Епідеміологія інфекцій дихальних шляхів: грип та інші ГРВІ, дифтерія, менінгококова інфекція. Епідеміологія трансмісивних інфекцій: висипний тиф, малярія. Зоонози: лептоспіроз, сказ, сибірка

 

ГРИП

(GRIPPE, INFLUENZA)

 

 Грип – гостра антропонозна вірусна хвороба з повітряно-крапельним механізмом передачі збудника, епідемічним і пандемічним розповсюдженням; характеризується ураженням дихальних шляхів, вираженою інтоксикацією, гарячкою і помірними катаральними явищами.

  Вважається, що грип уперше описав і виділив як окрему хворобу француз Етьєн Паск’є (1403) на основі аналізу епідемії, що охопила Європу. З того часу відомо близько 20 пандемій. Найбільші з них – пандемія 1918-1919 рр. («іспанка»), під час якої перехворіло біля 500 млн. І загинуло 20 млн. людей, і 1957-1959 рр. (азіатський грип), коли перехворіло понад 2 млрд. людей, а загинуло не менше 1 млн. До недавнього часу крім назви грип (від франц. gripper – хапати) вживався синонім інфлюенца. Вірус відкритий R.Shope (1931) і W.Smith, C.Andrews, P.Laidlaw (1933).

Етіологія.

Вірус грипу (А, В, С) належать до родини ортоміксовірусів, містять однониткову РНК (рис. 1, 2). Захворювання найчастіше зумовлюють віруси типу А, які залежно від антигенної будови білків гемаглютиніну (Н) і нейрамінідази (N) ділять на серовари A (H0N1), A(H1N1), A(H2N2), A(H3N2). Останнім часом циркулюють переважно віруси A(H1N1) і A(H3N2).

 

 

Мал.1. Вірус грипу

 

 

Рис. 2. Схема вірусу грипу типу А.

Епідеміологія.

Джерелом збудника є хвора людина. Особливу епідеміологічну небезпеку становлять особи з легким перебігом хвороби, бо вони частіше продовжують активний спосіб життя і розносять вірус грипу. Додатковим джерелом, вірогідно, можуть бути домашні тварини і птахи.

Хворий на грип заразний для оточуючих з перших годин хвороби. Максимальна заразливість припадає на перші 2-3 дні захворювання. Контагіозність реконвалесцентів невелика або відсутня. В окремих випадках (наприклад, при ускладненні грипу запаленням легень) виділення вірусу продовжується до 10-14-го дня хвороби.

Механізм передачі – крапельний. З крапельками слизу під час кашлю і чхання збудник викидається на відстань до 3-3,5 м. Зараження можливе також через предмети домашнього вжитку (рушник, посуд, дверні ручки тощо). Грип має схильність до швидкого поширення з розвитком епідемії і пандемії. У міжепідемічний період виникають спорадичні захворювання.

Сприйнятливість до грипу загальна, за винятком дітей віком до 6 міс., які мають імунітет від матері. Постійно циркулюючи серед населення, вірус зумовлює підвищення захворюваності взимку. Цьому сприяють застуда, гіповітаміноз, скупчення людей у приміщеннях.

Епідемії грипу, викликані вірусом типу А, виникають через кожні 1-2 роки, типу В – 3-4 роки.

Масовість захворювань на грип пояснюється легкістю передачі інфекції, коротким інкубаційним періодом, мінливістю антигенної структури збудника, нетривалим типоспецифічним імунітетом (упродовж 1-3 років після перенесеного захворювання).

 

Патогенез.   Вірус грипу з вдихуваним повітрям потрапляє на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів і за допомогою ферменту нейрамінідази проникає в циліндричний епітелій. У середині цих клітин інший його фермент-полімераза- синтезує РНК.Репродукція вірусу зумовлює деструкцію і десквамацію епітелію. Дегенеративний процес розповсюджується і на інтерстиціальну тканину. Віруси проникають у лімфатичні капіляри і далі, в кровоносне русло. Виникають вірусемія і загальний токсикоз. Схема патогенезу

  Токсини вібріонів діють як капіляротоксична отрута, викликаючи циркуляторні розлади. Останні особливо виражені в центральній і вегетативній нервовій системі. Значні порушення відбуваються у легеневій тканині, що призводить до пневмонії й ателектазів.

Грип „відчиняє двері” вторинній мікрофлорі, яка часто спричиняє запалення легень, додаткових порожнин носа, середнього вуха, ниркових мисок тощо. Розвивається також алергічний стан організму, внаслідок чого активізуються супровідні хронічні захворювання – туберкульоз, ревматизм, нефрит.

 У гострий період хвороби можна простежити дві фази імунних реакцій.У перші 3-4 дні організм захищається за допомогою неспецифічних речовин – інтерферону, тканинних інгібіторів, рибонуклеази, запальної реакції. Починаючи з 4-5-го дня з’являються протигрипозні антитіла:анти- гемаглютиніни, віруснейтралізуючі й комплементзв’язуючі. Відповідно до цих змін розрізняють неспецифічну і специфічну фази імунітету. Їх можна схематично показати у формі двох кривих (рис. 3). Неважко зрозуміти, що найвразливішим буде 4-ий день, який припадає на перехрещення вказаних кривих. У цей час неспецифічний захист організму вже виснажився, а специфічні антитіла щойно почали утворюватись і концентрація їх ще недостатня для подолання вірусу грипу.

 

 

 

Рис. 3. Схема захисних реакцій організму при грипі:

А – неспецифічні, б – специфічні.

 

Тривалість імунітету залежить від типу вірусу. Після грипу спричиненого вірусом типу А, імунітет зберігається не більше 2 років, типу В – до 3-4 років, а після типу С – протягом усього життя.

Патологічна анатомія.

Слизова оболонка верхніх дихальних шляхів і бронхів гіперемійована (вогняно-червона), набрякла, з крововиливами, іноді вкрита фібринозними плівками.

Клініка.

Інкубаційний період коливається від кількох годин до 1-2 діб. Хвороба розпочинається раптово: з’являється озноб, температура тіла підвищується до 37,5-38 °С, нерідко до 39-40 °С. Період провісників (у вигляді субфебрилітету, болю у м’язах) спостерігається в 10 % випадків. класифкація

Розрізняють типову і атипові форми хвороби. До останніх належать афебрильна, акатаральна, блискавична форми грипу. Для типової клінічної картини характерне поєднання двох провідних синдромів – загальної інтоксикації і катаральних явищ з боку верхніх дихальних шляхів. На зміну ознобу швидко приходять відчуття жару, загальна слабкість, біль голови, який локалізується переважно в ділянці лоба і скронь, в очних яблуках, м’язах, світлобоязнь, розбитість, пітливість, порушення сну, шум у вухах. У тяжких випадках приєднуються нудота, блювання, порушення свідомості, корчі.

Температурна реакція у більшості осіб відповідає тяжкості хвороби. При незначному порушенні загального стану підвищення температури до 38 °С розцінюється як легкий перебіг грипу. Підвищення температури до 39 °С і виражене порушення самопочуття відповідають середній тяжкості хвороби. Вищу гарячкову реакцію, різке порушення загального стану розцінюють як тяжкий і дуже тяжкий ступінь захворювання. Гарячка триває 3-5 днів.

Увагу привертають гіперемія обличчя, кон’юнктив, помірний ціаноз губ, блиск очей. На губах і крилах носа часто з’являється герпетична висипка. Шкіра на дотик гаряча, волога. Початкова тахікардія змінюється брадикардією. При аускультації серця вислуховують ослаблення І тону, а іноді функціональний систолічний шум на верхівці. Спостерігається дифузне запалення дихальних шляхів (риніт, трахеїт, ларингіт). Слизова оболонка носоглотки, м’якого і твердого піднебіння гіперемічна, набрякла; при грипі, спричиненому вірусом типу В, виникає зерниста енантема (симптом Морозкіна). Хворі відмічають закладання носа, відчуття дряпання і сухість у носоглотці, чхають, але нежить приєднується лише на 2-3-ю добу. Виділення з носа серозні або серозно-слизові, невеликі.

Для грипу характерні напади трахеїту, які клінічно проявляються відчуттям подразнення в горлі або болем за грудиною і вздовж трахеї, надсадним сухим кашлем. При цьому обличчя стає багряним, очі наливаються кров’ю і сльозяться. Тимчасове поліпшення настає лише після відходження невеликої кількості слизу. З 3-4-го дня кашель вологий і рідкий. В легенях жорстке або ослаблене дихання, сухі хрипи.

Язик вкритий білуватим нальотом. Живіт м’який, не болючий. Печінка і селезінка не збільшені. Хворі дратівливі, скаржаться на безсоння.

Якщо у перебігу хвороби не виникає ускладнень, то через 2-3 дні хворий починає одужувати: температура тіла знижується, кашель стає м’якшим, зникають біль голови та міалгії. Загальна слабкість і розбитість можуть зберігатися ще декілька днів і довше. Катаральний синдром зникає пізніше.

Дуже тяжкий (гіпертоксичний) грип перебігає як тяжка нейроінфекція або нейроінтоксикація і супроводжується гіпертермією, світлобоязню, сильним болем голови, вираженими адинамією і слабкістю, блюванням, менінгеальними симптомами.

Найчастішим ускладненням грипу є пневмонії, в основі яких лежить геморагічне запалення з набряком. Вони, як правило, змішаної, вірусно-бактерійної, етіології. Різко наростають явища токсикозу. Виникають надсадний болючий кашель, сильна задишка, дихання стає поверхневим. Під час кашлю виділяється рожеве пінисте харкотиння, часто з домішками крові. Вогнища запалення легеневої тканини частіше не зливаються, а тому дані фізикального обстеження виражені слабо: незначне притуплення перкуторного звуку, помірна кількість вологих хрипів, частіше при покашлюванні або при боковій позі тіла.

Серед інших ускладнень з боку органів дихання (після 7-го дня хвороби) слід назвати бронхіт, якщо його прояви зберігаються після зникнення основної симптоматики грипу. У дітей на 1-му році життя може розвинутися бронхіоліт, який перебігає з задишкою, ціанозом і численними вологими хрипами.

Другу групу ускладнень становлять бактерійні гайморит, фронтит, етмоїдит, отит, євстахіїт, тонзиліт. Рідше приєднуються інфекційно-токсичний міокардит, тромбофлебіт, пієліт, енцефаліт, менінгіт. У зв’язку з грипом у хворого можуть загострюватися такі хронічні захворювання, як туберкульоз, ревматизм, гломерулонефрит, гепатохолецистит.

 

 

Діагностика.

Типовий грип базується на таких клінічних даних: гострий початок, максимальні прояви хвороби в перші години від початку захворювання; 2 провідних синдроми – токсикоз і катаральні явища з боку верхніх дихальних шляхів, причому першим виникає токсикоз і він інтенсивніший; напади трахеїту; симптом Морозкіна; короткочасна гарячка – 3-5 днів; часта і тривала післягрипозна астенія. Важливе значення має посилання на зв’язок з епідемією.

У крові хворих у гострий період відзначається лейкопенія з відносним лімфоцитозом, нормальна або помірно збільшена ШОЕ, у випадку ускладнень – лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.

Уточнити діагноз допомагають вірусологічні та серологічні методи. Для виділення вірусу матеріал від хворого необхідно брати в ранні терміни хвороби і доставляти у вірусологічну лабораторію в охолодженому стані (у термосі, заповненому льодом, або портативному холодильнику з мінусовою температурою). Досліджують змиви з носа і глотки, кон’юнктиви, харкотиння, кров, у випадку смерті хворого – легеневу тканину та слизову оболонку бронхів і трахеї. Змиви беруть стерильним тампоном, змоченим в ізотонічному розчині натрію хлориду, сольовому розчині Хенкса або середовищі 199. Метод виділення збудника трудомісткий, значення його зростає на початку епідемії грипу.

Збудник грипу в лабораторії культивують на 10-11-денних курячих зародках шляхом зараження їх в амніотичну порожнину, рідше – на тканинних культурах нирок мавп або людських ембріонів. Виділений вірус ідентифікується в реакції нейтралізації з набором типових сироваток. Збудника вдається виділити від хворого, починаючи з кінця інкубаційного періоду і до 5-6-го дня хвороби.

Для експрес-діагностики грипу найчастіше викомалтовують метод імунофлюоресценції. Для цього змиви з носоглотки обробляють протигрипозною сироваткою, міченою флюоресцеїн-ізотіоціанатом. За допомогою люмінесцентного мікроскопа в препараті знаходять яскраве зелене свічення утвореного специфічного комплексу антиген-антитіло. Під час епідемії можна підтвердити наявність грипу у 50-70 % хворих.

Проби крові для серологічного дослідження, яке менш чутливе, забирають у гострий період хвороби (в 1-2-й день) і через 1-2 тиж. сухим стерильним шприцом у кількості 2-3 мл. Найчастіше комалтуються РГГА, РЗК, реакцією радіального гемолізу (РРГ). Діагностичним є наростання титру антитіл в 4 рази і більше.

 

Диференційний діагноз

Диференційний діагноз грипу під час епідемії не становить труднощів. Набагато важче встановити діагноз у позаепідемічний період.

Температура тіла при ангіні також досягає високих цифр і супроводжується вираженими явищами інтоксикації. Але на перший план виступають місцеві симптоми: біль у горлі при ковтанні, гіперплазія і гіперемія піднебінних мигдаликів, наявність патологічного секрету в лакунах або гнійних фолікулів, збільшення підщелепних лімфатичних вузлів. При дослідженні периферичної крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.

Для черевного тифу, як і для грипу, характерними є симптоми загальної інтоксикації, гарячка, кашель. Але для нього характерні також поступовий початок із східцеподібним підвищенням температури тіла, наростання загальної слабкості, болю голови, часткове затьмарення свідомості, блідість шкірних покривів. Катаральні зміни верхніх дихальних шляхів черевному тифу не властиві, проте часто розвивається бронхіт. Разом з тим виявляють значні зміни органів травлення. Язик вкритий сірувато-білим нальотом, з відбитками зубів; його краї та кінчик вільні від нальоту, яскравого червоного кольору. Живіт помірно здутий, позитивний симптом Падалки. Збільшуються печінка і селезінка.

Важливою ознакою черевного тифу є розеольозна або розеольозно-папульозна висипка, що з’являється на 8-10-й день хвороби. До цього часу перебіг грипу закінчується і висипки не спостерігається.

У діагностиці велике значення має виявлення сальмонел тифу з перших днів хвороби у крові, пізніше – в калі та сечі, а також серологічні реакції.

У початковий період грип необхідно диференціювати з висипним тифом. Але при останньому з’являються безсоння, запаморочення, загострюються зір, нюх, слух і смак, виникають марення і збудження. Набряклість і гіперемія обличчя при висипному тифі не супроводжуються катаральними явищами верхніх дихальних шляхів. З 3-го дня хвороби з’являються ознаки Зорохович–Кіарі, Розенберга, Говорова–Годельє. Важливо відзначити раннє збільшення селезінки і печінки, появу рясної розеольозно-петехіальної висипки.

Для картини крові характерним є помірний нейтрофільний лейкоцитоз з паличкоядерним зсувом. Щоб підтвердити наявність висипного тифу, викомалтовують РЗК, РА і РНГА з рикетсіями Провацека.

При орнітозі також уражені верхні дихальні шляхи, спостерігається гарячка, але інтоксикація організму помірна, збільшені селезінка і печінка, епідеміологічний анамнез засвідчує контакт з птахами, позитивні шкірна проба і РЗК з орнітозним антигеном.

Про кір, що, як правило, починається з катаральних явищ і гарячки, свідчать факт спілкування з хворим і ранній патогномонічний симптом – плями Бєльського–Філатова–Копліка. На 3-5-й день приєднується плямисто-папульозна висипка на обличчі і шиї, яка поширюється на тулуб і кінцівки.

При гарячці паппатачі, на відміну від грипу, спостерігається зв’язок з москітами, слабовиражений катаральний синдром, різкий біль у литкових м’язах, патогномонічні симптоми Піка і Таусига.

Ентеровірусна інфекція нерідко супроводжується ураженням верхніх дихальних шляхів. Однак епідемічна хвиля виникає переважно влітку або восени, число захворювань збільшується повільно. Поряд з клінічною формою, що нагадує грип, виявляють серозний менінгіт, герпангіну, плевродинію, міокардит, екзантему, діарею.

Висока гарячка, виражена загальна інтоксикація спостерігаються також при дизентерії, сальмонельозі, ротавірусному гастроентериті, харчових токсикоінфекціях. Діагностичне значення мають відповідний епідеміологічний анамнез і наявність симптомів ураження кишок (біль у животі, нудота, блювання, пронос), а також результати бактеріологічних і серологічних досліджень.

Інфільтративна форма туберкульозу і бронхоаденіт супроводжуються підвищенням температури тіла, симптомами загальної інтоксикації, міалгіями, пітливістю, ураженням легень, однак не характерні катаральні зміни верхніх дихальних шляхів. Перебіг триваліший. Діагноз вирішується на підставі рентгенологічного дослідження органів грудної клітки, шкірної проби з туберкуліном, знаходження збудника в харкотинні.

Диференційну діагностику грипу з ГРВІ іншої етіології див. у табл.1.

 

Таблиця 1. Клінічні відмінності грипу та інших гострих респіраторних захворювань

Хвороба	Початок	Температура тіла	Інтоксикація	Ураження дихальних шляхів		Інші ушкодження
				часто	рідко
Грип	Раптовий	Фебрильна (3-5 днів)	Виражена	Трахеїт	Бронхіт
Парагрип	Поступовий, рідше гострий	Субфебрильна (до 2 тиж.)	Незначна	Ларингіт	Ринофарингіт, трахеїт
Аденовірусна хвороба	Поступовий, гострий	Фебрильна (може тривати довше ніж 5 днів)	Помірна	Фарингіт, риніт	Пневмонія	Кератокон’юнктивіт, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія
Респіраторно-синцитіальна хвороба	Гострий і поступовий	Субфебрильна, рідко висока (1-2 тиж.)	Помірна	Бронхіоліт	Ринофарингіт, ларингіт, бронхіт, пневмонія	–
Риновірусна хвороба	Гострий	Нормальна або субфебрильна (1-3 дні)	Відсутня	Риніт (значні серозні виділення)	–	–

 

Лікування.

Переважна більшість хворих на грип лікується в домашніх умовах. Показанням до госпіталізації є тяжкі та ускладнені форми, а також грип, що поєднується з хронічними неспецифічними хворобами легень, бронхіальною астмою, ішемічною хворобою серця, вираженим атеросклерозом, тяжкою гіпертонічною хворобою, цукровим діабетом, тиреотоксикозом, тяжкими хворобами крові та нервової системи.

Протягом гарячкового періоду рекомендуються ліжковий режим і молочно-рослинна дієта, збагачена вітамінами, зі значною кількістю підкисленої рідини. Широко призначають потогінні засоби (тепле молоко, напар з квітів бузини, липи, чебрецю, гарячий чай з ягід калини, малини, чай з медом і лимоном).

Із протигрипозних засобів у перші дні хвороби призначають ремантадин усередину за схемою: у перший день по 0,1 г 3 рази, на 2-й і 3-й дні – по 0,1 г 2 рази на день, на 4-й день – 0,1 г. Але він ефективний лише при грипі, зумовленому вірусом типу А. Найбільш ефективними є арбідол і віразол (рибавірин), які діють на віруси грипу як типу А, так і В, по 0,2 г 3 рази на день перед їдою впродовж 3-4 днів, таміфлю. Засобом вибору є лейкоцитарний інтерферон, який закапують у носові ходи через кожні 1-2 год протягом 2-3 днів. Цей препарат має широкий спектр дії проти всіх вірусів. Добре себе зарекомендувало застосування рекомбінантних інтерферонів (реаферон, роферон, інтрон А, лаферон) у вигляді аерозолю. Хворим з дуже тяжкою формою грипу призначають кортикостероїдні препарати – преднізолон 90-120 мг на добу протягом декількох діб. При тяжкому перебігу грипу та немічним хворим крім зазначених засобів вводять протигрипозний імуноглобулін по 3 мл внутрішньом’язово одноразово, у разі потреби повторно через 6-12 год; дітям з розрахунку 0,15-0,20 мл на 1 кг маси тіла на добу. В разі його відсутності призначають сироватковий поліглобулін по 3 мл внутрішньовенно або внутрішньом’язово. Показані стимулятори ендогенного інтерфероноутворення: протефлазид, гропринозин, мефенамінова кислота, циклоферон, аміксин.

Антибактерійні препарати призначають лише при дуже тяжкому стані з менінгеальними розладами, дітям перших двох років життя, хворим похилого віку, при наявності ускладнень (пневмонія, гайморит та інші) і вогнищ хронічної інфекції. При тяжких бактерійних ускладненнях грипу доцільно застосовувати цефалоспорини 3-го покоління – цефотаксим (1-2 г внутрішньовенно кожні 6-8 год) або цефтриаксон (роцефін, лендацин) по 1-2 г внутрішньовенно 1 раз на добу в комбінації з еритроміцином (1 г внутрішньовенно або всередину з інтервалом 8 год). Доцільно також ширше призначати макроліди 2-3-го покоління: сумамед, кларитроміцин. При легких формах можна обмежитись призначенням всередину еритроміцину, олететрину, олеандоміцину, похідних нітрофуранів. Якщо хвороба має середньотяжкий перебіг, ефективніше парентеральне введення пеніциліну до 4000000 ОД на добу, тетраолеану, ампіциліну, оксациліну, цефамезину та інших антибіотиків широкого спектру дії. Кращий результат досягається комбінацією препаратів, наприклад тетрациклінів і напівсинтетичних пеніцилінів. Слід врахувати, що пероральне введення антибіотиків малоефективне в осіб літнього віку і з порушенням функції всмоктування. Альтернативними препаратами можуть бути фузидин-натрій, бактрим, нітроксолін.

Важливо пам’ятати, що шаблонне застосування жарознижувальних засобів при грипі не тільки не виправдане, але й шкідливе. Вони показані у випадку гіперпірексії або в малих дозах при фебрильній гарячці, що дуже тяжко переноситься організмом, особливо у дітей.

Усім хворим дають полівітаміни, аскорутин всередину. При скаргах на сухий кашель рекомендуються протикашльові засоби – кодеїн, тусупрекс, глауцин, амброксол, лібексин, содо-парові інгаляції, при вологому кашлі – мукалтин, бромгексин, відвари трав – листя підбілу, трава термопсису, корінь алтеї, нашатирно-анісові краплі, відхаркувальна мікстура.

Хворим призначають тепле пиття, гарячі ванни для ніг, гірчичники на спину, до литкових м’язів і на підошви, при ларингіті – інгаляції 4 % розчину натрію бікарбонату. При безсонні і збудженні показані фенобарбітал, мікстура Бехтерєва. У разі появи ознак крупу (стенозу гортані) вводять нейролептичні засоби і глюкокортикоїди, хворого негайно госпіталізують.

При дуже тяжкій формі грипу в умовах стаціонару показані дезінтоксикаційна терапія (альбумін, 5 % розчин глюкози, полііонні розчини), внутрішньовенне введення 30-60 мг преднізолону і 6 мл імуноглобуліну, оксигенотерапія, серцеві та дегідратаційні препарати.

При тяжких формах стафілококової пневмонії, що ускладнила грип, застосовують протистафілококовий імуноглобулін чи антистафілококову плазму. При затяжному перебігу пневмонії і абсцедуванні показаний стафілококовий анатоксин.

Хворим з тенденцією до гіперкоагуляції необхідно призначити гепарин під контролем коагулограми. При появі крові в харкотинні потрібно додати кальцію хлорид, вікасол.

У період підвищеної захворюваності на грип дуже важливо своєчасно надати медичну допомогу всім хворим, зменшити їх епідеміологічну небезпеку, запобігти ускладненням. З моменту оголошення епідемії в поліклініці розгортають грипозне відділення на чолі з досвідченим завідувачем і медичною сестрою. Автономного функціонування його досягають відкриттям окремого входу з гардеробом, реєстратурою, кабінету долікарського огляду, страхового столу, кімнати для взяття крові. Відділення працює в 2 зміни з 30-хвилинною перервою для проведення вологого прибирання, провітрювання, ультрафіолетового опромінення. На допомогу дільничним лікарям залучають інших фахівців, лікарів-інтернів, студентів старших курсів медичних інститутів, їх забезпечують готовим набором рецептів на часто вживані ліки і бланками направлень на дослідження. Щоб запобігти ускладненням, необхідно забезпечити відвідання лікарем хворого в день виклику; в наступні дні за хворим може спостерігати патронажна медсестра, яка виконує призначення, стежить за станом хворого, дотриманням заходів протиепідемічного захисту. Листок непрацездатності видають на термін 5 днів, за необхідності його продовжують. Заслуговує поширення досвід безплатної видачі медикаментів хворим під час їх першого відвідання, що забезпечує раннє лікування.

Диспансерне спостереження проводять лише за реконвалесцентами ускладнених форм грипу: після перенесеної пневмонії – контроль дільничного чи сімейного лікаря протягом місяця; після ускладнень з боку ЛОР-органів – спостереження отоларинголога.

 

 

Профілактика та заходи в осередку.

Важливим заходом запобігання поширення грипу є раннє виявлення хворого, його ізоляція в домашніх умовах, в ізоляторі гуртожитку, інтернату або госпіталізація. В першу чергу треба подбати про відокремлення хворого від здорових, особливо дітей молодшого віку. В період епідемії нерідко виникає потреба розгорнути тимчасові стаціонари для хворих на грип. Їх доцільно відкрити на базі лікувальних закладів, що мають рентгенівську установку та клінічну лабораторію.

Для дезінфекції приміщення, де знаходиться хворий, слід застосовувати хлорні препарати, ультрафіолетове опромінювання. Викомалтані хворим посуд, постільну білизну, носові хусточки, рушники кип’ятять. Особи, які доглядають хворого, повинні комалтуватися марлевими масками з 4-6 шарів.

У період підвищеної захворюваності забороняють проведення дитячих ранків, фестивалів, відвідування кінотеатрів та інші масові заходи. На лікувальні заклади накладають карантин. Працівники лікувальних, дитячих і торгових закладів, будинків для самотніх старих людей і транспорту повинні надягати марлеві маски.

На виникнення ГРВІ суттєво впливають імунодефіцитні стани організму. Зниження рівня захворюваності можна досягти шляхом проведення сезонних курсів стимуляції неспецифічної та імунологічної реактивності організму: лазерне опромінювання носових ходів і мигдаликів (5-7 сеансів), а також застосування індукторів інтерфероногенезу, наприклад мефенамінової кислоти по 0,25 г 3 рази в день після їди протягом 7-10 днів.

Для екстреної профілактики грипу застосовують ті самі противірусні препарати, що й з лікувальною метою. Ремантадин дають контактним в епідемічних осередках грипу А (у сім’ях, гуртожитках, на виробництві) по 0,05 г на добу протягом 5 днів. Превентивне приймання цього препарату показано особам високого ризику зараження – працівникам поліклініки, транспорту, торгівлі, громадського порядку і харчування – під час інтенсивного розвитку епідемії (до 15 днів). Лейкоцитарний інтерферон вводять у носові ходи по 5 крапель 2-3 рази на день. Протигрипозний імуноглобулін, який є найбільш ефективним, у першу чергу вводять дітям до 3 років, вагітним і дуже ослабленим особам. Під час епідемії досить зробити дві ін’єкції з інтервалом 2-3 тиж. Крім того, можна рекомендувати змазувати носові ходи 0,25 % оксоліновою маззю або будь-яким жиром, розчином мила.

Для специфічної профілактики викомалтовують живі та інактивовані вакцини зі штамів вірусів А і В. Перевагу мають інактивовані вакцини, бо у них високі імуногенні властивості поєднані з дуже низькою реактогенністю. Для імунізації дітей у віці понад 3 роки та осіб похилого віку з хронічними захворюваннями створена грипозна субодинична політипажна вакцина. Живі вакцини вводять тільки інтраназально або перорально, інактивовані, крім того, ще підшкірно або внутрішньошкірно. Масову вакцинацію краще здійснювати в жовтні–листопаді. Протиепідемічна дія настає при імунізації не менше ніж 70 % населення.

Розроблені способи одержання багатокомпонентної грипозної вакцини з підвищеною протективною дією та визначення епідемічних потенцій вірусів для своєчасного їх включення до складу імунобіологічних препаратів з метою підвищення специфічної дії.

Із профілактичних препаратів зарубіжного виробництва в Україні зареєстровані вакцини «Ваксігрип», «Флюорікс» та «Інфлувак». Усі вони майже однаково ефективні стосовно вірусу А-Сідней. Вакцина «Інфлувак» належить до ІІІ (останнього) покоління препаратів і є найкраще очищеною, а тому майже не спричиняє побічних реакцій (0,005 %). Єдиним протипоказанням для її застосування є непереносність яєць. Ця вакцина складена з компонентів A/Sydney/455/97/H3N3, A/Beijing/263/95/H1N1 і B/Beijing/184/93, призначена для імунізації дорослих і дітей. Її вводять внутрішньом’язово або глибоко підшкірно. Захисний ефект досягається через 10 днів після введення, триває впродовж 1 року.

Планову неспецифічну профілактику проводять екстрактом елеутерокока по 30-40 крапель 1 раз у день протягом 25-30 днів, продигіозаном по 0,25 мл у кожний носовий хід двократно з інтервалом 5 хв, курс із 3 введень з перервами 5-7 днів, полівітамінами. Потрібно широко рекомендувати загартування, самомасаж рефлексогенних зон, ультрафіолетове опромінювання.  Video 1

Загроза виникнення і поширення пташиного грипу потребує проведення карантинних заходів, у тому числі знищення усіх заражених птахів, відповідного їх захоронення і належної дезінфекції, захисту працівників-елімінаторів птахів (робота в захисному одязі, приймання противірусних препаратів і т.ін.).

 

ГОСТРІ РЕСПІРАТОРНІ ВІРУСНІ ІНФЕКЦІЇ (крім грипу)

 

ГРВІ – це гострі вірусні хвороби з групи інфекцій дихальних шляхів, які супроводжуються помірною загальною інтоксикацією і ураженням дихальних шляхів, кон’юнктив й лімфатичних вузлів. Їх спричинюють різні серовари аденовірусів (містять ДНК), РНК-вірусів із групи параміксовірусів, пневмовірусів, риновірусів.

     До ГРВІ належать: аденовірусна хвороба (adenovirosis), парагрип (paragrippe), респіраторно-синцитіальна хвороба (infectio respiratoria syncytialis), риновірусна хвороба (rhinovirosis) тощо.

 

Аденовірусна хвороба

    Аденовірусна інфекція (adenovirosis) – гостра антропонозна вірусна хвороба з переважним повітряно-крапельним механізмом передачі та ураженням органів дихання, очей і лімфатичних вузлів.

 

Епідеміологія.

Джерелом збудника є хворі з вираженими або стертими формами хвороби, рідше – здорові вірусоносії. Зараження відбувається за допомогою повітряно-крапельного механізму передачі. Інфікування частіше настає під час розмови, кашлю, чхання. Аденовіруси, крім цього, можуть розмножуватися в епітелії тонкої кишки і виділятися з фекаліями (у пізніші терміни хвороби). Описані спалахи аденовірусних кон’юнктивітів після купання в басейнах. Віруси мають високу стійкість у довкіллі (рис.4).

     Рівень захворюваності підвищується в осінньо-зимовий період і ранньої весни, в сиру і холодну погоду. Захворюваність здебільшого спорадична, але можуть виникати епідемічні спалахи. Частіше хворіють діти. Після перенесеної хвороби залишається типоспецифічний імунітет. Повторні захворювання зумовлені переважно іншими серотипами.

 

 

Рис. 4. Аденовірус.

 

Патогенез.

Місцем проникнення і розмноження вірусів служать епітеліальні клітини верхніх дихальних шляхів, очей і кишечника, а також лімфатична тканина. В ураженних клітинах порушується структура їх ядер і утворюються включення з ДНК-вміщуючих вірусів. Запальний процес супроводжується вираженою ексудацією, випадінням фібрину і некрозом.

                Характерне поступове втягнення нових ділянок слизової оболонки, розповсюдження запального процесу з верхніх дихальних шляхів на нижні з розвитком інтерстиціальної пневмонії. Внаслідок заковтування інфікованого харкотиння вірус потрапляє в травний канал, який може вражатись навіть більше, ніж дихальні шляхи. Доведено розмноження вірусів в ендотелії судин і різних лімфатичних вузлах. Спостерігається розвиток віремії з ураженням внутрішніх органів.

               До аденовірусної інфекції найбільше сприйнятливі діти віком від 6 міс. до 3 років. Новонароджені хворіють рідко завдяки наявності материнського імунітету. Діти старшого віку і дорослі мають гуморальний імунітет до циркулюючих у місцевості аденовірусів. Набута несприйнятливість, очевидно, підсилюється новими контактами з вірусом. Однак імунітет типоспецифічний і не захищає від зараження аденовірусом іншого типу.

Клініка.

Інкубаційний період коливається від 4 до 14 діб (найчастіше він складає 5-7 діб). Хвороба починається гостро, з ознобу, болю голови та в м’язах, гарячки, зниження апетиту. Однак явища токсикозу виражені незначно. Температура тіла, як правило, субфебрильна. Гарячка триває 1-2 тиж., нерідко вона буває двохвильовою. Переважають яскраві катаральні зміни носоглотки з ексудацією. Виражений нежить. На піднебінних мигдаликах можуть з’явитись плівки. Катар дихальних шляхів поєднується з кон’юнктивітом (спочатку однобічний, пізніше – двобічний).У разі розвитку вірусемії (у дітей молодшого віку) хвороба супроводжується збільшенням печінки, селезінки, лімфаденопатією, появою нових вогнищ запалення.

Аденовірусна хвороба може перебігати як гостра респіраторна інфекція, кон’юнктивіт; фарингіт або фарингокон’юнктивальна гарячка, пневмонія, дуже рідко виникає мезаденіт.

При гострому респіраторному захворюванні аденовірусної природи, на відміну від грипу, температурна реакція не супроводжується значним порушенням загального стану, біль голови менш інтенсивний. Можливий біль у животі, пронос. Нездужання та інші загальні симптоми зникають одночасно з гарячкою, але катаральні явища можуть тривати довше.

Гострий кон’юнктивіт характеризується ін’єкцією судин склер, гіперемією, набряком и зернистістю кон’юнктив. Розрізняють катаральну, фолікулярну і плівчасту форми кон’юнктивіту (рис.5). Може приєднатися гострий кератоконю’нктивіт (рис.6), який перебігає сприятливо, без стійкого помутніння рогівки і рецидивів.

 

 

 

 Рис.5. Кон’юнктивіт

 

                             

Рис.6. Кератокон’юнктивіт

 

Фарингіт і фарингокон’юнктивальна гарячка супроводжуються погіршанням загального стану організму і запальними змінами слизових оболонок глотки і повік, збільшенням шийних лімфатичних вузлів.

                   Тяжкий перебіг має аденовірусна пневмонія. Вона виникає на фоні катару верхніх дихальних шляхів, супроводжується підвищенням температури тіла до 39-40 °С, задишкою, ціанозом, кашлем. При клінічному і рентгенологічному дослідженнях виявляють дрібні і зливні вогнища запалення. Пневмонія частіше зумовлена приєднанням пневмококової або стафілококової інфекції, в останньому випадку вона може супроводжуватись абсцедуванням легень.

                  Аденовірусний мезаденіт найчастіше перебігає на фоні інших клінічних синдромів (наприклад, фарингокон’юнктивальної гарячки). Для нього характерний пмалтуп болю в нижній половині живота праворуч, що супроводжується диспепсичними явищами. Можуть визначатись симптоми подразнення очеревини.

   Серед ускладнень слід назвати синуїти, отит, менінгіт, енцефаліт, міокардит.

   Парагрип. Інкубаційний період триває 2-7 діб. Хвороба розвивається поступово або гостро. До найчастіших симптомів належать нежить, грубий сухий кашель з «гавкаючим» відтінком, біль у горлі, сиплість голосу.

                Біль голови, ослаблення, розбитість, ломота турбують не всіх хворих і виражені помірно. Тяжкого токсикозу, як при грипі, немає. Температура тіла частіше субфебрильна.

                При парагрипі можуть ушкоджуватися всі дихальні шляхи, але найчастіше – гортань і бронхи. Набухання слизової оболонки носа супроводжується затрудненим диханням і серозними виділеннями, які стають густими, слизисто-гнійними в разі бактерійного ускладнення. Помірна гіперемія слизової оболонки носоглотки відрізняється від різкої гіперемії при грипі. У 50 % хворих виникає двобічний кон’юнктивіт.

                Парагрип триває довше, ніж грип. Стан хворого погіршується при розвитку вірусно-бактерійної пневмонії. У дітей може виникнути парагрипозний (несправжній) круп. Останній характеризується нападами сухого кашлю, які переходять у шумне стенотичне дихання з втягненням міжреберних проміжків і ціанозом. Можуть розвиватись бронхіоліт і пневмонія.

               Респіраторно-синцитіальна хвороба. Інкубаційний період – 3-7 діб. У старших дітей і особливо у дорослих хвороба проявляється через чхання, затруднення носового дихання, риніт із значними серозними, слизистими або гнійними виділеннями, кашель, помірну гіперемію і набухання слизової оболонки носоглотки. Температура тіла нормальна або субфебрильна.

               У немовлят можуть приєднатися бронхіт з астматичним компонентом і бронхіоліт. Тяжкість захворювання при цьому зумовлена головним чином розвитком дихальної недостатності, явища інтоксикації помірні.

          У перебігу респіраторно-синцитіальної хвороби розрізняють декілька клінічних варіантів (назофарингіт, бронхіт, бронхіоліт, пневмонія), але частіше вони поєднуються. Захворювання може бути легкого, середнього або тяжкого ступеня.

                 Риновірусна хвороба. Інкубаційний період складає 1-6 діб. Хвороба розпочинається із закладення носа, чхання, слизистих і водянистих виділень, кількість яких збільшується. У багатьох хворих дере в горлі, відзначаються підкашлювання, кон’юнктивіт із сльозотечею, притуплюються нюх і смак. Проте загальна інтоксикація виражена слабо або відсутня, температура тіла нормальна або субфебрильна.

                Лице бліде. Ніс розпухає, рот напіввідкритий. На губах нерідко висипає герпес. Слизова оболонка носа гіперемічна, набрякла. Іноді дещо збільшені підщелепні та верхні шийні лімфатичні вузли. Кров без змін або виявляється незначний лейкоцитоз. Хвороба триває не довше ніж 2 тиж. Ускладнення виникають рідко, можливі пневмонія, отит, синуїт та їн.

 

Діагностика

Діагностика. гострих респіраторних вірусних інфекцій базується на відповідних клінічних даних, а також результатах вірусологічного та серологічного досліджень.

                Аденовіруси і респіраторно-синцитіальні віруси добре розмножуються на перещеплюваних культурах тканин Неlа, Нер-2, первинних культурах клітин нирок людського ембріона. Для культивування парагрипозних вірусів викомалтовують первинні культури нирок мавп макакус-резус і нирок людських ембріонів. Культивування риновірусів відбувається в культурах клітин людського походження: нирок ембріонів, легень, культури диплоїдних фібробластів.

                Експрес-методи і серологічну діагностику ГРВІ див. у розділі «Грип».

Диференційний діагноз.

ГРВІ, на відміну від грипу, характеризуються спорадичною захворюваністю і невеликими спалахами.

                Кашлюк, на відміну від ГРВІ, характеризується типовими нападами спастичного кашлю з репризами, утрудненим вдихом, пмалтуп кашлю закінчується виділенням в’язкого склоподібного харкотиння; можлива зупинка дихання, часто утворюються виразки на вуздечці язика.

                Аденовірусну хворобу, крім цього, необхідно диференціювати з інфекційним мононуклеозом, вірусними гепатитами, дифтерією ока.

                При інфекційному мононуклеозі з перших днів захворювання також спостерігаються загальна інтоксикація, гарячка, генералізована лімфаденопатія і гепатоспленомегалія, тонзиліт, різноманітні висипки. Однак дослідження крові виявляє лімфоцитоз, атипові мононуклеари, а також позитивні серологічні реакції Пауля–Буннеля, Гоффа–Бауера, Ловрика–Лі–Давидсона.

               Гепатит А може розпочинатися з підвищення температури тіла, ломоти, розбитості, болю голови. Проте чітко виступають диспепсичні явища, збільшується печінка. Забарвлення склер і шкіри у жовтий колір, потемніння сечі свідчать про гепатит. Необхідно врахувати епідеміологічну ситуацію (спілкування з хворим), біохімічні показники функціонального стану печінки (висока активність амінотрансфераз), наявність у сироватці крові анти-HAV IgM.

                Плівчасті кон’юнктивіти необхідно диференціювати з дифтерією ока. Для неї характерний різкий набряк повік, серозно-гнійні виділення, але відсутні регіонарний лімфаденіт і респіраторні симптоми. Діагноз дифтерії підтверджує виділення збудника. У випадку розвитку аденовірусного мезаденіту треба виключити гострий апендицит.

               Значні труднощі складає диференціальний діагноз ГРВІ з мікоплазмозним та бактерійним запаленням верхніх дихальних шляхів. Слід врахувати, що мікоплазмозна інфекція частіше спостерігається в колективах, які щойно сформувались (новобранці, учні інтернатів тощо), хвороба має поступовий початок і триваліший перебіг (понад 1-2 тиж.), максимальна вираженість токсикозу спостерігається на 4-й день і пізніше.

              Бактерійні катари верхніх дихальних шляхів зумовлюються стрептококами, стафілококами, рідше пневмококами. При стрептококозі переважає картина фарингіту, слизова оболонка яскраво-червона, в крові помірний лейкоцитоз, швидкий лікувальний ефект дає пеніцилінотерапія.

 

ЛІКУВАННЯ.

ЗАГАЛЬНІ ПІДХОДИ ДО ЛІКУВАННЯ

 

         Приступаючи до лікування хворих на грип та інші ГРВІ, лікар повинен дотримуватись таких настанов:

1.     Хворому треба запропонувати ліжковий режим. Задовільний вигляд і добре загальне самопочуття на початку хвороби незавжди відповідають тяжкості хвороби. Порушення ліжкового режиму може різко загострити інфекційний процес, погіршити перебіг хвороби, а також сприяти “розсіюванню” вірусів.

2.     Повноцінне, багате на вітаміни харчування і тепле пиття сприяє успішному лікуванню. Їжа повинна бути такою, що легко засвоюється, з великою кількістю овочів і фруктів. Необхідно пам’ятати наступну обставину: енергетичні витрати у хворих на вірусні інфекції суттєво не змінюються, але потреба у вітамінах буває значно більшою, ніж у здорових. 

3.     Оскільки грип та інші ГРВІ небезпечні не самі по собі, а у зв’язку з можливими ускладненнями, необхідно призначити індивідуалізоване комплексне лікування із врахуванням преморбідного стану організму, надаючи перевагу найбільш ефективним противірусним і патогенетичним засобам.

4.     Антибіотики і сульфаніламіди не тільки не володіють антивірусною активністю, але й пригнічують імунну систему, спричиняють розвиток дисбіозу та алергічних реакцій. Тому застосування цих препаратів обмежене конкретними клінічними показаннями.

5.     Гарячку у хворих треба розглядати насамперед як важливу захисну реакцію організму, що склалась у процесі еволюції. Тому шаблонне призначення жарознижувальних препаратів може принести пацієнту шкоду, іноді непоправну.

  На фоні загальноприйнятої терапії грипу та інших ГРВІ (нестероїдних протизапальних, муколітичних, антигістамінних та інших препаратів) ми апробували інгаляції лаферону в дозі 500 тис. МО 1 раз на день впродовж перших 3-х діб хвороби.

   Вищевказану дозу лаферону отримували шляхом розведення ампули з    1 000 000 МО лаферону в 5 мл дистильованої або кип’яченої, охолодженої до кімнатної температури, води. У 2,5 мл цього розчину міститься 500 тис. МО лаферону. Для проведення інгаляцій можна використовувати інгалятори будь-якого типу (наприклад “Харків-69” з електропідігрівачем) або компресорний небулайзер “Бореал”, за допомогою якого можна створювати аерозоль необхідної дисперсності (крупнодисперсний, дрібнодисперсний).

    Клінічне спостереження показало, що інгаляційне застосування лаферону при грипі та інших ГРВІ сприяє швидкому зникненню ознак хвороби, суттєвому зменшенню ендогенної інтоксикації та алергізації організму, нормалізації імунних зрушень. При цьому на 2,5-3 дні скорочується тривалість гарячки, на 3-4 дні зменшуються прояви інтоксикації (у вигляді недомогання, адинамії, зниження апетиту, рідше – болю у голові, у м’язах і очних яблуках тощо).

   Інгаляційне застосування лаферону позитивно впливає на клітинну і гуморальну ланки імунітету, сприяючи ліквідації дисбалансу популяційного складу імунокомпетентних клітин, що виник внаслідок захворювання. Після інгаляцій лаферону настає нормалізація імунорегуляторного індексу (CD4/CD8), активізується індукція g– і a-ІФ (у 2 і 1,6 разу відповідно), а також підвищується вміст сироваткового імуноглобуліну А.

   На фоні лікування лафероном, у  84,6 % осіб нормалізувався рівень IgE у сироватці крові, що є показником алергізації організму. У групі порівняння у   79,3 % реконвалесцентів вміст IgE у сироватці крові ще залишався підвищеним.

        Лаферон практично в усіх пацієнтів сприяв звільненню організму від вірусних антигенів у носових ходах уже в ранній реконвалесценції, на відміну від тих, котрі отримували тільки базисну терапію ( антигени вірусів продовжували визначатися ще у 44,8 % осіб).

Необхідно відмітити, що в жодному випадку побічних клінічних ефектів на інгаляційне введення лаферону не розвивалося. Середня тривалість захворювання у пацієнтів, які отримували лаферон, становила 5,8 доби, в контрольній групі – 8,4.

         Отже, інгаляції лафероном володіють вираженою лікувальною ефективністю при ГРВІ у дорослих і тому їх доцільно широко застосовувати в практичній роботі лікарів-інфекціоністів та інших фахівців.   

         Вивчено також дію протефлазиду у хворих на грип та інші ГРВІ. Протефлазид – засіб, що містить флавоноїдні глікозиди, виділені з вітчизняних злакових рослин. Одна крапля препарату містить від 2 до 5 мкг цих сполук.

         Механізм фармакологічної дії протефлазиду пов’язаний з тим, що рослинні флавоноїдні глікозиди здатні пригнічувати фермент ДНК-полімеразу в клітинах, інфікованих вірусами. Це призводить до зниження здатності або повного блокування реплікації вірусної ДНК і, як наслідок, припинення продукції нових вірусних частинок. Крім того, глікозиди протефлазиду збільшують продукцію ендогенних α- та γ-ІФ, підвищують неспецифічну резистентність організму до вірусних і бактерійних агентів, проявляють стимулювальний вплив на імунну систему, сприяючи цим ліквідації імунодефіциту. Хворі отримували його внутрішньо по 10 крапель, нанесених на грудочку цукру, 3 рази на день через годину після  їди протягом 5 діб.  

Завдяки такому лікуванню у хворих спостерігалося скорочення тривалості болю у голові, різі в очах, порівняно з хворими, які отримували базисну терапію традиційними засобами. Відмічено також скорочення тривалості кашлю, нежитю, гарячки.

Тахікардія зникала, в середньому, на 2-3-й день лікування, а у хворих, котрі отримували базисну терапію – на 7-8-й день.

Проведене лікування за допомогою протефлазиду сприяло нормалізації показника Т-лімфоцитів CD3+ та співвідношення CD4/CD8-лімфоцитів. Спостерігалася тенденція до зростання числа Т-лімфоцитів-хелперів. У групі порівняння відмічалось зниження числа CD3+ і CD4+.

Хворі добре переносили препарат, побічні реакції не виникали,        ускладнення не розвивалися.

         Таким чином, протефлазид є також ефективним противірусним й імуномодулювальним засобом і може  широко призначатися хворим на грип та інші ГРВІ. Однак аерозольне застосування лаферону проявляє кращий лікувальний ефект.

Вивчено також вплив базисної терапії, аерозольного застосування лаферону та протефлазиду на ендогенну інтоксикацію організму на основі визначення формалізованих інтегративних показників (лейкоцитарного індексу інтоксикації, запропонованого Я. Кальф-Каліфом; індексу зсуву лейкоцитів крові; лімфоцитарного індексу).

Аналіз зазначених показників засвідчив їх зростання в усіх хворих у період розпалу хвороби залежно від етіології та тяжкості захворювання. У реконвалесцентів після грипу А і В, котрі отримували базисну терапію, середні значення вказаних показників у період одужання мали незначну тенденцію до покращення, у реконвалесцентів після респіраторно-синцитіальної інфекції та аденовірусної інфекції – наближалися до нормальних показників.

        У хворих, які отримували лаферон аерозольно, показники ендогенної інтоксикації в періоді одужання нормалізувалися, що свідчить про ефективність запропонованої терапії. У пацієнтів, котрі отримували протефлазид, показники ендогенної інтоксикації ще залишалися дещо підвищеними.

ПРОТИВІРУСНА ХІМІОТЕРАПІЯ

З противірусних протигрипозних засобів, зареєстрованих в Україні, часто застосовують ремантадин (α-метил-1-адамантил-метиламіна гідрохлорид). Він добре переноситься хворими, однак проявляє дію лише в перші три дні хвороби і тільки при грипі, спричиненому вірусом типу А. Механізм дії ремантадину пов’язаний з блокуванням поділу вірусу, а саме етапу взаємодії М-білка з ядерною мембраною, у зв’язку з чим рибонуклеопротеїд не звільняється і не проникає в ядро клітини. У цьому плані реалізуються наступні властивості ремантадину: він володіє вираженою авідністю до ліпідів і легко зв’язується  з мембранами. Але  його не слід призначати дітям до 15 років, особам з хронічними захворюваннями печінки, нирок, при тиреотоксикозі, вагітності.  

Пригнічує РНК і білки вірусів грипу також оксолін (1,2,3,4-тетра-гідронафталіна дигідрат) – противірусний засіб для місцевого застосування.           

Інший препарат – гропринозин (комплекс інозину та солі                             4-ацетомідобензойної кислоти з NN-диметиламіно-2-пропанолом у молекулярному співвідношенні 1:3) – володіє противірусною та імуномодулювальною дією, суттєво покращує показники білкового обміну, підвищує вміст імуноглобулінів у сироватці крові, скорочує тривалість основних клінічних ознак грипу.

         Протигрипозний засіб афлубін (Gentiana D₁ 1 мл, Aconitum D₆ 10 мл, Brionia D₆ 10 мл, Ferrum phosphovicum D₁₂ 10 мл Acidum sacrolacticum D₁₂ 10 мл) проявляє пряму противірусну та інтерфероностимулювальну активність і  малотоксичність, однак він також не набув широкого застосування в практиці. 

         Ефективним проти вірусів грипу А і В є арбідол-ленс (етиловий ефір           6-бромкарбонової кислоти гідрохлорид, моногідрат). Володіє противірусними, інтерфероноіндукуючими, імуномодулювальними та антиоксидантними властивостями.

Ефективний по відношенню до усіх вірусів грипу людини і пташиного грипу Н5N1 новий противірусний засіб – таміфлю (оселтамівір).

         Тилорон (аміксин) (2,7-біс [2-діетиламіно-етокси]-флуоренона-9 дигідрохлорид – противірусний засіб та імуномодулятор, ефективний проти усіх збудників ГРВІ, сумісний з антибіотиками та іншими засобами традиційного лікування. Він у 2 рази скорочує  строки видужання хворих на ГРВІ порівняно з пацієнтами, які отримували загальноприйняте лікування, значно зменшує частоту розвитку бактерійних ускладнень.

         Активним також є рибавірин (1-бета-D-рибофуранозил-1,2,4-триазол-3-карбоксамид). Він діє на всі типи вірусів грипу, проте висока вартість обмежує його застосування в лікувальній практиці. 

На стадії клінічних випробовувань знаходиться новий клас препаратів – інгібітори нейрамінідази вірусу, одним з представників яких є – занамівір          (5-(ацетиламіно)-4-[(аміноімінометил)-аміно]-2,6-ангідридо-3,4,5-тридеокси-D гліцеро-D-галактонон-2-енонова кислота. Цей засіб показав добру дію за відсутності побічних ефектів у експерименті. Однак він потребує подальшого вивчення.

У таблиці 2 наведено основні противірусні хіміопрепарати, що використовуються для лікування хворих на грип та інші ГРВІ.

 

Таблиця 2

Основні противірусні хіміотерапевтичні препарати

Препарат	Лікарська форма	Спектр противірусної дії	Спосіб застосування та дози	Протипоказання
Ремантадин	Таблетки по 0,05 г	Противірусний засіб щодо вірусів грипу А, антитоксична дія при грипі В	У 1-й день хвороби по 100 мг 3 рази на день після їди, у 2-й і 3-й день – по 100 мг 1 раз на день. У 1-й день хвороби можливий одноразовий прийом у дозі 300  мг	Гострі захворювання печінки і нирок, вагітність, тиреотоксикоз
Оксолін	Мазь	Володіє віруліцидною активністю	0,25-0,5 % мазь, змазують слизові оболонки носа  2-3 рази на день впродовж 3-4 діб	Не встановлені
Гропринозин	Таблетки по 500 мг	Проявляє помітну противірусну та імуностимулюва-льну активність	50 мг/кг на добу 3 рази на день після прийому їжі протягом 5 діб	Ниркова недостатність, подагра, епілепсія, автоімунні захворювання, вагітність, лактація, сечокам’яна хвороба
Афлубін	Краплі для перорально-го прийому у флаконах	Ліквідує озноб, нормалізує температуру, позбавляє від запалення верхніх дихальних шляхів, нежиті, кашлю, перешкоджає розвитку ускладнень після грипу та ін.	У 1-2-й день хвороби по    8-10 крапель від 3 до 8 разів на день; на 3-7-й день – по 10 крапель 3 рази на день	Підвищена чутливість до будь-якого з компонентів
Арбідол-ленс	Таблетки по 0,1 г	Пригнічує адсорбцію та проникнення вірусу до клітини	По 0,2 г             (2 таблетки) до їди 3 рази на день 3-5 діб, при пневмонії по   0,2 г 1 раз на тиждень 3-4 тижні	Індивідуальна несприйнятливість, захворювання серцево-судинної системи, печінки, нирок
Таміфлю (оселтамівір)	Капсули по 75 мг	Блокує активну зону нейрамінідази,  призупиняє розповсюдження вірусу та інфікування інших клітин організму і  подальше виділення токсинів.	По 1 капсулі 2 рази на день, 5 діб	Індивідуальна несприйнятливість. Дітям до 12 років
Тилорон (аміксин)	Таблетки по 125 мг	Стимулює утворення α-, β-, γ-ІФ	По 125 мг на день протягом 2 діб, надалі – 125 мг через день, 5 діб	Вагітність, лактація, діти до 7 років, індивідуальна несприйнятливість
Рибавірин	Таблетки	Порушує початкову стадію вірусної реплікації за рахунок гальмування синтезу вірусних нуклеїнових кислот	600-800 мг/добу в 3-4 прийоми, після їди, 5-7 днів (дорослим)	Підвищена чутливість, тяжкі захворювання печінки, нирок, тиреотоксикоз, вагітність, лактація
Занамівір	Порошок для інгаляцій	Пригнічує нейрамінідазу вірусів грипу А і В, порушує їх агрегацію і вихід з клітин	2 інгаляції по 5 мг/добу; у перший день лікування інтервал між інгаляціями повинен бути не більше 2 год; в наступні дні – інтервал 12 год. Курс 5 днів. Початок лікування не пізніше 2-го дня хвороби	Підвищена чутливість до занамівіру. Діти до 12 років
Протефлазид	Екстракт спиртовий рідкий	Пригнічує вірусоспецифічні ферменти тимідинкіназу і ДНК-полімеразу у вірусінфікованих клітинах, що призводить до блокування реплікації вірусів	По 10 крапель, нанесених на грудочку цукру, 3 рази на день впродовж 5-10 днів	Гостра нирково-печінкова недостатність з анурією та енцефалопатією, алергози

 

ІНТЕРФЕРОНОТЕРАПІЯ

 

Перспективним у лікуванні хворих на ГРВІ є застосування ІФ. Зацікавленість до ІФ у теперішній час значно зросла.     

Встановлено, що як природні, так і отримані мікробним синтезом ІФ володіють значним терапевтичним потенціалом й здатні захищати клітини та організм людини в цілому від ряду поширених вірусних інфекцій. Система ІФ значно випереджає відповідь імунної системи.  

Функції ІФ дуже різні. Однією з найбільш важливих є антивірусна, яка здійснюється шляхом стимуляції вироблення антивірусних білків у інтактних клітинах, що забезпечує в них розвиток так званого антивірусного стану. ІФ володіють також імуномодулювальними властивостями.

         Система ІФ включає більше 20 різновидів білків. Розрізняють два типи ІФ. До 1-го типу відносять α-ІФ і β-ІФ, до 2-го – γ-ІФ. ІФ 1-го типу є одними з перших природних бар’єрів на шляху інфекції, причому α-ІФ проявляє системну дію, а β-ІФ у випадку вироблення його фібробластами – переважно місцеву. α-ІФ стимулює фагоцитоз МФ і НФ, активує продукцію в них вільних форм О2, підвищуючи тим самим цитотоксичність клітин, збільшує синтез у фагоцитах   ІЛ-1 і фактор некрозу пухлин. 

Встановлено, що всі клітини організму в тій чи іншій мірі здатні виробляти ІФ. Найбільш сильними продуцентами ІФ є імунокомпетентні клітини. Система ІФ не має ні спеціалізованих клітин, ні спеціалізованих органів, так як кожна клітина може бути заражена вірусом і повинна мати систему розпізнавання та елімінації чужорідної генетичної інформації.

Основними продуцентами α-ІФ є В-лімфоцити, МФ і моноцити, а β-ІФ – фібробласти і клітини епітеліоїдного типу. Синтез ІФ 1-го типу стимулюють віруси, бактерії, їх антигени та ін.

Особливістю γ-ІФ є широкий спектр його імунотропної дії. Він активує      Т-лімфоцити, в тому числі Т-хелпери, що стимулюють антитілоутворення, і        Т-хелпери, які стимулюють дозрівання натуральних кілерів, а також деяких субпопуляцій В-клітин.      

Недавно встановлено, що противірусний ефект ІФ пов’язаний не з їх прямою дією на віруси, а із зміною обмінних процесів у клітинах. Після з’єднання молекул ІФ з рецепторами на поверхні клітин відбувається дерепресія, активація групи генів, локалізованих у людини в 21-й хромосомі. Цей процес супроводжується формуванням 12 нових внутрішньоклітинних білків, які відсутні у клітинах, що не піддались дії ІФ. Внаслідок цього зростає синтез нових ферментів – олігоаденілатсинтетази і латентної ендонуклеази, активізація яких призводить до пригнічення синтезу вірусних білків.

Таким чином, під дією ІФ у клітині синтезуються два ферменти, один з яких гальмує синтез вірусних білків, інший розщеплює  вірусні РНК, що утворилися. У результаті цього нові вірусні частинки або взагалі не формуються, або їх число зменшується в багато десятків або сотень разів.

         Якщо головною функцією імунної системи є контроль за білковою сталістю багатоклітинних популяцій, то системі ІФ належить провідне значення у нагляді за генетичною сталістю організму. В нормі виділяють три варіанти інтерферонової активності лейкоцитів: сильні (більше 128 МО/мл), середні (32-64 МО/мл) і слабкі (менше 16 МО/мл) продуценти ІФ. У більшості здорових осіб відмічена сильна або середня здатність до його продукції. При цьому у 75 % здорових людей сироватковий ІФ не виявляється, у решти  його вміст не перевищує  4-8 МО/мл.

Гострі вірусні інфекції в більшості випадків супроводжуються значним підвищенням рівня циркулюючого ІФ з перших годин захворювання. Паралельно відбувається активація ІФ-залежних внутрішньоклітинних противірусних механізмів та імунних реакцій. У 2/3 випадків ГРВІ спостерігається розвиток противірусного стану клітин, що формується впродовж перших 1-4 днів захворювання. Разом з тим, знижується продукція α-, β- і γ-ІФ при відповідній індукції лімфоцитів.

У цілому, від швидкості включення системи ІФ у процес противірусного захисту організму залежить перебіг і завершення хвороби. Запізніла або знижена продукція ендогенного ІФ може призвести до хронізації захворювання або до злоякісного прогресування вірусної інфекції, аж до летального наслідку.

Короткочасне застосування ІФ у вигляді інгаляцій протягом 2-3 днів полегшує перебіг грипу та інших ГРВІ.У той же час ін’єкції ІФ самі здатні спровокувати грипоподібний синдром.

Самим доступним і дешевим є вітчизняний препарат ІФ – лаферон. Він проявляє досить виражену противірусну та імуномодулювальну дію. Протипоказання при ендоназальному та інгаляційному введенні лаферону не встановлені.

Найбільш оптимальним способом реалізації віруліцидного ефекту лаферону є його інгаляційне введення.

     Переваги цього методу такі:

·        Швидке інтенсивне всмоктування лаферону за рахунок збільшення активної  поверхні;

·        депонування лаферону у підслизовому шарі, багатому на кровоносні та лімфатичні судини;

·        створення високих концентрацій лаферону у вогнищі ураження;

·        поступлення лікарського засобу безпосередньо до уражених клітин органу-мішені (ця обставина попереджує розсіювання препарату по всьому організму або перерозподіл його по інших органах і тканинах, наприклад, накопичення його в печінці або концентрація в нирках);

·        різке зменшення втрати препарату in vivo за рахунок його метаболічної конверсії, як це спостерігається у відношенні ремантадину при  «стандартному» пероральному способі його застосування;

·        крім лікувальної дії лаферону, позитивний ефект на організм проявляє одночасна дихальна гімнастика (глибокий вдих і максимальний видих покращують крово- і лімфообіг, а, відповідно, й інтенсифікують обмін речовин у тканинах).        

          При будь-якому серологічному варіанті грипу та інших ГРВІ ефективним є людський лейкоцитарний ІФ. Проте дороговизна і небезпека інфікування, ряд побічних реакцій (для його виробництва використовують донорську кров, яка може містити інфекційні агенти, що незавжди виявляються в контрольних лабораторіях), обмежують його призначення.

 

АНТИБІОТИКОТЕРАПІЯ

 

         Існують чіткі показання щодо призначення антибактерійної терапії при грипі та інших ГРВІ. За неускладненого їх перебігу антибіотики протипоказані у зв’язку з можливим підсиленням алергізації організму, пригніченням утворення протигрипозних антитіл, збільшенням частоти різних ускладнень.

        У ряді випадків призначення антибіотиків є обов’язковим:

·        дуже тяжкий перебіг грипу (гіпертоксична форма з енцефалітними явищами, початок із пневмонії);

·        наявність хронічного вогнища інфекції;

·        тривалість гарячки більше 5 діб;

·        поява ознак приєднання бактерійної інфекції;

·        наявність первинного або вторинного імунодефіциту;

·        діти перших 2-х років життя;

·        дуже ослаблені хворі;

·        особи похилого і старечого віку.

        Найбільш доцільним є застосування нових макролідів (сумамед, азитроміцин), цефалоспоринів III покоління (цедакс), комбінації цефалоспоринів з інгібіторами бета-лактамаз (клавуланова кислота, сульбактам). Препаратами вибору можуть бути фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин) та ін. Однак антибактерійні засоби повинні призначатися суворо індивідуально з урахуванням супутньої патології та можливих побічних реакцій.

ДИФТЕРІЯ (DIPHTHERIA)

Дифтерія – гостра бактерійна хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, яка характеризується фібринозним запаленням слизових оболонок ротоглотки, носа, гортані та токсичним ураженням серцево-судинної і нервової систем.

 

Етіологія

Збудник – дифтерійна паличка (Соrіnеbacterium diphtheriae). (Рис. 1), або паличка Леффлера,— належить до роду Corynebacterium. Це нерухлива, грампозитивна паличка 1—8 мкм завдовжки, 0,3-0,8 мкм г завширшки, не утворює спор, часто має вигляд римської цифри V. Коринебактерія має на кінцях булавоподібні стовщення — зерна волютину (согупе — булава). Збудник дифтерії — аероб або факультативний анаероб — добре росте на середовищах, які містять кров або її сироватку, оптимальна температура росту 36— 37°С.

Основним фактором патогенності збудника дифтерії є екзотоксин, який належить до сильнодіючих бактеріальних токсинів і поступається тільки ботулінічному і правцевому. Захворювання спричиняють лише токсигенні коринебактерії. Здатність до токсиноутворення— генетично закріплена ознака збудника дифтерії. Під впливом вірусів бактерій (фагів) на їх геном нетоксигенні культури перетворюються в токсигенні. Крім токсину, дифтерійні палички продукують нейрамінідазу, гіалуронідазу, некротизуючий і дифузійний фактори. За характером росту на телуритових середовищах і деякими біохімічними властивостями розрізняють :культурально-біологічні  варіанти збудника:—gravis, mitis, intermedius. Тип gravis найбільш токсигенний і вірулентний, однак певної відповідності  між типом  коринбактерії і тяжкістю хвороби немає.

Збудник стійкий проти факторів зовнішнього середовища. У дифтерійній плівці, краплинах слини, що прилипли до стінок посуду, до ручок дверей, іграшок, зберігається протягом 15, у воді, молоці — близько 20 днів. Добре переносить висушування.  При низькій температурі зберігається протягом 6 місяців без втрати патогенних властивостей. Бактерії чутливі до дії високої температури (гинуть при 58°С), прямого сонячного світла, дезинфікуючих засобів (хлорамін, ртуті дихлорид — сулема, карболова кислота, спирт).

 

Рис. 1.Збудник дифтерії (Corynebacterium diphtheriae)

Патогенез

Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки піднебінних мигдаликів, носа, глотки, гортані, статевих органів, кон’юнктиви, пошкоджена шкіра, де збудник розмножується й продукує токсин. Високий рівень антитоксичного імунітету забезпечує нейтралізацію токсину в організмі. Пра цьому можливі два варіанти: а) коринебактерії дифтерії гинуть і організм лишається здоровим; б) внаслідок притаманних збуднику факторів вірулентності і недостатності місцевого імунітету мікроорганізм виживає, розмножується в місці інвазії і зумовлює так зване здорове бактеріоносійство.

Якщо антитоксичного імунітету немає, розвивається клінічна картина хвороби. З дією токсину пов’язані всі клінічні і морфологічні ознаки хвороби. Токсин порушує синтез білка в клітинах, місцево екзотоксин спричиняє коагуляційний некроз епітелію.

Токсин поступово проникає в глиб тканин, потрапляє в лімфатичну і кровоносну системи, зумовлює місцевий парез судин, підвищення проникності стінки дрібних судин у вогнищі ураження. У міжклітинному просторі формується ексудат, багатий на фібриноген. За участю тромбокінази некротизованої тканини фібриноген перетворюється на фібрин, внаслідок чого на поверхні уражених покривів формується фібринозний наліт (плівка) —характерна ознака дифтерії.

Якщо процес розвивається на слизовій оболонці, покритій одношаровим циліндричним епітелієм (гортань, трахея, бронхи), то коагуляційному некрозу піддається лише епітеліальний шар, розвивається крупозне запалення, при якому утворена плівка нещільно зв’язана з підлеглою тканиною і може легко відділитися від неї (іноді у вигляді зліпків) (рис.2.).  У разі локалізації процесу на слизових оболонках, покритих багатошаровим плоским епітелієм (ніс, глотка, надгортанник, зовнішні статеві органи), розвивається дифтеритичне запалення, коли некротизується не лише епітеліальний покрив, а й сполучнотканинна основа слизової оболонки. Потрапивши в кров, токсин уражує органи кровообігу і нервову систему, надниркові залози, нирки.

 

Рис.2.  Дифтерійний трахеобронхіт (гістологічний препарат:) А- фібринозна плівка, В-підслизовий шар, С- хрящ.

 Дифтерійний токсин є інгібітором ацетилхолінестерази. Дія його на нервову систему призводить до накопичення: ацетилхоліну, що шкідливо впливає на структури центральної і периферичної нервової системи. При токсичній дифтерії з великою стабільністю відзначаються дегенеративні зміни канальців нефронів, які переважно зумовлені впливом токсину на епітелій канальців. Важливу роль у патогенезі ураження нирок відіграє також розвиток інфекційно-токсичного шоку (шокова нирка), ДВЗ-синдрому в гострому періоді хвороби. При цьому переважно уражуються судини ниркових клубочків. Можливий розвиток гострої недостатності нирок.

Своєрідність клінічного перебігу токсичних і гіпертоксичних форм дифтерії пояснюється неспецифічною сенсибілізацією організму і масивним утворенням токсину. Певну роль відіграють імунодефіцитний стан і неповноцінна функція ендокринної системи (схема 1.).

 

 

 

 

 

Схема 1.  Патогенез дифтерії

Епідеміологія

 Джерелом збудника є хворий на дифтерію, реконвалесцент-носій або здоровий носій токсигенних штамів збудника. Тривале носійство спостерігається в осіб з хронічними інфекціями верхніх дихальних шляхів і при хронічному тонзиліті. Передача здійснюється головним чином за допомогою крапельного механізму з розвитком дифтерії мигдаликів, носоглотки та гортані. Зрідка факторами передачі служать забруднені руки, побутові речі, білизна, трапляється аліментарна передача за контамінації продуктів (молоко). У таких випадках виникають екстрабукальні форми. Сприйнятливість до дифтерії висока. Оскільки проводиться планова імунізація дітей дошкільного віку, хворіють переважно дорослі (80 %) і діти старшого віку, не щеплені або неправильно щеплені проти дифтерії. Новонароджені та діти 1-го року життя хворіють рідко, тому що мають вроджений пасивний імунітет. Захворюваність має спорадичний характер, в останні десятиріччя відзначається епідемічне її поширення на території Східної Європи. Після хвороби імунітет не стійкий. Сезонні підйоми припадають на осінньо-зимовий період.

 

Клініка

 Тривалість інкубаційного періоду – від 2 до 10 діб. Клінічні прояви дифтерії різноманітні. Згідно з класифікацією ВООЗ, виділяють такі форми дифтерії: 1) дифтерія мигдаликів; 2) назофарингеальна (назофарингіт, фарингіт); 3) дифтерія переднього відділу носа; 4) ларингеальна (ларингіт, ларинготрахеїт); 5) дифтерія інших (рідкісних) локалізацій. Захворювання можуть бути легкого, середньотяжкого, тяжкого ступеня, а також особливо тяжкого ступеня (гіпертоксичний, геморагічний).

Найчастіше (98 % хворих) виявляється дифтерія мигдаликів. Вона буває локалізованою (катаральною, острівчастою, плівчастою), поширеною (коли плівки виходять за межі мигдаликів), комбінованою (дифтерія мигдаликів і переднього відділу носа, мигдаликів і гортані).

Катаральна та острівчаста форми дифтерії характеризуються легким перебігом. Загальний стан хворого майже не порушений. Слизова оболонка зі застійною гіперемією, мигдалики набряклі. При острівчастій формі спостерігаються ніжні нальоти, що їх можна легко зняти. Діагностика цих форм можлива в епідемічних осередках і при цілеспрямованому бактеріологічному обстеженні.

До типових форм належить плівчаста дифтерія. Вона починається з підвищення температури тіла, явищ інтоксикації (нездужання, біль голови, слабкість). Біль у горлі незначний. При огляді виявляють застійну неяскраву гіперемію ротоглотки, збільшені набряклі мигдалики, на їх поверхні помітні суцільні щільні сіруваті з перламутровим відтінком фібринові нальоти. (рис. 3,4) Останні мають такі властивості: часто виходять за межі мигдаликів, поширюються на дужки, язичок, м’яке піднебіння; знімаються шпателем з великим зусиллям, при цьому підлегла слизова оболонка кровоточить; через 15-20 хв після змащування 2 % розчином телуриту калію плівка чорніє. Регіонарні лімфовузли збільшені, помірно болючі.

 

 

Рис.3.  Локалізована дифтерія ротогорла

 

 

Рис.4.  Поширена дифтерія ротогорла

 

У щеплених осіб дифтерія часто перебігає атипово – у вигляді ангіни, з утворенням «нефібринових» плівок, тобто наліт ніжний, легко знімається шпателем без кровоточивості підлеглої слизової оболонки.

Для тяжкої дифтерії мигдаликів і назофарингеальної форми характерний бурхливий початок з високою температурою (до 39-40 °С), вираженою загальною інтоксикацією (слабкість, адинамія, повторне блювання, нерідко біль у животі). У ротоглотці – картина плівчастого тонзиліту, відчувається специфічний солодко-гнильний запах з рота. Відзначається характерний набряк шиї: однобічний навколо регіонарних лімфовузлів (згладжування шийної складки) або поширений двобічний до середини шиї, ключиці, а то й нижче від ключиці. Набряк підшкірної клітковини пухкий, неболючий, без зміни кольору шкіри. Характерні блідість шкірних покривів, ціаноз губ, зниження артеріального тиску крові, тахікардія. Виявляється тенденція до зниження температури тіла при посиленні симптомів загального токсикозу. За гіпертоксичної форми (рис. 5) виникають розлади свідомості та корчі, геморагічної – геморагічний синдром.

Рис.5. Дифтерія ротогорла (гіпертоксична форма)

 

Тяжкий токсикоз може бути також при поширеній і комбінованій формах дифтерії(рис. 6-8), що не супроводжуються набряком підшкірної клітковини шиї, тому останній не можна вважати єдиним і обов’язковим критерієм тяжкості хвороби. Оцінка тяжкості дифтерії повинна ґрунтуватись на сукупності суб’єктивних і об’єктивних проявів загальної інтоксикації та набряку, а також враховувати наявні ускладнення.

Рис.6 Дифтерія з явищами токсикозу („бичача шия”)

Рис.7-8. Дифтерія (гіпертоксична форма)

Дифтерія переднього відділу носа перебігає зі слабо вираженою інтоксикацією, сукровичним виділенням з носа (найчастіше однобічним), мацерацією шкіри довкола ніздрів. На слизовій оболонці з’являються фібринові плівки та ерозії, можливі носові кровотечі.

Дифтерія гортані виникає як первинна форма або внаслідок поширення процесу з мигдаликів, глотки чи носа. У перші 1-2 дні – «гавкаючий» кашель, сиплий голос, слабка інтоксикація зі субфебрильною температурою. На цьому фоні з’являються симптоми дифтерійного крупу, які можуть швидко наростати.

Виділяють 3 стадії стенозу гортані (Табл. 1): І (катаральна) – утруднений вдих, втягування міжреберних проміжків, грубий «гавкаючий кашель» (триває 2-4 доби), сиплість голосу; II (стенозуюча) – шумне дихання, інспіраторна задишка з подовженим вдихом, який чути на відстані, участь у диханні допоміжних м’язів, афонія; III (асфіктична) – зростаюча киснева недостатність, неспокій, що змінюється на сонливість, ціаноз, холодний піт, корчі, парадоксальний пульс.

До рідкісних форм належать дифтерія очей, вух, зовнішніх статевих органів, шкіри.

Так зване «дифтерійне бактеріоносійство» є субклінічною формою дифтерії ротоглотки. При обстеженні таких осіб, як правило, виявляють ті чи інші зміни ЕКГ, а також динаміку титрів антибактерійних антитіл.

З ускладнень дифтерії найчастіше трапляються міокардити – ранні (з 2-5-го дня хвороби) і пізні (на 2-6-му тижні). Вони супроводжуються зростаючою блідістю шкірних покривів, нудотою, болем у животі, іноді блюванням. Спостерігаються зміщення меж серця, приглушення тонів, тахікардія, порушення ритму (синусова аритмія, екстрасистолія, ритм галопу), зниження артеріального тиску. На ЕКГ – зниження вольтажу зубців, порушення скоротливості міокарда, процесів реполяризації, атріовентрикулярна блокада, погіршення коронарного кровообігу, яке іноді трактується як інфаркт міокарда. Чутливою і ранньою ознакою міокардиту є збільшення активності сироваткової АсАТ. Може настати смерть. Одужання повільне (1-2 міс. і довше), можливий вихід на первинну інвалідність.

Для дифтерії характерні неврологічні порушення з перших днів хвороби. Внаслідок цього хворий може гугнявити, похлинатися під час їди. При огляді виявляють зменшення або зникнення рухомості м’якого піднебіння, порушення зору внаслідок паралічу акомодації, косоокість, птоз. Дещо пізніше (на 4-6-му тижні) з’являються полірадикулоневрити (периферичні в’ялі паралічі). Ранньою їх ознакою є зниження сухожильних рефлексів (насамперед на нижніх кінцівках), а деколи їх повне зникнення. Можуть розвинутись паралічі, зокрема ковтальних, міжреберних м’язів і діафрагми, м’язів шиї і тулуба. Часто мляві паралічі кінцівок виявляють при розширенні рухового режиму – неможливість ходити, хиткість ходи, слабкість у руках і ногах через часткову атрофію м’язів. Зміни нервової системи можуть призвести до тимчасової непрацездатності та інвалідності, процес одужання повільний.

Часте ускладнення з боку нирок – токсичний нефроз різної тяжкості, від незначної альбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту в сечі білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів і гострої ниркової недостатності. З інших ускладнень можливі інфекційно-токсичний шок, пневмонія.

У гострий період дифтерії в крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз і збільшену ШОЕ.

Діагностика

Грунтується на епідеміологічних, клінічних і лабораторних даних. З метою ранньої діагностики дифтерії хворих на ангіну з патологічними нашаруваннями на мигдаликах лікар оглядає вдома не рідше ніж 3 дні підряд.

Підтвердженням діагнозу є виявлення в мазках з мигдаликів, носа чи інших ділянок дифтерійної палички, особливо токсигенних штамів. Забирати мазок слід на межі нальоту і здорової тканини, не раніше ніж через 2 год після приймання хворим їжі, бажано до початку лікування; перед процедурою не можна полоскати горло антисептичними засобами.

При попередній мікроскопії (фарбування за Нейсером), яку роблять негайно за підозри на дифтерію, видно типове розташування паличок у вигляді розчепірених пальців і зерна волютину в бактеріях. Одночасно висівають матеріал на зсілу сироватку або телуритовий кров’яний агар для виділення чистої культури і визначення її токсигенності . Посіви роблять тричі. Результати одержують через 48-96 год. Успіх бактеріологічного дослідження залежить від часу взяття матеріалу і посіву його на поживні середовища. Матеріал слід доставляти в лабораторію терміново; якщо транспортування забирає понад 3 год, то матеріал необхідно пересилати у 5 % розчині гліцерину.

 

Підтвердити діагноз може встановлення зростання у сироватці крові рівня антимікробних антитіл у РПГА. Наявність антитоксичних антитіл свідчить лише про ефективність проведеної раніше імунізації.

 

Диференційний діагноз

 На відміну від дифтерії, ангіна починається гостро з високої температури і значної інтоксикації, біль у горлі сильний, гіперемія слизової оболонки ротоглотки яскрава, регіонарні лімфовузли збільшені та болючі. Вирішальне значення для диференціації мають дані лабораторного дослідження. Діагноз поєднання ангіни з носійством дифтерійної палички (токсигенний штам) не є правомірним.

З метою диференційної діагностики дифтерії та ангін зі супутнім носійством визначають антитоксичний імунітет. Для цього досліджують кров хворого до введення протидифтерійної сироватки, у перші 5-7 днів хвороби. Відсутність специфічного антитоксину або низький його рівень свідчать на користь дифтерії, вищий – проти. Знаходження антитоксину в пізніші терміни може свідчити про наявність хвороби.

Паратонзилярний абсцес відрізняється від дифтерії сильним болем у горлі, неможливістю ковтання їжі і навіть слини, наявністю тризму жувальних м’язів, обмеженням відкривання рота; характерна однобічна локалізація процесу з різкою гіпертрофією мигдалика і значним набряком прилеглих тканин.

При інфекційному мононуклеозі початок хвороби гострий, наліт з мигдаликів легко знімається, збільшуються лімфовузли різних груп, особливо шийні та потиличні, спостерігається гепатолієнальний синдром; у крові виявляють атипові мононуклеари.

У випадку скарлатини зів «палаючий», ангіна фолікулярна або лакунарна, язик «малиновий», на слизовій оболонці ротової порожнини є енантема, а на шкірі – точкові висипання на гіперемічному фоні, стійкий білий дермографізм. Згодом відбувається послідовне пластинчасте лущення, починаючи з кінчиків пальців рук і ніг. Подібна картина спостерігається при псевдотуберкульозі, але при ньому також часто уражаються суглоби; відзначають дисфункцію кишок. Вирішальне значення мають бактеріологічні та серологічні дослідження.

Дифтерію може нагадувати ангінозно-бубонна форма туляремії, однак для неї є типовим однобічне ураження мигдаликів, наліт за їх межі не виходить, значно збільшені регіонарні (шийні, навколовушні, підщелепні) лімфовузли, деякі з них зазнають гнійного розплавлення. Для встановлення етіології використовують РЗК з туляремійним діагностикумом, внутрішньошкірну пробу з тулярином, біологічну пробу.

Ангіна Симановського-Плаута-Венсана характеризується помірним збільшенням температури тіла, незначним болем при ковтанні, частіше однобічним ураженням мигдаликів з утворенням глибокої виразки з нерівними краями, дно якої вкрито брудним зеленкувато-сірим нальотом; плівки легко знімаються. В мазку виявляють веретеноподібну паличку і спірохету.

Лістеріоз, крім змін з боку мигдаликів, характеризується високою гарячкою, значною інтоксикацією, збільшенням і болючістю шийних і пахвинних лімфовузлів, можливі нежить, кон’юнктивіт, поліморфна висипка на шкірі. Діагноз встановлюють за результатами бактеріологічного обстеження (виявлення лістерій в лікворі, крові, сечі) і серологічних даних (РЗК).  

При грибковому ураженні мигдаликів наліт крихтоподібний, білий, легко знімається шпателем, іноді поширюється на піднебінні дужки, язичок, задню стінку глотки. (рис.16.)Загальний стан хворого страждає мало. Підтвердженням діагнозу служить виявлення у мазках грибів Candida. Захворювання в більшості випадків самостійно минає після відміни антибіотиків.

 

Згладжування завушної ямки при епідемічному паротиті може нагадувати набряк шийної клітковини при токсичній дифтерії зіва, однак припухлість болюча, виявляється позитивний симптом Мурсона (гіперемія і набряк соска вивідної протоки привушної слинної залози), відсутні зміни в ротоглотці. Велике значення мають дані епіданамнезу і дослідження на коринебактерії дифтерії.

Своєрідне ураження піднебінних мигдаликів і дужок у вигляді дрібних пухирців, що швидко тріскаються з утворенням ерозій, є типовим для герпетичної ангіни, яка спричиняється ентеровірусами групи Коксакі. Її діагностують за зростанням титру антитіл у парних сироватках крові в РЗК і РГГА з відповідними вірусами, виявленням ДНК вірусу в ПЛР.

Гострий тонзиліт з нальотом може спостерігатися при аденовірусній хворобі, однак для цього захворювання характерні також фарингіт, кон’юнктивіт, поліаденіт, гепатолієнальний синдром.

Гострий тонзиліт іноді розвивається при черевному тифі (ангіна Дюге). При цьому мигдалики набряклі, містять дрібні виразки, вкриті сіруватим нальотом. Слід враховувати властиві цій хворобі тривалу гарячку, брадикардію з дикротією пульсу, метеоризм, симптом Падалки, гепатоспленомегалію, а також дані бактеріологічного та серологічного досліджень.

Зміни в ротоглотці при сифілісі характеризуються виникненням первинної сифіломи (частіше на піднебінних мигдаликах) у вигляді гіперемії та збільшення одного з мигдаликів без болю в горлі, склерозуючого підщелепного лімфаденіту. При ерозивній формі твердого шанкру виявляють ерозію зі щільними і трохи піднятими краями, гладким дном; при дифтерієподібній формі на уражених ділянках відзначають наліт фібрину. Лімфовузли не болючі. Хвороба триває 4-6 тиж. При вторинному сифілісі на фоні фебрильної температури, поліаденіту, болю в кінцівках і характерної розеольозно-папульозної висипки на тулубі у деяких хворих з’являються помірний біль у горлі при ковтанні, енантема на мигдаликах, м’якому і твердому піднебінні (білуваті, злегка підвищені бляшки або папули, що оточені зоною гіперемії, зі схильністю до периферичного росту та утворення виразок), глибокі тріщини у кутиках рота, що не загоюються. Діагноз сифілісу підтверджують за допомогою серологічних досліджень (реакції Васермана, Закса-Вітебського).

Явища некротичного тонзиліту часто спостерігають при гострому лейкозі та агранулоцитозі. При цьому характерні гектична гарячка – з ознобом і рясним потовиділенням, різка загальна слабкість, часто відзначають геморагічний синдром, гепатоспленомегалію, лімфаденопатію. Суттєве значення має виявлення анемії, тромбоцитопенії, бластних клітин.

Зіставлення клінічних ознак при різних гострих тонзилітах наведено в таблиці .

Таблиця 2 Диференційна діагностика гострих тонзилітів

Симптом	Ангіна	Ангіна Симановського-Плаута-Венсана	Дифтерія	Інфекційний мононуклеоз	Скарлатина	Псевдотуберкульоз
Підвищення температури тіла	Високе	–	Субфебрильне	Високе	Високе	Високе
Інтоксикація	Виражена	–	Помірна	Помірна або виражена	Виражена	Помірна або виражена
Біль в горлі	Сильний	Помірний або відсутній	Помірний	Помірний	Сильний	Помірний
Гіперемія слизової оболонки ротоглотки	Яскрава	Помірна	Помірна, з ціанотичним відтінком	Яскрава	Яскрава («палаючий зів»)	Яскрава
Зміни на мигдаликах	Гнійні фолі-кули, гній в лакунах	Виразка, вкрита крихтоподібним жовтуватим нальотом	Фібриновий наліт, сірі плівки, які важко зняти	Гнійні фолікули, гній в лакунах	Гнійні фолікули, гній в лакунах	Гнійні фолікули, гній в лакунах
Збільшення лімфовузлів	Підщелепні, болючі	–	–	Генералізована лімфаденопатія	Підщелепні	Шийні та мезентеріальні
Зміни на шкірі	–	–	–	Можливі різні висипання	Точкова екзантема на гіперемічному фоні	Скарлатиноподібні
Лущення епідермісу	–	–	–	–	Пластинчасте	Пластинчасте
Пронос	–	–	–	–	–	+
Збільшення печінки	–	–	–	+	–	+
Збільшення селезінки	–	–	–	+	–	+
Зміни гемограми	Лейкоцитоз, нейтрофільоз	–	Лейкоцитоз, нейтрофільоз	Лейкоцитоз, лімфомо-ноцитоз, атипові моно-нуклеари	Лейкоцитоз, нейтрофільоз	Лейкоцитоз, нейтрофільоз
ШОЕ	Збільшена	Нормальна	Збільшена	Помірно збільшена	Збільшена	Збільшена

Несправжній круп розвивається при ГРВІ, зокрема при парагрипі. Він пов’язаний з набряком слизової оболонки гортані або спазмом, плівки відсутні. Потрібно лабораторне обстеження на наявність збудника дифтерії.

Лікування

 Хворого на дифтерію – як з епідеміологічних міркувань, так і з метою запобігання ускладнень – слід негайно госпіталізувати. Основний метод лікування – введення специфічної антитоксичної протидифтерійної сироватки. Оскільки ця сироватка гетерогенна, її вводять методом дробної десенсибілізації. При задовільному стані хворого вводять 30-40 тис. МО сироватки, середньотяжкому – 50-80 тис. МО, тяжкому – 90-120 тис. МО, дуже тяжкому – 120-150 тис. МО. (Табл.3 )При токсичних явищах сироватку вводять повторно з інтервалом 12 год, курсові дози мають бути в 2-2,5 рази більші за разові. За наявності підвищеної чутливості до ПДС доцільно застосувати імунофан. Введення сироватки не показане, якщо хворого почали лікувати після 4-го дня від початку захворювання і відсутні нальоти.

Одночасно призначають антибіотики (тетрациклін, еритроміцин, ампіцилін, бензилпеніцилін, цефалоспорини та ін.). При токсичній дифтерії і крупі показані глюкокортикоїди. Протягом 4-6 тиж. застосовують стрихнін. Призначають також комплекс вітамінів, дезінтоксикаційні засоби. Необхідний ліжковий режим: від 10 до 35-45 днів, що сприятиме запобіганню тяжких ускладнень.

У разі появи перших ознак крупу невідкладну допомогу слід починати ще на догоспітальному етапі. Показані тепле пиття, лужні або парові інгаляції, гірчичники, заспокійливі – 1-3 % розчин броміду натрію або калію всередину, бронхолітичні засоби – еуфілін, ефедрин, протинабрякові (сечогінні) препарати – фуросемід, лазикс, інгаляції кисню. Внутрішньовенно вводять гіпертонічні розчини – 20 % глюкози, 10 % кальцію хлориду, глюкокортикоїди, літичну суміш (1 мл 1 % розчину промедолу, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 2,5 % розчину аміназину). Інколи виникає необхідність інтубації і навіть трахеотомії. Обов’язково починають введення антибіотиків.

Госпіталізацію здійснює лікар швидкої допомоги, який повинен мати набір інструментів для інтубації.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після зникнення клінічних симптомів дифтерії і отримання негативних результатів двох бактеріологічних досліджень слизу із мигдаликів і носа на збудника дифтерії з дводенним інтервалом. Осіб з декретованих контингентів допускають до роботи після додаткового, також дворазового, бактеріологічного дослідження в умовах поліклініки з негативним результатом (не раніше ніж через 3 дні після виписування з лікарні).

Диспансеризація

 Після виписування зі стаціонару особи, що перехворіли на дифтерію, перебувають під наглядом лікаря КІЗу, їх необхідно звільняти від занять фізичною культурою і важкої фізичної праці протягом 3-6 міс.

Віддалені результати лікування при ускладненнях міокардитом і паралічами, як правило, сприятливі, однак реконвалесцентів тривалий час (не менше 1 року) мають спостерігати кардіолог і невропатолог.

 

Профілактика та заходи в осередку

 Основу профілактики дифтерії складає активна імунізація, яку проводять у плановому порядку всім дітям (див. додаток 6) і далі дорослим через кожні 10 років.

У зв’язку з епідеміологічним неблагополуччям дуже скорочено перелік абсолютних протипоказань до проведення вакцинації – злоякісні новоутворення, лімфогранулематоз, період застосування імунодепресантів і променевої терапії; ураження центральної нервової системи з демієлінізацією (підгострий і хронічний лейкоенцефаліти, гострий розсіяний енцефаломієліт, розсіяний склероз, прогресуючі спадкові захворювання); гідроцефалія в стадії декомпенсації; колагенові захворювання; гемобластози і злоякісні лімфоми; епілепсія з частими нападами. За наявності тимчасових протипоказань всіх осіб, котрі підлягають імунізації, розподіляють на 2 категорії. До 1-ї категорії належать діти, які перенесли гострі інфекційні та неінфекційні захворювання. Їх вакцинують у поліклініці через 2 тиж. після одужання, у сумнівних випадках – в умовах стаціонару. Другу категорію складають діти, які мають хронічну соматичну патологію. Щеплення їм проводять в умовах стаціонару або денного стаціонару після консультації імунолога та відповідного спеціаліста. Щеплення роблять через 2 тиж. від початку ремісії, після премедикації протягом 2 днів до щеплення, в день його здійснення і ще 5 днів після (антигістамінні препарати в поєднанні з адаптогенами у віковій дозі).

В епідемічному осередку раціонально організувати перевірку стану імунітету. Використання РНГА дозволяє виявити неімунних до дифтерії осіб протягом декількох годин. За захисний рівень імунітету вважають показник 0,1 МО/мл. За особами з нижчим рівнем антитіл необхідно встановити медичне спостереження з метою раннього виявлення у них клінічних симптомів дифтерії. Контактних, які мають титр протидифтерійних антитіл нижче від захисного, слід імунізувати одноразово, а серонегативних – дворазово (з інтервалом 30 днів) АД-анатоксином з наступною ревакцинацією через 6 міс. За наявності протипоказань до імунізації доцільними є превентивна санація антибіотиками, виведення з осередку та спостереження.

В епідемічному осередку проводять раннє виявлення, ізоляцію і госпіталізацію хворих, а також пошук бактеріоносіїв  У всіх хворих на ангіну обов’язково беруть мазки з ротоглотки і носа на дифтерійну паличку.

Госпіталізувати слід не лише хворих з явною дифтерією, але й підозрілих на цю хворобу. В осередку дифтерії будь-яку ангіну (навіть без бактеріологічного підтвердження) слід розцінювати як дифтерію. Хворі на ГРВІ підлягають обов’язковому обстеженню на наявність дифтерійної палички і за умови її виявлення діагностується дифтерія. В санепідемстанцію подають термінове повідомлення. За контактними здійснюють медичне спостереження протягом 7 днів. Воно передбачає щоденний огляд, термометрію, однократне бактеріологічне дослідження на дифтерійне носійство. До одержання результатів декретовані групи підлягають карантину. В дитячих закладах медичний огляд дітей і персоналу здійснює отоларинголог щоденно. Виявлених носіїв токсигенних штамів ізолюють і лікують. Якщо виникли повторні захворювання на дифтерію у дитячому закладі, групу (або весь заклад) роз’єднують на 7 днів. У приміщенні роблять заключну дезінфекцію, а дітей патронують вдома. Носіїв нетоксигенних культур в умовах загальної імунізації не ізолюють. В епідемічному осередку роблять заключну дезінфекцію (білизни, постільних речей, іграшок), використовуючи 1-2 % розчин хлораміну, кип’ятіння або пароформалінову камеру.

Носіїв токсигенних штамів дифтерійних паличок виявляють планово: у дітей при їх вступі до дитячих закладів і в соматичні лікарні, у дорослих – при вступі на роботу в дитячі заклади, у пологові будинки, а також при госпіталізації до ЛОР-відділення.

Виявлені носії токсигенних дифтерійних паличок з дозволу епідеміолога можуть лікуватись вдома, а особи з декретованих груп підлягають обов’язковій госпіталізації. Оскільки причинами стійкого бактеріоносійства є зниження опірності організму, а також хронічні захворювання носоглотки, практикують вітамінізацію, ультрафіолетове опромінювання, місцеве лікування йодинолом, лазером, ультразвуком; імунофан, метилурацил, пентоксил, аміксин, протефлазид. Обов’язковому бактеріологічному обстеженню на дифтерію підлягають всі хворі з будь-якими нашаруваннями на мигдаликах, у тому числі хворі на ангіну, інфекційний мононуклеоз, захворювання крові тощо.

 

МЕНІНГОКОКОВА ХВОРОБА

(INFECTIO MENINGOCOCCIEA)

 

Менінгококова хвороба – антропонозна гостра хвороба з групи інфекцій дихальних шляхів, що спричинюється менінгококом Neisseria meningitidis і характеризується клінічним поліморфізмом у вигляді назофарингіту, гнійного менінгіту і сепсису.

       Історичні дані. Менінгококова хвороба в найбільш яскравій формі епідемічного цереброспінального менінгіту відома з давніх часів. Як самостійна хвороба епідемічний цереброспінальний менінгіт був виділений і детально описаний у 1805 році G.Vieusseux після великого спалаху в Женеві. Новий етап у вивченні менінгококової хвороби почався у 1887 р., коли A.Weichseibaum виявив збудника в цереброспінальній рідині і детально його описав. У 1899 р. V.Osler виділив менінгокок з крові.

 Етіологія Збудник менінгококової хвороби – Neisseria meningitidіs – належить до роду Neissersaceae (мал.7). Існує дев’ять різних серотипів менінгокока: А,В,С,D, 29-Е, X, Y, Z, W-135. Це грам негативний диплокок із середнім діаметром 0,6-0,8 мкм. Має форму кавового зерна, у типових випадках розміщується попарно всередині нейтрофільних гранулоцитів. Культивується в аеробних умовах на середовищах, які містять сироватку крові людини або тварини. Менінгокок продукує токсичні речовини, що мають властивості екзот- і ендотоксинів; при руйнуванні бактерій звільняється сильний ендотоксин. Менінгокок малостійкий щодо факторів зовнішнього середовища, гине через кілька годин при кімнатній температурі, при 60°С – через 10 хв., при 70°С – через 5 хв. При охолодженні гине, тому доставляти матеріал для дослідження треба в оптимальних температурних умовах – у водяній бані при температурі 37°С. Дезинфікуючі розчини є високоефективними.

Мал.7. Neisseria meningitidis

 

 Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина і здорові носії. В епідеміологічному відношенні небезпечніші особи з менінгококовим назофарингітом. Вони виділяють менінгококи протягом 3-4 тиж. Хворі з іншими клінічними формами інфекції заразні лише в тих випадках, коли на слизовій оболонці носоглотки містять менінгококи. При генералізованій інфекції це спостерігається лише у 18 % хворих. Здорове носійство може тривати 2-6 тиж. Воно частіше трапляється в осіб з хронічними запальними змінами в носоглотці. На 1 хворого припадає до 2000 здорових носіїв і більше. При спорадичній захворюваності носійство не перевищує 1 %, під час епідемії охоплює 35-45 % контактних осіб. Епідеміологічною передумовою зараження є скупчення людей в тісному приміщенні.

Збудник дуже чутливий до високих температур, ультрафіолетових променів, дії дезінфектантів, мало стійкий до низьких температур.

Механізм передачі менінгококів крапельний. Виділенню збудника сприяють кашель, чхання, нежить. Максимум захворювань припадає на лютий–квітень. Хворіють люди різного віку, найчастіше діти до 10 років. Можуть спостерігатись як спорадичні випадки, так і епідемічні спалахи, що частіше виникають у дитячих колективах, гуртожитках, казармах. Періодичність спалахів складає 10-30 років. Епідемії спричиняють переважно менінгококи серогрупи А, а спорадичні захворювання в міжепідемічному періоді – серогруп В і С. Після перенесеної інфекції залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

         Патогенез і патоморфологія. Носоглотка – місце первинної локалізації (ворота інфекції) і розмноження менінгококів. У типових випадках розвиток інекції має три стадії: 1) назофарингіт, 2) менінгококемія, 3) менінгіт. На будь-якій стадії розвиток патологічного процесу може зупинитись. У більшості випадків (85 – 90 %) пербування збудника на слизовій оболнціносоглотки не супроводжується помітними місцевими і загальними змінами, і закінчується транзиторним або більш тривалим здоровим носійством. Основний шлях поширення менінгокока в організмі – гематогенний. Бактеріємія супроводжується масивним розпадом менінгококів – токсемією. Бактеріємія з токсемією призводять до ураження ендотелію судин. Під час бактеріємії (менінгококцемії) менінгококи з кров’ю можуть потрапляти в судинне сплетення і епендиму шлуночків мозку, а через цереброспінальну рідину – в підпавутинну поржнину. При менінгококемії уражується судинна оболонка очей, що призводить до увеїту, іридоцикліту, панофтальміту. Можливий розвиток ендокардиту, пневмонії, ушкодження нирок, надниркових залоз.

         У патогенезі менінгіту важливу роль відіграє гематоенцефалічний бар’єр (ГЕБ), який складається з ендотеліальних клітин капілярів і мікроглії. На “пропускних пунктах” ГЕБ здійснюється контроль не стільки за розмірами молекул, скільки за їх безпекою і потребою в даний момент у відповідній структурі мозку. Бірлогічно активні речовини – гістамін, серотонін, гепарин, кініни і система комплементу – суттєво підвищують проникність ГЕБ. Враховуючи деякі функціональні особливості головного мозку і оточуючу його структурну систему, можна схематично так представити патогенез менінгококового енцефаліту. І. Проникнення збудника через ГЕБ, подразнення рецепторів м’якої мозкової оболонки, ліквороутворюючих систем токсичними факторами і запальним процесом.II. Секреція цереброспінальної рідини зі збільшенням її клітинних і білкових складових частин. III. Порушення циркуляції крові в мозкових і оболонкових судинах, затримка резорбції ЦСР. IV. Набряк і набухання мозку, переподразнення оболонок мозку і корінців* черепних і спинномозкових нервів.

У мозкових оболонках відбуваються розширення судин, стаз, ексудація, клітинна проліферація за ходом судин, вихід лейкоци­тів у цереброспінальну рідину, утворення навколосудинних- інфіль­тратів, гнійну розплавлення. Запальний процес поширюється нав-колосудинними (периваскулярними) просторами у речовину голов­ного мозку (менінгоенцефаліт). М’яка мозкова оболонка не розтя­гується, тому збільшення об’єму мозку внаслідок його набряку, а також збільшення кількості цереброспінальної рідини призводять до мозкової гіпертензії. У кінцевому результаті декомпенсація мозкової гіпертензії може призвести до зміщення головного мозку вздовж церебральної осі, вклинення мигдаликів мозочка у великий (потиличний) отвір і защемлення довгастого мозку зі швидким розвитком паралічу центру дихання, а потім — судинного центру.

У патогенезі особливо тяжких форм менінгококової хвороби, особливо менінгококемії, провідну роль відіграє інфекційно-ток­сичний шок. Він виявляється як гострий судинний колапс на тлі тяжкої інтоксикації. Токсемія призводить до гемодинамічних роз­ладів і порушення мікроциркуляції в органах і тканинах, до дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (ДВЗ-синдрому),, різкого порушення метаболічних процесів, водно-електролітної рів­новаги функції ендокринних залоз. Прогресуючий інфекційно-ток­сичний шок може стати причиною тяжкого ураження надниркових залоз, нирок (шокова нирка) з наступним розвитком гострої їх не­достатності.

М’яка мозкова оболонка і мозок при менінгіті набряклі, гіперемійовані (мал.8), напружені, мозкові закрутки згладжені. На м’якій моз­ковій оболонці виявляють скупчення гнійної або серозно-гнійної маси жовтого, жовто-сірого або зеленувато-сірого кольору. Скуп­чення гною на поверхні півкуль великого мозку іноді утворює своєрідний гнійний очіпок або шапочку (мал.9). З оболонок головного моз­ку запальний процес може поширюватись на оболонки спинного мозку, черепні нерви. Якщо перебіг хвороби тривалий, внаслідок надмірного скупчення ексудату в мозкових шлуночках і гіперсекреції цереброспінальної рідини розвивається гостра запальна во­дянка головного мозку, особливо значна у немовлят.

При менінгококцемії виявляють типові зміни в судинах, тром­бози, крововиливи в різних органах, нерідко —у надниркових за­лозах. Септичні форми менінгококової хвороби характеризуються судинними і дегенеративними змінами паренхіматозних органів — септична селезінка, гломерулонефрит, ендокардит; ознак уражен­ня головного і спинного мозку та їх оболонок може не бути.

                                        Мал.8. Геморагії в мозку

Мал.9. Гнійне запалення

 

Клініка. Інкубаційний період коливається від 2 до 10 діб, у середньому  він складає 3-4 доби.

Розрізняють локалізовані та генералізовані форми менінгококової хвороби. До локалізованих відносять здорове бактеріоносійство та гострий назофарингіт, до генералізованих – менінгококцемію (сепсис), менінгіт, менінгоенцефаліт. Можуть спостерігатись також рідкі клінічні форми інфекції – ендокардит, артрит, пневмонія, іридоцикліт, панофтальміт.

З клінічних форм найчастіше реєструється менінгококовий назофарингіт. Початок гострий. Хворі скаржаться на біль у голові, закладення носа, нежить. Задня стінка носоглотки гіперемічна, набрякла, лімфоїдні фолікули гіперплазовані. Збільшуються підщелепні та шийні лімфатичні вузли. Температура тіла може залишатися нормальною, але здебільшого підвищується до 38 °С і вище. Гарячка триває лише 1-3 дні. Ніяких специфічних проявів менінгококовий назофарингіт немає. Хворі, як правило, почуваються задовільно і швидко одужують. Однак назофарингіт може бути продромом генералізованих форм хвороби.

Менінгококцемія розпочинається раптово. Гарячка досягає 38-39 °С. Одночасно виникають інші ознаки інтоксикації: загальна слабкість, біль голови та у м’язах спини, кінцівок, спрага, блідість. Через 4-6 год з’являється висипка, яка має такі особливості (мал.10): вона геморагічна; неправильної форми і різних розмірів, частіше у вигляді зірочок; висипань багато, переважно на сідницях, стегнах, гомілках, тулубі; забарвлення елементів висипки різноманітне, що зв’язано з підсипаннями; у центрі висипного елемента з’являється некроз шкіри (мал.11,12) і в подальшому відторгаються некротичні маси. Геморагічна висипка може поєднуватись з розеольозною і розеольозно-папульозною

 

 

Мал.10. Екзантема при менінгококцемії

 

Мал.11.  Некроз пальців рук

Мал.12. Зона некрозу ноги

Для менінгококцемії характерні також інші геморагічні прояви: крововиливи в склери, кон’юнктиви, слизову оболонку носоглотки; маткові, носові, шлункові кровотечі. Ураження серцево-судинної системи проявляються глухістю серцевих тонів, тахікардією, аритмією, гіпотонією.

Часто уражаються суглоби, переважно дрібні. Наслідки артриту, як правило, сприятливі. Зрідка виникає іридоцикліт зі зміною кольору райдужної оболонки на іржавий.

Гарячка переміжного типу. Спостерігаються виражена інтоксикація, помірний ціаноз, тахікардія, гіпотонія. Шкіра суха, язик покритий нальотом. Можуть з’явитися корчі, розлади свідомості, вогнищеві ураження нервової системи.

Дуже тяжкий перебіг має блискавичний варіант менінгококцемії, так звана швидкоплинна пурпура, або синдром Уотерхауза–Фрідеріксена, що є результатом крововиливів у наднирники. Він характеризується бурхливим початком: стрімко підвищується температура тіла (яка через короткий проміжок часу змінюється гіпотермією), з’являються озноб, біль голови, блювота. Вже в перші години на шкірі та слизових оболонках виникає геморагічна висипка. Вона стає рясною, з’являються значні крововиливи в шкіру. Можливі носові, маткові та шлункові кровотечі. На кінцівках, а потім на тулубі виникають багряно-синюшні плями. Наростає серцево-судинна недостатність (ціаноз, ниткоподібний пульс, різка гіпотонія аж до колапсу), задишка, порушення ритму дихання. Розвивається інфекційно-токсичний шок. Хворі втрачають свідомість, з’являються рухове збудження, корчі. Різко виражені менінгеальні явища, загальна гіперестезія. Без замісної гормонотерапії хвороба швидко закінчується смертю.

Менінгококовий менінгіт також розпочинається раптово: підвищується температура тіла, з’являються дуже сильний біль голови та блювання (яке не пов’язане з їжею і не приносить полегшення) без нудоти. У деяких хворих бувають поліморфна еритематозна або короподібна висипка, помірні явища ринофарингіту, які швидко зникають. Далі виникають корчі, частіше в малих дітей. Типова поза хворого – він лежить на боці з відкинутою назад головою і приведеними до живота колінами (поза «лягавого собаки») (мал.13). Ін’єкція судин склер, обличчя червоне; у половини хворих довкола носових отворів, на губах, вушних раковинах – герпетична висипка з крововиливами. Пульс частий, артеріальний тиск знижується. Тони серця ослаблені, в легенях – сухі, іноді вологі хрипи.

 

Мал.13.  Типова поза хворого при менінгіті

 

Найхарактерніші зміни спостерігаються з боку нервової системи: гіперестезія, світлобоязнь, ригідність потиличних м’язів, симптоми Керніга, Брудзинського, Гійєна. У немовлят часто виявляють симптом «підвішування» Лесажа, напруження і випинання тім’ячка, пірамідні патологічні знаки. У тяжких випадках хворі втрачають свідомість.

Причиною смерті найчастіше є гостре набухання і набряк головного мозку. При цьому на фоні загального інтоксикаційного і менінгеального синдромів спостерігаються втрата свідомості, різка задишка, багряно-синюшне обличчя, блювання «фонтаном», гикавка, розлади дихання і серцево-судинної діяльності, клоніко-тонічні корчі, збудження або депресія, пригнічення корнеальних рефлексів, звуження зіниць і млява їх фотореакція, згасання менінгеальних симптомів.

Внаслідок набряку та набухання головний мозок може зміститись і вклинитись у великий потиличний отвір, через що різко порушується кровопостачання органа. Синдром вклинення характеризується загальними клоніко-тонічними судомами, рясним потом, гіперемією обличчя, брадикардією, яка швидко змінюється на тахікардію, порушеннями дихання – спочатку задишка, потім дихання типу Чейна-Стокса. Смерть настає від зупинки дихання.

До ускладнень менінгококової хвороби належить також інфекційно-токсичний шок. Захворювання може супроводжуватися синдромом церебральної гіпотензії. Перебіг хвороби дуже тяжкий, з вираженими токсикозом і зневодненням організму. Менінгеальні симптоми можуть посилюватися, але здебільшого зникають. Розвиваються гіпотонія м’язів і арефлексія. У новонароджених западає тім’ячко.

При менінгококовому менінгоенцефаліті з перших днів хвороби переважають енцефалітні явища: втрата свідомості, судоми, паралічі та парези. Можуть погіршуватися зір, слух, якщо процес переходить на стовбурові утвори на дні IV шлуночка, виникають дихальні та серцево-судинні розлади. Менінгеальні явища можуть бути слабовираженими. Глибина втрати свідомості залежить від ступеня ураження мозку.

Аналіз крові при менінгококовій інфекції виявляє нейтрофільний гіперлейкоцитоз із зсувом формули вліво, збільшену ШОЕ. Для менінгіту характерні зміни ліквору: витікає з підвищеним тиском (до 600 мм вод. ст.), струменем або частими краплями (більш як 50-70 крапель за 1 хв); мутний, молочно-білого кольору або гнійний; виявляється клітинно-білкова дисоціація, нейтрофільний плеоцитоз; кількість білка збільшена, цукру і хлоридів – знижена. При стоянні ліквору випадає груба фібринова плівка. Реакції Панді та Нонне-Апельта різко позитивні.

Діагностика. менінгококової хвороби базується на клінічних і епідеміологічних даних. Бурхливий розвиток гнійного менінгіту серед повного здоров’я або після легкого назофарингіту, особливо в поєднанні з геморагічною висипкою, є свідченням менінгококової інфекції.

Для лабораторного підтвердження діагнозу вирішальне значення має виділення збудника з носоглотки, крові, ліквору, елементів висипки. Мазок із задньої стінки носоглотки беруть натще або через 3-4 год після їди стерильним ватним тампоном на зігнутому дроті, який кінцем догори вводять за м’яке піднебіння; забраний матеріал при витягуванні не повинен торкатися зубів, слизової оболонки щік і язика, щоб не зазнав антимікробної дії слини. Кров одержують з вени, ліквор – при люмбальній пункції. Посів потрібно робити біля ліжка хворого і до початку антибіотикотерапії. Оскільки менінгококи дуже вибагливі до умов культивування, для їх розмноження необхідні штучні середовища з додаванням людського або тваринного білка (кров, сироватка, молоко) та обмежений діапазон температур – 35-37 °С. Тому матеріал доставляють у лабораторію в теплому стані (у термосі або переносячи за пазухою). Слиз з носоглотки слід висівати на сироватковий агар з додаванням ристоміцину або лінкоміцину з метою пригнічення росту грампозитивних коків.

Одночасно роблять мікроскопію «товстої» краплі крові, взятої з м’якоті пальця або мочки вуха та ліквору. Мазки фарбують метиленовим синім або за Грамом у модифікації Калини. Менінгококи в мазках мають вигляд грамнегативних диплококів з капсулами, які розташовані поза лейкоцитами або внутрішньоклітинно. Результати бактеріоскопії негайно повідомляють лікарю. Кінцевий результат бактеріологічного дослідження мазка з носоглотки лабораторія дає на 4-й день, крові та ліквору – не раніше 7-го дня.

Останнім часом у практику впроваджені імунологічні методи експрес-діагностики, що дозволяють знайти антиген менінгокока в спинномозковій рідині за допомогою реакції коаглютинації, ензим-мічених антитіл (РЕМА), методу зустрічного імуноелектрофорезу, імунофлюоресценції, латекс-аглютинації.

Серологічне підтвердження можна одержати в РНГА з менінгококовими еритроцитарними діагностикумами серогруп А, В і С. Кров досліджують у динаміці з інтервалом 5-7 днів.

        Диференційний діагноз. Під час епідемічних спалахів і за наявності чіткого менінгеального синдрому діагностика менінгококової хвороби не є складною. У спорадичних випадках запідозрити її значно важче, особливо менінгококовий назофарингіт. Клінічна картина останнього дуже нагадує вірусні ринофарингіти. Діагноз тут можна встановити на підставі бактеріологічного і вірусологічного дослідження носоглоткового слизу або переконливих епідеміологічних даних. При вірусних ринофарингітах аналіз крові частіше свідчить про лейкопенію, антибіотикотерапія неефективна.

Менінгококцемію слід відрізняти від хвороб, які супроводжуються геморагічним синдромом. При геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна–Геноха) висипка має вигляд симетричних плям з петехій або папуло-геморагій, що часто поєднується з гематурією та кишковою кровотечею; запалення мозкових оболонок немає. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) характеризується поступовим початком, температура тіла не підвищується, висипка у вигляді синців, що розташовані на будь-яких ділянках тіла, симптоми менінгіту відсутні. Інших змін крові, крім тромбоцитопенії, немає.

При грипі також може з’явитись петехіальна висипка, але частіше на обличчі, шиї, слизовій оболонці рота, у клінічній картині домінують інтоксикація і катаральне запалення верхніх дихальних шляхів; за наявності менінгеальних ознак змін у лікворі немає або вони незначні й свідчать про серозне запалення, в аналізі крові – лейкопенія, лімфоцитоз.

Висипка, що спостерігається іноді на початку менінгококової інфекції, може нагадувати кір, скарлатину та єрсиніози. Проте при захворюванні на кір вона з’являється після продромального періоду з вираженими катаральними явищами, характерними є плями Бельського–Філатова–Копліка, етапність висипань, наступне висівкоподібне лущення. Для скарлатини типовими є зміни слизової оболонки ротоглотки – яскрава гіперемія, ангіна (частіше фолікулярна або лакунарна), «малиновий» язик, точкова висипка на гіперемічному фоні шкіри зі згущенням у природних складках, білий носогубний трикутник, стійкий білий дермографізм, пластинчасте лущення шкіри.

Єрсиніози, крім того, супроводжуються ураженням суглобів, дисфункцією кишок, гепатоспленомегалією.

Менінгококовий менінгіт важливо якомога раніше відрізнити від туберкульозного менінгіту, який у 1/3 хворих починається поступово, розвивається частіше в осіб молодого віку з первинним туберкульозним вогнищем у легенях або інших органах. У початковий період, що триває 1-3 тиж., зберігається субфебрильна температура тіла. Менінгеальні симптоми наростають поступово. З 2-3-го тижня порушуються функції черепних нервів, частіше III та VIII пар. У крові помірний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Зміни ліквору серозного характеру – спинномозкова рідина з опалесценцією, іноді ксантохромна, є білково-клітинна дисоціація, лімфоцитарний плеоцитоз, різко знижений вміст цукру; після 12-24 год стояння утворюється ніжна фібринова сіточка; можна виявити мікобактерії туберкульозу.

Вірусні менінгіти характеризуються гострим початком, вираженим менінгеальним синдромом і, на відміну від менінгококового менінгіту, серозними змінами ліквору. Останній прозорий, з лімфоцитарним плеоцитозом, вміст білка нормальний або незначно підвищений. Ці зміни поєднуються з клінікою захворювання, яке зумовлене певним збудником: при ентеровірусній інфекції – герпангіна, міалгії, дисфункція кишок, екзантема, плевродинія; при аденовірусній інфекції – поліаденіт, фарингіт, кон’юнктивіт, гепатолієнальний синдром; при епідемічному паротиті – паротит, субмаксиліт, можливі орхіт, панкреатит.

Лептоспірозний менінгіт буває серозним або гнійним, розвивається на фоні гарячки, болю в м’язах, жовтяниці, ниркової недостатності, геморагічного синдрому. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір у крові, сечі, лікворі та реакцією мікроаглютинації.

Субарахноїдальний крововилив також починається раптово, з сильного болю голови, блювоти, менінгеального синдрому. У диференційній діагностиці допомагають анамнез (трапляється частіше у хворих на гіпертонічну хворобу, склероз судин головного мозку, при травмах), дослідження ліквору – ксантохромія, наявність вилужених еритроцитів. На очному дні виявляють звуження судин сітківки за гіпертонічним типом.

Гнійне запалення мозкових оболонок можуть спричиняти пневмококи, гемофільна паличка Афанасьєва–Пфейфера, стрептококи, стафілококи, гриби, що їх слід розрізняти за допомогою бактеріологічного дослідження ліквору. Однак є деякі клінічні особливості. Пневмококовий менінгіт частіше буває вторинним, характеризується тяжким і бурхливим перебігом, схильністю до рецидивів. У перші дні хвороби з’являється вогнищева симптоматика ураження центральної нервової системи. У хворих можна виявити нейтрофільний лейкоцитоз, збільшену ШОЕ; ліквор молочно-білого кольору, містить велику кількість білка і нейтрофілів. Гнійний менінгіт, зумовлений паличкою Афанасьєва–Пфейфера, характеризується поступовим початком, хвилеподібним перебігом. Найчастіше хворіють діти. Розвиваються токсикоз, диспепсія. Ліквор зеленого кольору, мутний, плеоцитоз досягає (10-15)´10⁹/л.

Диференційно-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології наведені в табл. 2.

 

Таблиця 2. Диференційно-діагностичні ознаки менінгітів різної етіології

Симптом	Менінгококовий менінгіт	Вторинний гнійний менінгіт	Серозні (вірусні) менінгіти	Туберкульозний менінгіт
Початок Гарячка Біль голови   Блювання Ригідність м’язів потилиці Симптом Керніга     Зміни аналізу крові   Зміни ліквору за кольором   тиск   плеоцитоз білок   глюкоза плівка	Раптовий Висока Дуже сильний   Часто, без нудоти Виражена   Виражений     Лейкоцитоз, нейтрофільоз     Молочна до гнійної, мутна   Помірно або значно підвищений Значний нейтрофільний Помірне або значне збільшення Помірне зниження Груба, часто у вигляді осаду	Гострий Висока Виражений   Часто Виражена   Виражений     Лейкоцитоз, нейтрофільоз   Білувата до зеленуватої, мутна Значно підвищений   Значний нейтрофільний Значне збільшення   Зниження У вигляді осаду	Гострий, рідше поступовий Висока Сильний на початку хвороби Часто, на початку хвороби Помірна   Виражений на початку хвороби   Лейкопенія або нормоцитоз, лімфоцитоз   Безколірна або з легкою опалесценцією Помірно підвищений   Помірний лімфоцитарний Норма або помірне збільшення Норма Не буває	Поступовий, рідше підгострий Довготривала Різко виражений, нападами у половини хворих Рідко, поступово стає частішим Поступово наростає   Наростає поступово, виражений більше за ригідність м’язів потилиці. Нормоцитоз або лейкопенія, лімфоцитоз   Ксантохромна, з опалесценцією   Злегка або помірно підвищений   Помірний лімфоцитарний Значне збільшення   Значне зниження Фібринозна «сіточка»

 

Лікування. Хворі на менінгококову інфекцію підлягають негайній госпіталізації. При тяжких формах хвороби терапія набуває характеру невідкладної допомоги.

Найефективніші бензилпеніцилін і його напівсинтетичні аналоги. Після встановлення діагнозу або навіть за підозри на менінгококовий менінгіт негайно призначають бензилпеніцилін з розрахунку 300-500 тис. ОД на 1 кг  маси тіла на добу; добову дозу вводять з інтервалом 4 год, а дітям до 2 міс. – кожні 3 год внутрішньом’язово. Першу дозу (3 млн ОД) доцільно ввести перед відправленням хворого до стаціонару. Необхідність призначати великі дози пеніциліну, ампіциліну, оксациліну обумовлена тим, що вони мають низьку проникність через гематоенцефалічний бар’єр. Щоб проникання збільшити, внутрішньовенно вводять кофеїн-бензоат натрію, лазикс, ізотонічний глюкозо-сольовий розчин. Якщо організм не переносить пеніцилін, можна призначити левоміцетину сукцинат розчинний внутрішньом’язово, тетрациклін, цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон, цефотаксим), фторхінолони (левофлоксацин). У випадку інфекційно-токсичного шоку етіотропну терапію доцільно розпочати левоміцетином сукцинатом, який має бактеріостатичну дію (вже на догоспітальному етапі негайно вводять 1,0 г). Одночасно вводять преднізолон внутрішньовенно в дозі 3-10 мг/кг маси тіла. Показаннями до відміни антибіотиків при менінгіті є суттєве клінічне покращення, нормалізація температури тіла, зникнення менінгеальних знаків і дані люмбальної пункції – у лікворі повинні переважати лімфоцити, а цитоз – не перевищувати 100 клітин.

З метою боротьби з токсикозом вводять достатню кількість рідини, вітамінів, використовують оксигенотерапію. Одночасно проводять дегідратацію у зв’язку з загрозою набухання мозку – показані гіпертонічні розчини глюкози (10-20 %), хлориду натрію і кальцію (10 %), альбумін, концентрована суха плазма, діуретики (лазикс, діакарб, манітол, сечовина, еуфілін, реосорбілакт). Для усунення ацидозу призначають 4 % розчин гідрокарбонату натрію внутрішньовенно.

При тяжких формах менінгококової хвороби вводять глюкокортикоїди (преднізолон і його аналоги, при набряку-набуханні головного мозку – краще дексазон), протисудомні засоби (седуксен, сибазон, діазепам, натрію оксибутират), дезінтоксикаційні та судинні препарати (реосорбілакт, реополіглюкін, трентал, компламін).

Менінгококцемія і загроза розвитку ДВЗ-синдрому потребують призначення гепарину, інгібіторів протеаз (трасилол, контрикал, гордокс), свіжозамороженої плазми. Для підвищення захисних сил організму вводять внутрішньовенно нормальний або полівалентний людський імуноглобулін (сандоглобулін).

Носіїв менінгокока не госпіталізують, не обов’язково госпіталізувати й хворих на менінгококовий назофарингіт, але вони підлягають ізоляції від колективу в домашніх умовах. Санація їх в основному місцева: полоскання 0,05-0,1 % розчинами калію перманганату, 0,02 % фурациліну, натрію гідрокарбонату, при стійкому носійстві – УФО, ультразвук, лазер, імуноглобулін, загальнозміцнювальні та десенсибілізувальні препарати. При назофарингіті середньої тяжкості призначають антибіотики пеніцилінового ряду, левоміцетин, макроліди, рифампіцин 3-5 днів. Для санації носіїв також використовують антибіотики: дорослим – ампіцилін або левоміцетин протягом 4 днів, дітям – ті самі препарати у віковому дозуванні. У закритих колективах дорослих використовують рифампіцин протягом 2 днів. Важливого значення надають лікуванню супутніх хвороб носоглотки, в необхідних випадках за участю отоларинголога.

Реконвалесцентів виписують із стаціонару після повного клінічного одужання без обов’язкового бактеріологічного дослідження на носійство. У колектив можна допускати після одноразового контрольного бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки, забраного через 5 днів після виписки зі стаціонару чи клінічного одужання після лікування вдома у зв’язку з назофарингітом. У випадку локалізованої форми менінгококової інфекції подальше спостереження не проводять.

Диспансерний нагляд за реконвалесцентами, які перенесли генералізовану інфекцію, триває впродовж 2 років. Його здійснює дільничний лікар за консультації невропатолога, психіатра, окуліста. На 1-му році обстежують 1 раз у 3 міс., на 2-му – 1 раз у півроку. Носіїв менінгокока звільняють від профілактичних щеплень на 1 міс., реконвалесцентів після назофарингіту – на 2 міс., а після генералізованих форм менінгококової інфекції – на 6 міс.

Профілактика та заходи в осередку. На кожний випадок генералізованої форми менінгококової інфекції, а також бактеріологічно підтвердженого назофарингіту подається термінове повідомлення до санепідемстанції, на групові захворювання (5 випадків і більше) – позачергове донесення міністерству охорони здоров’я.

При групових захворюваннях і в закритих колективах накладають 10-денний карантин, включаючи медичний огляд за участю ЛОР-лікаря і щоденну термометрію. В оточенні хворого проводять бактеріологічне дослідження усіх контактних осіб: дітей – 2 рази, дорослих – 1 раз. Дітям віком до 7 років з профілактичною метою вводять імуноглобулін (1,5-3 мл). Виявлені носії та хворі на назофарингіт підлягають санації. На період санації носіїв виводять з дитячих закладів, з колективів дорослих – не ізолюють. Носіїв, яких було виявлено в сімейних осередках, у дитячі заклади не допускають, але в колективах, які вони відвідували, бактеріологічне обстеження не проводять.

В епідемічному осередку розосереджують людей, які спілкувались, проводять провітрювання, кварцове опромінювання та ретельне вологе прибирання приміщень з використанням дезінфекційних засобів, кип’ятіння посуду; у стаціонарі персонал повинен працювати в масках. В окремих випадках при спалахах приймають рішення про розпуск колективу на 10-20 днів. Заключну дезінфекцію в епідемічних осередках не проводять.

З метою специфічної профілактики в період епідемічного неблагополуччя застосовують менінгококову вакцину з серогруп А, В і С. Щеплення роблять: дітям від 1 до 7 років включно; учням ПТУ і перших класів шкіл-інтернатів, студентам перших курсів інститутів і технікумів; особам, які проживають у гуртожитку; дітям, яких приймають у дитячі будинки. При зростанні рівня захворюваності понад 20 випадків на 100 тис. населення вакцинацію проводять поголовно. Для екстреної профілактики вакцину вводять у перші 5 днів після виявлення першого випадку генералізованої форми менінгококової інфекції – контактним в епідемічному осередку, а також особам, які вступають до колективу з епідемічного осередку. Необхідно проводити роз’яснювальну роботу серед населення, щоб забезпечити раннє звертання хворих з гарячкою і назофарингітом.

 

ВИСИПНИЙ ТИФ

(TYPHUS EXANTHEMATICUS)

 

Висипний тиф – гостра інфекційна хвороба людини з групи кров’яних інфекцій, яка спричиняється рикетсіями Провацека (мал. 1) та супроводжується ураженням судинної і нервової систем, явищами інтоксикації, екзантемою.

 

 

Мал. 1. Рикетсія Провацека

 

Епідеміологія. Джерелом збудника є хворі на висипний тиф і хворобу Брілла. Хвора людина заразна протягом останніх 2 днів інкубаційного періоду, весь гарячковий період і 2-3 дні після зниження температури. Максимальна заразливість припадає на 1-й тиждень захворювання. Механізм передачі інфекції трансмісивний. Зараження відбувається через одежну вошу, рідше – через головну, які стають заразними на 5-6-ту добу після годування на хворому і здатні передавати захворювання протягом усього подальшого життя (до 30 діб) (мал. 2, 3). Людина заражується при втиранні фекалій зараженої воші у сверблячу ранку, утворену укусом комахи. Зараження може також відбутись у випадку попадання рикетсій на кон’юнктиву очей.

 Мал. 2. Одежна воша.

 Мал. 3. Цикл развитку вошей: а) яйця, б) личинки, в) зрілі воші.

 

Характерне підвищення захворюваності у зимово-весняний період. Заразитися можна при відвідуванні лазні, перукарні, в транспорті. Рівень захворюваності залежить від поширення педикульозу і підвищується при погіршанні санітарно-гігієнічного стану населення Video 1. Сприйнятливість людини до інфекції поголовна. Епідемічні спалахи висипного тифу на території України мали місце в роки 2-ї світової війни, зараз ця хвороба не виявляється.

Хвороба Брілла є різновидністю висипного тифу. Її розглядають як віддалений рецидив інфекції, що тривалий час перебувала в латентному стані.

Для неї характерні спорадичність захворювань за відсутності вошивості та джерела інфекції. Хворіють особи похилого і старечого віку, які в минулому перенесли висипний тиф. Спорадичні захворювання реєструється переважно у великих містах, сезонності немає.

В Україні проживає значне число осіб (переважно похилого і старечого віку), які в минулому перенесли висипний тиф, а на даний час зберігають тривалу персистенцію рикетсій. У 80-90-х роках минулого століття спостерігалось значне розповсюдження серед населення педикульозу, що зберігається досі. У зв’язку з цим існує потенційна загроза появи захворювань на висипний тиф. Групу ризику перш за все становлять хворі психіатричного профілю, які не можуть самостійно підтримувати особисту гігієну на відповідному рівні, а також безпритульні.

Клініка. Інкубаційний період триває 6-25 діб, в середньому 2 тиж. До основних симптомів хвороби належать гарячка і висипка. Типовий гострий початок з підвищення температури тіла, яка досягає через 1-3 доби 39-40 °С (мал. 4). На 3-4-й день хвороби може спостерігатися короткочасне значне зниження температури. Гарячковий період триває 10-12 (до 17) днів. Нормалізація температури проходить укороченим лізисом, рідше – кризою. Одужання настає повільно.

 

 

Мал. 4. Постійний тип температури при висипному тифі (К.М. Лобан, 1980).

 

У перші дні хвороби характерні скарги на різкий біль у голові, розбитість, безсоння, наростання загальної слабкості. Хворий говіркий, збуджений. У тяжких випадках можуть спостерігатися потьмарення свідомості, марення зі слуховими і зоровими галюцинаціями. Привертають увагу гіперемія обличчя (мал. 5), ін’єкція судин склер («кролячі очі»). Нерідко виникають петехії на перехідній складці кон’юнктиви (плями Зорохович–Кіарі) (мал. 6), слизовій оболонці м’якого піднебіння (енантема Розенберга). Язик тремтить при висовуванні, ніби «спотикається» до нижніх зубів (симптом Говорова–Годельє). Шкіра гаряча, суха, часто виявляється білий дермографізм.

 

 

Мал. 5. Вигляд хворої на висипний тиф

 

Мал. 6. „Кролячі очі” у хворого на висипний тиф

 

Висипнотифозна екзантема має такі особливості: 1) виникає одномоментно на 4-5-й день хвороби; 2) має розеольозно-петехіальний характер; 3) локалізується переважно на бокових поверхнях тулуба і згинальних поверхнях кінцівок; 4) може захоплювати долоні і стопи, але ніколи не буває на обличчі; 5) рясна; 6) зникає з падінням температури; 7) ніколи не підсипає. Розеоли зберігаються до 6 днів, петехії – до 12, залишаючи після себе незначну пігментацію і слабке лущення (мал. 7, 8). Підвищену ламкість капілярів можна встановити за допомогою симптомів щипка і джгута.

Пульс частий, слабкого наповнення і напруження, інколи аритмічний. Артеріальний тиск низький. Границі серця розширені, тони глухі, систолічний шум на верхівці (висипнотифозний міокардит). Інколи розвивається колапс.

Дихання часте, можуть спостерігатись явища бронхіту або пневмонії. Живіт здутий. З 3-4-го дня хвороби помірно збільшуються печінка і селезінка, вони м’якої консистенції. Випорожнення затримуються, діурез зменшений. З 9-10-го дня температура тіла знижується, поступово зникають явища інтоксикації й наступає одужання.

 

 

Мал. 7. Висипання при висипному тифі.

 

Мал. 8 Висипання на долоні при висипному тифі

 

У разі тяжкого перебігу висипного тифу можуть з’являтись менінгеальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського), енцефалітні і бульбарні явища (утруднене ковтання, бідність міміки і мови, тремор рук, клонус стоп, порушення ритму дихання).

Найчастіші ускладнення – колапс, пневмонія, гнійний отит, паротит, тромбофлебіт, тромбоемболія, гангрена дистальних відділів кінцівок, пролежні, флегмона підшкірної клітковини.

При спорадичних захворюваннях (хворобі Брілла) спостерігається переважно легкий перебіг тифу, зростає частота атипових і абортивних форм, перебіг яких характеризується вкороченим гарячковим періодом. Температура тіла не вища за 38-38,5 °С. Гарячка постійного чи ремітуючого характеру, супроводжується мерзлякуватістю. Висипка розеольозна або відсутня. Ускладнення виникають рідко.

Діагностика. Основне значення в розпізнаванні висипного тифу мають клініко-епідеміологічні дані. До появи висипки і за її відсутності діагноз встановити важко. Необхідно враховувати гострий початок хвороби, високу гарячку, раннє ураження нервової системи, загальний вигляд хворого і зміни внутрішніх органів. За поширення інфекції нерідко вдається встановити джерело збудника і педикульоз.

У розпалі хвороби в аналізі крові виявляють помірний нейтрофільний лейкоцитоз, ан- чи гіпоеозинофілію, лімфопенію, збільшення ШОЕ. У сечі – білок, поодинокі гіалінові та зернисті циліндри, невелика кількість еритроцитів, лейкоцитів.

Серологічна діагностика можлива з 5-7-го дня хвороби. Високочутливими є реакція аглютинації рикетсій Провацека (позитивна в титрі 1:160 і вище, а при постановці крапельним способом Мосінга – 1:40), РНГА (1:1000), РЗК (1:160). Використовують також непряму реакцію імунофлюоресценції, яка дає змогу відрізнити антитіла (IgM), які з’являються у зв’язку з наявним захворюванням, від антитіл (IgG), які циркулюють у крові після перенесеного в минулому висипного тифу. Найраніше (на 3-4-й день захворювання) виявляються гемаглютиніни в РНГА. В осіб, які перехворіли, низький титр РЗК (1:10 і вище) може зберігатись роками. Серологічні реакції повторюють у динаміці через 5-7 днів, враховується наростання титру антитіл.

 

Диференційний діагноз. У початковий період висипний тиф діагностується нерідко як грип. Однак, попри подібність скарг і деяких об’єктивних даних (гарячка, гіперемія обличчя і шиї, кон’юнктивіт, нерідко тахікардія), грип відрізняється гострішим початком, рясним потінням, відсутністю одутлості обличчя, симптому Говорова–Годельє, висипки, спленомегалії. Біль локалізується в ділянці лоба, скронь і надбрівних дуг. Характерний біль при надавлюванні на очні яблука і при рухах ними, трахеїт, нежить.

Неспецифічна бронхопневмонія також супроводжується вологим кашлем, болем у грудях, частим диханням, грою крил носа, ціанозом губ. Однак при ній відсутні розеольозно-петехіальна висипка, симптоми Зорохович–Кіарі і Розенберга, бульбарні розлади, спленомегалія.

Менінгококовий менінгіт, на відміну від висипного тифу, характеризується вираженим болем голови, повторним блюванням, наявністю менінгеальних симптомів (Керніга, Брудзинського, ригідність м’язів потилиці). У крові нейтрофільний гіперлейкоцитоз. Вирішальним у діагностиці є аналіз спинномозкової рідини, знаходження менінгококів.

При геморагічних гарячках, особливо з нирковим синдромом, гіперемія обличчя і кон’юнктив виражена більше, характерними є блювання, гикавка, біль у попереку і животі, спрага, олігурія. У крові лейкопенія або нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення вмісту креатиніну і сечовини, в сечі – еритроцити, альбумін, циліндри.

Для черевного тифу і паратифів А та В характерні: поступовий або підгострий початок, помірний біль голови, блідість обличчя, адинамія і млявість, язик потовщений, з відбитками зубів по краях, брадикардія з дикротією пульсу, метеоризм і бурчання в ілеоцекальному куті, симптом Падалки. Висипка не рясна, розеольозна, з’являється не раніше ніж на 7-8-й день на животі і бокових поверхнях тулуба, підсипає. У крові – анеозинофілія, лейкопенія, лімфомоноцитоз.

Диференціювати ендемічні рикетсіози і висипний тиф дуже важко. Слід завжди приділяти увагу епіданамнезу і виявленню первинного афекту в місці укусу кліща у вигляді інфільтрату коричневого кольору з некрозом в центрі і супутнім регіонарним лімфаденітом. Підтвердження можливе за допомогою РЗК, РНГА і РА з різними рикетсіозними діагностикумами.

Для трихінельозу крім гарячки характерні набряк обличчя і повік, біль у м’язах. Висипка розеольозна, розеольозно-папульозна, уртикарна або петехіальна, можливі підсипання. Часті біль у животі і диспепсичні явища, гіпереозинофілія. Необхідно враховувати свідчення про вживання сирої свинини.

Алергічну форму медикаментозної хвороби, особливо якщо вона розвивається на 4-5-й день лікування хворих з гарячкою, нерідко приймають за висипний тиф. Однак при ній висипка частіше ексудативного характеру, інколи розеольозно-папульозна, рясна, покриває все тіло, концентруючись довкола суглобів, має тенденцію до злиття, супроводжується свербінням. При цьому немає характерних для висипного тифу симптомів Зорохович–Кіарі, Говорова–Годельє, збудження.

Багатоформна ексудативна еритема відрізняється від висипного тифу тим, що висипка при ній рясна, вкриває все тіло, включаючи обличчя, у вигляді великих плям і вузлів з інфільтрованою основою, супроводжується свербінням і печією, можуть виникати пухирі, нерідко ушкоджуються слизові оболонки.

На відміну від висипного тифу, при кору в початковий період виражені катаральні явища – нежить, кашель, набряк слизової оболонки носа, на слизовій порожнини рота – плями Бельського–Філатова–Копліка. Висипка крупноплямиста, з’являється поетапно – спочатку на обличчі, потім на тулубі та кінцівках.

 

Лікування. Хворі з підозрою на висипний тиф підлягають госпіталізації і лікуванню в інфекційному стаціонарі. Призначають антибіотики (тетрациклін, метациклін, доксициклін, вібраміцин, менш ефективні левоміцетин, еритроміцин), дезінтоксикаційні, при збудженні – заспокійливі засоби (аміназин, фенобарбітал, натрію оксибутират, седуксен), при розладах кровообігу – кордіамін, кофеїн-бензоат натрію, сульфокамфокаїн, серцеві глікозиди, при явищах менінгізму – дегідратацію (лазикс, маніт), вітаміни. При тяжкому і дуже тяжкому перебігу застосовують глюкокортикостероїди, антикоагулянти гепаринової чи дикумаринової дії. Хворого виписують із стаціонару за умови повного клінічного одужання, але не раніше як на 12-й день нормальної температури.

 

Диспансеризація згідно з клінічними показаннями (несприятливі залишкові явища, ускладнення).

Профілактика та заходи в осередку. Важливе значення в запобіганні захворюванню мають виявлення і ліквідація вошивості серед населення, проведення дезінсекції, санітарна обробка людей в епідемічному осередку.

При зверненні хворих з гарячкою за медичною допомогою або активному виявленні їх слід вести щоденне спостереження з термометрією і оглядом на педикульоз. Не пізніше 5-го дня від початку хвороби хворі мають бути проконсультовані лікарем КІЗу. Про кожен випадок підозри щодо висипного тифу чи хвороби Брілла сповіщають санепідемстанцію з поданням термінового повідомлення.

Хворі з гарячкою і підозрою на висипний тиф або з невстановленим до 4-го дня хвороби діагнозом підлягають негайній госпіталізації в інфекційне відділення. Якщо попередній діагноз не виключає висипний тиф (грип, пневмонія тощо) і гарячка продовжується понад 5 днів, здійснюють обов’язкове дворазове серологічне обстеження з інтервалом 3-5 днів. З метою активного виявлення хворих з гарячкою за несприятливої епідемічної ситуації залучають санітарний актив.

Хворого госпіталізують санітарним транспортом у тому одязі і білизні, в яких він був удома. Санітарний транспорт після цього підлягає дезінфекційній обробці.

До числа контактних осіб при висипному тифі належать: члени сім’ї хворого і всі інші особи, які проживають з ним; ті, хто відвідував хворого в останні 2 дні до захворювання і в період хвороби до госпіталізації; ті, хто спілкувались з хворим за місцем роботи, навчання, в дитячому закладі.

За контактними особами встановлюють спостереження протягом 51 дня (максимальний інкубаційний період + тривалість життя зараженої воші), при хворобі Брілла – 25 днів зі щоденною термометрією. Вони підлягають обов’язковому огляду на педикульоз. Якщо його виявили або за наявності в осередку осіб, які перенесли протягом останніх 3 міс. будь-які гарячкові захворювання, проводять серологічне обстеження (реакція аглютинації рикетсій, РЗК, РНГА). Якщо у контактних осіб підвищується температура тіла, їх госпіталізують.

Хворого при вступі в стаціонар оглядають на педикульоз. У разі виявлення вошей проводять санітарну обробку: стрижку волосся з наступним його спалюванням, обробку волосяних покривів інсектицидними препаратами (0,15 % водною емульсією карбофосу, 5 % метилацетофосом, 5 % рідким нейтральним милом метилацетофосу, 0,25 % водною емульсією дикрезилу – експозиція 20 хв або 3 % милом РХЦГ, порошком піретрум – експозиція 1-2 год). Знятий з хворого одяг складають у мішок і обробляють одним із названих препаратів або 0,5 % розчином хлорофосу з подальшою камерною дезінфекцією (пароформаліновий або пароповітряний режим для вегетативних форм мікроорганізмів). Одночасно проводять дезінфекцію білизни, одягу, постелі та інших м’яких речей контактних осіб.

Приміщення і побутові предмети зрошують 0,5 % розчином хлорофосу, або 0,25 % водною емульсією дикрезилу з розрахунку 100 мл на 1 м² поверхні, яка підлягає обробці, або обпилюють піретрумом, 10 % дустом дилеру, 1 % дустом неоніну з розрахунку 10-15 г на 1 м². Після двогодинної експозиції проводять провітрювання і вологе прибирання приміщень.

Важливим профілактичним заходом є виявлення і реєстрація осіб з педикульозом при проведенні медичних оглядів в організованих колективах (дитячі ясла і садки, школи-інтернати, літні табори, військові колективи тощо).

Специфічні щеплення роблять за епідпоказаннями. Суху хімічну висипнотифозну вакцину вводять одноразово.

 

МАЛЯРІЯ

(MALARIA)

 

Малярія – гостра трансмісивна інфекційна хвороба, якій властиві періодичні напади гарячки, збільшення печінки та селезінки, анемія. Її спричиняють чотири види плазмодіїв: триденну малярію – P. vivax, чотириденну – P. malariae, особливий вид триденної – P. ovale, тропічну – P. falciparum. Збудник проходить складний життєвий цикл із зміною двох хазяїв: безстатевий (шизогонія) – в організмі людини чи хребетних тварин та статевий (спорогонія) – у комарів роду Anopheles (мал. 1, 2).

 

Мал. 1. Цикл розвитку малярійного плазмодію.

 

Мал. 2. Зв¢язок між лихоманкою і стадіями розвитку малярійного плазмодію в крові людини (І.О. Кассірський, 1974).

 

Епідеміологія. Джерелом збудника є хвора людина або паразитоносій, у периферичній крові якого є зрілі статеві форми плазмодію, у тропіках – також деякі види мавп. Зараження відбувається під час укусу самкою малярійного комара. Активність комарів припадає на теплу пору року: в районах з помірним і субтропічним кліматом – літньо-осінні місяці зі стійкою середньодобовою температурою понад 16 °С, у тропічній зоні – майже цілорічно. Епідеміологічна небезпека настає у комара, коли в ньому закінчується цикл спорогонії, тобто через 2-4 тиж. після кровоссання, і продовжується коло 2 міс. Зараження малярією в епідемічному сезоні можливе тільки від свіжих генерацій комарів, бо нащадкам вони інфекцію не передають. Зрідка трапляється зараження при переливанні контамінованої донорської крові, оперативних втручаннях та інших парентеральних маніпуляціях, трансплацентарно, під час пологів, при використанні недостатньо простерилізованого інструментарію. Сприйнятливість висока. Хворіють частіше діти.

Імунітет при малярії нестерильний, післяінфекційний імунітет після одужання нестійкий, короткочасний. Перехресного імунітету до різних видів малярії немає.

Зараз малярія реєструється більш ніж у 90 країнах, переважно в Африці, на південь від Сахари. Найбільш поширена триденна малярія, однак 50 % захворюваності у світі та 98 % усіх летальних вислідів зумовлено тропічною малярією. Ареал овале-малярії невеликий, він займає частину Західної і Центральної Африки, виявляється спорадично в країнах західної частини Тихого океану. Активні осередки малярії є в Узбекистані, Таджикистані, Азербайджані.

Завдяки проведенню широкомасштабних протиепідемічних заходів на території України після 1951 року малярія практично не виявлялась. Однак ситуація з цією інфекцією у світі залишається не тільки напруженою, але й в останні роки погіршується. Частішають випадки завозу малярії в нашу країну. Введення поливного рільництва створює умови для збільшення чисельності комарів, у тому числі малярійних, а це сприяє виникненню місцевих захворювань.

 

Клініка. Інкубаційний період при тропічній малярії триває 8-10 діб, при 4-денній – 20-25, при 3-денній – 10-14 діб (тахіформи) і 8-14 міс. (брадиформи), при овале-малярії може затягуватись навіть до 52 міс. На тлі хіміопрофілактики тривалість інкубації продовжується. При одночасному зараженні тахі- і брадиспорозоїтами розвивається триденна малярія з короткою інкубацією і так званими пізніми рецидивами.

За походженням розрізняють первинну, повторну (реінфекція), природжену та прищепну малярію, а за тяжкістю – легкий, середньої тяжкості та тяжкий ступінь.

Протягом 2-3 днів можуть відмічатись продромальні явища у вигляді слабкості, розбитості, погіршання сну та апетиту, болю голови, артралгій, міалгій.

Захворювання проявляється відомою тріадою: типовими нападами гарячки з чіткою періодичністю, гепатоспленомегалією, розвитком анемії.

Напади лихоманки виникають, як правило, ранком і починаються з трясучого ознобу тривалістю 1,5-2 год, їм можуть передувати м’язовий біль і сильний біль у голові. Стан хворого швидко погіршується – його сильно морозить, всього аж підкидає на ліжку, він ніяк не може зігрітись навіть під кількома ковдрами. Обличчя гіперемічне або частіше дуже бліде з жовтизною, шкіра робиться «гусячою», кінчик носа, губи і пальці ціанотичні. З’являються задишка, нерідко біль у попереку. Далі температура тіла швидко досягає 40-41 °С. Відзначаються симптоми ураження центральної нервової системи аж до порушення свідомості, марення, судом; сильний біль голови, збудження, блювання, пронос, міалгії, тахікардія, зниження артеріального тиску, можливий колапс, нерідко з’являються кропивниця, герпетичні висипання на губах. Під кінець нападу з’являється сильне потіння, різко знижується температура, іноді до субнормальних цифр; явища інтоксикації зменшуються, і хворий, як правило, засинає. В період апірексії його турбує тільки загальне ослаблення, але працездатність частіше збережена. Тривалість нападу залежить від виду збудника: при 3-денній малярії – до 12-14 год, 4-денній – до 20 год, при тропічній – до 24-36 год. Характерна сувора періодичність нападів, зумовлена тривалістю циклу еритроцитарної шизогонії. При 3-денній, овале- та тропічній малярії напади повторюються через 48 год, при 4-денній – через 72 год  (Табл. Схема нападів при малярії)

Збільшення селезінки і печінки визначається вже після 2-3-го нападу. Селезінка болюча, щільнувата, іноді дуже великих розмірів. Після 2-3 гарячкових нападів з’являються зростаюча блідість, жовтяниця шкіри і склер. У хворих часто відзначаються явища бронхіту, нефриту, набряки – спочатку на обличчі, потім на гомілках і кистях рук; ураження центральної і периферичної нервової системи у вигляді гіпо- і гіперкінетичних синдромів, атаксії, невритів, вегетативних порушень, неврозу, психозу. У крові, як правило, гіпохромна анемія гемолітичного характеру зі збільшеним вмістом ретикулоцитів, лейкопенія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія, анізо- і пойкілоцитоз; ШОЕ збільшена.

Без лікування буває 10-12 нападів, при 4-денній малярії – більше. Нерідко після їх припинення через певний час виникають рецидиви – ранні (у найближчі 2 міс.) та пізні. Останні зв’язані з виходом паразитів з печінки (екзоеритроцитарні) і властиві 3-денній та овале-малярії.

У жінок, які захворіли в першу половину вагітності, збільшується ризик материнської смертності (у 2 рази частіше виникає малярійна кома), викиднів, мертвонародження. Якщо зараження сталося в другу половину вагітності, діти часто народжуються недоношеними, з гіпотрофією та анемією. У немовляти виникають часті напади неспокою, корчів, зригування. Обстеження засвідчує наявність гепатолієнального синдрому, гіпохромної анемії та дистрофії.

Малярія, яка прищеплена (шизонтна), має коротший інкубаційний період. Перші пароксизми виникають через 6-14 днів, перебіг захворювання доброякісний, можливе одужання без лікування. У зв’язку з відсутністю тканинних форм плазмодія віддалених (пізніх) рецидивів не буває.

При одноразовому зараженні без лікування хвороба триває 2-3 роки, але в деяких хворих з 4-денною малярією – необмежено довго.

Із ускладнень слід зазначити можливий розрив селезінки, малярійну кому та гемоглобінурійну гарячку, які переважно пов’язані з тропічною малярію. Трапляються випадки інфекційно-токсичного шоку, ДВЗ-синдрому, гострої ниркової недостатності, набряку легень, малярійного гепатиту з можливою трансформацією в цироз печінки.

У прекоматозному періоді малярійної коми відзначаються збудження хворих, утруднена вимова, часткова втрата пам’яті, підвищення тонусу м’язів і сухожильних рефлексів; зіниці звужені. Кома характеризується втратою свідомості, знижується м’язовий тонус, зникають рефлекси; нетримання сечі, мимовільна дефекація; зіниці широкі, без реакції на світло; ціаноз, дихання типу Чейн-Стокса. Смерть може настати протягом кількох годин після розвитку коми.

Початок гемоглобінурійної гарячки раптовий, після тяжкого нападу ознобу і гарячки виникають дуже сильний біль у печінці та імперативний поклик до сечовипускання. Сеча стає темно-коричневою, майже чорною. Нерідко з’являється інтенсивна гемолітична жовтяниця. Смерть може настати внаслідок гострої ниркової недостатності та азотемічної коми.

 

Діагностика ґрунтується на клініко-епідеміологічних даних: перебування в несприятливій щодо малярії місцевості, типові напади гарячки через однакові інтервали, гемолітична анемія, спленомегалія. Для підтвердження малярії застосовують метод паразитоскопії, що полягає в дослідженні мазків і товстої краплі крові, взятої як під час гарячки, так і в період апірексії. Якщо в хворого з нападами, що нагадують малярію, при повторному багаторазовому дослідженні крові паразита не знайдено, слід думати про наявність іншої хвороби.

За допомогою мікроскопа у приготованих препаратах можна побачити малярійні плазмодії на різних стадіях розвитку – найчастіше у вигляді кілець, шизонтів, морул і гамет. Однак уточнити вид малярії на основі дослідження товстої краплі не завжди можливо, бо для цього необхідно знати форму та розміри еритроцитів, взаємовідносини паразитів з еритроцитами та ін. У мазку крові при 3-денній малярії виявляють збільшення розмірів уражених еритроцитів (мал. 2); при овале-малярії вони мають овальну форму, на розрізі – зубчасті; при 4-денній малярії розміри еритроцитів не змінені (мал. 2), а шизонти стрічкоподібні (у разі 3-денної малярії – амебоподібні). При тропічній малярії в одному еритроциті виявляють кілька дрібних кілець (мал. 4). Полегшує діагностику тропічної малярії виявлення своєрідних гамет, що мають форму півмісяця; проміжні стадії розвитку P. falciparum у периферичній крові з’являються при виникненні малярійної коми. Крім того, для кожного виду плазмодіїв характерна певна зернистість еритроцитів (Табл. Мазки крові при малярії)

 

 Мал. 2. Plasmodium vivax (стадія кільця)

 

 Мал. 3. Plasmodium malariae (стрічкоподібний шизонт і морула)

 

 Мал. 4. Plasmodium falciparum (кільцевидні шизонти в одному еритроциті, жіночий гаметоцит)

 

 

Специфічну діагностику малярії можна здійснити за допомогою серологічних тестів, з яких найчастіше використовують реакцію непрямої імунофлюоресценції. Вона стає позитивною з 2-3-го тижня хвороби; діагностичний титр 1:20–1:40 і вище. Антитіла зберігаються декілька років після одужання.

 

Диференційний діагноз. На відміну від малярії грип частіше спостерігається в холодну пору року і реєструється у вигляді спалахів та епідемій. З’являються катаральні явища верхніх дихальних шляхів, але немає типової періодичності нападів, гепатоспленомегалії.

Висипний тиф зв’язаний з педикульозом або є рецидивом перенесеної раніше хвороби, супроводжується розеольозно-петехіальною висипкою, явищами менінгоенцефаліту. Діагноз підтверджується серологічними реакціями з рикетсіями Провацека.

Поворотний тиф, особливо кліщовий, як і малярія, характеризується повторними нападами лихоманки, однак інтервали між ними різні, апіректичні періоди з часом подовжуються. При мікроскопії крові у темному полі зору виявляють борелії.

Подібні до малярії напади гарячки спостерігаються при сепсисі. Слід мати на увазі наявність гнійних вогнищ інфекції та геморагічного синдрому, нейтрофільний лейкоцитоз, негативні результати паразитоскопії. З крові можна виділити бактерії.

При підозрі на гнійний холангіт необхідно враховувати анамнез, наявність характерних больових точок, результати інструментальних досліджень гепатобіліарної системи (дуоденального зондування, холангіографії, ультразвукового сканування та ін.).

У діагностиці гострого пієлонефриту допомагають дослідження крові (лейкоцитоз) та сечі (велика кількість лейкоцитів, еритроцитів, бактерій).

Важливе значення в діагностиці крупозної пневмонії мають кашель з іржавим харкотинням, біль у грудях, фізикальні та рентгенологічні дослідження легень.

Лептоспіроз відрізняється від малярії епідеміологічними даними (контакт з дикими гризунами та свійськими тваринами, водний фактор передачі інфекції) і наявністю характерної клінічної тріади: ураження печінки, нирок, геморагічний синдром. При лабораторному дослідженні виявляють лептоспіри (спочатку в крові, потім в сечі) або антитіла до них у реакції мікроаглютинації.

Менінгококовий менінгіт може починатись із трясучого ознобу, сильного болю голови, високої гарячки. Вирішальне значення мають виразні менінгеальні ознаки і дані дослідження ліквору (гнійний характер, наявність менінгококів), гіперлейкоцитоз крові.

Якщо напади малярії супроводжуються жовтяницею, необхідна диференціація з вірусними гепатитами. Розпізнати останні допомагають епідеміологічний анамнез (спілкування з хворим або парентеральні маніпуляції), нормальна температура тіла, зміни біохімічних показників крові, що засвідчують паренхіматозний тип жовтяниці, виявлення маркерів вірусних гепатитів за допомогою імуноферментного методу та ПЛР.

Первинну триденну малярію з ремітуючою ініціальною гарячкою та тропічну малярію доводиться диференціювати з черевним тифом і паратифами. Слід враховувати характерні для тифів поступовий або підгострий розвиток хвороби, скарги з перших днів на біль у голові, що не припиняється, і зв’язане з ним безсоння, відносну брадикардію з дикротією пульсу, «тифозний» язик, метеоризм, позитивний симптом Падалки, на другому тижні – розеольозну висипку на животі, загальмовану реакцію і навіть тифозний статус. Багаторазове вимірювання температури дозволяє визначити її монотонний характер у межах доби. У постановці діагнозу вирішальне значення повинні мати виділення збудника з крові та серологічні дослідження (реакція Відаля, РНГА з черевнотифозним і паратифозними діагностикумами в динаміці).

Наявність при бруцельозі ремітуючої або інтермітуючої гарячки, мерзлякуватість, пітливість, гепатоспленомегалія, подібні зміни крові можуть привести до помилкового діагнозу малярії. Однак при бруцельозі попри високу температуру тіла зберігається відносно задовільний стан хворого, має місце комбіноване ураження опорно-рухового апарату, урогенітальної, нервової та інших систем. З метою уточнення діагнозу використовують специфічні серологічні реакції (Райта, Хаддлсона, РНГА, РЗК), внутрішньошкірну пробу Бюрне.

Вісцеральний лейшманіоз, на відміну від малярії, має довготривалий перебіг, гарячка неправильного типу, спленомегалія на фоні загального виснаження; у кахектичний період відзначаються асцит, набряки, явища геморагічного діатезу. При індійському кала-азарі на обличчі та інших частинах тіла з’являються лейшманоїди. На місці укусу москіта виникає первинний афект. Вирішальним у діагностиці є дані паразитоскопії крові, а також виявлення лейшманій в пунктаті кісткового мозку та лімфовузлів.

 

Лікування.

Хворі та паразитоносії лікуються в умовах стаціонару.

Оскільки напади малярії зв’язані з еритроцитарною шизогонією, лікування проводять за допомогою гематошизотропних препаратів – хініну, акрихіну, делагілу. Частіше використовують делагіл: у 1-у добу 1 г на прийом і через 6-8 год – ще 0,5 г, в наступні 2 дні – по 0,5 г 1 раз на день. При малярійній комі лікування починають з внутрішньом’язового або внутрішньовенного введення 1 мл 50 % розчину хініну дигідрохлориду або 10 мл 5 % розчину делагілу (на добу до 30 мл), потім переходять на пероральне приймання препарату. За необхідності проводять масивну дезінтоксикаційну терапію із застосуванням кортикостероїдів та протишокових засобів. Навіть при підозрі на малярію у зв’язку зі загрозою розвитку малярійної коми і швидким її прогресуванням хворому необхідно негайно дати першу дозу протималярійного препарату і терміново госпіталізувати його.

Пізні рецидиви малярії обумовлені розвитком тканинних шизонтів. Як гістошизотропні препарати використовують примахін протягом 14 днів, який призначають одночасно з делагілом. Комбінація гемато- і гістошизотропних препаратів забезпечує радикальне лікування малярії. Якщо при повторному дослідженні в крові продовжують виявлятися шизонти, повторюють курс гематошизотропних препаратів, бажано із заміною їх – хінін 5-7 днів; хлоридин (дараприм, дарахлор) 3 дні; мефлохін (фансидар) одноразово.

Присутність гамонтів у крові не зумовлюють жодних порушень стану хворого чи носія, однак за наявності переносника такі особи можуть стати джерелом інфекції для тих, хто їх оточує. Тому гаметоцидні препарати слід застосовувати обов’язково для санації всіх виявлених паразитоносіїв. Примахін має не тільки гістошизотропну, але й гаметоцидну дію.

Лікування хворих на тропічну малярію складніше, тому що делагіл (хлорохін) на її збудника майже не діє. З гематошизотропних препаратів застосовують хлоридин, при лікуванні рецидивів він комбінується з хініном чи сульфа-доксином. Для терапії хлорохіностійких форм можна призначити мефлохін або фансидар, а також бактрим, дапсон, антибіотики тетрациклінового ряду (у комбінації з хініном) (Табл. Протималярійні препарати).

Виписування реконвалесцентів зі стаціонару допускається не раніше ніж через 1-2 дні після звільнення крові від плазмодіїв.

 

Диспансеризація. Оскільки джерелом малярійного плазмодія є хворий і гаметоносій, їх потрібно своєчасно виявити, ізолювати та лікувати. З цією метою лікар КІЗу, дільничні та сімейні лікарі здійснюють нагляд за особами, котрі прибули з неблагополучної місцевості. Диспансеризація продовжується не менше ніж 2 роки і передбачає регулярну паразитоскопію крові (кожен квартал, а для тих, хто перехворів на малярію, – щомісяця в сезон можливої передачі збудника, тобто з травня по жовтень), а також профілактичний та протирецидивний курси лікування.

Крім того, обстеженню на малярію підлягають

·        всі хворі, що мають тривалу гарячку (з температурою тіла 37,5 °С й вище протягом 5 днів і довше);

·        особи з гарячковим станом, які хворіли на малярію протягом останніх двох років;

·        всі хворі з гарячкою, котрі повернулися з тропіків, протягом 2 років після повернення незалежно від первинного діагнозу;

·        при наявності гепатоспленомегалії, анемії невідомої етіології; у випадку підвищення температури тіла в найближчі 3 міс. після переливання крові;

·        у сільській місцевості з дуже високою можливістю поширення малярії в сезон передачі при будь-якому захворюванні з гарячковою реакцією в день звертання.

Особа, яка прибула з місцевості, неблагополучної щодо малярії, одержує профілактичне лікування, незалежно від того, хворіла вона на малярію чи ні. Ліки приймаються під суворим наглядом у кабінеті, кожен прийом засвідчується підписом медичного працівника, який здійснює нагляд. Ті, хто перехворів на малярію протягом останніх двох років, навесні одержують протирецидивне лікування. Обидва курси проводять примахіном по 0,027 г у день протягом 2 тиж.

На територіях із середньою і високою можливістю поширення малярії у випадку виявлення хворого або паразитоносія проводять паразитоскопічне обстеження членів його сім’ї та найближчих сусідів, а при виявленні повторного місцевого випадку у сільській місцевості – подвірні обходи та лабораторне дослідження осіб, підозрілих щодо малярії.

Здійснюючи диспансеризацію реконвалесцентів, треба мати на увазі можливі несприятливі наслідки і ускладнення: 1) вторинну гіпохромну анемію, яка може бути обумовлена не лише тривалим гострим періодом хвороби, але й незбалансованим харчуванням хворого, супутніми та інтеркурентними інфекціями й інвазіями; 2) прогресуючу форму нефриту з розвитком ниркової недостатності, як правило, при 4-денній малярії; 3) ранні та пізні рецидиви; 4) паразитоносійство, яке тривалий час може не мати клінічних проявів або маніфестуватись рецидивами. У разі рецидиву хворого лікують в умовах стаціонару.

З диспансерного обліку можна зняти після завершення визначеного терміну спостереження за умови клінічного одужання і відсутності паразитів у крові. Можливість парентеральної передачі плазмодіїв вимагає дбайливої стерилізації медичних інструментів і заборони участі в донорстві осіб, що перехворіли на малярію.

 

Профілактика та заходи в осередку. Малярія віднесена до хвороб, при яких передбачено санітарну охорону території держави, активне виявлення та обов’язкову реєстрацію хворих і паразитоносіїв та їх лікування в приміщеннях, що не доступні для комарів.

Важливого значення надають боротьбі з переносником: меліоративні роботи, обробка місць виплоду комарів ларвіцидними та імагоцидними препаратами, використання біологічних методів. З метою захисту людей від укусів комарів застосовують репеленти, сітки на вікнах, накомарники. Деяке значення має зоопрофілактика – розміщення тонкошерстної худоби між населеним пунктом і анофелогенною ділянкою. Рекомендується інсектицидна обробка транспортних засобів, що прибули з місцевості, де розповсюджена малярія.

Суттєве значення має хіміопрофілактика: особам, які їдуть в ендемічну зону, призначають делагіл (хлорохін, резохін) (0,5 г), хлоридин (0,025 г) або фансидар (1 таблетку) чи мефлохін (ларіам) у дозі 250 мг (1 табл.) раз на тиждень, прогуаніл (намодрин) у дозі 3 мг/кг маси або доксициклін 1,5 мг/кг щоденно, починаючи за тиждень до прибуття, протягом усього періоду ризику зараження та ще 6-8 тиж. після виїзду з неблагополучної місцевості.

Нині розробляють різного типу вакцини, однак вони, очевидно, лише будуть доповнювати існуючі протималярійні заходи.

 

ЛЕПТОСПІРОЗ (LEPTOSPIROSIS)

Лептоспіроз — гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, що супроводжується гарячкою, симптомами загальної інтоксикації, ураженням нирок, печінки, серцево-судинної, нервової систем. Спричиняється різними серотипами лептоспір (L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. grippotyphosa, L. hebdomadis та ін.) (мал. 1, 2) (табл. Лептоспіри).

Мал. 1, 2. Вигляд лептоспір під мікроскопом.

 

Епідеміологія.

Джерело інфекції — дикі гризуни (щури, миші), домашні (велика рогата худоба, свині, собаки) і промислові (лисиці, песці) тварини, які виділяють збудника в зовнішнє середовище з сечею. Хвора людина не становить небезпеки для інших. Зараження людей відбувається під час купання у водоймі, на рибалці, косовиці, при вживанні інфікованих продуктів і води, догляді за хворими тваринами. В організм людини і тварини лептоспіри проникають через ушкоджену шкіру і слизові оболонки.

Лептоспіроз належить до природно-осередкових інфекцій. Його осередки поділяють на природні, антропургічні та змішані. Частіше хворіють тваринники, працівники м’ясокомбінатів, дератизатори, особи, які працюють на заболочених луках. Максимум захворюваності припадає на серпень-вересень. Після перенесеного захворювання залишається стійкий типоспецифічний імунітет.

Клініка (табл. Класифікація)

Інкубаційний період триває 7-14 днів, інколи 1-2 дні. Початок захворювання переважно гострий з трясучим ознобом. Температура тіла швидко досягає 39-40 °С. Гарячка ремітуюча або постійна з короткочасними ремісіями, триває 5-10 днів і знижується критично або коротким лізисом. Після 2-5 днів апірексії може виникнути друга хвиля гарячки, яка коротша за першу.

З самого початку хвороби виражені симптоми інтоксикації — загальна слабкість, головний біль, нудота, блювання. Можливі втрата свідомості, марення, збудження. Характерною ознакою є м’язовий біль не тільки під час рухів, а і в спокої. Найсильніший біль хворі відзначають у литкових м’язах, дещо менший — у м’язах спини, грудей, живота. Тривалість міалгій 8—10 днів. Біль у ділянці живота може симулювати картину гострого хірургічного захворювання.

При огляді хворого привертають увагу гіперемія обличчя і шиї, ін’єкція судин склер, герпетичні висипання на губах, крилах носа (мал. 3, 4, 5). Характерні тахікардія, гіпотензія, сухий язик з бурим нальотом. У хворих можуть виникати кашель, задишка, глухість тонів серця, систолічний шум на верхівці, аритмія. Майже у всіх хворих збільшена печінка (щільна, болюча при пальпації), у кожного другого — селезінка. Симптом Пастернацького позитивний. Зменшується діурез, нерідко до анурії.

Малюнок 3-5. Вигляд хворого на лептоспіроз.

 

На 3-6-й день на кінцівках і тулубі з’являється поліморфна, розеольозно-папульозна, рідше — еритематозна або уртикарна висипка. Екзантема зберігається декілька днів, залишаючи після себе пігментацію, інколи лущення. Часто виявляється мікрополілімфаденіт. При тяжкому перебігу з’являються петехіальна висипка на грудях, крововиливи в кон’юнктиву, місцях ін’єкцій ліків, носові, легеневі, маткові, кишкові кровотечі. Жовтяниця різної інтенсивності, з червонуватим відтінком, зберігається до 2-3 тиж, потім швидко зменшується. Хвороба може перебігати без жовтяниці.

Залежно від інтенсивності патогенетичних симптомокомплексів виділяють гепаторенальну, серцево-судинну, геморагічну, легеневу, менінгеальну, абдомінальну, гастроентеритну форми.

При тяжкому перебігу хвороби трапляється інфекційно-токсичний шок, виникають менінгеальні явища (ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського). У разі розвитку нирково-печінкової недостатності, профузної кровотечі, гострої серцево-судинної недостатності можливий летальний кінець.

Період реконвалесценції триває 2-3 тиж. Ускладнення — міокардит, ендокардит, панкреатит, поліневрит, іридоцикліт — трапляються рідко. У третини хворих виникають рецидиви, які перебігають легше.

Діагностика. Потрібно враховувати епідеміологічні дані. Для ранньої клінічної діагностики лептоспірозу (в перші 4-5 днів) велике значення мають такі клінічні ознаки: раптовий початок з ознобом, висока гарячка, загальна слабкість, м’язовий біль, особливо в литкових м’язах, ін’єкція судин склер, кон’юнктивіт, гепатолієнальний синдром, мікрополілімфаденіт, геморагічні явища, симптом Пастернацького. Аналіз крові показує нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво і збільшення ШОЕ. В сечі виявляють білок, лейкоцити, еритроцити, гіалінові, іноді зернисті циліндри. У крові збільшується вміст азотистих метаболітів (сечовини, залишкового азоту, креатиніну), а при жовтяничних формах — білірубіну за рахунок як зв’язаного, так і вільного, незначне підвищення активності АлАТ і АсАТ, лужної фосфатази, зниження протромбінового індексу.

У перші дні хвороби діагноз можна підтвердити знаходженням лептоспір при мікроскопії крові в темному полі, з 6—7-го дня — при мікроскопії сечі. При наявності ознак менінгіту таким методом досліджують спинномозкову рідину. Проводять мікроскопію осаду цитратної крові або сечі, одержаного центрифугуванням.

Доступним, високочутливим і специфічним є серологічний метод діагностики за допомогою реакції мікроаглютинації (РМА) з культурами лептоспір. Аглютиніни при лептоспірозі з’являються з 3-го дня хвороби і досягають максимального титру на 3-му тижні і пізніше. З метою ранньої діагностики рекомендують досліджувати сироватку крові, взяту в перші дні захворювання і через 5 днів. Навіть мінімальне зростання титру в динаміці, як правило, дає можливість підтвердити діагноз. При спалаху лептоспірозу можна обмежитись одноразовим дослідженням крові в разі виявлення антитіл у титрі 1:100 і більше, але достовірнішим вважається наростання титру в 4 рази і більше протягом хвороби.

При іктерогеморагічному лептоспірозі можна робити біологічну пробу. Від хворого стерильно отримують кров, сечу, ліквор і парентерально вводять гвінейським свинкам.

Щоб отримати культуру лептоспір, кров, сечу або спинномозкову рідину в кількості 5-10 крапель сіють на поживні середовища Уленгута, Терських, розлиті в пробірки по 5 мл, або в 5 мл стерильної води з додаванням до неї 0,5 мл інактивованої сироватки кролика; заливають вазеліновим маслом і відправляють до лабораторії. Посів краще робити біля ліжка хворого. Однак частота виділення лептоспір невелика. Вони ростуть на поживних середовищах довго (до 1 міс).

Диференціальний діагноз

У початковий період хвороби через поліморфізм клінічних симптомів проводити важко.

На відміну від лептоспірозу, при грипі та інших ГРВІ гарячка частіше триває не більше тижня, відсутні біль у литкових м’язах, висипка, симптоми печінкової та ниркової недостатності, жовтяниця. Характерні біль у ділянці лоба і надбрівних дуг, риніт, гіперемія слизової зіву, “зернистість” м’якого піднебіння, трахеїт, осінньо-зимова сезонність з епідемічними спалахами і значним поширенням. У крові лейкопенія, лімфоцитоз, нормальна ШОЕ.

При висипному тифі екзантема з’являється на 4-5-й день хвороби, розеольозно-петехіальна, рясна, висипає одномоментно, переважно на бокових поверхнях тулуба, спині, внутрішніх поверхнях кінцівок. Напередодні висипання спостерігається температурний “вріз” (зниження температури на 1,5-2 °С). Однак біль у м’язах незначний, енцефалітні симптоми переважають над менінгеальними, відсутня гостра печінково-ниркова недостатність. Велике значення має виявлення педикульозу. Діагноз підтверджують серологічними реакціями з рикетсіями Провацека.

Черевний тиф починається поступово. Висипка з’являється з 8-го дня хвороби, розеольозна, мономорфна, у вигляді поодиноких елементів на животі, грудях. Обличчя бліде, не характерні кон’юнктивіт, геморагічний синдром, жовтяниця, глибокі зміни в нирках. Хворі пригнічені, адинамічні. Розпізнати черевний тиф допомагають наявність лейкопенії і відносного лімфоцитозу в крові, дані бактеріологічних і серологічних досліджень (гемо-, урино- і копрокультура, РНГА з черевнотифозними антигенами, реакція Відаля).

Геморагічні гарячки супроводжуються петехіальною висипкою переважно під пахвами і на плечах. Для геморагічної гарячки з нирковим синдромом характерний сильний біль у попереку, симптом Пастернацького, гіпо- та ізостенурія, гематурія, циліндрурія. Однак біль у литкових м’язах, жовтяниця, менінгеальний синдром відсутні. У гемограмі в початковий період лейкопенія.

При сепсисі спостерігається гектична температура з ознобом, пітливістю, гіперлейкоцитозом. Можна знайти первинне гнійне вогнище, бактерії в крові.

При інфекційному мононуклеозі гарячка триває протягом 1-3 тиж. М’язовий біль, зміни в нирках відсутні, але, як правило, виявляють поліаденіт, тонзиліт, лейкоцитоз з моноцитозом і атиповими мононуклеарами, позитивну реакцію Пауля-Бунеля.

Наявність жовтяниці при лептоспірозі диктує необхідність диференціації з вірусними гепатитами. Однак гарячка при них спостерігається лише в переджовтяничний період, геморагічний синдром — зрідка при важкому перебігу. Відсутні гіперемія і одутлість обличчя, ін’єкція судин склер, міалгії, значні зміни сечі. Жовтяниця супроводжується брадикардією, лейкопенією, лімфоцитозом, значним підвищенням активності амінотрансфераз. Необхідно також враховувати дані епіданамнезу, специфічних лабораторних досліджень.

Лікування

Проводять в умовах інфекційного стаціонару, в тяжких випадках — у реанімаційному відділенні. Призначають ліжковий режим, дієту, антибіотики, введення протилептоспірозного імуноглобуліну. Найефективнішими є препарати пеніцилінового ряду. Залежно від важкості захворювання бензилпеніцилін вводять від 3 до 12 млн ОД на добу. Добитись успіху можна також за допомогою тетрацикліну, однак він протипоказаний при жовтяничній формі. Антибіотикотерапію здійснюють до 2-3-го дня нормальної температури. Протилептоспірозний імуноглобулін вводять по 10 мл на добу протягом 3 днів. Одночасно проводять патогенетичну терапію: вводять дезінтоксикаційні засоби, при важкому перебігу — преднізолон. При наростанні гострої ниркової недостатності здійснюють інтенсивну терапію (форсований діурез, гемодіаліз, гемосорбцію, плазмаферез), промивання шлунка і кишок 2-4 % розчином гідрокарбонату натрію. Залежно від клінічних показань призначають серцево-судинні, кровозупинні та інші симптоматичні засоби.

Особи, які перенесли лептоспіроз, підлягають диспансерному спостереженню протягом 6 міс з обов’язковим оглядом окуліста, невропатолога, терапевта, нефролога. Раз на місяць роблять контрольні аналізи крові, сечі, а після жовтяничної форми — біохімічний аналіз крові. Якщо протягом 6 міс клінічні та лабораторні дані не нормалізувалися, термін спостереження продовжують, а при наявності стійких залишкових явищ хворих передають під нагляд відповідних спеціалістів.

Профілактика та заходи в осередку

Полягають у боротьбі з гризунами, охороні джерел водопостачання і продуктів харчування від забруднення ними, забороні вживати воду з відкритих водойм у районі ендемії, використанні захисного одягу, гумових чобіт і рукавиць під час роботи в заболоченій місцевості, на бойнях і м’ясокомбінатах, при догляді за хворими тваринами. Важливим є проведення ветеринарно-санітарних і меліоративних робіт.

Дорослих і дітей з 8 років імунізують за епідемічними показаннями вбитою лептоспірозною вакциною 2 рази з інтервалом 7-10 днів підшкірне (відповідно 2,0 і 2,5 мл). Через рік здійснюють ревакцинацію в дозі 2 мл. Контингент осіб, які підлягають щепленню, визначається місцевими органами охорони здоров’я з урахуванням епідеміологічної ситуації.

В епідемічних осередках здійснюють заключну дезинфекцію (як при кишкових інфекціях), обов’язковим є лабораторне обстеження всіх підозрілих хворих з гарячкою і тих, які перехворіли протягом останнього місяця. Воду і харчові продукти з осередку можна вживати тільки після термічної обробки. Проводять санітарно-освітню роботу.

СКАЗ

(RABIES, HYDROPHOBIA)

 

Сказ (гідрофобія) – гостра інфекційна хвороба з групи зоонозів, яка спричиняється нейротропним вірусом з родини рабдовірусів і характеризується тяжким ураженням центральної нервової системи.

Етіологія

Збудник сказу — Neuroryctes rabiei — належить до роду Lissavirus, родини Rhabdovirideae. Віріони містять однониткову РНК, нуклеокапсид має РНК-полімеразу, а ліпопротеїдна оболонка — глікопротеїд, що визначає єдиний антигенний варіант вірусу. Розмножується в тканині мозку теплокровних тварин. Відомі два варіанти вірусу: вуличний (дикий), що циркулює в природних умовах серед диких тварин, і фіксований, отриманий Л. Пастером при численних пасажах на кроликах внутрішньомозковим зараженням, який викликає хворобу у тварини з коротким (фіксованим) інкубаційним періодом і використовується для отримання антирабічних вакцин. Вірус сказу нестійкий щодо факторів зовнішнього середовища, 1—3 % розчини лізолу і хлораміну, 5 % розчини карболової і хлороводневої кислоти, 0,1 % розчин ртуті дихлориду (сулеми) швидко знезаражують інфекційний матеріал, при кип’ятінні гине протягом 2 хв. Добре зберігається в замороженому вигляді, при висушуванні під вакуумом залишається патогенним для людини, теплокровних тварин, а також птахів.

Рис.1. Збудник сказу

Патогенез

Вірус сказу попадає в організм людини під час укусу або ослинення хворою твариною. Вхідними воротами для вірусу є рани, подряпини на шкірі, рідше слизові оболонки. Вірус переміщується періневральними просторами центральної нервової системи, де фіксується в клітинах довгастого мозку, морського конька, мозочка, ядрах черепних нервів, а також до спинного мозгу, де локалізується в поперековій частині та симпатичних вузлах. Ураження нервових клітин цих відділів призводить до підвищення рефлекторної збудливості, а пізніше — до розвитку паралічів. Характерні для сказу судороги дихальних і глоткових м’язів залежать від ураження ядер блукаючого, язикоглоткового і під’язикового нервів. Подразнення вегетативної нервової системи призводить до підвищеного слиновиділення і пітливості. Підвищена збудливість вегетативних центрів гіпоталамуса, довгастого мозку, підкоркових вузлів зумовлює утворення домінанти за Ухтомським, тому будь-які подразнення спричиняють пароксизми сказу (збудження, судороги тощо).

Гістологічно виявляють запальний процес у нервах, вузлах трійчастого нерва, міжхребтових і шийних симпатичних вузлах, сірій речовині головного мозку. Характерні цитоплазматичні включення— тільця Бабеша—Негрі — найчастіше в клітинах морського конька, особливо в секторі Зоммера та грушоподібних нейронах (клітинах Пуркіне) мозочка.

 

Рис. 2. Тільця Бабеша-Негрі

 

Епідеміологія

 Розрізняють природні осередки сказу, які формуються дикими тваринами (вовки, лисиці, борсуки, миші, їжаки, шакали, у Центральній і Південній Америці – кажани-вампіри), і антропургічні, що підтримуються собаками, котами, сільськогосподарськими тваринами. Найбільшу небезпеку становлять бродячі тварини. На сьогодні природні осередки сказу реєструються в усіх областях України.

Механізм зараження рановий. Людина заражається при укусах скаженою твариною або попаданні її слини на пошкоджену шкіру та слизові оболонки, рідше – при знятті шкіри з трупів скажених тварин, особливо лисиць. У тварини слина стає заразною в останні 10 днів інкубаційного періоду і залишається такою протягом усієї хвороби. Доведено можливість аерогенного зараження (в лабораторних умовах, при відвідуванні печер, населених кажанами).

Сприйнятливість до сказу загальна. Але хворіють в основному сільські жителі, на міське населення припадає до 20-25 % випадків. Частіше хворіють чоловіки. Захворювання розвивається не у всіх осіб, вкушених скаженою твариною. Розвиток гідрофобії залежить від локалізації та розмірів рани. При укусах обличчя сказ виникає у 99 % осіб, кисті – у 63 %, проксимальних відділів кінцівок – у 23 %. Завдяки повсюдній вакцинації людей, у яких є небезпека сказу, захворюваність продовжує зменшуватись. Хворий на сказ є біологічним тупиком епідемічного процесу, але попри це становить потенційну небезпеку зараження інших. Описані випадки зараження людей у зв’язку з операцією пересадки рогівки ока.

 

Клініка

 Інкубаційний період у людини коливається від 7 діб до року, найчастіше – 3-7 тиж., іноді більше 1 року. Він найкоротший при укусах голови, обличчя, пальців рук.

Розрізняють типову та атипові форми сказу. Типова форма проходить 3 стадії: провісників, збудження, паралітичну. Перші ознаки хвороби майже завжди проявляються на місці укусу. Рубець нерідко припухає, червоніє, стає болючим, свербить. Біль часто поширюється вздовж відповідних нервів. У хворих виникають безпричинна нудьга, страх, тривога; порушується сон, з’являються жахливі сновидіння, пізніше – безсоння. Вони скаржаться на загальну слабкість, серцебиття, нудоту, блювання.

Через 2-3 дні настає стадія збудження. Наростає неспокій, з’являється симптоматика надмірної рефлекторної збудливості центрів дихання і ковтання. Вдих утруднений, з участю всієї допоміжної мускулатури, видих поверхневий, різка тахікардія. Лице ціанотичне, очі спрямовані в одну точку, з’являється екзофтальм, зіниці розширені. Хворого мучить спрага, але при спробі напитись виникають болючі судоми ковтальних м’язів (гідрофобія), подібні явища викликає навіть вигляд води, її дзюрчання. Напади корчів можуть появлятися від руху повітря (аерофобія), яскравого світла (фотофобія), голосної мови чи сильного звука (акустикофобія). Хворі марять, зриваються з ліжка, рвуть на собі одяг, намагаються кудись бігти, стають агресивними; приєднуються зорові та слухові галюцинації. На обличчі – вираз жаху, зіниці розширені. Голос хриплий. З’являється рясне потіння. Внаслідок утрудненого ковтання і збільшення секреції слини спостерігається велика слинотеча. Такий напад триває від кількох секунд до хвилини, після чого настає нетривале заспокоєння, яке потім змінюється новим нападом. У стадії збудження температура підвищується до 40-41 °С. Аналіз крові виявляє нейтрофільний лейкоцитоз, підвищений вміст гемоглобіну та еритроцитів.(рис. 3)

Рис.3. Сказ. Стадія збудження

Період збудження триває 2-3 доби, рідко до 6 днів, і може закінчитись смертю, але частіше захворювання переходить у паралітичну стадію.(рис. 4) Напади збудження припиняються і настає «зловісне» заспокоєння. За ним з’являється параліч кінцівок (характерні висхідні паралічі типу Ландрі), порушується функція тазових органів, підвищується температура до 42 °С і настає смерть від паралічу серця або дихального центру.

 

 

Рис. 4. Сказ. Паралітична стадія

До атипових форм належать бульбарна, паралітична («тихий» сказ), менінгоенцефалітна, мозочкова. Відповідно хвороба починається без провісників, зі збудження або зразу з паралічів, може перебігати з вираженими ознаками пошкодження довгастого мозку (розлади дихання, дисфагія) і мозочка (запаморочення, атактична хода), психіки (марення, маніакально-депресивний психоз). Хвороба завжди закінчується смертю.

 

Діагностика

 Для встановлення діагнозу мають значення дані анамнезу (укус, ослинення твариною) і клінічна картина (гідро- та аерофобія, напади збудження, гіперсалівація). Лабораторно сказ можна підтвердити посмертно шляхом знаходження у нервових клітинах головного мозку тілець Бабеша-Негрі (частіше в амонієвому розі, корі, гангліях спинного мозку). Останнім часом з’явилася перспектива прижиттєвої лабораторної діагностики – дослідження відбитків рогівки за допомогою методу імунофлюоресценції, виділення вірусу із спинномозкової рідини та слини шляхом інтрацеребрального зараження новонароджених мишей або культивування на культурі тканин (мишачої нейробластоми). За можливості бажане обстеження підозрілих тварин.

Диференційний діагноз

 При правці наявна травма; характерні тризм, сардонічна усмішка. Після нападу клонічних судом м’язовий тонус залишається підвищеним. М’язи кистей і стоп під час корчів залишаються інтактними, немає гідро- та аерофобії.

Подібні, як при сказі, симптоми – дисфагія, розлади дихання, інколи судоми – можуть бути при бульбарній формі ботулізму. Але він виникає найчастіше після вживання в їжу консервів домашнього приготування. Характерними ознаками ботулізму є зниження гостроти зору, диплопія, анізокорія, сухість у роті, проте немає гідрофобії.

Енцефаліти іншої етіології відрізняються від сказу відсутністю гідрофобії, а також укусу невідомих або диких тварин.

Деякі люди, покусані здоровими тваринами, можуть скаржитись на розвиток симптомів, подібних до сказу. Це характерно для медичних працівників, яким знайома симптоматика хвороби. Таке явище має назву ліссофобії і найчастіше буває в хворих на істерію. Виключити наявність сказу допомагають дані про тварину, що вкусила.

При бульбарній формі поліомієліту немає провісників, гіперсалівації, гідро- та аерофобії; біль турбує вздовж нервових стовбурів і в хребті, при розвитку млявих паралічів зберігається чутливість в уражених кінцівках.

Збудження, напади тонічних судом, затруднене ковтання характерні також для отруєння стрихніном. Встановити його дають змогу анамнез, динаміка розвитку захворювання, дані хімічного дослідження крові.

Подібні напади збудження можуть бути при алкогольному делірії. Проте анамнез, відсутність гідро- і аерофобії дають можливість заперечити діагноз сказу.

 

Лікування

 При сказі показана негайна госпіталізація. Лікувальні заходи спрямовують на зменшення страждань. Хворого кладуть в окрему палату, забезпечуючи спокій, абсолютну тишу. Для зниження збудливості необхідно призначати наркотичні засоби – морфін, аміназин, тіопентал натрію, седативні. Втрати рідини поповнюють шляхом парентерального введення сольових розчинів, плазмозамінників, глюкози. Деякого тимчасового полегшення можна добитись за допомогою внутрішньо-м’язового введення антирабічного імуноглобуліну (за Безредко, методика – див. Лікування правця).

Обслуговуючий персонал повинен працювати в захисному одязі, щоб запобігти попаданню слини на шкіру та слизові оболонки.

 

Профілактика та заходи в осередку

 Профілактичні заходи ведуться у двох напрямках: боротьба з носіями інфекції і попередження розвитку захворювання у людини, яку покусала або ослинила скажена тварина. Боротьба з джерелом збудника передбачає правильний режим утримання собак і кішок, знищення бродячих, профілактичну вакцинацію домашніх і службових собак.

При укусі або ослиненні людини скаженою або підозрілою твариною треба промити рану мильним розчином, припекти її краї йодною настойкою; в перші 30 хв після укусу доцільно присипати рану порошком антирабічного імуноглобуліну. Краї рани не висікаються, шви не накладаються. Обов’язково провести екстрену профілактику правця (додаток 7).

Антирабічні щеплення проводяться у разі ймовірного або наявного інфікування людини. Відповідно розрізняють щеплення за безумовними та умовними показаннями.

Імунізацію за безумовними показаннями призначають при укусах, нанесених явно скаженими, дикими та невідомими тваринами, а також тоді, коли діагноз сказу у тварини залишився нез’ясованим. При визначенні дози, тривалості курсу щеплень враховують характер контакту (ослинення, укуси різного ступеня тяжкості) і місце рани.

Вакцинацію проводять антирабічною вакциною (культуральна інактивована очищена концентрована) за спеціальною схемою: 0-й, 3-й, 7-й, 14-й, 30-й і 90-й дні внутрішньом’язово. У тяжких випадках вакцинацію комбінують із введенням антирабічного імуноглобуліну.

Умовні показання виникають при тяжких укусах, нанесених здоровими тваринами, – за локалізацією (обличчя, голова, кисті рук, промежина), а також за поширеністю (множинні) і глибиною. Це пов’язано з можливістю скорочення інкубаційного періоду до 7 діб – менше, ніж передбачений 10-денний термін спостереження за підозрілою твариною. Потерпілому вводять антирабічний імуноглобулін у дозі 0,25 мл на 1 кг маси тіла або антирабічну вакцину за вище наведеною схемою. Якщо протягом терміну спостереження в тварини не з’явилось ознак захворювання, щеплення припиняють; якщо ж тварина захворіла або загинула (зникла) з будь-якої причини, переходять на безумовний курс вакцинації. При поодиноких укусах у кінцівки, тулуб і за відсутності епізоотологічних даних про тварину щеплення за умовними показаннями не проводяться.

Щеплення здійснюють у спеціальних (пастерівських) кабінетах при поліклініках.

 

 

СИБІРКА

(ANTHRAX)

 

    Сибірка – гостра зоонозна (сапронозна) хвороба, яка спричиняється Вас. anthracis і перебігає з явищами інтоксикації, серозно-геморагічного запалення шкіри та лімфатичних вузлів, рідше – у генералізованій формі.

Історичні дані. Свою назву хвороба дістала у зв’язку з великою спустош­ливою епізоотією в Сибіру (на Уралі) в 1864—1866 рр., хоча була відома ще Гіппократу, який дав їй назву anthrax — вуглина. С. С. Андріевський в 1788 р. встановив ідентичність сибірки людини і тварин. P. Koch в 1876 р. виділив збудника хвороби в чистій культурі та виявив у нього здатність до споро­утворення. Л. С. Ценковський в 1881 р. у Харкові вперше запропонував вакцину проти сибірки, а в 1885 р. L. Pasteur отримав живу вакцину для специ­фічної профілактики хвороби.

Етіологія. Збудник сибірки — Bacillus аnthracis — належить до роду Bacillus, родини Bacillaeceae. Це грампозитивна нерухлива велика паличка 3—10 мкм завдовжки, 1—1,5 мкм завширшки, з об­рубаними кінцями, добре росте на живильних середовищах, має кап­сулу. У зовнішньому середовищі при температурі 12—14 °С і дос­тупі кисню утворює спори. Бацила сибірки — факультативний аероб. Продукує протеїновий комплекс екзотоксину — летальний токсин, а також набряковий фактор і протективний антиген, що індукують утворення неповних антитіл. Спори бацил сибірки дуже стійкі щодо факторів зовнішнього середовища. У воді зберігають життєздатність протягом майже 10 років, в грунті — десятками років. Кип’ятіння вбиває їх через 45—60 хв, обробка сухим жаром при температурі 120 °С через 2 год. У шкірах тварин, вичинених дубленням, спори зберігаються тривалий час. Стійкі до дії звичай­них дезинфікуючих речовин, не гинуть при засолюванні м’яса. Ве­гетативні форми бацил сибірки нестійкі, при нагріванні до темпе­ратури 80 °С, застосовуванні звичайних концентрацій хлору, фор­мальдегіду, ртуті дихлориду (сулеми) гинуть через кілька хвилин, добре витримують низькі температури (мал1,2).

                       

                Мал..1                                                  Мал.2

                                 Збудник сибірки в мазках

Епідеміологія. Основним джерелом збудника інфекції для людини є хворі травоїдні сільськогосподарські (кози, вівці, корови, коні) та дикі тварини. Разом з їх випорожненнями бацили потрапляють у ґрунт, де під впливом атмосферного кисню перетворюються у спори, які протягом десятиліть можуть зберігати життєздатність. Зараження людини відбувається контактним шляхом (через подряпини, порізи, садна) при догляді за хворими тваринами, їх забою, зніманні шкіри, розбиранні туші, під час виконання земляних робіт, зрідка – при вживанні недостатньо термічно обробленого зараженого м’яса, аспіраційним шляхом, внаслідок укусу контамінованою мухою-жигалкою, кліщем чи ґедзем.

Розрізняють побутову і професійну захворюваність на сибірку. Частіше хворіють сільські жителі. До груп ризику належать тваринники, мисливці, робітники м’ясокомбінатів, шкіряних і хутряних цехів. Характерна літньо-осіння сезонність захворювання. Після хвороби залишається відносний імунітет. Сибірка реєструється переважно в країнах Азії, Африки та Південної Америки. В Україні є багато стаціонарно-неблагополучних населених пунктів щодо сибірки, однак захворювання на сибірку людей трапляються рідко. Бацили сибірки та їх токсини можуть використовуватись як біологічна зброя.

Патогенез і патоморфологія. Вхідними воротами інфекції є шкіра (95—98%), слизові оболонки дихальних шляхів і (рідко) травного каналу. У патогенезі сибірки виділяють дві стадії. Перша стадія, незалежно від вхідних воріт,— це локалізоване ураження тканин у місці проникнення інфекції та регіонарних лімфатичних вузлів. Друга стадія — генералізація процесу. У більшості випад­ків хвороба перебігає в локалізованій формі з утворенням шкірно­го карбункула і значно рідше — в генералізованій формі. Сибірко­вий карбункул — це вогнище серозно-геморагічного запалення з некрозом, набряком прилеглих тканин і регіонарним лімфаденітом. Збудник сибірки деякий час перебуває в лімфатичних вузлах, де частина бацил гине, а інші попадають у кров’яне русло, настає бак­теріємія. У переважній більшості хворих (98—99 %) процес не переходить у генералізовану форму і тільки в 1—2 % випадків бактеріємія завершується генералізацією процесу, розвивається сибірковий сепсис.

ПатоморфологічнІ зміни при генералізованій формі хвороби по­лягають в різкій гіперемії органів. Кров — темно-червона, не згор­тається. У порожнині серця також рідка темна кров. М’яз серця темно-багряний, в легенях — різкий набряк, у черевній і плевраль­ній порожнинах— кров’янисто-серозна рідина. Слизова оболонка дихальних шляхів шлунка і кишок набрякла, з геморагіями. Селезінка темно-багряна, збільшена, переповнена кров’ю. Печінка і нирки гіперемійовані. У мозкових оболонках спостерігаються наб­ряк і крововиливи, мозок повнокровний. У мутній цереброспінальній рідині, як і в крові, багато бацил сибірки.

Клініка. Інкубаційний період триває 2-14 діб. Виділяють локалізовану і генералізовану форми сибірки (табл. Клінічна класифікація).

Найчастіше виникає локалізована (шкірна) форма з ураженням відкритих ділянок тіла (щоки, повіки, лоб, шия, кисті, передпліччя). На місці проникнення збудника з’являється щільна червоно-синюшна плямка, яка швидко перетворюється у папулу. Наростають відчуття печії і свербіння. Через 14-24 год папула перетворюється в пухирчик, який заповнюється жовтою (потім кров’янистою) рідиною і тріскає. Внаслідок цього утворюється виразка з темно-коричневим дном, припухлими краями та серозно-геморагічним ексудатом. По краях виразки виникають вторинні (дочірні) везикули, за рахунок яких відбувається розширення виразки. Через 1-2 тиж. у центрі виразки утворюється чорний, безболісний, щільний струп (нагадує вуглинку), що оточений запальним багрово-синюшним валиком. Таким чином формується карбункул, діаметр якого може досягати 8-10 см. Карбункул не нагноюється. Довкола нього поширюється виражений набряк, особливо в місцях, де є пухка підшкірна клітковина (на обличчі, шиї). Вищеописані зміни формують характерний для сибірки симптом зональності. При постукуванні перкусійним молоточком по ділянці набряку відзначається драглисте тремтіння (симптом Стефанського). Згодом набряк зменшується, струп піднімається над поверхнею шкіри і, починаючи з 3-го тижня, відпадає. На його місці утворюється виразка, яка повільно епітелізується і рубцюється. За локалізації карбункула на повіках, шиї, передній поверхні грудної клітки може розвинутись вторинний некроз як наслідок різкого набряку (мал.3-9).

 

   

                  Мал.3                                                 Мал.4

 

 

 

      

            Мал .5                                                       Мал.6

         

             Мал.7                                                            Мал.8

             

               Мал.9   Сибірковий карбункул

Зрідка трапляються едематозний, бульозний і еризипелоїдний варіанти шкірної форми сибірки, які вважають атиповими. При едематозній різновидності розвивається виражений набряк без видимого карбункула. Згодом утворюються некрози і струпи. Бульозний варіант нагадує едематозний, але при цьому в місці проникнення збудника утворюються пухирі з геморагічним ексудатом. Через 5-7 днів пухирі відкриваються і формується карбункул. Еризипелоїдний варіант характеризується появою білуватих пухирів, заповнених прозорою рідиною, на фоні гіперемічної і припухлої шкіри. Через 3-4 дні на їх місці утворюються неглибокі виразки, які швидко підсихають.

Виразність симптомів інтоксикації – біль голови, розбитість, підвищення температури тіла, зміни з боку серцево-судинної системи – залежить від ступеня тяжкості хвороби (легкий, середнього ступеня, тяжкий). Розвиток карбункула супроводжується не лише регіонарним лімфаденітом, але й запаленням віддалених лімфовузлів.

Генералізована (септична) форма може розвинутись первинно або як наслідок локалізованої форми. Вона характеризується дуже тяжким перебігом. Починається хвороба гостро з гарячки, болю голови, слабкості, блювання. З’являються відчуття стиснення за грудиною, задишка, біль у грудях при диханні, сухий кашель із серозним або серозно-геморагічним харкотинням. При огляді привертають увагу блідість шкіри, ціаноз слизових оболонок, задишка. У нижніх відділах легень визначають притуплення перкуторного звуку, сухі й вологі хрипи. Пульс частий, аритмічний. При рентгенологічному дослідженні можна виявити двобічний плеврит. У декотрих хворих з’являються ріжучий біль у животі, рідкі кров’янисті випорожнення, блювання, парез кишок. Можуть розвинутись перитоніт, набряк головного мозку, серозно-геморагічний менінгоенцефаліт, інфекційно-токсичний шок, які стають причиною смерті.

Діагностика. При розпізнаванні локалізованої форми сибірки слід враховувати дані епідеміологічного анамнезу (професію хворого, контакт з хворими тваринами або сировиною від них), наявність безболісного карбункула з обширним набряком і регіонарним лімфаденітом, загальнотоксичні прояви. Аналіз крові засвідчує нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво.

Підтвердженням діагнозу є виділення культури збудника з вмісту везикули, випоту з-під струпа, при септичній формі – з харкотиння, блювотиння, калу, крові. Матеріал забирають і досліджують, дотримуючись правил роботи при особливо небезпечних інфекціях.

Мікробіологічне дослідження включає: мікроскопію мазка, пофарбованого за Грамом, розчином Ребігера за Пєшковим або обробленого люмінесцентною сироваткою; посів на м’ясо-пептонний агар і бульйон; зараження лабораторних тварин (біологічна проба).

Хворому ставлять шкірну алергічну пробу з антраксином. Реакція вважається позитивною, якщо через 24-48 год після внутрішньошкірного введення 0,1 мл антраксину на передпліччі з’являється гіперемія та інфільтрат в діаметрі не менше ніж 8 мм. Наприкінці 1-го тижня захворювання проба стає позитивною майже у всіх хворих і залишається такою багато років. Треба врахувати, що реакція на антраксин виникає в імунізованих осіб.

Серологічні методи застосовують переважно при локалізованій формі сибірки (РЗК, РНГА, ІФА з парними сироватками). Методом ELISA можна виявити антитіла до фрагментів екзотоксину.

Для дослідження матеріалу від тварин і трупів застосовують реакцію термопреципітації Асколі.

Диференційний діагноз. При стафіло- і стрептококових карбункулах і фурункулах набряк не такий поширений, як у випадку сибіркового карбункула, симптом Стефанського відсутній, характерні місцева гіперемія шкіри, болючість, гнійний стержень з виділенням.

Шкірну форму сибірки диференціюють з еризипелоїдом, алергічними дерматитами, вузлуватою еритемою, оперізувальним герпесом (див. «Бешиха»). У випадку генералізованої форми сибірки слід виключити сепсис іншої етіології, неспецифічні пневмонії, легеневу форму чуми, туляремії (див. «Чума», «Туляремія»).

Лікування. При підозрі на сибірку хворий підлягає негайній госпіталізації в інфекційний відділ в окрему палату чи бокс. Лікування передбачає застосування антибіотиків (бензилпеніцилін, цефалоспорини, тетрациклін, доксициклін, еритроміцин, стрептоміцин, гентаміцин, ципрофлоксацин або офлоксацин) і протисибіркового імуноглобуліну. При локалізованій формі сибірки пеніцилін призначають по 4 млн ОД на добу протягом 7-10 днів, у разі генералізованої форми добову дозу збільшують до 20 млн ОД. Ципрофлоксацин вводять по 400 мг внутрішньовенно 2 рази на добу, доксициклін – по 100 мг внутрішньовенно стільки ж раз. З патогенетичних засобів призначають сольові розчини, плазму, при тяжкій формі – глюкокортикоїди.

Реконвалесцента виписують після повного клінічного одужання. У випадку генералізованої форми сибірки треба отримати два негативні результати дослідження харкотиння, крові, випорожнень, сечі на збудника.

Профілактика і заходи в осередку. Ветеринарна служба виявляє і веде облік неблагополучних щодо сибірки пунктів, виявляє хворих тварин, здійснює планову імунізацію поголів’я, контроль за переробкою тваринницької сировини, поширює санітарно-ветеринарну освіту серед населення.

Госпіталізованим хворим виділяють предмети догляду, посуд. При обслуговуванні таких хворих медперсонал використовує індивідуальні халати, гумові рукавиці, а при генералізованій формі сибірки ще додатково ватно-марлеві маски та захисні окуляри. Використаний перев’язувальний матеріал підлягає спаленню.

Працівників ферм, підприємств по переробці шерсті і шкіри, м’ясокомбінатів імунізують сибірковою живою вакциною СТІ (одноразове нашкірне або дворазове підшкірне введення і ревакцинація через 1 рік). За особами, які контактували з хворими на сибірку тваринами, спостерігають протягом 2 тиж. У випадку можливого зараження проводять екстрену хіміопрофілактику ципрофлоксацином по 0,5 г усередину або доксицикліном по 0,1 г 1 раз у день протягом 5 днів.