Плацентарна недостатність. Дистрес плода. nСЗРП.

 

проф. Маланчук Л.М.

 

Плацентарна nнедостатність (ПН) — клінічний синдром, обумовлений морфологічними і nфункціональними змінами в плаценті, що виявляється порушеннями стану, росту і nрозвитку плода. Це наслідок складної реакції плода на різні патологічні стани nматеринського організму у вигляді порушень трофічної, ендокринної та nметаболічної функцій плаценти, які призводять до неспроможності плаценти nпідтримувати адекватний обмін між організмами матері й плода. Синдром плацентарної недостатності nмає мультифакторну природу і спостерігається при більшості ускладнень nвагітності. Преморбідним фоном для розвитку ПН можуть бути гормональна nнедостатність, функціональна і структурна неповноцінність ендометрія, хронічний nендометрит, вади розвитку матки, аутоімунні та інші порушення репродуктивної nсистеми, що нерідко супроводжуються вираженою хронічною гіпоксією і гіпотрофією nплода. Єдиної класифікації ПН немає. Найчастіше розрізняють три форми ПН nвідповідно до ступеня морфологічних змін (К. Н. Wulp, 1980): 1) гемодинамічну, nщо спричинена порушеннями матковоплацентарного і плодово-плацентарного nкровообігу; 2) плацентарно-мембранну, яка характеризується зниженням nможливостей плацентарної мембрани щодо транспорту метаболітів; 3) клітинно-паренхіматозну, nщо пов’язана з порушеннями клітинної активності трофобласта і плаценти. В nклінічній практиці рідко вдається виявити ізольовані форми ПН, тому що вони nтісно пов’язані між собою. Крім того, плацентарна недостатність розвивається, в nосновному, внаслідок патологічних варіантів дозрівання, які виявляються змінами nв структурних елементах плаценти (передчасне, запізніле і дисоційоване nдозрівання плаценти), що призводить до розвитку хронічної гіпоксії і (в тяжких nвипадках) до затримки внутрішньоутробного розвитку плода. Однією із nнайвразливіших до ушкоджувальної дії гіпоксії є нервова тканина. Недостатність nкисню призводить до затримки дозрівання структур стовбурових відділів мозку nембріона вже з 6-11-го тижня його розвитку, спричиняє дисплазію судин, затримує nдозрівання гематоенцефалічного бар’єру, недосконалість і підвищена проникність nякого, в свою чергу, є провідними чинниками у виникненні органічної патології nцентральної нервової системи. У постнатальному періоді неврологічні розлади nгіпоксичного генезу варіюють у широких межах (від функціональних розладів у nцентральній нервовій системі до тяжких синдромів порушень психічного розвитку) nі становлять 6090 %. У клінічній практиці важливим є уміння розрізняти первинну nі вторинну плацентарну недостатність. Первинна плацентарна недостатність розвивається nдо 16 тижнів вагітності і є наслідком порушення ендокринної функції яєчників, nзмін в ендоі міометрії (неспроможність рецепторного апарату), анатомічних nпорушень будови, розміщення і прикріплення плаценти, дефектів васкуляризації і nпорушень дозрівання хоріона, а також соматичних захворювань вагітної і nнесприятливих чинників навколишнього середовища.

Вторинна плацентарна недостатність розвивається в пізнішітерміни вагітності і є наслідком nпорушення кровообігу в матці, спричиненого артеріальною гіпоабо гіпертензією у nматері, інфарктами плаценти, її частковим відшаруванням, змінами реологічних nвластивостей крові, а також запальними змінами внаслідок наявності в організмі nматері інфекційного агента. Зараз виділяють також мішану форму плацентарної nнедостатності. Розрізняють, окрім того, гострий і хронічний перебіг nплацентарної недостатності, можливий у випадку як первинної, так і вторинної її nформи. В патогенезі гострої вторинної плацентарної недостатності внаслідок nанатомо-фізіологічних особливостей плаценти (відсутність анастомозів між nкотиледонами) важливе значення має порушення матково-плацентарного кровообігу, nа провідну роль відіграє гостре порушення децидуальної перфузії, що переходить nу циркуляторне ушкодження плаценти. Цей вид ПН виникає внаслідок великих nінфарктів плаценти, передчасного відшарування в разі її нормального розміщення nз утворенням ретроплацентарної гематоми й наступною смертю плода і перериванням nвагітності. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може nвідбуватися через порушення процесів імплантації і плацентації, гормональну nнедостатність, механічну і психічну травму.

Хронічна плацентарна недостатність спостерігається у кожної третьої жінки з групи nвисокого перинатального ризику. Перинатальна смертність у цій групі досягає 60 n%. Спочатку хронічна ПН може виявлятися порушенням живильної функції, пізніше — nгормональними розладами, недостатністю дихальної функції плаценти. В патогенезі nцього виду патології основне значення має хронічний розлад децидуальної nперфузії з порушенням плацентації і плацентарної регуляції. Хронічна nплацентарна недостатність може розвиватися у ранні терміни вагітності на фоні nпервинної патології плаценти або на початку другої половини вагітності nвнаслідок прогресування соматичних захворювань чи розвитку акушерської nпатології. Хронічна ПН часто характеризується клінічною картиною тривалої nзагрози переривання вагітності, затримкою розвитку плода в II—III триместрах nвагітності. Розвиток хронічної ПН на фоні порушень компенсаторних реакцій і nмікроциркуляції може призвести до абсолютної плацентарної недостатності і nвнутрішньоутробної загибелі плода. Наявність компенсаторних процесів свідчить nпро відносну плацентарну недостатність. У цих випадках вагітність nнайчастіше закінчується вчасними пологами, проте можливий розвиток антеабо nінтранатальної гіпоксії і (або) затримки внутрішньоутробного розвитку плода. nДеякі автори (В. Е. Радзінський зі співавт.,1985) розрізняють компенсовану, nсубкомпенсовану і декомпенсовану форми ПН. Незважаючи на nмультифакторну природу ПН, є певні закономірності розвитку даного синдрому.

Як правило, існують два основні шляхи розвитку nхронічної ПН:

1) порушення живильної функції або трофічна nнедостатність, внаслідок чого порушуються всмоктування і засвоєння поживних nречовин, а також синтез власних продуктів обміну речовин плода;

2) дихальна недостатність, через яку порушується nтранспорт кисню і вуглекислоти.

Виникнення ПН у першому випадку відбувається в ранні терміни nвагітності і частіше призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку плода. nНаслідками плацентарної недостатності для плода можуть бути: синдром затримки nвнутрішньоутробного розвитку плода, внутрішньоутробна гіпоксія і nвнутрішньоутробна смерть плода. За сприятливої ситуації (переважання nкомпенсаторних механізмів, достатній лікувальний ефект) можливим є народження nздорової дитини. Поняття «невідповіднийріст плода» включає стани, за яких плід nє надто великим або надто малим для свого гестаційного віку. Малим для nпевного гестаційного віку є плід з масою тіла нижче 10-ї перцентилі n(відповідно до стандартних таблиць), великим для певного гестаційного віку — nплід з масою тіла понад 90-у перцентиль. Плід із масою тіла між 10-ю і 90-ю nперцентиллю є відповідним для свого гестаційного віку. Малий або великий nдля свого гестаційного віку плід може бути конституційно великим або малим, і nце не є патологією. Патологічний розвиток призводить до макросомії або затримки nвнутрішньоутробного розвитку плода.

Класифікація новонароджених за масою тіла:

1. З низькою масою — < 2500 г.

2. З дуже низькою масою — < 1500г.

3. Вкрай низькою масою — < 1000 г.

Класифікація новонароджених за гестаційним віком:

1. Доношені — > 37 і < 42 тижнів.

2. Недоношені — < 37 тижнів.

3. Переношені — > 42 тижнів.

Термін «затримка внутрішньоутробного розвитку nплода» (ЗВРП) використовується стосовно новонароджених, маса тіла яких на n10 % є меншою за очікувану для даного гестаційного віку. Поширеність ЗВРП nстановить 610%. На відміну від терміна «низька маса тіла під час народження» n(для новонароджених з масою тіла до 2500 г), термін «затримка внутрішньоутробного розвитку плода» застосовується для певного гестаційного віку. Тому nнайголовнішим для діагностики ЗВРП є чітке визначення гестаційного віку плода. nНовонароджені з ЗВРП виглядають слабими, підшкірний жировий шар у них різко nзменшений (мал. 109);

їм бракує потенційних резервів як для nвнутрішньоутробного життя, так і для неонатальної адаптації. Вони зазнають nзначного ризику щодо внутрішньоутробної або неонатальної смерті, гіпоксії в nантенатальному й інтранатальному періодах, меконіальної аспірації, nгіпоглікемії, гіпотермії, тромбоцитопенії, РДСсиндрому, сепсису тощо. nЕтіологія. Плід, що розвивається в матці, повинен мати адекватну кількість nклітин із відповідною диференціацією і, крім того, адекватне живлення та окреме nфункціонування матково-плацентарної системи.

Етіологічні чинники затримки внутрішньоутробного nрозвитку плода можна розділити на три групи:

1) материнські і плацентарні (30-35 %);

2) плодові (10-20 %); 3) комбіновані (510 %), nале кожного другого випадку вони залишаються невідомими. Тому в діагнозі кожної nвагітної за умови антенатального ведення (під час кожного відвідування лікаря) nслід усунути можливість ЗВРП.

Материнські й плацентарні чинники:

 1) артеріальна гіпертензія;

2) хвороби нирок;

3) хвороби серця та органів дихання;

4) тяжка анемія;

5) інфаркти плаценти;

6) багатоплодова вагітність;

7) невідомі.

Плодові чинники:

1) генетичні аномалії і вроджені вади розвитку;

2) тератогенний вплив;

3) вроджені інфекції (краснуха, цитомегаловірусна nінфекція).

Комбіновані чинники:

1) тяжка недостатність харчування;

2) вживання наркотиків;

3) вживання алкоголю;

4) паління;

5) інші.

Найпоширенішим материнським чинником ризику ЗВРП є nгіпертензивні розлади (гіпертонічна хвороба), пізній гестоз, внаслідок спазму nсудин зменшується матково-плацентарний кровообіг, обмежується постачання кисню nі поживних речовин плода крізь плаценту. Паління матері протягом багатьох nроків, що супроводжується втратою маси тіла і незначним збільшенням її під час nвагітності (менше 250 г за 1 тиждень), може сприяти розвитку ЗВРП. У випадку nбагатоплодової вагітності навіть адекватне харчування не завжди запобігає nзатримці розвитку плода. Плодові чинники ЗВРП включають вроджені інфекції і nвади розвитку. Близько 5 % випадків ЗВРП стосуються інфікування плода в ранні nтерміни вагітності вірусними або іншими агентами. Бактеріальні інфекції не вважаються причетними до nвиникнення ЗВРП. Вроджені вади розвитку плода (вади серця, дисморфічні nсиндроми) спостерігаються в 15 % випадків. Серед хромосомних аномалій, nпов’язаних із затримкою розвитку плода, найчастіше виникають трисомії 21, 18, n13. Найпоширенішими типами ЗВРП є симетричний (тип І) й асиметричний (тип II). nДеякі автори виділяють проміжний тип ЗВРП.

Симетричний тип (тип І) спостерігається в 20 % випадків і, можливо, пов’язаний nз ранніми ушкоджувальними впливами, які виникають, якщо ріст плода відбувався nпереважно шляхом гіперплазії клітин. Ця nформа ЗВРП, як правило, спричинена структурними або хромосомними аномаліями, nприродженими вадами розвитку, вживанням матір’ю алкоголю, наркотиків, палінням, nприродженими інфекціями.

Асиметричний тип (тип П), як правило, розвивається внаслідок дії nушкоджувальних чинників під час фази клітинної гіпертрофії, тобто в другій nполовині вагітності. Ступінь ушкоджень nплода буде тим більший, чим раніше почне діяти несприятливий чинник. Причиною nасиметричної форми затримки розвитку плода є материнські судинні захворювання n(артеріальна гіпертензія вагітних та спричинені нею порушення nматково-плацентарного кровообігу). За умови асиметричного типу затримки nвнутрішньоутробного розвитку вибірково зберігаються від ушкодження життєво nважливі органи плода — мозок і серце, в яких клітинні зміни відбуваються меншою nмірою і пізніше (синдром збереження мозку).

 Діагностика nі ведення вагітних із плацентарною недостатністю і ЗВРП. Антенатальна діагностика плацентарної недостатності й, nособливо, ЗВРП залишається актуальною і є далекою щодо досконалості. Діагноз nплацентарної недостатності встановлюється на підставі результатів комплексного nобстеження вагітної, даних анамнезу, впливу шкідливих чинників навколишнього nсередовища, екстрагенітальних захворювань і ускладнень вагітності. Якщо у жінки nвже народжувались діти з затримкою розвитку, вона має більший ризик щодо nповторного народження дітей з малою для гестаційного віку масою. У таких nвипадках з’ясовують, чи вживає вагітна алкоголь, наркотики, палить, виявляють у nнеї хронічні захворювання.

Найінформативнішими методами плацентарної недостатності є:

1) дані фізичного обстеження вагітної: оцінювання росту і розвитку nплода під час динамічного спостереження за висотою дна матки, окружністю nживота, зростом і масою тіла вагітної;

2) ультразвукова фетометрія і плацентографія;

3) оцінювання стану плода шляхом спостереження за його руховою nактивністю і діяльністю серця;

4) біофізичний профіль плода і дослідження кровообігу методом nдопплерометрії;

5) біохімічна діагностика порушень у плодово-плацентарній системі n(визначення вмісту плодово-плацентарних гормонів крові вагітної і nа-фетопротеїну);

6) оцінювання показників метаболізму і гемостазу матері.

Фізичне обстеження має обмежену інформативність щодо діагностики ЗВРП, nале є важливим скринінговим тестом для виявлення аномалій росту плода. Збільшення маси тіла матері також надає незначну nінформацію, яка може бути корисною. Висота дна матки над лобком (у сантиметрах) nу випадку вимірювання її у період між 15-м і 36-м тижнями вагітності має nприблизно відповідати гестаційному віку в тижнях.

Відставання розміру висоти дна матки (ВДМ) на 2 см і більше від очікуваного для даного гестаційного віку (рахуючи від першого дня останньої менструації або результатів фетометрії nв І триместрі вагітності), відсутність приросту ВДМ протягом 2-3 тижнів за nумови динамічного спостереження за вагітною свідчать про затримку nвнутрішньоутробного розвитку плода. Принциповою nпроблемою є велика частота хибнопозитивних результатів і неможливість nвідрізнити симетричний й асиметричний типи ЗВРП. У випадках багатоплодової nвагітності, багатоводдя, поперечного положення плода це дослідження втрачає nсвоє значення. Клінічні методи діагностики ЗВРП, як правило, є інформативними nлише у тяжких випадках.

Ультразвукова фетометрія і плацентографія дає змогу визначати в динаміці темпи росту nплода, товщину, локалізацію, ступінь зрілості, структуру плаценти; вимірювати nкількість навколоплодових вод. Під час ультразвукової фетометрії слід nобов’язково вимірювати не лише біпарієтальний розмір (БПР) голови і довжину nстегна (ДС) плода, а й середній діаметр грудної клітки (ДГ) і діаметр живота n(ДЖ); визначати співвідношення — окружність голови/окружність живота, об’єм nамніотичної рідини. Достовірною ознакою ЗВРП є відставання фетометричних nпоказників на 2 тижні й більше від параметрів, що відповідають даному nгестаційному віку. Найінформативнішим для діагностики ЗВРП є зменшення nдіаметра живота плода. Діаметр мозочка не змінюється під впливом чинників, що nспричиняють ЗВРП, тому у випадках, коли визначити гестаційний вік важко, nдоцільнішим є вимірювання діаметра цієї структури мозку. За даними ультразвукової фетометрії розрізняють три nступені ЗВРП плода: / — відставання в розвитку на 2 тижні; 77 — на 3-4 тижні; III n— понад 4 тижні. Ультразвукове дослідження допомагає визначити тип ЗВРП: nякщо форма симетрична, то всі структури плода зменшені однаково; якщо nасиметрична — спостерігається зменшення окружності живота плода відносно голови n(синдром збереження мозку). Поєднання маловоддя із затримкою розвитку nплода є прогностично несприятливою ознакою (зменшення діурезу плода внаслідок nобмеження ниркового кровообігу). Динамічна фетометрія проводиться з інтервалом n(2 тижні або більше); визначають розмір тижневого приросту маси тіла плода і nпорівнюють його з перцентильними кривими (нормативними таблицями) для даного nгестаційного віку. Під час ультразвукового дослідження плаценти n(плацентографії) визначають її локалізацію, структуру, ступінь nзрілості,проводять плацентометрію. Затримка або, навпаки, передчасне дозрівання nплаценти призводить до погіршення стану плода. Товщина плаценти поступово nзбільшується до 3637 тижнів вагітності, досягаючи в середньому 3,5-3,6 см. Внаслідок пізнього токсикозу і ЗВРП здебільшого спостерігається так звана «тонка плацента» n(завтовшки до 2 см у III триместрі вагітності). Об’єм і товщина плаценти nпов’язані зі ступенем тяжкості пізнього токсикозу.

Спостереження за руховою активністю і діяльністю серця плода. Змінення активності рухів плода, що відчувається самою вагітною, як правило, передує на n12 — 48 год змінам на кардіотокограмі (КТГ). Збільшення або зменшення кількості nрухів плода більше ніж на 50 % свідчить про порушення стану плода. Може бути nвикористаний такий критерій, як зменшення кількості рухів плода до 10 і менше nпротягом 12 год. Аналізуючи рухову активність і дані КТГ плода, треба звертати nувагу на його циркадні ритми (мінімальна активність від 1 до 6 год, підвищення nактивності о 7 —8-й годині ранку, помірна активність від 10-ї до 18-ї год, nмаксимальна активність о 21 — 23-й год. Під час інтерпретації показників кардіотокографії nслід звертати увагу на гестаційний вік плода, тому що з прогресуванням nвагітності варіабельність ритму скорочень серця і кількість акцелерацій nзростають. Типовими змінами на КТГ у випадку затримки розвитку плода є зниження nамплітуди, низька частота миттєвих осциляцій, поява виражених спонтанних nдецелераціи, зменшення амплітуди і тривалості акцелерацій.

Біофізичний профіль плода охоплює nп’ять показників його стану, кожний з яких оцінюється в балах (від 0 до 2). Це nдані нестресового тесту (реактивний — 2 бали, нереактивний — 0 балів) і чотири nпоказники життєдіяльності плода, виявлені під час ультразвукового дослідження n(підрахунок дихальних рухів, рухів тіла і кінцівок плода, визначення його nтонусу, а також об’єму навколоплодових вод). Перинатальні наслідки залежать від nсумарної оцінки цих п’ятьох параметрів. Дослідження кровообігу в системі nмати — плацента — плід за методом допплерометрії проводять у грудному відділі nнизхідної гілки аорти, пупковій вені, внутрішній сонній артерії плода, пупковій nі матковій артеріях. Для ЗВРП характерним є підвищення периферичного судинного nопору у всіх ланках системи мати — плацента — плід, про що свідчать зменшення nдіастолічного компонента кровотоку і підвищення систоло-діастолічного nспіввідношення в маткових артеріях. Первинною ланкою гемодинамічних порушень є nзміни матково-плацентарного кровообігу. В міру прогресування ПН виникають nознаки декомпенсації діяльності серця плода, що виявляється у зниженні nмаксимальної швидкості кровотоку через усі клапани серця, що призводить до nфункціональної недостатності правого передсердно-шлуночкового (тристулкового) nклапана. За наявності ЗВРП підвищується пульсаційний індекс в аорті плода, що обумовлюється nзростанням периферичної судинної резистентності плода і плодової частини nплаценти. Нульове або негативне значення діастолічного компонента кровотоку в nпупковій артерії свідчить про критичний стан плода. Ці зміни виникають раніше, nніж в аорті, і потребують негайного розродження. Поява критичних показників nплодово-плацентарної гемодинаміки перебуває у прямій залежності від тяжкості nзахворювання.

Біохімічна діагностика порушень у плодово-плацентарній системі (визначення nвмісту плодово-плацентарних гормонів крові вагітної і ос-фетопротеїну) nздійснюється шляхом визначення відповідних параметрів у біологічних рідинах nорганізмів матері і плода. Динамічне виявлення в сироватці крові вагітних nвмісту хоріонічного соматомамотропіну, прогестерону, активності лужної nфосфатази дозволяє дійти висновку щодо функції плаценти, вмісту естріолу, nа-фетопротеїну, характеризує адекватність функцій плаценти й ендокринний стан nплода. Кожний із цих параметрів окремо, nособливо у випадку одноразового визначення, не має достатньої інформативності nвнаслідок широкого діапазону індивідуальних коливань. Тому значущість даних nпоказників слід оцінювати в динамічному зіставленні результатів між собою і з nіншими методами дослідження.

Оцінювання показників метаболізму і гомеостазу матері. Патогенез плацентарної недостатності, обумовленої nсудинними захворюваннями вагітної, пізнім гестозом, антифосфоліпідним nсиндромом, пов’язаний з розвитком хронічного синдрому дисемінованої nвнутрішньосудинної коагуляції (ДВЗ-синдрому). Порушення в системі гемостазу nвиникають при цьому вторинно, на фоні виражених розладів у nматково-плацентарному судинному басейні. Існує пряма залежність між порушенням nматково-плацентарного кровообігу і реологічними властивостями крові. nСповільнення кровотоку в судинах матки і міжворсинчастому просторі спричинює nрозвиток гіперкоагуляції у мікроциркуляторних басейнах плодово-плацентарної nсистеми з підвищеним викидом у кровообіг тканинного тромбопластину і посиленням nагрегації клітин крові. Дослідження стану плода у випадку затримки його nрозвитку проводять з використанням усіх можливих сучасних перинатальних nтехнологій. Підрахування поштовхів плода, нестресовий тест, контрактильний nстресовий тест, біофізичний профіль виконують 1-2 рази на тиждень або частіше. nЗ допомогою амніоцентезу і кордоцентезу можливим є дослідження тканин і крові nплода. В крові плода, одержаній шляхом кордоцентезу, визначають рівень nімуноглобулінів для діагностики можливої вірусної інфекції як причини ЗВРП. nВизначають також рівень кисню в крові і кислотно-лужний стан плода.

Лікування і ведення вагітності й пологів. У випадку плацентарної недостатності проводиться nкомплекс лікувальних заходів, спрямованих на ліквідацію симптомів акушерської nта екстрагенітальної патології. За наявності ЗВРП основною метою ведення nвагітних є найбезпечніше для плода розродження в оптимальний час. Для nз’ясування часу розродження звертають увагу на ступінь зрілості плода і nнебезпеку його подальшого внутрішньоутробного життя в умовах хронічної nгіпоксії. Антенатальний догляд полягає у виявленні причини ЗВРП, сприянні росту nплода, моніторному спостереженні за його станом. Можливі аномалії розвитку nплода, об’єм навколоплодових вод, тип і ступінь ЗВРП визначають за допомогою nсерії ультразвукових досліджень. Найважливішим моментом ведення вагітності є nстворення лікувально-охоронного режиму незалежно від тяжкості основного nзахворювання (госпіталізація, за можливістю — окрема обладнана палата). Важливо nналагодити контакт із вагітною, усунути її занепокоєння, створити умови для nемоційного і фізичного відпочинку. Призначають постільний режим, зменшення nфізичної активності, положення роділлі переважно на лівому боці для збільшення nматково-плацентарного кровообігу, що сприяє росту плода. Важливе значення для nпрофілактики й лікування плацентарної недостатності має збалансоване nраціональне харчування вагітної. їжа повинна бути різноманітною, з оптимальним nвмістом повноцінних білків, жирів і вуглеводів, вітамінів, солей калію, магнію, nзаліза. Для поліпшення матково-плацентарного кровообігу, в тому числі на рівні nмікроциркуляції, застосовують спазмолітичні, судинорозширювальні препарати n(еуфілін, но-шпа, папаверин), Р-адреноміметики (партусистен, бриканіл), засоби, nякі поліпшують мікроциркуляцію (ксантинолу нікотинат, компламін), дезагреганти n(курантил, трентал, мікродози аспірину), антикоагулянти (гепарин), фраксипарин, nдекстрани (реополіглюкін, реоглюман), стабілізатори капілярної проникності n(аскорбінова кислота, аскорутин). Завдяки проведенню інфузійної терапії n(реополіглюкін, реоглюман, розчини амінокислот, електролітів і мікроелементів, nглюкози) відбувається покращення реологічних властивостей крові, метаболічних nпроцесів, мікроциркуляції, зменшення гіпоксемії, корекція електролітних nпорушень. Застосування курантилу (дипіридамолу, персантину) і тренталу n(пентоксифіліну) ґрунтується на їх здатності гальмувати активність nфосфодіестерази (ферменту, який руйнує циклічний аденозин-монофосфат — цАМФ) і nпотенціювати антиагрегантний ефект простагландинів, зокрема простацикліну. nЗастосування малих доз аспірину знижує синтез тромбоксану без значного впливу nна рівень простацикліну. Внаслідок цього блокується дія тромбоксану як nсудинозвужувального засобу, зменшується активація тромбоцитів, покращується nматково-плацентарний кровообіг. Зсув співвідношення між тромбоксаном і nпростацикліном у бік останнього забезпечує розширення судин, сприяє зменшенню nагрегації та адгезії тромбоцитів і збільшенню матково-плацентарного кровообігу. nДля профілактики пізнього гестозу в жінок групи високого ризику його розвитку nдеякі автори рекомендують використовувати малі дози ацетилсаліцилової кислоти n(60-300 мг на добу щодня вранці після їжі), гепарин, фраксипарин залежно від nклінічних проявів пізнього гестозу і плацентарної недостатності, ступеня nгемореологічних і гемокоагуляційних порушень. Приймання ацетилсаліцилової nкислоти припиняють за 2 тижні, гепарину — за 3-4 доби до пологів (профілактика nкровотечі). Для нормалізації метаболічних процесів у організмах матері і плода nрекомендують застосування антиоксидантів прямої дії (вітаміни групи В, nаскорбінова кислота), кокарбоксилази, фолієвої кислоти, антиоксидантів непрямої nдії (метіонін, глутамінова кислота), глюкози як енергетичного матеріалу; для nнормалізації функцій плацентарної мембрани — есенціале, токоферолу ацетат (віт. nЕ). Нормалізація трофічних процесів плодово-плацентарного комплексу досягається nвведенням розчинів амінокислот, солкосерилу. Для покращення газообміну між nорганізмами матері і плода, усунення гіпоксії застосовують інгаляції кисню, nгіпербаричну оксигенацію. Для елімінації з організму токсичних речовин та їх nметаболітів використовують методи сорбційної детоксикації: ентеросорбцію, nгемосорбцію (сорбенти сКН-2М, сКН-4М, сКН-112), плазмаферез. Методи квантової nгемотерапії, зокрема аутотрансфузія крові, опроміненої ультрафіолетовим nвипромінюванням, а також внутрішньовенне лазерне опромінення крові nнизькоенергетичним гелійнеоновим лазером справляють багатокомпонентну і nбагатоспрямовану дію на гомеостаз, сприяють імунокорекції, покращенню nмікроциркуляції, реологічних властивостей крові, нормалізації стану плода. nПеревага немедикаментозних методів лікування полягає у можливості їх nпрофілактичного застосування, відсутності алергізації внаслідок їх дії, у nвикористанні меншої кількості лікарських засобів, зменшенні тривалості лікування. nУ випадку інфікування вагітних вірусом генітального герпесу, цитомегаловірусом nрекомендують лікування нормальним імуноглобуліном людини для внутрішньовенного nвведення, що сприяє нормалізації імунного стану організму жінки і зменшенню nчастоти внутрішньоутробного інфікування у новонароджених. Імуноглобулін вводять nу II і III триместрах вагітності по 25—50 мл на 5 % розчині глюкози або nізотонічному розчині натрію хлориду (1:4) внутрішньовенно краплинно зі nшвидкістю 20-25 крапель за 1 хв. Проводять 3-4 курси з інтервалами 1,5-2 nмісяці. У вагітних з антифосфоліпідним синдромом у разі плацентарної nнедостатності доцільним є внутрішньовенне введення актовегіну на 250—400 мл nізотонічного розчину натрію хлориду (5 процедур через день), чергуючи з nінстеноном дозою 2 мл на 250-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. До nкомплексу лікування входять також есенціале, що вводять внутрішньовенно nкраплинно або струминно повільно (або в капсулах), троксевазин внутрішньовенно nабо в капсулах. Лікування з приводу хронічної плацентарної недостатності слід nздійснювати під контролем допплерометрії плодово-плацентарного кровообігу, nвизначення коагулограми для оцінювання ефективності проведеної терапії, вибору nоптимального терміну і методу розродження й запобігання ятрогенним nускладненням. З’ясування часу розродження ґрунтується на багатьох чинниках. У nвипадку вираженої гіпоксії плода методом вибору буде плановий кесарів розтин nбез попереднього стимулювання пологів. Така тактика обумовлена обмеженими nможливостями плода витримати індуковані пологи, які можуть бути довготривалими. nІндукцію пологів необхідно проводити під постійним моніторингом за ЧСС плода з nкисневою терапією матері. У випадку виникнення децелерацій, пов’язаних зі nзменшенням об’єму амніотичної рідини, деякі автори рекомендують проведення nамніоінфузії (введення теплого ізотонічного розчину натрію хлориду з допомогою nтрансцервікального катетера). За умови ускладненого перебігу І періоду пологів nприймається рішення щодо абдомінального розродження. Внаслідок збільшеної nчастоти виділення меконію протягом пологів і меконіальної аспірації проводять nретельне відсмоктування вмісту з носоглотки і порожнини рота, як правило, під nвізуальним контролем за голосовими зв’язками. Обмеженість адаптаційних nмеханізмів у новонароджених із затримкою внутрішньоутробного розвитку робить nдуже відповідальним неонатальний догляд. Новонароджені з вираженою ЗВРП є дуже nчутливими до гіпотермії; у них можуть швидко розвинутися тяжка гіпоглікемія, nполіцитемія і збільшитися в’язкість крові.

Подальший розвиток новоісароджєних із ЗВРП має більш оптимістичний прогноз, хоча nприблизно у половини таких дітей є мовні й поведінкові проблеми, труднощі щодо nнавчання, що пов’язане з порушенням розумового розвитку. Значний вплив на подальший розвиток дітей з ЗВРП nсправляє соціально-економічний стан їх батьків.

Гіпоксія плода, асфіксія

Гіпоксія плода Під гіпоксією плода розуміють nпатологічний стан, пов’язаний з порушенням плодово-материнського газообміну і, nяк наслідок, розвитком кисневої недостатності, гіперкапнії і метаболічних nпорушень під час вагітності й пологів, які супроводжуються функціональним і (в nтяжких випадках) анатомічним ушкодженням клітин, органів і систем плода. nЧастота гіпоксії плода становить 510 % усіх пологів, хоча легкі її форми часто не nвраховуються. Терміни «гіпоксія» та «асфіксія» плода і новонародженого не nвідбивають повною мірою суті всіх порушень в організмі, які мають місце щодо nзазначеної патології. У зарубіжній nлітературі частіше використовуються терміни «дистрес» або «депресія», проте nвони також не можуть вважатися точними. Актуальність проблеми гіпоксії плода, nасфіксії і пологової травми новонародженого пов’язана з їх провідною роллю в nструктурі перинатальної захворюваності і смертності (до 50 %). З перинатальною nгіпоксією пов’язано понад 80 % усіх нервово-психічних захворювань у дітей. Цією nпроблемою займались і продовжують її розробляти провідні вчені — Л. С nПерсіанінов, О. П. Ніколаєв, О. Т. Михайленко, Г. М. Савельева, М. В. Федорова, nК. М. Віхляєва, М. Л.В.Тимошенко, В. П. Шабалов, І. Грищенко, Г. К. nСтепанківська, Б. М. Венцківський та ін.

Залежно від типу порушень постачання кисню до тканин nплода розрізняють кілька видів гіпоксії:

1) гіпоксичну (знижується насичення гемоглобіну nкиснем);

2) гемодинамічну або циркуляторну (зменшується nпостачання тканин киснем внаслідок порушень кровообігу при нормальному nпарціальному тиску кисню в артеріальній крові);

3) кров’яну, або гемічну (зменшується nкількість еритроцитів, наприклад при гемолітичній хворобі плода, знижується nвміст гемоглобіну в еритроцитах, здатність гемоглобіну зв’язувати кисень);

 4) тканинну (через порушення здатності nспоживання кисню клітинами тканин;

5) мішану. Е nт і о л о г і я і патогенез.

Розрізняють гостру і хронічну гіпоксію nплода. За ступенем тяжкості є легка гіпоксія, середньотяжка і тяжка. nПричини гіпоксії плода поділяють на три групи: 1) передплацентариі; 2) nплацентарні; 3) плодові (післяплацентарні). Пєредплацєнтарні причини (більшість nвипадків хронічної гіпоксії плода) пов’язані з недостатнім насиченням крові nматері киснем (патологія серця, органів дихання матері), з порушенням його nтранспортування кров’ю (анемія, розлади матково-плацентарного кровообігу в разі nтяжкої форми гестозу, патології скоротливої активності матки), тканинною і мішаною nгіпоксією (цукровий діабет). Плацентарні причини включають аномалії та nпатологічні зміни плаценти, оклюзію її судин, вилучення ділянок плаценти з nкровообігу (гестозу, переношування вагітності, передлежання і передчасне nвідшарування плаценти). До плодових (післяплацентарних) причин гіпоксії nналежать порушення транспортування і засвоєння плодом кисню (анемія, затримка nвнутрішньоутробного розвитку плода, гемолітична хвороба плода, патологічні nзміни пупкового канатика) або підвищена потреба в кисні (великий плід, nбагатоплодова вагітність). Отже, проблема гіпоксії плода органічно пов’язана з nсимптомокомплексом плацентарної недостатності і ЗВРП. Гостра гіпоксія плода nвиникає внаслідок порушення плацентарно-плодового, матково-плацентарного nкровообігу (передчасне відшарування плаценти, стискання пупкового канатика з nприпиненням кровообігу, виснаження компенсаторних реакцій плода під час nнормальної пологової діяльності та її аномалій); під дією препаратів, що nпригнічують дихальний центр (знеболювання пологів). Фізіологічно організм плода nє більш резистентним до гіпоксії, ніж організм дорослої людини, за рахунок nпідвищеної спорідненості до кисню фетального (плодового) гемоглобіну, більшої nздатності тканин утилізувати кисень із крові та значної тканинної резистентності nдо ацидозу. Порушеннягазообміну між матір’ю і плодом призводить до nкомпенсаторного посилення матково-плацентарного кровообігу, тахікардії плода, nзбільшення продукції вазоактивних речовин (катехоламінів, кортикостероїдів, nвазопресину, реніну), підвищення судинного тонусу, вилучення значної частини nсудинного РІ§ ла з кровообігу, депонування крові “в печінці з переважним nкровопостачанням життєво важливих органів (мозок, серце, надниркові залози), nзбільшення серцевого викиду, підвищення систолічного артеріального і nцентрального венозного тиску. Внаслідок посилення гіпоксії відбувається nмаксимальне напруження з ознаками виснаження функціональних резервів плода: nпосилення анаеробного гліколізу, мобілізація глікогену з депо (печінка, серце, nнирки); розвиваються тканинна гіпоксія і ацидоз крові. Гіпоксія, що прогресує, nсупроводжується брадикардією (компенсаторна реакція для підтримання серцевого nвикиду та артеріального тиску), зменшенням дихальних рухів і рухів тіла плода, nвиділенням меконію. На етапі виснаження компенсаторних реакцій значно nзнижується тиск кисню, зростає Р с о , набуває розвитку і прогресує nметаболгчний ацидоз, що супроводжується зниженням судинного тонусу, підвищенням nпроникності капілярів, набряком тканин, посиленням агрегації тромбоцитів і порушенням nмікроциркуляції. Зменшуються серцевий викид, артеріальний тиск, зростає nцентральний венозний тиск, виникають гіпоперфузія, ішемія і порушення nметаболізму мозку, що призводить до необоротних змін (некрозу) нервової тканини nі смерті плода. Д і а г н о с т и к а гіпоксії плода проводиться з nвикористанням усіх можливих методів (див. також розд. 11, с 155): 1) оцінювання nрухової активності; 2) оцінювання діяльності серця плода та її змін n(кардіотокографія) за умов внутрішніх і зовнішніх подразнень (рухи плода, nстресові впливи); 3) електроі фонокардіографії плода; 4) ультразвукового nдослідження й оцінювання біофізичного профілю плода; 5) допплерометрії nкровотоку в маткових і плодових судинах; 6) оцінювання біохімічних параметрів nплодово-плацентарного комплексу (вмісту хоріонічного гонадотропіну, nпрогестерону, естріолу, хоріонічного соматомамотропіну, а-фетопротеїну, nтермостабільної лужної фосфатази, окситоцинази сироватки крові тощо).

Оцінювання рухової активності. Загрозливою ознакою гіпоксії плода є значне зниження його рухової nактивності. Показником нормального стану плода в НІ триместрі вагітності є не nменше 10 рухів за 12 год.

Антенатальний моніторинг за діяльністю серця плода (кардіотокографію) проводять протягом не менше n60 хв, з урахуванням періодів його сну й активної діяльності. Реактивний нестресовий тест (2 акцелерації і більше на > 15 за 1 хв протягом n> 5 с у відповідь на його рухи) свідчить про нормальний стан плода. Гіпоксія nплода характеризується монотонністю серцевого ритму протягом тривалого періоду n(більше 50 % запису кардіотахограми), тахіабо брадикардією. Нереактивний nнестресовий тест (за відсутності акцелерації) потребує його повторення, nпроведення проб із функціональним навантаженням або застосування стресового n(окситоцинового) тесту. Затримка вагітною дихання під час вдиху спричиняє nзменшення, а під час видиху — збільшення ЧСС плода (в середньому на 7 за 1 хв); nпри холодовій пробі ЧСС плода в нормі зменшується на 10 за 1 хв. Акустична nстимуляція за допомогою штучної гортані призводить до змін ЧСС плода в нормі на n15 — 20 за 1 хв. Внаслідок гіпоксії виникає парадоксальна реакція або nспостерігається відсутність зміни ЧСС плода. Окситоциновий тест створює nумови впливу на плід маткових скорочень і пов’язаного з ними зменшення nматково-плацентарного кровообігу. У зв’язку з гіпоксією плода спостерігаються nмонотонністьсерцевого ритму, пізні децелерації (зменшення ЧСС плода на 15 за 1 nхв і більше у відповідь на перейму), тахіі брадикардія.

Електроі фонокардіографія плода.

 Про nгіпоксію плода на ЕКГ свідчать деформація комплексу QRS, його збільшення nпонад 0,07 с, зростання інтервалу PQ до 0,12 с, а також шуми серця на nФКГ.

 

 Ультразвукова фетометрія і плацентографія

 

дозволяють визначити розміри тіла і голови плода та їх відповідність до nгестаційного віку, а також розміри і структуру плаценти. Затримка внутрішньоутробного розвитку, тонка плацента, nмаловоддя є ознаками хронічної гіпоксії плода.

Оцінювання біофізичного профілю плода (за F. Manning зі співавт., 1980) охоплює результат nнестресового тесту, особливості дихальних рухів і рухів тіла плода, його nм’язового тонусу, об’єм навколоплодових вод.

 

Оцінка біофізичного профілю, що становить 8-10 балів, свідчить про nзадовільний стан плода, 4-6 балів — про виражену гіпоксію і необхідність nшвидкого розродження за умови зрілості легень плода, 0-2 бали — про nнеобхідність негайного розродження. Кардіотокографія і біофізичний профіль nплода є тим інформативнішими, чим більший його гестаційний вік. У випадку недоношеної вагітності досить високою є nчастота хибнонегативних результатів, пов’язаних із незрілістю плода. nВисокоінформативним методом визначення стану плода, починаючи з II триместру nвагітності (з 16-20-го тижня) є допплерометричне оцінювання порушень nкровообігу в судинах плода, плаценти, маткових артеріях. nОцінювання біохімічних параметрів плодово-плацентарного комплексу. Дослідження nкрові плода, одержаної шляхом кордоцентезу, дозволяє визначити рН крові, Ро , nРс о , рівень глікемії плода. Зменшення рівнів гормонів, специфічних білків, nферментів та інших біохімічних маркерів плодово-плацентарного комплексу, nвиявлене під час серійних досліджень, також може бути ознакою плацентарної nнедостатності і гіпоксії плода. В І періоді пологів ознаками гіпоксії плода є nвиражені тахікардія (понад 180 за 1 хв), брадикардія (менше 100 за 1 хв), пізні nдецелерації ритму серця, що виникають після початку перейми і закінчуються із nзапізненням відносно завершення перейми (на 20-40 с). Про страждання плода nсвідчать виділення меконію у випадку головного передлежання, ацидоз (зменшення nрН крові, взятої зі шкіри голови плода < 7,2). Якщо під час повторного nвизначення рН крові не підвищується, проводиться негайне розродження залежно nвід акушерської ситуації (кесарів розтин або акушерські щипці). Профілактика і nлікування проводяться за такими самими принципами, як і у випадку плацентарної nнедостатності, і спрямовані на покращення матково-плацентарного кровообігу, nзбільшення оксигенації плода і ліквідацію метаболічного ацидозу. Важливу роль nвідіграє вчасне лікування з приводу екстрагенітальних захворювань і акушерських nускладнень у вагітної. Кисневу терапію вагітній проводять по 10-15 хв (10-12 nл/хв) з інтервалами 10-15 хв. Тривала (понад ЗО хв) киснева терапія може nпризвести до гіпероксигенації, звуження судин пупкового канатика. З метою nактивізації метаболічних процесів вагітній або роділлі призначають nвнутрішньовенне введення 20-40 мл 40 % розчину глюкози. Глюконат кальцію (10—20 nмл 10 % розчину) сприяє усуненню гіперкаліємії; в разі ацидозу рекомендують nвведення 150-200 мл 5 % розчину натрію гідрокарбонату. Для покращення nматково-плацентарного кровообігу використовують спазмолітичні засоби і nсудиноактивні речовини (но-шпа, папаверин, еуфілін), р-адреноміметики n(партусистен, бриканіл), дезагрегантні засоби (курантил, трентал), реологічно nактивні препарати (реополіглюкін, реоглюман). Якщо необхіднерозродження в разі nнедоношеної вагітності, для прискорення дозрівання легень плода використовують nмукосалван, глікокортикоїди (преднізолон дозою 12 мг протягом З днів), nетимізол. Для покращення транспортної функції плаценти, матково-плацентарного nкровообігу у випадку хронічної гіпоксії плода в комплексному лікуванні має nзастосовуватись есенціале, ліпін, актовегін, інстенон, кокарбоксилаза, вітаміни nгруп В, аскорбінова кислота, токоферолу ацетат (віт. Е), фізичні чинники, а nсаме: гіпербарична оксигенація, квантова гемотерапія, сорбційні методи, nаероіонофітотерапія тощо. Асфіксія новонародженого Асфіксія новонародженого — nце комплекс патологічних змін в організмі, насамперед порушень дихання, що nпризводять до розвитку кисневої недостатності (гіпоксії), гіперкапнії та nацидозу. В 70-80 % випадків асфіксія новонародженого є наслідком nвнутрішньоутробної гіпоксії плода. Асфіксія під час народження супроводжується nвисокою перинатальною смертністю й інвалідизацією дітей в їх подальшому житті. nРозрізняють первинну (під час народження) і вторинну (в перші години або дні nжиття) асфіксію.

 

Е nт і о л о г і я  і  п а т о г е н е з .

Основними причинами первинної асфіксії можуть бути гостра n(передчасне відшарування плаценти, стискання і випадання пупкового канатика, nпорушення маткового кровообігу внаслідок аномалій ПОЛОГОВОЇ; ДІЯЛЬНОСТІ, nПЄрЄДОЗування окситоцину, різкого зниження артеріального тиску у матері) і nхронічна внутрішньоутробна гіпоксія плода (хронічна плацентарна недостатність nна фоні екстрагенітальної та акушерської патології матері); внутрішньочерепна nтравма плода; імунологічна несумісність крові матері і плода; внутрішньоутробні nінфекції; аспірація навколоплодовими водами (аспіраційна асфіксія); вади nрозвитку плода; медикаментозна депресія новонародженого (ятрогенна асфіксія).

Вторинна nасфіксія може бути пов’язана з nпорушеннями мозкового кровообігу, пневмопатіями, аспірацією вмісту шлунка у nновонароджених. В організмі новонародженого внаслідок асфіксії відбувається nперебудова обмінних процесів, гемодинаміки і мікроциркуляції залежно від nступеня і тривалості гіпоксичної гіпоксії. Поступово розвиваються метаболічний nабо респіраторно-метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, азотемія, гіперкаліємія, nпізніше — гіпокаліємія. Дисбаланс електролітів і ацидоз призводять до клітинної nгіпергідратації. Гостра гіпоксія супроводжується збільшенням кількості nеритроцитів. Внаслідок хронічної гіпоксії розвивається гіповолемія, що супроводжується nзбільшенням в’язкості крові, агрегації її клітинних елементів (еритроцитів, nтромбоцитів). У головному мозку, серці, печінці, нирках і надниркових залозах nплода виникають набряк, крововиливи, вогнища некрозу, розвивається тканинна nгіпоксія. Зменшггться серцевий викид, знижується и > ріальний тиск, nпорушується видільна функція нирок.

 

К л і н і к а  і  д і а г н о с т и к а .

Ступінь асфіксії під час народження прийнято визначати nу балах за шкалою Апгар (частота скорочень серця, характер дихання, м’язовий nтонус, рефлекси, колір шкірних покривів). Якщо сума балів становить 8-10, це nсвідчить про задовільний стан плода, 6-7 — про легку (помірну) асфіксію, 5-4 — nасфіксію середньої тяжкості й 1-3 бали — тяжку. Загальна оцінка, яка становить n0 балів, є свідченням клінічної смерті. Для визначення прогнозу й ефективності nреанімаційнихзаходів стан плода оцінюють повторно через 5 хв після народження. nЗбільшення оцінки за шкалою Апгар на 5-й хвилині життя порівняно з 1-ю свідчить nпро сприятливий прогноз. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (X nперегляд), розрізняють помірну (легку) і тяжку асфіксію новонародженого. Помірна nасфіксія — оцінка за шкалою Апгар у першу хвилину життя становить 4-7 nбалів, через 5 хв — 8-10 балів; тяжка асфіксія — оцінка за шкалою Апгар nу першу хвилину є 0-3 бали, через 5 хв — понад 67 балів. У недоношених nновонароджених визначають також ступінь дихальної недостатності за шкалою nСільвермана — Андерсена. Про ступінь тяжкості перенесеної асфіксії свідчать nтакож показники кислотно-основного стану крові новонароджених. Так, у здорових nновонароджених рН крові з пупкової вени становить 7,20-7,36, дефіцит основ (BE) n— 912 ммоль/л, у випадку помірної і середньотяжкої асфіксії ці показники nстановлять відповідно 7,19-18,1 і 1318 ммоль/л, при тяжкій асфіксії — рН менше n7,1, BE — понад 19 ммоль/л. Новонароджений з помірною асфіксією робить перший nвдих протягом першої хвилини після народження, але дихання послаблене, nспостерігаються акроціаноз, ціаноз носогубного трикутника, деяке nзниження м’язового тонусу. Якщо асфіксія передньої тяжкості, новонароджений nро’шть перший вдих протягом першої хвилини життя, дихання послаблене, крик nслабий; виникає брадиабо тахікардія, м’язовий тонус і рефлекси знижені, nспостерігається ціаноз обличчя, кистей і стоп, пульсація пупкового канатика. nВнаслідок тяжкої асфіксії дихання нерегулярне (окремі вдихи) або його зовсім nнемає, новонароджений не кричить, інколи стогне; виявляється виражена nбрадикардія або поодинокі нерегулярні скорочення серця, м’язова гіпотонія; рефлекси nвідсутні, шкіра бліда через спазм периферичних судин; пульсації пупкового nканатика не спостерігається, часто розвивається недостатність надниркових nзалоз. У перші години життя у новонароджених, що перенесли асфіксію, nрозвивається постгіпоксичний синдром, основним клінічним проявом якого є nрізні форми ураження центральної нервової системи: 1) синдром збудження; 2) nсиндром пригнічення (супроводжується гіршим прогнозом, особливо nвиражений у випадку гострої недостатності надниркових залоз); 3) судомний nсиндром; 4) гіпертензивно-гідроцефальний синдром або їх поєднання. У nкожної третьої дитини з середньотяжкою асфіксією розвивається порушення nмозкового кровообігу І—11 ступеня, й у всіх дітей, що перенесли тяжку асфіксію, n— порушення гемоі ліквородинаміки II— III ступеня. Киснева недостатність і nрозлади зовнішнього дихання порушують становлення гемодинаміки, супроводжуються nперсистенцією фетального кровообігу, розвитком РДС-синдрому. На 2—3-тю добу nжиття внаслідок порушення функції нирок розвивається набряковий синдром. У nвипадку поєднання гіпоксії з пологовою травмою виникають субдуральний, nсубарахноїдальний, внутрішньошлуночковий крововилив, судомний синдром, nвогнищева неврологічна симптоматика.

Л і к у в а н н я .

Обсяг лікувальної допомоги залежить від ступеня nасфіксії. Первинна реанімація проводиться в пологовому залі і включає такі nзаходи:

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів (відсмоктування nвмісту з носоглотки й порожнини рота від моменту прорізування голови плода, у nвипадку тяжкої асфіксії — негайна інтубація трахеї); туалет новонародженого nзакінчують відсмоктуванням вмісту зі шлунка.

2. Активне зігрівання дитини (перенесення п на nстолик, що підігрівається, під джерело променистого тепла, 3 нахилом голови nдитини на 15 °С).

3. Тактильна стимуляція дихання (дренажне nположення дитини, вібраційний масаж грудної клітки, постійне відсмоктування nвмісту з дихальних шляхів, у випадку тяжкої аспірації — під контролем nларингоскопа).

4. Через відсутність або нерегулярне спонтанне дихання nза 20 с після народження або у випадку брадикардії (ЧСС менше 100 за 1 хв) — nзастосування маскової штучної вентиляції легень (ШВЛ) 90-100 % киснем з nчастотою 40 за 1 хв; через відсутність nапарата для ШВЛ — дихання «рот до рота».

5. Внаслідок аспірації навколоплодових вод, що nпотребувала санації трахеї, неефективності маскової ШВЛ протягом першої хвилини nжиття, неадекватного спонтанного дихання — проведення інтубації трахеї і nШВЛ через ендотрахеальну трубку.

6. Якщо ЧСС менше 80 за 1 хв на фоні ШВЛ, починають закритий nмасаж серця (3 натискування на грудину — 1 вдих; мал. 110),  

 

Відео: реанімація

доки ритм скорочень серця не досягне 100 за 1 хв), у nвипадку його неефективності протягом ЗО с у пупкову вену або ендотрахеально nвводять розчин адреналіну (1:10 000) дозою 0,12-0,3 мл/кг; можливе повторне nвведення через 5 хв. 7. Якщо брадикардія менше 80 за 1 хв і триває, є підозра nщодо гіповолемічного шоку і декомпенсованого метаболічного ацидозу на фоні ШВЛ nі закритого масажу серця — введення у пупкову вену одного із розчинів для nвідновлення об’єму циркулюючої крові (5 % розчин альбуміну, ізотонічний розчин nнатрію хлориду або розчин Рингера дозою 10 мл/кг протягом 5-10 хв; 4 % розчин nнатрію гідрокарбонату дозою 4 мл/кг маси тіла протягом 2 хв), при ознаках nнедостатності надниркових залоз — кортикостероїдів (гідрокортизон — 8-Ю мг/кг, nпреднізолон — 12 мг/кг). 8. У випадку медикаментозного пригнічення дихання nвводять антагоністи наркотичних анальгетиків: налоксон дозою 0,01-0,02 мг або nетимізол — 0,20,5 мл 1,5 % розчину; еуфілін — 0,1 мл 2,4 % розчину. 9. nВнаслідок неефективності реанімаційних заходів протягом 15-20 хв (відсутність nспонтанного дихання і серцебиття), їх необхідно припинити (необоротне nушкодження головного мозку новонародженого). Після відновлення дихання, nдіяльності серця, стабілізації стану новонародженого його переводять до nвідділення інтенсивної терапії. Неонатологи вживають заходів щодо профілактики nі ліквідації набряку головного мозку, відновлення гемодинаміки і nмікроциркуляції, нормалізації газообміну, метаболізму, функції нирок. Обсяг nлікувальних заходів визначається станом новонародженого. 

 

 

 

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ nМіністерства охорони

здоров’я України

від  27.12.2006  №  900

 

 

Клінічний протокол з акушерської допомоги

 

ДИСТРЕС ПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ ТА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

 

Терміни “хронічна гіпоксія плода” та “гостра гіпоксія плода” не є nклінічними, оскільки для діагностики цих станів у рутинній лікарській практиці nне використовуються показники кисневого забезпечення плода (метаболічний nацидоз). Справжні причини порушень серцевої діяльності плода, його біофізичного nпрофілю та пуповинного кровотоку встановити за допомогою сучасних неінвазивних nметодів дослідження неможливо. Тому усі порушення функціонального стану плода у nтеперішній час позначають терміном “дистрес плода”.

Поняття “хронічна гіпоксія плода” (компенсована, субкомпенсована і nдекомпенсована), “гостра гіпоксія”, “загроза гіпоксіі або асфіксії” не nзастосовуються.

 

ДИСТРЕС nПЛОДА ПРИ ВАГІТНОСТІ

 

               nШифр МКХ: О36.3

 

Для діагностики дистресу плода при вагітності використовуються наступні nметоди:

 

1. Аускультація серцевої діяльності (з 20 тижнів вагітності) – nвизначення частоти серцевих скорочень плода за одну хвилину:

             n– фізіологічний норматив – 110-170 уд/хв

– частота серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж  110 nуд/хв свідчить про дистрес плода.

2. Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) –  nоцінюється сума балів окремих біофізичних параметрів  (дихальні рухи плода, nтонус плода, рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода nна  нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод) (див.таблицю 1) (С)

–  модифікований БПП nпоєднує нестресовий тест з індексом амніотичної рідини.

 

 

 

Таблиця n1.   Оцінка результатів визначення показників біофізичного профілю плода

 

n

Параметри	Бали
	2	1	0
Нестресовий тест (реактивність серцевої діяльності плода після його рухів за даними КТГ)	5 і більше акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження	2-4 акцелерацій ЧСС амплітудою не менше 15 уд./хв., тривалістю не менше 15 с, пов’язаних із рухами плода за 20 хвилин спостереження н	1 акцелерація або відсутність її за 20 хв. спостереження
Дихальні рухи плода (ДРП)	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю 60 с. і більш за 30 хв. спостереження	Не менше одного епізоду ДРП тривалістю від 30 до 60 с. за 30 хв. спостереження	ДРП тривалістю менше 30 с. або їх відсутність за 3 хв. спостереження
Рухова активність плода	Не менше 3 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження	1 або 2 генералізованих рухів за 30 хв. спостереження	Відсутність генералізованих рухів
Тонус плода	Один епізод і більше розгинань із поверненням у згинальне положення хребта та кінцівок за 30 хв. спостереження	Не менше одного епізоду розгинання із поверненням у згинальне положення за 30 хв. спостереження	Кінцівки в розгинальному положенні
Об’єм навколоплідних вод	Води визначаються у матці, вертикальний діаметр вільної ділянки вод 2 см і більше	Вертикальний розмір вільної ділянки вод більше 1 см, але не менше 2 см	Тісне розташування дрібних частин плода, вертикальний діаметр вільної ділянки менше 1 см
Оцінка БПП	7-10 балів – задовільний стан плода; 5-6 балів – сумнівний тест (повторити через 2-3 дні) 4 балів і нижче – патологічна оцінка БПП (вирішити питання про термінове розродження)

 

 

3. Доплерометрія швидкості nкровоплину в артерії пуповини (відображає стан мікроциркуляції у nплодовій частині плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у nфетоплацентарній гемодинаміці) (A).

Діагностичні nкритерії:

– nНормальний кровоплин – високий діастолічний компонент на доплерограмі по nвідношенню до ізолінії, співвідношення амплітуди систоли до діастоли, становить nне більше 3.

– nПатологічний кровоплин:

1.Сповільнений кровоплин – зниження діастолічного компоненту, nспіввідношення амплітуди систоли до діастоли, становить більше 3.

2.Термінальний кровоплин (свідчить про високу вірогідність nантенатальної загибелі плода)

– Нульовий – nкровоплин у фазі діастоли припиняється  (на доплерограмі відсутній діастолічний nкомпонент)

– nНегативний (реверсний, зворотний) – кровоплин у фазі діастоли набуває nзворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче ізолінії).

 

Діагностика

1)      Аускультація nсерцевої діяльності плода при кожному відвідуванні лікаря-акушера-гінеколога nабо акушерки.

2)      При nвизначені частоти серцевих скорочень більше ніж 170 уд/хв та менше ніж 110 nуд/хв, що свідчить про дистрес плода, є потреба у проведенні оцінки nбіофізичного модифікованого, або розширеного біопрофіля плода.

3)      При nпатологічному БПП проводиться доплерометрія кровоплину в артерії пуповини. При nнормальному кровоплину в артерії пуповини необхідне повторне БПП через 24 nгодини.

4)      При nпатологічному кровоплину в артерії пуповини – госпіталізація до пологового nстаціонару III рівня надання допомоги.

 

Тактика ведення вагітності nз дистресом плода (див. рис.1):

 

1. Лікування nсупутніх захворювань вагітної, які призводять до виникнення дистресу плода.

2. Поетапне nдинамічне спостереження за станом плода.

3. nАмбулаторне спостереження і пролонгування вагітності до доношеного терміну nможливо при нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода.

4.  При nсповільненому діастолічному кровоплину в артеріях пуповини слід провести nдослідження біофізичного профіля плода (БПП):

– при nвідсутності патологічних показників БПП необхідно  провести повторну nдоплерометрію з інтервалом 5-7 днів;

– при nнаявності патологічних показників БПП, слід проводити доплерометрію щонайменше n1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

 

5. Виявлення nпогіршання показників плодового кровоплину (виникнення постійного нульового або nнегативного кровообігу в артеріях пуповини) є показанням для екстреного nрозродження шляхом операції кесаревого розтину.

6. nГоспіталізація вагітної до пологового будинку чи відділення патології вагітних nпоказана, якщо за даними дослідження БПП і/або доплерометрії кровоплину має nмісце:

 – патологічна nоцінка БПП (6 балів і нижче);

 – повторна n(через добу) сумнівна оцінка БПП (7-8 балів);

 – nсповільнений діастолічний кровоплин в артеріях пуповини;

 – критичні nзміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний).

 

Лікування

 

– До 30 тижнів nвагітності лікування супутніх захворювань у жінки, які призвели до виникнення nдистресу плода.

– Після 30 nтижнів вагітності найбільш ефективним і виправданим методом лікування дистресу nплода є своєчасне оперативне розродження (А).

 

Розродження

 

1. Через nприродні пологові шляхи можливо проводити (під кардіомоніторним контролем за nстаном плода) при:

– нормальному nабо сповільненому кровоплині у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода n(оцінка БПП 6 балів і нижче);

2. Показанням nдля екстреного розродження шляхом кесаревого розтину після 30 тижнів вагітності nє:

– критичні nзміни кровоплину в артеріях пуповини (нульовий та реверсний);

– гострий nдистрес плода (патологічні брадікардія та децелерації ЧСС) незалежно від типу nкровоплину (нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;

– патологічний nБПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості шийки матки.

 

Профілактика

 

1. Виявлення nфакторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за пацієнтками цієї nгрупи;

2. Дотримання nрежиму дня та раціональне харчування;

3. Відмова від nшкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

 

 

ДИСТРЕС ПЛОДА ПІД ЧАС ПОЛОГІВ

 

Шифр МКХ-10: О68

 

Мета спостереження за плодом під час пологів полягає у nсвоєчасному визначенні дистресу плода, ознаками якого є:

– Патологічна частота серцевих nскорочень (понад  170 уд./хв. або нижче 110 уд./хв.)

Примітка: У нормі є допустимим тимчасове nуповільнення серцебиття плода у момент скорочення матки, що зникає після nрозслаблення матки.

– Наявність густо забарвлених nмеконієм навколоплідних вод

 

Для nдіагностики дистресу плода під час пологів використовуються наступні методи:

1.            nАускультація серцебиття плода – визначення частоти nсерцевих скорочень за одну хвилину.

Методика аускультації під час пологів

– Підрахування серцевих скорочень nплода проводять за повну хвилину – кожні 15 хвилин протягом активної фази і nкожні 5 хвилин протягом другого періоду пологів;

– Обов’язково проводять nаускультацію до і після перейми або потуги;

– За наявності аускультативних nпорушень серцебиття плода проводять кардіотокографічне дослідження.

 

2.      nКардіотокографія (КТГ) – синхронний електронний запис nсерцевого ритму плода і маткових скорочень упродовж 10-15 хвилин.

– При аналізі КТГ оцінюють такі nпараметри: базальна ЧСС (БЧСС), варіабельність ЧСС (амплітуда і частота nосциляцій), наявність і тип тимчасових змін БЧСС у вигляді прискорення n(акцелерація) чи уповільнення (децелерація) серцевого ритму.

– За наявності патологічних nпараметрів ЧСС, що свідчать про загрозливий стан плода, пропонується вести nбезперервний запис КТГ упродовж всього періоду пологів.

Діагностичні nкритерії:

– При нормальному стані плода для nКТГ характерно: БЧСС у межах від 110 до 170 уд./хв. (нормокардія), nваріабельність (ширина запису) – 10-25 уд./хв. з частотою осциляцій 3-6 nцикл./хв. (хвилеподібний тип), наявність акцелерацій ЧСС та відсутність nдецелерацій.

– При дистресі плода у пологах на nКТГ зазвичай виявляється одна чи кілька патологічних ознак: тахікардія  чи nбрадікардія, стійка монотонність ритму (ширина запису 5 уд./хв. і менше), nранні, варіабельні та особливо пізні децелерації з аплітудою понад 30 уд./хв.

– Ознака дистресу плода, що nзагрожує його життю (див. таблицю 2):

 

 

 

Таблиця 2. Оцінка nрезультатів КТГ під час пологів та тактика ведення пологів

 

n

Показник	Градації		Оцінка стану плода	Рекомендація
І період пологів
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.)	нормокардія	110-170	задовільна	спостереження
	тахікардія	171-180	припустима	моніторинг ЧСС
		> 180	дистрес	кесаревий розтин
	брадікардія	109-100	припустиа	моніторинг ЧСС
		< 100	дистрес	кесаревий розтин
Варіабельність, (уд./хв.)	хвилеподібна	10-25	задовільна	спостереження
	звужена	5-9	припустима	моніторинг ЧСС
	монотонна	3-4	припустима	моніторинг ЧСС
		2 і менше	дистрес	Кесарів розтин
Децелерації (амплітуда, уд./хв.)	ранні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 50	припустима	моніторинг ЧСС
		> 50	дистрес	Кесарів розтин
	пізні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 30	припустима	моніторинг ЧСС
		> 30	дистрес	Кесарів розтин
	варіабельні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 50	припустима	моніторинг ЧСС
		> 50	дистрес	Кесарів розтин
ІІ період пологів
Базальна частота серцевих скорочень, (уд./хв.)	нормокардія	110-170	задовільна	спостереження
	тахікардія	171-190	припустима	моніторинг ЧСС
		> 190	дистрес	екстракція плода
	брадікардія	109-90	припустима	моніторинг ЧСС
		< 90	дистрес	екстракція плода
Варіабельність, (уд./хв.)	хвилеподібна	10-25	задовільна	спостереження
	звужена	5-9	припустима	моніторинг ЧСС
	монотонна	3-4	припустима	моніторинг ЧСС
		2 і менше	дистрес	екстракція плода
Децелерації (амплітуда, уд./хв.)	ранні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 60	припустима	моніторинг ЧСС
		> 60	дистрес	екстракція плода
	пізні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 45	припустима	моніторинг ЧСС
		> 45	дистрес	екстракція плода
	варіабельні	відсутні	задовільна	спостереження
		< 60	припустима	моніторинг ЧСС
		> 60	дистрес	екстракція плода

 

Показанням для екстреного розродження є nдосягнення хоча б одним показником КТГ рівня, що свідчить про дистрес плода, що nпідтверджено записом на плівці.

 

Про несприятливий прогноз свідчить також:

– уповільнення серцевого ритму nплода на піку децелерації нижче 70 уд./хв. незалежно від виду та амплітуди nдецелерації щодо БЧСС;

– Перехід пізніх чи варіабельних nдецелерацій у стійку брадікардію.

 

 

3.    Визначення меконію у навколоплідних nводах при розриві плідного міхура:

– Наявність густого меконію в nамніотичній рідині  у поєднані з патологічними змінами серцевого ритму плода є nпоказанням для термінового розродження при головному передлежанні плода

Примітка:

Наявність незначних домішок nмеконію в навколоплідних водах не вказує на дистрес плода, але свідчить про nнеобхідність ретельного спостереження за станом плода

 

Тактика ведення пологів

            1. Уникати положення nроділлі на спині;

            2. Припинити введення nокситоцину, якщо він був раніше призначений;

3. Якщо nпричиною патологічної частоти серцебиття плода є стан матері необхідно  nпровести відповідне лікування;

            4. Якщо стан матері nне є причиною патологічного серцевого ритму плода, а частота серцевих скорочень nплода залишається патологічною на протязі трьох останніх перейм, треба провести nвнутрішнє акушерське дослідження для визначення акушерської ситуації та nз’ясування можливих причин дистресу плода.

5. При визначені дистресу плоду nнеобхідне термінове розродження:

– у першому періоді пологів n–кесарів розтин;

– у другому періоді:

– при nголовному передлежанні – вакуум-екстракція або акушерські щипці;

– при nсідничному – екстракція плода за тазовий кінець.

 

 

 

 

Начальник nвідділу охорони

здоров’я матерів та дітей                                                                  Н.Я. nЖилка

 

 

 

 

                                                                             

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

n

Затверджено наказ Міністерства охорони здоров’я України від 08.06.2007 № 312

 

 

Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога nновонародженим

 

Клінічний nпротокол надання неонатологічної допомоги дітям

 

Сучасні принципи перинатальної nдопомоги базуються на концепції ВООЗ щодо ефективної допомоги під час nвагітності, пологів і народження дитини.

 

Мета розробки даного клінічного nпротоколу – зменшити захворюваність і смертність новонароджених, які потребують nпервинної реанімації і післяреанімаційної допомоги в родопомічних закладах nУкраїни, шляхом оптимізації дій медичного персоналу.

 

Протокол базується на висновках nсистематичних оглядів і мета-аналізів, а також результатах окремих nконтрольованих рандомізованих та інших надійних клінічних та експериментальних nдосліджень щодо ефективності і безпечності реанімаційних втручань. Інформацію nотримували з електронних баз даних і світової періодичної літератури. У разі nвідсутності обґрунтованих рекомендацій використовували клінічний досвід nрозробників протоколу.

 

Під час розробки рекомендацій та nприйнятті рішень використовувалися формальні методи узгодження оцінок  (метод nголосування).

 

Шкала  рівнів доказовості досліджень, що склали основу nклінічних рекомендацій:

 

А (I) –систематичний огляд nабо високоякісний мета-аналіз РКД, окреме високоякісне РКД. Рекомендації цього nрівня  є найбільш вірогнідними і науково обґрунтованими.

 

В (II-III) – високоякісний nсистематичний огляд когортних досліджень або досліджень „випадок-контроль”, nвисокоякісне когортне дослідження або дослідження „випадок-контроль”. nРекомендації цього рівня  мають високий рівень вірогідності та можуть бути nпідґрунтям для прийняття клінічного рішення.

 

С (IV)  – дослідження nсерії випадків. Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування nпевних клінічних вирішень за відсутності доказів рівня А  (I) і В (II-III).

 

D (V) – експериментальні nдослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня nвикористовуються для прийняття клінічних рішень, якщо дослідження рівнів А (I), nВ (II-III), С (IV)  не проводилися  з етичних або інших причин.

 

n

Вступ

 

·         nВід своєчасності та якості проведення реанімаційних nзаходів в пологовому залі значною мірою залежить результат ранньої nпостнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання nнемовлят у перші дні життя, але й на їхній подальший розвиток і показники nздоров’я в наступні вікові періоди.

·         nВідповідно до даних ВООЗ приблизно 5-10 % усіх новонароджених потребують nпринаймні часткової медичної допомоги в пологовому залі, а близько 1 % – повної nреанімації, що додатково включає інтубацію трахеї, непрямий масаж серця або nвведення ліків.

·         nЗа результатами ретроспективного аналізу приблизно nу 50 % дітей, які потребували реанімаційної допомоги після народження, nбули відсутні будь-які чинники ризику в анамнезі, які вказували би на можливу nпотребу дитини в реанімації після народження. Тому, кожний медичний працівник nпологового залу, повинен володіти навичками початкової реанімації, а пологові nзали мають бути забезпечені необхідними реанімаційним обладнанням і матеріалами, nготовими до використання під час кожних пологів.

·         nНадання адекватної допомоги новонародженим в перші nхвилини життя дозволяє знизити їх смертність і /або захворюваність на 6-42 %, nзалежно від загального рівня неонатальної смертності у країні або регіоні.

·         nДосконале володіння медичним персоналом пологових nзалів навичками реанімації, визначення показань до її потреби, відповідна nпідготовка, правильна оцінка стану новонародженого і своєчасний початок nреанімації є невід’ємними складовими успіху.

 

Мета і завдання клінічного протоколу

 

·         nПокращення якості надання реанімаційної допомоги nновонародженим в пологовому залі і операційній, а також на подальших етапах nлікування.

·         nОптимізація методик проведення первинної реанімації nі післяреанімаційного ведення  новонароджених.

 

Цільова група

 

Протокол призначено для медичних nпрацівників (лікарів та середнього медичного персоналу), які надають допомогу nновонародженим, а також організаторів охорони здоров’я.

 

 

 

 

n

I.             nПідготовка до надання реанімаційної допомоги nновонародженому в пологовому залі і операційній

1.       nОрганізаційні умови

 

·         nІснують докази суттєвого впливу навчальних програм nз реанімації новонароджених на показники неонатальної захворюваності і nсмертності [С], тому адміністрація родопомічного закладу відповідає за організацію nі забезпечення:

.1.       nреанімаційної допомоги новонародженим в пологових nзалах (операційних), включаючи забезпечення необхідним обладнанням;

.2.       nраціонального розподілу необхідного обладнання в nпологових приміщеннях із призначенням осіб, відповідальних за щоденну nпідготовку і перевірку цього обладнання;

.3.       nбезперервного навчання медичного персоналу n(лікарі-педіатри-неонатологи, лікарі-акушер-гінекологи, лікарі-анестезіологи, nакушерки, медичні сестри) з реанімації новонароджених; у кожному родопомічному nзакладі мають бути визначені медичний працівник або група фахівців, nвідповідальний(і) за організацію і проведення внутрішнього навчання, а також nпоточного контролю теоретичних знань і практичних навичок медичного персоналу з nреанімації новонароджених.

·         nРозподіл обов’язків і відповідальності медичного nперсоналу щодо організації і надання первинної реанімаційної допомоги nновонародженим визначається адміністрацією кожного родопомічного закладу в nнаказовому порядку.

 

2.       nПрогнозування потреби в реанімації

 

·         nНезважаючи на те, що необхідність у наданні nреанімаційної допомоги новонародженому не завжди можна прогнозувати, слід nоцінювати наявність чинників ризику в анамнезі кожної вагітної жінки (Додаток n1), оскільки пологи високого ризику підвищують імовірність реанімації.

·         nПрогнозування показань до реанімації є підгрунтям nдля уважного спостереження за станом плода під час пологів.

·         nПід час кожних пологів необхідно бути готовим nнегайно надати реанімаційну допомогу новонародженому.

 

3.       nКадрове забезпечення

 

·         nНа кожних пологах потрібна присутність принаймні nодного медичного працівника (лікаря, акушерки або медсестри), який зможе nрозпочати реанімацію:

–          nуміє надати початкову допомогу новонародженому;

–          nволодіє технікою штучної вентиляції легень реанімаційним мішком і nмаскою.

·         nВодночас, ця особа або хтось з інших медичних nпрацівників, які задіяні в пологах, повинні мати навики, потрібні для виконання nвсіх реанімаційних заходів у повному обсязі, включаючи непрямий масаж серця, nінтубацію трахеї і введення ліків. 

·         nПід час більшості пологів низького ризику в nродопомічних закладах I-II рівня початкову реанімаційну допомогу доношеним nновонародженим можуть надавати акушерки.

·         nЯкщо очікуються пологи високого ризику (Додаток 1) nі може виникнути потреба повної реанімації, для надання допомоги новонародженій nдитині необхідна присутність принаймні двох осіб:

.1.       nодин фахівець повинен володіти всіма реанімаційними nнавиками (вентиляція за допомогою мішка і маски, непрямий масаж серця, nінтубація трахеї, введення ліків), а інший (або інші) – бути здатним(и) надати nкваліфіковану допомогу основному реаніматологу;

.2.       nякщо виникає необхідність вводити ліки, до надання nреанімаційної допомоги новонародженому мають бути залучені щонайменше 3 nмедичних працівника.

·         nЯкщо очікуються передчасні пологи або діагностовано nзатримку внутрішньо-утробного розвитку плода:

.3.       nв пологовому залі обов’язкова присутність лікаря nпедіатра-неонатолога, оскільки реанімація глибоконедоношеної дитини досвідченим nнеонатологом за участі кваліфікованої реанімаційної бригади істотно зменшує nризик її смерті [В].

·         n У випадку багатоплідної вагітності:

.4.       nпотрібна присутність декількох реанімаційних бригад nвідповідно до кількості плодів.

·         nКожна реанімаційна бригада повинна мати визначеного nкерівника (лікар-педіатр-неонатолог, лікар-акушер-гінеколог, дитячий лікар-анестезіолог), nа всі інші члени бригади повинні чітко знати свої обов’язки під час реанімації.

 

4.       nПідготовка пологового залу (операційної) і nобладнання

 

4.1.Для кожних nпологів рекомендується готувати 2 комплекти обладнання і матеріалів – для nпочаткової і повної реанімації (Додаток 2).

4.2.Комплект для nпочаткової реанімації повинен постійно знаходитись в кожному пологовому nприміщенні. Завжди, коли очікується народження дитини високого ризику, nреанімаційне обладнання для повної реанімації (обидва комплекти) повинно бути nготовим до негайного використання.

4.3.Реанімаційні nмішок і маска, клинок ларингоскопа та аспіратор меконію мають бути стерильними, nа ґумова груша, катетери, зонди, ендотрахеальні трубки – одноразовими.

4.4.У разі nбагатоплідної вагітності обидва комплекти готують для кожної дитини (Додаток n2).

4.5.Відповідальному nперсоналу пологового залу перед кожними пологами слід:

·          nприготувати добре освітлене місце для можливої nреанімації новонародженого з чистою, сухою і теплою поверхнею (столик з nджерелом променевого тепла);

·          nперевірити температуру повітря у приміщенні (не nнижче 25° nС) і переконатись у відсутності протягів (закрити вікна і двері, виключити nкондиціонери);

·          nзавчасно включити джерело променевого тепла, щоб nпідігріти поверхню стола і пелюшки до народження дитини;

·          nперевірити наявність 2 комплектів обладнання, nматеріалів і ліків; згорнути з пелюшки валик під плечі (Додаток 2);

·          nприєднати кисневі трубки до джерела кисню і nперевірити його наявність у балоні (системі);

·          nперевірити вміст комплекту для початкової nреанімації, а також функціонування реанімаційного мішка й обладнання для nвідсмоктування (перевірку мішка здійснюють в стерильних рукавичках, щоб nуникнути контамінації обладнання):

–         nблокують вихід до пацієнта долонею й енергійно nстискають реанімаційний мішок,  перевіряючи таким чином функціонування nзапобіжного клапана;

–         nстискання реанімаційного мішка із заблокованими nвиходом до пацієнта і запобіжним клапаном дозволяє перевірити герметичність і nцілість мішка;

4.6.У випадку nпередчасних пологів при терміні вагітності менше 32 тижнів необхідно вжити nдодаткових заходів, щоб забезпечити тепловий захист новонародженого n(температура повітря в пологовому залі не менше 27-28°С, наявні додаткові засоби nзігрівання, зігрітий одяг тощо) під час можливої реанімації, перебування в nпологовому залі і транспортування [А].

 

5.       nВибір обладнання для реанімації новонароджених

 

5.1.Реанімаційні nмішки – стандартне і рекомендоване обладнання для штучної вентиляції  nновонароджених (ШВЛ) під час реанімації:

·          nможуть наповнюватись потоком або самостійно;

·          nоб’єм не повинен перевищувати 750 мл;

·          nшвидкість потоку кисню у мішок має бути не менше, nніж 5 л/хвилину;

·          nщоб забезпечити вентиляцію легень 90-100 % nкиснем, до мішка, що наповнюється самостійно, приєднують кисневий резервуар;

·          nреанімаційні мішки мають бути обладнаними принаймні nодним з нижчеперелічених механізмів безпеки вентиляції легень новонародженого:

–         nклапан обмеження тиску (у реанімаційних мішках обох nтипів);

–         nманометр (у реанімаційних мішках обох типів);

–         nклапан контролю над потоком (у реанімаційному nмішку, що наповнюється потоком);

·          nДля проведення ШВЛ глибоконедоношеним nновонародженим бажана наявність клапана, що створює позитивний тиск наприкінці nвидиху [C].

5.2.Спеціальні nсистеми (апарати), що забезпечують ШВЛ новонароджених через Т-подібний перехідник nі реанімаційну маску, можуть регулювати потік газу й обмежувати тиск вентиляції n(Рис.1).

·          nЗастосування апаратів такого типу забезпечує nефективну і безпечну вентиляцію легень новонароджених, особливо, недоношених nдітей (краще контролює параметри вентиляції і надає можливість використати nпозитивний тиск наприкінці видиху) [С].

·          nУ разі наявності можна використовувати апарати типу nNeopuff^â або аналогічне стандартне обладнання.

·          nВикористання таких систем під час реанімації nновонароджених вимагає відповідної підготовки медичного персоналу.

5.3.Реанімаційні nмаски:

·        nвикористовують маски розмірами: „1” – для дитини з nмасою тіла > 2500,0 г, „0” – для дитини з масою тіла < 2500,0 г;

·        nперевагу надають маскам з м’якими краями;

·        nмаска круглої форми герметичніше прилягає до nобличчя екстремально недоношеної дитини, а для новонародженого більших розмірів nдоцільніше використати маску анатомічної форми (Рис. 4).

5.4.Обладнання для nінтубації трахеї:

·        nдля інтубації трахеї новонароджених використовують nпрямі клинки ларингоскопа:  розмір № 0 для недоношених і № 1 для nдоношених новонароджених;

·        nнеобхідно провести монтаж ларингоскопа і перевірити nсистему освітлення;

·        nендотрахеальні трубки без звуження чотирьох nрозмірів (Табл. 1);

·        nу разі введення у трубку провідника, його треба nнадійно фіксувати, щоб кінець не потрапив у трахею під час інтубації.

 

Таблиця 1 –  Рекомендовані nрозміри ендотрахеальних трубок і глибина їх уведення відповідно до маси тіла і nгестаційного віку новонароджених

n

Маса тіла, грами	Гестаційний вік, тижні	Розмір трубки,  міліметри*	Глибина введення від верхньої губи, см
< 1000,0	< 28	2,5	6,5-7
1000,0 – 2000,0	28-34	3,0	7-8
2000,0 – 3000,0	34-38	3,5	8-9
> 3000,0	> 38	3,5-4,0	> 9

* – внутрішній діаметр трубки.

 

 

 

 

 

II.          nЗагальна методологія оцінки стану новонародженої nдитини під час реанімації

Вирішення питання щодо необхідності подальшої допомоги новонародженому nпід час реанімації ґрунтується на одночасній оцінці трьох клінічних ознак:

1)      nнаявності й адекватності самостійного дихання;

2)      nчастоти серцевих скорочень (ЧСС);

3)      nкольору шкіри і слизових оболонок.

Після кожних n30 секунд надання реанімаційної допомоги новонародженій дитині потрібно:

1)      nоцінити зазначені вище життєво важливі ознаки;

2)      nвикористовуючи загальний алгоритм реанімації (Додаток 4) вирішити, що nробити далі;

3)      nвиконати відповідну дію;

4)      nзнову оцінити 3 життєво важливі ознаки; вирішити, яке втручання nнеобхідне в цей момент, і діяти;

5)      nпродовжувати цикл „оцінка-вирішення-дія” до повного закінчення nреанімації.

 

6.       nНаявність і адекватність самостійного дихання – nосновна ознака, що визначає необхідність надавати реанімаційну допомогу nновонародженому

·         nОцінку наявності і адекватності самостійного дихання nпроводять:

.5.       nвідразу після народження дитини для вирішення nпитання про початок реанімаційних дій;

.6.       nнаприкінці 1 і 5 хвилин (і далі, за потребою) для nоцінки за шкалою Апґар;

.7.       nпід час реанімаційних дій;

.8.       nпротягом перебування новонародженого в пологовій nкімнаті (незалежно від того, чи проводилась первинна реанімація).

·         nОзнаки адекватного дихання новонародженого – крик nі/або задовільні екскурсії грудної клітки:

.9.       nчастота і глибина дихальних рухів повинні зростати nчерез декілька секунд після народження (тактильної стимуляції);

.10.   нормальна частота дихання новонародженого становить 30-60 за 1 хвилину.

·         nКрім частоти і глибини потрібно оцінити nсиметричність дихальних рухів, а також наявність інших дихальних розладів: nсудорожне дихання, стогін на видиху, значні ретракції:

.11.   судорожні дихальні рухи (дихання типу «ґаспінґ»), або брадипное < 30 nдихань за 1 хвилину є неефективними і їх наявність у новонародженого є nпоказанням до негайного початку ШВЛ;

.12.   поява експіраторного стогону або інших дихальних розладів протягом реанімації nсвідчать про те, що немовля потребує подальшої післяреанімаційної допомоги.

·         nЯкщо дитині проводять ШВЛ, для оцінки наявності й адекватності nсамостійного дихання процедуру треба припинити приблизно на 6 секунд.

 

7.       nОцінка ЧСС

 

·         nНормальна ЧСС щойно народженої дитини  ≥ 100 nза 1 хвилину.

·         nБрадикардія < 100 серцевих скорочень за 1 nхвилину у новонародженого завжди є показанням для початку ШВЛ.

·         nМетоди визначення ЧСС:

.1.       nвислуховування стетоскопом серцебиття над лівою nстороною грудної клітки є найбільш надійним методом;

.2.       nпальпація пульсу на основі пуповини, безпосередньо nу ділянці її приєднання до передньої черевної стінки дозволяє лише вірогідно nзаперечити наявність брадикардії;

.3.       nпідрахунок ЧСС ведуть протягом 6 секунд і, щоб nотримати показник за 1 хвилину, отриманий результат множать на 10;

.4.       nна час підрахунку ЧСС ШВЛ і непрямий масаж серця nприпиняють.

 

8.       nОцінка кольору слизових оболонок і шкіри

 

Зі встановленням регулярного nсамостійного дихання слизові оболонки здорової новонародженої дитини стають nрожевими без призначення додаткового кисню. Однак, цей фізіологічний процес є nпоступовим і може тривати щонайменше 10 хвилин [С].

Лише стійкий центральний ціаноз, nякий є клінічним еквівалентом гіпоксемії, вимагає втручання: спочатку – nкисневої терапії, а у разі неефективності останньої – ШВЛ.

 

·         nСпостерігати потрібно за наявністю і динамікою nцентрального ціанозу, який визначається як синій колір слизових оболонок, губ і nшкіри тулуба.

·         nАкроціаноз (синій колір кистей і стоп) без nцентрального ціанозу, як правило, не вказує на низький рівень кисню у крові nдитини, однак може свідчити про наявність холодового стресу (гіпотермії) у nновонародженого.

·         nБлідість або мармуровий рисунок шкіри можуть бути nнеспецифічними ознаками зменшеного серцевого викиду, важкої анемії, nгіповолемії, гіпотермії або ацидозу.

 

9.       nОцінка стану новонародженого за шкалою Апґар

 

·         nОцінку стану дитини за шкалою Апґар (Табл. 2) не застосовують для nвизначення потреби в реанімації, моменту її проведення або обсягу реанімаційних nзаходів.

 

Таблиця 2 –  Шкала Апґар

n

Показник	0 балів	1 бал	2 бали
Частота серцевих скорочень	Відсутнє серцебиття	Менше 100 за хвилину	100 за хвилину і більше
Дихання	Відсутнє	Слабкі, неритмічні дихальні рухи	Адекватне; голосний крик
М`язовий тонус	Відсутній	Незначна флексія кінцівок	Добра флексія кінцівок, активні рухи
Рефлекторна реакція на відсмоктування з верхніх дихальних шляхів або тактильну стимуляцію	Відсутня	Гримаса	Крик, кашель або чхання
Колір шкіри	Різка блідість або центральний ціаноз	Тулуб рожевий, ціаноз кінцівок	Рожева або локальний ціаноз

·         nЦя оцінка характеризує загальний стан новонародженого та nефективність проведених реанімаційних заходів.

·         nОцінку за шкалою Апґар слід проводити:

–        nпід час надання реанімаційної допомоги дитині nнаприкінці 1-ої і 5-ої хвилин після народження незалежно від терміну гестації і nмаси тіла при народженні;

–        nякщо результат оцінки на 5 хвилині менше 7 балів, nдодаткові оцінювання за шкалою Апгар треба робити кожні 5 хвилин до отримання 7 nбалів або до 20-ї хвилини життя немовляти.

III.      nЗабезпечення прохідності дихальних шляхів

10.   nЗабезпечення прохідності дихальних шляхів у випадку nчистих навколоплодових вод

 

·         nНадати дитині положення на спині або на боці з nпомірно розігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком (Рис. 2)

 

 

 

 

Рисунок 2.  Правильне положення новонародженого, що nзабезпечує прохідність дихальних шляхів.

 

·         nВідсмоктування провести спочатку з рота, потім – з nноса:

.1.       nвикористовувати для видалення секрету і слизу nодноразову ґумову грушу; у разі відсутності одноразових ґумових груш для nвідсмоктування слід використовувати лише стерильні одноразові катетери;

.2.       nпід час відсмоктування не вводити катетер або грушу nнадто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини);

.3.       nвідсмоктувати короткочасно, обережно, поволі nвидаляючи катетер або грушу назовні;

.4.       nтривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 nсекунд.

·         nПід час агресивного відсмоктування можлива nстимуляція задньої стінки глотки, що може викликати ваґусну реакцію (важку nбрадикардію або апное), а також затримку самостійного дихання.

·         nЯкщо під час відсмоктування у новонародженого nз’явилась брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС.

·         nУ випадку значного накопичення секрету, крові, nслизу доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік або nповторити процедуру.

·         nУ разі  використання відсмоктувача негативний тиск nне повинен перевищувати 100 мм рт. ст. (13,3 кПа або 136 см водн. ст.).

 

11.   nЗабезпечення прохідності дихальних шляхів у випадку nзабруднення навколоплодових вод меконієм у разі, якщо дитина при народженні є n„неактивною” (у дитини визначається відсутність самостійного дихання або nдихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД<30 за 1 хвилину), або знижений nм’язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < n100 за 1 хвилину):

 

·         nЗабезпечити правильне положення новонародженого (див. nпопередній пункт).

·         nУникаючи тактильної стимуляції, під контролем nпрямої ларингоскопії провести відсмоктування вмісту нижньої глотки (анатомічна ділянка nнад голосовими зв’язками) катетером великого діаметра (14F).

·         nУникаючи тактильної стимуляції, інтубувати трахею і nпровести відсмоктування:

.1.       nвідсмоктують безпосередньо через ендотрахеальну nтрубку або через катетер великого діаметра (14F), поволі витягуючи ендотрахеальну трубку (катетер);

.2.       nякщо відсмоктування здійснюється через nендотрахеальну трубку – приєднати до неї перехідник (аспіратор меконію), що nдозволить з’єднати ендотрахеальну трубку і трубку відсмоктувача;

.3.       nу разі відсутності перехідника (аспіратора nмеконію), можливе використання катетера великого діаметра (14F), який безпосередньо приєднують до трубки відсмоктувача;

.4.       тривалість одного відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.

·         nЗа наявності лікаря, який добре володіє технікою nінтубації трахеї, повторні інтубації і санацію трахеї необхідно проводити до nмайже повного її звільнення від меконію, однак, інтубація і відсмоктування nбільше 3 разів не рекомендуються. Тривалість виконання цієї процедури nвизначається вимогами до інтубації трахеї (Розділ VI Протоколу) і станом новонародженого (див. нижче).

·         nУ разі відсутності лікаря, який добре володіє nтехнікою інтубації трахеї, відсмоктування із трахеї проводити однократно, після nчого закінчити виконання решти початкових кроків реанімації (Розділ X Протоколу) і повторно оцінити стан дитини n(Розділ II Протоколу).

·         nПід час проведення процедури подавати вільний потік nкисню (Розділ IV Протоколу) і попросити асистента визначати ЧСС новонародженого:

.1.       nякщо ЧСС дитини під час санації трахеї стане менше n60 за 1 хвилину – припинити відсмоктування і негайно розпочати ШВЛ мішком через nендотрахеальну трубку.

 

IV.      nКиснева терапія

Наявність nцентрального ціанозу у дитини, незважаючи на адекватне самостійне дихання і  nЧСС > 100 за хвилину, є показанням для призначення вільного потоку кисню.

Новонароджена nдитина, яка в пологовому залі (операційній) отримує додатковий кисень, повинна nперебувати під постійним спостереженням медичного персоналу.

Метою nкисневої терапії повинно бути забезпечення нормального рівня кисню в крові  новонародженого. nПід час проведення кисневої терапії рівень кисневої сатурації новонародженого nне повинен перевищувати 95 % (за даними пульсоксиметрії).

Слід уникати nнеконтрольованого і необґрунтованого призначення кисню. Під час проведення nпочаткової реанімації протягом декількох хвилин можна подавати сухий і nнепідігрітий кисень.

Початкову nШВЛ під час первинної реанімації можна також проводити кімнатним повітрям [А]. nВикористання кімнатного повітря під час проведення ШВЛ рекомендується також у nразі відсутності кисню з будь-яких причин [В].

 

12.   Техніка проведення кисневої nтерапії

 

·         nПодають вільний потік кисню, спрямовуючи його до nноса дитини. Швидкість вільного потоку кисню не повинна перевищувати 5 літрів за хвилину, щоб запобігти охолодженню дитини.

·         nОбладнання для проведення кисневої терапії:

.1.       nкиснева трубка і долоня руки, складена у вигляді nлійки (Рис. 3 В);

.2.       nреанімаційний мішок, що наповнюється потоком n(анестезіологічний), і реанімаційна маска: маску нещільно накладають на лице nдитини (Рис. 3 А);

.3.       nвільний потік кисню не можна подавати маскою, nприєднаною до мішка, що наповнюється самостійно;

.4.       nкиснева маска і киснева трубка (Рис. 3 Б).

·         nПід час проведення кисневої терапії необхідно nспостерігати за станом дитини, кольором шкіри тулуба і слизових оболонок:

.1.       nяк тільки шкіра тулуба і слизові оболонки немовляти nпорожевіють, кисневу підтримку слід поступово припиняти, поволі віддаляючи nкінець кисневої трубки від обличчя дитини і спостерігаючи за кольором слизових nоболонок;

.2.       nякщо з припиненням кисневої терапії центральний ціаноз nз’являється знову, слід відновити подачу кисню і продовжити спостереження за nстаном дитини;

.3.       nу разі збереження центрального ціанозу, незважаючи nна кисневу терапію протягом щонайменше 5 хвилин, слід розпочинати ШВЛ nреанімаційним мішком і маскою.

 

 

 

 

                                       А                                 Б                                 В

 

Малюнок  3. Техніка проведення кисневої терапії під час nреанімації.

 

 

 

 

 

V.          nШтучна вентиляція легень (ШВЛ) новонародженого nреанімаційним мішком і маскою

Оскільки своєчасна nй ефективна ШВЛ за допомогою реанімаційного мішка і маски є найважливішою nпроцедурою реанімації новонароджених, всі медичні працівники, які працюють в nпологовому залі, повинні добре володіти нею.

 

13.   nПоказання до проведення ШВЛ nреанімаційним  мішком і маскою

 

·         nВідсутнє або неадекватне самостійне дихання після nпочаткових кроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження nдитини (Розділ II Протоколу).

·         nЧСС < 100 за 1 хвилину незалежно від наявності і nадекватності самостійного дихання після початкових кроків допомоги, проведених nпротягом 30 секунд після народження дитини.

·         nСтійкий центральний ціаноз, незважаючи на наявність nадекватного самостійного дихання, ЧСС > 100 за 1 хвилину і подавання nвільного потоку 100 % кисню протягом щонайменше 5 хвилин.

 

14.   nВикористання додаткового кисню

 

2.1.       nНе існує достатніх наукових підстав, щоб nрекомендувати використання певної концентрації кисню під час первинної nреанімації новонароджених.

2.2.       nПоказання для проведення ШВЛ 100% киснем:

·          nнародження дитини в критичному стані: відсутні nсамостійне дихання, м’язовий тонус і реакція на подразники, різка блідість nшкіри;

·          nвідсутність позитивної динаміки стану дитини nпротягом 90 секунд після народження, незважаючи на ефективну вентиляцію nповітрям [В]:

–         nЧСС < 100 за 1 хвилину після 30 секунд nвентиляції;

–         nнаявність показань для непрямого масажу серця.

           

15.   nТехніка проведення початкової ШВЛ під час первинної nреанімації новонароджених

 

·         nПеревірити правильність положення дитини: голова nпомірно розігнута, валик під плечима (Рис. 2).

·         nЗайняти положення навпроти голови новонародженого і nзафіксувати час початку вентиляції.

·         nНакласти маску відповідного розміру, приєднану до nреанімаційного мішка, на обличчя дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку nпідборіддя. Маску анатомічної форми накладають загостреним кінцем на ніс (Рис. n4).

·         nНатискаючи на верхній і нижній краї маски першим і nдругим пальцями однієї руки, забезпечити герметичне прилягання маски до nобличчя. Одночасно, за допомогою інших пальців цієї ж руки, які підтримують nнижню щелепу дитини, фіксувати положення голови.

·         nВідразу розпочати вентиляцію:

.1.       nнадійно утримуючи маску на обличчі дитини, пальцями nіншої руки повільно і плавно стиснути реанімаційний мішок декілька разів: для nвентиляції доношених новонароджених використовують 4-5 пальців, а для nглибоконедоношених немовлят може бути достатньо 2-3 пальців залежно від об’єму nреанімаційного мішка;

.2.       nпід час стискування реанімаційного мішка nспостерігати за рухами грудної клітки, які мають бути ледь помітними;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Малюнок  4. Лицеві маски круглої (зліва) й анатомічної nформи (справа) належного розміру.

 

.3.       nперші 2-3 штучні вдихи з тиском 20-25 см  водн. ст. можуть бути ефективними в більшості новонароджених, однак деякі доношені діти з nвідсутнім самостійним диханням можуть потребувати початкового позитивного тиску n30-40 см водн. ст.;

.4.       nдля подальшої успішної вентиляції неушкоджених nлегень у новонароджених достатньо тиску вентиляції 15-20 см водн. ст., а для немовлят з незрілими легенями або з природженим легеневим захворюванням може nвиникнути потреба застосувати тиск > 20 см водн. ст.;

.5.       nдля більшості недоношених новонароджених початковий nтиск вентиляції 20-25 см водн. ст. є адекватним, а додаткове застосування nпозитивного тиску наприкінці видиху може бути корисним [С];

.6.       nщоб підтвердити ефективність ШВЛ, відразу після її nпочатку попросити асистента оголосити ЧСС новонародженого, визначену пальпацією nоснови пуповини або аускультацією ділянки серця.

 

16.   nКонтроль ефективності ШВЛ

 

4.1.       nПід час проведення ШВЛ реанімаційним мішком і nмаскою необхідно оцінювати ефективність вентиляції за допомогою таких nпоказників:

·          nосновний показник ефективної вентиляції – швидке nзростання ЧСС, у чому треба переконатись відразу після початку вентиляції [С];

·          nрухи грудної клітки під час стискання мішка мають nбути ледь помітними і симетричними. У передчасно народжених немовлят рухи nгрудної клітки не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, і їх nдоцільно оцінювати лише у разі відсутності позитивної динаміки ЧСС [С];

·          nдодаткові ознаки ефективної вентиляції:

–         nаускультативно над легенями вислуховується nсиметричне дихання;

–         nпоява самостійного дихання;

–         nполіпшення кольору шкіри (зменшення або зникнення nцентрального ціанозу);

–         nполіпшення м’язового тонусу новонародженого.

4.2.У разі nвідсутності ознак ефективної вентиляції мішком і маскою необхідно:

·          nперевірити прилягання маски до обличчя (повторно nнакласти маску);

·          nперевірити прохідність дихальних шляхів (змінити nположення голови; провести відсмоктування з верхніх дихальних шляхів; nвентилювати, відкривши рот  дитині);

·          nзбільшити тиск вентиляції: сильніше стискати nреанімаційний мішок більшою кількістю пальців або усією долонею, однак, уникати nрізкого та надто енергійного стискання;

·          nпередбачити потребу інтубувати трахею.

 

17.   nІнші особливості проведення ШВЛ під час реанімації nновонароджених

 

·         nПроведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою nпротягом кількох хвилин вимагає введення ротошлункового зонда (8F), щоб запобігти роздуванню шлунка газом і наступній регургітації шлункового вмісту:

.7.       nуводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від nперенісся до мочки вуха і від мочки вуха до мечоподібного відростка;

.8.       nпісля введення зонда відсмоктують шприцом вміст nшлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки;

.9.       nШВЛ негайно відновлюють, наклавши маску поверх nзонда.

 

 

VI.      nІнтубація трахеї

1.      nПоказання до інтубації трахеї на будь-якому з nетапів первинної  реанімації

 

4.3.       nАбсолютні показання:

·          nнеобхідність відсмоктати меконій з трахеї;

·          nнаявність діафрагмальної грижі у дитини.

 

1.2. nВідносні показання:

·          nвентиляція мішком і маскою неефективна або nдовготривала;

·          nнеобхідність вводити ліки ендотрахеальним шляхом;

·          nнародження дитини з екстремально малою масою тіла n(< 1000 г);

 

2.                                          nОсновні етапи виконання процедури

 

3.1.       nЗабезпечити і фіксувати правильне положення голови nдитини, дати вільний потік кисню, зафіксувати час початку процедури (Рис. 5).

2.3.       nТримаючи ларингоскоп лівою рукою, увести клинок nвздовж правого краю язика, відтискаючи його до лівої половини рота; потім nпросувати кінець клинка до заглиблення відразу за коренем язика (Рис. 6).

2.4.       nПоволі піднімаючи клинок ларингоскопа, знайти і nзафіксувати у полі зору вхід у трахею (голосову щілину).

·          nУникати піднімання кінця клинка гойдальним рухом n(Рис. 6).

·          nЗа потребою відсмоктати слиз з трахеї.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 5 . Приготування до ларингоскопії.     Рисунок 6 . Техніка nпроведення ларингоскопії.

 

 

 

2.5.       nУвести трубку у правий кут рота (якщо зв’язки nзімкнуті, чекати, поки вони розімкнуться); кінець ендотрахеальної трубки ввести nу трахею, вирівнюючи позначку голосової щілини на трубці з голосовими зв’язками n(Рис. 7).

 

 

 

Рисунок 7 . Уведення трубки між голосовими зв’язками до трахеї.

 

2.6.       nВийняти клинок ларингоскопа з рота і провідник із nтрубки (якщо використовувався), надійно утримуючи трубку рукою (притиснути трубку nпальцями до верхнього піднебіння або кута рота).

2.7.       nПриєднати до ендотрахеальної трубки реанімаційний nмішок і розпочати ШВЛ, після чого негайно підтвердити (перевірити) nмісцезнаходження інтубаційної трубки у трахеї, враховуючи:

·          nзбільшення ЧСС (найважливіший показник) [С];

·          nнаявність симетричних рухів грудної клітки під час nвентиляції;

·          nдані аускультації аксилярних ділянок грудної клітки nз обох боків і епігастральної ділянки;

·          nзапотівання трубки під час видиху;

·          nвідсутність ознак прогресивного збільшення живота;

·          nполіпшення кольору шкіри й активності nновонародженого.

2.8.       nЯкщо є підозра на неправильне введення трубки:

·          nвитягнути трубку, вентилювати легені мішком і nмаскою, щоби нормалізувати частоту серцевих скорочень і колір шкіри, а потім nповторити процедуру інтубації.

2.9.       nДодатково перевірити правильність глибини введення nтрубки за формулою:

сантиметрова позначка на трубці на рівні верхньої губи = величина маси nтіла дитини у кілограмах + число 6.

2.10.   nЗазначити сантиметрову позначку на рівні верхньої nгуби і прикріпити трубку лейкопластиром до лиця дитини.

2.11.   nПісля стабілізації стану новонародженого вкоротити nтрубку, якщо вона виступає над рівнем верхньої губи більше, ніж на 4 см.

2.12.   nТривалість однієї спроби інтубації трахеї не nповинна перевищувати 20 секунд, оскільки під час її виконання припиняють інші nреанімаційні процедури (за винятком подавання вільного потоку кисню).

2.13.   nЯкщо трахею новонародженої дитини не вдалося nзаінтубувати протягом 20 секунд, слід зупинити спробу інтубації і відновити nвентиляцію легень мішком і маскою 100 % киснем до nнормалізації ЧСС, а також кольору шкіри і слизових оболонок новонародженого.

2.14.   nПісля цього, у разі потреби, можна повторити спробу nінтубації.

 

 

VII.   nНепрямий масаж серця

18.   nПоказання

 

·         nЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після 30 секунд ефективної nШВЛ.

 

19.   Техніка проведення непрямого масажу серця

 

·         nМедичний працівник, який проводить непрямий масаж nсерця, знаходиться збоку від новонародженого.

·         nДитина повинна лежати на твердій рівній поверхні; nважливо забезпечити надійну фіксацію її спини (див. нижче).

·         nВикористовують 2 техніки непрямого масажу серця n(Рис.8):

.1.       nметод великих пальців – на грудину натискають nподушечками двох великих пальців; водночас решта пальців обох рук підтримують nспину дитини (цьому методу надають перевагу) [D];

.2.       метод двох пальців – на грудину натискають кінчиками двох пальців nоднієї руки: другого і третього або третього і четвертого; під час цього друга nрука підтримує спину дитини. Цей метод застосовують якщо потрібний доступ до nсудин пуповини.

·         nВиконують непрямий масаж серця, натискаючи на нижню nтретину грудини: ця ділянка знаходиться відразу під умовною лінією, що з’єднує nсоски дитини. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти nрозриву печінки.

·         nНатискування здійснюють перпендикулярно до поверхні nгрудної клітки кінчиками пальців, які розміщують уздовж середньої лінії nгрудини.

·         nПісля кожного натискування дозволяють грудній nклітці відновити свій об’єм, не відриваючи пальці від її поверхні.

·         nГлибина натискувань становить одну третину передньозаднього діаметра nгрудної клітки.

 

 

 

Рисунок 8 . Дві техніки nнепрямого масажу серця: великих пальців (А) і двох пальців (В).

·         nЧастота натискувань на грудну клітку становить 90 nза 1 хвилину.

·         nВажливо координувати непрямий масаж серця зі ШВЛ, nуникаючи одночасного виконання обох процедур:

.1.       nпісля кожних трьох натискувань на грудину роблять nпаузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють.

.2.       nза 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на nгрудину (90 за 1 хвилину) і провести 1 вентиляцію (30 за 1 хвилину), – разом – 120 дій за 1 nхвилину.

 

20.   Оцінка ефективності непрямого масажу серця

 

·         nКритеріями ефективності непрямого масажу серця nбудуть зростання частоти серцевих скорочень і можливість пальпаторно визначити nпульс на плечовій артерії.

·         nПрипиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС становить n≥ 60 ударів за хвилину.

·         nПісля кожних 30 секунд непрямого масажу nповторно оцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі (Додаток 4).

 

VIII.    nЗастосування лікарських засобів

Лікарські nзасоби рідко використовують під час первинної реанімації новонароджених. Їх nпризначення необхідно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень n100 % киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 30 секунд, ЧСС nзалишається менше 60 скорочень за 1 хвилину.

Перелік nлікарських засобів, які застосовують у пологовому залі:

·         nАдреналін.

·         nЗасоби, що нормалізують судинний об’єм – фізіологічний розчин.

·         nНатрію гідрокарбонат.

·         nНалоксон.

У разі nпотреби вводити лікарські засоби внутрішньовенно, слід обов’язково nкатетеризувати вену пуповини на мінімальну глибину, яка забезпечує вільний nзворотний відтік крові       (Рис. 9).

 

 

 

 

 

 

 

Рисунок 9 . Правильне введення катетера у вену пуповини під час реанімації nновонародженого.

 

21.   nАдреналін

 

1.1.       nПоказання до застосування.

o   nЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після nщонайменше 30 секунд проведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції nлегень 100 % киснем [А].

o   nВідсутність серцевої діяльності новонародженого в nбудь-який момент реанімації (одночасно показані ШВЛ, непрямий масаж серця і nвведення адреналіну).

1.2.Приготування nрозчину і дозування.

o   nГотують 0,01% розчин адреналіну [1:10000]:

§  nДо 1 мл 0,1 % розчину адреналіну nгідрохлориду або 0,18 % розчину адреналіну гідротартрату треба додати n9 мл 0,9 % розчину натрію хлориду.

o   nНабирають у шприц 1-5 мл приготовленого розчину n[1:10000].

o   nДозування:

§  nвнутрішньовенна доза – 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 nмг/кг);

§  nендотрахеальна доза – 0,3-1,0 мл/кг (0,03-0,1 nмг/кг).

o   nНе можна застосовувати більші внутрішньовенні nдози адреналіну під час реанімації новонароджених, оскільки їх уведення може nспричинити ураження мозку і серця дитини. Менші ендотрахеальні дози nнеефективні [С].

o   nЗа відсутності ефекту і наявності показань введення nадреналіну повторюють кожні 3-5 хвилин. Повторні введення адреналіну здійснюють nлише внутрішньовенно.

1.3.Техніка nвведення.

o   nРозчин адреналіну вводять швидко.

o   nРекомендований шлях введення адреналіну – nвнутрішньовенний; ендотрахеальне введення можна використати тимчасово поки nздійснюється  венозний доступ.

o   nЕндотрахеально адреналін вводять зі шприца nбезпосередньо до ендотрахеальної трубки або через зонд, уведений у трубку; nпісля введення медикаменту до трахеї важливо відразу провести декілька nефективних вентиляцій під позитивним тиском.

     

22.   Засоби, що нормалізують судинний об’єм крові

 

2.1.       nПоказання до застосування.

·          nГіповолемія:

–         nможливість розвитку цього стану слід передбачити у nвсіх дітей, стан яких не поліпшується після проведених ШВЛ і непрямого масажу nсерця, особливо, за наявності даних про можливу крововтрату;

–         nінші симптоми гіповолемії – блідість, слабке nнаповнення пульсу і відсутність ознак поліпшення периферичного кровообігу, nнезважаючи на всі реанімаційні зусилля.

2.2.       nЛікарські засоби:

·          n0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин) n[В];

·          nдля корекції значної крововтрати (наявні клінічні nознаки геморагічного шоку) може бути потрібною невідкладна трансфузія 0 (I) nRh(-) еритромаси  [В]; 

·          nрозчини, що містять альбумін, не повинні nвикористовуватись під час первинної реанімації, оскільки їх застосування nпов’язано з вищим ризиком інфекційної захворюваності і смерті новонароджених n[С].

2.3.       nДозування і введення.

·          nГотують 40 мл 0,9% розчину натрію хлориду у шприцах nабо системі.

·          nДоза – 10 мл/кг.

·          nШлях введення – внутрішньовенно повільно, протягом n5-10 хвилин.

 

23.   nНатрію гідрокарбонат

 

Немає достатніх наукових підстав, nщоб рекомендувати рутинне застосування розчину натрію гідрокарбонату для nпервинної реанімації новонароджених.

 

3.2.       nПоказання до застосування.

Ймовірний або доведений важкий метаболічний ацидоз, виключно під час nтривалої неефективної реанімації на фоні адекватної ШВЛ.

3.3.Дозування і nвведення.

Концентрація розчину – 4,2 % або 0,5 мекв/мл.

Готують 20 мл у шприці.

Доза – 4 мл/кг або 2 мекв/кг.

Шлях уведення – у вену пуповини за наявності зворотного кровотоку. 

Швидкість введення повільна,  не швидше, ніж 2 мл/кг/хвилину.

3.4.Розчин натрію nгідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція nлегень і перфузія тканин новонародженого.

 

24.   nНалоксону гідрохлорид

 

Уведення налоксону гідрохлориду nне можна вважати засобом першої допомоги дитині з відсутнім самостійним nдиханням, якій насамперед потрібно розпочати вентиляцію під позитивним тиском.

 

4.4.       nПоказання до застосування.

o   nЗначне пригнічення дихання у новонародженого після nвідновлення нормальних ЧСС і кольору шкіри на фоні ШВЛ за умови уведення nнаркотичних анальгетиків (опіоїдів) матері з метою знеболення пологів протягом nостанніх 4 годин до народження дитини. 

4.5.Дозування і nвведення.

o   nРекомендована концентрація розчину – 1,0 мг/мл.

o   nДоза – 0,1 мг/кг.

o   nШляхи введення:

§  nвнутрішньовенному надають перевагу;

§  nвнутрішньом’язовий – допустимий, але дія nлікарського засобу буде сповільнена;

§  nендотрахеальне введення налоксону неефективне.

4.6.Не можна nпризначати налоксон дитині від матері з підозрою на наркотичну залежність або nвід матері, яка знаходиться на тривалому підтримуючому лікуванні наркотичними nпрепаратами . Це може спричинити nвиникнення важких судом у новонародженого.

4.7.Налоксону nгідрохлориду не є антагоністом інших препаратів, які можуть пригнічувати nдихання дитини за умови їх призначення матері (анестетики, магнію сульфат, nненаркотичні анальгетики тощо), а тому не повинен використовуватись в таких nвипадках.

 

 

IX.      nЗаходи після народження дитини

Реанімаційну допомогу надають дітям, народженим живими n(згідно з критеріями живонародженості)[1], з урахуванням їх життєздатності.

Якщо передбачаються ранні передчасні пологи (термін nгестації менше 28 тижнів), важливо максимально точно визначити гестаційний вік nі масу плода, оцінити прогноз і забезпечити максимальну наступність та nузгодженість у консультаціях, рекомендаціях і діях усіх членів перинатальної nкоманди, включаючи акушерів, неонатологів, лікарів інших спеціальностей і nсестринський персонал.

Якщо очікується народження екстремально недоношеної дитини n(термін гестації менше 28 тижнів) неонатолог спільно з акушером-гінекологом nповинні інформувати майбутніх батьків про медико-соціальний ризик, пов’язаний з nпологами при такому терміні вагітності, і, якщо можливо, до пологів обговорити nз ними особливості надання реанімаційної допомоги новонародженому.

 

25.   Стандартне nвикористання універсальних запобіжних заходів

 

·         nПравильне миття рук (п. 15 Протоколу «Медичний догляд за nздоровою новонародженою дитиною»)  .

·         nВикористання стерильних рукавичок.

·         nВикористання чистого медичного одягу.

·         nОбережне проведення маніпуляцій з гострим медичним nінструментарієм.

·         nВикористання спеціальних контейнерів для відпрацьованого nмедичного інструментарію.

·         nОрганізація миття, дезінфекції і стерилізації використаного nобладнання і гумових рукавичок, а також відповідне застосування одноразового nобладнання і матеріалів.

·         nОрганізація безпечного видалення й обробки забруднених матеріалів nі білизни.

 

26.   nВизначення необхідності реанімації у дитини, яка nнародилась після вилиття чистих навколоплодових вод

 

Негайно після nнародження кожної дитини найважливіше швидко визначити, чи вона потребує nреанімаційної допомоги. Для цього слід оцінити наявність і адекватність nсамостійного дихання під час обсушування новонародженого на животі  матері.

·         nВідразу після народження дитини акушерка приймає її nу теплі пелюшки, визначає та оголошує час народження, викладає на живіт матері nі починає швидко обсушувати, звертаючи увагу на наявність крику. Обсушування у nцей момент відіграє роль початкової тактильної стимуляції.

·         nЯкщо дитина не кричить, перевіряють наявність самостійного nдихання, ознакою якого будуть помітні регулярні рухи грудної клітки. Частота і nглибина дихальних рухів в нормі зростають через декілька секунд після nнародження і/або тактильної стимуляції. Нормальна частота дихання nновонародженого – 30-60 за 1 хвилину.

·         nОдночасно оцінюють м’язовий тонус дитини, звертаючи nувагу на положення кінцівок і наявність самовільних рухів. Відсутність nм’язового тонусу вказує на високу ймовірність наявності розладів самостійного nдихання.

·         nУ разі відсутності самостійного дихання або nнаявності судорожних дихальних рухів (дихання типу «ґаспінґ») з частотою менше n30 за 1 хвилину слід негайно:

.1.       nперетиснути і перерізати пуповину;

.2.       nінформувати матір, що дитина має проблеми зі nвстановленням самостійного дихання і їй буде надано допомогу;

.3.       nзагорнути немовля у суху пелюшку, залишаючи nвідкритими обличчя і передню поверхню грудної клітки;

.4.       nперенести немовля на реанімаційний стіл або іншу nвідповідну теплу і суху поверхню;

.5.       nздійснити початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу);

.6.       nповторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочати штучну вентиляцію nлегень (ШВЛ) за наявності показань (Розділ V Протоколу).

 

·         nНеобхідність реанімаційної допомоги дітям, nнародженим за допомогою кесарського розтину, визначають за тими самими nпринципами, оглядаючи їх на підігрітому столику під джерелом променевого тепла.

·         nДітям з терміном гестації 34 тижні і більше, які nпісля народження кричать або адекватно дихають, виявляють задовільну рухову nактивність і не мають дихальних розладів, забезпечують стандартний медичний nдогляд згідно з вимогами наказів МОЗ України  від 04.04.2005 за № 152 та від n29.08.2006 № 584.

·         nУ випадку народження недоношеної дитини з nгестаційним віком 32-33 тижні питання про викладання на груди або живіт матері nвирішують індивідуально в кожному випадку. У таких немовлят потрібно додатково nпереконатись у відсутності дихальних розладів (втягнення податливих ділянок nгрудної клітки, тахiпное, експіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних nгодин після народження.

 

27.   nОсобливості визначення потреби в реанімації у nдитини, яка народилась після вилиття вод, забруднених меконієм

 

·         nУ разі вилиття вод, забруднених меконієм, nвідсмоктування з верхніх дихальних шляхів дитини після народження голови не nпотрібно, оскільки це втручання не зменшує ризику розвитку синдрому аспірації nмеконію [А].

·         nВідразу після народження дитини потрібно зазначити nта оголосити час її народження і до викладання на живіт матері та висушування nоцінити „активність” – наявність і адекватність самостійного дихання, м’язовий nтонус і частоту серцевих скорочень (ЧСС).

·         nУ разі наявності будь-якої з таких ознак: nвідсутність самостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД n< 30 за 1 хвилину), або знижений м’язовий тонус (відсутність активних рухів, nзвисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину – слід негайно [А]:

–            nперетиснути і перерізати пуповину;

–            nінформувати матір, що дитина має проблеми зі встановленням самостійного nдихання і їй буде надано допомогу;

–            nне забираючи пелюшок і уникаючи тактильної стимуляції, перенести немовля nна реанімаційний стіл або іншу підготовлену відповідну теплу та суху поверхню;

–            nздійснити початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу), повторно nоцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і вирішити, nщо робити далі.

·         nДітей, які після народження є „активними”, – nкричать або адекватно дихають, виявляють задовільну рухову активність з ЧСС n> 100 за 1 хвилину, викладають на живіт матері і спостерігають за їх станом nпротягом 15 хвилин. У разі відсутності дихальних розладів забезпечують nстандартний медичний догляд згідно з вимогами наказів МОЗ України від n04.04.2005  № 152 та від 29.08.2006 № 584.

·         nНезалежно від особливостей меконіального nзабруднення навколоплідних вод, відсмоктування із трахеї „активного” nновонародженого без ознак порушення стану не поліпшує клінічні результати nлікування і може супроводжуватись розвитком ускладнень [А]. Тому ця процедура nне рекомендується для рутинного використання.

·         nСпостереження за дитиною, яка народилась після nвилиття забруднених меконієм вод, передбачає оцінку наявності дихальних nрозладів (тахiпное більше 60 за хвилину, втягнення податливих ділянок грудної nклітки, експіраторний стогін тощо) протягом 3-х послідовних годин після nнародження (щонайменше кожні 15 хвилин протягом першої години).

·         nДитина, в якої на фоні загрози аспірації меконію в nперші години життя виникають апное або інші дихальні розлади, може потребувати nвідсмоктування із трахеї до початку вентиляції легень під позитивним тиском, nнавіть якщо вона була активною відразу після народження.

 

28.   nОсобливості визначення потреби в реанімації у nдітей, які народились при терміні гестації  ≤  32 тижнів

 

·         nУ разі народження дитини з терміном гестації n≤ 32 тижнів першочергові зусилля спрямовують на профілактику охолодження, nоскільки стандартні заходи теплового захисту (витирання, сповивання в теплі nпелюшки і надання подальшої допомоги під джерелом променевого тепла) можуть не nзапобігати виникненню гіпотермії у цієї категорії новонароджених [С].

·         nВідразу після народження дитини з терміном nгестації 28-32 тижні акушерка приймає її у теплі пелюшки, зазначає та nоголошує час народження. Після цього перетискають і перерізають пуповину, і nвідокремлене від матері немовля якомога скоріше переносять на теплу поверхню, nпід джерело променевого тепла (завчасно включений реанімаційний столик), де:

–        nздійснюють початкові кроки допомоги (Розділ X Протоколу);

–        nповторно оцінюють стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочинають ШВЛ або кисневу nтерапію за наявності показань (Розділи IV і V Протоколу);

–        nу разі відсутності показань для реанімації таке nнемовля вдягають у теплий одяг і якомога скоріше переводять у відділення nінтенсивної терапії новонароджених з суворим дотриманням вимог „теплового nланцюжка”.

·         nНемовлят з терміном гестації ≥ 30 тижнів nі приблизною масою понад 1200,0 г можна ефективно зігрівати, забезпечивши nшкірний контакт з матір’ю відразу після народження, за умови, що дитина nсамостійно адекватно дихає, має ЧСС > 100 за хвилину, достатній м’язовий nтонус і не має центрального ціанозу і дихальних розладів.

·         nЩойно народжену глибоконедоношену дитину з терміном nгестації < 28 тижнів і приблизною масою < 1000,0 г рекомендується прийняти у зігріті пелюшки і, не витираючи, швидко помістити у nспеціальний прозорий одноразовий харчовий поліетиленовий мішок [А]:

–        nпосередині дна мішка завчасно роблять отвір для nголови дитини;

–        nнемовля поміщають у мішок так, щоб голова потрапила nназовні через зроблений отвір;

–        nпісля цього мішок закривають або зав’язують біля nніг дитини;

–        nобережно обсушують голову і вдягають шапочку;

–        nдитину відокремлюють від матері та переносять під nджерело променевого тепла;

–        nздійснюють початкові кроки допомоги, уникаючи nенергійної тактильної стимуляції і не витягаючи новонародженого із мішка n(Розділ X Протоколу);

–        nоцінюють стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочинають ШВЛ або кисневу nтерапію за наявності показань, також не витягаючи дитини із мішка (Розділи IV і V Протоколу);

–        nпісля надання необхідної реанімаційної допомоги і nстабілізації стану, а також у разі відсутності показань для реанімації таку nдитину витягають із мішка, швидко й обережно висушують теплими пелюшками під nджерелом променевого тепла, вдягають у теплий одяг і якомога скоріше переводять nу відділення інтенсивної терапії (лікування) новонароджених з суворим nдотриманням вимог „теплового ланцюжка”.

 

 

X.          nПочаткові кроки допомоги новонародженому й алгоритм nподальших реанімаційних дій

Відсутність чи nнеадекватність (дихання тину «ґаспінґ») самостійного дихання або відсутність nм’язового тонусу у дитини відразу після народження, термін гестації менше 32-34 nтижнів або загроза аспірації меконію (Розділ IX протоколу) є показаннями для nнегайного відокремлення новонародженого від матері, перенесення на реанімаційну nповерхню під nджерело променевого тепла і здійснення початкових кроків допомоги.

У певній послідовності вони nпередбачають:

 

·         nЗабезпечення правильного положення дитини на nреанімаційній поверхні під джерелом променевого тепла і звільнення дихальних nшляхів, особливо, у випадку загрози аспірації меконію.

·         nЗаключне висушування новонародженого і повторне nзабезпечення правильного положення голови.

·         nПовторну оцінку стану новонародженого.

Усі зазначені nвище заходи (визначення потреби реанімації і початкові кроки допомоги) треба nвиконати приблизно за 30 секунд (Додаток 4).

 

29.   nПочаткові кроки допомоги дитині, яка народилась nпісля вилиття чистих навколоплодових вод

 

·         nЗабезпечити прохідність дихальних шляхів (Розділ III Протоколу).

·         nПеревірити, чи повністю висушені шкіра і волосся nновонародженого; провести додаткове обсушування за потребою.

·         nЗабрати вологу пелюшку і знову забезпечити nправильне положення немовляти.

·         nПовторно оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу) і розпочати ШВЛ реанімаційним nмішком і маскою у разі відсутності/неадекватності самостійного дихання або за nнаявності ЧСС < 100 за 1 хвилину (Розділ V Протоколу).

·         nЗа наявності центрального ціанозу (Розділ II), незважаючи на адекватне самостійне дихання nі ЧСС > 100 за 1 хвилину, призначити кисневу терапію (Розділ IV).

 

30.   nПочаткові кроки допомоги дитині, яка народилась nпісля вилиття вод, забруднених меконієм, якщо дитина «неактивна»

 

·         nСпеціальні початкові кроки допомоги необхідні nдитині, яка народилась після вилиття навколоплодових вод, забруднених меконієм, nза наявності у неї відразу після народження будь-якої з таких ознак: nвідсутність самостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД n< 30 за 1 хвилину), або явно знижений м’язовий тонус (відсутність активних nрухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину.

·         nЗабезпечити прохідність дихальних шляхів (Розділ III Протоколу):

.1.       nзабезпечити правильне положення новонародженого;

.2.       nуникаючи тактильної стимуляції, якомога скоріше під nконтролем прямої ларингоскопії відсмоктати вміст нижньої глотки, після чого інтубувати nтрахею і провести відсмоктування з неї.

·         nПісля звільнення дихальних шляхів від меконію nзакінчити виконання решти початкових кроків реанімації (див. попередній nпункт) й оцінити стан дитини (Розділ II Протоколу).

·         nУ разі відсутності (неадекватності) самостійного nдихання (Розділ II Протоколу) або за наявності ЧСС < 100 за 1 хв слід повторно nінтубувати трахею і розпочати ШВЛ реанімаційним мішком через інтубаційну трубку n(Розділи V–VI протоколу).

.3.       Якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива – вентилювати легені nдитини реанімаційними мішком і маскою.

·         nЗа наявності центрального ціанозу, незважаючи на nадекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за 1 хвилину, розпочати кисневу nтерапію (Розділ IV Протоколу).

·         nВідкласти відсмоктування шлункового вмісту до моменту nзакінчення реанімаційних заходів.

 

31.   nАлгоритм подальших дій після 30 секунд вентиляції nмішком і маскою

 

3.5.       nЯкщо ЧСС ≥ 100 за 1 хвилину і наявне nадекватне самостійне дихання:

поступово припиняти ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту;

оцінити наявність центрального ціанозу та інших дихальних розладів під nчас самостійного дихання: втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахiпное n> 60 за 1 хвилину або стогін на видиху;

за відсутності центрального ціанозу та інших дихальних розладів після nприпинення ШВЛ слід викласти дитину на грудну клітку матері, забезпечивши nконтакт шкіра-до-шкіри, накрити теплою пелюшкою і ковдрою і забезпечити nспостереження:

кожні 15 хвилин оцінювати адекватність самостійного дихання, ЧСС і nнаявність центрального ціанозу;

кожні 30 хвилин контролювати температуру тіла;

заохочувати матір і допомогти їй розпочати грудне вигодовування;

не залишати nдитину без медичного нагляду.

3.6.Якщо ЧСС n≥ 100 за 1 хвилину і відсутнє або неадекватне самостійне дихання:

продовжити ШВЛ nпротягом наступних 30 секунд і передбачити потребу інтубувати трахею.

3.7.Якщо ЧСС n≥ 100 за 1 хвилину, наявне адекватне самостійне дихання, однак після nприпинення ШВЛ з’явився центральний ціаноз або інші дихальні розлади: втягнення nподатливих ділянок грудної клітки, тахiпное > 60 за 1 хвилину, стогін на nвидиху:

призначити вільний потік кисню (Розділ IV протоколу);

перевести дитину у відділення інтенсивної терапії (неонатального nдогляду і лікування);

у недоношеної nдитини передбачити необхідність застосувати самостійне дихання під постійним nпозитивним тиском [С].

3.8.Якщо ЧСС < n100, але ≥ 60 за 1 хвилину незалежно від характеру дихання:

продовжувати ШВЛ;

передбачити потребу вентиляції з використанням 100 % кисню, якщо вентиляцію проводили nкімнатним повітрям;

передбачити nпотребу інтубувати трахею.

3.9.Якщо ЧСС < n60 за 1 хвилину:

негайно розпочати непрямий масаж серця з частотою 90 компресій за nхвилину;

продовжувати ШВЛ 100 % nкиснем з частотою 30 за 1 хвилину паралельно з непрямим масажем серця;

передбачити nпотребу інтубації трахеї.

3.10.   nЯкщо ЧСС < 60 за 1 хвилину після 30 секунд непрямого масажу серця і ШВЛ:

інтубувати трахею (якщо це попередньо не було зроблено) і ввести 0,01% nрозчин адреналіну ендотрахеально (Розділ VIII Протоколу). Якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива – якомога nскоріше катетеризувати вену пуповини і ввести адреналін внутрішньовенно;

продовжувати ШВЛ 100 % nкиснем з частотою 30 за 1 хвилину паралельно з непрямим масажем серця (Розділи V і VII Протоколу);

у разі збереження брадикардії (ЧСС < 60 за n1 хвилину) через 30 секунд після введення адреналіну ендотрахеально nкатетеризувати вену пуповини (якщо це попередньо не було зроблено). За nнаявності показань ввести адреналін внутрішньовенно через 3 хвилини після nпершого введення (Розділ VIII Протоколу);

передбачити потребу nвикористати 0,9% розчин натрію хлориду і 4,2% розчин натрію гідрокарбонату n(Розділ VIII протоколу);

3.11.   nПід час проведення ШВЛ перевіряти ЧСС і наявність nсамостійного дихання кожні 30 секунд, поки ЧСС не перевищить 100 за 1 хвилину і nне встановиться адекватне самостійне дихання.

 

 

XI.      nДії у разі неефективної реанімації

Якщо стан дитини не nполіпшується, незважаючи на проведення своєчасних і ефективних вентиляції 100 % киснем, непрямого масажу серця, а також правильне введення nмедикаментів, слід ще раз перевірити правильність виконання основних nреанімаційних процедур і подумати про інші можливі причини незадовільної nреакції немовляти на реанімацію, такі як аномалії дихальних шляхів, nпневмоторакс, діафрагмальна грижа або природжена хвороба серця (Додаток 4).

 

 

XII.   nПрипинення реанімації

·         nРеанімацію новонародженого можна припинити, якщо, nнезважаючи на своєчасне, правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини nвідсутня серцева діяльність протягом щонайменше 10 хвилин (Міжнародні nрекомендації з реанімації новонароджених, 2005) [25,28,47].

·         nНаявні дані підтримують висновок про те, що nреанімація новонародженого після 10 хвилин повної асистолії, звичайно, nзакінчується смертю дитини або її виживанням з важкою інвалідністю [С].

·         nВідсутність самостійного дихання щойно народженої nдитини довше 30 хвилин збільшує ризик її смерті або важкої інвалідності nвідносно стандартного ризику в загальній популяції новонароджених майже в 7 nразів, однак, лише до 9,3 %. Тому цю ознаку не можна вважати надійним nкритерієм, що вказує на необхідність припинення реанімації.

·         nВідображення реанімації в карті розвитку nновонародженого має включати опис усіх проведених втручань із зазначенням nефективності та часу їхнього виконання (Додаток 3).

 

 

XIII.    nПісляреанімаційна допомога

32.   nЗагальні підходи до надання післяреанімаційної допомоги новонародженому

 

1.4.       nПісля проведення початкових кроків реанімації і nкороткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі nстабільними показниками життєвих функцій (наявні рухова активність і м’язовий nтонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та nінших дихальних розладів, ЧСС > 100 за 1 хвилину) необхідно повернути на nгруди матері та забезпечити контакт „шкіра-до-шкіри” для завершення адаптації . n

1.5.За вирішенням nвідповідального лікаря вільний потік кисню з приводу наявного центрального nціанозу таким дітям можна подавати, забезпечивши контакт з матір’ю n„шкіра-до-шкіри” і відповідне ретельне спостереження:

o   nдинаміка загального стану новонародженого;

o   nактивність новонародженого;

o   nколір шкіри і слизових оболонок;

o   nпоказники життєвих функцій (ЧД і характер дихання, nЧСС).

1.6.Дитина, nякій надавали будь-яку первинну реанімаційну допомогу, не повинна залишатись в nпологовому залі (операційній) без нагляду медичного персоналу.

1.7.Діти, які nпотребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хвилин, nнепрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення медикаментів), як правило, nперенесли важкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших nускладнень, які одразу можуть не мати клінічних проявів. Після закінчення nпервинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у nвідділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного nспостереження, додаткового обстеження і лікування.

1.8.Критеріями nуспішного закінчення первинної реанімації новонародженого є:

o   nвстановлення (відновлення) самостійного дихання і nнормалізація ЧСС ( ≥ 100 ударів за 1 хвилину) або

o   nдосягнення стабільних показників ЧСС ( ≥ 100 nударів за 1 хвилину протягом мінімум 5 хвилин) незалежно від наявності nсамостійного дихання і/або центрального ціанозу (у разі відсутності nсамостійного дихання або за наявності стійкого центрального ціанозу дитину nпереводять у відділення (палату) інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через nендотрахеальну трубку).

 

33.   nПісляреанімаційна допомога новонародженим, яким nпроводили короткочасну    ШВЛ

 

2.4.       nЗа відсутності показань для подальшої допомоги n(наявні рухова активність і м’язовий тонус, ЧД становить 30-60 за 1 хвилину, nЧСС > 100 за 1 хвилину, відсутність центрального ціанозу та інших дихальних nрозладів) перенести дитину на груди матері.

2.5.       nЛікар-педіатр-неонатолог (за його відсутності nлікар-акушер-гінеколог або лікар дитячій анестезіолог)  повинен оцінити nзагальний стан новонародженого і показники його життєвих функцій (температуру тіла, nколір шкіри і слизових, ЧД, ЧСС, наявність рухової активності, наявність nвтягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, роздування nкрил носа) протягом перших 15 хв життя під час контакту «шкіра-до-шкіри» з nматір’ю.

2.6.       nНаступні оцінювання (через кожні 15 хвилин протягом n1 години після народження і щонайменше кожні 30 хвилин протягом 2-ої години під nчас перебування дитини в пологовому залі) може здійснювати середній медичний nпрацівник. В динаміці потрібно оцінити:

частоту дихання (ЧД);

наявність центрального ціанозу;

наявність дихальних розладів:

втягнення податливих ділянок грудної клітки (ретракції);

стогін на видиху (експіраторний стогін);

апное;

рухову активність (м’язовий тонус).

2.7.       nТемпературу тіла слід вимірювати щонайменше кожні n30 хв в пологовій кімнаті під час перебування дитини в контакті з матір’ю n«шкіра-до-шкіри». У разі виникнення гіпотермії (або гіпертермії) частоту nвимірювань температури тіла необхідно збільшити.

2.8.       nРезультати моніторингу рекомендується записувати у nкарту первинної реанімації новонародженого (Додаток 3).

2.9.       nВ пологому залі важливо допомогти матері розпочати nгрудне годування. Якщо немовля не може ефективно смоктати, треба допомогти nматері зцідити молозиво і годувати дитину альтернативним методом (з ложки, nчашки).

2.10.   nНовонародженим, які після проведеної первинної nреанімації перебувають в контакті «шкіра-до-шкіри» з матір’ю, необхідно nзабезпечити стандартний догляд згідно з пунктом 1 Протоколу «Медичний догляд за nздоровою новонародженою дитиною»[2] nі розділом 3 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою nтіла  при народженні”[3].

2.11.   nПеред виведенням немовляти з пологового залу до nпалати спільного перебування з матір’ю лікар проводить об’єктивне обстеження nдитини згідно з пунктами 4.2 Протоколу «Медичний догляд за здоровою nновонародженою дитиною» і 3.4.3 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою nдитиною з малою масою тіла  при народженні” і записує його результати в карту nрозвитку новонародженого.

2.12.   nУ разі погіршення стану дитини (апное, nЧД > 60 за хвилину, наявність центрального ціанозу, експіраторного nстогону, втягнення податливих ділянок грудної клітки і роздування крил носа, nм’язова гіпотонія) слід надати необхідну невідкладну допомогу і негайно nперевести дитину в відділення (палату) інтенсивної терапії новонароджених nродопомічного закладу, де продовжити надання допомоги вирішити і питання про nподальші дії.

 

34.   nПостнатальний догляд за дитиною, якій проводили nкороткочасну ШВЛ

 

3.12.   nЗа відсутності будь-яких клінічних проблем nлікар-педіатр-неонатолог повинен провести повторний огляд такої дитини не nпізніше, ніж через 12 годин, а далі – щоденно протягом 3 днів.

3.13.   nДані кожного об’єктивного обстеження слід nзаписувати до карти розвитку новонародженого, а також інформувати батьків про nстан здоров’я дитини на момент огляду.

3.14.   nПротягом першої доби життя дитини медичний персонал nповинен оцінювати показники її життєвих функцій щонайменше кожні 3 години, nпротягом 2 доби – щонайменше кожні 6 годин і далі – за вимогами Протоколів n«Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною»²  і „Медичний nдогляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла  при народженні”³.

3.15.   nСлід оцінювати такі показники:

частоту серцевих nскорочень;

частоту дихань за nхвилину;

характер дихання:

втягнення nподатливих ділянок грудної клітки;

експіраторний nстогін;

роздування крил nноса;

порушення ритму nдихання, апное.

колір шкіри і nслизових оболонок;

характер і nкількість сечовипускань;

температуру тіла;

особливості nвигодовування і наявність смоктального рефлексу;

наявність млявості або збудливості.

3.16.   Медичний nперсонал повинен навчити матір доглядати і спостерігати за дитиною,  надаючи їй nу цьому постійну допомогу.

3.17.   За nнаявності дихальних розладів слід оцінити їх важкість (п.3.5 Протоколу n„Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла  при народженні”) nі діяти відповідно до стану дитини і ступеня важкості дихальних розладів. Якщо nнемовля отримує кисень або не може бути прикладеним до грудей з інших причин, nйого слід годувати зцідженим грудним молоком (або адаптованою сумішшю в разі nнеможливості годування грудним молоком) за допомогою альтернативного методу.

3.18.   У nразі відсутності дихальних розладів, новонародженій дитині, яка не отримує nкисневої терапії, необхідно продовжити грудне вигодовування в умовах спільного nперебування з матір’ю.

3.19.   Вакцинацію nі скринінгові обстеження проводять у звичайні терміни відповідно до пунктів 11, n12 Протоколу «Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною»  і  n8, 9 Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла  nпри народженні”.

3.20.   Новонароджений, nякий після короткочасної ШВЛ був переведений на сумісне перебування з матір’ю і nмає задовільний загальний стан, не потребує рутинного проведення лабораторних і nінструментальних обстежень.

3.21.   Новонароджений nможе бути виписаний додому згідно з вимогами Протоколів  «Медичний догляд за nздоровою новонародженою дитиною» і Протоколу „Медичний догляд за nновонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”.

 

35.   nПісляреанімаційна допомога новонародженим, яким nпроводили тривалу або повну реанімацію (тривала ШВЛ, інтубація трахеї, непрямий nмасаж серця або введення медикаментів)

 

4.8.       nЛікар-педіатр-неонатолог або лікар дитячий nанестезіолог (за їх відсутності лікар-акушер-гінеколог) повинен оцінити nзагальний стан і показники життєво важливих функцій такого новонародженого nпротягом перших 15 хвилин життя, а також провести повне об’єктивне обстеження nперед виведенням дитини з пологового залу. Результати обстеження слід записати nв карту розвитку новонародженого. Під час проведення лікарського огляду ці діти nпотребують теплового захисту.

4.9.Наступні лікарські огляди здійснюють залежно від динаміки стану nновонародженого і наявних клінічних проблем, але не рідше, ніж кожні 6 годин в nпершу добу життя, і двічі на добу на 2-й та 3-й дні.

o   У разі порушення життєвих функцій і за відсутності у закладі відділення nінтенсивної терапії новонароджених ( І-й рівень допомоги ) викликати виїзну nнеонатологічну бригаду невідкладної допомоги та інтенсивної терапії.

o   Новонароджені з масою тіла  менше 1500 г і гестаційним віком менше 32 тижнів мають бути переведені на ІІІ-й рівень допомоги  для nздійснення спеціалізованого лікування та обстеження.

4.10.   Під nчас лікарських оглядів оцінюють загальний стан дитини, слідкують за появою nклінічних ознак енцефалопатії (порушення свідомості, м’язового тонусу, nрефлекторної діяльності, судоми), а також звертають увагу на наявність nвідхилень від норми з боку інших органів і систем – дихальної, nсерцево-судинної, сечовидільної, травної, гемостазу тощо. Дані кожного nоб’єктивного обстеження записують у карту розвитку новонародженого.

4.11.   Відразу nпісля стабілізації стану новонародженого в пологовому залі (операційній) (див. nп. 1.5 цього розділу) із дотриманням усіх вимог „теплового ланцюжка” його nпереводять у відділення (палату) інтенсивної терапії або догляду та лікування nновонароджених, де невідкладно:

o   nзабезпечують тепловий захист дитини для підтримання nнормальної температури тіла новонародженого (36,5-37,5ºС);

o   nрозпочинають моніторинг таких показників:

§  температура тіла;

§  частота і характер дихання;

§  частота серцевих скорочень;

§  колір шкіри і слизових оболонок;

§  частота сечовипускань, діурез (не використовувати сечовий катетер nрутинно);

§  активність дитини;

§  насичення гемоглобіну киснем (SpO₂);

§  артеріальний тиск (АТ);

§  газовий склад і кислотно-лужний стан крові (за можливості).

o   забирають кров на загальний аналіз і дослідження вмісту глюкози n(обов’язково);

o   забезпечують судинний доступ (катетеризувати периферичну вену, а якщо nце неможливо з будь-яких причин – катетеризувати вену пуповини, дотримуючись nусіх вимог до виконання стерильної процедури). Катетер у вену пуповини вводять nна мінімальну глибину, яка забезпечує добру зворотну течію крові;

o   забезпечують респіраторну підтримку згідно ступеню важкості дихальних nрозладів; 

o   відтерміновують початок ентерального харчування і призначають на перші n12-24 години життя лише інфузію 10 % розчину глюкози з розрахунку 60-80 nмл/кг/добу. Стартовий інфузійний розчин повинен також додатково містити кальцію nглюконат (з розрахунку 150-200 мг/кг [1,5-2,0 мл/кг 10 % розчину кальцію nглюконату]);

o   спостерігають за сечовиділенням і щонайменше 1 раз на добу визначають nмасу тіла дитини:

§  nякщо кількість сечовипускань протягом першої доби nжиття дитини менше 3 разів або менше 6 разів після першої доби життя дитини, nабо погодинний діурез менше 1-2 мл/кг/годину, незважаючи на забезпечення nнеобхідною добовою кількістю рідини, не рекомендується збільшувати об’єм nінфузії наступного дня;

§  nпісля відновлення (зростання) діурезу nрекомендується щоденно збільшувати добовий об’єм рідини на 10-20 мл/кг згідно з nдобовою потребою і віком дитини;

§  nу разі будь-якої позитивної динаміки маси тіла за nпопередню добу не рекомендується збільшувати добовий об’єм рідини наступного nдня.

4.12.   nЗа умови стабільного стану дитини зазначені вище nжиттєві функції контролюють щонайменше кожні 3 години і підтримують їх nнормальні показники. Результати моніторингу записують у карту інтенсивного nспостереження за  новонародженим.

4.13.   nУ разі виявлення гіпоглікемії (рівень глюкози в nкрові < 2,6 ммоль/л) діють згідно з вимогами пункту «Профілактика і корекція nгіпоглікемії» Протоколу „Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою nмасою тіла  при народженні”.

4.14.   nУ разі появи (наявності) дихальних розладів (апное, nціаноз, тахі/брадипное, ретракції, стогін на видиху) надають допомогу дитині nзалежно від ступеня важкості дихальних розладів.

4.15.   nЗабезпечують зціджування молозива/молока матір’ю з nперших годин після народження, вживають додаткових заходів, щоб підтримати nлактацію. Вирішують питання про початок ентерального харчування залежно від nдинаміки клінічного стану дитини (див. п.7 цього розділу).

4.16.   nПроводять додаткові обстеження згідно з вимогами nТабл. 3.

 

Таблиця 3 –  Необхідні додаткові обстеження новонародженого після nтривалої (повної) реанімації

n

Лабораторні	Інструментальні (за можливості)
Загальний аналіз крові: гемоглобін, еритроцити, гематокрит, тромбоцити, лейкоцитарна формула1	Нейросонографія (за наявності клінічних симптомів енцефалопатії, а також новонародженим з масою тіла при народженні  < 1500 г)
Глюкоза крові2	Рентгенографія органів грудної клітки (за наявності дихальних розладів)
Загальний аналіз сечі3	Ехо-кардіографія, ЕКГ (за наявності фізикальних змін з боку серця, порушень серцевого ритму, збільшенні розмірів серця)
Електроліти крові (К, Na, Ca)4
Рівень сечовини і креатиніну5	ЕЕГ (за наявності судом)
Газовий склад і кислотно-лужний стан крові6 (за можливості)

¹ n–  перша, друга і п’ята доби життя; далі – за nпоказаннями;

² – щонайменше 3 рази на nдобу експрес-методом упродовж перших 3 днів життя; далі – за показаннями;

³ – за наявності олігурії n(< 1 мл/кг/годину), після відновлення діурезу; катетер використовувати лише nза наявності показань;

⁴ –  щонайменше 1 раз на nдобу впродовж перших 3 днів життя за умови нестабільності клінічного стану;

⁵ –  за наявності олігурії n(< 1 мл/кг/годину);

⁶ – за наявності дихальних nрозладів.

 

4.17.   nКоригують підтверджені лабораторно порушення, nпідтримуючи:

o   nрівень глюкози в крові у межах 2,8-5,5 ммоль/л;

o   nрівень загального кальцію – 1,75-2,73 ммоль/л;

o   nрівень натрію – 134-146 ммоль/л;

o   nрівень калію – 3,0-7,0 ммоль/л.

 

36.   nЛікування судом

 

·         nУ разі наявності судом негайно визначають вміст nглюкози в крові. Якщо цей показник < 2,6 ммоль/л, поволі струминно nввести 10 % розчин глюкози з розрахунку 2 мл/кг протягом 5-10 хвилин, nпісля чого перейти на постійне введення 10 % розчину глюкози з розрахунку n6-8 мг/кг/хвилину. Через 30 хвилин повторно визначити рівень глюкози в крові:

.1.       якщо початковий рівень цукру крові > 2,6 ммоль/л або якщо після nкорекції гіпоглікемії судоми не зникли, ввести фенобарбітал, а за його nвідсутності – фенітоїн.

·         nФенобарбітал призначають внутрішньовенно або nвнутрішньо (після початку ентерального харчування) в дозі навантаження 20 мг/кг nпротягом 5 хвилин.

·         nЯкщо після введення фенобарбіталу судоми не nприпинилися протягом 30 хвилин, ввести другу дозу фенобарбіталу з розрахунку 10 nмг/кг.

·         nЯкщо після введення другої дози фенобарбіталу nсудоми через 30 хвилин не припинилися, розпочати внутрішньовенне введення nфенітоїну з розрахунку 20 мг/кг:

.1.       розраховану кількість розвести в 15 мл 0,9 % розчину натрію хлориду і nвводити зі швидкістю 0,5 мл/хвилину протягом 30 хвилин.

·         nУ разі відсутності або неефективності фенобарбіталу nі фенітоїну, а також при можливості проводити тривалу штучну вентиляцію легень nі наявності кваліфікованих спеціалістів,  можна використати:

.2.       nдіазепам – 0,1-0,3 мг/кг/дозу; за відсутності nефекту рекомендовано повторне введення через 15-30 хвилин або постійна інфузія nз розрахунку 0,3 мг/кг/годину;

.3.       nлідокаїн – доза навантаження – 2 мг/кг з переходом nна постійну підтримуючу інфузію – 4-8 мг/кг/годину; підтримуючу дозу титрують nдо досягнення ефекту;

.4.       тіопентал – 10-15 мг/кг/дозу розводять 0,9% розчином натрію хлориду, щоб nотримати 0,5% розчин, і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 3-5 мл/кг/годину nпід контролем АТ та ЧСС, підбираючи дозу індивідуально. Тіопентал не nвикористовують за наявності самостійного дихання у новонародженого.

·         nУ разі необхідності коригують електролітні nпорушення.

·         nЗа наявності центрального ціанозу або інших nдихальних розладів – призначають кисневу терапію.

·         nЯкщо судоми повторюються протягом двох наступних nднів – призначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 5 мг/кг один раз на добу і nпродовжують лікування протягом 7 днів після останнього епізоду судом.

·         nСпостерігають за немовлям протягом 3 днів після nзакінчення курсу фенобарбіталу.

·         nЯкщо судоми з’являються після двох днів їх nвідсутності – повторюють лікування згідно з вище зазначеними рекомендаціями.

37.   nЗабезпечення стабільної гемодинаміки

·         nПідтримувати ЧСС у межах – 110-160 за 1 хвилину.

·         nПідтримувати середній артеріальний тиск (САТ) вище nрівня, що відповідає гестаційному віку новонародженого в тижнях.

·         nЯкщо виникає артеріальна гіпотензія (САТ < nгестаційного віку дитини у тижнях):

.1.       nРозпочати внутрішньовенне введення 0,9 % розчину nнатрію хлориду в дозі 10-20 мл/кг протягом 30 хвилин.

.2.       nЯкщо після введення 0,9 % розчину натрію nхлориду артеріальний тиск не нормалізується, призначити постійну nвнутрішньовенну інфузію допаміну, починаючи з 5 мкг/кг/хв під контролем nпоказника САТ:

.2.1.        nякщо протягом 15 хвилин ведення допаміну в nдозі 5 мкг/кг/хв САТ не підвищується (рефрактерна гіпотензія), слід поступово n(через кожні 15 хвилин) збільшувати дозу допаміну до 20-30 мкг/кг/хв поки не nнормалізується САТ;

.2.2.        nу разі неефективності допаміну в дозі 15-20 nмкг/кг/хв слід розпочати внутрішньовенну інфузію добутаміну в дозі 10-20 nмкг/кг/хв (останній можна призначати в комбінації з допаміном або окремо) під nконтролем показника САТ .

.3.       nЯкщо є підозра на наявність у дитини важкої nасфіксії, а також у випадку глибоконедоношеного новонародженого, доцільніше nрозпочинати стабілізацію гемодинаміки з призначення внутрішньовенної інфузії nдобутаміну з розрахунку 10-20 мкг/кг/хв. У разі неефективності добутаміну в nдозі 20 мкг/кг/хв слід додатково призначати допамін, починаючи з 10 мкг/кг/хв і nза відсутності ефекту поступово (через кожні 15 хвилин) збільшувати дозу до n20-30 мкг/кг/хв.

.4.       nЗа неефективності попередніх заходів використати nвнутрішньовенне введення адреналіну або норадреналіну в дозі 0,5-1,0 мкг/кг/хв n(можна призначати в комбінації з іншим пресорним аміном або окремо).

.5.       nПризначення пресорних амінів вимагає обов’язкового nмоніторингу артеріального тиску (АТ).

.6.       nЯкщо, незважаючи на корекцію судинного об’єму крові nі призначення зазначених інотропних препаратів у максимальних дозах, АТ не nнормалізується, слід передбачити необхідність додаткового застосування nглюкокортикоїдів:

.6.1.        nгідрокортизон – 2-10 мг/кг/добу за 2-4 nвнутрішньовенних введення або

.6.2.        nдексаметазон – 0,25 мг/кг внутрішньовенно nодноразово або двічі, через 12 годин.

.7.       Раннє постнатальне призначення глюкокортикоїдів може супроводжуватись nчисленними негативними наслідками (найважливіший з яких – важке ураження ЦНС) і nтому треба використовувати мінімальні ефективні дози і тривалість курсу.

 

38.   nІнші заходи

 

·         nПісля припинення судом, зменшення клінічних ознак nсиндрому пригнічення,  стабілізації показників усіх життєвих функцій і за nнаявності кишкової перистальтики можна розпочинати ентеральне харчування.

·         nСпочатку доцільно використати альтернативний метод nгодування (зонд, чашка, ложка) зцідженим грудним молоком, а в разі його nвідсутності – адаптованою молочною сумішшю. n

·         nПочинають ентеральне харчування з мінімального nоб’єму грудного молока (суміші), який сприймається дитиною.

·         nЗбільшують добовий об’єм ентерального харчування nобережно і поступово, паралельно зменшуючи об’єм внутрішньовенної інфузії.

·         nЯкщо загальний стан дитини поліпшується, вона не nпотребує кисневої терапії і показники життєвих функцій залишаються стабільними nбез додаткових втручань, роблять спробу прикласти немовля до грудей. З початком nгрудного вигодовування поступово зменшують об’єм молока, який дитина отримує nальтернативним методом.

 

XIV.    nРекомендації щодо встановлення діагнозу „асфіксія nпри народженні” (Р21.0, Р21.1, Р21.9)

„Асфіксія при народженні” – це окрема нозологічна форма, яку nхарактеризують лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до nабо під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії nпуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної nдепресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і nполіорганної дисфункції [48].

Можливу наявність n„асфіксії при народженні” слід передбачити у кожної дитини, якій надавали nреанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз „асфіксія при nнародженні” повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу nі діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 годин життя nновонародженого. Отже, остаточний і обґрунтований діагноз „асфіксія при nнародженні” може бути встановлений лише на 4 добу після народження дитини.

 

39.   Діагностичні nкритерії „важкої асфіксії при народженні” [Р21.0]

 

1.9.       nОцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше n4 балів упродовж перших 5 хвилин життя.

1.10.   Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня n(стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які nвиникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації n≥ 32-34 тижні.

1.11.   Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу nабо системи – дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо nпротягом перших 3 днів життя.

1.12.   Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит nоснов (ВЕ) більше    -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.

 

40.   nДіагностичні критерії „помірної (легкої) асфіксії nпри народженні або асфіксії при народженні середньої важкості” [Р21.1]

 

2.13.   nОцінка стану новонародженого за шкалою Апґар nпротягом перших 5 хвилин менше 7 балів.

2.14.   nНаявність клінічних симптомів помірного ураження nЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 nгодини життя, у дітей, народжених при терміні гестації n≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках помірної n[легкої] „асфіксії при народженні”).

2.15.   nОзнаки транзиторного порушення функції принаймні ще nодного життєво важливого органу або системи – дихальної, серцево-судинної, nсечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (можуть nбути відсутніми у випадках неважкої „асфіксії при народженні”).

2.16.   nМетаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 nі (або) дефіцит основ (ВЕ) більше  -12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна nдіагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.

·         nЗа nвідсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого nдіагноз „асфіксії nпри народженні” ґрунтується на перших 3 ознаках.

·         nОцінка nстану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, nперелічених у підпунктах 2-3, не може бути підставою для клінічного діагнозу „асфіксія nпри народженні”.

·         nПідтвердити nнаявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за nдопомогою додаткових інструментальних обстежень (ЯМР томографія, спектроскопія, nнейросонографія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених nв перші дні життя дитини.

 

41.   nНеонатальна енцефалопатія

·         nНеонатальна nенцефалопатія – поліетіологічний синдром, який в новонароджених з терміном nгестації ≥ 32-34 тижні характеризується явними клінічними nсимптомами дисфункції ЦНС – значним порушенням свідомості, рефлекторної діяльності, nм’язового тонусу, а також виникненням судом, апное і проблем з вигодовуванням n(Табл. 4).

·         nЦей nтермін рекомендується використовувати для опису дисфункцій ЦНС в неонатальному nперіоді, оскільки він не визначає етіологію перинатального ураження ЦНС, яка в nбільшості випадків залишається не визначеною.

·         nЯкщо є nпідстави вважати, що причиною неонатальної енцефалопатії може бути асфіксія n(гіпоксично-ішемічне ураження мозку) (пп. 1, 2 і 4.2), доцільно використовувати термін „гіпоксично-ішемічна nенцефалопатія” (ГІЕ), яка представляє лише частину випадків неонатальної nенцефалопатії. Водночас, своєчасна клінічна діагностика ГІЕ має важливе nзначення для підтвердження діагнозу „асфіксія при народженні” і визначення nважкості асфіксії. ГІЕ є одночасно найважливішим наслідком і суттєвою ознакою n„асфіксії при народженні”.

Таблиця n4 –  Класифікація неонатальної енцефалопатії

n

Ознака	Стадія 1 (легка)	Стадія 2 (середньої важкості)	Стадія 3 (важка)
Свідомість Тонус       Смоктання   Фізіологічні рефлекси Судоми Стовбурові рефлекси Дихання	á збудливість1 Норма або2 Незначно порушений (гіпо/гіпер) Норма або2 Порушене Підсилені   Немає Норма   Тахіпное	Пригнічення Помірно порушений (гіпотонія або дистонія) Пригнічене   Пригнічені   Наявні Норма   Періодичні апное	Кома Значно  порушений (гіпотонія)   Відсутнє   Відсутні   Наявні Порушені   Важкі апное

¹ n– наявність симптомів, виділених жирним шрифтом, є обов’язковою для діагностики nпевної стадії енцефалопатії;

² – необхідна наявність nоднієї із зазначених двох ознак на додаток до симптомів підвищеної збудливості, nщоб діагностувати 1 стадію енцефалопатії (енцефалопатію легкого ступеня).

 

 

42.   nВнутрішньоутробна гіпоксія [Р20.0-9]

 

4.18.   nДіагноз „внутрішньоутробна гіпоксія” (Р20.0-9) не nповинен виставлятись новонародженій дитині.

4.19.   nТакі ознаки можливої внутрішньоутробної n(інтранатальної) гіпоксії, як порушення серцевого ритму плода, нереактивний nнестресовий тест, низькі показники  біофізичного профілю плода, затримка nвнутрішньоутробного розвитку плода, меконіальне забруднення навколоплодових вод nтощо, свідчать на користь діагнозу „асфіксія при народженні” лише за nнаявності діагностичних критеріїв, зазначених у пп. 1 і 2 розділу XIV Протоколу.

4.20.   nТаким самим чином слід інтерпретувати наявність в nанамнезі матері анте- й інтранатальних чинників ризику, пов’язаних з розвитком nвнутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії і необхідністю реанімації nновонародженого (Додаток 1).

 

 

Начальник nУправління

материства, nдитинства та санаторної справи                                     В.В.Бондаренко

 

 

 

 

n

Додаток 1 до протоколу ”Первинна реанімація і

 після реанімаційна допомога новонародженим”

Чинники ризику необхідності реанімації новонароджених

 

n

Допологові чинники
·         Цукровий діабет у матері ·         Артеріальна гіпертензія вагітних ·         Хронічна гіпертонічна хвороба ·         Анемія або ізоімунізація ·         Кровотечі у другому або третьому триместрі вагітності ·         Інфекція матері ·         Серцева, ниркова, легенева, неврологічна патологія або захворювання щитовидної залози у матері ·         Багатоводдя/Маловоддя ·         Передчасний розрив оболонок плода ·         Смерть плода або новонародженого в анамнезі	·         Переношена вагітність ·         Багатоплідна вагітність ·         Невідповідність розмірів плода терміну вагітності ·         Лікування матері з використанням       – літію карбонату       – магнію сульфату       – адреноблокаторів ·         Наркоманія у матері ·         Аномалії розвитку у плода ·         Знижена активність плода ·         Відсутність допологового медичного нагляду ·         Вік матері <16 або >35 років
Інтранатальні чинники
·         Невідкладний кесарський розтин ·         Накладання щипців або вакуум-екстракція плода ·         Тазове або інші аномальні передлежання плода ·         Передчасні пологи ·         Індуковані/стрімкі пологи ·         Хоріоамніоніт ·         Тривалий безводний період (≥18 год) ·         Тривалий перший період пологів (>24 годин) ·         Тривалий другий період пологів (>2 годин)	·         Брадикардія плода ·         Загрозливий характер серцевого ритму плода ·         Використання наркозу ·         Маткова тетанія ·         Призначення матері наркотичних анальгетиків протягом 4 годин до народження дитини ·         Меконіальне забруднення навколо-плідних вод ·         Випадіння пуповини ·         Відшарування плаценти ·         Передлежання плаценти

 

Начальник nУправління

материства, nдитинства та санаторної справи                                     В.В.Бондаренко

 

 

 

n

Додаток 2 до протоколу ”Первинна реанімація і

 після реанімаційна допомога новонародженим”

А.        Примірний перелік витратних nматеріалів та лікарських засобів для початкової реанімації новонароджених

 

n

Обладнання для відсмоктування Ґумова груша (лише індивідуальна) Електричний/механічний відсмоктувач із системою трубок Катетери для відсмоктування 5F або 6F, 8F, 10F або 12F Шлунковий зонд 8F і 20-мл шприц 5.      Аспіратор меконію

Обладнання для штучної вентиляції легень і кисневої терапії Мішок для реанімації новонароджених із клапаном обмеження тиску або манометром (мішок повинен забезпечувати подавання 90-100 % кисню) Лицеві маски двох розмірів з м’якими краями (для доношених новонароджених і недоношених дітей) 3.      Комплект кисневих трубок

Інше Рукавички і відповідні особисті захисні засоби Зігріті пелюшки, одяг (шапочка, шкарпетки) Валик під плечі Неонатальний стетоскоп Лейкопластир завширшки 1-1,5 см 6.      Ножиці

 

Б.  Додаткові обладнання, витратні матеріали і ліки для повної nреанімації новонароджених

 

n

Обладнання для інтубації Ларингоскоп з прямими клинками, № 0 (для недоношених) і № 1 (для доношених) Запасні лампочки і батарейки для ларингоскопа Одноразові ендотрахеальні трубки з внутрішнім діаметром 2,5; 3,0; 3,5; 4,0 мм Стилет [провідник]

Медикаменти Адреналін 1:10000 (0,1 мг/мл) Фізіологічний розчин – 100 або 250 мл Натрію гідрокарбонат 4,2 % (5 мекв/10 мл) Налоксону гідрохлорид 0,4 мг/мл – 1-мл ампули або 1,0 мг/мл – 2 мл ампули

Набір для катетеризації вени пуповини Стерильні рукавички Стерильні скальпель або ножиці Розчин йодалкоголю Пупкова лігатура Пупкові катетери 3,5F; 5F Шприци об’ємами 1, 3, 5, 10 і 20 мл Голки розмірами 25, 21 і 18 G Триходовий запірний кран (за можливості)

Інше Спеціальні прозорі харчові поліетиленові мішки/плівки. Ротоглоткові повітроводи (розміри 0, 00 і 000 або довжиною 30, 40 і 50 мм)

 

В. Стаціонарне nобладнання для  реанімації новонароджених

 

n

Щільна, з підкладкою, поверхня для реанімації (стіл) Установка променевого тепла і/або інші джерела тепла Джерело кисню з лічильником потоку (швидкість потоку до 10 л/хв) 4.      Годинник з секундною стрілкою або таймер

 

 

 

 

Додаток 3 до протоколу ”Первинна реанімація і

 після реанімаційна допомога новонародженим”

КАРТА ПЕРВИННОЇ РЕАНІМАЦІЇ nНОВОНАРОДЖЕНОГО

(заповнюється на кожну nдитину, якій надавали будь-яку реанімаційну допомогу незалежно від її обсягу)

 

Температура в nпологовій кімнаті/операційній_______________________________________

Прізвище   n______________________________________________________________

Дата nнародження______________________ Час народження: ____________

Приблизна маса _____________ г                                      Стать: _________

 

n

Час переносу на реанімаційний стіл: _______________
Вік (хв)	ЧСС	М’язо-вий тонус	Рефлек-торна реакція	Колір шкіри	Дихан-ня	Разом
А 1
П 5
Ґ 10*
А 15*
Р 20*

* – визначають, якщо оцінка на 5 хвилині < 7 nбалів.

НАВКОЛОПЛІДНІ ВОДИ:            Чисті                   nЗабруднені меконієм

НОВОНАРОДЖЕНИЙ:          Активний      nНеактивний (¯ дихання, ¯ тонус або ЧСС <100/хв)

 

n

Втручання	Початок (год : хв)	Кінець (год : хв)		Виконавець		Особливості
¨   Відсмоктування ú  Катетер ú  Ґумова груша						Разом хвилин: Розмір катетера:
¨   ШВЛ мішком і маскою						Разом хвилин:
¨   Вільний потік кисню (            л/хв.)						Разом хвилин:
¨   Інтубація трахеї						Розмір ЕТТ: ú  2,5  ú  3,0      ú  3,5  ú  4,0
¨   Інтубація і ШВЛ						Разом хвилин:
¨   Інтубація/ лише відсмоктування						Разом хвилин:
¨  Шлунковий зонд: ú  Так ú  Ні
¨  Непрямий масаж  серця						Разом хвилин:
¨   Катетеризація вени пуповини						Розмір катетера:  ú  3,5                               ú  5
Медикаменти			Час введення/ Кількість		Час введення/ Кількість		Показання
¨   Адреналін 0,01% ú Ендотрахеально 0,3-1,0 мл/кг ú Внутрішньовенно 0,1-0,3 мл/кг
¨   Кровозамінник 0,9% розчин NaCl Внутрішньовенно повільно 10 мл/кг
¨   4,2% розчин натрію гідрокарбонату Внутрішньовенно повільно 4 мл/кг

 

n

Клінічні симптоми	Час (год : хв)		Стан на момент закінчення реанімації
Самостійне дихання			ú  Задовільний ú  Середньої важкості ú  Важкий ú  Термінальний ú  Смерть                                                     Вибрати одне
Перша гримаса
Збільшення ЧСС
Зменшення центрального ціанозу
Підготовка приміщення:		Обладнання:___________________________________________________ ______________________________________________________________Відповідальний за підготовку:
Прізвища та підписи осіб, які проводили реанімацію:

 

n

Післяреанімаційна допомога
I.		ú  Дитину викладено на грудну клітку матері						ú  Година:
ú  Перше грудне годування								ú  Година:
Час після народження	Показ-ник		ЧД		Центральний ціаноз	Ретракції/  Стогін	ЧСС	Рухова активність	Темпера-тура (°С )	Сеча
	15 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		–
	30 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		ú Так  ú Ні
	45 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		–
	60 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		ú Так  ú Ні
	90 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		–
	120 хв				ú  Так  ú  Ні	ú  Так  ú  Ні		ú  Так  ú  Ні		ú Так  ú Ні
Вжиті заходи				ú  Вільний потік кисню ú  Переведено у відділення			ú  Година             ú  Тривалість (год/хв)

 

n

II.	ú  Дитину переведено у неонатальне відділення/ ВІТН		ú  Година:
Стан на момент переводу у відділення: ú  Середньої важкості ú  Важкий ú  Термінальний		Самостійне  дихання:          ú  Так         ú  Ні
		t°С_____   ЧД (ЧВ) _____   SpO2 _____ %  ЧСС _____ АТ ____ / ____  САТ _____ мм рт. ст.
		Глюкоза крові:		Ht:

Прізвища nта підписи відповідальних лікаря, акушерки, медсестри

 

Начальник nУправління

материства, nдитинства та санаторної справи                                     В.В.Бондаренко

 

 

            Додаток n4 до протоколу Первинна реанімація nі                                                                      після nреанімаційна допомога новонародженим”

 

                                               n

                                 n