ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ З ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНИМ МЕХАНІЗМОМ ПЕРЕДАЧІ. ПРОФІЛАКТИЧНІ ТА ПРОТИЕПІДЕМІЧНІ ЗАХОДИ. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ НАГЛЯД
Хвороби, що належать до цієї групи інфекцій, мають різноманітні клінічні прояви і висліди. Однак, усіх їх об’єднує переважна локалізація збудників у травному каналі та виділення їх з калом. У зв’язку з цим такі захворювання називають звичайно кишковими інфекціями. При цьому береться до уваги і той факт, що мікроорганізми можуть вегетувати не тільки у кишках, але й у слизовій оболонці шлунку (гелікобактер), стравоході (онкогенні віруси, що можуть бути причиною первинного раку цього органу). Збудники цих інфекцій передаються завдяки фекально-оральному механізму передачі, який може реалізуватися за допомогою харчових продуктів, води, брудних рук, комах, побутових речей.
У свою чергу різні шляхи, діючі в рамках одного механізму, включають велику кількість факторів передачі, а часто ще і їх естафету, що забезпечує переміщення паразиту. Важливо, що зазвичай спостерігається саме естафета факторів передачі. У такому випадку за кінцевим фактором виділяють наступні шляхи, кожен з яких має свої епідеміологічні прояви: харчовий, молочний, водний та контактно-побутовий. Вкорочений шлях (контаміновані руки – рот) спостерігається тільки при ентеробіозі (самозараження дітей) чи іноді серед психічно хворих (копрофагія). Необхідно відзначити, що усе ж із зазначених шляхів основними (головними) є перші три. Адже, потрапляючи на харчові продукти й у т.ч. молоко, збудники можуть відносно довго зберігатися (сприятливі умови), а бактерії ще й розмножуватися (це має вирішальне значення при харчовій токсикоінфекції). За таких обставин забезпечується зараження досить великими дозами збудника. Щоправда, масивна контамінація води малоймовірна (інакше вона втрачає усі якості питної води). Проте, враховуючи достатній об’єм, часте її вживання й високу вірулентність більшості збудників кишкових інфекцій, навіть при значному їх розведенні забезпечується попадання в організм мінімальної інфікувальної дози патогену. Контактно-побутовий шлях реалізується тільки за певних, досить складних для збудника умов, і тому є другорядним. До того ж, навіть попадання в рот достатньої дози патогену ще не веде до інфікування людини, оскільки проковтування його можливе тільки разом з їжею чи водою (при порожній ротовій порожнині ковтальний акт неможливий). Лише у дітей молодшого віку, які нерідко беруть у рот неїстівні предмети, і тільки за умови значного слиновиділення уможливлюється ковтання без вживання їжі або пиття води.
За таких обставин еволюційно була сформована досить висока стійкість збудників кишкових інфекцій у довкіллі, а окремі з них ще й адаптувалися до інших механізмів передачі (лептоспіри – до контактного, а лістерії – ще й аерогенного та вертикального).
Розглянемо детальніше кожен з перерахованих шляхів реалізації фекально-орального механізму передачі.
Харчовий шлях. Збільшення обсіменіння води, ґрунту і повітря умовно-патогенними і патогенними видами бактерій через зростання антропогенного навантаження на природні об’єкти і доступ усе більшої кількості людей до харчових продуктів через необхідність централізації харчового постачання – постійно діючі чинники, сприяючі бактерійній контамінації харчових продуктів. Зазначені чинники настільки активні, що, незважаючи на всі технологічні прийоми захисту харчових продуктів від бактерійного забруднення в процесі їх виготовлення, навряд чи можливо знайти людину, яка ніколи не хворіла б на якусь із гострих кишкових інфекцій.
Стерилізація харчових продуктів могла б назавжди ліквідувати загрозу кишкових інфекцій. Але позбавлена бактерій їжа стає ненатуральною, а отже, і неякісною. Оскільки зберігання бактерійного компоненту їжі – природна необхідність, то при усій суворості харчового технологічного конвеєра небажана бактерійна контамінація залишається по суті постійною вадою виробництва. Крім того, люди декілька разів на день споживають різноманітну їжу, через що ймовірність вживання контамінованих продуктів зростає. Збудники кишкових інфекцій володіють значною стійкістю у довкіллі, а продукти, які ними контаміновані, дуже часто практично не змінюють своїх смакових якостей (це має особливе значення при харчовій токсикоінфекції).
Зазвичай харчові продукти забруднюються контамінованими руками джерела збудника, хоча можливе попадання патогену і при використанні незнезараженої води для миття посуду, в який потім кладуть продукти, або для миття самих продуктів. При цьому необхідно наголосити, що зараження може статися тільки в тому разі, коли забруднений продукт не підлягає достатній термічній обробці (овочеві та фруктові салати, креми, соки тощо), або коли контамінація відбулася після такої обробки.
Значна роль у розповсюдженні збудників цих хвороб належить мухам, оскільки вони є механічними переносниками хвороботворних агентів і живляться як продуктами їжі людини, так і різними покидьками. Звичайним місцем, куди мухи відкладають яйця, є гниючі продукти, кухонні залишки, гній, фекалії людини тощо. За один раз муха відкладає до 160 яєць. При сприятливих умовах за добу з яєць виходять личинки, які через 1-2 тиж. заляльковуються, і ще через 1-2 тиж. з лялечки виходить доросла муха. Весь розвиток від яйця до мухи відбувається приблизно протягом місяця.
У багатьох харчових продуктах більшість бактерійних збудників кишкових інфекцій може тривало зберігатися, а іноді й розмножуватися, досягаючи за сприятливих умов інфікувальної дози. Таким чином, навіть при мінімальному забрудненні продукту через якийсь час його зберігання при сприяючій росту бактерій температурі він перетворюється на реальний фактор зараження. Як правило, такі сприятливі умови (температура довкілля, мушиний фактор та деякі інші) створюються у теплу пору року. Тому для більшості бактерійних кишкових інфекцій притаманна літньо-осіння сезонність.
Віруси у харчових продуктах можуть зберігатися, але не розмножуватися. Тому при вірусних кишкових інфекціях епідемічний процес має інші закономірності. Так, при багатьох захворюваннях зазначеної етіології простежується осінньо-зимова (гепатити А, Е) чи зимово-весняна сезонність (ротавірусна інфекція, ентеровірусні неполіомієлітні інфекції). Припускають, що, з одного боку, при низьких температурах забезпечується краще виживання вірусів у довкіллі, а з другого – у цю пору року сприйнятливість колективу вища через зниження загальної резистентності макроорганізму.
Залежно від інтенсивності накопичення збудника у продукті при його централізованому чи одноосібному виробництві, кількості людей, які споживали забруднений харчовий продукт, та деяких інших факторів можливі різноманітні епідеміологічні прояви: спорадичні захворювання чи епідемічні спалахи. З другого боку, залежно від гостроти та інтенсивності епідемічного процесу, можна припустити, на якому етапі відбулася контамінація продукту. Так, гостре епідемічне підвищення рівня захворюваності зазвичай стається при значному накопиченні збудника у продукті, що, найбільш ймовірно, стається ще при його виробництві або (рідше) – транспортуванні.
Захворювання, які є результатом накопичення збудника в продукті перед самим його споживанням, зазвичай є локальними, хоча також розвиваються гостро: різкий підйом захворюваності, різкий спад (якщо продукт після одноразового споживання повністю витрачений), потім якийсь час можливий млявий перебіг епідемічного процесу. Останній феномен епідеміологи часто називають «контактним хвостом», вкладаючи у це поняття передусім можливі контактно-побутові зараження від постраждалих при харчовому спалаху.
У цілому можна виділити такі особливості харчового спалаху:
1) моноетіологічність (культури збудника, що виділяється від хворих з одного епідемічного осередку, тотожні);
2) одночасне захворювання багатьох людей, котрі споживали один і той самий продукт;
3) переважання тяжких форм недуги (наслідок отримання великих доз збудника);
4) поява в осередку декількох захворювань через інтервали в межах короткого інкубаційного періоду;
5) часто захворювання перебігають на кшталт харчової токсикоінфекції.
Молочний шлях. Молоко контамінується практично такими ж шляхами, що й харчові продукти, однак, поряд із перерахованими епідеміологічними особливостями харчових епідемій для молочних спалахів притаманні ще й деякі інші характеристики:
1) переважна захворюваність дітей, які обслуговуються спільною молочною кухнею;
2) поява в осередку декількох захворювань через інтервали в межах інкубаційного періоду (від 12 год до 7 діб);
3) частий епідемічний хвіст, зумовлений приєднанням інших факторів передачі;
4) тенденція до виникнення конкретних етіологічних форм захворювань (шигельоз Зонне, стафілококовий токсикоз та ін.).
Остання особливість пояснюється не тільки вищою схильність окремих збудників до зберігання й розмноження у молоці, але і з тою обставиною, що значна кількість мікроорганізмів під впливом молочної кислоти (кисломолочні продукти) не здатна до тривалого виживання. У такий спосіб відбувається своєрідна селекція кислотостійких видів і штамів патогенів.
Водний шлях. Про водні спалахи й епідемії може йти мова тільки в тому випадку, коли контамінуються значні її об’єми (вода джерел, колодязів, водогонів тощо). А це може статися тільки в разі забруднення питної води нечистотами, що попадають у ґрунт, зокрема через каналізаційну систему. Таке забруднення фекальними масами може бути короткочасним (одномоментним), або тривалим. Відповідно, започатковуються гострі або хронічні водні епідемії та спалахи. Але оскільки нечистоти збираються від багатьох потенційних джерел збудників і містять багато патогенних мікроорганізмів, водні епідемії при поєднаній аварії централізованих систем водопостачання і каналізації, як правило, поліетіологічні. А оскільки інкубаційні періоди різних захворювань не однакові, простежуються послідовні зміни одних кишкових інфекцій іншими: спочатку зростає захворюваність гострими кишковими інфекціями різної етіології, потім можуть з’явитися тифо-паратифозні захворювання і, нарешті, гепатити А і/або Е. Поліетіологічність проявляється не тільки у різних видах мікроорганізмів, але і в різних фаготипах, фаговарах чи інших дрібніших кваліфікаційних категоріях у межах одного виду.
Попадаючи у воду, збудники зазвичай зазнають значного розведення, у зв’язку з чим доза мікроорганізмів, що проникають в організм через травний канал, відносно мала. За таких обставин передусім виникають хвороби, збудники яких володіють вищою вірулентністю (а отже й меншою інфікувальною дозою), а ступінь тяжкості захворювань при цьому відносно легкий. Відзначимо, що в усіх випадках йдеться радше про тенденцію, а не сувору закономірність, оскільки зовсім не рідкісні й винятки (тяжкі форми холери, черевного тифу, лептоспірозу та ін.).
Таким чином, можна виділити такі найважливіші епідеміологічні характеристики водних спалахів:
1) стрімкий підйом захворюваності й такий же її спад;
2) поява в осередку декількох захворювань (поліетіологічність) через інтервали в межах різних інкубаційних періодів (від 12 год до 7 діб);
3) переважання відносно легких форм захворювань;
4) епідеміологічні ознаки визначаються особливостями джерела водопостачання (водогінна мережа, колодязі чи інші відкриті водойми), інтенсивністю забруднення, здатністю водойм до самоочищення та ін.
Контактно-побутовий шлях передачі уможливлюється лише при украй незадовільних санітарно-гігієнічних умовах у колективі, зазвичай дитячому (або іноді в сім’ї). Однак, навіть за таких обставин об’єкти довкілля контамінуються невеликою кількістю фекальних мас і, відповідно, мізерною дозою збудника. Тому такий шлях передачі може мати місце при обмеженому колі захворювань, збудники яких володіють високою вірулентністю (наприклад, шигели Григор’єва-Шига). Зрозуміло, що кількість осіб, залучених в епідемічний процес з контактно-побутовим шляхом реалізації фекально-орального механізму передачі збудника, буде обмеженою. Подібно до водного шляху, за таких обставин також переважатиме легкий ступінь недуги.
Нарешті відзначимо, що до контактно-побутового шляху слід зарахувати й випадки копрофагії чи інших психічних порушень, що іноді можуть трапитися у психіатричних стаціонарах і призводити до виникнення групових захворювань пацієнтів.
Отже, доцільно виділити такі особливості контактно-побутового шляху зараження:
1) безпосередній контакт з хворим чи забрудненими його виділеннями предметами побуту (вогнищевість);
2) повільний і малопотужний розвиток епідемічного процесу (спорадичність або сімейні спалахи);
3) переважно легкий ступінь тяжкості захворювань;
4) «хвороби нечистих рук».
Необхідним профілактичним заходом при кишкових інфекціях є ізоляція хворих (у стаціонарі – за певних клініко-епідеміологічних показань, чи вдома), а також санація носіїв збудників.
Враховуючи фекально-оральний механізм передачі, особливого значення набувають дії, спрямовані на розрив цього механізму. Основними серед них є санітарно-гігієнічні заходи щодо запобігання забрудненню об’єктів довкілля.
Імунізація проти багатьох інфекційних хвороб цієї групи на сьогодні не відома або розроблена недостатньо. Використовуються донорський імуноглобулін (гепатит А), створено окремі вакцини (поліомієлітну, бруцельозну, черевнотифозну, сальмонельозну, холерну, проти гепатиту А і ряд інших), однак більшість з них малоефективна і тому має другорядне значення.
Важливою умовою для запобігання кишковим інфекціям є епідеміологічний нагляд. Це система безперервного збору даних про захворюваність, епідеміологічного аналізу та обстеження, контролю за ефективністю профілактичних і протиепідемічних заходів. При такому нагляді постійно співпрацюють спеціалісти епідеміологічного і санітарного відділів санепідемстанції. Санітарним лікарям належить провідна роль у зборі й аналізі інформації про умови довкілля та його санітарно-гігієнічний стан, якість харчових продуктів і води. Епідеміологи стежать за захворюваністю й носійством. Систематично здійснюється оперативний та поточний епідеміологічний аналіз. Отримана інформація порівнюється з такими ж даними за минулі роки, на основі чого прогнозується рівень захворюваності, а також визначається об’єм і черговість профілактичних заходів.
Типовим прикладом кишкової інфекції є ешерихіоз. Як і при інших гострих кишкових інфекціях, механізм передачі ешерихіозу фекально-оральний. Однак фактори передачі при різних формах ешерихіозу різні. Так, для захворювання, зумовленому ЕПКП, домінуючим є контактно-побутовий шлях передачі, а провідними чинниками передачі – руки осіб, які доглядають за грудними дітьми, іграшки, соски, пляшечки для годування дітей. Зрозуміло, що цей вид ешерихій може розповсюджуватися й харчовим шляхом, зокрема при забрудненні дитячих сумішей матерями чи медичним персоналом, які є носіями збудника. Суттєво менше значення в таких випадках має вода, оскільки дітям молодшого віку сиру воду зазвичай не дають.
А от ешерихіоз, зумовлений ЕТКП, розповсюджуються головним чином через воду. Це пояснюють вищою патогенністю збудника холероподібних захворювань та, відповідно, їх меншою інфікувальною дозою. У воді збудники зазвичай зазнають значного розведення та не можуть інтенсивно розмножуватися, а тому хворобу здатні спричинити передусім ті ешерихії, інфікувальна доза яких менша. Однак це не виключає можливості розповсюдження ЕТКП через харчові продукти і контактно-побутовим шляхом. У вигляді водних спалахів в основному реєструються випадки ешерихіозу серед туристів з індустріально розвинених країн («діарея мандрівників»), які відвідували ендемічні стосовно ешерихіозу регіони.
Велику епідемічну небезпеку можуть становити недостатньо очищені стічні води, які забруднюють джерела водопостачання, рекреаційну зону. Патогенні штами E. coli знайдені в місцях випуску недостатньо очищених і знезаражених стічних вод міської каналізації, у зонах масового відпочинку людей.
При ешерихіозі, пов’язаному з ЕІКП, з шляхів передачі інфекції провідне значення має харчовий. Саме у харчових продуктах, контамінованих у процесі їх приготування, зберігання чи реалізації, ешерихії можуть розмножуватися, досягаючи інфікувальної дози. З числа харчових продуктів найчастіше зараження відбувається через молоко та молочні продукти, зокрема сир.
Зазначена закономірність не є абсолютною, а тому перераховані шляхи передачі можуть мати значення при усіх видах ешерихіозу.
Як і для інших гострих кишкових інфекцій, для ешерихіозу (найбільш показовими є захворювання, спричинені ЕІКП та ЕГКП), характерна літньо-осіння сезонність, яка, однак, майже не проявляється при коліентеритах. ЕПКП та ЕТКП частіше зумовлюють спорадичну захворюваність. Ці збудники також часто є причиною внутрішньолікарняних спалахів.
Сприйнятливість населення до E. coli неоднакова серед різних вікових груп. На ешерихіоз, спричинений ЕІКП та ЕТКП, хворіють дорослі й діти. А от ЕПКП головним чином розповсюджені серед дітей до 1 року. Захворювання, викликані ЕГКП, виникають серед усіх груп населення за винятком лише грудних дітей.
Як було підтверджено багатьма дослідниками, особливо сприйнятливими до патогенних ешерихій є діти, що перебувають на штучному вигодовуванні, а також недоношені чи ослаблені інтеркурентними захворюваннями.
Інкубаційний період коливається від декількох годин до 10 діб, у середньому триває 3-5 діб.
Прояви епідемічного процесу. Ешерихіоз поширений у всьому світі. Прояви епідемічного процесу різні при ешерихіозі, зумовленому різними збудниками. Так, захворювання, спричинені ЕТКП, реєструються головним чином у країнах, що розвиваються, передусім у тропічних і субтропічних регіонах.
Ешерихіоз, зумовлений ЕПКП і ЕІКП, реєструється у всіх кліматичних зонах, нерідко розповсюджується як внутрішньолікарняна інфекція, часто серед дітей 1-2 років.
Відносно ешерихіозу, викликаного ЕГКП і ЕАКП, епідеміологічних спостережень мало: захворювання виявлені серед дітей старше 1 року та дорослих в Японії, країнах Північної Америки і Європи.
Рівні захворюваності ешерихіозом становлять десятки випадків на 100 тис. населення. Епідемічний процес при ешерихіозі, зумовленому ЕПКП, частіше виявляється у вигляді спорадичної захворюваності. У пологових будинках і стаціонарах для дітей можуть виникнути групові захворювання. Ешерихіоз, викликаний ЕТКП, частіше реєструється у вигляді спорадичних випадків, рідше – спалахів. В осіб, які подорожують ендемічними країнами, захворюваність нерідко має особливості «діареї мандрівників». Ешерихіоз, спричинений ЕІКП, частіше має груповий характер, відзначені спалахи в будинках перестарілих і стаціонарах.
Протягом останніх 10 років захворюваність ешерихіозом має незначну тенденцію до зниження.
Більшість захворювань (до 90 %), обумовлених ЕПКП, реєструється серед дітей першого року життя, головним чином серед недоношених і тих, які перебувають на штучному годуванні. Відзначено, що серед хлопчиків коліентерити реєструються дещо частіше, ніж серед дівчаток. Ешерихіоз, зумовлений іншими діареєгенними кишковими паличками, переважають серед дорослих і дітей старшого віку.
При коліентериті до факторів ризику відносяться: вік дітей до 1 року, недоношеність, штучне вигодовування, стать, супутня патологія, біологічні властивості збудника.
Встановлено, що близько 35 % дітей, які контактували з джерелом збудника, стають носіями патогенних ешерихій.
Основні напрямки епідеміологічного обстеження. З метою встановлення головних рушійних сил епідемічного процесу при ешерихіозі вивчають особливості харчування, водопостачання, побутові умови захворілого тощо.
Важливо виявити усіх зареєстрованих і незареєстрованих хворих з числа осіб, котрі донедавна контактували з хворим чи харчувалися разом з ним. Передусім це стосується організованих дитячих колективів. З цією метою лікарі пологових і дитячих будинків, педіатричних стаціонарів та інших установ проводять бактеріологічне обстеження усіх дітей з ознаками гострої кишкової інфекції, новонароджених і немовлят з дисфункцією кишечнику. Профілактично обстежують вагітних перед пологами, роділь і породіль. З метою виявлення зв’язку між зараженнями в осередку обстежують усіх дітей до 2 років і весь обслуговуючий персонал лікарень, інших дитячих закладів, харчових підприємств і осіб, які до них прирівнюються.
Носійство патогенних ешерихій встановлюють шляхом бактеріологічного дослідження представників групи ризику (декретованих працівників і організованих дітей), а також типування виділених патогенних кишкових паличок. Бактеріологічному дослідженню підлягають випорожнення (останні порції калу), блювотиння. Для виділення ешерихій використовують штучні живильні середовища (Ендо, Левіна, Асель-Лібермана).
Для цього використовують горшки або підкладні судна, попередньо оброблені лише окропом. Можна користуватися спеціальними ректальними трубками або тампонами, якими забирають матеріал безпосередньо з поверхні слизової оболонки прямої кишки. Правила забору такі ж, як і при інших кишкових інфекціях. З тарілок, іншого кухонного начиння та інших предметів довкілля і рук персоналу (вихователі у дитсадках, працівники кухні, медсестри та ін.) доцільно зробити змиви.
У випадку групового захворювання з’ясовують чим і де харчувалися потерпілі, якою водою (кип’яченою чи ні) користувалися хворі, з яких джерел її було отримано? Вивчення спалахів ешерихіозу повинно враховувати динаміку захворюваності, територіальне поширення хвороби, віковий і професійний фактори, їх зв’язок з особливостями клінічного перебігу тощо.
Профілактичні та протиепідемічні заходи. При ешерихіозі, як і при інших кишкових інфекціях, профілактика ґрунтується на забезпеченні санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режимів на об’єктах громадського харчування, водопостачання, у стаціонарах, передусім в установах для дітей раннього віку: пологових будинках, педіатричних стаціонарах, будинках малюка і т.д.
Заходи, спрямовані на джерело збудника. Госпіталізацію хворих проводять за клінічними й епідеміологічними показаннями. Щоправда будь-яких патогномонічних для ешерихіозу симптомів немає. Тому в організованих колективах і серед працівників декретованої групи звертають увагу на усі випадки появи диспепсичних проявів. Діагностика можлива лише при використанні бактеріологічних, рідше – серологічних методів досліджень. У виявленому осередку встановлюють медичний нагляд за контактними з хворим особами, а також налагоджують їх лабораторне обстеження. Надалі працівники санепідемслужби здійснюють профілактичні огляди.
Реконвалесцентів після лікування одноразово обстежують бактеріологічно. Якщо ж вони є представниками епідемічно небезпечних установ, то в такому разі можуть бути допущені до роботи тільки після одержання негативного результату дворазових контрольних посівів калу. Госпіталізація бактеріоносіїв не є обов’язковою, їх можна ізолювати в домашніх умовах. Дорослих носіїв збудника на період санації усувають від роботи, якщо вона пов’язана з приготуванням харчових продуктів. Дітей-носіїв патогенної E. coli не допускають у дитячі заклади.
Працівників харчових підприємств, молокозаводів, установ водопостачання, вихователів дитсадків та інших декретованих осіб, які перехворіли на ешерихіоз, допускають до роботи після отримання негативних результатів дворазового бактеріологічного дослідження випорожнень, проведеного з інтервалом у 2-3 дні після відміни етіотропних препаратів. Надалі такі особи підлягають диспансерному спостереженню протягом 1 міс.
За дітьми раннього віку, які перенесли ешерихіоз, встановлюють диспансерний нагляд протягом 1 міс., під час якого обов’язково оглядають випорожнення на підставу виявлення порушення їх консистенції або наявності патологічних домішок.
Заходи, спрямовані на розрив шляхів передачі збудника. Враховуючи роль рук, як фактора передачі збудника, у профілактиці ешерихіозу особливе значення має дотримання особистої гігієни при приготуванні їжі і догляді за дітьми, ослабленими пацієнтами. В осередку ешерихіозу здійснюють знезараження посуду, обов’язкову пастеризацію та кип’ятіння молока, проводять поточну і заключну дезінфекцію.
Специфічна профілактика не розроблена.
Епідеміологічний нагляд включає наступні заходи:
Ø постійне стеження за епідемічним процесом гострих кишкових інфекцій, дослідження матеріалу від хворих на діареєгенні ешерихії, проведення ретроспективного й оперативного епідеміологічного аналізу з метою встановлення груп, територій, часу і факторів ризику;
Ø активне бактеріологічне дослідження змивів з різних предметів епідемічно значущих установ і контроль за дотриманням режиму пастеризації молока, молочних сумішей та режиму роботи на молокозаводах і підприємствах громадського харчування;
Ø суровий контроль за дотриманням санітарно-протиепідемічного режиму у лікувально-профілактичних закладах;
Ø контроль за ефективністю проведених профілактичних і протиепідемічних заходів;
Ø активна санітарно-протиепідемічна пропаганда серед населення.
http://www.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/gnm/2010_55/390-397.pdf
http://old.sumdu.edu.ua/ua/general/structure/faculty/med/faculties/infection/docs/13.pdf
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=dsdd
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=vohn_obs
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=pedykul
http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/video/inf/index.php?name_film=kab
Video1 Video2 Компакт-диск1 Компакт-диск2
