ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет
імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»
Кафедра терапевтичної стоматології
Тема лекції: Лікування карієсу: види, вибір методу в залежності від клінічної форми. Ремінералізуюча терапія.
Етапи хірургічного лікування. Особливості лікування глибокого карієсу. Загальне та місцеве лікування множинного карієсу.
Медикаментозні засоби та фізичні методи в комплексній терапії карієсу зубів.
Підготувала
канд. мед. наук, доц. Бойцанюк С.І.
Методи лікування карієсу поділяються на
– оперативно-відновні (інвазивні)
– неоперативні (неінвазивні).
За спрямованістю лікування карієсу буває:
– етіотропне – спрямоване на фактори, які викликають дане захворювання;
– патогенетичне-спрямоване на окремі ланки механізму його перебігу.
Метою етіотропної терапії є усунення дії м’якого зубного нальоту з ураженої ділянки зуба, вилучення нежиттєздатних емалі та дентину, забезпечення ізоляції оголених дна і стінок каріозної порожнини.
Патогенетична терапія спрямована на підвищення стійкості твердих тканин зуба і посилення їх репаративних здатностей. Вона складається із:
1) загальної – дія на системи організму, зміни в яких відбиваються на стані зубів;
2) місцевої – дія на тканини зуба, ремінералізація.
Перед лікуванням карієсу з хворого та сусідніх із ним зубів знімають зубний наліт. Для цього використовують такі методи видалення зубного нальоту:
1) механічний спосіб:
а) за допомогою екскаватора;
б) абразивними матеріалами: подрібненою пемзою, порошком фосфат-цементу, зубним порошком, пастами для полірування;
в) фісурним бором № 7 або № 9 (обгорнутим шаром вати, працоючи на частоті обертання 2000-3000 об/хв); щіточками, низькоабразивними гумками, гумовими чашечками і т.д.;
2) медикаментозний – ватним тампоном чи кулькою, зволоженою 3 % розчином перекису водню; використовуючи розм’якшуючий гель для хімічного зняття твердого зубного нальоту – Белагель Р (ф-ма ВладМиВа).
Після видалення нальоту можна приступати до лікування карієсу.
Особливості лікування початкового карієсу.
При початковому карієсі, або карієсі в стадії плями, підхід до лікування різний залежно від перебігу.
При гострому початковому карієсі (карієсі в стадії білої плями) можливе застосування місцевої патогенетичної терапії, тобто здійснюються заходи, спрямовані на ремінералізацію твердих тканин зуба. При цьому слід переконатися, що поверхневий дефект емалі відсутній.
Для ремінералізуючої терапії використовують різноманітні засоби, але в першу чергу препарати, до складу яких входять іони кальцію, фосфору, фтору. Найчастіше це: 10 % розчин глюконату кальцію, 10% розчин хлориду кальцію, 2,5 % розчин гліцерофосфату кальцію, 2 % розчин фтористого натрію, фторвмісні лаки та гелі і т.п.
Є.В. Боровський, П.А. Леус (1979) рекомендують одночасно використовували спочатку аплікації 10 % розчину глюконату кальцію, а потім – 2% розчин фтористого натрію.
Механізм дії: мінеральні компоненти дифундують із гелю в емаль зубів і частково в порожнину рота (в слину), створюючи навколо зуба середовище, схоже на здорову слину, але із більшим у 80-100 разів вмістом солей кальцію і фосфору.
Для ремінералізуючої терапії з успіхом використовується також 3 % розчин ремоденту (містить Са, Мg, К, Nа, СІ і 44,5 % органічних речовин), запропонований Г.Н. Пахомовим разом із Є.В.Боровським (1974). Препарат виготовляється із кісток та зубів великої рогатої худоби. Ремодент застосовують від 2 до 8 разів на місяць упродовж 10 місяців у році у вигляді 3-5-хв. полоскань і 15-20-хвилинних аплікацій. При лікуванні білої плями та гіперестезії емалі використовують 8-28 аплікацій 2 рази у тиждень або до 40 полоскань 4 рази у тиждень. Термін зберігання порошку ремоденту – 3 роки, а в розчині – не більше доби. Його аналог – Белагель Са/Р (ф-ма ВладМиВа).
Ремінералізуюча терапія ефективна, якщо включає призначення всередину фосфорно-кальцієвих, мікроелементних та вітамінних препаратів (курсами, упродовж року) у комплексі з аплікаціями фосфорно-кальцієвих препаратів на зуби (В.І. Куцевляк, 2002). Курс включає прийом гліцеро-фосфату кальцію упродовж місяця в дозах, що залежать від віку:
– 7-9 років – по
– 10-13років-по
– 14-16років-по 1,5гна добу 30 днів.
Отже, початковий карієс лікується здебільшого неоперативним методом.
Всі інші форми карієсу: поверхневий, середній і глибокий – потребують оперативно-відновного лікування, яке складається з інструментальної обробки емалі та дентину, тобто препарування і пломбування каріозної порожнини пломбою чи відновлення дефекту вкладкою.
Після препарування каріозну порожнину необхідно антисептично обробити і висушити.
Гострий глибокий карієс через близькість пульпи потребує обережного поводження. Промивати каріозну порожнину можна лише розведеними і теплими стерильними розчинами антисептиків (наприклад, перекис водню використовується не у вигляді 3 %, а 0,5 % розчину). Спиртом, ефіром, струменем холодного повітря теж можна викликати різке подразнення і навіть загибель пульпи, тому вони в даному випадку не використовуються, а каріозну порожнину висушують сухими стерильними ватними кульками, теплим повітрям.
Лікування хронічного глибокого карієсу практично не відрізняється від лікування поверхневого і середнього карієсу гострого та хронічного перебігу. Це пов’язано з тим, що така каріозна порожнина розвивається довго, встигає утворитися замісний дентин, тому стимулювати його утворення не потрібно. Для пролонгованої антисептичної дії можна використати як ізолюючу прокладку фосфат-цемент із сріблом (лише не на передніх зубах), або домішати до звичайного фосфат-цементу кілька кристаликів тимолу (необхідно пам’ятати, що композитні пломбувальні матеріали „бояться” тимолу, тому слід накласти ще один шар ізолюючої прокладки без тимолу).
Отже, лікування гострого поверхневого і середнього, хронічного поверхневого, середнього і глибокого карієсу включає препарування, медикаментозну обробку та пломбування каріозних порожнин ізолюючими прокладками і постійними пломбами.
Необхідно зазначити, що з оперативним лікуванням хронічного поверхневого карієсу можна не поспішати, а деякий час спостерігати за ним. Можливо, відбулась стабілізація процесу, тобто в даний час діагностується стаціонарний (призупинений) карієс. Слід призначати пацієнту повторний огляд через 6 місяців і подивитися, чи немає прогресування каріозного процесу. Якщо його не виявлено, то за таким хронічним поверхневим карієсом можливе подальше спостереження. Тільки у випадку, коли зуб, уражений хронічним поверхневим карієсом, буде покриватись штучною коронкою, його потрібно обов’язково лікувати оперативно, тобто препарувати і пломбувати.
Особливості лікування гострого глибокого карієсу. Ця форма карієсу потребує особливо бережливого препарування та обробки каріозної порожнини (див. вище). Необхідно намагатися повністю вилучити демінералізований дентин із дна каріозної порожнини, але коли існує небезпека оголення пульпи, видалення його може бути відтермінованим. Для цього можна на 1-2 місяці порожнину закрити густо замішаною цинк-евгеноловою пастою (нею виповнити всю каріозну порожнину). Ще краще – на дно накласти пасту на основі гідроксиду кальцію, наприклад, кальмецин, а зверху – цинк-евгенолову пасту. Після вказаного терміну її потрібно обережно зняти та екскавувати дно каріозної порожнини. За час дії цинк-евгенолової пасти і кальмецину (або без нього) встигає утворитись замісний дентин, тому небезпека оголення пульпи значно зменшується. Так само чинять, коли неможливо здійснити повне видалення розм’якшеного дентину через його різку болючість.
Після препарування при лікуванні гострого глибокого карієсу обов’язково потрібно використовувати лікувальні прокладки.
Лікувальні прокладки повинні мати такі властивості (Лукіних Л.М., 1998):
– стимулювати репаративну функцію пульпи;
– мати бактерицидну і протизапальну дію;
– діяти знеболююче;
– не подразнювати пульпу;
– мати добру адгезію;
– бути пластичними;
– витримувати тиск після затвердіння;
– бути адаптованими до сучасних композитних матеріалів.
Запропоновано багато лікарських засобів, але основу складають такі різновиди лікувальних прокладок:
1. Похідні гідроксиду кальцію (Са(ОН), хімічного і світлового затвердіння). Класичним представником є російський Кальмецин, який складається з порошка, що містить гідроксид кальцію, оксид цинку, плазму крові людини, сульфацил-натрій (альбуцид) і рідини, що містять розчин натрію карбоксиметилцелюлози; твердне 1-2 хв. Кальмецин застосовують також разом із 20 % розчином димексиду, що має хорошу протизапальну дію, якої не вистачає кальмецину.
Механізм дії цих матеріалів полягає у зниженні рН (аж до 12 – у кальмецину), тому за рахунок вираженої лужної реакції, кислоти у вогнищі запалення нейтралізуються, відбувається нормалізація кровопостачання пульпи, а потім інтенсивне відкладання замісного дентину. Висока концентрація гідроксильних іонів забезпечує бактерицидну дію. При прямому контакті з пульпою гідроксид кальцію викликає повехневу коагуляцію білка, що запобігає подразненню лікувальними засобами тканин, які розміщені глибше.
Методика застосування: лікувальну прокладку точково наносять на місце проекції рогу пульпи або на найглибше місце каріозної порожнини (одонтотропні пасти мають погану адгезію до дентину, тому не слід покривати все дно). Після полімеризації матеріалу накладається ізолююча прокладка і постійна пломба.
2. На основі евгенолу -цинк-евгенолові (цинк-оксид-евгенолові) цементи – мають анальгезуючу, антисептичну, седативну та одонтотропну дію, сприятливо діють на процеси регенерації пульпи, стимулюють її репаративну функцію.
Переписи найпростіших цинк-евгенолових цементів:
Rр.:Thіmоlі 0,1
Еugеnо1і 10ml
Zіnсі охуdі q.s.
М.ut f. раstа
D.S.Для лікування глибокого карієсу.
#
Rр.: Zinci охуdi 1,0
Еugеnоlі g.s.
М.ut f. раstа
D.S. Для лікування глибокого карієсу.
#
Недоліки цих паст:
– вони не адаптовані до сучасних композитних матфіалів, (евгенол і тимол ніби „виштовхують” композитні пломбувальні матеріали), тому необхідна ретельна ізоляція паст від постійних пломб індиферентними ізолюючими прокладками;
– можлива алергічна реакція пульпи на евгенол.
3. Комбіновані лікувальні пасти можуть бути готовими (офіцинальними) або готуватись в аптеках, містять різноманітні лікарські речовини, які визначають основну лікувальну дію пасти. Всі комбіновані лікувальні пасти складаються із трьох компонентів:
– жирової основи – це будь-яка індиферентна олія (оливкова, абрикосова, гвоздична, обліпихова, соняшникова) або олійний розчин вітаміну А, евгенол або каротолін;
– наповнювача, в ролі якого виступає окис цинку або біла глина;
– лікарської речовини (це можуть бути жиророзчинні вітаміни А, Е, Д, препарати кальцію і фтору, анальгетики у вигляді місцевоанестезуючих
– речовин, альгіпор, гормони, сульфаніламіди, ферменти, сполуки нітрофуранового ряду та ін.), які визначають основну лікувальну дію пасти.
Отже, в пасти включають речовини, що забезпечують протизапальні, антимікробні тапластикостимулюючі властивості. Наприклад, Ю.А. Самойлов (1986) застосовує пасту, що містить етоній, димексид і аеросил (ЕДА).
Одонтотропні та комбіновані лікувапьні пасти є біологічними пастами, що застосовуються також для лікування захворювань пульпи біологічними методами.
Лікувальні пасти замішуються перед використанням до консистенції густого тіста. Медикаментозна прокладка повинна бути завтовшки 1
Отже, як виглядають шари пломбувальних матеріалів при лікуванні гострого глибокого карієсу? На дні – лікувальна прокладка, зверху – ізолююча прокладка із водного дентину (якщо лікувальна прокладка застигає довго); на ній – ізолююча прокладка із фосфатного або склоіномерного цементу, зверху – постійна пломба.
Для чого потрібні дві ізолюючі прокладки? Якщо лікувальна паста застигає 10-12 год. і при цьому на неї накласти зверху фосфатну або склоіномерну прокладку, то:
– вона добре не пристане;
– кислою реакцією цементна прокладка нейтралізує лужну реакцію лікувальної пасти;
– композитні пломбувальні матеріали „бояться” евгенолу, тимолу, йодоформу, тому ці ліки, якщо вони є в складі лікувальної пасти, необхідно надійно ізольовувати від композитних пломб. Лише у випадку, коли лікувальна прокладка застигає дуже швидко, як-от: Lifе, Duсаl ( за 1 хв.), можна обійтись без ізолюючої прокладки із водного дентину.
Деякі сучасні прокладки іноземних фірм поєднують у собі властивості і лікувальних, і ізолюючих прокладок. До таких лікувально-ізолюючих прокладок належать: Естрофіл Са, Duсаl, Rеосаv, Соntrаsіl, Sерtосаlсіnе ultrа, Lifе, Базик-L. Проте як ізолюючі прокладки вони надто крихкі і не міцні, тому використовувати їх у цій якості доцільно лише у невеликих і каріозних порожнинах, коли на тришарову (лікувальна прокладка, ізолююча прокладка, постійна пломба) пломбу місця замало.
Гострий глибокий карієс лікують в одне або два відвідування. Яка мотивація лікування у два відвідування? Можливі такі варіанти:
1.Дуже важко в одне відвідування поставити 3-4 шари, особливо коли каріозна порожнина глибока, а за площею невелика. Тоді у перше відвідування накладають лікувальну прокладку, зверху – тимчасову пломбу із водного дентину або дентин-пасти. У друге відвідування частково (не повністю) знімають тимчасову пломбу (тепер той тонкий шар, що залишився, стає ізолюючою прокладкою), накладають фосфатний або склоіномерний цемент, постійну пломбу. У цьому випадку друге відвідування може бути через 2-3дні.
2.Лікар не зовсім упевнений у тому, що запалення в пульпі ще немає. У такому випадку після накладання лікувальної прокладки слід витримати час (7-10-14 днів). Якщо була допущена помилка в діагностуванні і процеси в пульпі уже незворотні, то запалення себе проявить. Якщо процеси в пульпі зворотні і все зроблено технічно та медикаментозно правильно, то таким лікуванням фактично здійснюється біологічний метод лікування пульпіту.
Загальне лікування карієсу
У ряді випадків традиційне лікування карієсу зубів, основане на пломбуванні каріозних дефектів, виявляється недостатньо ефективним. Пацієнтам із гострою, швидкоплинною формою демінералізації емалі необхідна комплексна терапія, яка включає етіологічне, патогенетичне і симптоматичне лікування.
Комплекс заходів, які необхідно здійснити при лікуванні карієсу, спрямований на:
– усунення карієсогенної ситуації в порожнині рота;
– підвищення резистентності твердих тканин зуба та організму загалом.
Загальна етіопатогенетична терапія карієсу включає:
– регуляцію неспецифічної резистентності організму;
– стимуляцію діяльності слинних залоз;
– підтримання певного рівня мінеральних речовин і мікроелементів у тканинах та середовищах організму;
– виявлення і лікування загальносоматичних захворювань;
– підвищення стійкості організму до дії несприятливих факторів оточуючого середовища (природного, побутового, виробничого).
При гострому карієсі застосовується комплексна терапія, яка включає дію на імунологічний стан організму. Для направленої дії використовують імуномодулятори. Без консультації з лікарями-інтерністами можна призначати вітаміни, дефіцит яких відбивається на природній опірності організму. Це насамперед:
– аскорбінова кислота (віт. С) – по 0,1
– піридоксин (віт. В6) по 0,05-0,1г на день;
– доцільно призначати ергокальциферол (віт. Д ), який регулює фосфорно-кальцієвий обмін;
– тіамін (віт. В1), дефіцит якого знижує стійкість зубів до карієсу.
Дієтотерапія. У раціон харчування повинно входити 80-105-
1. Кальційвмісні: молоко, сир, сиркову масу, тверді і плавлені сири, яєчний жовток, шпроти (консерви), горіхи (мигдаль, лісові, грецькі), боби (горох, фасолю), м’ясо, вівсяну і гречану крупи, соняшникове та гарбузове насіння, салат-латук, цибуля, фрукти, сухофрукти (урюк, ізюм), шоколад (особливо молочний).
2. Фторвмісні: вищі сорти чаю (особливо зелений; у 600 мл чаю – добова доза фтору), морську капусту, салат, шпинат, капусту, овочі і листяну зелень, листя петрушки, моркву, персики, м’ясо, молоко, сири, річкову і морську рибу, консерви цільної риби (скумбрію, сардини), мінеральну воду типу „Боржомі” і „Лазарівська“.
3. Фосфорвмісні: рибу, м’ясо, сою, буряк, абрикоси, персики, вишню, сливи.
Саме дієтотерапія дозволяє реалізувати ендогенну безмедикаментозну профілактику і лікування карієсу зубів у пацієнтів із важкими соматичними захворюваннями, алергічною схильністю до різних лікарських препаратів.
Для самоочищення порожнини рота слід вживати грубу волокнисту рослинну і тваринну їжу із незначним вмістом низькомолекулярних вуглеводів. Це-тверді овочі і фрукти в сирому вигляді, м’ясо шматком, суха риба, довге жування яких ще й підвищує салівацію і сприяє очищенню зубів від харчових залишків.
Застосування препаратів макро- та мікроелементів. На жаль, дуже часто вживання відповідних продуктів або не дуже доступне, або недостатнє, тому нестачу остеотропних макро- і мікроелементів необхідно компенснсувати медикаментозно, призначенням відповідних засобів із вмістом кальцію, фосфору, фтору та інших мікроелементів (Луцик Л.А., 1972; Кодола Н.А., 1979). І якщо раніше найчастіше використовували препарати кальцію І покоління (глюконат, гліцерофосфат і лактат кальцію), то тепер вважають кращим призначати препарати II (які містять: кальцій + віт-Д3) або III покоління (що містять: кальцій + віт. Д3+ мікроелементи). Вибір цих медикаментів різних поколінь за рахунок різноманітних вітамінно-мікроелементних комплексів природного і синтетичного походження та біологічно активних харчових добавок (БАД) досить великий, наприклад:
– Кальцит (цитрат кальцію). Приймати після їди, по 3-4 табл. на день;
– Кальцій С – „шипучі таблетки”, які містять: кислоти аскорбінової – 500 мг, лактату кальцію – 200мг, карбонату кальцію – 170 мг;
– Кальцій сандоз форте, який містить кальцію карбонат – 300 мг, кальцію глюконолактат –
– Кальцій-сандоз сироп, який містить кальцію глубіонат – 104,55г /1000 мл, кальцію лактобіонат – 241,95г /1000 мл. Показання ті ж.
– Кальцій Д3 Нікомед (жувальні таблетки з апельсиновим смаком). Приймати дорослим і дітям після 12 років по 2 табл. на день;
– Вітрум Кальціум – лікувально-профілактичний препарат, який складається із натурального кальцію і віт. Д3 Приймати дорослим по 1-2 табл. на день протягом 3-6 місяців;
– Біокальцевіт – кальційвмісна БАД, містить 27 мікроелементів, збагачена віт. С і Д3;
– Біовіталь – вітамінно-мінеральний комплекс, містить віт. А, Д3, Е, С, групу В. Приймати по 1-2 драже 3 рази на день перед або разом з їжею;
– Дуовіт – 20 червоних драже, які містять 11 вітаміні та 20 синіх драже що містять 8 мінералів. Приймати після сніданку дорослим та дітям старшим 10 років – по 2 драже (1 червоне і 1 синє) 1 раз на день;
– Прегнавіт – містить вітаміни А, Д3, С, Е, В2, В1, В6, В12, В5, РР кальцій і залізо. Застосовують під час вагітності та лактації, у період реконвалесценції, після різних захворювань по 1-3 капсули 1 -2 місяці;
– Матерна – комплекс вітамінів, макро- та мікроелементів. Приймати по 1 табл. на день після їди;
Інші методи лікування карієсу. Необхідно призначити фізіо- і бальнеотерапію та інші шляхи загартування організму. Корисним компонентом загальної і патогенетичної терапії при гострих формах карієсу може бути в зимовий час УФО (ультрафіолетове опромінення), особливо для регіонів із невеликим числом сонячних днів. Проводять 20 сеансів опромінення тіла кварцевою лампою по 0,5 біодози щоденно.
Із метою підвищення неспецифічної резистентності організму призначаються:
– стимулятори центральної нервової системи (женьшень, золотий корінь, китайський лимонник, левзея);
– екстракт елеутерокока. С.П. Ярова (1991), рекомендує застосовувати таким чином: дітям до 14 років по 1 краплі на кожен рік життя, після 14 років – по 4-6 крапель 2 рази на день а 30 хв. до їжі. Курс складає 5 днів 2 рази на рік;
– гормональні препарати (неробол, нероболіл, ретаболіл);
– солі нуклеїнових кислот (нуклеонат натрію);
– пуринові та піримідинові похідні (пентоксил, метилурацил, оротат калію, рибоксин).
Ці препарати призначають курсами:
– нуклеонат натрію – 0,1г 2 рази на день, 20 днів;
– оротат калію – 0,5г 3 рази на день, 30 днів;
– пентоксил (анаболічний стероїд) – 0,2г на день, 15 днів.
Імуномоделююча терапія ефективна тільки при зниженні неспецифічної резистентності (критерії оцінки: лізоцим слини, бактерицидність шкіри). Для відновлення кислотно-лужного балансу та мікробного ландшафту в порожнині рота, а також для стимуляції слинних залоз необхідно призначити препарати, які сприяють посиленню слиновиділення. Збільшити слиновиділення можна прискоренням продукції секрету слинними залозами або збільшенням виділення готового секрету із слинних залоз Із цією метою застосовують:
– дієту (кисла, пряна їжа);
– лікарські трави такі як: підбіл (мати-й-мачуха), Дев’ясил, термопсис;
– муколітичні засоби.
Ю.М. Максимовський рекомендує: 15 листків підбілу (мати-й-мачухи) залити 200г води, додати 1г термопсису, настояти, вживати 3рази на день по 1/4-1/2 склянки 3 місяці в рік. Це знижує в’язкість слини. Готують і відвар підбілу (15 листків на 200г води), який вживають по 1 столовій ложці 3-4 рази на день.
Використання муколітичних засобів, а саме: прийом бромгексину по 0,004-0,008г 2-3 рази протягом 3-4тижнів теж викликає гіпфсалівацію. Подібну дію має 5 % розчин йодиду калію, який приймають по 1 столовій ложці 3 рази на день.
Література:
1. Терапевтична стоматологія: Підручник. У 4 томах / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова]. К.: Здоров’я, 2004. Т. 2. – 400 с.
2. Терапевтична стоматологія / За ред. проф. А.К. Ніколішина. – Т.1. Полтава: «Дивосвіт», 2005. – C. 179-225.
3. Терапевтична стоматологія / За ред. Данилевського М.Ф. – Т.1. – К.: Здоров’я, 2001. – 320 c.
4. Лукиных Л.М. Кариес зубов (этиология, клиника, лечение, профилактика)./ Л.М.Лукиніх. – Н. Новгород: Изд. НГМА, 1999. – 230 с.
