ДВНЗ «Тернопільський державний медичний університет імені nІ.Я. Горбачевського МОЗ України»
Кафедра терапевтичної стоматології
Тема лекції: Девітальна екстирпація, ампутація та nкомбінований метод лікування пульпіту. Муміфікація, етапи проведення, nускладнення. Порівняльна характеристика різних методів лікування пульпіту.
Підготувала
канд. мед. наук, доц. nБойцанюк С.І.
n
Метод nдевітальної екстирпації (пульпектомії) nпередбачає вилучення всієї пульпи після nїї некротизації (девіталізації). n
Незважаючи на те, що в даний час nпровідні стоматологи намагаються уникати девіталізуючих nметодів лікування пульпітів, простота і зручність застосування, n”чудодійне” зняття болю зумовлює використання миш’яковистої пасти nпрактикуючими лікарями-стоматологами.
Механізм дії миш’яковистої пасти. Миш’яковистий nангідрид, або миш’яковиста кислота (As2O3) є однією із nсильних отрут – протоплазматичною отрутою, під дією nякої оксидаза втрачає свої специфічні функції як nфермент окислення. Блокуючи в тканинах пульпи SH-групи (тіолові ферменти, які nвиконують функції коферментів дихання), отрута негативно впливає на дихання. nПри цьому гальмуються окисно-відновні процеси в сполучній тканині, nперерозподіляються амінокислоти, нуклеїнові кислоти, РНК, ДНК, що на фоні nзагального кисневого голодування в кінцевому підсумку призводить до незворотних nявищ гіпоксії. Судини переповнюються форменними nелементами крові і розриваються, викликаючи крововиливи, що спричиняє некротизацію тканинних структур. Набряк призводить до nстискування тканини пульпи. Нервові волокна зазнають жирового переродження. nЗміни у всіх групах клітинних елементів пульпи призводять до явищ каріорексису та загибелі клітин, у першу чергу одонтобластів.
Миш’яковиста кислота (ангідрид) nвикористовується у вигляді пасти. У склад миш’яковистої пасти входять такі nкомпоненти:
– nантисептики (наприклад, тимол, евгенол);
– nзнеболюючі речовини (кокаїн, анестезин nта ін.);
– nмиш’яковиста кислота;
– nв’яжучі засоби (запропонував увести Ю.М. nГофунг для сповільнення дифузії миш’яку за верхівку).
Миш’яковисту пасту накладають у nкількості, яка відповідає за розміром голівці бора № 1, що дорівнює 0,0006-0,0008 г, nнайчастіше на 24 год. в однокореневих і на 36-48 год. у багатокореневих nзубах.
Хорошу девіталізуючу nдію мають пасти на основі параформальдегіду.
Параформальдегід (триоксиметилен), параформ – є твердим полімером формальдегіду, nвипари якого мають сильну бактерицидну, зневоднюючу і nмуміфікуючу дію, а у високих концентраціях викликають nнекроз тканин. При температурі тіла відбувається повільна деполімеризація nз поступовим виділенням мономеру (формальдегіду), що спричиняє сповільнену некротизацію пульпи.
Механізм дії параформальдегіду полягає у nвпливі на ендотелій капілярів: розширенні кровоносних судин, стазі крові в них nі поступовій муміфікації тканин пульпи, яка перетворюється в сухий сірий тяж. nПрепарат має меншу токсичну дію, ніж миш’яковистий ангідрид на тканини nперіодонту.
У склад параформної пасти входять:
– nпараформальдегід;
– nанестетик (дія параформу nбільш ніжна, сповільнена тому для знеболення необхідно додати значну кількість nанестетика);
– nевгенол або гвоздична олія.
Накладають пасту в кількості, яка за nрозміром відповідає головці кулястого бору № 9 (це в двічі більше, ніж миш’яковистої). nНайчастіше девіталізація пульпи настає через 6-7 днів nу однокореневих зубах і через 10-14 днів – у багатокореневих. nТермін накладання пасти залежить також від характеру запалення пульпи зуба і nвибору методу лікування, тобто часткового чи повного вилучення запальної nпульпи.
Ризик передозування і токсичного впливу параформу на оточуючі тканини є мінімальним, тому його nзастосовують навіть у тимчасових зубах. Діє параформна nпаста 7-14 днів, але не виникає ускладнень навіть через 4 тижні (Варенніков С.І. та інші, 1974). Широко використовують ці nпасти у дітей, а також у випадках непереносимості nмиш’яку, анестетиків чи за необхідності проведення відстроченого лікування n(інфаркт міокарда, післяопераційний період).
Параформальдегід входить також до складу nмуміфікуючих паст, які застосовують після девітальної nампутації пульпи.
Девітальна nекстирпація має широке розповсюдження, але не є сучасним методом nлікування. Вона повинна застосовуватися у тих випадках, коли неможливо nвикористати вітальний метод лікування.
Показання:
– nпри непереносимості nанестетиків внаслідок сенсибілізації організму до них;
– nв осіб, старших за 50 років;
– nпри важкій соматичній патології;
– nпри виражених формах захворювань nпорожнини рота – важкі ступені генералізованого пародонтиту, запальні nзахворювання слизової оболонки порожнини рота;
– nпри погано прохідних кореневих каналах, nвеликій їх розгалуженості;
– nколи пацієнт боїться різноманітних ін’єкцій;
– nпри неефективності ін’єкційних методів nзнеболення;
– nпри невдачах вітального методу.
Лікування девітальним методом nздійснюється у два відвідування (зрідка у три).
Методика nлікування при першому відвідуванні:
– nпісля туалету порожнини рота препарують nкаріозну порожнину настільки, наскільки дозволяє пацієнт (можна під анестезією nздійснити повне препарування);
– nпромивають каріозну порожнину теплими nантисептиками;
– nвиконують здебільшого направлену некректомію, тобто вибирають ділянку, найбільш наближену до nболючого рогу пульпи. За допомогою кулястого бору заглиблюються в дентин;
– nзабираючи дентин, сточують дно каріозної nпорожнини легкими, без тиску, рухами;
– nперед відкриттям рогу пульпи, якщо не nвдалось це зробити екскаватором, бор замінюють на стерильний. У випадку, коли nця процедура здійснюється без анестезії, для знеболення можна використати n”Рідину для обробки пульпи” (ф-ма Омега-дент), яка містить: прокаїн, nевгенол, фенол, бальзам, прополіс, наповнювач;
– nперфорують пульпову nкамеру. Ознаки відкриття склепіння пульпової камери:
– точковий отвір;
– крапка кров’янистої рідини;
– nкаріозну порожнину обережно промивають nтеплим розчином антисептика, якщо необхідно, для припинення болю на ватній nкульці вносять анестетик. Відтік ексудату через перфораційний отвір теж зменшує nбіль;
– nватною кулькою висушують каріозну nпорожнину і на відкритий ріг пульпи накладають некротизуючу nпасту за допомогою зонда або гладилки безпосередньо на ріг пульпи або спочатку nкладуть на дно каріозної порожнини, а потім ватною кулькою підсувають пасту, nдотикаючи її до пульпи;
– nзверху накладають суху стерильну ватну nкульку (яка буде поглинати ексудат, що посилено виділяється внаслідок nподразнення пульпи) або добре відтиснуту кульку з анестетиком nчи камфорофенолом. Можна використати Camphor phenol – антисептичний nрозчин ф-ми Produits Dentaires S.A. (Швейцарія);
– nлегко, без тиску накладають герметичну nпов’язку з водного дентину, замішаного до сметаноподібної nконсистенції. Пов’язка обов’язково повинна бути саме з водного дентину, бо він nтвердне відразу і можна проконтролювати герметичність вкладення. Дентин-паста nтисне на пульпу, створює компресію, викликаючи больовий приступ. Крім того, nвона застигає кілька годин (2-8), що може призвести до просочування некротичуючої пасти в навколишні тканини і викликати nмиш’яковистий (чи параформальдегідний) некроз цих nтканин і навіть кістки альвеолярного паростка.
У деяких випадках, коли наявна велика nкаріозна порожнина IV і V класів, яка глибоко проникає під ясенний край, важко nдосягнути належної герметизації дентину. Тоді каріозну порожнину рекомендують nзакрити рідкозамішаним фосфат-цементом або вивести її nна жувальну поверхню, а пришийкову ділянку закрити nдентином з анестетиком. Отже, можливість витікання чи nвимивання пасти із порожнини зуба треба абсолютно виключити;
– nроз’яснюють пацієнтові про важливість nвчасного продовження лікування даного зуба, бо при перебуванні миш’яковистої nпасти в зубі більше 48 год. можливий розвиток гострого верхівкового nперіодонтиту.
При правильному накладанні пасти біль у nпульпі припиняється майже зразу, хоча допускається незначна болючість у nнайближчі дві години, що пов’язане з дією отрути на нервові закінчення. nНеобхідно пояснити це пацієнтові і для зменшення болю рекомендувати прийом nанальгетиків.
Дехто вважає, що при накладанні nнекротичної пасти не обов’язково відкривати пульпову nкамеру, бо вона і так продифундує через тонкий шар nдентину.
Проте nпрактика засвідчує, що:
– nтільки відкрита пульпова nкамера „дозволить” миш’яковистій пасті добре продифундувати nі достатньо подіяти на пульпу (інакше не буде повної некротизації);
– nлише тоді, коли миш’яковиста паста nнакладена на відкритий ріг пульпи, пацієнт не терпить сильного болю від дії nцієї отрути;
– nвідкривати ріг пульпи краще під місцевою nанестезією. А.І. Рибаков (1976) справедливо стверджував: „Правильне відкриття nрогу пульпи є мистецтвом. Від того, як відкривається зубна порожнина, залежить nуспіх подальшого лікування”.
Особливої важливості ця маніпуляція nнабуває саме при девітальному методі лікування, бо:
– nце необхідно зробити якнайбезболісніше;
– nпри цьому розкрити ріг пульпи в nдостатній мірі.
Відкриття рогу пульпи nв деякій мірі вирішує три завдання лікування запальної пульпи:
– nполегшує біль;
– nзменшує інтенсивність поширення шфекційно-запального процесу в пульпі;
– nпопереджує до деякої міри розповсюдження nінфекції на ділянку періодонту.
Методика лікування при другому nвідвідуванні:
– nопитують хворого й обстежують зуб та nнавколишні тканини (обов’язково перкутують);
– nзнімають пов’язку;
– nздійснюють остаточне препарування nкаріозної порожнини; її розширюють, виводячи до середини жувальної поверхні у nжувальної групи зубів, і до середини піднебінної або язикової поверхні у nфронтальних зубах;
– nрозкривають порожнину зуба (тобто nзнімають дах пульпової камери) і здійснюють трепанацію за допомогою фісурних і зворотноконусних nборів. Маніпуляції в порожнині зуба мають проводитись під візуальним контролем n(через дзеркало), щоб уникнути перфорації дна. Бор необхідно тримати строго по nосі зуба (для попередження перфорації його стінок). Для зняття даху пульпової nкамери використовують спеціальні ендобори;
– nодночасно при цьому здійснюється nампутація коронкової частини пульпи (пульпотомія), а nякщо цього не сталось, то в багатокореневих зубах nампутують коронкову пульпу за допомогою гострого екскаватора, проводять nмедикаментозну обробку;
– nустя кореневих каналів розширюють воронкоподібно, щоб полегшити їх подальше проходження. Для nцього використовують подовжені кулясті бори невеликих розмірів, ендобори або спеціальні ендодонтичні nінструменти – Gates Glidden, nLargo та ін. Пам’ятаємо, що в доступі – успіх ендодонтичного лікування;
– nза допомогою пульпоекстрактора nекстирпують пульпу. Під ванночкою з антисептика(1-2 nкраплі вносять на устя або змочують інструмент) пульпоекстрактор відповідного nрозміру штопороподібним рухом (до двох обертів) просувають углиб до відчуття супротиву (до верхівки), а потім різким, зворотним (але nпрямим) рухом по осі кореня витягують голку разом з обвитою навколо неї nкореневою пульпою. Якщо пульпоекстрактор входить туго, необхідно за допомогою nпрепаратів, що містять ЕДТА, і дрильбора розширити канал, а тоді здійснювати nекстирпацію. Це попередить його обламування в каналі;
– nякщо одним тяжем пульпу вибрати не nвдалось, то процедуру екстирпації повторюють декілька разів, поки не nпереконаються, що всі її шматки вибрані. При цьому кожен раз користуються новим nпульпоекстрактором або один і той же пульпоекстрактор nпромивають у розчині перекису водню від вибраної пульпи. Вилучення пульпи одним nтяжем не завжди свідчить що вибрана вона повністю, бо у молярах у 80 % nвипадків, у npeмолярах – у 50 %, а в зубах nфронтальної групи – у 30 % трапляються бокові відгалуження пульпи. Тому nможлива кровотеча, яку зупиняють. У звужених кореневих каналах пульпу можна nзруйнувати і К-римерами;
– nкореневі канали промивають традиційними nантисептиками і здійснюють інструментальну обробку, використовуючи ендодонтичні інструменти у такій послідовності: глибиномір, nдрильбор, рашпіль, бурав, розвертка або їх іноземні nаналоги;
– nканали висушують і знежирюють та nпломбують на рівні верхівкового отвору (під контролем рентгенограми), каріозну nпорожнину очищують від кореневого пломбувального nматеріалу, знежирюють і висушують спеціальними засобами;
– nякщо канали пломбувались не гутаперчею, накладають дві ізолюючі прокладки: із водного nдентину та із фосфатного або склоіномерного цементу; nпри пломбуванні каналів філером накладають тільки цементну прокладку;
– nнакладають постійну пломбу.
Метод nдевітальної ампутації (девітальної пульпотомїї)
Був застосований вперше в 1874 р. Вітцером завдяки впровадженню в хірургію антисептичного nметоду лікування, який у 1871 році запропонував Лістер
Цей метод лікування пульпітів вимушений і nзастосовується переважно при лікуванні великих кореневих зубів.
Показання:
– nкореневі канали непрохідні через їх nоблітерацію;
– nкореневі канали важкопрохідні nчерез викривлення кореня.
Свідомо цей метод застосовують лише у nвипадках, коли:
– nу хворого важкий загальний стан nорганізму (після інфаркту міокарда, важких операцій);
– nу психічно хворих людей;
– nпри неможливості доступу до устя nкореневих каналів через затруднене відкриття рота;
– nу третіх молярів, коли каріозні nпорожнини розміщені дистально;
– nу хворих тромбоемболічною nхворобою;
– nпри лікуванні пульпітів тимчасових nзубів.
У всіх інших випадках необхідно nздійснювати екстирпацію пульпи.
Протипоказаннями до nметоду девітальної ампутації є: пульпіти в постійних однокореневих зубах при nдоброму загальному стані організму.
Методика лікування при першому nвідвідуванні така ж, як описана в цій лекції методика першого nвідвідування при девітальній екстирпації, а при nдругому відвідувані – спочатку така ж, як при девітальній nекстирпації (див. перші 6 пунктів девітальної екстирпації); далі діють за nобставинами. Із віком, під дією різних патологічних змін, на стінках каналу nвідкладається вторинний дентин, який мінералізується та облітерує nпросвіт каналу. Відкладення осідають нерівномірно, тому канал набуває nчудернацьких обрисів і проходження ендодонтичних nінструментів затруднене. Цьому сприяють також nвикривлення коренів та поломка ендодонтичних nінструментів.
Обов’язково здійснюють спробу n”пройти” всі канали повністю або хоча б частково. Якщо це не nвдається, тоді:
– nобробляють куксу пульпи розчинами nантисептиків;
– nвисушують порожнину зуба;
– nдля повної муміфікації пульпи в непрохідних nканалах використовують імпрегнацію;
– nзакривають зуб тимчасовою пломбою, потім n(інколи на третє відвідування) – постійною пломбою.
Імпрегнація означає nпросочування і застосовується в стоматології для насичення кореневої частини пульпи nречовинами, які глибоко дифундують, муміфікують і перетворюють її в септичний nтяж або в склоподібну масу. Речовини для муміфікації швидко проникають у nпульпу, денатурують тканинні білки, ущільнюють некротизовану nтканину та попереджують її розпад, довго зберігають антисептичну дію і nздебільшого не викликають деструкції тканин періодонту.
Муміфікована пульпа – це висушений тяж nіз фіксованою структурою, що не розкладається.
Найчастіше для імпрегнації nвикористовують резорцин-формалінову суміш (РФС), яка найбільше відповідає nвимогам. Її запропонував А.І. Євдокимов. nРезорцин-формалінова суміш (резорцин-формалінова рідина) є насиченим розчином nрезорцину у формаліні. Хоча формалін у цьому випадку застосовується як nрозчинник, все ж він залишається основним діючим інгредієнтом суміші, а nвведення резорцину лише зменшує концентрацію формальдегіду в ній. Крім того, nсполука цих двох речовин володіє властивостями полімеризації, тобто затвердіння nза типом пластмас. Для прискорення процесу полімеризації в якості каталізатора nдодається їдкий луг (їдкий натрій), а в модифікації А.І. Євдокимова – антиформін. РФС із каталізатором використовують для nприготування резорцин-формалінової пасти для пломбування кореневих каналів, а nдля імпрегнації застосовують суміш без каталізатора.
Методика проведення резорцин-формалінової імпрегнації:
– nпри застосуванні методу на зубах nверхньої щелепи хворому надають горизонтального положення;
– nпорожнину зуба і прохідну частину nкореневих каналів добре висушують;
– nбраншами пінцета n(пильнуючи, щоб суміш не попала на слизову оболонку порожнини рота і не nвикликала опіку) РФС наносять на устя кореневих каналів і нагнітають кореневою nголкою 2-3 хв., витісняючи пухирці повітря;
– nзалишають у каріозній порожнині кульку nіз РФС під дентинну пов’язку;
– nпри наступному відвідуванні на устя nкореневих каналів накладають резорцин-формалінову пасту (РФП), яку готують так: nзамішують 2 краплі 40 % розчину резорцину, 2 краплі 40 % розчину формаліну і 1 nкраплю їдкого натрію чи 10 % антиформіну. Можна nвикористовувати офіцинальні резорцин-формаліновоі nпасти – „Креодент” (Росія), „Форедент” n(Чехія), Ендоформ (Польща) та ін.
– nнакладають ізолюючу прокладку з водного nдентину і ще одну – із цементу (РФП погіршує полімеризацію композитних пломбувальних матеріалів, тому її необхідно надійно nізолювати);
– nнакладають постійну пломбу.
Недоліки nрезорцин-формалінової імпрегнації:
– nзмінює колір зуба, тому її не можна nвикористовувати для фронтальних зубів;
– nпри полімеризації скорочується в об’ємі, nщо призводить до неповного закриття просвіту каналу (щоб цього не було – nімпрегнацію можна повторити).
Муміфікуючу дію на пульпу мають ще такі речовини:
– n5 % розчин формаліну;
– nрозчин карболової кислоти;
– n10 % спиртовий розчин прополісу з окисом nцинку (Мітіна В.І., Марченко А.Г., 1970 р.).
– nкрезодент-паста (ф-ма ВладМиВа) і Cresopaste (ф-ма Septodont, Франція) – містять камфору, хлорфенон, nсульфат цинку, пластифікатори. Пасти використовуються для пломбування прохідної nчастини кореневих каналів після неповної екстирпації.
Для покриття кукси пульпи можна nвикористовувати і метаплазуючі пасти, які nперетворюють запальну тканину кореневої пульпи в остеоїдну. nПредставники:
– nтимолова паста;
– nйодоформтимолова паста;
– nпараформальдегідна (триоксиметиленова) паста.
Комбінований n(змішаний) девітальний метод –
це поєднанням пульпотмії nта пульпектомїї: його застосувують nу випадку, коли частина кореневих каналів прохідна, а частина – ні. Один чи два nпрохідні канали пломбують твердіючою пастою, а з nнепрохідним чинять так само, як при лікуванні методом девітальної ампутації n(тобто, муміфікують).
Необхідно пам’ятати, що не можна nдопускати виникнення залишкового пульпіту.
Причини його виникнення такі: nлікар хотів полікувати зуб методом вітальної екстирпації, але під час роботи nвиявилось, що один або два кореневі канали з якихось причин, непрохідні або nвзагалі їх не вдалось найти. Тоді на устя цих каналів у перше відвідування nнеобхідно накласти миш’яковисту пасту для некротизації nпульпи в непрохідних кореневих каналах і дентинну nпов’язку.
У друге відвідування, при nповторній невдалій спробі пройти кореневі канали, прохідний канал пломбують до nверхівкового отвору, а в непрохідних каналах здійснюють імпрегнацію залишеної в nних пульпи одним із названих методів. Куксу покривають муміфікуючою nпастою, а зуб закривають тимчасовою пломбою.
Через 7-10 днів за відсутності скарг і nпри позитивних результатах об’єктивного обстеження зуба і навколишніх тканин nтимчасову пломбу замінюють на постійну.
Якщо лікар не наклав миш’яковистої nпасти, а відразу приступив до імпрегнації кореневих каналів, то це й призведе nдо виникнення залишкового пульпіту. Цей метод лікування комбінований, адже nпочинають із вітальної екстирпації, а закінчують девітальною nампутацією. Його використовують частіше, ніж метод девітальної ампутації, бо nзазвичай якийсь із каналів все ж таки вдається пройти: дистальний у молярів nнижньої щелепи або піднебінний у молярів верхньої щелепи.
Комбінований n(змішаний) вітальний метод.
Під анестезією проводять екстирпацію пульпи nз прохідного каналу і ампутацію із важкопрохідних nкореневих каналів. Канал пломбується пастою, що твердне, а над устями решти nканалів накладають дентин-стимулюючу (одонтотропну) nпасту, ізолюючу прокладку і постійну пломбу. Якщо після такого лікування nрозвивається залишковий пульпіт, необхідно накласти миш’яковисту пасту і nпровести імпрегнацію непрохідних кореневих каналів одним із методів
Найбільше помилок при лікуванні зубів nприпадає на пульпіти. Це пов’язано з недосконалістю діагностики і дифдіагностики різних форм пульпітів, із слабкими знаннями nклініко-анатомічних особливостей будови порожнини різних груп зубів, із nнеправильним вибором методу лікування, з порушенням у виконанні певних правил nпід час лікування.
Помилки при nлікуванні пульпітів:
– nПри nвиборі методу лікування пульпіту можливе необґрунтоване nвикористання біологічного методу чи вітальної ампутації за відсутності nдостатніх показань (не врахований вік, резистентність організму, інтенсивність nкарієсу, наявність пародонтиту). При помилковому використанні консервативних nметодів ускладнення виникають як в найближчий час, так і у віддалений період. nПри використанні методу вітальної ампутації виникає біля 25 % ускладнень у nвигляді некрозу кореневої пульпи і розвитку періодонтиту, які зумовлені nпомилками в діагностиці і порушенням техніки здійснення самого методу nлікування.
Однак, на жаль, найчастіше якраз nвідбувається навпаки: є всі показання до лікування пульпіту біологічними nметодами, але лікар відразу використовує екстирпаційні методи.
Помилкою nбуде накладання миш’яковистої пасти в зуб із гангренозною пульпою. nЦе може призвести до миш’яковистого періодонтиту.
– nУскладнення, які nвиникають після використання біологічних nметодів лікування пульпітів проявляються у збереженні болю від термічних nподразників. Крім вищеназваних причин, ці ускладнення можуть бути зумовлені nтакими помилками:
а) недотриманням правил асептики і антисептики;
б) відсутністю герметизації;
в) неправильним вибором лікарських препаратів, їх nконцентрації, консистенції;
г) травматичним відкриттям пульпової камери, травматичною nампутацією.
Усуваються ці ускладнення екстирпаційним nлікуванням. Віддалені ускладнення біологічного лікування зумовлюють розвиток nхронічного періодонтиту.
– nУ зв’язку із застосуванням анестезії при лікуванні пульпітів можливі також nрізноманітні ускладнення.
