Плацентарна недостатність. Дистрес плода. СЗРП.
проф. Маланчук Л.М.
Плацентарна недостатність (ПН) — клінічний синдром, обумовлений морфологічними і функціональними змінами в плаценті, що виявляється порушеннями стану, росту і розвитку плода. Це наслідок складної реакції плода на різні патологічні стани материнського організму у вигляді порушень трофічної, ендокринної та метаболічної функцій плаценти, які призводять до неспроможності плаценти підтримувати адекватний обмін між організмами матері й плода. Синдром плацентарної недостатності має мультифакторну природу і спостерігається при більшості ускладнень вагітності. Преморбідним фоном для розвитку ПН можуть бути гормональна недостатність, функціональна і структурна неповноцінність ендометрія, хронічний ендометрит, вади розвитку матки, аутоімунні та інші порушення репродуктивної системи, що нерідко супроводжуються вираженою хронічною гіпоксією і гіпотрофією плода. Єдиної класифікації ПН немає. Найчастіше розрізняють три форми ПН відповідно до ступеня морфологічних змін (К. Н. Wulp, 1980): 1) гемодинамічну, що спричинена порушеннями матковоплацентарного і плодово-плацентарного кровообігу; 2) плацентарно-мембранну, яка характеризується зниженням можливостей плацентарної мембрани щодо транспорту метаболітів; 3) клітинно-паренхіматозну, що пов’язана з порушеннями клітинної активності трофобласта і плаценти. В клінічній практиці рідко вдається виявити ізольовані форми ПН, тому що вони тісно пов’язані між собою. Крім того, плацентарна недостатність розвивається, в основному, внаслідок патологічних варіантів дозрівання, які виявляються змінами в структурних елементах плаценти (передчасне, запізніле і дисоційоване дозрівання плаценти), що призводить до розвитку хронічної гіпоксії і (в тяжких випадках) до затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Однією із найвразливіших до ушкоджувальної дії гіпоксії є нервова тканина. Недостатність кисню призводить до затримки дозрівання структур стовбурових відділів мозку ембріона вже з 6-11-го тижня його розвитку, спричиняє дисплазію судин, затримує дозрівання гематоенцефалічного бар’єру, недосконалість і підвищена проникність якого, в свою чергу, є провідними чинниками у виникненні органічної патології центральної нервової системи. У постнатальному періоді неврологічні розлади гіпоксичного генезу варіюють у широких межах (від функціональних розладів у центральній нервовій системі до тяжких синдромів порушень психічного розвитку) і становлять 6090 %. У клінічній практиці важливим є уміння розрізняти первинну і вторинну плацентарну недостатність. Первинна плацентарна недостатність розвивається до 16 тижнів вагітності і є наслідком порушення ендокринної функції яєчників, змін в ендоі міометрії (неспроможність рецепторного апарату), анатомічних порушень будови, розміщення і прикріплення плаценти, дефектів васкуляризації і порушень дозрівання хоріона, а також соматичних захворювань вагітної і несприятливих чинників навколишнього середовища.
Вторинна плацентарна недостатність розвивається в пізнішітерміни вагітності і є наслідком порушення кровообігу в матці, спричиненого артеріальною гіпоабо гіпертензією у матері, інфарктами плаценти, її частковим відшаруванням, змінами реологічних властивостей крові, а також запальними змінами внаслідок наявності в організмі матері інфекційного агента. Зараз виділяють також мішану форму плацентарної недостатності. Розрізняють, окрім того, гострий і хронічний перебіг плацентарної недостатності, можливий у випадку як первинної, так і вторинної її форми. В патогенезі гострої вторинної плацентарної недостатності внаслідок анатомо-фізіологічних особливостей плаценти (відсутність анастомозів між котиледонами) важливе значення має порушення матково-плацентарного кровообігу, а провідну роль відіграє гостре порушення децидуальної перфузії, що переходить у циркуляторне ушкодження плаценти. Цей вид ПН виникає внаслідок великих інфарктів плаценти, передчасного відшарування в разі її нормального розміщення з утворенням ретроплацентарної гематоми й наступною смертю плода і перериванням вагітності. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може відбуватися через порушення процесів імплантації і плацентації, гормональну недостатність, механічну і психічну травму.
Хронічна плацентарна недостатність спостерігається у кожної третьої жінки з групи високого перинатального ризику. Перинатальна смертність у цій групі досягає 60 %. Спочатку хронічна ПН може виявлятися порушенням живильної функції, пізніше — гормональними розладами, недостатністю дихальної функції плаценти. В патогенезі цього виду патології основне значення має хронічний розлад децидуальної перфузії з порушенням плацентації і плацентарної регуляції. Хронічна плацентарна недостатність може розвиватися у ранні терміни вагітності на фоні первинної патології плаценти або на початку другої половини вагітності внаслідок прогресування соматичних захворювань чи розвитку акушерської патології. Хронічна ПН часто характеризується клінічною картиною тривалої загрози переривання вагітності, затримкою розвитку плода в II—III триместрах вагітності. Розвиток хронічної ПН на фоні порушень компенсаторних реакцій і мікроциркуляції може призвести до абсолютної плацентарної недостатності і внутрішньоутробної загибелі плода. Наявність компенсаторних процесів свідчить про відносну плацентарну недостатність. У цих випадках вагітність найчастіше закінчується вчасними пологами, проте можливий розвиток антеабо інтранатальної гіпоксії і (або) затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Деякі автори (В. Е. Радзінський зі співавт.,1985) розрізняють компенсовану, субкомпенсовану і декомпенсовану форми ПН. Незважаючи на мультифакторну природу ПН, є певні закономірності розвитку даного синдрому.
Як правило, існують два основні шляхи розвитку хронічної ПН:
1) порушення живильної функції або трофічна недостатність, внаслідок чого порушуються всмоктування і засвоєння поживних речовин, а також синтез власних продуктів обміну речовин плода;
2) дихальна недостатність, через яку порушується транспорт кисню і вуглекислоти.
Виникнення ПН у першому випадку відбувається в ранні терміни вагітності і частіше призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Наслідками плацентарної недостатності для плода можуть бути: синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода, внутрішньоутробна гіпоксія і внутрішньоутробна смерть плода. За сприятливої ситуації (переважання компенсаторних механізмів, достатній лікувальний ефект) можливим є народження здорової дитини. Поняття «невідповіднийріст плода» включає стани, за яких плід є надто великим або надто малим для свого гестаційного віку. Малим для певного гестаційного віку є плід з масою тіла нижче 10-ї перцентилі (відповідно до стандартних таблиць), великим для певного гестаційного віку — плід з масою тіла понад 90-у перцентиль. Плід із масою тіла між 10-ю і 90-ю перцентиллю є відповідним для свого гестаційного віку. Малий або великий для свого гестаційного віку плід може бути конституційно великим або малим, і це не є патологією. Патологічний розвиток призводить до макросомії або затримки внутрішньоутробного розвитку плода.
Класифікація новонароджених за масою тіла:
1. З низькою масою — <
2. З дуже низькою масою — < 1500г.
3. Вкрай низькою масою — <
Класифікація новонароджених за гестаційним віком:
1. Доношені — > 37 і < 42 тижнів.
2. Недоношені — < 37 тижнів.
3. Переношені — > 42 тижнів.
Термін «затримка внутрішньоутробного розвитку плода» (ЗВРП) використовується стосовно новонароджених, маса тіла яких на 10 % є меншою за очікувану для даного гестаційного віку. Поширеність ЗВРП становить 610%. На відміну від терміна «низька маса тіла під час народження» (для новонароджених з масою тіла до
їм бракує потенційних резервів як для внутрішньоутробного життя, так і для неонатальної адаптації. Вони зазнають значного ризику щодо внутрішньоутробної або неонатальної смерті, гіпоксії в антенатальному й інтранатальному періодах, меконіальної аспірації, гіпоглікемії, гіпотермії, тромбоцитопенії, РДСсиндрому, сепсису тощо. Етіологія. Плід, що розвивається в матці, повинен мати адекватну кількість клітин із відповідною диференціацією і, крім того, адекватне живлення та окреме функціонування матково-плацентарної системи.
Етіологічні чинники затримки внутрішньоутробного розвитку плода можна розділити на три групи:
1) материнські і плацентарні (30-35 %);
2) плодові (10-20 %); 3) комбіновані (510 %), але кожного другого випадку вони залишаються невідомими. Тому в діагнозі кожної вагітної за умови антенатального ведення (під час кожного відвідування лікаря) слід усунути можливість ЗВРП.
Материнські й плацентарні чинники:
1) артеріальна гіпертензія;
2) хвороби нирок;
3) хвороби серця та органів дихання;
4) тяжка анемія;
5) інфаркти плаценти;
6) багатоплодова вагітність;
7) невідомі.
Плодові чинники:
1) генетичні аномалії і вроджені вади розвитку;
2) тератогенний вплив;
3) вроджені інфекції (краснуха, цитомегаловірусна інфекція).
Комбіновані чинники:
1) тяжка недостатність харчування;
2) вживання наркотиків;
3) вживання алкоголю;
4) паління;
5) інші.
Найпоширенішим материнським чинником ризику ЗВРП є гіпертензивні розлади (гіпертонічна хвороба), пізній гестоз, внаслідок спазму судин зменшується матково-плацентарний кровообіг, обмежується постачання кисню і поживних речовин плода крізь плаценту. Паління матері протягом багатьох років, що супроводжується втратою маси тіла і незначним збільшенням її під час вагітності (менше
Симетричний тип (тип І) спостерігається в 20 % випадків і, можливо, пов’язаний з ранніми ушкоджувальними впливами, які виникають, якщо ріст плода відбувався переважно шляхом гіперплазії клітин. Ця форма ЗВРП, як правило, спричинена структурними або хромосомними аномаліями, природженими вадами розвитку, вживанням матір’ю алкоголю, наркотиків, палінням, природженими інфекціями.
Асиметричний тип (тип П), як правило, розвивається внаслідок дії ушкоджувальних чинників під час фази клітинної гіпертрофії, тобто в другій половині вагітності. Ступінь ушкоджень плода буде тим більший, чим раніше почне діяти несприятливий чинник. Причиною асиметричної форми затримки розвитку плода є материнські судинні захворювання (артеріальна гіпертензія вагітних та спричинені нею порушення матково-плацентарного кровообігу). За умови асиметричного типу затримки внутрішньоутробного розвитку вибірково зберігаються від ушкодження життєво важливі органи плода — мозок і серце, в яких клітинні зміни відбуваються меншою мірою і пізніше (синдром збереження мозку).
Діагностика і ведення вагітних із плацентарною недостатністю і ЗВРП. Антенатальна діагностика плацентарної недостатності й, особливо, ЗВРП залишається актуальною і є далекою щодо досконалості. Діагноз плацентарної недостатності встановлюється на підставі результатів комплексного обстеження вагітної, даних анамнезу, впливу шкідливих чинників навколишнього середовища, екстрагенітальних захворювань і ускладнень вагітності. Якщо у жінки вже народжувались діти з затримкою розвитку, вона має більший ризик щодо повторного народження дітей з малою для гестаційного віку масою. У таких випадках з’ясовують, чи вживає вагітна алкоголь, наркотики, палить, виявляють у неї хронічні захворювання.
Найінформативнішими методами плацентарної недостатності є:
1) дані фізичного обстеження вагітної: оцінювання росту і розвитку плода під час динамічного спостереження за висотою дна матки, окружністю живота, зростом і масою тіла вагітної;
2) ультразвукова фетометрія і плацентографія;
3) оцінювання стану плода шляхом спостереження за його руховою активністю і діяльністю серця;
4) біофізичний профіль плода і дослідження кровообігу методом допплерометрії;
5) біохімічна діагностика порушень у плодово-плацентарній системі (визначення вмісту плодово-плацентарних гормонів крові вагітної і а-фетопротеїну);
6) оцінювання показників метаболізму і гемостазу матері.
Фізичне обстеження має обмежену інформативність щодо діагностики ЗВРП, але є важливим скринінговим тестом для виявлення аномалій росту плода. Збільшення маси тіла матері також надає незначну інформацію, яка може бути корисною. Висота дна матки над лобком (у сантиметрах) у випадку вимірювання її у період між 15-м і 36-м тижнями вагітності має приблизно відповідати гестаційному віку в тижнях.
Відставання розміру висоти дна матки (ВДМ) на
Ультразвукова фетометрія і плацентографія дає змогу визначати в динаміці темпи росту плода, товщину, локалізацію, ступінь зрілості, структуру плаценти; вимірювати кількість навколоплодових вод. Під час ультразвукової фетометрії слід обов’язково вимірювати не лише біпарієтальний розмір (БПР) голови і довжину стегна (ДС) плода, а й середній діаметр грудної клітки (ДГ) і діаметр живота (ДЖ); визначати співвідношення — окружність голови/окружність живота, об’єм амніотичної рідини. Достовірною ознакою ЗВРП є відставання фетометричних показників на 2 тижні й більше від параметрів, що відповідають даному гестаційному віку. Найінформативнішим для діагностики ЗВРП є зменшення діаметра живота плода. Діаметр мозочка не змінюється під впливом чинників, що спричиняють ЗВРП, тому у випадках, коли визначити гестаційний вік важко, доцільнішим є вимірювання діаметра цієї структури мозку. За даними ультразвукової фетометрії розрізняють три ступені ЗВРП плода: / — відставання в розвитку на 2 тижні; 77 — на 3-4 тижні; III — понад 4 тижні. Ультразвукове дослідження допомагає визначити тип ЗВРП: якщо форма симетрична, то всі структури плода зменшені однаково; якщо асиметрична — спостерігається зменшення окружності живота плода відносно голови (синдром збереження мозку). Поєднання маловоддя із затримкою розвитку плода є прогностично несприятливою ознакою (зменшення діурезу плода внаслідок обмеження ниркового кровообігу). Динамічна фетометрія проводиться з інтервалом (2 тижні або більше); визначають розмір тижневого приросту маси тіла плода і порівнюють його з перцентильними кривими (нормативними таблицями) для даного гестаційного віку. Під час ультразвукового дослідження плаценти (плацентографії) визначають її локалізацію, структуру, ступінь зрілості,проводять плацентометрію. Затримка або, навпаки, передчасне дозрівання плаценти призводить до погіршення стану плода. Товщина плаценти поступово збільшується до 3637 тижнів вагітності, досягаючи в середньому 3,5-
Спостереження за руховою активністю і діяльністю серця плода. Змінення активності рухів плода, що відчувається самою вагітною, як правило, передує на 12 — 48 год змінам на кардіотокограмі (КТГ). Збільшення або зменшення кількості рухів плода більше ніж на 50 % свідчить про порушення стану плода. Може бути використаний такий критерій, як зменшення кількості рухів плода до 10 і менше протягом 12 год. Аналізуючи рухову активність і дані КТГ плода, треба звертати увагу на його циркадні ритми (мінімальна активність від 1 до 6 год, підвищення активності о 7 —8-й годині ранку, помірна активність від 10-ї до 18-ї год, максимальна активність о 21 — 23-й год. Під час інтерпретації показників кардіотокографії слід звертати увагу на гестаційний вік плода, тому що з прогресуванням вагітності варіабельність ритму скорочень серця і кількість акцелерацій зростають. Типовими змінами на КТГ у випадку затримки розвитку плода є зниження амплітуди, низька частота миттєвих осциляцій, поява виражених спонтанних децелераціи, зменшення амплітуди і тривалості акцелерацій.
Біофізичний профіль плода охоплює п’ять показників його стану, кожний з яких оцінюється в балах (від 0 до 2). Це дані нестресового тесту (реактивний — 2 бали, нереактивний — 0 балів) і чотири показники життєдіяльності плода, виявлені під час ультразвукового дослідження (підрахунок дихальних рухів, рухів тіла і кінцівок плода, визначення його тонусу, а також об’єму навколоплодових вод). Перинатальні наслідки залежать від сумарної оцінки цих п’ятьох параметрів. Дослідження кровообігу в системі мати — плацента — плід за методом допплерометрії проводять у грудному відділі низхідної гілки аорти, пупковій вені, внутрішній сонній артерії плода, пупковій і матковій артеріях. Для ЗВРП характерним є підвищення периферичного судинного опору у всіх ланках системи мати — плацента — плід, про що свідчать зменшення діастолічного компонента кровотоку і підвищення систоло-діастолічного співвідношення в маткових артеріях. Первинною ланкою гемодинамічних порушень є зміни матково-плацентарного кровообігу. В міру прогресування ПН виникають ознаки декомпенсації діяльності серця плода, що виявляється у зниженні максимальної швидкості кровотоку через усі клапани серця, що призводить до функціональної недостатності правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) клапана. За наявності ЗВРП підвищується пульсаційний індекс в аорті плода, що обумовлюється зростанням периферичної судинної резистентності плода і плодової частини плаценти. Нульове або негативне значення діастолічного компонента кровотоку в пупковій артерії свідчить про критичний стан плода. Ці зміни виникають раніше, ніж в аорті, і потребують негайного розродження. Поява критичних показників плодово-плацентарної гемодинаміки перебуває у прямій залежності від тяжкості захворювання.
Біохімічна діагностика порушень у плодово-плацентарній системі (визначення вмісту плодово-плацентарних гормонів крові вагітної і ос-фетопротеїну) здійснюється шляхом визначення відповідних параметрів у біологічних рідинах організмів матері і плода. Динамічне виявлення в сироватці крові вагітних вмісту хоріонічного соматомамотропіну, прогестерону, активності лужної фосфатази дозволяє дійти висновку щодо функції плаценти, вмісту естріолу, а-фетопротеїну, характеризує адекватність функцій плаценти й ендокринний стан плода. Кожний із цих параметрів окремо, особливо у випадку одноразового визначення, не має достатньої інформативності внаслідок широкого діапазону індивідуальних коливань. Тому значущість даних показників слід оцінювати в динамічному зіставленні результатів між собою і з іншими методами дослідження.
Оцінювання показників метаболізму і гомеостазу матері. Патогенез плацентарної недостатності, обумовленої судинними захворюваннями вагітної, пізнім гестозом, антифосфоліпідним синдромом, пов’язаний з розвитком хронічного синдрому дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції (ДВЗ-синдрому). Порушення в системі гемостазу виникають при цьому вторинно, на фоні виражених розладів у матково-плацентарному судинному басейні. Існує пряма залежність між порушенням матково-плацентарного кровообігу і реологічними властивостями крові. Сповільнення кровотоку в судинах матки і міжворсинчастому просторі спричинює розвиток гіперкоагуляції у мікроциркуляторних басейнах плодово-плацентарної системи з підвищеним викидом у кровообіг тканинного тромбопластину і посиленням агрегації клітин крові. Дослідження стану плода у випадку затримки його розвитку проводять з використанням усіх можливих сучасних перинатальних технологій. Підрахування поштовхів плода, нестресовий тест, контрактильний стресовий тест, біофізичний профіль виконують 1-2 рази на тиждень або частіше. З допомогою амніоцентезу і кордоцентезу можливим є дослідження тканин і крові плода. В крові плода, одержаній шляхом кордоцентезу, визначають рівень імуноглобулінів для діагностики можливої вірусної інфекції як причини ЗВРП. Визначають також рівень кисню в крові і кислотно-лужний стан плода.
Лікування і ведення вагітності й пологів. У випадку плацентарної недостатності проводиться комплекс лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію симптомів акушерської та екстрагенітальної патології. За наявності ЗВРП основною метою ведення вагітних є найбезпечніше для плода розродження в оптимальний час. Для з’ясування часу розродження звертають увагу на ступінь зрілості плода і небезпеку його подальшого внутрішньоутробного життя в умовах хронічної гіпоксії. Антенатальний догляд полягає у виявленні причини ЗВРП, сприянні росту плода, моніторному спостереженні за його станом. Можливі аномалії розвитку плода, об’єм навколоплодових вод, тип і ступінь ЗВРП визначають за допомогою серії ультразвукових досліджень. Найважливішим моментом ведення вагітності є створення лікувально-охоронного режиму незалежно від тяжкості основного захворювання (госпіталізація, за можливістю — окрема обладнана палата). Важливо налагодити контакт із вагітною, усунути її занепокоєння, створити умови для емоційного і фізичного відпочинку. Призначають постільний режим, зменшення фізичної активності, положення роділлі переважно на лівому боці для збільшення матково-плацентарного кровообігу, що сприяє росту плода. Важливе значення для профілактики й лікування плацентарної недостатності має збалансоване раціональне харчування вагітної. їжа повинна бути різноманітною, з оптимальним вмістом повноцінних білків, жирів і вуглеводів, вітамінів, солей калію, магнію, заліза. Для поліпшення матково-плацентарного кровообігу, в тому числі на рівні мікроциркуляції, застосовують спазмолітичні, судинорозширювальні препарати (еуфілін, но-шпа, папаверин), Р-адреноміметики (партусистен, бриканіл), засоби, які поліпшують мікроциркуляцію (ксантинолу нікотинат, компламін), дезагреганти (курантил, трентал, мікродози аспірину), антикоагулянти (гепарин), фраксипарин, декстрани (реополіглюкін, реоглюман), стабілізатори капілярної проникності (аскорбінова кислота, аскорутин). Завдяки проведенню інфузійної терапії (реополіглюкін, реоглюман, розчини амінокислот, електролітів і мікроелементів, глюкози) відбувається покращення реологічних властивостей крові, метаболічних процесів, мікроциркуляції, зменшення гіпоксемії, корекція електролітних порушень. Застосування курантилу (дипіридамолу, персантину) і тренталу (пентоксифіліну) ґрунтується на їх здатності гальмувати активність фосфодіестерази (ферменту, який руйнує циклічний аденозин-монофосфат — цАМФ) і потенціювати антиагрегантний ефект простагландинів, зокрема простацикліну. Застосування малих доз аспірину знижує синтез тромбоксану без значного впливу на рівень простацикліну. Внаслідок цього блокується дія тромбоксану як судинозвужувального засобу, зменшується активація тромбоцитів, покращується матково-плацентарний кровообіг. Зсув співвідношення між тромбоксаном і простацикліном у бік останнього забезпечує розширення судин, сприяє зменшенню агрегації та адгезії тромбоцитів і збільшенню матково-плацентарного кровообігу. Для профілактики пізнього гестозу в жінок групи високого ризику його розвитку деякі автори рекомендують використовувати малі дози ацетилсаліцилової кислоти (60-300 мг на добу щодня вранці після їжі), гепарин, фраксипарин залежно від клінічних проявів пізнього гестозу і плацентарної недостатності, ступеня гемореологічних і гемокоагуляційних порушень. Приймання ацетилсаліцилової кислоти припиняють за 2 тижні, гепарину — за 3-4 доби до пологів (профілактика кровотечі). Для нормалізації метаболічних процесів у організмах матері і плода рекомендують застосування антиоксидантів прямої дії (вітаміни групи В, аскорбінова кислота), кокарбоксилази, фолієвої кислоти, антиоксидантів непрямої дії (метіонін, глутамінова кислота), глюкози як енергетичного матеріалу; для нормалізації функцій плацентарної мембрани — есенціале, токоферолу ацетат (віт. Е). Нормалізація трофічних процесів плодово-плацентарного комплексу досягається введенням розчинів амінокислот, солкосерилу. Для покращення газообміну між організмами матері і плода, усунення гіпоксії застосовують інгаляції кисню, гіпербаричну оксигенацію. Для елімінації з організму токсичних речовин та їх метаболітів використовують методи сорбційної детоксикації: ентеросорбцію, гемосорбцію (сорбенти сКН-2М, сКН-4М, сКН-112), плазмаферез. Методи квантової гемотерапії, зокрема аутотрансфузія крові, опроміненої ультрафіолетовим випромінюванням, а також внутрішньовенне лазерне опромінення крові низькоенергетичним гелійнеоновим лазером справляють багатокомпонентну і багатоспрямовану дію на гомеостаз, сприяють імунокорекції, покращенню мікроциркуляції, реологічних властивостей крові, нормалізації стану плода. Перевага немедикаментозних методів лікування полягає у можливості їх профілактичного застосування, відсутності алергізації внаслідок їх дії, у використанні меншої кількості лікарських засобів, зменшенні тривалості лікування. У випадку інфікування вагітних вірусом генітального герпесу, цитомегаловірусом рекомендують лікування нормальним імуноглобуліном людини для внутрішньовенного введення, що сприяє нормалізації імунного стану організму жінки і зменшенню частоти внутрішньоутробного інфікування у новонароджених. Імуноглобулін вводять у II і III триместрах вагітності по 25—50 мл на 5 % розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду (1:4) внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 20-25 крапель за 1 хв. Проводять 3-4 курси з інтервалами 1,5-2 місяці. У вагітних з антифосфоліпідним синдромом у разі плацентарної недостатності доцільним є внутрішньовенне введення актовегіну на 250—400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду (5 процедур через день), чергуючи з інстеноном дозою 2 мл на 250-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. До комплексу лікування входять також есенціале, що вводять внутрішньовенно краплинно або струминно повільно (або в капсулах), троксевазин внутрішньовенно або в капсулах. Лікування з приводу хронічної плацентарної недостатності слід здійснювати під контролем допплерометрії плодово-плацентарного кровообігу, визначення коагулограми для оцінювання ефективності проведеної терапії, вибору оптимального терміну і методу розродження й запобігання ятрогенним ускладненням. З’ясування часу розродження ґрунтується на багатьох чинниках. У випадку вираженої гіпоксії плода методом вибору буде плановий кесарів розтин без попереднього стимулювання пологів. Така тактика обумовлена обмеженими можливостями плода витримати індуковані пологи, які можуть бути довготривалими. Індукцію пологів необхідно проводити під постійним моніторингом за ЧСС плода з кисневою терапією матері. У випадку виникнення децелерацій, пов’язаних зі зменшенням об’єму амніотичної рідини, деякі автори рекомендують проведення амніоінфузії (введення теплого ізотонічного розчину натрію хлориду з допомогою трансцервікального катетера). За умови ускладненого перебігу І періоду пологів приймається рішення щодо абдомінального розродження. Внаслідок збільшеної частоти виділення меконію протягом пологів і меконіальної аспірації проводять ретельне відсмоктування вмісту з носоглотки і порожнини рота, як правило, під візуальним контролем за голосовими зв’язками. Обмеженість адаптаційних механізмів у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку робить дуже відповідальним неонатальний догляд. Новонароджені з вираженою ЗВРП є дуже чутливими до гіпотермії; у них можуть швидко розвинутися тяжка гіпоглікемія, поліцитемія і збільшитися в’язкість крові.
Подальший розвиток новоісароджєних із ЗВРП має більш оптимістичний прогноз, хоча приблизно у половини таких дітей є мовні й поведінкові проблеми, труднощі щодо навчання, що пов’язане з порушенням розумового розвитку. Значний вплив на подальший розвиток дітей з ЗВРП справляє соціально-економічний стан їх батьків.
Гіпоксія плода, асфіксія
Гіпоксія плода Під гіпоксією плода розуміють патологічний стан, пов’язаний з порушенням плодово-материнського газообміну і, як наслідок, розвитком кисневої недостатності, гіперкапнії і метаболічних порушень під час вагітності й пологів, які супроводжуються функціональним і (в тяжких випадках) анатомічним ушкодженням клітин, органів і систем плода. Частота гіпоксії плода становить 510 % усіх пологів, хоча легкі її форми часто не враховуються. Терміни «гіпоксія» та «асфіксія» плода і новонародженого не відбивають повною мірою суті всіх порушень в організмі, які мають місце щодо зазначеної патології. У зарубіжній літературі частіше використовуються терміни «дистрес» або «депресія», проте вони також не можуть вважатися точними. Актуальність проблеми гіпоксії плода, асфіксії і пологової травми новонародженого пов’язана з їх провідною роллю в структурі перинатальної захворюваності і смертності (до 50 %). З перинатальною гіпоксією пов’язано понад 80 % усіх нервово-психічних захворювань у дітей. Цією проблемою займались і продовжують її розробляти провідні вчені — Л. С Персіанінов, О. П. Ніколаєв, О. Т. Михайленко, Г. М. Савельева, М. В. Федорова, К. М. Віхляєва, М. Л.В.Тимошенко, В. П. Шабалов, І. Грищенко, Г. К. Степанківська, Б. М. Венцківський та ін.
Залежно від типу порушень постачання кисню до тканин плода розрізняють кілька видів гіпоксії:
1) гіпоксичну (знижується насичення гемоглобіну киснем);
2) гемодинамічну або циркуляторну (зменшується постачання тканин киснем внаслідок порушень кровообігу при нормальному парціальному тиску кисню в артеріальній крові);
3) кров’яну, або гемічну (зменшується кількість еритроцитів, наприклад при гемолітичній хворобі плода, знижується вміст гемоглобіну в еритроцитах, здатність гемоглобіну зв’язувати кисень);
4) тканинну (через порушення здатності споживання кисню клітинами тканин;
5) мішану. Е т і о л о г і я і патогенез.
Розрізняють гостру і хронічну гіпоксію плода. За ступенем тяжкості є легка гіпоксія, середньотяжка і тяжка. Причини гіпоксії плода поділяють на три групи: 1) передплацентариі; 2) плацентарні; 3) плодові (післяплацентарні). Пєредплацєнтарні причини (більшість випадків хронічної гіпоксії плода) пов’язані з недостатнім насиченням крові матері киснем (патологія серця, органів дихання матері), з порушенням його транспортування кров’ю (анемія, розлади матково-плацентарного кровообігу в разі тяжкої форми гестозу, патології скоротливої активності матки), тканинною і мішаною гіпоксією (цукровий діабет). Плацентарні причини включають аномалії та патологічні зміни плаценти, оклюзію її судин, вилучення ділянок плаценти з кровообігу (гестозу, переношування вагітності, передлежання і передчасне відшарування плаценти). До плодових (післяплацентарних) причин гіпоксії належать порушення транспортування і засвоєння плодом кисню (анемія, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, гемолітична хвороба плода, патологічні зміни пупкового канатика) або підвищена потреба в кисні (великий плід, багатоплодова вагітність). Отже, проблема гіпоксії плода органічно пов’язана з симптомокомплексом плацентарної недостатності і ЗВРП. Гостра гіпоксія плода виникає внаслідок порушення плацентарно-плодового, матково-плацентарного кровообігу (передчасне відшарування плаценти, стискання пупкового канатика з припиненням кровообігу, виснаження компенсаторних реакцій плода під час нормальної пологової діяльності та її аномалій); під дією препаратів, що пригнічують дихальний центр (знеболювання пологів). Фізіологічно організм плода є більш резистентним до гіпоксії, ніж організм дорослої людини, за рахунок підвищеної спорідненості до кисню фетального (плодового) гемоглобіну, більшої здатності тканин утилізувати кисень із крові та значної тканинної резистентності до ацидозу. Порушеннягазообміну між матір’ю і плодом призводить до компенсаторного посилення матково-плацентарного кровообігу, тахікардії плода, збільшення продукції вазоактивних речовин (катехоламінів, кортикостероїдів, вазопресину, реніну), підвищення судинного тонусу, вилучення значної частини судинного РІ§ ла з кровообігу, депонування крові “в печінці з переважним кровопостачанням життєво важливих органів (мозок, серце, надниркові залози), збільшення серцевого викиду, підвищення систолічного артеріального і центрального венозного тиску. Внаслідок посилення гіпоксії відбувається максимальне напруження з ознаками виснаження функціональних резервів плода: посилення анаеробного гліколізу, мобілізація глікогену з депо (печінка, серце, нирки); розвиваються тканинна гіпоксія і ацидоз крові. Гіпоксія, що прогресує, супроводжується брадикардією (компенсаторна реакція для підтримання серцевого викиду та артеріального тиску), зменшенням дихальних рухів і рухів тіла плода, виділенням меконію. На етапі виснаження компенсаторних реакцій значно знижується тиск кисню, зростає Р с о , набуває розвитку і прогресує метаболгчний ацидоз, що супроводжується зниженням судинного тонусу, підвищенням проникності капілярів, набряком тканин, посиленням агрегації тромбоцитів і порушенням мікроциркуляції. Зменшуються серцевий викид, артеріальний тиск, зростає центральний венозний тиск, виникають гіпоперфузія, ішемія і порушення метаболізму мозку, що призводить до необоротних змін (некрозу) нервової тканини і смерті плода. Д і а г н о с т и к а гіпоксії плода проводиться з використанням усіх можливих методів (див. також розд. 11, с 155): 1) оцінювання рухової активності; 2) оцінювання діяльності серця плода та її змін (кардіотокографія) за умов внутрішніх і зовнішніх подразнень (рухи плода, стресові впливи); 3) електроі фонокардіографії плода; 4) ультразвукового дослідження й оцінювання біофізичного профілю плода; 5) допплерометрії кровотоку в маткових і плодових судинах; 6) оцінювання біохімічних параметрів плодово-плацентарного комплексу (вмісту хоріонічного гонадотропіну, прогестерону, естріолу, хоріонічного соматомамотропіну, а-фетопротеїну, термостабільної лужної фосфатази, окситоцинази сироватки крові тощо).
Оцінювання рухової активності. Загрозливою ознакою гіпоксії плода є значне зниження його рухової активності. Показником нормального стану плода в НІ триместрі вагітності є не менше 10 рухів за 12 год.
Антенатальний моніторинг за діяльністю серця плода (кардіотокографію) проводять протягом не менше 60 хв, з урахуванням періодів його сну й активної діяльності. Реактивний нестресовий тест (2 акцелерації і більше на > 15 за 1 хв протягом > 5 с у відповідь на його рухи) свідчить про нормальний стан плода. Гіпоксія плода характеризується монотонністю серцевого ритму протягом тривалого періоду (більше 50 % запису кардіотахограми), тахіабо брадикардією. Нереактивний нестресовий тест (за відсутності акцелерації) потребує його повторення, проведення проб із функціональним навантаженням або застосування стресового (окситоцинового) тесту. Затримка вагітною дихання під час вдиху спричиняє зменшення, а під час видиху — збільшення ЧСС плода (в середньому на 7 за 1 хв); при холодовій пробі ЧСС плода в нормі зменшується на 10 за 1 хв. Акустична стимуляція за допомогою штучної гортані призводить до змін ЧСС плода в нормі на 15 — 20 за 1 хв. Внаслідок гіпоксії виникає парадоксальна реакція або спостерігається відсутність зміни ЧСС плода. Окситоциновий тест створює умови впливу на плід маткових скорочень і пов’язаного з ними зменшення матково-плацентарного кровообігу. У зв’язку з гіпоксією плода спостерігаються монотонністьсерцевого ритму, пізні децелерації (зменшення ЧСС плода на 15 за 1 хв і більше у відповідь на перейму), тахіі брадикардія.
Електроі фонокардіографія плода.
Про гіпоксію плода на ЕКГ свідчать деформація комплексу QRS, його збільшення понад 0,07 с, зростання інтервалу PQ до 0,12 с, а також шуми серця на ФКГ.
Ультразвукова фетометрія і плацентографія
дозволяють визначити розміри тіла і голови плода та їх відповідність до гестаційного віку, а також розміри і структуру плаценти. Затримка внутрішньоутробного розвитку, тонка плацента, маловоддя є ознаками хронічної гіпоксії плода.
Оцінювання біофізичного профілю плода (за F. Manning зі співавт., 1980) охоплює результат нестресового тесту, особливості дихальних рухів і рухів тіла плода, його м’язового тонусу, об’єм навколоплодових вод.
Оцінка біофізичного профілю, що становить 8-10 балів, свідчить про задовільний стан плода, 4-6 балів — про виражену гіпоксію і необхідність швидкого розродження за умови зрілості легень плода, 0-2 бали — про необхідність негайного розродження. Кардіотокографія і біофізичний профіль плода є тим інформативнішими, чим більший його гестаційний вік. У випадку недоношеної вагітності досить високою є частота хибнонегативних результатів, пов’язаних із незрілістю плода. Високоінформативним методом визначення стану плода, починаючи з II триместру вагітності (з 16-20-го тижня) є допплерометричне оцінювання порушень кровообігу в судинах плода, плаценти, маткових артеріях. Оцінювання біохімічних параметрів плодово-плацентарного комплексу. Дослідження крові плода, одержаної шляхом кордоцентезу, дозволяє визначити рН крові, Ро , Рс о , рівень глікемії плода. Зменшення рівнів гормонів, специфічних білків, ферментів та інших біохімічних маркерів плодово-плацентарного комплексу, виявлене під час серійних досліджень, також може бути ознакою плацентарної недостатності і гіпоксії плода. В І періоді пологів ознаками гіпоксії плода є виражені тахікардія (понад 180 за 1 хв), брадикардія (менше 100 за 1 хв), пізні децелерації ритму серця, що виникають після початку перейми і закінчуються із запізненням відносно завершення перейми (на 20-40 с). Про страждання плода свідчать виділення меконію у випадку головного передлежання, ацидоз (зменшення рН крові, взятої зі шкіри голови плода < 7,2). Якщо під час повторного визначення рН крові не підвищується, проводиться негайне розродження залежно від акушерської ситуації (кесарів розтин або акушерські щипці). Профілактика і лікування проводяться за такими самими принципами, як і у випадку плацентарної недостатності, і спрямовані на покращення матково-плацентарного кровообігу, збільшення оксигенації плода і ліквідацію метаболічного ацидозу. Важливу роль відіграє вчасне лікування з приводу екстрагенітальних захворювань і акушерських ускладнень у вагітної. Кисневу терапію вагітній проводять по 10-15 хв (10-12 л/хв) з інтервалами 10-15 хв. Тривала (понад ЗО хв) киснева терапія може призвести до гіпероксигенації, звуження судин пупкового канатика. З метою активізації метаболічних процесів вагітній або роділлі призначають внутрішньовенне введення 20-40 мл 40 % розчину глюкози. Глюконат кальцію (10—20 мл 10 % розчину) сприяє усуненню гіперкаліємії; в разі ацидозу рекомендують введення 150-200 мл 5 % розчину натрію гідрокарбонату. Для покращення матково-плацентарного кровообігу використовують спазмолітичні засоби і судиноактивні речовини (но-шпа, папаверин, еуфілін), р-адреноміметики (партусистен, бриканіл), дезагрегантні засоби (курантил, трентал), реологічно активні препарати (реополіглюкін, реоглюман). Якщо необхіднерозродження в разі недоношеної вагітності, для прискорення дозрівання легень плода використовують мукосалван, глікокортикоїди (преднізолон дозою 12 мг протягом З днів), етимізол. Для покращення транспортної функції плаценти, матково-плацентарного кровообігу у випадку хронічної гіпоксії плода в комплексному лікуванні має застосовуватись есенціале, ліпін, актовегін, інстенон, кокарбоксилаза, вітаміни груп В, аскорбінова кислота, токоферолу ацетат (віт. Е), фізичні чинники, а саме: гіпербарична оксигенація, квантова гемотерапія, сорбційні методи, аероіонофітотерапія тощо. Асфіксія новонародженого Асфіксія новонародженого — це комплекс патологічних змін в організмі, насамперед порушень дихання, що призводять до розвитку кисневої недостатності (гіпоксії), гіперкапнії та ацидозу. В 70-80 % випадків асфіксія новонародженого є наслідком внутрішньоутробної гіпоксії плода. Асфіксія під час народження супроводжується високою перинатальною смертністю й інвалідизацією дітей в їх подальшому житті. Розрізняють первинну (під час народження) і вторинну (в перші години або дні життя) асфіксію.
Е т і о л о г і я і п а т о г е н е з .
Основними причинами первинної асфіксії можуть бути гостра (передчасне відшарування плаценти, стискання і випадання пупкового канатика, порушення маткового кровообігу внаслідок аномалій ПОЛОГОВОЇ; ДІЯЛЬНОСТІ, ПЄрЄДОЗування окситоцину, різкого зниження артеріального тиску у матері) і хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (хронічна плацентарна недостатність на фоні екстрагенітальної та акушерської патології матері); внутрішньочерепна травма плода; імунологічна несумісність крові матері і плода; внутрішньоутробні інфекції; аспірація навколоплодовими водами (аспіраційна асфіксія); вади розвитку плода; медикаментозна депресія новонародженого (ятрогенна асфіксія).
Вторинна асфіксія може бути пов’язана з порушеннями мозкового кровообігу, пневмопатіями, аспірацією вмісту шлунка у новонароджених. В організмі новонародженого внаслідок асфіксії відбувається перебудова обмінних процесів, гемодинаміки і мікроциркуляції залежно від ступеня і тривалості гіпоксичної гіпоксії. Поступово розвиваються метаболічний або респіраторно-метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, азотемія, гіперкаліємія, пізніше — гіпокаліємія. Дисбаланс електролітів і ацидоз призводять до клітинної гіпергідратації. Гостра гіпоксія супроводжується збільшенням кількості еритроцитів. Внаслідок хронічної гіпоксії розвивається гіповолемія, що супроводжується збільшенням в’язкості крові, агрегації її клітинних елементів (еритроцитів, тромбоцитів). У головному мозку, серці, печінці, нирках і надниркових залозах плода виникають набряк, крововиливи, вогнища некрозу, розвивається тканинна гіпоксія. Зменшггться серцевий викид, знижується и > ріальний тиск, порушується видільна функція нирок.
К л і н і к а і д і а г н о с т и к а .
Ступінь асфіксії під час народження прийнято визначати у балах за шкалою Апгар (частота скорочень серця, характер дихання, м’язовий тонус, рефлекси, колір шкірних покривів). Якщо сума балів становить 8-10, це свідчить про задовільний стан плода, 6-7 — про легку (помірну) асфіксію, 5-4 — асфіксію середньої тяжкості й 1-3 бали — тяжку. Загальна оцінка, яка становить 0 балів, є свідченням клінічної смерті. Для визначення прогнозу й ефективності реанімаційнихзаходів стан плода оцінюють повторно через 5 хв після народження. Збільшення оцінки за шкалою Апгар на 5-й хвилині життя порівняно з 1-ю свідчить про сприятливий прогноз. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (X перегляд), розрізняють помірну (легку) і тяжку асфіксію новонародженого. Помірна асфіксія — оцінка за шкалою Апгар у першу хвилину життя становить 4-7 балів, через 5 хв — 8-10 балів; тяжка асфіксія — оцінка за шкалою Апгар у першу хвилину є 0-3 бали, через 5 хв — понад 67 балів. У недоношених новонароджених визначають також ступінь дихальної недостатності за шкалою Сільвермана — Андерсена. Про ступінь тяжкості перенесеної асфіксії свідчать також показники кислотно-основного стану крові новонароджених. Так, у здорових новонароджених рН крові з пупкової вени становить 7,20-7,36, дефіцит основ (BE) — 912 ммоль/л, у випадку помірної і середньотяжкої асфіксії ці показники становлять відповідно 7,19-18,1 і 1318 ммоль/л, при тяжкій асфіксії — рН менше 7,1, BE — понад 19 ммоль/л. Новонароджений з помірною асфіксією робить перший вдих протягом першої хвилини після народження, але дихання послаблене, спостерігаються акроціаноз, ціаноз носогубного трикутника, деяке зниження м’язового тонусу. Якщо асфіксія передньої тяжкості, новонароджений ро’шть перший вдих протягом першої хвилини життя, дихання послаблене, крик слабий; виникає брадиабо тахікардія, м’язовий тонус і рефлекси знижені, спостерігається ціаноз обличчя, кистей і стоп, пульсація пупкового канатика. Внаслідок тяжкої асфіксії дихання нерегулярне (окремі вдихи) або його зовсім немає, новонароджений не кричить, інколи стогне; виявляється виражена брадикардія або поодинокі нерегулярні скорочення серця, м’язова гіпотонія; рефлекси відсутні, шкіра бліда через спазм периферичних судин; пульсації пупкового канатика не спостерігається, часто розвивається недостатність надниркових залоз. У перші години життя у новонароджених, що перенесли асфіксію, розвивається постгіпоксичний синдром, основним клінічним проявом якого є різні форми ураження центральної нервової системи: 1) синдром збудження; 2) синдром пригнічення (супроводжується гіршим прогнозом, особливо виражений у випадку гострої недостатності надниркових залоз); 3) судомний синдром; 4) гіпертензивно-гідроцефальний синдром або їх поєднання. У кожної третьої дитини з середньотяжкою асфіксією розвивається порушення мозкового кровообігу І—11 ступеня, й у всіх дітей, що перенесли тяжку асфіксію, — порушення гемоі ліквородинаміки II— III ступеня. Киснева недостатність і розлади зовнішнього дихання порушують становлення гемодинаміки, супроводжуються персистенцією фетального кровообігу, розвитком РДС-синдрому. На 2—3-тю добу життя внаслідок порушення функції нирок розвивається набряковий синдром. У випадку поєднання гіпоксії з пологовою травмою виникають субдуральний, субарахноїдальний, внутрішньошлуночковий крововилив, судомний синдром, вогнищева неврологічна симптоматика.
Л і к у в а н н я .
Обсяг лікувальної допомоги залежить від ступеня асфіксії. Первинна реанімація проводиться в пологовому залі і включає такі заходи:
1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів (відсмоктування вмісту з носоглотки й порожнини рота від моменту прорізування голови плода, у випадку тяжкої асфіксії — негайна інтубація трахеї); туалет новонародженого закінчують відсмоктуванням вмісту зі шлунка.
2. Активне зігрівання дитини (перенесення п на столик, що підігрівається, під джерело променистого тепла, 3 нахилом голови дитини на 15 °С).
3. Тактильна стимуляція дихання (дренажне положення дитини, вібраційний масаж грудної клітки, постійне відсмоктування вмісту з дихальних шляхів, у випадку тяжкої аспірації — під контролем ларингоскопа).
4. Через відсутність або нерегулярне спонтанне дихання за 20 с після народження або у випадку брадикардії (ЧСС менше 100 за 1 хв) — застосування маскової штучної вентиляції легень (ШВЛ) 90-100 % киснем з частотою 40 за 1 хв; через відсутність апарата для ШВЛ — дихання «рот до рота».
5. Внаслідок аспірації навколоплодових вод, що потребувала санації трахеї, неефективності маскової ШВЛ протягом першої хвилини життя, неадекватного спонтанного дихання — проведення інтубації трахеї і ШВЛ через ендотрахеальну трубку.
6. Якщо ЧСС менше 80 за 1 хв на фоні ШВЛ, починають закритий масаж серця (3 натискування на грудину — 1 вдих; мал. 110),
доки ритм скорочень серця не досягне 100 за 1 хв), у випадку його неефективності протягом ЗО с у пупкову вену або ендотрахеально вводять розчин адреналіну (1:10 000) дозою 0,12-0,3 мл/кг; можливе повторне введення через 5 хв. 7. Якщо брадикардія менше 80 за 1 хв і триває, є підозра щодо гіповолемічного шоку і декомпенсованого метаболічного ацидозу на фоні ШВЛ і закритого масажу серця — введення у пупкову вену одного із розчинів для відновлення об’єму циркулюючої крові (5 % розчин альбуміну, ізотонічний розчин натрію хлориду або розчин Рингера дозою 10 мл/кг протягом 5-10 хв; 4 % розчин натрію гідрокарбонату дозою 4 мл/кг маси тіла протягом 2 хв), при ознаках недостатності надниркових залоз — кортикостероїдів (гідрокортизон — 8-Ю мг/кг, преднізолон — 12 мг/кг). 8. У випадку медикаментозного пригнічення дихання вводять антагоністи наркотичних анальгетиків: налоксон дозою 0,01-0,02 мг або етимізол — 0,20,5 мл 1,5 % розчину; еуфілін — 0,1 мл 2,4 % розчину. 9. Внаслідок неефективності реанімаційних заходів протягом 15-20 хв (відсутність спонтанного дихання і серцебиття), їх необхідно припинити (необоротне ушкодження головного мозку новонародженого). Після відновлення дихання, діяльності серця, стабілізації стану новонародженого його переводять до відділення інтенсивної терапії. Неонатологи вживають заходів щодо профілактики і ліквідації набряку головного мозку, відновлення гемодинаміки і мікроциркуляції, нормалізації газообміну, метаболізму, функції нирок. Обсяг лікувальних заходів визначається станом новонародженого.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
від 27.12.2006 № 900
Клінічний протокол з акушерської допомоги
ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ
Терміни “хронічна гіпоксія плода” та “гостра гіпоксія плода” не є клінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці не використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний ацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного профілю та пуповинного кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних методів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у теперішній час позначають терміном “дистрес плода”.
Поняття “хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і декомпенсована), “гостра гіпоксія”, “загроза гіпоксіі або асфіксії” не застосовуються.
ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ
Шифр МКХ: О36.3
Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні методи:
1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – визначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:
– фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв
– частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв свідчить про дистрес плода.
2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) – оцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1) (С)
– модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.
Таблиця 1. Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода
|
Параметри |
Бали |
||
|
2 |
1 |
0 |
|
|
Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ)
|
5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження |
2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження н |
1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження |
|
Дихальні рухи плода (ДРП) |
Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження |
Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження |
ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 3 хв. спостереження |
|
Рухова активність плода |
Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження |
1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження |
Відсутність генералізованих рухів |
|
Тонус плода |
Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження |
Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження |
Кінцівки в розгинальному положенні |
|
Об’єм навколоплідних вод |
Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод |
Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше |
Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше |
|
Оцінка БПП |
7-10 балів – задовільний стан плода; 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження) |
||
3. Доплерометрія швидкості кровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A).
Діагностичні критерії:
– Нормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по відношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить не більше 3.
– Патологічний кровоплин:
1.Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.
2.Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність антенатальної загибелі плода)
– Нульовий – кровоплин у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі відсутній діастолічний компонент)
– Негативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).
Діагностика
1) Аускультація серцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога або акушерки.
2) При визначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 уд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки біофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.
3) При патологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При нормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 години.
4) При патологічному кровоплину в артерії пуповини – госпіталізація до пологового стаціонару III рівня надання допомоги.
Тактика ведення вагітності з дистресом плода (див. рис.1):
1. Лікування супутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.
2. Поетапне динамічне спостереження за станом плода.
3. Амбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну можливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.
4. При сповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести дослідження біофізичного профіля плода (БПП):
– при відсутності патологічних показників БПП необхідно провести повторну доплерометрію з інтервалом 5-7 днів;
– при наявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.
5. Виявлення погіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або негативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного розродження шляхом операції кесаревого розтину.
6. Госпіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних показана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має місце:
– патологічна оцінка БПП (6 балів і нижче);
– повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);
– сповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;
– критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний).
Лікування
– До 30 тижнів вагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення дистресу плода.
– Після 30 тижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу плода є своєчасне оперативне розродження (А).
Розродження
1. Через природні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за станом плода) при:
– нормальному або сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода (оцінка БПП 6 балів і нижче);
2. Показанням для екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності є:
– критичні зміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);
– гострий дистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу кровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;
– патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.
Профілактика
1. Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї групи;
2. Дотримання режиму дня та раціональне харчування;
3. Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).
ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ
Шифр МКХ-10: О68
Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у своєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є:
– Патологічна частота серцевих скорочень (понад 170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.)
Примітка: У нормі є допустимим тимчасове уповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після розслаблення матки.
– Наявність густо забарвлених меконієм навколоплідних вод
Для діагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи:
1. Аускультація серцебиття плода – визначення частоти серцевих скорочень за одну хвилину.
Методика аускультації під час пологів
– Підрахування серцевих скорочень плода проводять за повну хвилину – кожні 15 хвилин протягом активної фази і кожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;
– Обов’язково проводять аускультацію до і після перейми або потуги;
– За наявності аускультативних порушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.
2. Кардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис серцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.
– При аналізі КТГ оцінюють такі параметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота осциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення (акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.
– За наявності патологічних параметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести безперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.
Діагностичні критерії:
– При нормальному стані плода для КТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), варіабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 цикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність децелерацій.
– При дистресі плода у пологах на КТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія чи брадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), ранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з аплітудою понад 30 уд./хв.
– Ознака дистресу плода, що загрожує його життю (див. таблицю 2):
Таблиця 2. Оцінка результатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів
|
Показник |
Градації |
Оцінка стану плода |
Рекомендація |
|
|
І період пологів |
||||
|
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.) |
нормокардія |
110-170 |
задовільна |
спостереження |
|
тахікардія |
171-180 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
> 180 |
дистрес |
кесаревий розтин |
||
|
брадікардія |
109-100 |
припустиа |
моніторинг ЧСС |
|
|
< 100 |
дистрес |
кесаревий розтин |
||
|
Варіабельність, (уд./хв.) |
хвилеподібна |
10-25 |
задовільна |
спостереження |
|
звужена |
5-9 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
монотонна |
3-4 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
2 і менше |
дистрес |
Кесарів розтин |
||
|
Децелерації (амплітуда, уд./хв.) |
ранні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
< 50 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 50 |
дистрес |
Кесарів розтин |
||
|
пізні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
|
< 30 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 30 |
дистрес |
Кесарів розтин |
||
|
варіабельні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
|
< 50 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 50 |
дистрес |
Кесарів розтин |
||
|
ІІ період пологів |
||||
|
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.) |
нормокардія |
110-170 |
задовільна |
спостереження |
|
тахікардія |
171-190 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
> 190 |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
брадікардія |
109-90 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
< 90 |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
Варіабельність, (уд./хв.) |
хвилеподібна |
10-25 |
задовільна |
спостереження |
|
звужена |
5-9 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
монотонна |
3-4 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
|
|
2 і менше |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
Децелерації (амплітуда, уд./хв.) |
ранні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
< 60 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 60 |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
пізні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
|
< 45 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 45 |
дистрес |
екстракція плода |
||
|
варіабельні |
відсутні |
задовільна |
спостереження |
|
|
< 60 |
припустима |
моніторинг ЧСС |
||
|
> 60 |
дистрес |
екстракція плода |
||
Показанням для екстреного розродження є досягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що підтверджено записом на плівці.
Про несприятливий прогноз свідчить також:
– уповільнення серцевого ритму плода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди децелерації щодо БЧСС;
– Перехід пізніх чи варіабельних децелерацій у стійку брадікардію.
3. Визначення меконію у навколоплідних водах при розриві плідного міхура:
– Наявність густого меконію в амніотичній рідині у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є показанням для термінового розродження при головному передлежанні плода
Примітка:
Наявність незначних домішок меконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про необхідність ретельного спостереження за станом плода
Тактика ведення пологів
1. Уникати положення роділлі на спині;
2. Припинити введення окситоцину, якщо він був раніше призначений;
3. Якщо причиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно провести відповідне лікування;
4. Якщо стан матері не є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень плода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести внутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та з’ясування можливих причин дистресу плода.
5. При визначені дистресу плоду необхідне термінове розродження:
– у першому періоді пологів –кесарів розтин;
– у другому періоді:
– при головному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці;
– при сідничному – екстракція плода за тазовий кінець.
Начальник відділу охорони
здоров’я матерів та дітей Н.Я. Жилка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Затверджено наказ Міністерства охорони здоров’я України від 08.06.2007 № 312 |
Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим
Клінічний протокол надання неонатологічної допомоги дітям
Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо ефективної допомоги під час вагітності, пологів і народження дитини.
Мета розробки даного клінічного протоколу – зменшити захворюваність і смертність новонароджених, які потребують первинної реанімації і післяреанімаційної допомоги в родопомічних закладах України, шляхом оптимізації дій медичного персоналу.
Протокол базується на висновках систематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих контрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних досліджень щодо ефективності і безпечності реанімаційних втручань. Інформацію отримували з електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі відсутності обґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід розробників протоколу.
Під час розробки рекомендацій та прийнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок (метод голосування).
Шкала рівнів доказовості досліджень, що склали основу клінічних рекомендацій:
А (I) –систематичний огляд або високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього рівня є найбільш вірогнідними і науково обґрунтованими.
В (II-III) – високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, високоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”. Рекомендації цього рівня мають високий рівень вірогідності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.
С (IV) – дослідження серії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).
D (V) – експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (I), В (II-III), С (IV) не проводилися з етичних або інших причин.
Вступ
· Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в пологовому залі значною мірою залежить результат ранньої постнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання немовлят у перші дні життя, але й на їхній подальший розвиток і показники здоров’я в наступні вікові періоди.
· Відповідно до даних ВООЗ приблизно 5-10 % усіх новонароджених потребують принаймні часткової медичної допомоги в пологовому залі, а близько 1 % – повної реанімації, що додатково включає інтубацію трахеї, непрямий масаж серця або введення ліків.
· За результатами ретроспективного аналізу приблизно у 50 % дітей, які потребували реанімаційної допомоги після народження, були відсутні будь-які чинники ризику в анамнезі, які вказували би на можливу потребу дитини в реанімації після народження. Тому, кожний медичний працівник пологового залу, повинен володіти навичками початкової реанімації, а пологові зали мають бути забезпечені необхідними реанімаційним обладнанням і матеріалами, готовими до використання під час кожних пологів.
· Надання адекватної допомоги новонародженим в перші хвилини життя дозволяє знизити їх смертність і /або захворюваність на 6-42 %, залежно від загального рівня неонатальної смертності у країні або регіоні.
· Досконале володіння медичним персоналом пологових залів навичками реанімації, визначення показань до її потреби, відповідна підготовка, правильна оцінка стану новонародженого і своєчасний початок реанімації є невід’ємними складовими успіху.
Мета і завдання клінічного протоколу
· Покращення якості надання реанімаційної допомоги новонародженим в пологовому залі і операційній, а також на подальших етапах лікування.
· Оптимізація методик проведення первинної реанімації і післяреанімаційного ведення новонароджених.
Цільова група
Протокол призначено для медичних працівників (лікарів та середнього медичного персоналу), які надають допомогу новонародженим, а також організаторів охорони здоров’я.
I. Підготовка до надання реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому залі і операційній
1. Організаційні умови
· Існують докази суттєвого впливу навчальних програм з реанімації новонароджених на показники неонатальної захворюваності і смертності [С], тому адміністрація родопомічного закладу відповідає за організацію і забезпечення:
.1. реанімаційної допомоги новонародженим в пологових залах (операційних), включаючи забезпечення необхідним обладнанням;
.2. раціонального розподілу необхідного обладнання в пологових приміщеннях із призначенням осіб, відповідальних за щоденну підготовку і перевірку цього обладнання;
.3. безперервного навчання медичного персоналу (лікарі-педіатри-неонатологи, лікарі-акушер-гінекологи, лікарі-анестезіологи, акушерки, медичні сестри) з реанімації новонароджених; у кожному родопомічному закладі мають бути визначені медичний працівник або група фахівців, відповідальний(і) за організацію і проведення внутрішнього навчання, а також поточного контролю теоретичних знань і практичних навичок медичного персоналу з реанімації новонароджених.
· Розподіл обов’язків і відповідальності медичного персоналу щодо організації і надання первинної реанімаційної допомоги новонародженим визначається адміністрацією кожного родопомічного закладу в наказовому порядку.
2. Прогнозування потреби в реанімації
· Незважаючи на те, що необхідність у наданні реанімаційної допомоги новонародженому не завжди можна прогнозувати, слід оцінювати наявність чинників ризику в анамнезі кожної вагітної жінки (Додаток 1), оскільки пологи високого ризику підвищують імовірність реанімації.
· Прогнозування показань до реанімації є підгрунтям для уважного спостереження за станом плода під час пологів.
· Під час кожних пологів необхідно бути готовим негайно надати реанімаційну допомогу новонародженому.
3. Кадрове забезпечення
· На кожних пологах потрібна присутність принаймні одного медичного працівника (лікаря, акушерки або медсестри), який зможе розпочати реанімацію:
– уміє надати початкову допомогу новонародженому;
– володіє технікою штучної вентиляції легень реанімаційним мішком і маскою.
· Водночас, ця особа або хтось з інших медичних працівників, які задіяні в пологах, повинні мати навики, потрібні для виконання всіх реанімаційних заходів у повному обсязі, включаючи непрямий масаж серця, інтубацію трахеї і введення ліків.
· Під час більшості пологів низького ризику в родопомічних закладах I-II рівня початкову реанімаційну допомогу доношеним новонародженим можуть надавати акушерки.
· Якщо очікуються пологи високого ризику (Додаток 1) і може виникнути потреба повної реанімації, для надання допомоги новонародженій дитині необхідна присутність принаймні двох осіб:
.1. один фахівець повинен володіти всіма реанімаційними навиками (вентиляція за допомогою мішка і маски, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), а інший (або інші) – бути здатним(и) надати кваліфіковану допомогу основному реаніматологу;
.2. якщо виникає необхідність вводити ліки, до надання реанімаційної допомоги новонародженому мають бути залучені щонайменше 3 медичних працівника.
· Якщо очікуються передчасні пологи або діагностовано затримку внутрішньо-утробного розвитку плода:
.3. в пологовому залі обов’язкова присутність лікаря педіатра-неонатолога, оскільки реанімація глибоконедоношеної дитини досвідченим неонатологом за участі кваліфікованої реанімаційної бригади істотно зменшує ризик її смерті [В].
· У випадку багатоплідної вагітності:
.4. потрібна присутність декількох реанімаційних бригад відповідно до кількості плодів.
· Кожна реанімаційна бригада повинна мати визначеного керівника (лікар-педіатр-неонатолог, лікар-акушер-гінеколог, дитячий лікар-анестезіолог), а всі інші члени бригади повинні чітко знати свої обов’язки під час реанімації.
4. Підготовка пологового залу (операційної) і обладнання
4.1.Для кожних пологів рекомендується готувати 2 комплекти обладнання і матеріалів – для початкової і повної реанімації (Додаток 2).
4.2.Комплект для початкової реанімації повинен постійно знаходитись в кожному пологовому приміщенні. Завжди, коли очікується народження дитини високого ризику, реанімаційне обладнання для повної реанімації (обидва комплекти) повинно бути готовим до негайного використання.
4.3.Реанімаційні мішок і маска, клинок ларингоскопа та аспіратор меконію мають бути стерильними, а ґумова груша, катетери, зонди, ендотрахеальні трубки – одноразовими.
4.4.У разі багатоплідної вагітності обидва комплекти готують для кожної дитини (Додаток 2).
4.5.Відповідальному персоналу пологового залу перед кожними пологами слід:
· приготувати добре освітлене місце для можливої реанімації новонародженого з чистою, сухою і теплою поверхнею (столик з джерелом променевого тепла);
· перевірити температуру повітря у приміщенні (не нижче 25° С) і переконатись у відсутності протягів (закрити вікна і двері, виключити кондиціонери);
· завчасно включити джерело променевого тепла, щоб підігріти поверхню стола і пелюшки до народження дитини;
· перевірити наявність 2 комплектів обладнання, матеріалів і ліків; згорнути з пелюшки валик під плечі (Додаток 2);
· приєднати кисневі трубки до джерела кисню і перевірити його наявність у балоні (системі);
· перевірити вміст комплекту для початкової реанімації, а також функціонування реанімаційного мішка й обладнання для відсмоктування (перевірку мішка здійснюють в стерильних рукавичках, щоб уникнути контамінації обладнання):
– блокують вихід до пацієнта долонею й енергійно стискають реанімаційний мішок, перевіряючи таким чином функціонування запобіжного клапана;
– стискання реанімаційного мішка із заблокованими виходом до пацієнта і запобіжним клапаном дозволяє перевірити герметичність і цілість мішка;
4.6.У випадку передчасних пологів при терміні вагітності менше 32 тижнів необхідно вжити додаткових заходів, щоб забезпечити тепловий захист новонародженого (температура повітря в пологовому залі не менше 27-28°С, наявні додаткові засоби зігрівання, зігрітий одяг тощо) під час можливої реанімації, перебування в пологовому залі і транспортування [А].
5. Вибір обладнання для реанімації новонароджених
5.1. Реанімаційні мішки – стандартне і рекомендоване обладнання для штучної вентиляції новонароджених (ШВЛ) під час реанімації:
· можуть наповнюватись потоком або самостійно;
· об’єм не повинен перевищувати 750 мл;
· швидкість потоку кисню у мішок має бути не менше, ніж 5 л/хвилину;
· щоб забезпечити вентиляцію легень 90-100 % киснем, до мішка, що наповнюється самостійно, приєднують кисневий резервуар;
· реанімаційні мішки мають бути обладнаними принаймні одним з нижчеперелічених механізмів безпеки вентиляції легень новонародженого:
– клапан обмеження тиску (у реанімаційних мішках обох типів);
– манометр (у реанімаційних мішках обох типів);
– клапан контролю над потоком (у реанімаційному мішку, що наповнюється потоком);
· Для проведення ШВЛ глибоконедоношеним новонародженим бажана наявність клапана, що створює позитивний тиск наприкінці видиху [C].
5.2. Спеціальні системи (апарати), що забезпечують ШВЛ новонароджених через Т-подібний перехідник і реанімаційну маску, можуть регулювати потік газу й обмежувати тиск вентиляції (Рис.1).
· Застосування апаратів такого типу забезпечує ефективну і безпечну вентиляцію легень новонароджених, особливо, недоношених дітей (краще контролює параметри вентиляції і надає можливість використати позитивний тиск наприкінці видиху) [С].
· У разі наявності можна використовувати апарати типу Neopuffâ або аналогічне стандартне обладнання.
· Використання таких систем під час реанімації новонароджених вимагає відповідної підготовки медичного персоналу.
Рисунок 1. ШВЛ новонароджених через Т-подібний перехідник і реанімаційну маску.
5.3. Реанімаційні маски:
· використовують маски розмірами: „1” – для дитини з масою тіла >
· перевагу надають маскам з м’якими краями;
· маска круглої форми герметичніше прилягає до обличчя екстремально недоношеної дитини, а для новонародженого більших розмірів доцільніше використати маску анатомічної форми (Рис. 4).
5.4. Обладнання для інтубації трахеї:
· для інтубації трахеї новонароджених використовують прямі клинки ларингоскопа: розмір № 0 для недоношених і № 1 для доношених новонароджених;
· необхідно провести монтаж ларингоскопа і перевірити систему освітлення;
· ендотрахеальні трубки без звуження чотирьох розмірів (Табл. 1);
· у разі введення у трубку провідника, його треба надійно фіксувати, щоб кінець не потрапив у трахею під час інтубації.
Таблиця 1 – Рекомендовані розміри ендотрахеальних трубок і глибина їх уведення відповідно до маси тіла і гестаційного віку новонароджених
|
Маса тіла, грами |
Гестаційний вік, тижні |
Розмір трубки, міліметри* |
Глибина введення від верхньої губи, см |
|
< 1000,0 |
< 28 |
2,5 |
6,5-7 |
|
1000,0 – 2000,0 |
28-34 |
3,0 |
7-8 |
|
2000,0 – 3000,0 |
34-38 |
3,5 |
8-9 |
|
> 3000,0 |
> 38 |
3,5-4,0 |
> 9 |
* – внутрішній діаметр трубки.
II. Загальна методологія оцінки стану новонародженої дитини під час реанімації
Вирішення питання щодо необхідності подальшої допомоги новонародженому під час реанімації ґрунтується на одночасній оцінці трьох клінічних ознак:
1) наявності й адекватності самостійного дихання;
2) частоти серцевих скорочень (ЧСС);
3) кольору шкіри і слизових оболонок.
Після кожних 30 секунд надання реанімаційної допомоги новонародженій дитині потрібно:
1) оцінити зазначені вище життєво важливі ознаки;
2) використовуючи загальний алгоритм реанімації (Додаток 4) вирішити, що робити далі;
3) виконати відповідну дію;
4) знову оцінити 3 життєво важливі ознаки; вирішити, яке втручання необхідне в цей момент, і діяти;
5) продовжувати цикл „оцінка-вирішення-дія” до повного закінчення реанімації.
1. Наявність і адекватність самостійного дихання – основна ознака, що визначає необхідність надавати реанімаційну допомогу новонародженому
· Оцінку наявності і адекватності самостійного дихання проводять:
.5. відразу після народження дитини для вирішення питання про початок реанімаційних дій;
.6. наприкінці 1 і 5 хвилин (і далі, за потребою) для оцінки за шкалою Апґар;
.7. під час реанімаційних дій;
.8. протягом перебування новонародженого в пологовій кімнаті (незалежно від того, чи проводилась первинна реанімація).
· Ознаки адекватного дихання новонародженого – крик і/або задовільні екскурсії грудної клітки:
.9. частота і глибина дихальних рухів повинні зростати через декілька секунд після народження (тактильної стимуляції);
.10. нормальна частота дихання новонародженого становить 30-60 за 1 хвилину.
· Крім частоти і глибини потрібно оцінити симетричність дихальних рухів, а також наявність інших дихальних розладів: судорожне дихання, стогін на видиху, значні ретракції:
.11. судорожні дихальні рухи (дихання типу «ґаспінґ»), або брадипное < 30 дихань за 1 хвилину є неефективними і їх наявність у новонародженого є показанням до негайного початку ШВЛ;
.12. поява експіраторного стогону або інших дихальних розладів протягом реанімації свідчать про те, що немовля потребує подальшої післяреанімаційної допомоги.
· Якщо дитині проводять ШВЛ, для оцінки наявності й адекватності самостійного дихання процедуру треба припинити приблизно на 6 секунд.
2. Оцінка ЧСС
· Нормальна ЧСС щойно народженої дитини ≥ 100 за 1 хвилину.
· Брадикардія < 100 серцевих скорочень за 1 хвилину у новонародженого завжди є показанням для початку ШВЛ.
· Методи визначення ЧСС:
.1. вислуховування стетоскопом серцебиття над лівою стороною грудної клітки є найбільш надійним методом;
.2. пальпація пульсу на основі пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної стінки дозволяє лише вірогідно заперечити наявність брадикардії;
.3. підрахунок ЧСС ведуть протягом 6 секунд і, щоб отримати показник за 1 хвилину, отриманий результат множать на 10;
.4. на час підрахунку ЧСС ШВЛ і непрямий масаж серця припиняють.
3. Оцінка кольору слизових оболонок і шкіри
Зі встановленням регулярного самостійного дихання слизові оболонки здорової новонародженої дитини стають рожевими без призначення додаткового кисню. Однак, цей фізіологічний процес є поступовим і може тривати щонайменше 10 хвилин [С].
Лише стійкий центральний ціаноз, який є клінічним еквівалентом гіпоксемії, вимагає втручання: спочатку – кисневої терапії, а у разі неефективності останньої – ШВЛ.
· Спостерігати потрібно за наявністю і динамікою центрального ціанозу, який визначається як синій колір слизових оболонок, губ і шкіри тулуба.
· Акроціаноз (синій колір кистей і стоп) без центрального ціанозу, як правило, не вказує на низький рівень кисню у крові дитини, однак може свідчити про наявність холодового стресу (гіпотермії) у новонародженого.
· Блідість або мармуровий рисунок шкіри можуть бути неспецифічними ознаками зменшеного серцевого викиду, важкої анемії, гіповолемії, гіпотермії або ацидозу.
4. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар
· Оцінку стану дитини за шкалою Апґар (Табл. 2) не застосовують для визначення потреби в реанімації, моменту її проведення або обсягу реанімаційних заходів.
Таблиця 2 – Шкала Апґар
|
Показник |
0 балів |
1 бал |
2 бали |
|
Частота серцевих скорочень |
Відсутнє серцебиття |
Менше 100 за хвилину |
100 за хвилину і більше |
|
Дихання |
Відсутнє |
Слабкі, неритмічні дихальні рухи |
Адекватне; голосний крик |
|
М`язовий тонус |
Відсутній |
Незначна флексія кінцівок |
Добра флексія кінцівок, активні рухи |
|
Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію |
Відсутня |
Гримаса |
Крик, кашель або чхання |
|
Колір шкіри |
Різка блідість або центральний ціаноз |
Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок |
Рожева або локальний ціаноз |
· Ця оцінка характеризує загальний стан новонародженого та ефективність проведених реанімаційних заходів.
· Оцінку за шкалою Апґар слід проводити:
– під час надання реанімаційної допомоги дитині наприкінці 1-ої і 5-ої хвилин після народження незалежно від терміну гестації і маси тіла при народженні;
– якщо результат оцінки на 5 хвилині менше 7 балів, додаткові оцінювання за шкалою Апгар треба робити кожні 5 хвилин до отримання 7 балів або до 20-ї хвилини життя немовляти.
III. Забезпечення прохідності дихальних шляхів
5. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у випадку чистих навколоплодових вод
· Надати дитині положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком (Рис. 2)
|
Рисунок 2. Правильне положення новонародженого, що забезпечує прохідність дихальних шляхів.
· Відсмоктування провести спочатку з рота, потім – з носа:
.1. використовувати для видалення секрету і слизу одноразову ґумову грушу; у разі відсутності одноразових ґумових груш для відсмоктування слід використовувати лише стерильні одноразові катетери;
.2. під час відсмоктування не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше
.3. відсмоктувати короткочасно, обережно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні;
.4. тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.
· Під час агресивного відсмоктування можлива стимуляція задньої стінки глотки, що може викликати ваґусну реакцію (важку брадикардію або апное), а також затримку самостійного дихання.
· Якщо під час відсмоктування у новонародженого з’явилась брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС.
· У випадку значного накопичення секрету, крові, слизу доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік або повторити процедуру.
· У разі використання відсмоктувача негативний тиск не повинен перевищувати
6. Забезпечення прохідності дихальних шляхів у випадку забруднення навколоплодових вод меконієм у разі, якщо дитина при народженні є „неактивною” (у дитини визначається відсутність самостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД<30 за 1 хвилину), або знижений м’язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину):
· Забезпечити правильне положення новонародженого (див. попередній пункт).
· Уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії провести відсмоктування вмісту нижньої глотки (анатомічна ділянка над голосовими зв’язками) катетером великого діаметра (
· Уникаючи тактильної стимуляції, інтубувати трахею і провести відсмоктування:
.1. відсмоктують безпосередньо через ендотрахеальну трубку або через катетер великого діаметра (
.2. якщо відсмоктування здійснюється через ендотрахеальну трубку – приєднати до неї перехідник (аспіратор меконію), що дозволить з’єднати ендотрахеальну трубку і трубку відсмоктувача;
.3. у разі відсутності перехідника (аспіратора меконію), можливе використання катетера великого діаметра (
.4. тривалість одного відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.
· За наявності лікаря, який добре володіє технікою інтубації трахеї, повторні інтубації і санацію трахеї необхідно проводити до майже повного її звільнення від меконію, однак, інтубація і відсмоктування більше 3 разів не рекомендуються. Тривалість виконання цієї процедури визначається вимогами до інтубації трахеї (Розділ VI Протоколу) і станом новонародженого (див. нижче).
· У разі відсутності лікаря, який добре володіє технікою інтубації трахеї, відсмоктування із трахеї проводити однократно, після чого закінчити виконання решти початкових кроків реанімації (Розділ X Протоколу) і повторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу).
· Під час проведення процедури подавати вільний потік кисню (Розділ IV Протоколу) і попросити асистента визначати ЧСС новонародженого:
.1. якщо ЧСС дитини під час санації трахеї стане менше 60 за 1 хвилину – припинити відсмоктування і негайно розпочати ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку.
IV. Киснева терапія
Наявність центрального ціанозу у дитини, незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за хвилину, є показанням для призначення вільного потоку кисню.
Новонароджена дитина, яка в пологовому залі (операційній) отримує додатковий кисень, повинна перебувати під постійним спостереженням медичного персоналу.
Метою кисневої терапії повинно бути забезпечення нормального рівня кисню в крові новонародженого. Під час проведення кисневої терапії рівень кисневої сатурації новонародженого не повинен перевищувати 95 % (за даними пульсоксиметрії).
Слід уникати неконтрольованого і необґрунтованого призначення кисню. Під час проведення початкової реанімації протягом декількох хвилин можна подавати сухий і непідігрітий кисень.
Початкову ШВЛ під час первинної реанімації можна також проводити кімнатним повітрям [А]. Використання кімнатного повітря під час проведення ШВЛ рекомендується також у разі відсутності кисню з будь-яких причин [В].
7. Техніка проведення кисневої терапії
· Подають вільний потік кисню, спрямовуючи його до носа дитини. Швидкість вільного потоку кисню не повинна перевищувати
· Обладнання для проведення кисневої терапії:
.1. киснева трубка і долоня руки, складена у вигляді лійки (Рис. 3 В);
.2. реанімаційний мішок, що наповнюється потоком (анестезіологічний), і реанімаційна маска: маску нещільно накладають на лице дитини (Рис. 3 А);
.3. вільний потік кисню не можна подавати маскою, приєднаною до мішка, що наповнюється самостійно;
.4. киснева маска і киснева трубка (Рис. 3 Б).
· Під час проведення кисневої терапії необхідно спостерігати за станом дитини, кольором шкіри тулуба і слизових оболонок:
.1. як тільки шкіра тулуба і слизові оболонки немовляти порожевіють, кисневу підтримку слід поступово припиняти, поволі віддаляючи кінець кисневої трубки від обличчя дитини і спостерігаючи за кольором слизових оболонок;
.2. якщо з припиненням кисневої терапії центральний ціаноз з’являється знову, слід відновити подачу кисню і продовжити спостереження за станом дитини;
.3. у разі збереження центрального ціанозу, незважаючи на кисневу терапію протягом щонайменше 5 хвилин, слід розпочинати ШВЛ реанімаційним мішком і маскою.
|
А Б В
Малюнок 3. Техніка проведення кисневої терапії під час реанімації.
V. Штучна вентиляція легень (ШВЛ) новонародженого реанімаційним мішком і маскою
Оскільки своєчасна й ефективна ШВЛ за допомогою реанімаційного мішка і маски є найважливішою процедурою реанімації новонароджених, всі медичні працівники, які працюють в пологовому залі, повинні добре володіти нею.
8. Показання до проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою
· Відсутнє або неадекватне самостійне дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження дитини (Розділ II Протоколу).
· ЧСС < 100 за 1 хвилину незалежно від наявності і адекватності самостійного дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження дитини.
· Стійкий центральний ціаноз, незважаючи на наявність адекватного самостійного дихання, ЧСС > 100 за 1 хвилину і подавання вільного потоку 100 % кисню протягом щонайменше 5 хвилин.
9. Використання додаткового кисню
2.1. Не існує достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати використання певної концентрації кисню під час первинної реанімації новонароджених.
2.2. Показання для проведення ШВЛ 100% киснем:
· народження дитини в критичному стані: відсутні самостійне дихання, м’язовий тонус і реакція на подразники, різка блідість шкіри;
· відсутність позитивної динаміки стану дитини протягом 90 секунд після народження, незважаючи на ефективну вентиляцію повітрям [В]:
– ЧСС < 100 за 1 хвилину після 30 секунд вентиляції;
– наявність показань для непрямого масажу серця.
10. Техніка проведення початкової ШВЛ під час первинної реанімації новонароджених
· Перевірити правильність положення дитини: голова помірно розігнута, валик під плечима (Рис. 2).
· Зайняти положення навпроти голови новонародженого і зафіксувати час початку вентиляції.
· Накласти маску відповідного розміру, приєднану до реанімаційного мішка, на обличчя дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя. Маску анатомічної форми накладають загостреним кінцем на ніс (Рис. 4).
· Натискаючи на верхній і нижній краї маски першим і другим пальцями однієї руки, забезпечити герметичне прилягання маски до обличчя. Одночасно, за допомогою інших пальців цієї ж руки, які підтримують нижню щелепу дитини, фіксувати положення голови.
· Відразу розпочати вентиляцію:
.1. надійно утримуючи маску на обличчі дитини, пальцями іншої руки повільно і плавно стиснути реанімаційний мішок декілька разів: для вентиляції доношених новонароджених використовують 4-5 пальців, а для глибоконедоношених немовлят може бути достатньо 2-3 пальців залежно від об’єму реанімаційного мішка;
.2. під час стискування реанімаційного мішка спостерігати за рухами грудної клітки, які мають бути ледь помітними;
|
Малюнок 4. Лицеві маски круглої (зліва) й анатомічної форми (справа) належного розміру.
.3. перші 2-3 штучні вдихи з тиском 20-
.4. для подальшої успішної вентиляції неушкоджених легень у новонароджених достатньо тиску вентиляції 15-
.5. для більшості недоношених новонароджених початковий тиск вентиляції 20-
.6. щоб підтвердити ефективність ШВЛ, відразу після її початку попросити асистента оголосити ЧСС новонародженого, визначену пальпацією основи пуповини або аускультацією ділянки серця.
11. Контроль ефективності ШВЛ
4.1. Під час проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою необхідно оцінювати ефективність вентиляції за допомогою таких показників:
· основний показник ефективної вентиляції – швидке зростання ЧСС, у чому треба переконатись відразу після початку вентиляції [С];
· рухи грудної клітки під час стискання мішка мають бути ледь помітними і симетричними. У передчасно народжених немовлят рухи грудної клітки не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, і їх доцільно оцінювати лише у разі відсутності позитивної динаміки ЧСС [С];
· додаткові ознаки ефективної вентиляції:
– аускультативно над легенями вислуховується симетричне дихання;
– поява самостійного дихання;
– поліпшення кольору шкіри (зменшення або зникнення центрального ціанозу);
– поліпшення м’язового тонусу новонародженого.
4.2.У разі відсутності ознак ефективної вентиляції мішком і маскою необхідно:
· перевірити прилягання маски до обличчя (повторно накласти маску);
· перевірити прохідність дихальних шляхів (змінити положення голови; провести відсмоктування з верхніх дихальних шляхів; вентилювати, відкривши рот дитині);
· збільшити тиск вентиляції: сильніше стискати реанімаційний мішок більшою кількістю пальців або усією долонею, однак, уникати різкого та надто енергійного стискання;
· передбачити потребу інтубувати трахею.
12. Інші особливості проведення ШВЛ під час реанімації новонароджених
· Проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою протягом кількох хвилин вимагає введення ротошлункового зонда (
.7. уводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка;
.8. після введення зонда відсмоктують шприцом вміст шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки;
.9. ШВЛ негайно відновлюють, наклавши маску поверх зонда.
VI. Інтубація трахеї
1. Показання до інтубації трахеї на будь-якому з етапів первинної реанімації
4.3. Абсолютні показання:
· необхідність відсмоктати меконій з трахеї;
· наявність діафрагмальної грижі у дитини.
1.2. Відносні показання:
· вентиляція мішком і маскою неефективна або довготривала;
· необхідність вводити ліки ендотрахеальним шляхом;
· народження дитини з екстремально малою масою тіла (<
2. Основні етапи виконання процедури
3.1. Забезпечити і фіксувати правильне положення голови дитини, дати вільний потік кисню, зафіксувати час початку процедури (Рис. 5).
2.3. Тримаючи ларингоскоп лівою рукою, увести клинок вздовж правого краю язика, відтискаючи його до лівої половини рота; потім просувати кінець клинка до заглиблення відразу за коренем язика (Рис. 6).
2.4. Поволі піднімаючи клинок ларингоскопа, знайти і зафіксувати у полі зору вхід у трахею (голосову щілину).
· Уникати піднімання кінця клинка гойдальним рухом (Рис. 6).
· За потребою відсмоктати слиз з трахеї.
|
|||
|
|||
Рисунок 5 . Приготування до ларингоскопії. Рисунок 6 . Техніка проведення ларингоскопії.
2.5. Увести трубку у правий кут рота (якщо зв’язки зімкнуті, чекати, поки вони розімкнуться); кінець ендотрахеальної трубки ввести у трахею, вирівнюючи позначку голосової щілини на трубці з голосовими зв’язками (Рис. 7).
|
Рисунок 7 . Уведення трубки між голосовими зв’язками до трахеї.
2.6. Вийняти клинок ларингоскопа з рота і провідник із трубки (якщо використовувався), надійно утримуючи трубку рукою (притиснути трубку пальцями до верхнього піднебіння або кута рота).
2.7. Приєднати до ендотрахеальної трубки реанімаційний мішок і розпочати ШВЛ, після чого негайно підтвердити (перевірити) місцезнаходження інтубаційної трубки у трахеї, враховуючи:
· збільшення ЧСС (найважливіший показник) [С];
· наявність симетричних рухів грудної клітки під час вентиляції;
· дані аускультації аксилярних ділянок грудної клітки з обох боків і епігастральної ділянки;
· запотівання трубки під час видиху;
· відсутність ознак прогресивного збільшення живота;
· поліпшення кольору шкіри й активності новонародженого.
2.8. Якщо є підозра на неправильне введення трубки:
· витягнути трубку, вентилювати легені мішком і маскою, щоби нормалізувати частоту серцевих скорочень і колір шкіри, а потім повторити процедуру інтубації.
2.9. Додатково перевірити правильність глибини введення трубки за формулою:
сантиметрова позначка на трубці на рівні верхньої губи = величина маси тіла дитини у кілограмах + число 6.
2.10. Зазначити сантиметрову позначку на рівні верхньої губи і прикріпити трубку лейкопластиром до лиця дитини.
2.11. Після стабілізації стану новонародженого вкоротити трубку, якщо вона виступає над рівнем верхньої губи більше, ніж на
2.12. Тривалість однієї спроби інтубації трахеї не повинна перевищувати 20 секунд, оскільки під час її виконання припиняють інші реанімаційні процедури (за винятком подавання вільного потоку кисню).
2.13. Якщо трахею новонародженої дитини не вдалося заінтубувати протягом 20 секунд, слід зупинити спробу інтубації і відновити вентиляцію легень мішком і маскою 100 % киснем до нормалізації ЧСС, а також кольору шкіри і слизових оболонок новонародженого.
2.14. Після цього, у разі потреби, можна повторити спробу інтубації.
VII. Непрямий масаж серця
13. Показання
· ЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після 30 секунд ефективної ШВЛ.
14. Техніка проведення непрямого масажу серця
· Медичний працівник, який проводить непрямий масаж серця, знаходиться збоку від новонародженого.
· Дитина повинна лежати на твердій рівній поверхні; важливо забезпечити надійну фіксацію її спини (див. нижче).
· Використовують 2 техніки непрямого масажу серця (Рис.8):
.1. метод великих пальців – на грудину натискають подушечками двох великих пальців; водночас решта пальців обох рук підтримують спину дитини (цьому методу надають перевагу) [D];
.2. метод двох пальців – на грудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки: другого і третього або третього і четвертого; під час цього друга рука підтримує спину дитини. Цей метод застосовують якщо потрібний доступ до судин пуповини.
· Виконують непрямий масаж серця, натискаючи на нижню третину грудини: ця ділянка знаходиться відразу під умовною лінією, що з’єднує соски дитини. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву печінки.
· Натискування здійснюють перпендикулярно до поверхні грудної клітки кінчиками пальців, які розміщують уздовж середньої лінії грудини.
· Після кожного натискування дозволяють грудній клітці відновити свій об’єм, не відриваючи пальці від її поверхні.
· Глибина натискувань становить одну третину передньозаднього діаметра грудної клітки.
Рисунок 8 . Дві техніки непрямого масажу серця: великих пальців (А) і двох пальців (В).
· Частота натискувань на грудну клітку становить 90 за 1 хвилину.
· Важливо координувати непрямий масаж серця зі ШВЛ, уникаючи одночасного виконання обох процедур:
.1. після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють.
.2. за 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину (90 за 1 хвилину) і провести 1 вентиляцію (30 за 1 хвилину), – разом – 120 дій за 1 хвилину.
15. Оцінка ефективності непрямого масажу серця
· Критеріями ефективності непрямого масажу серця будуть зростання частоти серцевих скорочень і можливість пальпаторно визначити пульс на плечовій артерії.
· Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС становить ≥ 60 ударів за хвилину.
· Після кожних 30 секунд непрямого масажу повторно оцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі (Додаток 4).
VIII. Застосування лікарських засобів
Лікарські засоби рідко використовують під час первинної реанімації новонароджених. Їх призначення необхідно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень 100 % киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 30 секунд, ЧСС залишається менше 60 скорочень за 1 хвилину.
Перелік лікарських засобів, які застосовують у пологовому залі:
· Адреналін.
· Засоби, що нормалізують судинний об’єм – фізіологічний розчин.
· Натрію гідрокарбонат.
· Налоксон.
У разі потреби вводити лікарські засоби внутрішньовенно, слід обов’язково катетеризувати вену пуповини на мінімальну глибину, яка забезпечує вільний зворотний відтік крові (Рис. 9).
|
Рисунок 9 . Правильне введення катетера у вену пуповини під час реанімації новонародженого.
16. Адреналін
1.1. Показання до застосування.
o ЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після щонайменше 30 секунд проведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень 100 % киснем [А].
o Відсутність серцевої діяльності новонародженого в будь-який момент реанімації (одночасно показані ШВЛ, непрямий масаж серця і введення адреналіну).
1.1.Приготування розчину і дозування.
o Готують 0,01% розчин адреналіну [1:10000]:
§ До 1 мл 0,1 % розчину адреналіну гідрохлориду або 0,18 % розчину адреналіну гідротартрату треба додати 9 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.
o Набирають у шприц 1-5 мл приготовленого розчину [1:10000].
o Дозування:
§ внутрішньовенна доза – 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг);
§ ендотрахеальна доза – 0,3-1,0 мл/кг (0,03-0,1 мг/кг).
o Не можна застосовувати більші внутрішньовенні дози адреналіну під час реанімації новонароджених, оскільки їх уведення може спричинити ураження мозку і серця дитини. Менші ендотрахеальні дози неефективні [С].
o За відсутності ефекту і наявності показань введення адреналіну повторюють кожні 3-5 хвилин. Повторні введення адреналіну здійснюють лише внутрішньовенно.
1.2.Техніка введення.
o Розчин адреналіну вводять швидко.
o Рекомендований шлях введення адреналіну – внутрішньовенний; ендотрахеальне введення можна використати тимчасово поки здійснюється венозний доступ.
o Ендотрахеально адреналін вводять зі шприца безпосередньо до ендотрахеальної трубки або через зонд, уведений у трубку; після введення медикаменту до трахеї важливо відразу провести декілька ефективних вентиляцій під позитивним тиском.
17. Засоби, що нормалізують судинний об’єм крові
2.1. Показання до застосування.
· Гіповолемія:
– можливість розвитку цього стану слід передбачити у всіх дітей, стан яких не поліпшується після проведених ШВЛ і непрямого масажу серця, особливо, за наявності даних про можливу крововтрату;
– інші симптоми гіповолемії – блідість, слабке наповнення пульсу і відсутність ознак поліпшення периферичного кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні зусилля.
2.2. Лікарські засоби:
· 0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин) [В];
· для корекції значної крововтрати (наявні клінічні ознаки геморагічного шоку) може бути потрібною невідкладна трансфузія 0 (I) Rh(-) еритромаси [В];
· розчини, що містять альбумін, не повинні використовуватись під час первинної реанімації, оскільки їх застосування пов’язано з вищим ризиком інфекційної захворюваності і смерті новонароджених [С].
2.3. Дозування і введення.
· Готують 40 мл 0,9% розчину натрію хлориду у шприцах або системі.
· Доза – 10 мл/кг.
· Шлях введення – внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хвилин.
18. Натрію гідрокарбонат
Немає достатніх наукових підстав, щоб рекомендувати рутинне застосування розчину натрію гідрокарбонату для первинної реанімації новонароджених.
3.2. Показання до застосування.
Ймовірний або доведений важкий метаболічний ацидоз, виключно під час тривалої неефективної реанімації на фоні адекватної ШВЛ.
3.1.Дозування і введення.
Концентрація розчину – 4,2 % або 0,5 мекв/мл.
Готують 20 мл у шприці.
Доза – 4 мл/кг або 2 мекв/кг.
Шлях уведення – у вену пуповини за наявності зворотного кровотоку.
Швидкість введення повільна, не швидше, ніж 2 мл/кг/хвилину.
3.2.Розчин натрію гідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція легень і перфузія тканин новонародженого.
19. Налоксону гідрохлорид
Уведення налоксону гідрохлориду не можна вважати засобом першої допомоги дитині з відсутнім самостійним диханням, якій насамперед потрібно розпочати вентиляцію під позитивним тиском.
4.4. Показання до застосування.
o Значне пригнічення дихання у новонародженого після відновлення нормальних ЧСС і кольору шкіри на фоні ШВЛ за умови уведення наркотичних анальгетиків (опіоїдів) матері з метою знеболення пологів протягом останніх 4 годин до народження дитини.
4.5.Дозування і введення.
o Рекомендована концентрація розчину – 1,0 мг/мл.
o Доза – 0,1 мг/кг.
o Шляхи введення:
§ внутрішньовенному надають перевагу;
§ внутрішньом’язовий – допустимий, але дія лікарського засобу буде сповільнена;
§ ендотрахеальне введення налоксону неефективне.
4.6.Не можна призначати налоксон дитині від матері з підозрою на наркотичну залежність або від матері, яка знаходиться на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними препаратами . Це може спричинити виникнення важких судом у новонародженого.
4.7.Налоксону гідрохлориду не є антагоністом інших препаратів, які можуть пригнічувати дихання дитини за умови їх призначення матері (анестетики, магнію сульфат, ненаркотичні анальгетики тощо), а тому не повинен використовуватись в таких випадках.
IX. Заходи після народження дитини
Реанімаційну допомогу надають дітям, народженим живими (згідно з критеріями живонародженості)[1], з урахуванням їх життєздатності.
Якщо передбачаються ранні передчасні пологи (термін гестації менше 28 тижнів), важливо максимально точно визначити гестаційний вік і масу плода, оцінити прогноз і забезпечити максимальну наступність та узгодженість у консультаціях, рекомендаціях і діях усіх членів перинатальної команди, включаючи акушерів, неонатологів, лікарів інших спеціальностей і сестринський персонал.
Якщо очікується народження екстремально недоношеної дитини (термін гестації менше 28 тижнів) неонатолог спільно з акушером-гінекологом повинні інформувати майбутніх батьків про медико-соціальний ризик, пов’язаний з пологами при такому терміні вагітності, і, якщо можливо, до пологів обговорити з ними особливості надання реанімаційної допомоги новонародженому.
20. Стандартне використання універсальних запобіжних заходів
· Правильне миття рук (п. 15 Протоколу «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною») .
· Використання стерильних рукавичок.
· Використання чистого медичного одягу.
· Обережне проведення маніпуляцій з гострим медичним інструментарієм.
· Використання спеціальних контейнерів для відпрацьованого медичного інструментарію.
· Організація миття, дезінфекції і стерилізації використаного обладнання і гумових рукавичок, а також відповідне застосування одноразового обладнання і матеріалів.
· Організація безпечного видалення й обробки забруднених матеріалів і білизни.
21. Визначення необхідності реанімації у дитини, яка народилась після вилиття чистих навколоплодових вод
Негайно після народження кожної дитини найважливіше швидко визначити, чи вона потребує реанімаційної допомоги. Для цього слід оцінити наявність і адекватність самостійного дихання під час обсушування новонародженого на животі матері.
· Відразу після народження дитини акушерка приймає її у теплі пелюшки, визначає та оголошує час народження, викладає на живіт матері і починає швидко обсушувати, звертаючи увагу на наявність крику. Обсушування у цей момент відіграє роль початкової тактильної стимуляції.
· Якщо дитина не кричить, перевіряють наявність самостійного дихання, ознакою якого будуть помітні регулярні рухи грудної клітки. Частота і глибина дихальних рухів в нормі зростають через декілька секунд після народження і/або тактильної стимуляції. Нормальна частота дихання новонародженого – 30-60 за 1 хвилину.
· Одночасно оцінюють м’язовий тонус дитини, звертаючи увагу на положення кінцівок і наявність самовільних рухів. Відсутність м’язового тонусу вказує на високу ймовірність наявності розладів самостійного дихання.
· У разі відсутності самостійного дихання або наявності судорожних дихальних рухів (дихання типу «ґаспінґ») з частотою менше 30 за 1 хвилину слід негайно:
.1. перетиснути і перерізати пуповину;
.2. інформувати матір, що дитина має проблеми зі встановленням самостійного дихання і їй буде надано допомогу;
.3. загорнути немовля у суху пелюшку, залишаючи відкритими обличчя і передню поверхню грудної клітки;
.4. перенести немовля на реанімаційний стіл або іншу відповідну теплу і суху поверхню;
.5. здійснити початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу);
.6. повторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочати штучну вентиляцію легень (ШВЛ) за наявності показань (Розділ V Протоколу).
· Необхідність реанімаційної допомоги дітям, народженим за допомогою кесарського розтину, визначають за тими самими принципами, оглядаючи їх на підігрітому столику під джерелом променевого тепла.
· Дітям з терміном гестації 34 тижні і більше, які після народження кричать або адекватно дихають, виявляють задовільну рухову активність і не мають дихальних розладів, забезпечують стандартний медичний догляд згідно з вимогами наказів МОЗ України від 04.04.2005 за № 152 та від 29.08.2006 № 584.
· У випадку народження недоношеної дитини з гестаційним віком 32-33 тижні питання про викладання на груди або живіт матері вирішують індивідуально в кожному випадку. У таких немовлят потрібно додатково переконатись у відсутності дихальних розладів (втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахiпное, експіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних годин після народження.
22. Особливості визначення потреби в реанімації у дитини, яка народилась після вилиття вод, забруднених меконієм
· У разі вилиття вод, забруднених меконієм, відсмоктування з верхніх дихальних шляхів дитини після народження голови не потрібно, оскільки це втручання не зменшує ризику розвитку синдрому аспірації меконію [А].
· Відразу після народження дитини потрібно зазначити та оголосити час її народження і до викладання на живіт матері та висушування оцінити „активність” – наявність і адекватність самостійного дихання, м’язовий тонус і частоту серцевих скорочень (ЧСС).
· У разі наявності будь-якої з таких ознак: відсутність самостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД < 30 за 1 хвилину), або знижений м’язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину – слід негайно [А]:
– перетиснути і перерізати пуповину;
– інформувати матір, що дитина має проблеми зі встановленням самостійного дихання і їй буде надано допомогу;
– не забираючи пелюшок і уникаючи тактильної стимуляції, перенести немовля на реанімаційний стіл або іншу підготовлену відповідну теплу та суху поверхню;
– здійснити початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу), повторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і вирішити, що робити далі.
· Дітей, які після народження є „активними”, – кричать або адекватно дихають, виявляють задовільну рухову активність з ЧСС > 100 за 1 хвилину, викладають на живіт матері і спостерігають за їх станом протягом 15 хвилин. У разі відсутності дихальних розладів забезпечують стандартний медичний догляд згідно з вимогами наказів МОЗ України від 04.04.2005 № 152 та від 29.08.2006 № 584.
· Незалежно від особливостей меконіального забруднення навколоплідних вод, відсмоктування із трахеї „активного” новонародженого без ознак порушення стану не поліпшує клінічні результати лікування і може супроводжуватись розвитком ускладнень [А]. Тому ця процедура не рекомендується для рутинного використання.
· Спостереження за дитиною, яка народилась після вилиття забруднених меконієм вод, передбачає оцінку наявності дихальних розладів (тахiпное більше 60 за хвилину, втягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних годин після народження (щонайменше кожні 15 хвилин протягом першої години).
· Дитина, в якої на фоні загрози аспірації меконію в перші години життя виникають апное або інші дихальні розлади, може потребувати відсмоктування із трахеї до початку вентиляції легень під позитивним тиском, навіть якщо вона була активною відразу після народження.
23. Особливості визначення потреби в реанімації у дітей, які народились при терміні гестації ≤ 32 тижнів
· У разі народження дитини з терміном гестації ≤ 32 тижнів першочергові зусилля спрямовують на профілактику охолодження, оскільки стандартні заходи теплового захисту (витирання, сповивання в теплі пелюшки і надання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не запобігати виникненню гіпотермії у цієї категорії новонароджених [С].
· Відразу після народження дитини з терміном гестації 28-32 тижні акушерка приймає її у теплі пелюшки, зазначає та оголошує час народження. Після цього перетискають і перерізають пуповину, і відокремлене від матері немовля якомога скоріше переносять на теплу поверхню, під джерело променевого тепла (завчасно включений реанімаційний столик), де:
– здійснюють початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу);
– повторно оцінюють стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочинають ШВЛ або кисневу терапію за наявності показань (Розділи IV і V Протоколу);
– у разі відсутності показань для реанімації таке немовля вдягають у теплий одяг і якомога скоріше переводять у відділення інтенсивної терапії новонароджених з суворим дотриманням вимог „теплового ланцюжка”.
· Немовлят з терміном гестації ≥ 30 тижнів і приблизною масою понад
· Щойно народжену глибоконедоношену дитину з терміном гестації < 28 тижнів і приблизною масою <
– посередині дна мішка завчасно роблять отвір для голови дитини;
– немовля поміщають у мішок так, щоб голова потрапила назовні через зроблений отвір;
– після цього мішок закривають або зав’язують біля ніг дитини;
– обережно обсушують голову і вдягають шапочку;
– дитину відокремлюють від матері та переносять під джерело променевого тепла;
– здійснюють початкові кроки допомоги, уникаючи енергійної тактильної стимуляції і не витягаючи новонародженого із мішка (Розділ X Протоколу);
– оцінюють стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочинають ШВЛ або кисневу терапію за наявності показань, також не витягаючи дитини із мішка (Розділи IV і V Протоколу);
– після надання необхідної реанімаційної допомоги і стабілізації стану, а також у разі відсутності показань для реанімації таку дитину витягають із мішка, швидко й обережно висушують теплими пелюшками під джерелом променевого тепла, вдягають у теплий одяг і якомога скоріше переводять у відділення інтенсивної терапії (лікування) новонароджених з суворим дотриманням вимог „теплового ланцюжка”.
X. Початкові кроки допомоги новонародженому й алгоритм подальших реанімаційних дій
Відсутність чи неадекватність (дихання тину «ґаспінґ») самостійного дихання або відсутність м’язового тонусу у дитини відразу після народження, термін гестації менше 32-34 тижнів або загроза аспірації меконію (Розділ IX протоколу) є показаннями для негайного відокремлення новонародженого від матері, перенесення на реанімаційну поверхню під джерело променевого тепла і здійснення початкових кроків допомоги.
У певній послідовності вони передбачають:
· Забезпечення правильного положення дитини на реанімаційній поверхні під джерелом променевого тепла і звільнення дихальних шляхів, особливо, у випадку загрози аспірації меконію.
· Заключне висушування новонародженого і повторне забезпечення правильного положення голови.
· Повторну оцінку стану новонародженого.
Усі зазначені вище заходи (визначення потреби реанімації і початкові кроки допомоги) треба виконати приблизно за 30 секунд (Додаток 4).
24. Початкові кроки допомоги дитині, яка народилась після вилиття чистих навколоплодових вод
· Забезпечити прохідність дихальних шляхів (Розділ III Протоколу).
· Перевірити, чи повністю висушені шкіра і волосся новонародженого; провести додаткове обсушування за потребою.
· Забрати вологу пелюшку і знову забезпечити правильне положення немовляти.
· Повторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочати ШВЛ реанімаційним мішком і маскою у разі відсутності/неадекватності самостійного дихання або за наявності ЧСС < 100 за 1 хвилину (Розділ V Протоколу).
· За наявності центрального ціанозу (Розділ II), незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за 1 хвилину, призначити кисневу терапію (Розділ IV).
25. Початкові кроки допомоги дитині, яка народилась після вилиття вод, забруднених меконієм, якщо дитина «неактивна»
· Спеціальні початкові кроки допомоги необхідні дитині, яка народилась після вилиття навколоплодових вод, забруднених меконієм, за наявності у неї відразу після народження будь-якої з таких ознак: відсутність самостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД < 30 за 1 хвилину), або явно знижений м’язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину.
· Забезпечити прохідність дихальних шляхів (Розділ III Протоколу):
.1. забезпечити правильне положення новонародженого;
.2. уникаючи тактильної стимуляції, якомога скоріше під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати вміст нижньої глотки, після чого інтубувати трахею і провести відсмоктування з неї.
· Після звільнення дихальних шляхів від меконію закінчити виконання решти початкових кроків реанімації (див. попередній пункт) й оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу).
· У разі відсутності (неадекватності) самостійного дихання (Розділ II Протоколу) або за наявності ЧСС < 100 за 1 хв слід повторно інтубувати трахею і розпочати ШВЛ реанімаційним мішком через інтубаційну трубку (Розділи V–VI протоколу).
.3. Якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива – вентилювати легені дитини реанімаційними мішком і маскою.
· За наявності центрального ціанозу, незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за 1 хвилину, розпочати кисневу терапію (Розділ IV Протоколу).
· Відкласти відсмоктування шлункового вмісту до моменту закінчення реанімаційних заходів.
26. Алгоритм подальших дій після 30 секунд вентиляції мішком і маскою
3.3. Якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хвилину і наявне адекватне самостійне дихання:
поступово припиняти ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту;
оцінити наявність центрального ціанозу та інших дихальних розладів під час самостійного дихання: втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахiпное > 60 за 1 хвилину або стогін на видиху;
за відсутності центрального ціанозу та інших дихальних розладів після припинення ШВЛ слід викласти дитину на грудну клітку матері, забезпечивши контакт шкіра-до-шкіри, накрити теплою пелюшкою і ковдрою і забезпечити спостереження:
кожні 15 хвилин оцінювати адекватність самостійного дихання, ЧСС і наявність центрального ціанозу;
кожні 30 хвилин контролювати температуру тіла;
заохочувати матір і допомогти їй розпочати грудне вигодовування;
не залишати дитину без медичного нагляду.
3.4.Якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хвилину і відсутнє або неадекватне самостійне дихання:
продовжити ШВЛ протягом наступних 30 секунд і передбачити потребу інтубувати трахею.
3.5.Якщо ЧСС ≥ 100 за 1 хвилину, наявне адекватне самостійне дихання, однак після припинення ШВЛ з’явився центральний ціаноз або інші дихальні розлади: втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахiпное > 60 за 1 хвилину, стогін на видиху:
призначити вільний потік кисню (Розділ IV протоколу);
перевести дитину у відділення інтенсивної терапії (неонатального догляду і лікування);
у недоношеної дитини передбачити необхідність застосувати самостійне дихання під постійним позитивним тиском [С].
3.6.Якщо ЧСС < 100, але ≥ 60 за 1 хвилину незалежно від характеру дихання:
продовжувати ШВЛ;
передбачити потребу вентиляції з використанням 100 % кисню, якщо вентиляцію проводили кімнатним повітрям;
передбачити потребу інтубувати трахею.
3.7.Якщо ЧСС < 60 за 1 хвилину:
негайно розпочати непрямий масаж серця з частотою 90 компресій за хвилину;
продовжувати ШВЛ 100 % киснем з частотою 30 за 1 хвилину паралельно з непрямим масажем серця;
передбачити потребу інтубації трахеї.
3.8.Якщо ЧСС < 60 за 1 хвилину після 30 секунд непрямого масажу серця і ШВЛ:
інтубувати трахею (якщо це попередньо не було зроблено) і ввести 0,01% розчин адреналіну ендотрахеально (Розділ VIII Протоколу). Якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива – якомога скоріше катетеризувати вену пуповини і ввести адреналін внутрішньовенно;
продовжувати ШВЛ 100 % киснем з частотою 30 за 1 хвилину паралельно з непрямим масажем серця (Розділи V і VII Протоколу);
у разі збереження брадикардії (ЧСС < 60 за 1 хвилину) через 30 секунд після введення адреналіну ендотрахеально катетеризувати вену пуповини (якщо це попередньо не було зроблено). За наявності показань ввести адреналін внутрішньовенно через 3 хвилини після першого введення (Розділ VIII Протоколу);
передбачити потребу використати 0,9% розчин натрію хлориду і 4,2% розчин натрію гідрокарбонату (Розділ VIII протоколу);
3.9.Під час проведення ШВЛ перевіряти ЧСС і наявність самостійного дихання кожні 30 секунд, поки ЧСС не перевищить 100 за 1 хвилину і не встановиться адекватне самостійне дихання.
XI. Дії у разі неефективної реанімації
Якщо стан дитини не поліпшується, незважаючи на проведення своєчасних і ефективних вентиляції 100 % киснем, непрямого масажу серця, а також правильне введення медикаментів, слід ще раз перевірити правильність виконання основних реанімаційних процедур і подумати про інші можливі причини незадовільної реакції немовляти на реанімацію, такі як аномалії дихальних шляхів, пневмоторакс, діафрагмальна грижа або природжена хвороба серця (Додаток 4).
XII. Припинення реанімації
· Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи на своєчасне, правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом щонайменше 10 хвилин (Міжнародні рекомендації з реанімації новонароджених, 2005) [25,28,47].
· Наявні дані підтримують висновок про те, що реанімація новонародженого після 10 хвилин повної асистолії, звичайно, закінчується смертю дитини або її виживанням з важкою інвалідністю [С].
· Відсутність самостійного дихання щойно народженої дитини довше 30 хвилин збільшує ризик її смерті або важкої інвалідності відносно стандартного ризику в загальній популяції новонароджених майже в 7 разів, однак, лише до 9,3 %. Тому цю ознаку не можна вважати надійним критерієм, що вказує на необхідність припинення реанімації.
· Відображення реанімації в карті розвитку новонародженого має включати опис усіх проведених втручань із зазначенням ефективності та часу їхнього виконання (Додаток 3).
XIII. Післяреанімаційна допомога
27. Загальні підходи до надання післяреанімаційної допомоги новонародженому
1.3. Після проведення початкових кроків реанімації і короткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі стабільними показниками життєвих функцій (наявні рухова активність і м’язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших дихальних розладів, ЧСС > 100 за 1 хвилину) необхідно повернути на груди матері та забезпечити контакт „шкіра-до-шкіри” для завершення адаптації .
1.4.За вирішенням відповідального лікаря вільний потік кисню з приводу наявного центрального ціанозу таким дітям можна подавати, забезпечивши контакт з матір’ю „шкіра-до-шкіри” і відповідне ретельне спостереження:
o динаміка загального стану новонародженого;
o активність новонародженого;
o колір шкіри і слизових оболонок;
o показники життєвих функцій (ЧД і характер дихання, ЧСС).
1.5.Дитина, якій надавали будь-яку первинну реанімаційну допомогу, не повинна залишатись в пологовому залі (операційній) без нагляду медичного персоналу.
1.6.Діти, які потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хвилин, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення медикаментів), як правило, перенесли важкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших ускладнень, які одразу можуть не мати клінічних проявів. Після закінчення первинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження, додаткового обстеження і лікування.
1.7.Критеріями успішного закінчення первинної реанімації новонародженого є:
o встановлення (відновлення) самостійного дихання і нормалізація ЧСС ( ≥ 100 ударів за 1 хвилину) або
o досягнення стабільних показників ЧСС ( ≥ 100 ударів за 1 хвилину протягом мінімум 5 хвилин) незалежно від наявності самостійного дихання і/або центрального ціанозу (у разі відсутності самостійного дихання або за наявності стійкого центрального ціанозу дитину переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку).
28. Післяреанімаційна допомога новонародженим, яким проводили короткочасну ШВЛ
2.4. За відсутності показань для подальшої допомоги (наявні рухова активність і м’язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, ЧСС > 100 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших дихальних розладів) перенести дитину на груди матері.
2.5. Лікар-педіатр-неонатолог (за його відсутності лікар-акушер-гінеколог або лікар дитячій анестезіолог) повинен оцінити загальний стан новонародженого і показники його життєвих функцій (температуру тіла, колір шкіри і слизових, ЧД, ЧСС, наявність рухової активності, наявність втягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, роздування крил носа) протягом перших 15 хв життя під час контакту «шкіра-до-шкіри» з матір’ю.
2.6. Наступні оцінювання (через кожні 15 хвилин протягом 1 години після народження і щонайменше кожні 30 хвилин протягом 2-ої години під час перебування дитини в пологовому залі) може здійснювати середній медичний працівник. В динаміці потрібно оцінити:
частоту дихання (ЧД);
наявність центрального ціанозу;
наявність дихальних розладів:
втягнення податливих ділянок грудної клітки (ретракції);
стогін на видиху (експіраторний стогін);
апное;
рухову активність (м’язовий тонус).
2.7. Температуру тіла слід вимірювати щонайменше кожні 30 хв в пологовій кімнаті під час перебування дитини в контакті з матір’ю «шкіра-до-шкіри». У разі виникнення гіпотермії (або гіпертермії) частоту вимірювань температури тіла необхідно збільшити.
2.8. Результати моніторингу рекомендується записувати у карту первинної реанімації новонародженого (Додаток 3).
2.9. В пологому залі важливо допомогти матері розпочати грудне годування. Якщо немовля не може ефективно смоктати, треба допомогти матері зцідити молозиво і годувати дитину альтернативним методом (з ложки, чашки).
2.10. Новонародженим, які після проведеної первинної реанімації перебувають в контакті «шкіра-до-шкіри» з матір’ю, необхідно забезпечити стандартний догляд згідно з пунктом 1 Протоколу «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною»[2] і розділом 3 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”[3].
2.11. Перед виведенням немовляти з пологового залу до палати спільного перебування з матір’ю лікар проводить об’єктивне обстеження дитини згідно з пунктами 4.2 Протоколу «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною» і 3.4.3 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні” і записує його результати в карту розвитку новонародженого.
2.12. У разі погіршення стану дитини (апное, ЧД > 60 за хвилину, наявність центрального ціанозу, експіраторного стогону, втягнення податливих ділянок грудної клітки і роздування крил носа, м’язова гіпотонія) слід надати необхідну невідкладну допомогу і негайно перевести дитину в відділення (палату) інтенсивної терапії новонароджених родопомічного закладу, де продовжити надання допомоги вирішити і питання про подальші дії.
29. Постнатальний догляд за дитиною, якій проводили короткочасну ШВЛ
3.10. За відсутності будь-яких клінічних проблем лікар-педіатр-неонатолог повинен провести повторний огляд такої дитини не пізніше, ніж через 12 годин, а далі – щоденно протягом 3 днів.
3.11. Дані кожного об’єктивного обстеження слід записувати до карти розвитку новонародженого, а також інформувати батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.
3.12. Протягом першої доби життя дитини медичний персонал повинен оцінювати показники її життєвих функцій щонайменше кожні 3 години, протягом 2 доби – щонайменше кожні 6 годин і далі – за вимогами Протоколів «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною»2 і „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”3.
3.13. Слід оцінювати такі показники:
частоту серцевих скорочень;
частоту дихань за хвилину;
характер дихання:
втягнення податливих ділянок грудної клітки;
експіраторний стогін;
роздування крил носа;
порушення ритму дихання, апное.
колір шкіри і слизових оболонок;
характер і кількість сечовипускань;
температуру тіла;
особливості вигодовування і наявність смоктального рефлексу;
наявність млявості або збудливості.
3.14. Медичний персонал повинен навчити матір доглядати і спостерігати за дитиною, надаючи їй у цьому постійну допомогу.
3.15. За наявності дихальних розладів слід оцінити їх важкість (п.3.5 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”) і діяти відповідно до стану дитини і ступеня важкості дихальних розладів. Якщо немовля отримує кисень або не може бути прикладеним до грудей з інших причин, його слід годувати зцідженим грудним молоком (або адаптованою сумішшю в разі неможливості годування грудним молоком) за допомогою альтернативного методу.
3.16. У разі відсутності дихальних розладів, новонародженій дитині, яка не отримує кисневої терапії, необхідно продовжити грудне вигодовування в умовах спільного перебування з матір’ю.
3.17. Вакцинацію і скринінгові обстеження проводять у звичайні терміни відповідно до пунктів 11, 12 Протоколу «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною» і 8, 9 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”.
3.18. Новонароджений, який після короткочасної ШВЛ був переведений на сумісне перебування з матір’ю і має задовільний загальний стан, не потребує рутинного проведення лабораторних і інструментальних обстежень.
3.19. Новонароджений може бути виписаний додому згідно з вимогами Протоколів «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною» і Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”.
30. Післяреанімаційна допомога новонародженим, яким проводили тривалу або повну реанімацію (тривала ШВЛ, інтубація трахеї, непрямий масаж серця або введення медикаментів)
4.8. Лікар-педіатр-неонатолог або лікар дитячий анестезіолог (за їх відсутності лікар-акушер-гінеколог) повинен оцінити загальний стан і показники життєво важливих функцій такого новонародженого протягом перших 15 хвилин життя, а також провести повне об’єктивне обстеження перед виведенням дитини з пологового залу. Результати обстеження слід записати в карту розвитку новонародженого. Під час проведення лікарського огляду ці діти потребують теплового захисту.
4.9.Наступні лікарські огляди здійснюють залежно від динаміки стану новонародженого і наявних клінічних проблем, але не рідше, ніж кожні 6 годин в першу добу життя, і двічі на добу на 2-й та 3-й дні.
o У разі порушення життєвих функцій і за відсутності у закладі відділення інтенсивної терапії новонароджених ( І-й рівень допомоги ) викликати виїзну неонатологічну бригаду невідкладної допомоги та інтенсивної терапії.
o Новонароджені з масою тіла менше
4.10. Під час лікарських оглядів оцінюють загальний стан дитини, слідкують за появою клінічних ознак енцефалопатії (порушення свідомості, м’язового тонусу, рефлекторної діяльності, судоми), а також звертають увагу на наявність відхилень від норми з боку інших органів і систем – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травної, гемостазу тощо. Дані кожного об’єктивного обстеження записують у карту розвитку новонародженого.
4.11. Відразу після стабілізації стану новонародженого в пологовому залі (операційній) (див. п. 1.5 цього розділу) із дотриманням усіх вимог „теплового ланцюжка” його переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії або догляду та лікування новонароджених, де невідкладно:
o забезпечують тепловий захист дитини для підтримання нормальної температури тіла новонародженого (36,5-37,5ºС);
o розпочинають моніторинг таких показників:
§ температура тіла;
§ частота і характер дихання;
§ частота серцевих скорочень;
§ колір шкіри і слизових оболонок;
§ частота сечовипускань, діурез (не використовувати сечовий катетер рутинно);
§ активність дитини;
§ насичення гемоглобіну киснем (SpO2);
§ артеріальний тиск (АТ);
§ газовий склад і кислотно-лужний стан крові (за можливості).
o забирають кров на загальний аналіз і дослідження вмісту глюкози (обов’язково);
o забезпечують судинний доступ (катетеризувати периферичну вену, а якщо це неможливо з будь-яких причин – катетеризувати вену пуповини, дотримуючись усіх вимог до виконання стерильної процедури). Катетер у вену пуповини вводять на мінімальну глибину, яка забезпечує добру зворотну течію крові;
o забезпечують респіраторну підтримку згідно ступеню важкості дихальних розладів;
o відтерміновують початок ентерального харчування і призначають на перші 12-24 години життя лише інфузію 10 % розчину глюкози з розрахунку 60-80 мл/кг/добу. Стартовий інфузійний розчин повинен також додатково містити кальцію глюконат (з розрахунку 150-200 мг/кг [1,5-2,0 мл/кг 10 % розчину кальцію глюконату]);
o спостерігають за сечовиділенням і щонайменше 1 раз на добу визначають масу тіла дитини:
§ якщо кількість сечовипускань протягом першої доби життя дитини менше 3 разів або менше 6 разів після першої доби життя дитини, або погодинний діурез менше 1-2 мл/кг/годину, незважаючи на забезпечення необхідною добовою кількістю рідини, не рекомендується збільшувати об’єм інфузії наступного дня;
§ після відновлення (зростання) діурезу рекомендується щоденно збільшувати добовий об’єм рідини на 10-20 мл/кг згідно з добовою потребою і віком дитини;
§ у разі будь-якої позитивної динаміки маси тіла за попередню добу не рекомендується збільшувати добовий об’єм рідини наступного дня.
4.12. За умови стабільного стану дитини зазначені вище життєві функції контролюють щонайменше кожні 3 години і підтримують їх нормальні показники. Результати моніторингу записують у карту інтенсивного спостереження за новонародженим.
4.13. У разі виявлення гіпоглікемії (рівень глюкози в крові < 2,6 ммоль/л) діють згідно з вимогами пункту «Профілактика і корекція гіпоглікемії» Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”.
4.14. У разі появи (наявності) дихальних розладів (апное, ціаноз, тахі/брадипное, ретракції, стогін на видиху) надають допомогу дитині залежно від ступеня важкості дихальних розладів.
4.15. Забезпечують зціджування молозива/молока матір’ю з перших годин після народження, вживають додаткових заходів, щоб підтримати лактацію. Вирішують питання про початок ентерального харчування залежно від динаміки клінічного стану дитини (див. п.7 цього розділу).
4.16. Проводять додаткові обстеження згідно з вимогами Табл. 3.
Таблиця 3 – Необхідні додаткові обстеження новонародженого після тривалої (повної) реанімації
|
Лабораторні |
Інструментальні (за можливості) |
|
Загальний аналіз крові: гемоглобін, еритроцити, гематокрит, тромбоцити, лейкоцитарна формула1 |
Нейросонографія (за наявності клінічних симптомів енцефалопатії, а також новонародженим з масою тіла при народженні < |
|
Глюкоза крові2 |
Рентгенографія органів грудної клітки (за наявності дихальних розладів) |
|
Загальний аналіз сечі3 |
Ехо-кардіографія, ЕКГ (за наявності фізикальних змін з боку серця, порушень серцевого ритму, збільшенні розмірів серця) |
|
Електроліти крові (К, Na, Ca)4 |
|
|
Рівень сечовини і креатиніну5 |
ЕЕГ (за наявності судом) |
|
Газовий склад і кислотно-лужний стан крові6 (за можливості) |
1 – перша, друга і п’ята доби життя; далі – за показаннями;
2 – щонайменше 3 рази на добу експрес-методом упродовж перших 3 днів життя; далі – за показаннями;
3 – за наявності олігурії (< 1 мл/кг/годину), після відновлення діурезу; катетер використовувати лише за наявності показань;
4 – щонайменше 1 раз на добу впродовж перших 3 днів життя за умови нестабільності клінічного стану;
5 – за наявності олігурії (< 1 мл/кг/годину);
6 – за наявності дихальних розладів.
4.17. Коригують підтверджені лабораторно порушення, підтримуючи:
o рівень глюкози в крові у межах 2,8-5,5 ммоль/л;
o рівень загального кальцію – 1,75-2,73 ммоль/л;
o рівень натрію – 134-146 ммоль/л;
o рівень калію – 3,0-7,0 ммоль/л.
31. Лікування судом
· У разі наявності судом негайно визначають вміст глюкози в крові. Якщо цей показник < 2,6 ммоль/л, поволі струминно ввести 10 % розчин глюкози з розрахунку 2 мл/кг протягом 5-10 хвилин, після чого перейти на постійне введення 10 % розчину глюкози з розрахунку 6-8 мг/кг/хвилину. Через 30 хвилин повторно визначити рівень глюкози в крові:
.1. якщо початковий рівень цукру крові > 2,6 ммоль/л або якщо після корекції гіпоглікемії судоми не зникли, ввести фенобарбітал, а за його відсутності – фенітоїн.
· Фенобарбітал призначають внутрішньовенно або внутрішньо (після початку ентерального харчування) в дозі навантаження 20 мг/кг протягом 5 хвилин.
· Якщо після введення фенобарбіталу судоми не припинилися протягом 30 хвилин, ввести другу дозу фенобарбіталу з розрахунку 10 мг/кг.
· Якщо після введення другої дози фенобарбіталу судоми через 30 хвилин не припинилися, розпочати внутрішньовенне введення фенітоїну з розрахунку 20 мг/кг:
.1. розраховану кількість розвести в 15 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і вводити зі швидкістю 0,5 мл/хвилину протягом 30 хвилин.
· У разі відсутності або неефективності фенобарбіталу і фенітоїну, а також при можливості проводити тривалу штучну вентиляцію легень і наявності кваліфікованих спеціалістів, можна використати:
.2. діазепам – 0,1-0,3 мг/кг/дозу; за відсутності ефекту рекомендовано повторне введення через 15-30 хвилин або постійна інфузія з розрахунку 0,3 мг/кг/годину;
.3. лідокаїн – доза навантаження – 2 мг/кг з переходом на постійну підтримуючу інфузію – 4-8 мг/кг/годину; підтримуючу дозу титрують до досягнення ефекту;
.4. тіопентал – 10-15 мг/кг/дозу розводять 0,9% розчином натрію хлориду, щоб отримати 0,5% розчин, і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 3-5 мл/кг/годину під контролем АТ та ЧСС, підбираючи дозу індивідуально. Тіопентал не використовують за наявності самостійного дихання у новонародженого.
· У разі необхідності коригують електролітні порушення.
· За наявності центрального ціанозу або інших дихальних розладів – призначають кисневу терапію.
· Якщо судоми повторюються протягом двох наступних днів – призначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 5 мг/кг один раз на добу і продовжують лікування протягом 7 днів після останнього епізоду судом.
· Спостерігають за немовлям протягом 3 днів після закінчення курсу фенобарбіталу.
· Якщо судоми з’являються після двох днів їх відсутності – повторюють лікування згідно з вище зазначеними рекомендаціями.
32. Забезпечення стабільної гемодинаміки
· Підтримувати ЧСС у межах – 110-160 за 1 хвилину.
· Підтримувати середній артеріальний тиск (САТ) вище рівня, що відповідає гестаційному віку новонародженого в тижнях.
· Якщо виникає артеріальна гіпотензія (САТ < гестаційного віку дитини у тижнях):
.1. Розпочати внутрішньовенне введення 0,9 % розчину натрію хлориду в дозі 10-20 мл/кг протягом 30 хвилин.
.2. Якщо після введення 0,9 % розчину натрію хлориду артеріальний тиск не нормалізується, призначити постійну внутрішньовенну інфузію допаміну, починаючи з 5 мкг/кг/хв під контролем показника САТ:
.2.1. якщо протягом 15 хвилин ведення допаміну в дозі 5 мкг/кг/хв САТ не підвищується (рефрактерна гіпотензія), слід поступово (через кожні 15 хвилин) збільшувати дозу допаміну до 20-30 мкг/кг/хв поки не нормалізується САТ;
.2.2. у разі неефективності допаміну в дозі 15-20 мкг/кг/хв слід розпочати внутрішньовенну інфузію добутаміну в дозі 10-20 мкг/кг/хв (останній можна призначати в комбінації з допаміном або окремо) під контролем показника САТ .
.3. Якщо є підозра на наявність у дитини важкої асфіксії, а також у випадку глибоконедоношеного новонародженого, доцільніше розпочинати стабілізацію гемодинаміки з призначення внутрішньовенної інфузії добутаміну з розрахунку 10-20 мкг/кг/хв. У разі неефективності добутаміну в дозі 20 мкг/кг/хв слід додатково призначати допамін, починаючи з 10 мкг/кг/хв і за відсутності ефекту поступово (через кожні 15 хвилин) збільшувати дозу до 20-30 мкг/кг/хв.
.4. За неефективності попередніх заходів використати внутрішньовенне введення адреналіну або норадреналіну в дозі 0,5-1,0 мкг/кг/хв (можна призначати в комбінації з іншим пресорним аміном або окремо).
.5. Призначення пресорних амінів вимагає обов’язкового моніторингу артеріального тиску (АТ).
.6. Якщо, незважаючи на корекцію судинного об’єму крові і призначення зазначених інотропних препаратів у максимальних дозах, АТ не нормалізується, слід передбачити необхідність додаткового застосування глюкокортикоїдів:
.6.1. гідрокортизон – 2-10 мг/кг/добу за 2-4 внутрішньовенних введення або
.6.2. дексаметазон – 0,25 мг/кг внутрішньовенно одноразово або двічі, через 12 годин.
.7. Раннє постнатальне призначення глюкокортикоїдів може супроводжуватись численними негативними наслідками (найважливіший з яких – важке ураження ЦНС) і тому треба використовувати мінімальні ефективні дози і тривалість курсу.
33. Інші заходи
· Після припинення судом, зменшення клінічних ознак синдрому пригнічення, стабілізації показників усіх життєвих функцій і за наявності кишкової перистальтики можна розпочинати ентеральне харчування.
· Спочатку доцільно використати альтернативний метод годування (зонд, чашка, ложка) зцідженим грудним молоком, а в разі його відсутності – адаптованою молочною сумішшю.
· Починають ентеральне харчування з мінімального об’єму грудного молока (суміші), який сприймається дитиною.
· Збільшують добовий об’єм ентерального харчування обережно і поступово, паралельно зменшуючи об’єм внутрішньовенної інфузії.
· Якщо загальний стан дитини поліпшується, вона не потребує кисневої терапії і показники життєвих функцій залишаються стабільними без додаткових втручань, роблять спробу прикласти немовля до грудей. З початком грудного вигодовування поступово зменшують об’єм молока, який дитина отримує альтернативним методом.
XIV. Рекомендації щодо встановлення діагнозу „асфіксія при народженні” (Р21.0, Р21.1, Р21.9)
„Асфіксія при народженні” – це окрема нозологічна форма, яку характеризують лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції [48].
Можливу наявність „асфіксії при народженні” слід передбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз „асфіксія при народженні” повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу і діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 годин життя новонародженого. Отже, остаточний і обґрунтований діагноз „асфіксія при народженні” може бути встановлений лише на 4 добу після народження дитини.
34. Діагностичні критерії „важкої асфіксії при народженні” [Р21.0]
1.8. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів упродовж перших 5 хвилин життя.
1.9. Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тижні.
1.10. Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.
1.11. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.
35. Діагностичні критерії „помірної (легкої) асфіксії при народженні або асфіксії при народженні середньої важкості” [Р21.1]
2.13. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар протягом перших 5 хвилин менше 7 балів.
2.14. Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації ≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках помірної [легкої] „асфіксії при народженні”).
2.15. Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (можуть бути відсутніми у випадках неважкої „асфіксії при народженні”).
2.16. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і (або) дефіцит основ (ВЕ) більше -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.
· За відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого діагноз „асфіксії при народженні” ґрунтується на перших 3 ознаках.
· Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у підпунктах 2-3, не може бути підставою для клінічного діагнозу „асфіксія при народженні”.
· Підтвердити наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за допомогою додаткових інструментальних обстежень (ЯМР томографія, спектроскопія, нейросонографія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених в перші дні життя дитини.
36. Неонатальна енцефалопатія
· Неонатальна енцефалопатія – поліетіологічний синдром, який в новонароджених з терміном гестації ≥ 32-34 тижні характеризується явними клінічними симптомами дисфункції ЦНС – значним порушенням свідомості, рефлекторної діяльності, м’язового тонусу, а також виникненням судом, апное і проблем з вигодовуванням (Табл. 4).
· Цей термін рекомендується використовувати для опису дисфункцій ЦНС в неонатальному періоді, оскільки він не визначає етіологію перинатального ураження ЦНС, яка в більшості випадків залишається не визначеною.
· Якщо є підстави вважати, що причиною неонатальної енцефалопатії може бути асфіксія (гіпоксично-ішемічне ураження мозку) (пп. 1, 2 і 4.2), доцільно використовувати термін „гіпоксично-ішемічна енцефалопатія” (ГІЕ), яка представляє лише частину випадків неонатальної енцефалопатії. Водночас, своєчасна клінічна діагностика ГІЕ має важливе значення для підтвердження діагнозу „асфіксія при народженні” і визначення важкості асфіксії. ГІЕ є одночасно найважливішим наслідком і суттєвою ознакою „асфіксії при народженні”.
Таблиця 4 – Класифікація неонатальної енцефалопатії
|
Ознака |
Стадія 1 (легка) |
Стадія 2 (середньої важкості) |
Стадія 3 (важка) |
|
Свідомість Тонус
Смоктання
Фізіологічні рефлекси Судоми Стовбурові рефлекси Дихання |
á збудливість1 Норма або2 Незначно порушений (гіпо/гіпер) Норма або2 Порушене Підсилені
Немає Норма
Тахіпное |
Пригнічення Помірно порушений (гіпотонія або дистонія) Пригнічене
Пригнічені
Наявні Норма
Періодичні апное |
Кома Значно порушений (гіпотонія)
Відсутнє
Відсутні
Наявні Порушені
Важкі апное |
1 – наявність симптомів, виділених жирним шрифтом, є обов’язковою для діагностики певної стадії енцефалопатії;
2 – необхідна наявність однієї із зазначених двох ознак на додаток до симптомів підвищеної збудливості, щоб діагностувати 1 стадію енцефалопатії (енцефалопатію легкого ступеня).
37. Внутрішньоутробна гіпоксія [Р20.0-9]
4.18. Діагноз „внутрішньоутробна гіпоксія” (Р20.0-9) не повинен виставлятись новонародженій дитині.
4.19. Такі ознаки можливої внутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії, як порушення серцевого ритму плода, нереактивний нестресовий тест, низькі показники біофізичного профілю плода, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, меконіальне забруднення навколоплодових вод тощо, свідчать на користь діагнозу „асфіксія при народженні” лише за наявності діагностичних критеріїв, зазначених у пп. 1 і 2 розділу XIV Протоколу.
4.20. Таким самим чином слід інтерпретувати наявність в анамнезі матері анте- й інтранатальних чинників ризику, пов’язаних з розвитком внутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії і необхідністю реанімації новонародженого (Додаток 1).
Начальник Управління
материства, дитинства та санаторної справи В.В.Бондаренко
Додаток 1 до протоколу ”Первинна реанімація і
після реанімаційна допомога новонародженим”
Чинники ризику необхідності реанімації новонароджених
|
Допологові чинники |
|
|
· Цукровий діабет у матері · Артеріальна гіпертензія вагітних · Хронічна гіпертонічна хвороба · Анемія або ізоімунізація · Кровотечі у другому або третьому триместрі вагітності · Інфекція матері · Серцева, ниркова, легенева, неврологічна патологія або захворювання щитовидної залози у матері · Багатоводдя/Маловоддя · Передчасний розрив оболонок плода · Смерть плода або новонародженого в анамнезі
|
· Переношена вагітність · Багатоплідна вагітність · Невідповідність розмірів плода терміну вагітності · Лікування матері з використанням – літію карбонату – магнію сульфату – адреноблокаторів · Наркоманія у матері · Аномалії розвитку у плода · Знижена активність плода · Відсутність допологового медичного нагляду · Вік матері <16 або >35 років |
|
Інтранатальні чинники |
|
|
· Невідкладний кесарський розтин · Накладання щипців або вакуум-екстракція плода · Тазове або інші аномальні передлежання плода · Передчасні пологи · Індуковані/стрімкі пологи · Хоріоамніоніт · Тривалий безводний період (≥18 год) · Тривалий перший період пологів (>24 годин) · Тривалий другий період пологів (>2 годин)
|
· Брадикардія плода · Загрозливий характер серцевого ритму плода · Використання наркозу · Маткова тетанія · Призначення матері наркотичних анальгетиків протягом 4 годин до народження дитини · Меконіальне забруднення навколо-плідних вод · Випадіння пуповини · Відшарування плаценти · Передлежання плаценти |
Начальник Управління
материства, дитинства та санаторної справи В.В.Бондаренко
Додаток 2 до протоколу ”Первинна реанімація і
після реанімаційна допомога новонародженим”
А. Примірний перелік витратних матеріалів та лікарських засобів для початкової реанімації новонароджених
|
Обладнання для відсмоктування
5. Аспіратор меконію |
|
Обладнання для штучної вентиляції легень і кисневої терапії
3. Комплект кисневих трубок |
|
Інше
6. Ножиці |
Б. Додаткові обладнання, витратні матеріали і ліки для повної реанімації новонароджених
|
Обладнання для інтубації
|
|
Медикаменти
|
|
Набір для катетеризації вени пуповини
|
|
Інше
|
В. Стаціонарне обладнання для реанімації новонароджених
4. Годинник з секундною стрілкою або таймер |
Додаток 3 до протоколу ”Первинна реанімація і
після реанімаційна допомога новонародженим”
КАРТА ПЕРВИННОЇ РЕАНІМАЦІЇ НОВОНАРОДЖЕНОГО
(заповнюється на кожну дитину, якій надавали будь-яку реанімаційну допомогу незалежно від її обсягу)
Температура в пологовій кімнаті/операційній_______________________________________
Прізвище ______________________________________________________________
Дата народження______________________ Час народження: ____________
Приблизна маса _____________ г Стать: _________
|
|
Час переносу на реанімаційний стіл: _______________ |
||||||
|
Вік (хв) |
ЧСС |
М’язо-вий тонус |
Рефлек-торна реакція |
Колір шкіри |
Дихан-ня |
Разом |
|
А 1 |
|
|
|
|
|
|
|
П 5 |
|
|
|
|
|
|
|
Ґ 10* |
|
|
|
|
|
|
|
А 15* |
|
|
|
|
|
|
|
Р 20* |
|
|
|
|
|
|
* – визначають, якщо оцінка на 5 хвилині < 7 балів.
НАВКОЛОПЛІДНІ ВОДИ: Чисті Забруднені меконієм
НОВОНАРОДЖЕНИЙ: Активний Неактивний (¯ дихання, ¯ тонус або ЧСС <100/хв)
|
Втручання |
Початок (год : хв) |
Кінець (год : хв) |
Виконавець |
Особливості |
|||
|
¨ Відсмоктування ú Катетер ú Ґумова груша |
|
|
|
Разом хвилин: Розмір катетера: |
|||
|
¨ ШВЛ мішком і маскою |
|
|
|
Разом хвилин: |
|||
|
¨ Вільний потік кисню ( л/хв.) |
|
|
|
Разом хвилин:
|
|||
|
¨ Інтубація трахеї |
|
|
|
Розмір ЕТТ: ú 2,5 ú 3,0 ú 3,5 ú 4,0 |
|||
|
¨ Інтубація і ШВЛ |
|
|
|
Разом хвилин: |
|||
|
¨ Інтубація/ лише відсмоктування |
|
|
|
Разом хвилин: |
|||
|
¨ Шлунковий зонд: ú Так ú Ні |
|
|
|
|
|||
|
¨ Непрямий масаж серця |
|
|
|
Разом хвилин: |
|||
|
¨ Катетеризація вени пуповини |
|
|
|
Розмір катетера: ú 3,5 ú 5 |
|||
|
Медикаменти |
Час введення/ Кількість |
Час введення/ Кількість |
Показання |
||||
|
¨ Адреналін 0,01% ú Ендотрахеально 0,3-1,0 мл/кг ú Внутрішньовенно 0,1-0,3 мл/кг |
|
|
|
||||
|
¨ Кровозамінник 0,9% розчин NaCl Внутрішньовенно повільно 10 мл/кг |
|
|
|
||||
|
¨ 4,2% розчин натрію гідрокарбонату Внутрішньовенно повільно 4 мл/кг |
|
|
|
||||
|
Клінічні симптоми |
Час (год : хв) |
Стан на момент закінчення реанімації |
|
|
Самостійне дихання |
|
ú Задовільний ú Середньої важкості ú Важкий ú Термінальний ú Смерть Вибрати одне |
|
|
Перша гримаса |
|
||
|
Збільшення ЧСС |
|
||
|
Зменшення центрального ціанозу |
|
||
|
Підготовка приміщення: |
Обладнання:___________________________________________________ ______________________________________________________________Відповідальний за підготовку: |
||
|
Прізвища та підписи осіб, які проводили реанімацію: |
|
||
|
Післяреанімаційна допомога |
||||||||||
|
I. |
ú Дитину викладено на грудну клітку матері |
ú Година: |
||||||||
|
ú Перше грудне годування |
ú Година: |
|||||||||
|
Час після народження |
Показ-ник |
ЧД |
Центральний ціаноз |
Ретракції/ Стогін |
ЧСС |
Рухова активність |
Темпера-тура (°С ) |
Сеча |
||
|
15 хв |
|
ú Так ú Ні |
ú Так ú Ні |
|
ú Так ú Ні |
|
– |
|||
|
30 хв |
|
ú Так ú Ні |
ú Так ú Ні |
|
ú Так ú Ні |
|
ú Так ú Ні |
|||
|
45 хв |
|
ú Так ú Ні |
ú Так ú Ні |
|
ú Так ú Ні |
|
– |
|||
|
60 хв |
|
ú Так ú Ні |
ú Так ú Ні |
|
ú Так ú Ні |
|
ú Так ú Ні |
|||
|
90 хв |
|
ú Так ú Ні |
ú Так ú Ні |
|
ú Так ú Ні |
|
– |
|||
|
120 хв |
|
ú Так ú Ні |
ú Так ú Ні |
|
ú Так ú Ні |
|
ú Так ú Ні |
|||
|
Вжиті заходи |
ú Вільний потік кисню ú Переведено у відділення |
ú Година ú Тривалість (год/хв) |
||||||||
|
II. |
ú Дитину переведено у неонатальне відділення/ ВІТН |
ú Година: |
|||
|
Стан на момент переводу у відділення: ú Середньої важкості ú Важкий ú Термінальний |
Самостійне дихання: ú Так ú Ні |
||||
|
t°С_____ ЧД (ЧВ) _____ SpO2 _____ % ЧСС _____ АТ ____ / ____ САТ _____ мм рт. ст. |
|||||
|
Глюкоза крові: |
Ht: |
|
|||
Прізвища та підписи відповідальних лікаря, акушерки, медсестри
Начальник Управління
материства, дитинства та санаторної справи В.В.Бондаренко
|
Додаток 4 до протоколу Первинна реанімація і після реанімаційна допомога новонародженим”
