це бета-адреноблокатор із співвідношенням бета1- і бета₂-адреноблокади як 293:1. Для метопрололу таке співвідношення становить 25:1, для атенололу — 15:1, для пролранололу — 1,9:1. До того ж цей препарат стимулює синтез ендо­генного оксиду азоту, не впливає на вуглеводний, ліпідний обмін, має низький ризик бронхоспазму. Спричинюючи фізіологічну вазодилатацію, небілет добре знижує як перед-, так і післянавантаження, зменшує кінцевий діастолічний тиск у лівому шлуночку, спричинює розслаблення гладеньких м’язів. Це високоселективний блокатор бета₂-адренорецепторів без внутрішньої симпа­томіметичної активності з вазодилатуючим ефектом, зумовленої впли­вом на продукцію оксиду азоту ендотелієм судин. Призначають небілет по 5 мг 1 — 2 рази на добу всередину під конт­ролем рівня АТ. Курс лікування необмежений.

III. Антагоністи кальцію. Вільний кальцій (Са²⁺) є внутрішньоклі­тинним месенджером, який контролює велику кількість клітинних функ­цій, у тому числі й розслаблення гладенької м’язової клітини. Са²⁺ переходять з міжклітинного простору до клітини переважно через напругозалежні Са-канали, які розташовані на плазматичній мембрані та активуються шляхом деполяризації мембрани. Такий вхід Са²⁺ спричи­нює вивільнення Са²⁺ із саркоплазматичного ретикулуму – так зване кальційіндуковане вивільнення, яке примушує міокардіоцит чи клітину судинної стінки скорочуватись.

Найбільш вивчені Са-канали Т- і Ь-типу. Функція Т-каналів оста­точно не з’ясована, проте доведено, що велика кількість їх міститься у клітинах синусового вузла. У гладеньких м’язових клітинах серця та су­дин знаходяться канали, які контролюють процеси скорочення і розслаблення. Блокатори Ь-типу кальцієвих каналів за хімічною струк­турою відносяться до трьох класів: дигідропіридини (ніфедипін), бензодіазепіни (дилтіазем) і фенілалкіламіни (верапаміл).

Звичайні форми (не пролонговані) ніфедипінів призначають по 10—20 мг 3—4 рази на добу, дилтіазему — по 100-360 мг на добу в 2—3 приймання, а верапамілу — від 160 до 480 мг на добу в 2—3 прий­мання.

Верапаміл і дилтіазем зменшують ЧСС> знижують АТ, мають нега­тивні інотропну, хронотропну і дронотропну властивості. Ніфедипіпи збільшують ЧСС, короткочасно знижують рівень АТ, спричинюють по­червоніння обличчя, часто — головний біль.

З практичних міркувань більш доцільним є поділ антагоністів каль­цію на три групи — І, II та III поколінь.

Специфічними препаратами І покоління з групи дигідропіридинів є ніфедипін, з бензодіазепінів — дилтіазем, з фенілалкіламінів — вера­паміл. Препарати І покоління мають певні недоліки: швидко настає пік концентрації препарата в крові. Негативні інотропний та хронотропнй ефекти верапамілу і дилтіазему знижують їх терапевтичну цінність.

Антагоністи кальцію II покоління поділяють на підгрупи ІІа і ІІЬ. До підгрупи ІІ-а відносять пролонговані форми цих препаратів — ретардні форми ніфедипіну (коринфар-ретард, осмоадалат, адалат СЛ, ніфедипін-ретард), дилтіазему і верапамілу. Вони повільно всмоктуються, спричинюють значно меншу кількість ускладнень.

 

Антагоністи кальцію підгрупи ІІЬ характеризуються меншим не­гативним інотропним та хронотропним впливом на серце. Щоправда, у деяких з препаратів підгрупи ІІЬ біодоступність низька, варіює пік концентрації (це може сприяти ослабленню їх ефекту). До цієї підгру­пи відносять фелодипіл, нікардити, ісрадипіп, німодипін, нісолдипін, нітрендипін.

    До антагоністів кальцію ПІ покоління відносять препарат амлодипін (норваск). Він має високу біодостуиність (64 %), упродовж тривалого часу після його перорального приймання підтримується концентрація на рівні 70 % від пікової, гіпотензивний ефект триває впродовж 24 год, а час напівжиття — 40 — 50 год. Препарат повністю метаболізується в печінці, продукти метаболізму виводяться з сечею. Застосовують по 5—10 мг 1 раз на добу. Він не спричинює тахікардії, запаморочення, почервоніння шкіри. Проте, як і інші антагоністи кальцію, може спри­чинювати набряки гомілок. Позитивним є те, що цей препарат не має негативного інотропного ефекту, не зменшує серцевого викиду, сприяє регресії гіпертрофованого міокарда лівого шлуночка. До того ж він зни­жує рівень триацилгліцеринів в крові і підвищує вміст ЛПВЩ (антиате-рогенна дія), не впливає на рівень глюкози у крові, що дає можливість застосовувати його у хворих на гіпертензивну хворобу із супутнім цук­ровим діабетом.

IV. Інгібітори АПФ є потужними судинорозширювальними засоба­ми, за допомогою яких блокують вплив головного пресорного факто­ра ангіотензину II. Препарати цієї групи є засобами вибору у хворих з ангіотензин ІІ-залежною формою гіпертензивної хвороби. Крім того, інгібітори АПФ запобігають розпаду брадикініну, який теж є вазодила-туючою субстанцією, сприяють збільшенню вмісту вазодилатуючих про­стагландинів у крові. За рахунок вазодилатації знижується рівень АТ, зменшується ЗПСО. До того ж інгібітори АПФ ефективні при серцевій недостатності, що часто спостерігається у хворих на гіпертензивну хво­робу. Вони сприяють регресії гіпертрофії лівого шлуночка, не вплива­ють на метаболізм глюкози і ліпідів, знижують протеїнурію.

За фармакологічною дією всі інгібітори АПФ поділяють на три гру­пи.

До першої групи препаратів (мають SН-групу) належить каптоприл (капотен), який безпосередньо інгібує перетворення ангіотензину І на ангіотензин II.

До другої групи препаратів належать еналаприл, раміприл, триндалаприл, цилазаприл, беназеприл, фозиноприл, квінаприл, квадроприл тощо, які перетворюються в організмі на активні сполуки — еналаприлат, триндалоприлат тощо, які є вазодилатуючими субстанціями.

У третю групу виділяють лізиноприл (зестрил), який є водорозчинним, не метаболізується, не проникає у тканини і виводиться нирками у незміненому вигляді.

Інгібітори АПФ досить ефективні у хворих молодого та літнього ві­ку, показані хворим із супутнім цукровим діабетом, добре поєднуються з діуретичними засобами, бета-адреноблокаторами, а також антагоністами кальцію. Із побічних ефектів інгібіторів АПФ можливі кашель, ангіоневротичний набряк, артеріальна гіпотензія, гіперкаліємія, дисфагія, пустуральна гіпотензія, запаморочення, висипання на шкірі. Ці ускладнення ми­нають після відміни препарату. Кашель (сухий) з’являється на 3 —5-й день лікування, він пояснюється накопиченням у легенях брадикініну. Ангіоневротичні набряки (ангіоедема) з’являються рідко і минають піс­ля відміни цих препаратів. У деяких хворих може зменшуватись апетит і порушуватись смак.

Одним з головних протипоказань до застосування інгібіторів АПФ є білатеральне звуження ниркових артерій, бо в цих випадках підвищуєть­ся рівень АТ за рахунок підвищення концентрації реніну в крові. Уваж­но слід підходити до застосування інгібіторів АПФ у хворих з хроніч­ною нирковою недостатністю, яка супроводжується гіперкаліємією, гіперкреатинінемією. Проте якщо АТ різко не знижується, то функція ни­рок не порушується. Інгібітори АПФ типу каптоприлу не показані вагіт­ним жінкам (проникає крізь гематоплацентарний бар’єр).

Не слід комбінувати інгібітори АПФ з а1-адреноблокаторами, цент­ральними а₂-агоністами (клофелін, естулік).

Для запобігання нирковій недостатності слід дотримуватися трьох правил:

1)       починати лікування інгібіторами АПФ слід з малих доз (2,5 — 5 мг на добу еналаприлу або лізиноприлу), поступово цю дозу збільшують до оптимальної антигіпертензивної;

2)   якщо рівень креатиніну підвищується більше ніж на 30 % порівня­но з вихідним, необхідно знизити дозу і збільшити інтервали між прий­маннями препарату;

3)   не призначати одночасно з інгібіторами АПФ препарати, які пригнічують синтез простагландинів, зокрема, аспірин та інші нестероїдні протизапальні засоби (вони гальмують клубочкову фільтрацію, протидіють індукованому інгібіторами АПФ посиленню ниркового кровообігу).

    Гіпєркаліємію, яка виникає під час лікування інгібіторами АПФ, усувають калійнезберігаючими діуретиками (гіпотіазид, фуросемід).

V. Блокатори альфа-адренорецепторів. До селективних блокаторів альфа-адренорецепторів  відносять  празозин   (адверзутен,   пратсіол,   мініпрес), доксазозин (кардура) та теразозин (гітрин). Ці препарати застосовуютьу дозі від 1 до 10 мг 1—2 рази на добу (рідше 3 рази на добу). За раху­нок блокади а₁-адренорецепторів відбуваються периферійна вазолилатація, зниження ЗІІСО й АТ. Вони знижують головним чином діастолічний АТ, можуть використовуватися у хворих на цукровий діабет (не впливають на резистентність до інсуліну), при порушеннях ліпідного об­міну. Вони не протипоказані хворим па аденому передміхурової залози. Можуть застосовуватись у хворих з хронічною нирковою недостатністю. Разом з тим вони мають деякі небажані ефекти: пустуральна ортостатична гіпотензія, запаморочення, тахікардія, гастроінтесгинальні розлади, у разі тривалого вживання  — затримка натрію і води (посилення канальцевої реабсорбції), збільшення маси тіла (показання до одночасного застосування діуретичних засобів). Небажане їх поєднання із централь­ними агоністами а₂-адренорецспторів (клофеліном, естуліком).

    VI. Антагоністи рецепторів ангіотензину II. Всі ефекти ангіотензи­ну II здійснюються шляхом його впливу на мембранні рецептори клітин. Нині ідентифіковано чотири типи рецепторів до ангіотензину II: пер­ший А, перший В, другий, третій, четвертий.

Більшість відомих фізіологічних ефектів ангіотензину II пов’язано зі стимуляцією рецепторів першого типу. Ці рецептори містяться в серці, судинах, головному мозку, симпатичній частині вегетативної нервової системи, надниркових залозах.

Стимуляція рецепторів до ангіотензину другого типу пригнічує про­ліферацію та диференціювання клітин, зокрема гладеньких м’язових та ендотеліальних. У дорослої людини невелика кількість цих рецепторів міститься в нирках, надниркових залозах та в головному мозку. Одним з ефектів стимуляції цих рецепторів може бути вазодилатація.

Рецептори до ангіотензину третього типу знайдені поки що тільки у клітинах нейробластоми. Функцією рецепторів до ангіотензину четвер­того типу є зв’язок з ангіотензином IV. До ангіотензину II ці утворення відношення не мають.

Таким чином, оскільки рецептори до ангіотензину першого типу від­повідальні за основні кардіоваскулярні ефекти ангіотензину II, анта­гоністи цих рецепторів здатні спричинювати більш повну блокаду ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

Селективними антагоністами рецепторів до ангіотензину першого ти­пу є препарати з групи сартанів — лозартан (козаар), ірбезартан (апровель), валзартан (діован), кандезартан, епрозартан тощо.

Усі антагоністи рецепторів ангіотензину II є препаратами, які ак­тивно метаболізуються після їх адсорбції в шлунку і кишках. Саме метаболіти забезпечують загальний ефект лікування. Важливо й те, що окрім при­гнічення функціонування ангіотензину 11 антагоністи ангіотензинових рецепторів можуть спричинювати і специфічні ефекти. Зокрема анта­гоністи рецепторів ангіотензину ІІ підвищують синтез та вивільнення оксиду азоту — важливого релаксуючого фактора судин. Здійснюється це за рахунок активації рецепторів до ангіотензину другого типу, що відбувається за умови блокади рецепторів першого типу. Відтак, нагро­мадження ангіотензинів знову ж таки за умови блокади рецепторів пер­шого типу призводить до посилення утворення вазодидатуючих проста­гландинів,

Унаслідок припинення контакту ангіотепзину II з рецепторами пер­шого типу крім гіпотензивного ефекту спостерігаються: регресія гіпер­трофії лівого шлуночка (за рахунок стимуляції рецепторів другого типу підвищеною кількістю ангіотензину II); зменшення протеїнурії (завдяки вибірковому зниженню тонусу еферентних артеріол нирок та зменшення внутрішньогломерулярного тиску); покращення гемодинаміки та гормо­нально-метаболічних змін (підвищення чутливості тканин до інсуліну, помірна урикозурія, не порушує обмін глюкози, ліпідів, кіптів).

Зручність застосування полягає також в одноразовому на добу їх ви­користанні. Вони добре комбінуються з діуретичними засобами та анта­гоністами кальцію.

     Препарати антагоністів рецепторів ангіотензину II показані хворим із гіперадренергічною і ангіотензин ІІ-залежною формами гіпертензивної хвороби, у тому числі й у випадках серцевої недостатності, мета­болічного синдрому X, захворювань нирок з нирковою недостатністю, броихообструктивним синдромом. Вони однаково ефективні в осіб мо­лодого і літнього віку, чоловіків і жінок, на всіх стадіях гіпертензивної хвороби, не спричинюють сухого кашлю, периферійних набряків, дуже добре переносяться хворими. Зниження діастолічного і систолічного АТ триває протягом 22 — 26 год після приймання всередину 150 мг ірбезартану (50 мг лозартану).

     Останнім часом з’явилися рекомендації щодо доцільності посилення блокади ренін-ангіотензин-альдостеронової системи шляхом використан­ня поряд з бета-адреноблокаторами (гальмують утворення реніну), інгібіто­рами АПФ (гальмують перетворення ангіотензину І на ангіотензин II), антагоністами рецепторів першого типу до ангіотензину II (інгібують зв’язування ангіотензину II зі «своїми» рецепторами) ще й антагоністів альдостерону. Із цією метою до складу чотирикомпонентної схеми лі­кування хворих на гіпертензивну хворобу II —III ступеня включають спіронолактони (альдактон, верошпірон) у відносно невеликих добових дозах (25— 100 мг).

Отже, сучасна антигіпертензивна терапія базується на концепції про етіологічну, патогенетичну, біохімічну, гемодинамічну неоднорідність гіпертензивної хвороби. Саме тому лікування цих «багатьох гіпертоніч­них хвороб» (термін за Г.Ф. Лангом) не може бути однаковим для всіх хворих.

Основні положення нової стратегії лікування хворих на гіпертензив­ну хворобу:

1)       індивідуальна, диференційована терапія після попереднього вста­новлення добового профілю артеріальної гіпертензії та клінічного про­філю захворювання;

2)   обов’язкова оцінка можливих негативних впливів антигіпертензивних препаратів на фактори ризику ІХС (гіпертриацилгліцеринемія, гіперхолестеринсмія, цукровий діабет, гіпертрофія лівого шлуночка);

3)   відмова від жорстких схем лікування;

4)   надання переваги монотерапії;

зміна ієрархії антигіпертензивних засобів: якщо раніше лікування гіпертензивної хвороби починали з діуретичних засобів або бета-адреноблокаторів, то тепер — з інгібіторів АПФ і ангіотензин ІІ-антагоністів. Найдоцільніше для практики клінічно диференціювати хворих на гіпертензивну хворобу залежно від того, який регуляторний механізм функціонує у кожному конкретному випадку (М.С. Кушаковський, 1995) (див. вище).

Окрему групу складають хворі з метаболічним синдромом X (ар­теріальна гіпертензія, інсуліннезалежний цукровий діабет, ожиріння, дисліпідемія) та діабетичною нефропатією. Хворим на метаболічний синдром X показана комбінація інгібіторів АПФ (едніт, ренітек, берліприл, енап, фозиноприл, лізиноприл) з антагоністами ангіотензину II (ірбезартан, лозартан). Блокаду ренін-ангіотензинової системи у хворих на метаболічний синдром X треба поєднувати із засобами, що знижу­ють інсулінорезистентність і гіперінсулінемію (метформін — сіофор), агоністами альфа1-імідазолінових рецепторів (фізіотенз), ліпідзнижувальними (статини, фібрати), антитромбоцитарними (клопідогрель — плавікс) препаратами.

Важливою є верифікація артеріальної гіпертензії за наявності пограничної гіпертензії. За такими пацієнтами треба спостерігати щонаймен­ше протягом 3 міс, спонукаючи їх змінити свій стиль життя (виключити вживання алкоголю, паління, зайнятися фізичною діяльністю, перейти на раціональне харчування з обмеженням вживання кухонної солі то­що). Тільки в разі неефективності цих заходів треба вдаватися до меди­каментозної корекції домагаючись зниження АТ до 120/80 мм рт. ст. у осіб молодого і до 140/85 мм рт. ст. і менше в осіб похилого і старечого віку.

У разі неефективності монотерапії вважається доцільним не збільшу­вати дозу препарату, а застосовувати комбіновану терапію. Найефектив­нішими є комбінації діуретичних засобів з бета-адреноблокаторами, інгібі­торів АПФ з бета-адреноблокаторами, антагоністів рецепторів до ангіотен­зину II з антагоністами альдостерону.

Антагоністи кальцію добре поєднувати з інгібіторами АПФ (препа­рати тарка, лотрел), а алфа1-адреноблокатори з бета-адреноблокаторами й ан­тиоксидантами (карведилол).

До нових препаратів з антигіпертензивною дією відносять антагоніс­ти серотонінових рецепторів, агоністи серотонінових ре­цепторів (урапідил, індорсамін), стимулятори простациклінсинтетази (циклетанін), інгібітори ендопсптидази (кандоксатрил), антагоністи ендотелінових рецепторів (бозептан), блокатори Т-кальцієвих каналів (мібефрадил). Ці препарати відкривають новий напрямок у лікуванні гіпертензивної хвороби.

Впроваджена в Україні в практику Національна програма з лікуван­ня артеріальної гіпертензії дасть можливість: підвищити обізнаність на­селення про артеріальну гіпертензію до 90 %; збільшити кількість хво­рих, які регулярно вживають антигіпертензивні препарати, до 70 — 75 %; знизити рівень захворюваності із цереброваскулярними ускладненнями гіпертєнзивної хвороби на 20 — 30 %\ а ІХС — на 10 %; знизити смерт­ність від інсультів на 20 — 30 %, від ІХС — на 10 %.

Диспансеризація. Періодичність оглядів при ГХ І ст. – 1 раз на рік; ГХ ІІ ст. – двічі на рік. Контроль медикаментозного лікування в процесі підбору підтримуючої дози при ГХ І ст. – не рідше 1 разу в рік, при ГХ ІІ-ІІІ ст. – кожні 2 тижні, а при стабілізації артеріального тиску – 1 раз в місяць перші 6 місяців, згодом – 1 раз в два місяці.

Профілактика. Первинна профілактика ГХ – пропаганда збереження здорового способу життя, боротьба з гіподинамією, психоемоційними стресами. Вторинна профілактика ГХ – тривала медикаментозна терапія в індивідульно підібраному режимі.

 

ГІПЕРТензивні кризи

Гіпертензивний криз (ГК) – це гостре значне раптове підвищення артеріального тиску (АТ) більш ніж на 30% від вихідного рівня, яке призводить до появи вторинної клінічної симптоматики порушення функції життєво важливих органів або нейровегетативних розладів.
Критерії гіпертензивного кризу:
• раптовий початок;
• значне підвищення АТ;
• поява або посилення симптомів з боку органів-мішеней. 
Головною особливістю кризу є підвищення АТ: систолічного – на 20-100 мм рт. ст., діастолічного – на 10-50 мм рт. ст. Деякі експерти пропонують діагностичним критерієм установити рівень тиску 210/120 мм рт. ст., однак прямої залежності між рівнем АТ та тяжкістю кризу не визначено. Рівень АТ значно перевищує звичайний для окремого хворого, тобто перевищує можливості ауторегуляції мозкового кровотоку чи скоротливої здатності міокарда та призводить до гострої енцефалопатії, серцевої недостатності або інших ускладнень. ГК може виникати за умов будь-якого значення АТ на будь-якій стадії артеріальної гіпертензії (АГ) та при будь-якій її тривалості.

Розповсюдження
На сьогодні не існує стандартизованих показників розповсюдження ГК у країнах світу та в Україні зокрема. Вважається, що приблизно у 1-2% хворих на АГ перебіг хвороби супроводжується розвитком гіпертензивного кризу. В останні 5-19 років в Україні простежується тенденція до більш тяжкого перебігу АГ, яка виявляється переважно зростанням частоти ускладнень, насамперед церебральних.
Причини зростання захворюваності на ГК:
• нерегулярне лікування АГ;
• самостійна корекція лікування та відміна лікарських засобів.

Патогенез
Однозначної схеми розвитку ГК не існує. Це виключно людська патологія, тому запропоновані експериментальні моделі кризів є умовними. Провідна роль у розвитку клінічних ознак кризу належить взаємодії системних та локальних гемодинамічних факторів, що призводить до підвищення АТ, формування системних та локальних гемодинамічних порушень, у тому числі церебральних, коронарних, ренальних, периферійних, макро- та мікроциркуляторних. Основним наслідком цього є розвиток тканинної та органної ішемії. Схематично основні ланки патогенезу ГК представлено на риунку1 .

Патогенетичні фактори, які сприяють виникненню ГК:
• генетична схильність до вазоспазмів (недостатня функція α– та β-рецепторів);
• високий вміст циркулюючого у крові ангіотензину ІІ та норадреналіну;
• брак кініногену, кініну, простациклінів;
• пошкодження ендотелію судин та зменшена продукція вазодилатативних речовин.
Порушення регуляції АТ зумовлюється як екзогенними, так і ендогенними факторами.
Екзогенні фактори:
• психоемоційні стреси;
• метеорологічний вплив;
• підвищене вживання солі та води;
• надлишкова інсоляція;
• інтеркурентні хвороби;
• куріння;
• контрацептиви.
Ендогенні фактори:
• вторинний альдостеронізм;
• надлишкове утворення реніну внаслідок зниження ниркового кровоплину (особливо пульсового тиску);
• гостра ішемія мозку та серця;
• рефлекторний вплив з боку внутрішніх органів (аденома простати, нефроптоз, холецистит, панкреатит);
• медикаментозний вплив (раптова відміна гіпотензивних препаратів);
• атеросклероз екстракраніальних артерій з пошкодженням барорефлекторного апарата;
• посилення агрегації тромбоцитів та підвищення серотоніну в ЦНС;
• синдром апное у сні (епізоди асфіксії та альвеолярної гіповентиляції під час сну);
• зменшення вмісту кисню у тканинах та стимуляція хеморецепторів артерій та вен;
• підвищення активності симпатичної нервової системи;
• підвищення внутрішньочерепного тиску.

Безпосередніми причинами виникнення ГК у хворих на АГ зі зниженими адаптаційними можливостями ЦНС є: 
а) дисфункція (гіперреактивність) диенцефальної ділянки мозку, яка зумовлює:
• підвищення антидіуретичної активності та рівня адренокортикотропного гормону (АКТГ) крові;
• посилення продукції антидіуретичного гормону;
• підвищення рівня альдостерону;
• затримку рідини та гіперволемію;
• підвищення судинної реактивності з виникненням спазмів;
• подразнення баро- та волюмо-рецепторів;
• пригнічення секреції антидіуретичного гормону.
б) висока варіабельність АТ (вдень та вночі) внаслідок атеросклерозу екстракраніальних артерій та дисфункції барорефлекторного апарата.

Класифікація
Підходи до класифікації ГК вітчизняних та іноземних авторів різні. 
За кордоном до ГК відносять усі клінічні стани, під час яких підвищення АТ є причиною загрозливої для життя ситуації, та стани, при яких підвищення тиску – лише супутній процес. Прикладом останнього може бути підвищення АТ у хворих із масивними опіками, під час оперативних втручань, у нормотензивних пацієнтів при розвитку ішемічного інсульту. Зарубіжні автори використовують практичний підхід до групування гіпертензивних кризів, які різняться тільки за однією ознакою – терміном надання медичної допомоги хворому.
В Україні для щоденної клінічної практики запропоновано застосовувати класифікацію ГК за наявністю ускладнень. 
Ускладнені ГК = екстрені стани перебігають з гострим або прогресуючим ураженням органів-мішеней, становлять пряму загрозу життю пацієнта, потребують негайного зниження АТ протягом першої години лікування.
Ускладнені ГК становлять 20-25% від усіх хворих зі значним підвищенням АТ. У разі ускладненого кризу перебіг хвороби характеризується ознаками гострого органічного або функціонального ураження органів-мішеней:
• гіпертензивною енцефалопатією;
• внутрішньомозковим або субарахноїдальним крововиливом;
• ішемічним інсультом;
• транзиторною ішемічною атакою;
• гострим коронарним синдромом;
• гострим аритмічним синдромом;
• гострою лівошлуночковою недостатністю;
• гострою розшаровувальною аневризмою аорти;
• гострою нирковою недостатністю або гематурією;
• прееклампсією та еклампсією.
Неускладнені ГК = ургентні невідкладні стани становлять потенційну загрозу життю хворого, для них характерний перебіг без гострого або прогресуючого ураження органів-мішеней, потребують зниження тиску протягом кількох годин або доби. Залежно від того, з боку яких органів переважно є симптоми, запропоновано виділяти:
• церебральні кризи;
• кардіальні неускладнені кризи;
• гіпоталамічний пароксизм (діенцефально-вегетативний криз);
• значне підвищення АТ у ранній післяопераційний період;
• підвищення систолічного АТ до 240 мм рт. ст. та вище, діастолічного – до 140 мм рт. ст. та вище навіть без симптомів ураження органів-мішеней.

Діагностика
Симптоми, що виникають у хворих, можна умовно поділити на загальні та локальні. Загальні симптоми (почервоніння або блідість шкіри, пітливість, запаморочення, серцебиття, сухість у роті, шум у вухах, страх, збудження, тремор) не є специфічними та мало допомагають у діагностиці.
Локальні симптоми поділяються на цереброваскулярні, серцево-судинні, ниркові та очні. До локальних симптомів також належить носова кровотеча.
Найбільш важлива симптоматика ГК визначається з боку нервової системи, що може бути зумовлено такими причинами:
• гострим порушенням ауторегуляції мозкового кровоплину в результаті прямої дії високого АТ на судини мозку, що проявляється у вигляді гострої гіпертензивної енцефалопатії;
• гіпертензивним ураженням дрібних артерій та артеріол, що призводить до мозкового крововиливу, утворення лакунарних інфарктів мозку або розвитку мозкової деменції.
Процес ауторегуляції мозкового кровоплину – це звуження та розширення мозкових судин у відповідь на зміну системного АТ. Безпосередні виміри мозкового кровоплину на тваринах підтвердили, що зниження системного АТ супроводжується розширенням мозкових артерій, спрямованим на попередження гіпоперфузії тканин. Підвищення АТ призводить до звуження судин, що попереджує гіперперфузію мозку. Механізми ауторегуляції включають міогенну активацію прекапілярних артеріол та метаболічну регуляцію кровоплину.
Міогенна активація артеріол індукується підвищенням у них трансмурального тиску внаслідок системного підвищення АТ, що спричиняє їх звуження.
Метаболічна регуляція запускається гіпоксичними змінами за умов гіпоперфузії мозку. Зниження перфузійного тиску та кровоплину викликає гіпоксію та посилює вивільнення судинно-розширювальних медіаторів (оксид азоту, простациклін, аденозин) із ендотелію стінки судин та оточуючих тканин.
Існують 2 теорії розвитку гіпертензивної енцефалопатії.
1. За Strandgaard (1973), за умов певного порогового рівня АТ спазмовані артеріоли не витримують, розслаблюються і кров потрапляє у капілярне русло, зростає проникливість капілярів із наступним набряком головного мозку та мікроінфарктами.
2. За Finnerty (1974), підвишення АТ призводить до дуже сильного спазму артеріол, що викликає ішемію, сприяє підвищенню проникливості капілярів та розриву їх стінки з наступним набряком головного мозку та дрібними крововиливами.
Морфологічно при значному підвищенні АТ у дрібних артеріях спостерігаються чергування дилатованих та спазмованих ділянок, тому артерії нагадують за своєю формою сосиски. Спочатку з’являються петехіальні крововиливи, вогнищевий, а потім дифузний набряк мозку з розвитком клінічної картини енцефалопатії. 
Якщо не вдається швидко знизити тиск, настає кома та смерть.
Клініка гіпертензивної енцефалопатії зумовлена поступовим збільшенням набряку мозку. Виділяють доклінічну, клінічну та пароксизмальну форми. 
Доклінічна стадія характеризується наявністю АГ, розладами пам’яті та уваги, підвищеним рівнем невпевненості в собі, виявлених під час спеціального дослідження, та змінами таких параклінічних показників, як:
• РЕГ (підвищення тонусу, утруднення венозного відтоку);
• сонодопплерографії (зниження кровоплину магістральними артеріями голови);
• ЕЕГ (зниження амплітуди біопотенціалів, нерегулярність та дезорганізація альфа-ритму);
• очного дна (звуження, звивистість судин).

На клінічній стадії з’являються непостійний біль голови і запаморочення, погіршання пам’яті, уваги та працездатності, поганий сон, дратівливість. У неврологічному статусі визначаються:
• анізокорія;
• дещо млява реакція зіниць на світло;
• рефлекси орального автоматизму;
• непостійний ністагм;
• пожвавлення сухожильних рефлексів;
• порушення зору – диплопія, ністагм;
• підвищення м’язового тонусу;
• легкий тремор рук.
Пароксизмальна стадія гіпертензивної енцефалопатії характеризується:
• появою випадків непритомності;
• цефалгіями;
• запамороченням;
• вегетативно-судинними кризами за симпато-адреналовим, вагоінсулярним і змішаним типами.

Якщо у цей час не розпочато лікування та АТ продовжує підвищуватися, виникають скороминучі порушення мозкового кровообігу, які, за визначенням ВООЗ, супроводжуються появою загальномозкових та локальних симптомів зі зворотним розвитком неврологічних ознак упродовж 24 годин. Особливість гострої гіпертензивної енцефалопатії – зворотний розвиток усіх симптомів за умов ефективного лікування, коли АТ вдається знизити до розвитку тяжкого набряку мозку з вклинюванням мозочку у великий потиличний отвір або до появи множинних геморагій.
Наростання симптомів відбувається поступово протягом 24-48 год, що допомагає диференціювати гостру гіпертензивну енцефалопатію від внутрішньомозкового крововиливу, симптоматика якого розвивається раптово, швидко і не зменшується впродовж доби. 
Діагноз гіпертензивної енцефалопатії встановлюється за виключенням інсульту, пухлини мозку, васкуліту, енцефаліту та деяких інших хвороб головного мозку.

Гостра гіпертензивна енцефалопатія перебігає у вигляді церебрально-судинних кризів, які невропатологи поділяють на 3 ступеня тяжкості (М.К. Боголєпов, П. Скочій, 2000).

Легка форма – ангіодистонічний криз – характеризується короткочасними порушеннями мозкових функцій без вогнищевих мозкових проявів. Симптоми: головний біль або відчуття тяжкості в голові, запаморочення, дратівливість, емоційна нестійкість (тривога, страх), слабкість, гіперемія обличчя, вазомоторні розлади на шкірі, пітливість, брак повітря, серцебиття, зомління або короткочасна втрата свідомості, нечіткість думок. Іноді хворий не реагує на звертання до нього, все пливе перед очима, звуки сприймаються ніби з відстані, з’являється відчуття закладеності вух.

Криз середньої тяжкості – ангіодистрофічний – перебігає із загальномозковою симптоматикою та скороминучими вогнищевими неврологічними симптомами. У хворих з’являється різкий біль голови, запаморочення, порушення рівноваги, похитування під час ходи, полуда перед очима, нудота, блювання, блідість шкіри обличчя, тремтіння рук. На очному дні – явища набряку, розширення вен.

Тяжка форма гострої гіпертензивної енцефалопатії – динамічне порушення мозкового кровообігу. Непритомність триває від декількох хвилин до 2 год і змінюється приголомшеністю, нудотою, блюванням, парестезіями. На короткий час з’являються патологічні рефлекси, а також порушення рухових, чутливих, мовних та інших функцій. Наявні гіпотонія м’язів, легкий ністагм, недостатність конвергенції, зниження черевних рефлексів, асиметрія чи зниження сухожильних рефлексів. Іноді виникають скороминучі мовні, зорові, гностичні розлади, епілептичні напади. Локальні симптоми переважно зникають через декілька годин, тоді як загальномозкові можуть утримуватися тижнями.

Гіпертензивне ураження дрібних артерій та артеріол призводить до мозкового крововиливу, утворення лакунарних інфарктів мозку або розвитку мозкової деменції.
Інсульт залишається основною причиною смерті хворих на АГ із різною формою церебрально-васкулярних хвороб, серед них 120 тис. із мозковими інсультами.
За визначенням ВООЗ, мозковий інсульт – це швидке виникнення симптомів вогнищевого чи генералізованого порушення мозкових функцій судинного генезу тривалістю 24 год та більше, або яке спричиняє смерть хворого.
Це визначення включає субарахноїдальний крововилив та виключає субдуральну гематому та геморагію чи інфаркт, які викликані інфекцією чи пухлиною мозку.
Залежно від локалізації крововиливу в речовину та оболонки головного мозку розрізняють такі підтипи геморагічного інсульту:
• паренхіматозний;
• субарахноїдальний;
• інші (суб-, епідуральний, шлуночковий, паренхіматозно-шлуночковий, паренхіматозно-субарахноїдальний).
Неврологічна клініка паренхіматозного крововиливу визначається такими чинниками:
• локалізацією необоротного ураження структур мозку та порушенням функцій перифокальних ділянок та провідних шляхів унаслідок здавлювання їх гематомою;
• розвитком внутрішньочерепної гіпертензії, гідроцефалії, які ускладнюються дислокацією стовбура головного мозку і в подальшому їх уклиненням;
• проривом крові в шлуночки мозку або субарахноїдальний простір.

Тактика лікаря 
Особливістю тактики лікаря при ГК є те, що терапія часто має починатися до того, як повне обстеження хворого завершено. Початкова оцінка включає:
1. Постійний моніторинг АТ (перевага надається прямим методам – інтраартеріальним, непрямі методики – манжетою).
2. Швидка початкова оцінка анамнезу та фізичне обстеження з особливою увагою до:
а) неврологічних, кардіальних, легеневих, реальних симптомів;
б) визначення функції життєво важливих органів.
3. Для уточнення ступеня залучення органів-мішеней при ГК проводять ряд обов’язкових діагностичних заходів, зокрема визначення: 
• загального аналізу крові гемоглобіну;
• глюкози крові;
• електролітів (калію та натрію сиворотки);
• креатиніну сиворотки, азоту;
• гематокриту.
Інструментальні дослідження включають: моніторинг АТ, ехокардіографію та ЕКГ, УЗД судин та органів черевної порожнини, комп’ютерну томографію органу-мішені (голови, надниркових залоз), ангіографію, обстеження очного дна.

Лікування
Рекомендації щодо лікування кризів базуються на результатах невеликих неконтрольованих досліджень.

Лікувальна тактика лікаря при ГК приведена на рисунку 2.
Визначаючи лікування, лікар має дати відповідь на такі питання:
• Це ускладнений ГК, тобто екстрений стан?
• Чи є необхідним швидкий ефект терапії?
• Чи необхідна гіпотензія лише на короткий час?
• Чи є високий ризик медикаментозної гіпотензії?
• Чи є у хворого ішемічна хвороба серця, риноваскулярна гіпертензія, цереброваскулярна хвороба, дегідратація?
• Яку гіпотензивну терапію застосовувал хворий останнім часом? 
Невідкладні заходи повинні бути спрямовані на:
• зниження посиленої скоротливості лівого шлуночка;
• усунення периферійної вазоконстрикції та гіперволемії;
• усунення ішемії головного мозку (особливо у разі виникнення судом);
• усунення гострої коронарної або серцевої недостатності.
У хворих із неускладненими кризами, стан яких відносно стабільний, слід застосовувати пероральні форми препаратів, які добре всмоктуються при прийомі під язик та знижують тиск через 15-20 хв (табл. 2). Лікування неускладнених кризів проводиться в амбулаторних умовах і не потребує екстреної госпіталізації пацієнтів.
Мета лікування ускладненого ГК – зниження АТ на 25% від початкового рівня протягом першої години, але не нижче ніж 160/100 мм рт. ст.
Лікування ускладненого кризу проводять тільки у відділеннях інтенсивної терапії до досягнення стабілізації стану хворого. Стабілізація стану хворого – статус пацієнта, коли на фоні зниженого АТ ліквідовано ознаки прогресуючого ураження органів-мішеней і безпечний рівень АТ не залежить від парентерального введення антигіпертензивних препаратів. 
Для швидкого зниження АТ застосовують препарати короткої дії (табл. 3),

які вводять парентерально за умов моніторування АТ та показників гемодинаміки.
Вибір тактики лікування (препарат, шляхи введення, передбачувана швидкість і величина зниження підвищеного АТ) залежить від ступеня тяжкості та наявності ускладнень. 
Швидкість зниження підвищеного рівня АТ при ускладнених ГК:
• протягом 30-120 хв -> зниження рівня АТ на 15-25%;
• протягом 2-6 год -> рівень АТ 160/100 мм рт. ст.;
• далі -> пероральні гіпотензивні препарати.

Особливості лікування ускладнених кризів
ГК+ енцефалопатія
Швидке покращання стану хворого після початку гіпотензивної терапії може бути диференціальним критерієм гострої енцефалопатії та інсульту, оскільки у хворого з інсультом зниження АТ навпаки призводить до погіршання стану пацієнта та посилення неврологічних симптомів.

Рекомендовано:
a) під язик таблетований препарат (наприклад, каптоприл, капотен, ніфедипін), крім засобів центральної дії (клонідин, метилдопа, резерпін);
б) інфузії нітропрусиду натрію, лабеталолу, нікардипіну, сульфату магнію.

Нітропрусид натрію – змішаний вазодилататор ультракороткої дії. Він має у складі молекули групу NO (ендотелійзалежний релаксуючий фактор), яка, вивільнюючись, розширює артерії та вени. Це призводить до зменшення притоку крові до серця, зменшення периферійного опору, збільшення ЧСС. Унаслідок феномену перерозподілу може викликати погіршання коронарного кровотоку. Гіпотензивна дія з’являється відразу після початку введення та завершується через декілька хвилин по закінченні інфузії. Засіб швидко розпадається під дією світла, тому його розчин слід закривати затемненими ковпачками. 
Дигідропіридинові антагоністи кальцію – ніфедипін та нікардипін – за ефективністю можна порівняти з натрієм нітропрусидом, однак вони краще переносяться хворими. 
Лабеталол – β-адреноблокатор із властивостями a-блокатора починає діяти через 5 хв, ефект продовжується 3-6 год. Цей препарат ефективний при будь-якому типі кризів, крім ГК, ускладненого гострою лівошлуночковою недостатністю внаслідок негативної інотропної дії. 
Слід уникати лікарських засобів, що мають центральну депресивну дію, та β-блокаторів без альфаблокуючої здатності (погіршують мозковий кровоплин). Слід пам’ятати, що у хворих похилого віку з гіпертензивною енцефалопатією зниження тиску має бути поступовим – на 25% протягом першої години (інакше виникає гіпоперфузія головного мозку, яка клінічно проявляється запомороченням, слабкістю та поглибленням неврологічної симптоматики).

ГК + еклампсія

Еклампсія – одна з форм гіпертензивної енцефалопатії, яка проявляється судомами, олігурією, непритомністю. Це поширена причина смерті плода. 
Головні клінічні особливості – гіпертензія та протеїнурія, що часто поєднуються з набряками. 
Провісники еклампсії:
• порушення зору;
• головний біль;
• гіперрефлексія;
• лабораторні критерії підвищення протеїнурії (більше 3 г у добовій кількості сечі), зменшення альбуміну у плазмі крові, підвищення концентрації креатиніну, тромбоцитопенії.
Ускладнення еклампсії:
• набряк легень;
• втрата зору внаслідок фокального набряку у зоні зорового нерва;
• мозковий крововилив;
• відшарування плаценти;
• ДВЗ-синдром;
• ниркова недостатність.

Лікувальна тактика. Обов’язкова госпіталізація. Перше питання ведення вагітної з еклампсією та прееклампсією – родорозрішення.
Рекомендовані препарати: метилдопа, гідралазин, клонідин, лабеталол та інші β-блокатори. Діуретики не показані.

Слід пам’ятати, що надмірне зниження АТ може погіршити кровоплин у матці та сприяти відшаруванню плаценти. 
Гідралазин – прямий артеріолярний вазодилататор, який не впливає на ємнісні вени. Зниження загального периферійного опору під впливом гідралазину активує барорецептори, викликає тахікардію та підвищення серцевого викиду. Препарат може провокувати головний біль унаслідок підвищення внутрішньочерепного тиску.
Доцільна комбінація гідралазину з β-адреноблокатором (для профілактики тахікардії) та діуретиком (викликає затримку рідини).

ГК + інсульт
Інсульт (ішемічний чи геморагічний) вимагає особливої обережності при зниженні АТ. У таких хворих гостре підвищення АТ може бути як причиною інсульту, так і відповіддю на гостру ішемію, оскільки церебральна перфузія в уражених ділянках відбувається внаслідок підвищення АТ. 
Експерти Європейської ініціативи з інсульту у своїх рекомендаціях (2000) вважають недоцільним починати активно знижувати АТ, якщо його рівень не перевищує 220 мм рт. ст. Рекомендовано підтримувати рівень АТ 160-180/90-100 мм рт. ст. 
Рекомендовані препарати короткої дії:
• інфузії лабеталолу, нітропрусиду натрію, еналаприлату;
• per os – клонідин, каптоприл.
Слід пам’ятати, що нітропрусид натрію може підвищувати внутрішньочерепний тиск унаслідок розширення мозкових судин, тому його краще комбінувати з осмотичними діуретиками.
Слід уникати препаратів, що різко та тривало знижують АТ або мають центральну депресивну дію (β-блокатори, клонідин, метилдопа, резерпін).
Рівень АТ 180/100 мм. рт. ст. є граничним для введення тромболітиків.

ГК + гостра лівошлуночкова недостатність
Гостра лівошлуночкова недостатність може виникати в результаті значного підвищення АТ. Однак може спостерігатися зворотна ситуація, коли АТ підвищується внаслідок гострої лівошлуночкової недостатності. Навіть незначне збільшення постнавантаження є надлишковим для серця за умов недостатності його функції.
Рекомендовані лікарські засоби, які зменшують пост- та переднавантаження: натрію нітропрусид, нітрогліцерин, еналаприлат, триметафан, також можна застосовувати наркотичні анальгетики. Обов’язкові парентеральні діуретики.
Не можна – гідралазин, β-блокатори, діазоксид.
З нітрогліцерину утворюється молекула NO внаслідок ряду ферментативних реакцій. Препарат не викликає синдрому обкрадання. Нітрогліцерин слід вводити через спеціальні системи, тому що він зв’язується з поліхлорвінілом та осідає на трубках системи.
З групи інгібіторів АПФ застосовують еналаприлат, показанням для якого є відсутність гіповолемії чи високоренінової гіпертензії. 
Слід пам’ятати, що комбінація інгібіторів АПФ з тіазидовими діуретиками спричиняє зниження рівня сечової кислоти у крові, з фуросемідом – інактивацію фуросеміду, з β-блокаторами – посилення дії інгібіторів АПФ та зменшення вазоконстрикції, викликаної β-блокаторами.

ГК + гостра коронарна недостатність та інфаркт міокарда
Гострий коронарний синдром може виникати у відповідь на підвищення тиску або сам провокувати рефлекторно високий АТ. Підвищений тиск збільшує постнавантаження, внаслідок чого зростає опір серцевому викиду. Посилюється напруження стінок лівого шлуночка, що в свою чергу призводить до збільшення потреб міокарда в кисні. У хворих з ГК та нестабільною стенокардією ймовірне прогресування стенокардії та виникнення інфаркту міокарда. Цільовий тиск – < 160/100 мм рт. ст.
Рекомендовані препарати: нітрогліцерин та b-блокатори за відсутності серцевої недостатності.
Не слід застосовувати діазоксид та антагоністи кальцію.
Нітрогліцерин також показаний хворим із ГК після операції аортокоронарного шунтування. 

ГК + гостра розшаровувальна аневризма аорти
Розшаровувальна аневризма аорти – найбільш загрозливе ускладнення АГ. Без лікування 25% хворих помирають протягом першої доби, 50% – упродовж тижня. 
Розшарування аорти викликається раптовим розривом інтими, внаслідок чого кров потрапляє у стінку аорти та відокремлює інтиму від адвентиції на різній глибині. Це супроводжується некрозом середньої оболонки. Ризик розшаровувальної аневризми аорти більш високий у хворих із синдромом Марфана та Елерса-Данло, коарктацією аорти, двостулковим аортальним клапаном, у вагітних.
Усі хворі з розшаровувальною аневризмою аорти лікуються «контрольованою гіпотензією», коли систолічний тиск підтримується у межах 100-120 мм рт. ст.
Рекомендовані препарати: натрію нітропрусид, інгібітори адренорецепторів, лабеталол.
Не застосовувати прямі вазодилататори (гідралазин, діазоксид) через активацію симпато-адреналової системи.
Гангліоблокатор триметафан блокує вегетативні нервові ганглії, розширюючи судини. Є препаратом вибору у хворих із розшаровувальною аневризмою аорти внаслідок негативної ізотропної дії та зменшення серцевого викиду. Більш токсичний, ніж нітропрусид натрію.

ГК + катехоламінові кризи
Катехоламінові кризи зустрічаються у хворих на феохромоцитому, при відміні клонідину чи метилдопи, передозуванні симпатоміметиків: амфетамінів, кокаїну, ефедрину. Катехоламіновий криз супроводжується тахікардією, тремором, пітливістю, блідістю, головним болем, відчуттям страху.
З метою гіпотензії рекомендовані α- та β-адреноблокатори.
З групи α-адреноблокаторів застосовують фентоламін, який блокує одночасно постсинаптичні α-1 та пресинаптичні α-2 рецептори, викликаючи блок адренергічних судинно-звужувальних імпульсів, що призводить до зняття спазмів та розширення артеріол та прекапілярів.
Рефлекторна тахікардія може викликати ішемію міокарда чи появу тяжких аритмій.

ГК + внутрішньоцеребральна чи субарахноїдальна кровотеча
Препаратами вибору є нітропрусид натрію чи арфонад. Не можна призначати адреноблокатори. З обережністю – діуретики (загроза гіпокаліємії) та лікарські засоби центральної дії (поглиблення розладів притомності).

ГК + гостра ниркова недостатність
Препарати лікування: натрію нітропрусид, діазоксид, гідралазин, метилдопа.

Тактика лікаря після виведення з ГК та стабілізації стану хворого
Після зниження АТ та досягнення стабілізації стану хворого вирішуються такі питання:
1. Чи не призвів ГК до розвитку таких небезпечних ускладнень, як порушення мозкового або коронарного кровообігу, декомпенсації функцій серця чи нирок, розшаровувального ураження судин, крововиливів у сітківку?
2. Що стало причиною виникнення ГК (синдром відміни, надлишкове вживання солі)?
3. Яку постійну антигіпертензивну терапію необхідно застосовувати хворому вдома?
Ускладнення лікування ГК:
• рикошетна гіпотензія (занадто швидка інфузія, тривалий ефект терапії, потенціювання ефекту з боку різних препаратів, нові хвороби серця – інфаркт міокарда, тампонада – перерозподіл плазми крові, непередбачена вторинна природа гіпертензії – стеноз ренальних артерій);
• погіршання неврологічного статусу (церебральна ішемія внаслідок занадто швидкого зниження АТ, токсичність тіоцианідів, побічні ефекти препаратів, посилення внутрішньочерепної гіпертензії, нові метаболічні порушення);
• підвищення АT (збільшення об’єму циркулюючої крові, перерозподіл, нез’ясоване вторинне походження АГ, поганий лікувальний режим чи комплайенс);
• метаболічний ацидоз (токсичність тіоцианідів, гіпоперфузія тканин вторинна до неадекватного зниження АТ);
• погіршання функції нирок (гіпоперфузія тканин, затримка рідини, гострий тубулярний некроз, тимчасово внаслідок лікування не припиняти терапію).
Профілактика гіпертензивних кризів: своєчасна діагностика та лікування АГ, виявлення вторинних форм АГ та їх диференційоване лікування.

 

ВТОРИННІ (СИМПТОМАТИЧНІ) АРТЕРІАЛЬНІ ГІПЕРТЕНЗІЇ

      До групи вторинних артеріальних гіпертензій відносять такі фор­ми підвищення АТ, які патогенетично пов’язані із захворюваннями або пошкодженнями внутрішніх органів, які беруть участь у регуляції АТ. Артеріальна гіпертензія може бути провідною ознакою, і тоді її вказу­ють у діагнозі, наприклад, «реноваскулярна» або «ренопаренхіматозна артеріальна гіпертензія». В інших випадках підвищення АТ — це лише одна з багатьох ознак захворювання, наприклад при хворобі Іценка — Кушінга, феохромоцитомі, первинному гіперальдостеронізмі.

Вторинні гіпертензії становлять 5 % усіх артеріальних гіпертензій, хоча Г.Г. Арабідзе (1979) дає більш високі цифри (25 — 35 %) їх поши­реності.  Вторинну гіпертензію слід запідозрити:

якщо артеріальна гіпертензія резистентна до лікування за триком­понентною схемою;

спостерігається погіршення перебігу артеріальної гіпертензії, яка раніше піддавалася медикаментозній корекції;

артеріальна гіпертензія має швидко прогресуючий і (або) злоякіс­ний перебіг (часті важкі ускладнення в молодому та літньому віці);

4) у родинному анамнезі немає відомостей про гіпертензію. Комітет експертів ВООЗ класифікує вторинні артеріальні гіпертензії за етіологічною ознакою, виділяючи 7 основних груп.

Класифікація артеріальної гіпертензії за етіологічною оз­накою (адаптовано за В.З. Нетяженком, Є.П. Свіщенко, 1997)

А. Есенціальна, або первинна, артеріальна гіпертензія  -гіпертензивна     хвороба.

В. Вторинна (симптоматична) артеріальна гіпертензія.

Причини вторинної артеріальної гіпертензії:

1. Лікарські або екзогенні речовини (гормональні протизаплідні за соби — контрацептиви; глюкокортикостероїди; мінералокортикоїди; симпатичні аміни); інгібітори МАО в поєднанні з ефедрином, тираміном або продуктами з високим вмістом тираміну (деякі сорти сиру і окремі марки червоного вина, маринований оселедець, печінка курчат, боби, шоколад, банани); корінь солодки, карбеноксолон; кокаїн; нестероїдні протизапальні засоби (індометацин, аспірин у великих дозах); цикло-снорин; еритропоетин.

2. Захворювання нирок. Ренопаренхіматозні гіпертензії (ішемія кіркової речовини нирок): двобічні —    гострий   гломерулонефрит;    хронічний   гломерулонефрит; хронічний пієлонефрит;   полікістоз нирок; дифузні захворювання спо­лучної тканини нирок (вовчаковий нефрит, склеродермічна нирка, артеріїти); діабетична нефропатія (діабетичний гломерулосклероз); гідро­нефроз; природжена гіпоплазія нирок; травми нирок;  інтерстиціальний нефрит при подагрі; гіперкальціємія; фенацитинова (парадетамолова) нефропатія; амілоїдно-зморщена нирка; первинна затримка солі (синд­роми Ліддла, Гордона); однобічні — хронічний пієлонефрит; гіпоплазія та інші природжені дефекти нирок; сечокам’яна хвороба; обструктивна уропатія; гідронефроз; нефроптоз; ренінсекретуюча пухлина нирок; гі­пернефроїдний рак нирки; плазмоцитома; нефробластома (пухлина Вільямса); травма нирки (периренальна гематома); хвороба пересадженоїнирки.

Реноваскулярна (вазоренальна) гіпертензія, або ренінзалежна гі­пертензія.

Ренопривна гіпертензія (медулярний некроз нирок).

3.      Хвороби надниркових залоз.

Ураження кіркової речовини надниркових залоз: хвороба та синдром Іценка— Кушінга, первинний альдостеронізм (хвороба Конна), при­роджена гіперплазія надниркових залоз.

Ураження мозкової речовини надниркових залоз: феохромоцитома, хромафіині пухлини, розташовані поза наднирковими залозами, зло­якісні новоутворення; хвороби щитоподібної залози: гіпотиреоз, дифуз­ний токсичний зоб; акромегалія, гіперпаратиреоз (гіперкальціємія).

4. Кардіоваскулярні  гіпертензії:  атеросклероз аорти  (атеросклеро­тична гіпертензія), коарктація аорти, аортити (неспецифічний аортоартеріїт, сифілітичний аортит), недостатність клапана аорти, відкрита ар­теріальна (боталова) протока, повна атріовентрикулярна блокада, при­роджена і травматична аневризми аорти, еритремія, хронічна застійна серцева недостатність.

5. Ускладнення вагітності (гестози вагітних).

6. Неврологічні   захворювання:   підвищення   внутрішньочерепного тиску; діенцефальний синдром Пенфілда: пухлини, кісти, травми голов­ного мозку; енцефаліт; дихальний ацидоз (затримка СО₂); апное під час сну; тотальний параліч кінцівок (квадроплегія); бульбарний поліомієліт; хронічна ішемія головного мозку внаслідок звуження сонних і хребтових артерій; гостра порфірія; отруєння свинцем, талієм; синдром Гієна —Барре.

7. Артеріальні гіпертензії, індуковані хірургічним втручанням: пост-операційна гіпертензія.

Характеристика вторинних артеріальних гіпертензій, які зустрічаються частіше.

Із вторинних гіпертензій у прак­тиці терапевта найчастіше зустрічаються ренальні гіпертензії — ренопаренхіматозні, ренопривні та реноваскулярні, які відрізняються між со­бою за механізмом розвитку.

При ренопаренхіматозиих гіпертензіях має місце ішемія кіркової речовини нирок за рахунок дифузного звуження артеріол та міжчасточкових артерій, що виникає при гломерулонефри­тах, вовчаковому нефриті, склеродермії, вузликовому ноліартеріїті, На­слідком ішемії кіркової речовини нирок є гіперпродукція реніну.

Ренопривний механізм гіпертензії характерний для медулярного не­крозу нирок (некроз ниркових сосочків), коли відбувається деструкція інтерстиціальних клітин, які виробляють депресорні речовини.

Гіпертензія при хронічному пієлонефриті — результат поєднаної дії ішемічного і ренопривного факторів.

При однобічних захворюваннях нирок (гідронефроз, полікістоз, природжена гіпоплазія нирок) можуть включатись як ренінзалежні (ішемічні), так і реніннезалежні механізми гіпертензії. Роль реноприв­ного механізму зростає з прогресуванням процесів зморщування нирок і атрофії їх паренхіми.

Значну кількість випадків ренопаренхіматозної гіпертензії, особливо в стадії ниркової недостатності, відносять до об’єм-, натрій-залежної ар­теріальної гіпертензії (зменшення концентрації натрію забезпечує нор­малізацію АТ).

Хронічний пієлонефрит і артеріальна гіпертензія. У здоровій нирці епітелій сечових шляхів не пропускає бактерії. Розвиток пієлонефриту здебільшого є результатом інфікування вже пошкодженої нирки або її сечовивідних шляхів, в яких були обструктивні процеси. Одним з без­посередніх механізмів, які сприяють прогресуванню хронічного атро­фічного пієлонефриту, є внутрішньонирковий рефлюкс. Виникненню пієлонефриту сприяють урологічні захворювання (аденома передміху­рової залози, сечокам’яна хвороба, природжені дефекти нирок, кісти, гіпоплазія, дисплазія, підковоподібна нирка).

Про пієлонефрит як причину гіпертензії необхідно думати, якщо:

а)      у хворого віком 60 — 70 років спостерігається перехід систолічної гіпертензії в систолодіастолічну гіпертензію;

б)      виявляється залежність між підвищенням АТ і загостренням піє­лонефриту (гарячка, озноб, біль у ділянці нирок, дизурія, піурія, бак­теріурія, збільшення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз.

в) артеріальна гіпертензія прогресує разом з нирковою недостатніс-3 часом лієлонефрлтична гіпертензія призводить до розвитку ста­більної артеріальної гіпертензії. При цьому переважає діастолічна ар­теріальна гіпертензія (140/120, 170/130 мм рт. ст.). Атеросклеротичні зміни судин та гіпертрофія лівого шлуночка тривалий час залишають­ся незначними. У частини хворих хронічний атрофічний пієлонефрит є причиною розвитку злоякісної артеріальної гіпертензії.

Діагноз підтверджують під час дослідження сечі (протеїнурія, лей­ко- та еритроцитурія, гіпо-, ізостенурія, циліндрурія, високе мікробне число, позитивна проба Штернгаймера —Мальбіна), крові (креатинін-емія, позитивна проба Реберга —Тареєва), УЗД нирок, екскреторна урографія, біопсія нирок.

Лікування. Зазвичай призначають петлеві діуретики у високих до­зах, інгібітори АГГФ, антагоністи кальцію, антагоністи ре­цепторів першого типу ангіотензину II (лозартан, ірбезартан), бета- і альфа-адреноблокатори, за необхідності — інгібітори імідазолінових рецепторів першого типу (фізіотенз). Для зниження АТ у Ш, IV стадіях ниркової недостатності необхідні гемодіаліз, у тому числі й амбулаторний перито-неальний діаліз та трансплантація нирок. Не слід призначати хворим на паренхіматозні захворювання нирок нестероїдні протизапальні засоби, бо вони пригнічують синтез судинорозширювальних простагландинів нирок, а також калійзберігаючі діуретики, препарати калію, інгібітори АПФ.

Синдром злоякісної гіпертензії може виникнути в осіб, які прий­мають фенацетин (парацетамол, паиадол), аспірин, індометацин. При цьому поряд з високою артеріальною гіпертензією прогресує ниркова недостатність, у сечі виявляють стерильну піурію, у крові —  ознаки токсичного гемолізу з утворенням метгемоглобіну, формування каменів у сечовивідних шляхах. Цей синдром називають також аналгезивною нефропатією або абактеріальним інтерстиціальним нефритом.

Діабетична нефропатія й артеріальна гіпертензія. Інша назва цього стану — нефропатичний синдром Кіммелстіла —Вілсона (інтеркапілярний гломерулосклероз). АТ підвищується внаслідок збільшення кіль­кості обмін нездатного натрію й об’єму позаклітинної рідини, а також надмірної чутливості резистивних судин до норадреналіну й ангіотензину II. При цьому в крові рівень адреналіну, норадреналіну, дофаміну, кортизолу, реніну, альдостерону залишається нормальним або знижуєть­ся, проте швидко розвивається і прогресує ниркова недостатність.

Реноваскулярна (вазоренальна) артеріальна гіпертензія. В основі захворювання лежить однобічне (рідше двобічне) звуження ниркової артерії або її великої гілки.

:

;

Існують три основні причини стенозу цих судин:

атеросклероз;

фіброзно-м’язова дисплазія;

неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу). Це гіперренінова форма артеріальної гіпертензії. При цьому в крові виявляють підвищен­ня рівнів ангіотензину II та альдостерону. Доведено, що стимуляція юкстагломерулярного апарату відбувається тоді, коли діаметр ниркової ар­терії звужений більше ніж на 60 %, а градієнт тиску в місці звуження пе­ревищує 30 — 40 мм рт. ст. Початок захворювання раптовий, хоча частойому передує більш-менш тривалий прихований період підвищення АТ. Хворі скаржаться на біль у потиличній ділянці, який поступово стихає до середини дня, серцебиття, задишку під час  фізичного навантаження, погіршення зору. Переважає підвищення діастолічного АТ (150/120, 140/130 мм рт. ст.). На очному дні виявляють ділянки спазму артеріол. Найхарактернішою ознакою є абдомінальний судинний шум. Високочас­тотний систолічний або систолодіастолічний шум вислуховують справа
або зліва вище від пупка (проводиться в реброво-хребтовий кут). Якщо цей шум проводиться вниз, на клубові й стегнові артерії, то це свідчить про атеросклеротичне ураження аорти, а не ниркової артерії. Для реноваскулярної гіпертензії характерний також синдром злоякісної гіпер­тензії.

У сечі виявляють протеїнурію, зниження відносної густини сечі, ізостенурію (1005 — 1010). Унаслідок гіпсрренінемії може розвинутися синдром вторинного гіперальдостеронізму, який проявляється помірною гіпокаліємією. На відміну від первинного гіперальдостеронізму концен­трація N3* в крові не збільшується, а навіть знижується.

Обстеженню для виключення реноваскулярної гіпертензії підляга­ють хворі з такими ознаками:

важка гіпертензія (діастолічний АТ більше ніж 120 мм рт. ст.);

гіпертензія рефрактерна до лікування;

раптова    поява    артеріальної    гіпертензії    (більше    ніж    180/105 мм рт. ст.) у хворих віком до 30 років або в осіб віком понад
50 років; наявність систолічного шуму в ділянці проекції черевної частини аорти з поширенням у реброво-хребтовий кут; підвищення рівня креатиніну в плазмі крові невизначеної етіоло­ гії, особливо якщо виникло нещодавно; нормалізація АТ у хворих з помірною та важкою гіпертензією у відповідь на монотерапію інгібіторами АПФ або антагоністами рецеп­торів першого типу до ангіотензину II;

помірна чи важка гіпертензія в осіб з атеросклерозом (коронар­ним, церебральним, периферійних судин); важка гіпертензія в осіб з прогресуючою нирковою недостатністю у відповідь на лікування інгібіторами АПФ; злоякісна артеріальна гіпертензія (ретинопатія з наявністю гемо­рагій, ексудатів з набряком диска зорового нерва);

10)    наявність асиметрії розмірів правої та лівої нирки (за даними УЗД або іншого методу дослідження).

Методи діагностики реноваскулярної гіпертензії. УЗД; кольоро­ва долплерівська ультрасоиографія; спинтиграфія нирок технецієм-99 та гіпураном-131 (нормальна сцинтиграма нирок після приймання кап-топрилу дозволяє виключити гемодинамічно значущий стеноз ниркової артерії); дигітальна (цифрова) субтракційна (різницева) ангіографія (Д8А); ниркова ангіографія («золотий стандарт»); біохімічні тести, зокрема визначення активності реніну плазми периферійної крові до і через 60 хв після приймання 25 — 50 мг каптоприлу. Підвищення АРП більше ніж в 2 рази порівняно з вихідним рівнем після приймання кап­топрилу свідчить про патологічне підвищення секреції реніну внаслідок стенозу ниркової артерії.

Лікування. Доведено, що відновлення кровотоку в нирковій ар­терії у 80 % випадків призводить до нормалізації АТ. При однобічному обмеженому атеросклерозі ниркової артерії кращий результат дає ба­лонна ашіопластика (ймовірність повторного стенозу становить 25 %). При поширеному двобічному стенозуванні кращим є хірургічне лікуван­ня. У разі фіброзно-м’язової дисплазії методом вибору є балонна ангіопластика.

Медикаментозне лікування: антагоністи кальцію + бета-адреноблокатори + діуретичні засоби. Інгібітори АПФ при двобічному стенозі нир­кових артерій або стенозі артерії єдиної нирки можуть спричинювати гостру ниркову недостатність, тому при цій формі симптоматичної ар­теріальної гіпертензії вони не застосовуються. Тривале медикаментозне лікування призначають, коли є протипоказання до ангіопластики або за її неефективності. При цьому кожних 3 — 6 міс необхідно досліджувати функцію і розміри нирок.

Первинний альдостеронізм (синдром Конна). Це клінічний синд­ром, який розвивається внаслідок надмірного і нерегульованого утво­рення альдостерону в клубочковій зоні кіркової речовини надниркових залоз. У 80 % хворих синдром зумовлений солітарною аденомою кіркової речовини надниркових залоз (альдостерома). Рідше синдром Конна пов’язують з двобічною ідіоиатичною гіперплазією клубочкової зони надниркових залоз. Неконтрольована секреція альдостерону спри­яє посиленню реабсорбції натрію в дистальних ниркових канальцях та їх накопиченню в інтерстиціальній рідині, яка зберігається ізотонічною у зв’язку з одночасною затримкою відповідної кількості води. Процес по­заклітинної гінергідратації триває доти, поки не знизиться реабсорбція натрію в проксимальних ниркових канальцях і відновиться рівновага натрію. Це феномен «ухилення» нирки від натрійзатримувального впливу аль­достерону. Формування артеріальної гіпертензії відбувається рано, у фазі збільшення ОЦК. У подальшому, після нормалізації ОЦК, провідну роль у механізмі становлення артеріальної гіпертензії відіграє накопичення іонів натрію в стінках артеріол. Основним наслід­ком первинного гіперальдостсронізму є посилене виділення К⁺ нирками, кишками, слинними і потовими залозами. Для синдрому Конна харак­терне також пригнічення секреції реніну клітинами юкстагломерулярно-го апарату нирок. При цьому синдромі немає набряків.

Хворих турбує головний біль, запаморочення, непостійна м’язова слабкість (особливо у нижніх кінцівках), часом нападоподібні паралічі м’язів ніг, епізоди тетанії, парестезій, оніміння кінцівок. У частини хво­рих гіподинамія і м’язова слабкість наростають узимку і зменшують­ся влітку (унаслідок вживання овочів та фруктів, збагачених калієм). М’язова слабкість посилюється після приймання тіазидних діуретиків. Характерні також полідипсія, поліурія, ніктурія, психічна астенія.

Артеріальну гіпертензію виявляють у 100 % випадків, частіше во­на помірна, її тривалість більше ніж 15 — 20 років. Злоякісної гіпер­тензії в таких хворих зазвичай не буває. АТ коливається у межах 150/ 90— 180/100 мм рт. ст., хоча може бути й вищим – 200/ 115 – 230/ 120 мм рт. ст. (при двобічній гіперплазії кіркової речовини наднирко­вих залоз).

Лабораторні дослідження. Гіпокаліемія і гіпернатріємія — це ос­новні ознаки синдрому Конна. Про позаклітинний алкалоз свідчить зсув рН крові від 7,42 до 7,6. У більшості хворих сеча стає лужною, у ній підвищений вміст калію, натрію гідрокарбонату, азоту. Добова кількість сечі становить 2 — 7 л, її відносна густина низька (менше ніж 1016). Пос­тійним лабораторним критерієм є низька активність реніну плазми крові і високий рівень альдостерону.

Диференціюють синдром Конна із вторинним альдостеронізмом. Він зустрічається при реноваскулярній гіпертензії, гіпертензії в жінок, які приймають контрацептивні препарати (естроген-прогестинові), синдромі злоякісної артеріальної гіпертензії, застійній серцевій недостатності, ци­розі печінки. За всіх цих захворювань активність реніну в плазмі крові підвищена. Поряд з гіпокаліємією виявляють гіпонатріємію.

Діагноз верифікують за результатами визначення добової екскреції альдостерону, натрію, кортизолу, ренінової активності плазми крові у вертикальному положенні хворого, рівня калію (знижений) і натрію (підвищений) у плазмі крові. Перед цими дослідженнями відміняють діуретичні засоби, поповнюють запаси калію в організмі, прагнучи від­новити рівень його в крові до нормальних показників (протягом тиж­нів і місяців). Призначають дієту з високим вмістом натрію або вводять його внутрішньовенно у вигляді ізотонічного розчину натрію хлориду (2 л за 6 год). Первинний альдостеронізм діагностують (за умови, що виключено синдром Іценка—Кушінга), якщо вміст альдостерону в сечі значно підвищений (на фоні високого вживання натрію) або коли рі­вень альдостерону в сироватці крові у положенні лежачи після внутріш­ньовенного введення ізотонічного розчину натрію хлориду перевищує 10 — 20 нг/дл. Це свідчить про відсутність гальмування викиду альдо­стерону.

Для диференціальної діагностики аденоми і двобічної гіпер­плазії надниркових залоз використовують комп’ютерну томографію. Якщо дослідження неінформативне, вдаються до ядерно-магнітно-резонансної томографії або сцинтиграфії надниркових залоз йодумісними похідними холестерину. Якщо діагноз неясний, виконують двобічну ка­тетеризацію вен надниркових залоз (якщо рівень альдостерону в крові, отриманої з однієї з вен, відрізняється менше ніж у 2 рази, — діагноз гіперплазії ймовірний).

Лікування двобічної гіперплазії надниркових залоз проводять калійзберігаючими діуретиками, антагоністами альдостерону — спіро-нолактоном, верошпіроном, у поєднанні з антагоністами кальцію.

У випадку аденоми надниркових залоз проводять передопераційний курс лікування спіронолактоном з подальшою резекцією пухлини. Ви­дужання настає у 70 % хворих, у 25 % хворих артеріальна гіпертензія зберігається і вимагає медикаментозного лікування.

Хвороба Іценка —Кушінга. Хвороба Іценка—Кушінга виникає внаслідок гіперпродукції кортикотропін-рилізинг-гормону в гіпоталамо-гіпофізарній системі і АКТГ у гіпофізі, що призводить до двобічної ди­фузної гіперплазії кіркової речовини надниркових залоз і підвищеного синтезу кортизолу. Аналогічний стан виникає у разі базофільноклітинної аденоми передньої частки гіпофіза.

Синдром Іценка—Кушінга також обумовлений підвищенням вмісту кортизолу. Розрізняють два варіанти цього синдрому. При першому, первинно-над нирково му, посилення синтезу кортизолу пов’язано або з пухлиною кіркової речовини однієї з надниркових залоз (аденома, аде­нокарцинома— кортикостерома), або з двобічним аденоматозом кіркової речовини надниркових залоз. За рахунок посиленого утворення корти­золу синтез АКТГ пригнічується.

Другий варіант синдрому Іценка —Кушінга часто називають ектопованим АКТГ-синдромом. Гіперплазія кіркової речовини надниркових за­лоз у цих випадках зумовлена стимуляцією АКТГ-подібними пептидами, які виробляються позанаднирковими пухлинами (бронхів, легенів, мат­ки, слинних, підшлункової, щитоподібної, передміхурової залоз.

Клінічна картина зазвичай розвивається поступово, лише при пух­линах надниркових залоз вона швидко прогресує. Обличчя стає круг­лим («місяцеподібним») з багряно-ціанотичним забарвленням шкіри. У жінок з’являються вуса, борода, бакенбарди; посилюється оволосіння пахвових ямок, підчеревної ділянки, молочних залоз (гіпертрихоз). На обличчі, спині, грудях багато вугрів, на гомілках багато синців, петехій. Поступово розвивається ожиріння з переважним відкладанням жиру на шиї («шия бізона»), тулубі, плечах, стегнах, животі. При цьому гоміл­ки і передпліччя залишаються худими і тонкими. Шкіра суха й атрофіч­на, з мармуровим малюнком. На стегнах і животі з’являються атрофічні смуги червоно-фіолетового забарвлення (зїгіае гиЬгае). Хворі вигляда­ють анемічними, м’язова сила прогресивно знижується, стають меншими в зрості (остеопороз).

У чоловіків розвиваються імпотенція, демаскулінізація, яєчка гіпот-рофуються. У жінок настає аменорея, атрофія молочних залоз. Майже в усіх хворих на хворобу і синдром Іценка— Кушіига виявляють артеріаль­ну гіпертензію. На ЕКГ — ознаки гіпертрофії лівого шлуночка, елект-ролітностероїдної кардіоміопатії (ознаки гіиокаліємії, гіпернатріємії).

Хронічний гінеркортизолізм сприяє розвитку гіперглікемії, гіпокаліємії, гіперліпідемії, полщитемії, гіперфібриногенемії, протеїнурії, гематурії.

Диференціальна діагностика первинно-надниркового синдро­му Іценка — Кушінга і хвороби Іценка—Кушінга складна. Визначають ступінь пригнічення дексаметазоном екскреції із сечею 17-ОКС, який хворий приймає впродовж 3 діб по 0,2 мг 4 рази на день. При хворобі Іценка —Кушінга екскреція 17-ОКС знижується на 50 % і більше на 3-тю добу, що свідчить про зв’язок гіперкортизолізму з порушенням функції гіпоталамо-ппофізарної системи.

Більш інформативним для диференціальної діагностики синдрому Іценка—Кушінга, хвороби Іценка—Кушінга та ектопованого АКТГ-синдрому є визначення базального рівня АКТГ у плазмі крові. У хворих з пухлинами надниркових залоз концентрація АКТГ дуже низька, а при хворобі Іценка—Кушінга або ектопованому АКТГ-синдромі вона підви­щена.

Діагноз підтверджують за допомогою комп’ютерної, ядерно-магнітно-резонансної томографії, сцинтиграфії та ниркової ангіографії.

Лікування хвороби Іценка —Кушінга в основному хірургічне (ви­далення надниркових залоз) з подальшою пожиттєвою замісною теранією (50 мг кортизону ацетату або 10 мг преднізолону щоденно). У тих випадках, коли аденома гіпофіза спричинює розширення турецького сід­ла, використовують рентгенопроміненіїя і хірургічну гіпофізектомію. При пухлинах надниркових залоз і ектопічному АКТГ-синдромі про­водять хірургічне видалення новоутворень. Використовують також препарати, які блокують синтез кортизолу (хлодитан, резерпін).

Феохромоцитома. Це пухлина мозкової речовини надниркових залоз і позанадниркової хромафінної тканини (парагангліома), які синтезують катехоламіии. Спорідненими феохромоцитомам і парагангліомам є ней-робластоми і гангліонейроми, які також можуть синтезувати катехоламіни.

У 75 % випадків феохромоцитома виникає в одній з надниркових залоз, частіше в правій, у 10 % випадків вона локалізується в обох залозах. У решті 15 % випадків пухлина знаходиться за межами над­ниркових залоз (ретроперитонеально, у парааортальній ділянці, у під­шлунковій залозі, селезінці, матні, яєчниках, червоподібному відростку, стінці прямої кишки та сечового міхура, у грудній клітці, ділянці шиї). Лише 10 % цих пухлин є злоякісними.

Основною ознакою феохромоцитоми є артеріальна гіпертензія внаслідок надмірного викиду в кров катехоламінів. Гемодинамічні зміни при феохромоцитомі складні: відбувається стимуляція катехоламінами р-адренорсцепторів серця, внаслідок чого збільшується ХОС; норадреналін впливає на а-адренорсцептори резистивних судин, що різко підви­щує ЗПСО. Власне, тому й зменшується ОЦК при феохромоцитомі.

Залежно від особливостей артеріальної гіпертензії розрізняють де­кілька клінічних варіантів перебігу феохромоцитоми.

«Класичний», або пароксизмальний, варіант характеризується наяв­ністю гіпертензивиих криз, які розвиваються на фоні нормального АТ. На його частку припадає 27 % усіх випадків феохромоцитоми. Напади починаються раптово, інколи під час сну або після пробудження. АТ підвищується швидко і вже через декілька секунд сягає високих зна­чень – систолічний АТ 280 — 300 мм рт. ст., а діастолічний — 180 — 200 мм рт. ст. Хворі напружені, скуті, виникає страх смерті. Обличчя бліде, вкрите холодним потом (він може бути профузним), шкіра на­буває вигляду гусячої, виражений тремор рук. Одночасно з’являються сильний головний біль, важкість у потилиці, пульсація в скронях, за­паморочення, темні кола під очима, погіршення зору. Пізніше виника­ють біль за грудниною, під лівою лопаткою, у лівому плечі, сильний переймоподібний біль у надчеревній ділянці, нудота, блювання, слино­теча (під час пальпації живіт не напружений). Іноді виникають слухові та зорові маячіння. Хворі скаржаться на серцебиття, ЧСС іноді дося­гає 160—180 за 1 хв_г виявляють посилену пульсацію сонних артерій. В окремих хворих напади перебігають з брадикардією. У 20 % випадків напади ускладнюються порушенням серцевого ритму (екстрасистолія, прискорений вузловий ритм, надшлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків).

У розпал кризу виявляють зміни на ЕКГ: укорочення інтервалу P–Q, елевацію сегмента S–T за ішемічним тином, подовження інтервалу, з’являються гігантські позитивні або негативні зубці Т. Виявляють ознаки гіперглікемії, іноді з глюкозурією, нейтрофільний лейкоцитоз. У деяких хворих підвищується температура тіла до 39 — 40 °С.

Тривалість нападів коливається від декількох секунд до декількох днів. Частота нападів різна: у 70 % хворих виникають щотижня один або декілька нападів; у 25 % хворих щоденно реєструється від одного до 5 — 10 нападів. Нарешті, є хворі, в яких напади виникають рідко — один раз у декілька місяців. У період вагітності напади частішають з набли­женням терміну пологів.

Період виходу з кризу при феохромоцитомі має деякі особливості. Завдяки активному руйнуванню циркулюючих катехоламінів, АТ зни­жується швидко, часто блискавично. Розвивається брадикардія, блідість шкіри обличчя змінюється його гіперемією, підвищується потовиділен­ня, з’являється відчуття тепла в тілі, зникають відчуття тривоги і ску­тості. Іноді навіть під час дуже ретельного розпитування не завжди вдається з’ясувати, що призвело до появи кризу (вони з’являються ні­бито спонтанно, без будь-якої закономірності). Причинами можуть бути гормональні зміни фази менструального циклу, сильне психоемоційне збудження, фізичне навантаження, натужування, зміна положення тіла, згинання ніг до живота, гіпервентиляція, груба пальпація живота. Кри­зи можуть провокуватися дією низької температури, вживанням алкоголю, інгібіторів МАО і продуктів, що містять тирамін — попередник катехоламінів (деякі сорти сиру, червоного вина, печінка курчат, оселе­дець, банани тощо).

Другий клінічний варіант феохромоцитоми характеризується стій­кою артеріальною гіпертензією (170—180/110—120 мм рт. ст.), на фоні якої розвивається криз, який має деякі особливості клінічного пе­ребігу, АТ підвищується до високих цифр (300/160 мм рт. ст.). Схожа клінічна картина буває у 16 % хворих. Очевидно, такий криз виникає в пізніх стадіях захворювання.

Ще більш віддаленим від класичного є третій варіант феохромоци­томи, який реєструється в ЗО % хворих. Артеріальна гіпертензія стійка, рівень АТ становить 220/110 мм рт. ст., типових нападів немає.

Четвертий клінічний варіант феохромоцитоми описують як особли­ву форму захворювання, яка перебігає на фоні нормальних показників АТ. Відсутність артеріальної гіпертензії при підвищеній секреції норад-реналіну залежить, напевно, від зниження чутливості адренорецепторів судин до циркулюючих катехоламінів.

П’ятий варіант феохромоцитоми характеризується блискавичним п ребігом, його ще умовно називають «судово-медичним». Хворі помира­ють раптово на фоні повного здоров’я внаслідок шоку, який зумовле­ний гострою недостатністю надниркових залоз. Шоку передує миттєве підвищення АТ, після чого відбувається його різке зниження, яке супро­воджується тахікардією, ниткоподібним пульсом, профузним потінням, лейкоцитозом, підвищенням температури тіла. Розвивається глибока не­притомність і настає смерть. На аутопсії знаходять у тканині наднирко­вих залоз свіжий крововилив або інфаркт. Причиною смерті може бути й альвеолярний набряк легенів. Взагалі рецидивний набряк легенів у хворого з відсутньою серцевою патологією має наводити лікаря на дум­ку про феохромоцитому.

Феохромоцитома розвивається повільно, але ускладнення з боку сер­цево-судинної системи виникають швидко. Стійка артеріальна гіпертен­зія у 20 % випадків призводить до смерті внаслідок інсульту або інфар­кту міокарда.

Серед різних форм ушкодження серця при феохромоцитомі особли­ве значення має метаболічна кардіоміопатія (катехоламінова міокардіо-дистрофія) й адреналіновий міокардит.

Діагностика. Найчастіше використовують клонідинову пробу. Якщо рівень катехоламінів у плазмі крові через 3 год після вживання 0,3 мг клонідину (клофеліну) не знижується більше ніж на 50 %, то це свідчить про наявність феохромоцитоми. Слід пам’ятати, що приймання клонідину може спричинити виражену артеріальну гіпотензію.

Локалізацію пухлини встановлюють за даними ядерно-магнітно-резо-нансної томографії. До інших методів відносять сцинтиграфію із ^ІЗІІпен-тайодбензилгуанітедином і селективну ангіографію.

Лікування. При гіпертензивному кризі припіднімають головний край ліжка під кутом 45° (ортостатичне зниження АТ), після чого швид­ко вводять внутрішньовенно 5—10 мг фентоламіну метансульфонату (5 мг сухого фентоламіну розводять ех іетроге в 1 мл води). Якщо піс­ля введення 10 мг фентоламіну АТ не знижується, то діагноз феохромо­цитоми сумнівний.

Замість фентоламіну можна використовувати тропафен, який у мо­мент кризу вводять внутрішньовенно по 10 — 20 мг (1—2 мл 1 % розчи­ну) або по 20 — 40 мг внутрішньом’язово.

У подальшому для стабілізації АТ повторюють ін’єкції фентоламіну (по 2,5 — 5 мг кожні 2 — 4 год внутрішньовенно) або тропафену (по 20 мг кожні 4 — 6 год внутрішньом’язово). Призначають також р-адреноблока-тори — атенолол, метопролол, бісопролол.

Радикальне лікування — хірургічне видалення пухлини. У перед­операційний період призначають а-адреноблокатори (феноксибензамін або доксазозин до стабілізації АТ на нормальних показниках упродовж 5 — 10 діб) для того, щоб уникнути різкого підйому АТ під час прове­дення маніпуляцій на пухлині і компенсувати характерну для феохро- моцитоми гіповолемію. У післяопераційний період може розвинутися гіпоглікемія (лікування — глюкоза внутрішньовенно), артеріальна гіпо­тензія (лікування — допамін внутрішньовенно). Якщо хірургічне ліку­вання неможливе, застосовують пожиттєве лікування феноксибензамі-ном (сс-адреноблокатор для приймання всередину).

Коарктація аорти. Це природжене звуження аорти нижче від місця відходження лівої підключичної артерії. Коарктація аорти проявляється високим пульсом на руках і слабким або відсутнім пульсом на стегно­вих артеріях. АТ на нижніх кінцівках менший, ніж на верхніх (у нормі АТ на нижніх кінцівках, виміряний за методом Короткова, перевищує на 30 мм рт. ст. тиск на верхніх кінцівках). Характерний грубий сис­толічний шум над основою серця. У більшості хворих місце звуження можна виявити за допомогою двовимірної ехокардіографії з надключич­ного доступу. Важкість стенозу (градієнт тиску) оцінюють за допомогою допплєрографії. Лікування лише хірургічне.

Гіпертиреоз є наслідком гіперлродукції тиреоїдних гормонів (тиро­ксину, трийодтироніну) у крові, що призводить до збільшення ЧСС, серцевого викиду, ОЦК, зниження ЗПСО. Зазвичай переважає сис­толічна артеріальна гіпертензія (у 30 % хворих).

Діагноз підтверджують за результатами аналізу клінічної картини дифузного токсичного зоба (збільшення щитоподібної залози, витріш­куватість, синусова тахікардія або тахісистолічна миготлива аритмія, позитивні очні симптоми, тремор рук), визначення рівнів тироксину і трийодтироніну в крові. З медикаментозних засобів найефективнішими є (бета-адреноблокатори, недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем), діуретичні засоби.

Гіпотиреоз, або мікседема, є наслідком зниження секреції або до­ступності тиреоїдних гормонів до тканин організму. Гемодинамічно ха­рактеризується низьким серцевим викидом, зменшенням ЧСС, підви­щенням ЗПСО, зменшенням ОЦК. Підвищення АТ спостерігається у 30 — 50 % таких хворих. Виникнення артеріальної гіпертензії пов’язують з надмірною активацією симиатико-адрсналової системи (у крові підви­щені рівні адреналіну і норадреналіну). Клінічними ознаками є сон­ливість, м’язова слабкість, сухість шкіри, характерні набряки (обличчя, рук, стоп). Переважає діастолічна артеріальна гіпертензія. У крові — низький рівень тиреоїдних гормонів. Таким хворим призначають L-тироксин, інгібітори АПФ, дигідропіридинові антагоністи кальцію, альфа-1-адреноблокатори.

Гіперпаратиреоїдизм. Аденома прищитоподібної залози спричинює збільшення концентрації кальцію в крові внаслідок гіперсекреції парат-гормону. Крім інших симптомів, у половини хворих виникає систолічна артеріальна гіпертензія. Остаточний діагноз встановлюють після визна­чення концентрацій паратгормону та кальцію в крові. Лікування хірур­гічне.

Інші причини вторинної артеріальної гіпертензії.

Використання пер­оральних контрацептивів. Окремі автори вважають, що використан­ня таблетованих пероральних контрацептивів є найчастішою причиною симптоматичної артеріальної гіпертензії у жінок. Механізм виникнення артеріальної гіпертензії полягає в затримці натрію і рідини, а також у збільшенні ОЦК унаслідок активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи.

В окремих випадках приймання пероральних контрацептивів спричи­нює злоякісну гіпертензію. Якщо в жінки на фоні приймання перораль­них контрацептивів виникає артеріальна гіпертензія, треба рекоменду­вати припинити їх використання. Рівень АТ нормалізується здебільшого протягом кількох місяців. Якщо немає альтернативи пероральним конт­рацептивам, у жінки підвищений АТ, його потрібно знижувати медика­ментозними та немедикаментозними методами. Патогенетично обгрунто­ваним є застосування комбінації тіазидний діуретик + спіронолактон.

Циклоспорин. Спричинює вазоконстрикцію, яку пояснюють частко­вою стимуляцією симпатичної частини вегетативної нервової системи і порушенням балансу між виробленням простацикліну і тромбокса-ну. Звуження аферентних артеріол призводить до зниження нирково­го кровообігу і об’єму гломерулярної фільтрації, зростання реабсорбції натрію, води і сечовини. Циклоспорин має пряму нефротоксичну дію, що проявляється нефросклерозом і інтерстиціальним фіброзом. Симпто­ми гострого ураження нирки швидко минають після внутрішньовенного введення рідини і тимчасової відміни чи зниження дози циклоспорину. Ефективними в лікуванні є сечогінні препарати, однак вони посилю­ють преренальну азотемію і можуть спровокувати подагру. Антагоніс­ти кальцію, лабетолол і агоністи центральних а-адренорецепторів (клофелін) також дають гіпотензивний ефект. Разом з тим слід обережно ви­користовувати дилтіазем, нікардипін і верапаміл, тому що ці препарати підвищують рівень циклоспорину в крові.

Еритропоетин. Рекомбінантний людський еритропоетин, який ви­користовують для стимуляції гемопоезу в хворих з нирковою недостат­ністю, має здатність підвищувати АТ. Цей механізм залишається незро­зумілим. Імовірно, що причиною підвищення АТ є зростання системного ЗПСО унаслідок збільшення в’язкості крові і зменшення гіпоксії, яка спричинює вазодилатацію. Швидке підвищення АТ під час проведення лікування еритропоетином інколи супроводжується гіпертензивною єн-цефалопатією і судомами. Тому в перші 4 міс лікування необхідно ре­тельно контролювати рівень АТ. Якщо стандартна гіпотензивна терапія неефективна, дозу еритропоетину потрібно знизити або тимчасово від­мінити лікування цим препаратом. Артеріальна гіпертензія асоційова­на з ендотелінпродукуючою пухлиною. Ендотелін 1 — це поліпептид зі значно вираженими вазоконстрикторними властивостями. У нормі він синтезується ендотеліоцитами, у взаємодії з оксидом азоту бере участь в ауторегуляції кровообігу. За наявності ендотелінпродукуючої пухли­ни — гемангіоендотеліоми — швидко розвивається артеріальна гіпер­тензія. Лікування зазвичай хірургічне.

Артеріальна гіпертензія вагітних може загрожувати життю як ма­тері, так і плода. Розрізняють такі типи артеріальної гіпертензії у вагіт­них:

хронічна артеріальна гіпертензія;

прееклампсія й еклампсія;

хронічна гіпертензія в поєднанні з прееклампсією;

транзиторна артеріальна гіпертензія.

Діагностичні критерії — підвищення АТ на 30 мм рт. ст. або більше і діастолічного тиску на 15 мм рт. ст. або більше порівняно із середніми значеннями АТ до 20-го тижня вагітності. Якщо вихідні по­казники АТ невідомі, значення АТ від 140/90 мм рт. ст. і вище розгля­даються як патологічні.

Хронічна артеріальна гіпертензія вагітних. Під хронічною артеріаль­ною гіпертензією вагітних розуміють гіпертензію, яку виявлено до ва­гітності чи вона була діагностована до 20-го тижня вагітності. Метою лікування хронічної гіпертензії вагітних є обмеження контакту із чин­никами, які провокують підвищення АТ. При цьому слід відмовитися від проведення лікувальних заходів, що можуть несприятливо вплинути на розвиток плода. Діуретичні та будь-які інші гіпотензивні препарати, за винятком інгібіторів АПФ, призначають лише в тому випадку, якщо жінка приймала їх до вагітності. Слід уникати використання інгібіторів АПФ, тому що їх застосування у двох останніх триместрах вагітності спричинює розвиток ниркової недостатності і навіть призводить до смер­ті плода. Помірне обмеження в раціоні солі доцільно в тих пацієнток, в яких воно було ефективним до початку вагітності. Гіпотензивні препара­ти призначають хворим з рівнем діастолічного АТ понад 100 мм рт. ст. Гіпотензивну терапію необхідно проводити особливо обережно, оскільки є небезпека погіршення матково-плацентарного кровообігу в разі над­мірного зниження АТ. У багатьох дослідженнях артеріальної гіпертензії вагітних було доведено ефективність метилдопи, тому більшість авторів рекомендують застосування саме цього препарату. Не менш ефективні р-адреноблокатори; препарати цієї групи можуть використовуватись у пізні терміни вагітності, але їх не потрібно призначати в ранніх термінах через можливість сповільнення росту плода.

Прееклампсія. Цей стан досить часто розвивається у вагітних. Йо­го характеризує поєднання артеріальної гіпертензії, протеїнурії, на­бряків, іноді порушення згортання крові і функції печінки. Подальше прогресування нрееклампсії може призвести до розвитку судом і еклам­псії. Зазвичай прееклампсія розвивається у жінок з першою вагітністю після 20-го тижня. Лікування прееклампсії передбачає госпіталізацію вагітної,  забезпечення ліжкового режиму,  заходи з метою зниження АТ і профілактику судом, якщо виникли ознаки наближення екламп­сії, а також проведення екстреного розродження. Якщо прееклампсія розвивається на фоні зрілості плода, лікар повинен оцінити стан ма­тері і плода, вирішити питання про термін пологів. Передчасне пере­ривання вагітності, незалежно від її терміну, показано при погіршенні функції нирок чи печінки, наявності болю в надчеревній ділянці чи ознак наближення еклампсії (наприклад, поєднання головного болю, розладів зору і гіперрефлексії), неможливості зниження АТ у матері. Призначення гіпотензивної терапії проводять з урахуванням стану ма­тері, тому що користь від зниження АТ для плода не доведена, а гіпо­тензивна терапія не «виліковує» артеріальну гіпертензію і не запобігає прееклампсії. Хоча немає єдиної відповіді на питання, при яких показ­никах АТ слід проводити лікування, очевидно, що розпочинати тера­пію слід, якщо діастолічний АТ перевищує 100 мм рт. ст. Якщо пологи в найближчі 24 год не передбачаються, перевагу надають перорально-му шляху введення препаратів, а метилдопа стає препаратом вибору. Можливе застосування гідралазину, антагоністів кальцію, а-адренобло-каторів. У разі наближення пологів перевагу віддають парентерально­му шляху введення препаратів. Внутрішньовенне введення гідралазину ефективне і досить безпечне. Не отримано достатньо даних щодо засто­сування парентеральних форм діазоксиду, лабеталолу і клофеліну. Не рекомендують вводити такі потужні діуретичні засоби, як фуросемід. Вважають, що низькі дози аспірину можуть запобігти розвиткові преек­лампсії, нормалізуючи співвідношення простацикліну і тромбоксану в крові, що може бути одним з моментів патогенезу прееклампсії. Низькі дози аспірину (приблизно 60 мг) можуть бути корисними у пацієнток з груп високого ризику, зокрема, якщо попередні вагітності ускладнюва­лися прееклампсією на ранніх термінах, у разі значного ризику повтор­ної смерті плода або сповільнення його розвитку, у хворих з обтяжешім акушерським анамнезом.

Нейрогенна артеріальна гіпертензія. Це вторинна артеріальна гі­пертензія, зумовлена захворюваннями або пошкодженнями головного і спинного мозку — пухлинами, травмами, кістами таламуса. їх об’єдну­ють під загальною назвою синдрому Пенфілда. Окрім пароксизмального підвищення АТ для цього синдрому типовими ознаками є важкий голо­вний біль, запаморочення, пітливість, тахікардія, слинотеча, біль у жи­воті, напади судом, ністагм, У сечі підвищується рівень катехоламінів.

Пароксизмальне підвищення АТ спостерігається також при запаль­них процесах проміжного мозку (діенцефаліти), хронічному дихально­му ацидозі. Тут слід згадати також про синдром Піквіка, при якому підвищення АТ поєднується з ожирінням, нестримною сонливістю, не­координованими м’язовими посмикуваннями перед засипанням, поліцитеміею, задишкою, ознаками легеневого серця. Цей синдром формується внаслідок хронічного впливу гіпоксемії і гіперкапнії на гіпоталамус.

Екзогенні медикаментозні артеріальні гіпертензії. Серед них заслу­говують на увагу насамперед свинцеві гіпертензивні кризи, які часто виникають у тих, хто працює на акумуляторних станціях, у нафтовій і газовій промисловості, на підприємствах кольорової металургії. Епі­зоди підвищення АТ супроводжуються важкою кишковою колікою, ну­дотою, закрепом (спазм брижових судин з ішемією кишок). Одночасно спостерігаються помірна анемія, поліхромазія, ретикулоцитоз, токсична зернистість нейтрофілів. У таких хворих виявляють свинцеву облямівку на яснах.

Серед групи екзогенних гіпертензій заслуговує на увагу так звана сирна хвороба. Остання виникає в осіб, які вживають інгібітори МАО. У разі споживання продуктів, багатих на тирамін (деякі сорти сиру, червоного вина, маринований оселедець, печінка курчат, боби, банани, шоколад) та інгібіторів МАО може розвинутися важкий гіпертензив-ний криз, оскільки тирамін за умови інгібованої МАО всмоктується у великій кількості, поступає в кров і посилює виділення депонованого норадреналіну із закінчень симпатичних нервів. Це супроводжується підйомом АТ. До того ж тирамін сам по собі має пресорні властивості. Приблизно через 15 хв — 2 год після їди у хворих розвивається гіпер-тензивний криз, який дуже нагадує катехоламіновий криз при феохро-моцитомі. Рівень АТ сягає 300/200 мм рт. ст. Хворий швидко впадає у прострацію, виникають нудота, блювання; напад може спонтанно завер­шуватись, але може закінчуватися летально або з розвитком інсульту.

Гостре підвищення АТ при сирній хворобі усувають внутрішньовен­ними ін’єкціями фентоламіну (по 5—10 мг).

Артеріальна гіпертензія в осіб літнього віку. Артеріальна гіпертен­зія в осіб віком понад 60 — 65 років — важлива клінічна і соціальна про­блема, яка зумовлена підвищенням ризику розвитку інсульту, застійної серцевої недостатності, інфаркту міокарда і раптової смерті.

Епідеміологічні дослідження свідчать, що середні показники сис­толічного і діастолічного АТ у хворих до досягнення віку 60 років збіль­шуються; потім діастолічний АТ стабілізується або навіть знижується, тоді як систолічний АТ продовжує зростати. Для осіб літнього віку особливо характерною є ізольована систолічна артеріальна гіпертен­зія. В одному з найвідоміших багатоцентрових досліджень SНЕР (сис­толічна гіпертензія в літніх осіб) частка людей літнього віку становила 68 % (!), у тому числі з ізольованою систолічною артеріальною гіпертен­зією приблизно 50 %.

Подібно до молодших вікових груп, принаймні у 85 % пацієнтів літ­нього віку з підвищеним АТ діагностують есенціальну артеріальну гіпер­тензію. Найпоширенішою причиною вторинної артеріальної гіпертензії, яка нерідко є резистентною до лікування, є системний атеросклероз із за­лученням ниркових артерій. Інші причини — гіпертиреоз, пухлини, пер­винний гінеральдостеронізм. Ізольована систолічна артеріальна гіпертензія зумовлена артеріосклерозом, зменшенням еластичності судинної стін­ки, а також порушенням реактивної спроможності дрібних резистивних артеріол. Ці фактори сприяють значним коливанням систолічного АТ, особливо у хворих з високими його значеннями. Одним із найважливі­ших механізмів дисбалансу пресорно-депресорних систем є зниження чутливості барорецепторів, яке зумовлює часті зміни рівня АТ з виник­ненням гіпертензивних кризів та епізодів ортостатичної гіпотензії.

Діагностика й особливості клінічного обстеження. Ар­теріальну гіпертензію в осіб літнього віку діагностують тоді, коли серед­нє значення трьох вимірювань АТ упродовж трьох днів становить: сис­толічного — 140 мм рт. ст. і вище і (або) діастолічного — 90 мм рт. ст. і вище. За показниками АТ розрізняють ізольовану систолічну, систо-лодіастолічну та діастолічну артеріальну гіпертензію (остання трап­ляється нечасто). АТ 140 — 149/90 — 94 мм рт. ст. розцінюють як погра-ничну артеріальну гіпертензію. АТ в осіб літнього віку потрібно вимірю­вати на обох руках, бажано в двох позиціях — сидячи і стоячи, з огляду на значний відсоток пацієнтів із значним (більше ніж на 20 мм рт. ст.) ортостатичним зниженням АТ. Під час обстеження хворих літнього ві­ку слід ретельно вислуховувати великі судини: аорту, ниркові, сонні та стегнові артерії, над якими при атеросклеротичному ураженні можуть вислуховуватися шуми. З лабораторних досліджень визначають спектр ліпідів і концентрацію кальцію в сироватці крові.

Мета антигіпертензивної терапії в осіб літнього віку — поступове і стійке зниження рівня АТ до 140/90 мм рт. ст. і нижче. Зниження АТ проводять обережно і поступово, забезпечуючи добру переносність ниж­чих показників АТ. При м’якій або помірній артеріальній гіпертензії в осіб похилого віку лікування слід починати з немедикаментозних за­ходів. До них належать зменшення маси тіла при ожирінні, регулярний відпочинок, обмеження в раціоні солі та вживання алкоголю, додатко­ве вживання продуктів, що містять калій і магній, регулярні дихальні вправи. Ретельне здійснення і тривале дотримання цих заходів зменшує або усуває потребу в медикаментозній терапії. Причому зниження рів­ня АТ після обмеження вживання солі є відчутнішим саме у пацієнтів літнього віку.

Зважаючи на розлади ауторегуляції мозкового кровообігу, варто уникати застосування препаратів із сильною та швидкою гіпотензивною дією. Надмірне і раптове зниження АТ в осіб літнього віку може приз­вести до ускладнень, зумовлених погіршенням коронарного резерву, ви­дільної функції нирок і зниженням мозкового кровообігу. На фоні прий­мання медикаментів частіше, ніж у молодших пацієнтів, виникають сер­цеві аритмії, м’язова слабкість (зумовлені гіиокаліємією), ортостатична гіпотензія, зневоднення. Слід ураховувати також можливість кумуляції препаратів, якщо є дисфункція нирок або печінки. Режим приймання ліків повинен бути якомога простішим, а їх кількість — якнайменшою. Зважаючи на різноманітну супутню патологію, у хворих літнього ві­ку вибір методу лікування визначається необхідністю корекції супутніх захворювань і протипоказаннями. Тіазидні діуретини ефективні як мо-нотерапія в 60 —70 % пацієнтів літнього віку. Більшості хворим достат­ньо призначити гідрохлортіазид у дозі 25 мг на добу. У разі збільшен­ня дози до 50 мг підвищується схильність до гіпокаліємії. Крім того, за тривалої монотерапії тіазидними діуретиками підвищується концентра­ція холестерину атерогенних ЛПНЩ і знижується — антиатерогенних ЛПВЩ. Цих засобів слід уникати при цукровому діабеті, подагрі та аде­номі передміхурової залози.

Бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, бетаксолол, атено-лол) застосовують у хворих літнього віку рідше, ніж діуретичні засоби. З віком частіше виникають протипоказання до приймання цих препа­ратів: застійна серцева недостатність, ураження периферійних судин, бронхоспазм, інсулінзалежний цукровий діабет. Водночас [3-адренобло-катори здатні запобігати розвитку гострих порушень коронарного кро­вообігу і життєво небезпечних аритмій серця. їх застосування доцільне при стенокардії, після перенесеного інфаркту міокарда, а також при по­рушеннях серцевого ритму. Побічні ефекти: депресія, підвищена втом­люваність, відчуття холоду і парестезія в кінцівках, брадикардія.

Антагоністи кальцію особливо відповідають вимогам лікування ар­теріальної гіпертензії у хворих літнього віку. Переваги — збереження на незмінному рівні ниркового і мозкового кровообігу, навіть при зни­женому судинному резерві, поступовий і м’який гіпотензивний ефект, відсутність негативного метаболічного впливу. Побічні ефекти спричи­нені вазодилатацією, більшості з них можна уникнути шляхом засто­сування препаратів із повільним вивільненням діючої речовини (ніфедипін,  амлодипін). Протипоказання до застосування більшості препаратів цієї групи (за винятком амлодипіну) — виражена дисфунк­ція міокарда і застійна серцева недостатність. У хворих літнього віку із вираженою симптоматикою, зумовленою церебральним атеросклерозом, а також із супутньою хворобою Альцгеймера препаратом вибору є німо-дииін, який має протиішемічну дію і позитивно впливає на перебіг інтелектуально-мнестичних розладів.

Інгібітори АПФ (еналаприл, каптоприл та інші препарати) — виз­нані антигіиертензивні засоби першого вибору у хворих літнього віку з артеріальною гіпертензією і застійною серцевою недостатністю, цукро­вим діабетом, систолічною дисфункцією лівого шлуночка після перене­сеного інфаркту міокарда, справляють ренопротекторну дію, у разі три­валого лікування забезпечують регрес гіпертрофії міокарда. Проте не можна призначати препарати цієї групи при стенозі ниркових артерій.

Альфа-адреноблокатори є потужними вазодилататорами, більше того, во­ни здатні спричинювати ортостатичну гіпотензію, але рідше, ніж інші судинорозширювальні засоби,  спричинюють рефлекторну тахікардію. Препарати пролонгованої дії доксазозин і теразозин безпечніші, ніж ко­роткодіючий празозин з огляду на ностуральнє зниження АТ. Істотна відмінність а-адреноблокаторів від усіх інших засобів першого вибору полягає в підвищенні чутливості периферійних тканин до інсуліну та позитивному впливі на жировий обмін. У багатьох чоловіків літнього віку з артеріальною гіпертензією доксазозин має ще одну вагому пере­вагу: він зменшує ступінь обструкції сечовивідних шляхів і є одним з ефективних засобів симптоматичного лікування аденоми передміхурової залози.

Нові перспективні антигіпертензивні препарати — антагоністи рецепторів ангіотензину II — лозартан (козаар) та ірбезартан (апровель). За механізмом дії вони подібні до інгібіторів АПФ, але відрізня­ються від них кращою переносністю, простотою дозування та ефектив­ністю при одноразовому прийманні.

Рекомендована література для опрацювання студентом:

1. Арабидзе Г.Г. Артериальная гипертония. Справочное руководство для врачей / Гипертонические кризы. Классификация, диагностика осложнений, лечение. – Ремедіум. – 1999.
2. Антоненко Л.М., Жарінов О.Й., Колупаєв В.О. та ін. / Артеріальна гіпертонія: сучасні діагностичні та лікувальні підходи. – Львів, 1994. – 28 с.
3. Вінничук С.М. Мозковий інсульт: сучасний погляд на проблему та стратегію лікування // Мистецтво лікування. – 2004. – № 4. – С. 8-15.
4. Довженко М.Н. Гіпертензивні кризи: сучасні принципи терапії // Укр. мед. газета. – 2006. – № 4. – С. 34-35.
5. Зотов Д.Д., Гротова А.В. Современные методы функциональной диагностики в кардиологии. – Санкт-Петербург: Фолиант. – 2002. – 117 с.
6. Ингибиторы АПФ с позиции доказательной медицины // Ліки України. – 2004. – № 4. – С. 1, 78.
7. Міщенко Т., Шестопалова Л., Кожевникова В., Лапшина І. Гіпертензивна дисциркуляторна енцефалопатія і судинна деменція // Ліки України. – 2005. – № 9. – С. 57-60.
8. Нейко Є.М., Яцишин Р.І. Артеріальна гіпертензія реального генезу // Діагностика і лікування. – 2003. – № 1. – С. 12-18.
9. Рекомендации 2003 года по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии / Берлин-ХемиАГ (Менарини групп). – 2003. – 28 с.
10. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии. – К.: Либідь, 2002. – 504 с.
11. Сиренко Ю. Диагностика, профилактика и лечение артериальной гипертензии // Ліки України. – 2004. – № 4. – С. 5-8, № 5. – С. 5-12, № 7-8. – С. 5-9.
12. Heyka R.J. Evaluation and management of hypertension in the intensive care unit. – Intensine Medical care. – V. I. – P. 567-576.
13. World Health Organisation – International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee // J Hypertension. – 1999. – V. 17. – № 2. – Р. 151-183.