ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ З захворюваннями і ушкодженнями шиї
Травми шиї. Пошкодження шиї бувають закритими та відкритими, з ушкодженням і без ушкодження її органів (трахеї, бронхів, гортані і ін.).
Закрита травма шиї. Основною причиною закритої травми шиї є забій, який досить часто супроводжується явищами тяжкого шоку і крововиливами. При розривах великих кровоносних судин можуть виникати обширні гематоми, які можуть стискувати органи шиї (трахею, стравохід) і нагноюватися.
Клініка. Основними ознаками закритої травми шиї без ушкодження її органів є біль, припухлість і крововиливи. Травма в ділянці груднино-ключично-соскоподібного м’яза може призвести до зміни положення голови (кривошия) у бік. Забої в ділянці гортані (щитоподібний хрящ) можуть викликати рефлекторні напади ядухи або навіть зупинку серцевої діяльності і смерть, внаслідок переподразнення блукаючого нерва. При забоях бокових відділів шиї і пошкоджені шийного або плечового нервового сплетення можуть виникати порушення чутливості та паралічі відповідних відділів шиї і верхніх кінцівак.
Лікування. Перша допомога і лікування залежить від ступеня пошкодження тканин шиї. При забоях шиї призначають болезаспокійливі засоби (анальгін, баралгін, бутадіон й ін.), накладають пов’язку з троксевазиновою, бутадіоновою мазями, потім для покращення розсмоктування гематом проводять фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ, ЛФК та ін.). При перших ознаках утрудненого дихання потерпілого слід направити в лікарню, оскільки внаслідок забою можуть розвинутись різної величини гематоми, розриви трахеї, бронхів, які можуть викликати медіастинальну емфізему, стискати трахею і спричиняти асфіксію.
Медіастинальна емфізема – ускладнення закритої травми органів шиї, що характеризується надходженням та скупченням повітря в клітковині середостіння, шиї, обличчя. Найбільш частою причиною медіастинальної емфіземи є частковий або повний розрив трахеї, бронхів, інколи стравоходу. Клініка. У хворих виникає утруднення дихання, ковтання, біль за грудниною, напади кашлю; вони займають вимушене. При огляді спостерігається потовщення шиї, обличчя, набухання шийних вен, ціаноз шкірних покривів
При пальпації визначається підшкірна крепітація. При рентгенологічному дослідженні виявляють просвітлення в ділянці середостіння, при пошкодженні медіастинального листка плеври – пневмоторакс.
Лікування. У випадках прогресуючої медіастинальної емфіземи виконують дренування середостіння, при наявності розривів трахеї або бронхів проводять оперативне втручання.
Відкриті ушкодження шиї. . Рони шиї зустрічаються рідко. В основному виникають при нанесені холодною (ніж, бритва, стилет, швайка) або вогнепальною (куля, осколок, дріб) зброєю. За характером поранення рани можуть бути різаними, колотими, рваними, укушеними і ін. Розрізняють поверхневі і глибокі рани. При поверхневих ранах шиї пошкоджується: шкіра, поверхнева фасція, поверхневі кровоносні судини. При глибоких ранах пошкоджуються великі кровоносні судини (сона артерія, яремна вена), трахея стравохід, нерви, грудний лімфатичний проток і ін.
Клініка. Клінічна картина поранення шиї залежить від виду травмуючого фактора, характеру рани, пошкодженого органа. Найбільш часто ушкоджуються кровоносні судини трахея і стравохід. При пошкодженні артеріальних судин шиї виникає швидка і велика кровотеча, яка може закінчитись смертю потерпілого. При пораненнях вен шиї внаслідок негативного тиску в їх просвіт може засмоктуватись повітря і виникати повітряна емболія. При пораненнях дихального горла, трахеї дихання здійснюється через дихальні шляхи і частково через рановий отвір. Такі пошкодження часто супроводжуються кровотечами, при цьому кров може попадати в дихальні шляхи і викликати асфіксію. Поряд із цим можуть спостерігатись пошкодження стравоходу. Хворі скаржаться на болюче ковтання, вода або їжа при цьому виходять через рану.
Лікування. Перша допомога і лікування спрямовані на зупинку кровотечі. З цією метою проводять притискання місця кровотечі пальцем, інколи це треба робити, незважаючи на асептику. Можна використати спеціальну пов’язку на шию. При цьому на рану накладають стерильну серветку, яку притискають до поперечних відростків шийних хребців за допомогою джгута, накладеного через підпахвинну ділянку, або шини на протилежному боці шиї (рис. …, стор. …). Зупинку кровотечі можна здійснити за допомогою кровозупинних затискачів. Усі вогнепальні поранення, як правило, поєднуються з пораненням судин, нервів і органів шиї. Таких хворих після накладання асептичної пов’язки терміново госпіталізують в хірургічні відділення. У стаціонарі при пораненнях судин шиї проводять первинну хірургічну обробку рани, перев’язують пошкоджені дрібні судини, на великі накладають судинний шов. При пораненнях трахеї рану зашивають. При пораненні стравоходу проводять відновлення його стінки і дренування ранового каналу, в окремих випадках накладають гастростому. При всіх видах ран шиї необхідно проводити профілактику правця. Для запобігання нагноєнням призначають антибіотики, сульфаніламідні препарати.
Слід зазначити, що ця група хворих потребує особливо уважного і ретельного догляду. Так, при догляді за хворими з пошкодженнями органів шиї можливий рецидив кровотечі, у цих випадках слід терміново провести пальцеве притискання судин або накласти стискальну пов’язку, викликати лікаря і доставити хворого в операційну для остаточної зупинки кровотечі.
Вади розвитку.
З зачатків ємбріональних утворень (жаберні щілини, виводні протоки щитоподібної залози) на шиї можуть утворюватися, нориці, кісти і додаткові шийні ребра.
Вроджені нориці шиї. Виникають з ембріональних залишків протоки щитоподібної залози (ductus thyreoglossus). Розрізняють серединні і бокові нориці.
Клініка. Серединні нориці розташовуються на передній поверхні шиї між під’язичною кісткою і вирізкою рукоятки грудини (рис …)
Із серединних нориць постійно виділяється невелика кількість слизистого секрету . При їх запаленні шкіра навколо нориці червоніє, виділення стають гнійними. Такі нориці можуть функціонувати роками.
Якщо ввести в зовнішній отвір нориці 1%розчин метиленової синьки то вона пройде через хід і появиться біля кореня язика.
Бокові нориці являють собою залишки двобічного зобно-глоточної протоки. Зовнішній отвір цієї нориці розташовується біля переднього краю грудино-ключично-соскоподібного м’яза. Виділення з нориці мутні, слизистого характеру, створюють незручності для хворих.
Лікування. Вродженні нориці підлягають оперативному втручанню. Операція заключається у висіканні нориці і її ходу до проксимального кінця.
Вродженні кісти шиї. Виникають із тих же самих ембріональних залишків, що і нориці.
Клініка. Розрізняють серединні і бокові кісти шиї. Вони ростуть повільно, зміщуються при ковтанні, не турбують хворих. Ці кісти з часом можуть інфікуватись, абсцедувати, самостійно розкриватись через шкіру. Серединні кісти розташовуються по середній лініїшиї вище щитоподібногл хряща. Бокові кісти розташовуються між гортанню і краями грудино-ключично-сокоподібного м’яза. Ці кісти можуть досягати до
Лікування. Вродженні кісти , як і нориці підлягають оперативному втручанню. Суть операції полягає у висіканні всіх оболонок кісти.
Додаткові шийні ребра. В ембріональному періоді існують зачатки шийних ребер, які в послідуючому зникають. Ембріональні залишки зустрічаються частіше на VІІ шийному хребці.
Клініка. При наявності цих ребер у хворих виникають парастезії, болі в руках, м’язова слабість. При пальпації надключичної ділянки визначається щільної консистенції, гладка нерухома пухлина, яка розташована нижче шийних хребців і закінчується гладким закругленням, не доходячи до першого ребра. При дослідженні пульсу відмічаються його зміни при опусканні і підніманні верхньої кінцівки. Вирішальне значення у постановці діагнозу має рентгенологічне дослідження (рис…).
Лікування. При наявності великих додаткових ребер, які викликають нервово-судинні розлади в кінцівках показано оперативне втручання – видалення шийного ребра. При легких ступенях нервово-судинних розладів можна проводити консервативне лікування: масаж, ванни, перевід хворого на полегшену роботу.
Кривошия (torticollis). Кривошия стійке неправильне положення голови, частіше виникає внаслідок вкорочення і сполучно-тканинного переродження одного з грудино-ключично-скоподібного м’яза під час ємбріонального розвитку. Кривошия може виникати і внаслідок інших причин: після накладання щипців під час родів і надривів грудино-ключично-скоподібного м’яза, післятравматичних рубців на шиї, захворювань м’язів, нервової системи, рідко при аномаліях шийних хребців.
Клініка. Клінічна картина кривошиї своєрідна. Крім нахилу і повороту голови кидається в очі асиметрія обличчя, черепа, натягнутий як тяж грудино-ключично-соскоподібний м’яз. В шийному відділі хребта при кривошиї виникає сколіоз з вигином в сторону вкорочення м’яза. В грудному відділі хребта виникає компенсаторне протискривленя в другу сторону
Лікування вродженої кривошиї легкого ступеня у малих дітей консервативне, їм призначають масаж і редресацію (витягнення) вкороченого м’яза – головку нахиляють в здорову сторону, а підборіддя повертають у хвору сторону. Для фіксації голови після редресації пропонують на здоровій стороні прикріпити до чепчика гумову трубку і закріпити другий кінець до пояса, придавши голівці і шиї нормального положення. Консервативне лікування може бути ефективним лише протягом першого року життя дитини, пізніше стосують оперативне втручання. Операція полягає в поперечному пересіченні і видаленні невеликої ділянки зміненого м’яза. Після операції виправляють положення голови і фіксують її за допомогою гіпсової пов’язки з гіперкорекцією в здорову сторону на 3-5 неділь. Після зняття гіпсової пов’язки протягом двох тижнів проводять спеціальні вправи і пропонують носити пов’язку у вигляді “комірчика”. Операцію слід проводити дітям у віці від 1 до 3 років.
Запальні захворювання шиї.
Фурункул. В основному локалізуються на потилиці. Появі їх сприяє механічне втирання патогенних збудників в шкіру комірцем, пітливість, забрудненість робочих місць, недотримання гігієни, діабет і ін. Запальний процес перебігає з утворенням великих розмірів інфільтрату, в центрі якого виникає некроз шкіри і підшкірно-жирової клітковини. Поряд з цим збільшуються регіонарні лімфатичні вузли, виникають ознаки інтоксикації: гарячка, головний біль, тахікардія.
Лікування фурункула шиї повинно бути комплексним: 1) коротка новокаїнова блокада 0,25 % розчином новокаїну з антибіотиком широкого спектру дії; 2) фізіотерапія (УФ-опромінення); 3) загально-укріплююча терапія. Якщо перераховані лікувальні заходи є неефективними, проводять розріз і дренування фурункула з послідуючим призначенням антибіотиків, сульфаніламідних препаратів і ін.
Карбункул. Зустрічається також переважно на потилиці. Етіологічні фактори виникнення карбункулів ті ж, що і у фурункулів.
Клініка. У ослаблених і людей похилого віку запальний процес в ділянці потилиці може швидко збільшуватись і приводити до сепсису. Розрізняють карбункули обмежені, з доброякісним перебігом і карбункули з прогресуючим несприятливим перебігом, який швидко викликає великі некрози шиї і спини.
Лікування. Для лікування обмеженого карбункула приміняють той же комплекс лікувальних заходів як і при фурункулі. Для лікування прогресуючого карбункула, який не піддається вищенаведеному комплексу лікувальних заходів, рекомендують провести хрестоподібний розріз із послідуючим дренуванням гнійника і приміненням відсмоктуючих мазей на гідрофільній основі.
Флегмона шиї. Виникає як ускладнення при остеомієлітах нижньої щелепи, некротичних ангінах, каріозних зубів, при пораненнях або нагноєнні гематоми, лімфаденітах. В залежності від джерела, флегмона може локалізуватися на підборідді, підщелепній, задньощелепній ділянках, в навкологлотковому просторі. Флегмони можуть розповсюджуватись по судинному пучку в глибокі відділи шиї, переднє середостіння і викликати гнійний медіастиніт.
Клініка. Флегмона шиї супроводжується швидким і бурхливим розвитком, у хворих виникає висока температура (39-400 С), частий і слабий пульс, задишка. При огляді шкірні покриви гіперемовані, набряклі, відмічається болючість при пальпації. У хворих виникає затруднення з ковтанням, може погіршуватися дихання. Флегмона шиї може ускладнюватись тромбозом передньої лицевої і внутрішньої яремної вени, сепсисом, гнійним медіастенітом.
Лікування. Консервативне лікування флегмони шиї повинно бути суворо індивідуальним у кожного конкретного хворого, з приміненням антибіотиків широкого спектру дії і сульфаніламідів. При відсутності ефекту, погіршенні стану хворого або появі розм’ягчення в ділянці флегмони показано її розкриття і дренування.
Гострий лімфаденіт. Найбільш частими причинами гострого запалення лімфатичних вузлів шиї є ангіни, періостіти зубного походження, запальні процеси шиї і травматичні пошкодження шкіри голови і обличчя. Причиною шийного лімфаденіту може бути туберкульоз.
Клініка. Запалення лімфатичного вузла розпочинається з припухання одного з лімфатичних вузлів, до якого можуть приєднуватись і сусідні вузли. Збільшені лімфатичні вузли різко болючі при пальпації і при рухах шиї. Запалені лімфатичні вузли, як правило, зберігають свою рухомість, консистенція вузлів еластична, вони можуть збільшуватись до розмірів 1,5-
Лікування гострого лімфаденіту доцільно проводити одночасно з лікуванням первинного джерела. Для лікування гострого лімфаденіту приміняють: 1) антибіотики широкого спектру дії (офлоксацин, клоферан, амоксилін і ін.) сульфаніламіди (бактрім, ентеросептол, сульфален і ін.) ; 2) місцево-УВЧ; 3) зігрівальний компрес; 4) комплекс вітамінів; 5) протизапальні засоби (індометацин, месулід, доліпран, бутадіон і ін.). При сприятливому перебігу лімфаденіту зменшується біль, набряклість в ділянці лімфатичного вузла, а сам він зменшується у розмірах. При несприятливому перебігу лімфаденіту стан хворого погіршується, появляється флюктуація, що свідчить про нагноєння лімфатичного вузла. При гнійному розплавленні лімфатичного вузла показано розкриття гнійника. Операцію проводять під наркозом. Розкриття і дренування гнійника слід проводити дуже обережно, так як можна пошкодити великі судини шиї.
Пухлини шиї.
Доброякісні пухлини. Ліпома шиї. Це доброякісна пухлина із жирової тканин, розташовуються в підшкірножировій клітковині, може досягати великих розмірів. При пальпації пухлина рухома, часточкова (дольчаста), неболюча, з чіткими межами, неспаяна з оточуючими тканинами.
Лікування полягає в оперативному видаленні пухлини.
Лімфангіоми шиї.
Зустрічаються трьох видів: 1) прості; 2) кавернозні (печеристі); 3) кістозні. Розташовуються переважно в бокових ділянках шиї і над ключицею. Печеристі і кістозні лімфангіоми можуть досягати великих розмірів. При здавлені пальцями печеристої пухлини, вона зменшується в розмірі, її об’єм відновлюється після стискання. Кістозна лімфангіома еластичної консистенції, неболюча, не зменшується в розмірах.
Лікування. Лікування полягає в повному видаленні пухлини.
Злоякісні пухлини. Лімфогрануломатоз (хвороба Ходжкіна). Належить до системного захворювання, яке уражає шийні, підпахвинні і другі лімфатичні вузли, нерідко селезінку. Етіологія і патогенез захворювання залишається невиясненими. Характерним є гіперплазія (збільшення), і утворення своєрідної грануляційної тканини в лімфатичних вузлах.
Клініка. Захворювання починається із збільшення лімфатичних вузлів шиї, які поступово ростуть і збільшуються при порівняно задовільному стані хворого. Спочатку лімфатичні вузли не спаяні один з одним, в подальшому можуть утворюватись цілі пакети значних розмірів. Поряд із цим у хворих спостерігається характерна тріада симптомів: підвищена пітливість, сверблячка шкіри і лихоманка з періодичними підйомами і зниженнями температури тіла до нормальної. В подальшому уражаються лімфатичні вузли других ділянок, збільшується селезінка, появляється асцит. Тривалість захворювання від 1 до 10 років.
Лікування. Радикальних засобів лікування немає. Тимчасово призупиняє процес хіміо- і рентгентерапія. Після курсу лікування виникає ремісія різної тривалості.
Лімфосаркома – злоякісне новоутворення лімфатичних вузлів шиї. Спочатку уражається який-небудь одних із вузлів, але швидко в процес втягуються і другі вузли.
Клініка. В ділянці лімфатичних вузлів шиї з’являється щільний, в початкових стадіях рухомий, а потім при проростанні в оточуючі тканини втрачає рухомість лімфатичний вузол. При збільшенні лімфатичних вузлів, вони можуть зростатися з м’язами, нервами, судинами і викликати стиснення дихальних шляхів, кровоносних судин та ін. При пальпації пухлина, як правило, не рухома, щільної консистенції. Хвороба протікає швидко, виникають метастази і закінчується смертю хворого. Вирішальне значення у постановці діагнозу має гістологічне дослідження лімфатичного вузла (біопсія).
Лікування. Вибір методу лікування є операція – видалення уражених лімфатичних вузлів, а також хіміо- і рентгентерапія.
Захворювання та сторонні тіла гортані й трахеї.
Стеноз гортані. Стеноз гортані виникає в результаті звуження її просвіту. За швидкістю розвитку стенози гортані поділяються на гострі, підгострі й хронічні. Причиною гострого стенозу гортані бувають: алергічні набряки, порушення іннервації, запальні процеси, травми та ін.
Клініка. Вираженість ознак стенозу гортані залежить від ступеня і швидкості розвитку звуження. При гострій непрохідності гортані характерною ознакою є інспіраторна задишка (сповільнений шумний вдих). У цих хворих часто виникає страх, збудливість. Вони приймають сидяче положення, тримаються руками за ліжко. Обличчя вкрите холодним потом, губи, ніс і нігті синюшні (акроціаноз). При огляді грудної клітки при вдиху спостерігається втягування надключичних і підключичних ділянок.
Лікування. Перша допомога і лікування повинні проводитись швидко. В першу чергу при загрозі стенозу призначають відволікаючу і дегідратаційну терапію (гірчичники, ванни для ніг, тепле пиття, інгаляції з гідрокортизоном, антигістамінні препарати – діазолін, супрастин, димедрол, гіпостамін, паларамін, сечогінні – лазикс і ін. Усі хворі зі стенозом гортані підлягають направленню в ЛОР або в хірургічне відділення. При відсутності ефекту від консервативної терапії і погіршенні стану хворого проводять інтубацію трахеї або трахеотомію.
Основним завданням медичного персоналу при догляді за хворими з трахеостомією є: збереження прохідності трахеї і трахеостомічної канюлі. Для того, щоб виділення із трахеї через канюлю не забруднювали пов’язку, під неї підкладають клейончастий, поліетиленовий або гумовий фартушок, який при забрудненні миють антисептичним розчином. Внутрішню трубку трахеостомічної канюлі 2-3 рази на день виймають, промивають і знову вставляють. Для того, щоб слизова трахеї не висихала, трахеостомічну трубку покривають зволоженою серветкою. Для активного відсмоктування слизу і харкотиння із трахеї через канюлю вводять тонкий катетер і проводять відсмоктування рідини електровідсмоктувачем. Перед відсмоктуванням у трахеостомічне дерево закапують 3-5 мл теплого 4 % розчину натрію гідрокарбонату або розчини ферментів – хемопсину, трипсину, лідази. Через канюлю в бронхіальне дерево для профілактики легеневих ускладнень можна вводити антибіотики, відхаркувальні засоби, ферменти та ін. При наявності хронічного стенозу гортані хворих виписують із стаціонару з трахеостомічною трубкою. Таких хворих беруть на диспансерний облік. Кожного тижня їм проводять зміну трахеотомічної трубки (очищення, стерилізація) і проводять ревізію рани. При наявності запалення або подразнення навколо трахеостоми шкіру необхідно змазувати пастою Ласара, цинковою або іншою антисептичною, антибактеріальною маззю.
Рак гортані.
Сторонні тіла дихальних шляхів. Сторонні тіла (копійки, гудзики, кульки, кісточки, шматки їжі та ін.), як правило, потрапляють у дихальні шляхи, коли людина: а) намагається проковтнути великий шматок погано пережованої їжі; б) одночасно вживає алкогольні напої та їжу (алкоголь притуплює чутливість нервів, що забезпечують функцію ковтання); в) збуджено розмовляє або сміється під час приймання їжі або ж їсть занадто швидко; г) ходить, грається або бігає, тримаючи при цьому в роті які-небудь предмети.
Клініка. При закупорюванні дихальних шляхів в організмі потерпілого порушується легенева вентиляція, внаслідок чого виникає гостра дихальна недостатність – стан, при якому органи дихання не забезпечують необхідний газообмін. Вона може розвиватися раптово або протягом декількох хвилин і становити безпосередню загрозу для життя. Закупорення дихальних шляхів може бути частковим і повним. Часткова непрохідність дихальних шляхів розвивається при неповному закупоренні стороннім тілом гортані, трахеї або одного з головних бронхів. Після аспірації стороннього тіла у потерпілого виникає сильний кашель, який супроводжується свистячими звуками (особливо під час вдиху). Обличчя його стає синьо-багровим, покривається холодним потом, набуває вигляд жаху. При розташуванні стороннього тіла під голосовими зв’язками утруднення дихання супроводжується свистящим шумом, хрипотою, виникає симптом “голос молодого кугута“. Всяке переміщення стороннього тіла викликає новий приступ ядухи і кашлю. Досить часто сторонні тіла невеликих розмірів можуть викликати тяжку картину ядухи за рахунок подразнення і спазму голосових зв’язок.
При повному закупоренні дихальних шляхів людина не може ні дихати, ні кашляти, ні говорити, хапається за горло однією або обома руками, і цей жест є однією із основних ознак ядухи (відчуття нестачі повітря), спричиненої повним закупоренням дихальних шляхів. У хворих виникає утруднений вдих та видих. Утруднене дихання, чутне на відстані. При такому диханні активно скорочуються допоміжні м’язи. При вдиху у хворих втягуються міжреберні проміжки, яремна вирізка та підключичні ямки, іноді вислуховується стридорозний (свистячий) шум. При видиху грудна клітка максимально розширюється, набирає бочкоподібної форми з випинанням міжреберних проміжків, яремної, підключичної ямок. Шкірні покриви темніють, стають ціанотичними. При подальшому наростанні дихальної недостатності виникає рухове збудження, судоми, втрата свідомості. В кінцевому результаті розвивається гіпоксична кома.
Лікування розпочинають з надання першої невідкладної допомоги. Щоб звільнити дихальні шляхи від стороннього тіла, необхідно діяти негайно.
Перша допомога при закупорюванні дихальних шляхів. Для забезпечення нормального газообміну в легенях і організмі в цілому необхідна адекватна вентиляція і відповідний кровообіг через легеневу тканину. У здорової людини на кожен літр крові, яка тече по судинах за 1 хвилину припадає 800 мл повітря. Щоб звільнити дихальні шляхи від стороннього тіла, необхідно діяти негайно.
Слід зауважити, що часткова закупорка дихальних шляхів може супроводжуватись достатнім або недостатнім зовнішнім газообміном (процес надходження і виходу повітря з альвеол легень). Ці ознаки дихальної недостатності мають надзвичайно важливе значення при наданні першої невідкладної допомоги. У випадку часткової обструкції дихальних шляхів із збереженням достатнього газообміну у потерпілого виникає сильний кашель, який супроводжується свистячими звуками (особливо під час вдиху). У цих випадках не потрібно заважати потерпілому кашляти, оскільки при інтенсивному кашлі є можливість виштовхнути стороннє тіло з дихальних шляхів. Потерпілий повинен кашляти до тих пір, поки дихальні шляхи не звільняться від стороннього тіла і не відновиться нормальне дихання.
У разі часткової непрохідності дихальних шляхів, що супроводжується недостатнім газообміном, у потерпілого буде слабкий неефективний кашель, а під час вдиху будуть прослуховуватись специфічні невисокі звуки. Слід пам’ятати, що закупорення дихальних шляхів може викликати відразу недостатній газообмін або ж спочатку супроводжуватися достатнім газообміном, а пізніше перейти в повну непрохідність і недостатність газообміну.
При повній непрохідності дихальних шляхів проводять методику звільнення дихальних шляхів за допомогою черевних або грудних поштовхів.
Якщо постраждалий знаходиться у свідомості, використовують метод черевних поштовхів. Потерпілого необхідно підняти на ноги, обхопити лівою рукою навколо талії, стиснути пальці правої руки у кулак, міцно притиснути його до верхньої частини живота (епігастральна ділянка) і зробити різкий поштовх в напрямку догори. Такі поштовхи необхідно повторювати до тих пір, поки дихальні шляхи не звільняться і стануть прохідними. Слід зазначити, що нанесення потерпілому ударів кулаком по спині при закупоренні дихальних шляхів може погіршити його стан і призвести до того, що стороннє тіло просунеться глибше і застрягне в трахеї.
Якщо потерпілий не може звестись на ноги і знаходиться в сидячому положенні, використовують методику грудних поштовхів. Цей же метод варто застосовувати для надання допомоги людині з надмірною масою тіла (ожирінням) або жінці в пізній період вагітності.
У цих випадках необхідно: а) обхопити ззаду лівою рукою нижню частину грудної клітки потерпілого; б) стиснути пальці правої руки в кулак і помістити в ділянку нижньої третини груднини; в) в момент видиху різко натиснути грудну клітку ззаду і кулаком на груднину спереду. Такі рухи потрібно проводити до тих пір, поки не відновиться прохідність дихальних шляхів.
При наданні першої допомоги постраждалому з закупоренням дихальних шляхів, що знаходиться в непритомному стані, його необхідно вкласти на підлогу, відкрити рот, притиснути язик до нижньої щелепи і спробувати видалити стороннє тіло пальцем. Якщо таким чином не вдається видалити стороннє тіло, використовують метод грудних поштовхів. Для цього необхідно опуститись на коліна обличчям до потерпілого, помістити долоні своїх рук на його грудній клітці, як при проведенні непрямого масажу серця і провести 8-10 поштовхоподібних рівномірних, плавних натискувань на груднину глибиною 5-
Якщо повітря в дихальні шляхи потерпілого не проходить (грудна клітка не піднімається), необхідно послідовно повторювати дії, спрямовані на видалення стороннього тіла з його дихальних шляхів за методикою грудних або черевних поштовхів, поки не відновиться їх прохідність або поки не прибуде “Швидка допомога”.
Поряд із цим, необхідно стежити за наявністю активних рухів грудної клітки в момент натискування, а також за пульсом на сонних артеріях потерпілого.
При використанні методу черевних поштовхів необхідно: а) широко розставивши ноги навколо стегон потерпілого, стати на коліна; б) помістити долоню лівої руки на верхню ділянку живота (епігастральну ділянку), нижче мечоподібного відростка груднини; в) помістити долоню правої руки зверху лівої (пальці повинні бути спрямовані до голови постраждалого); г) витягнутими руками, не згинаючи їх у ліктях, зробити 8-10 різких поштовхоподібних рухів у напрямку догори; кожний поштовх повинен бути чітким.
Після цього необхідно провести перевірку наявності стороннього тіла в ротовій порожнині. Якщо стороннього тіла немає в ротовій порожнині, необхідно продовжувати методику черевних поштовхів до відновлення дихання або прибуття “Швидкої допомоги”.
Якщо стороннє тіло відійшло, з’явилось адекватне самостійне дихання, потерпілий прийшов до свідомості, все таки необхідно викликати “Швидку допомогу” і залишатися поруч з потерпілим до її прибуття. Тим часом потрібно постійно слідкувати за станом дихання, активними самостійними рухами грудної клітки та за пульсом на сонній, плечовій або променевій артеріях.
Самодопомога при закупоренні дихальних шляхів. Якщо у ваші дихальні шляхи потрапило стороннє тіло, ви задихаєтеся і нікому допомогти, зробіть собі черевні поштовхи самі. При цьому:
1. Стисніть пальці правої руки в кулак.
2. Помістіть кулак в епігастральну ділянку нижче мечоподібного відростка груднини.
3. Захопіть іншою рукою ваш кулак і зробіть різкий поштовх догори.
4. Такі поштовхи ви можете викликати, натиснувши на епігастральну ділянку яким-небудь твердим предметом, що не має гострих країв (спинка стільця, бильце ліжка й ін.).
Сторонні тіла з дихальних шляхів у стаціонарних умовах видаляють спеціальними щипцями за допомогою бронхоскопа. При неможливості такого видалення, в залежності від розташування стороннього тіла, виконують трахеотомію або торакотомію.
Стороні тіла та захворювання та стравоходу.
Сторонні тіла стравоходу здебільшого трапляються у маленьких дітей і психічнохворих, які нерідко проковтують виделки, цвяхи, ключі та ін.
Клініка Сторонні тіла найчастіше затримуються у місцях фізіологічних звужень стравоходу. Гострі предмети можуть перфорувати його стінку і викликати медіастиніт. При тривалому перебуванні сторонніх тіл у стравоході можуть виникати пролежні з наступним розвитком флегмони і гнійного медіастиніту. Основні клінічні ознаки перебування стороннього тіла в стравоході залежать від величини, форми і локалізації предмета. У хворих виникає утруднення при ковтанні, зригування свіжою їжею, біль за грудиною, слинотеча. Верифікація діагнозу проводиться на підставі езофагоскопії, під час якої можна видалити стороннє тіло, й рентгенологічного дослідження.
Лікування. У більшості випадків сторонні тіла стравоходу видаляють спеціальними щипцями при езофагоскопії. У тих випадках, коли стороннє тіло неможливо видалити вказаним методом, проводять оперативне втручання. При розташуванні стороннього тіла в грудному відділі стравоходу проводять торакотомію, в черевному – лапаротомію.
Опіки стравоходу виникають при випадковому або умисному проковтуванні лугів (їдкого калію, натрію, каустичної соди та ін.) або кислот (сірчаної, соляної, азотної, оцтової та ін.). Хімічні опіки найчастіше трапляються у дітей і психічнохворих, що вживають ці речовини з метою самогубства. Луги і кислоти, діючи на слизову оболонку стравоходу, викликають його виражену деструкцію. При опіках лугами внаслідок омилення жирів і розплавлення тканин настає глибоке пошкодження стінки стравоходу (колікваційний некроз), яке може викликати її некроз і перфорацію. При ушкодженнях кислотами виникає коагуляція білків поверхневих шарів слизової оболонки, внаслідок чого утворюється струп (коагуляційний опік).
Клініка. Ступінь пошкодження стінки стравоходу залежить від концентрації, кількості та тривалості дії розчину. В клінічному перебізі опіків стравоходу виділяють чотири періоди: 1) гострий, який триває 3-5 днів і характеризується вираженим больовим синдромом, блюванням, дисфагією і некротичними змінами стінки стравоходу; 2) період позірного покращення стану хворого (7-10 днів) – зникає біль, нудота, блювання, спостерігають відходження некротизованих ділянок слизової стравоходу; 3) період формування рубцевих звужень (стриктур) (з 3-4 тижня), в цей час відбувається розвиток грануляцій і розпочинається процес епітелізації; 4) період сформованої рубцевої стриктури (від 2 до 6 місяців). Лише в 25 % хімічні опіки стравоходу закінчуються самовиліковуванням, у 75 % формуються стійкі рубці.
Лікування. При наданні першої допомоги потерпілим з опіками стравоходу дають випити слабкий розчин лугу (натрію гідрокарбонату) для нейтралізації кислоти. При опіках лугами дають випити слабкий розчин оцту або лимонної кислоти, які завжди є в домогосподарок. Якщо немає цих засобів, дають пити молоко, сирі яйця, проводять промивання шлунка. Щоб зняти біль, хворим вводять болезаспокійливі (анальгін, фентаніл, дроперидол). При сильному болю застосовують наркотики (омнопон, промедол). Для зменшення болю рекомендують прийняти вершкове масло, соняшникову олію, дають випити 0,5 % розчин новокаїну. При сприятливому перебізі опіків з 10-14-го дня необхідно проводити бужування (розширення) стравоходу спеціальними бужами. Для профілактики рубцювання призначають лідазу, гідрокортизон, преднізолон та ін. У хворих з тяжкими і глибокими опіками накладають шлункову фістулу, яку використовують для харчування хворих і одночасно для бужування стравоходу. При відсутності ефекту від бужування і розвитку рубцевої стриктури стравоходу проводять оперативне лікування – створення штучного стравоходу. Штучний стравохід створюють за допомогою тонкої або товстої кишки, проведеної під шкірою передньої грудної стінки або через грудну порожнину, з’єднавши один кінець кишки з шийним відділом стравоходу, а другий – із шлунком (рис. …).
Дивертикули стравоходу – це мішкоподібні випинання його стінки, в яких можуть затримуватись слиз, залишки їжі. Основними причинами дивертикулів є: 1) підвищення внутрішньостравохідного тиску над м’язовими сфінктерами, що поступово призводить до випинання в слабких ділянках стінки стравоходу (таке випинання називається пульсійним дивертикулом); 2) запальні процеси бронхів, лімфатичних вузлів середостіння, що спаюються зі стінкою стравоходу і натягують її (тракційні дивертикули).
Особливим видом дивертикулів стравоходу є Ценкерівські дивертикули, що виникають внаслідок незрощення глотково-стравохідного трикутника.
Клініка. Основними ознаками дивертикулів є надмірне виділення слини – салівація, незручності при ковтанні – дисфагія. Хворі, щоб проковтнути їжу, виконують незвичні рухи шиєю, натискують на випинання. У них може виникати неприємний запах із рота внаслідок застою та загнивання їжі – кокосмія. У тяжких випадках можуть виникати ускладнення у вигляді запалення дивертикулу – дивертикуліт, перфорація, кровотеча, переродження в рак – малігнізація.
Вирішальне значення у встановленні діагнозу має рентгенологічне дослідження із суспензією сульфату барію, езофагоскопія.
Лікування. Наявність дивертикулу є показанням до оперативного втручання. Хворим з Ценкерівськими дивертикулами проводять розріз у ділянці шиї, паралельно до груднино-ключично-соскоподібного м’яза, інші дивертикули видаляють при торакотомії. Суть операції полягає в дивертикулектомії або резекції зміненої частини стравоходу. Консервативну терапію проводять лише тоді, коли є тяжка супровідна патологія або хворий відмовляється від операції.
Ахалазія стравохідно-кардіального переходу – неможливість розслаблення нижнього стравохідного сфінктера у відповідь на ковтання. Причина цього захворювання не встановлена. Важливу роль у виникненні ахалазії мають емоційно-психічні травми, порушення парасимпатичної або симпатичної іннервації стравоходу. Розрізняють чотири стадії захворювання: 1) функціональний спазм без розширення стравоходу; 2) стійкий спазм із помірним розширенням стравоходу; 3) рубцеві зміни стінки із вираженим розширенням стравоходу; 4) значне S-подібне розширення стравоходу із ерозивними змінами слизової оболонки.
Клініка. Основними клінічними ознаками ахалазії стравоходу є: дисфагія, стравохідне блювання (регургітація), що виникає внаслідок накопичення рідини в стравоході. У хворих виникає біль і відчуття стиснення за грудниною, під час сну появляються симптоми “мокрої подушки”, “нічного кашлю” внаслідок витікання і затікання стравохідного вмісту в трахею. Хворі втрачають вагу, працездатність. Вирішальне значення у встановленні діагнозу мають рентгенологічне та ендоскопічне дослідження (рис. …).
Лікування. Хворим з першою і другою стадіями ахалазії призначають консервативну терапію. Їжа повинна бути протертою, без гострих приправ, хімічно щадною, повноцінною. В комплекс лікування призначають місцеві анестетики – 0,5 % розчин новокаїну, спазмолітики – 0,1 % розчин сульфату атропіну, седативні препарати. При відсутності ефекту від лікування у цих хворих можна проводити кардіодилятацію – розширення кардіального відділу стравоходу за допомогою кардіодилятаторів (рис. …). Хірургічне лікування проводять у хворих із ІІІ-ІV стадіями ахалазії. Суть операції полягає в розсіканні м’язового шару стравоходу до слизової оболонки й закритті м’язового дефекту дном шлунка (операція Геллера) або створенні езофаго-гастрального анастомозу (операція Гейровського-Савіних).
Рак стравоходу складає 60 % усіх захворювань стравоходу. Чоловіки хворіють у 6-8 разів частіше, ніж жінки (72 % і 28 % відповідно). До 80 % хворих на рак стравоходу – віком більше 60 років. Частота локалізації ракової пухлини в різних відділах стравоходу неоднакова. Серед хворіючих – значна частина хворих, що палить і любителів гарячої та гострої їжі.
За морфологічними ознаками розрізнять наступні форми раку стравоходу: вузлуваті (екзофітні), виразкові (ендофітні) і дифузні (інфільтративні), що уражають всю товщу стінки органу.
За гістологічною структурою рак стравоходу відноситься до групи плоскоклітинних ракових пухлин. Значно рідше зустрічається аденокарцинома з залоз слизової оболонки і лише в ділянці переходу стравоходу в кардію – з слизової шлунка.
Основними ознаками раку стравоходу є дисфагія, яка на початку проявляється у вигляді незначного, непостійного, неприємного відчуття при ковтанні (прилипання харчового комка). В подальшому з ростом пухлини розвивається звуження, наступає затримка грубої, а потім і рідкої їжі, у хворих наступає прогресуюче виснаження. В останній фазі захворювання наступає повна непрохідність стравоходу. Поряд з дисфагією виникає біль, який посилюється при проходженні їжі.
Важливе значення у постановці діагнозу має рентгенологічне та ендоскопічне дослідження стравоходу. Наявність пакетів лімфатичних вузлів в надключичних ямках або інших віддалених метастазів свідчить про запущеність захворювання. В залежності від поширеності процесу розрізняють: І стадію – малінгізована виразка або невелика пухлина стравоходу без звуження його просвіту; ІІ стадія – пухлина звужує стравохід, але не виходить за його межі; ІІІ стадія – пухлина проростає всю стінку стравоходу та поширюється на оточуючі тканини і дає метастази в регіонарні лімфатичні вузли; ІV стадія – пухлина проростає в сусідні органи і метастазує у віддалені лімфатичні вузли.
Міжнародна класифікація раку стравоходу грунтується на системі ТNMP.
Лікування. Найбільш надійним способом лікування раку стравоходу є радикальна операція – видалення ураженого відділу органа (резекція стравоходу) з послідуючою пластикою його тонкою або товстою кишкою. Показаннями до такої операції є наявність пухлини і відсутність віддалених метастазів.
. При локалізації ракової пухлини у верхньому відділі стравоходу використовують розріз на шиї по внутрішньому краю лівого грудино-ключично-соскоподібного м’яза. Після резекції цього відділу стравоходу його безперервність відновлюють сегментом тонкої або товстої кишки на судинній ніжці. В окремих випадках при цій локалізації пухлини виконують операцію за Добромисловим-Тореком, суть якої полягає у видаленні ураженого стравоходу і формуванні езофаго- і гастростоми на її першому етапі та виконання пластики стравоходу шлунком, товстою або тонкою кишкою через 2-4 місяці на другому етапі операції.
При раку середнього грудного відділу стравоходу застосовують правобічну торакотомію, при раку нижнього відділу – лівобічну торакотомію у VІ міжребер’ї або лапаротомію. В цих випадках, як правило, проводять операцію за Добромисловим-Тореком у два етапи. При цьому трансплантати можна проводити через заднє середостіння (ложе видаленого стравоходу), переднє середостіння (позаду грудини) або підшкірно (по переду грудини).
При неоперабельних формах раку проводять паліативні операції. До таких операцій відносять гастростомію і накладання обхідних анастомозів, при неоперабельному раку нижньої третини стравоходу – езофагофундостомію. В окремих випадках виконують операцію “каналізацію” неоперабельних пухлин стравоходу, при якій через пухлину проводиться трубка із спеціальної пластмаси, що створює прохідність їжі.
Слід відмітити, що хірургія стравоходу є одним із складних розділів хірургії.
Надзвичайно важливе значення в одужанні хворих після операції на стравоході має ретельний догляд. Протягом першої доби після операції хворим надають у ліжку відповідного фізіологічного положення, рекомендують утримуватись від проковтування слини, харкотиння , забороняють приймання будь-якої їжі і води. Хворий повинен знаходитись на повному парентеральному харчуванні. Приймати рідину через рот дозволяють на 4-5 добу і тільки невеликими порціями. При нормальному перебізі післяопераційного періоду їм призначають напіврідку їжу: кефір, сметану, сирі яйця, кисіль, манну кашу та ін. З 11-12-ї доби хворому можна дати протерте м’ясо, парові котлети, рибу. З 15-го дня можна призначити стіл № 1. При наявності зонда, проведеного через оперований стравохід (кишкову вставку), харчування хворих проводять через зонд з 3-4-ї доби. В зв’язку з різким виснаженням і зниженням регенераторних властивостей організму, цим хворим призначають введення білкових препаратів, компонентів крові (альбумін, плазма), призначають імуностимулятори (іммунал, тимоген, тималін, Т-активін й ін.), проводять дихальну гімнастику, ЛФК, протирають спину, слідкують за станом дихальної і серцево-судинної систем. У кінці 3-ї доби необхідно провести очисну клізму.
Особливої уваги вимагають хворі з гастростомою (рис. …).
Необхідно уважно стежити за станом шкіри навколо гастростомічного отвору. Шлунковий сік, який витікає через гастростому, може викликати сильну мацерацію шкіри, що призводить до сильного болю. При кожному введенні харчових продуктів через гастростому шкіру потрібно протирати антисептичним розчином, змазати вазеліном або антисептичною маззю. При наявності мацерації шкіри дану ділянку змазують пастою Ласара, цинковою маззю.
При пухлинах стравоходу, що не видаляються, та при наявності метастазів проводять променеву та хіміотерапію.
Захворювання щитоподібної залози.
Зоб (struma)– захворювання щитоподібної залози, що характеризується стійким дифузним або вузлуватим її збільшенням. Розрізняють ендемічний, епідемічний і спорадичний зоб.
Ендемічний зоб трапляється у відповідних географічних зонах, переважно в горах (Карпати, Закарпаття). Причинами його виникнення є йодна недостатність і погані санітарно-гігієнічні умови, незбалансоване харчування.
Епідемічний зоб часто спостерігається у місцях великого скупчення людей, особливо молодого віку (тюрми, військові частини). Причинами його вважають вітамінну недостатність, недоброякісну питну воду, незбалансоване харчування.
Спорадичний зоб трапляється у вигляді окремих випадків у будь-якій місцевості. Зоб в основному буває у жінок молодого віку. Його виникнення переважно пов’язують з нейрогормональними розладами в організмі, які викликають збільшення щитоподібної залози.
За будовою зоб поділяється на дифузний, вузловий і змішаний. Розрізняють п’ять ступенів збільшення щитоподібної залози: при І ступені пальпується тільки перешийок щитоподібної залози; при ІІ ступені пальпується не тільки перешийок, а й частки, збільшену залозу видно при ковтанні; при ІІІ ступені щитоподібна залоза набуває значних розмірів (товста шия); при ІV ступені зоб має великі розміри і різко впадає в очі; при V ступені зоб є гігантським, інколи опускається на груднину – висячий зоб (рис.…).
Залежно від функції щитоподібної залози зоб може бути еутиреоїдним (без порушення функції), гіпотиреоїдним (зі зниженою функцією) і гіпертиреоїдним (токсичний – з підвищеною функцією залози).
Клініка. Основними ознаками зоба є прогресуюче дифузне або вузлове збільшення щитоподібної залози. Вона при цьому не болюча, у більшості випадків має гладеньку поверхню, легко зміщується при пальпації. При вузловій формі зоба в залозі пальпують окремі щільні вузли. Характерною ознакою є зміщення пухлини вверх і вниз при ковтанні разом із гортанню і трахеєю. Розміри залози можуть бути різними. При великому або загруднинному зобі можуть виникати ознаки стиснення сусідніх органів: трахеї (задишка), поворотного нерва (охриплість голосу), вен (ціаноз).
Слід зазначити, що не завжди збільшення щитоподібної залози є зобом, воно може спостерігатись у період статевого дозрівання, при менструаціях і вагітності.
Лікування проводять у терапевта або ендокринолога. З цією метою застосовують препарати йоду (Люголівський розчин, йодид калію), призначають тиреоїдин, при необхідності – мерказоліл й ін. При безуспішності консервативного лікування, а також при явищах гіпертіреоїдизму, стисненні зобом сусідніх органів, підозрі на злоякісне перетворення і всіх формах вузлового зоба застосовують оперативне втручання (резекція щитоподібної залози або снуклеацію – видалення вузла щитоподібної залози) (рис. …). Після операції хворі підлягають диспансерному спостереженню в ендокринолога або терапевта.
Тиреотоксикоз (Базедова хвороба) характеризується комплексом нервових і вісцеропатичних симптомів внаслідок функціональних розладів (гіпертиреоз, дистиреоз) і морфологічних змін щитоподібної залози. Захворювання в основному трапляється у жінок, особливо в молодому віці (20-40 років). Тиреотоксикоз переважно пов’язують з психічною травмою, впливом інфекції або ендокринними порушеннями, пов’язаними з менструальним циклом, абортами та ін. У зв’язку з гіперфункцією щитоподібної залози, її гормони (тироксин, трийодтиронін, тиреокальцитонін), що надходять у надмірній кількості в кров, викликають в організмі спочатку функціональні, а потім органічні зміни. Особливо значними такі порушення є у нервовій, серцево-судинній системах і печінці. За походженням тиреотоксикоз поділяють на первинний і вторинний.
Клініка. При первинному тиреотоксикозі основні ознаки захворювання виникають раніше, ніж збільшення щитоподібної залози (зоб). При вторинному тиреотоксикозі основні ознаки захворювання розвиваються на фоні вже наявного її збільшення. За ступенем тяжкості виділяють легку, середню і тяжку форми тиреотоксикозу.
Легкий ступінь тиреотоксикозу характеризується збудливістю, незначною стомлюваністю і зниженням працездатності хворих. Поряд із цим, відмічається тахікардія до 100 ударів за хвилину, тремтіння пальців рук, збільшення основного обміну до 30 %.
Середній ступінь характеризується вираженішими порушеннями, у хворих виникає значна стомлюваність, зниження працездатності, схуднення. Спостерігають виражений тремор пальців рук, тахікардію (до 120 ударів за хвилину), підвищується основний обмін до 40 %.
При тяжкому ступені спостерігаються виражені порушення живлення, різка стомлюваність, втрата працездатності. Поряд із цим, настають глибокі нервові, серцево-судинні і обмінні розлади в організмі (психози, миготлива аритмія, серцева недостатність, різке виснаження й ін.). При тяжкій формі тиреотоксикозу температура тіла підвищується до 37,6-37,8 ˚С. Хворі погано переносять теплові процедури, у них виникає посилене потовиділення.
Збільшення щитоподібної залози при базедовій хворобі, як правило, буває двобічним.
Внаслідок розладів нервової системи виникають очні симптоми: екзофтальм – випинання очних яблук; симптом Штельвага – рідке мигання, що зумовлює особливий виражений (нерухомий) погляд; симптом Грефе – відставання верхньої повіки від верхнього краю зіниці при погляді вниз; симптом Мебіуса – порушення конвергенції (сходження) – при наближенні предмета по середній лінії до очей останні розходяться; симптом Меліхова – гнівний погляд; симптом Резенбаха – тремтіння повік при їх змиканні; симптом Зенгера – припухлість і мішкоподібне звисання повік. До додаткових симптомів відносять “руку мадонни” – руки з довгими і тонкими пальцями.
Слід пам’ятати, що у хворих на тиреотоксикоз можуть виникати так звані базедоподібні (тиреотоксичні) ознаки, ураження шлунково-кишкового тракту, які характеризуються болем у різних ділянках живота і можуть симулювати гострі захворювання органів черевної порожнини (апендицит, панкреатит, перфоративна виразка). В подібних випадках ретельно зібраний анамнез і всебічне обстеження хворого дозволяє попередити помилку в діагностиці і лікуванні таких хворих. Важливе значення у визначенні захворювання щитоподібної залози має сканування за допомогою І132 .
Лікування. В початкових і легких стадіях захворювання лікування, як правило, консервативне. Його проводить терапевт або ендокринолог. Хворому необхідно створити повний фізичний і психічний спокій. Поряд із цим, застосовують препарати йоду (розчин Люголя, таблетки Шерешевського – по 1 табл. 2 рази на день протягом 20 днів), антитиреоїдні препарати (дийодтирозин по 0,05 г 2-3 рази на добу, мерказоліл по 0,005 г 2-3 рази на добу і 6-метилтіоурацил по 0,25 г 2-3 рази на добу). Крім цього, призначають резерпін по 0,1-0,25 мг 2-3 рази на день, броміди, валеріану, антиаритмічні серцеві засоби (індерал по 20-40 мг 2-3 рази на день, обзидан і ін.). У тяжких випадках тиреотоксикозу застосовують радіоактивний йод. Ним лікують хворих, яким операція протипоказана і які не погоджуються на неї, а також хворих з рецидивами тиреотоксикозу після операції. Радіоактивний йод не можна використовувати для лікування хворих на вторинний тиреотоксикоз, у вагітних і неповнолітніх. Хворим призначають висококалорійну, збалансовану дієту.
При неефективності консервативної терапії хворим призначають оперативне лікування. Слід пам’ятати, що передопераційна підготовка у хворих на тиреотоксикоз є важливим фактором зниження післяопераційної летальності та інших тяжких ускладнень. Характер і тривалість її залежить від ступеня тиреотоксикозу й індивідуальних особливостей хворого. Досить часто консервативне лікування, яке проводять в ендокринологічних відділеннях, є одночасно і передопераційною підготовкою. Пацієнти повинні бути приведені після передопераційної підготовки до еутиреоїдного (нормального) стану функції щитоподібної залози.
Хірургічному лікуванню підлягають хворі з первинним тиреотоксикозом середнього і тяжкого ступенів після неефективного консервативного лікування їх протягом 3-6 місяців, а також усі хворі з вторинним тиреотоксикозом.
Методом вибору хірургічного втручання у хворих на тиреотоксикоз є операція за О.В. Ніколаєвим (субтотальна субфасціальна резекція щитоподібної залози). Ускладнення під час операції трапляються рідко. У післяопераційному періоді може виникнути тиреотоксичний криз, який характеризується збудженням, гіпертермією (39-40 ˚С), почервонінням обличчя, тремтінням рук, тахікардією. У цих випадках необхідно терміново наладити систему для внутрішньовенного вливання: 5 % розчину глюкози з інсуліном, дигоксином або строфантином, вводять гідрокортизон, преднізолон і ін.
Інколи у таких хворих після операції виникають болючі судоми м’язів кінцівок, обличчя внаслідок видалення паращитоподібних залоз, що регулюють обмін кальцію. При цьому необхідно терміново ввести внутрішньовенно хлорид кальцію, призначити гормон паращитоподібної залози – паратиреоїдин. Нерідко після видалення зобнозміненої залози в рані залишають дренажі або гумові випускники. Якщо пов’язка сильно просякла і по випускнику виділяється кров, це свідчить про кровотечу. Слід ретельно слідкувати за станом операційної рани, шкіри. Важливо приділяти увагу звучності голосу: охриплість – ознака пошкодження поворотного нерва. Харчування хворих після операції повинно бути висококалорійним, їжа теплою, рідкою, оскільки ковтання у цих хворих утруднене і болюче.
Слід відмітити, що уже протягом першого року після хірургічного втручання у 80 % пацієнтів щитоподібна залоза повністю компенсує свою функціоную, у 15 % вона постійно послаблена, а у 5 % залишається тиреотоксичною. Хворий після операції на щитоподібній залозі підлягає диспансерному спостереженню.
Рак щитоподібної залози.
Рак щитоподібної залози складає 1-2% усіх злоякісних пухлин людини. Останнім часом спостерігається збільшення частоти цього захворювання. У виникненні раку щитоподібної залози мають значення: іонізуюче опромінення, дизгормональні розлади, підвищений вміст тиреотропного гормону гіпофізу (ТТГ) в крові, йодна недостатність та застосування антитироїдних препаратів. У більшості випадків він виникає на грунті вузлового зобу. За морфо-гістологічною структурою і ступенем злоякісності розрізняють:1. Диференційованний рак із А-клітин щитоподібної залози (фолікулярна, папілярна аденокарцінома); рак із В-клітин (рак із клітин Ашкіназі-Гюртля); рак із С-клітин (медулярний рак); плоскоклітинній рак (епідермоїдна форма).
2.Недиференційований рак (дрібноклітинний, гігантоклітинний, веретеноклітинний, поліморфноклітинний).
Клініка. Для раку щитоподібної залози характерна рання симптоматика: 1) швидке збільшення щитоподібної залози ; 2) щільність і бугристість залози; 3) малорухомість і в подальшому повна нерухомість збільшеної залози; 4) порушення ковтання, часто дихання; 5) множинне збільшення шийних лімфатичних вузлів, розширення вен шиї. У хворих з’являється біль в задній частині голови, може виникати синдром Горнера (птоз, міоз і ендофтальм), виникає загальна слабість, похудання. Важливе значення в постановці діагнозу має УЗД дослідження і аспіраційна пункційна біопся щитоподібної залози. Останню можна проводити під контролем УЗД. Обов’язковим вважають також термінове гістологічне дослідження видаленої тканини залози під час операції в заморожених препаратах та після їх парафінового проведення.
Лікування. Основним методом лікування хворих на рак щитоподібної залози є хірургічне втручання. Об’єм його залежить від ступеня ураження раковим процесом тканини залози, лімфатичних вузлів та сусідніх органів. Субтотальну резекцію щитоподібної залози проводять лише при наявності невеликих обмежених ракових вузлів (Т1N0M0). В усіх інших випадках виконують екстирпацію всієї залози (тироїдектомію). У післяопераційному періоді таким хворим призначають тироїдні препарати (тиреоідин, трийодтиронин). Зовнішнє опромінення та хіміотерапія раку щитоподібної залози є малоефективними.
