08 СТРАХОВА МЕДИЦИНА І СТРАХОВА РЕЦЕПТУРА
Елементи страхової медицини в Україні.
Сьогоднi охорона здоров’я України є бюджетно-страховою ситемою. В нас отримали розпов-сюдження два види страховання. На страховому ринку медичного страховання активно пра-цює 79 фiрм: 11 страхових компанiй, 30 медичних закладiв i 36 фармацевтичних фiрм. Найбiльш великi страховi компанiї Алькона, Iнтер. Для впровадження обов’язкового впровадження медичного страховання в Українi вiдсутнi економiчнi передпосилки. Розвиток медичного страхування стримується наступними факторами:
n соцiальна невизначеннiсть статусу медичного страховання, негативне вiдношення населення, спогади про безплатне обслуговування
n вiдсутнiсть пiльгової податкової полiтики, суми не ввiдносяться на валовi витрати, їх необхiдно платити з прибутку
n можливiсть проведення медичного страховання населення обмежена низьким рiвнем платежездатностi населення.
Аналіз світового досвіду медичного страхування.
Нагадую, що безплатно або на пільгових умовах повинні отримувати ліки майже 18 млн. населення України. Ми розглянемо світовий досвід страхової медицини, адже альтернативи йому не має. Теоретично про медичне страхування знають всі, а деякі навіть встигли скористатися страховим полісом до того, як уряд став обговорювати питання про обов’язкове медичне страхування. Сьогодні медичне страхування дуже активне заявляє про себе, не тільки рекламою по телебаченню, рекламними щитами на дорогах, але і кількістю застрахованих клієнтів, число яких постійно збільшується. Діючи за принципом «не говори про себе сам, нехай люди скажуть», медичне страхування залучає нових клієнтів, що поділяються інформацією про переваги страхування зі своїми знайомими, тим самим формують суспільну думку і множать кількість застрахованих.
Добровільне медичне страхування існує не абстрактно, а самим безпосереднім образом впливає на розвиток ринку, «оживляючи» його. У першу чергу мова йде про фармацевтичний ринок. Адже програми медичного страхування включають покриття витрат на лікарські препарати, призначувані лікарем. Орієнтовані на високу результативність лікування, страхові компанії зацікавлені у використанні ефективних і недорогих препаратів. На жаль, на сьогоднішній день такі лікарські засоби не завжди є препаратами вибору в практиці українських фахівців.
У вітчизняній фармації протягом десятиліть була відсутня науково обґрунтована програма створення генеричних ліків, як і відповідна технічна база. Перспективним напрямком представляється виробництво генериків, якість яких відповідало б такому оригінальних препаратів з доведеною ефективністю і безпекою. Поштовхом до створення ефективних препаратів є страхова медицина, що стимулює розвиток ринку, надаючи своїх клієнтів як споживачів продуктів фармацевтичного ринку.
Працюючи прямо з аптеками, страхова компанія формує перелік і обсяги закупівель лікарських препаратів, варіює ціни (майже завжди передбачена знижка на ліки для застрахованих), навіть сприяє появі нових послуг, таких, наприклад, як доставка препаратів клієнтові.
Медичне страхування в Німеччині.
Багато країн Європи віддають перевагу обов’язковому медичному страхуванню. Історія обов’язкового медичного страхування в Німеччині бере початок з 1883 року – часів правління Бісмарка. На сьогодні принцип соціальної рівності продовжує діяти у вигляді рівнозначної оплати внесків по медичному страхуванню – наполовину на половину роботодавцем, наполовину самим працюючим. Даний внесок дає можливість не тільки застрахованому, але і всім членам його сім’ї (кількість чоловік не має значення) стати користувачем медичної страховки.
Уряд Німеччини ніяким чином не відповідальний за фінансування медичного страхування. Держава виступає в якості „весільного генерала» спостерігає за діяльністю системи охорони здоров’я, а також створюють умови для успішного його функціонування. Деякі зобов’язання виплат все ж таки лежать на „урядових плечах» але це стосується певних соціальних груп а саме бідних, кількість яких складає біля 2 % від загальної кількості громадян. Приблизно 90 % Німеччини охоплені обов’язковою медичною страховкою, а 8 % – клієнти приватних страхових компаній.
Яким же чином здійснюється обов’язкове медичне страхування в Німеччині? Даний вид
страхування тісно пов’язаний і функціонує шляхом багаточисельних страхових фондів (лікарняні каси). Всі внески з медичного страхування, які стягуються з працюючого, поступають саме в ці некомерційні організації. Збори представників (50 % – роботодавці, 50% -працюючі) керують діяльністю лікарняних кас.
На всій території Німеччини функціонує понад 1 тис. лікарняних кас, серед них:
* місцеві – розміщені за місцем проживання (страхують всіх громадян, переважно членів сім’ї);
*ерзац-каси (страхують за професійною принадлежністю);
* спеціалізовані лікарняні каси для шахтарів, фермерів, моряків та інш.
Працюючий громадянин Німеччини має право вибору лікарняної каси. Його роботодавцю однаково в яку касу перераховувати гроші.
Німеччина завжди відрізнялася стильністю до порядку і дисципліни. Так же чітко функціонують її структури, підрозділи обов’язкового медичного страхування. Лікарняні каси уповноважені визначати страхові внески, перелік необхідних медичних послуг і форму розрахунків з медичними закладами. Вся система надання медичної допомоги здійснюється при взаємодії уряду і лікарняних кас, які не опонують, а доповнюють один одного. За їх взаємній згоді виходять в світ всі закони і постанови в системі охорони здоров’я. Як вартові, які стоять на захисті прав рядового громадянина, уряд і лікарняні каси отримують ріст вартості медичних послуг.
Який медичний сервіс надає обов’язкове медичне страхування в Німеччині? Візити до лікаря, консультації спеціалістів, діагностичне обслідування – весь спектр амбулаторного лікування є сферою розповсюдження медичного страхування. Перебування в стаціонарі, оперативне втручання, лікування в реанімаційному відділенні також включає медичне страхування. Витрати на стаціонарне лікування оплачується, але застрахований пацієнт повинен доплатити біля 15 марок в день. Існує ще одна відмінна особливість, лікарняні каси оплачують вартість стоматологічних послуг (багато європейських країн включає цей сервіс). Важливим пунктом медичного страхування є забезпечення застрахованих лікарськими препаратами. Всі медикаменти, які виписані за рецептом лікаря, клієнти, отримують в аптеці безоплатно. Але безкорисність відпустки відносна. В залежності в кількості придбаних упаковок необхідно доплатити за рецепт до 10 марок. Громадяни з невисоким заробітком і важко хворі можуть бути звільнені від цієї доплати.
Лікарняні каси самі визначають об’єм необхідних діагностичних і лікувальних послуг при різних клінічних діагнозах. Цей перелік мало відрізняється в різних лікарняних касах. Можливі додаткові медичні послуги, які саме вирішує правління даної організації.
Як лікарняні каси співпрацюють з медичними закладами? Клініки, на базі яких здійснюється сервіс, виставляють лікарняним касам рахунки до оплати. клінік і лікарень, лікарняні каси працюють із лікарнями шляхом об’єднань лікарів, які організовані за територіальним принципом. Кожний лікар, який працює в системі обов’язкового медичного страхування,- член лікарського об’єднання, яке є посередником між лікарняними касами і медичними працівниками.
Гроші поступають з лікарняних кас в об’єднання лікарів. Коли оплачують перерахунки виконаних послуг, а фіксовану суму за кожного застрахованого в рік, а також за членів всієї його (деколи багато чисельної ) сім’ї. Визначення розміру оплати праці спеціаліста лікарського об’єднання достатньо специфічне. Спочатку лікарі оцінюють свою працю не в грошовому вимірі, а по пунктам. Кожній консультації, лікарській маніпуляції відповідає певна кількість пунктів, які в кінцевому сумуються. Всі грошові за певного застрахованого (включаючи членів його сім’ї), які отримані із лікарняних кас, діляться на кількість пунктів. Так визначається вартість одного пункту. Не складно визначити, що чим більше працюють лікарі, тим довше пункт і нижчий заробіток лікаря.
Для лікаря визначено кількість пунктів на кожного клієнта, праця понад дану кількість не оплачується. Такий же принцип розповсюджується і на ліки. На сьогодні сума на лікарські препарати, які призначаються лікарями, фіксована. Якщо приписує медикаменти на вартість більшу, ніж виділяється лікарняними касами, то 5 % її розприділяється серед всіх лікарів в якості штрафу за перевитрати засобів.
Що слідує з такого принципу роботи?
З однієї сторони, пацієнт ризикує не пройти необхідне обслідування або не отримати лікування, яке зводиться лікарем до мінімуму. З другої сторони, показання грошми дисциплінує лікарів і огороджує лікарняні каси від надмірних витрат. Альтернативою обов’язковому медичному страхуванню виступає добровільне. Не дивлячись на високий процент застрахованих (біля 8 % загального числа населення), даний вид медичної допомоги впевнено набирає оберти.
При приватному страхуванні, на відміну від соціального, пацієнт сам оплачує медичну допомогу, а потім пред’являє рахунок страховій компанії. Вона, як правило, повертає 70-90 % витрат в залежності від умов страхування. Застрахований за методом приватного страхування має право на найбільш комфортні умови лікування, наприклад витрати час планової госпіталізації або лікаря в стаціонарі. Гонорар лікарів, які обслуговують по методу приватного страхування, вищий ніж за метод обов’язкового , що і визначає в значні мірі якість запропонованих послуг.
Страхова система Англії.
Державна медицина Великобританії нескладна для сприйняття українським громадянином. Справа в тому, що вона, як дві краплі води, подібна на нинішню вітчизняну охорону здоров’я. Схема проста і привична – кожний громадянин приписаний до медичного центру за місцем проживання (аналог нашої поліклініки). Якщо виникає проблема із здоров’ям, англієць записується на прийом до закріпленого за ним лікарем (в нашій системі – дільничний терапевт). Подальшому йде чекання своєї черги, але більш довгої, ніж у нас, – попасти до лікаря деколи можна на протязі тижня. При необхідності термінової консультації схема наступна – очікування декілька годин в „живій черзі» до лікаря, в якого виявиться „вікно» в прийомі». Терапевт встановлює первинний діагноз (часто він і є кінцевим). Попасти на прийом до лікаря – вузькому спеціалісту –або пройти лабораторні і діагностичні обслідування можна тільки за призначенням терапевта. Навіть вимірювання АТ виконуються за показами лікаря з частотою, яка вказана в протоколі обслідування.
Наприклад, при підозрі на гіпертонічну хворобу лікар не буде випереджувати події, відразу ж призначає лікарську терапію. Згідно нормам Британського товариства з лікування гіпертензії тільки рівень АТ вище 160/100 насторожить британського терапевта і заставить задуматися про гіпертензію. І тому у випадку, якщо такий показник буде зафіксований тричі за трьохмісячний період. Це значить, що пацієнт зможе відвідати лікаря не більше трьох разів на протязі трьох місяців. Лікарі „тягнуть» час з кінцевим встановленням діагнозу, тому що згідно англійської статистики у 25 % пацієнтів за даний період АТ нормалізується.
Громадяни Великобританії добросовісно виконують прописи своїх лікарів. Процес очікування пацієнтом своєї черги на прийом до лікаря –характерна риса державної медицини Великобританії. Це правило розповсюджується і на пацієнтів з життєво небезпечними захворюваннями. Встановлений діагноз онкологічного захворювання не прискорює отримання медичної допомоги. Часто хіміотерапія стає доступною тільки через 2-10 місяців.
Державна медицина Великобританії нагадує тиху пристань соціальної рівності. Англійці на генетичному рівні не вітають глобальних змін, противляться всьому незвичному. Державна медицина визначає доступність медичних послуг для кожного, що немало важливо. Великобританія надає безоплатне медичне обслуговування всім, хто має право на проживання в країні, незалежно від громадянства і рівня доходів.
Особливостями державної медицини у Великобританії є сучасне медичне обладнання і високий професіоналізм персоналу. Національна система охорони здоров’я Великобританії передбачає строгий контроль за підбором медичних кадрів. Так, щоб виявитися біля ліжка англійського пацієнта в якості лікаря, українському пацієнту необхідно витримати два основних іспити: міжнародний тест на знання англійської мови і тест департаменту з визначення лінгвістичного і професійного рівня, який здають в два етапи з певним інтервалом. Успішна здача вищевказаних іспитів не є запорукою самостійної лікарської практики. Можлива лікарська діяльність, але під контролем іншого лікаря. Перспектива професійного становлення в Англії дуже заманлива, але достатньо віддалена. Досягають успіху найбільш цілеспрямовані і настирливі.
Британська національна система охорони здоров’я надає суттєві пільги на придбання лікарських препаратів. Для дітей і підлітків у віці до 16 років, студентам до 18 років і тим, кому за 80, медикаменти відпускаються безоплатно. Для пенсіонерів існує система знижок, яка визначається розміром пенсій і рівнем їх благополуччя. Та частина населення, яка не „вписується» в дані категорії, купують ліки за єдиною ціною, яку встановлює держава ,- біля 10 $. Національний інститут якості клінічної медицини, створений у Великобританії, приймає рішення про перелік лікарських препаратів, які необхідно надати пацієнтам безоплатно при таких захворюваннях, як СНІД або хвороба Альцгеймера.
Державна медицина Великобританії існує на гроші платників податків і є пріоритетною в країні. Тільки невелика кількість британців користується послугами приватних медичних страхових компаній. Кількість клієнтів, які охоплені добровільним медичним страхуванням, не таке велике, як в США, але для Англії навіть невелике число застрахованих „прорив».
Що відрізняє добровільне медичне страхування від державної медицини? Це можливість для пацієнта вибрати клініку і спеціаліста, якісне обслуговування в приватних клініках без черги, контроль страхової компанії за об’ємом і якістю медичного обслуговування. Програми медичного добровільного страхування передбачають більш широкий перелік діагностичних і консультативних послуг при певних клінічних захворюваннях, а також додатковий медичний сервіс.
Добровільне медичне страхування у Великобританії представлено багатьма компаніями.
Приватні страхові компанії, пропонуючи медичне страхування, не намагаються замінити систему державного страхування, а лише природно її доповнити.
Медичне страхування у Франції
Всесвітня організація охорони здоров’я (ВІЗ) після тривалого аналізу національних систем медичного обслуговування віддала Франції лавровий вінок переможця. Друге почесне місце зайняла Італія. Трійку лідерів замикає малюсінька держава Європи Сан-Марино.
Які ж показники зіграли вирішальну роль? Ефективність і приступність медичної допомоги, відповідність потребам населення. Отримані дані спростували думка про те, що здоров’я нації знаходиться в прямої залежності від рівня економічного розвитку країни. США з найвищим рівнем доходу на душу населення знаходиться на 35-м місці, а Куба, економіку якої не порівняти з американської, займає 37-і місце. За даними ВІЗ, система медичного обслуговування в пострадянських республіках поки не досягла рівня деяких латиноамериканських країн. Динаміка зниження дитячої смертності залишається позитивної, тоді як відзначається висока смертність дорослого населення і низька тривалість життя. З пострадянських держав до найбільш благополучним відносяться Казахстан (64-і місце), здавалося б, «бідна» Білорусія (72) і відносно «багата» Литва (73). Україна замикає восьмий десяток (79-і місце), Росія знаходиться на 130-м місці, випередивши ставший уже притчею на язику Гондурас (131). ВООЗ також оцінювала рівень розвитку медичної науки і її досягнення. Враховувався результат, досягнутий у боротьбі з хворобами. У цьому списку впевнено лідирує Японія, друге і третє місця займають відповідно Швейцарія і Норвегія.
Сучасна система охорони здоров’я у Франції є централізованою. Існує єдина страхова організація – Національна лікарняна каса з численними філіями, розгалуженими по всій країні. Філії не є конкурентами, а перебувають у підпорядкуванні Національної каси, що постійно «тримає руку на пульсі». Міністерство праці і соціального забезпечення контролює діяльність системи охорони здоров’я.
Обов’язковим медичним страхуванням у Франції охоплені 80% громадян. Французи визначену частину своєї заробітної плати відчисляють на медичне страхування (вірніше, тільки третя частина внеску покривається за рахунок громадян, дві третини — за рахунок роботодавців). Медичне страхування у Франції існує не саме по собі, а є частиною соціального страхування Securite Sociale. Усі, хто працює, одержують соціальну страховку з обов’язковим її атрибутом — страховою карткою Carte Vitale, що забезпечує застрахованому і членам його родини доступ до медичного сервісу без додаткової оплати. Якщо в родині працюють два чоловіки, то в кожного є своя страхова картка, на одну з яких записуються діти.
Як «працює» медична страховка? Якщо стався нещасливий випадок на роботі, то медичне страхування покриває 100% витрат на лікування, якщо причиною нездужання стала хвороба, — 75%. При необхідності стаціонарного лікування лікарняна каса оплатить 33 дня перебування в лікарні, інші дні пацієнт оплачує самостійно. Тривалість лікування більш двох місяців є приводом для госпіталізації в безкоштовну лікарню. Якщо стан здоров’я пацієнта не поліпшується протягом трьох років, встановлюють інвалідність. В Франції передбачені дві групи інвалідності: перша, коли пацієнт не може сам себе обслужити, друга — інші стани в зв’язку з хворобою. Слід зазначити, що лікарняна каса оплачує 75% вартості перебування в стаціонарі, що залишився суму вносить пацієнт. По такому принципі оплачуються візит лікаря, медикаменти, діагностичне обстеження.
Як діє система компенсації виплат? Наприклад, при покупці лікарського препарату в одних аптеках пацієнт оплачує його повну вартість. Протягом п’яти днів на рахунок застрахованого буде переведена сума в розмірі 75% вартості препарату. Інші аптеки, як «флюгер на вітрі», швидко реагують на віяння часу і створюють більш комфортні умови для пацієнта. А саме застрахований оплачує не повну вартість з подальшою компенсацією, а тільки «свої» 25%. Потім лікарняна каса перелічує аптеці відсутню суму. Пацієнти безпосередньо, «не відходячи від каси» відчувають турботу страхових компаній. Та й гроші «майже всі» на місці.
Дні відсутності на роботі, підтверджені лікарняним листком, оплачуються. У даному випадку не бухгалтерією за місцем роботи, а лікарняною касою. Саме лікарняна каса виплачує заробітну плату за весь період дії лікарняного листка, а не роботодавець.
В Франції в системі медичного страхування враховані деякі психологічні аспекти. Участь самого застрахованого в процесі відшкодування коштів обгороджує від надмірного бажання полікуватися. Французи не зацікавлені зайвий раз платити з власної кишені. Своя частка в оплаті — стримуючий фактор для пацієнта.
Що стосується добровільного медичного страхування, то в даний час усе більше французьких роботодавців включають його в соціальний пакет. Якщо роботодавець піклується про здоров’я своїх підлеглих, то статус компанії вважається дуже високим. Добровільне медичне страхування — це не тільки обслуговування в гарних клініках, але і рішення проблеми грошових виплат за медичні послуги. При наявності приватної страховки пацієнт уже нічого не платить. Частина вартості лікування або лік оплачується за рахунок обов’язкового медичного страхування (75%), інше (25%) — за рахунок добровільного. Пацієнтові залишається тільки скористатися послугами. Поряд з гарною якістю обслуговування добровільне медичне страхування пропонує додаткові медичні послуги. Жодна лікарняна каса не відшкодує витрати на придбання контактних лінз або окулярів із пластиковими лінзами, а компенсує частина витрат на окуляри, але на найпростіші. Бажання пацієнта носити щось краще відноситься до категорії необґрунтованих витрат. Частки ж страхові компанії можуть оплатити вартість лінз. Усі залежить від плану страхування, якщо даний пункт включений у перелік медичних послуг.
9. Структура формулярної системи України
Відповідно до визначення ВООЗ наявність в країні системи раціонального забезпечення та використання лікарських засобів визначається наявністю низки нормативних документів, умов та правил:
• нормативні документи щодо раціонального забезпечення та використання лікарських засобів;
• перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів;
• загальна доступність життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів;
• механізми покриття витрат на життєво необхідні та найважливіші лікарські засоби та система їх закупівлі;
• стандарти із застосування лікарських засобів та система забезпечення якості;
• раціональне призначення лікарями лікарських засобів та їх споживання хворими.
Як свідчить міжнародний досвід, найефективнішим способом використання бюджету охорони здоров’я є раціональний відбір та застосування лікарських засобів. Це обумовлене тим, що:
• медикаментозна профілактика і терапія застосовуються у всіх напрямках клінічної медицини;
• витрати на лікарські засоби складають від 5 до 25 % бюджету охорони здоров’я;
• фармакотерапія визначає не лише найближчі, але й віддалені результати багатьох захворювань, в тому числі й виживання та якість життя пацієнтів, а відтак, значно впливає як на витрати щодо охорони здоров’я, так і на витрати суспільства в цілому;
• широкий фармацевтичний ринок надає достатньо можливостей для лікування одних і тих же хворих та дозволяє проводити раціональний відбір лікарських засобів з врахуванням їх фармакоекономічної та клініко-економічної ефективності.
У практичній роботі мають місце випадки некоректного призначення та надлишкового або недоцільного використання лікарських засобів. Це перш за все:
• застосування лікарських засобів у випадках, коли фармакотерапія не показана;
• неправильний вибір лікарських засобів;
• призначення неефективних лікарських засобів та ліків сумнівної ефективності;
• призначення небезпечних лікарських засобів без врахування співвідношень “користь/шкода”, “користь/ризик”;
• недостатнє дозування ефективних лікарських засобів;
• використання лікарських засобів у неадекватні терміни;
• призначення лікарських засобів без урахування їх можливої негативної взаємодії.
Держава повинна нести повну відповідальність за забезпечення неупередженої, об’єктивної та доказової інформації про лікарські засоби
Формулярна система – це комплекс управлінських методик в охороні здоров’я, який забезпечує застосування раціональних, тобто організаційно та економічно ефективних методів постачання та використання лікарських засобів з метою забезпечення максимально високої, з врахуванням конкретних умов, якості медичної допомоги та оптимального використання наявних ресурсів.
Запровадження формулярної системи скероване на вирішення завдань соціального, клінічного та економічного характеру. Введення обмежувальних формулярних переліків лікарських засобів звичайно поширюється на державний сектор охорони здоров’я, де вони можуть допомогти у здійсненні принципу соціальної справедливості, що забезпечує основну медичну, в тому числі й медикаментозну, допомогу всьому населенню.
Закупівля обмеженої кількості ретельно відібраних лікарських засобів дозволяє більш раціонально використовувати бюджетні кошти, проводити тендери, отримувати знижки у постійних постачальників. Менша кількість найменувань лікарських засобів також зумовлює скорочення витрат, пов’язаних із їх зберіганням та транспортуванням.
Лікарі та клінічні провізори, постійно використовуючи певний набір лікарських засобів, не лише досконально вивчають їх фармакологічні властивості, але й набувають практичного досвіду роботи з ними. В результаті:
• скорочується кількість лікарських помилок та ускладнень фармакотерапії;
• підвищується якість лікування;
• знижується смертність;
• зменшуються терміни лікування.
Виникає можливість додаткової економії бюджету лікарні за рахунок скорочення часу перебування пацієнта в стаціонарі, повторних госпіталізацій та витрат, пов’язаних із лікуванням ускладнень медикаментозної терапії.
Робота в межах формулярної системи вимагає від лікарів врахування цін на лікарські засоби, набуття досвіду щодо оцінки якості інформації та налагодження взаємовідносин із виробниками та дистриб’юторами фармацевтичної продукції. Все це сприяє досягненню згоди між фахівцями стосовно й стандартів лікарських засобів, які включаються в переліки, а, значить, забезпечує ефективність впровадження формулярної системи.
Впровадження формулярної системи сприяє вилученню з фармацевтичного ринку неефективних та неякісних лікарських засобів, які не будуть внесені до формулярних переліків, а, значить, і не будуть закуповуватись.
Досвід застосування формулярної системи в інших країнах
Введення обмежень на використання лікарських засобів у результаті впровадження формулярної системи виявилось найефективнішим способом змінити модель призначення лікарських засобів медиками США. В Італії вже в перші півроку після введення Національного формуляру більш ніж на 50 % збільшилась кількість призначень життєво важливих лікарських засобів та практично припинилось виписування другорядних засобів. Аналогічна ситуація спостерігається в Австралії, Канаді та інших країнах із розвинутою формулярною системою.
В різних країнах формулярна система має свої особливості-концепції формулярної системи, як і самі системи формулярів, помітно відрізняються. При цьому в деяких країнах формуляри є офіційно визнаними документами, що базуються на переліках життєво важливих засобів. В інших – формуляр більше нагадує фундаментальний довідник лікарських засобів, що публікується комерційними організаціями, представленими на фармацевтичному ринку країни. В значній групі держав формуляри готуються і видаються незалежними організаціями і спілками. Із всіх країн минулого СРСР до 1996 року державний формуляр лікарських засобів був прийнятий лише в Естонії, а до кінця 1998 року вже діяв і в Киргистані, Казахстані, Грузії, Вірменії. Латвія і Литва продовжують опрацювання своїх державних формулярів, базуючись на досвіді Британського Національного Формуляру. Вважається, що при створенні державного формуляру раціонально користуватись моделлю і організаційною практикою найбільш визнаного видання, що відповідає світовим стандартам. Британський Національний Формуляр (БНФ) з його спеціальними додатками для лікарів-стоматологів і медичних сестер відіграє істотну роль у доказовому інформуванні щодо ведення раціональної фармакотерапії у Великій Британії і розглядається багатьма міжнародними експертами як світовий взірець регламентуючих документів національного масштабу.
Клінічно раціональна і витратне ефективна фармакотерапія — головна мета введення формулярної системи. Формуляр може стати інструментом управління охороною здоров’я при дотриманні наступних умов:
• рішення щодо виключення та внесення лікарських засобів повинні прийматись з урахуванням доказово обгрунтованої наукової інформації, що строго погоджується з основними цілями і принципами формуляру;
• нові лікарські засоби повинні вноситись у формуляр лише після професійно виконаного аналізу доказової інформації щодо їх унікальної терапевтичної дії;
• призначення, не описані в формулярі, можуть дозволятись лише у відповідності з ретельно контрольованим протоколом надання медичної допомоги пацієнту.
Формуляр – це документ, що розвивається динамічно, з постійними уточненнями та поповненнями змісту окремих розділів і статей. Він носить обмежувальний характер та сприяє використанню лише тих лікарських засобів, які увійшли до нього. Таким чином досягається значне скорочення номенклатури застосовуваних лікарських засобів, підвищується терапевтична результативність та спрощується процес медикаментозного забезпечення. Формуляр не є аналогічним переліку життєво важливих лікарських засобів, що має рекомендаційний характер.
Проте, слід зазначити, що формуляр не може перешкодити неправильному застосуванню навіть найефективніших лікарських засобів; гарантувати високу якість медичної допомоги; раціональне призначення лікарських засобів; ефективне використання даних доказових інформаційних джерел і контроль за вартістю лікарських засобів; виконання рекомендацій формуляру може елементарно спотворюватись неефективним забезпеченням діагностично-лікувального процесу.
Структура формулярної системи україни
Формулярна система на територіальному рівні структурована і складається з декількох фрагментів:
• підготовка медичних та фармацевтичних працівників із клінічної фармакології, клінічної фармації та фармакотерапії;
• організація раціонального відбору лікарських засобів;
• розробка формулярного переліку, по можливості в комплексі з формулярним довідником;
• моніторинг раціонального призначення лікарських засобів;
• моніторинг, аналіз та оцінка використання лікарських засобів;
• тендерні закупівлі лікарських засобів;
• організація належного функціонування фармацевтичних та лікувальних закладів.
Формуляр може існувати у вигляді переліку лікарських засобів або, що більш доцільно, у вигляді формулярного довідника. Для відбору лікарських засобів у формуляр в органах та установах охорони здоров’я повинні бути створені формулярно-терапевтичні чи формулярні комітети або комісії (ФТК), до складу яких залучаються провідні фахівці з різних медичних спеціальностей, керівники фармацевтичної служби, клінічні провізори, організатори охорони здоров’я та науковці. Очолює цю роботу, як правило заступник керівника органу чи установи охорони здоров’я з лікувальної роботи. При відборі лікарських засобів для внесення у формуляр повинні обов’язково враховуватись такі критерії, як
:• безпека;
• ефективність;
• взаємодія з іншими лікарськими засобами;
• результати порівняльного аналізу;
• вартість курсу лікування.
Отже, першим етапом складання формуляру є саме відбір лікарських засобів у відповідності з певними критеріями. Якщо такий перелік створено, то можливо стверджувати, що в певній установі чи на території створено формуляр.
Формуляр повинен складатись лише і виключно на основі міжнародних непатентованих назв (МНН). Разом з тим, в окремих випадках торгівельні назви можуть вказуватись у формулярі з інформаційною метою або, якщо у розробників за тих чи інших причин виникає необхідність вказати, яким лікарським засобам слід віддати аргументовану перевагу.
Поряд із формуляром є необхідною інформація про сучасний підхід до лікування тих чи інших захворювань у лікувально-профілактичних закладах всіх рівнів. Такими керівництвами можуть бути протоколи надання медичної допомоги, які відображають собою деталізовані та адаптовані стосовно конкретних умов варіанти стандартів лікування захворювань, затверджені МОЗ України. В стандартах прописані всі необхідні, достатні діагностично-лікувальні процедури та групи лікарських засобів, які застосовуються для діагностики і лікування різних захворювань. Слід зазначити, що стандарт і протокол повинні співпадати, що сьогодні в Україні важко реалізувати через значну різницю в матеріально-технічному та фінансовому стані функціонування лікувально-профілактичних закладів у різних регіонах. Співпадіння можливе через забезпечення матеріально-технічного та фінансового рівня лікувально-профілактичних закладів у країні, або зниження вимог стандарту, що неможливо і недоречно. За кордоном при розробці стандартів для різних рівнів надання медичної допомоги, враховується два основних фактори – ступінь професійної підготовки медичного персоналу та наявність обладнання, яке необхідне для діагностики, лікування захворювання та моніторингу фармакотерапії.
Протоколи, на відміну від стандартів, повинні містити перелік генеричних назв лікарських засобів, які застосовуються для лікування конкретного захворювання в певному лікувально-профілактичному закладі чи на певній території. Слід зазначити, що лікарські засоби, внесені в протоколи, повинні бути включені в національний формуляр. Інформація стосовно лікарських засобів у протоколах обмежується лікарською формою, способом застосування, дозуванням та тривалістю курсу лікування.
Національний перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів (далі Перелік) слід розглядати як кінцевий документ складного процесу пошуку балансу між клінічною ефективністю лікарських засобів, їх вартістю та економічними можливостями держави. Очевидно, це основні критерії внесення того чи іншого лікарського засобу в Перелік. Національна формулярна система нерозривно пов’язана з Переліком, який, у свою чергу, формується на основі стандартів (протоколів) фармакотерапії, затверджених МОЗ України.
Галуззю застосування стандарту “Порядок організації робіт з формування Переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських засобів” є сфера обігу лікарських засобів, без застосування яких, на думку експертів, при захворюваннях та синдромах, що загрожують життю, може настати прогресування захворювання чи з’явитись погіршення його перебігу, ускладнення чи смерть пацієнта, а також лікарських засобів для специфічної терапії соціальне значущих захворювань та медикаментозне забезпечення закладів охорони здоров’я і населення України.
10. Реімбурсація вартості лікарських засобів як соціально-економічна система в забезпеченні доступності лікарської допомоги населенню
Фармацевтична галузь, враховуючи її соціальну спрямованість, належить до найбільш регульованих сфер економіки, як в багатьох країнах світу, так і в Україні. До важливих механізмів державного регулювання належать ціноутворення та вартість лікарських засобів, що дозволяє запроваджувати в життя основний принцип фармацевтичної допомоги – забезпечення фізичної та економічної доступності лікарських засобів для всіх верств населення.
На сьогодні на міжнародному фармацевтичному ринку немає єдності у підходах по більшості позицій у лікарській політиці, а саме:
· в організації систем медичного страхування;
· в організації систем відшкодування вартості лікарських засобів (ЛЗ) населенню – реімбурсації;
· у механізмах ціноутворення та оподаткування.
Доступність фармацевтичної допомоги, враховуючи значні світові ціни на ефективні ліки, переважно залежить від джерел фінансування закупівель ЛЗ. В економічно розвинених країнах основне фінансове навантаження мають бюджети держав та страхові фонди, які компенсують населенню в середньому 70% вартості ЛЗ.
Одним з основних економічних показників, що характеризують рівень соціально-економічного розвитку держави, є показник фінансування медичної допомоги населенню, який вимірюється у відсотковому відношенні до валового внутрішнього продукту (ВВП) країни.
За даним показником доцільно виділити дві групи країн. В першу групу, де витрати на охорону здоров’я складають більше 10% від ВВП, входять Бельгія, Данія, Франція, Німеччина, Голландія, Норвегія і Великобританія..
До другої групи, де витрати державного бюджету на охорону здоров’я менше 8,5%, входять країни Східної Європи: Угорщина, Польща, Чехія, Словаччина (рис.).
Фінансування медичної допомоги населенню у відсотковому відношенні до ВВП країни
У середньому рівень фінансування охорони здоров’я в Україні ледве досягає 3,5% ВВП). Згідно з оцінками ВООЗ, при витратах на систему охорони здоров’я менше 5% від ВВП, вона не здатна якісно виконувати свої функції.
У західноєвропейських країнах на закупівлю медикаментів виділяється до 15% бюджету охорони здоров’я, в країнах Східної Європи – до 30%. Для порівняння – в Україні цей показник не перевищує 8%.
В країнах, які не мають розвиненої системи соціального захисту, основним джерелом фінансування закупівель ліків є кошти населення, що призводить до значних розбіжностей (у десятки разів) у показниках споживання ЛЗ. Рівень споживання лікарських засобів на душу населення – це економічний показник, який дозволяє оцінити рівень фармацевтичної допомоги в різних країнах й визначається він в першу чергу ефективністю системи компенсації вартості лікарських засобів. Виходячи з цього показника можна зробити висновок про ефективність існуючих в міжнародній практиці систем компенсації вартості лікарських засобів.
Так, лідируюче місце за загальним рівнем споживання лікарських засобів посідають Італія, Франція, Німеччина, Великобританія.
Друге місце за рівнем споживання посідають Швейцарія, Голландія, Данія, Швеція, Чехія, Словаччина. Угорщина, Польща, Естонія та Україна займають останню позицію. Україна вдесятеро відстає за даним показником від розвинених країн Європи, рівень споживання лікарських засобів у нас складає близько 67 доларів США, тимчасом як в Італії – 500 доларів, що більше в 10 разів. Це пояснюється, на нашу думку, в першу чергу: недостатнім фінансуванням, відсутністю системи обов’язкового медичного страхування, недосконалістю системи компенсації вартості та механізмів регулювання цін на ліки.
Загальний рівень споживання лікарських засобів
В системі реімбурсації (загальноприйнята назва в міжнародній практиці охорони здоров’я) необхідно виділити суб’єкт – уповноважені органи, що здійснюють компенсаційні виплати з певних джерел фінансування, об’єкт – певні групи населення та категорії захворювань, а також механізм відшкодування вартості лікарських засобів та фармацевтичної допомоги.
Проведений аналіз процесів та механізмів компенсації вартості ліків для пацієнтів в різних країнах показав, що соціально-економічні стратегії функціонування системи реімбурсації умовно можна поділити на дві системи:
· Державна система медичної та фармацевтичної допомоги (має суто соціальний характер).
· Недержавна система (переважає приватний характер фармацевтичної допомоги).
За умов функціонування державної системи реімбурсації лікарські засоби відпускаються загалом як частка надання первинної медичної допомоги, стаціонарного лікування і фінансуються з джерел державного бюджету, фондів соціального страхування та обов’язкового медичного страхуванн.
Основним завданням систем реімбурсації є досягнення стабільних джерел фінансування і зменшення витрат на лікарські засоби. Досягнення завдання здійснюється за рахунок відбору фармакоекономічно ефективних лікарських засобів, що підлягають реімбурсації, їх раціонального використання, встановлення обсягів бюджетних асигнувань та соціально обґрунтованої участі пацієнтів в оплаті вартості ліків.
Функціонування недержавної (приватної) системи реімбурсації та забезпечення доступності для населення лікарських засобів, як правило, здійснюється в умовах зростання цінової конкуренції, включаючи заміну лікарських засобів аналогічними, контролю оптових і роздрібних цін, і припускає використання як джерел фінансування і компенсації вартості ЛЗ як за рахунок суспільних внесків, так і внесків добродійних фондів тощо.
· Механізм реімбурсації для застрахованих осіб – застрахований пацієнт оплачує надані медичні послуги або лікарські засоби, при цьому одержує рахунок на витрачену суму, який подає до страхової компанії. У цьому випадку немає безпосереднього зв’язку між страховим фондом та медичними й аптечними закладами;
· Механізм реімбурсації для аптек та медичних закладів – компенсаційні кошти надходять безпосередньо від страхової компанії на підставі домовленості між страховим фондом, медичним та аптечним закладом.
11. Поняття про реімбурсацію лікарських засобів стосовно України
Реімбурсація – система відшкодувань коштів, витрачених населенням на амбулаторне споживання медикаментів. Існує практично в усіх країнах Європи та інших розвинутих країн світу. Є невід’ємною частиною соціального забезпечення і охорони здоров’я.Фінансується з державних і недержавних страхових фондів. Формувалася на протязі багатьох років, але сформувалась в останні 20 років. Універсальної системи не існує, відрізняється в кожній державі за ступенем охопленя, наборові препаратів, розміру компенсації, рівнемконтролю з боку регулюючих органів.
Чому потрібна реімбурсація ? Відсутність реімбурсації створює велике навантаження на стаціонарну ланку охорони здоров′я, що є причиною нефективного використання коштів на фінансування цієї ланки. Суттєве коливання цін на життєво-необхідні лікарські засоби, непрогнозоване споживання ЛЗ (визначається платоспроможністю хворого, а не медичними показами). В системі реімбурсації існують певні принципи – система базових (мінімальних) цін та обмеження оптових і роздрібних націнок; відмінності відшкодування для дітей та певних соціальних категорій та наявність особливих груп пацієнтів; вплив доходів пацієнтів на розмір компенсації; використовується генерична субстанція з повною терапевтичною заміною (не гірше брендових)
В системі реімбурсації здійснюється регуляція цін – вільне формування ціни з її реєстрацією у відповідних органах (Данія, Німеччина) ; обґрунтована ціна на підставі даних про терапевтичну ефективність шляхом переговорів з виробником (Франція, Бельгія, Швеція, Фінляндія); ціноутворення на підставі обумовленого (раціонального) прибутку виробника (Великбританія). Референтне ціноутворення на підставі порівняння з цінами інших (референтних) країнах і виведення середньозваженої ціни.
Регуляція ціноутворення та система референтних:
· Система базових (мінімальних цін та обмеження оптових та роздрібних націнок
· Сплата платежів пацієнтів та частка витрат пацієнта (фіксована, процент) і обмеження у максимальній виплаті пацієнтом
· Реісбурсаційні списки, компенсація, як правило, лише рецептурних препаратів
· Нозологічний принцип та вплив тяжкості хвороби чи ефективності лікарського засобу на розмір відшкодування
Базова ціна – ціна за активну субстанцію у певному стандартному дозуванні, що є базовою для відшкодування. Визначається за різними методиками, як правило як середня між кількома найдешевшими препаратами. Пацієнт потім доплачує різницю між базовою і реальною ціною.
Обмеження оптових та роздрібних націнок – у більшості країн ЄС відшкодовується лише на препарати, що реімбурсуються, і часто пропорційно зменшується при рості вартості препарату.Пацієнт у переважній більшості випадків оплачує частину вартості препарату.
В більшості країн віділяють окремі групи, для яких відшкодування здійснюється за іншими принципами і в інших об’ємах. Наприклад, люди похилого віку чи пенсіонери повністю звільнені від оплати (Великобританія, Іспанія,Греція) чи доплачують менше (Ісландія). Населення з низьким доходом виділене в окрему категорію, также як хронічні хворі, інваліди, діти до певного віку, вагітні жінки, матері з маленькими дітьми, вдови, сироти.
Генерична субстанція – право аптеки замінити виписаний засіб (за згодою або без згоди з лікарем і, як правило, за погодженням з пацієнтом) на дешевший препарат (генерик) з тією ж діючою речовиною та дозою.
Терапевтична заміна – право аптеки замінити виписаний засіб на другий препарат з іншою діючою речовиною, але тим же терапевтичним спектром дії.
Списки препаратів, що схвалені до відшкодування, затверджуються та періодично оновлюються уповноваженим органом. Містить міжнародні або/і торгові назви. Категорії відшкодування у Франції, де якість життя найбільша, 100% – особливо важливі та дорогі препарати для лікування діабету, СНІД, діабету, СНІД, раку,а також близько 30 хронічних захворювань; 65% – життєво важливі (антибіотики та інш.), 35% – препарати для лікування гострих захворювань.
Основний принцип – пацієнт отримує компенсацію в момент здійснення купівлі препарату (оплачує частину вартості, або отримує його безоплатно). Аптека – отримує компенсаційні кошти зі спеціальних фондів після проходження певної процедури, що є специфічною для кожної країни. Аптека можу отримуваи додаткові права щодо прийняття рішення щодо відпуску певної торгової марки (право заміни). Аптека стає відповідальною за відповідність процедури відпуску лікарського препарату конкретному пацієнтові регуляторним і законодавчим норма.
Україні – чи не остання країна в Європі, де система компенсації амбулаторного споживання ліків відсутня і є лише окремі її елементи. Питання є назрілим і невідкладним з багатьох точок зору, але повинно бути узгоджено з реформою системи охорони здоров’я
Переваги, що отримає аптека і ринок ліків від реімбурсації. Суттєве збільшення амбулаторного споживання ліків за рахунок рецептурного сегмента і як наслідок – значне зростання аптечних продаж. Зміна структури споживання ліків в напрямку європейськихі загальносвітових тенденцій переважання рецептурної ланки. Поява «соціальної місії» у аптек, що перестають бути звичайними торговими закладами, зростання їх суспільної ролі. Аптека, а не дистрибютер чи виробник, стає ключовим сегментом фармацевтичного ринку.
З введенням реімбурсації необхідно памятати:
· Суттєво зміниться формат роботи аптеки
· Потрібно вести додаткову кількість регламентуючої документації
· Обмеження аптечних націнок
· Необхіднісьть постійного відслідкуванння змін у правилах видпуску препаратів, що відшкодовуються
· Зміна кількості документів для отримання відшкодування
· Ускладнення бухгалтерського обліку
· Зміна формату роботи з оптовиком та зміна критеріїв щодо вибору постачальник
· Зміна принципів конкуренції у роздрібному сегменті, ріст значення сервісу для покупці, як конкурентної переваги
12. Пілотний проект щодо запровадження реімбурсації на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою
25 квітня поточного року було прийнято постанову КМУ № 340 « Про реалізацію пілотного проекту щодо запровадження державного регулюваггя цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою» . Згідно із цим документом з 1 червня до 31 грудня 2012 р. в Україні реалізовуватиметься пілотний проект щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою(далі — пілотний проект) шляхом встановлення граничного рівня оптово-відпускних цін на такі засоби з використанням механізму визначення порівняльних (референтних) цін. Дія пілотного проекту поширюється на генеричні лікарські засоби у формі таблеток та капсул для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, що зареєстровані в Україні, виробляються з дотриманням вимог належної виробничої практики.
Постановою КМУ № 340 передбачено, що через 2 міс з дня оприлюднення МОЗ граничного рівня оптово-відпускних цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою оптова торгівля ними здійснюватиметься за цінами, що не перевищують зазначений граничний рівень (без урахування постачальницько-збутової надбавки). Згідно з постановою КМУ № 340 на лікарські засоби, включені до пілотного проекту, встановлюватимуться постачальницько-збутові надбавки на рівні не вище 10% оптово-відпускної ціни, торговельні (роздрібні) надбавки — не вище 25% закупівельної ціни. Ціни на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, що підпадають під дію пілотного проекту, не підлягатимуть державному регулюванню, яке здійснюється згідно з постановою КМУ № 955 від 17.10.2008 р. Якщо в подальшому постанова КМУ № 340 не зазнає змін, реалізація залишків лікарських засобів для лікування осіб з гіпертонічною хворобою, які були поставлені в аптечну мережу за оптово-відпускними цінами, що перевищують граничний рівень, здійснюватиметься до закінчення строку придатності таких препаратів. До Реєстру граничного рівня оптово-відпускних цін та порівняльних (референтних) цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою станом на 1 червня 2012 р. потрапили майже всі генеричні лікарські засоби, що підпадають під дію постанови КМУ № 340 та реалізуються на вітчизняному фармринку, але далеко не всі, які зареєстровані в Україні. Звертаємо увагу на те, що у цьому реєстрі міститься 244 позиції.
Дія пілотного проекту розповсюджується на 7 міжнародних непатентованих найменувань ЛЗ в формі таблеток и капсул. На роздрібному ринку реалізується 68 брендів ЛЗ, які представлені 239 торговими найменуваннями. За підсумками 1 кварталу 2012 р. в абсолютному значені обсяг реалізації групи ЛЗ, які включені в пілотний проект, склав 149,9 млн.грн. за 5,6 млн упаковок. В порівнянні з 1-кварталом 2011 темпи розвитку цієї групи склали 18,9% в грошах і 8,2% в натуральному виразі , тоді як весь ринок ЛЗ має ріст в розмірі 12,4 і 0,4% відповідно.
·
Зверніть увагу на співвідношення вітчизняних та зарубіжних ЛЗ, що включені до пілотного проекту за часткою грошового виразу (рис.2)
·
Питома вага продаж ЛЗ зарубіжного і вітчизняного виробництва, які включені в перелік пілотного проекту
Ще більша різниця спостерігається, якщо розглядати ЛЗ з позиції ціни за одну упаковку (рис.3)
·
·
· Рис. Середньозважена вартість 1 упаковки ЛЗ зарубіжного та вітчизняного виробництва.
На наступному рисунку показано споживання ЛЗ, які увійшли до пілотного проекту. До списку увійшло 7 ЛЗ.
·
Кількість спожитих добових доз 7 молекул, включених до переліку пілотного проекту, за підсумками 2011 р.
Пілотний проект буде проведений в умовах сформованного споживання препаратів. Можливо, найважливішим показником ефективності роботи в рамках даного проекту буде зростання споживання зазначених лікарських засобів, вимірюванийу встановлених добових дозах (DDD -defined daily dose) відповідно до рекомендацій ВООЗ.
Перелік міжнародних непатентованих назв лікарських засобів (у вигляді таблеток та капсул), на які поширюється дія пілотного проекту щодо запровадження державного регулювання цін на лікарські засоби для лікування осіб з гіпертонічною хворобою
|
Анатомо-терапевтично-хімічний код |
Міжнародна непатентована назва українською мовою |
Міжнародна непатентована назва англійською мовою |
|
Засоби, що діють на ренін-ангіотензинову систему |
||
|
C09AA02 |
Еналаприл |
Enalapril |
|
C09AA03 |
Лізиноприл |
Lisinopril |
|
Блокатори бета-адренорецепторів |
||
|
C07AB07 |
Бісопролол |
Bisoprolol |
|
C07AB02 |
Метопролол |
Metoprolol |
|
C07AB12 |
Небіволол |
Nebivolol |
|
Антагоністи кальцію |
||
|
C08CA01 |
Амлодипін |
Amlodipine |
|
C08CA05 |
Ніфедипін |
Nifedipine |
Ідеї, покладені в основу проекту постанови КМУ, аж ніяк не нові. Питання, що стосується необхідності впровадження ефективного державного регулювання цін на лікарські засоби, було піднято кілька років тому під час розробки законопроекту про обов’язкове державне медичне страхування. У процесі роботи над проектом закону виникла дискусія про те, скільки треба коштів для відшкодування вартості лікування в рамках страхової медицини. Таким чином, розробники документа зіткнулися з проблемою розрахунку вартості медичної допомоги, в тому числі фармакотерапії. Які ціни брати за основу такого розрахунку?
