НЕВІДКЛАДНА nДОПОМОГА ОНКОХВОРИМ.
nПри невідкладних станах, що розвиваються як ускладнення онкологічного nзахворювання, найчастіше виникає потреба в наданні екстреної хірургічної nдопомоги. В деяких випадках невідкладний стан виявляється першим nпроявом онкологічної хвороби. Наприклад, рак шлунка може проявитися перфорацією nабо кровотечею, рак ободової кишки – обтураційною непрохідністю. У цих nситуаціях екстрена операція, що виконується за життєвих показань і є заключним nетапом діагностики, одночасно стає першим етапом спеціального (комбінованого nабо комплексного) лікування онкологічного хворого. nТому лікар повинен враховувати ургентні обставини і nперспективу подальшого лікування, що вимагає від нього компетенції одночасно ургентного nхірурга і онколога.
nЗа ступенем невідкладності надання допомоги ургентні стани неоднорідні. Різноманітні вони за обсягом втручання. Екстреність nтрахеостомії при стисненні трахеї пухлиною незрівняна з терміновістю операції при стенозі стравоходу. При кровотечі з пухлини печінки доля nхворого залежить від екстреності втручання, яка обчислюється годинами і навіть nхвилинами, у той час як при обтураційній жовтяниці така терміновість у nпроведенні невідкладних заходів відсутня. Однак і в nменш термінових ситуаціях необхідна невідкладна допомога.
nУскладнені форми злоякісних пухлин нерідко супроводжуються, а то й проявляються, порушеннями кровообігу та дихання, nзрушеннями показників білкового і водно-сольового обмінів, розвитком інфекції, nінтоксикацією. Корекція зазначених порушень – неодмінна умова ефективного nлікування – повинна здійснюватись інтенсивно незалежно від локалізації пухлини nі специфіки ускладнення.
Невідкладні стани і необхідність термінової допомоги онкологічним хворим nможуть виникнути в наступних клінічних ситуаціях:
· Загрозливий nдля життя онкологічного хворого стан розвивається до того, як у нього nдіагностована злоякісна пухлина.
· nЗагрозливий для життя онкологічного хворого стан розвивається під час проведення специфічного лікування (хірургічного, nпроменевої та хіміотерапії).
· nЗагрозливий для життя стан розвивається у хворого nв термінальній стадії онкологічної хвороби.
Всі перелічені ситуації потребують різних підходів в nдіагностиці і лікуванні.
nРішення про застосування всього комплексу сучасних nлікувальних заходів повинно базуватись не лише на результатах ретельного nдіагностичного дослідження, але й всебічному аналізі прогнозу перебігу хвороби.
nОсобливо слід наголосити на можливий розвиток гострих nневідкладних станів у онкологічних хворих, які безпосередньо не зв’язані з nпухлинним процесом і які вимагають термінового реагування і вжиття відповідних nзаходів з боку медичного персоналу (наприклад, гостра кишкова непрохідність, nперфорація виразки шлунка, гострий апендицит тощо).
Тампонада серця
nПід терміном “тампонада серця” слід розуміти стиснення nсерця рідиною, яка накопичується в порожнині серцевої сорочки. Злоякісні nпухлини також можуть бути причиною тампонади серця. Смерть від тампонади настає nтоді, коли серце перестає виконувати насосну функцію, а серцевий викид nнастільки малий, що призводить до розвитку циркуляторного колапсу. Накопичення nв порожнині перикарду випоту внаслідок інфільтрації його пухлиною – найбільш nтиповий механізм тампонади серця як ускладнення онкологічної хвороби. Інколи nтампонада є наслідком стиснення перикарда безпосередньо пухлиною.
Клінічні прояви:
· nГострий біль і почуття тиснення в ділянці серця.
· nЗадишка.
· nАкроціаноз, здуття вен шиї, блідість шкіри.
· nТахікардія, аритмія, падіння артеріального тиску.
· nПочуття тривоги, неспокій, напруження.
Діагностика:
· nНа електрокардіограмі – nзначне зменшення електричної активності серця (низький вольтаж, зниження зубця nР і комплекса QRS–T).
· nНа рентгенограмі органів nгрудної клітки – збільшення тіні серця і наявність рівня рідини в порожнині nперикарду.
Лікування:
· nПункція перикарда і екстрена евакуація рідини з nпорожнини перикарда.
· nВнутрішньовенне введення ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % nрозчину глюкози.
· nІнгаляція зволоженого кисню.
· nВведення серцевих глікозидів.
Особливості догляду.
Для зменшення задишки хворого розміщують в nнапівсидячому положенні, періодично підключають до nкисневої подушки. Зняття болю в ділянці серця досягається призначенням nпрепаратів, в склад яких nвходять спазмолітики (но-шпа), анальгін і антигістаміни (дімедрол, супрастин). nТранквілізатори (седуксен, сібазон, еленіум, мепробамат) знижують збудливість nкори головного мозку, знімають почуття страху.
Тромбемболія nлегеневої артерії (ТЕЛА)
nТЕЛА найчастіше розвивається в онкологічних хворих на фоні післяопераційної гіперкоагуляції, зумовленої надходженням у nкров вивільненого в операційному полі тканинного тромбопластину. Первинні nтромби частіше утворюються у венах тазу та нижніх nкінцівках. Відірвані від первинних тромбів емболи заносяться nпотоком крові в серце і викидаються правим шлуночком у мале коло nкровообігу. Осівший в басейні легеневої артерії ембол дає початок розвиткові nтромба. До ТЕЛА схильні пацієнти на варикозну хворобу, nсерцево-судинну недостатність, цукровий діабет, ожиріння.
n
Клініка
nРозрізняють три клінічні форми ТЕЛА:
блискавичну, коли закупорка основного стовбура nповністю блокує циркуляцію крові у малому nколі кровообігу і смерть від гіпоксії настає протягом 1-10 хв.;
гостру, коли пристінкові nтромби легеневих судин викликають прогресуючу недостатність кровообігу або ж nколи тромбоз численних часткових, сегментарних і субсегментарних судин зумовлює nпослідовне їх виключення з кровообігу (тривалість від 1 до 3-5 діб);
підгостру, яка nклінічно проявляється вогнищами інфаркт-пневмонії і продовжується декілька nтижнів.
Характерними для ТЕЛА є:
· nраптовий біль в грудях;
· nядуха, задишка;
· nціаноз;
· nтахікардія, гіпотонія.
Діагностика
· nЕКГ – збільшений зубець nР2-3, збільшений зубець Q3, глибокий зубець S1, зміщення інтервалу S–T, від’ємний зубець Т у правих грудних nвідведеннях;
· nпідвищення ЦВТ до 120-140 мл водн. ст.;
· nрентгеноскопія (графія): розширення правої половини серця, збідніння nлегеневого малюнку, ателектази.
Лікування
· nСпазмолітики: промедол 2 % – 2 мл в/венно; папаверин 2 % – 2 мл в/м’язево; nеуфілін 2,4 % – 10 мл в/венно.
· nАнтикоагулянти: гепарин 20000-30000 ОД з наступним внутрішньовенним nвведенням гепарином у дозі 20000 ОД кожні 6-8 год; фібринолізин 20000 ОД, nв/венно кожні 6-8 год.
· nРеополіглюкін 500 мл + фізрозчин 500 мл, внутрішньовенно.
Лікування nпроводиться під контролем лвбораторних досліджень. nОдним з критерії ефективності лікування є збільшення часу згортання крові до n12-15 хв. і більше (при нормі 5-10 хв.).
Пневмоторакс
nСпонтанний пневмоторакс при раку легень виникає nвнаслідок розпаду субплеврального пухлинного вузла або в зв’язку з розривом nбули. Ургентність ситуації при пневмотораксі зумовлена тим, що повітря, nпроникаючи між містками вісцеральної і парієтальної плеври, спричинюють колапс nлегені. при клапанному пневмотораксі nвнутрішньо-плевральний тиск прогресивно збільшується, призводячи до компресії nлегені, зміщення середостіння, стиснення верхньої порожнистої вени і значного nобмеження вентиляції протилежної легені.
nКатастрофічне порушення дихання і кровообігу при неконтрольованому клапанному пневмотораксі неминуче призводить до смерті nхворого.
nКлініка:
· nраптовий різкий біль в грудях;
· nзадишка;
· nкашель;
· nознаки шоку (блідість, холодний піт, тахікардія, nгіпотензія);
· nвідсутність дихання на стороні ураження;
· nвипинання міжреберних проміжків;
· nтимпаніт над зоною пневмотораксу.
Діагностика:
· nклінічні ознаки:
· nрентгеноскопія (графія) грудної клітки.
Лікування:
· nпункція (торакоцентез) плевральної порожнини;
· nдренування плевральної порожнини за Бюлау.
Плевральний випіт
Спостерігається у хворих на рак молочної залози, легень, яєчників, при nзлоякісних лімфомах, і свідчить про поширення nзлоякісного процесу.
nКлінічні прояви:
· nПорушення дихання при навантаженні (тахіпное, поверхневе дихання).
· nЗадишка в спокої.
· nКашель.
· nАкроцианоз, головокружіння.
Діагностика:
· nРентгенографія грудної клітки.
· nПункція плевральної порожнини з цитологічним дослідженням nрідини.
Лікування.
nПлевральна пункція і евакуація рідини. Після цитологічного дослідження плеврального випоту і верифікації nдіагнозу злоякісної пухлини показане призначення системної поліхіміотерапії nі/або внутрішньоплевральна інстиляція цитостатиків:
тіо-теф – до 60 nмг, або мітоксантрон – 30-50 мг, або циклофосфан – 200-400 мг.
Особливості догляду.
Для покращання роботи серцево-легеневої системи призначають серцеві nглікозиди, сечогінні препарати, бронхолітики, препарати калію (панангін, nаспаркам, оротат калію), напівсидяче положення хворого nв ліжку, періодичні інгаляції зволоженого кисню.
Асцит.
nСпостерігається у випадках метастатичного ураження очеревини при злоякісних nпухлинах шлунково-кишкового тракту, раку яєчників, печінки і інших органів.
n
Лікування і догляд за хворими.
nЛапароцентез. Перед процедурою хворий повинен обов’язково nспорожнити сечовий міхур. Видаляють асцитичну рідину nповільно, щоб запобігти розвитку гемодинамічних порушень внаслідок nперерозподілу крові. Після евакуації асцитичної рідини можливе проведення nсистемної поліхіміотерапії і/або внутрішньочеревна інстиляція цитостатиків n(5-фторурацил). З антиеметичною метою за годину до nпочатку хіміотерапії призначають блокатори 5-НТ3-рецепторів: зофран n– 8 мг всередину або китрил по 1 мг.
Асцит, як правило, супроводжуватися ознаками дихальної недостатності n(задишка, акроціаноз, тахікардія). Для зменшення зазначених проявів хворому дають дихати зволоженим киснем, призначають серцеві nпрепарати (строфантин, корглікон), бронхолітики (еуфілін), сечогінні препарати n(фуросемід, лазікс), препарати калію (панангін, аспаркам, оротат калію).
Синдром верхньої порожнистої вени
nПричини:
· nСтиснення пухлиною верхньої порожнистої вени ззовні.
· nПроростання злоякісною пухлиною стінки вени.
· nТромбоз верхньої порожнистої вени.
Найчастішими причинами розвитку nсиндрому верхньої порожнистої вени є рак легенів (дрібноклітинний, nнедиференційований) і злоякісні лімфоми, рідше – рак стравоходу, молочної nзалози.
Клінічні прояви:
· nЗадишка, кашель.
· nНабряк обличчя, шиї і верхніх кінцівок.
· nСинюшність шкіри верхньої половини тулуба.
· nЗдуття вен шиї і передньої грудної стінки.
· nСонливість, головокружіння, непритомність.
Діагностика:
· nРентгенографія грудної клітки у прямій і боковій проекціях.
· nСтандартна томограма або комп’ютерна томографія дозволяють уточнити контури nпатологічного процесу в середостінні.
· nМорфологічна верифікація діагнозу (біопсія лімфатичного nвузла, стернальна пункція).
nЛікування.
nПідставою для симптоматичного лікування nкава-синдрому є набряк і
синюшність nобличчя, розширення і набухання вен шиї і передньої грудної стінки, nзадишка, тахіпное, тахікардія.
· nПроменева терапія (дистанційна гаматерапія) в сумарній вогнищевій дозі n40-50 Гр. Для зняття гострих проявів синдрому доцільне nекстрене щоденне опромінення середостіння крупними фракціями (по 5 Гр) протягом n4-5 днів (25 Гр). Остаточний режим телегаматерапії і сумарну дозу визначають після морфологічного підтвердження діагнозу.
· nХіміотерапія. Найуживанішими цитостатиками є циклофосфан, метотрексат, nфторурацил, доксорубіцин, цисплатин. Схеми лікування і комбінації nцитостатиків визначають після встановлення nморфологічного діагнозу.
· nПризначення глюкокортикоїдів per os або в/м’язево n– преднізолон (40-60 мг), гідрокортизон (120-150 мг).
Особливості догляду.
Симптоматична терапія повинна супроводжувати проведення спеціальних методів nлікування. Вона включає призначення діуретиків, nбронхолітиків, сечогінних препаратів, інгаляція кисню, напівсидяче положення в nліжку, введення серцевих середників, тимчасове (на 2 год.) накладання джгутів на кінцівки. Для заспокоєння хворого nпризначають транквілізатори (тазепам, седуксен, еленіум).
Гострі неврологічні nускладнення
nНеврологічні ускладнення виникають у більшості випадків внаслідок поширення n(генералізації) онкологічного процесу і можуть проявлятися раптово, різким порушенням багатьох функцій. Однак частіше nважкі неврологічні ускладнення починаються з малопомітних, незначних проявів, nсимптомів-передвісників. У випадках ранньої діагностики і цілеспрямованому nлікуванні неврологічна симптоматика зникає або ж значно послаблюється.
Набряк головного мозку
nВ клінічній онкології синдром набряку (набухання) головного мозку виникає nвнаслідок ураження його метастазами, крововиливу, радіаційного некрозу. Ознаки nметастатичного ураження головного мозку зазвичай починаються непомітно і nповільно прогресують. Однак нерідко важкі ознаки ураження головного мозку nможуть з’явитись раптово, створюючи небезпеку для життя хворого. nВ таких ситуаціях надзвичайно важлива екстренна допомога.
nНабряк головного мозку і вибухання його через великий потиличний отвір наступає в результаті росту пухлини, збільшення її nоб’єму і, як наслідок, підвищується внутрішньочерепний тиск.
nКлінічні прояви:
· nГоловний біль.
· nБлювання.
· nІкавка.
· nПрогресуюча сонливість, ступор і кома.
· nПорушення дихання (дихання Чейн-Стокса).
· nГіпертензія.
· nЗниження гостроти зору.
· nРигідність потиличних м’язів.
Лікування:
· nГіпервентиляція легень зволоженим киснем (при необхідності – інтубація).
· nДегідратація: введення 20 % розчину манітолу внутрішньовенно в дозі 25-100 г. Манітол швидко nзнижує внутрішньочерепний тиск. Тривалість дії препарата – 4-6 год. Оптимальна nдоза манітолу може бути у межах 0,25 г/кг.
· nДексаметазон 100 мг внутрішньовенно, крапельно (ударна доза), потім по 25 nмг 4 рази на добу. Кортикостероїди зменшують набряк nголовного мозку.
· nПротисудомні середники: фенобарбітал по 100-200 мг внутрішньом’язево кожні n2 години, підтримуюча доза – 50-10 мг всередину nщоденно. Крім фенобарбіталу можуть призначатись nдифенін, гексамідин, бензонал.
· nГіпотензивні препарати.
· nКатетеризація сечового міхура.
Оскільки набряк головного мозку відноситься до невідкладних станів, лікування необхідно починати ще до того, як буде nвстановлений точний діагноз. На фоні лікування доцільно nпровести комп’ютерну томографію. При необхідності показане хірургічне nвтручання.
Стиснення nспинного мозку
Компресія спинного мозку може бути зумовлена nметастазами пухлини або ж зміщенням хребців внаслідок їх деструкції. Ранній nдіагноз і своєчасне лікування є вирішальними у попередженні пошкодження nспинного мозку. Найчастіше метастазують в хребет рак молчної залози, легень і nпростати. Рівень стиснення спинного мозку буває nрізний, але найчастіше уражується грудний і поперековий відділи. Основними nметодами діагностики є рентгенографія хребта і комп’ютерна томографія.
nКлінічні прояви:
· nБіль локальний або ірадіюючий (типу nрадикулярного синдрому).
· nПарестезії, порушення чутливості.
· nПараплегія.
· nПрогресуюча загальна слабість.
Лікування:
· nПостільний режим (лежачи на спині на щиті).
· nПроменева терапія.
· nКортикостероїди – дексаметазон 10 мг внутрішньовенно одномоментно, потім по n4 мг per os через кожні 6 год протягом двох днів, з наступним поступовим nзменшенням дози.
Кома
nКома – стан непритомності, який поєднується з відсутністю активних рухів, nзниженням або повним випадінням рефлексів і реакцій на зовнішні подразнення, а nтакож розладами дихання і серцевої діяльності.
nКоматозний стан може розвинутись внаслідок росту пухлини головного мозку, nабо ж в результаті ендогенної інтоксикації.
Клініка.
Розрізнять:
· nКоматозний стан легкого ступеня,
· nКоматозний стан середнього ступеня,
· nКоматозний стан важкого ступеня.
· nКома легкого ступеня характеризується збереженням реакцій на сильні больові nподразники, а також реакції зіниць на світло, nкорнеальних і сухожильних рефлексів.
· nПри комі середьної важкості зникають реакції на больові подразники, різко знижуються зіничні, корнеальні і сухожильні рефлекси, nпорушуються ковтання, дихання і серцева діяльність.
· nВажка кома характеризується випадінням рефлексів, розширенням зіниць, nзагальною агонією, різним порушенням дихання і nсерцевої діяльності.
Діагностика:
· nЕхоенцефалографія – відзначається зміщення серединних структур головного nмозку.
· nЕлектроенцефалографія, комп’ютерна томографія – наявність вогнища nураження в одній із півкуль мозку
Лікування і особливості догляду:
· nПостійний нагляд за хворим у палаті інтенсивної терапії: положення хворого nна боку, попередження западання язика (вставити воздуховід), туалет ротової nпорожнини, попередження пролежнів (під крижі і лопатки nпідкладають гумовий круг).
· nНормалізація дихання: періодичне підключення nкисню, стимуляція дихального центру (введення лобеліну), призначення nбронхолітиків (еуфілін), гіпербарична оксигенація. При необхідності – інтубація nі штучна вентиляція легень.
· nПризначення серцевих препаратів.
· nПрофілактика набряку мозку: введення nальбуміну, плазми, кальцію хлориду; сечогінних засобів (фуросеміду, nлазіксу).
· nКорекція центральної гемодинаміки і кислотно-лужної рівноваги: nпризначення поляризуючої суміші – 250 мл 5-10-20 % розчину (глюкози, 0,5-1 мл n0,06 % розчину корглюкону, 4-16 ОД інсуліну, 30-50 мл 4 % розчину калію хлориду nвнутрішньовенно крапельно, а також розчину натрію гідрокарбонату (з розрахунку n0,05-0,15 г препарату на 1 кг маси тіла хворого).
· nКатетеризація сечового міхура.
Інсульт nішемічний
nІшемічний інсульт – інфаркт мозку. Розвивається внаслідок закупорки n(тромбемболії) судин, які постачають кров’ю головний мозок, і в онкологічних nхворих є наслідком “стану гіперкоагуляції”.
nКлініка:
· nРаптовий сильний головний біль.
· nСтан непритомності.
· nПовторне блювання.
· nГеміпарез.
· nТахікардія.
· nПорушення дихання.
· nРозлади ковтання.
· nЗниження гостроти зору.
Інтенсивність nсимптомів залежить від площі ураження головного мозку.
Лікування і особливості догляду:
· nПосилення кровопостачання мозку (кавінтон, цинаризин, ксантинолу nнікотинат).
· nПокращання мікроциркуляції (реополіглюкін, курантил, аспірин).
· nАнтикоагулянти (гепарин, пелентан, синкумар).
· nДегідратаційна терапія (фуросемід, дексаметазон, лазикс).
· nСерцеві глікозиди (при пониженому АТ): корглікон, строфантин.
· nМасаж, дихальна гімнастика.
· nПрофілактика пролежнів: зміна nположення хворого, протирання шкіри крижів і лопаток спиртом, підкладання nгумового круга.
· nРегулярне випорожнення сечового міхура м’яким катетером.
· nХарчування через зонд.
Судинні порушення в nголовному мозку
nУ онкологічних хворих з наявністю генералізованих форм хвороби спостерігаються nсудинні порушення в центральній нервовій системі. Вони виникають внаслідок nгіперкоагуляції – підвищення активності в згортальній nсистемі крові.
nКлініка.
nКлінічні прояви характеризуються дифузною дисфункцією головного мозку у всіх nвипадках синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, а також nлокальним ураженням головного мозку – у 50 % випадків.
nЗагальні ознаки:
· nПорушення свідомості.
· nПсихомоторне збудження.
· nЕпілептичні припадки.
· nСтупорозний стан.
Локальні ознаки:
· nГеміпарез.
· nАфазія.
· nЦеребральна сліпота.
Лікування.
nПризначають антикоагулянти прямої (гепарин) або непрямої дії (пелентан, nнеодикумарин, синкумар).
Стеноз (обструкція) трахеї
nПричиною непрохідності трахеї є її звуження або стиснення ззовні внаслідок nмасивного місцевого поширення пухлинного процесу. Найчастіше непрохідність nтрахеї викликають пухлини гортані, легень, стравоходу і щитовидної залози.
nКлініка:
· nСтенотичне (свистяче) дихання, ортопное.
· nОхриплість голосу.
· nКашель.
Діагностика:
· nРентгенографія органів грудної клітки у прямій і боковій проекціях, nтомографія.
· nБронхоскопія.
Лікування.
nЗалежить від рівня і ступеня обструкції трахеї. До невідкладних заходів відноситься забезпечення дихання хворого зволоженим киснем n(киснева подушка) та призначення бронхолітиків: 2,4 % розчин еуфіліну – 10 мл nвнутрішньовенно, 5 % розчин ефедрину – 1 мл у 500 мл фізіологічного розчину, nвнутрішньовенно крапельно. При гострому звуженні трахеї і загрозі асфіксії показана термінова трахеостомія, інтубація трахеї, резекція nтрахеї.
Стеноз стравоходу
nНайчастішим ускладненням раку стравоходу є його стеноз.
nКлініка:
· nДисфагія – порушення прохідності їжі в стравоході – розвивається поступово nвпродовж декількох місяців. Спочатку спостерігається порушення прохідності nтвердої їжі, а згодом – рідкої.
· nБіль за грудиною.
· nБлювання зразу після прийняття їжі (раннє nблювання).
Діагностика:
· nРентгенографія стравоходу з контрастом.
· nЕзофагоскопія.
Лікування.
В операбельних випадках здійснюють резекцію або екстирпацію nстравоходу. За наявності протипоказань проводять променеву терапію.
nУ хворих на неоперабельні пухлини стравоходу інколи виконують паліативні nоперації: накладання гастро- або єюностоми, інтубація nстравоходу.
Пілоростеноз
nСтеноз вихідного (дистального) відділу шлунка при nпрогресуванні пухлинного процесу розвивається у абсолютної більшості хворих на nрак шлунка. Розрізняють компенсований, субкомпенсований і декомпенсований пілоростеноз.
n
Клініка:
· nБіль, почуття переповнення і важкості в епігастрії nпісля прийняття їжі.
· nВідрижка з неприємним запахом (запах тухлих яєць).
· nБлювання через 8-12 год після прийняття їжі (пізнє nблювання).
· nШум “плескоту”, підсилена перистальтика шлунка.
· nСхуднення, зневоднення організму.
Діагностика:
· nРентгеноскопія (графія) шлунка після попереднього nпромивання шлунка: розширення шлунка, гастроптоз.
· nГастроскопія – звуження пілороантрального відділу nшлунка, “дефект” наповнення.
· nБіохімічний аналіз крові (ахлоргідрія).
Лікування:
· nДистальна резекція шлунка.
· nОбхідний гастроентероанастомоз.
· nКорекція водно-електролітного складу крові.
Особливості догляду.
Підготовка хворих з пілоростенозом до nоперації повинна бути інтенсивною а тривалість її – не перевищувати 3-5 днів. nДля зменшення проявів диспепсичного та інтоксикаційного синдромів проводять nщоденне промивання шлунка через шлунковий зонд (методику див. вище). У хворих з nпілоростенозом завжди спостерігаються закрепи, інколи n– калові завали товстої кишки. В таких випадках nпризначають послаблюючі препарати: касторове масло – по 1 ст. ложці 3 рази на nдень, 33 % розчин сульфату магнію – по 1 ст. л. 3 рази на день. Увечері nобов’язкова очисна клізма до повного звільнення кишки від калових мас.
У зв’язку із значним порушенням водно-сольового і білкового обміну хворим nвнутрішньовенно вводять щоденно фізіологічний розчин (1000-1500 мл), розчин Рінгера (500-1000 мл), 5 % розчин глюкози (500 мл), плазму nкрові або білкові замінники (250-300 мл), 3 % розчин калію хлориду – 10 мл, nполівітаміни.
Після операції у першу добу щогодини nвимірюється артеріальний тиск. Починаючи з другої доби, з метою профілактики пневмонії, проводять дихальну гімнастику, nпризначають періодичне вдихання зволоженого кисню. В nтак званий “газовий період” (4-5 доба) призначають nклізму з 10 % розчином натрію хлориду, обережно вводять в пряму кишку nгазовідвідну трубку, змащену вазеліном. Для попередження пролежнів хворого періодично перевертають на бік, спиртом протирають n2-3 рази на день шкіру в ділянці криж і лопаток, розгладжують складки nпостільної білизни.
Перфорація шлунка
nПерфорація настає в результаті розпаду злоякісної пухлини.
nКлініка:
· nгострий біль в животі (ірадіація в шию, надпліччя);
· nнапруження передньої черевної стінки;
· nпозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга;
· nзникнення печінкової тупості;
· nпорушення дихання (тахіпное, поверхневе).
Діагностика:
· nрентгеноскопія (графія) черевної порожнини на наявність вільного газу під діафрагмою;
· nлапароскопія;
· nпункція заднього склепіння.
Лікування
· nекстренна операція – резекція шлунка (у т.ч. атипова резекція), при nнерезектабельних пухлинах або наявності перитоніту – ушивання перфоративного nотвору, пластика дефекту за методом Оппеля-Полікарпова, сальником на ніжці;
· nвідсмоктування шлункового вмісту через постійний назогастральний зонд;
· nдренування черевної порожнини;
· nкорекція водно-сольового, білкового і вуглеводного обмінів;
· nдетоксикаційна терапія;
· nантибіотикотерапія.
Шлункова кровотеча
nКровотеча настає внаслідок розпаду пухлини і арозії судин. Профузна кровотеча nтрапляється рідко.
nКлініка:
· nблювання “кофейною гущею”;
· nмелена;
· nблідість шкіри і склер;
· nознаки колапса (запаморочення, холодний піт, nтахікардія, гіпотонія).
Діагностика:
· nфіброгастроскопія
· nзагальний аналіз крові
Лікування:
· nвведення назогастрального зонда;
· nпризначення кровозупинних і кровозамінних препаратів (амінокапронова nкислота, фібріноген, вікасол, плазма);
· nхолод на епігастральну ділянку;
· nпри профузній кровотечі або неефективності консервативного nлікування – екстрена операція (резекція шлунка).
Тонкокишкова непрохідність
Непрохідність тонкої кишки на грунті пухлини виникає порівняно рідко і зумовлена первинним ураженням кишки карциноїдом, nаденокарциномою, саркомою або ж метастазами з інших органів (товста кишка, nяєчники, шлунок).
nКлініка:
· nПереймистий біль в животі.
· nЗдуття живота, тимпаніт.
· nНевідходження газів, підсилена голосна nперистальтика.
· nВідсутність стільця.
· nНудота, блювання.
Діагностика:
· nОглядова рентгеноскопія (графія) черевної порожнини.
Лікування:
· nРезекція тонкої кишки.
· nДекомпресійна інтубація тонкої кишки.
Товстокишкова nнепрохідність
nОсновною причиною товстокишкової непрохідності є рак ободової і прямої кишок. nПухлини поза товстою кишкою, які викликають її непрохідність, розміщуються, як nправило, в тазу (пухлини яєчників, матки). У 75 % хворих обтураційна кишкова nнепрохідність спостерігається при ураженні пухлиною лівої половини товстої nкишки.
Клініка.
nСимптоми непрохідності товстої кишки з’являються поступово і із збільшенням nпухлини невпинно зростають:
· nПереймистий біль в животі.
· nЗатримка стільця.
· nНевідходження газів.
· nЗдуття живота, позитивний симптом Валя.
· nНудота і блювання – у випадках ураження ілеоцекального кута.
При пальпації живота нерідко визначається горбиста пухлина.
Діагностика:
· nОглядова рентгеноскопія (графія) черевної порожнини (наявність чаш
Клойбера).
· nІригоскопія (звуження кишки, дефект наповнення).
· nКолоноскопія, біопсія.
Лікування.
nУ випадках наявності пухлини правої половини товстої кишки показана одномомента nправобічна геміколектомія. При пухлинах лівої половини товстої кишки доцільно на першому етапі виконати розвантажувальну nколостому, після чого підготувати товсту кишку для радикальної операції з nпоновленням неперервності ободової кишки.
nОсобливості догляду.
Основними nклінічними проявами тонко- і товстокишкової непрохідності є переймистий біль в nживоті, здуття живота, затримка стільця, невідходження газів, нудота і nблювання. Тому в задачу передопераційної підготовки входить зменшення проявів nдиспепсичного та інтоксикаційного синдромів. Перш за все необхідно ввести nшлунковий зонд і промити шлунок. Корисною є також очисна клізма і введення в nпряму кишку газовідвідної трубки.
nПаранефральна блокада і призначення спазмолітиків дозволить зменшити або зняти nпереймистий біль в животі. Для двобічної паранефральної блокади використовують n0,25 % розчин новокаїну в кількості до 300 мл. Із спазмолітиків призначають nНО-ШПА 2 % розчин в дозі 2-4 мл, внутрішньом’язево або 0,2 % розчин платифіліну n– 1-2 мл підшкірно.
nОбов’язковим є звільнення сечового міхура від сечі за допомогою м’якого nкатетера. Перед введенням стерильного катетера в сечовий міхур головку nстатевого члена обробляють спиртом чи антисептиком, а катетер змащують nстерильним вазеліном. Вводять його за допомогою стерильного анатомічного nпінцета.
nДогляд за хворими у післяопераційному періоді спрямований на профілактику і nвиведення хворого із стану шоку, корекцію порушень водно-електролітного і nбілкового обміну, попередження і лікування ускладнень. За хворим здійснюється nпостійний нагляд. Щогодини визначаються показники гемодинаміки (пульс, nартеріальний тиск, центральний венозний тиск) та частота дихання. Важливим є nвизначення втрати рідини за добу. Для цього визначають добовий об’єм сечі, nкількість рідини, що виділяється із шлунка і кишки через інтубаційний зонд. nКрім того враховуються середні втрати рідини у вигляді пари при диханні (800 nмл) і з потом (500 мл). всього за добу хворий втрачає
3-4 л рідини. Ця цифра є nорієнтиром для поповнення добового дефіциту рідини у вигляді фізіологічного nрозчину, розчину Рінгера, 5 % розчину глюкози. Важливу роль в коригуючій nтерапії відіграють білкові препарати (плазма, альбумін, протеїн). Загальна nкількість введених за добу білків не повинна бути меншою 20-25 % від загальної nкількості введеної рідини. Для компенсації дефіциту калію вводять 7,5 % розчин nхлористого калію (з розрахунку дефіциту К в крові).
nТривалі внутрішньовенні інфузії можуть ускладнитись тромбофлебітом відповідної nвени. Тому доцільно в таких випадках накласти пов’язку з гепариновою маззю або nмаззю Вишневського у вигляді зігріваючого компресу. На уражену ділянку пов’язка nнакладається в такій послідовності: серветка з маззю, целофан, вата, nбинтування.
nТуалет ротової порожнини здійснюють 3-4 рази на добу шпателем, загорненим в nдекілька шарів марлі і змоченим слабким содовим розчином або фурациліном. В nранньому післяопераційному періоді проводять дихальну гімнастику та nпрофілактику пролежнів.
Обтураційна nжовтяниця
nПричиною непрохідності жовчних шляхів можуть бути злоякісні пухлини, які nвиникають з внутрішньопечінкових (рідше) або позапечінкових (частіше) проток. nЗлоякісна пухлина часто локалізується в загальній печінковій або загальній nжовчній протоках, жовчному міхурі, великому дуоденальному сосочку, голівці nпідшлункової залози. Тривала жовтяниця (понад 3-4 тижні) призводить до nнезворотних змін в печінці і розвитку печінкової недостатності.
nКлініка:
· nЖовтяниця, інтенсивність якої поступово, але невпинно зростає.
· nБіль в правому підребер’ї, постійний, ниючий.
· nСимптом Курвуазьє – збільшений розтягнутий жовчний міхур.
· nСверблячка.
· nАхолічний кал.
· nТемна сеча (кольору пива).
Діагностика:
· nБілірубінемія.
· nПідвищення в крові рівня лужної nфосфатази.
· nУльтразвукове дослідження.
· nЕндоскопічна ретроградна холангіографія.
· nЧерезшкірна транспечінкова холангіографія.
· nРадіоізотопне сканування печінки.
Лікування:
· nЛікування механічної жовтяниці лише хірургічним методом.
· nРадикальне хірургічне лікування через поширення процесу і важкість стану у більшості хворих неможливе.
· nГоловне завдання – декомпресія жовчних шляхів і відведення nжовчі (холедоходуоденостомія, холедохоєюностомія, холецистоентеростомія, nзовнішнє дренування жовчних шляхів тощо).
Особливості догляду.
Більшість хворих на обтураційну жовтяницю поступають в клініку в пізній стадії (через 3-4 тижні і більше з моменту її появи) nз ознаками важкої інтоксикації, порушення функції печінки, нирок, системи nзгортання крові (втрата апетиту, слабість, сверблячка, нудота, проноси, nолігурія, схуднення). Нерідко розвивається гепато-лієнальний синдром: nзбільшуються печінка і селезінка, з’являються асцит, розширення вен стравоходу. nРівень концентрації білірубіну в крові перевищує 150 nмкмоль/л.
Передопераційна інфузійна терапія ставить за мету корекцію волемічних і nгемодинамічних порушень (плазма, альбумін, серцеві глікозиди), нормалізацію nреологічних властивостей крові (розчин Рінгера – 1-1,5 nл, реополіглюкін – 500 мл, курантил – 200-300 мг на добу), покращання функції nпечінки (40 % розчин глюкози – 80-100 мл з інсуліном – 6-10 од, аскорбінова кислота).
Для зменшення свербіння шкіри призначають антигістамінні препарати n(супрастін – 0,025 г з рази на день; піпольфен – 0,025 nг 3 рази на день), заспокійливі середники (еленіум – 0,005-0,01 г 2-3 рази на nдень; седуксен – 0,005-0,01 г 2-3 рази на день; тазепам – 0,01 г 1-4 рази nна день). Шкіру протирають вологим рушником, регулярно проводять туалет ротової nпорожнини.
Хворим похилого та старечого віку з ознаками серцево-судинної недостатності nдоцільне введення гормональних препаратів (60-100 мг nпреднізолону або 100-125 мг гідрокортизону на 500 мл фізіологічного розчину, nвнутрішньовенно, крапельно).
В післяопераційному періоді необхідний частий (не nрідше 2 разів на добу) контроль за згортальною системою крові (загроза nхолемічної кровотечі). Зниження рівня протромбіну n(менше 35 %) і збільшення часу згортання крові є підставою для призначення nвікасолу – 1 мл 1-2 рази внутрішньом’язево, желатинолю – 250-500 мл 8 % розчину nвнутрішньовенно.
Харчування повинно бути частішим (5-6 разів на nдень), дробними дозами. Призначається рідка їжа, nдитячі суміші, соки, вітаміни.
Гостра затримка nсечі
nЗатримка чи припинення сечопуску настає при непрохідності сечових шляхів вище nабо нижче рівня сечового міхура.
nНепрохідність сечоводів розвивається переважно внаслідок стиснення їх або nпроростання пухлиною, яка поширюється із суміжних органів (рак шийки матки, nяєчників, товстої кишки, заочеревинна саркома).
nНепрохідність уретри спостерігається частіше у чоловіків у випадках раку простати або раку сечового міхура, який nпоширюється на уретру.
nПри розпаді пухлини сечового міхура і розвитку кровотечі може наступити nтампонада міхура згустками крові, яка призводить до гострої затримки сечопуску.
nКлініка:
· nГематурія.
· nБіль внизу живота або попереку.
· nЗатримка сечі.
Діагностика:
· nПальцеве дослідження простати.
· nЦистоскопія.
· nВидільна чи ретроградна урографія.
· nКомп’ютерна томографія.
Лікування.
nЛікування залежить від локалізації пухлини та її поширення. При первинних nпухлинах сечоводів показана нефроуретеректомія. Вторинне втягнення сечоводів в пухлинний процес диктує необхідність пересадки сечоводів в nкишку або катетеризація і виведення їх на шкіру. При непрохідності уретри nнеобхідна декомпресія сечового міхура шляхом накладання епіцистостоми. n
Догляд за епіцистостомою.
У випадках, коли операція на сечових шляхах завершується накладанням епіцистостоми, підвищується ризик їх інфікування. Ретельний nдогляд за стомою дозволяє уникнути цього ускладнення. Необхідно своєчасно nміняти сечоприймач. Шкіру навкруги трубки щоденно обробляють розчинами nантисептиків. Подразнені ділянки змащують вазеліном або пастою Лассара. Один nраз на 2-3 дні сечовий міхур промивають розчином фурациліну.
Тромбози і nкровотечі
Причини тромбозів і кровотеч:
· nВплив пухлини на гемостаз.
· nВплив протипухлинної терапії (операційна травма, хіміо- nі променеве лікування).
· nПричини, не пов’язані з онкозахворюванням.
Тромбози, як прояв пухлини, трапляються частіше, ніж nкровотечі, однак вони є невід’ємними складовими єдиного процесу коагуляції і nвизначають суть синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ).
nМеханізм підвищеного тромбоутворення остаточно не nз’ясований. Первинною реакцією гемостазу на наведені вище nпричини є утворення пробки з тромбоцитів, що спричинює активацію системи nкоагуляції, зокрема факторів ХІІ, ІХ, VIII, X і V. Це призводить до утворення в nкров’яному руслі з протромбіну тромбіну і появи із фібріногену фібрину, який nвипадає в осад завдяки активуючому факторові ХІІ. Формування тромбів відбувається на грунті відкладання тромбоцитів та фібрину за nактивної участі фосфоліпідів та іонів кальцію.
nЯк вже було сказано, синдром ДВЗ включає в собі і nтромбоз, і геморагію.
nОсновні порушення при синдромі ДВЗ:
· nМікротромбоз дрібних судин і, як наслідок, nгіпоксія органів і тканин, олігурія, зменшення серцевого викиду.
· nВторинна активація кінінової системи і пошкодження тромбоцитів призводить nдо метаболічного ацидозу і гіпотонії.
· nТромбоцитопенія і виснаження згортальної системи крові спричиняють розвиток nгеморагічного діатезу.
· nАктивація системи згортання крові провокує вторинну активацію фібрінолітичної nсистеми, результатом якої є посилення геморагії.
Клінічні прояви:
· nРецидивуючий або мігруючий тромбофлебіт.
· nТромбоемболія легеневих і периферичних артерій.
· nТромботичний ендокардит, ішемічний інсульт.
· nДифузна кровотеча (кровохаркання, блювання кофейною гущею, гематурія, nмелена тощо).
Лабораторна діагностика:
· nЧас згортання крові.
· nТривалість кровотечі.
· nПротромбіновий індекс.
· nВміст фібриногену в сироватці крові.
· nЧисло тромбоцитів.
Лікування nі особливості догляду.
nУ випадках хронічного синдрому ДВЗ, який поєднується з тромбозом, призначаються nантикоагулянти прямої (гепарин по 5000-10000 ОД внутрішньовенно або nвнутрішньом’язево через кожні 4-6 год) або непрямої дії (недикумарин, пелентан nпо 0,1-0,2 г 3 рази на добу).
nПри гострому синдромі ДВЗ, ускладненому кровотечею, застосовують препарати, які nпосилюють згортання крові і зменшують фібриноліз: вікасол,
1 % розчин по 1 nмл внутрішньом’язево; дицинон, 12,5 % розчин по 1-2 мл підшкірно; nнатрію хлорид, 10 % розчин по 10-20 мл внутрішньовенно; епсилон-
амінокапронова nкислота 5 % розчин по 100 мл внутрішньовенно.
nПоказане переливання плазми, фібриногену, тромбоцитарної маси. Доцільне введення nінгібіторів протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс). Для зменшення nпроникності судинної стінки вводять 10 % розчин кальцію хлориду 10-20 мл nвнутрішньовенно; 5 % розчин аскорбінової кислоти – 5-10 мл.
Переливання препаратів крові та кровозамінників. Трансфузії nвиконуються з обов’язковою участю лікаря. Оскільки nпереливання компонентів крові і кровозамінників є серйозною операцією і може nсупроводжуватись виникненням ускладнень і реакції, догляд за пацієнтами повинен бути особливо ретельним.
nПротягом 2-3 год. після переливання хворий повинен nдотримуватись суворого ліжкового режиму. В цей період йому заборонено приймати nїжу. Щогодинно вимірюють частоту пульсу і артеріальний тиск. Через кожні 3-4 nгод вимірюють температуру.
nВсі показники занотовують в листку спостереження. При nпояві пропасниці або підвищенні температури тіла nхворого зігрівають (обкладають грілками, напувають гарячим солодким чаєм). nОсобливо ретельно спостерігають за сечопуском. Вимірюють кількість виділеної nсечі, звертають увагу на її колір. Через добу необхідно призначити загальний nаналіз крові і сечі.
nКожне переливання препаратів крові повинно бути зафіксоване в історії хвороби і nв спеціальному журналі з вказівкою на проведені проби nі реакції, що спостерігались.
Маткова кровотеча
nТяжкі маткові кровотечі, які супроводжуються масивною крововтратою, nзустрічаються найчастіше при хоріонепітеліомі, яка пошкоджує стінку nматки і судини, фіброміомі, ріст якої порушує скорочувальну функцію матки, раку nшийки матки, коли пухлинна інфільтрація параметрію з її наступним розпадом і nутворенням кратера призводить до пошкодження маткових судин.
nКлініка:
· nпостійна чи періодична кровотеча із піхви;
· nниючий біль внизу живота;
· nзагальні ознаки крововтрати (блідість шкірних покривів, холодний піт, запаморочення, тахікардія, слабкий частий пульс, nнизький АТ).
Діагностика:
· nогляд шийки матки в дзеркалах;
· nбімануальна пальпація матки і додатків;
· nдіагностичне вишкрібання порожнини матки з морфологічним дослідженням nбіопсійного матеріалу.
Лікування:
· nпризначення гемостатичних препаратів і кровозамінників (у період підготовки до операції);
· nпризначення препаратів, що стимулюють скорочення матки (ерготаміна гідротартрат, nпітуїтрин, окситоцин);
· nметодом вибору при профузній матковій кровотечі є операція. Вибір оперативного втручання залежить від концентрації. При nфіброміомі матки, раку ендометрія, саркомі матки виконують надпіхвову ампутацію nабо екстирпацію матки. При раку шийки матки ІІІ-ІV стадії nз інфільтрацією параметрію і пошкодженням маткових судин – двобічна перев’язка внутрішніх клубових артерій.
Гіперкальціємія
nГіперкальціємія – одне з найтиповіших ускладнень росту злоякісних пухлин (рак nмолочної залози, легень, пухлини голови і шиї, мієлома, гіпернефрома та ін.). nВиникає внаслідок підвищеної резорбції кальцію в nкістках і зменшення екскреції його нирками. Деструкція кісткової тканини і вихід nкальцію в кров відбувається під гормональним впливом пухлини або її метастазів n(простагландин Е, фактор активізації остеокластів, nпаратгормон). Гіперкальціемія зменшує швидкість фільтрації в клубочках. Діючи nбезпосередньо на канальці, вона порушує концентраційну функцію нирок, що nхарактеризується великою втратою води, дегідратацією. nПрогресивно розвивається азотемія.
nКлініка:
· nЗагальна слабість, сонливість з переходом в ступор і кому.
· nАнорексія, нудота, блювання.
· nЗневоднення.
· nБрадітахікардія, аритмія, гіпертензія.
Діагностика n
· nВизначення рівня кальцію в крові.
· nНа ЕКГ зменшення інтервалу Q–T, nзниження сегменту ST, розширення зубця Т.
Лікування.
Рівень кальцію ≤ n3,25 ммоль/л (13 мг/100 мл). Клінічні прояви незначні
1. Вживання nвеликої кількості рідини, збільшення рухової nактивності.
Рівень кальцію n3,25-3,75 ммоль/л (13-15 мг/100 мл). Помірна клінічна симптоматика.
1. Гідратація nшляхом внутрішньовенного вливання ізотонічного розчину хлориду натрію – 4-6 nл/добу.
2. Фуросемід n40-100 мг кожні 12-24 год. Лікування розпочинати після nнормалізації об’єму циркулюючої крові.
3. Калій n40-80 ммоль/добу.
Рівень кальцію ≥ n3,75 ммоль/л. Різко виражена клінічна симптоматика.
1. Гідратація: nізотонічний розчин хлориду натрію – 6-10 л/добу. Контроль за ЦВТ: підтримувати на рівні 10 см водн.ст.
2. Фуросемід n40-80 мг кожні 6 год при величині ЦВТ 10 см.водн.ст.
3. Калій n15-20 ммоль/л розчину хлориду натрію.
4. При nвідсутності зменшення рівня кальцію через добу:
а) кальцитонін 3-8 ОД/кг маси кожні 6 год nвнутрішньом’язево;
б) мітраміцин 26 мкг/кг внутрішньовенно.
5. При nвисокому рівні креатиніну і олігурії показаний nгемодіаліз.
Особливостями догляду за хворими є проведення заходів, nспрямованих на зменшення проявів диспепсичного синдрому, порушень серцевої nдіяльності та усунення зневоднення організму.
nЗ метою лікування нудоти і блювання призначають nблокатори 5-НТ3-рецепторів: зофран по 8 мг внутрішньовенно або nвсередину, китрил – по 1 мг 2 рази на день всередину або 3 мг на 50 мл 5 % nрозчину глюкози внутрішньовенно, навобан – по 5 мг внутрішньовенно або nвсередину 1 раз в день протягом тижня. Задовільний ефект nспостерігається при призначенні препаратів беладонни (настоянка беладонни – по n5-10 крапель, екстракт беладонни – 0,02 г 2-3 рази на день), nантигістамінних препаратів (дімедрол – 0,05 г на ніч; супрастин – 0,025 г 2-3 nрази на день), нейролептиків (аміназин по 10-25 мг всередину кожні 4-6 год).
nКлінічними проявами зневоднення є м’язева слабість, адинамія, головний біль, nсухість язика, тахіаритмія, гіпотонія. Лікування полягає передусім у введенні n30-40 мл 10 % розчину хлориду калію, розчину Рінгера nабо 0,9 % розчину хлориду натрію (1000-1500 мл), 5 % розчину глюкози (1000 мл). nПри гіпокаліємії на кожну літру рідини додають 1-2 г nхлориду калію. З метою корекції метаболічного ацидозу nпоказане введення 400-600 мл 4 % розчину гідрокарбонату натрію. З антиаритмічних середників призначають анаприлін по n0,03-0,06 г на добу, кордан по 0,05 г 2-3 рази на добу.
Гостра nниркова недостатність (ГНН)
nТермін ГНН характеризує швидке зменшення швидкості або припинення клубочкової nфільтрації і ниркового кровообігу, що веде до накопичення в крові кінцевих nпродуктів азотистого обміну і шлаків (сечовина, nкреатинін) з прогресуючим розвитком уремії.
nПричини ГНН:
· nНаслідки поширення пухлини на паренхіму нирки, сечоводи і сечовий міхур.
· nТоксичний вплив пухлини на нирки (продуктами метаболізму).
· nНаслідки (ускладнення) хіміотерапії, променевої і nантимікробної терапії.
Клініка:
· nОлігурія (добовий діурез < 100 мл).
· nНудота, блювання, пронос, спрага.
· nНабряк обличчя.
· nГіпертензія (у частини хворих).
· nІнколи спостерігаються перикардит, аритмії, гостра лівошлункова nнедостатність, геморагічний синдром.
Діагностика:
· nВизначення концентрації креатиніну, сечовини в крові.
· nУЗД, ретроградна урографія, цистоскопія, комп’ютерна томографія.
Лікування.
nЛікування ГНН визначається причинами, які її викликали. При поширенні пухлини nна нирки чи сечові шляхи і розвитку обструкції показане хірургічне лікування. В nрозвинутій стадії ГНН – медикаментозна терапія, спрямована на поліпшення nмікроциркуляції в нирках, підсилення діурезу, боротьбу nз ацидозом, гіперкаліємією. Нерідко хворим показаний гемодіаліз.
Остеолітичні nдеструкції і переломи кісток
nУ третини онкологічних хворих спостерігається метастазування в nкістки.
Особливо nчасто метастазують в кістки рак молочної залози, простати, легень, нирки, nщитовидної залози. При раку молочної залози кістки nуражуються у 60 % випадків. У 25 % хворих метастази в кістки завершуються nпатологічними переломами, які потребують невідкладної допомоги. Найчастіше nуражуються хребет, ребра, кістки тазу, у 20 % випадків – довгі трубчасті кістки nкінцівок.
nКлінічні прояви:
· nПостійний, ниючий біль різної інтенсивності, nособливо в зонах статичного навантаження (грудний і поперековий відділи хребта, nтаз, нижні кінцівки).
· nОзнакою патологічного перелому може бути посилення болю, nпорушення функції кінцівок.
· nПри компресії спинного мозку розвивається nкорінцевий синдром (парестезії, гіпостезії, м’язова слабкість і атрофія, nпорушення функції сфінктерів).
Діагностика:
· nРентгенографія скелета, комп’ютерна томографія.
· nСцинтиграфія скелета з допомогою радіоактивного фосфору, технецію тощо.
· nБіопсія кістки, морфологічна верифікація nдіагнозу.
· nВизначення вмісту лужної фосфатази, кальцію і фосфору в сироватці крові.
Лікування і особливості догляду.
nУ випадках патологічного перелому, особливо довгих трубчастих кісток, на перших nпорах показана іммобілізація кістки (гіпсова лонгета, шина Дітріха, nКрамера) у подальшому – остеосинтез.
nПри ураження шийного відділу хребта рекомендується іммобілізація за допомогою n“шийного комірця”.
nПри загрозі порушення опорної функції хребта (грудний і поперековий відділи nхребта) показаний ліжковий режим на щиті, або ж гіпсова пов’язка nу вигляді жилета. У більшості хворих після проведення nневідкладних заходів показана променева і поліхіміотерапія.
nПри порушенні функції сфінктерів настають мимовільний сечопуск і дефекація.
n
Боротьба з болем у невиліковних nхворих
Злоякісні nпухлини в незанедбаній стадії малоболючі. Больовий симптом з’являється лише з nпереходом пухлинного процесу на плевру, серозну оболонку шлунка, капсулу підшлункової залози чи печінки. Триваючий ріст пухлини nсупроводжується все наростаючим потоком болів від nутиснення нервово-рецепторного апарату навколишніх тканин пухлиною або супутнім nзапальним інфільтратом. Рідше болі є наслідком nпроростання нервового стовбура злоякісною пухлиною.
Проблема nборотьби з болем у хворих IV клінічної групи є першочерговою і самою складною. Знеболюючі препарати повинні призначатися nтільки лікарями-онкологами. Для успішної терапії болю в онкологічних хворих nнеобхідний індивідуальний підбор засобів і методів nзнеболення, у залежності від структури больового синдрому і його інтенсивності.
В умовах nспостереження хворих удома, онкологи починають із призначення препаратів nсполученої дії – анальгезуючого і протизапального. До них відносяться похідні nсаліцилової кислоти, піразолона, параамінофенола.
Фармацевтична nпромисловість випускає велику кількість таких препаратів, найбільш ефективні nпоєднання цих препаратів у пігулках, драже, що мають nвиражену болезаспокійливу й протизапальну дією.
Тривале nзастосування анальгетиків у значних дозах іноді веде до подразнення й nушкодження слизової оболонки шлунка – медикаментозного nгастриту. З появою ознак цього ускладнення переходять nна внутрим’язове введення розчинів. При неможливості введення анальгезуючих nзасобів через рот (повторні блювоти, непрохідність стравоходу) вони вводяться nчерез пряму кишку.
Інтенсивність nболю залежить від ступеня ушкоджуючої дії злоякісної пухлини на nнервово-рецепторний апарат навколишніх тканин, від типу вищої нервової nдіяльності даного хворого і його емоційного стану nнатепер.
У nбагатьох хворих у тому чи іншому ступені виражені явища невротичного, nневрозоподібного стану, психічної депресії, тривоги, страху, відсутність віри в можливість полегшення їхнього страждання. Це nнесприятливе середовище для ліквідації чи зменшення nбольових відчуттів.
Для nзняття психологічної напруженості хворого й ефективної nборотьби з болем призначаються психофармакологічні препарати. Препарати типу аміназина, nметамізила, оксілідіна, триседіла й етаперазіна, крім nпсихофармакологічної дії, що заспокоює центральну нервову систему, ще й nпідсилюють протибольову дію анальгезуючих, наркотичних і снодійних засобів.
Зняти nпсихологічну напруженість хворого, зробити його nемоційне середовище більш сприятливим для впливу анальгезуючих засобів можна не nтільки лікарськими препаратами. Слово й вселяння часто виявляються більш nдіючими. Психотерапія може зменшити болі, а іноді nцілком ліквідувати їх.
Академік nАнохін пише: “Відомо, що сильні мотивації, зусилля волі самого хворого, що переключають увагу на яку-небудь інтелектуальну nдіяльність і ін., можуть зменшити, або навіть цілком придушити відчуття nболю”.
Увага, nдобре слово, що підбадьорює, роз’яснення проведених nлікувальних заходів створюють симпатії хворого до тих, хто доглядає за ним, nвідволікають його думки від болю. Це істотний елемент психотерапії, що полегшує nстан хворого, вселяє надію на видужання.
Больові відчуття у nхворих не завжди вдається ліквідувати анальгезуючими, nпсихофармакологічними засобами й психотерапією. При проростанні злоякісними nклітинами задніх корінців спинного мозку, нервового стовбура, кісток таза і т.п. доводиться призначати наркотичні nанальгетики. Ці засоби мають знеболюючим ефект, який nшвидко наступає, але їх тривале застосування веде до ряду ускладнень: nрозвивається звикання до препарату, що змушує періодично підвищувати лікувальну nдозу до значних величин; вони знижують апетит, викликають нудоту, блювоти, nзавзяті запори, пригнічують діяльність дихального центра, розслаблюють і nоглушають хворих; загрожують розвитком наркоманії (різко nвираженого, хворобливого потягу до даного препарату, що важко виліковується).
Викладена nтактика боротьби з болем здійснюється у всіх онкологічних закладах. nВона теоретично обґрунтована, перевірена життям.
Недоцільно nпочинати лікування із застосування наркотиків. У значного числа хворих больові nвідчуття з’являються від утиснення й подразнення нервово-рецепторного апарату nсусідніх тканин не самою пухлиною, а супутнім nзапальним інфільтратом. Анальгезуючі протизапальні засоби, заспокоюючи біль, nодночасно сприяють розсмоктуванню інфільтрату – зникненню причини болів.
Несвоєчасно nрано почате лікування наркотиками знімає біль, але не сприяє розсмоктуванню nінфільтрату. У цих випадках прийом наркотиків виявляється необхідним тривалий nчас, протягом якого встигають проявитися всі негативні властивості цих засобів.
Коли nлікування анальгезуючими протизапальними препаратами виявляється неефективним, nболі не зникають (із початку лікування чи після nтривалого ефективного застосування), онкологи без зволікання включають у nлікувальний арсенал наркотичні засоби, тому що інші ефективні заходи n(знеболююча рентгенотерапія, провідникова анестезія, блокади й ін.) удома – nнедоступні.
На всіх етапах nпротибольової терапії можуть використовуватися комбінації анальгетиків різних ступіней з допоміжними засобами з метою посилення nзнеболюючого ефекту й впливу на різні компоненти хронічного больового синдрому. nЗ цією метою крім нейролептиків застосовують снодійні, nантидепресанти, кортикостероїди, антиконвульсанти, і т.п. Для nконтролю за побічними ефектами терапії (у тому числі і протибольової) nпризначають проносні, протиблювотні, спазмолітичні препарати.
За nіндивідуальними показаннями можливе застосування симптоматичної протибольової nпроменевої терапії і/чи хіміотерапії, а також комбінації медикаментозних і nнемедикаментозних методів знеболення, таких як голкорефлексотерапія, лазерна nакупунктура, електронейростимуляція, різні методи nдетоксикації.
Невідкладність nзняття болю в онкологічних хворих IV клінічної групи nдиктується медичними й деонтологічними поняттями. Деонтологічний принцип вимагає: якщо врятувати життя хворого не завжди можливо, проте nзняти біль, зменшити страждання можна і необхідно завжди.
Джерела nінформації:
а) Основні:
1. nОнкологія /За ред. Б.Т.Білинського, nЮ.М.Стернюка, Я.В.Шпарика – Львів: Медицина світу, n1998. – 272 с.
2. nЛисицын К.М., А.К. Ревской. Неотложная nхирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. – М.: Медицина, n1986. – 188 с.
б) Додаткові:
1. nВуд М., Банн П.Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: n”Издательство Бином”, 1997. – С. 277-297, 338-367.
2. nГершанович М.Л. Осложнения при химио- и nгормонотерапии злокачественных опухолей. – М.: Медицина, 1982. – 224 с.
3. nГешелин С.А. Неотложная онкохирургия. – К.: nЗдоров’я, 1988. – 200 с.
4. nДрижак В.І., Домбрович М.І., Загурська Н.О., nКорицький Г.І. Ендотоксикоз у клінічній онкології. – Тернопіль: Укрмедкнига, n1999. – 128 с.
5. nКомбинированное и комплексное лечение nбольных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей n/Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 64-94.
6. nЛисицин К.М., Ревской А.К. Неотложная nхирургия при онкологических заболеваниях органов брюшной полости. – М.: nМедицина, 1986. – 192 с.
7. nОшибки в клинической онкологии: nРуководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова, nА.Х.Трахтенберга. – М.: Медицина, 1993. – 544 с.
