ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»
Кафедра терапевтичної стоматології
Тема лекції: Лікування пульпіту біологічним, вітальним ампутаційним та екстирпаційним методами. Показання, послідовність та особливості етапів. Ефективність методів, можливі ускладнення та методи їх запобігання.
Підготувала
канд. мед. наук, доц. Бойцанюк С.І.
При лікуванні пульпіту лікар вирішує такі завдання:
1) усунення больового синдрому,
2) ліквідація вогнища запалення;
3) стимуляція процесів заживлення і дентиноутворення (при лікуванні пульпітів біологічним методом);
4) збереження тканин періодонту від пошкоджень із метою попередження розвитку періодонтиту;
5) відновлення цілісності, форми і функції зуба як органа.
Основними є два напрямки, два підходи до лікування пульпітів – біологічний і хірургічний. При біологічному підході зусилля лікаря спрямовані на повну ліквідацію запального процесу в пульпі і відновлення їх функції. Хірургічне лікування зводиться до часткового або повного її вилучення.
Методи лікування пульпітів із збереженням життєздатності пульпи поділяють на власне біологічний, при якому пульпа зберігається повністю, і метод вітальної ампутації, при якому зберігається життєздатність кореневої пульпи, а коронкова вилучається.
Біологічні методи лікування пульпітів є прогресивними. Переконливо доведено, що початковим запальним реакціям у пульпі властива зворотність. При комплексній дії різних лікарських засобів у пульпі проявляється властивість не тільки обмежувати запальне вогнище, але і здатність лікувати запальний процес.
Біологічний метод дозволяє ліквідувати запалення в пульпі, стимулювати дентиноутворення, зберігаючи тим самим надійний біологічний бар’єр від проникнення мікроорганізмів у тканини періодонту, завдяки чому він залишається інтактним.
При виборі методу лікування пульпітів необхідно чітко зважити всі показання до застосування біологічних методів. І якщо є хоч невеликий шанс на успіх при застосуванні цих методів лікування, треба його використати.
Біологічний метод лікування пульпітів
(збереження життєздатності всієї пульпи).
Покази. Найперше звертаємо увагу на діагноз пульпіту, тобто, образно кажучи, зважуємо, чи «дозволить» нам застосувати біологічний метод сам діагноз.
Таким діагнозом може бути:
– гіперемія пульпи;
– гострий обмежений пульпіт;
– гострий травматичний пульпіт без ураження пульпи;
– хронічний фіброзний пульпіт ранньої форми (без відкриття пульпи або з відкриттям її під час екскавування) без клінічних і рентгенологічних ознак періодонтиту;
– за деякими джерелами – гострий дифузний пульпіт, коли ексудат лише серозний;
– у дітей та підлітків при незакінченому формуванні коренів зубів.
Протипоказами до використання методу також є:
– найперше – вік старший за 30-35р. (краще до 30 р.);
– загальні соматичні захворювання, особливо гіпертонічна хвороба, атеросклероз, діабет та інші, при зниженому імунітеті;
– наявність гострих респіраторних захворювань напередодні або під час лікування;
– висока інтенсивність карієсу (7 і більше), локалізація каріозної порожнини в пришийковій ділянці або в ділянці кореня, бо запалення коронкової пульпи може швидко перейти на кореневу. Крім того, у цьому випадку технічно важко виконати даний метод через близькість ясенного краю, відносно малу глибину каріозної порожнини для накладання багатошарових прокладок. Взагалі, перевагу при лікуванні цим методом треба віддавати каріозним порожнинам І класу за Блеком;
– хронічні захворювання слизової оболонки порожнини рота;
– хронічний пародонтит або пародонтоз;
– вагітність;
– зниження електрозбудливості пульпи до 25-35 мкА і більше;
– рентгенологічні зміни у періодонтальних тканинах зуба;
– необхідність покриття зуба штучною коронкою в найближчий час чи використання зуба для фіксації протезу;
– якщо з моменту виникнення болю минуло більше 48 год.;
– несприятлива дія на пульпу (самолікування);
– наявність алергічних реакцій на лікарські засоби, які будуть застосовуватись;
– поганий стан гігієни порожнини рота.
Лікувати пульпіт консервативним (біологічним) методом можна в один або два етапи, в одне, два або три відвідування. При цьому необхідно дотримуватись таких умов:
– здійснювати раціональне знеболення з використанням анестетиків без судинозвужуючих додатків (вазоконстрикторів, зокрема-адреналіну);
– ретельно вилучати весь некротичний дентин. Висікання некротичних, інфікованих мас дентину повинно бути максимально повним. Залишені в порожнині навіть мінімальні кількості розм’якшених тканин спричиняють невдачі в лікуванні, бо в розм’якшеному дентині наявні активні протеолітичні ферменти і численні мікроорганізми. Вони продовжують подразнювати пульпу і нейтралізувати лікарські засоби, які використовуються;
– правильно сформувати порожнину;
– препарати та їх суміші потрібно підбирати з урахуванням сумісності в толерантних для організму дозах. Наприклад, концентрація антибіотиків повинна бути не більше 500-1000 ОД на одне вкладення, а концентрація кортикостероїда – не більше 1 мг/мл;
– дотримуватись максимально можливої в порожнині рота асептики на всіх етапах лікування, при можливості працювати із використанням кофердама.
Етапи лікування пульпіту біологічним методом:
– знеболення;
– механічна обробка каріозної порожнини;
– медикаментозна обробка каріозної порожнини;
– знежирювання і зневоднення каріозної порожнини;
– накладання лікувальної прокладки;
– постановка пломби.
Вітальна ампутація, або вітальна пульпотомія
Різновид біологічного методу лікування пульпіту, при якому зберігають життєздатність кореневої пульпи для профілактики одонтогенних вогнищ та сенсибілізації організму з біляверхівкової ділянки. Обґрунтуванням використання вітальної ампутації є гістологічні особливості будови кореневої пульпи, яка, маючи малий клітинний склад і велику кількість колагенових волокон, стійка до різних подразників (мікроби, токсини, лікарські речовини). Першим застосував цей метод Г.О. Фішер, 1923, а теоретичне обґрунтування розробили М.М. Чемоданов, А.В. Ривклінд, 1925; Г.Л. Фельдман, 1930; Я.І. Гутнер, 1936 та ін.
Покази до застосування вітальної ампутації у порівнянні з біологічним методом дещо розширені. Цей метод можна застосувати при тих же формах пульпіту, а також при:
– будь-якій локалізації каріозної порожнини;
– гострому дифузному пульпіті, якщо реакція з боку періодонту слабо виражена;
– хронічному фіброзному пульпіті;
– хронічному гіпертрофічному пульпіті;
– ЕОД до 40мкА;
– наявності хронічного захворювання слизової оболонки порожнини рота;
– гострому та хронічному пульпіті тимчасових зубів у період резорбції коренів і постійних зубів із реформованими коренями;
– неефективності біологічного методу лікування пульпіту.
Протипоказань також менше, але, на відміну від біологічного методу, пульпотомію не рекомендується здійснювати в однокореневих зубах, бо у них нема чіткого розмежування між коронковою і кореневою пульпою.
Метод базується на здатності кореневої пульпи до пластичних і репаративних процесів. Він передбачає вилучення запальної коронкової і устєвої пульпи і збереження кореневої пульпи, для якої створюються необхідні умови для відновлення нормальної життєдіяльності.
При лікуванні пульпітів методом вітальної ампутації зміни, які відбуваються в рані пульпи, можна розділити на дві фази:
І фаза – гідратації; при якій на фоні гострого запалення за рахунок набряку:
– тканина рани збагачується водою та ексудатом;
– у рані створюється кисле середовище;
– відбуваються розлади кровообігу з явищами застою, ексудації;
– спостерігається розпад і некроз тканин;
– відбувається набухання колоїдів;
– іони калію переважають над іонами кальцію і Н- іони над ОН- іонами.
II фаза – дегідратації, для неї характерне:
– звільнення тканин від води;
– у рані стає лужне середовище;
– під дією ферментів (гістолізу і аутолізу) відбувається відторгнення некротичної маси;
– зникнення набухання колоїдів;
– нормалізація кровообігу.
Методика проведення вітальної ампутації
Перша дія – підготовка каріозної порожнини:
– антисептично обробляється порожнини рота;
– за допомогоо кулястих і фісурних борів широко розкривається каріозна порожнина або виводиться на жувальну чи іншу поверхню;
– ретельно вилучається весь некротизований дентин, при цьому каріозна порожнина багато разів промивається теплими неподразнюючими, стерильними розчинами антисептиків.
Друга дія – резекція склепіння порожнини зуба:
– за допомогою кулястого бору стоншується надпульпарне склепіння;
– знімаються нависаючі краї емалі і дентину таким чином, щоб стінки каріозної порожнини були безпосередньо продовжені в стінки порожнини зуба;
– стерильним кулястим бором № 1 або № 3 без тиску перфорується
– надпульпарне склепіння в ділянці найбільш виступаючого рогу пульпи (модіально-щічних – у молярах, щічних – у премолярах);
– перфораційний отвір розширюється більшим за розмірами кулястим бором, потім фісурним бором висікається все надпульпарне склепіння на межі з краями каріозної порожнини.
Третя дія – вилучення коронкової пульпи:
– гострим екскаватором черпаючим рухом із поворотом на 90° висікається коронкова пульпа (рана повинна бути різана, а не рвана);
– кулястим бором невеликих розмірів лійкоподібно розширюються устя кореневих каналів; можна використати ендодонтичні інструменти типу Gates Glidden, Peeso та ін.;
– маленьким екскаватором вилучається устєва пульпа.
Четверта дія – зупинка кровотечі та антисептична обробка:
– тепер дуже важливо зупинити кровотечу. Для цього використовуються: 0,5-1 % розчин перекису водню, 5% розчин амінокапронової кислоти, розчин адреналіну, будь-який анестетик із вазоконстриктором, гемофобін, гемостатична колагенова губка, фібринна губка і плівка, 0,025 % і розчин адроксону, капрофер (забарвлює передні зуби). При інтенсивній кровотечі використовують діатермокоагуляцію кулястим електродом силою струму 40-50 мкА протягом 2-3 сек.;
– порожнину знову зрошують антисептиками і висушують стерильною ватною кулькою.
П’ята дія – покриття кукси пульпи:
– далі тактика лікаря така ж, як і при лікуванні біологічним методом, тобто можна відразу на куксу накладати одонтотропну пасту;
– паста покривається водним дентином, ізолюючою прокладкою і постійною пломбою; можливі й інші варіанти ізоляції.
Етапність при лікуванні методом вітальної ампутації така ж, як і при лікуванні власне біологічним методом: один або два етапи, одне, два або три відвідування.
Існує метод глибокої ампутації. Він здійснюється за вищенаведеною методикою, але вилучається не лише коронкова і устєва пульпа, але частково і коренева (на різному рівні довжини каналу). Метою цього методу є часткове збереження кореневої пульпи (наприклад, у пульпі з несформованими коренями).
Вітальна екстирпація, або вітальна пульпектомія –
повне вилучення пульпи під анестезією. Цей метод лікування при правильному виконанні дає найменший процент ускладнень.
Переваги вітальної екстирпації:
– відсутність токсичної дії на тканини періодонту препаратів миш’яку;
– лікування здійснюється в один сеанс;
– маніпуляції в зубі не болючі.
Недоліки методу:
– ризик ускладнень при проведенні анестезії (непереносимість анестетика, дія вазоконстриктора, внутрішньосудинне введення та ін.);
– кровотеча із каналу, яка може виникнути при відриві судинно-нервового пучка від тканин періодонту;
– відсутність реакцій пацієнта під час ендодонтичних маніпуляцій;
– виникнення болю при накушуванні в результаті утворення гематоми в периапікальній ділянці або виведення пломбувального матеріалу за верхівку кореня.
– розвиток залишкового кореневого пульпіту, бо пульпа вилучається лише із макроканалу, а в мікроканалах вона може залишатися живою.
Покази до вітальної екстирпації:
– всі тотальні форми пульпітів: гострий дифузний, гострий гнійний, гострий травматичний із пораненням пульпи, хронічний фіброзний (пізня форма), хронічний гангренозний, хронічний гіпертрофічний, хронічний конкрементозний;
– ретроградний і вихідний пульпіти, пульпіт, ускладнений фокальним періодонтитом, загострення хронічного пульпіту;
– пульпіт, ускладнений періодонтитом, лімфаденітом;
– пульпіти, що лікувались біологічними методами, але виникло ускладнення;
– у випадках, коли діагноз дозволяє застосовувати біологічні методи лікування, але є інші протипоказання, тобто пульпіт будь-якої форми за наявності соматичних захворювань;
– при локалізації каріозної порожнини в пришийковій ділянці або в цементі кореня зуба;
– інтактні зуби, які необхідно депульпувати за ортопедичними чи ортодонтичними показаннями;
– при лікуванні зубів, які будуть опорними під мостоподібні протези;
– генералізований пародонтит II і III ступенів важкості, особливо перед хірургічним втручанням.
Протипокази до методу вітальної екстирпації.
– непереносимість анестетиків;
– важкий соматичний стан хворого, похилий вік;
– у хворих із порушеною психікою;
– в останні та в перші (якщо є загроза викидня) тижні вагітності;
– у хворих із вірусними і бактеріальними інфекціями СОПР і носоглотки;
– тимчасові та постійні зуби у дітей із незавершеним формуванням коренів;
– анатомічні особливості коренів (викривлення, загин) деяких груп зубів.
Методика вітальної екстирпації вимагає повноцінного знеболення і дотримання правил асептики. Найкраще знеболення досягається ін’єкційним методом, особливо провідниковою анестезією. Застосовуються також внутрішньопульпарна анестезія та нові методи анестезії – внутрішньо-сосочкова, інтралігаментарна (внутрішньоперіодонтальна), спонгіозна (внутрішньокісткова). Дпя них необхідні спеціальні голки і шприци, відповідні навики, проте ефект високий.
Аплікаційна анестезія може бути використана як допоміжна, бо вона малоефективна. Використовують рідкі або кашоподібні форми місцевих анестетиків (пульпосед, фаліпульпін та ін.), які вносять у каріозну порожнину на ватній кульці. Залежно від механізму дії анестетика, його залишають на 15-30 хв. або на 1-2 доби.
Найкращого ефекту можна досягти об’єднанням провідникового знеболення із внутрішньопульпарною анестезією і премедикацією.
Етапи вітальної екстирпації:
– гігієна порожнини рота, антисептична обробка зубів у ділянці локалізації хворого зуба;
– знеболення, яке дозволило б тривало працювати в порожнині зуба: при лікуванні однокореневого зуба – 1-1,5 год., багатокореневого – 1,5-2 год.;
– каріозну порожнину препарують і промивають, якщо анестезія повноцінна, то препарування закінчують у це ж відвідування;
– стерильним кулястим бором перфорують склепіння порожнини, а фісурним поступово розширюють його (круговими рухами), висікаючи склепіння в межах порожнини зуба; розкривають і формують її так, щоб пінки каріозної порожнини переходили без виступів у порожнину зуба, утворюючи прямовисну лінію;
– якщо пульпова камера розкрита на достатню ширину, то тим самим здійснюється ампутація пульпи, а коли цього не сталось, пульпу ампутують екскаватором;
– антисептичними розчинами, ватними тампонами із перекисом водню, спиртом вимивають ошурки, кров, залишки пульпи;
– кулястим бором (ще краще ендобором) або спеціальними ендодонтичним інструментами (Gates Glidden, Largo, Peeso та ін.) розширюють устя кореневих каналів; при цьому пам’ятаємо, що поля ендодонтичного лікування – в доступі до каналу;
– за допомогою пульпоекстрактора екстирпують пульпу. Перед цим на устя кореневого каналу наносять 1-2 краплі антисептика (або змочують ним пульпоекстрактор), підбирають пульпоекстрактор відповідного розміру. Його повільно вводять стінкою кореневого каналу до верхівки (до відчуття легкого супротиву), штопороподібним рухом повертаючи на 1-2 оберти навколо осі, і виймають разом із намотаною на ньому пульпою. Якщо вона не вийнялась відразу, процедуру повторюють кілька разів.
Ознакою повного вилучення пульпи є:
– наявність цілого тяжа;
– відсутність болю при повторному введенні пульпоекстрактора (якщо анестезія неповноцінна);
– відсутність кровотечі.
У вузьких кореневих каналах пульпу можна зруйнувати обертовими рухами дрильбора (К-reamer). Цей метод вилучення пульпи створює різану рану, а пульпоекстрактор залишає рвану рану із великою площею ушкодження (Krammer J., Schlepper N. 1996);
– після екстирпації пульпи із кореневих каналів зупиняють кровотечу, використовуючи 3 % розчин перекису водню, 10 % розчин амінокапронової кислоти та ін.
– за допомогою ендодонтичних інструментів зі стінок знімають предентин;
– вузькі канали розширюють на ширину 2-3 розмірів дрильбора,
– вирівнюють їх стінки, каналам надають конусовидної форми, використовуючи послідовно дрильбор, рашпіль, бурав, розвертку або їх іноземні аналоги;
– паралельно обробляють канали препаратами, що містять ЕДТА, які допомагають його розширити і знежирити; використовують: Verifix (ф-ма Spad), Largal ultra (ф-ма Septodont), Саnаl рlus (ф-ма Sерtоdont), 20 % розчин ЕДТА тощо;
– канали промивають антисептиками, зокрема, 3-5 %розчином гіпохлориду натрію, який можна поєднати із 3 % розчином перекису водню;
– канали висушують сухими ватними турундами, паперовими штифтами, за допомогою Stuрtіс, Nеtіsраd та ін;
– канали пломбують до фізіологічної верхівки, яка відповідає рівню цементно-дентино-канального з’єднання, що розмішується на відстані 1-1,5 мм від отвору верхівки кореня. У цьому випадку в зоні між анатомічним і фізіологічним отворами верхівки кореня формується остеоїдна тканина, яка надійно розділить кореневу порожнину зуба і періодонт.
Для пломбування каналів використовують пластичні твердіючі пасти (силери), штифти (філери) та їх комбінації. При лікуванні гангренозного пульпіту перевагу слід надати пастам, які мають антисептичні властивості. При лікуванні гіпертрофічного пульпіту пломбування каналів не можна підкладати на друге відвідування, бо знову розростуться болючі і кровоточиві грануляції;
– після пломбування каналів необхідно зробити контрольну рентгенографію, щоб переконатися в якості пломбування;
– далі накладається ізолююча прокладка (щоб ізолювати кореневий і пломбувальний матеріал від постійної пломби) та постійна пломба. Якщо кореневий пломбувальний матеріал дає усадку при затвердінні, то в перше відвідування краще накласти тимчасову пломбу, а в друге (після усадки кореневої пломби) – замінити її на постійну.
Метод вітальної екстирпації передбачає лікування в один сеанс.
Одні автори надають перевагу односеансному лікуванню, інші пропонують здійснювати екстирпацію в два сеанси, тоді в перший сеанс необхідно залишити турунду з ліками, а пломбувати кореневий канал через 2-3 доби.
Є випадки, коли краще лікувати в два сеанси, це тоді, коли:
– лікується пульпіт, ускладнений періодонтитом;
– лікуються гострий гнійний та хронічний гангренозний пульпіти;
– широкий апікальний отвір і не вдається зупинити кровотечу;
– за браком часу (в молярах).
При цьому після екстирпації пульпи в перший сеанс залишається турунда з ефірними оліями чи іншими медикаментами (наприклад, при гострому гнійному і хронічному гангренозному пульпітах доцільно використовувати як вкладення сорбент з декаметоксином або сорбент з ектерицидом чи пасту “Пульпосептин” фірми Омега-дент, яка містить: хлорамфенікол, неоміцину сульфат, дексаметазон) і накладається пов’язка з водного дентину. Під час другого сеансу пов’язка і вкладення виймаються,здійснюється інструментальна та медикаментозна обробка кореневих каналів, їх пломбування і накладається постійна пломба.
Ускладнення при лікуванні екстирпаційним методом.
Кровотеча з каналу – слабке місце цього методу лікування. Кровотеча буває через те, що не повністю видалена вся пульпа, або через пошкодження функціонуючих судин періодонту. У момент відриву пульпи від судинно-нервового пучка і пошкоджуються судини періодонту.
Кровотечу зупиняють вищезгаданими ліками або за допомогою діатермокоагуляції. При цьому застосовують змінний електричний струм високої частоти (1-2МГц) невеликої напруги. Активний електрод вводять на ту ж глибину, що і пульпоекстрактор. Сила струму – 3 мкА, час експозиції – 3 сек. Після діатермокоагуляції рана гоїться набагато швидше, ніж рвана рана, яка залишається після екстирпації. Діатермокоагуляційне вилучення залишків пульпи відбувається безкровно завдяки некрозу і закриттю просвіту судин. Це перешкоджає поширенню інфекції з каналу в судинне русло.
