Етіологія, патогенез, клініка та лікування дифузного та вузлового токсичного зобу

Матеріали до підготовки для студентів

до практичного заняття № 18

змістового модулю №5

Ендокринологія

ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З СИНДРОМОМ ТИРЕОТОКСИКОЗУ. ВЕДЕННЯ ХВОРОГО З  ГІПЕРПАРАТИРЕОЗОМ – 6 год

Клінічна епідеміологія. 

·        Розповсюдженість тиреотоксикозу складає 0,5 %

·        Поширеність синдрому тиреотоксикозу в Україні (станом на 1.01.2011р.) становила 117,9 на 100 тис. населення, щорічний приріст числа зареєстрованих хворих досягає 4,7 %.

·        На долю ДТЗ приходиться 80 % випадків тиреотоксикозу

·        ДТЗ частіше розвивається у віці 20-50 р.

·        Жінки хворіють у 5-7 р. частіше, ніж чоловіки

За даними ВООЗ, на долю дифузного токсичного зобу (ДТЗ) припадає біля 60 % усіх випадків тиреотоксикозу. Прогноз захворювання визначається своєчасністю його діагностики та адекватністю здійснюваної терапії.

На ранній стадії захворювання пацієнти добре відповідають на лікувальні заходи, можливе повне одужання. Пізня діагностика, неадекватне лікування сприяють подальшому розвитку патології та втраті працездатності. Виникнення ускладнень (серцевої недостатності, токсичного гепатиту, недостатності наднирникових залоз) роблять прогноз захворювання несприятливим.

Етіологія

Дифузний токсичний зоб – поліетіологічне захворювання. Причини цього захворювання до кінця не з’ясовані. Значну роль у виникненні захворювання надають спадковим чинникам. На користь цього свідчать факти виявлення токсичного зоба або іншої тиреоїдної патології, антитіл до тиреоглобуліну у родичів хворих токсичним зобом. Характер спадкування дифузного токсичного зоба визначається багатьма генами, пов’язаними з головним комплексом гістосумісності. Доведено, що ДТЗ сполучається з наявністю HLA–Dw3 та HLA–DR3 у 3,86 та 5,9 рази частіше, ніж тільки HLA–B8. Розвитку захворювання передують застудні, інфекційні захворювання, хронічні інтоксикації, психічні та фізичні травми. Велике значення має загострення хронічного тонзиліту. Певний вплив на розвиток захворювання має гіперінсоляція, перегрівання, охолодження. Нерідко захворювання розвивається під час вагітності, після пологів, у період клімаксу.

Патогенез

Патогенез дифузного токсичного зоба складний. ДТЗ розглядається як автоімунне захворювання з уродженим дефектом у системі імунологічного нагляду. При цій патології спостерігається дефіцит супресорів Т-лімфоцитів, що призводить до мутації заборонених клонів хелперів Т-лімфоцитів, які стимулюють В-лімфоцити до продукції специфічних імуноглобулінів, що мають властивість взаємодіяти з рецепторами тиреотропіну на тиреоцитах, викликаючи гіперфункцію та гіпертрофію залози. Надлишок тироксину та трийодтироніну викликає посилене поглинання кисню, підсилює процеси окиснення в тканинах, викликає роз’єднання процесів окиснювального фосфорилювання та зменшує накопичення енергії у макроергічних сполуках. В організмі переважають процеси дисиміляції. Виникає підвищене руйнування білка і глікогену, у зв’язку з цим зменшується їх вміст у серці, печінці, м’язах, посилюється мобілізація жиру з жирових депо.

Класифікація тиреотоксикозу

1. Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною продукцією гормонів щитовидної желези:

1.1. дифузний токсичний зоб (ДТЗ, хвороба Грейвса, Базедова хвороба)

1.2. вузловий (багатовузловий) токсичний зоб, токсична аденома

1.3. йод-індукований гіпертиреоз

1.4. гіпертиреоїдна фаза аутоімунного тиреоїдиту

1.5. ТТГ-обумовлений гіпертиреоз

1.5.1. ТТГ-продукуюча аденома гипофіза

1.5.2. синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до гормонів щитоподібної залози)

1.6. трофобластичний гіпертиреоз

2. Тиреотоксикоз, обумовлений продукцією тиреоїдних гормонів поза щитоподібною залозою:

2.1. struma ovarii

2.2. метастази раку щитоподібної залози, що продукують тиреоїдні гормони

3. Тиреотоксикоз, не пов’язаний з гіперпродукцією гормонів щитоподібної залози:

3.1. медикаментозний тиреотоксикоз (передозування препаратів гормонів щитовидної залози)

3.2. тиреотоксикоз як стадія підгострого тиреоїдиту де Кервена

3.3. тиреотоксикоз внаслідок підвищеної чутливості тканин до гормонів щитоподібної залози  

 

 

Клінічна картина

Клінічні прояви ДТЗ розвиваються поступово. На перший план виступають симптоми порушення функціонування нервової, серцево-судинної, травної систем, збільшення ЩЗ, офтальмологічні ознаки. Хворі відчувають загальну слабкість, слабкість у ногах, втомлюваність. Відмічається серцебиття, спітнілість, тремтіння рук, втрата маси тіла, вип’ячування очних яблук. Спостерігається підвищена дратівливість, плаксивість. Відмічається тремтіння рук, усього тіла. Важливим симптомом є зменшення ваги тіла при збереженому апетиті та відповідному харчуванні. Характерні проноси. Важливими симптомами є м’язова слабкість, болі у кістках. У хворих виявляється збільшення ЩЗ 1-3 ступеня  (за класифікацією ВООЗ). Провідне місце займають серцево-судинні розлади: збільшення частоти серцевих скорочень, різні типи аритмій, доволі часто розвивається серцева недостатність. При клінічному огляді виявляються зміни шкіри – підвищена вологість її та температура. Тремтіння витягнутих вперед рук. Наявні очні симптоми (екзофтальм, симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага та інші). При аускультації серця можливо вислуховувати систолічний шум, акцентуацію тонів, постійну тахікардію. Частота пульсу збільшується, часто підвищується систолічний та знижується діастолічний тиск.

 

Тиреотоксикоз

 

Виділяють такі ступені збільшення щитовидної залози запропоновані експертами ВООЗ (1996):

 

Слайд Вузловий зоб ІІІ ступеня

 

Слайд Дифузний гігантський зоб

 

 

 

 

 

 

Тиреотоксикоз збільшення щитоподібної залози

 

 

Вузловий зоб

 

Збільшення щитоподібної залози виявляється при проведенні УЗ-дослідження, що дозволяє не лише виявити ступінь збільшення залози, діагностувати наявність у ній вузлів чи інших патологічних змін, але й за допомогою доплер-ефекту виявити стан кровопостачання.

 

 

УЗД щитоподібної залози

 

Підвищена секреція тиреоідних гормонів приводить до посилення процесів втрати енергетичних ресурсів організму, що зумовлює зниження маси тіла. Інколи відмічається збільшення маси тіла (“жирний Базедов”)

 

Тахікардія є одним із найбільш постійних і ранніх симптомів захворювання. Тахікардія постійна і стійка. Вона зберігається в спокої, під час сну, посилюється під впливом фізичних навантажень і слабочутлива до терапії серцевими глікозидами. Хворі відчувають биття пульсу в ділянці шиї, голови, живота.

Задишка при ДТЗ своєрідна (“незадоволення вдохом”) може виникати і при відсутності серцевої недостатності, але частіше пов´язана з ослабленням серцевої діяльності, порушенням гемодинаміки і тканинного дихання.

Артеріальний тиск при легкій формі нормальний, а при середній і важкій – підвищується, систолічний, а діастолічний знижується, внаслідок чого збільшується пульсовий тиск.

Межі серця розширені вліво, вислуховується систолічний шум. При легкій формі він м´який, непостійний, далі він стає постійним, грубим. Тони звучні, нерідко І тон підсилений. При важких формах ДТЗ часто виникає миготлива аритмія, яка може носити пароксизмальний характер і розвивається серцева декомпенсація.

На ЕКГ – високі зубці Р і Т, вкорочення інтервалу P–Q. З наростанням важкості захворювання величина зубців зменшується, зубець Т стає від´ємним, депресія сегменту ST.

Очні симптоми не постійні і зустрічаються у 21 % хворих. Найчастіше зустрічаються такі очні симптоми: екзофтальм, який буває двостороннім, рідше одностороннім; широке розкриття очної щілини (с-м Дельрімпля), рідке мигання (с-м Штельвага), підвищений блиск очей (с-м Крауса), слабкість конвергенції (с-м Мебіуса), відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз (с-м Грефе), гіперпігментація повік (с-м Елінека).

 

 

С-м Грефе

 

 

 

 

      

 

 

Очні симптоми

 

Ендокринна офтальмопатія – аутоімунне захворювання, зумовлене утворенням синтетичних імуноглобулінів і яке характеризується набряком периорбітальних тканин.

 

 

Тяжка офтальмопатія Грейвса

 

Офтальмопатія поєднується з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози, зокрема ДТЗ. Офтальмопатія може виникати у будь-якому віці, але переважно після 40 років і частіше у чоловіків. Як правило, вона двостороння, рідше (у 10 % хворих) – одностороння.

 

 

Одностороннія офтальмопатія

 

Розвивається на фоні ДТЗ під час його інтенсивного лікування. В окремих випадках офтальмопатія може виникати на фоні нормальної або зниженої тиреоїдної активності.

Хворих турбують сьозотеча, відчуття “піску” в очах, диплопія, ін´єкція кон´юктиви, а при важкій формі офтальмопатії повіки не закривають очне яблуко і спостерігаються ерозії рогівки.

 

 

Тяжка ендокринна офтальмопатія

 

 

 

Наслідки офтальмопатії Грейвса з ураженням очних м»язів

 

У 3-4 % хворих на передній поверхні гомілки розвиваються своєрідні зміни шкіри і підшкірно-жирової клітковини (претібіальна мікседема). Клінічно вона характеризується одно- або двостороннім чітко окресленим ущільненням багряно-синюшного кольору на передньомедіальній поверхні гомілки.

                Претибіальна мікседема

Часто у хворих ДТЗ зустрічаються зміни з боку травного тракту. Хворі пред´являють скарги на втрату апетиту, розлади стільця, приступи болей в животі, блювоту. У важких випадках страждає печінка, вона збільшується в розмірах, стає болючою, інколи виникає жовтяниця, порушується її функція. Нерідко у хворих ДТЗ порушується функція підшлункової залози.

Нервово-м´язева система і психіка. Характерне тремтіння всього тіла і окремих його частин. Дермографізм виражений різко, стійкий, червоний. Сухожилкові рефлекси підвищені, часто виникає м´язева слабість (міастенія), тиреотоксична пароксизмальна міоплегія.

Ендокринна система. У жінок, частіше при середніх і важких формах захворювання, порушується менструальний цикл (гіпо- або аменорея), знижується лібідо. При тривалому перебігу і важких формах захворювання можуть виникати атрофія матки, молочних залоз, викидні, безпліддя. У дівчаток буває затримка статевого розвитку, у чоловіків знижується лібідо і потенція.

Кора наднирників. При легкій формі тиреотоксикозу її функція дещо підсилюється, а при важкій – знижується, навіть до повного виснаження. Це проявляється адинамією, меланодермією, зниженням артеріального тиску, лімфоцитозом, еозинофілією.

ДТЗ у юнацькому віці, як правило, проявляється вираженим збільшенням щитовидної залози. Із скарг на перше місце виступають: головний біль, погіршення пам´яті, розмашистий тремор рук, інколи виникають хореєподібні рухи. Особливістю цієї форми ДТЗ є рідше виникнення серцевої недостатності, миготливої аритмії, шлунково-кишкових розладів, схуднення, рідше виникають і тиреотоксичні кризи. Тиреотоксикоз у людей похилого віку розвивається поступово. На перший план виступають втрата маси тіла, м´язева слабість, швидко розвивається серцева недостатність, миготлива аритмія, яка рефрактерна до серцевих глікозидів. Рідко відмічається екзофтальм і збільшення щитовидної залози.

Вагітність у хворих ДТЗ має тенденцію до спонтанних викиднів, передчасних пологів, мертвонароджень. В першій половині вагітності симптоми ДТЗ наростають, а в ІІ – помітно стухають, внаслідок підвищеного зв´язування тироксину білком. Лактація загострює клініку ДТЗ.

За важкістю перебігу тиреотоксикозу виділяють легку, середню і важку форми захворювання. При легкій формі – пульс більше 100 за 1 хв, втрата маси тіла на 10 %, працездатність збережена; при середній – посилення тахікардії до 100-120 за 1 хв, втрата маси до 20 %, працездатність знижена; при важкій (вісцеропатична, марантична) – схуднення досягає кахексії. Частота пульсу перевищує 120-140 за 1 хв, порушується функція печінки, серцево-судинної системи.

формулювання діагнозу

При формулюванні діагнозу відмічають і стан захворювання: компенсації (стан клінічного еутиреозу, який виникає внаслідок терапії тиреостатичними препаратами) або декомпенсації (стан хворого з наявними виразними клінічними проявами тиреотоксикозу), тип зоба (наприклад, дифузний), розміри його (за класифікацією ВООЗ), наявність ускладнень.

 

Диференціальна діагностика

         Найчастіше слід диференціювати з нейроциркуляторною дистонією, клімактеричним неврозом, атеросклеротичним кардіосклерозом, міокардитом. Діагностичне значення мають чітка клінічна картина ДТЗ, наявність гормональних змін (підвищення рівнів тироксину та трийодтироніну у крові, зниження рівня тиреотропіну).

Тиреотоксичний криз є найбільш важким, загрозливим для життя хворого ускладненням ДТЗ. Причини: оперативні втручання на фоні недостатньо компенсованого тиреотоксикозу, лікування І¹³¹, приєднання інфекцій, стресові ситуації, фізичні перевантаження. В патогенезі кризу основну роль відіграють надходження в кров великої кількості тиреоїдних гормонів, зниження функції кори наднирників, активність вищих відділів нервової і симпатоадреналової системи. Криз розвивається поступово протягом декількох днів, а інколи і годин. Хворі стають неспокійними, з´являється тошнота, безперервна блювота, пронос, профузне потовиділення. Виникає сильне нервове збудження, безсоння, явища гострого психозу. В подальшому розвивається різка м´язева слабкість, до повної адинамії і прострації, температура тіла значно підвищується (до 40 °С і вище), різка тахікардія (200 і більше за 1 хв), часто виникає пароксизмальна форма миготливої аритмії, екстрасистолія, гостра серцева недостатність, значно знижується АТ. Шкіра гаряча на дотик, волога. В окремих випадках виникає жовтяниця і приєднується гостра атрофія печінки. Порушується функція нирок, знижується діурез аж до анурії. В подальшому збудження змінюється ступором і втратою свідомості, розвитком клінічної картини коми. Летальність без лікування досягає 75 %, а у людей похилого віку – до 100 %.

Лікування

Фармакотерапія

 Основним методом лікування ДТЗ є призначення тиреостатичних та йодвмісних препаратів. Їх застосовують для довготривалої терапії з метою виліковування, зняття симптомів тиреотоксикозу перед операцією, лікуванням радіоактивним йодом. Серед тиреостатичних препаратів існує дві групи (Н03В – антитиреоїдні засоби): похідні тіоурацилу (метилтіоурацил, пропилтіоурацил) та похідні меркаптоімідазолу.  Лікування починають з максимальної дози та продовжують до досягнення еутиреозу. Еутиреоз настає при використанні адекватних доз через 3-4 тиж. У подальшому дозу препарату поступово знижують кожні 3-4 тиж. З переходом на менші дози подальшу корекцію слід проводити повільніше (зменшувати не частіше ніж 1 раз на 2 міс). У середньому лікування триває 1-1,5 роки. Після відміни препарату хворі перебувають під наглядом ендокринолога протягом 2 років. Важливим аспектом контролю за лікуванням є необхідність простежувати за можливими змінами аналізу крові (одним з ускладнень лікування може бути гранулоцитопенія). У комплексному лікуванні застосовують препарати йоду (Н03С), β-блокатори (С07А), препарати калію (А12С), глюкокортикоїди (Н02).

 Показання для хірургічного лікування наступні: 1) відсутність ефекту від консервативної терапії; 2) швидке збільшення розмірів ЩЗ під час лікування; 3) наявність великої ущільненої ЩЗ з симптомами здушування органів шиї; 4) тяжка форма ДТЗ; 5) алергія або агранулоцитоз при вживанні тиреостатиків; 6) рецидив ДТЗ.

Показання до лікування радіоактивним йодом. Для лікування використовується ізотоп йоду-131 (V10X). Такий метод лікування показаний хворим після 40 років при відмові від операції; повторних рецидивах захворювання з наявними післяопераційними ускладненнями у вигляді двостороннього парезу зворотного нерва, гіпопаратиреозу; при гострих або хронічних психозах. Лікування радіоактивним йодом абсолютно протипоказано у дитячому, юнацькому віці, вагітним жінкам, матерям, які годують дітей. Хворі, що отримали таке лікування, знаходяться під наглядом ендокринолога протягом усього життя.

У лікуванні тиреотоксичної офтальмопатії використовуються глюкокортикоїди.

 Умови в яких повинна надаватися медична допомога. Поліклінічні відділення, в яких під наглядом ендокринолога проводиться діагностика, профілактика та лікування ДТЗ. При тяжкій формі захворювання, наявності ускладнень, при необхідності підготовки до хірургічного лікування хворих спрямовують до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів. Окремим показанням для госпіталізації є алергія до тиреостатичних препаратів. Хірургічне лікування та терапія радіоактивним йодом проводиться у відповідних спеціалізованих відділеннях.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Огляд ендокринолога, визначення тироксину вільного або загального, трийодтироніну вільного або загального, тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, загальний аналіз крові, біохімічні дослідження, ЕКГ, ПКГ, УЗД ЩЗ, екскреції йоду з сечею (у місцевостях, ендемічних по зобу), огляд окуліста, невролога. 

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

УЗД з допплерографією ЩЗ, остеоденситометрії.

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг.

Виявлення у пацієнта скарг, типових для тиреотоксикозу, передбачає направлення хворого на огляд до ендокринолога, проведення ЕКГ, ПКГ, УЗД ЩЗ, визначення  рівнів тироксину (вільного або загального), трийодтироніну (вільного або загального), тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну в крові, загальний аналіз крові, екскреції йоду з сечею. Такі процедури є безпечними для здоров’я хворого, дозволяють визначити стан ЩЗ, її функціональну активність і, як правило, не дають ускладнень.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. В результаті лікування досягається компенсація ДТЗ, покращення стану хворих. Працездатність хворих відновлюється та зберігається за умов адекватного лікування.

Рекомендації щодо подальшого, в разі необхідності, надання медичної допомоги хворому. При повній компенсації ДТЗ у подальшому хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення ендокринологічного обстеження, корекції лікування.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень. Необхідно надавати рекомендації хворим з роз’ясненням дієти, збалансованої за використанням білків, жирів та вуглеводів, мікроелементів та вітамінів.

 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на ДТЗ повинні дотримуватися режиму праці (забороняється робота у нічний час, перебування на сонці, неможлива праця у гарячих цехах), роботу чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи та лікування повинні бути безперервними, контрольованими та адекватними за  якістю і тривалістю.

Оперативне лікування

 

З метою профілактики післяопераційного тиреотоксичного кризу рекомендовано продовжувати тиреостатичну терапію на протязі 2-3 тижнів.

Лікування тиреотоксичного кризу. 1. Пригнічення ситезу і звільнення тиреоїдних гормонів (мерказоліл, р-н Люголя в/в).

2. Купування периферичного біологічного ефекту тиреоїдних гормонів (обзідан, кордарон в/в).

3.Відновлення недостатності кори наднирників (гідрокортизон 600-1000мг/д, преднізолон в/в), ДОКСА в/м.

4. Седативна терапія (барбітурати, броміди, аміназин, дроперидол, супрастін).

5. Регідратаційна терапія: 5 % р-н глюкози, 0,9 % р-н хлористого натрію, р-н Рінгера, реополіглюкін, альбумін.

6. Симптоматична терапія: при серцевій недостатності – серцеві глікозиди, сечогінні.

Лікування тиреотоксичної енцефалоофтальмопатії. На фоні тиростатичної таріпї призначають глюкокортикоїди, починаючи з дози 30-40 мг з поступовим зниженням дози на 5 мг через 10-12 днів, (глюкокортикоїди можуть бути призначені місцево у вигляді трансорбітального електрофорезу), імунокорегуючі середники (вілозен, тактивін, тимолін). При підвищенні внутрічерепного тиску проводять дегідратаційні заходи (введення в/в 5 мл 25 % р-ну магнію сульфату 10-15 днів; 1-2 мл 1 % р-ну в/м лазіксу або 0,04-0,08 на добу фуросеміду. Із препаратів розсмоктуючої дії ефективними є бійохінол по 2 мл в/м через день № 15, або алое по 1 мл № 20. Показані препарати, які покращують мікроциркуляцію і постачання судин мозку киснем: кавінтон, компламін або теонікол. Позитивний вплив на обмінні процеси і кровопостачання мозку мають пірацетам або ноотропіл. Курс лікування 3-4 місяці. При неефективності консервативної терапії використовують рентгентерапію на проміжно-гіпофізарну ділянку і на ділянку орбіт. При загрозі вивиху очного яблука проводять орбітальну декомпресію. Подібні курси повторюють не менше 2 разів на рік до позитивного ефекту.

Вагітність. При вагітності можливим є застосування тиреостатика пропілтіоурацилу, який не проникає через плаценту. Можливе хірургічне втручання, оскільке тривале лікування вагітних мерказолілом приводить до токсичного ефекту, внаслідок проникнення його через плацентарний бар´єр і дією на щитовидну залозу плоду.

 

 

 

Гіпопаратиреоз

 – захворювання, пов’язане з недостатньою продукцією паратгормону (ПТГ) прищитоподібними залозами (ПЩЗ).

Клінічна епідеміологія. Справжня поширеність гіпопаратиреозу на сьогодні не уточнена. Гіпопаратиреоз є доволі частим проявом автоімунних полігландулярних ендокринопатій (АПЕ) 1 типу (89 % серед усіх проявів АПЕ-1). Найчастіше у клінічій практиці зустрічається післяопераційний гіпопаратиреоз (розвивається у 0,5- 4 % хворих, що були оперовані з приводу захворювань щитоподібної залози).

 

Етіологія

Серед причин розвитку гіпопаратиреозу найчастішою є ушкодження ПЩЗ під час операції на щитоподібній залозі (ЩЗ). Можливий розвиток цього стану внаслідок здавлювання тканини ПЩЗ гематомою або рубцевою тканиною. Захворювання також може розвинутись через променеве ушкодження ПЩЗ при опроміненні пухлин шиї, верхнього середостіння або при проведенні радіойодтерапії (значно рідше) захворювань ЩЗ. Однією з причин гіпопаратиреозу може бути видалення аденоми ПЩЗ при наявній атрофії інших залоз. Ідіопатичний ізольований гіпопаратиреоз (інколи його класифікують як гіпопаратиреоз автоімунного генезу) буває у більшості випадків спорадичним, але спостерігаються і сімейні форми, які можуть бути складовою частиною синдромів автоімунної недостатності ендокринних залоз. Значно рідше може спостерігатися сімейний ізольований гіпопаратиреоз як самостійне захворювання. Спорадичний гіпопаратиреоз  обумовлений мутацією гена кальційчутливого рецептора. Як підтвердження цієї гіпотези може виступати ідентифікація у родичів хворих на ідіопатичний гіпопаратиреоз гетерозіготних місенс-мутацій у гені кальційчутливого рецептора. Такі мутації супроводжуються як підвищенням чутливості рецептора до кальцію, так і максимально підвищеною трансдукцією біологічного сигналу (F. De Luca et al., 1997). Сімейний ізольований гіпопаратиреоз має як автосомно-домінантний, так і автосомно-рецесивний типи спадкування. В останні десятиріччя було показано, що спадкова автосомно-домінантна передача сімейного ізольованого гіпопаратиреозу обумовлена мутацією сигнального пептиду препропаратгормону. Автосомно-рецесивна форма спадкування при сімейному ізольованому гіпопаратиреозі поєднується з наявністю сплайсингової мутації у гені паратгормону. Гіпопаратиреоз автоімунного генезу часто сполучається з недостатністю інших ендокринних залоз. Автоімунна природа захворювання підтверджується виявленням у сироватці крові антигенів до тканини ПЩЗ. Слід пам’ятати також про можливість наявності у хворого MEDAC-синдрому (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) – недостатності багатьох ендокринних залоз, автоімунних порушень та кандидозу. Уроджений гіпопаратиреоз є відносно не частою формою захворювання та виявляється у новонароджених, матері яких мали не діагностований гіпопаратиреоз. Гіпопаратиреоз може розвиватися внаслідок ураження ПЩЗ різними патологічними процесами (туберкульоз, саркоідоз, амілоідоз, гемохроматоз, метастази пухлин та ін.).

Патогенез.

В основі розвитку гіпопаратиреозу лежить абсолютна або відносна недостатність паратгормону. Абсолютна недостатність ПТГ спостерігається при видаленні або ураженні ПЩЗ під час операцій на ЩЗ, внаслідок автоімунного ураження, уродженій їх атрофії. Відносна недостатність ПТГ обумовлена продукцією біологічно неактивного ПТГ або резистентністю тканин до його дії (спостерігається при дефекті транспорту кальцію, порушенні синтезу або підвищеній екскреції цАМФ, зниженні синтезу вітаміну D₃, гіпомагніємії, хронічній нирковій недостатності).

         Зниження рівня ПТГ викликає порушення обміну кальцію (зниження рівня кальцію у сироватці крові та підвищення рівня фосфору). Гіпокальціємія може виникати внаслідок зниження всмоктування кальцію у кишковику та гальмуванні його мобілізації з кісток. Гіпокальціємія призводить до підвищеної нервової та м’язової збудливості, що лежить в основі типового синдрому цього захворювання – тонічних судом.

         Провокувати розвиток клінічної картини захворювання можуть стресові чинники (травми, операції, інфекційні захворювання, вагітність та ін.), гіповітамінози.

Класифікація: Розрізняють наступні форми гіпопаратиреозу (О.В.Ніколаєв, В.Н.Тареєва):

а) післяопераційну тетанію; б) вторинну тетанію при кровотечі, алкалозі, амілоїдозі, інфаркті міокарда, туберкульозі; в) ідіопатичний гіпопаратиреоз, зумовлений вродженою гіпоплазією залоз; г) псевдогіпопаратиреоз на грунті генетичних дефектів.

Клініка: Основною клінічною ознакою гіпопаратиреозу є тонічні судоми або схильність до них, зумовлені підвищенням збудливості нервово-м´язевого апарату. За перебігом розрізняють явну (гостру, хронічну) і скриту (латентну) форми гіпопаратиреозу. Судоми при явній формі захворювання болючі, виникають самовільно і симетрично в згинальних групах м´язів.

В результаті переваги тонусу згинальних м´язів плече приводиться до тулуба, рука згинається в ліктьовому і променевозап´ястному суглобі, пальці, особливо великі, в п´ястно-фалангових суглобах притискуються до долоні («рука акушера»).

 

 

Симптом Трусо

 

При тетанії згинальних м´язів нижніх кінцівок ступня згинається всередину, пальці підгинаються до підошви, великий палець ніби прикривається останніми («кінська ступня»).

При розвитку судом в процес втягуються м´язи обличчя, тулуба. Підвищений тонус жувальних м´язів викликає судомне стискування щелеп (тризм), судоми інших груп м´язів обличчя придають йому вигляд страждання, характерні витягнені губи («риб´ячий рот»). В тяжких випадках втягнення міжреберних м´язів і діафрагми приводить до порушення дихання за  інспіраторним типом задишки.

Найбільш небезпечним проявом захворювання є ларингоспазм. Він частіше зустрічається у дітей, супроводжується шумним диханням, задишкою, ціанозом. При тривалій асфіксії можливий летальний вихід. Небезпека посилюється при спазмі бронхів, сфінктерів сечового міхура, шлунка. Спазм шлунка та кишечника супроводжується різними диспептичними розладами (біль в животі, блювота, затруднене ковтання тощо).

Приступи судом провокують фізичні, звукові, психічні дії. Вони виникають спонтанно, або з передвісниками: страх, загальна слабкість, м´язевий біль, похолодання або оніміння обличчя, кінцівок, парестезії, фібрилярні посмикування окремих груп м´язів.

Частота і тривалість приступів залежить від тяжкості захворювання. При легкій формі приступи спостерігаються 1-2 рази в тиждень, тривають декілька хвилин, обмежуються судомами невеликої групи м´язів (обличчя або кінцівок) і проходять спонтанно. Тяжка форма характеризується частими, тривалими і розповсюдженими тетанічними судомами, які виникають під впливом подразників або спонтанно.

Латентна форма гіпопаратиреозу виявляється лише спеціальними прийомами: симптоми Хвостека: Хвостек І – поколочування молоточком у місця виходу лицевого нерва попереду слухового проходу; Хвостек ІІ – поколочування молоточком в області крила носа і в куті рота; Хвостек ІІІ – поколочування молоточком в області кута рота – судоми м´язів обличчя.

Швидке пасивне згинання в кульшовому суглобі при випрямленому колінному (лежачи на спині), викликає судоми в згинальних м´язах стегна і судомну супінацію – симптом Шлезінгера. Симптом Труссо – при здавлені джгутом верхньої кінцівки в області плеча виникає «рука акушера». Симптом Ерба – проба з гіпервентиляцією легень – швидке і глибоке дихання викликає судоми м´язів діафрагми. Симптом Вейса – поколочування по зовнішнього краю очниці – судоми лобних і пругових м´язів повік.

При тяжкому перебігу гіпопаратиреозу наступають зміни багатьох систем і органів. Особливо значні порушення нервово-психічної діяльності: головний біль, пригнічений настрій, підвищення внутрішньочерепного тиску, вогнищеві ураження або набряк мозку, у дітей – зниження уваги, подразливість, світлобоязнь. Рентгенологічно виявляються вогнища кальцифікації в базальних ядрах (хвостатому ядрі).

До частих симптомів гіпопаратиреозу відносять вегето-судинні порушення у вигляді парестезій (почуття холоду або жару, «повзання мурашок», біль в кінцівках), серцебиття, аритмії.

При гіпопаратиреозі характерні зміни органу зору, які проявляються катарактою, набряком або запаленням диска зорового нерва, кератитом, кон´юнктивітом, блефаритом, косоокістю. Найбільш поширена катаракта, як наслідок гіпокальціємії і дистрофії кришталика. У дорослих вона буває дифузною, двохсторонньою, полярною (передньою і задньою), у дітей зонулярною (слоїстою) і центральною. Катаракта може розвиватися на протязі декількох місяців або більш тривало, має схильність до прогресування.

При тривалому перебігу захворювання розвиваються трофічні зміни: злущування шкіри, схильність до екземи, ламкість волосся, облисіння, сивина, ламкість нігтів, розм´якшення зубів, гіпоплазія емалі, гіпертрофія пульпи.

Зміни функції серця характеризуються спазмом вінцевих судин (кардіотетанією), сильним болем за грудиною, що розцінюються як приступ стенокардії. На ЕКГ визначається подовження інтервалу QT, зумовлене гіпокальціємією.

Порушення функції травної системи проявляється пілороспазмом, невтримною блювотою, підвищенням секреторної функції шлунка, посиленням моторики кишківника.

При лабораторному дослідженні відмічається гіпокальціємія, гіперфосфатемія. рівень загального кальцію в крові знижується до 1,5-2,3 ммоль/л, (при нормі 2,5-3,0 ммоль/л, фосфору – 0,65-1,6 ммоль/л).

Післяопераційний гіпопаратиреоз зв´язаний з видаленням паращитовидних залоз може розвиватися відразу після операції або через деякий час після неї. Виникнення тетанії відразу після операції зумовлено тяжкістю перебігу, часті приступи і необхідність постійної замісної терапії. Захворювання, яке розвивається у віддалені терміни, має більш сприятливий перебіг. Типових приступів тетанії може і не бути.

Класифікація та приклади формулювання діагнозу

 

 

 Діагностика

Діагноз гіпопаратиреозу встановлюють на підставі характерних тонічних судом симетричних груп м’язів, що виникають внаслідок певних причин або спорадично. Труднощі при діагностиці можуть спостерігатися при атиповому перебігу захворювання, наявності кардіотетанії, пілороспазму, катаракти. Для діагностики гіпопаратиреозу у міжприступний період та для виявлення латентної форми тетанії використовують спеціальні діагностичні способи (симптоми Хвостека, Шлезінгера, Трусо).

Симптом Хвостека – скорочення м’язів обличчя при простукуванні пальцем або неврологічним молоточком по ділянці виходу лицевого нерва (1 ступінь – скорочення м’язів кута рота; 2 ступінь – скорочення м’язів кута рота, крил носа; 3 ступінь – скорочення усіх м’язів половини обличчя.

Симптом Шлезінгера – судомне скорочення м’язів стегна, супінація ступні після пасивного згинання кінцівок у кульшовому суглобі при випрямленому колінному суглобі.

Симптом Трусо – судомне зведення кисті у вигляді “руки акушера”, що виникає через 1-3 хвилини після накладання жгута або манжети сфігмоманометра на ділянку плеча (судоми виникають вналідок механічного стискання плечового нерва). 

         Лабораторна діагностика захворювання базується на визначенні рівня кальцію, фосфору крові – виявляється гіпокальціємія, гіперфосфатемія. При дослідженні екскреції кальцію з сечею виявляється гіпокальціурія. Рівень паратгормону знижений. На ЕКГ визначають подовження інтервалу Q–T як ознаку гіпокальціємії, можлива наявність аритмій. При рентгенологічному обстеженні може виявлятися кальцинація м’яких тканин, нервових гангліїв, головного мозку (вогнища кальцинації у базальних ядрах).

 

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика гіпопаратиреозу передбачає відмежування судом, які виникають внаслідок зниження рівня паратиреоїдного гормону та кальцію у крові від м’язових проявів, що можуть виникати при істерії, епілепсії, метаболічному алкалозі (розвивається, зокрема, при довготривалій блювоті), дихальному алкалозі при гіповентиляції, при вживанні великих кількостей лугів. Важливим є ретельно складений анамнез захворювання, аналіз основних клінічних проявів. Визначення рівнів паратиреоїдного гормону та кальцію (виразне зниження цих показників) є обов’язковими критеріями діагнозу гіпопаратиреозу.

Лікування

Лікування, як правило, проводять у два етапи: інтенсивна терапія приступу тетанії та наступна постійна замісна терапія препаратами кальцію (А12А) у комплексі з вітаміном D₃ (А11С). Під час гострого приступу судом вводять внутрішньовенно від 10 до 20-30 мл 10 % розчину кальція хлориду, обов’язковим є повільне введення препарату (для запобігання інтоксикації –нудоти, блювоти, колапсу, фібриляції шлуночків серця). Ефект наступає швидко. Важливим є призначення седативних та спазмолітичних препаратів (фенобарбітал, натрію бромід, папаверину гідрохлорид, дротаверин). Замісну терапію паратиреоїдним гормоном не проводять, так як до нього швидко утворюються антитіла. Для постійної замісної терапії використовують препарати кальцію і вітаміну D₃ під контролем рівня кальцію крові.

Умови, в яких повинна надаватися медична допомога. Поліклінічні відділення, в яких під наглядом ендокринолога проводиться діагностика та лікування гіпопаратиреозу, здійснюють довготривалий нагляд за хворими. При значному погіршенні стану пацієнтів, зниженні рівня кальцію крові, хворих спрямовують до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів, де проводиться необхідний обсяг лікувальних заходів.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Огляд ендокринолога, визначення рівнів кальцію, фосфору, ПТГ крові, екскреції кальцію з сечею. ЕКГ, огляд окуліста, невропатолога.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

УЗД щитоподібної залози, остеоденситометрія.

Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг.

Виявлення у пацієнта скарг, підозрілих на наявність гіпопаратиреозу, клінічних ознак гіпопаратиреозу, підтвердження наявності гіпокальціємії та зниження рівня ПТГ крові при лабораторному обстеженні, змін ЕКГ, типових для гіпопаратиреозу. 

Можливі результати надання медичної допомоги. Своєчасна діагностика гіпопаратиреозу та адекватні профілактичні і лікувальні заходи в амбулаторних умовах, денному стаціонарі, спеціалізованих ендокринологічних відділеннях, центрах, диспансерах призводять до зменшення проявів гіпокальціємії, покращення стану хворого.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. В результаті лікування досягається зменшення проявів гіпокальціємії, підвищення, по відношенню до вихідного, рівня кальцію крові або повна його нормалізація, покращення стану хворих. Працездатність хворих на гіпопаратиреоз обмежена та знижена.

Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому. При повній нормалізації показників кальцієвого балансу у подальшому хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення дослідження показників кальцієвого балансу, ендокринологічного обстеження 1 раз на 1-3 місяці.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень. Необхідно надавати рекомендації хворим з роз’ясненням дієти, збалансованої за використанням білків, жирів та вуглеводів, мікроелементів та вітамінів, важливим є включення до раціону харчування продуктів, багатих кальцієм (молочні продукти, твердий сир, шоколад, горіхи та інше).

 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на гіпопаратиреоз повинні дотримуватися режиму праці (виключається робота у нічні години, праця у гарячих цехах), роботу чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи та лікування повинні бути безперервними, контрольованими та адекватними за тривалістю.

Лікування гіпокальціємічного кризу:

1.                            Вводять 10-50 мл 10 % розчину хлористого кальцію або глюконату кальцію, при необхідності – 3-4 рази на добу.

2.                            Паратиреоідин 1-2 мл в/м 2 рази на день.

3.                            Дегідротахістерин 2 мг всередину через 6 год. Кожні 2 доби дозу зменшують на 2 мг.

4.                            Заспокійливі, спазмолітики.

5.                            Для усунення алкалозу – хлорид амонію по 3-7 г на день.

6.                            При наростаючому ларингоспазмі показана інтубація трахеї або трахеотомія.

 

 

Первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ)

– захворювання, розвиток якого пов’язаний із надлишковою секрецією паратиреоїдного гормону пухлиннозміненими або гіперплазованими прищитоподібними залозами (ПЩЗ), підвищенням вмісту кальцію у сироватці крові, симптомокомплексом кісткових, ниркових змін та порушень функції шлунково-кишкового тракту.  

Клінічна епідеміологія. Гіперпаратиреоз (ГПТ) вважається однією з найвагоміших причин  порушення кальцій-фосфорного балансу та розвитку остеопорозу у людей різного віку. Справжня частота ГПТ, як і однієї з найпоширеніших його форм – первинного гіперпаратиреозу, на сьогодні не уточнена. За даними різних авторів, поширеність ГПТ складає 1:1000.  До цього часу своєчасне виявлення цієї недуги є одним з найважчих та актуальних завдань сучасної ендокринології. Розвиток первинного гіперпаратиреозу призводить до ранньої інвалідизації та можливої передчасної смерті осіб працездатного віку.

Етіологія

Причинами розвитку ПГПТ є солітарна (80-90 %) та множинна (2-3 %) аденоми, гіперплазія (2-6 %) і рак прищитоподібних залоз (0,5-3 %). За наявності аденоми кількох прищитоподібних залоз гіперпаратиреоз може сполучатися із спадковими синдромами (МЕН-1 та МЕН -2, синдром гіперпаратиреозу з пухлиною нижньої щелепи, синдром сімейного ізольованого гіперпаратиреозу, сімейною гіпокальциуричною гіперкальціємією). Розвиток гіперпаратиреозу можливий при опроміненні ділянки шиї з діагностичною або лікувальною метою. 

Патогенез

Розвиток аденоми прищитоподібних залоз пов’язаний із двома типами мутацій (1 тип – мутації у мітотичному контролі та 2 тип – мутації механізму кінцевого контролю секреції паратгормону кальцієм). Вважають, що мутації стосуються одного з генів, які кодують білки, що беруть участь у транспорті кальцію в клітини прищитоподібних залоз (Parfit A. M. еt al., 1991). Такі змінені клітини дають нові клони клітин, які швидко збільшуються за кількістю та призводять до розвитку аденоми. Довготривале зниження рівня кальцію або кальцитріолу може призводити до швидкої активної проліферації клітин прищитоподібних залоз, що сприяє формуванню їх гіперплазії. Секреція паратгормону у  таких пухлинах значно збільшена. Надмірна секреція паратгормону (ПТГ) призводить до збільшення  рівня кальцію у крові, що реалізується декількома механізмами. У кістковій тканині надмірна секреція ПТГ стимулює збільшення кількості та активності остеобластів, внаслідок чого підвищується рівень резорбтивних процесів у скелеті, зменшується вміст кальцію у кістковій тканині, активізується вихід кальцію у кров. Такі процеси сприяють зміні структури кістки (виникнення специфічної гіперпаратиреоїдної остеодистрофії та остеопорозу), зменшенню її міцності. ПТГ збільшує реабсорбцію кальцію у канальцях нирок та екскрецію фосфатів, що на першому етапі обумовлює  гіпофосфатемію, та гіпокальциурію, яка при довготривалому значному збільшенні рівня кальцію у крові, незважаючи на його підвищену реабсорбцію, може призводити до гіперкальциурії. У кишківнику підвищений рівень ПТГ у крові призводить до збільшення всмоктування кальцію у 12-палій кишці та верхніх відділах тонкої кишки. Таким чином, довготривале значне  збільшення рівня кальцію у крові спричиняє основні клінічні прояви захворювання з боку органів мішеней (кісткова тканина, нирки, шлунково-кишковий тракт).

Класифікація: Виділяють наступні форми гіпопаратиреозу (О.В.Ніколаєв, В.Н.Таркаєва, 1974): первинну (вісцеропатичну, кісткову і змішану); вторинну (ниркову форму – нирковий рахіт, тубулопатів, кишкову); третинний гіпертаратиреоз; гормонально-активні пухлини.

За клінічним перебігом розрізняють хронічний і гострий гіперпаратиреоз.

Первинний гіперпаратиреоз розвивається внаслідок аденоми або гіперплазії паращитовидних залоз, вторинний – в результаті хронічних захворювань нирок і кишківника. При цьому тривала гіпокальціємія приводить до компенсаторної гіперплазії паращитовидних залоз. Третинний гіперпаратиреоз виникає на фоні лікування вторинного (повторна гіперплазія залоз), особливо після трансплантації нирок.

Клініка: захворювання починається повільно і малопомітно. перші симптоми: слабкість м´язів, підвищена втомлюваність, схуднення. Хворі не можуть стояти, ходити, лежати. Це зумовлено підвищенням рівня кальцію в крові, що приводить до зниження нервово-м´язевої збудливості і викликає гіпотонію м´язів. Виражена м´язева слабість нижніх кінцівок – хворі «везуть» ноги, спіткаються при ходьбі, їм важко піднятись по сходах, в транспорт. Виникають полідипсія, випадіння здорових зубів, з´являються в кістках лицевого відділу черепа кісти – епуліди. біль в кістках, особливо в ступнях. В анамнезі нерідко є вказівки на сечокам´яну хворобу, порушення функції шлунка і кишечника, панкреатит, переломи кісток.

Основні симптоми гіперпаратиреозу зумовлені  гіперкальціємією, змінами кісток і внутрішніх органів, особливо нирок. гіперкальціємія проявляється анорексією, загальною слабістю, похуданням, болями в м´язах, поліурією, полідипсією, нудотою, блювотою, закрепами, брадикардією, артеріальною гіпертензією. Значна гіперкальціємія (більше 3,9 ммоль/л) може викликати нестримну блювоту, обезводнення, гіперрефлексію, втрату свідомості, кому. Цей стан розцінюється, як гострий гіперпаратиреоз або гіперкальціємічний криз. Спостерігається в 15-20 % випадків.

Загальна симптоматика зумовлена декальцинацією, розсмоктуванням кісток, наявністю остеопорозу і кистозних утворів. Визначають деформацію кісток, зміни конфігурації черепа, грудної клітки, викривлення хребта, несправжні суглоби. Характерна повільна, розкачуюча («качина») хода, атрофія м´язів. При пальпації м´язи дряблі, атрофічні, визначається відкладання в них кальцію, потовщення кісток в місцях бувших переломів, кисти в зводі черепа і інших кістках. Аденома паращитовидних залоз пальпаторно не визначається. При тяжкому перебігу захворювання переломи кісток можливі навіть при незначних рухах, наприклад, в ліжку. У дітей частіше, ніж у дорослих, зустрічається кісткова форма гіперпаратиреозу. Одночасно спостерігається відставання в розумовому розвитку. В деяких випадках виявляють кератит, кальцинати в кон´юктиві і кутах очей.

При дослідженні серцево-судинної системи відмічається брадикардія, глухість тонів серця, артеріальна гіпертензія, вкорочення інтервалу Q–T. В судинах іноді визначаються значні відкладання кальцію, через що їх добре видно на ретгенограмі.

Порушення функції травного каналу проявляється утворенням виразок шлунка та дванадцятипалої кишки, які характеризуються тяжким перебігом, частими загостреннями, перфорацією, кровотечею, підвищенням секреції шлунка. нерідко спостерігаються симптоми панкреатиту, холециститу, гепатиту, сечокам´яної хвороби. Ураження нирок поряд зі змінами в кістках спостерігаються, практично, у всіх хворих гіперпаратиреозом. Вони проявляються періодично нирковою колікою, поліурією, ніктурією, гіпо- і ізостенурією, протеінурією, циліндрурією, азотемією, іноді гідронефрозом, пієлітом або пієлонефритом. При рентгенологічному дослідженні виявляють уролітіаз у вигляді двобічних або однобічних коралових каменів, які можуть локалізуватись в лоханках, сечоводах, сечовому міхурі.

Порушення нервово-психічної діяльності характеризується гіпорефлексією, загальною слабкістю, вторинними радикулярними синдромами, депресією, зниженням пам´яті, іноді збудженням, галюцинаціями.

Перевага тих, або інших симптомів визначає клінічну форму гіперпаратиреозу. Частіше зустрічається ниркова форма. Тривала сечокам´яна хвороба в 15 % випадків зумовлена гіперпаратиреозом. Значно рідше ниркова форма проявляється нефрокальцинозом і ознаками наростаючої ниркової недостатності. Кісткова форма характеризується тріадою симптомів: остеопорозом, утворенням кист і переломами. Обидві форми можуть поєднуватись.

При тяжкій формі гіперпаратиреозу з хронічним перебігом можливі загострення аж до розвитку гіперпаратиреоідного кризу. Клінічні симптоми кризу: гострий біль у животі, нестримна блювота, олігурія, анурія, підвищення температури тіла. В крові значно підвищується вміст кальцію. Криз може закінчитись летально.

Класифікація та прикЛади формулювання діагнозу

 

 

Діагностика

Виявлення наявності в анамнезі нефрокальцинозу, переломів кісток, скарг хворого, які можуть свідчити про наявність первинного гіперпаратиреозу (втомлюваність, депресія, спрага, тошнота, блювота, атрофія м’язів, втрата ваги, поліурія, відходження конкрементів із сечею, закрепи, болі у кістках, низькоенергетичні переломи кісток та ін.) є підставою для проведення низки клініко-діагностичних тестів. Базовими дослідженнями для діагностики ПГПТ слід вважати повторне визначення рівнів кальцію та фосфору у крові, екскреції кальцію та фосфору із сечею. Підвищення концентрації кальцію (у нормі 2,0-2,55 ммоль/л) та зниження рівня фосфору (у нормі 0,69-1,25 ммоль/л) при збільшеній їх екскреції нирками свідчать про можливість наявності гіперпаратиреозу. Обов’язковим є визначення рівня паратгормону крові. Значне збільшення його концентрації у крові (у нормі – 14-62 пг/ммоль) може свідчити про наявність гіперпаратиреозу. Важливим є проведення візуалізації змінених при- щитоподібних залоз. Ультразвукове дослідження дозволяє виявляти пухлини прищитоподібних залоз (ПЩЗ), частіше за все розташованих у типовому місці та значно збільшених. При атиповому розташуванні ПЩЗ слід проводити комп’ютерну томографію або МРТ загрудинного простору, сканування з технецієм-мібі. З метою уточнення характеру проявів з боку органів-мішеней проводиться загальноклінічне обстеження. У загальному аналізі крові при довготривалому перебігу ПГПТ можлива наявність анемії. У загальному аналізі сечі виявляється лужна реакція сечі, зниження питомої ваги сечі, кристалоурія (переважно кристали фосфатів). Аналіз сечі за методом Зимницького виявляє гіпоізостенурію, доволі часто – ніктурію. Обов’язковим є проведення УЗД нирок, внутрішньовенної урографії, що дозволяє виявити нефролітіаз та нефрокальциноз. Слід визначати рівні сечовини та креатиніну у крові, що дає змогу охарактеризувати функцію нирок. Рентгенографія аксіального та периферичного скелету дозволяє виявити системний остеопороз, наявність субперіостальної резорбції, кист у трубчатих кістках, типових змін у хребті – деформації хребців (подібність “риб’ячим”). У діагностиці остеопорозу та моніторуванні структурно-функціонального стану кісткової тканини у хворих на ПГПТ важливим методом є ультразвукова остеоденситометрія (проводиться 1 раз на 6 міс). Визначення екскреції гідроксипроліну з сечею за добу дозволяє уточнити характер змін процесів кісткового моніторування. При ЕКГ визначається укорочення інтервалу QT. 

Диференціальна діагностика

Поліморфізм клінічної картини захворювання, залучення до патологічного процесу різних систем та органів ускладнює диференціальну діагностику захворювання. Особливі труднощі має встановлення відмінностей цього патологічного процесу від метаболічних захворювань кісток. Найчастіше виникає необхідність проводити диференціальну діагностику з наступними станами.

●фіброзна дисплазія – виникає в дитинстві, проявляється ураженням окремих кісток (на рентгенограмах вогнища кісткових уражень спостерігаються на тлі незміненого скелету, тоді як при первинному гіперпаратиреозі виникають генералізовані порушення структури скелету, на  тлі яких можуть утворюватися вогнища субперіостальної резорбції та кисти різних розмірів).

●хвороба Педжета (деформуючий остеїт) – відрізняється незміненими рівнями кальцію та фосфору у крові; вміст лужної фосфатази у крові підвищений, нема вираженого остеопорозу, частіше кісткові зміни спостерігаються у черепі та клубових кістках, нема нефрокальцинозу, функція нирок не порушена.

●недосконалий остеогенез – генетична патологія, яка спостерігається переважно у дітей та підлітків. Характерна наявність блакитного забарвлення склер, патологічна крихкість кісток, гіпермобільність суглобів, зниження слуху; біохімічні зрушення спостерігаються епізодично, інколи подібні таким, як при первинному гіперпаратиреозі.

●кісткові метастази злоякісних пухлин проявляються частіше за все наявністю переломів та змін у хребцях. Рентгенологічна картина характерна: чітко окреслені вогнища просвітління на тлі незміненої кісткової структури. Рівень кальцію та паратгормону може незначно підвищуватися. Диференціальна діагностика базується на типовій клінічній картині, виявленні первинної пухлини.

●мієломна хвороба (плазмоцитома, хвороба Калера-Рустицького) за клінічним перебігом подібна до первинного гіперпаратиреозу (зменшення маси кістки, наявність кісткових кист, гіперкальціємія), але чіткими диференціально-діагностичними ознаками є гострий перебіг патологічного процесу, значне збільшення ШОЕ, виявлення у сечі білка Бенс-Джонса, наявність парапротеїнемії, М-градієнта при електрофорезі білків, швидкий розвиток амілоїдозу, відсутність субпериостальної резорбції скелету. 

 

Лікування

Хірургічне видалення пухлини. Після операції можуть виникати симптоми транзиторної гіпокальціємії. Призначають препарати кальцію (А12А) та вітаміну D(А11С). Лікування гіперкальціємічного кризу: у стаціонарі вводять до 2-3 л фізіологічного розчину натрію хлориду (0,9 %), сечогінні препарати (фуросемід 40 мг) для формування стимульованого діурезу, препарати калію (А12С), кальцитонін  (Н05). Глюкокортикоїди (гідрокортизон фосфат) внутрішньовенно 80-120 мг або внутрішньом’язово 100-120 мг. При зменшенні рівня фосфору у крові фосфатний буфер вводять повільно. Антибіотики (J01F) – нітроміцин (блокує дію остеобластів, зменшує вихід кальцію в кров) 10-15 мкг на 1 кг маси тіла вводять рідко (найчастіше – 2 рази на тиждень) через його побічні дії – зміни з боку функції печінки, тромбоцитопенію.   

Умови, за яких повинна надаватися медична допомога. Ендокринологічні стаціонари, в яких під наглядом ендокринолога проводиться діагностика та лікування ПГПТ, профілактика ускладнень.

 Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту.

Огляд ендокринолога, визначення рівня кальцію, фосфору у крові та сечі, паратгормону, сечовини, креатиніну у крові, загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за методом Зимницького, УЗД нирок, ЕКГ, візуалізація пухлин ПЩЗ (УЗД, комп’ютерна томографія, МРТ), рентгенографія аксіального та периферичного скелету, кістей рук, трубчатих кісток, ультразвукова остеоденситометрія, визначення екскреції гідроксипроліну з сечею за добу, огляд хірурга.

Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту.

Огляд невропатолога, ортопеда, моніторування артеріального тиску.

Можливі результати надання медичної допомоги.

Радикальне лікування призводить до зворотного розвитку клінічних симптомів ПГПТ. Симптоми остеопорозу можуть залишатися тривалий час після операції видалення пухлини ПЩЗ. цей стан потребує спеціального лікування під наглядом ендокринологів та ортопедів.

Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. В результаті лікування досягається нормалізація показників кальцієвого балансу, рівня ПТГ крові, покращення стану хворих. Працездатність хворих на ПГПТ знижена.

Рекомендації щодо подальшого в разі необхідності надання медичної допомоги хворому. Після хірургічного лікування хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення повного ендокринологічного обстеження 2-3 рази на рік.

Вимоги до дієтичних призначень та обмежень. Необхідно надавати рекомендації хворим з роз’ясненням дієти, збалансованої за використанням білків, жирів та вуглеводів, мікроелементів та вітамінів, важливим є включення до раціону харчування продуктів, що містять достатню кількість кальцію (рекомендується хворим після хірургічного лікування).

 Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на ПГПТ повинні дотримуватися режиму праці (заперечується робота, пов’язана із значними фізичними навантаженнями, неможлива праця у гарячих цехах), роботу чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи та лікування повинні бути безперервними, контрольованими та адекватними за тривалістю.

Лікування гіпопаратиреоідного кризу:

1.                            Вводять внутрішньовенно 0,9 % розчин хлористого натрію 3000 мл за 3 год, фуросемід 80-100 мг за 3 год внутрішньовенно крапельно на ізотонічному розчині.

2.                            Внутрішньовенне введення 10 мл 25 % розчину сульфату магнію.

3.                            Кортизол по 150 мг внутрішньовенно крапельно або внутрішньом´язево.

4.                            тіреокальцитонін внутрішньовенно по 5-10 мг на протязі 8-12 год.

5.                            При відсутності фосфатів вводять: ЕДТА 50-70 мг/кг в 200-250 мг 5 % глюкози внутрішньовенно на протязі 4-8 год, цитрат молочнокислого натрію 250 мг 2,5 % розчину.

Протоколи веденя хворих з дифузним зобом

Дифузний зоб (простий нетоксичний зоб, ендемічний зоб, спорадичний зоб) – дифузне збільшення щитоподібної залози (ЩЗ).
Серед сучасних медико-соціальних проблем частота різних форм цієї патології, навіть поза зонами зобної ендемії, становить не менш ніж 20% загальної захворюваності. В ендемічних на зоб регіонах, де проживає близько третини популяції земної кулі, вона інколи перевищує 50%.
На сьогодні дослідження щодо вартості профілактики і лікування дифузного нетоксичного зоба в Україні відсутні. Недостатність адекватних профілактичних і лікувальних заходів стосовно дифузного зоба призводить до зростання кількості хворих з великими розмірами ЩЗ, виникнення порушень її функції, насамкінець – до інвалідизації населення, зниження якості його життя.
Етіологія
Виникнення цієї форми дифузного зоба пов’язують з можливим впливом одноманітного і неповноцінного харчування. Особливе значення має дефіцит білків та вітамінів у їжі. Деякі продукти харчування містять речовини, що виявляють зобогенний вплив (зокрема, струмогени є у квасолі, брукві, моркві, цвітній капусті). Антисанітарні побутові умови, інфекції й інтоксикації так само впливають на частоту виникнення захворювання. Слід зазначити, що ця форма зоба часто зустрічається у членів однієї сім’ї, тож можна говорити про сімейний характер цієї патології. Можливими чинниками розвитку спорадичного зоба також є генетична блокада синтезу тиреоїдних гормонів, аутоімунні механізми. Окремою формою дифузного зоба вважають ендемічний зоб, що зустрічається в ендемічних регіонах через нестачу йоду в грунті, воді, продуктах харчування.
Патогенез
Важливе місце в патогенезі простого нетоксичного зоба належить аутоімунним механізмам, що підтверджується виявленням у цих хворих рістстимулюючих антитіл, а також позитивна відповідь на тиреоїдні антигени у тесті гальмування міграції лейкоцитів. За умов зниження надходження йоду до організму зменшується біосинтез і секреція тиреоїдних гормонів, відтак активізуються процеси утворення й вивільнення тиротропіну, як наслідок – збільшуються розміри ЩЗ.
До чинників ризику виникнення нетоксичного (простого) дифузного зоба слід віднести проживання у йододефіцитних регіонах, антисанітарні побутові умови, інфекції, інтоксикації, одноманітне й неповноцінне харчування, дефіцит у їжі білків, вітамінів, вживання продуктів, що містять струмогени.

Клінічна картина включає місцеві й загальні симптоми, які залежать від ступеня збільшення ЩЗ та її функціональної активності. Скарги хворих зводяться до відчуття слабкості, підвищеної втомлюваності, головного болю, болю у ділянці серця, періодичних диспепсичних явищ. При збільшенні зоба і стисканні близько розташованих органів виникають скарги на відчуття тиску в ділянці шиї, що більше виявляється в положенні лежачи, утруднене дихання, пульсуючий головний біль, порушення ковтання. Дифузний зоб характеризується рівномірним збільшенням ЩЗ і відсутністю локальних ущільнень. Крім звичайного розташування у передній частині шиї, зустрічається атипова локалізація: позастернальна, кільцева (навколо трахеї), під’язична, язична, позатрахеальна (з додаткових елементів ЩЗ). За характером функції залози прийнятий поділ на гіпер-, гіпо- та еутиреоїдні форми. Близько 70-80% випадків ендемічного зоба становлять еутиреоїдні форми. До ускладнень при зобі відносять наслідки здушування близько розташованих нервів і судин, розвиток серцево-судинних порушень.

Класифікація зоба (ВООЗ, 2001)
При формулюванні клінічного діагнозу треба вказувати дифузний зоб, потім – функціональну активність ЩЗ: еутиреоз або гіпотиреоз (у цьому випадку його форму – субклінічний, клінічно явний).

Діагностика дифузного зоба ґрунтується на виявленні збільшеної ЩЗ (визначається ступінь збільшення за допомогою пальпації ЩЗ та УЗД). Під час діагностики ендемічного зоба обов’язково враховується проживання в місцевості з дефіцитом йоду в грунті, воді, продуктах харчування. Функціональний характер зоба встановлюють на підставі клінічної симптоматики, дослідженні в крові рівнів вільного та загального тироксину, трийодотироніну, тиротропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, ультразвукового дослідження ЩЗ. Важливим є визначення екскреції йоду із сечею в усіх осіб з виявленим дифузним зобом.
Ознаки і критерії діагностики захворювання
Діагностика захворювання базується на виявленні збільшення ЩЗ на підставі її візуалізації, пальпації. Ступінь збільшення визначають за класифікацією ВООЗ. При ультразвуковому дослідженні (УЗД) виявляють збільшення ЩЗ порівняно з нормативними віковими параметрами. Рівні вільного тироксину, трийодотироніну, тиротропіну в крові можуть не відрізнятися від норми. Рівень антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну інколи незначно збільшується. Використання зазначених вище параметрів уможливлює високу вірогідність діагностування дифузного зоба. Такі методи діагностики є безпечними для хворого, доступними для лікарів спеціальних ендокринологічних установ.

Диференційна діагностика
Диференціальну діагностику дифузного зоба проводять із дифузним токсичним зобом, аутоімунним тиреоїдитом.

Лікування: При ендемічному зобі лікування спрямоване на нормалізацію забезпеченості організму хворого йодом. Для цього використовують йодовані продукти харчування (йодована сіль, морепродукти), а також йодовмісні препарати (НО3С). Добова доза не повинна перевищувати 200 мкг. Лікування триває 3-6 міс, при цьому контролюють розміри ЩЗ, важливим є поступове зменшення розмірів зоба. Гормональна терапія препаратами лівотироксина (НО3) може бути призначена хворим у випадках наявності лабораторного або явного гіпотиреозу, вагітності, гіпотиреозу новонароджених. Тироксин призначають із розрахунку 1,5-1,8 мкг/кг маси хворого з урахуванням віку. При лікуванні важливим є контроль показника ТТГ крові, УЗД ЩЗ, корекція дози препарату.
Умови, в яких потрібно надавати медичну допомогу. Насамперед, це поліклінічні відділення, де під наглядом ендокринолога проводять діагностику, профілактику та лікування дифузного зоба. При значному збільшенні ЩЗ (більш ніж 200% від норми за даними УЗД) хворих направляють до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів.
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Огляд ендокринолога, визначення тироксину вільного або загального, трийодотироніну вільного чи загального, тиротропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, УЗД ЩЗ, екскреції йоду з сечею.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
УЗД із допплерографією ЩЗ, рентгенографія позастернального простору з контрастуванням стравоходу, консультація хірурга.
Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг. Виявлення у пацієнта скарг на відчуття стискання у ділянці шиї, порушення ковтання, наявного потовщення шиї передбачає направлення хворого на огляд до ендокринолога, проведення УЗД ЩЗ, визначення тироксину вільного або загального, трийодотироніну вільного чи загального, тиротропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну у крові, екскреції йоду з сечею. Такі процедури є безпечними для здоров’я хворого, уможливлюють визначення ступеня збільшення ЩЗ, її функціональну активність, відтак, як правило, не мають ускладнень.
Можливі результати надання медичної допомоги. Залежно від форми зоба, ступеня збільшення ЩЗ своєчасна діагностика дифузного зоба та адекватні профілактичні й лікувальні заходи в амбулаторних умовах або денному стаціонарі, спеціалізованих ендокринологічних відділеннях, центрах, диспансерах приводить до зменшення розмірів ЩЗ, поліпшення стану хворого.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. Досягається зменшення розмірів ЩЗ або повна їх нормалізація, поліпшення стану хворих. Хворі на дифузний нетоксичний зоб працездатні.
Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому. Хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення повного ендокринологічного обстеження 1 раз на рік.
Вимоги щодо дієтичних призначень і обмежень. Потрібно надавати рекомендації хворим із роз’ясненням дієти, збалансованої за використанням білків, жирів, вуглеводів, мікроелементів та вітамінів. Важливим є включення до раціону харчування йодованої солі, морепродуктів, обмеження харчових продуктів, що містять струмогени.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на дифузний зоб повинні додержуватися режиму праці (забороняється робота в нічний час і в гарячих цехах, перебування на сонці), роботу треба чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи і лікування мають бути неперервними, контрольованими й адекватними за тривалістю.
Профілактика
Виконується державна програма з ліквідації йододефіцитних захворювань, що регламентує забезпечення населення йодованою сіллю як одним з основних і надійних джерел йоду, контроль за умовами її збереження та якістю. Для профілактики простого дифузного зоба важливим є комплекс оздоровчих заходів, спрямованих на поліпшення соціально-побутових і гігієнічних умов життя людини.

Юридичні аспекти

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена.
Додаткова інформація для пацієнта та членів його родини. Як додаткову інформацію доцільно використовувати таблиці вмісту йоду в різних продуктах харчування, вони надаються ендокринологами.
Правила зміни вимог до виконання протоколу не передбачені.
Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.

Графічне, схематичне, табличне представлення протоколу
Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу. Ендокринологи поліклінік, диспансерів, центрів проводять ретельний облік хворих на дифузний зоб різного ступеня, слідкують за проведенням контрольних обстежень (1 раз на рік). Окремо враховують осіб з лабораторним гіпотиреозом, підвищеними рівнями антитіл до антигенів ЩЗ, а також осіб, які одержують різні схеми лікування. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя під час виконання протоколу спрямовані на нормалізацію розмірів ЩЗ, збереження її функції, а також дають змогу попередити зниження працездатності хворих. Оцінку вартості виконання протоколу проводять планові відділи відповідних установ.

ТИРЕОТОКСИКОЗ

Синдром тиреотоксикозу – поняття, що включає стани, які проявляються клінічною картиною, зумовленою підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів (вільного тироксину та трийодотироніну) в крові.
До цієї групи відносять ДТЗ, багатовузловий токсичний зоб, токсичну аденому та інші стани.
Клінічна епідеміологія. За даними ВООЗ, на ДТЗ припадає близько 60% усіх випадків тиреотоксикозу. Прогноз захворювання визначається своєчасністю його діагностики, наявністю ускладнень та адекватністю здійснюваної терапії. На ранній стадії захворювання пацієнти добре відповідають на лікувальні заходи, можливе повне одужання. Пізня діагностика, неадекватне лікування спричиняють подальший розвиток патології та втрату працездатності. Виникнення ускладнень (СН, токсичного гепатиту, недостатності надниркових залоз) роблять прогноз захворювання несприятливим.
Етіологія
ДТЗ – поліетіологічне захворювання. Його причини остаточно не з’ясовані. Значну роль у виникненні захворювання надають спадковим чинникам. На користь цього свідчать факти виявлення токсичного зоба або іншої тиреоїдної патології, антитіл до антигенів ЩЗ у родичів хворих токсичним зобом. Характер спадкування ДТЗ визначається багатьма генами, пов’язаними з головним комплексом гістосумісності. Доведено, що ДТЗ сполучається з наявністю HLA-Dw3 та HLA-DR3 відповідно у 3,86 і 5,9 раза частіше, ніж тільки HLA-B8. Розвитку захворювання передують застудні, інфекційні захворювання, хронічні інтоксикації, психічні та фізичні травми. Велике значення має загострення хронічного тонзиліту. Певний вплив на розвиток захворювання має гіперінсоляція, перегрівання, охолодження. Часто захворювання розвивається під час вагітності, після пологів, у період клімаксу.
Патогенез
Патогенез дифузного токсичного зоба складний. ДТЗ розглядається як аутоімунне захворювання з уродженим дефектом у системі імунологічного нагляду. При цій патології спостерігається дефіцит супресорів Т-лімфоцитів, що призводить до мутації заборонених клонів хелперів Т-лімфоцитів, які стимулюють В-лімфоцити до продукції специфічних імуноглобулінів, що мають властивість взаємодіяти з рецепторами тиреотропіну на тиреоцитах, викликаючи гіперфункцію і гіпертрофію залози. Надлишок тироксину та трийодотироніну зумовлює посилене поглинання кисню, підсилює процеси окиснення в тканинах, викликає роз’єднання процесів окиснювального фосфорилювання та зменшує нагромадження енергії у макроергічних сполуках. В організмі переважають процеси дисиміляції. Виникає підвищене руйнування білка і глікогену, відтак зменшується їх вміст у серці, печінці, м’язах, посилюється мобілізація жиру із жирових депо.

Клиническая картина

мКлінічні прояви ДТЗ розвиваються поступово. На перший план виступають симптоми порушення функціонування нервової, серцево-судинної, травної систем, збільшення ЩЗ, офтальмологічні ознаки. Хворі відчувають загальну слабкість, слабкість у ногах, втомлюваність. Спостерігаються серцебиття, пітливість, втрата маси тіла, випинання очних яблук, а також підвищена дратівливість, плаксивість. Відмічаються тремтіння рук, усього тіла. Важливим симптомом є зменшення маси тіла при збереженому апетиті та відповідному харчуванні. Характерні проноси. Важливими симптомами є м’язова слабкість, болі у кістках. У хворих виявляють збільшення ЩЗ 0-II ступеня за класифікацією ВООЗ (див. «Дифузний зоб»). Провідне місце займають серцево-судинні розлади: збільшення ЧСС, різні типи аритмій, доволі часто розвивається СН. Під час клінічного огляду виявляють зміни шкіри – її підвищену вологість і температуру, тремтіння витягнутих уперед рук. Наявні очні симптоми (екзофтальм, симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага та інші). При аускультації серця інколи прослуховуються систолічний шум, акцентуація тонів, постійна тахікардія. Частота пульсу збільшується, часто підвищується систолічний і знижується діастолічний тиск.

Класифікації та приклади формулювання діагнозу
При формулюванні діагнозу відмічають стан захворювання: компенсації (стан клінічного еутиреозу, який виникає внаслідок терапії тиреостатичними препаратами) або декомпенсації (стан хворого з наявними виразними клінічними проявами тиреотоксикозу), тип зоба (наприклад, дифузний), розміри його (за класифікацією ВООЗ), наявність ускладнень.

Діагностика. При ЕКГ, окрім тахікардії й аритмій, можуть виявлятися ознаки підвищеної збудливості міокарда. За фазового аналізу серцевого циклу визначають синдром гіпердинамії. Час ахіллового рефлексу скорочений. У частини хворих на ДТЗ можливе виявлення підвищеного рівня цукру крові. Для діагностики захворювання важливим є визначення рівня вільного тироксину та трийодотироніну в крові (показники перевищують норму). Рівень тиреотропіну – знижений. При ДТЗ можуть виявлятися підвищені рівні антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну. Особливе значення для діагностики та моніторування лікування має проведення УЗД ЩЗ, виявлення її збільшення. Радіоізотопні методи діагностики використовують рідко (виключно для діагностики токсичної аденоми ЩЗ, розташування зоба у нетипових місцях).
Диференційна діагностика  Найчастіше слід диференціювати з нейроциркуляторною дистонією, клімактеричним неврозом, атеросклеротичним кардіосклерозом, міокардитом. Діагностичне значення мають чітка клінічна картина ДТЗ, наявність гормональних змін (підвищення рівнів тироксину та трийодотироніну в крові, зниження рівня тиреотропіну).

Лікування. Фармакотерапія
Основним методом лікування ДТЗ є призначення тиреостатичних та йодовмісних препаратів. Їх застосовують для довготривалої терапії з метою виліковування, щоб зняти симптоми тиреотоксикозу перед операцією, лікуванням радіоактивним йодом. Серед тиреостатичних препаратів є дві групи (Н03В – антитиреоїдні засоби): похідні тіоурацилу (метилтіоурацил, пропилтіоурацил) та похідні меркаптоімідазолу. Лікування починають з максимальної дози і продовжують до досягнення еутиреозу. Еутиреоз настає при використанні адекватних доз через 3-4 тижні. У подальшому дозу препарату поступово знижують кожні 3-4 тижні. З переходом на менші дози подальшу корекцію слід проводити повільніше (зменшувати не частіше ніж 1 раз на 2 міс). У середньому лікування триває 1-1,5 року. Після відміни препарату хворі перебувають під наглядом ендокринолога упродовж 2 років. Важливим аспектом контролю за лікуванням є необхідність простежувати за можливими змінами аналізу крові (одним з ускладнень лікування може бути гранулоцитопенія). У комплексному лікуванні застосовують препарати йоду (Н03С), β-блокатори (С07А), препарати калію (А12С), глюкокортикоїди (Н02).
Показання для хірургічного лікування такі:
• відсутність ефекту від консервативної терапії;
• швидке збільшення розмірів ЩЗ під час лікування;
• наявність великої ущільненої ЩЗ із симптомами стискання органів шиї;
• тяжка форма ДТЗ; • алергія чи агранулоцитоз під час вживання тиреостатиків;
• рецидив ДТЗ.
Показання до лікування радіоактивним йодом. Для лікування використовують ізотоп йоду-131 (V10X). Такий метод лікування показаний хворим після 40 років у разі відмови від операції; повторних рецидивах захворювання з наявними післяопераційними ускладненнями у вигляді двостороннього парезу зворотного нерва, гіпопаратиреозу; при гострих або хронічних психозах. Лікування радіоактивним йодом абсолютно протипоказано у дитячому та юнацькому віці, вагітним жінкам, матерям, які годують дітей. Хворі, що одержали таке лікування, перебувають під наглядом ендокринолога упродовж усього життя. У лікуванні тиреотоксичної офтальмопатії використовують глюкокортикоїди.
Умови, в яких треба надавати медичну допомогу. Поліклінічні відділення, в яких під наглядом ендокринолога проводять діагностику, профілактику і лікування ДТЗ. При тяжкій формі захворювання, наявності ускладнень, у разі необхідності підготовки до хірургічного лікування хворих направляють до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів. Окремим показанням для госпіталізації є алергія до тиреостатичних препаратів. Хірургічне лікування та терапію радіоактивним йодом проводять у відповідних спеціалізованих відділеннях.

Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту Огляд ендокринолога, визначення тироксину вільного чи загального, трийодотироніну вільного або загального, тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, загальний аналіз крові, біохімічні дослідження, ЕКГ, ПКГ, УЗД ЩЗ, екскреції йоду із сечею (у місцевостях, ендемічних по зобу), огляд окуліста, невролога.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту  УЗД із допплерографією ЩЗ, остеоденситометрія.
Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг
Виявлення у пацієнта скарг, типових для тиреотоксикозу, передбачає направлення хворого на огляд до ендокринолога, проведення ЕКГ, ПКГ, УЗД ЩЗ, визначення рівнів тироксину (вільного або загального), трийодотироніну (вільного чи загального), тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну в крові, загальний аналіз крові, екскреції йоду із сечею. Такі процедури є безпечними для здоров’я хворого, дають змогу визначити стан ЩЗ, її функціональну активність і зазвичай не мають ускладнень.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. У результаті лікування досягається компенсація ДТЗ, поліпшення стану хворих. Працездатність хворих відновлюється і зберігається за умов адекватного лікування.
Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому. У разі повної компенсації ДТЗ у подальшому хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення ендокринологічного обстеження, корекції лікування.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень. Надавати хворим рекомендації з роз’ясненням дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів і вуглеводів, мікроелементів та вітамінів.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на ДТЗ повинні дотримуватися режиму праці (забороняється робота в нічну зміну, у гарячих цехах, перебування на сонці), роботу треба чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи і лікування мають бути неперервними, контрольованими й адекватними за якістю та тривалістю.

 Юридичні аспекти

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена.
Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини. Таку інформацію надають ендокринологи, це, зокрема, таблиці вмісту білка, кальцію, йоду в різних продуктах харчування.
Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.
Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу. Ендокринологи поліклінік, диспансерів, центрів проводять ретельний облік хворих на ДТЗ, слідкують за проведенням контрольних обстежень. Окремо враховують хворих із наявними ускладненнями з боку серцево-судинної системи, офтальмопатією, осіб, які одержують різні схеми лікування. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя під час виконання протоколу передбачають, що ефективне лікування ДТЗ попереджує зниження працездатності й інвалідизацію хворих. Оцінку вартості виконання протоколу проводять планові відділи відповідних установ.

Синдром тиреотоксикозу – поняття, що включає стани, які проявляються клінічною картиною, зумовленою підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів (вільного тироксину та трийодотироніну) в крові.
До цієї групи відносять ДТЗ, багатовузловий токсичний зоб, токсичну аденому та інші стани.

Клінічна епідеміологія. За даними ВООЗ, на ДТЗ припадає близько 60% усіх випадків тиреотоксикозу. Прогноз захворювання визначається своєчасністю його діагностики, наявністю ускладнень та адекватністю здійснюваної терапії. На ранній стадії захворювання пацієнти добре відповідають на лікувальні заходи, можливе повне одужання. Пізня діагностика, неадекватне лікування спричиняють подальший розвиток патології та втрату працездатності. Виникнення ускладнень (СН, токсичного гепатиту, недостатності надниркових залоз) роблять прогноз захворювання несприятливим.
Етіологія
ДТЗ – поліетіологічне захворювання. Його причини остаточно не з’ясовані. Значну роль у виникненні захворювання надають спадковим чинникам. На користь цього свідчать факти виявлення токсичного зоба або іншої тиреоїдної патології, антитіл до антигенів ЩЗ у родичів хворих токсичним зобом. Характер спадкування ДТЗ визначається багатьма генами, пов’язаними з головним комплексом гістосумісності. Доведено, що ДТЗ сполучається з наявністю HLA-Dw3 та HLA-DR3 відповідно у 3,86 і 5,9 раза частіше, ніж тільки HLA-B8. Розвитку захворювання передують застудні, інфекційні захворювання, хронічні інтоксикації, психічні та фізичні травми. Велике значення має загострення хронічного тонзиліту. Певний вплив на розвиток захворювання має гіперінсоляція, перегрівання, охолодження. Часто захворювання розвивається під час вагітності, після пологів, у період клімаксу.
Патогенез
Патогенез дифузного токсичного зоба складний. ДТЗ розглядається як аутоімунне захворювання з уродженим дефектом у системі імунологічного нагляду. При цій патології спостерігається дефіцит супресорів Т-лімфоцитів, що призводить до мутації заборонених клонів хелперів Т-лімфоцитів, які стимулюють В-лімфоцити до продукції специфічних імуноглобулінів, що мають властивість взаємодіяти з рецепторами тиреотропіну на тиреоцитах, викликаючи гіперфункцію і гіпертрофію залози. Надлишок тироксину та трийодотироніну зумовлює посилене поглинання кисню, підсилює процеси окиснення в тканинах, викликає роз’єднання процесів окиснювального фосфорилювання та зменшує нагромадження енергії у макроергічних сполуках. В організмі переважають процеси дисиміляції. Виникає підвищене руйнування білка і глікогену, відтак зменшується їх вміст у серці, печінці, м’язах, посилюється мобілізація жиру із жирових депо.

 

Протоколи ведення хворих: Клінічні прояви ДТЗ розвиваються поступово. На перший план виступають симптоми порушення функціонування нервової, серцево-судинної, травної систем, збільшення ЩЗ, офтальмологічні ознаки. Хворі відчувають загальну слабкість, слабкість у ногах, втомлюваність. Спостерігаються серцебиття, пітливість, втрата маси тіла, випинання очних яблук, а також підвищена дратівливість, плаксивість. Відмічаються тремтіння рук, усього тіла. Важливим симптомом є зменшення маси тіла при збереженому апетиті та відповідному харчуванні. Характерні проноси. Важливими симптомами є м’язова слабкість, болі у кістках. У хворих виявляють збільшення ЩЗ 0-II ступеня за класифікацією ВООЗ (див. «Дифузний зоб»). Провідне місце займають серцево-судинні розлади: збільшення ЧСС, різні типи аритмій, доволі часто розвивається СН. Під час клінічного огляду виявляють зміни шкіри – її підвищену вологість і температуру, тремтіння витягнутих уперед рук. Наявні очні симптоми (екзофтальм, симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага та інші). При аускультації серця інколи прослуховуються систолічний шум, акцентуація тонів, постійна тахікардія. Частота пульсу збільшується, часто підвищується систолічний і знижується діастолічний тиск.

 Класифікації та приклади формулювання діагнозу
При формулюванні діагнозу відмічають стан захворювання: компенсації (стан клінічного еутиреозу, який виникає внаслідок терапії тиреостатичними препаратами) або декомпенсації (стан хворого з наявними виразними клінічними проявами тиреотоксикозу), тип зоба (наприклад, дифузний), розміри його (за класифікацією ВООЗ), наявність ускладнень.

Діагностика

При ЕКГ, окрім тахікардії й аритмій, можуть виявлятися ознаки підвищеної збудливості міокарда. За фазового аналізу серцевого циклу визначають синдром гіпердинамії. Час ахіллового рефлексу скорочений. У частини хворих на ДТЗ можливе виявлення підвищеного рівня цукру крові. Для діагностики захворювання важливим є визначення рівня вільного тироксину та трийодотироніну в крові (показники перевищують норму). Рівень тиреотропіну – знижений. При ДТЗ можуть виявлятися підвищені рівні антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну. Особливе значення для діагностики та моніторування лікування має проведення УЗД ЩЗ, виявлення її збільшення. Радіоізотопні методи діагностики використовують рідко (виключно для діагностики токсичної аденоми ЩЗ, розташування зоба у нетипових місцях).
Диференційна діагностика
Найчастіше слід диференціювати з нейроциркуляторною дистонією, клімактеричним неврозом, атеросклеротичним кардіосклерозом, міокардитом. Діагностичне значення мають чітка клінічна картина ДТЗ, наявність гормональних змін (підвищення рівнів тироксину та трийодотироніну в крові, зниження рівня тиреотропіну).

Лікування

Фармакотерапія
Основним методом лікування ДТЗ є призначення тиреостатичних та йодовмісних препаратів. Їх застосовують для довготривалої терапії з метою виліковування, щоб зняти симптоми тиреотоксикозу перед операцією, лікуванням радіоактивним йодом. Серед тиреостатичних препаратів є дві групи (Н03В – антитиреоїдні засоби): похідні тіоурацилу (метилтіоурацил, пропилтіоурацил) та похідні меркаптоімідазолу. Лікування починають з максимальної дози і продовжують до досягнення еутиреозу. Еутиреоз настає при використанні адекватних доз через 3-4 тижні. У подальшому дозу препарату поступово знижують кожні 3-4 тижні. З переходом на менші дози подальшу корекцію слід проводити повільніше (зменшувати не частіше ніж 1 раз на 2 міс). У середньому лікування триває 1-1,5 року. Після відміни препарату хворі перебувають під наглядом ендокринолога упродовж 2 років. Важливим аспектом контролю за лікуванням є необхідність простежувати за можливими змінами аналізу крові (одним з ускладнень лікування може бути гранулоцитопенія). У комплексному лікуванні застосовують препарати йоду (Н03С), β-блокатори (С07А), препарати калію (А12С), глюкокортикоїди (Н02).
Показання для хірургічного лікування такі:
• відсутність ефекту від консервативної терапії;
• швидке збільшення розмірів ЩЗ під час лікування;
• наявність великої ущільненої ЩЗ із симптомами стискання органів шиї;
• тяжка форма ДТЗ; • алергія чи агранулоцитоз під час вживання тиреостатиків;
• рецидив ДТЗ.
Показання до лікування радіоактивним йодом. Для лікування використовують ізотоп йоду-131 (V10X). Такий метод лікування показаний хворим після 40 років у разі відмови від операції; повторних рецидивах захворювання з наявними післяопераційними ускладненнями у вигляді двостороннього парезу зворотного нерва, гіпопаратиреозу; при гострих або хронічних психозах. Лікування радіоактивним йодом абсолютно протипоказано у дитячому та юнацькому віці, вагітним жінкам, матерям, які годують дітей. Хворі, що одержали таке лікування, перебувають під наглядом ендокринолога упродовж усього життя.
У лікуванні тиреотоксичної офтальмопатії використовують глюкокортикоїди.
Умови, в яких треба надавати медичну допомогу. Поліклінічні відділення, в яких під наглядом ендокринолога проводять діагностику, профілактику і лікування ДТЗ. При тяжкій формі захворювання, наявності ускладнень, у разі необхідності підготовки до хірургічного лікування хворих направляють до ендокринологічних відділень, спеціалізованих центрів, диспансерів. Окремим показанням для госпіталізації є алергія до тиреостатичних препаратів. Хірургічне лікування та терапію радіоактивним йодом проводять у відповідних спеціалізованих відділеннях.
Перелік і обсяг медичних послуг обов’язкового асортименту
Огляд ендокринолога, визначення тироксину вільного чи загального, трийодотироніну вільного або загального, тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну, загальний аналіз крові, біохімічні дослідження, ЕКГ, ПКГ, УЗД ЩЗ, екскреції йоду із сечею (у місцевостях, ендемічних по зобу), огляд окуліста, невролога.
Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
УЗД із допплерографією ЩЗ, остеоденситометрія.
Характеристика алгоритмів і особливостей виконання медичних послуг
Виявлення у пацієнта скарг, типових для тиреотоксикозу, передбачає направлення хворого на огляд до ендокринолога, проведення ЕКГ, ПКГ, УЗД ЩЗ, визначення рівнів тироксину (вільного або загального), трийодотироніну (вільного чи загального), тиреотропіну, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну в крові, загальний аналіз крові, екскреції йоду із сечею. Такі процедури є безпечними для здоров’я хворого, дають змогу визначити стан ЩЗ, її функціональну активність і зазвичай не мають ускладнень.
Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування. У результаті лікування досягається компенсація ДТЗ, поліпшення стану хворих. Працездатність хворих відновлюється і зберігається за умов адекватного лікування.
Рекомендації щодо подальшого, у разі потреби, надання медичної допомоги хворому. У разі повної компенсації ДТЗ у подальшому хворі потребують ретельного диспансерного нагляду, проведення ендокринологічного обстеження, корекції лікування.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень. Надавати хворим рекомендації з роз’ясненням дієти, збалансованої за вмістом білків, жирів і вуглеводів, мікроелементів та вітамінів.
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування, реабілітації. Хворі на ДТЗ повинні дотримуватися режиму праці (забороняється робота в нічну зміну, у гарячих цехах, перебування на сонці), роботу треба чергувати з відпочинком. Пацієнти потребують 8-годинного нічного сну. Профілактичні заходи і лікування мають бути неперервними, контрольованими й адекватними за якістю та тривалістю.

Юридичні  аспекти

Форма інформованої згоди пацієнта на виконання протоколу не передбачена.
Додаткова інформація для пацієнта і членів його родини. Таку інформацію надають ендокринологи, це, зокрема, таблиці вмісту білка, кальцію, йоду в різних продуктах харчування.

Вартісні характеристики протоколу надають планові відділи спеціалізованих центрів, диспансерів, лікарень.

Методологія моніторингу та критерії ефективності виконання протоколу. Ендокринологи поліклінік, диспансерів, центрів проводять ретельний облік хворих на ДТЗ, слідкують за проведенням контрольних обстежень. Окремо враховують хворих із наявними ускладненнями з боку серцево-судинної системи, офтальмопатією, осіб, які одержують різні схеми лікування. Принципи рандомізації не передбачені. Діагностику ускладнень і побічних ефектів лікування проводять за загальноприйнятими схемами. Порядок виключення пацієнта з моніторингу не передбачений. Параметри оцінки якості життя під час виконання протоколу передбачають, що ефективне лікування ДТЗ попереджує зниження працездатності й інвалідизацію хворих. Оцінку вартості виконання протоколу проводять планові відділи відповідних установ.

протокол

надання медичної допомоги дітям, хворим на Зоб простий нетоксичний

(ендемічний і спорадичний)

Дифузний нетоксичний зоб.

Код МКХ 10 – Е 04.0

Визначення: Дифузне збільшення щитоподібної залози без порушення її функції.

Формулювання діагнозу: Дифузний зоб ІІ ст., еутиреоз

Критерії діагностики (обстеження проводиться амбулаторно):

1. Клінічні:

– Скарги на збільшення щитоподібної залози (ЩЗ)

– Пальпація ЩЗ: щитоподібна залоза безболісна, м’яко-еластична, рухлива, поверхня рівна.

2. Параклінічні:

а.   Обов‘язкові

– Збільшення об‘єму ЩЗ більш 97 перцентилі нормативних значень для даної статі, з розрахунку на площу поверхні тіла (див. табл.1)

Табл. 1. Нормальний об‘єм ЩЗ у дітей та підлітків (97-перцентиль; за даними узД) [ВООЗ/МРКЙДЗ; 2001]

ППТ (м²)

ППТ – площа поверхні тіла, що розраховується за номограмою

– УЗД: ЩЗ збільшена рівномірно, ехогенність нормальна або помірно знижена, ехоструктура однорідна або з наявністю вогнищ фіброзу (при тривалій хворобі).

– Гормональні дослідження: нормальні показники ТТГ, вільного Т4.

– Титр АТПО або АМФ нормальні або підвищені менше, ніж у 2-3 рази порівняно із нормою.

 

Лікування.

Проводиться амбулаторно.

Мета лікування: зменшення і нормалізація об‘єму щитоподібної залози;

Лікування еутиреоїдного зобу І ступеня не є обов‘язковим.

Препарати калію йодиду:

– дітям до 6 років – 100 мкг 1 раз у день, від 6 до 12 років – 150 мкг 1 раз у день, старше 12 років – 150-200 мкг 1 раз у день,

– приймати безупинно не менше 6 місяців.

При відсутності ефекту попереднього лікування препаратами калію йодиду зобу ІІ і ІІІ ступенів (якщо на тлі лікування зоб не зменшився або зменшився менше, ніж на 50%), перейти на комбіновану терапію: калію йодид 100 мкг/добу + Л-тироксин у дозі 50-100 мкг (прийом починати з дози 25 мкг 1 раз у день ранком, з поступовим збільшенням дози 1 раз у тиждень по 25 мкг по сприйняттю до лікувальної дози).

Тривалість курсу лікування – від 6-ти місяців до 2-х років.

Надалі при нормалізації об‘єму щитоподібної залози для профілактики рецидиву зобу – прийом профілактичних доз препаратів йоду у віковому дозуванні (див. нижче)

 

Критерій ефективності лікування: зменшення чи нормалізація розмірів щитоподібної залози по УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 міс).

Профілактика.

1.   Масова йодна профілактика в масштабі популяції – шляхом постійного вживання населенням йодованої харчової солі та харчових продуктів, що містять йод.

Групова та індивідуальна йодна профілактика – організований прийом препаратів, що містять калію йодид у відповідній дозі:

– діти грудного віку одержують йод з молоком матері;

– для дітей до 6 років – калію йодиду 90 мкг 1 раз у день;

– дітям 6 – 12 років -120 мкг калію йодиду 1 раз у день;

– старше 12 років – 150 мкг калію йодиду 1 раз у день;

– при вагітності і під час годівлі грудьми: 200 мкг калію йодиду 1 раз у день.

2.   Профілактика рецидиву зобу після оперативного лікування з приводу вузлового ендемічного зобу – калію йодид 100-200 мкг 1 раз у день протягом 6 місяців.

3.   Санація вогнищ хронічних запальних процесів

Диспансерне спостереження:

Дослідження, спеціалісти

АМФ – титр антитіл до мікросомальної фракції тироецитів

АТПО – титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів

Покази до госпіталізації : для проведення оперативного лікування – наявність ознак здавлення органів шиї 

 Критерій ефективності лікування:
Зменшення чи нормалізація розмірів щитоподібної залози по УЗД (контроль УЗД 1 раз на 6 міс).

Підтримка еутиреозу (ТТГ, визначений високочутливим методом, в межах 0,4-2,0 мОД/л)

Профілактика. Масова йодна профілактика в масштабі популяції – шляхом постійного вживання населенням йодованої харчової солі та харчових продуктів, що містять йод.

Групова та індивідуальна йодна профілактика – організований прийом препаратів, що містять калію йодид у відповідній дозі: 
діти грудного віку одержують йод з молоком матері;

для дітей до 6 років – калію йодиду 90 мкг 1 раз у день; 

дітям 6 – 12 років -120 мкг калію йодиду 1 раз у день;

старше 12 років – 150 мкг калію йодиду 1 раз у день;

при вагітності і під час годівлі грудьми: 200 мкг калію йодиду 1 раз у день. 

Профілактика рецидиву зобу після оперативного лікування з приводу вузлового ендемічного зобу – калію йодид 100-200 мкг 1 раз у день протягом 6 місяців.

Санація вогнищ хронічних запальних процесів

Диспансерне спостереження:

АМФ – титр антитіл до мікросомальної фракції тироецитів

АТПО – титр антитіл до тиропероксидази тиреоцитів

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) (тиреотоксикоз, Базедова хвороба) – системний мультиорганний аутоімунний розлад, зумовлений підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів (вільного тироксину та трийодтироніну) у крові та дифузним збільшенням щитоподібної залози.
Захворювання зустрічається у середньому в 0,2-0,5% населення. Дуже висока його частота припадає на період пубертату – на вік 10-15 років. При цьому на підлітковий вік припадає до 25% дифузного токсичного зобу.
Етіологія хвороби точно не встановлена. Є підстави вважати, що аутоімунний процес проти компонентів тиреоцитних рецепторів ТТГ проявляється у генетично схильних суб’єктів внаслідок провокації перехресної імунної реактивності.
У частини хворих захворювання виникає на фоні поліендокринного аутоімунного синдрому Шмідта, який включає аутоалергічні ураження паращитоподібних залоз, острівців Лангерганса, імунопатологічний орхіт, оофорит, гіпокортицизм, а також 
аутоімунний атрофічний гастрит. 
Розвитку дифузного токсичного зобу досить часто передують інфекції та стреси. Вирішальними чинниками можуть виступати черепно-мозкові травми, гіперінсоляція, лікарські препарати (кордарон).
Встановлено, що і гіпертиреоз, і збільшення щитоподібної залози, і багато інших симптомів при Базедовій хворобі мають аутоімунне походження. Спадкова схильність також призводить до виникнення патології щитоподібної залози. Характер спадкування ДТЗ визначається багатьома генами, пов’язаними з головним комплексом гістосумісності.
Патогенез
Центральну роль в патогенезі ДТЗ відіграють порушення в Т-клітинній ланці імунітету. В нормі Т-супресори перешкоджають розвитку аутоімунних захворювань взагалі й щитоподібної залози зокрема. При ДТЗ Т-лімфоцити сенсибілізовані або до окремих тиреоїдних антитіл, або до тиреоцитів.
Активація цих клітин зумовлена, очевидно, первинним порушенням функції Т-супресорів. Визначальною ланкою патогенезу є зниження функції антигенспецифічних Т-супресорів. Активовані Т-хелпери виділяють гама-інтерферон, який індукує експресію HLA класу ІІ, що перетворюють тиреоцити в антигенпрезентуючі клітини. Крім того, провокуючі чинники (стрес, інфекції, травми, лікарські засоби) знижують активність неспецифічних Т-супресорів, тим самим посилюючи дисфункцію органоспецифічних Т-супресорів.
Активовані Т-хелпери прямо впливають на тиреоцити, продукуючи цитокіни, а також утворюють комплекс із цитотоксичними клітинами, що призводить до пошкодження тиреоїдної тканини. До цитотоксичних клітин відносять сенсибілізовані ефекторні Т-клітини, антитілозалежні кілерні К-клітини. Т-хелпери також сприяють продукції специфічних аутоантитіл В-лімфоцитами. Тиреоїдоблокуючі антитіла, зв’язуючись із рецепторами ТТГ, знижують стимулюючий ефект ТТГ на рецептор.
Тиреоїдостимулюючі антитіла активують рецептор ТТГ, призводять до надлишкової секреції й синтезу тиреоїдних гормонів. Підвищення секреторної функції тиреоцитів реалізується через активацію аденілатциклазної системи та збільшення кількості внутрішньоклітинного цАМФ на цитоплазмовій мембрані. Дифузний токсичний зоб неаутоімунного генезу виникає внаслідок мутації гена рецептора ТТГ. Рецептор ТТГ відноситься до сімейства G-протеїнозв’язаних трансмембранних рецепторів. Виявлено 3 активуючі мутації гена рецептора ТТГ. Мутації призводять до заміни тирозину на цистеїн в сьомій трансмембранній ділянці, а також до заміни лейцину на феніналанін в шостій трансмембранній ділянці. Виявлені мутації зумовлюють зміни в трансмембранних ділянках рецептора, що призводить до активації рецептора за відсутності впливу ТТГ. Ці зміни ініціюють внутрішньоклітинний синтез цАМФ, який шляхом активації внутрішньоклітинних механізмів активує синтез тиреоїдних гормонів тиреоцитами. Механізм спонтанної внутрішньоклітинної активації призводить також до гіперплазії та гіпертрофії тиреоцитів, а, отже, до появи зобу.

Клінічна картина

Початок дифузного токсичного зобу поступовий, з періодами загострення та ремісії. Картині хвороби часто передують нервово-психічні розлади підлітків: дратівливість, плаксивість з будь-якого приводу, образливість, швидка зміна настрою, схильність до агресивності. Порушується концентрація уваги. Знижується успішність у школі.
Привертають увагу надмірна діяльність підлітка («вічний рух»), метушливість, іноді – надмірна говірливість, схуднення при гарному апетиті, пітливість та непереносимість спеки.
З’являється майже патогномонічна ознака дифузного токсичного зобу (особливо у підлітків) – втрата маси, від помірної до значної. Однак підвищення обміну речовин може призводити до булімії, а рідко – до збільшення маси тіла.
Також постійна ознака – збільшення щитоподібної залози до І, рідше до – ІІ ступеня (при тяжкій формі). Права доля зазвичай більша за ліву. У дівчаток щитоподібна залоза збільшується більше. При пальпації залоза м’яка, без вузлів, при аускультації – з судинними шумами («шум вовчка»).
Як правило, внаслідок підвищеного обміну речовин і перегрівання організму у підлітка вечорами спостерігається субфебрильна температура – непоодинокий привід звернення до фтизіатра. Завжди спостерігається постійна цілодобова пітливість без ознак дегідратації.
Фізичний розвиток і кістковий вік у дітей прискорені. Вважають, що ріст прискорюється в результаті швидкого розвитку епіфізів, що в подальшому призводить до зупинки росту. При дифузному токсичному зобі у дітей передчасний фізичний розвиток поєднується із затримкою статевого розвитку: пізно зявляються вторинні статеві ознаки, затримується початок менструації у дівчаток, а якщо тиреотоксикоз розвивається після статевого дозрівання, то менструації порушуються або зникають. Вираженість розладів статевого розвитку прямо залежить від тяжкості й тривалості захворювання.
Хворих завжди турбує збільшення розміру шиї, в ній з’являється тиск, підлітки не носять одягу з вузьким і тугим коміром, не застібають верхні гудзики на сорочках.

Важливе значення мають очні симптоми (ендокринна офтальмопатія). Розвивається яскравий блиск очей (сиптом Краузе) і вирячкуватість (екзофтальм), тобто випинання очних яблук вперед, зазвичай симетричне і дуже рідко – асиметричне. Екзофтальм з’являється рано. У підлітків він зазвичай помірно виражений. Тяжкий екзофтальм з протрузією очних яблук, виворотом вік, фіброзом окуломоторних м’язів зустрічається тільки у дорослих хворих. Погляд нерідко здається зляканим, пильним, наче закляклим, з нечастим миганням (симптом Штельвага). Спостерігаються характерна припухлість вік та гіперемія кон’юнктив. Часті сльозотеча, відчуття «пилинок» або «піску» в очах, світлобоязнь. Диплопія по горизонталі чи вертикалі зустрічається рідко, в основному – при асиметричному екзофтальмі. Однак найважливіше діагностичне значення при тиреотоксикозі будь-якої етіології має симптом Мебіуса (порушення конвергенції очей, тобто неспроможність довго фіксувати очі в зведеному стані), який рано з’являється і може швидко зникнути при проведенні тиреостатичної терапії, що слугує важливим орієнтиром в оцінці її ефекту.
Серед інших симптомів можна назвати симптоми Дельримпля (широкі очні щілини), Грефе чи симптом сонця, що заходить (відставання верхньої повіки від райдужної оболонки при погляді вниз), Кохера (оголення дільниці склери при погляді вгору), хреста Стасинського (проростання дрібних кровоносних судин у скловидне тіло обох очей у вигляді хреста при тяжкому екзофтальмі), Жоффруа (нездатність наморщити лоба), Єллінека (гіперпігментація вік), Брейтмана (відхитування пацієнта при швидкому наближенні предметів до його очей).
Типовими є вологі й гарячі долоні. Часто з’являється сверблячка шкіри. Рідше у підлітків спостерігається аутоімунна претібіальна мікседема (потовщення і набряклість шкіри передньої поверхні гомілок за типом «апельсинової шкірочки» із сверблячкою та навіть еритемою). При цьому неможливо зібрати шкіру в складку.
Спостерігається тремор пальців рук (симптом Шарко-Марі), а також висунутого язика і зімкнутих повік (симптом Розенбаха). 
Часто з’являється спрага, що може бути обумовлено великими втратами води при постійній пітливості, а в деяких випадках – гіперглікемією в результаті розвитку симптоматичного цукрового діабету. При цьому внаслідок підвищеної моторної функції шлунково-кишкового тракту випорожнення частішають до кількох разів на добу.
Клініка ураження серця при ДТЗ багатосимптомна. При цьому у підлітків межі серця частіше нормальні при вираженій (100-160 уд/хв) тахікардії та різних функціональних серцевих шумах. Характерно, що тахікардія не зникає навіть під час сну, ступінь тахікардії відповідає тяжкості захворювання. Звучність тонів серця підсилюється. При вимірюванні тиску крові визначається підвищений систолічний тиск і виражене зниження діастолічного – «нескінченний» ІІ тон. На полікардіограмі виявляють синдром фазової гіпердинамії.

Класифікація та приклади формулювання діагнозу
Дифузний токсичний зоб класифікується за ступенем збільшення щитоподібної залози і за тяжкістю перебігу захворювання (легкий, середньої тяжкості й тяжкий).
За класифікацією ВООЗ (2001) виділяють такі ступені зобу:
0 ступінь – зобу немає (об’єм кожної долі не перевищує об’єму дистальної фаланги великого пальця руки обтежуваного); 1 ступінь – зоб пальпується і його видно при закинутій голові; 2 ступінь – зоб видно при звичайному положенні шиї.
Критерії тяжкості тиреотоксикозу – втрата маси тіла, тахікардія (при оцінці пульсу у підлітків потрібно враховувати його вікові норми), а також вираженість офтальмопатії.
При легкому ступені тяжкості пульс – до 100 уд/хв, втрата маси – до 20% від початкової, офтальмопатії немає.
При середньому ступені тяжкості спостерігається збільшення пульсу до 130 уд/хв, втрата маси досягає 30%, виражені очні симптоми та ознаки офтальмопатії.
При тяжкому ступені всі показники максимально виражені.

Приклад формулювання діагнозу
Дифузний токсичний зоб І ступеня, середньої тяжкості, в стані медичної компенсації.

Діагностика

Розпізнати типовий дифузний токсичний зоб не складно, але легкі й стерті його форми потребують спеціальної діагностики.
При цьому захворюванні рівні Т₃ і Т₄ підвищені, особливо Т₄, а ТТГ – знижені. У крові зазвичай виявляється помірно підвищена кількість антитиреоїдних (тиреостимулюючих) аутоантитіл до тиреоглобуліну, й у більшості хворих на ДТЗ дітей і підлітків – також антитіла до мікросомальної фракції тиреоцитів (до пероксидази тиреоцитів) в незначних титрах.
Точно оцінити розміри щитоподібної залози, її щільність та наявність в ній вузлів чи кіст дозволяє ультрасонографія (УЗД).
Термографія при дифузному токсичному зобі виявляє в проекції залози однорідну гіперемію аж до верхньої третини шиї з перевищенням фонової температури на 
1,5-3⁰ С.
УЗД серця при Базедовій хворобі підлітків нерідко виявляє пролапс мітрального клапану.
На ЕКГ, крім тахікардії та аритмії, виявляють зниження вольтажу, згладженість і інверсію зубця Т, двогорбість і розтягнення зубця Р без перевантаження шлуночків. За фазового аналізу серцевого циклу визначають синдром гіпердинамії.
Холестерин крові внаслідок дії тиреоїдних гормонів падає зазвичай до 3,5-30 мМ/л (при нормальних значеннях у здорових підлітків – 4,85 ± 0,3 мМ/л).
На ранніх стадіях хвороби можуть бути гіпоальбумінемія і підвищення рівнів β₁– і β₂-глобулінів, що при помірній лейкопенії та лімфоцитозі вказує на імунну природу захворювання. Рідко спостерігається анемія і навіть панцитопенія (слід пам’ятати про можливий токсичний вплив на кровотворення антитиреоїдних препаратів – 
6-метилтіоурацилу, пропілтіоурацилу, тіамазолу, тирозолу та їх аналогів).
У частини підлітків з ДТЗ можна виявити гіперглікемію, особливо при пробі з навантаженням глюкозою.

Диференційна діагностика

Дифузний токсичний зоб диференціюють з еутиреоїдним зобом підлітків, нейроциркуляторною дистонією, аутоімунним тиреоїдитом, підгострим тиреоїдитом де Кервена, міокардитом. Іноді з’являється необхідність виключення туберкульозу. 
Загальними ознаками, притаманними для ДТЗ та туберкульозу, є субфебрильна температура, слабкість, пітливість, схуднення, тахікардія. На відміну від туберкульозної інтоксикації, при ДТЗ спостерігається стабільність тахікардії, збільшення розмірів ЩЗ і підвищення її функції. Загальними ознаками нейроциркуляторної дистонії та дифузного токсичного зобу є лабільність, пітливість, тахікардія. Відмінність дифузного токсичного зобу від нейроциркуляторної дистонії полягає у прогресуючому схудненні, стабільності тахікардії навіть у стані спокою, під час сну, наявність очних симптомів та збільшення щитоподібної залози. 
Загальними ознаками міокардиту й ДТЗ є субфебрильна температура тіла, серцебиття, загальна слабкість, біль в ділянці серця. Відмінністю ДТЗ від міокардиту є стабільна тахікардія, прогресуюче схуднення, наявність очних симптомів й збільшення щитоподібної залози.

Лечение

Лікування визначається віком пацієнта, тяжкістю хвороби і розмірами зобу, а також наявністю ускладнень.
Підлітки, хворі на дифузний токсичний зоб, спеціальної дієти не потребують, проте з дієти виключають каву, гострі та пряні страви, продукти, багаті йодом (морська риба, кальмари, морська капуста, фейхоа), обмежують продукти, багаті тироніном (сир, шоколад).
Хворі на ДТЗ потребують повного спокою, ліжкового режиму. Їм рекомендують теплий душ, сольово-хвойні ванни, обтирання теплою водою, легку ранкову гімнастику, звільнення від екзаменів, запобігання стресам.
Легкі форми захворювання можна лікувати амбулаторно, але інші – тільки в умовах ендокринологічного стаціонару.
Терапія – консервативна і хірургічна.
Основою консервативної терапії є нормалізація рівнів Т₃ і Т₄ тиреостатиками й імунодепресивний вплив на тканину щитоподібної залози.
Для медикаментозної терапії ДТЗ використовують тиреостатичні препарати (карбімазол, тіамазол), починаючи з 30 мг на добу і поступово знижуючи дозу під контролем пульсу, ваги, рівня холестерину і показників Т₃ і Т₄. Таку дозу препарату застосовують протягом 2-3 тижнів.
З моменту досягнення еутиреоїдного стану доза поступово знижується: спочатку на 1/3 від початкової дози, а потім – на 5 мг кожні 14 днів до підтримуючих доз, які складають 2,5-5 мг на добу. Прийом підтримуючих доз антитиреоїдних препаратів продовжується до 12-18 місяців, іноді – до 2 років. На стадії еутиреозу до терапії приєднують L-тироксин в дозі 25-50 мкг для попередження медикаментозного гіпотиреозу і струмогенного ефекту тиреостатиків.
При лікуванні необхідний обов’язковий контроль за периферійною кров’ю, тому що всі антитиреоїдні засоби – цитостатичні, й у частини підлітків вони можуть викликати серйозні лейкопенії, тромбоцитопенії, рідше – анемії. Якщо число лейкоцитів падає нижче 2,5х10⁹/л, лікування цими препаратами взагалі припиняють. При лейкопенії паралельно призначають лейкоген, пентоксил, метацил, полівітаміни. При тяжкій панцитопенії показано призначення глюкокортикоїдів (преднізолону). Зобогенний ефект тиреостатиків (збільшення розмірів і ущільнення щитоподібної залози) знижують одночасним призначенням левотироксину, особливо при прогресуванні офтальмопатії. При ДТЗ обов’язково залучають до комплексу симптоматичного лікування симпатолітики, β-адреноблокатори, седативні препарати, за показаннями – серцеві засоби та глюкокортикоїди.
При офтальмопатії, що спричиняє підлітку неприємні відчуття в очах (різі, біль, світлобоязнь, відчуття «піску», почервоніння кон’юнктиви і склери), можна використовувати очні краплі з дексаметазоном або гідрокортизоном. Дуже корисний ефект дає носіння темних сонцезахисних окулярів.
Якщо офтальмопатія прогресує, то використовують цитостатики, а також імунодепресанти (глюкокортикоїди), плазмосорбцію, при показаннях – струмектомію. 
Для зняття симпатикотонічних ефектів призначають β-адреноблокатори (анаприлін, пропранолол, атенолол, метопролол) в дозі 1-3 мг/кг/добу під контролем частоти серцевих скорочень. Через 3-4 тижні β-адреноблокатори відміняють. В легких випадках дифузний токсичний зоб можна навіть лікувати лише одними β-адреноблокаторами, які, сприяючи перетворенню тироксину в неактивну форму трийодтироніну (в реверсивний Т₃), знижують титр тиреостимулюючих автоантитіл й підви-щують кількість Т-супресорів (CD8-позитивних лімфоцитів), знижують токсичний ефект трийодтироніну на серце.
Хірургічне лікування показано в таких випадках: 1) зоб великий, розташований загрудинно, має вузли; 2) виник рецидив тиреотоксикозу або є непереносимість тиреостатиків; 3) зоб тисне на оточуючі органи (стравохід, трахея, поворотний нерв з афонією); 4) безуспішне консервативне лікування протягом 2 років; 5) швидке збільшення розмірів ЩЗ під час лікування. Йому обов’язково повинна передувати тиреостатична терапія до досягнення стану еутиреозу.

Ефективність лікування

Об’єктивним контролем ефективності проведеного лікування (крім клінічної картини) є визначення рівня Т₃, Т₄, ТТГ й тиреоїдстимулюючих антитіл у сироватці крові.
Якщо, не дивлячись на замісну антитиреоїдну терапію (1-1,5 року), рівень тиреоїдстимулюючих антитіл в сироватці крові не знижується, подальше продовження консервативної терапії можна вважати безперспективним. В таких випадках необхідно рекомендувати хірургічне лікування. 
Перед операцією проводять підготовку розчином Люголя (по 15 крапель на молоці 3 рази на день протягом 10 днів) з метою зменшення кровонаповнення щитоподібної залози і профілактики можливих ускладнень під час хірургічного втручання (кровотеча, тиреотоксичний криз через випадкове потрапляння в кров великої кількості тиреоїдних гормонів із зони операції).
Операція вибору – субтотальна резекція щитоподібної залози.

Профілактика
Своєчасне лікування інфекцій, санація осередків латентної інфекції. Важливе раннє виявлення ювенільного зобу й за необхідності його лікування левотироксином.
Слід з обережністю призначати аміодарон (кордарон) та інші препарати, що містять йод. Доведено, що в осіб, які лікувалися від серцевих аритмій кордароном, що містить в одній таблетці річну фізіологічну потребу в йоді, одним із типових наслідків такого лікування був аутоімунний тиреоїдит.
Умови, в яких потрібно надавати медичну допомогу: поліклінічні відділення, в яких проводять під наглядом ендокринолога діагностику, профілактику і лікування ДТЗ. Хірургічне лікування проводять у відповідних спеціалізованих відділеннях. 
Перелік і обсяг обов’язкових медичних послуг: огляд ендокринолога, визначення вільного Т₄, Т₃ (1 раз на місяць), ТТГ, антитіл до тиреоїдної пероксидази, тиреоглобуліну (1 раз на 3 місяці), загальний аналіз крові (1 раз на тиждень в перший місяць тиреостатичної терапії та 1 раз на місяць при переході на підтримуючі дози), біохімічний аніліз крові, ЕКГ, ПКГ, УЗД ЩЗ, огляд окуліста, невролога.