ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України»
Кафедра терапевтичної стоматології
Тема лекції: Карієс зуба. Класифікація. Морфологічні зміни тканин зуба на різних стадіях каріозного процесу за даними променевої, електронної та поляризаційної мікроскопії. Клініка, діагностика та диференціальна діагностика карієсу. Використання фізичних факторів в діагностиці карієсу.
Підготувала
канд. мед наук, доц. Бойцанюк С.І.
План лекції
1. Карієс зуба, визначення.
2. Класифікації каріозного процесу.
3. Морфологічні зміни тканин зуба різних стадіях каріозного процесу.
4. Клініка, діагностика та диференціальна діагностика карієсу.
5. Використання фізичних факторів в діагностиці карієсу.
Карієс зубів (caries dentis) – це патологічний процес, що проявляється після прорізування зубів, при якому відбувається вогнищева демінералізація та руйнування твердих тканин зуба з утворенням дефекту у вигляді порожнини. За ще одним визначенням карієс – це локальний складний патологічний процес, що виникає після прорізування зуба внаслідок дії комплексу несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовища та проявляється порушенням обмінних процесів у твердих тканинах зуба з наступною деструкцією, некрозом і утворенням дефекту у вигляді порожнини.
Карієс зубів у даний час є найбільш розповсюдженим захворюванням людства. В економічно розвинутих країнах ураженість ним населення досягає 95-98%. За даними ВООЗ, карієс має тенденцію до росту, зокрема різко зростає захворюваність серед населення країн, що розвиваються, особливо в місцях інтенсивної урбанізації.
Згідно з номенклатурою ВООЗ, для оцінки ураженості зубів карієсом використовують три основних показники:
1. Поширеність (розповсюдженість, захворюваність) карієсу – це індекс, що визначається процентом осіб, які мають каріозні, пломбовані та видалені зуби до загальної кількості обстежених в тому чи іншому регіоні або населеному пункті: місті, районі, області.
2. Інтенсивність ураження зубів карієсом (індекс карієсу) за числом зубів, уражених карієсом та його ускладненнями (К), запломбованих (П) і видалених (В). Із цією метою Комітет експертів ВООЗ із стоматології(1962) запропонував для дорослих використовувати індекс КПВ (карієс+пломба+видалені зуби), для дітей із тимчасовим прикусом – КП (карієс + пломба). Для дітей із змінним прикусом – КПВ + КП.
3. Приріст інтенсивності – збільшення індексу КВП, визначається через певний термін (1, 3, 5, 10 років). Відмінність у значенні показників між першим і другим оглядом і складає приріст інтенсивності карієсу. Більш детально ці показники розглядаються в курсі дитячої стоматології.
Класифікації карієсу зубів
Відповідно до змін у тканинах зуба і клінічних проявів, створено декілька класифікацій:
І. Анатомічна класифікація (ВООЗ, 9 перегляд).
Залежно від того, яка тканина уражена, розрізняють:
– карієс емалі;
– карієс дентину;
– карієс цементу,
– призупинений карієс;
– одонтоклазія;
– інший;
– нез’ясований.
ІІ. За локалізацією вогнища ураження:
– фісурний (оклюзійний);
– пришийковий (цервікальний);
– карієс контактних (апроксимальних) поверхонь;
– циркулярий (кільцевий, анулярний).
Ш. Клінічна, або топографічна класифікація (найбільш поширена):
1. Початковий карієс – це ураження емалі, при якому її поверхневий шар залишається не ушкодженим. Буває у двох стадіях:
а) стадія білої плями – прогресуюча демінералізація;
б) стадія пігментної плями – призупинена демінералізація.
2. Поверхневий карієс – дефект у межах емалі.
3. Середній карієс – дефект розповсюджується за межі емалево – дентинного з’єднання.
4. Глибокий карієс – деструкція значної частини дентину з утворенням порожнини, дно якої відділене від порожнини зуба лише тонким шаром.
IV. За характером перебігу:
– гострий (швидкоплинний, аcutа);
– найгостріший (,,острейший”, аcutissimа);
– хронічний (повільноплинний);
– квітучий („цветущий”);
– рецидивуючий (вторинний) карієс.
V. За послідовністю виникнення:
– первинний;
– вторинний (або рецидивний)
VI. За ступенем активності (за Виноградовою Т. Ф.,1978):
– компенсований карієс – індекс КПВ у віці 15 -18р. складає не більше 6;
– субкомпенсований карієс – індекс КПВ у віці 15 -18 р. – не вище 7-9;
– декомпенсований карієс – індекс КПВ у віці 15 -18 р. – вище за 9.
VІІ. За інтенсивністю ураження:
– поодинокий;
– множинний;
– системний-карієс, при якому спостерігається тотальне руйнування майже всіх зубів із локалізацією процесу біля шийки зуба.
VШ. За наявністю ускладнень:
– простий, або неускладнений, карієс (через відсутність клінічно визначених змін у пульпі). Всі 4 стадії топографічної класифікації входять до цієї групи.
– ускладнений карієс (так прийнято називати пульпіти та періодонтити, які є запальними захворюваннями, що виникають унаслідок прогресування каріозного процесу).
IX. Класифікація каріозних порожнин за Г. Блеком
(вивчається у курсі пропедевтики терапевтичної стоматології).
Патологічна анатомія карієсу зубів.
У перебігу каріозного процесу твердих тканин зуба виділяють дві фази морфологічних змін:
– ранню (стадія білої і пігментної плями) і
– пізню (стадія утворення дефекту).
1. Початковий карієс – це рання стадія карієсу (видимого дефекту немає). При поляризаційній мікроскопії вогнище ураження має трикутну форму і основою спрямоване до зовнішньої поверхні емалі.
У білій плямі, яка за перебігом є гострим процесом, поверхнева зона каріозної емалі збережена на всьому протязі. У підповерхневій зоні спостерігається демінералізація, різко зростає проникливість емалі. Найменший вміст солей кальцію відмічається в центральній зоні. Наявність цих зон зумовлена розміром мікропросторів, що утворюються при демінералізації. Інтактна емаль складає 0,51 % від її об’єму. У центральній зоні каріозного ураження – зоні максимальних змін – об’єм мікропросторів досягає 20-25 % від загального об’єму тканин. Ця зона характеризується високим рівнем проникливості.
У всіх зонах у кристалах гідроксиапатиту відбуваються різні зміни, в першу чергу:
– порушення орієнтації кристалів у структурі гідроксиапатиту;
– зміни форми кристалів та їх розмірів;
– послаблення міжкристалічних зв’язків;
– поява нетипових для нормальної емалі кристалів;
– зменшення мікротвердості емалі (мікротвердість зовнішнього шару змінюється менше, ніж підповерхневого);
– збільшення міжпризмових просторів і заповнення їх аморфною речовиною.
Вогнище демінералізації при початковому карієсі має три головні особливості:
– різке збільшення проникливості тканин зубів для високомолекулярних речовин, барвників, ізотопів;
– гіперкальцинація поверхневого шару емалі зубів за рахунок мінералізуючої дії слини, дифузні процеси на поверхні емалі перебігають інтенсивніше;
– збережена цілісність органічного матриксу емалі, що є обов’язковою умовою для ремінералізації.
Якщо каріозна порожнина заглиблюється до емалево – дентинної межі, виникає середній карієс. При світловій мікроскопії виділяють при цьому такі зони:
– розпаду;
– демінералізації;
– прозорого (склерозованого) дентину;
– видимо незміненого дентину;
– замісного (вторинного) дентину і змін у пульпі (дегенеративні, зовні нагадують запальні зміни), особливо в нервових волокнах і в судинах пульпи.
Клініка карієсу
Початковий карієс (стадія білої крейдоподібної чи пігментованої плями – macula cariosa) – вогнищева підповерхнева демінералізація емалі.
Скарги. При білій плямі скарг немає, або можливі скарги на відчуття оскоми. На холодне, кисле, солодке зуб не реагує.
Об’єктивно: відмічається втрата природного блиску, зміна кольору у вигляді крейдяно-матової плями при гострому перебігу каріозного процесу (або прогресуючої демінералізації). При хронічному (або призупиненому) перебігу виявляється пігментована пляма з коричневим відтінком.
При зондуванні крейдяної плями відчувається не болюча гладка поверхня емалі (по якій зонд ковзає), що не відрізняється від інтактних навколишніх тканин. Іноді біла пляма може бути трохи шорсткуватою, але безболісною і досить твердою (Хоменко Л.А. і співавт., 1999). При зондуванні пігментованих ділянок ураження виявляється шорстка поверхня емалі, больова чутливість відсутня.
Поверхневий карієс характеризується руйнуванням цілісності емалі (яке клінічно проявляється розм’якшенням),частковим або повним її некрозом і утворенням невеликого дефекту. Починається він у центрі плями, тому краї дефекту нерівні, крейдяне змінені.
Скарги: можливий короткочасний біль від хімічних подразників (солодкого, соленого, кислого), зрідка від температурних і механічних подразників – при чищенні зубів жорсткою щіткою (особливо коли дефект локалізується біля шийки зуба).
При зондуванні визначають податливість, розм’якшення емалі. Ступінь розм’якшення знаходиться в прямій залежності від активності каріозного процесу.
При хронічному перебігу поверхневого карієсу хворий не висуває скарг. Дефект емалі більш пігментований, шорсткий при зондуванні.
Середній карієс супроводжується деструкцією твердих тканин зуба з утворенням дефекту в серединній зоні дентину. При цій формі каріозного процесу цілісність емалево-дентинного з’єднання порушується, проте над порожниною зуба часто зберігається достатньо товстий шар нависаючого незміненого дентину. Залежно від перебігу картина середнього карієсу різна.
При гострому середньому карієсі отвір буде звуженим (лише може застрягати зонд). Тільки після зняття навислих країв виявляється, що каріозна порожнина – середніх розмірів, виповнена розм’якшеним світлим або слабопігментованим дентином.
Скарги. Коли каріозна порожнина має точковий вхідний отвір, скарг у пацієнта немає. Якщо крихкі краї емалі відломляться, відкривається доступ для подразників (механічних, хімічних, температурних), з’являються відповідні скарги на біль, який відразу зникає після усунення подразників.
При зондуванні розкритої каріозної порожнини виявляється розм’якшеність дентину, болючість по емалево – дентинному з’єднанню. Розм’якшений дентин сіро-білого або жовтуватого кольору, зрідка більш пігментований, знімається пластами за допомогою екскаватора.
При хронічному середньому карієсі вхідний отвір широкий, дно і стінки пігментовані, щільні, зондування не болюче, зуб на подразники не реагує. Все це відбувається завдяки тому, що при довгому перебігу каріозного процесу відкладається значний шар замісного дентину, який перешкоджає проникненню подразників до нервових закінчень. Лише після препарування і оголення емалево-дентинного з’єднання з’являються больові відчуття на подразники.
Глибокий карієс відзначається вираженим руйнуванням твердих тканин зуба з формуванням великої порожнини, відділеної від пульпи тонким шаром дентину. Як і у випадку із середнім карієсом, клінічна картина глибокого карієсу залежно від перебігу різна.
Гострий глибокий карієс. Якщо каріозна порожнина має точковий вхідний отвір, то скарг і больових відчуттів від подразників не буде. У зв’язку з тим, що до утворення глибокої каріозної порожнини при гострому карієсі проходить більше часу, ніж до утворення середньої порожнини, краї емалі відламуються. Тому при гострому глибокому карієсі частіше, ніж при середньому, хворі звертаються зі скаргами на:
– наявність каріозної порожнини;
– біль від температурних подразників (особливо від холодного);
– біль від хімічних подразників;
– біль від механічних подразників (застрягання їжі).
Після усунення подразників біль зникає, але на відміну від середнього карієсу, він може тривати до 30 – 60 сек.
Об’єктивно: глибока каріозна порожнина, виповнена розм’якшеним слабопігментованим дентином, який легко знімається пластами за допомогою екскаватора.
Зондування емалево-дентинної межі і дна порожнини (особливо у місцях проекції рогів пульпи) болюче. Зондувати дно потрібно дуже обережно, щоб не проткнути тонкий дентин і не поранити пульпу.
Клінічна картина хронічного глибокого карієсу аналогічна такій при хронічному середньому карієсі, лише каріозна порожнина більш глибока. При цьому поперечні розміри порожнини все одно перевищують її глибину. У зв’язку із близькістю пульпи деякі подразники можуть давати відчуття важкості, неспокою в зубі (наприклад, застрягла в зубі їжа), хоча болю, як при гострому карієсі, не буде (завдяки шару замісного дентину).
Перебіг нетрадиційних (особливих) форм карієсу.
Найгостріший, квітучий перебіг карієсу зустрічається в клініці дитячої стоматології. У дорослих він може виникнути при ксеростомії – стані, який виникає при різних патологіях і супроводжується значною або повною відсутністю слини. Карієс розвивається надзвичайно швидко – за 2-5 тижнів, він, як правило, множинний, із одночасним ураженням кількох поверхонь зубів (квітучий карієс). Прогресування такого карієсу дуже швидке, тому захисні шари прозорого і вторинного дентину не встигають утворитись.
Карієс стаціонарний, або призупинений є одним із варіантів розвитку хронічного процесу. При первинному огляді не завжди можна відрізнити стаціонарний хронічний карієс від такого, що продовжує розвиватись. Призупинитись карієс може внаслідок настання сприятливих умов, при добрій опірності організму. Якщо ситуація зміниться, стаціонарний карієс може знову прогресувати. Та коли захисна мінералізація надзвичайно виражена, дентин стає склоподібним, дуже твердим, надійно захищає пульпу, то при настанні несприятливих умов прогресування може і не відбутись, а швидше виникнуть нові вогнища уражень на інтактних поверхнях зубів.
Початкові форми призупиненого карієсу найчастіше лікувати не потрібно, і лише коли зуб, уражений таким карієсом, готується під незнімне протезування, тоді краще таку пляму висікти, а каріозну порожнину запломбувати, бо саме препарування зуба під штучну коронку може спровокувати загострення перебігу призупиненого карієсу вже під нею.
Карієс депульпованого зуба лікується як вторинний карієс, якщо немає клінічних та рентгенологічних змін у періодонті. При виявленні такого карієсу важливо не пропустити хронічний періодонтит.
Якщо в радянській стоматології поняття вторинний і рецидивний карієс вважались ідентичними, то німецькі вчені Е. Хельвіг і співавт. (1999) їх розділяють, а саме:
– під вторинним карієсом мають на увазі нові каріозні ураження, які локалізуються поруч із пломбою в раніше лікованих зубах. Причиною його є утворення мікрощілин між пломбою і твердими тканинами зуба, в які проникають бактерії, що сприяють утворенню каріозних дефектів по краю пломби в емалі і дентині.
– під рецидивом карієсу розуміють відновлення процесу або прогресування захворювання, якщо каріозне ураження не було повністю усунуте під час попереднього лікування. Рецидив карієсу клінічно визначають за зміненою в кольорі емаллю поруч із пломбою і при рентгенологічному дослідженні.
Карієс кореня (карієс цементу) можливий при оголенні кореня в результаті інволютивних процесів у літніх людей, атрофії ясен, дистрофічних процесів при захворюваннях тканин пародонту, він часто розповсюджується навколо кореня. Цей різновид карієсу не дуже поширений, бо при захворюваннях пародонту дентин реагує на вплив подразників утворенням склерозованого дентину, який сповільнює розвиток карієсу. При ураженні карієсом цементу зуба патологічний процес швидко прогресує, що сприяє утворенню середнього і глибокого карієсу. Особливість лікування таких зубів полягає в тому, що пломби тут тримаються погано, тому такі зуби слід покривати штучною коронкою.
Карієс зуба під коронкою виникає внаслідок того, що штучна коронка була зроблена або накладена з порушеннями. Коронка погано прилягає до шийки зуба, цемент, який її фіксував, розсмоктався, і під коронкою розвинувся каріозний процес. Особливість такого карієсу в тому, що довший час подразники не попадають під коронку, і виявляється він здебільшого тоді, коли виникає самовільний біль, характерний для запалення пульпи.
Методи діагностики карієсу.
Основні – огляд, зондування, перкусія, пальпація, термодіагностика.
Термодіагностика. Реакція зуба на температурні подразники є одним із найстаріших фізичних методів дослідження, який широко застосовується в терапевтичній стоматології. У якості подразників використовують ефір, але частіше – холодну і гарячу воду, яка дозволяє дозувати інтенсивність подразнення: Для визначення чутливості зубів на холодне або гаряче їх зрошують струменем води зі шприца. Але при цьому іноді важко встановити, який зуб реагує на зрошення. Краще, коли в каріозну порожнину (або до шийки зуба) прикладають на нетривалий термін (не більше 1 хв.) ватний тампон, попередньо змочений холодною або гарячою водою.
Вивчення температурних реакцій показало, що зуби зі здоровою пульпою реагують на значні температурні відхилення. За даними Л.Р. Рубіна, зуби мають холодову і теплову чутливість. Адекватною вважається реакція, коли на нагрівання і охолодження виникають відповідні відчуття, що свідчить про нормальний стан пульпи. Індиферентна зона для зубів становить 30°С, температура 50-52°С – дає відчуття тепла, а 17-22°С – холоду. При деяких патологічних процесах індиферентна зона звужується, тоді незначні відхилення від температури тіла (на 5-7°С) вже викликають відповідну реакцію. Крім того, відмічаються неадекватні відчуття: і від теплого і від холодного виникає біль, що має місце при запаленні пульпи. Чуби із пульпою, що зазнала некрозу, на температурні подразники не реагують.
Додатковими методами діагностики карієсу є; електроодонтометрія, вітальне забарвлення, метод висушування поверхні коронки, трансілюмінаційний і люмінесцентний методи, рентгендіагностичні методи.
Електроодонтрометрія – метод заснований на властивості живої пульпи збуджуватись під впливом подразнення електричним струмом. Л.Р. Рубін (1955) встановив, що на зубах наявні чутливі точки, з яких подразнення викликається при найменшій силі струму.
Зуб із здоровою пульпою реагує на силу струму від 2 до 6 мкА. Зниження порогу чутливості до 7-60 мкА засвідчує ураження коронкової пульпи, до 60-100 мкА – кореневої, а більше 100 мкА – загибель пульпи і реакцію на електричний струм рецепторів періодонту.
Вітальне забарвлення базується на підвищеній проникливості (зокрема макромолекулярних сполук) твердих тканин зуба, уражених карієсом.
Для виявлення карієсу в стадії білої плями найбільшого розповсюдження отримало фарбування емалі та дентину 2 % розчином метиленового синього або 0,1 % водним розчином метиленового червоного і т. п. Через З хв. барвник змивають із поверхні зубів за допомогою ватних тампонів і полосканням, після чого оцінюється інтенсивність забарвлення вогнища ураження.
Розрізняють легкий, середній і високий ступінь забарвлення, що знаходиться в прямій залежності від ступеня демінералізації емалі в результаті каріозного ураження.
Є. В. Боровський і П. А. Леус (1976) із метою виявлення ураженого дентину на дно відпрепарованої каріозної порожнини вводять на 1 хв. ватний тампон, змочений 2 % розчином метиленового синього або 1 % розчином йодиду калію. Потім каріозну порожнину промивають водою. Таким чином перевіряється якість препарування, виявляється, чи весь розм’якшений дентин видалений.
За допомогою барвників можна встановити також карієсрезистентність емалі здорових зубів, визначати ТЕР-тест – тест емалевої резистентності або кислотної резистентності емалі (Окушко В.Р., Косарєва Л.І., 1983). Для цього на висушену вестибулярну поверхню зуба наносять одну краплю 1Н розчину хлористоводневої кислоти діаметром
– від 1 до 3 балів – протравлена ділянка блідо-блакитна, отже, резистентність емалі значна;
– від 4 до 6 балів – блакитне забарвлення, яке засвідчує середній ступінь функціональної резистентності емалі;
– від 7 до 9 балів – синє забарвлення, яке свідчить про значне зниження резистентності емалі та високий ступінь виникнення карієсу;
– від 10 до 12 балів – темно-синій колір, що засвідчує дуже велике зниження функціональної резистентності емалі та максимальний ризик виникнення карієсу.
Діагностика ризику розвитку карієсу дозволяє здійснювати ранню профілактику цієї хвороби.
Трансілюмінаційний метод ґрунтується на оцінці тінеутворень, які отримують при проходженні через об’єкт дослідження нешкідливого для організму холодного променя зеленого світла. Дослідження проводять у темній кімнаті за допомогою світловода із органічного скла, приєднаного до стоматологічного дзеркала. При карієсі визначається чітко відмежована від здорових тканин напівсфера коричневого кольору.
Люмінесцентна діагностика початкового карієсу, запропонована Р.Г. Синіциним і Л.І. Пилипенко (1968), базується на властивості тканин і клітинних елементів випромінювати світло певного кольору при дії УФ променів. Діагностика здійснюється в затемненій кімнаті, лампа, що випромінює УФ промені, розміщується на відстані 20-30 см. Під впливом УФ променів виникає люмінесценція тканин зуба. У нормі емаль і дентин дають синьо-блакитне або ніжне світло-зелене свічення, при патології інтенсивність забарвлення посилюється за рахунок погашення люмінесценції.
Рентгенологічні методи діагностики, які використовуються для діагностики карієсу: внутрішньоротова близькофокусна рентгенографія (використовується найчастіше), контактна рентгенографія вприкус, позаротова рентгенографія, комп’ютерна рентгенографія.
Диференційна діагностика карієсу зубів здійснюється на підставі даних основних і додаткових методів дослідження.
Початковий карієс у стадії крейдяної плями диференціюють із гіпоплазією та флюорозом.
Поверхневий карієс диференціюють із крапковою й ерозивною формами гіпоплазії, крейдяно-крапковою та ерозивною формами флюорозу, кислотним некрозом емалі.
Середній і глибокий карієс диференціюють між собою, а також із клиноподібним дефектом, кислотним некрозом зубних тканин, із хронічними формами верхівкового періодонтиту.
Література:
1. Терапевтична стоматологія: Підручник. У 4 томах / [М.Ф. Данилевський, А.В. Борисенко, А.М. Політун, Л.Ф. Сідельнікова]. К.: Здоров’я, 2004. Т. 2. – 400 с.
2. Терапевтична стоматологія / За ред. проф. А.К. Ніколішина. – Т.1. Полтава: «Дивосвіт», 2005. – C. 179-225.
3. Терапевтична стоматологія / За ред. Данилевського М.Ф. – Т.1. – К.: Здоров’я, 2001. – 320 c.
