Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика дистального прикусу

Лекція n№3

Етіологія, патогенез, клініка, nдіагностика, профілактика та лікування сагітальних аномалій прикусу: nмедіального, дистального. Роль телерентгенографії у прогнозі лікування.

Етіологія, nпатогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика дистального прикусу

Дистальний прикус nвідноситься до сагіталь­них аномалій прикусу nі характеризується великою різноманітністю nклінічних форм і проявів.

Вид nприкусу, при якому верхня щелепа надмір­но виступає вперед, уперше був описаний в 1886 році В. В. Дементьєвим, а в n1889 році Sternfeld за­стосував термін n”прогнатія”, який міцно увійшов в ортодонтію. Термін “дистальний прикус” ввів В. Е. Lisher у 1926 році, а нині в літературі можна nзустріти ще багато його синонімів: II клас, анома­лії другої групи, постеріальний nприкус, дистальна оклюзія тощо.

Дистальний nприкус є однією з найбільш поши­рених nаномалій і складає в середньому від 3,6 % до 65 % з-поміж різних видів патологічних прикусів. Наведені дані досить мінливі, що пов’язано з від­сутністю єдиної методики обстеження і відмінніс­тю критеріїв під час діагностики зубощелепних аномалій.

Частота nвипадків дистального прикусу варі­ює і у nвіковому аспекті, але, на думку значної час­тини дослідників, вона найчастіше зустрічаєть­ся в період змінного прикусу – від 15 % до 20 %. Це пояснюється, з одного боку, нестійкою відносною фізіологічною рівновагою зубощелепного апарату в період зміни зубів, а з іншого – тим, що деякі nано­малії в період остаточного nформування жувального апарату зникають в результаті самовиліковування.

Клінічним nсимптомом дистального прикусу є прогнатичне nспіввідношення між зубними рядами, яке може виникнути внаслідок різних nвзаємовідно­шень між окремими nелементами зубощелепного апа­рату, а nтакож розташуванням останнього в черепі.

Так, nЕнгль у своїй анатомо-морфологічній класифікації nпрогнатичне співвідношення між зубними рядами відносить до аномалій другого класу, коли нижні перші моляри розташовані від­носно верхніх дистально. Причиною такого спів­відношення між зубами він вважає нижню щелепу, як єдину рухомо з’єднану кістку лицевого скелету. Автор виділяє два різновиди другого класу: nІ) про-трузію з тремами передніх nверхніх зубів та II) ре-трузію фронтальної ділянки.

А. Я. nКатц рекомендує враховувати при діа­гностиці nзубощелепних аномалій функціональ­ний nстан жувальної мускулатури. При прогнатич­ному nспіввідношенні щелеп існує функціональна недостатність nм’язів, що висувають нижню щеле­пу n(m. pterygoideus lateralis). Таке співвідношен­ня між зубними рядами він відносить до аномалій другої групи.

Л. В. nІльїна-Маркосян, проводячи діагностику прогнатичних форм прикусу, пропонує враховува­ти зміщення нижньої щелепи при звичному роз­ташуванні. Прогнатичне nспіввідношення зубних рядів вона відносить nдо сагітальних аномалій при­кусу, nзастосовуючи термін постеріальний прикус, і виділяє три його різновиди:

•      без зміщення нижньої щелепи;

•      nзі nзміщенням нижньої щелепи;

•      nзмішана nформа.

Д. А. nКалвеліс при діагностиці зубощелепних аномалій враховує етіологічні фактори. nПрогнатію автор відносить до nсагітальних аномалій прикусу, підкреслюючи nїї спадковий характер.

На nоснові етіологічних ознак, A. Kantorowicz окремо виділяє дистальний прикус, nякий виникає внаслідок дистального nположення нижньої щелепи або nперших молярів при їх прорізуванні.

Згідно nз класифікацією В. Ю. Курляндського, аномалії співвідношення зубних рядів слід оці­нювати за ознаками недорозвитку або надмірно­го розвитку щелеп та їх поєднання з нормальним розвитком. Тому прогнатичне співвідношення між зубними рядами, на думку автора, може виникну­ти внаслідок надмірного розвитку верхньої щеле­пи nабо недорозвитку нижньої щелепи.

А. І. nБетельман дистальний прикус відносить до nсагітальних аномалій і в залежності від ступеня розвитку щелеп виділяє чотири клінічні форми:

I        n– нижня nмікрогнатія;

II     – верхня макрогнатія;

III       – верхня макрогнатія та нижня мікрогнатія;

IV     – верхньощелепна прогнатія зі звуженням у бо­
nкових ділянках.

С. Й. nКриштаб запропонував патогенетичну класифікацію nдеформацій нижньої щелепи по сагі-талі. В її основу він поклав ступінь nвключення в па­тологічний процес суглобового відростка як центра поздовжнього nросту нижньої щелепи і поділив цю деформацію на дві nнозологічні групи: кондилярні та позакондилярні. nДля кондилярних він вважає ти­повим nнедорозвинення тіла щелеп, а для позакон-дилярних – редукцію альвеолярного відростка.

В nостанні роки для діагностики, прогнозуван­ня і вибору методу лікування ортодонтичної пато­логії широко застосовується телерентгенографія як додатковий метод дослідження, який дозволяє виявити особливості росту лицевого скелета, ло­калізацію, nіндивідуальний профіль хворого.

А. Ель-Нофелі (1964), nаналізуючи дані теле-рентгенограм, виділяє дві nфор.ми дистального прикусу:

1)      зубний дистальний прикус з нормальним взаємовідношенням лицевих компонентів;

2)      скелетний дистальний прикус із патологічним співвідношенням лицевих компонентів.

А. М. nSchwarz(1969),O. Я. Хорошилкіна(1976) при вивченні бокових телерентгенограм голови визначили три основні форми дистального прику­су: зубоальвеолярну, nгнатичну, поєднану.

А. С. nЩербаков (1967) виділяє зубоальвеоляр­ну та скелетну nформи дистального прикусу.

Згідно з nсистематикою ВООЗ (Женева, 1968), дистальний nприкус відображено в декількох роз­ділах:

•      nаномалії nвеличини щелеп (макрогнатія верхньої щелепи, мікрогнатія нижньої щелепи);

•      nаномалії nположення  щелеп  відносно  nоснови черепа (верхньощелепна nпрогнатія, нижньощелепна nретрогнатія);

•      nаномалії nспіввідношення зубних дуг (дистальна оклюзія).

Дистальний nприкус може виникнути завдя­ки nрізноманітним етіологічним факторам і бути наслідком багатьох функціональних та морфоло­гічних порушень зубощелепного апарату. Велике значення в розвитку прогнатії має спадковість. Вивчаючи близнюків, деякі вчені (Siemens, Prae-ger, Канторович, Коркгауз, 1939), дійшли виснов­ку, що аномалії, в тому числі й nпрогнатія, можуть бути успадковані. nПодібними можуть бути не тіль­ки тип nобличчя, але й розмір щелеп, а також фор­ма прикусу. На виникнення прогнатії, без сумніву, впливають і конституційні особливості організму людини, а також стан її реактивності на вплив фак­торів зовнішнього середовища.

У виникненні nдистального прикусу важливу роль відіграють nвнутрішньоутробні фактори, до яких nвідносяться в першу чергу механічні травми плода. У матці плід знаходиться в амніотичній ріди­ні, яка захищає його від струсів та ударів. nКількість її змінюється в різні nперіоди внутрішньоутробного розвитку – nвід 2 літрів n(у 6 місяців вагітності), до 1 літра n(наприкінці вагітності). Збільшення кількості навколоплідної рідини призводить до підви­щення внутрішньоамніотичного тиску, що, у свою чергу, призводить до порушень кровопостачання nплода, а при зменшенні може призвести до тиску на різні частини тіла плода. Тиск амніону на плід, тісний нераціональний одяг вагітної жінки, ходь­ба nна високих підборах створюють несприятливе середовище для розвитку ембріона і плода, що не­рідко буває причиною nаномалії прикусу.

При nтиповому положенні плода кінцівки рук і ніг притиснуті до обличчя, і, завдяки підвищен­ню тиску навколоплідної рідини або механічного натиску nззовні, може виникнути деформація та за­тримка росту щелепно-лицевого скелета.

А. М. nSchwarz вважає, що вентральне поло­ження плода може призвести до дистального по­ложення nнижньої щелепи.

Особливу увагу треба nприділити стану здо­ров’я матері в період nвагітності. Вплив радіацій­них, фармакологічних та інших зовнішніх фак­торів, nважкі умови праці, неправильний спосіб життя, nнераціональне, незбалансоване харчування вагітної, порушення обміну речовин та функцій залоз внутрішньої секреції, травми, токсикоз пер­шої nполовини вагітності можуть призвести до від­хилень у розвитку зубощелепного nапарату.

Вік nбатьків, особливо матері, на час наро­дження nдитини, наявність спадкових, хронічних та специфічних захворювань також мають велике значення.

Дистальний nприкус може виникнути при тяж­ких nзатяжних родах. Акушерське втручання при патологічних родах (щипцеве або nвакуумне виве­дення плода) іноді призводить до травми зубних зачатків або скронево-нижньощелепного суглоба, що нерідко буває причиною прогнатії.

Основне nмісце в появі дистального прикусу займають nетіологічні фактори, що виникають в ре­зультаті дії позаутробних факторів.

Характер nвигодовування дитини має значний вплив на ріст та розвиток nщелеп. Як відомо, ди­тина народжується з nдистальним розташуванням нижньої щелепи (фізіологічна ретрогенія).

Функція nсмоктання є великим навантажен­ням для nжувальної мускулатури немовляти. Завдяки nфункціональному напруженню м’язів та інтенсивним nпереміщенням нижньої щелепи вперед, nна кінець періоду лактації відмічаєть­ся нейтральне положення між щелепами. При штучному вигодовуванні ріст nнижньої щелепи затримується, і вона займає дистальне положен­ня, що призводить nдо збереження фізіологічної ретрогенії. nШтучне вигодовування дитини із пляшечки порушує сприятливе функціональне подразнення, і жувальний апарат затримується в nрозвитку. Смоктальні рухи при цьому не потре­бують переміщення нижньої щелепи, nсуміш із пляшечки самостійно nвиливається в порожнину рота nнемовляти, а гумові соски не можуть замі­нити природне годування.

У розвитку дистального nприкусу має значен­ня також характер їжі. nГодування дітей м’якою, перетертою nїжею, яка не вимагає інтенсивного пережовування, розвиває у дітей n”лінь” жування. Це nпризводить до недорозвинення жувальних м’я­зів, що нерідко веде до недорозвинення альвеоляр­ного відростка нижньої щелепи.

Однією з причин виникнення nпрогнатії може стати порушення носового дихання. При ротово­му диханні язик змінює своє положення – він при­лягає nне до піднебінних поверхонь зубів верхньої щелепи, nа до зубів нижньої щелепи. Верхня зуб­на nдуга без внутрішньої опори язика звужується з боків, подовжується і виступає вперед у фрон­тальній ділянці. При nзакупорці носового проходу в носовій nпорожнині виникає негативний тиск. У результаті nпосиленого втягування повітря крізь ніс nі постійного тиску повітряного струменя з боку ротової порожнини утворюється високе під­небіння і змінюється форма щелепних дуг.

Появі дистального прикусу nсприяють захво­рювання раннього дитячого nвіку, особливо рахіт. Нестача в nорганізмі вітаміну D порушує обмін кальцію nі фосфору. Кістки стають “м’якими” і легко піддаються деформації. При цьому актив­ність зон росту значно порушується.

Значне nмісце в етіопатогенезі прогнатії займа­ють шкідливі звички дітей. До таких nзвичок нале­жать смоктання пальців, nязика, губ, соски та інших предметів.

Всі ці nзвички існують у дітей в період форму­вання прикусу і, діючи протягом тривалого часу, викликають деформацію nкісток. Наприклад, смок­тання nвеликого пальця викликає висування фрон­тальних зубів верхньої щелепи вперед, надмірний розвиток міжрізцевої кістки внаслідок механічно­го тиску nі зміни трофіки на певних ділянках ще­лепної кістки. При цьому передня ділянка nнижньої щелепи недорозвинута та nсплощена.

Положення nголови під час сну має велике зна­чення. При відкинутій назад голові нижня nщелепа набирає дистального положення, оскільки при цьо­му посилюється nтяга м’язів, які зміщують нижню щелепу nназад. Положення і функціональний стан язика nтакож впливають на формування зубних дуг і прикусу. Дистальний прикус частіше nвиникає завдяки повільному росту та розвитку нижньої щелепи внаслідок травми, nхронічного запалення, вродженої відсутності або загибелі зубних зачат­ків, nраннього видалення молочних та ретенції по­стійних зубів на нижній щелепі, надкомплектних зубів на верхній щелепі.

Дистальний nприкус має характерні лицеві та внутрішньоротові nознаки. Найбільш виразною ли­цевою ознакою прогнатичного прикусу є висуван­ня nверхньої щелепи та дистальне положення ниж­ньої щелепи.

Що nстосується інших лицевих ознак, напри­клад, висоти нижнього nвідділу обличчя, то вона змінюється. Так, nпри поєднанні дистального при­кусу з nглибоким вона має тенденцію до зменшен­ня, а при поєднанні з відкритим – nдо збільшення. Від цього буде залежати і nвиразність носо-губ-них та nпідборідних складок. При дистальному прикусі, ускладненому глибоким, nбільш виразні носо-губні і особливо підборідна nскладки. Нижня губа має вигляд вивернутої назовні. Верхні зуби nрозташовані на червоній каймі нижньої губи, за­лишаючи на ній відбитки. Кут nнижньої щелепи зменшений.

При nпоєднанні дистального прикусу з відкри­тим вираз обличчя вимушений, носо-губні склад­ки згладжені. Крім того, при nковтанні слини з’яв­ляється симптом n”наперстка”. Кут нижньої щелепи більше ніж 123°.

При nпротрузії верхніх фронтальних зубів ко­ловий м’яз ротової порожнини недорозвинутий, верхня губа вкорочена, порожнина рота відкрита. Виразність цих ознак залежить від ступеня про­трузії передніх зубів.

Внутрішньоротові nознаки дистального прику­су nхарактеризуються прогнатичним співвідношен­ням між зубними рядами у фронтальній та боко­вих nділянках. Порушення у фронтальній ділянці виражені у зміщенні верхньої зубної дуги вперед. Інколи nце зміщення обумовлене протрузією верх­ніх зубів, а в інших випадках – за рахунок кісткової основи. При цьому nверхні фронтальні зуби можуть бути nрозміщені віялоподібно з проміжками, без проміжків, скупчено та з опістогнатичним нахи­лом. Коронкова частина фронтальних зубів здаєть­ся збільшеною, ріжучий край її буває з дефектами із-за частого порушення через механічні травми.

При nвиступанні верхніх фронтальних зубів уперед, між ними і нижніми передніми nзубами частіше виникає так nзвана сагітальна щілина. Вона може бути різна за протяжністю та величиною, до­ходячи іноді до 10 мм і більше. При протрузії nверх­ніх фронтальних різців сагітальний nзазор завжди більший, ніж при nретрузії. Глибина перекриття у передній nділянці при дистальному прикусі може бути різною. Якщо дистальний прикус поєднується з глибоким, то нижні nфронтальні зуби торкаються слизової nоболонки твердого піднебіння, травмую­чи її та залишаючи на ній відбитки nріжучих країв. При цьому помітно nвиражена деформація зубних і альвеолярних nдуг у вертикальному напрамі. Аль­веолярні відростки на nверхній та нижній щелепах у фронтальній nділянці вищі, ніж у бокових. Лінія змикання nмає вигляд сходинки. При поєднанні дис­тального nприкусу з відкритим, торкання ріжучих країв nнижніх різців до слизової оболонки немає. Д. А. Калвеліс відмічає, що віялоподібне розташу­вання верхніх nфронтальних зубів може траплятися і nпри нормальному співвідношенні зубних рядів у бокових ділянках. А. В. Слайдинь називає таку зубощелепну деформацію фронтальною прогна-тією, А. nІ. Бетельман — протрузією верхніх фрон­тальних зубів, В. Ю. nКурляндський та Л. В. Ільї-на-Маркосян n— фронтальною, або несправжньоюпрогнатією, а Л. П. Григор’єва — нейтральним nдистальним прикусом.

При nвизначенні ступеня тяжкості даної анома­лії в клініці має значення ступінь мезіодистально-го зміщення в бокових ділянках. При дистальному прикусі бокові зуби знаходяться в дистальному nспіввідношенні, при цьому мезіально-щічний гор­бок верхнього шостого зуба не попадає у попереч­ну фісуру однойменного нижнього, а розташова­ний попереду. Ступінь мезіодистального зміщення може бути на 1/2 горбка, на 1 горбок і більше.

Поряд з nцим велике значення має також спів­відношення nбокових зубів по трансверзалі. Дис­тальний прикус часто поєднується зі nзвуженням щелеп. Верхня щелепа при звуженні може при­ймати різноманітну форму (V-подібну, U-подібну). Д. А. Калвеліс відмічає, що звуження верхньої щелепи змінює форму не тільки верхнього, але й нижнього зубного ряду, котрий набуває трапеціє­подібної форми, що погіршує стан аномалії.

При nдистальному прикусі важливе діагнос­тичне значення мають функціональні nпорушення. У хворих з дистальним прикусом порушується функція дихання. В результаті хронічних захво­рювань верхніх дихальних шляхів, а також розрос­тання nаденоїдних тканин, порушується носове ди­хання. За даними спеціалістів, у 50 % дітей з про­гнатією життєвий об’єм nлегень зменшений більш ніж на 20 %. nНедостатнє надходження кисню та порушення nокисно-відновних процесів в організмі призводять до затримки соматичного і психічного розвитку дитини.

Коловий nм’яз у хворих з дистальним прикусом недорозвинутий, nпорожнина рота постійно відкри­та. nЗавдяки ротовому диханню та розімкнутості губ порушується герметичність порожнини рота і змінюється положення язика, що призводить до появи подвійного підборіддя. Крім того, у 83,6 % хворих порушується функція ковтання. При закри­ванні порожнини рота з’являється вимушений ви­раз nобличчя, а при ковтанні – симптом “наперстка”, тобто точкові nпоглиблення на шкірі підборіддя, що вказує на гіпертонус nмімічних м’язів.

У nхворих з дистальним прикусом дуже часто виникає погіршення мови. За даними 3. П. Василевської, при прогнатії змінюється форма і розта­шування nзон артикуляції язика на піднебінні при вимові приголосних звуків.

Погіршення жування при nпрогнатії виникає внаслідок зменшення площі функціонуючих жу­вальних поверхонь зубів. Подовжується час жу­вання nїжі, знижується якість та жувальна ефек­тивність.

При nдистальному прикусі часто порушується осанка, змінюються строки осифікації nкісток.

Дистальний nприкус треба розглядати як за­хворювання nвсього організму людини з місцевими проявами nв порожнині рота, і тому він потребує комплексного підходу до диференційної діагнос­тики та вибору методу nлікування.

В nортодонтичній практиці, при проведенні ди­ференційної nдіагностики різновидів дистального прикусу, nшироко застосовують клінічні проби, за­пропоновані Eschler – Bittner, nякі полягають у на­ступному. nЗапам’ятовують форму обличчя хворого у профіль при звичній оклюзії.

Потім nпропонують висунути нижню щелепу nвперед до нейтрального співвідношення nбокових зубів:

•      nякщо nформа обличчя при цьому покращується, то дистальний прикус обумовлений недорозвитком нижньої щелепи;

•      nякщо nформа обличчя погіршується, тоді нема показань до nстимулювання росту нижньої щелепи, а nпричина аномалії прикусу – в порушенні розмірів, або положення верхньої щелепи nтазубного ряду;

•      nякщо ж nвираз обличчя спочатку покращується, а потім погіршується, то дистальний прикус виникає внаслідок порушення росту і розвитку обох щелеп. При цьому визначають, до якого ступеня потрібно стимулювати ріст нижньої щелепи.

Лікування nдистального прикусу являє собою nскладне завдання і залежить не тільки від клініч­ної форми та ступеня її nвиразності, але й від віку хворого.

Основні зусилля при лікуванні nдистального прикусу повинні бути направлені nна:

• уникнення гальмуючого впливу неправильного функціонування nм’язів губ, щік, язика на ріст і формування nщелеп;

•      nнормалізацію nфункцій зубощелепного апарату – дихання, nковтання, мови, жування;

•      nвиправлення nположення зубів, форми зубних рядів і nприкусу;

•      nстимулювання nросту апікального базису зубних дуг в nділянках затримки їх розвитку;

•      nстримування nросту верхньої щелепи і стимулювання nросту нижньої щелепи.

Лікування nдистального прикусу в тимчасовому періоді полягає nв профілактичних заходах і зводить­ся до nстворення умов, що сприяють нормальному розвитку зубощелепного апарату дитини. nПри цьо­му санації підлягає nпорожнина рота й носова части­на nглотки. Велику увагу в першому періоді тимчасо­вого прикусу необхідно приділити міогімнастиці за методикою В. С Куриленко, 3. Ф. Василевської, що nспрямована на зміцнення колового м’яза рота й м’я­зів, що висувають нижню щелепу. Через деякий час можна підключити до комплексу тренування скелет­них м’язів, використовуючи відому міогімнастику, розроблену Роджерсом, а також апарат Дасса.

В міру nадаптації дитини до лікарських маніпу­ляцій можна застосовувати як профілактичні, так і лікувальні апарати.

Із профілактичних nапаратів:

•      nдля nпопередження смоктання та закушування нижньої губи – апарат на нижню щелепу з nпелотами на вестибулярній дужці;

•      nдля nпопередження смоктання пальця або язика – пластинка на nверхню щелепу із дротяноюабо пластмасовою nзащиткою.

У nдітей з дистальним прикусом, ускладненим глибоким, застосовуються лікувальні апарати: пропульсор Мюлемана або nпластинка на верхню щелепу з nподовженою похилою площиною. По­хилу nплощину при цьому необхідно моделювати з піднебінної сторони від шийок фронтальних зубів під кутом 45° для nпоступального ковзання вперед нижніх nрізців до верхніх. Із цим апаратом добре використовувати шапочку-пращу для втримання нижньої щелепи в такому nположенні.

При nпрогнатичному прикусі, ускладненому відкритим, акцент роблять на нормалізацію nфунк­цій ковтання й дихання, nвикористовуючи при цьо­му вестибулярний мантель (пластинку Кербітца) і апарат Крауза.

До nкінця тимчасового прикусу, перед прорізу­ванням постійних зубів застосовують апарати Френ­келя І і II типу. І тип – у хворих з дистальним при­кусом, що поєднується зі звуженням зубних рядів і протрузією фронтальних nзубів. II тип (рис. 9.1) –у пацієнтів з nдистальним прикусом, ускладненим глибоким.

 

Змінний період прикусу найбільш nсприятли­вий для лікування, тому nщо на цей період припада­ють nнайважливіші етапи розвитку й становлення жувального апарату. Процес зміни зубів супрово­джується посиленим ростом щелеп, найбільшою мірою nреалізується біологічна потенція до росту. Все це необхідно враховувати при виборі методу лікування, а також раціональної конструкції орто-донтичного апарата.

Рис. 9.1. Апарат Френкеля II типу.

 

 

Рис. 9.2. Пропульсор nМюлемана

 

У nзмінному періоді прикусу поряд з міогім-настикою і боротьбою зі шкідливими nзвичками широко використовуються nрізні конструкції орто-донтичних апаратів: nпластинки Шварца з похилою або nнакушувальною площадкою (рис. 9.3), апарат Френкеля Т та II типу, Крауза, пропульсор Мюле-мана (рис. 9.2).

При nнедорозвиненій нижній щелепі, що су­проводжується компресією в бічних ділянках, nза­стосовуються знімні апарати для nстимуляції росту нижньої щелепи, які nдозволяють вибірково впли­нути на зуби й зубні ряди, nальвеолярний відрос­ток, щелепу в цілому n(рис. 9.4).

При nдистальному положенні нижньої щелепи використовується апарат Данькова (рис. 9.5). Ортодонтичне лікування при nнадмірному розвитку верхньої щелепи полягає головним чином у зміні осьового нахилу верхніх передніх зубів, зміні фор­ми зубної дуги, вкороченні зубного ряду, гальму­ванні nросту верхньої щелепи шляхом видалення перших премолярів при прорізуванні ікла.

Зміну nосьового нахилу зубів можна здійсни­ти за nдопомогою знімних апаратів з ретракційною дужкою. У випадках значної протрузії різців на вестибулярних дужках наварюються пластмасові пелоти або зачепи, що перешкоджають зіслизанню дужки. Для орального переміщення зубів (різців і іклів) і зведення проміжків між ними застосовують апарат Осадчого або Айзенберга (рис. 9.6, 9.7). При супраоклюзії верхніх або нижніх фронталь­них зубів в апаратах використовуються накушу-вальні nплощадки.

При звуженні верхньої зубної nдуги для ви­правлення її форми в знімні nапарати вварюється гвинт або омегоподібна петля Коффіна. Досить ефективним для цих цілей є апарат для лікування дистального nприкусу, що являє собою пластинку на верхню щелепу, яка поєднує в собі конструк­тивні nособливості апаратів Осадчого та пластин­ки Шварца з похилою площиною. При nнеобхід­ності розширення в апарат nуварюється гвинт або петля Коффіна.

У nбільшості пацієнтів з дистальним прикусом переважає поєднана форма, тобто nнедорозвинення нижньої щелепи й nнадмірний розвиток верхньої щелепи, зі звуженням однієї чи обох щелеп.

Лікування таких хворих проводиться з nура­хуванням морфологічних і функціональних пору­шень: ступеня розвитку щелеп (базальних і альве­олярних nдуг), розташування їх у черепі, взаємороз

 

Рис. 9.3. Пластинки Шварца з похилою nплощиною та з накушувальною площадкою

 

 

 

Рис. 9.4. Різноманітні nконструкції знімних апаратів для стимуляції росту нижньої щелепи.

Рис. 9.5. Апарат Данькова

 

Рис. 9.6. Апарат Айзенберга

 

 

Рис. 9.7. Апарат Осадчого.

Рис. 9.8. Апарат Андрезена – Гойпля з омегоподібною петлею Коффіна.

Рис. 9.9. Апарат Андрезена – Гойпля

з гвинтом.

 

ташування щелеп одна до nодної, ступеня звуження зубних nрядів і осьового нахилу зубів, особливо фронтальних. З цією метою використовуються пе­рераховані вище апарати, а також апарат Андрезе­на – Гойпля, апарат Айнсворта, Мершона, форму­вач прикусу Бімлера (А і В типу), міжщелепна тяга (рис. 9.8., 9.9).

У постійному nперіоді прикусу апаратурне лі­кування досить утруднене і nсупроводжується ре­цидивами в старшому віці, тому що вже виникла стійка артикуляційна рівновага, встановилися стій­кі nміотатичні рефлекси, а кістки щелеп, суглобово­го, вінцевого й альвеолярного відростків втратили здатність до значних пластичних перетворень. Найбільш раціональними методами лікування в даний період є використання апаратів механічної дії, зо­крема брекетів. У деяких випадках ортодонтичне лікування поєднують із хірургічною підготовкою. nЗмінити осьовий нахил верхніх фронтальних зубів при великому сагітальному зазорі (більше 5 мм) і nвідсутності проміжків досить складно без вида­лення nокремих зубів (частіше премолярів) з на­ступним переміщенням іклів і різців. nПри макро-гнатії проводять компактостеотомію для зростан­ня пластичності кісткової тканини й прискорення nортодонтичного лікування.

У nважких випадках дистального прикусу за­стосовують оперативні втручання.

Для nприскорення ортодонтичного лікування й скорочення термінів лікування широке застосуван­ня отримали фізіотерапевтичні методи лікування (вібраційний вплив, вакуум-терапія, електрофорез, nМРТ мм-діапазону), які в комплексі з апаратурним лікуванням дають чудові результати.

Таким nчином, лікування різних форм дисталь­ного прикусу не проводиться за єдиним nметодом, а вимагає в кожному nокремому випадку індивідуаль­ного nпідходу. При цьому неможливо обмежитися впливом тільки на одну щелепу, тому що в клініці майже не зустрічаються ізольовані аномалії однієї щелепи без відхилень від норми іншої.

 

Етіологія, патогенез, nклініка, діагностика, лікування та профілактика мезіального прикусу

 

Мезіальний nприкус належить до аномалій в сагітальній площині і є досить поширеною пато­логією nзубощелепного апарату, яка спостерігаєть­ся в будь-якому періоді формування прикусу.

Термін “мезіальний nприкус” ввів в ортодон-тичну nпрактику В. Е. Lisher у 1926 році. В літера­турі для характеристики цієї патології використо­вують такі терміни: прогенія, вимушений прикус, антеріальний тип, зворотний прикус, нижня про-гнатія, суглобова прогенія.

Частка nпрогенії серед всіх зубощелепних ано­малій і деформацій складає від 1,9 % до 18 %.

Звертання nбатьків з дітьми в клініку з приводу мезіального прикусу вже у ранньому віці спостері­гається частіше, ніж при інших видах деформацій. Це пояснюється тим, що перекриття нижніми зу­бами nверхніх звертає на себе увагу батьків навіть тоді, коли патологія ще не різко виражена, і всяка інша аномалія, наприклад, дистальний або глибо­кий прикуси, була б ще непомітна.

За класифікацією Е. Angle (1889), мезіальний прикус належить до III класу і визначається мезі-альним зміщенням нижньої щелепи. В результа­ті цього відмічається порушення співвідношення перших молярів. Мезіо-щічні горбки 6J6 зубів по­падають nна дистально-щічні горбки 6 6 зубів, а при більш вираженій патології nмезіально-щічні горбки 6 6 попадають у проміжок між 76 67 зубами. Таким чином, з міжгорбковим проміжком першого моляра артикулює другий премоляр, а при більш вираже­ному мезіальному зміщенні нижньої щелепи – на­віть перший премоляр верхньої щелепи.

Зміщення nнижньої щелепи може бути як дво­стороннім, так і одностороннім. При односторон­ньому nзміщенні нижньої щелепи, як правило, спо­стерігається порушення співвідношення nсередин­ної лінії. Одностороннє nзміщення здебільшого є наслідком nпередчасного видалення другого тимча­сового моляра на нижній щелепі з одного боку. В бік видаленого зуба зміщуються зуби, розташовані дистально, і ті, що стоять спереду від дефекту.

За класифікацією А. Я. Катца (1940), мезі­альний прикус належить до III групи аномалій і виникає внаслідок надмірної функції м’язів, що висувають нижню щелепу вперед, або недостат­ньої функції групи nретракторів.

Функціональна nпатологія даної деформації полягає nв тому, що у дитини переважають шарнір­ні рухи — відкривання і закривання рота — і відсут­ні ковзні рухи, неможливі через висунуту нижню щелепу. Ця обставина призводить до перебудови в суглобі. Крім того, певна група зубів не бере nучасті в акті жування — з акту nжування виключаються різ­ці, nїхню функцію беруть на себе бокові зуби – пре-моляри і моляри, які відповідно nдо цього мають збільшене навантаження.

Л. В. nІльїна-Маркосян (1974) цю патологію відносить до сагітальних аномалій прикусу, nзасто­совуючи термін “антеріальнип прикус”, маючи nна увазі переднє розташування нижньої nщелепи вперед при звичному nрозташуванні, і виділяє три його різновиди:

• без зміщення нижньої щелепи

1)        nзагальний nантеріальний прикус;

2)         nфронтальний nантеріальний прикус;

 

•      nзі nзміщенням нижньої щелепи

•      поєднана форма

Д. А. nКалвеліс (1957), враховуючи етіологічні фактори та спадковий характер, відносить прогенію до сагітальних аномалій прикусу, поділяючи її на:

•      nістинну;

•      nнесправжню.

B.         Ю. Курляндський (1957) та А. І. Бетельман (1956) за основу своїх класифікацій взяли ступінь розвитку щелеп.

Так, за Курляндським, прогенія nвідноситься до аномалій співвідношення nзубних дуг і виникає внаслідок:

•      nнадмірного nрозвитку нижньої щелепи;

•      nнедорозвитку nверхньої щелепи.

За класифікацією Бетельмана, мезіальний прикус належить до аномалій nу сагітальній пло­щині і має такі клінічні форми:

1)      мікрогнатія верхньої щелепи;

2)  макрогнатія нижньої щелепи;

3)      макрогнатія нижньої щелепи з мікрогнатією верхньої щелепи.

А. М. nSchwarz (1969), Ф. Я. Хорошилкіна (1976) при вивченні бокових телерентгенограм голови ви­значили зубоальвеолярну, гнатичну і поєднану форми мезіального прикусу.

А. С. nЩербаков (1967) виділяє зубоальвеоляр­ну та скелетну форми.

C.        І. Дорошенко (1968), nвзявши за основу дані розшифровки nбокових телерентгенограм голови хворих nз прогенічним співвідношенням між зубними nрядами, дійшла до висновку, що воно може бути зумовлене ступенем розвитку nщелеп, їх формою, розташуванням у черепі, розміщенням нижньої щелепи у  nскронево-нижньощелепному  суглобі, різноманітними співвідношеннями кісток у nчерепі. Основуючись на цих nфактах, автор виділяє наступні форми мезіального прикусу:

I)         Прогенія як наслідок надмірного розвитку нижньої щелепи:

–       nтіла і nгілки;

–       nтіла;

–       nгілки;

–       nфронтальної nчастини щелепи.

II)        Прогенія як наслідок недостатнього розвитку верхньої щелепи:

–   тіла;

–     фронтальної частини щелепи.

III)      Прогенія як наслідок переднього розташування нижньої щелепи:

–       nу nчерепі;

–       nв nсуглобі.

За nданими класифікації ВООЗ як квінтесенції багатьох класифікацій, мезіальний прикус відо­бражений у nнаступних розділах:

• Аномалії величини щелеп:

–       nмакрогнатія nнижньої щелепи;

–       nмікрогнатія nверхньої щелепи.

• Аномалії розміщення щелеп nвідносно основи черепа:

–       nнижньощелепна nпрогнатія;

–       nверхньощелепна nретрогнатія.

• Аномалії nспіввідношення зубних дуг:

–   мезіальна оклюзія.

Розвиток nжувального апарату тісно пов’язаний з nрозвитком усього організму в цілому. Він почи­нається з п’ятого тижня nембріонального розвитку (коли nпроходить закладка перших зачатків зубів) і продовжується протягом багатьох років після на­родження дитини – до повного утворення постій­ного прикусу в зрілому віці (18-20 років). Якщо після народження дитини альвеолярний відросток нижньої щелепи виступає вперед по відношенню до nтакого верхньої, то це свідчить про можливе формування мезіального прикусу при прорізуван­ні тимчасових зубів.

З точки nзору етіопатогенезу, весь цей проміжок часу доцільно розділити на 3 періоди:

I)                nВнутрішньоутробний, nантенатальний. У цей час плід перебуває nпід захистом організму матері, і nпорушення його розвитку значною мірою nзалежать від стану матері, і менше – від факторів навколишнього середовища.

II)    Період пологів.

III) Постнатальний nперіод, коли дитина перехо­дить в умови nвпливу факторів навколишнього середовища nта пристосовується до них за раху­нок nвроджених і успадкованих властивостей.

І. У nвнутрішньоутробному періоді плід nпе­ребуває під “протекторатом” матері, у своєрідно­му nмікросередовищі, але воно може створити ряд умов, які негативно впливають на розвиток ембрі­она в цілому, і зокрема – на формування лицевої ділянки. Цей nвплив може бути обумовлений різни­ми nфакторами:

•      nфізичними (механічна травма nплода, радіаційне випромінювання, термічні nагенти, вібрація тощо);

•      nхімічними n(прийом матір’ю під час вагітності різних nфармакологічних, особливо гормональних препаратів, алкогольних напоїв, тютюнопаління тощо);

•      nбіологічними (інфекційні nзахворювання, генетичні або спадкові nхвороби);

•      nсоціальними n(умови та спосіб життя і праці вагітної, харчування в цей період).

Ці nфактори, діючи на організм, залишають певний слід – так nзваний “філогенетичний фон”, який nпізніше проявляється в онтогенезі як вродже­ні зубощелепні аномалії.

Вплив nперелічених факторів приводить до специфічних і неспецифічних nзахворювань мате­рі й батька, які можуть nпередаватися з покоління в покоління nза домінантною чи рецесивною ознакою як nгенетичне захворювання всього організму або тільки зубощелепного апарату. Також причиною прогенії і недостатнього розвитку верхньої щеле­пи може бути форма, величина та функції язика в період ембріонального розвитку порожнини рота. Язик, чинячи тиск в основному на передню ділян­ку nнижньої щелепи, викликає прогенію, а запіз-нене nзаглиблення його на дно ротової порожнини зумовлює звуження міжщелепної кістки та альвео­лярних відростків верхньої щелепи.

Крім nтого, порушення водно-сольового та віта­мінного обміну, токсикоз першої половини вагітнос­ті приводять до появи мезіального прикусу. Встанов­лена прямо пропорційна залежність між частотою nпатології вагітності, пологів і частотою прогенії.

II.        Період пологів

Прогенія частіше (33 %) зустрічається у дітей із числа народжених при поперечному розташу­ванні плода, у сідничному або ножному nпередле-жанні, коли мають місце затяжні пологи з довгим безводним проміжком, полого стимуляцією чи опе­ративним пологовирішенням.

III.      Постнатальний період

Найкритичнішим періодом для дитини є пер­ші місяці, а в подальшому – перші два роки життя. У nпершому періоді дитина перебуває під впливом зовнішнього середовища, і саме в nцей час заклада­ються основи постійного прикусу.

Причинами nпояви мезіального прикусу в цей час можуть стати nвроджені особливості бу­дови кісток лицевого nвідділу черепа, особливо нижньої щелепи, що передалися спадково, недо­статній розвиток міжрізцевої кістки, інфекційні nхвороби раннього віку, порушення кальцієвого обміну внаслідок рахіту або інших nзахворювань, часткова чи множинна адентія в ділянці верхньої щелепи, nмножинна ретенція верхніх зубів або їх рання втрата, надкомплектні зуби на nнижній ще­лепі, пізня зміна зубів.

Вкорочена nабо неправильно прикріплена вуз­дечка nязика спричиняє постійний тиск на фрон­тальну ділянку нижньої щелепи, що призводить до появи прогенії. Цьому сприяє також макроглосія.

Гіпертрофія nпіднебінно-глоткового мигдалика призводить nдо зменшення отвору для проходжен­ня nповітря. Стиснення спостерігається в ділянці надгортанника, завдяки збільшенню язикового мигдалика, і nдитина, для полегшення дихання, ін­стинктивно nзміщує нижню щелепу вперед, відво­дячи nпри цьому корінь язика разом із збільшеною мигдалиною. Таке ротове дихання призводить до появи мезіального прикусу ще й тому, що у дитини з’являється звичка висувати нижню щелепу.

Неправильне ковтання (інфантильний тип, після 3-х років), неправильне розташування язика в ротовій порожнині під nчас розмови та у стані спокою, нерів­номірне nстирання горбків тимчасових зубів на почат­ку змінного прикусу, особливо нижніх nіклів, нерівно­мірна зміна тимчасових зубів на верхній та нижній щелепі n- все це є етіологічними факторами прогенії.

Поворот по осі окремих нижніх різців nпризво­дить до порушення змикання зубних рядів, а це, у свою чергу, зумовлює nвисування нижньої щелепи. Недостатній розвиток верхньої щелепи у фрон­тальній nділянці внаслідок хронічних запальних процесів, новоутворення, оперативні втручання nна щелепах, ендокринні порушення, гіперфункція гі­пофізу призводять до появи nмезіального прикусу.

Велике nзначення мають шкідливі звички: смоктання nверхньої губи, язика, пальців, різно­манітних предметів, сон на високій nподушці, під­кладання долоні рук або nкулака під підборіддя в положенні сидячи.

Розрізняють nфізіологічну і патологічну прогенію.

Фізіологічна nпрогенія характеризується мно­жинними контактами між зубними nрядами як у передній, так і в бічних nділянках. її розглядають як nанатомічний варіант, який не потребує ортодон-тичного лікування.

При патологічній nпрогенії контакти між зубами порушені. Мають місце морфологічні, функціональ­ні та естетичні зміни зубощелепно-лицевого апарату, які потребують втручання лікаря-ортодонта.

Більшість nавторів розрізняють дві основні форми nпрогенії:

•      nсправжню;

•      nнесправжню.

Л. nВ. Ільїна-Маркосян поділяє несправжню nпрогенію на 2 форми:

1)      передня несправжня прогенія;

2)      вимушений прикус.

Етіологія, nпатогенез, функціональні і морфоло­гічні nпорушення, а також лікування їх відрізняються. Деякі автори (Л. В. Ільїна-Маркосян, Д. А. Калвеліс) розцінюють несправжню прогенію як зворотне пере­криття окремих фронтальних зубів верхньої щеле­пи при збереженому правильному співвідношенні обох nзубних рядів по всій довжині. А. І. Бетельман, Ю. М. Александрова, А. Д. Мухіна nвідмовились від цього терміну і nкласифікують несправжню прогенію як піднебінне положення верхніх фронтальних nзубів.

Вимушений nприкус є різновидом несправжньої прогенії nі розвивається внаслідок звички висувати нижню щелепу вперед. Цю форму несправжньої прогенії також називають суглобовою.

Мезіальний nприкус має характерні лицеві й вну-трішньоротові nознаки. Основною лицевою ознакою прогенії є виступання нижньої щелепи вперед. При зовнішньому огляді у випадках збільшення розмірів нижньої щелепи впадає в око порушена гармонія nпрофілю обличчя, підборіддя й нижня губа значно видаються вперед, при цьому nверхня губа як би за­падає по відношенню nдо нижньої, підносова складка поглиблена, nчервона облямівка нижньої губи широка. При глибокому різцевому перекритті нижня частина обличчя нерідко вкорочена, у зв’язку із чим нижня губа nпотовщена. При збільшених нижньощелепних кутах і відкритому прикусі нижня nчастина обличчя подовжена, губи nзмикаються із напругою, ротова щі­лина nпри цьому нерідко зяє. Якщо мезіальний при­кус поєднується зі зсувом нижньої щелепи вперед, то лицеві ознаки порушень виражені різкіше.

При огляді порожнини рота видно, nщо ниж­ня щелепа розташовується попереду від верхньої, зубна дуга її ширша.

Змикання перших постійних молярів nта іклів за III класом Енгля може nбути на величину Уг горб­ка nпершого постійного моляра, на один горбок, на Уг коронки першого постійного моляра та більше.

Співвідношення фронтальних nзубів може мі­нятися: в одних випадках nгубна поверхня верхніх різців nстикається з язиковими поверхнями нижніх різців, в інших – між фронтальними зубами буває зворотний сагітальний nзазор (або зворотне пере­криття) від 3 мм і більше. Глибина nзворотного пе­рекриття може бути мінімальна, помірна або гли­бока (рис. 10.1).

Мезіальний nприкус частіше буває обтяжений звуженням nверхньої щелепи, через що нижні бічні зуби переважають над верхніми. Верхня щелепа може бути сплощена у фронтальній ділянці. У біч­них nділянках спостерігається одно- чи двосторон­нє перехресне співвідношення.

Верхні фронтальні зуби в результаті мікрогенії nрозташовуються з поворотами навколо осі, перемі­щуються вестибулярно, орально – часто спостері­гається скупченість передніх зубів верхньої щеле­пи. nНижні різці іноді відхиляються вестибулярно, внаслідок чого між ними утворюються діастеми і треми, або вони натискають на верхні різці, поси­люючи їх піднебінний нахил.

Рис. 10.1. Мезіальний nприкус із мінімальним зворотнім різцевим перекриттям

При nзначно вираженій аномалії нижня щелепа як би поглинає верхню. Контакт, як в ділянці перед­ніх, так і в ділянці бічних зубів, порушений, має місце тільки ковзання язикової поверхні нижніх nзубів по щічних поверхнях верхніх зубів.

При nмезіальному прикусі велике значення ма­ють і функціональні порушення. Порушується фор­ма обличчя. При відсутності оклюзійного контакту між різцями відкушування їжі стає неможливим. У зв’язку зі зсувом уперед усього зубного ряду ниж­ньої щелепи й порушенням співвідношень молярів зменшується загальна жувальна площа. Горбкове змикання, що виникає між жувальними зубами, утруднює перетирання їжі.

У nзв’язку зі зсувом нижньої щелепи вперед, функціональними порушеннями, nобумовленими розташуванням її суглобових головок у суглобо­вих ямках, іноді виникає біль у суглобах, хрускіт, клацання.

Мова у nпацієнтів із мезіальним прикусом по­рушена, nвиникає шепелявість.

Тісне розташування нижніх nпередніх зубів поєднується з відкладенням nзубного каменю, при-шийковим nкарієсом, гінгівітом.

Для диференційованої nдіагностики зубоаль-веолярної nта гнатичної форм мезіального прику­су використовують клінічну nфункціональну про­бу, що полягає в nнаступному: оцінюють форму обличчя пацієнта в профіль при звичній nоклюзії (симптом “примхливого виразу nобличчя”), і якщо пацієнт може nзмістити нижню щелепу максималь­но назад до крайового змикання різців і nпри цьо­му співвідношення перших постійних nмолярів стає характерним для нейтрального прикусу, то діагностують   nзубоальвеолярну   форму   мезіального прикусу зі зсувом нижньої щелепи вперед. В іншому випадку мезіальний прикус обумовле­ний nрізницею в розмірах зубоальвеолярних дуг і (або) щелеп. При наявності nзсуву щелепи вираз обличчя поліпшується після її встановлення в правильне положення.

Лікування мезіального прикусу nбагато в чому залежить від nетіологічних факторів і можливості їх усунення, nа також від ступеня проявів морфоло­гічних nі функціональних порушень, складності їх усунення в різні вікові періоди.

У періоді nтимчасового прикусу основну nува­гу приділяють нормалізації росту nальвеолярних відростків і щелеп при прорізуванні передніх зу­бів. Якщо у немовляти спостерігається недорозви­нення верхньої щелепи й збільшення розмірів ниж­ньої, то необхідно проводити масаж альвеолярного відростка верхньої щелепи в передній ділянці для стимулювання його росту.

При nвкороченій вуздечці язика необхідно про­вести хірургічну операцію (пластику вуздечки). У випадку штучного вигодовування дитини слід звертати nувагу на правильність її годування.

Необхідно nстежити за прорізуванням верхніх різців nта їх положенням у прикусі з нижніми. У період тимчасового прикусу заходи щодо бороть­би з патологією зводяться до nусунення шкідливих звичок і нормалізації функцій дихання, ковтання, мови, жування. Щоб відучити дитину від ротового дихання, смоктання пальців, язика, різних пред­метів, nнормалізувати носове дихання, можна ре­комендувати стандартні вестибулярні пластинки Хінца, Шонхера (рис. 10.2, 10.3).

Для nобмеження подальшого росту нижньої ще­лепи і сприяння фізіологічному розвитку верхньої

Рис. 10.2. Пластинки Хінца.

Рис. 10.3. Пластинка nШонхера.

 

Рис. 10.4. Капи nШварца

щелепи nможна запропонувати знімні або незнімні капи, що роз’єднують прикус. Верхня nщелепа, ви­ведена при роз’єднанні прикусу із блоку, має мож­ливість нормального розвитку. Для гальмування nросту нижньої щелепи в сагітальному напрямку використовують підборідну пращу, фіксовану гу­мовою тягою nдо головної шапочки.

У nтимчасовому періоді прикусу часто буває вимушене прогенічне положення нижньої щелепи, пов’язане nз нижніми іклами, які своїми ріжучими краями nвпираються в губну поверхню антагоністів і фіксують нижню щелепу у вимушеному nполо­женні. Вибіркова пришліфовка nбугрів іклів, а іно­ді і ріжучих поверхонь різців, створює умови для вільних nрухів нижньої щелепи у сагітальній пло­щині і нормального росту верхньої nщелепи.

За nдопомогою лікувально-гімнастичних вправ тренують коловий м’яз nрота і прагнуть досягти змикання губ і nносового дихання. З цією метою за­стосовують губні активатори, у тому числі й nакти-ватор-апарат Н. Dass (1961).

Лікування nмезіального прикусу в початковому періоді nзмінного прикусу у віці 5,5 років здійснюють тими ж апаратами, що й у тимчасовому прикусі.

Найкращим періодом для лікування є час до прорізування перших постійних молярів та іклів. nНаявність постійних різців із глибоким різцевим перекриттям дозволяє застосувати апарати з по­хилими площинами- nкапи Шварца (рис. 10.4), спрямовуючі коронки Катца. Якщо ж різцеве пе­рекриття незначне, то похилі площини не показа­ні, тому що роз’єднання бічних зубів буде спри­яти nросту їхнього альвеолярного відростка, в ре­зультаті чого може виникнути nвідкритий прикус.

 

У цих nвипадках, тобто при незначному різцевому перекритті, nраціонально застосовувати знімну пластинку з nперекриттям жувальних поверхонь бічних зубів, причому постійні моляри повинні бути nперекриті. При наявності трем в області пе­редніх зубів нижньої щелепи така nпластинка по­винна мати пружну дротяну дужку, nрозташовану з губної сторони цих nзубів.

При nявному відставанні в розвитку верхньої щелепи з малим різцевим перекриттям nпоказане застосування ортодонтичного апарата на верхню щелепу з перекриттям nжувальних поверхонь біч­них nзубів, із пружними активаторами для висуван­ня фронтальної групи зубів.

В 6-9 років рекомендоване nзастосування функціонально-діючого апарата nФренкеля III типу (рис. n10.5), біонатора Балтерса III типу, еластично­го формувача прикусу Бімлера типу С.

Активатор nАндрезена – Гойпля для лікування мезіального nприкусу (рис. 10.6) ефективний при незначному різцевому перекритті (до 1,5 мм) або при поєднанні мезіального з відкритим прикусом, що сполучається зі шкідливою звичкою смоктання nязика або прокладання його між зубними рядами в області дефекту (рис. 10.7).

Апарат nскладається із двох базисних пласти­нок для верхньої й нижньої щелепи, nз’єднаних між собою пластмасою в міжоклюзійному просторі. При визначенні конструктивного прикусу передні зуби встановлюють по можливості в крайовому змиканні або їхні ріжучі краї на одному горизон­тальному рівні. Вестибулярну дугу розташовують в області нижніх передніх зубів. При наявності між ними трем її активують у процесі лікування, а пластмасу, що прилягає до язикової поверхні цих nзубів, спилюють. Для посилення протрузії верхніх різців у пластинку додають nгвинт, розпил роблять секторально. nМожна застосовувати протрагуючі пружини або дуги.

У періоді змінного прикусу при наявності трем в області фронтальних зубів, нижньої nщелепи реко­мендується застосування капи для роз’єднання при­кусу, у якій на вестибулярну поверхню вварені nгачки, відкриті дистально, на nякі надягають гумову тягу.

Лікування nмезіального прикусу в постійному періоді прикусу довгострокове, вимагає комплекс­ного лікування, яке нерідко поєднується з хірургіч­ним. nЛікування верхньої мікрогнатії спрямоване на збільшення розмірів верхньої щелепи. Це досяга­ється ортодонтичними апаратами з активаторами й розширювальними пристосуваннями (гвинтами, дротовими розширювачами), що сприяють перемі­щенню верхніх фронтальних зубів уперед, а також розширенню бічних ділянок щелепи. Крім того, ця форма мезіального прикусу має ще й клінічні різ­новиди, що залежать від ступеня недорозвинення верхньої щелепи, кількості й положення окремих зубів, глибини різцевого перекриття. Вибір мето­ду лікування і конструкції ортодонтичних апаратів nповинен бути індивідуальним.

 

Рис. 10.5. Функціонально-діючий апарат Френкеля НІ типу.

 

 

Рис. 10.6. Активатор Андрезена – Гойпля для лікування nмезіального прикусу

 

 

Рис. n10.7. Мезіальний прикус ускладнений відкритим з макроглосією та вкороченою вуздечкою язика.

Рис. 10.8. Капа Биніна.

При nвеликій нижній і нормальній верхній щелепі лікування повинне nполягати у зменшенні розмірів  нижньої щелепи.  Зменшення  nнижньої щелепи може бути nдосягнуто зсувом передніх зу­бів назад за рахунок проміжків між ними. Якщо проміжків недостатньо чи немає зовсім, лікування здійснюють nіз видаленням зубів (частіше премо-лярів), nпісля чого переміщують фронтальну групу зубів за допомогою незнімних ортодонтичних апа­ратів. При переміщенні ікла дистально за опору по можливості беруть шостий і сьомий зуби, щоб місце видаленого зуба не було заміщене бічними nзубами, що змістилися вперед. Використовують незнімні апарати – апарат nПозднякової, Енгля з міжщелепними тягами.

У випадку видалення зубів nдля лікування можливо застосовувати nбрекет-систему. Якщо нижня щелепа nзначно більша, то одне тільки ор-тодонтичне nлікування не буде давати бажаного ре­зультату. nЛікування проводять комбіновано (хірур-гічно-ортодонтичне), nдля чого частково висікають альвеолярний відросток або тіло нижньої nщелепи з наступним зіставленням фрагментів nкістки в по­ложенні, що усуває nдеформацію. При цьому ортодонтична nпідготовка передує оперативному втру­чанню, nі лікар-ортодонт завершує лікування. Найпоширенішим є клінічний випадок, nколи мезіальний прикус виникає в nрезультаті недороз­винення верхньої nщелепи й надмірного розвитку нижньої. Лікувальні заходи в цьому випадку на­правлені на збільшення розмірів верхньої щелепи й зменшення нижньої.

Ортодонтичне nлікування мезіального прикусу можна nпоєднати з компактостеотомією на альвео­лярному відростку верхньої щелепи. Це втручання дозволяє більш корпусно переміщати верхні фрон­тальні зуби у вестибулярному напрямку й тим самим змінювати форму профілю альвеолярного відростка.

Для nпокращення результатів ортодонтичного лікування застосовують фізіотерапевтичні nзаходи (вакуум-терапія, nвібраційний вплив, МРТ мм-діапазону).

У постійному періоді nприкусу необхідно від­давати перевагу незнімній механічно діючій апа­ратурі в комплексі з лицевими масками, за допо­могою nякої можна домогтися стійких результатів лікування