ЕТІОЛОГІЯ МІКРООРГАНІЗМІВ
Внутрішньолікарняна (нозокоміальна, госпітальна) інфекція – будь-яке клінічне розпізнане захворювання мікробної патології, зв’язане з перебуванням, лікуванням, обслідуванням або зверненням людини за медичною допомогою в лікувально-профілактичний заклад.
• в середньому ВЛІ вражають 8,4 відсотка всіх госпіталізованих хворих. При цьому найбільш уразливими є діти, особливо новонароджені (13,5%), та особи похилого віку (12%).
Найбільш уразливими є пацієнти акушерських, неонатологічних стаціонарів, відділень, де зосереджені хворі з тяжкою онкопатологією, захворюваннями крові, відділень пересадження органів та реанімації.
Спектр агентів ВЛІ
• Характерною рисою ВЛІ є те, що у своїй більшості їхні збудники належать до умовно-патогенних мікроорганізмів. У невеликій кількості вони можуть міститися у нормальній мікрофлорі шкіри, слизових оболонок, кишечнику та інших порожнин і поверхонь людського тіла. У хворих під дією чинників, які зумовлюють певні зміни в гомеостазі і послаблюють організм, ці збудники можуть набувати додаткових властивостей, що підсилюють їх патогенний потенціал. передусім віруси (збудники гепатитів В, С та ін.), ротавіруси, інші збудники, що передаються парентеральним шляхом, мікроби та грибки. Вважається, що ВЛІ можуть спричинитися більш як 50-ма видами різних мікроорганізмів.
До них відносяться: стафілококи, стрептококи, синьогнійна палочка, протей, клеббнели, кишкова палочка, сальмонели, ентеробактер, ентерококи та інші мікоорганізми. Значну долю в етиологію внутрішньолікарняних інфекцій вносять віруси грипу, аденовіруси, ротавіруси, ентеровіруси, збудники вірусних гепатитів так і інші Внутрішньолікарняні інфекції можуть викликатися рідкісними або раніше невідомими збудниками такими, як легіонели, пневмоціоти, аспергили та інші.
• за нашими нормативними документами, випадки ВЛІ трактуються винятково як порушення санітарно-гігієнічного режиму. Тому на місцях часто ВЛІ намагаються приховати, і їх остаточної статистики в Україні немає. Проведені у Росії дослідження засвідчили, що офіційно реєструється лише 30-40% від дійсного рівня ВЛІ.
Джерело внутрішньолікарняних інфекцій
Джерелом внутрішньолікарняних інфекцій, що мають найбільше епідеміологічне значення є:
– хворі гострою, стертою або хронічною формою інфекційних захворювань, включаючи раневу інфекцію, а також носіїв різних видів патогенних і умовно-патогенних мікроорганізмів;
– медичний персонал ( лікарі, медичні сестри, санітарки);
– носії , а також страдаючі стертими формами інфекцій;
– матері (в основному носії або хворі, в акушерських стаціонарах і відділеннях для дітей раннього віку);
Найбільшу небезпеку в якості джерела інфекції представляє медичний персонал з числа тривалих носіїв і хворих стертими формами, які тривалий час знаходяться в стаціонарі і є носіями внутрішньолікарняних штамів.
Інфікування хворих може проходити слідуючими шляхами:
– повітряно-капельним, або повітряно-пиловим;
–
– контактно-побутовим (через предмети догляду за хворими, білизну,медичні інструменти, апаратуру, а також руки медперсоналу);
–
– парентеральним ( при введенні інфікованих препаратів крові, ізотонічених розчинів інших лікарських препаратів);
– аліментарним ( через молоко, розчини для пиття, харчові продукти).
Значимість окремих шляхів і факторів передачі залежить від профілю стаціонару.
Так, якщо в родильних закладах домінує стафілококова інфекція, основним джерелом інфекції є хронічні носії золотистого стафілококу серед медичного персоналу, ведучим фактором передачі – повітря; то в опікових центрах синьогнійна палочка, основним джерелом інфекції – хворі, основний шлях передачі – контактно- побутовий (предмети догляду, руки персоналу) В урологічних стаціонарах домінують інфекції, що викликають грамвід’ємні бактерії, ентеробактер, протей, синьогнійна і кишкова палочка.
Винекненню і розвитку внутрішньолікарняних інфекцій в лікувально- профілактичних закладах сприяють:
– недооцінка епідеміологічної шкідливості внутрішньолікарняних джерел інфекції і риску зараження при контакті з хворими на гнійні інфекції, не своєчасна їх ізоляція.
– наявність невиявлених хворих і носіїв внутрішньолікарняних штамів серед медичного персоналу і пацієнтів;
– порушення персоналом правил асептики і антисептики, особистої гігієни, поточної і заключної дезинфекції, режиму прибирання;
– порушення режиму стерилізації і дезинфекції медичних інструментів, апаратів і приладів і т. д.
Чинники, що сприяють поширенню й розвитку ВЛІ:
• широке застосування інвазивних діагностичних та лікувальних методів, імунодепресантів, поширення в стаціонарах антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, збільшення серед хворих частки осіб похилого віку, з хронічними захворюваннями, ослаблених дітей, зокрема новонароджених з малою масою тіла.
Фактори ризику розвитку внутрішньолікарняних інфекцій
• Особливості хворого – літній вік, порушення харчування, алкоголізм, паління, хронічні захворювання легень, цукровий діабет, ниркова недостатність, кома.
• Неадекватні заходи з боротьби з інфекціями в лікувально-профілактичному закладі – порушення епідемічного режиму, забруднення обладнання, використання багаторазового інструментарію, погане миття рук і пр.
• Різні інвазівние (в тому числі хірургічні) втручання, травми, опіки, штучне харчування, попередні курси антибіотикотерапії (особливо широкого спектру дії), стероідная терапія у високих дозах, седація, імуносупресія, тривала госпіталізація.
За останні 10 років з’явилися нові фактори, що сприяють зростанню ВЛІ
• погіршення соціально-економічного стану країни, що негативно впливає на якість медичної допомоги,
• робота ЛПУ в умовах обмеженого фінансування,
• значне зростання резистентності до антибіотиків і дезінфектантам,
• складність проведення дезінфекції і стерилізації дорогої медичної апаратури
• створення великих лікарняних комплексів зі своєрідною екологією і інтенсивними міграційними процесами
• Набір приміщень і площ в ЛПУ не відповідає нормативам, порушується в них санітарно-гігієнічних та протиепідемічних режими
• наслідок прогресу медицини, при використанні, наприклад нових лікувальних та діагностичних препаратів, здійсненні складних маніпуляцій та оперативних втручань, при застосуванні нових прогресивних або планувальних рішень
Етіологія внутрішньолікарняних інфекцій
Патогенні мікроорганізми |
Сечовий тракт |
Хірургічні рани |
Нижні відділи дихальних шляхів |
Система кровообігу |
Шкіра |
Інші |
Е. coli |
31,7 |
11,4 |
7,1 |
9,5 |
7,7 |
7,3 |
S. aureus |
1,6 |
19,0 |
12,8 |
12,8 |
33,3 |
16,4 |
Ентерококки |
14,9 |
11,4 |
1,6 |
7,3 |
9,5 |
7,3 |
Р. aeruginpsa |
12,5 |
8,1 |
15.1 |
6,1 |
7,2 |
6,2 |
Klebsiella spp. |
7,6 |
4,8 |
12,8 |
9,1 |
4,4 |
4,0 |
Коагулазовід’ємні стафілококки |
3,7 |
8,4 |
• 1,1 |
14,2 |
9,5 |
11,1 |
|
Enterobacter spp. |
|
|
|
|
|
|
|
Proteus spp. |
|
|
|
|
|
|
|
Candida spp. |
|
|
|
|
|
|
|
Serratia spp. |
|
|
|
|
|
|
|
Інші |
|
|
|
|
|
|
Спектр мікроорганізмів, яким належить важлива патогенна роль при ВЛІ значно розширився.
• описані інфекції, викликані низько вірулентними бактеріями (S. epidermidis, JK-діфтероід) та грибами (Aspergillus, Candida, збудники мукороза).
• Досить поширеною причиною інфекцій, що розвиваються, під час перебування хворих у стаціонарі, служать респіраторні віруси, особливо респіраторно-синцитіальний вірус Інші віруси, що передаються через кров (вірус гепатиту, HTLV III), небезпечні як для хворих, так і для медичного персоналу.
Способи передачі інфекції:
• 1. Контактний:
• а. прямий (від джерела до господаря): педикульоз, сифіліс .
• б. непрямий (через проміжний об’єкт: руки, предмети): кишкові інфекції: гепатит А, раневі інфекції
• 2. Повітряно-крапельний: тбц, вітряна віспа
• 3. Трансмісивний (при введенні ліків, крові, їжі, через живого переносника): гепатит В, А, малярія, ВІЛ-інфекція
Гігієнічні основи профілактики внутрішньолікарняних інфекцій
Головною метою діяльності медичних працівників є повне і швидке відновлення здоров’я пацієнтів. Проте не менш важливим є створення сприятливих умов для перебування людей у лікувально-профілактичних закладах, а також ліквідація впливу на них патогенних факторів лікарняного середовища, насамперед чинників фізичної, хімічної, біологічної і соціальної природи, що зумовлюють розвиток внутрішньолікарняних захворювань або госпіталізму, тобто захворювань, які викликані лікарняними факторами, появу нових страждань, збільшення тривалості перебування в стаціонарі, погіршення перебігу хвороби, додаткові економічні й трудові витрати.
Отже, серед несприятливих факторів лікарняного середовища, безперечно, перше місце займають внутрішньолікарняні (госпітальні, нозокоміальні) інфекції, які протягом останніх років0 набули винятково великого поширення у всіх без винятку країнах світу. Зокрема виявлено, що вони виникають не менш ніж у 5 % хірургічних хворих, у чверті з яких є основною причиною смерті.
Від стану боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями значною мірою залежить здоров’я і навіть життя пацієнтів, але слід пам’ятати, що від них повинні бути захищені й самі співробітники медичних закладів. Відомо, що “хворобу легше попередити, аніж лікувати”.
Таким чином, серйозну увагу необхідно приділяти тому, щоб самі заклади охорони здоров’я не були джерелом розповсюдження збудників хвороб серед населення. Профілактика внутрішньолікарняних інфекцій вимагає не лише великих матеріальних затрат, пов’язаних з будівництвом, придбанням обладнання, професійної підготовки медичного персоналу з питань профілактики інфекцій у ході лікування і догляду за хворими. Співробітники і пацієнти повинні знати і про взаємозв’язок способу поведінки, правильного харчування і стану здоров’я.
Розглядаючи проблеми поширення внутрішньолікарняних інфекцій слід підкреслити, що у цьому процесі беруть участь бактеріоносії, переносники і реципієнти. Причому переносниками можуть бути люди (хворі, персонал, рідше відвідувачі), тварини (комахи, гризуни) або матеріали (предмети, пил, вода, продукти харчування).
В умовах лікарні інфекція може розповсюджуватись такими шляхами: інфікування шкіри, слизових оболонок і ран у результаті безпосереднього контакту; пероральне інфікування через забруднені предмети аліментарним шляхом або через лікарські засоби: інфікування шкіри, переважно під час уколів, рідше при укусах комах; аерогенне інфікування з пилом або краплинно; трансплацентарне інфікування.
Слід пам’ятати, що незаперечне епідемічне значення також мають контактні інфекції, що передаються через брудні предмети, та ятрогенні інфекції. Основною ланкою епідемічного ланцюга в медичних закладах у цьому випадку є руки хворих, персоналу і лікарів, а також волосся, взуття, робочий одяг та інші предмети.
Приблизно 10 % від усіх лікарняних інфекцій припадає на аерогенні інфекції, до яких особливо схильні хворі, в яких ослаблені захисні функції верхніх дихальних шляхів, а також новонароджені й хворі з трахеостомою.
Особливими видами лікарняної інфекції є ендогенні та екзогенні автоінфекції, що виникають внаслідок послаблення природного імунітету організму. В свою чергу, автоінфекції викликаються мікроорганізмами, які за відповідних умов місяцями або навіть роками знаходяться на шкірі, на слизових оболонках або входять до складу місцевої флори.
У лікарняній палаті мікроорганізми локалізуються передусім на водопровідних кранах, раковинах, ваннах, електричних вимикачах, дверних ручках, підлозі, ліжках, тумбочках біля хворих, підкладних суднах, губках, шматках мила, приладах для гоління і продуктах харчування. Найбільш забрудненими є шапочки, халати та взуття медичного персоналу. Розсадниками “вологих” штамів мікроорганізмів слід вважати водозмиви раковин, ванн і їх стоки, покриті плиткою підлоги, інкубатори апаратів штучного дихання та кондиціонери.
До суттєвих факторів збільшення ризику розвитку госпітальної інфекції відносять: тривалість операції, забрудненість рани, довжину розрізу, застосування дренажів, похилий вік хворих, тривалість госпіталізації до операції, використання антибіотиків, наявність у хворих цукрового діабету, злоякісних новоутворень тощо.
Боротьба з внутрішньолікарняними інфекціями являє собою складний та трудомісткий процес, насамперед тому, що збудники, як правило, достатньо широко циркулюють у внутрішньолікарняному середовищі, мають високу стійкість до зовнішнього впливу та різноманітні механізми передачі.
|
|
Існують неспецифічні та специфічні методи профілактики внутрішньолікарняних інфекцій. До неспецифічних методів профілактики відносяться архітектурно-планувальні заходи, які попереджують розповсюдження внутрішньолікарняних інфекцій шляхом ізоляції палатних секцій від операційних блоків і передбачають ізоляцію хворих у палатах, яка може бути суворою, стандартною та попереджувальною.
|
|
Сувора ізоляція передбачає використання окремих палат, залишати які хворим суворо заборонено. При такій системі потрібні захисні халати, гумові рукавиці, дихальні маски з фільтром, руки обов’язково дезінфікують перед виходом з палати.
Стандартна ізоляція також передбачає використання окремих палат, з яких хворим виходити заборонено, проте її запровадження потрібне лише при аерогенній інфекції. Захисні халати у цьому випадку застосовують тільки під час безпосереднього контакту з пацієнтом. Рот і ніс захищати не обов’язково (за винятком осіб з підвищеною схильністю до інфекцій, які використовують дихальну маску з фільтром). Не потрібні й гумові рукавиці,, крім тих випадків, коли доводиться контактувати з інфікованими поверхнями тіла.
Нарешті, попереджувальна ізоляція передбачає використання окремих палат, з яких хворим заборонено виходити, причому захисний халат або пластмасовий фартух персонал одягає при вході в палату. Необхідно захищати рот і ніс, дезінфікувати руки при вході в палату, застосовувати гумові рукавиці тощо.
Ефективність санітарно-гігієнічних заходів забезпечується виконанням всіх необхідних гігієнічних вимог, санітарної культури хворих і персоналу. Натомість відсутність профілактичної спрямованості в ході організації роботи стаціонару призводить до втрати пильності щодо необхідності старанного і педантичного виконання інструкцій із забезпечення асептичних умов лікувального процесу.
Для профілактики внутрішньолікарняних інфекцій велике значення має дотримання медичним персоналом правил особистої гігієни. У працівників лікарні обов’язково повинні проходити медичний огляд. У подальшому працівники харчоблоку і молодший персонал, який безпосередньо обслуговує хворих, щомісячно проходять медогляд, а один раз на півроку – обстеження на бацилоносійство кишкових інфекцій і дифтерії.
Співробітники, які хворіють небезпечними для стаціонарних пацієнтів хворобами, до роботи не допускаються. З цією метою весь медичний персонал проходить рентгенологічне обстеження на туберкульоз, венеричні й шкірні хвороби.
Щоденно, прийшовши на роботу, медичні працівники повинні зняти в гардеробі одяг, старанно вимити руки з милом, після чого надіти спецодяг (халат, косинку, респіратор або 3-4 шарову марлеву пов’язку на рот і ніс тощо). Спецодяг повинен бути бездоганно чистим, випрасуваним, необхідного розміру.
Кожний раз після обслуговування інфекційних хворих, проведення медичних маніпуляцій, відвідування вбиралень персонал повинен старанно помити руки гарячою водою з милом, а якщо необхідно – обробити їх дезінфікувальним розчином (0,2 % освітлений розчин хлорного вапна, 1 % розчин хлораміну тощо).
Потрібно, щоб у співробітників постійно був охайний вигляд, підрізані нігті, щоб медичний персонал завжди був взірцем для хворих у дотриманні правил особистої гігієни. Технічний персонал, зайнятий прибиранням приміщень, не можна допускати до роботи на кухні та роздавання їжі.
У кожній лікарні персонал після роботи повинен мати можливість прийняти душ. Персонал інфекційних і дезінфекційних відділень повинен мати душ пропускного типу. Важливе значення у справі профілактики внутрішньо лікарняних інфекцій має дезінфекція, що являє собою комплекс заходів, спрямованих на знищення збудників інфекційних захворювань.
За часом проведення виділяють поточну та заключну дезінфекцію. Поточна дезинфекція передбачає знезаражування виділень хворих, спеціальне прання білизни, миття посуду та прибирання приміщень у ході проведення лікування. Заключну дезінфекцію проводять після того, як хворого виписали з лікарні.
За технологічними особливостями виділяють фізичну та хімічну дезінфекцію. Фізична дезінфекція передбачає застосування вогню, жару, гарячого сухого повітря, гарячої води, водяні пари, сонячного світла, ультрафіолетових променів, низької температури, ультразвуку тощо. Хімічна дезінфекція зумовлює використання хлорвмісних дезінфектантів (хлорне вапно, хлорамін, сульфохлорантин, хлорцин, хлоргіксидин тощо) та дезінфектантів, які не містять хлор (ніртан, амфолан, лізол, формалін, формальдегід, препарати водню тощо).
|
|
З метою оцінки ступеня повноти проведення заходів щодо боротьби з внутрішньолікарняними інфекціями виконують дослідження на бактеріальне забруднення, окислюваність і вміст діоксиду вуглецю, стерильність хірургічних інструментів і перев’язувального матеріалу, дослідження змивів з рук персоналу і хворих, з одягу, меблів, препаратів постійного вжитку на наявність та ступінь забруднення кишковою паличкою та іншими мікроорганізмами.
|
|
Крім контролю за дотриманням санітарно-гігієнічних вимог щодо приміщень, особистої гігієни необхідно проводити:
своєчасне виявлення і санація носіїв патогенного стафілокока: один раз у квартал обов’язкове обстеження співробітників на носійство патогенного стафілокока у медпрацівників хірургічних відділень та пологового будинку, а при виникнення інфекції – по мірі необхідності;
контроль за поступаючи ми хворими на виявлення в них педикульозу та протипедикульозної в них обробки (наказ № 410), теніозу, інфекційних захворювань, гепатиту тощо
• – заходи безпеки при СНІДі та протиепідемічний режим (наказ № 486), заходи профілактики зараження ВІЛ-інфекцією (наказ № 120);
•
дотримання правил асептики і антисептики;
Поширення певного збудника у розвитку ВЛІ може бути пов’язане з профілем лікувального закладу
• В стаціонарах загального хірургічного профілю – грамнегативні бактерії, зокрема синьогнійні,
• в урологічних відділеннях – кишкова паличка, ентерококи тощо.
ESCHERICHIA COLI
• в опікових відділеннях переважають синьогнійні палички.
• у відділеннях новонароджених находять стафілококи, ентерококи.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
Поширення певної ВЛІ у закладі відповідного профілю пов’язане з багатьма чинниками:
• природою збудника,
• його біологічною здатністю до виживання під час дії на нього дезінфектантів, антибіотиків,
• контингентом хворих,
• характером медичних втручань.
Клінічні ознаки ВЛІ
Це можуть бути захворювання:
• дихальних,
• сечовивідних шляхів,
• шлунково-кишкового тракту,
• ранова інфекція,
• захворювання шкіри,
• тяжкі генералізовані форми у вигляді сепсису,
• менінгоенцефаліту тощо.
У структурі внутрішньолікарняних інфекцій домінують, складаючи більше половини всіх випадків:
• Пневмонія (37%).
• Інфекції сечових шляхів (23%).
• Катетер-асоційована бактеріємія (12%).
Характерною рисою ВЛІ є те, що вони не мають сезонності. Виняток становлять ВЛІ, які спричинені класичними збудниками інфекційних хвороб і можуть занестися в стаціонар (дифтерія, кашлюк, грип тощо). Однак їх відсоток у загальній масі ВЛІ незначний.
Діагностика внутрішньолікарняних інфекцій
Бактеріємія (поява бактерій у кровоносних руслі) або септицемія (генералізація інфекції) роблять необхідним забір крові з наступним посівом з метою ідентифікації збудника.
Таким чином, забір крові слід здійснювати у всіх випадках госпітальної лихоманки, за винятком:
• першого епізоду лихоманки в післяопераційному періоді;
• впевненості в тому, що є лікарська лихоманка;
• клінічних ознак тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.
Кількість серій забору проб крові
• При низькій або помірній ймовірності бактеріємії (наприклад, при пневмонії або інфекції сечових шляхів) необхідно зробити дві серії забору.
• При захворюваннях, пов‘язаних з високою ймовірністю бактеріємії (наприклад, ендокардит), забір крові слід виконувати не менше 3 разів.
• Якщо пацієнт вже отримує антімікробную терапію, то рекомендують виконати 4 і більше серій забору крові.
• У більшості випадків кров беруть у протягом двох послідовних днів. Пробу крові відправляють в лабораторію відразу після взяття.
• Забір крові для бактеріологічного дослідження ніколи не можна брати через постійний катетер. Руки персоналу повинні бути закриті стерільнимі рукавичках. Шкіра в місці венепункціі знезаражується спочатку етиловим спиртом, потім спиртовому розчином йоду або йодофори
•
• Обсяг крові в пробі – один з найбільш важливих факторів, що визначають результат дослідження. Рекомендується брати не менше 20-30 мл крові при кожній венепункціі, хоча обсяг крові, який використовується для дослідження, як правило, не перевищує 5 мл.
Епідеміологічний нагляд за внутрішньолікарняних інфекцій (ВЛІ) включає
• виявлення і реєстрацію захворювання,
• епідеміологічне розслідування випадків захворювання,
• виявлення механізмів і причин інфікування,
• визначення мікробного пейзажу збудників, що призводять до появи ВЛІ та
• розробку конкретних заходів в лікарняному відділенні для зниження рівня інфекцій та їх профілактики.
