ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет
імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»
Кафедра терапевтичної стоматології
Тема лекції: Клініка, діагностика хронічних форм пульпіту та їх загострення. Диференціальна діагностика різних форм пульпіту.
Лектор: канд. мед. наук, доц. Лучинський М.А.
Актуальність теми: Пульпіти (запальні процеси пульпи зуба) вельми розповсюджені захворювання у населення. Згідно статистичних даних в Україні на цю патологію страждає близько 14 % людей, а у структурі стоматологічної захворюваності пульпіти посідають третє місце після карієсу і періодонтиту складаючи 17,5 %.
Впродовж життя пульпа зуба несе велике функціональне навантаження. Отож, перебіг і характер запального процесу в пульпі всезагально детерміновані анатомо-фізіологічними особливостями, з їх специфічними ознаками у різні вікові періоди. Тому дослідження біології пульпи має для клініциста саме безпосереднє практичне значення, адже від його вирішення залежить успіх у профілактиці розповсюдження запального процесу на періодонт, оточуючі тканини. Особливо актуальним є дане завдання з урахуванням факту відсутності у практичної стоматології надійного, гарантованого, перевіреного методу збереження ушкодженої пульпи зуба.
Ендодонтичне лікування вимагає від стоматолога хороших мануальних навиків. Проте без правильного діагнозу і чіткого розуміння біологічних основ технічні навички стоматолога будуть марно витрачені на виконання складних маніпуляцій або неадекватного лікування. Постановка правильного діагнозу у поєднанні з вірним вибором нових матеріалів і методик створює умови, що дозволяють з високою вірогідністю добитися успішного результату і забезпечити здоровий стан періапікальних тканин.
Класифікація пульпіту
Щоб розібратися в різноманітті форм клінічного прояву пульпіту, відвіку робилися спроби класифікувати захворювання пульпи. У основу багатьох класифікацій бралися різні ознаки: клінічні, морфологічні (патологоанатомічі) і комбінації тих і інших.
Перші класифікації були запропоновані більше 100 років том, але вони не набули поширення через те, що дуже громіздка і грунтується переважно на патологоанатомічних даних (Аркеві, А.І. Абрікосова, Могильніцького і А.І. Євдокімова (1925) та інші).
Для практичного лікаря більше підходять класифікації, в основу яких покладені клінічні дані. Одна класифікація такого роду була запропонована Е.М.Гофунгом в 1927 р.:
I. Гострий пульпіт:
а) частковий,
б) загальний,
в) загальний гнійний;
II. Хронічний пульпіт:
а) простий,
б) гіпертрофічний,
в) гангренозний.
Таке схематичне ділення пульпіту можна провести, грунтуючись на клінічних даних опитування та обстеження хворого. У цьому полягає велика перевага даної класифікації.
На основі класифікації Ю.М. Гофунга було розроблену багато інших – Д.А.Ентіна (1939), І.Г.Лукомського (1949), Т.Т.Школяр (1967), Є.Є.Платонова, М.І.Новика, B.C.Іванової (1984), Центрального науково-дослідного інституті стоматології та інші.
Центральний науково-дослідний інститут стоматології МЗ СРСР (ЦНДІС) пропонує наступну класифікацію:
1) гострий серозний обмежений пульпіт;
2) гострий серозно-гнійний обмежений пульпіт;
3) гострий гнійний дифузний пульпіт;
4) хронічний простий пульпіт;
5) хронічний гранулематозний пульпіт;
6) хронічний гангренозний пульпіт;
7) загострення хронічного пульпіту.
Як відомо, диференціювати гостре запалення на основі характеру ексудату дуже важко, бо в основу діагностики кладуться суб’єктивні відчуття хворого. Крім того, за даними ряду авторів, симптоми пульпіту, характерні для серозних або гнійних форм, зустрічаються в найрізноманітніших поєднаннях і виключають можливість точної діагностики. У Московському медичному стоматологічному інституті ім. Н. А. Семашко (ММСІ) прийнята наступна класифікація:
I. Гострий пульпіт:
1) вогнищевий;
2) дифузний.
II. Хронічний пульпіт:
1) фіброзний;
2) гангренозний;
3) гіпертрофічний.
III. Загострення хронічного пульпіту.
IV. Стан після часткового або повного видалення пульпи.
Міжнародна класифікація пульпіту ВООЗ на основі МКБ-10 (1997):
Пульпіт: початковий (гіперемія) – К0400;
гострий -К04.1;
гнійний – К04.3;
хронічний виразковий – К04.04;
хронічний гіперпластичний – К04.05.
Робоча класифікація кафедри пропедевтики терапевтичної стоматології Української медичної стоматологічної академії, м. Полтава (базується на класифікації Ю.М. Гофунга і М.І. Новика):
I. Гострий пульпіт:
1. Травматичний:
а) при препаруванні каріозної порожнини:
– без оголення пульпи;
– з оголенням пульпи;
б) пульпіти при переломі коронки чи кореня внаслідок травми.
2.Гіперемія пульпи.
3.Гострий частковий пульпіт.
4.Гострий загальний пульпіт.
5.Гострий гнійний пульпіт.
II. Хронічні форми пульпіту:
1.Хронічний простий.
2.Хронічний гіпертрофічний.
3.Хронічний гангренозний.
4.Хронічний конкрементозний.
5. Хронічний кореневий пульпіт.
Ш. Загострення хронічного пульпіту;
IV. Некроз і гангрена пульпи.
V. Атрофія пульпи.
Класифікація пульпітів у іноземній літературі зводиться до двох форм пульпітів:
І. Зворотній пульпіт (є основою для консервативного лікування) характеризується:
1) нетривалим нападоподібним болем, що викликається солодкою їжею і температурними подразниками;
2) відсутністю змін на рентгенограмі.
ІІ. Незворотній пульпіт, який характеризується:
1) тривалим нападоподібним болем;
2) тривалим болем від холодного і гарячого;
3) болючістю при перкусії;
4) іррадіаційним болем;
5) наростаючим нічним болем;
6) змінами в періодонті, виявленими рентгенологічно.
До незворотних пульпітів також належить гостре апікальне запалення, що відповідає пульпіту, ускладненому періодонтитом.
В Україні здебільшого дотримуються класифікації Київського медичного інституту (КМІ). Для практичної лікаря вона зручна, конкретна. За основу класифікації взята також класифікація Ю.М. Гофунга.
Класифікація пульпітів КМІ:
І. Гостре запалення пульпи:
1) гіперемія пульпи;
2) гострий обмежений пульпіт;
3)гострий дифузний пульпіт;
4)гострий гнійний пульпіт;
5)гострий травматичний пульпіт:
а) випадково оголена ділянка пульпи при карієсі без порушення її цілісності;
6) випадково поранена пульпа;
в) оголення пульпи при переломі коронки зуба.
II. Хронічне запалення пульпи:
1)хронічний фіброзний пульпіт;
2)хронічний гіпертрофічний пульпіт;
3)хронічний гангренозний пульпіт;
4)конкрементозний пульпіт.
III. Загострений хронічний пульпіт.
IV. Пульпіт, ускладнений фокальним періодонтитом (гострим, хронічним або загостреним).
Дана класифікація пульпітів відображає локалізацію запального процесу, його протяжність, характер ексудату, а також включає ускладнені форми пульпіту.
Патогенез пульпіту
При запаленні пульпи в ній відбувається комплекс функціональних і структурних змін, що тісно зв’язані між собою і розвиваються у відомій послідовності. Запалення спочатку носить характер гострого пульпіту, час розвитку якого не перевищує 14 днів.
У стадії гострого запалення пульпи виділяють декілька характерних ознак: альтерацію, ексудацію, проліферацію, порушення обміну речовин.
Гостре запалення пульпи характеризується як реакція гіперергічного типу. Пусковим механізмом є пошкодження компонентів пульпи: клітин, міжклітинної речовини, волокон, судин. Порушується проникність сполучнотканинних структур, що призводить до утворення ексудату. Спочатку ексудат носить серозний характер. При цьому макроскопічно визначається повнокрів’я, набрякла пульпа. При мікроскопічному дослідженні у вогнищі запалення відбувається сильне повнокрів’я, стаз, можуть бути дрібні крововили. Серед серозної рідини спостерігається помірна клітинна інфільтрація, а також розмноження адвентиціальних клітин судин. Якщо серозний ексудат не трансформувався в гнійний, він може розсмоктатися. Але це явище спостерігається дуже рідко.
Частіше через 6—8год. серозний характер запалення переходить в гнійний. Цей перехід в першу чергу спостерігається в зоні запалення, яка прилежить до каріозної порожнини. У цій зоні відбувається інтенсивна міграція з судин лейкоцитів з вогнищевим скупченням їх. Накопичення ексудату приводить до гіпоксії, яка ще більше порушує обмін речовин в пульпі, підсилюючи анаеробний гліколіз. Наслідком цього є ацидоз, який сприяє пригнобленню фагоцитарної активності клітин пульпи; спостерігається розпад пульпи в цьому вогнищі, тобто утворюється абсцес пульпи. По колу абсцесу спостерігається серозне запалення пульпи, що поступово стихає до периферії. Такий стан відповідає гострому пульпіту.
Метаболіти, що утворюються у вогнищі запалення, сприяють розплавленню не тільки клітинних елементів, але і предентину порожнини зуба. По дентинних трубочках з порожнини зуба в каріозну порожнину проникає запальний транссудат, багатий різними ферментами і токсинами. Дренажний отвір між каріозною порожниною і порожниною зуба поступово розширюється. Якщо відтік ексудату з порожнини зуба буде достатній, то тиск в порожнині зуба падає, трофіка тканин поліпшується. Якщо абсцес розкривається в каріозну порожнину, то запалення переходить в стадію хронічного запалення.
При хронічному фіброзному пульпіті можна виділити дві стадії. У I стадії частина коронкової пульпи, зазвичай по краю абсцесу, перетворюється на грануляційну тканину, рясно пронизану лімфомакрофагальними інфільтратами. У II стадії тканина пульпи піддається фіброзному переродженню, різкому збільшенню числа волокнистих елементів пульпи. Створюється схильність до петрифікації пульпи.
Прорив гнійного ексудату в каріозну порожнину через зруйнований дентин (дренаж) у стадії гострого дифузного пульпіту створює умови для переходу гострого запалення в хронічне. яке в даній стадії характеризується значним некрозом тканини. При попаданні в цю зону гнильних мікроорганізмів формується хронічний гангренозний пульпіт, який морфологічно характеризується розростанням грануляційної тканини з некротичною смужкою на її поверхні. У глибоких шарах пульпи можна спостерігати набряклість, дистрофічні зміни клітинних структур, сітчасту дистрофію.
Результатом хронічного гангренозного пульпіту може бути гангрена пульпи що клінічно виявляється у вигляді періодонтиту, а також загострення хронічного пульпіту.
Хронічний гіпертрофічний пульпіт характеризується значним розростанням грануляційної тканини. Найчастіше він є результатом гострого вогнищевого, рідше — гострого дифузного пульпіту.
Пульпа зуба більшості хворих у віці до 30-40 років володіє хорошою регенераційною здатністю (широкі кореневі канали, рясне кровопостачання). При перфорації вогнища запалення в каріозну порожнину і його самоочищенні відбувається активне розростання грануляційної тканини в коронковій частині зуба, яка заміщає некротизовану пульпу. Додаткові зовнішні подразники (хімічні, температурні, механічні) травмують грануляційну тканину через перфораційний отвір каріозної порожнини, що сприяє подальшому її розростанню. Поверхня грануляційної тканини інфільтрована лейкоцитами, що розпадаються.
Результатом хронічного гіпертрофічного пульпіту може бути також перехід в гангренозний пульпіт і в гангрену пульпи. Загострення хронічного пульпіту спостерігається при закритті шляху відтоку ексудату (дренажу), що веде до накопичення продуктів запалення в порожнині зуба, підвищення тиску в ній, порушення трофіки тканин і розвитку нових абсцесів. До загострення процесу можуть приводити чинники, які сприяють зниженню резистентності організму і пульпи, зокрема переохолодження, гострі респіраторні і інші захворювання.
Патологічна анатомія пульпіту
При гістологічному дослідженні гостре запалення пульпи спочатку (при гострому осередковому пульпіті) характеризується набряком, гіперемією пульпи, здавленням нервових елементів, що є одній з причин появи сильних болів. Спостерігається краєве стояння лейкоцитів, уповільнення кровотоку, стаз, тромбоз судин, вогнища крововиливу, фрагментація нервових волокон, вогнища гнійного запалення.
При електронно-мікроскопічному вивченні виявляються зони клітинного детриту, скупчення мікроорганізмів, велика кількість залишкових тілець в основній речовині. Клітинні елементи важко ідентифікувати зважаючи на їх сильне руйнування. По периферії від фокусу запалення вдається спостерігати зміни всіх компонентів пульпи. Колагенові волокна виглядають набряклими. Лише у кореневій частині пульпи зустрічаються окремі ділянки, що містять колагенові волокна типової будови. Спостерігається збільшення формених елементів крові, в першу чергу нейтрофільних гранулоцитів, які утворюють скупчення в коронковій частині пульпи. У шарі одонтобластів виявляються ознаки міжклітинного і внутріклітинного набряку. Клітки розташовуються на значній відстані один від одного, в їх цитоплазмі визначається набухання мітохондрій, нерідко відбуваються розриви кист. Структуру нормальних одонтобластів вдається спостерігати лише в кореневій частині пульпи.
Аналогічні зміни спостерігаються і в клітинах субодонтобластичного шару.
Фібробласти пульпи в ділянці коронки виявляють ознаки зниження функції протеїноутворення. На віддалі від вогнища запалення визначаються фібробласти, структура яких не відрізняється від норми.
Виявляється значна кількість макрофагоцитів, в цитоплазмі яких виявляється велика кількість залишкових тілець. Різко збільшена кількість плазмоцитів, в яких виявляються ознаки активного протеїноутворення.
Клінічні прояви пульпіту
Клінічні прояви запалення пульпи відрізняються різноманіттям, що обумовлене як загальним станом організму, так і місцевими умовами в порожнині рота. Для діагностики пульпіту застосовують основні і додаткові методи обстеження хворого: розпитування, огляд, зондування, перкусія, пальпація, температурні і інші проби, електроодонтометрія, рентгенографія.
Симптоматика пульпітів
Гострі форми пульпіту
Для гострих форм пульпіту характерні 4 наступних симптоми:
1) «самовільний» біль, що виникає без дії зовнішніх подразників. Інтенсивність больового нападу, його періодичність залежать від гостроти клінічного перебігу запального процесу. Виникнення «самовільних» болів пояснюється багатьма причинами: порушенням кровообігу, подразненням нервових закінчень бактерійними токсинами і продуктами розпаду органічної субстанції дентину і пульпи, зміною рН у вогнищі запалення;
2) дія подразників — механічних, хімічних і температурних — приводить до тривалого больового нападу. Відомо, що і при карієсі перераховані подразники викликають короткочасний біль, який проходить негайно після припинення дії подразника. При пульпіті, навпаки, больовий напад продовжується якийсь час і після усунення подразника. Больова реакція при пульпіті виникає зазвичай і від дії вельми слабких подразників. Так, якщо здорова пульпа сприймає тепло при температурі 50—60°С і відчуває холод при 15—20°С, то діапазон температурних коливань, на який відповідає запалена пульпа, значно звужується і зрошування зуба водою температури 28—30оС вже викликає біль;
3) посилення болів вночі характерний для гострого пульпіту і загострення хронічного пульпіту. Відомо, що симптом болю, супроводжуючий будь-яке захворювання, вночі сприймається сильніше, ніж вдень. Це пояснюється переважанням в нічний час діяльності парасимпатичної нервової системи над симпатичною. Висловлено припущення, що посилення болів пов’язане з уповільненням вночі ритму серцевої діяльності, а отже, і кровообігу, що веде до накопичення в пульпі токсичних продуктів обміну, що викликають подразнення нервових рецепторів;
4) приступодібний характер болів з безболевими проміжками характерний для гострого пульпіту і загостренні хронічного пульпіту. Таке чергування зв’язане, ймовірно, з адаптаційною здібністю організму до сприйняття тривалого болю, періодичним здавленням нервових рецепторів в результаті набряку пульпи і так далі Іноді в проміжках між нападами болю спостерігається гіперестезія певних ділянок шкіри обличчя і шиї, відповідних ураженим зубам. Підвищена чутливість зон Геда при гострих формах пульпіту зустрічається в 65-67% випадків. Нерідко біль іррадіює по ходу гілок трійчастого нерва.
Гострий обмежений пульпіт (pulpitis acuta focalis). Гострий обмежений пульпіт є початковою стадією запалення пульпи, і його вогнище локалізується зазвичай в ділянці, найближче прилеглому до каріозної порожнини. Тому частіше запальний процес починається в ділянці рогу пульпи і лише надалі до нього залучається вся коронкова, а потім і коренева частина пульпи. Тривалість цієї стадії не перевищує 2 сут.
Хворий скаржиться на виникнення інтенсивног болю від всіх видів подразників. На відміну від карієсу зубів, для якого також характерна поява болю від зовнішніх подразників, при гострому осередковому пульпіті болі виникають від подразників меншої сили і не проходять після усунення подразника. Біль може виникати самовільно – без дії видимої причини. Частота і тривалість нападів болі непостійні: вони можуть тривати 10-30 хв., але в більшості випадків не більше години. Напад болі змінявся безболевим періодом, що продовжується декілька годин. Хворий зазвичай правильно указує зуб, що його турбує, що свідчить про відсутність іррадіації болю. У нічний час болі носять, як правило, інтенсивніший характер.
При огляді зовнішніх змін на обличчі зазвичай немає. При дослідженні виявляють каріозну порожнину з великою кількістю розм’якшеного дентину. Після видалення його з’ясовується, що стінки і дно каріозної порожнини щільні, але при зондуванні виявляється хворобливіша ділянка каріозної порожнини, яка розташовується зазвичай на дні порожнини ближче до рогу пульпи. Введення в каріозну порожнину ватного тампону, зволоженого ефіром або холодною водою, викликає біль, який виникає негайно після введення подразника і не відразу проходить після його видалення. За відсутності каріозної порожнини ватяний тампон прикладають до шийки зуба. Електрозбудливість пульпи частіше знижена, але лише з того горба, в ділянці якого локалізується вогнище запалення. Одночасно виявляються і нормальні показники електрозбудливості. Рентгенографічне дослідження показане лише для визначення локалізації каріозної порожнини, якщо вона знаходиться на одній з контактних поверхонь або під штучною коронкою, оскільки її не завжди вдається виявити за допомогою зондування. Рентгенографія доцільна також для виявлення інших прихованих від огляду вогнищ, здатних викликати запалення пульпи (пародонтальна кишеня, вогнище запалення в періапікальних тканинах і так далі).
Перкусія, як правило, неболюча.
Диференціальний діагноз. Гострий обмежений пульпіт необхідно диференціювати від глибокого карієсу, гострого дифузного і хронічного фіброзного пульпітів, а також папіліту. Від глибокого карієсу гострий обмежений пульпіт відрізняється наявністю самовільних нападоподібних болів, що посилюються вночі, а також тривалою больовою реакцією на зовнішні подразники. При гострому обмеженому пульпіті не буває болів, що іррадіюють, больовий напад завжди менш тривалий в порівнянні з безбольовим періодом, чим він і відрізняється від гострого дифузного пульпіту. На відміну від гострого обмеженого пульпіту для хронічного фіброзного не характерні «мимовільні» і нічні болі; болі частіше виникають від температурних подразників. При хронічному фіброзному пульпіті спостерігаються гострі болі у минулому; часом можливе їх відновлення при загостренні запального процесу. При обстеженні іноді можна виявити розкриту на невеликій ділянці порожнину зуба і різку болючість і кровоточивість пульпи при зондуванні цієї ділянки. Електрозбудливість пульпи понижена до 20-30 мкА. При папіліті завжди є набряклий, гіперемійований ясенний сосочок, що болючий і кровоточить при дотику. Каріозної порожнині може і не бути, а при її наявності не виявляється ознак запалення пульпи.
Гострий дифузний пульпіт (pulpitis acuta diffusa). Гострий обмежений пульпіт з характерними для нього симптомами продовжується 1-2 дні, після чого запальний процес розповсюджується на коронкову і кореневу пульпу і розцінюється як гострий дифузний пульпіт. При цій фазі гострого запалення пульпи значно міняється клінічна картина захворювання.
Хворий скаржиться на тривалі больові напади з невеликими безболісними проміжками – інтермісіями, що тривають не більше 30-40 хв. Іноді біль не зникає, а тільки затихає. Характерний приступоподібний нічний біль, а також тривалий біль від подразників. Іноді холод заспокоює біль. Тривалість болю від 2 до 14 днів. Біль не локалізований, а іррадіює по гілках тріничного нерва: при пульпіті зубів верхньої щелепи – в скроню, надбрівну, скулову ділянку, в зуби нижньої щелепи.
При пульпіті зубів нижньої щелепи біль іррадіює в потилицю, вухо, підщелепну ділянку, в скроню, в зуби верхньої щелепи.
При пульпіті фронтальних зубів можлива іррадіація болю на протилежну сторону щелепи. При огляді і зондуванні визначається глибока каріозна порожнина. Зондування болюче по всьому дну. Перкусія може бути слабоболюча.
Всі види подразників викликають посилення болю. При формуванні абсцесу холод заспокоює біль. Такий же ефект в цьому випадку дає перфорація даху порожнини зуба, що супроводжується виділенням ексудату.
За даними рентгенографії часто визначається каріозна порожнина, зміни в періодонті відсутні.
Електрозбудливість пульпи понижена по всьому дну каріозної порожнини і зі всіх горбів до 30-40 мкА і навіть до 50-60 мкА.
Диференціальна діагностика. Гострий дифузний пульпіт необхідно диференціювати від гострого обмеженого хронічного пульпіту, загострення гострого верхівкового хронічного періодонтіту, невралгії трійчастого нерву, гаймориту і коміркових болей.
Диференціальний діагноз з гострим обмеженим пульпітом проводиться на підставі тривалості больового приступу, наявності болів, що іррадіюють, больової реакції при перкусії, які характерні для гострого дифузного пульпіту.
Для гострого і хронічного у стадії загострення верхівкового періодонтіту на відміну від гострого дифузного пульпіту характерні локалізований безперервний ниючий біль, різкий біль при накушуванні на хворий зуб, а також при перкусії. Іноді є гіперемія і набряклість перехідної складки і біль при пальпації діляінки проекції верхівки кореня зуба. Реакція на температурні подразники при періодонтиті не болюча, а на електрострум різко понижена (понад 100 мкА).
При невралгії трійчастого нерва характерний різкий приступоподібний біль, що виникає при їді, розмові, доторкуванні до шкіри обличчя. Відсутній біль в нічний час, а якщо і виникає приступ болю вночі, то лише при випадковому дотику ковдри, подушки і інших предметів до хворої ділянки шкіри обличчя. Зуби при цьому можуть бути інтактні.
Для гаймориту характерні погіршення загального самопочуття, підвищення температури тіла, головні болі, утруднення носового дихання і виділення гною, тяжкість і розпирання в ділянці верхньощелепної пазухи при нахилі голови. Допомагають діагностиці характерна рентгенологічна картина додаткових пазух.
Про коміркові болі свідчить недавнє видалення зуба. При цьому в лунці не виявляється кров’яного згустка, а її стінки покриті сірим нальотом з характерним гнильним запахом. Пальпація ясен в ділянці лунки різко болюча.
Для хронічного пульпіту у стадії загострення характерні велика тривалість захворювання, наявність загострень, поєднання суб’єктивних ознак, характерних для гострих форм пульпіту, з даними об’єктивного дослідження, властивими хронічним формам (обширне руйнування твердих тканин і вскриття порожнини зуба, зміна на рентгенограмі).
