Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика і лікування аномалій окремих зубів, кольору, структури твердих тканин

Етіологія, патогенез, клініка, діагностика, профілактика і лікування аномалій окремих зубів, кольору, структури твердих тканин зуба, кількості (адентія, надкомплектні зуби)

 

 

Велика кількість класифікацій утрудняє спілкування між лікарями, заважає вивченню літератури і використанню досвіду різних ортодонтичних клінік. Зручніше користуватися класифікацією Д.А. Кальвеліса без урахування деяких подробиць, по суті що відносяться до опису клініки.

.Клініко-морфологічна класифікація зубо-щелепних аномалій Кальвеліса.

Д.А. Кальвеліс вважає, що в основу класифікації повинні бути покладені морфологічні зміни, що стосуються зубів, зубних рядів і всього прикусу в цілому, з урахуванням етіології і значення їх відхилення для функції і естетики.

I. Аномалії окремих зубів

1.  Аномалії числа зубів:

а)  адентія — часткова і повна (гіподонтія);

б)  надкомплектні зуби (гіпердонтія).

2.  Аномалії величини і форми зубів:

а)  гігантські зуби (надмірно великі);

б)  шиповидні зуби;

в)  потворної форми;

г)  зуби Гетчинсона, Фурнье, Турнера.

3.  Аномалії структури твердих тканин зубів: гіпоплазія зубних тканин, гіперплазія.

4.  Порушення процесу прорізування зубів:

а)  передчасне прорізуваня зубів унаслідок:

1)  хвороби (рахіт і інші важкі захворювання);

2)  передчасного видалення молочних зубів;

3) неправильного положення зачатка зуба:

а) ретенція зубів і персистентні молочні зуби як ряди;

б) надкомплектні зуби;

в) неправильний розвиток зуба (фолікулярні кісти);

б)  прорізування зубів, що запізнилося.

 ІІ. Аномалії зубних рядів

1. Порушення утворення зубного ряду:

а)  аномалійне положення окремих зубів:

1) губно-щічне прорізування;

2) піднебінно-язикове

3) медіальне

4) дистальне

5) низьке положення (інфраоклюзія);

6) високе положення (супраокклюзія);

7) поворот зуба навколо подовжньої осі (тортоаномалія);

8) транспозиція;

9) треми між зубами (діастеми);

10) тісне положення зубів (скупченість);

б)  дістопія верхніх іклів.

2. Аномалії форми зубних рядів:

а)  звужений зубний ряд;

б)  сідлоподібно- здавлений зубний ряд;

в)  V-образна форма зубного ряду;

г)  чотирикутний зубний ряд;

д)  асиметричний.

III. Аномалії прикусу

1. Сагиттальниє аномалії:

а)  прогнатія;

б)  прогенія;

1)  помилкова;

2)  істинна.

2. Трансверзальні аномалії:

а)  загальнозвужені зубні ряди;

 б)  невідповідність ширини верхнього і нижнього зубних рядів:

1)  порушення співвідношень бічних зубів на обох сторонах;

2) порушення співвідношень зубів на одній стороні (косий або перехресний прикус);

2)  комбінований з прогнатієй;

б)  відкритий прикус:

1)  істинний (рахітичний);

2)  травматичний (від смоктання пальців).

 

Порядок постановки діагнозу і складання плану лікування.

 На підставі узагальнення даних обстеження хворих формується діагноз і обирається план лікування.

Діагноз формується в такій послідовності:

1. Аномалії прикусу: :мезиальний, дистальний, перехресний, глибокий, відкритий – із зсувом нижньої щелепи або без нього (можна вказати в дужках клас по Енглю) і, по можливості, етіологія.

2. Додаткові аномалії (звуження зубних рядів, неправильне положення зубів і ін.).

3. Морфологічні відхилення з боку м’яких тканин язика, губ, щік, вуздечок).

4. Дефекти зубів і зубних рядів, супутні порушення і їх етіологія.

5. Порушення функцій (по можливості етіологія і патогенез, зокрема шкідливі звички).

6.  Естетичні порушення.

           

Аномалії окремих зубів

Розрізняють аномалії кольору, форми, розмірів, структури твердих тканин, числа і положення зубів.

 Аномалії кольору зубів зустрічаються рідко. Зміненими в кольорі бувають депульповані зуби або зуби з некрозом пульпи. Цими проблемами займаються стоматологи, які володіють реставраціями у поєднанні з вибілюванням зубів, естетичним протезуванням.

Аномалії числа зубів проявляються в збільшенні або в зменшенні кількості. У нормі молочний прикус має 20 зубів, постійний — 28-32. В даний час зубна система має тенденцію до редукції або, вірніше, до подальшого вдосконалення і пристосування до нових функціональних потреб сучасної людини. У зв’язку з цим спостерігається зникнення верхнього бічного різця, всіх зубів мудрості — верхніх і ніжніх, а деякі автори говорять про редукцію малих корінних.

Серед аномалій структури твердих тканин зуба розрізняють гіперплазію і гіпоплазію. Перша виражається в наявності на шийці зуба або на цементі кореня обмеженного утворення , покритого емаллю. Ці так звані емалеві краплі є гіпертрофією дентину, покритого з усіх боків емаллю.

Гіпоплазія виявляється зазвичай в симетричному розташуванні дефектів зубної тканини не тільки на однойменних зубах (різці і перші моляри), але і на однакових ділянках поверхні коронок. Обстеження зубів з погляду їх гістологічної структури має не тільки місцеве, але і загальноклінічне значення, оскільки воно дає уявлення про загальний стан всього організму. Так, гіпоплазія свідчить про порушення мінерального обміну і декальцинациі кісткового скелета в дитячому віці. Якщо гіпоплазієй уражені центральні різці, то це дає право говорити про процес декальцинациі на першому році життя дитини. Якщо всі зуби, за винятком зубів мудрості, носять сліди гіпоплазії, то це свідчить про продовження процесу до пізнішого віку. До аномалій структури твердих тканин зуба відноситься також флюороз. Він є різновидом форм гіипопластичного пораження зубів, викликаний найчастіше збільшенням кількості фтору в питній воді. Ці аномалії не підлягають ортодонтичному лікуванню.

Перехідні стадії редукції зубів виражаються в шиповидній формі бічних різців і зміненої морфології зубів мудрості. Все це, звичайно, не є патологією, а результатом філогенетичного розвитку.

Особливу увагу приділимо розгляду адентії і ретенциі. Зменшення числа зубів може бути також результатом патологічних змін зубного фолікула в щелепі, таку аномалію багато хто рахує дійсною адентією на відміну від помилкової, тобто затримкою прорізування або ретенцієй. І ретенція, і адентія можуть бути частковою або повною (остання зустрічається рідко). Ретенціі піддаються зазвичай верхні ікла, другі премоляри і зуби мудрості. Ретенція молочних зубів є великою рідкістю. При ретенціі декількох постійних зубів іноді виявляються у цих хворих рудиментарні ключиці, незаростання джерельця і черепних швів — ця аномалія носить назву Disostosis cranialis . Найчастіше відсутні фолікули бічних різців верхньої щелепи, потім — других і перших премоляров і зубів мудрості. При адентії постійних зубів затримується розсмоктування коріння молочних зубів і вони довго зберігаються, залишаючись стійкими. Видаляють ці зуби лише за строгими показами .

Причинами адентії можуть бути порушення мінерального обміну у внутрішньоутробному періоді і після народження дитини унаслідок захворювань вагітної матері і хвороб раннього дитячого віку, порушення функції залоз внутрішньої секреції (енцефалопатії), спадковість, порушення розвитку ектодерми, остеомієліти щелеп, що ведуть до загибелі зубних зачатків. Ретенція зубів, як і адентія, остаточно діагностується по рентгенограмах. Ретинованні зуби можуть бути повністю або в недостатньому ступені сформовані і розташовуватися з нахилом в дистальну або мезіальну сторону. 

Надкомплектні зуби частіше спостерігаються в постійному прикусі, рідше – в молочному; частіше на верхній (різці, моляри, премоляри, ікла), чим на нижній (премоляри, різці, ікла) щелепі. Надкомплектні зуби бувають нормально розвинені або мають аномалійную форму (шилоподібні). Вони можуть стояти в зубній дузі або поза нею (вестибулярний, оральний). Іноді вони розташовуються між верхніми центральними різцями, порушуючи правильне положення різців і інших зубів. При значному розмірі щелепи надкомплектний зуб може не впливати на форму зубної дуги; при невеликій щелепі виникають аномалії положення окремих зубів.

 Ретинованні надкомплектні зуби можуть бути випадково виявлені при рентгенологічному обстеженні.

Етіологія надкомплектних зубів поки не ясна і з цього питання існує багато теорій.

Аномалії форми найчастіше стосуються їх жувальної або ріжучої поверхні. Ці аномалії зустрічаються в бічних різцях і зубах мудрості. Верхні бічні різці нерідко бувають шилоподібними і іншої неправильної форми.

Зустрічаються зуби із зміненою велічиной коронки — надмірно розвиненою або недорозвиненою (макродентія і мікродентія).

Макродентія, або гігантські зуби, виникає в результаті злиття фолікулів двох зубів або фолікула комплектного і надкомплектного зуба, іноді в результаті ендокрінопатії. Відомі випадки з бічними різцями верхньої щелепи, іноді іклами, премолярами і молярами.

Порушення утворення зубних рядів.

 Порушення у формуванні зубних рядів зводяться до двох видів: неправильному розміщенню окремих зубів або груп зубів і до аномалії форми зубних рядів, коли весь зубний ряд деформований і різко відрізняється від типового вигляду.

Аномалійне положення окремих зубів.

Якщо зсув окремих зубів визначати в трьох взаємно перпендикулярних напрямах, то неважко виявити шість основних видів зсувів — в горизонтальному (чотири) і у вертикальному (два). Окрім цих основних зсувів, зуб може знаходитися в повороті навколо вертикальної осі (тортоаномалія). Ще спостерігається так звана транспозиція, коли зуби міняються місцями. І остання аномалійная форма положення зубів — дистопія верхніх іклів, яка по суті не є новою формою зсуву, проте виділити її в окрему групу доцільно з чисто практичних міркувань, оскільки вона відноситься до аномалій, що часто зустрічаються.

Губно-щокове прорезиваніє зубів, тобто зуб знаходиться зовні від зубного ряду, або піднебінно-язикове, коли зуб розташований кнутрі. Причиною, як правило, є недолік місця в зубному ряду або порушення прорезиванія. Вестибулярне розташування зуба зазвичай викликає помітне порушення зовнішнього вигляду. Піднебінне (язичне) прорезиваніє найчастіше буває у різців, іклів і премоляров.

При губно-щічоному положенні зубів функція особливо не порушується, а головним чином переважають естетичні порушення. При піднебінно-язиковому положенні, особливо верхніх фронтальних зубів, порушуються жувальні рухи нижньої щелепи і травмується язик .

Діти з надкомплектними зубами.

 Частота огляду стоматологом один раз в рік, ортодонтом — один раз в рік. акушером-гінекологом — щонеділі до 1 мес, педіатром,  ортодонтом — щонеділі до 2 мес, 3 рази на рік до 14 років.

Основну увагу слід звертати на наявність надкомплектних зубів неправильної форми, що прорізаються, або функціональні порушення в зубо-щелепній ділянці .

Основні шляхи оздоровлення : видалення надкомплектних зубів, що прорізаються, мають неправильну форму.

 У віці від 11 до 14 років рішення питання про збереження надкомплектного зуба, що розташованого в зубній дузі і має правильну форму коронки і видалення комплектного зуба, розташованого поза зубною дугою.

 Видалення надкомплектних ретенованих зубів при їх поверхневому розташуванні. Зміна розташування ретенованого надкомплектного зуба шляхом переміщення комплектних зубів за допомогою ортодонтичних апаратів і видалення зуба після його прорізування. Райцтерапія.

Діти з порушеною формою центральних різців, наявністю зубів, що злилися, комплектних і надкомплектних, з великими емалевими краплями оглядаються стоматологом і ортодонтом один раз в рік .

Основну увагу слід звертати на порушення розміру і форми, частіше верхніх центральних зубів (гігантські зуби, зуби з наявністю горбів, емалевих крапель, що злилися з надкомплектними), розташування зубів.

При  незрощенні твердого і м’якого піднебіння широко розповсюджені аномалії окремих зубів.

 При ізольованому незрощенні твердого і м’якого неба (частковому і повному) огляд стоматологом-хірургом (один раз в рік до операції і один раз в 6 міс до 2 років після неї), ортодонтом (з 2,5 років до 12 років), стоматологом-терапевтом (один раз в 6 міс), оторіноларінгологом (один раз в 6 міс), логопедом.

При повному незрощенні верхньої губи, альвеолярного відростка, твердого і м’якого піднебіння (одно-і двосторонньому) частота огляду стоматологом-хірургом до і після операції один раз в 6 міс, ортодонтом — 2 рази на рік до передачі в поліклініку для дорослих, стоматологом-терапевтом — один раз в б міс, оторіноларінголом — один раз в 6 міс; логопедом — з 8 міс до 7 років — один раз в рік, після операції систематично до повної постановки мови; педіатром — один раз в 6 міс, ортопедом — один раз в рік.

Основну увагу слід звертати на:

1) прикус, при двосторонньому незрощенні — на розміри і положення різцевої кістки;

2) стан носоглотки;

3) зростання базисів щелеп, ступінь недорозвинення верхньої щелепи в сагиттальном, трансверзальному і вертикальному напрямах;

4)вроджена відсутність зачатків окремих зубів на верхній щелепі (бічного різця в ділянціі незрощення, других премолярів, третіх молярів), аномалії положення передніх і бічних зубів постійних зубів,ступінь каріозного руйнування зубів.зміщення окремих зубів в ділянку дефекту, кількість надкомплектних зубів в ділянці дефекту альвеолярного відростка, вкороченняя вуздечки язика, порушення постави.

Основні шляхи оздоровлення :

Ортодонтичне лікування у віці від народження до 3 місяців (виправлення форми верхньої щелепи, пластика вкороченої вуздечки язика до 3 місяців, пластика верхньої губи в 3-4 міс., вело пластика верхньої щелепи в 2 місяці). Ортодонтичне лікування по методу Мак-Ніла – стимулювання росту верхньої щелепи в ділянці незрощення до 6 років. 2 етап операції по Швекендіку – пластика піднебіння в 6 років. Ортодонтичне лікування, зубощелепне протезування до передачі хворого в поліклініку для дорослих (в пре пубертатному періоді). Видалення надкомплектних зубів і окремих постійних за ортодонтичними показниками. Логопед спільно з фахівцем лікувальної фізкультури і педіатром тренує зовнішнє дихання і ставить ротовий видих до 4,5—5 років, а потім ставить вимову окремих звуків мови. Систематична санація порожнини рота, зіву, носоглотки до пластики піднебіння. Нормалізація постави. Лікування у хірурга-стоматолога при надмірному зростанні нижньої щелепи.

Спостереження і лікування проводять до передачі хворого в поліклініку для дорослих (косметична корекція губи і шкіряний-хрящового відділу носа в 16—18 років). 

Ці рекомендації по оздоровленню дітей з аномаліями окремих зубів дає професор Ф.Я.Хорошилкіна .

Аномалія розвитку окремих зубів – дуже роз­повсюджена патологія, яка викликає цілу низку проблем. За даними літератури, така патологія зустрічається у 12-22 % випадків серед усіх зубо-щелепних аномалій та деформацій.

Аномалії розвитку окремих зубів зустрічають­ся у наступних класифікаціях:

Класифікація некаріознихуражень зубів (Stewart, Prescott, 1976):

1.        Аномалії кількості зубів:

а)         гіпердонтія;

б)         гіподонтія.

2.       Аномалії розмірів зубів:

а)         мікродентія або макродентія;

б)         злиття;

в)         зрощення.

3.       Аномалії форми зубів.

4.       Аномалії структури емалі:

а)         недосконалий амелогенез;

б)         гіпоплазія емалі, пов’язана з дією зовніш­ніх факторів;

в)         місцева гіпоплазія емалі;

г)         гіпокальцифікація емалі.

5.         Аномалії структури дентину:

а)         недосконалий дентиногенез;

б)         дисплазія дентину;

6.       в)     регіональна одонтодисплазія. Аномалії структури цементу.

7.       Аномалії кольору зубів.

Класифікація некаріозних уражень твердих тканин зубів (Т. Ф. Виноградова, 1978):

1.        Аномалії, обумовлені дією зовнішніх факторів:

а)         системна гіпоплазія емалі;

б)         аплазія емалі молочних зубів недоноше­них дітей;

в)         місцева гіпоплазія емалі внаслідок травми;

г)         флюороз;

д)         “тетрациклінові зуби”.

2.    Аномалії, які передаються спадково і обумовлені недосконалістю будови твердих тканин зуба:

а)         недосконалий амелогенез;

б)         недосконалий дентиногенез;

в)         синдром Стейнтона — Капдепона.

3.    Аномалії кількості, величини та форми зубів, генетично обумовлені спадковістю:

Тип – аутосомно-домінантний.

4.    Аномалії будови та пороки розвитку тканин зуба, які виникають внаслідок системної патології в організмі дитини:

а)         зуби Гетчинсона при спадковому сифілісі;

б)         “янтарні” зуби при недосконалому остеогенезі;

в)         сіро-сині та коричневі зуби при гемолітичному синдромі.

7.1. Аномалії кольору зубів

Колір зуба залежить головним чином від ко­льору емалі, і саме емаль є тією тканиною, що його передає в нормі. Колір зубів у різних людей дуже різноманітний, оскільки є спадковою ознакою. Про це свідчить та гама відтінків штучних зубів, на яку ми орієнтуємося при виготовленні зубних протезів.

Бувають випадки спадкової передачі такого кольору зубів, як голубий та рожевий колір емалі, у однояйцевих близнюків.

Потрібно диференціювати колір зубів приро­джений та набутий. Останній може бути зумовле­ний імпрегнацією твердих тканин зуба будь-яким фарбуючим розчином. Так, при пломбуванні коре­невих каналів резорцин-формаліновою пастою зуб у подальшому набуває рожевого кольору (рис. 7.1), а при срібленні – темно-сірого. Зустрічається зміна кольору твердих тканин зубів внаслідок вживання лікарських речовин, наприклад тетрацикліну (від лимонного до темно-коричневого). Нині цей пре­парат у фармакопеї не застосовують, але можуть з’явитися й інші. Лише правильно зібраний анам­нез зможе допомогти провести диференціальну діагностику. Колір зубів змінюється в результаті не лише ендогенної, але й екзогенної дії: паління, вживання харчових барвників, впливу свинцю на промислових підприємствах. Ці зміни кольору го­ловним чином поверхневі – у вигляді нальоту.

Лікування полягає у:

•      перепломбуванні каналів та зуба, а потім відбілюванні хімічними розчинами,

•      відбілювання  інтактних зубів ультрафіолетовим промінням (кварцем).

Частіше всього застосовують ортопедичне лікування, тобто зубне протезування.

Аномалії структури твердих тканин зуба

Тканини зуба мають різне походження: ек-тодермальне (емаль) та мезодермальне (дентин, пульпа, цемент).

Процес розвитку зубів складається з наступ­них етапів:

•      закладка зуба;

•      формування коронкової частини зуба;

•      втрата мінеральних компонентів емалі;

•      формування та втрата мінеральних компонентів дентину коренів;

•      прорізування зуба;

•      формування дентину та цементу кореня;

•      резорбція кореня (для тимчасових зубів);

•      кінцеве формування емалі під дією слини.

Всі перераховані процеси відбуваються за участю систем життєзабезпечення, які підтриму­ються пульпою зуба, періодонтом та слиною.

Аномалії будови та розвитку зуба можуть бути результатом спадкових і набутих пороків будови первинної тканини (ектодерми та мезодерми), з яких формуються емаль, дентин, цемент, а також можуть виникати в результаті порушення механізму формування емалі та дентину коронки зуба, денти­ну та цементу кореня, механізму прорізування зуба та резорбції коренів, механізму дозрівання зуба піс­ля прорізування. Крім того, аномалії будови та по­роки розвитку зуба можуть виникати і розвиватися як закономірності патогенезу системної патології -спадкової, природженої та набутої (рис.7.2).

Аномалії будови та розвитку зубів можна кла­сифікувати за Т. Ф. Виноградовою, 1987.

Аномалії будови тканин зуба, що передають­ся спадково, обумовлені недосконалістю будови тканин, що утворюють емаль та дентин (виник­нення спадкових хвороб та синдромів обумовлене, як правило, спадково закріпленими змінами ге­нетичного коду, так званими мутаціями). Останні можуть бути як викликані факторами зовнішнього середовища (іонізуюче випромінювання та ін.), так і виникаючими під впливом внутрішніх умов у клітині або в організмі в цілому):

–       синдром Стейнтона – Капдепона (спадкове по­рушення будови емалі та дентину; тип наслідування аутосомно-домінантний);

–       недосконалий  амелогенез гіпопластичного типу;

–       наслідування рецесивне, зчеплене з Y-хромосомою, та аутосомно-домінантне;

–       недосконалий дентиногенез гіпопластичного типу, наслідування рецесивне.

Аномалії кількості, величини та форми зубів обумовлені спадковою передачею. Тип наслідуван­ня ізольованої патології аутосомно-домінантний.

Аномалії будови та пороки розвитку тканин зуба, що виникають як закономірності патогенезу системної патології в організмі дитини – спадко­вої, природженої та набутої: “янтарні” зуби при недосконалому амелогенезі; зуби Гетчинсона при вродженому сифілісі; сірі, сіро-сині, коричневі зуби при гемолітичному синдромі та гемолітичних жовтухах різних етіологій: адентія, гіподентія та шиповидні зуби при ектодермальній дисплазії, мі-кродентія при гіпофізарному нанізмі (рис. 7.3).

Аномалії будови та пороки розвитку тканин зуба, що обумовлені впливом зовнішніх факторів:

–              флюороз;

–              “тетрациклінові” зуби;

–              системна неспецифічна гіпоплазія тканин тим­часових та постійних зубів;

–              часткова або повна аплазія емалі тимчасових зу­бів у дітей, народжених недоношеними, та ін.;

–              вогнищева гіпоплазія, що обумовлена травмою, “обвітрюванням” емалі (при диханні ротом);

–              запальні процеси;

–              пухлини, кісти та ін.

Рис. 7.1. Рожеве забарвлення 11 зуба обумовлене

пломбуванням кореневих каналів резорцин-

формаліновою пастою.

Рис. 7.2. Аплазія емалі 37зуба.

 

Рис. 7.3. Недосконалий амело- та дентиногенез, відкритий прикус, звуження верхньої щелепи.

 

Гіперплазія проявляється в наявності на шийці або цементі кореня різко обмеженого утворення, що покрите емаллю (так звані емалеві краплини). Гіпоплазія характеризується симетричним роз­ташуванням дефектів зубної тканини не лише на однойменних зубах, але й на однакових ділянках поверхні коронок. Гіпоплазія свідчить про пору­шення мінерального обміну та дискальцинацію кісткового скелета у дитячому віці. Ураження гі­поплазією центральних різців дає право говорити про процес дискальцинації на першому році життя дитини, а якщо всіх зубів – про продовження про­цесу до більш пізнього віку.

Флюороз є різновидом форм гіпопластичного ураження зубів, обумовлених вмістом фтору у пит­ній воді (понад 1,2 мг на літр). При цьому виникає декальцинація емалі, яка проявляється в утворенні плям. Флюороз відрізняється від карієсу тим, що флюорозна пляма світліша від каріозної.

Локалізуються флюорозні плями переважно на жувальних горбках, а каріозні – у фісурах і на апроксимальних поверхнях.

Флюорозні плями розташовуються симетрич­но. Новік І. О. розрізняє 3 ступені ураження зубів плямистою емаллю (флюорозом):

1)      паперово-білі та злегка пігментовані дрібні пля­ми емалі (легка форма фтористої інтоксикації);

2)      плямистість займає більше половини поверхні коронки (помірний ступінь інтоксикації);

3)      плямистість уражує весь зуб і поєднується з ерозіями емалі. Найчастіше при цьому пошкоджуються всі зуби (тяжка форма фтористоготоксикозу, яка часто поєднується з іншими патологічними факторами – рахіт, дитяча тетанія, туберкульоз та інші інфекційні захворювання).

 Аномалії форми зубів

Причиною аномалій форми зубів найчастіше буває патологія розвитку їх зачатків. Розрізняють аномалії форми коронкових частин зубів та коренів.

Аномалії форми коронок може стосуватись як морфологічних особливостей жувальної та ріжу­чої поверхні зубів, так і величини коронки.

До них відносяться:

1)      шиловидні  зуби,  зуби  Гетчинсона,  потворн зуби – невизначеної форми, наприклад: “зуб у зубі” (dens in dentis);

2)      мікродентія;

3)      макродентія (тобто великі або гігантські зуби);

При проведені досконалої диференційної діа­гностики необхідно визначити кількість зубів. Як правило, аномальної (шиловидної) форми бувають понадкомплектні зуби. Але бувають випадки, коли комплектні різці мають шиповидну форму. Це сто­сується головним чином верхніх бокових та ниж­ніх різців. Зустрічаються атипічної форми і цен­тральні верхні різці.

Лікування вищенаведеної патології проводить­ся ортопедичними методами, відновленням пра­вильної анатомічної форми зубів за допомогою кос­метичних коронок або терапевтичними – за допо­могою реставрацій композиційними матеріалами.

Особливу аномалію розвитку зубів представ­ляють так звані зуби, що злились або зрослись (рис. 7.4).

 

Рис. 7.4. Злиті зуби.

Перші згадки про зуби, що злились, зустріча­ються у “Керівництві до лікування зубних хвороб”, яке перекладене на російську мову під редакцією професора Грубе та видане в 1898 році у Харкові. Розділ про аномалії зубів написаний відомим про­фесором із Мюнхена Стренфілдом.

A. Sternfild розрізняє:

1)      зуби, що зрослись;

2)      зуби, що злились;

3)      подвійні зуби.

Як відмічає автор, зрощення стосується тіль­ки коренів зубів, коли цемент утворює загальну оболонку навколо коренів двох сусідніх зубів. Під злиттям слід розуміти органічне поєднання денти­ну двох сусідніх зубів. Злиття може поширюватись на обидва зуби в цілому або на коронки. В утво­ренні подвійних зубів автор передбачає наявність понадкомплектних зачатків (всередині одного зуб­ного мішечка розвивається не один, а два зачатки, які потім зливаються повністю або частково).

Wedl вважає, що подвійні зуби утворюються в результаті того, що замість одного звичайного зуб­ного зачатка утворюється два. А різниця у зрощен­ні та злитті виявляється в тому, що при зрощуванні поєднання відбувається за допомогою цементу по закінченні процесу утворення зубів, а при злит­ті – під час утворення сусідніх зубів. Як відмічає автор, зрощенню підлягають тільки корені зубів за допомогою цементу. При злитті зубів, відмічає A. Sternfild, дентинна маса одного зуба переходить у дентинну масу іншого. Поверх такої дентинної маси в ділянці кореневої частини утворюється за­гальна цементна капсула, а в коронковій частині — загальна емалева оболонка. Межа злиття позначе­на більш або менш вираженою борозною. Злиття може відбутися по всій довжині зубів і називатися повним. При частковому злитті зливаються або корені, або коронки. Порожнина пульпи зубів, що злились, може бути загальною (єдиною), роз­дільною та розщіпленою (тобто роздвоєною біля кореневої або коронкової частини). Таким чином, злиття пульпових порожнин не є головною харак­терною ознакою злиття зубів.

У літературі є дані про злиття комплектних зубів з надкомплектними. Деякі автори це запере­чують, що свідчить про розбіжність думок.

Зубами, що злились, можуть бути як постійні, так і молочні зуби. Злиттю підлягає в основному фронтальна група зубів, а саме: постійні центральні та бокові різці з надкомплектними зубами, молочні бокові різці з молочними іклами (частіше зубами, що злились, є молочні комплектні зуби). Ось чому в молочному періоді прикусу зуби, що злились, не по­рушують формування зубних рядів та прикусу. Мо­лочні зуби, що злились, із часом видаляють, якщо вони затримуються в зубному ряду. І найголовніше в такому випадку – своєчасне їх видалення!

До недавнього часу постійні зуби, що злились, як правило, видаляли. Але таке рішення питання недоцільне. Найраціональнішим в естетичному відношенні варіантом ортодонтичного лікуван­ня зубних дуг є збереженість фронтальних зубів, включаючи й ікла (так званої “естетичної шестір­ки”), оскільки їм немає подібних у зубному ряду.

На підставі клінічних, рентгенологічних та гісто­логічних досліджень С. І. Дорошенко (1991) виді­ляє чотири типи злиття зубів:

1 тип – нашарування або нарощування на комплектний зуб понадкомплектної частини у вигляді шипів або горбків;

2  тип – злиття лише коронкової частини зубів;

3  тип – злиття коренів зубів;

4  тип – злиття зубів по всій довжині.

Автором запропонований оригінальний метод лікування даної аномалії зубів, який полягає в ге-місекції менш повноцінної частини зуба і наданні частині, що залишилась, необхідної форми комп­лектного зуба.

Розроблені різні способи гемісекції, в залежності від характеру злиття, його довжини, віку хворого та ортодонтичного лікування для за­криття утворених діастем і трем:

1)      спосіб лікування зубів, що злились, при окре­мих порожнинах пульпи;

2)      спосіб лікування зубів, що злились, при єдиній порожнині пульпи;

3)      більш бережливий спосіб лікування зубів, що зли­лись, за допомогою уступоподібної гемісекції;

4)      спосіб ортопедичного лікування зубів, що зли­лись.

Аномалії кількості зубів

Нормальною кількістю зубів у людини вважа­ють 32 зуби в постійному та 20 зубів у молочному періоді.

Адентія або відсутність зубів (рис. 7.5)

Рис. 7.5. Множинна адентія (пацієнту 17 років).

 

Розрізняють адентію:

1)      первинну (тобто вроджена відсутність зачатків);

2)      вторинну – набуту (відсутність зачатків внаслі­док їх руйнування в результаті температурного впливу або радіаційного впливу, травми. Але вторинну адентію, пов’язану з видаленням зубів, відносити сюди недоцільно.

Крім того, розрізняють адентію:

1)      часткову, коли відсутні окремі зуби (від 1 до 3);

2)      чисельну (від 4 та більше);

3)      повну.

Повна відсутність зубів – явище досить рідкіс­не. У нашій клініці за останні 20 років зустрілось лише 3 таких випадки (у двох з них було по одному ретенованому зубу).

Часткова адентія зустрічається дуже часто. Це явище, як відмічає Калвеліс Д. А. (1964), пояс­нюється фізіологічною редукцією кількості зубів. На шляху редукції знаходяться бокові верхні різці та зуби мудрості – від зміни форми (шиловидні) до повного їх зникнення. Найлегшою формою частко­вої адентії вважають відсутність одного з бокових верхніх різців. Уже при відсутності двох бокових різців естетичний дефект стає більш помітним. Якщо відсутність бокових різців викликає появу відстані між зубами, то чисельна адентія – дефекти зубних рядів з наступною деформацією оклюзій-них взаємовідносин, а також прикусу в цілому -вимагає складних спеціальних втручань. Тому розглядати чисельну вроджену відсутність зубів як явище філогенетичної редукції неможливо. У цих випадках слід говорити про загальне систем­не захворювання — так званий синдром ектодер-мальної дисплазії.

Відсутність зубів мудрості особливих усклад­нень з боку зубощелепного апарату не викликає. Але наявність їх на одній зі щелеп може призвес­ти до рецидивів або ускладнення зубощелепних аномалій (у відповідних випадках) при їх прорі­зуванні. Враховуючи вищезазначене, деякі автори вважають доцільним своєчасно видаляти зачатки зубів мудрості.

Метою лікування при різних випадках адентії має бути відновлення цілісності зубного ряду та отримання при цьому позитивного косметичного ефекту. Іншими словами – забезпечити функціо­нальну та косметичну повноцінність зубощелеп­ного апарату.

Методи лікування при адентіях:

1. Ортопедичний (протетичний).

2.       Комбінований у  комплексі  з  ортодонтичним (апаратурним) та хірургічним методами.

Чисто ортопедичний метод, відновлення дефектів зубних рядів знімними та незнімними зубними протезами є не зовсім повноцінним. Належить віддати перевагу комбінованому, тобто комплексному лікуванню.

Перш за все потрібна попередня підготовка порожнини рота до проте­зування:

•      ендодонтична підготовка, яка полягає в депульпації стійких тимчасових зубів за умови відсутності резорбції коренів. Це дозволяє своє­часно ліквідувати небажані хвороби пульпи як резорбційного органа і тим самим продовжити перебування тимчасових зубів у зубному ряду, що особливо важливо при численній адентії постійних зубів. Такі зуби, як показали дослідження співробітників нашої кафедри, можна використовувати під опору зубних протезів більш раціональної конструкції;

•      ортодонтична підготовка полягає у правильно­му розташуванні зубів у зубному ряду за допомогою ортодонтичних апаратів.

При відсутності бокових зубів (одного або двох) з’являються діастеми або треми. Ікла змі­щуються на місце бокових різців. Попередня підготовка полягає в апаратурному переміщенні іклів – дистально, центральних різців – медіально (тобто зведення діастем) з метою створення місця для штучних бокових різців. Ортодонтичні апара­ти для переміщення зубів можна використовувати як знімні, так і незнімні. Нерідко проміжки в зуб­ному ряді при адентії латеральних різців, навпа­ки, закривають шляхом переміщення на їх місце іклів. У таких випадках з естетичною метою рес­таврують ікла по формі відсутніх зубів компо­зитами або покривають естетичними коронками (пластмасовими, комбінованими). Більші дефек­ти компенсують знімними протезами.

Хірургічна підготовка особливо важлива при чисельній та повній адентії і полягає в транспози­ції зубів чи їх імплантації. Чисельну та часткову адентію відносять до ектодермальної патології. При чисельній та повній адентії є відхилення і з боку інших органів. Так, у осіб з адентією недо­розвинутий волосяний покрив (пушок, або взагалі відсутній), менша кількість потових залоз або вони повністю відсутні. У зв’язку з цим з’являється ви­ражена сухість шкірних покривів (шорсткість, тріщини і т.д.). Порушається тепловий та водний обмін в організмі, що призводить до ускладнень, особливо в жаркий період року та при фізичних навантаженнях. Перегрів організму може виклика­ти шок і тяжчі наслідки.

При адентіях відмічають неповноцінність не лише зубної тканини, але й кісткової. Ослаблена або відсутня така важлива біологічна стимуляція росту, як прорізування зубів. У результаті альвео­лярні відростки недорозвинуті. Застосування знім­них протезів, особливо нераціональної конструк­ції, ускладнює обставини, і атрофія кісткової тка­нини прогресує. Альвеолярні відростки не присто­совані до подібного способу передачі жувального навантаження. Спроби широкого застосування імплантації поки що безрезультатні, що пов’язано з неповноцінністю кісткової тканини. Майбутнє, очевидно, залишається за пересадкою зачатків і пошуком нових методів лікування.

Мають місце повідомлення про успішне проведення пересадки зачатків зубів, яку провів Г. Ю. Драновський з м. Махачкали (Дагестан). Пересадку зачатків (алотрансплантацію) провів в експерименті на 331 собаці (цуценятах та дорос­лих тваринах), а потім на хворих (у 14-ти з них був позитивний результат).

Методика полягала в тому, що у донора (cadaver ‘а) брали зачатки та консервували їх; був створений так званий “банк”.

Потім вживляли ці зачатки в кістку реципієнту. Пересадку зачатків можна проводити:

1) внутрішньоротовим способом (він має свої недо­ліки, під провідниковою анестезією, інфікування рани, більш тривалий термін загоювання);

2) позаротовим способом (під загальною анестезі­єю, але швидше, лише залишається шрам на об­личчі, що невигідно з косметичної точки зору, особливо у дівчат).

Операція полягає в наступному: відшаровують трапецієподібної форми слизово-окісний клапоть, оголюють кісткову тканину. Потім готують у кіст­ці відповідне ложе для алотрансплантата, тобто за­чатків; рану зашивають.

Надкомплектні зуби (гіперодонтія)

У певний світовий період (еоценовий) зубний ряд великої кількості ссавців, у тому числі і пред­ка людини, складався з 44-х зубів. Поява у люди­ни в постійному періоді прикусу понад 32-х зубів, як відмічають A. Sternfeld (1898), Д. А. Калвеліс (1964), слід розглядати як очевидне повернення до минулого (тобто явище атавізму). Причому надкомплектні зуби з’являються головним чином у тих місцях, де раніше у ссавців їх була велика кількість. Дійсно, досить часто ми зустрічаємо збільшення кількості зубів у ділянці різців та пре-молярів (треті різці, треті або навіть четверті пре-моляри) (рис. 7.6).

Таким чином, про збільшення числа зубів можна говорити у тих випадках, коли в молочному прикусі знаходиться понад 20 зубів, а в постійно­му – понад 32 зуби:

Busch розрізняє 3 види надкомплектних зубів:

1)      шилоподібні з конічною коронкою і таким же коренем;

2)      бугристі зуби з бугристою коронкою та ворон­ коподібним западанням її поверхні (їх ще називають премоляроподібними зубами);

3)      надкомплектні зуби, за своєю формою схожі з комплектними.

Kollman розрізняє 2 види надкомплектних утворень зубів:

– надкомплектні зуби з’являються одночасно з постійними;

– зуби розвиваються поволі один за одним. Ав­тор пояснює це явище тим, що відбрунькування “зайвих” зачатків (“емалевих відростків”) від зубної пластини може відбуватися як по горизонталі, так і по вертикалі.

 

 

Рис. 7.6. Надкомплектний зуб шиповидної форми.

 

Надкомплектні зуби не лише порушують пра­вильність побудови зубних різців, але можуть по­рушити і процес прорізування зубів. Прорізування надкомплектних зубів пов’язане з надзвичайним ростом щелеп, що, у свою чергу, може обумовити виникнення зубощелепної деформації. Найчастіше надкомплектні зуби прорізуються між центральни­ми різцями або на їх місці.

Лікування полягає в тому, що такі зуби, як правило, видаляють. Але іноді надкомплектні зуби, які по формі нагадують комплектні, збері­гають, а пошкоджені та неправильно розташовані комплектні видаляють. Після видалення надкомп­лектних зубів часто буває потрібне ортодонтичне (апаратурне) лікування з метою правильного роз­ташування зубів.

Аномалії прорізування зубів

Ретеновані зуби

Затримку прорізування зубів називають ре-тенцією. Зустрічається ретенція як постійних, так і молочних зубів. Але молочні зуби ретенованими бувають дуже рідко. Частіше ретенованими бува­ють постійні зуби, як правило, в наступному роз­ташуванні: ікла, другі премоляри, зуби мудрості, центральні різці, бокові різці. Ікла затримуються внаслідок недостатнього росту щелепи; другі премоляри затримуються часто внаслідок того, що видалений передчасно другий тимчасовий моляр; тоді постійний перший премоляр зміщується меді­ально до першого моляра.

Ретеновані зуби можуть викликати неправиль­не положення сусідніх зубів, їх нахил та утворення відстані між зубами. Причиною ретенції вважають загальне захворювання залоз внутрішньої секре­ції, можлива генетична обумовленість процесу. На сьогодні причинами ретенції зубів вважають раннє видалення молочних зубів, недостатність жування, невикористовування твердої їжі – сухарі, непере-терті морква, яблука та інше.

Ретенція може бути часткова (відсутність од­ного чи декількох зубів) та повна – (коли відсут­ні всі зуби). При ретенції постійних зубів іноді на рентгенограмі виявляються рудиментарні ключи­ці, незаростання тім’ячка та черепних швів – ця аномалія отримала назву за авторами – синдром Андорсона – Пеккера). Ми спостерігали повну ретенцію зубів у хворої 15 років з гіпофізарним нанізмом, обумовленим порушенням функції пе­редньої частки гіпофіза. Хвора карликового зросту (непропорційний карлик), недорозвинуті кінцівки, остеохондроз суглобів та інше. На верхній щелепі немає жодного зуба, а на нижній прорізується один із різців з великим нахилом до альвеолярного від­ростка. На оглядовій рентгенограмі в товщі кістки є майже всі зачатки зубів потворної форми. Коронки зубів на стадії мінералізації. Коронки зубів ніби “поїдені”, з ділянками резорбції у вигляді лаку, що нагадують талий сніг. Альвеолярні гребені округ­лої широкої форми, піднебіння деформоване.

Крім того, причиною ретенції можуть бути: викривлення верхівок коренів; травма; кісти; не­відповідність величин коронок та щелеп.

Діагностують ретенцію по рентгенограмах. Ретеновані зуби можуть бути сформованими по­вністю або несформованими і розташовуватися з різною мірою нахилу.

Ф. Я. Хорошилкіна зі співав­торами (1977, 1982) запропонувала розділити порушення прорізування окремих зубів на 3 ступені ретенції:

1        ступінь – називається ідіопатичною (умовною) ретенцією зубів і характеризується по­вільним розвитком зубного зачатка по­рівняно з симетричним;

2        ступінь – ретенція зубів обумовлена нахилом їх поздовжніх осей по відношенню до зуба, що стоїть попереду, на 15°, не­стачею місця, недорозвитком зубних дуг і т. ін.

3        ступінь – стійка ретенція, характеризується закладкою зуба не в напрямку його про­різування.

В. П. Неспрядько (1985) виділяє 3 клінічні форми патології прорізування:

1)      тимчасова ретенція

2)      напівретенція

3)      стійка ретенція постійних зубів.

Основним критерієм цього поділу були термі­ни прорізування постійних зубів, ступінь форму­вання їх коренів, а також механізм прорізування постійних зубів, що затримались раніше.

Вибір методу лікування залежить від ступеня та виду ретенції. Зуби, що стоять прямо після вида­лення понадкомплектних та молочних зубів, декор­тикації кісткової тканини, можуть бути “поставле­ні” в зубний ряд. Якщо вивести зуб не вдається, то при наявності місця в зубному ряду можна зробити трансплантацію, але такий зуб недовговічний. Ори­гінальну методику лікування ретенованих зубів за­пропонував В. П. Неспрядько. Суть методу полягає в наступному: під провідниковою анестезією про­водять кутовий (трапецієподібний) розріз м’яких тканин до кістки і відшаровують слизово-надкіст-ний клапоть. За допомогою бора або долота зніма­ють шар кістки та оголюють коронку ретенованого зуба. Коронку оголюють до екватора і тонким бором видаляють кісткову тканину, що прилягала до ньо­го. До оголеної частини коронки ретенованого зуба підбирають подовжену металеву коронку (із раніше заготовлених), яка повинна одягатись на зуб без зай­вих зусиль, але прилягати до нього достатньо щіль­но та виступати над гребенем альвеолярного від­ростка не менше ніж на 5-6 мм. Якщо ретенований зуб направлений у бік протилежного ряду, бажано, щоб подовжена коронка стикалась з антагоністами піднебінною поверхнею по типу похилої площини. При необхідності корекції положення ретенованого зуба до коронки припаюють гачки та виготовляють необхідний ортодонтичний апарат. Автор вважає, що подовжена коронка сприяє передачі на ретено­ваний зуб функціонального тиску, який є найсиль-нішим стимулятором прорізування. Існують і інші хірургічні методи лікування ретенції зубів: декорти­кація, оголення коронкової частини зуба з наступ­ним тампонуванням; декортикація – звільнення від кісткової тканини коронкової частини ретенованого зуба, накидання металевої петлі (лігатури) навколо анатомічної шийки з наступним виведенням вільно­го кінця лігатури в порожнину рота. Але суттєвим їх недоліком є те, що всі вони занадто травматичні і викликають ускладнення: інфікування рани, розрив петлі (вимагає повторного втручання), втрата кіст­кової тканини, розвиток рубцевої тканини слизової оболонки та кістки.

В останні роки отримали широке розповсю­дження більш бережливі методи лікування при ретенції. Так І. Е. Андросова (1977) з метою сти­муляції прорізування зубів запропонувала застосо­вувати хонсурид. В. В. Галенко (1986) – імпульсну електростимуляцію та електрофорез з адреналіном в ділянці зубів, що не прорізались.

Позитивних результатів при лікуванні ретено­ваних зубів отримали із застосуванням нових ме­тодів лікування, запропонованих співробітниками кафедри ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології НМУ (вібраційний вплив із застосу­ванням ультрафонофорезу лідази з хосуридом, вакуум-терапія).

Слід зупинитися і на такому важливому питан­ні. Коли слід видаляти ретенований зуб і чи вида­ляти його взагалі, якщо немає ніякої надії на прорі­зування? В цьому відношенні цікавою є публікація англійців (Тгасеу С, Lee R.T. 1985), які наглядно показали, що ретеновані зуби можуть бути “агре­сивними”, тобто викликати деструкцію коренів су­сідніх зубів, іноді з затягуванням пульпи.

Суттєвим питанням є наявність місця в зубно­му ряду для прорізування ретенованого зуба. При цьому важливе значення має комплексне лікуван­ня, яке включає апаратурне лікування, методи сти­муляції та видалення зубів за показаннями.

Розрізняють передчасне прорізування зубів та затримане (тобто ретенцію).

Спеціалісти спостерігали випадки наявності тимчасових зубів, що прорізались у новонародже­них. В цих випадках, як правило, зуби видаляються, щоб забезпечити нормальне вигодовування дитини.

Прорізування зубів є одним із морфофізіоло-гічних ознак розвитку організму. У дітей з вищи­ми показниками фізичного розвитку відмічається більше передчасне прорізування зубів. Установ­лено, що більшість зубів прорізуються у дівчаток раніше, ніж у хлопчиків.

Таким чином, на процес прорізування зубів впливає ряд різноманітних чинників: місцевих та загальних, ендогенних та екзогенних.

Особливе місце займає ретенція зубів внаслі­док неправильної їх закладки (атипове положен­ня). В літературі описані випадки прорізування зубів у порожнину носа, гайморову пазуху і навіть в очницю (А. І. Марченко, 1962 p.).