ДОПОМІЖНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО: ТЕРМОДІАГНОСТИКА, ЕОД, ЗАСТОСУВАННЯ ДЕТЕКТОРІВ КАРІЄСУ

ДОПОМІЖНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО: ТЕРМОДІАГНОСТИКА, ЕОД, ЗАСТОСУВАННЯ ДЕТЕКТОРІВ КАРІЄСУ. РЕНТГЕНОЛОГІЧНА, ЛЮМІНЕСЦЕНТНА ТА ТРАНСІЛЮМІНАЦІЙНА ДІАГНОСТИКА. ЛАБОРАТОРНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ. ІНТЕРПРЕТАЦІЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.

Додаткові методи обстеження хворих

Термодіагностика

Вивчення реакції пульпи на подразники показало, що зуб з нормальною пульпою реагує на значні температурні відхилення. Індиферентна зона (зона відсутності реакції) для різців складає 30°С (50—52°С — реакція на тепло, 17 — 22°С — на охолоджування).

Зуби володіють як холодовой, так і тепловою чутливістю. Адекватна реакція (якщо нагрівання і охолоджування викликає відповідне відчуття) свідчить про нормальний стан пульпи. При запаленні пульпи відбувається звуження індиферентної зони і при незначних відхиленнях від температури тіла (на 5—7°С) вже виникає у відповідь реакція у вигляді тривалих інтенсивних або ниючих болів. Зуби з некротизованою пульпою на температурні подразники не реагують.

Температурна діагностика:

 

Тести з барвниками

Зміна кольору емалі зубів можуть бути каріозного і некаріозного походження. Для їх диференціальної діагностики застосовують методи фарбування цих ділянок барвниками.

Для барвування твердих тканин використовують 2%р-н метиленової сині ( синій колір), 0,1% водний розчин метиленового червоного ( оранжево- червоний колір).

  На явищі проникнення барвника в розчинену кислотою поверхню емалі базується ТЕР- тест ( У. Р. Окушко, Л.І.Косарева, 1983).  Зуб ізолюють від слини і на вестибулярну поверхню наносять краплю 1Н розчину хлорводневої кислоти діаметром 2 мм. Через 5с. кислоту змивають дистильованою водою; поверхню зуба висушують і забарвлюють 1% розчином метиленової сині. Інтенсивність фарбування залежить від стійкості емалі до дії кислот і визначає карієсрезистентність ( при незначному фарбуванні) або карієспроийняття ( при інтенсивному фарбуванні).

Інтерпретація показників:

1-3 бали – блідо-голубе фарбування – значна резистентність емалі до карієсу;

4-6 балів –  блакитне фарбування – середній ступінь функціональної резистентності емалі;

7-9 балів – синє фарбування – значне зниження резистентності емалі  і високий ступінь виникнення карієсу;

10-12 балів – темно- синє фарбування – високе зниження  функціональної резистентності емалі максимальний ризик виникнення карієсу.

Тест з барвником для виявлення початкового карієсу

Індексна оцінка гігієнічного  стану і тканин пародонту

Оцінка гігієнічного стану порожнини рота

Гігієнічний індекс (ГІ) Федорова — Володкіної  (1970)

При визначенні індексу гігієни порожнини рота по Федорову — Володкіною ( розчином йоду і йодиду калія (йоду кристалічного I г, йодиду калія 2 г, дистильованої води 40 мл) змащують вестибулярні поверхні 6 фронтальних зубів нижньої щелепи. Кількісну оцінку проводять за пятибалльною шкалою:

фарбування всієї поверхні коронки — 5 балів;

1/4 поверхні — 4 бали

1/2 поверхні — 3 бали

3/4поверхні — 2 бали

відсутність фарбування — 1 бал.

Розрахунок середнього значення індексу ведуть по формулі

ГІ= сума показників всіх зубов/ 6

 Спрощений індекс гігієни ротової порожнини

Для визначення спрощеного індексу гігієни ротової порожнини фарбують вестибулярні поверхні 16, 11, 26, 31, і язикові поверхні 36 і 46 зубів розчином Шиллера—Писарєва або іншим йодовмісним розчином. На досліджуваних поверхнях спершу визначають зубний наліт — Debrisindex (DI ), а потім зубний камінь — Calculus-index (СІ)

 

Критерії оцінки індексу Green—Vermillion

 

Формула для обчислення:

OHI-S = Σ ЗН/n + Σ ЗК/n

де Σ — сума значень, ЗН—зубний наліт, ЗК—зубний камінь,— кількість

обстежених зубів (6).

Оціночні критерії гігієни по індексу Гріна — Вермільйона

 

Індекс Silness—Loe

Він враховує товщину зубної бляшки у пришийковій ділянці. При визначенні цього індексу зафарбування зубного нальоту не здійснюють. Його товщину визначають за допомогою зонда на чотирьох поверхнях зуба: вестибулярній, язиковій та обох контактних.

Обстежують 6 зубів: 14, 11, 26, 34, 31, 46.

Критерії оцінки:

О — наліт біля шийки зуба зондом не визначається;

1 — наліт візуально не помітний, але на кінчику зонда, якщо ним провести біля шийки зуба, видно грудочку нальоту;

2 — наліт визначається візуально;

3 — інтенсивне відкладання нальоту на поверхні зуба і в зубних проміжках.

 

Методика обчислення:

а) для одного зуба — додають значення індексу, отримані при обстеженні різних поверхонь одного зуба, і ділять на 4;

б) для групи зубів — індекс для окремих зубів (різців, великих та малих кутніх зубів) можна згрупувати з метою отримання гігієнічного індексу для різних груп зубів;

в) для окремої особи — додати значення індексу для зубів та поділити на кількість обстежених зубів.

Гігієнічний індекс Ramfjordа

Служить для визначення зубної бляшки на щічній, язиковій і контактних поверхнях шести зубів 14, 11, 26, 34, 31, 46. Для забарвлення використовується розчин бісмарку коричневого.

Оцінку проводять таким чином:

0- зубної бляшки немає;

1- зубна бляшка є на деяких , але не на всіх щічних, язикових і контактних поверхнях;

2- зубна бляшка на всіх апроксимальних, щічних і язикових поверхнях, але покриває не більше ½ поверхні зуба;

3- зубна бляшка на всіх апроксимальних, щічних і язикових поверхнях і покриває більше ½ поверхні зуба.

Індекс визначають шляхом поділу суми балів на кількість обстежуваних зубів.

Індекс зубного нальоту по Quigley і Hein

Індекс зубного нальоту по Quigley і Неіn використовують для оцінки об’єму зубного нальоту на коронкових поверхнях зубів, заздалегідь фарбуючи вестибулярні поверхні зубів. Потім визначають площу забарвлених поверхонь. Для зафарбування нальоту застосовують харчові (еритрозин, метиленовий синій) або флюоресцентні барвники, які на нетривалий час відкладаються в нальоті. Еритрозин зафарбовує наліт, що свіжоутворився, в червоний колір.

 

На зріліший наліт ефективно впливає метиленовий синій, надаючи йому синє забарвлення.

Зубний наліт на апроксимальних поверхнях цей індекс відображає не повною мірою.

У індексі по Quigley і Hein розрізняють шість значень:

– 0 ступінь, відсутність нальоту

– 1 ступінь одиничні ділянки нальоту

– 2 ступінь, чітко виражена лінія нальоту по ясенному краю

– 3 ступінь: наявність нальоту в пришийковій ділянці зуба

– 4 ступінь: наявність нальоту до межі середньої третини зуба

– 5 ступінь наявність нальоту до коронкової частини зуба

Спрощений індекс зубного нальоту на апроксимальних поверхнях (API) по Lange.

Після фарбування нальоту оцінюють його наявність (у формі відповіді « так / ні ») на апроксимальних поверхнях. Усунення нальоту на цих ділянках вимагає від пацієнта особливо ретельного проведення гігієнічних заходів. Тому, оцінюючи перебування зубного нальоту на апроксимальних поверхнях можна визначити рівень виконання пацієнтом гігієнічних заходів і, отже, ступінь його співпраці з лікарем, що лікує.

Оцінку зубного нальоту на апроксимальних ділянках по індексу API проводять на оральних поверхнях першого і третього квадрантів і вестибулярних поверхнях другого і четвертого квадрантів.

Формула для розрахунку:

Сума позитивних результатів визначення зубного нальоту

АРI= х 100

Сума визначень на апроксимальних ділянках

Значення індексу API оцінюють таким чином:

API<25% – оптимальний рівень гігієни порожнини рота;

API=25-39% – достатній рівень гігієни порожнини рота;

АРI=40-69% – задовільний гігієнічний стан порожнини рота;

АРI=70-100% – незадовільний гігієнічний стан порожнини рота.

Значення API менше 35% свідчить про активну участь в лікувальних заходах пацієнта.

Індекс ефективності гігієни порожнини рота (PHP) (Podsliadley, Haley, 1908)

Для кількісної оцінки зубного нальоту фарбують 6 зубів:

16, 26, 11, 31 – вестибулярні поверхні;

 36. 46 – язикові поверхні

У разі відсутності індексного зуба обстежують сусідній, в межах однойменної групи зубів. Штучні коронки і частини фіксованих протезів обстежують так само, як і власні.

Поверхня кожного зуба умовно ділиться на 5 ділянок.

1- медіальна

2- дистальна

3- серединно-оклюзійна

4- центральна

5- серединно-пришийкова

Коди і критерії оцінки зубного нальоту

0 – відсутність фарбування

1 – виявлено фарбування

Розрахунок індексу.

Визначають код кожного зуба шляхом складання кодів для кожної ділянки.

Приклад розрахунку коду для окремого зуба

На малюнку представлені приклади для розрахунку кодів зубного нальоту на окремих зубах.

А – фарбування виявлене на одній ділянці – дистальній.

Код нальоту рівний 1.

В – фарбування виявлене на трьох ділянках -медіальній, дистальній і серединно- пришийковій.

Код нальоту рівний 1 + 1 + 1=3

С – фарбування виявлене на 4 ділянках – медіальній, дистальній, серединно- пришийковій .і центральній.

Код нальоту рівний 1 + 1 + 1 + 1-4

Формула розрахунку;

РНР= сума кодів всіх зубів / кількість обстежених зубів

Інтерпретація індексу:

Значення індексу – Рівень гігієни

0  – відмінний

0,1-0,6  – добрий

0,7-1,6  – задовільний

більше 1,7  – незадовільний

Індекс Tureski

S.Tureski із співавт. (1970) запропонували гігієнічний індекс заснований на системі підрахунку Quigley-Hein, але зубний наліт при цьому виявляється на вестибулярних та язикових поверхнях усього зубного ряду.

Критерії оцінки:

— відсутність бляшки;

— окремі плями зубного нальоту виявляються на приясенній поверхні зуба;

— тонка безперервна смужка зубного нальоту (до 1 мм) на приясенній поверхні зуба;

— смужка зубного нальоту ширша за 1 мм, але вона покриває менше 1/3 коронки зуба;

— бляшка покриває більше 1/3, але менше 2/3 коронки зуба.

Пародонтальні індекси

Проба Шиллєра-Пісарєва

При хронічному запаленні пародонта іноді його ознаки (гіперемія, набряк) є скритими. У таких випадках проводять пробу Шиллера – Пісарєва. Для цього ясна в ділянці нижніх фронтальних зубів за допомогою невеличкої ватної кульки змащують розчином , який містить йод.

При наявності прихованого запалення в яснах значно збільшується кількість глікогену і тому розчин надає їм жовто- бурого забарвлення різної інтенсивності. При світло-жовтому забарвленні проба від’ємна, а при темно- бурому – позитивна.

 Визначення числового значення проби Шиллера-Писарева (йодне число Свракова) Для визначення глибини запального процесу Л. Свраков і Ю. Писарєв запропонували змащувати слизову оболонку йод- калієвим розчином. Фарбування відбувається в ділянках глибокого враження сполучної тканини. Це пояснюється накопиченням великої кількості глікогену в місцях запалення. Проба досить чутлива і об’єктивна. При затиханні запального процесу або його припиненні інтенсивність забарвлення і її площа зменшуються.

При обстеженні хворого змазують ясна вказаним розчином. Визначають ступінь забарвлення і фіксують у картці обстеження ділянки інтенсивного потемніння ясен, для об’єктивізації можна виражати в цифрах (балах):

1.           фарбування ясенних сосочків – 2 бали,

2.           забарвлення ясенногокраю – 4 бали,

3.           забарвлення альвеолярних ясен – 8 балів.

Загальну суму балів ділять на число зубів, в області яких проведено дослідження (зазвичай 6): йодне число = сума оцінок біля кожного зуба / число обстежених зубів:

1.           до 2,3 балів – слабо вираженний процес запалення;

2.           2,3-5,0 балів – помірно виражений процес запалення;

3.           5,1-8,0 балів – інтенсивний запальний процес.

Індекс РМА (папілярно-маргінально-альвеолярний)

Індекс РМА (папілярно-маргінально-альвеолярний) запропонований Masser і модифікований Parma у 1960 p. Використовується для оцінки запального процесу ясен.

Шкала оцінки індексу РМА:

1 бал — запалення ясенного сосочка (Р);

2 бали — запалення краю ясен (М);

3 бали — запалення альвеолярних ясен (А).

Індекс РМА обчислюють у відсотках за формулою:

індекс РМА = (СУМА БАЛІВ / 3* ЧИСЛО ЗУБІВ) *100

Сума балів визначається шляхом додавання всіх найвищих показників кожного зуба.

Число зубів у віці до 6 років—20,6-11 років—24, 12-14 років — 28,15 років і старшому — 30.

Критерії оцінки:

до 20% — легкий ступінь тяжкості гінгівіту;

25-50% — середній ступінь тяжкості гінгівіту;

вище 51% — тяжкий ступінь тяжкості гінгівіту.

Пародонтальний індекс (РІ)

Пародонтальний індекс (РІ) запропонований Russel у 1956 p. і використовується для виявлення запально-деструктивних змін у пародонті. При його визначенні оцінюється стан пародонта навколо кожного зуба. При цьому беруть до уваги ступінь запалення, глибину ясенної кишені, рухомість зубів.

Критерії оцінки:

0 — запалення відсутнє;

1 — легке запалення, яке не охоплює всі ясна навколо зуба;

2 — запалення охоплює всю поверхню ясен навколо зуба, але епітеліальне прикріплення не порушене (пародонтальної кишені немає);

4 — при вищезгаданих даних на рентгенограмі спостерігається резорбція кісткової тканини;

6 — запалення ясен, наявність пародонтальної кишені, зуб нерухомий;

8 — зуб рухомий, є пародонтальна кишеня (виражена деструкція усіх тканин

пародонта).

Формула для обчислення:

РІ = сума балів усіх досліджених зубів / число досліджених зубів

Інтерпретація:

0,1 -1,0 — початкова стадія пародонтиту;

1,5 – 4,0 — середній ступінь тяжкості;

4,5 – 8,0 — тяжка стадія пародонтиту.

Індекс (CPITN) (ВООЗ, 1989)

Для визначення необхідності лікування захворювань пародонта застосовують колірний індекс CPITN.

Для оцінки цього індексу використовують три чинники:

1. Наявність чи відсутність кровоточивості ясен;

2. Наявність над – чи під’ясенного каменю;

3. Пародонтальні кишені — неглибокі (4-5 мм) і глибокі (6 мм і більше).

Для позначення відділів ротової порожнини використовують коди, прийняті Міжнародною організацією за стандартами:

01 — верхня щелепа;

02 — нижня щелепа.

03-08 — секстанти в ротовій порожнині в такому порядку:

секстант 03 — верхні праві премоляри і моляри;

секстант 04 — верхні ікла і різці;

секстант 05 — верхні ліві премоляри і моляри;

секстант 06 — нижні ліві премоляри і моляри;

секстант 07 — нижні ікла і різці;

секстант 08 — нижні праві премоляри і моляри.

Двозначними цифрами позначають певні зуби згідно із системою, прийнятою Міжнародною стоматологічною федерацією (МСФ). Перша цифра означає квадрант ротової порожнини, друга — зуб.

Тимчасові 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 Верхня

Постійні 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 щелепа

Постійні 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Нижня

Тимчасові 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 щелепа

При позначенні зуба рекомендується назвати номер квадранта, а потім номер зуба. З метою дослідження ротову порожнину поділяють на 6 секстантів, які визначають зубами з кодовими номерами 18-14,13-23,24-28,38-34,33-43,44-48. Секстант оглядають тільки в тому разі, якщо в ньому є два і більше зубів і немає показань до їх видалення. Якщо у секстанті зберігся лише один зуб, його слід включити до складу попереднього секстанта.

Для визначення індексних зубів у осіб віком до 19 років оглядають тільки 6 зубів: 16,11,26 і 36, 31, 46. Під час огляду дітей віком до 15 років реєстрацію кишень не виконують, тобто враховують лише кровоточивість ясен і наявність каменю.

Якщо у секстанті, що його потрібно оглянути, немає жодного індексного зуба, заміною можуть слугувати окремі різці чи премоляри, які повністю прорізались. Зондування виконують біля різця і перших молярів (у осіб молодших 19 років).

Індекс CPITN оцінюють за такими кодами:

0— ознаки запалення відсутні;

1— кровоточивість ясен після зондування;

2— наявність над- і під’ясенного зубного каменю;

3— патологічна кишеня глибиною 4…6 мм;

4— патологічна кишеня глибиною 6 мм та більше.

Формула для обчислення:

РІ = сума балів усіх досліджених зубів / число досліджених зубів

Інтерпретація:

0 – лікування не потрібне

1 – слід покращити гігієну

2 – потребує проведення курсу професійної гігієни

3 – показана місцева протизапальна терапія

4 – показане комплексне лікування

Комплексний пародонтальний індекс (КПІ)

Розроблений у ММСІ у 1987 р. Методика визначення: візуально за допомогою звичайного набору зуболікувальних інструментів визначають зубний камінь, кровоточивість зубо-ясенного жолобка, під’ясенний зубний камінь, пародонтальні кишені, патологічну рухомість зуба і при наявності ознаки, незалежно від її тяжкості (кількості), реєструють у цифровому вираженні для кожного обстежуваного зуба. При наявності кількох ознак реєструють таку, ще має більше цифрове значення.

Критерії оцінки:

0 – патологічні відхилення не виявляються;

1 – зубний наліт;

2 – кровоточивість;

3 – зубний камінь;

4 – пародонтальна кишеня;

5 – рухомість зуба.

Залежно від віку досліджують такі зуби:

у 3—4 роки 55, 51, 65, 75, 85

у 7- 14 років 16, 11, 26, 36, 46

понад 15 років – 17 (16), 11, 26 (27), 47 (46), 31, 36 (37)

Визначають КПІ індивідуальний і КПІ середній:

КПІ інд = сума КПІ індивідуальних / кількість обстежених зубів

КПІ сер = сума ознак (кодів) / кількість обстежених зубів

Критерії оцінки

0,1—1,0 — ризик захворювання;

1,1—2,0 — легкий ступінь захворювання;

2,1—3,5 — середній ступінь захворювання;

3,6—6,0 — тяжкий ступінь захворювання.

Індекс гінгівіту (ІГ)

Запропонований у 1967 p. Silness-Loe, характеризує вираженість запального процесу ясен.

Досліджуються ясна з усіх сторін, оцінюються за 4-бальною системою:

— запалення відсутнє;

— легке запалення (невелика зміна забарвлення, відсутність кровоточивості при дотику);

— помірне запалення (гіперемія, набряк, можлива кровоточивість при дотику);

— тяжке запалення (виражена гіперемія, набряк, виразкування. Самовільні кровотечі

Суму ділять на 4 і знаходять індекс біля даного зуба. Цей індекс доцільно визначати

біля моляря, премоляра і різця на кожній половині щелепи

Критерії оцінки

0,1 —1,0 — легкий гінгівіт;

1,1—2,0 — гінгівіт середньої тяжкості;

2,1—3,0 — тяжкий гінгівіт.

Індекс Ramfiord

Запропонований S.Ramfiord (1956). Оцінюють два показники: запалення ясен

різного ступеня та глибину патологічних зубо-ясенних кишень. Досліджується пародонт в області 16,21,24,36,41,44 зубів. Обстежують стан ясен та глибину пародонтальної кишені з усіх сторін обстежуваних зубів.

Критерії оцінки:

— легкий ступінь запалення ясен із будь-якої однієї сторони зуба;

— запалення ясен середньої тяжкості (гіперемія, набряк);

— гінгівіт із гіперемією, кровоточивість, виразкуватість (пародонтальна кишеня та реакція ясен відсутні);

— пародонтальна кишеня до 3 мм;

— пародонтальна кишеня глибиною 3…6 мм;

— пародонтальна кишеня глибиною понад 6 мм.

Індекс слід застосовувати у дітей та підлітків після повного прорізування зубів.

Індекс кровоточивості ясенної борозни (SBI) по Muhlemann і Son

Ступінь кровоточивості ясенної борозни визначають через 30 з після обережного зондування пародонтальным зондом.

У цьому індексі відображено шість ступенів запалення:

– 0 ступінь: зовнішній вигляд ясен не змінений, при зондуванні кровоточивість відсутня;

– 1 ступінь: зовнішній вигляд ясен не змінений, при зондуванні виникає кровоточивість;

– 2 ступінь: поява змін забарвлення ясен внаслідок запалення, при зондуванні виникає кровоточивість;

– 3 ступінь: аналогічно 2 ступені, окрім цього з’являється легка набряклість ясен;

– 4 ступінь. аналогічно 3 ступені, можливе виникнення вираженого запального набряку;

– 5 ступінь аналогічно 4 ступені, можливе виникнення спонтанних кровотеч і ерозій епітелію ясен

Спрощений індекс кровоточивості ясенної борозни

Даний індекс визначає наявність або відсутність кровоточивості при зондуванні ясенної борозни у вигляді відповідей так /ні З цієї причини можлива лише приблизна оцінка результатів лікування. На практиці цей індекс зазвичай застосовують разом з індексом API. По даному індексу оцінюють вестибулярні поверхні першого і третього квадрантів і язикових поверхонь другого і четвертого квадрантів.

II.Функціональні методи обстеження

Електроодонтодіагностика

Застосування електричного струму засноване на загальновідомому факті, що всяка жива тканина характеризується збудливістю або здатністю приходити в стан збудження під впливом подразника. Мінімальна сила продразнення, що викликає збудження, називається пороговою. Встановлено, що за наявності патологічного процесу в пульпі збудливість її змінюється.

Для визначення електрозбудливості зуба користуються апаратами ЕОМ-3 для змінного і ЕОМ-1 (ІВН-1) для постійного струму, що дозволяють точно визначити порогову силу струму.

Методика дослідження. Пасивний електрод у виду свинцевої пластинки розміром 10Х 10 см, приєднаний за допомогою дроту до клеми апарату, позначеної 4- (позитивний полюс), накладають на руку хворого і фіксують бинтом. Між електродом і шкірою поміщають вологу прокладку з декількох шарів фланелі, яка за площею повинна бути дещо більше площі електроду. Після ретельного висушування поверхні досліджуваного зуба ватяним тампоном і накладення, ватяних валиків приступають до визначення збудливості зуба. Кінець активного електроду, приєднаного до клеми, позначений—(негативний полюс), обмотують тонким шаром вати, змочують водою і прикладають до чутливої точки зуба. У різців і іклів чутливі крапки розташовані на середині ріжучого краю, на премолярах — на вершині щокового горба, на молярах — на вершині переднього щокового горба, що обумовлено гістологічною будовою тканин зуба. У зубах з великою каріозною порожниною чутливість можна визначати з дна очищеної від розпаду порожнини. Слід пам’ятати, що недотримання методики дослідження може привести до значних помилок.

Встановлені показники порогового збудження пульпи в нормі і при патологічних станах. Здорові зуби реагують на струми 2—6 мкА. У початкових стадіях карієсу чутливість зуба не змінюється. Проте вже при середньому карієсі, і особливо при глибокому, збудливість пульпи може знижуватися, що указує на морфологічні зміни в ній. Зниження електрозбудливості до 20—40 мкА свідчить про наявність запального процесу в пульпі. Реакція пульпи на струм

60 мкА указує на некроз коронкової пульпи. Якщо ж наступає некроз і кореневої пульпи, то зуб реагує на струм 100 мкА і вище. Нормальний періодонт чутливий до струмів 100—200 мкА. При виражених морфологічних змінах в періодонті зуб реагує на струми більше 200 мкА.

 

 

 

Люмінесцентна діагностика

Цей метод базується на здатності тканин і їх клітинних елементів випромінювати світло певного кольору при дії на них ультрафіолетових променів  ( первинна або власна флюоресценція речовин) .Для посилення ефекту флюоресценції, досліджувані тканини можна заздалегідь обробити флюоресцентною речовиною.

Метод використовують для визначення краєвого прилягання  пломб, діагностики початкового карієсу, диференціальної діагностики захворювань СОПР.

Для дослідження використовують спеціальні прилади, наприклад ОЛД-41 і мікроскопи з фільтрами для люмінесцентно – цитологического дослідження. Тверді тканини зубів під впливом УФО набувають здібності до люмінесценції, і в нормі емаль і дентин випромінюють сине- блакитне світло.

Трансилюмінация

Метод схожий на люмінесцентний і обгрунтований на здатності свічення твердих тканин зубів під впливом світла зеленого кольору. Для діагностики використовують апарат УФЛ-122 ( ЛюксДент). Демінералізірованниє унаслідок каріозного процесу тверді тканини зуба ( емаль і дентин) виглядають в зеленому світлі коричневими. При пульпіті коронка зуба стає темною .

Визначення стійкості капілярів пародонту ( проба В. І. Кулаженко)

У основі  проби В. І. Кулаженко лежить визначення швидкості утворення гематоми на слизовій оболонці ясен при дії тиску . В нормі у фронтальній ділянці ясен гематома виникає через 50-60с, в бічних ділянках -через 70-80с. При пародонтиті час утворення гематоми зменшується в 3-5 разів залежно від ступеня тяжкості захворювання.

Реографія

Це прижиттєвий безкровний метод дослідження кровонаповнення і кровопостачання живих тканин організму, який базується на реєстрації пульсуючих коливань електричного струму тканин. Варіант реографії для визначення функціонального стану судина пульпи, їх тонус, вазоконстрикцію, вазодилитацию і т.д.

Реопародонтографія – метод реєстрації змін електричного опору тканин пародонту, які обумовлені пульсуючою динамікою їх кровонаповнення унаслідок серцевої діяльності.

III.Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне обстеження має дуже велике значення, оскільки досить багато захворювань зубів і пародонта розвиваються з ураженням твердих тканин. Виявити в них патологічні зміни за допомогою власне клінічних методів обстеження дуже важко, а інколи просто неможливо. Тому рентгенологічні методи дослідження різних відділів порожнини рота дуже поширені в діагностичній практиці. Найчастіше застосовують внутрішньоротову близькофокусну контактну рентгенографію, контактну рентгенографію вприкус, панорамну рентгенографію, ортопантомографію, томографію тощо. Для їх проведення розроблені спеціальні апарати: від компактних, які можуть бути вмонтованими в універсальні стоматологічні установки, до високоспеціалізованих складних установок із комп’ютерами для отримання та аналізу рентгенологічного зображення Рентгенологічні методи використовуються як додаткові в діагностиці уражень зубів, хвороб пульпи, періодонту і пародонту, а також для контролю лікування.

Внутрішньоротова контактна близькофокусна рентгенографія є найбільш поширеним методом дослідження. Вона дозволяє отримати чітке зображення зуба та прилеглих тканин (періодонта, кістки альвеолярного відростка щелеп). Рентгенівський апарат знаходиться з вестибулярного боку, а рентгенівську плівку невеликих розмірів ( 3 x 4 см) у спеціальній упаковці вводять у порожнину рота і пацієнт щільно притискує її пальцем до оральної поверхні ясен обстежуваного зуба. Центральний промінь дентального рентгенівського апарата направляють перпендикулярно до бісектриси кута, утвореного між плівкою та довгою віссю зуба (мал. 14). У разі дотримання всіх правил проведення рентгенографії на знімку отримують зображення зуба, розміри якого практично дорівнюють реальним анатомічним. Залежно від напрямку центрального променя апарата одержують зображення тканин періапікальної ділянки або пародонта (гребеня альвеолярної кістки).

Внутрішньоротова контактна рентгенографія зубів.

Зображення на рентгенограмах:

А — інтактні тверді тканини зубів;

Б — каріозні ураження (показані стрілками);

В — запломбовані каріозні порожнини;

Г — навислі краї пломб;

Д — значне відкладення вторинного дентину в порожнинах зубів;

Е — дентикли пульпи

 

На рентгенівських знімках зуба найщільнішу тінь дає емаль; дентин і цемент — менш щільну. Порожнина зуба має вигляд просвітлення на тлі густої тіні твердих тканин із досить чіткими контурами, які відповідають її анатомічній формі. Менш чітко і не завжди контуруються на знімках кореневі канали, особливо вузькі, які можуть перекриватися тінню дентину. Періодонталь- на щілина представлена у вигляді тонкої світлої смужки між паралельними контурами кореня зуба та стінок альвеоли (комірки, лунки). У нормі її контури не порушені, ширина практично однакова — 0,2 — 0,25 мм (мал. 15, А).

Пломбувальні матеріали відображаються на рентгенограмах у вигляді щільної тіні або просвітлення (мал. 15, В). За рахунок уведення до їх складу рентгеноконтрастних речовин практично всі сучасні пломбувальні матеріали, за винятком силікатних цементів і деяких композиційних матеріалів, дають щільну тінь із чіткими обрисами. Це дає змогу виразно визначити на рентгенограмі стан пломби та прилеглих твердих тканин зуба. Добру рентгеноконтрастність мають також майже всі пломбувальні матеріали для заповнення кореневих каналів.

За допомогою рентгенографії можна визначити стан твердих тканин зубів (мал. 15, Б, Г, Д, Е): наявність каріозної порожнини; приховані каріозні порожнини (на контактних поверхнях зубів, під пломбою, штучною коронкою тощо); правильність препарування та пломбування каріозної порожнини (наявність або відсутність перфорації під пломбою, щільність заповнення плом- бувальним матеріалом каріозної порожнини, правильність відновлення контактного пункту, наявність або відсутність навислих на ясна країв пломби тощо). Велику цінність має рентгенографія для визначення стану періапікальних тканин зуба, виявлення в цій ділянці вогнищ деструкції кісткової тканини (розширення, деформація періодонтальної щілини, розрідження кісткової тканини), стану прохідності та ступеня пломбування кореневих каналів, наявності в них сторонніх тіл (уламків пульпекстракторів, дриль-борів, кореневих голок тощо).

Рентгенографія дозволяє виявити ретеновані зуби, визначити їх положення, стан твердих тканин, ступінь сформованості коренів. Після травм можна виявити характер пошкодження зуба, локалізацію лінії перелому кореня, положення зуба відносно лінії перелому щелепи тощо. У разі захворювань пародонта рентгенографія дозволяє точно визначити стан кісткової тканини альвеолярного відростка щелеп, ступінь атрофії міжальвеолярних перегородок, глибину та конфігурацію кісткових і пародонтальних кишень тощо. За допомогою цього методу в місцях, недоступних для безпосереднього огляду, легко виявляються місцеві подразники тканин пародонта (зубний камінь, навислі краї коронок, проміжні частини мостоподібних протезів тощо). Проте цим коротким переліком можливості методу рентгенографії зазвичай не обмежуються; більш докладно вони будуть висвітлені в розділах клініки та діагностики конкретних захворювань.

Губчаста кісткова тканина альвеолярних відростків щелеп дає на знімках характерний малюнок густого сплетення перехрещених щільних тіней кісткових балочок і дрібних світлих проміжків (відповідають кістковомозковій речовині). У верхній щелепі переважає дрібнозвивистий малюнок; для нижньої — більш характерний крупнозвивистий з переважно горизонтальним розміщенням кісткових балочок. Верхівки нормальних здорових міжальвеолярних перегородок мають гладенькі контури й досягають рівня емалево-цементного з’єднання. У ділянці фронтальних зубів верхівки міжальвеолярних перегородок загострені, у ділянках інших зубів вони мають вигляд зрізаної піраміди. Кортикальний шар альвеолярного краю та компактна пластинка альвеоли (лунки, комірки) представлені на рентгенограмах у вигляді неперервної тонкої світлої смужки.

Рентгенологічна картина зубів та періапікальних ділянок нерідко ускладнюється зображенням анатомічних деталей прилеглих відділів щелеп і більш віддалених анатомічних утворень. Посередині міжальвеолярної перегородки між центральними верхніми різцями часто видно тонку зазубрену смужку, що відповідає міжщелепному шву. Кісткова тканина періапікальної ділянки верхніх різців нерідко виглядає розрідженою внаслідок накладання на неї проекції носових ходів. На рівні верхівок коренів центральних різців можна бачити округлої форми просвітлення, що відповідає різцевому отвору.

На знімках верхніх молярів (кутніх зубів) над їх коренями розміщена велика ділянка просвітлення верхньощелепної пазухи з чіткими межами. Інколи на неї накладаються зображення коренів молярів, і за відсутності патологічних змін навколо них чітко виділяється смужка періодонтальної щілини. На знімках зубів нижньої щелепи під їх коренями майже завжди є смужка розрідження завширшки 3 — 4 мм, що відповідає проекції нижньощелепного каналу. Вона проходить на декілька міліметрів нижче від верхівок коренів зубів, рідше — на тому ж рівні, тоді корені зубів виглядають зануреними в просвіт каналу. Нижньощелепний канал закінчується в ділянці премолярів (малих кутніх зубів) невеликим овальним просвітленням — проекцією підборідного отвору. Інколи воно може накладатися на верхівку кореня першого або другого премоляра і таким чином симулювати гранульому.

Контактна рентгенографія вприкус. Цей метод дає можливість отримати зображення відносно великих ділянок щелепи з просторовим розміщенням на ній зубів. Контактна рентгенографія вприкус технічно простіша, ніж внутрішньоротова близь- кофокусна, тому ширше застосовується в дитячій практиці та у хворих з обмеженим відкриванням рота — рентгенівську плівку розміщують між зімкнутими зубами пацієнта, а рентгенівський апарат — з вестибулярного боку. Певним недоліком цього методу є менш структурне зображення на плівці анатомічних об’єктів обстеження (зубів, кісткової тканини тощо).

Окрім внутрішньоротових використовують і низку позаро- тових методик рентгенографії. Вони дають змогу отримати зображення великих ділянок щелеп, одномоментне зображення обох щелеп, на яких можна оцінити співвідношення та просторове розміщення зубів, вивчити стан навколозубних кісткових тканин, провести діагностику різних кісткових уражень щелеп тощо.

Позаротова рентгенографія дає змогу отримати зображення досить великих ділянок щелеп (половини щелепи, фронтальної її ділянки тощо). Зображення, одержане на таких рентгенограмах, дещо гіршої якості, ніж на контактних внутрішньоротових, проте методика виконання значно простіша. Це дозволяє використовувати даний метод рентгенографії для обстеження дітей, пацієнтів із неконтрольованою поведінкою, хворих із утрудненим відкриванням рота (анкілоз) тощо. За допомогою таких рентгенограм можлива діагностика уражень зубів, щелеп, скронево- нижньощелепного суглоба, системних уражень щелепно-лицевої ділянки тощо.

Панорамна рентгенографія. Принцип цієї методики базується на отриманні збільшених рентгенограм за рахунок максимального наближення джерела рентгенівського випромінювання до об’єкта зйомки. Для цього використовують апарати зі спеціальними гострофокусними рентгенівськими трубками, які під час зйомки вводять у рот пацієнта, що забезпечує достатню чіткість зображення кісткової структури щелеп. Рентгенівську плівку розмірами 13 х 18 см у спеціальній гнучкій касеті розміщують зовні верхньої або нижньої щелепи. На панорамних рентгенограмах зображення зубів і щелеп збільшене в середньому в 2 рази. Панорамні рентгенограми застосовують для оцінювання загального стану зубо-щелепної системи, визначення стану пародонта в межах зубного ряду щелепи. Перевагами цього методу перед звичайною рентгенографією є, по-перше, те, що за короткий проміжок часу можна одержати відомості про стан усіх зубів та прилеглих тканин щелепи, про структуру кістки на всьому її протязі, виявити приховані дефекти каріозного та некаріозного походження в усіх зубах щелепи, дефекти її розвитку, а по-друге, пацієнт отримує невелику дозу опромінення. Панорамна рентгенографія дає змогу вивчити взаємовідношення верхніх молярів і премолярів та дна верхньощелепної пазухи, а в дитячому віці — стан коренів тимчасових зубів і фолікулів постійних, стадії формування кореня. Однак для уточнення деяких деталей все ж таки інколи виникає необхідність у проведенні контактної рентгенографії.

Томографія. Належить до важливих додаткових методів рентгенологічного обстеження зубо-щелепної системи та інших відділів лицевого черепа. Особливістю цієї методики є те, що вона дозволяє отримати рентгенографічне зображення певного шару (зони) на необхідній лікарю глибині обстежуваного анатомічного об’єкта, у даному випадку голови або шиї. Томографія дуже поширена в різних галузях медицини для виявлення патологічних змін у товщі тулуба, грудної клітки, голови тощо. У стоматології досить широко використовують такі варіанти томографічного дослідження, як пошарова томографія (частіше застосовують у хірургічній стоматології) та ортопантомографія (частіше — у терапевтичній стоматології )

Ортопантомографія дозволяє одержати розгорнуте по площині пошарове зображення відразу обох зімкнутих (або розімкнутих) щелеп на одній плівці. Пацієнта обстежують на спеціальному апараті — ортопантомографі. Під час дослідження рентгенівська трубка та розміщена навпроти неї на протилежних кінцях осі консолі напівкругла касета з плівкою обертаються в горизонтальній площині навколо фіксованої нерухомо голови пацієнта (мал. 16). Апарат обертає рентгенівську трубку навколо трьох осей, що забезпечує перпендикулярний та орторадіальний напрямок променів відносно обстежуваної ділянки. Касета з плівкою розміщується максимально близько до щелепно-лицевої ділянки. Таким чином, рентгенівські промені, які проходять через різні відділи щелеп, увесь час потрапляють на різні відділи плівки, у результаті на ній відображаються обидві щелепи.

Цей метод обстеження дає змогу виявити взаємовідношення щелеп, мати уявлення про стан зубів, структуру кістки альвеолярних відростків, скронево-нижньощелепних суглобів, верхньощелепних пазух тощо. Без значного променевого навантаження на плівці розміром 12 х 24 см відображаються обидві щелепи в положенні центральної оклюзії або ж в іншому, потрібному лікареві ракурсі; за необхідності уточнення зображення окремих ділянок застосовують контактну рентгенографію.

Електрорентгенографія. За допомогою спеціального пристосування до рентгенівського апарата цей метод дає можливість отримувати приховане зображення досліджуваного об’єкта на спеціальній зарядженій електричними зарядами пластинці. Рентгенівське випромінювання під час експозиції розряджає заряд пластинки залежно від ступеня щільності структури об’єкта. Таким чином отримується приховане електростатичне зображення, яке після нанесення на пластинку спеціального порошку проявляється і переноситься на звичайний папір. На електрорентгенограмі залишається контрастне зображення структури кістки, зубів і м’яких тканин, що має певну цінність для клініки, до того ж не витрачається рентгенівська плівка, що робить цей метод економічно вигідним.

Комп’ютерна рентгенографія. Останнім часом все більшого поширення набувають дентальні рентгенівські апарати, поєднані з комп’ютерами. Вони дозволяють одержати зображення зубів і щелеп як традиційно — на спеціальній рентгенівській плівці, так і за допомогою спеціальних датчиків. Це дозволяє в десятки чи навіть у сотні разів зменшити променеве навантаження (дозу опромінення), якого зазнає пацієнт під час проведення рентгенівського обстеження. У подальшому зображення обробляється за допомогою комп’ютера і виводиться на екран монітора (мал. 17): воно може бути ретельно проаналізоване, його можна збільшити, виділити потрібний фрагмент, за необхідності — можна перевернути, надати йому об’ємності, змінити колір, провести кількісний (числовий) аналіз щільності тощо. Одержані дані обстеження комп’ютер заносить в історію хвороби пацієнта. Ці дані зберігаються в пам’яті комп’ютера, що дуже зручно для подальших відвідувань пацієнтом лікаря і дозволяє об’єктивно простежити динаміку патологічного процесу.

Аналіз рентгенограм. Рентгенологічне обстеження зубів і щелепно-лицевої ділянки має низку специфічних особливостей, тому лікар-стоматолог повинен уміти правильно аналізувати рентгенограми. Для цього йому необхідно мати певні знання та навички.

Рентгенограми вивчають у прохідному світлі за допомогою спеціальних негатоскопів (можуть бути вмонтованими в універсальні стоматологічні установки). Для дослідження дрібних деталей рентгенівського знімка використовують збільшувальне скло або флюороскоп.

Аналіз рентгенограми розпочинають з її загального огляду в такому порядку:

1. Оцінюють якість рентгенограми. Якщо вона задовільна, рентгенівський знімок контрастний, чіткий, структурний, без проекційних спотворень. Незадовільна якість зумовлена технічними порушеннями умов рентгенографії, недотриманням правил її проведення (вкорочення або видовження коренів зубів, накладання зображення, темні або дуже світлі знімки).

2. Установлюють вид знімка: внутрішньоротовий, позарото- вий, панорамний тощо.

3. Визначають відображену на знімку ділянку, що особливо важливо для вивчення внутрішньоротових рентгенограм. Для цього необхідно враховувати головні ознаки належності рентгенограми до того чи іншого відділу щелеп.

Розпізнавальними ознаками для фронтального відділу верхньої щелепи є широкі долотоподібні коронки верхніх різців, між центральними різцями — тонка зазубрена світла смужка — міжщелепний шов. На верхні відділи міжщелепного шва накладається трикутна щільна тінь передньої носової ості; кісткова тканина періапікальної ділянки верхніх різців нерідко здається розрідженою внаслідок накладання на неї досить рентгенологічно прозорих носових отворів. Носові порожнини проектуються вище у вигляді двох світлих півовалів, розділених широкою смужкою (тінь носової перегородки). На рівні верхівки коренів центральних різців видно світле кружальце різцевого отвору, яке може зміщуватись і симулювати гранульому або ж кісту.

Для рентгенограми фронтальної ділянки нижньої щелепи характерними є виразні тіні фронтальних зубів із вузькими, довгими коренями різців, менш щільна структура кісткової тканини альвеолярного відростка, інколи — наявність тіні підборідної ості.

Боковим відділам верхньої щелепи притаманні такі ознаки: наявність трьох коренів у молярів, різної форми та величини ділянка просвітлення верхньощелепної пазухи над коренями премолярів і молярів, щільна тінь горба верхньої щелепи позаду третього верхнього кутнього зуба (моляра), масивна тінь виличної кістки. Сукупність цих ознак найкраще виявляється на знімках, зроблених у проекції центрального променя рентгенівської трубки на третій моляр. Диференціально-діагностичною ознакою глибокого перекриття коренями зубів альвеол верхньощелепної пазухи є цілість або ж порушення контурів періодон- тальної щілини навколо верхівок зубів.

Для бокових відділів нижньої щелепи характерні: два корені в молярів, тінь нижньощелепного каналу, зовнішня та внутрішня навскісні лінії на рівні третього нижнього моляра, ментальний отвір на рівні премолярів.

4. На наступному етапі детально оцінюють стан кожного зуба, а саме:

1) положення, величину, форму коронки та кореня, зовнішні контури яких можуть бути рівними або патологічно зміненими — нерівними, мовби поїденими (унаслідок наявності зубного каменя, карієсу, навислих пломб тощо);

2) контури порожнини зуба та кореневого каналу: нормальні — чіткі, рівні або патологічно змінені (карієс кореня); порожнина зуба та кореневий канал не простежуються взагалі (внаслідок облітерації або наявності в них пломбувального матеріалу); їх облітерація внаслідок вікових або природжених (хвороба Кап- депона) змін;

3) структуру тіні зуба: нормальна, патологічно змінена, більш щільна внаслідок наявності в порожнині зуба дентиклів;

4) періодонтальну щілину, яка в нормі має вигляд рівномірної смужки просвітлення між контурами кореня та кортикальною пластинкою кістки альвеоли; у разі патологічних процесів вона може нерівномірно звужуватись або розширюватися;

5) стан кісткової тканини періапікальної ділянки: незмінена, містить вогнище розрідження різної форми та з контурами різної чіткості.

Потім визначають характер кісткової структури ділянки, зображеної на рентгенограмі, аналізують вигляд кортикальної пластинки міжальвеолярних і міжкореневих перегородок, яка в нормі має вигляд тонкої неперервної смужки. У разі патологічних змін можливе її склеротичне стовщення, деструкція з переходом на прилеглі ділянки кістки або переривання вузькою смужкою просвітлення у хворих із переломом. Відзначають структуру кістки, яка може бути без змін, у стані анатомо-фізіологічної перебудови (зарощен- ня альвеоли, атрофія щелепи) або патологічно зміненою (атрофія альвеолярного відростка, остеопороз, деструкція, остеонекроз, секвестрація). Контур нижнього краю щелепи в нормі чіткий, рівний, гладенький. У разі патологічних процесів він стає нерівним, з’їденим (поїденим) або переривається світлою смужкою.

Лікарю-стоматологу під час аналізу рентгенограм необхідно знати рентгенологічні ознаки патологічних процесів, які можуть бути в порожнині рота.

Атрофія — зменшення об’єму кістки внаслідок її розсмоктування.

Гіперостоз — об’ємне збільшення кістки.

Деструкція — руйнування, зміна структури кістки з подальшим заміщенням її іншою патологічно зміненою тканиною. Розрізняють вогнищеву (у вигляді одного або декількох вогнищ просвітлення плоских кісток) і дифузну деструкцію. Повне розсмоктування кістки та зникнення всіх її елементів має назву остеоліз.

Деформація — порушення анатомічної форми кістки.

Остеопороз — дистрофічний процес, унаслідок якого відбувається зменшення товщини кісткових пластинок. Характеризується підвищеною рентгенологічною прозорістю кісткової тканини, може бути вогнищевим і дифузним.

Остеосклероз — ущільнення кістки: губчаста речовина набуває характеру компактної; може бути вогнищевим і дифузним. Сукупність цих рентгенологічних симптомів створює різноманітну рентгенологічну картину захворювання.

Люмінесцентна діагностика. Ґрунтується на здатності тканин та їх клітинних елементів випромінювати світло певного кольору під час дії на них ультрафіолетових променів (первинна, або власна, флуоресценція речовини). Метод використовують для визначення стану крайового прилягання пломб, розпізнавання початкового карієсу зубів, диференціальної діагностики захворювань слизової оболонки порожнини рота. Для підсилення ефекту флуоресценції обстежувані тканини можна попередньо обробити флуоресцентними речовинами (наприклад флуоресцеїном, флуорохромом, трипафла- віном тощо). Така флуоресценція має назву вторинної.

Дослідження проводять у затемненому приміщенні після адаптації очей до темряви на спеціальних приладах (наприклад, ОЛД-41) і мікроскопах із фільтрами для люмінесцентно-цитологічного дослідження. Поверхню зуба опромінюють за допомогою лампи приладу ультрафіолетовим промінням із відстані 20 — 30 см.

Тверді тканини зубів під впливом ультрафіолетового проміння набувають здатності до люмінесценції (у нормі емаль і дентин випромінюють синьо-голубе світіння). Незмінений дентин має більш виражений, ніж емаль, голубий відтінок. Люмінесценція емалі може бути нерівномірною: від яскраво-голубого зі сніжним відтінком до темнішого випромінювання на інших ділянках. Поверхневі шари емалі характеризуються більш вираженою та інтенсивною люмінесценцією, ніж глибше розміщені.

У разі каріозного ураження інтенсивність люмінесценції значно змінюється, що залежить від вираженості патологічного процесу. У вогнищі гострого початкового карієсу інтенсивність люмінесценції (порівняно з інтактними прилеглими тканинами) підвищується практично до рівня світіння дентину. Це пояснюють зниженням мінералізації тканин емалі в ділянці білої каріозної плями. У хворих із хронічним карієсом у центрі пігментації інтенсивність світіння значно знижена, сама ж ділянка ураження оточена зоною помірного зниження люмінесценції. У цілому загальна тенденція полягає в підвищенні інтенсивності світіння в ділянках демінералізації емалі та дентину. Це явище може бути вирішальним під час діагностики порушень крайового прилягання пломби внаслідок розвитку вторинного карієсу. Штучні зуби в ультрафіолетових променях виглядають більш темними, з чіткими контурами. Залежно від стану ясен і слизової оболонки відтінки їх світіння також різні.

Трансілюмінація. Метод подібний до люмінесцентного і ґрунтується на світінні твердих тканин зубів у променях зеленого світла. Для діагностики застосовують апарат “УФЛ-112” (“Люкс- дент”). Демінералізовані внаслідок розвитку каріозного процесу тверді тканини зубів (емаль, дентин) виглядають у зеленому промінні коричневими. У разі пульпіту коронка зуба стає тьмяною (“ефект приглушеного світіння”), а у хворих на хронічний гангренозний пульпіт спостерігають повне затемнення поверхні коронки (“ефект чорної дірки”).

Реографія (реодентографія). Це безкровний метод дослідження кровонаповнення та кровообігу в живих тканинах організму, оснований на реєстрації пульсових коливань електричного опору тканин. Варіант реографії для дослідження функціонального стану судин пульпи зуба має назву реодентографії. За допомогою цього методу можна визначити стан стінок судин пульпи, їх тонус, вазоконстрикцію, вазодилатацію тощо. Отримані дані можуть мати значення для визначення стану пульпи, диференціальної діагностики її захворювань, оцінювання ефективності проведеного лікування тощо.

Для проведення обстеження застосовують спеціальні апарати — реографи (реоплетизмографи), що випускають як приставки до електрокардіографів. Запис сигналів проводять у спеціальних кабінах, ізольованих металевою сіткою від впливу зовнішнього електромагнітного поля. Електроди накладають на ізольований від слини та висушений зуб і записують реограму паралельно з електрокардіограмою, у подальшому її аналізують.

Сіалографія— метод рентгеноконтрастного або радіо ізотопного дослідження великих слинних залоз. Протипоказанням служить гостре запалення слизової оболонки порожнини рота і вивідної протоки слинної залози, а також підвищена чутливість до йоду.

У протоку, пройшовши затупленою ін’єкційною голкою 10 мм, поволі вводять йодолипол, пропитодол або водорозчинні контрастні препарати (50—60% гіпак, урографін і ін.), заздалегідь підігріті до температури тіла. Контрастні речовини вводять до появи у хворого відчуття розпирання залози (звичайно 0,5—1 мл контрастної речовини). Після цього проводять знімок в прямій і бічній проекціях.

 

 

Ортопантомограмма.

Ортопантомограф

 

Зовнішній вигляд радіовізіографа

Прицільний рентген знімок

 

Спеціальні методи обстеження СОПР

Діаскопія. Метод дає можливість визначити характер еритеми й уточнити деталі елементів ураження. Обстеження полягає у натискуванні скляною пластинкою на елементи ураження. При цьому поблідніння плям червоного кольору свідчить про їх запальний характер, геморагічні плями при діаскопії забарвлення не змінюють і не зникають. Жовтавий відтінок плям засвідчує існування ексудації; наявність горбків, що маскуються еритемою (у хворих на туберкульоз), при діаскопії проявляється специфічною картиною «яблучного желе».

Проба Шіллера—Писарєва виявляє ступінь запального процесу. Її застосовують для контролю ефективності протизапальної терапії, а також ступеня зроговіння епітелію. Проба грунтується на властивості вітального забарвлювання глікогену в клітинах епітелію.

Методика. На обстежувану поверхню CO на 1 хв накладають тампон, змочений розчином Люголя (розчин йоду у водному розчині калію йодиду). Здорова CO має солом’яно-жовтий колір (негативна проба), за наявності запального процесу — світло-коричневий (слаб-копозитивна проба) або темно-бурий (позитивна проба).

Стоматоскопія — візуальне обстеження ураженої CO за до­помогою спеціального приладу — фотодіаскопа люмінесцент­ного, який збільшує обстежувану зону у 20—30 разів. При огляді можна використовувати вітальні барвники (розчин Люголя, гематоксилін чи толуїдиновий синій), у такому разі цей метод називають розширеною стоматоскопією.

Методи вітального забарвлювання грунтуються на властивості клітин інтенсивно сприймати барвники. Для цього розчин барвника на 2—3 хв наносять на СОПР. Так, при використанні гематоксиліну атиповий епітелій забарвлюється в темно-фіолетовий, а нормальний — у блідо-фіолетовий колір. Більша інтенсивність забарвлення клітин при раку пояснюється збільшеною кількістю ядерної субстанції й гіперхромністю ядер. При зроговінні ці зони СОПР бідні на клітини, що мають ядра;при цьому виявляється ефект негативності забарвлювання (клітини не забарвлюються).

Методика використання толуїдинового синього ідентична методиці застосування гематоксиліну. Різниця є лише у відтінку забарвлення: атиповий епітелій забарвлюється у темно-синій колір, нормальний — у блідо-синій. До речі, забарвлювання то­луїдиновим синім дає чіткішу картину, ніж забарвлювання гематоксиліном.

Стоматоскопія дає змогу конкретизувати клінічний діагноз ще у ранніх стадіях розвитку патологічного процесу, тому до­цільно проводити її за наявності навіть незначних змін епітелію СОПР.

У процесі стоматоскопі можливо документувати осередки ураження CO за допомогою фотодіаскопа, фіксуючи їх на фотоплівці (фотостоматоскопія). Використовуючи фотодіаскоп або спеціальний прилад ОЛД-14, можна провести люмінесцентне дослідження (ЛД), яке грунтується на властивості тканин та їх клітинних елементів під дією ультрафіолетових променів (про­мені Вуда) змінювати свій колір — флуоресціювати. Флуорес­ценція власних речовин тканини називається первинною. Вторинна флуоресценція виникає під дією флуоресціюючих речовин (флуоресцеїн, флуорохром, еозин, рибофлавін, тетрациклін та ін.).

ЛД дозволяє одержати докладнішу інформацію про зону ураження CO і допомагає в діагностиці, особливо при захворюваннях, що супроводжуються зроговінням епітелію. Здорова CO відсвічує блідо-синювато-фіолетовим кольором, кератоз дає середньої інтенсивності свічення з тьмяним жовтим відтінком, гіперкератоз — з голубувато-фіолетовим; запалення CO — інтенсивне синюшно-фіолетове забарвлення. Ерозії та виразки проявляються темно-коричневими або чорними плямами, що пояснюється відсутністю у крові флуоресцентних властивостей. Плями червоного вовчака, навіть погано помітні візуально, характеризуються білосніжно-голубуватим чи сніжно-білим свіченням. Дно ракової виразки дає коричнево-оранжеве свічення; туберкульозні та сифілітичні виразки — темно-фіолетове. Зони застійної гіперемії червоної кайми губ набувають темно-фіолетового відтінку, серозно-кров’янисті кірочки — жовтаво-коричневого.

 

Функціональні проби

Пухирцева проба застосовується для визначення гідрофільності тканин і прихованого набряклого стану слизової оболонки рота. Методика грунтується на відмінностях швидкості розсмоктування фізіологічного розчину, введеного в тканину, при різних її станах. Ізотонічний розчин хлориду натрію (0,2 мл) тонкою голкою вводять під епітелій слизової оболонки нижньої губи, щоки або ясен. Утворюється прозора бульбашка, яка в нормі розсмоктується через 50—60 хв. Прискорене розсмоктування (менш ніж через 25 хв.) свідчить про підвищену гідрофільність тканин. Розсмоктування бульбашки більш ніж за 1 год. указує на знижену гідрофільність. З метою отримання достовірніших даних необхідно ставити паралельно 2—4 проби.

Гістаміновая проба застосовується для визначення чутливості до гістаміну, що бере участь в алергічних реакціях. Методика грунтується на тому, що величина гістамінової папули при постановці проби знаходиться в прямій залежності від вмісту гістаміну в крові. На очищену і знежирену шкіру передпліччя наносять 1 краплю гістаміну в розведенні 1:1000. Потім тонкою ін’єкційною голкою через краплю проколюють шкіру на 4 мм. Через 10 хв вимірюють діаметр папули, що утворилася. У нормі він рівний 5 мм, діаметр зони почервоніння (еритеми) — 20 мм. Результати цієї проби дозволяють судити про проникність капілярів, функцію вегетативної нервової системи, алергічний стан організму. Позитивна гістамінова проба (збільшення розміру гістаміновій папулі) спостерігається при захворюваннях шлунково-кишкового тракту, при рецидивуючому афтозном стоматиті, при багатоформовій ексудативній еритемі.

 

Лабораторні методи дослідження

Загальний клінічний аналіз крові. Загальне клінічне дослідження крові є важливим допоміжним методом обстеження, якого потребує кожен хворий .Аналіз включає визначення кількості гемоглобіну, числа еритроцитів і лейкоцитів, кольорового показника, підрахунок лейкоцитарної формули. Клінічний аналіз крові є важливим додатковим методом і повинен виконуватися у кожного хворого із захворюванням слизової оболонки рота. Абсолютним показам до проведення цього методу є наявність в порожнині рота ділянки некрозу слизової оболонки, тривало незаживаючих виразок, а також у всіх випадках, коли виникає підозра на захворювання органів кровотворення. Досвід показує, що нерідко хворі із захворюваннями крові в першу чергу звертаються до стоматолога, оскільки зміни можуть виявлятися в першу чергу на слизовій оболонці рота. Так, при гострому лейкозі, агранулоцитозі часто перші клінічні ознаки захворювання виявляються в порожнині рота.

Окрім кількості еритроцитів і лейкоцитів, важливе значення у виявленні патології належить кольровому показнику. Так, наприклад, значення кольорового показника більше 1,0 за наявності печіння слизистої оболонки рота, особливо язика, може свідчити, що причиною захворювання є гіперхромна анемія.

Важливе значення для діагностики має підрахунок лейкоцитарної формули. Особливо важливого значення іноді набуває динаміка цих показників.

ШОЕ — швидкість осідання еритроцитів — не є показником, специфічним для якого-небудь певного захворювання, проте прискорення осідання завжди указує на наявність патологічного процесу.

 

Безумовно необхідно досліджувати кров хворих з виразково-некротичними ураженнями СОПР та проявами геморагічного діатезу, а також при

підозрі на захворювання крові. Аналіз крові дає змогу уточнити характер захворювання СОПР, виявити його можливий зв’язок з патологією органів кровотворення. Так, при деяких захворюваннях запального характеру з гострим перебігом кількість лейкоцитів, а також відсоток нейтрофільних гранулоцитів, лімфоцитів вищі від норми, значно зменшена кількість моноцитів та еозинофілів (ацидофільних гранулоцитів); швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) збільшена. У разі розвитку деяких хронічних захворювань та інтоксикації гемограма може мало змінюватися або, навпаки, характеризуватися значним змен­шенням кількості еритроцитів, зниженням вмісту гемоглобіну, зміщенням лейкоцитарної формули вліво, збільшенням ШОЕ. Неспецифічними тестами алергізації організму є такі: еозино-філія, тромбопенія, лейкопенія, лімфоцитоз. Значне зменшення кількості еритроцитів, зміна їх форми, зниження рівня гемоглобіну в них є типовими ознаками анемії.

Так званий патологічний лейкоцитоз як захисна реакція має місце при запальних процесах та виразково-некротичних ураженнях СОПР, різних проявах алергії тощо.

Лейкопенія може спостерігатися і у здорових людей (короткочасно після перегрівання, тяжкої фізичної праці), проте насамперед її слід розцінювати як ознаку серйозних порушень в організмі.

Лімфоцити відіфають велику роль у виробленні імунітету. Вони фіксують токсини і беруть участь в утворенні антитіл (можуть перетворюватися на так звані плазматичні клітини, які виробляють у-глобулін). Виявивши ті або інші зміни лімфоцитів, лікар не тільки може вірно оцінити розвиток захворювання, а й виробити тактику лікування.

Еозинофілія розвивається при підвищенні рівня гістаміну в крові й має місце при алергізації організму, імунних та автоімунних захворюваннях, глистяній інвазії, гістіоцитозі Х тощо.

Тромбоцити відіграють важливу роль у спиненні кровотечі. В разі руйнування їх унаслідок підвищеної чутливості до деяких лікарських препаратів, при отруєннях певними хімічними сполуками тощо може розвинутися тромбоцитопенія. Проте не слід забувати про можливість фізіологічної тромбоцитопенії (під час сну, в період менструації). Визначення стану тромбоцитів при деяких захворюваннях буває вирішальним у діагностиці, особливо це стосується геморагічних синдромів.

Біохімічне дослідження крові здійснюють з метою визначення протеїн о грами, концентрації протеїнів, електролітів у сироватці крові, вмісту вітамінів та ін.

Білки крові. Концентрація протеїнів у плазмі крові має важливе діагностичне значення, оскільки за цим показником можна робити висновок про ступінь тяжкості захворювання. Так, якщо в нормі кількість білка в сироватці крові людини становить 5—7,5 г/100 мл, то, наприклад, при пухирчатці вона знижується до 4,9 і навіть до 3,6 г/100 мл сироватки.

Біохімічне дослідження крові здійснюють з метою визначення протеїнограми ,концентрації протеїнів,електролітів у сироватці крові,вмісту вітамінів тощо.

Протеїнограма дає змогу оцінити стан реактивності організму й зробити прогностичні висновки. Протеїнограму периферичної крові одержують за допомогою електрофорезу на гелі або папері

 

Біохімічне дослідження крові і сечі. Дослідження на зміст цукру проводять при клінічній підозрі на цукровий діабет (сухість в роті, хронічний рецидивуючий кандидоз, хвороби пародонту і ін.).

Мікроскопічні методи дослідження. Способи вивчення мікроскопічної будови різних об’єктів широко застосовуються в стоматології для визначення клітинного складу раневої поверхні, якісних змін клітин слизової оболонки, бактерійного складу поверхні слизової оболонки або рани. Залежно від мети розрізняють цитологический метод, біопсію і бактеріологічне дослідження.

Цитологический метод дослідження заснований на вивченні структурних особливостей клітинних елементів і їх конгломератів Матеріалом для цитологического дослідження може бути відбиток або зскрібок з поверхні слизової оболонки, ерозії, виразки, свищів, пародонтальних кишень, а також пунктат ділянки, розташованої в глибоколежачих тканинах.

Відбитки з раневої поверхні можуть бути одержані двома способами. У першому випадку добре знежирене скло (після тривалого зберігання в 96% етиловому спирті) прикладають до ерозії або виразки слизової оболонки рота, червоної облямівки губ. Пункцію застосовують при необхідності одержати матеріал з ділянки ущільнення, збільшених лімфатичних вузлів і ін. Проводиться це шприцом об’ємом 5—10 мл, який після звичайної стерилізації зневоднюється 96% спиртом, і ін’єкційною голкою завдовжки 6—8 см.

Цитологічні дослідження є різновидом морфологічного методу. За їх допомогою вивчають клітинний склад елементів ураження CO при різних її патологічних станах. Простота одержання і доступність матеріалу, можливість без обмежень повторювати дослідження дають підставу застосовувати цитологічні дослідження як діагностичні з метою виявлення етіологічного чинника захворювання, а також для об’єктивної оцінки реактивності організму хворого, перебігу хвороби в динаміці й ефективності проведеного лікування. Методи клінічної цитологічної діагностики добре зарекомендували себе в стоматології при розпізнаванні онкологічних захворювань, виразково-некротичного стоматиту, пухирчатки, простого герпесу тощо.

Цитологічні препарати готують методом вщбитка або перевідбитка (коли елементи ураження CO знаходяться в місцях, недоступних до одержання прямого відбитка) виразкової поверхні. Якщо одержати відбиток чи мазок неможливо, то препарат отримують із осаду ротової рідини.

При вивченні препаратів виявляють такі клітинні елементи’ клітини гематогенного походження — нейтрофільні гранулоцити, еозинофіли (ацидофільні гранулоцити), лімфоцити та ін ; клітини гістогенного походження — фібробласти, гістіоцити (осілі макрофаги), плазмоцити тощо; клітини епітелію — зроговілі, схильні до зроговіння, атипові, акантолітичні (клітини Тцанка); специфічні клітини — типу Лангганса, епітеліоїдні, «монструозні», клітини герпесу. Крім того, визначають мікроорганізми — коки, веретеноподібні бактерії, спірохети, гриби. Оцінка клітинного складу ексудату дає змогу скласти уявлення про захисні реакції CO. При цьому визначають якісне й кількісне співвщношення нейтрофільних гранулоцитів, активність фагоцитозу. Важливою для діагностики є кількість наявних у препаратах лімфоцитів, вільних макрофагів, епітеліальних та плазматичних клітин.

Бактеріоскопічне дослідження матеріалу (виявлення мікроорганізмів), одержаного з поверхні виразок, ерозій та інших елементів ураження СОПР, здійснюють з метою виявлення збудників деяких захворювань і специфічних інфекцій (туберкульоз, сифіліс, гонорея, актиномікоз, кандидоз, лепра). У лабораторній практиці проводять мікроскопію як нативних (свіжих, необроблених), так і фіксованих препаратів. Останню часто застосовують для діагностики патології, зумовленої дріжджеподібним грибом роду Candida. Матеріал для дослідження (білі бляшки та сирнистий наліт) беруть прожареною й охолодженою платиновою петлею або стерильним зуболікарським шпателем уранці, обов’язково до приймання їжі та чищення зубів. Поодинокі дріжджові клітини в препараті, навіть у стадії брунькування, не мають діагностичного значення, оскільки як сапрофіт гриб роду Candida трапляється у 60 % здорових людей  Про патологію свідчать виявлення значної кількості елементів гриба і значне його брунькування, наявність міцелію або псевдоміцелію.

Цитологічний метод.

Одним із способів морфологічного дослідження є цитологічний метод, який оснований на вивченні клітин, їх окремих структур і конгломератів. Метод використовують для діагностики захворювань слизової оболонки ротової порожнини і пародонта у динаміці, для контролю ефективності лікування, а також для виявлення пухлин щелепно-лицевої ділянки.

Інформативність цитологічного дослідження визначається пунктуальним виконанням головних правил взяття і виготовлення препаратів.

Матеріали для цитологічного дослідження беруть таким чином:

— мазок-відбиток — знежирене спиртом сухе предметне скельце прикладають до попередньо підготовленої ділянки слизової оболонки в доступних рухомих ділянках;

— мазок-відбиток — стерильну учнівську гумку прикладають до поверхні патологічного вогнища, потім відбиток переносять на знежирене предметне скельце

контактним способом;

— мазок-зішкряб — вміст поверхні патологічного вогнища беруть ватним тампоном, гладилкою, шпателем чи кюретажною ложечкою і наносять тонким шаром на сухе знежирене предметне скельце.

Після взяття матеріалу його фіксують і фарбують. Отримані препарати вивчають у світловому Для цитологічного дослідження вмісту ясенної борозни ясенну рідину збирають за допомогою стерильних ниток, які готують з марлі. Після висушування ділянки обстеження нитки поміщають на дно борозни чи кишені тупим зондом з апроксимальної поверхні зубів на 5-8 хв.

Після видалення нитки готують мазки-відбитки, фіксують їх, фарбують за Романовським—Гімзою і підраховують число клітинних елементів на 100 клітин. Вміст пародонтальних кишень вивчають також за методом П. М. Покровського і М. С. Макарової в модифікації І. А. Бенюмової (1962).

Цитологічний метод.

Одним із способів морфологічного дослідження є цитологічний метод, який оснований на вивченні клітин, їх окремих структур і конгломератів. Метод використовують для діагностики захворювань слизової оболонки ротової порожнини і пародонта у динаміці, для контролю ефективності лікування, а також для виявлення пухлин щелепно-лицевої ділянки.

Інформативність цитологічного дослідження визначається пунктуальним виконанням головних правил взяття і виготовлення препаратів.

Матеріали для цитологічного дослідження беруть таким чином:

— мазок-відбиток — знежирене спиртом сухе предметне скельце прикладають до попередньо підготовленої ділянки слизової оболонки в доступних рухомих ділянках;

— мазок-відбиток — стерильну учнівську гумку прикладають до поверхні патологічного вогнища, потім відбиток переносять на знежирене предметне скельце

контактним способом;

— мазок-зішкряб — вміст поверхні патологічного вогнища беруть ватним тампоном, гладилкою, шпателем чи кюретажною ложечкою і наносять тонким шаром на сухе знежирене предметне скельце.

Після взяття матеріалу його фіксують і фарбують. Отримані препарати вивчають у світловому Для цитологічного дослідження вмісту ясенної борозни ясенну рідину збирають за допомогою стерильних ниток, які готують з марлі. Після висушування ділянки обстеження нитки поміщають на дно борозни чи кишені тупим зондом з апроксимальної поверхні зубів на 5-8 хв.

Після видалення нитки готують мазки-відбитки, фіксують їх, фарбують за Романовським—Гімзою і підраховують число клітинних елементів на 100 клітин. Вміст пародонтальних кишень вивчають також за методом П. М. Покровського і М. С. Макарової в модифікації І. А. Бенюмової (1962).

Імунологічні методи.

Неспецифічна резистентність організму знижується відповідно ступеню і тяжкості патологічного процесу в пародонті: пригноблювана функціональна активність сполучної тканини, знижений титр лізоциму, фагоцитарна активність лейкоцитів, комплементарна активність сироватки крові, активність макрофагів; підвищена ураженість нейтрофілів, високі показники лейкергії або реакції агломерації лейкоцитів (PAJI).

При захворюваннях пародонту збільшується титр проти ясенних аутоантитіл, число огрядних клітин, підвищується мітотична активність клітинних елементів міжальвеолярних сосочків і ін. Неспецифічними тестами алергологічного статусу організму є також еозинофілія в периферичній крові і тканинах патологічного вогнища ясен, тромбопенія, лейкопенія, агранулоцитоз, зміна протеїнограми, реакція адсорбції мікроорганізмів.

Внутрішньошкірна проба по Кавецькому в модифікації С М. Базарнової допомагає визначити функціональний стан сполучної тканини. Проба заснована на здатності тканини затримувати індиферентні фарбники. У слизову оболонку нижньої губи вводять 0,1 мл 0,25 % розчину трипанового синього. Про розповсюдження фарби судять за розміром плями. Його діаметр вимірюють відразу після ін’єкції і через 3 год.

Проба Кавецького

А — внутрішньошкірна проба,

Б — внутрішньослизова проба

Відношення квадрата радіусу плями у момент введення фарби до квадрата його радіусу через 3 год є коефіцієнтом проби. В нормі він рівний від 5 до 7. Значення його нижче 5 свідчить про пригноблення, вище 7 — про активність функціонального стану системи сполучної тканини організму.

При внутрішньо шкірному введенні вказаного розчину в кількості 0,2 мл коефіцієнт обчислюють як відношення квадрата радіусу плями через 24 год після ін’єкції фарби до квадрата радіусу відразу ж після введення фарби. При патології пародонту спостерігається пригноблення функціонального стану системи сполучної тканини.

Лізоцим у слині виявляють за методом Лоурі, який грунтується на властивості слини розщеплювати полісахариди клітинної оболонки бактерій.

Активність лізоциму визначають за допомогою нефелометричного методу за зміною мутності суспензії Micrococcus lisoideis і виражають у мікрограмах кристалічного лізоциму на 1 мг білка за 30 хв інкубації при температурі 37 °С. Крім того, визначають його рівень у 1 мл слини.

Фагоцитарна активність лейкоцитів віддзеркалює рівень захисту CO при різних її станах. Для установлення фагоцитарної активності використовують двомільярдну суспензію убитої нагріванням добової культури стафілокока (штам 209). Її змішують з 0,1 мл цитратної крові хворого. Суміш інкубують у термостаті при температурі 37 °С протягом ЗО хв за 2 год, готують мазки, підраховують для обох експозицій інкубації число клітин, що захопили мікроорганізми, — фагоцитарний індекс (ФІ), а потім встановлюють індекс завершеності фагоцитозу (ІЗФ) за формулою:

 

Біопсія — прижиттєве видалення тканин для мікроскопічного дослідження з діагностичною метою. Біопсія дозволяє з більшою точністю діагностувати патологічний процес, оскільки матеріал для дослідження при правильній його фіксації не має змін, пов’язаних з аутолізом. До біопсії вдаються, коли встановити діагноз іншими методами не вдається або при необхідності підтвердження клінічних припущень. Для біопсії досить узяти шматочок тканини розміром 5— 5 мм. Якщо уражена ділянка невелика, то його повністю висікають (тотальна біопсія), матеріал поміщають у фіксуючий розчин і направляють на гістологічне дослідження.

Серологічне дослідження. До них відносяться визначення антитіл або антигенів в сироватці крові хворого, а також виявлення антегенів мікроорганізмів або тканин з метою їх ідентифікації, засновані на реакціях імунітету.Реакція Вассермана (реакція скріплення комплемента), Кана і цитохолевая (осадкові реакції) застосовуються для діагностики сифілісу.

За допомогою серологічних проб виявляють осіб, інфікованих вірусом ВІЛ. При підозрі на бруцельоз застосовують серологічні реакції Райта або Хаддлсона.

Діагностика алергії. Діагностика сенсибілізації до лікарських препаратів достатньо складна, що обумовлено відмінністю імунологічних механізмів, що визначають зрештою клінічну симптоматику. Основні методи діагностики лікарської алергії умовно  можна розділити на наступні:

1.збір алергологічного анамнезу;

2.шкірні і провокаційні проби;

3. лабораторні методи.

Дуже важлива, а можливо, і основна роль в діагностиці лікарської алергії належить правильно зібраному алергологічному  анамнезу –  першому етапу обстеження. Саме анамнез дозволяє встановити наявність алергену і правильно обгрунтувати подальші етапи алергологічного обстеження.

При розпитуванні хворого слід з’ясувати наявність у минулому алергічних захворювань (бронхіальна астма, сінна лихоманка, екзема, ревматизм і ін.) у нього, його батьків і родичів. Це важливо тому, що у осіб з алергічною конституцією частіше зустрічаються алергічні реакції на ліки.

Далі важливо з’ясувати, який лікарський засіб хворого приймав тривалий час або часто, оскільки алергічна реакція найчастіше може виникнути на багато разів вживані препарати; чи відбувалася реакція на введення імунних сироваток; чи є підвищена чутливість до окремих харчових продуктів, пилок рослин, хімічних речовин, укусів комах, шерсті тварин, духів і інших алергенів.

Другий етап алергологічного обстеження  –  шкірні і провокаційні проби з ліками. Позитив шкірних проб –  простота постановки і обліку, доступність, проте шкірні проби з ліками не можуть бути широко рекомендовані і практику, оскільки їх не можна вважати абсолютно специфічними і безпечними.

Існують також непрямі шкірні тести (проба). Суть цих методів полягає у внутрішньошкірному введенні сироватки крові хворого здоровому реципієнту.

Алергологічні методи обстеження застосовують при підозрі на алергічне ураження СОПР.

В алергологічному анамнезі звертають увагу на обтяжену алергічними захворюваннями спадковість, схильність хворого до алергії в минулому і в даний час, уточнюють можливу причину алергічної реакції та реальний алерген. З цією метою виявляють супутні захворювання, реакцію організму хворого на продукти харчування, рослини, запахи, лікарські засоби, побутові та промислові хімічні речовини тощо.

Алергологічне обстеження проводять за допомогою специфічних та неспецифічних алергологічних тестів.

Неспецифічні алергологічні тести. До них відносять еозинофілію і лейкопенію секрету в зоні запалення та периферичної крові, тромбоцитопенію і лейкопенію до агранулоцитозу; підвищення вмісту глобулінів, особливо фракції у, у сироватці крові. Вірогідність цих тестів досягає ЗО—40 %.

Специфічні алергологічні тести дозволяють виявити сенсибілізацію організму до певного алергену. До них належать шкірна та мукозна проби; клітинні тести — реакція леикоцитолізу, показник порушення нейтрофілів (ППН); реакція агломерації лейкоцитів (РАЛ), індекс тромбоцитів, реакція дегрануляції базофілів (базофільний тест, або тест Шеллі) та ін.

Серед шкірних проб розрізняють аплікаційну, краплинну, скарифікаційну та внутрішньошкірну проби, які застосовують з метою запобігання інтенсивним загальним реакціям анафілактичного характеру.

Аплікаційна проба. На оброблену спиртом чи спирто-ефіром внутрішню поверхню шкіри передпліччя накладають марлю, яка складена в декілька шарів у формі квадрата розміром 1 х 1 або 1,5 х 1,5 см і змочена розчином або екстрактом однієї чи кількох досліджуваних речовин. Марлевий згорток закривають целофаном або компресним папером і фіксують лейкопластирем. Результати проби знімають через 10—20 хв (при реакції негайної дії) та через 24—48 год (при реакції уповільненої дії) За наявності гіперемії, гіперемії” та інфільтрації, набряку й гіперемії, пухирів реакцію вважають позитивною. Надмірно позитивна реакція може супроводжуватися набряком, гіперемією, утворенням великого пухиря чи некрозом всієї поверхні дотикання алергену до шкіри.

Краплинна проба. На здорову поверхню шкіри наносять 1—2 краплини розчину досліджуваної речовини в спирті або ізотонічному розчині натрію хлориду і дають йому висохнути. Результати краплинної проби оцінюють через 2, 4, 12 і 24 год.

Скарифікаційна проба. Розчин тест-препарату наносять на скарифіковану шкіру або роблять скарифікацію крізь краплину цього розчину, нанесеного на поверхню шкіри передпліччя. Реакція негайної дії проявляється через 1—20 хв і су­проводжується свербінням, почервонінням, набряком; інколи виникає пухир, а при гіперчутливості елементи кропив’янки можуть з’явитися і на віддалених ділянках шкіри. З огляду на це у дуже чутливих пацієнтів скарифікаційну пробу проводять лише за наявності негативних результатів краплинної та аплікаційної проб.

Об’єктивним тестом установлення алергії до металів є скарифікаційно-плівковий (Ю.П.Бородін, 1976). На внутрішню поверхню передпліччя наносять по 1 краплині спиртових розчинів таких солей: 0,5 % К;,Сг:,От, 5 % NiCL;, 5 % СО(МОз);. Після цього на глибину епідермісу роблять по дві паралельні подряпини завдовжки 10 мм на відстані 3—4 мм одна від одної. Коли краплини розчину висохнуть, їх покривають клеєм БФ-6. Оцінку реакції проводять через 24—48 год за 4-бальною системою.

Алергію до металів можна також виявити за результатами аплікаційної проби на СОПР або за допомогою спеціального пристрою для визначення чутливості тканин до досліджуваних матеріалів (а.с. № 1526652). Експрес-діагностику алергії до металів можна провести з використанням явища магнітоядерного резонансу речовин.

Внутрішньошкірна проба. Внутрішньошкірно вводять 0,02—0,05 мл стерильної досліджуваної речовини і на деякій відстані (35—40 мм) — таку саму кількість ізотонічного розчину натрію хлориду. Через 24—48 год визначають реакцію шкіри, порівнюючи її на місці введення досліджуваного розчину з контролем. Внутрішньошкірні проби дуже чутливі, проте їх не можна застосовувати для діагностики алергії” до мономеру пластмаси, компонентів зубних паст, помади та інших матеріалів, які використовують в ортопедичній стоматології та косметиці.

Мукозні проби ставлять у випадку високої чутливості СОПР. При цьому алерген вміщують у присоску чи приставку, в глибині якої колодієм приклеюють шматочок матеріалу, насиченого розчином досліджуваної речовини. Присоску прикріплюють до нижньої губи таким чином, щоб ця речовина не мала з губою прямого контакту.

В осіб, що мають зуби, точніший результат отримують у тому разі, коли алерген вміщують на пластинку (але це більш кропітка робота). Спочатку з каучуку або шелаку лабораторним методом виготовляють пластинку з кламерами, за допомогою яких вона тримається на зубах. Після припасування пластинки в порожнині рота на її поверхні, зверненій до піднебіння, роблять дві лунки діаметром 25 мм і глибиною 2 мм. В одну з них вносять подразник, в іншу — ізотонічний розчин натрію хлори­ду. Пластинку тримають на піднебінні 12—48 год. Протягом цього часу хворий має утримуватися від споживання рідкої їжі. Оцінка результатів: 1 — гіперемія (+); 2 — гіперемія з набряком (++); 3 — гіперемія з маленькими пухирцями (+++); 4 — зливні елементи (++++); 5 — некроз (+++++).

Клітинні тести. Реакція лейкоцитолізу грунтується на виявленні деформівної дії бактеріальних алергенів на лейкоцити периферичної крові. В пробірку беруть 1 краплину цитрату і З краплини крові пацієнта (в лейкоцитах крові хворих на бактеріальну алергію є «фактор переносу», або «алергізувальний фактор», який спричинює деформацію лейкоцитів при дії на них специфічного алергену), додають 1 краплину алергену, обереж­но змішують і на 1 год ставлять у термостат при температурі 37 °С. Потім готують 3 тонких мазки крові, які забарвлюють за Паппенгеймом—Крюковим  Підраховують по 100 нейтро-фільних гранулоцитів у трьох мазках, виокремлюючи деформовані та зруйновані лейкоцити. Специфічний алерген деформує і руйнує понад 14 % нейтрофільних гранулоцитів, неспецифічна деформація не перевищує 10 %.

Оцінка агломерації лейкоцитів зводиться до окремого підрахунку клітин, що утворюють групи не менш як з трьох лейкоцитів. Відсоток склеювання лейкоцитів є показником ступеня агломерації. Реакцію вважають позитивною, якщо різниця дослідного і контрольного показників не менша від ЗО %.

Реакція базофільних гранулоцитів за Шеллі грунтується на їх властивості виділяти гістамін у відповідь на дію алергену. Лейкоцити у цій реакції використовують як клітини-індикатори. Реакцію застосовують для діагностики медикаментозної алергії та полінозів (алергії до пилку рослин).

Засадою реакції дегрануляції тканинних базофілів сполучної тканини є властивість цих клітин виділяти чи фіксувати із зовнішнього середовища гістамін і концентрувати його в гранулах. При постановці реакції використовують сироватку крові обстежуваного хворого, перитонеальні тканинні базофіли щура, спе­цифічний алерген рослинного чи продуктового походження, який підозрюється як фактор сенсибілізації, а також контрольний неспецифічний алерген.

 

Провокаційні проби. Відтворюють місцеву осередкову реакцію введенням в організм хворого (в період ремісії) алергену, до якого передбачається підвищена чутливості

У стоматологічній практиці використовують:

а) під’язикову пробу — алерген вводять під язик і враховують розвиток запалення слизової оболонки рота;

б) лейкопенічну пробу — до і  через 20—40 мхв. після введення алергену підраховують число лейкоцитів у хворого; зменшення їх кількості більш ніж на 1000 клітин в 1 мм³ є показником сенсибілізації до даного алергену;

в) тромбоцитопенічний індекс, заснований на аглютинації тромбоцитів в периферичній крові комплексами антиген — антитіло і зменшенні їх кількості після введення алергену    

       Наступний етап обстеження — лабораторні методи. Застосовуються серологічні (імунологічні) і клітинні реакції. Для виявлення специфічних антитіл застосовуються наступні серологічні реакції: мікропреципітації по Уанье, преципітації в гелі, аглютинації і непрямій гемаглютинації, скріплення комплемента.

 

Література:

1.           Терапевтична стоматологія: Підручник. — У 4 томах / М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова // К.: Здоров’я, – 2004. Т. 2. – 400 с.

2.           Ілюстрований довідник з ендодонтії / Рудольф Беєр,Міхаель А.Баумен,Андрей М.Кієльбаса ;Пер. з нім.;За ред.Є.О.Волкова.-М.:МЕДпресс-информ,2008.-240 с.:іл.

3.           Терапевтическая стоматология / [Е.В. Боровский, Ю.Д. Барышева, Ю.М. Максимовский и др.]; под ред. Е.В. Боровского. – М.: 000 «Медицинское Информационное Агентство», 1997. – 544 с.

4.           Терапевтична стоматологія / [A.К. Ніколішин, B.М. Ждан, А.В. Борисенко ]; за  ред. проф. А. К. Ніколішина. — Т. І. — Полтава: “Дивосвіт”, 2005. — 392 с.