Етіологія ,патогенез,клініка,діагностика,профілактика та лікування глибокого прикусу

Етіологія n,патогенез,клініка,діагностика,профілактика та лікування  глибокого прикусу, відкритого nприкусу

 

 Глибокий прикус відноситься до nвертикальних аномалій прикусу. Частота складає nвід 20 до 38 %.

Глибоке різцеве перекриття-це така форма nзмикання, при якій ріжучі поверхні нижніх nфронталь­них зубів встановлюються на nскаті tuberculum dentale однойменних nверхніх зубів. Глибокий прикус –це nтака форма змикання, при якій ріжучі поверхні нижніх фронтальних зубів переходять за tuberculum dentale верхніх зубів.

Глибоке різцеве nперекриття є вихідною фор­мою для виникнення патологічного прикусу.

Згідно з класифікацією прикусів А. nІ. Бетельмана, глибокий прикус – це патологічний прикус, що належить до nвертикальних аномалій.

А. І. Бетельман поділяв nглибокий прикус на:

•      nперекриваючий;

•      nблокуючий;

•      nдахоподібний.

Перекриваючий прикус буває двох видів:

1)      nвузький – з nвестибулярним розташуванням дру­гих верхніх різців;

2)  nширокий – з nправильним розташуванням верх­ніх фронтальних nзубів у зубному ряду, але з різким нахилом у бік язика.

Д. А. Калвеліс розглядав nглибокий прикус як:

•      nперекриваючий n(опістогнатичний);

•      nкомбінований з nпрогнатією (дахоподібний)

Ф. Я. Хорошилкіна поділяє nглибокий прикус: на три ступені глибокого різцевого перекриття, які визначають за висотою коронок центральних різців:

I   – від 1 /З до 2/3 їх висоти

II – від 2/3 до З/З

III– більше від висоти коронок зубів.

Крім того, автор оцінює 3 ступені різцевого перекриття у міліметрах:

I   – до 5 мм;

II – від 6 до 9 мм;

III– більше 9 мм.

Л. В. Маркосян виділяє:

а)      глибокий прикус без зміщення нижньої nщелепи;

б)      глибокий прикус зі зміщенням нижньої nщелепи;

в)      комбінована форма.

У групі nА, в свою чергу, розрізняють загальний глибокий прикус та фронтальний глибокий nприкус. Загальний глибокий прикус характеризується зубоальвеолярним подовженням nу передній ділянці обох щелеп. У ділянці бокових зубів наявне зубо-альвеолярне nвкорочення. Фронтальний глибокий прикус відрізняється від загального глибокого nпри­кусу відсутністю змін в ділянці бокових зубів.

За класифікацією ВООЗ, глибокий nприкус від­носять до аномалій співвідношень зубних дуг:

а)      надмірне перекриття;

б)      надмірний перекриваючий прикус.

Отже, nглибокий прикус – це таке співвідношен­ня зубних рядів у фронтальних ділянках nверхньої і нижньої щелеп, при якому верхні центральні різці перекривають нижні nбільше ніж на 1/3 коронки зу­бів при відсутності ріжучо-горбкового контакту.

Етіологія глибокого прикусу

У nпояві глибокого прикусу велике значення має:

•   nспадковість;

•   nрізні nпренатальні патології (токсикоз вагітних, травми, інфекційні хвороби під час вагітності, nавітамінози тощо);

•   nхвороби nраннього дитячого віку;

•   nнеправильне nштучне вигодовування, що при­зводить до переважання м’язів-підсилювачів, nнижньої щелепи над м’язами, які висувають нижню щелепу;

•   nзначний nрозрив у строках прорізування верхніх і нижніх різців;

•   nнадмірний nрозвиток   міжщелепних кісток;

•   nкаріозне nабо некаріозне ураження твердих тка­нин бокових зубів, у тому числі nнерівномірне їх стирання;

•   nрання nвтрата тимчасових молярів, перших по­стійних молярів або других бокових зубів;

•   nшкідливі nзвички – смоктання і прикушування пальців, різних предметів викликають nвідхи­лення передніх зубів, порушення проксималь­них контактів та контактів із nзубами-антагоністами,що призводить до зниження висоти при­кусу, встановлення nперших постійних молярів на неправильному оклюзійному рівні і недо­розвитку nальвеолярних відростків у бокових ділянках. Порушення контактів між передніми nзубами обумовлює зубоальвеолярне видовжен­ня в цій ділянці;

•   nзміни nрозташування передніх зубів, втрата їх­нього опору, що призводить до зубоальвеолярного nвидовження;

•   nті самі nрезультати настають і внаслідок збіль­шення одного із зубних рядів при nнаявності надкомплектного зуба, діастем, тимчасових мо­лярів, що затрималися, nпри індивідуальній макродентії або зменшенні одного із зубних рядів при ретенції nабо адентії окремих зубів (частіше других премолярів), мікродентії на одній ще­лепі, nпорушення послідовності зміни верхніх і нижніх тимчасових зубів або строків nпрорізу­вання постійних зубів.

Порушення nросту альвеолярних відростків по вертикалі викликає і наявність інших nпатологічних прикусів (мезіальний, дистальний, перехресний), які ускладнюють nглибокий прикус і призводять до поєднаної патології.

Клініка і діагностика глибокого прикусу

Клінічні nпрояви глибокого прикусу залежать від його сукупності з дистальним, мезіальним nабо перехресним прикусом, аномаліями зубних дуг і аномаліями зубів, що стоять nокремо.

Лицеві ознаки: бувають nвиражені у вигляді по­глиблення супраментальної борозни, потовщення нижньої nгуби і супутніх порушень, характерних для дистального або мезіального прикусу n(рис. 1).

Рис. 1. Лицеві ознаки глибокого прикусу.

 

У порожнині рота спостерігаються зміни у вигляді nзбільшення перекриття верхніми фрон­тальними nзубами нижніх більше як на 1/3 при від­сутності ріжучо-горбкового контакту, nсплощення зубних дуг, альвеолярні відростки у ділянці фрон­тальних зубів nвисокі і надмірно розвинені, а в бо­кових – низькі (рис.2).

Рис.2. Ознаки глибокого прикусу у порожнині рота.

При різко виражених порушеннях n(глибокий травмуючий прикус) нижні передні nзуби впираються ріжучими краями в сли­зову оболонку твердого піднебіння, nповторюючи його форму; іноді верхні передні зуби травмують міжзубні ясенні nсосочки з вестибулярного боку нижніх зубів і призводять до їх відшарування.

Глибокий прикус при такому порушенні називають блокуючим, який перешкоджає росту нижньої щелепи. Вису­вання нижньої щелепи стає обмеженим, що позна­чається nна функції жувальних м’язів.

Глибина різцевого nперекриття залежить і від величини базальних і геніальних кутів (рис. 3).

 

Рис. 3. Глибина різцевого перекриття

Функціональні порушення при глибокому прикусі виражені у зниженні nефективності жуван­ня, перевантаженні пародонту nпередніх зубів і не­рідко – травмуванні слизової nоболонки, що сприяс виникненню і розвитку nзахворювань пародонту.

Ротове дихання, nнеправильне ковтання і порушен­ня мовлення nпризводять до звуження зубних дуг, зміни розташування верхніх зубів і nпоглиблен­ня різцевого перекриття. При глибокому прику­сі спостерігається і високе положення язика, яке призводить до збільшення nсклепіння піднебіння (дахоподібний nглибокий прикус). Міжоклюзійний простір nміж передніми і боковими зубами при по­ложенні нижньої щелепи у спокої іноді n(особливо при бруксизмі у дорослих) nвідсутній; у деяких ви­падках при nрізко вираженій кривій Шпеє відстань між зубними рядами у спокої сягає 9 мм (середня норма 2мм), що свідчить про значне порушення функції nжувальних м’язів.

Ф. Я. Хорошилкіна, nЛ. П. Зубкова відмічали: якщо при вузькому nобличчі сума ширини коронок верхніх різців nстановить понад 33 мм, nто це може бути причиною збільшення овалу верхнього зуб­ного ряду і поглиблення nрізцевого перекриття.

Н. Г. Снагіна і nспівавтори проаналізували дані вивчення моделей nщелеп 100 пацієнтів із захворю­ваннями крайового nпародонту, у більшості з яких був глибокий nприкус. Автори встановили, що ши­рина їх зубних дуг nу ділянці перших верхніх премолярів була менша в середньому на 3,99 мм, нижніх –на 3,85мм, у ділянці перших верхніх постійних молярів – на 4,77 мм, нижніх – на 3,93 мм. При ретрузії різців довжина переднього відрізка верх­нього зубного ряду була менша в середньому на 2,36 мм, нижнього – на 2,94 мм. У всіх пацієнтів виявлено звуження апікального базису верхньої зубної дуги в середньому на 4,61мм, нижньої – на 4,87 мм.

Звуження нижньої nзубної дуги та її апікально­го базису у nпацієнтів з глибоким прикусом і тісним положенням nпередніх зубів необхідно враховува­ти при плануванні nлікування. Встановити ширину зубних дуг і nдовжину їхніх передніх відрізків при глибокому nприкусі недостатньо. Важливість ви­значення їх nсагітальних розмірів підтверджують дані А. Вjork, С. nW. Schwarz, F. Р. Van der Linden, R. Frenkel про те, що протягом життя людини nвід­бувається мезіальне зміщення бокових зубів. Це сприяє зменшенню довжини зубних дуг, може утруднювати досягнення стійких результатів ліку­вання глибокого прикусу, впливати на розташуван­ня передніх зубів і форму зубних дуг.

Для діагностики nрізновидів глибокого прику­су вивчають ширину nкоронок верхніх і нижніх різ­ців та їхнє вікове розташування n(правильна пози­ція, протрузія, ретрузія), вираженість дентальних горбків верхніх різців, контакти між передніми зу­бами, nдвостороннє співвідношення іклів і перших постійних молярів у nсагітальному напрямі при зубних рядах, зімкнених у звичній оклюзії, ран­нє руйнування або втрату тимчасових і постійних nбокових зубів, мезіальний нахил або зменшення верхніх і нижніх зубів на місце nзруйнованих або видалених, nвираженість морфологічних і функціо­нальних порушень за методом Зіберта n- Малигіна і труднощі усунення їх за nдопомогою методу Ма­лигіна – Білого.

Для nдіагностики глибокого прикусу треба ви­мірювати і nвираховувати:

1)      nмезіодистальні nрозміри коронок верхніх (SI) і нижніх (Si) різців, їх суму;

2)      nвідповідність сум nмезіодистальних розмірів ко­ронок верхніх і nнижніх різців за індексом Тонна (1,35 мм);

3)      nглибину різцевого nперекриття;

4)      nвеличину сагітальної щілини між верхніми nі нижніми центральними різцями;

5)      nдовжину переднього nвідрізка зубних дуг за Коркгаузом;

6)      nширину зубних дуг за Поном (з поправками nза Лідером і Хартом).

Діагноз встановлюють на підставі клінічного обстеження, вивчення діагностичних моделей ще­леп і їх вимірювання, nантропометричного вивчення фотографій обличчя nу фас і в профіль, а також бо­кових ТРГ голови n(за Шварцем при глибокому при­кусі nспостерігається зменшення базального кута, положення площини МТ1 майже nгоризонтальне, зменшення висоти щелеп у ділянці різців і збіль­шення в ділянці nмолярів, прямовисне положення коронок верхніх nрізців, глибока суглобова ямка скронево-нижньощелепного nсуглоба), оцінки да­них ортопантомографічного дослідження щелеп.

Лікування глибокого прикусу

Лікування глибокого nприкусу найефективніше в періоди прорізування тимчасових зубів, перших постійних молярів, зміни тимчасових різців постій­ними, прорізування других постійних молярів.

Основне завдання лікування:

•      nусунення причин, nщо перешкоджають зубоальвеолярному подовженню в ділянці бокових зубів;

•      nстворення перешкод nдля зубоальвеолярного подовження у ділянці передніх зубів;

•      nвиправлення форми nзубних дуг, положення окремих зубів і їх груп;

•      nнормалізація положення нижньої щелепи і nросту щелеп.

Порушення nусувають різними способами і методами з урахуванням їх причин, nперіоду формування прикусу, його nвідповідності вікові і статі пацієнта.

У періоді молочного прикусу рекомендовано привчати дітей до жування твердої їжі (сирі фрук­ти, nовочі, твердий хліб тощо), щоб стимулювати нормальний розвиток щелеп, альвеолярних від­ростків і зубних nрядів.

У разі каріозного nруйнування коронок тим­часових молярів їх належить nвідновити, чого до­сягають за допомогою пломб, nвідновлювальних коронок.

При наявності nшкідливих звичок (смоктання пальців, губ, nрізних предметів, втягування щік у порожнину рота і nприкушування боковими зу­бами) дітей важко nвідучувати від них у ранньо­му віці. З цією nметою застосовують вестибулярні пластинки.

У випадку nнеправильного прикріплення вуз­дечки язика nроблять пластику вуздечки язика.

Правильна функція nязика попереджує пору­шення розвитку зубних дуг і nщелеп, сприяє норма­лізації глибини різцевого nперекриття.

Рано втрачені nтимчасові моляри підлягають заміні знімними протезами з метою профілактики nглибокого різцевого перекриття. Можна підвищи­ти прикус на штучних бокових nзубах, забезпечив­ши контакт ріжучих країв нижніх передніх зубів з накушувальною площадкою протеза для верхньої щелепи.

При появі і розвитку nсагітальних аномалій при­кусу слід nрекомендувати вестибулярну пластин­ку з накушувальною nплощадкою для різців, якою користуються під час сну, і лікувальну гімнастику nдля нормалізації функції м’язів, що оточують зубні ряди, і поліпшення постави. Можна починати ви­користання преортодонтичних трейнерів.

У кінцевому періоді nтимчасового і ранньо­му періоді змінного прикусів, тобто від n5,5 р. до 9 років, слід починати активне nортодонтичне лі­кування. Роз’єднання бокових зубів у цьому віко­вому періоді при прорізуванні перших постійних молярів сприяє зубоальвеолярному подовженню до контакту із зубами-антагоністами, у зв’язку з чим глибина різцевого перекриття зменшується.При глибокому прикусі для роз’єднання бокових зубів nможе бути використаний знімний апарат для nверхньої щелепи з похилою або накушувальною площиною для упору нижніх передніх nзубів, кламерами або іншими фіксуючими пристроями. Потовщення у передній її ділянці має роз’єднати бокові зуби на 2 мм вище фізіологічного nспокою. Апарат фіксують кламерами, вестибулярними nду­гами та іншими пристроями.

Для усунення nзміщення нижньої щелепи впе­ред або вбік, nпохилу площину роблять не гладкою, а з відбитками nріжучих країв різців і горбків іклів протилежної щелепи – накушувальна nплощадка. У разі звуження верхньої зубної nдуги, відсутності фізіологічних трем nміж передніми зубами, тісного розташування nїх перед зміною тимчасових різців постійними nв описаному апараті може бути при­кріплений розширювальний гвинт або пружина.

Застосовують nформувальник прикусу Бімлера, регулятори функцій FR-І і FR-ІІ.

Для лікування дистального глибокого при­кусу призначають активатор Андрезена – Гойпля n(рис.4), пропульсор Мюлемана, біонатор Балтерса, відкритий активатор тощо. nЗастосовують ортодонтичні апарати з nметою користування ними як під час сну, так і вдень.

До них зараховують nі накушувальну пластинку Катца.

Рис. 4. Апарати Андрезена – nГойпля.

 

При лікуванні nглибокого прикусу звертають увагу на положення язика, який внаслідок змен­шення простору в порожнині рота зазвичай займає низьке, заднє положення і розпластується між бо­ковими nзубами. Внаслідок досягнення зміщення нижньої nщелепи знімними протезами з метою про­філактики nглибокого змикання, язик піднімається до піднебіння, його форма змінюється, nоскільки усувається фактор, що викликає його nнеправильне положення. Бокові щити регулятора функції пере­шкоджають присмоктуванню і втягуванню щік.

    При глибокому прикусі затримується ріст апі­кального nбазису зубного ряду в передньому напря­мі і ріст nбокових зубів у вертикальному напрямі. Губні nпелоти стимулюють ріст нижньої щелепи: роз’єднання nбокових зубів створює умови для аль­веолярного nподовження. При недорозвиненні верх­нього і нижнього зубних рядів у передній nділянці до регулятора функцій FR-І додають nгубні пелоти для відведення верхньої nі нижньої губ. У заключ­ній фазі лікування середню частину лінгвальної дуги притискують до зубних горбків нижніх пе­редніх nзубів, щоб перешкодити їх зубоальвеоляр­ному подовженню. У разі ретрузії nверхніх різців використовують nпластинку для верхньої щелепи з гвинтом, nрозташованим з упором у піднебінну по­верхню вестибулярно переміщуваних зубів, nсекто­ральним розпилом, накушувальною площадкою і численими кламерами або пластинку з протрагуючими пружинами, піднебінними дугами.

При лікуванні nмезіального глибокого прикусу обирають nортодонтичні апарати з огляду на різно­види патології.

Рис. 5. nАпарати nдля усунення глибокого прикусу.

 

За показаннями посилюють навантаження на передні зуби з метою зубоальвеолярного укорочен­ня. nУ разі застосування апарата Брюкля для пере­міщення nверхніх передніх зубів у вертикальному напрямі nпісля завершення їх відхилення корегують апарат за допомогою швидкотверднучої пластма­си. Створюють упор для nпіднебінних горбів і рі­жучих країв верхніх різців. Застосування шапочки з nпідборідною пращею і позаротовою вертикаль­ною nгумовою тягою посилюють навантаження на верхні передні зуби і сприяють nзубоальвеолярному вкороченню (рис. 5., 6).

1 – Хорошилкіної і Токаревича;

2-3 – дуги nЕнгля з міжщелепною горизонтально (2) і косо(3) направленою тягою;

4 – nнезнімний апарат з подвійними дугами;

5-6 – nназубна дуга в поєднанні з лицевою nпозаротовою тягою для усунення трем між різцями;

7-8 – апарат з похило-накушувальною площадкою;

 9 – nапарат на нижню щелепу для зубоальвеолярного укорочення у ділянці різців nверхньої щелепи.

Рис. 6. Біонатор Янсон з лицевою дугою (а, nб),

двощелепний апарат nХорошилкіної і

Токаревича (в, г).

 

У кінцевому періоді змінного і nпочатковому періоді постійного прикусу, тобто у віці від 9 до 12 років, намагаються використовувати фізіологічне nпідвищення прикусу при встановленні в оклюзії премолярів, іклів і других nпостійних молярів. За­стосовують ті самі ортодонтичні апарати, що і в nпопередньому віковому періоді, а також викорис­товують деякі незнімні nортодонтичні апарати, на­приклад, Енгля, брекет-систему.

Крім цих апаратів, можна застосовувати nна­правляючі коронки Катца для верхніх центральних або бокових різців з литою nпохилою площиною, припаяною до піднебінної поверхні коронок, і вес­тибулярно nлежачими дотичними на сусідні передні зуби, а також (за показаннями) апарат nГуляевої.

У періоді постійного прикусу, у віці nстарше 12 років, для усунення різко виражених зубощелепних аномалій, поєднаних nз глибоким різцевим перекриттям, рекомендоване використання внутрішньоротових nнезнімних вестибулярних дуго­вих ортодонтичних апаратів з міжщелепною тягою (апарати Енгля, Джонсона, Бегга, брекет-системи тощо). Ці апарати застосовують, як і в попередньо­му періоді, у поєднанні зі знімною пластинкою для верхньої щелепи з накушувальною площад­кою. Для зубоальвеолярного подовження на змі­щуваних премолярах і молярах укріплюють кільця з гачками, кнопками або іншими пристроями для накладення вертикальної міжзубної тяги. З метою nзубоальвеолярного подовження у ділянці верхніх бокових зубів можна nзастосовувати і назубну вес­тибулярну nдугу, з’єднану з лицевою дугою у по­єднанні nз косою позаротовою тягою. Низьке розта­шування гачків на шапочці порівняно з nгачками на кінцях лицевої дуги або nзміна нахилу кінців лице­вої дуги порівняно з кінцями назубної дуги поси­лює nпереміщення зубів у вертикальному напрямі.

Для зубоальвеолярного вкорочення у nпередній ділянці верхньої зубної дуги ї nзубоальвеолярного подовження в бокових її nділянках використовують модифікації nапарата Лурі. Апарат виготовляють з ортодонтичного дроту діаметром 1-1,2 мм. Позаду верхніх іклів роблять штокоподібні згини, підніма­ючи середню частину до рівня середини коренів різ­ців. Потім зі сталевого дроту діаметром 0,7-0,8 мм згинають вестибулярну nП-подібну дужку. її серед­ня частина прилягає nдо різців, на висхідних ділян­ках роблять nпружини. Кінці дужки приварюють до дуги на рівні nдистальної поверхні бокових різців. На перших nпремолярах укріплюють кільця з зам­ковими пристроями nдля кращої фіксації назубної дуги. Дужку nзастосовують для зубоальвеолярного подовження або nвкорочення у ділянці різців.

При лікуванні дорослих слід перебудовува­ти міотатичні рефлекси, усувати бруксизм і інші nпарафункції, стежити за рівномірним змиканням зубних дуг при різних видах оклюзії, вибірково пришліфовувати горбки nокремих зубів. Такі захо­ди проводять як попередні перед ортодонтичним лікуванням і зубощелепним протезуванням.

У разі відсутності nокремих зубів, особливо бо­кових, після nортодонтичного лікування необхідно обовязково nпроводити зубне протезування.

У процесі nлікування глибокого прикусу на­магаються досягнути численних контактів між зубними рядами. Якщо лікування почато в періоді тимчасового або змінного прикусів, то дитина по­винна бути під наглядом ортодонта до завершення nформування постійного прикусу. Неусунені функ­ціональні nпорушення сприяють появі рецидиву аномалії.

Тривалість ортодонтичного лікування за­лежить від періоду формування прикусу, ступеня nпрояву глибокого різцевого перекриття і супутніх аномалій, деформації nзубів, зубних рядів, прикусу і загальних nпорушень розвитку організму.

Прогноз лікування успішний, якщо nвоно здій­снюється в початковому періоді змінного або по­стійного nприкусу, в процесі лікування усунені не тільки морфологічні, але й nфункціональні пору­шення і глибоке різцеве nперекриття не є сімейною особливістю.

Тривалість ретенції після завершення nорто­донтичного лікування залежить від nперіоду форму­вання прикусу, nзастосування функціональних або механічних nметодів лікування, наявності неусунених nфункціональних порушень і досягнутих на­слідків лікування. Після досягнення числених кон­тактів між зубними рядами за допомогою активато­ра, біонатора, регулятора функцій та інших функ­ціонально nдіючих апаратів ретенційний період не потрібен. nЯкщо ж лікування проведено механічно діючими nапаратами і порушення функцій усунені не повністю, то слід користуватися nретенційними апаратами, обираючи їх nз урахуванням можливого зміщення nзубів. Тривалість застосування апаратів індивідуальна, в середньому вона nдорівнює періо­ду активного ортодонтичного лікування.

 

Етіологія n,патогенез,клініка,діагностика,профілактика та лікування  відкритого прикусу.

 

Відкритий прикус nвідноситься до аномалій по вертикалі. За nданими літератури частота його скла­дає від 1,7 % до n5,3 % обстежених. А. Д. Мухіна і 3. Ф. Василевська nвважають, що відкритий прикус частіше nзустрічається у старшому віці, ніж у дітей з тимчасовим nприкусом.

Відкритий прикус nзустрічається в багатьох класифікаціях. nТак, за класифікацією Енгля, від­критий прикус nвідноситься до першого класу, коли “ключ оклюзії” nзбережений, розташування щелеп перебуває в “мезіодистальній nгармонії”, а патоло­гія локалізується nу фронтальній ділянці, а також в аномаліях положення nокремих зубів: інфраоклюзія фронтальних зубів і nсупраоклюзія бокових зубів.

А. Я. Катц зараховує відкритий nприкус до 1 групи – деформація локалізується у nфронтальній ділянці. “Функціональна nпатологія проявляється різким переважанням шарнірних nартикуляційних рухів нижньої щелепи, м’язів, що піднімають ниж­ню щелепу, а nтакож колового м’яза рота”.

Д А. Калвеліс розглядав відкритий nприкус як вертикальну аномалію і поділяв його nна дві форми:

I-   nістинний відкритий nприкус (рахітичний) – у зв’язку з nзахворюваннями кісткової тканини розвиток м’язів випереджує процес мінералі­зації і не піддається саморегуляції:

II-   nтравматичний n(внаслідок шкідливих звичок).

А. І. Бетельман відкритий nприкус відносить до вертикальних аномалій.

Л. В. Ільїна-Маркосян nта А. С. Щербаков цю аномалію поділяють на:

а)       фронтальний відкритий прикус;

б)      боковий nвідкритий прикус.

3. Ф. Василевська виділяє три форми відкри­того прикусу:

1)      nне артикулюють усі nфронтальні зуби або части­на фронтальних зубів;

2)      nне артикулюють nфронтальні зуби і премоляри;

3)  nне артикулюють nфронтальні зуби, премоляри і перші моляри.

Ф. Я. Хорошилкіна класифікує nвідкритий при­кус за величиною nвертикального зазору:

I        ступінь    – до 5 мм;

II       ступінь  n– до 9 мм;

III      ступінь – більше 9 мм.

За даними телерентгенографічних nдосліджень Ф. Я. Хорошилкіна виділяє також гнатичний та зубоальвеолярний nвідкритий прикус.

K.Lebreil, І. Fisher-Вrandes розглядають nвід­критий прикус як:

• фронтальний відкритий прикус

 •       боковий nвідкритий прикус

а)       односторонній

б)      двосторонній

Л. П. Григор ‘єва nта І. Г. Єрохіна виділяють nтакі клініко-морфологічні різновиди відкритого прикусу:

1.      nВідкритий прикус, обумовлений затримкою росту альвеолярного відростка верхньої щелепи у nвертикальній площині в ділянці фронтальних зубів при нормально розвинених альвеолярних відростках у ділянці бокових зубів.

2.      nВідкритий прикус, обумовлений надмірним nростом альвеолярного відростка верхньої ще­лепи nу вертикальній площині в ділянці бокових зубів при нормальному його розвитку в nділянці фронтальних зубів.

3.      nВідкритий прикус, обумовлений затримкою nросту альвеолярного відростка в ділянці боко­вих nзубів у вертикальній площині. Відкритий прикус належить до вертикальних nаномалій прикусу і характеризується nнаявністю верти­кальної щілини (вертикальний зазор) між зуба­ми під час зімкнення зубних рядів. Така щілина частіше виникає в передній ділянці зубних дуг (симетрична, nасиметрична) або в бокових ді­лянках (одностороння, двостороння).

А. М.Schwarz рахітичний nвідкритий прикус поділяє на дві групи:

а)альвеолярний-вкорочення   коренів   nзубів       та   альвеолярних відростків;

б)      викривлення тіла   нижньої щелепи – випук­лість бокових та nввігнутість передньо-задніх  відділів.

За класифікацією nВООЗ відкритий прикус розглядається в розділі аномалій співвідношення зубних nдуг.

Відкритий прикус nможе виникнути завдяки різноманітним етіологічним факторам і бути на­слідком nбагатьох функціональних та морфоло­гічних nпорушень зубощелепного апарату. Велике значення має:

•      nспадковість;

•      nхвороби матері під nчас вагітності (токсикоз ва­гітних, травми, інфекційні захворювання nпід час вагітності, авітамінози тощо);

•      nхвороби раннього nдитячого віку (рахіт, ендо­кринопатії та інші nпатології, що призводять до деформації кісток, nу тому числі й щелепних);

•      nнеправильне штучне nвигодовування (невідпо­відних розмірів соски);

•      nзначний розрив у nстроках прорізування верхніх і нижніх різців n(часткова ретенція зубів);

•      nнедорозвиток міжщелепної nкістки;

•      nмакроглосія;

•      nпошкодження nросткової зони верхньої або нижньої щелеп у nфронтальній ділянці внаслі­док незрощень, травм, оперативних втручань, інфекційних nзахворювань;

•      nгіпоплазія, карієс nзубів, нерівномірне стирання емалі;

•      nрання втрата nмолочних фронтальних зубів і несво­єчасне або nвідсутність дитячого протезування;

•      nшкідливі звички nсмоктання і прикусування пальців, язика, nгуб, різних предметів;

•      nпорушення функції nдихання (аденоїдні розрос­тання, викривлення носової перегородки і т.д., що змушують дитину тримати рот відкритим);

•      nзвичка ротового nдихання;

•      nзбільшення nпіднебінно-глоткових мигдалин сприяє зміщенню язика вперед, його непра­вильному розміщенню, розвитку відкритого прикусу;

•      nпорушення функції nковтання (неправильне ковтання з прокладанням язика між зубними рядами). При інфантильному (немовлячому) типі ковтання, коли дитина відштовхується кінчиком язика від зімкнених губ і втягує губи в порожнину рота, розвивається відкритий прикус;

•      nпорушення мови n(неправильна артикуляція язи­ка з оточуючими тканинами) nсприяє неповно­му прорізуванню зубів і утворенню nвідкритого прикусу в передній ділянці зубних nдуг;

•      nнеправильне nположення під час сну (закинута голова);

•      nадентія окремих nзубів, мікродентії на одній щелепі;

•      nпорушення nпослідовності зміни верхніх і ниж­ніх тимчасових зубів або строків прорізування nпостійних зубів;

• укорочена nвуздечка язика утруднює його рухи, що призводить до неправильного, частіше міжрізцевого,  положення  nйого  кінчика. 

Нерідко nпри такому порушенні діти прикушують бокові ділянки язика, що викликає nрозвиток двосто­роннього бокового nвідкритого прикусу. Великого значення nнадають зміні форми верх­ньої і нижньої щелеп під дією м’язів, у тому nчис­лі власне жувальних. Зубоальвеолярна і базальна дуги верхньої щелепи під їх nдією здавлюються у бокових ділянках і nвитягуються у передній. Зміна базальної nчастини верхньої щелепи призводить до зміни форми кісткового піднебіння, nдна носової порожнини, порушення розвитку nверхньощелеп­них пазух, що зазвичай утруднює носове дихання і сприяє ротовому. Форма нижньої щелепи зміню­ється. nСпереду нижньощелепних кутів по нижньо­му nїї краю утворюється заглибина: нерідко спосте­рігається вкорочення гілок nнижньої щелепи та їх згинання. Збільшуються nнижньощелепні кути че­рез тягу м’язів, які опускають нижню щелепу. Ви­довжується нижня частина обличчя.

Відкритий прикус може розвинутися в nрізних періодах прикусу – у тимчасовому, змінному і по­стійному. Він так само nможе ускладнювати транс-верзальні і сагітальні аномалії прикусу.

Клініка і діагностика nвідкритого прикусу

 Лицеві nознаки відкритого прикусу (рис. 7,8) характеризуються nзбільшенням нижньої частини обличчя, згладженістю носо-губних і підборідної nскладок, часто спостерігається незмикання верхньої і нижньої губ у стані спокою n(внаслідок недорозви­нення колового м’яза рота). Якщо губи зімкнуті, то при видовженій нижній частині обличчя його вираз nнапружений, видовжений. При поєднанні відкрито­го прикусу з сагітальними аномаліями ознаки харак­терні для дистального або мезіального прикусу.

Рис. 7. Лицеві ознаки відкритого прикусу.

Рис. n8. Лицеві ознаки відкритого прикусу.

У порожнині рота (рис. 9, 10) nспостері­гається відсутність контактів між зубами верхньої і nнижньої щелеп. При відкритому прикусі зубні дуги, nособливо верхня, звужені, передні зуби роз­ташовані тісно, нерідко виявляють гіпоплазію ема­лі постійних передніх зубів, множинне каріозне руйнування nпередніх зубів, премолярів і молярів(частіше перших). Язик зазвичай збільшений, nна ньому є поздовжні і поперечні борозни, nсосочки згладжені, іноді помітні крапчасті крововиливи на його кінчику. В nділянці верхніх, а іноді і нижніх передніх зубів ясенні сосочки гіпертрофовані, nна­бряклі, кровоточать, нерідко помітні відкладання зубного каменю.

Внаслідок nпарафункції язика і щік, звички всмоктувати щоки у порожнину рота, прокладати язик між nзубними рядами у ділянці дефекту, а та­кож nпри недорозвитку верхньої щелепи та її дефор­мації, обумовленої вродженим незрощенням губи, альвеолярного відростка nі піднебіння, розвивається односторонній nабо двосторонній, а при геміатрофії обличчя – односторонній відкритий nприкус.

Відкритий прикус nвикликає значні функціо­нальні порушення: утруднене відкушування nїжі, жування, ковтання, вимова зубних і nшиплячих зву­ків (хворі шепелявлять), змінюється дихання, що викликає сухість слизової оболонки, сприйнятли­вість nдо інфекційних хвороб і схильність до захво­рювань пародонту.

Рис. 9. Ознаки відкритого прикусу у порожнині рота.

 

Рис. n10. Ознаки відкритого прикусу у порожнині рота.

 

Діагноз ставлять на підставі:

•      nклінічного nобстеження;

•      nфотометричного nобстеження обличчя;

•      nвивчення діагностичних моделей щелеп;

•      nортопантомограм nщелеп (рис. 11);

•      nбокових ТРГ голови.

 

Рис. n11. Ортопантограма щелеп.

 

На підставі nрезультатів телерентгенографічного обстеження nголови визначають зубоальвеолярну і гнатичну форми відкритого прикусу.

Для nзубоальвеолярної форми на телерентгенограмах nхарактерно: різці відхилені вестибулярно, кут нахилу їхніх осей щодо площини основи верх­ньої щелепи nзменшений.

При гнатичній формі відкритого nприкусу по­мітна зміна конфігурації тіла nнижньої щелепи, від­мічено значне поглиблення її на нижньому краї, по переду місця прикріплення власне жувальних м’я­зів. Зубоальвеолярна висота у фронтальній ділянці менша норми, а в бокових ділянках – більша нор­ми. Кут В збільшений, кути нижньої щелепи збіль­шені n(понад 135 градусів), край нижньої щелепи має nмайже прямовисний напрям. Співвідношення МТ1-МТ2 у межах норми. nСкронево-нижньоще­лепні суглоби розташовані високо.

Лікування відкритого прикусу

Лікування відкритого прикусу залежить nвід його різновиду, ступеня виявлення і nперіоду фор­мування.

У періоді молочного nприкусу основне завдання лікування nполягає в:

•      nусуненні шкідливих звичок;

•      nнормалізації nположення язика у спокої і під час функції;

•      nдосягненні носового дихання, змикання nгуб;

•      nправильного  ковтання  nі  вимовлення  мовних звуків.

За nпоказанням виконують пластику вкороче­ної вуздечки язика.

Шляхом занять з nлогопедом і виконання із лікувальної гімнастики nнормалізують функції зубощелепної системи.

Щоб відучити дитину nвід смоктання пальців, губ, інших предметів, застосо­вують функціонально-діючі nдвощелепні вестибу­лярні або вестибулооральні апарати: індивідуаль­ні вестибулярні пластинки (Крауса) і стандартні n(Шонхера), а також випущені преортодонтичні трейнери.

Щоб відучити дітей nвід шкідливої звич­ки смоктання язика і неправильного ковтання, використовують nвестибулярну пластинку Крауса (рис. 12.).

Вестибулооральну   пластинку   nзастосовують для лікування відкритого nприкусу в поєднанні з дистальним, що розвинувся nвнаслідок смоктання язика або неправильного nковтання. Пластинка по­шана для лікування дистального nприкусу в почат­ковій стадії його розвитку.

В процесі nлікування важливо стежити за пра­вильним положенням nголови хворого під час сну (не можна її nзакидати), тренувати круглий м’яз рота за допомогою nлікувальної гімнастики. Корис­ні вправи з опором, у тому числі з вестибулярною пластинкою, nактиватором Дасса.

Рис. 12. Вестибулярна пластинка nКрауса.

 

 

У змінному періоді прикусу для нормалізації росту щелеп і лікування відкритого прикусу засто­совують різновиди двощелепних функціональнодіючих апаратів. Вони особливо показані в кінцево­му періоді тимчасового прикусу і початковому пе­ріоді nзмінного, тобто у віці від 5,5 років до 9 років.

Відкритий nактиватор Кламта роблять з ура­хуванням основного nрізновиду аномалії прикусу (дистальний або nмезіальний). Язик усувають від зубів за допомогою nдротяних петель, які розташо­вані в ділянці вертикальної щілини між різцями.

Біонатор Балтерса nдругого типу призначений для лікування nвідкритого прикусу. Відмінність цього виду nбіонатора від основного полягає в тому, що в його nпередній ділянці міститься пластмасо­вий щит, nякий відсуває кінчик язика від зубних рядів і nперешкоджає шкідливій звичці натискання язиком на передні зуби (рис. 13).

Під час лікування дистального відкритого прикусу застосовують пропульсор Мюлемана, nактиватор Андрезена – Гойпля (рис. 14) та інші функціональнодіючі апарати з nоклюзійними на­кладками в ділянці nконтактуючих зубів і без них. Дія цих nапаратів розрахована на перебудову тонусу жувальних м’язів, а також м’язів язика, губ і щік, на нормалізацію положення язика і його функцій.

У зв’язку з такими nзавданнями в кожному з на­званих апаратів є nпідпора для язика в передній або за показаннями в nбоковій ділянці, тобто в ділянці роз’єднаних зубів.

Рис. 13. Апарат Балтерса.

Рис. n14. Апарат Андрезена – Гойпля.

 

Для лікування nвідкритого прикусу використо­вують регулятор nфункцій FR-4 (з оклюзійними на­кладками), для лікування відкритого прикусу в по­єднанні з дистальним – FR-І та FR-ІІ, для лікуван­ня nмезіального прикусу -FR-ІП (рис. 15, 16).

Рис. 15. Апарат nФренкеля II типу.

Рис. 16. Апарат Френкеля III типу

Якщо при відкритому прикусі змикаються nтільки останні (тимчасові) моляри, а решта зу­бів роз’єднані, то при нормальній nвеличині язика можна вибірково пришліфувати горбки цих зубів. Чим раніше nпочинається ортодонтичне лікування відкритого прикусу, тим коротший строк і nсприят­ливіший прогноз. У періоді формування тимчасо­вого прикусу переважає nріст щелеп у вертикально­му напрямі, в зв’язку з чим є більше можливостей для nйого нормалізації.

При лікуванні відкритого прикусу, обумовле­ного nзубоальвеолярним подовженням у ділянці бо­кових зубів, застосовують вертикальну nпозаротову тягу з опорою на тім’яну ділянку голови і нижній край тіла нижньої щелепи. nЗ цією метою викорис­товують шапочку і підборідну пращу (рис. 17).

 

Рис. n17. Шапочка та підборідна праща.

Підвищення прикусу на апараті з nоклюзійними накладками для впливу на зуби і альвеолярний відросток у бокових nділянках та застосування по-заротової тяги прискорюють лікування.

У початковому періоді змінного прикусу nза­стосовують ті самі лікувальні заходи, що і в пері­оді тимчасового прикусу. nДля усунення шкідливої звички прокладання язика між зубними рядами в ділянку nдефекту і його смоктання виготовляють апарат для верхньої щелепи з дротяними nупорами для язика. Зубоальвеолярного подовження досяга­ють за допомогою знімних nапаратів з різними пру­жинами, важелями, вестибулярними або лінгвальними дугами nдля переміщення зубів (рис. 18).

Рис. 18. Ортодонтичнї апарати для вертикального nпереміщення зубів.

 1,2 – знімні nпластинкові з пружиною і пружною вестибулярною дугою;

3– незнімні кільця з гачками і nвестибулярними пружинами;

4– незнімні кільця з гачками і nміжщелепною гумовою тягою;

5– апарат Гербста – Кожокару;

6– шапочка з nпідборідною пращею і вертикальною позаротовою тягою.

 

Знімний nоднощелепний ортодонтичний апарат для лікування відкритого прикусу має nспеціальні активно діючі пружні дротяні елементи у вигляді вестибулярних пружин nабо дуг, а також замкові елементи на переміщувані зуби. Останні кріплять до nзубів за допомогою клейових композиційних матеріалів, а також вони можуть бути nприварені або припаяні до кілець на переміщувані зуби. Як замкові елементи nможна використовувати гачки, трубки-жолоби або фіксуючий елемент Малигіна. Вони nможуть бути застосовані на верхню і ниж­ню щелепи, а за показанням – на обидві nодночасно (Хорошилкіна Ф. Я.).

Сталеві кільця або пластмасові капи з nзамко­вими елементами фіксують на зубах за допомогою цементу або замкові nелементи приклеюють безпо­середньо до емалі переміщуваних зубів. Знімний ортодонтичнии апарат вводять у порожнину рота, а вертикально nдіючі пружини, попередньо активова­ні, nвводять у замкові елементи, тим самим надаючи дозований тиск на nпереміщувані зуби і створюючи вертикальну тягу і витягування передніх зубів. Пе­редня nчастина апарата, що прилягає до піднебіння, щільно притискується до нього і nзначно покращує фіксацію апарата. Задня частина апарата через оклюзійні nнакладки і кламери сприяє інтрузії бо­кових зубів. Пружини періодично активують n(роз­тискують у середньому один раз у два тижні).

Крім знімних ортодонтичних апаратів, з nме­тою лікування відкритого прикусу застосовують і незнімні. Для переміщення nзубів однієї шелепи може бути використана nназубна вестибулярна дуга, фіксована nв трубках, припаяних або приварених до nкілець на опорні тимчасові або перші постійні моляри. В ділянці неконтактуючих зубів дугу зги­нають П-подібно. На nпереміщуваних зубах, часто верхніх nрізцях, укріплюють кільця з гачками. Зубоальвеолярного витягування досягають за nдопо­могою гумової тяги.

При nзубоальвеолярному вкороченні в ділянці як верхніх, nтак і нижніх зубів використовують не­знімні апарати з міжзубною тягою. З цією nметою роблять кільця на зуби, які підлягають переміщен­ню, припаюють з їх вестибулярного і орального боку гачки, кнопки та інші пристрої або викорис­товують nбрекет-систему.

У початковому nперіоді постійного прикусу ‘застосовують nперелічені способи лікування і апа­рати. З віком nзвуження зубних дуг при відкрито­му прикусі nпосилюється, в зв’язку з чим першим етапом його лікування є розширення зубних nдуг, особливо верхньої. З цією метою застосовують розширювальний апарат з гвинтом і упором для язика, щоб відучити пацієнта від прокладання язи­ка між nзубними рядами.

Апарати Енгля і брекет-систему nвикористо­вують для розширення зубних дуг і nзубоальвео-лярного подовження, якого досягають nміжщелеп­ною гумовою тягою. Кожну дугу в nапараті Енгля згинають так, щоб вона nрозташовувалась біля ріжучих країв зубів. Потім установлюють їх на рівні nвершин міжзубних ясенних сосочків і при­кріплюють nдо переміщуваних зубів за допомогою замкових пристосувань, лігатурного nдроту. При цьому еластичні дротяні дуги прагнуть зайняти початкове положення і передають тягу на прикріп­лені nдо них зуби. Шляхом застосування апарата Енгля можна нормалізувати положення nокремих зубів, розширити або звузити зубні ряди, ви­правити відкритий прикус. nПереміщувати зуби слід поступово, щоб не пошкодити їх періодонт і nсудинно-нервові пучки, не викликати зміщення опорних зубів.

З метою альвеолярного вкорочення в nділянці бокових зубів дію апаратів Енгля nпоєднують з по­заротовою тягою.

При показаннях до nзубоальвеолярного вкоро­чення в ділянці бокових зубів і одночасного зубо­альвеолярного nподовження в ділянці верхніх пере­дніх зубів nвикористовують апарат Еербста – Кожо­кару. Застосовують також апарати Джонсона, nбре­кет-систему, в тому числі з міжщелепною тягою.

Лікування nприскорюється, буває ефективні­шим, а його результати стійкішими, якщо під час nортодонтичного лікування використовують різні методи стимуляції ортодонтичного nлікування.

Лікування відкритого прикусу, особливо у підлітків і дорослих, повинно бути комплексним, включаючи:

1) nхірургічні заходи (пластику вкорочених вузде­чок язика, губ);

2)      nнавчання у логопеда nправильного взаємовідно­шення язика з оточуючими тканинами в nспокої і під час розмови;

3)      nзастосування лікувальної гімнастики для nнор­малізації функцій дихання, ковтання;

4)      nвикористання nвнутрішньоротових ортодонтичних апаратів з упором для язика, nпристроями для зубоальвеолярного подовження nв ділянці відкритого прикусу і за показаннями – зубоаль­веолярного вкорочення в ділянці бокових зубів, nзастосування вертикальної позаротової тяги для вертикального переміщення зубів;

5)      nпрофілактичні заходи – відновлення nкоронок зубів при руйнуванні їх карієсом, nпри гіпоплазії емалі або заміщенні nзубів за допомогою проте­зів після ранньої їх втрати.

У деяких випадках при лікуванні дорослих nвідкритий прикус можна ліквідувати шляхом nпро­тезування. Воно показане при достатній довжині верхньої губи, nпомірній величині нижньощелеп­них кутів і nнезначному видовженні нижньої час­тини обличчя.

У пацієнтів після 18 років, у тих випадках, коли за допомогою ортодонтичних і комплексних nметодів лікування немає змоги усунути відкритий прикус при різко вираженій nдеформації зубних дуг і щелеп, його усувають оперативним методом в умовах стаціонару. Спосіб хірургічного лікування обирають, враховуючи місце і ступінь деформації окремих nділянок щелепи.

Тривалість ортодонтичного лікування зале­жить від ступеня вираженості відкритого прикусу, nперіоду його формування, різновиду, можливості усунення функціональних nпорушень, від ступеня складності nортодонтичного лікування.

У періоді nтимчасового прикусу комплексне лі­кування зубоальвеолярної форми відкритого nпри­кусу найефективніше, якщо пацієнти починають користуватися ортодонтичними апаратами в пері­оді прорізування перших постійних молярів.

У періоді nпостійного прикусу з метою усунен­ня nдеформації зубних дуг і щелеп застосовують методи стимуляції ортодонтичного nлікування, що значно прискорює лікування і nдосягнення стійких результатів.

Прогноз лікування nзубоальвеолярної форми відкритого прикусу більш nсприятливий, ніж гнатичної. Результат також nзалежить від віку, в якому почато лікування. nЯкщо в процесі ортодонтичного і комплексного nлікування функціональні порушен­ня усунуті не nповністю, може виникнути рецидив аномалії. Прогноз лікування гнатичної форми nвід­критого прикусу залежить від ступеня його вира­женості і деформації щелеп. При значному збіль­шенні базального кута (40° і більше) і макроглосії естетичний прогноз лікування несприятливий.

Тривалість nретенційного періоду частково за­лежить від способу nлікування. Після виправлен­ня прикусу nфункціонально-діючими апаратами (вестибулярна nпластинка, пропульсор Мюлемана, активатор nАндрезена – Гойпля, відкритий актива­тор Кламта, nбіонатор Балтерса, регулятор функцій Френкеля та інші) в усуненні nфункціональних по­рушень ретенційного апарата немає потреби. Піс­ля застосування механічно діючих апаратів з однощелепною або міжщелепною тягою ретенційний період дорівнює в середньому періоду лікування або понад 6-8 місяців. Пацієнт повинен поступово nвідвикати від зубоальвеолярного витягування і ко­ристуватися тягою тільки під час сну. При лікуван­ні відкритого прикусу трапляються такі помилки:

1.       nПри усуненні nвідкритого прикусу в передній ді­лянці зубних дуг приділяють увагу nзубоальвеолярному видовженню в цій ділянці, не діагнос­туючи зубоальвеолярного видовження в ділянці верхніх бокових зубів. Якщо не вжити заходів щодо зубоальвеолярного nвкорочення в ділянці верхніх молярів, то після досягнення контактів між nпередніми зубами форма обличчя залиша­ється nпорушеною. При посмішці оголюються не тільки коронки nзубів, але й альвеолярні від­ростки, що порушує nгармонію рис обличчя.

2.       nЗастосування nвеликої сили при переміщенні зубів може nвикликати хворобливість зубів, роз­хитування їх, зміну кольору коронок nвнаслідок крововиливів у пульпі.

При тісному nрозташуванні зубів їх витягуван­ня є помилкою. nПопередньо необхідно розширити зубні ряди або усунути nтісне розташування зубів шляхом видалення деяких з них.