Фармацевтична опіка хворих із порушеннями функцій шлунково – кишкового тракту.
Захворювання шлунково-кишкового тракту — одні з найпоширеніших. Часто вони приймають хронічний характер, вимушують до обтяжливих дієт, що погіршує якість життя. В даний час в структурі захворювань шлунково-кишкового тракту домінує функціональна диспепсія — симптомокомплекс, супроводиться болями в шлунку, печією, відрижкою, нудотою, блювотою, відчуттям тягаря в животі і іншими неприємними суб’єктивними відчуттями. Скарги на диспептичні явища пред’являють 30–40% населення індустріально розвинених країн. Ці скарги є причиною 5% звернень до лікарів загальної медичної практики і 40–50% звернень до гастроэнтеролога. Серед осіб, страждаючих диспепсією, переважають люди молодого і середнього віку, найактивніші і працездатні. Одним з виявів диспепсії є печія.
Печія ( pyrosis ) — відчуття паління в епігастральній ділянці і за грудиною, супроводжується кислим присмаком в роті.
Появу печії пов’язують з підвищенням кислотності шлункового вмісту і його попаданням в нижній відділ стравоходу.
Печія може бути як ознакою конкретних, серйозних захворювань шлунково-кишкового тракту, так і одним з виявів диспепсії або самостійним симптомом.
Найчастіші причини печії
Печія при захворюваннях шлунково-кишкового тракту:
хронічний гастрит з підвищеною кислотністю (гастрит типу В);
виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки;
хронічний холецистит;
шлунково-стравохідний рефлюкс.
Печія у здорових осіб:
нераціональне харчування ;
переїдання;
швидка їжа «на ходу», в стресовій обстановці;
зловживання здобною і жирною їжею;
споживання великої кількості солодощів і продуктів, що містять кофеїн (кава, чай, шоколад);
зловживання гострою і пряною їжею;
індивідуальна підвищена чутливість до харчових продуктів — цитрусових, цибулі, часнику, продуктів з томатів (соки, пасти, соуси);
перша половина вагітності;
прийом лікарських препаратів (НПЗЗ, стероїдних гормонів, холіноміметиків і деяких інших препаратів).
Чинники, що сприяють виникненню печії:
зловживання алкоголем;
куріння;
сон або відпочинок лежачи відразу після прийому їжі;
носіння тісного одягу;
гіподинамія;
ожиріння.
«Загрозливими» симптомами, які дозволяють запідозрити у хворого серйозне захворювання, яке вимагає обов’язкового втручання лікаря, при печії є:
печія, що супроводжується блювотою кольору «кофейної гущі» або кров’ю;
наявність чорного ( дьогтеподібного ) стільця;
постійна печія протягом 3 днів і більше;
печія, що супроводжується задишкою, потовиділенням, утруднює ковтання;
печія, що поєднується з болем в животі;
прогресуюча втрата ваги;
печія пов’язана з прийомом певних лікарських засобів.
Загальні підходи до лікування печії
Лікування печії ґрунтується на виявленні її причини. При гастритах, виразковій хворобі під спостереженням лікаря проводиться тривале (4–8 тижнів і більш) лікування засобами, що знижують шлункову секрецію (блокаторами Н2-гістамінових рецепторів, інгібіторами протонної помпи і др.). Одночасно проводиться антигелікобактерна терапія, застосовуються засоби гастропротекторної дії (захищають слизову шлунка).
При печії, причиною якої є шлунково-стравохідний рефлюкс, також застосовуються засоби, що знижують шлункову секрецію в поєднанні з антацидами і прокінетиками — препаратами, що прискорюють евакуацію шлункового вмісту (метоклопрамід, цизаприд, домперидон).
Для попередження печії у здорових осіб (без органічних захворювань шлунково-кишкового тракту) потрібно правильно регулярно харчуватися, уникати гострої і жирної їжі, відмовитися від куріння, стежити за масою свого тіла. Ці заходи будуть сприяти ліквідації проблем, пов’язаних з шлунком. Проте в реальному житті дотримуватися всіх указаних правил важко, а часто навіть неможливо. Тому при печії у цілому ряді випадків доводиться вдаватися до допомоги лікарських препаратів.
Загальні рекомендації для пацієнтів при печії:
не зловживати продуктами, що стимулюють кислотоутворення в шлунку:
не допускати переїдання, швидкої їди;
виключити або зменшити куріння;
уникати відпочинку лежачи після прийняття їжі;
обмежувати споживання продуктів, що містять гази (здобна випічка, суфле, збиті вершки, газовані напої);
лікарські препарати, що посилюють кислотність, приймати разом з їжею або молоком;
при печії під час сну підвести узголів’я ліжка;
схуднути.
Найпоширенішою групою безрецептурних препаратів, вживаних при печії, є антациди.
Антациди — група препаратів, що зменшують агресивність шлунка і дванадцятипалої кишки за рахунок прямої хімічної взаємодії. На фізіологічні механізми шлункової секреції дана група препаратів не впливає.
Більшість антацидних препаратів поступово знижують кислотність шлункового середовища, при цьому утворюючи в шлунку рівномірний захисний шар, який не дає шлунковому соку стикатися із запаленими ділянками шлункової стіни.
Фармацевтична опіка при застосуванні антацидів
Всі антациди приймаються тільки перорально — при виникненні печії або через 1 год після їжі.
Щоб уникнути лікарської взаємодії, антациди потрібно застосовувати за 2 год до або через 2 год після прийому інших препаратів.
Антацидні препарати, що містять алюміній, показані при схильності до проносів, а ті, що містять магній — при схильності до закрепів.
Антациди на основі алюмінієвої солі фосфорної кислоти першого покоління ( фосфалюгель, компенсан, пенсам ар ) проявляють терапевтичний ефект поволі.
Всі алюмінійвмісні антациди порушують всмоктування фосфору, утворюючи нерозчинні солі фосфату алюмінію. Клінічно ця виявляється м’язовою слабістю, нездужанням, остеопорозом.
Підвищення змісту алюмінію в організмі, унаслідок надмірного застосування препаратів, може викликати енцефалопатію (порушення мови, м’язові сіпання, судоми), а надалі недоумство.
Надлишок алюмінію, при використанні антацидів, що не всмоктуються, нагромаджується в ниркових клубочках, що може навести до розвитку ниркової недостатності.
Антациди, що не всмоктуються гальмують всмоктування деяких лікарських препаратів: тетрацикліну, норфлоксацину, серцевих глікозидів, кортикостероїдів.
Прийом антацидів, що всмоктуються часто супроводиться феноменом «рикошета» — повторним підвищення секреції соляної кислоти після початкового нейтралізуючого ефекту.
Антациди, що всмоктуються, у великих дозах можуть викликати системні метаболічні реакції — алкалоз і молочнокислий синдром.
Хворим з гіпертонєю, серцевою і нирковою недостатністю, цирозом печінки протипоказані антациди, що містять бікарбонат натрію. В результаті хімічної реакції з соляною кислотою вони утворюють хлористий натрій, який добре всмоктується і викликає затримку води в організмі.
Хворим з сечокамʼяною хворобою не потрібно приймати антациди, що містять кремній (у вигляді трисілікату магнію) — виділяючись з сечею, він сприяє утворенню каміння в сечовивідних шляхах.
При тривалому прийомі антацидів виникає схильність до інфекцій шлунково-кишкового тракту як результат зниження захисної ролі соляної кислоти.
Антациди не можна поєднувати з де-нолом і сукральфатом
( фармакодинамічна несумісність ).
Симптоматичне лікування діареї
Діарея ( diarrhoea ) — почастішання ( більше 3 раз на добу ) і / чи розрідження калових мас, і / чи збільшення маси стільця.В основі діареї лежить порушення водно-електролітного балансу в кишечнику. Середнє споживання води людиною складає близько 2 л за добу, тоді як через дванадцятипалу кишку проходить від 8 до 10 літрів рідини. Вода, що всмоктується в кишечнику, повторно поступає із слиною і травними соками. Всмоктування води відбувається в основному в тонкому кишечнику, і лише 1–1,5 літра доходять до товстої кишки, де вона продовжує всмоктуватися, а залишок (близько 100 мл) виділяється з калом. В товстому кишечнику може всмоктуватися до 5 л води за добу, тому якщо об’єм рідини, що поступає з тонкої кишки, перевищує 5 л, то розвивається діарея. Подібні порушення можуть виникати унаслідок розладу травлення, всмоктування, секреції і моторики кишечника. При цьому тонку і товсту кишку потрібно розглядати як єдину фізіологічну одиницю.
Розрізняють гостру і хронічну діарею, причини яких різні.
Діарея вважається гострою, коли її тривалість не перевищує 2–3 тижні і в анамнезі немає відомостей про подібні епізоди.
Причини гострої діареї:
інфекція ( вірусна, бактерійна, паразитарна );
запальні процеси в кишечнику;
прийом лікарських препаратів.
Чинники, що спричиняють виникнення діареї: різка зміна раціону харчування; відрядження, подорожі, пов’язані з ризиком виникнення інфекції «незвичайної» для постійного місця перебування; вживання незрілих фруктів; раптовий переляк («ведмежа хвороба»).
Ліки, що викликають діарею: послаблюючі; антациди, які містять солі магнію; антибіотики: кліндаміцин, лінкоміцин, ампіцилін, цефалоспорини; антиаритмічні засоби: хінідин, пропранолол (анаприлін); серцеві глікозиди (препарати дигіталісу); препарати калію; холестирамін; сульфасалазин; антикоагулянти; хенодеоксихолева кислота; замінники цукру — сорбітол, манітол.
« Загрозливі » симптоми при гострій діареї :
наявність крові в калових масах;
стілець у вигляді «рисового отвара»;
підвищення температури тіла;
нудота;
блювота;
діарея, що супроводжується сильним болем в животі;
діарея спостерігається одночасно у декількох членів сім’ї;
діарея, яка триває протягом декількох останніх тижнів;
діарея, що супроводжується втратою свідомості;
діарея, що супроводжується сильною спрагою, сухістю в роті, сухістю шкірних покривів;
діарея, що супроводжується виділенням малої кількості сечі;
діарея при вагітності.
Діарея, що продовжується понад 3 тижні, вважається хронічною. Виключення складають лише важкі інфекції, які можуть продовжуватися тривалий час, але закінчуються одужанням. Хронічна діарея може бути симптомом багатьох захворювань. Так, вона супроводжує запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, СНІД), інших органів черевної порожнини (печінки, підшлункової залози), деякі загальні захворювання (порушення функції щитовидної залози, емоційний стрес і др.), порушення перистальтики (синдром роздратованої товстої кишки).
Основні групи лікарських препаратів для симптоматичного лікування діареї
1. Засоби для пероральної регідратації
Регідратація складає основу лікування гострих водянистих діарей. Поповнення підвищених втрат води і солей в більшості випадків здійснюється пероральним шляхом. Застосовуються розчини, що містять збалансовані кількості іонів натрія, калія, хлору, гідрокарбонату, цитрату, а також глюкозу, сахарозу або декстрозу. Застосування цих препаратів засновано на тому, що при діареї будь-якого походження, у тому числі інфекційною, збережені процеси пристінкового гідролізу і всмоктування слизовою кишечника.
2. Сорбенти
Призначення сорбентів сприяє профілактиці і лікуванню синдрому ендогенної інтоксикації. Препарати цієї групи ефективно адсорбують з кишечника (а деякі — з крові: трансмембранно з капілярів ворсинок слизової кишечника) різні токсичні метаболіти. Деякі адсорбенти можуть сорбувати також мікроорганізми і навіть віруси.
3. Засоби, що уповільнюють перистальтику
Призначаються, як правило, у складі комплексної терапії. Знижують тонус і моторику кишечника, але практично не впливають на процеси всмоктування.
4. Ферментні препарати
Високоефективні при діареї, пов’язаній з порушенням функції травних ферментів. Можуть також застосовуватися у складі комплексної терапії.
5. Препарати для корекції фізіологічної рівноваги кишкової флори
Нормалізують мікрофлору в організмі господаря пробіотики — речовини мікробного або немікробного походження, які при природному способі введення сприятливо впливають на гомеостаз в кишечнику.
Фармацевтична опіка при застосуванні препаратів для симптоматичного лікування діареї
При діареї відбувається втрата рідини і електролітів, тому необхідне призначення препаратів для пероральної регідратації.
Безконтрольне застосування сольових препаратів для пероральної регідратації може супроводитися водно-електролітним дисбалансом.
Неприпустима добавка цукру в розчини для пероральної регідратації (підвищується осмолярність розчину і, як наслідок, посилення діареї).
У зв’язку з адсорбційними властивостями препарати групи сорбентів здатні зменшувати ефективність пероральних лікарських засобів, що призначаються одночасно.
Рекомендується дотримувати інтервал між прийомом адсорбентів і інших лікарських засобів.
При тривалому застосуванні адсорбентів відбувається збіднення організму вітамінами, білками, жирами і т. д.
Адсорбенти, унаслідок помірної закріплюючої дії при тривалому застосуванні (і/чи застосуванні у високих дозах), можуть сприяти закрепам.
Активоване вугілля забарвлює кал в чорний колір.
Симптоматичне лікування закрепу
Закреп (obstipatio) — порушення функції кишечника, що виражається в збільшенні інтервалів між актами дефекації (більш ніж на 48 год.) в порівнянні з індивідуальною фізіологічною нормою або в систематичному недостатньому спорожненні кишечника. Регулярне спорожнення кишечника 1 раз в 2–3 дні – можливий варіант фізіологічної норми, тому така затримка стільця не представляє загрозу для організму і не є закрепом.
Причини закрепу
Закреп — симптом різних патологічних процесів, що відбуваються як в самому кишечнику, так і в інших органах. Різноманітні причини, що викликають закрепи, можна підрозділити на декілька груп: патологія товстого кишечника; порушення обміну речовин; зневоднення; гіпофункція щитовидної залози; гіпофункція надниркових залоз; особливості харчування ( різка зміна раціону, нестача в їжі рослинної клітковини, надлишок жиру в раціоні, недостатнє споживання рідини, надлишок заліза в їжі, дефіцит фолієвої кислоти ); болючий акт дефекації; застосування лікарських засобів ( антацидів, що містять солі алюмінію; антигістамінних препаратів; препаратів, що містять кодеїн; холінолітиків; гіпотензивних засобів (блокаторів кальцієвих каналів); препаратів заліза, кальцію; психотропних засобів антидепресантів, нейролептиків; і ряду інших препаратів ).
« Загрозливі » симптоми при закрепах:
підвищення температури;
сліди крові в калі;
сильний біль в животі;
різке здуття живота;
блювота;
втрата маси тіла; зв’язок закрепу з прийомом того або іншого лікарського препарату.
Загальні підходи до лікування закрепів
Лікування закрепів направлене на відновлення нормальної функції кишечника при мінімальному використанні послаблюючих засобів і очисних клізм.
В основі дії послаблюючих засобів лежить механічне або хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки кишечника. По основній спрямованості дії розрізняють засоби які: стимулюють рухову функцію кишечника; розм’якшують фекалії; збільшують об’ємний вміст кишечника.
Клініко-фармацевтична характеристика основних груп послаблюючих засобів
1. Засоби, що гальмують абсорбцію води і посилюють перистальтику кишечника (контактні послаблюючі)
1.1. Препарати, що містять антраглікозиди, подразнюють хеморецептори слизової оболонки товстого кишечника, що у свою чергу порушує перистальтику. Практично не впливають на мускулатуру тонкого кишечника, тому не порушують процеси травлення і всмоктування. Послаблюючі препарати цієї групи діють через 8–12 годин після прийому.
1.2. Препарати — похідні дифенілметану стимулюють рецептори стінки товстої кишки шляхом безпосереднього контакту із слизовою оболонкою кишечника. В результаті підвищується секреція слизу в товстій кишці, швидшає і посилюється її перистальтика.
1.3. Синтетичні препарати інших груп (натрій пікосульфат) активується в товстій кишці під впливом бактерійних сульфатаз, і при цьому утворюється речовина, що стимулює нервові закінчення слизової кишки, посилюючи її моторику. У дітей грудного віку препарат неефективний через незначну кількість бактерійної флори і відповідно сульфатаз.
1.4. Осмотичні послаблюючі засоби — сольові послаблюючі діють на всьому протязі кишечника. Солі мають у складі аніони і катіони, погано всмоктуються з кишечника і створюють підвищений осмотичний тиск. Це перешкоджає зворотному всмоктуванню води з кишечника. Збільшення об’єму приводить до розтягування і рефлекторної стимуляції перистальтики, а також до збільшення кількості холецистокініну, що вивільняється із слизової оболонки тонкої кишки, який посилює перистальтику.
2. Засоби, що сприяють збільшенню об’ємного вмісту кишечника,— «наповнювачі»
Сюди входять рослинні волокна і гідрофільні колоїди (осмотичні послаблюючі). Послаблюючий ефект їх пов’язаний із здатністю високомолекулярних полісахаридів рослинної сировини набухати в шлунково-кишковому тракті за рахунок зв’язування з водою і, збільшуючись в об’ємі, подразнювати рецептори слизової оболонки кишечника, сприяючи його спорожненню.
3. Засоби, що змащують слизову оболонку кишечника, розм’якшуючи калові маси
Рослинні олії механічно полегшують проходження калових мас і викликають їхнє розпушування. Розм’якшуючі послаблюючі засоби застосовують в основному тоді, коли потрібно досягти швидкого ефекту, наприклад при отруєннях, у хворих в післяопераційному періоді, при підготовці до діагностичного дослідження кишечника.
Фармацевтична опіка при застосуванні препаратів для симптоматичного лікування закрепів (послаблюючих засобів)
Послаблюючі засоби бажано призначати натщесерце.
При тривалому прийомі послаблюючих розвивається гіпокаліємія, тому прийом послаблюючих рекомендується поєднувати з прийомом препаратів калію.
Послаблюючі, що містять антраглікозиди, діють через 8–12 годин після прийому, тому їх рекомендується приймати увечері, перед сном. Послаблюючі, що містять антраглікозиди, не застосовують при спастичних закрепах, оскільки вони можуть викликати біль в товстій кишці.
Антрахінонові глікозиди переходять в молоко матері, тому препарати, що містять їх, не можна призначати годуючим матерям.
Послаблюючими препаратами з групи антраглікозидів не рекомендується користуватися тривало.
Послаблюючі з групи похідних антрахінону при кислій реакції сечі можуть забарвлювати її в інтенсивно жовтий колір, при лужній — в червоний колір.
Натрій пікосульфат у дітей грудного віку неефективний.
При тривалому застосуванні вазелінової олії знижується всмоктування жиророзчинних вітамінів (А і D) і підвищується ризик утворення злоякісних пухлин в шлунково-кишковому тракті.
Послаблюючі препарати лактулози можна призначати дітям молодшого і середнього віку. Лактулозу не потрібно приймати хворим з гострими запальними захворюваннями кишечника.
Касторова олія проявляє послаблюючий ефект через 5–6 годин. Касторову олію категорично не можна призначати вагітним. Касторова олія протипоказана при отруєнні жиророзчинними отрутами.
Сольові послаблюючі проявляють ефект через 4–6 годин.
Сольові послаблюючі протипоказані при вагітності, оскільки бурхлива перистальтика може стимулювати скоротливу активність матки.
При прийомі послаблюючих, що містять рослинні волокна, потрібно випивати за добу не менше 1,5 літри рідини.
