ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЩЕЛЕП ТА КІСТОК ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТУ.

ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ nЩЕЛЕП ТА КІСТОК ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТУ.

ФІЗИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ПРИ nЗАХВОРЮВАННЯХ ТА КОНТРАКТУРАХ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНИХ СУГЛОБІВ.

Анатомо- фізіологічна характеристика жувального nапарату і мімічних м’язів обличчя

• Рухову частину жувального апарату утворюють нижня і nверхня щелепи , суглоби і м’язи .

• Скелет жувального апарату складають щелепні кістки з nприлеглими до них кістками черепа ( скроневої , виличної , піднебінної та ін.)

• Рухи нижньої щелепи здійснюються завдяки особливій nбудові скронево- щелепних суглобів.

Розрізняють жувальну і мімічну мускулатуру.

Жувальні м’язи , які безпосередньо здійснюють різні nрухи нижньої щелепи , поділяють на три основні групи:

М’ЯЗИ nГОЛОВИ (musculi ncapitis)

Вони поділяються на:

– жувальні м’язи (musculi nmasticatorii);

– м’язи лиця (musculi faciei), nабо мімічні м’язи.

жувальні м’язи (musculi masticatorii)

1. Жувальний м’яз (musculus nmasseter) має поверхневу частину (pars superficialis) та глибоку nчастину (pars profunda).

Поверхнева частина жувального м’яза (pars superficialis musculi nmasseteris).

Початок: від передніх двох третин виличної nдуги (arcus zygomaticus).

Прикріплення: до жувальної горбистості нижньої nщелепи (tuberositas mandibulae).

Функція: піднімає нижню щелепу (mandibula) і nтягне її вперед.

Глибока частина жувального м’яза (pars profunda musculi nmasseteris).

Початок: від задніх двох третин виличної дуги n(arcus zygomaticus).

Прикріплення: до жувальної горбистості нижньої nщелепи (tuberositas mandibulae).

Функція: піднімає нижню щелепу (mandibula).

Функція жувального м’яза (musculus masseter):

– піднімає нижню щелепу (mandibula), nпереважно кут нижньої щелепи (angulus mandibulae), притискаючи нижні кутні зуби n(dentes premolares et molares inferiores) до верхніх кутніх зубів (dentes npremolares et molares superiores), розвиваючи більшу силу (”роздавлюючий nм’яз”);

– висуває нижню щелепу (mandibula) nвперед.

2. Скроневий м’яз (musculus ntemporalis).

Початок: від скроневої поверхні тім’яної nкістки (facies temporalis ossis parietalis), лускової частини скроневої кістки n(pars squamosa ossis temporalis) і внутрішньої поверхні скроневої фасції n(facies interna fasciae temporalis).

Прикріплення: до вінцевого відростка нижньої nщелепи (processus coronoideus mandibulae).

Функція: піднімає нижню щелепу (mandibula), діючи nв основному на передні зуби (”кусаючий м’яз”) та тягне дозаду висунуту вперед nщелепу.

 3. nПрисередній крилоподібний м’яз (musculus pterygoideus nmedialis).

Початок: від стінок крилоподібної ямки nклиноподібної кістки (fossa pterygoidea ossis sphenoidalis), інколи і від горба nверхньої щелепи (tuber maxillae).

Прикріплення: до крилоподібної горбистості нижньої nщелепи (tuberositas pterygoidea mandibulae) на її внутрішній поверхні кута nнижньої щелепи (facies interna anguli mandibulae).

Функція: піднімає нижню щелепу (mandibula), nтягне її у протилежний скороченню бік та висуває вперед нижню щелепу n(mandibula).

4. Бічний крилоподібний м’яз (musculus npterygoideus lateralis) має верхню головку (caput superius) та нижню nголовку (caput inferius).

Верхня головка бічного крилоподібного nм’яза (caput nsuperius musculi pterygoidei lateralis).

Початок: від підскроневого гребеня та nпідскроневої поверхні великого крила клиноподібної кістки (crista ninfratemporalis et facies infratemporalis alae majoris ossis sphenoidalis).

Прикріплення: до суглобової капсули та суглубового nдиска скронево–нижньощелепного суглоба (capsula articularis et discus narticularis articulationis temporomandibularis).

Нижня головка бічного крилоподібного nм’яза (caput inferius nmusculi pterygoidei lateralis).

Початок: від зовнішньої поверхні бічної nпластинки крилоподібного відростка клиноподібної кістки (facies externa laminae nlateralis processus pterygoidei ossis sphenoidalis).

Прикріплення: до крилоподібної ямки виросткового nвідростка нижньої щелепи (fovea pterygoidea processus condylaris mandibulae).

Функція бічного крилоподібного м’яза (musculus pterygoideus lateralis): nпри однобічному скороченні зміщує нижню щелепу (mandibula) в протилежну nсторону, а при двобічному – висуває щелепу (mandibula) вперед.

Бічний крилоподібний м’яз (musculus npterygoideus lateralis) також відтягує вперед суглобову капсулу і суглобовий nдиск скронево–нижньощелепного суглоба (capsula articularis et discus narticularis articulationis temporomandibularis), запобігає ущемленню капсули, а nдиск зміщує разом із виростковим відростком нижньої щелепи (processus ncondylaris mandibulae).

М’язи nлиця (musculi faciei)

М’язи лиця мають такі особливості:

– починаються на кістках лицевого nчерепа і вплітаються у шкіру;

– не перекидаються через суглоби;

– не мають власних фасцій (крім nщічного м’яза);

– розташовуються навколо природних nотворів голови.

До м’язів лиця, або nмімічних (musculi faciei) належать:

1. Надчерепний м’яз (musculus epicranius), nякий складається з:

– апоневротичного шолома; надчерепного nапоневроза (galea aponeurotica; aponeurosis epicranialis), який є апоневрозом nнадчерепного м’яза (aponeurosis musculi epicranii). Він щільно зрощений зі nшкірою волосяної частини голови, а з окістям кісток склепіння черепа – пухко. nЗавдяки чому при скороченні надчерепного м’яза (musculus epicranius) він nрухається разом із волосистою частиною шкіри голови.

– потилично–лобового м’яза (musculus noccipitofrontalis), що має:

– лобове черевце (venter nfrontalis);

Початок: від апоневротичного шолома (galea naponeurotica) на межі волосистої частини голови (capilli), спереду від nвінцевого шва (sutura coronalis).

Прикріплення: до шкіри брів (cutis superciliorum).

Функція: піднімає брови, утворюючи на лобовій nділянці (regio frontalis) горизонтальні складки шкіри і тягне уперед nапоневротичний шолом (galea aponeurotica) разом зі шкірою волосистої частини nголови (capilli);

– потиличне черевце n(venter occipitalis);

Початок: від найвищої каркової лінії (linea nnuchalis suprema) і від задньої поверхні основи соскоподібного відростка nкам’янистої частини скроневої кістки (facies posterior basis processus nmastoidei partis petrosae ossis temporalis)

Прикріплення: до апоневротичного шолома (galea naponeurotica).

Функція: тягне апоневротичний шолом (скальп) nназад.

 – скронево–тім’яного м’яза n(musculus temporoparietalis).

Початок: від внутрішнього боку вушної nраковини (auricula).

Прикріплення: до бічного краю апоневротичного шолома n(margo lateralis galeae aponeuroticae).

Функція: тягне вушну раковину (auricula) nугору та вперед, а апоневротичний шолом (galea aponeurotica) – вбік.

2. М’яз гордіїв (musculus nprocerus).

Початок: від носової кістки (os nasale).

Прикріплення: до шкіри лоба вище кореня носа n(radix nasi), частина м’язових волокон вплітається у волокна лобового черевця nпотилично–лобового м’яза (venter frontalis musculi occipitofrontalis).

Функція: опускає шкіру лоба (cutis nsincipitis), утворюючи горизонтальні складки шкіри в ділянці надперенісся n(glabella).

3. Коловий м’яз ока (musculus norbicularis oculi),що має такі частини:

– повікову частину n(pars palpebralis);

Початок: від присередньої повікової зв’язки n(lig. palpebrale mediale) й окістя (periosteum) сусідніх ділянок присередньої nстінки очної ямки (paries medialis orbitae).

Прикріплення: до бічної повікової зв’язки (lig. npalpebrale laterale) й окістя (periosteum) сусідніх ділянок бічної стінки очної nямки (paries lateralis orbitae).

Функція: змикає повіки (palpebrae).

– глибоку частину (pars nprofunda), раніше її називали сльозовою частиною (pars lacrimalis), вона nрозширює сльозовий мішок (saccus lacrimalis);

Глибока частина колового м’яза ока n(pars profunda musculi orbicularis oculi) є поглибленою часткою повікової nчастини (pars palpebralis).

Початок: від заднього сльозового гребеня n(crista lacrimalis posterior) проходить позаду сльозового мішка (saccus nlacrimalis) і переходить у повікову частину колового м’яза ока (pars npalpebralis musculi orbicularis oculi).

Прикріплення: до повікової частини колового м’яза nока (pars palpebralis musculi orbicularis oculi).

Функція: розширює сльозовий мішок (saccus nlacrimalis), регулюючи відтік сльози по носо–сльозовій протоці (ductus nnasolacrimalis).

– очноямкову частину n(pars orbitalis).

Початок: від присередньої повікової зв’язки nта сусідніх кісток.

Прикріплення: верхні та нижні пучки м’язових nволокон оточують очну ямку (orbita) зверху та знизу і переплітаються між собою nбіля бічного кута ока (angulus oculi lateralis).

Функція: заплющує око (oculus), при цьому nтягне брову (supercilium) униз і одночасно шкіру щоки (cutis buccae) угору.

4. Носовий м’яз (musculus nasalis), nщо має:

– поперечну частину n(pars transversa);

Початок: від передньої поверхні верхньої щелепи n(facies anterior maxillae) збоку і дещо вище від верхніх різців (над іклом).

Прикріплення: м’язові пучки ідуть вгору і nпереходять в апоневроз, який переходить через хрящову частину спинки носа і nпродовжується в апоневроз однойменного м’яза.

Функція: звужує ніздрі (nares), притискаючи nїх до носової перегородки (septum nasi), опускає крила носа (alae nasi);

– крилову частину (pars nalaris).

Початок: від верхньої щелепи (maxilla) над nбічним різцем (dens incisivus lateralis), дещо нижче і присередньо від поперечної nчастини носового м’яза (pars transversa musculi nasalis).

Прикріплення: до шкіри і заднього краю крилових nхрящів носа (cutis et margo posterior cartilaginum alarium nasi).

Функція: розширює ніздри (nares), при цьому nвідтягує крило носа (ala nasi) вниз і в сторону.

5. Коловий м’яз рота (musculus norbicularis oris), який залягає в товщі губ рота (labia oris). Цей м’яз nутворений циркулярно орієнтованими м’язовими пучками, а також волокнами, які до nротової щілини (rima oris) від сусідніх м’язів лиця (musculi faciei), а саме: nщічного м’яза (m. buccinator), м’яза–підіймача верхньої губи (m. levator nlabii superioris), м’яза–підіймача кута рота (m. levator anguli oris), nм’яза–опускача нижньої губи (m. depressor labii inferioris), м’яза–опускача nкута рота (m. depressor anguli oris) тощо.

М’язові пучки колового м’яза рота (m. norbicularis oris) радіально розташованих м’язів лиця (musculi faciei) nвплітаються також у шкіру та слизову оболонку верхньої і нижньої губи (labium nsuperius et inferius). Частина м’язових пучків цього м’яза переходить з однієї nгуби в другу.

Залежно від розташування м’язових nпучків у коловому м’язі рота (m. orbicularis oris), виділяють дві частини:

– крайову частину (pars nmarginalis), яка розташована в периферійних відділах м’яза і має циркулярно nорієнтовані м’язові пучки та пучки, що ідуть від близько розміщених м’язів nлиця, особливо біля кутів рота;

Функція: стискує губи (labia), витягуючи їх nвперед.

– губну частину (pars nlabialis), яка є основною частиною колового м’яза рота (m. orbicularis noris) і формує товщу губ, м’язові пучки розміщені циркулярно навколо ротової nщілини (rima oris).

Початок: від одного кута рота (angulus oris).

Прикріплення: до другого кута рота (angulus oris), nпроникаючи в шкіру і слизову оболонку верхньої і нижньої губ (labia superius et ninferius).

Функція: замикає ротову щілину (rima oris), nпритискуючи губи рота (labia oris) до зубів (dentes).

Коловий м’яз рота (m. orbicularis oris) загалом nвиконує таку функцію: закриває ротову щілину, бере участь в актах nсмоктання та жування.

6. М’яз–підіймач верхньої губи (musculus nlevator labii superioris).

Початок: від підочноямкового краю верхньої nщелепи (margo infraorbitalis maxillae) та присереднього краю очної ямки (margo nmedialis orbitae).

Прикріплення: проходить разом із м’язом–підіймачем nкута рота (m. levator anguli oris) в коловий м’яз рота (m. orbicularis oris) та nв шкіру крила носа (cutis alae nasi).

Функція: піднімає верхню губу (labium nsuperius), бере участь в утворенні носо–губної борозни (sulcus nnasolabialis) і тягне крило носа (ala nasi) вверх.

7. М’яз–підіймач кута рота (musculus nlevator anguli oris).

Початок: від передньої поверхні верхньої nщелепи (facies anterior maxillae), в ділянці іклової ямки (regio fossae ncaninae).

Прикріплення: до шкіри кута рота (cutis anguli noris) і м’язовими волокнами вплітається в коловий м’яз рота (m. orbicularis noris).

Функція: тягне кут верхньої губи (angulus nlabii superioris) вгору і вбік.

8. Великий виличний м’яз (musculus zygomaticus nmajor).

Початок: від виличної кістки (os nzygomaticum).

Прикріплення: до шкіри кута рота (cutis anguli noris) і м’язовими волокнами вплітається в м’яз–підіймач верхньої губи (musculus nlevator labii superioris). 

Функція: відтягує кут рота (angulus oris) nвбік та вверх – є основним м’язом сміху.

9. Малий виличний м’яз (musculus nzygomaticus minor).

Початок: від виличної кістки (os zygomaticum) nбіля бічного краю м’яза–підіймача верхньої губи (musculus levator labii nsuperioris).

Прикріплення: до шкіри кута рота (cutis anguli noris) і м’язовими волокнами вплітається в м’яз–підіймач верхньої губи (musculus nlevator labii superioris).

Функція: піднімає кут рота (angulus oris).

10. М’яз сміху (musculus risorius), nвін є непостійним.

Початок: від жувальної і привушної фасцій n(fascia masseterica et parotidea).

Прикріплення: до шкіри кута рота (cutis anguli noris) і м’язовими волокнами вплітається в коловий м’яз рота (m. orbicularis noris).

Функція: відтягує кут рота (angulus oris) nвбік, утворюючи ямочку (fossula) на щоці (bucca) при усмішці.

 11. Щічний м’яз n(musculus buccinator), що утворює м’язову основу щоки (bucca).

Початок: від косої лінії нижньої щелепи n(linea obliqua mandibulae), зовнішньої поверхні коміркової дуги верхньої щелепи nнад великими кутніми зубами (dentes molares) та від крило–нижньощелепного шва nглотки (raphe pterygomandibularis pharyngis), що з’єднує нижню щелепу n(mandibula) з крилоподібним гачком клиноподібної кістки (hamulus pterygoideus nossis sphenoidalis).

Прикріплення: до кута рота (angulus oris) і nпереходить у коловий м’яз рота (m. orbicularis oris).

Функція: відтягує кут рота (angulus oris) nназад і притискає щоку (bucca) до зубів (dentes).

На рівні верхнього другого великого nкутнього зуба (dens molaris secundus superior) крізь цей м’яз проходить протока nпривушної залози (glandula parotidea).

12. М’яз–опускач кута рота (musculus depressor anguli oris).

Початок: від нижнього краю передньої третини тіла нижньої щелепи n(margo inferior corporis mandibulae).

Прикріплення: до шкіри кута рота (cutis anguli oris) і м’язовими волокнами вплітається в коловий м’яз рота (m. orbicularis oris).

Функція: тягне кут рота (angulus oris) донизу та дещо вбік.

 

13. М’яз–опускач нижньої губи (musculus depressor labii inferioris) n

Початок: від нижнього краю передньої частини нижньої щелепи (margo inferior partis anterioris nmandibulae), нижче підборідного отвору нижньої nщелепи (foramen mentale nmandibulae).

Прикріплення: до шкіри і слизової оболонки нижньої губи (cutis et tunica mucosa labii inferioris), а також вплітається в коловий nм’яз рота (m. orbicularis oris).

Бічна частина м’яза–опускача нижньої nгуби (musculus depressor nanguli oris) вкрита пучками nм’яза–опускача кута рота (m. depressor anguli oris).

Функція: тягне нижню губу (labium inferius) униз і дещо вбік. При двобічному скороченні вивертає нижню губу (labium inferius), надає обличчю (facies) виразу іронії, nсуму, відрази.

14. Підборідний м’яз (musculus mentalis).

Початок: від коміркових випинів нижніх різців (juga alveolaria dentium nincisivorum).

Прикріплення: до шкіри підборіддя (cutis mentalis).

Функція: тягне шкіру підборідної ділянки (cutis regionis mentalis) угору і вбік, завдяки цьому утворюється підборідна ямка (fossa mentalis), а також сприяє nвипинанню нижньої nгуби (labium inferius) вперед. 

15. Вушні м’язи (musculi nauriculares), вони у людини розвинуті слабко і практично не скорочуються nдовільно. Досить рідко трапляються люди, що можуть рухати вушною раковиною n(auricula) при одночасному скороченні потилично–лобового м’яза (m. noccipitofrontalis). Є такі вушні м’язи (musculi auriculares):

– передній вушний м’яз n(musculus auricularis anterior), інколи відсутній;

Початок: від скроневої фасції (fascia ntemporalis).

Прикріплення: до вушного хряща (cartilago nauriculae) і до хрящового зовнішнього слухового ходу (meatus acusticus externus ncartilagineus).

Функція: відтягує вушну раковину (auricula) nвперед.

– верхній вушний м’яз n(musculus auricularis superior), що є найбільшим м’язом із вушних м’язів (mm. nauriculares) і розташований над вушною раковиною (auricula);

Початок: від бічного краю апоневротичного nшолома (galea aponeurotica).

Прикріплення: до внутрішньої поверхні вушного nхряща (facies interna cartilaginis auriculae).

Функція: тягне вушну раковину (auricula) nвверх.

– задній вушний м’яз (musculus nauricularis posterior), що розташований в соскоподібній ділянці (regio nmastoidea).

Початок: від соскоподібного відростка nскроневої кістки (processus mastoideus ossis temporalis).

Прикріплення: до шкіри задньої поверхні вушної nраковини (cutis faciei posterioris auriculae).

Функція: тягне вушну раковину (auricula) nназад.

16. М’яз–зморщувач брови (musculus ncorrugator supercilii) залягає в товщі брови (supercilium).

Початок: від присередньої частини надбрівної дуги n(pars medialis arcus superciliaris).

Прикріплення: до шкіри брови (cutis supercilii). nЧастина пучків цього м’яза переплітається з пучками колового м’яза ока (m. norbicularis oculi).

Функція: зближує брови (supercilia), nвнаслідок чого утворюються вертикальні складки в ділянці надперенісся (regio nglabellae).

17. М’яз–опускач носової перегородки n(musculus depressor septi nasi). Цей м’яз належить до крилової частини носового nм’яза (pars alaris musculi nasalis).

Початок: від верхньої щелепи (maxilla) над присереднім nрізцем (dens incisivus medialis).

Прикріплення: до нижнього краю хрящової частини nносової перегородки (margo inferior partis cartilagineae septi nasi).

Функція: опускає і тягне носову перегородку n(septum nasi) вниз, опускаючи кінчик носа (apex nasi).

18. М’яз–опускач брови (musculus depressor supercilii).

Початок: від носової частини лобової кістки (pars nasalis ossis frontalis).

Прикріплення: до шкіри присередньої частини брови (cutis partis medialis supercilii).

Функція: опускає брову n(supercilia).

19. Поперечний м’яз підборіддя (musculus transversus nmenti) є непостійним і розміщується під підборіддям (mentum), з’єднуючи волокна м’яза–опускача кута рота (fibrae musculi depressoris anguli noris).

20. М’яз–підіймач верхньої губи і крила носа (musculus levator labii superioris nalaeque nasi).

Початок: від основи лобового відростка верхньої щелепи (basis processus frontalis maxillae).

Прикріплення: до шкіри верхньої губи та крила носа n(cutis labii superioris alaeque nasi).

Функція: піднімає верхню nгубу (labium superius) та крило носа (ala nasi).

У ділянці голови (caput) знаходяться:

– привушна фасція (fascia nparotidea);

– жувальна фасція (fascia nmasseterica);

– щічно–глоткова фасція n(fascia buccopharyngea);

– скронева фасція (fascia ntemporalis), яка має:

– поверхневу пластинку (lamina nsuperficialis);

– глибоку пластинку (lamina nprofunda).

 

• м’язи, що піднімають нижню щелепу , – три пари ( nскронева , жувальна і медіальна крилоподібні ) , кожна з яких виконує свою nфункцію і при певному навантаженні досить розвивається. Якщо переважають nвертикальні рухи нижньої щелепи , то більше навантажується скроневий м’яз ; nякщо бічні « розмелюючі » рухи – жувальна і медіальна крилоподібні ;
n• м’язи , що опускають нижню щелепу , – підборідно- під’язиковий , щелепно- nпід’язиковий і переднє черевце двубрюшного м’язу . Їх особливість полягає в nтому , що вони прикріплюються до двох рухових кісток нижньої щелепи і nпід’язикової кістки. Функція цих м’язів може виявлятися тільки спільно з nм’язами шиї , лежачими нижче під’язикової кістки. Ця група м’язів бере участь в nакті ковтання ;
n• латеральний крилоподібний м’яз сприяє горизонтальним рухам нижньої щелепи – nсагиттально і бічним .

Мімічні м’язи визначають конфігурацію губ , почасти nніздрів , повік, форму і напрям природних і індивідуально придбаних борозен , nскладок шкіри. Від функції мімічної мускулатури залежать рухливість і nвиразність обличчя .
nОсобливості мімічних м’язів суттєво впливають на формування та клінічні прояви nхворобливих м’язових ущільнень ( тригерних пунктів) :
n• вони розташовуються підшкірно і складають анатомічну структуру по типу nсимпласта , не маючи фасциальних міжм’язових перегородок ( нагадуючи міокард ) n;
n• не виконують статичних функцій ;
n• коефіцієнт еферентної іннервації мімічних м’язів високий, вони точні , nспритні .

При травматичних пошкодженнях або захворюваннях nпорушуються жування, ковтання і мова . Основні показання до застосування nзасобів ЛФК в стоматології – порушення загального і місцевого характеру.
nЗагальні порушення: розлади функції дихання в результаті патологічних змін в nтканинах приротової області та носоглотки. Запальні процеси , больові відчуття, nщо супроводжують ушкодження , призводять до недостатньої вентиляції легенів. nМає значення і порушення акту ковтання внаслідок розладів координаційних дій nрізних груп м’язів: щік , язика, м’якого піднебіння і глотки. Пошкодження nприротовой області та органів порожнини рота позбавляють хворих можливості nпроводити різні звуки , їх мова стає малозрозумілою .

Порушення місцевого характеру: розлади правильного nхарчування – жування, перевертання їжі мовою, nзволоження мови слиною nі ін
nЗа даних порушеннях засоби ЛФК сприяють відновленню дихання, координації рухів, nпочуття рівноваги, покращують психоемоційний тонус хворого. Спеціальні nвправи відновлюють координаційні nрухи м’язів, що виконують акти ковтання, жування nі мови.

nПереломи щелеп ставляться nдо поширених травм; вони становлять понад 15% переломів кісток тіла. З nусіх кісток лицьового відділу черепа найчастіше попадаються переломи нижньої щелепи n(понад 85% випадків), переломи ж верхньої nщелепи в поєднанні з ушкодженнями інших кісток nсередньої зони лицевого відділу черепа бувають nприблизно в 10% nвипадків.
nЧереп людини утворюють nдва окремих набори кісток. Вісім кісток, nщо захищають головний мозок, формують nмозковий череп, інші кістки утворюють лицьовий череп. Хвилясті лінії на поверхні nчерепа – це nшви, один з видів nз’єднання кісток.

 

 

  

nКістки черепа (вид збоку)
n1 – лобова кістка; 2 – гратчаста кістка; n3 – тім’яна кістка; 4 – потилична кістка; 5 n- скронева кістка; 6 – нижня щелепа; 7 – клиноподібна n(основна) кістка; 8 – верхня щелепа; 9 – nвилична кістка; 10 – носова кістка; 11 – nслізна кістка

 

 
nКістки черепа
n1 – тім’яна кістка; 2 – потилична кістка; 3 n- лобова кістка; 4 – скронева кістка; 5 – клиноподібна n(основна) кістка; 6 – вилична кістка; 7 – nслізної кістка; 8 n- леміш; 9 – піднебінна кістка; 10 – nгратчаста кістка; 11 – нижня носова раковина, 12 – верхня щелепа; 13 – nносові кістки; 14 – нижня щелепа.
nПошкодження щелеп супроводжуються розладом фізіологічної nрівноваги мімічних м’язів, порушенням nфункцій дихання, ковтання, жування nі мови. У результаті nреакції гіпофізарно-наднирковозалозної nсистеми при переломах щелеп nвиникають зміни гемодинаміки, терморегуляції та інших nфізіологічних процесів, що призводять nдо погіршення загального стану потерпілих.

n 

nПошкодження щелепно-лицьової nобласті має деякі особливості, nзумовлені не тільки анатомо–фізіологічним значенням розташованих тут життєво важливих органів, а й nемоційно–психічними змінами, які нерідко виникають внаслідок nспотворення обличчя. Функціональні nпорушення прийому їжі, дефекти nмови і зміни зовнішнього дихання при переломах щелеп призводять до зниження nпрацездатності і погіршують nпсихічний стан хворих.
nРазом з тим тканини щелепно-лицевої області мають підвищену nздатність до регенерації і nвисокий ступенем резистентності nдо інфікування в результаті nхороших кровопостачання і іннервації. nТому навіть великі nушкодження обличчя при правильному лікуванні зазвичай закінчуються nсприятливо.

n 

nКомплексне лікування хворих з переломами nщелеп передбачає своєчасне nвправлення і надійне nзакріплення кісткових уламків, nпроведення медикаментозного та дієтичного лікування, використання методів функціональної терапії n(ЛФК, механотерапія, масаж і т.п.).

 Дуже важливим фактором, що nвпливає на методику занять лікувальною фізкультурою при переломах щелеп, є nспосіб закріплення кісткових уламків.

Умовно можна виділити два основні nметоди закріплення уламків nщелеп: ортопедичний чи консервативний, і хірургічний n(остеосинтез). У деяких випадках nвикористовують комбіновані консервативно–хірургічні методи закріплення уламків щелеп. Наприклад, nпри переломах верхньої nщелепи накладають на зубні дротяні шини з nпетлями на обидві nщелепи (консервативний метод) nі роблять оперативну nфіксацію (підвішування) уламків верхньої щелепи до нерухомих скуловой відростках nлобової кістки. В останні роки для фіксації nфрагментів нижньої щелепи застосовують nназубних пластмасові шини, які швидко nтвердіють.

n 

nНезалежно від методу постійної фіксації фрагментів нижньої щелепи в ранні терміни nпризначають функціональну терапію. При цьому слід враховувати, що вимушене nобмеження рухової активності, тривала іммобілізація щелеп, можливість nрубцювання пошкоджених під час перелому м’яких тканин можуть призвести до таких nважких ускладнень, як контрактура нижньої щелепи, анкілоз nскронево-нижньощелепного суглоба, пневмонія і т.д.

Тому застосування лікувальної nфізкультури для профілактики ускладнень, прискорення консолідації кісткових nуламків, якнайшвидшого відновлення функції цієї щелеп і скорочення термінів nнепрацездатності хворого є важливим елементом комплексного лікування. Виконання nзазначених завдань багато в чому залежить від того, наскільки своєчасно nрозпочато функціональне лікування і чи правильно воно проводиться.

Основною вимогою до методики занять nлікувальною фізкультурою при переломах щелеп є потреба суворого дотримання умов nіммобілізації до моменту формування первинної кісткової мозолі (перший період nзастосування ЛФК). Якраз порушення умов надійної фіксації кісткових уламків є nпричиною виникнення різних ускладнень і збільшення термінів лікування. Уникнути nускладнень, створити найбільш сприятливі умови для зрощення переломів можна nтільки при правильному використанні спокою (іммобілізації) і функціонального nнавантаження (ЛФК).

Кінцева мета лікування переломів nщелеп полягає не тільки у відновленні безперервності і анатомічної форми nпошкоджених кісток, але й у повноцінній нормалізації можна швидше функцій nжування.

 

 

Методика лікувальної гімнастики при nпереломах щелепи залежить від періодів загоєння кістки, діючих в травматології, nособливостей іммобілізації (одне або двощелепні шинування, остеосинтез) та nклінічного стану хворого.

До кожного заняття лікувальною nгімнастикою потрібно включати Общеразвивающие (загальнозміцнюючі), дихальні і nспеціальні вправи в таких послідовності та дозуванні, щоб забезпечити загальну nдію на організм і домогтися поліпшення місцевих процесів в пошкоджених nтканинах. Характер загальнорозвиваючих і дихальних вправ залежить від режиму nрухів і функціонального стану органів дихання і кровообігу хворого.

Використання спеціальних вправ для nмімічних і жувальних м’язів залежить від методу іммобілізації.

При консервативному (ортопедичному) nлікуванні, яке застосовується майже в 80% хворих з переломами щелеп, кісткові nуламки фіксують двома основними методами: двощелепні витягування та іммобілізації nза допомогою алюмінієвого дроту з зацепнимі гачками і гумовою тягою, nпластмасових і каповая апаратів; одно щелепного шинування з використанням nвнутрішньоротових шин з зацепнимі гачками і апаратів різної конструкції.

При хірургічному (оперативному) nлікуванні переломів остеосинтез фрагментів пошкодженої щелепи здійснюється nспеціальною дротом, спицями, сшівальнимі апаратами та іншими пристосуваннями, nякі не обмежать функцію скронево-нижньощелепного суглоба.

На 2-3-й день після проведення nіммобілізації призначають лікувальну гімнастику за методикою першого періоду nзанять. Тимчасовими протипоказаннями до застосування лікувальної фізкультури nслід вважати: а) загальний важкий стан хворого;

б) підвищення температури тіла вище n37,50 С;

в) Непритомність в момент nтравмування;

г) наявність гострого запального nпроцесу в області перелому чи небезпека кровотечі.

Завдання лікувальної фізкультури в nпершому періоді занять:

– Поліпшення загального стану nхворого;

– Стимулювання процесів консолідації nкісткових уламків і загоєнню післяопераційної рани (при остеосинтезу);

– Профілактика ускладнень; пов’язаних nз гіподинамією і іммобілізацією скронево-нижньощелепного суглоба;

– Сприяння відновленню координованої nроботи м’язів, що беруть участь в актах ковтання, жування і мови.

 Вирішення цих завдань nзабезпечується відповідним підбором фізичних вправ. Включаються такі nзагальнорозвиваючі та дихальні вправи, які б посилювали діяльність органів nдихання і кровообігу адекватно функціональним можливостям організму. Через nострах порушити фіксацію уламків кістки не дозволяється робити різкі нахили nтулуба, стрибки, повороти голови і т. д.

Протягом перших 3-4 діб лікування nхворим з переломами верхньої та нижньої щелеп призначають напівпостільний n(палатний) і вільний рухові режими. Початкове положення для виконання nзагальнозміцнюючих та дихальних вправ, – лежачи або сидячи на ліжку. Молоді nхворі з хорошим загальним станом більшу частину вправ можуть виконувати стоячи.

При призначенні спеціальних вправ в nпершому періоді занять потрібно мати на увазі, що в разі двощелепні шинування nвправи для жувальних м’язів не застосовуються через неможливість розкривати рот nі небезпеки зсуву кісткових уламків іммобілізорованой щелепи. Можна посилати nімпульси для скорочення власне жувальних м’язів при зімкнутих зубах у nповільному темпі (інтервал 1-2 с) без великих зусиль.

У зв’язку з підвищенням тонусу nжувальних м’язів на стороні перелому і посиленням його під впливом nіммобілізації треба всіляко сприяти розслабленню мімічних м’язів. З цією метою nшироко використовують вправи для мімічних м’язів, а також м’язів язика і шиї, nякі сприяють поліпшенню кровопостачання і лімфотоку тканин в області перелому. nВсі спеціальні вправи виконують в положенні, сидячи перед дзеркалом.

Якщо немає гострих запальних явищ в nзоні пошкодження досліджень, то на 7-8-й день можна приступити до масажу nобличчя і шиї. Застосовують прийоми погладжування, розтирання і розминання в nнапрямку від середньої лінії особи знизу вгору до вушних раковин і скроневих nямок. Потім масажують передню і бічні поверхні шиї. Закінчується масаж nпогладжуванням.

Заняття лікувальною гімнастикою в nперші дні тривають в середньому 10-15 хв, а до кінця першого періоду – до 20-25 nхв. Протягом дня хворі повинні 3-4 рази самостійно виконати індивідуальне nзавдання з лікувальної гімнастики, що складається з комплексу спеціальних вправ n(5-7) індивідуального дозування. Багаторазове виконання спеціальних вправ nсприяє швидкому розсмоктуванню набряку і посилення регенерації тканин в nосередку ушкодження.

При використанні методів nоднощелепного шинування або остеосинтезу в першому періоді застосування nлікувальної фізкультури хворий вже на 2-3-й день може відкривати і закривати nрот, виконувати бічні рухи нижньої щелепою, робити жувальні руху.

Таким чином, однощелепное шинування nта остеосінез дозволяють призначати вправи для жувальних м’язів відразу після nзатихання болю, створює кращі умови для анатомічного і функціонального nвідновлення, ніж при двощелепний іммобілізації.

Перший період застосування nлікувальної гімнастики триває близько двох тижнів.
nНаводимо схему занять першого періоду (триває 12-14 днів) застосування nлікувальної гімнастики для хворих з переломами верхньої та нижньої щелеп.

Схема занять лікувальною гімнастикою nпри переломах щелеп в першому періоді застосування ЛФК

Вступна частина (2 ~ 5 хв)

І. п. (вихідне положення) – сидячи nабо стоячи.

Вправи для м’язів пояса верхніх nкінцівок, динамічні дихальні вправи. Повороти тулуба в сторони, махові рухи по nчерзі правої і лівої руки, динамічні дихальні вправи. Повороти тулуба в nсторони, махові рухи по черзі лівої і правої ноги в різних напрямках. Повороти, nнахили і кругові рухи голови. Темп виконання вільний або середній. Амплітуда nрухів кінцівками не в повному обсязі. Уникати різких рухів голови і тулуба.

Основна частина (10 -12 хв)

В. п; – сидячи перед дзеркалом. nВправи для мімічних м’язів і м’язів мови в поєднанні з диханням через ніс. nВправи в посилці імпульсів на скорочення жувальних м’язів при зімкнутих зубах. nВправи для м’язів шиї та верхніх кінцівок. Відкривання рота, бічні рухи нижньою nщелепою (тільки при однощелепном шинуванні або остеосинтезе).

Заключна частина (2-3 хв)

В. П. – сидячи або стоячи. Вправи на nрозслаблення м’язів пояса верхніх кінцівок і мімічних м’язів у поєднанні з nглибоким диханням. Темп повільний, стежити, щоб хворий повністю розслабив nм’язи.
nОрієнтовний комплекс заняття лікувальною гімнастикою з методикою першого nперіоду застосування ЛФК.
nВступна частина
nІ. п. – основна стійка.
n1. Руки в сторони, вдих через ніс, повільне опускання рук вниз – видих на три nрахунки; 4-6 разів. Темп повільний, видих через зімкнуті губи.
n2. Руки вперед долонями вгору, перeхресние руху прямих рук (20-30 с). Темп nсередній, дихання не затримувати
n3. Руки за голову, вдих через ніс, поворот вправо, руки в сторони – видих. Те ж nв інший бік; 6-8 разів. Руки не опускати, дихання вільне. Темп повільний.
nОсновна частина
nВ.п. Сидячи перед дзеркалом.
n1. Кругові рухи голови в кожну сторону (30-40 с). Темп вільний, дихання не nзатримувати.
n2. Імітація посмішки, надування щік по черзі; 10-15 разів.
nНапруга м’язів 2-3 с, відпочинок 3-5 с. Дихання вільне.
n3. Насуплювання брів, підняття їх вгору (імітація подиву) витягування губ nтрубочкою і відтягування кутів рота в сторони; 10-12 разів. Темп повільний.
n4. Повороти голови в сторони, нахили вперед і назад; 6-8 разів. Темп повільний. n. 5. Одночасне і почергове примружування очей з надування і втягуванням щік n(20-30 с). Напруга м’язів (3-4 с), відпочинок (2-3 с).
n6. Посилки імпульсів до скорочення власне жувальних м’язів (30-40 с). Темп nскорочення – 2 с, дихання вільне.
n7. Перемішування в роті ковтка води з надування щік (20-30 с), поступово nзбільшуючи швидкість рухів.
n 8. Рухи мови в порожнині рота з одночасним висуненням голови вперед і nповерненням у вихідне положення (20-30 с). Темп повільний і середній.
nЗаключна частина
nВ.п. – Основна стійка.
n1. Ходьба на місці з високим підніманням колін і широкими розмашистими рухами nрук (30-40 с). Темп середній, стежити за поставою.
n2. Повороти тулуба в сторони з вільними рухами опущених розслаблених рук; 6-8 nразів. Темп повільний.
n3. Підняття рук вгору – вдих через ніс на два рахунки, опускання рук вниз – nвидих на чотири рахунки; 5-6 разів. Темп повільний.
nКрім щоденних занять лікувальною гімнастикою в кабінеті ЛФК хворий самостійно nповинен виконувати по 5 разів за день такий комплекс спеціальних вправ:
n1. Погладжування щік в напрямку від зовнішнього слухового проходу до кутів рота n(30-40 с).
n2. Надування щік одночасне і по черзі (40-60 с).
n           3. nВідтягування кутів рота в сторону і складання губ в трубочку (40-50 с).
n          4. Масаж мовою ясен nі твердого піднебіння (20-30 с).
n 5. Ритмічне статичну скорочення власне жувальних м’язів при зімкнутих nзубах (20-30 с).
n6. Швидке переміщення повітря при розслаблених щічних м’язах і закритому роті, nголова нахилена вперед (30-40 с).
nТривалість першого періоду застосування ЛФК для лікування хворих з nнеускладненими переломами щелеп становить у осіб середнього віку 2-З тижні. В nданий час закінчується формування первинної остеоїдної кісткової мозолі.
n Подальший розвиток процесу регенерації кісткової тканини пов’язаний з nвитоком первинної кісткової мозолі фосфатом кальцію і. перетворенням її в nповноцінну кістку.
n До початку З-го тижня іммобілізації послаблюють міжщелепного фіксації або nнакладають знімну шину при двощелепні шинуванні, завдяки чому можна nзастосовувати активні вправи для жувальних м’язів, що беруть участь в рухах nнижньої щелепи, для підготовки їх до праці. В даний час переходять у другий nперіоді застосування ЛФК
nв цьому періоді методика занять дещо змінюється: у комплекс включають вправи nдля жувальних м’язів. Вправи потрібно виконувати дуже обережно, повільно з nнезначною амплітудою, не доводити до больових відчуттів.
nМеханотерапію та пасивні рухи нижньої щелепи при щелепному шинуванні в цьому nперіоді не застосовують.
n При одночелюстном шинуванні рекомендують більш енергійні вправи для nжувальних м’язів активного характеру, однак обмежено використовуються пасивних nруху та елементи механотерапії.
nТривалість заняття лікувальною гімнастикою в іншому періоді збільшують до 20-30 nхв за рахунок введення додаткових загальнорозвиваючих та спеціальних вправ. nПідвищують загальну інтенсивність фізичного навантаження: збільшують кількість nповторення вправ, темп і амплітуду рухів, часто змінюють вихідне положення.

 

Основне завдання занять nлікувальної фізкультури у другому періоді застосування ЛФК:

–             nБоротьба з nрозвитком тугорухомості і контрактури скронево-нижньощелепного суглоба і nпідготовка хворого до виписки зі стаціонару. Для цього збільшують загальну nтривалість функціонального навантаження переважно за рахунок збільшення nповторень індивідуальних завдань з лікувальної гімнастики (з 7 до 12 протягом nдня). До індивідуальними завданнями разом зі спеціальними вправами nрекомендується включати 3-4 загальнорозвиваючі вправи для великих груп м’язів.

Після того як буде знята nіммобілізація, переходять до третього, восстановительному, періоду лікування nпереломів, співпадаючому, як правило, з випискою хворого зі стаціонару та nнапрямком його в поліклініку для завершення лікування. На цьому етапі лікування nповинна відбутися повна медична реабілітація хворого.

Напередодні виписки зі nстаціонару хворого попереджають про необхідність продовження відновного nлікування до повної нормалізації функції скронево-нижньощелепного суглоба.

Методика занять лікувальною nфізкультурою при переломах щелеп в третьому періоді застосування ЛФК передбачає nшироке використання спеціальних вправ. Застосовують активні, активно-пасивні та nактивні з опором вправи для жувальних м’язів. Їх треба виконувати в середньому nтемпі з максимальною амплітудою, акцентуючи увагу на відкриванні рота, рухах nнижньої щелепи в сторони і вперед. За можна призначати механотерапію та масаж.

У перші дні лікування в nполіклініці за участю хворого виробляють програму функціональної реабілітації. nПісля її засвоєння хворий займається лікувальною фізкультурою в домашніх nумовах, відвідуючи поліклініку раз на тиждень для визначення ефективності nзанять та внесення коректування в програму.

Одним з найтяжчих порушень nфункції жувального апарату є контрактура скронево-нижньощелепного суглоба. nПатологічні зміни м’яких тканин, що оточують суглоб, виникають внаслідок nтравматичних або запальних процесів, тривалої адинамії при двощелепні nшинуванні, а також при пізньому спеціалізованому лікуванні. Нерідко контрактура nобумовлена рубцевими змінами в скронево-нижньощелепного суглоба, що в nподальшому призводить до його повної нерухомості (анкілозу).

За ступенем відкривання рота nрозрізняють кілька видів позасуглобових контрактур: важкі – відкривання рота до n1 см; середні – до 2см, легкі – до 3 см. Тривалість лікування хворих з nконтрактурою зазвичай залежить від того, які тканини пошкоджені (шкіра, слизова nоболонка або м’язи) , і від ступеня функціональних порушень.

 Для лікування хворих з nконтрактурою застосовують хірургічний, ортопедичний і змішаний методи, які n(обов’язково доповнюють призначенням лікувальної фізкультури як засобу nфункціональної терапії Показання до призначення лікувальної фізкультури при nконтрактурі скронево-нижньощелепного суглоба:

а) зменшення гострих проявів nпроцесу, який був причиною виникнення контрактури;

 б) операції n(розрізування абсцесу або флегмони, видалення рубців або пластику зустрічними nтрикутними шматками шкіри; резекція коронарного відростка нижньої щелепи або nвідсікання жувальної м’язи і т.п.)

в) редресація нижньої щелепи, nтобто безкровне насильницьке відновлення рухливості суглоба;

г) оперативна репозиції з nметою перетину рубцевих спайок і м’язів для перетворення малорухомих уламків nнижньої щелепи в рухомі і подальше накладення одночелюстной дротяної шини.

Застосування лікувальної nфізкультури дозволяє уникнути рецидиву контрактури і підвищити функціональну nефективність операцій або ортопедичного лікування.

Хірургічне втручання, яке nполягає в радикальному видаленні рубцевих тканин і заміні дефекту шкіри (за nдопомогою Філатовськой стебла або інших способів шкірної пластики), створює nоб’єктивні умови для відновлення функції скронево-нижньощелепного суглоба.

Ефективність оперативного nлікування залежить від активного ставлення хворого до занять лікувальною nгімнастикою. Раннє і енергійне багаторазове виконання в післяопераційному nперіоді спеціальних вправ має вирішальне значення для сталого позитивного nфункціонального результату операції.

Відразу після операції n(перший період ЛФК) рекомендується ввести не більш ніж на 2 -3 години гумову nпрокладку між великими корінними зубами до максимально можливого відкривання nрота з повторення цієї процедури через такий же інтервал відпочинку.

Якщо є післяопераційний nнабряк і больовий синдром (зазвичай у перші 2-3 дні), то призначають дихальні nвправи і найпростіші рухи для дрібних груп м’язів кінцівок у повільному темпі.

Вже на 4-5-й день хворого nпереводять з постільного режиму на напівпостільний (палатний) або вільний. До nзанять лікувальною гімнастикою включають дихальні і загальнорозвиваючі вправи nдля всіх груп м’язів в кількості, що не викликає прискорення пульсу більш ніж nна 20-30% у порівнянні зі станом спокою.

Якщо немає протипоказань, nзастосовують вправи для мімічних і жувальних м’язів. На час занять гумову nпрокладку виймають. Спеціальні вправи виконують серіями по 5-10 повторень в nповільному темпі з інтервалами відпочинку 1-2 хв. Відкривання рота, висунення nщелепи вперед, бокові і кругові рухи нею в перші дні занять роблять обережно, з nневеликою амплітудою рухів, уникаючи болю і не приводячи до втоми жувальних nм’язів. Комплекс вправ для самостійного використання хворий повинен повторювати nщодня не менше 8-10 разів.

Активну і пасивну nмеханотерапію за допомогою апаратів Дарссіака, Лімберга, Оксман, Соломонового nта інших можна. починати з 6-8-го дня після операції. Ефективність nмеханотерапії збільшується після теплових фізіотерапевтичних процедур і масажу.

У другому періоді nзастосування лікувальної фізкультури, тобто після зняття швів (зазвичай на n10-12-й день після операції), збільшується тривалість і інтенсивність виконання nзагальнорозвиваючих (загальнозміцнюючих), дихальних і спеціальних вправ, які nз’єднують з масажем, теплолікування та механотерапією.

Схема занять лікувальною nгімнастикою при контрактурі нижньої щелепи у другому періоді застосування ЛФК

Вступна частина (3-5 хв)

В. п. – сидячи або стоячи. nВправи на координацію й увагу. Загальнорозвиваючі вправи для основних груп nм’язів. Темп середній, амплітуда рухів кінцівками повна.

Основна частина (10-15 хв)

В. п. – сидячи перед nдзеркалом. Вправи для м’язів шиї (повороти, кругові рухи й нахили голови) у nпоєднанні з вправами для мімічних м’язів. Погладжування щечно-скроневого nділянки, активне відкривання рота, рухи нижньою щелепою в сагітальній та nфронтальній площинах.

В. п. – стоячи. nЗагальнорозвиваючі вправи з гімнастичними палицями, гантелями і т.д. Вправи для nмімічних м’язів з метою більш швидкого розслаблення жувальних м’язів. nЧергування загальнорозвиваючих вправ із спеціальними в співвідношенні 2:

3.Заключна частина ‘(2-3 хв)

В. п. – сидячи або стоячи. nВправи на розслаблення м’язів пояса верхніх кінцівок і мімічних м’язів. Глибоке nдихання і вимову звуків «фу». Темп повільний, домогтися повного розслаблення nм’язів.

Після кожного заняття nлікувальною гімнастикою треба контролювати динаміку відновлення функції nскронево-нижньощелепного суглоба.

Крім занять лікувальною nгімнастикою хворим призначають комплекс спеціальних вправ для самостійного nбагаторазового виконання протягом дня. Слід пояснити хворому, що відновлення nрухів нижньої щелепи в повному обсязі можливе лише при систематичній nфункціонального навантаження скронево-нижньощелепного суглоба.

Орієнтовний комплекс nспеціальних вправ для самостійного виконання (другий період застосування ЛФК).

1. повільне відкривання і nзакривання рота (20 – 30 разів).

2. Відкривання рота з nодночасним розгинанням голови і вісовиваніем мови (20-30 разів).

3. Кругові рухи нижньої nщелепи черзі управо і вліво при зімкнутих губах (по 10-15 разів в кожну nсторону).

 4. Висування нижньої щелепи nвперед спочатку при зімкнутих губах, потім – при відкритому роті (20 – 30 nразів).

5. Бічні рухи нижньої щелепи nіз зміною темпу від повільного до швидкого (15-20 разів в кожну сторону).

6. Імітація позіхання з nодночасним розгинанням голови і глибоким вдихом. Подовжений видих через губи nскладені трубочкою при опущеній на груди голові 10-12 разів у повільному nтемпі).

7. Швидке відкривання і nзакривання рота з вимовою звуків «па-па-па» (20-30 разів).

Спеціальні вправи виконують nсеріями, які повторюють кілька разів з інтервалом відпочинку від 35 до 45 с. У nдужках вказують кількість рухів в одній серії. Вправи не повинні бути причиною nбольових відчуттів в області скронево-нижньощелепного суглоба.

У третьому періоді nзастосування лікувальної фізкультури основним завданням є відновлення повного nобсягу рухів у скронево-нижньощелепного суглобі. З цією метою збільшують nкількість спеціальних вправ і підвищують навантаження, включаючи в заняття nвправи з опором відкриванню та закриванню рота, бічним рухом нижньої щелепи. nКожну спеціальне вправу повторюють 30-40 разів в середньому і швидкому темпі.

Індивідуальні завдання хворі nвиконують 10-15 разів на день з використанням механотерапії. У перервах між nзаняттями рекомендується застосовувати жувальні гумки.

Індивідуальні завдання для nсамостійного виконання спеціальних вправ (третій період застосування ЛФК).

1. Відкривання і закривання nрота в повільному і середньому темпі (20-30 разів).

2. Відкривання рота за nдопомогою пальців, які охоплюють нижню щелепу (20-30 разів).

3. Бічні рухи нижньої щелепи nпри напіввідкритому роті і зімкнутих зубах за допомогою пальців або куркулів, nпритиснутих з боку щік до нижньої щелепи (20 ¬ ЗО разів).

4. Кругові рухи нижньої nщелепи черзі управо і вліво, змінюючи темп і амплітуду рухів (10-15 разів в nобидві сторони).

5. Відкривання рота за nдопомогою Роторозширювач, введених з двох сторін між зубами (5-10 разів по 1-2 nхв). Під час відпочинку – погладжування і розтирання тканин навколо суглоба.

6. Висування щелепи при nзакритому роті і, зімкнеться жувальних поверхнях зубів (20-30 разів).

7. Розгинання голови і nмаксимальне відкривання рота за допомогою пальців, розташованих між зубними nрядами (20-30 разів).

8. Полоскання порожнини рота nтеплою водою (40 – ¬ 60 с), щоб розслабити м’язи і зняти втому.

Перед виконанням nіндивідуального завдання болним слід пояснити, що тільки наполегливі заняття nлікувальною фізкультурою протягом тривалого часу можуть дати ефективні nфункціональні результати.

При ортопедичному методі nлікування контрактур нижньої щелепи розтягнення рубців і відновлення її руху nдосягають за допомогою механотерапевтичних апаратів, клинків, гвинтів з дерева nабо пластмаси, пружинистих гумових смуг різної товщини та інших пристосувань.

Активно-пасивну механотерапію nвиконують по 15 – 20 хв 3-4 рази щодня. Однак механотерапія лише доповнює nзаняття лікувальною гімнастикою, адже більшість рухів при використанні апаратів nі пристосувань відбувається в одній площині і обмежується опусканням нижньої nщелепи. Для відновлення повноцінної функції скронево-нижньощелепного суглоба nнеобхідні різноманітні рухи нижньої щелепи (бічні, передні-задні, кругові і nт.д.), які можливі тільки при виконанні спеціальних вправ для жувальних м’язів.

Для випадків, коли двобічний анкілоз nСНЩ суглобів поєднується з нижньою мікрогнатіею і відкритим прикусом, nН.А.Плотни-ков /І966/ запропонував два варіанти артропластики за допомогою nконсервованого ліофілізованого аллотранплантату з гілок н/щелепи разом з nсуглобовою головкою.

При пасивних кісткових розростаннях, nколи суглобовий і вінцевий паростки утворюють єдиний кістковий конгломерат, nпроводиться поперечна остеотомія в верхній третині гілки. Кістковий масив nвидаляється шляхом скушування. За допомогою кулястої фрези формується суглобова nвпадина напівовальної форми, а спереду неї – суглобовий горбик. Гілка н/щелепи nопускається донизу, змішується допереду, зуби верхньої і нижньої щелеп nфіксуються в стані ортогнатичного прикусу. З зовнішньої поверхні залишиної nчастини гілки знімається компактний шар до оголення губчастої речовини. На nвнутрішній поверхні ліофілізованого трансплантату гілки н/щелепи також знімається nкомпактна пластинка. Утворений дефект верхньої третини щелепи заміщується nтрансплантатом з таким розрахунком, щоб його суглобова головка помішувалась у nстворену суглобову впадину. Гілка разом з суглобовою головкою трансплантату nфіксується до залишків гілки хворого за допомогою дротяного шва. Сухожилля nмедіального криловидного і власне жувального м`язів прикріплюються до заднього nкраю гілки н/щелепи.

В тих випадках, коли анкілоз nзумовлений зрощенням тільки суглобової головки, проводиться кондилектомія, так nсамо, як і в першому варіанті, формується сприймаюче ложе для ліофілізованого nаллотрансплантату, щелепа зміщується в правильне положення, а потім nздійснюється накісткова і міжщелепова фіксація.

Г.П.Михайлик, Ю.Й.Бернадський /І979/ nзапропонували новий оригінальний спосіб пластики СНЩ суглобу при анкілозі і nмікрогенії. Суть його полягає у збільшенні висоти гілки, зміщенні н/щ донизу і nдопереду, а також у створенні нового СНЩ суглобу. Для цього ні кісткової пластики, nні підсадки хряща не потребується, що є важливою перевагою методу. При цьому nметоді проводиться остеотомія біля основи вінцевого паростка, видаляється nнадлишок конгломерату кістки в ділянці півмісяцевої вирізки і суглобового nпаростка. Н/щелепа опускається донизу і допереду. Остеотомо-ваний вінцевий nпаросток фіксується до верхньозаднього краю гілки, він же служить новим nсуглобовим паростком. Клінічний досвід усунення анкілозу СНЩ суглобу і nмікрогенії з застосуванням аутологічноговінцевого паростка і ксеногенної nсклерокорнеальної оболонки дозволив авторам зробити висновок про доцільність nширокого застосування даного методу.

Вивих (luxatio) кістки – таке nпошкодження, коли одна з кісток рухомого суглоба виходить з суглобової сумки і, nне приходячи в своє природне положення залишається в тканинах, що оточують nсуглоб. Причиною вивиху в більшості випадків є механічне насильство, причому nдля розриву суглобової сумки, зв`язок і роз`єднання кінців кісток потрібна nвелика сила.

Вивихи є вродженні та набуті. Серед nнабутих вивихів виділяють травматичні і паталогічні, а також окремо виділяють nзвичні вивихи.

По степені порушення розрізняють nповні вивихи, коли суглобові поверхні обох кісток, що утворюють суглоб повністю nвтрачають сполучення одна із одною; і неповні вивихи (підвивихи), коли nсуглобові поверхні зміщених кісток залишаються частково сполученими.

Вивихи що супроводжуються nпошкодженням шкіри в ділянці суглоба (рана, що проникає в його порожнину), nназивають відкритими; при збереженні цілісності шкіри вивих є закритим.

Травматичний вивих виникає звичайно nвід надмірного чи невластивого даному суглобу руху, від удару чи тиску на nсуглоб. Цей вивих може супроводжуватися стисненням і навіть розривом nкровоносних судин і нервів. Вивихи, все-таки, спостерігаються рідше, ніж інші nтравматичні пошкодження, наприклад переломи кісток, удари і розтягнення, nнайчастіше вивихів зазнають суглоби кінцівок, як найбільш рухомі і що найбільш nзазнають зовнішніх впливів. Випадки вивихів найчастіше відбуваються при nпровадженні важких робіт, при падінні з висоти; з цієї причини вони nзустрічаються частіше у чоловіків, ніж у жінок (за даними київських лікарень на n274 чоловіки довелося 63 жінки); у осіб середнього віку частіше, ніж у дітей і nлюдей старшого віку. Крім травматичного зовнішнього насильства, вивихи nвідбуваються (але надзвичайно рідко) ще мимовільно при сильних м`язових nскороченнях, наприклад, при судомах під час епілепсії. До мимовільних вивихів nможуть бути віднесені і вивихи патологічні, що спостерігаються при ураженнях nсуглоба і навколишніх його частин (водянка суглоба, туберкульозні, фунгозні, nкаріозні процеси і т.д.).

Природжені вивихи, спостерігаються n(luxationes congenitae) головним чином в кульшовому суглобі; причина їх – або nнеправильний анатомічний розвиток, або різні хворобливі процеси на самому nпочатку життя дитини.

Дивлячись за характером вивихів, nзміни в суглобі представляються різними. При вивихах від зовнішнього насильства nзавжди є розрив суглобової сумки; кінець вивихненої кістки, виходячи з суглоба, nрозриває навколишні суглоб тканини, викликає іноді сильну кровотечу, і nтрапляється, що розрив тканин буває повний і кінець кістки випинається назовні. nУражені тканини запалюються, кістка, що знаходиться в них, спричиняє в nклітинних елементах сильне подразнення, збуджує життєдіяльність, і в результаті n- навколо кістки послідовно утвориться справжня волокнисте – сполучна тканина. nПри тривалому вивиху навколо кістки зростає як би нова суглобова сумка з nволокнистої тканини, яка потім настільки ущільняється, що кістка набуває nможливість рухатися, знаходячи в ній опору; в кінці вивихненої кістки, в nголовці, відбуваються також значні зміни, і утвориться так званий “несправжній nсуглоб”. Швидке вправлення вивиху і відновлення нормальних умов суглоба nпредставляється, у вигляду вищезгаданих умов, справою надзвичайно важливою.

Вивихи, що систематично повторюються nв одному і тому ж суглобі, називають звичними. Це в загальному відбувається nвнаслідок помилок, що припущені при лікуванні першого по рахунку травматичного nвивиху (невміле, проведене не спеціалістом вправлення, недостатність nіммобілізації після вправлення, надто рано розпочаті рухи щелепи), а також в nзв`язку із пізнім зверненням до лікаря, коли вправити суглоб важко вдалося, але nце буває рідко. Вивих, що супроводжується значним пошкодженням зв`язок суглоба, nможе стати звичним навіть при правильному лікуванні. В усіх цих випадках після nпершого вивиху залишається недостатність зв`язкового апарату суглоба, яка і nведе до повторення вивихів, не рідко від самих незначних причин.

Загальні ознаки вивиху нижньої щелепи nнаступні:

зміна в формі суглоба;

значне ускладнення і навіть повна nнеможливість активного руху;

сильний біль;

припухлість оточуючих суглоб частин, nіноді синці.

Уражений суглоб виявляється, nзвичайно, товстішим і ширшим, ніж здоровий; на ньому видні заглиблення і nвиступи там, де на здоровому суглобі їх немає.

Розрізнюють передній і задній вивихи nнижньої щелепи. Частіше відбувається передній вивих, коли головка нижньої nщелепи переміщається допереду і зісковзує на передній скат суглобового горбика. nВкрай рідко виникає задній вивих. Передній вивих нижньої щелепи може бути nрезультатом надмірного відкривання рота (при позіханні, під час видалення зуба, nколи лікар не підтримує нижню щелепу), травми, нанесеної в ділянку підборіддя nзверху вниз, розгризанні горіха. Розрізнюють однобічний, двобічний, а також nзвичний вивихи нижньої щелепи.

При звичному вивиху хворі самі легко nвправляють його, переміщуючи нижню щелепу.

При передньому двобічному вивиху у nхворих з`являються болі в ділянці суглобів; рот не закривається, мова nневиразна, розжовування їжі неможливе. При огляді вигляд хворого своєрідний: nрот відкритий, підборіддя висунуте вперед, передні зуби не змикаються, з рота nвитікає слина. Щоки сплощені, напружені, відсутні бокові рухи нижньої щелепи. nПри пальпації із переду від козелка вуха відчувається западання (відсутність nголовки, яка легко прощупується в нормі), а під виличною дугою, в передньому nвідділі визначається вибухання (зміщена головка).

При однобічному вивиху рот пацієнта nпривідкритий і ніби перекошений.

У випадках складних, коли разом з nвивихом є перелом кістки, або удар з сильною припухлістю або напруженням м`язів nі т.п., визначити вивих вдається не легко. Головними при розпізнаванні ознаками nвивиху від перелому є крепітація, тобто шум, що утворюється при терті один об nінший кінців переломаних кісток, і ненормальна, легка рухливість в переломаній nкістці і зворотно обмеження рухів і наполегливе збереження прийнятого nположення, навіть неприродного, у випадку вивиху.

Лікування гострих вивихів повинно nперебувати в негайному їх вправленні неодмінно особою досвідченою. Вправлення nздійснюється легше, якщо є вивих неповний (subluxatio). Особливо важке nвправлення при ускладненні переломом кістки або попаданні м`яких тканин між nроз`єднаними кістками. При вправленні кістки звичайно застосовується nпротивитягання. Великі пальці обох рук, обвернуті невеликим шаром марлі чи nбинта, необхідно покласти на великі нижні кутні зуби пацієнта, інші пальці nрозміщують із зовні під нижньою щелепою. Великими пальцями необхідно тиснути на nнижні моляри вниз і одночасно інші пальцями рухати нижню щелепу вперед і вверх. nПотім, після щолчка, різко перемістити великі пальці на передні зуби, щоб nзапобігти їх прикушуванню зубами пацієнта.

На сьогоднішній день nекспериментальним методом лікування запропоновано проведення двохбічної nпровідникової анестезії по Берше. Голку вколюють перпендикулярно шкірним nпокривам під нижній край виличної кістки, відступивши до переду від козелка nвушної мушлі на два сантиметри. Голку просовують горизонтально до середньої nлінії на глибину 2 – 2,5 см через напівмісяцеву вирізку. Вводять 3 – 5 мл nанестетика. Ефект анестезії настає через 5-10 хвилин і виражається в виключенні nрухових нервів (жувального, глибоких скроневих/, внутрішнього і зовнішнього nкриловидних). Це характеризується розслабленням м`язів, що піднімають нижню nщелепу. Це дозволяє пацієнту самотужки закрити рот. Вправленим кісткам дається nна деяке час (до 2 тижнів) спокійне положення, для чого накладається пращевидна nм/яка пов`язка Помаранцевої-Урбанської. При запальних явищах кладеться лід. При nлікуванні звичних вивихів, а особливо застарілих вивихів, в свій час не nвправлених, потрібне іноді значне хірургічне втручання: вирізання сполучної nтканини, що розрослася і послідовне вправлення або навіть видалення самої nголовки кістки. Лікування мимовільних в

Після хірургічного втручання раннє nзастосування ЛФК має вирішальне значення для отримання стійкого функціонального nрезультату.

Спеціальні вправи для жувальної nмускулатури призначають на 3—4-у добу після потім nоперації (перший період), повторюючи кожну вправу 5—10 разів в повільному темпі nз із інтервалами для відпочинку (1—2 мін). nСлід уникати посилення болю і не допускати стомлення жувальних м’язів. Комплекс nцих вправ хворого виконує не менше 8—10 разів на день. Застосування вживання механотерапії за допомогою різних nапаратів і пристосувань можна починати розпочинати nна 6—8-у добу після потім операції, nпоєднуючи сполучати її з із тепловими процедурами і масажем.

Після потім nзняття післяопераційних швів збільшують тривалість і інтенсивність nфункціонального навантаження на скронево-нижньощелеповий суглоб (другий nперіод). Відкриття відчиняти рота, бічні бокові , і nкругові рухи нижньої щелепи виконують з із nмаксимальною амплітудою до появи болю в області суглоба. У заняття лікувальною nгімнастикою включають велике число загальнозміцнюючих і дихальних вправ.

Окрім крім nзанять лікувальною гімнастикою хворі продовжують самостійно виконувати комплекс nспеціальних вправ.

Зразковий комплекс nспеціальних вправ для самостійного виконання хворими

1. Повільне безболісне відкриття відчиняти і закривання рота (20-30 разів).

2. Відкриття відчиняти рота з із nодночасним розгинанням голови і висовуванням мови язика n(15—20 разів).

3. Кругові рухи нижньої щелепи по nчерзі в праву і ліву сторони при зімкнутих губах (по 10—15 разів).

4. Рух нижньої щелепи вперед і назад nспочатку при зімкнутих зубних рядах лавах , nпотім — при максимально відкритому відчиняти nроті (15—20 разів).

5. Бічні бокові nрухи нижньої щелепи з із поступовим nзбільшенням темпу і амплітуди при відкритому відчиняти nі закритому зачиняти роті (15-20 разів).

6. Імітація зівания з із nодночасним розгинанням голови і глибоким вдихом. Опустити підборіддя до грудей, nзробити подовжений видих через вузьку губну щілину (8—10 разів), темп nповільний.

7. Швидке відкриття відчиняти рота з із nвимовою губного звуку «тато папа -па» (20—25 nразів).

Відновлення повного цілковитого об’єму обсягу nрухів у   суглобі і підготовка хворого до трудової діяльності є з’являються основним завданням задачею третього (завершального) періоду nлікувальної гімнастики. Методика заняття в цей період доповнюється призначенням nспеціальних вправ з із опором руху нижньої nщелепи в різних напрямах направленнях , nзастосуванням вживанням пасивних вправ за nдопомогою пальців хворого або механо-терапевтичних nапаратів і пристосувань. При цьому прагнуть досягти повної цілковитої (фізіологічною) амплітуди рухів в nсуглобі.

Дуже важливо поважно щодня контролювати ступінь міру nвідкриття відчиняти рота.

Масаж і теплові процедури, передуючі nзаняттю лікувальною гімнастикою, покращують ефективність відновного лікування.

Прі\’ ортопедичному методі лікування nконтрактур нижньої щелепи застосування вживання nактивно-пасивних пасивних nмеханотерапевтических апаратів, клинів, nгвинтів, з із дерева або пластмаси, пружних nгумових смуг різної товщини і інших пристосувань дозволяє ефективно розтягувати nрубці і розводити щелепи. Проте однак слід nвраховувати, що при механотерапії, як правило, всі рухи здійснюються скоюють лише в одній плоскості площині (опускання і підняття піднімання щелепи). Для відновлення ж повноцінної nФункції суглоба необхідні і інші рухи (бічні бокові , nперед-незадние , круги кола і т. д.), які можливі лише при виконанні активних вправ для nжувальної мускулатури. У зв’язку з цим заняття за допомогою механотерапевтичних апаратів і пристосувань обов’язково доповнюються nкомплексом спеціальних вправ.

Контрактура нижньої щелепи nсупроводиться супроводжується різким nобмеженням рухливості у височно-нижнечелюстном nсуглобі унаслідок внаслідок патологічних nзмін тих, що оточують його м’яких тканин.

Причинами виникнення контрактур nможуть бути травматичні або запальні процеси, тривала адинамія суглоба при nдвухчелюстном шинуванні, вогнепальні і nневогнепальні пошкодження ушкодження nпривушної області і ооласти шиї.

Лікування контрактур має бути nпатогенетичним і комплексним. Свідченнями показниками nдля призначення лікувальної фізичної культури при контрактурі nвисочно-нижнечелюстного суглоба є з’являються : стихання вщухати nгострих явищ, що послужили причиною виникнення контрактури; оперативне nвтручання (розтин розкриття абсцесу або nфлегмони, посічення рубців і т. п.); редрессация n(безкровне насильницьке відновлення рухливості) нижньої щелепи. Застосування вживання лікувальної фізичної культури дозволяє nпопередити рецидив контрактури і поліпшити функціональний ефект операції.

У першому періоді, коли є наявний виражений виказувати nнабряк тканин і больовий синдром, протягом 2—3 днів призначають дихальни   і загальнозміцнюючі вправи для дрібних мілких м’язових груп, що виконуються в повільному nтемпі; на 4—5-й день (за відсутності протипоказань!) — вправи для мимическцй і жувальної мускулатури на тлі на фоні загальнозміцнюючих та дихальних вправ. Спеціальні nвправи слід виконувати в повільному темпі серіями по 5—10 повторень з nінтервалами відпочинку 1—2 мин. Комплекс спеціальних вправ, складений з nурахуванням індивідуальних особливостей хворого, рекомендується виконувати не nменше 10—12 разів на день. Активну і пасивну механотерапію можна починати з n8—10-го дня після операції.

У другому періоді, тобто на 10—12-й nдень після операції, збільшують тривалість і інтенсивність занять, поєднуючи їх nіз масажем, теплолікуванням і механотерапією. nГоловним завданням цього періоду є відновлення повного об’єму рухів у nвисочно-нижнечелюстному суглобі. Для вирішення її збільшують число спеціальних nвправ і підвищують навантаження, застосовуючи опір при відкритті і закриванні nрота. Кожну спеціальну вправу повторюють 30—40 разів в середньому і швидкому nтемпі. Індивідуальні завдання хворі виконують 15—20 разів на день —до здобуття високих функціональних результатів.

Серед всіх пошкоджень nлицьового скелета переломи нижньої щелепи складають більше 70%.

Своєчасне застосування ЛФК nусуває несприятливий вплив гіпокінезії, попереджає розвиток ускладнень, nпов’язаних з тривалою іммобілізацією щелеп (атрофія жувальної мускулатури, nрубцювання м’яких тканин обличчя, контрактура скронево-нижньощелепного суглоба nта ін.)

Методика лікувальної nгімнастики будується з урахуванням періодів формування кісткової мозолі, nособливостей іммобілізації (одночелюстное або двощелепні шинування, nостеосинтез) та клінічного стану хворого.

Перший (вступний) період nзаняття зазвичай починається на 2-3-й день після накладення хворому постійної nіммобілізації і триває до появи початкових ознак формування кісткової мозолі. nТривалість цього періоду при переломах нижньої щелепи 3 – 4 тижні, оптимальний nтермін міжщелепного фіксації відламків до 5 тижнів.

Завдання лікувальної nгімнастики в першому періоді занять:

1.     Поліпшення загального стану nхворого;

2.     Стимуляція регенераторних nпроцесів в пошкоджених кісткових і м’яких тканинах челюстно-лицьової області;

3.     профілактика ускладнень, nпов’язаних з гіпокінезією і іммобілізацією скронево-нижньощелепного суглоба.

Методика занять лікувальною nгімнастикою передбачає індивідуальний підбір загальнозміцнюючих, дихальних та nспеціальних вправ на тлі рухового режиму, адекватного стану хворого. Як nправило, в перші 3-4 діб лікування хворим з переломами щелеп рекомендується nнапівпостільний (палатний), а в подальшому – вільний руховий режим.

Загальнозміцнюючі і Дихальні nвправи nпризначають у дозуванні, що забезпечує посилення діяльності nкардіореспіра-торної системи, відповідне функціональним можливостям організму nхворого. Вихідні положення для виконання вправ-лежачи або сидячи в ліжку, при nхорошому загальному стані більшу частину вправ можна виконувати стоячи.

При виконанні спеціальних nвправ можна допускати зміщення зіставлених кісткових уламків, так як порушення nіммобілізації є причиною розвитку ускладнень і збільшення термінів лікування nпереломів. Тому при двухчелюстному шинуванні вправи для жувальної мускулатури в nперший період занять не застосовують. Допускається лише обережна посилка nімпульсів до скорочення жувальних м’язів при зімкнутих зубних рядах. У цей nперіод не рекомендуються також загальнозміцнюючі вправи, пов’язані з різкими nнахилами тулуба, поворотами голови, стрибками і т. д., у зв’язку з небезпекою nпорушення фіксації фрагментів ушкодженої кістки.

При одночелюстному шинуванні nабо остеосинтезе без міжщелепної фіксації хворим вже на 2-3-й день дозволяють nобережні рухи нижньою щелепою в різних напрямках.

У цьому періоді широко nзастосовують вправи для мімічної мускулатури, м’язів язика і шиї, які сприяють nполіпшенню місцевого кровопостачання і зниження тонусу жувальної мускулатури. nВправи для мімічних м’язів виконують сидячи перед дзеркалом.

Тривалість заняття nлікувальною гімнастикою 10-15 хв. Крім того, хворі повинні декілька разів на nдень самостійно виконувати 5-10 спеціальних вправ.

Схема побудови занять nлікувальною гімнастикою для хворих з переломами щелеп наведена в табл.

У хворих з поодинокими nпереломами нижньої щелепи (при гладкому перебігу процесу загоєння) в середньому nна 8-9-й день після двощелепні шинування дозволяється знімати гумові кільця на nчас їжі. Ця обставина дозволяє здійснювати активні рухи нижньої щелепи при nзімкнутих губах, не допускаючи больових відчуттів в скронево-нижньощелепного nсуглоба. Хворому рекомендується при кожному прийомі їжі виконувати серію вправ, nщо складається з 4-5 рухів нижньої щелепи (відкривання і закривання рота, бічні nі кругові рухи щелепи), повторюючи 5-10 разів кожне з них.

При подвійних переломах nнижньої щелепи, що протікають без ускладнень, міжщелепного фіксації знімають на nчас їжі на 3-4 дні пізніше в порівнянні з одиночними переломами.

Лікувальна гімнастика при nпереломах щелепних кісток (перший період, двощелепні шинування)

n

розділ заняття	початкове положення	Вправи	Тривалість, хв	Методичі вказівки
Ввідний	Сидячи або стоячи	Вправи для м’язів плечового поясу, верхніх кінцівок, динамічні дихальні вправи. Повороти тулуба в сторони, почергові махові рухи нижніми кінцівками в різних напрямках. Повороти, нахили і кругові рухи голови	2-3	Темп повільний або середній. Амплітуда рухів кінцівками не в повному обсязі. Уникати різких рухів головою і тулубом
Основний	Сидячи перед дзеркалом	Вправи для мімічної мускулатури, м’язів мови в поєднанні з диханням через ніс. Вправи в посилці імпульсів до скорочення власне жувальних м’язів при зімкнутих зубах. Вправи для м’язів шиї та верхніх кінцівок	8-10	Темп виконання вправ для мімічної мускулатури повільний, кожну вправу повторюють 5-10 разів. Стежити за відсутністю больових відчуттів при напрузі жувальної мускулатури
Заключний	Сидячи або стоячи	Вправи в розслабленні м’язів плечового поясу, верхніх кінцівок і мімічної мускулатури в поєднанні з глибоким диханням	2-3	Темп повільний, стежити за повним розслабленням м’язів. Виміряти ступінь відкривання рота
Разом			12-16

Функціональне навантаження nтакож повинно проводитися з великою обережністю і підкріплюватися призначенням nвідповідної дієти.

При остеосинтезі нижньої nщелепи на 3-5-й день хворим дозволяється виконувати щадні руху в nскронево-ніжнече-люстном суглобі. Вже на  7-8-у добу при загоєнні перелому nруху в суглобі виконуються з повною амплітудою.
nЗавдання лікувальної гімнастики у другому періоді занять: запобігти розвитку nтугорухомості в скронево-нижньощелепному суглобі і підготувати хворого до nвиписки зі стаціонару; Із цією метою збільшується тривалість занять лікувальною nгімнастикою за рахунок призначення більшого числа загальнозміцнюючих і nспеціальних вправ. Функціональне навантаження на скронево-нижньощелепний суглоб nпідсилюють шляхом призначення індивідуальних завдань, складаються з декількох nспеціальних вправ, що виконуються хворим самостійно 7-10 разів протягом дня.

При двощелепному шинуванні nмеханотерапію та пасивні рухи нижньої щелепи не застосовують, оскільки це може nпризвести до утворення помилкового суглоба.

Після завершення nіммобілізації (тобто до моменту формування повноцінної кісткової тканини) nпереходять до третього періоду лікування переломів. Це завершальний етап nвідновного лікування, що передбачає повну медичну реабілітацію хворого і nповернення його до трудової діяльності. Широкий добір спеціальних вправ для nжувальної мускулатури (активних, активно-пасивних та з опором, застосування nмеханотерапії), виконуваних з максимальною амплітудою рухів (навіть на тлі nпомірно вираженого болю), дозволяє усунути наявні обмеження у функції nскронево-нижньощелепного суглоба.

ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ nСКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПОВОГО СУГЛОБА.

 Захворювання nскронево-нижньощелепового суглоба займають особливе місце через труднощі в діагностиці nі лікуванні, надзвичайно різноманітну і часом складну клінічну картину.

Відсутня nєдина класифікація захворювань суглоба. Різні форми патології цього органу, що nспостерігаються в клініці, часто не вкладаються в рамки традиційних діагнозів n«артрит» і «артроз». З’явилися збірні поняття для позначення захворювань nскронево-щелепового суглоба невиясненої етіології: «артропатія», «функціональна nміоартропатія», «деформуюча артропатія», «міофасциальний синдром дисфункції nсуглоба», «невралгія суглоба», «синдром патологічного прикусу» і ін., проте nвведення подібних термінів не сприяє поліпшенню діагностики.

 Дані nлітератури і клінічні спостереження показують, що в етіології і патогенезі nзахворювань скронево-нижньощелепового суглоба мають значення оклюзійні порушення, nпатологічні процеси в зубощелепній системі і жувальних м’язах, психоемоційні і nендокринні розлади, інфекційні захворювання, травми (удари, переломи і ін.). nНеобхідно відзначити взаємну обумовленість всіх цих етіологічних моментів.

Ю.А. nПетросов (1996) запропонував робочу класифікацію, згідно якої функціональні nпорушення і захворювання СНЩС підрозділяються на 5 груп.

1)  nДісфункциональне стан суглоба:

a)  nнейромускулярний дисфункцінальний синдром;

b)  nсиндром оклюзійно-артикуляції;

c)  nзвичні вивихи в суглобі (щелепи, меніска).

2)  nАртрити:

a)  nгострі інфекційні (специфічні, неспецифічні);

b)  nгострі травматичні;

c)  nхронічні ревматичні, ревматоїдні і інфекційно-алергічні.

3)  nАртроз:

a)  nпостінфекційні (неоартрози);

b)  nпосттравматичні (деформуючі) остеоартрози;

c)  nміогенниє остеоартрози;

d)  nобмінний артроз;

e)  nанкілози (фіброзні і кісткові).

4)  nПоєднані форми.

5)  nНовоутворення (доброякісні і злякісні венозні).

 Методика nобстеження пацієнтів із захворюваннями скронево-нижньощелепового суглоба.

Опит. nНеобхідно деталізувати симптоми, прагнучи nз’ясувати, що виникло вперше, наприклад, біль або клацання в суглобі. Це nважливо, бо при підвивихах і звичних вивихах найчастіше з’являється спочатку nклацання, а потім приєднується біль, а при артритах і артрозі з’являється nспочатку, як правило, біль, а вже потім клацання в суглобі. Уточнюється nхарактер болю і локалізація (точкова, розлита, іррадіююча). Точковий або строго nлокальний біль типовий для звичного вивиху і підвивиха, дисфункціональних nсиндромів і остеоартрозів. Розлита частіше буває при гострих і підгострих nартритах, міозитах і інших запальних процесах навколо суглоба. Іррадіююча біль nспостерігається при здавленні слухового нерва, гілочок вушно-скроневого, nневралгії трійчастого нерва, пульпітах. При обстеженні необхідно встановити, чи nбуває у хворого стиснення щелеп, скрегіт зубів, швидка стомлюваність м’язів, nвідчуття постійного розжовування і перемелювання їжі. Ці ознаки можуть nвиникнути при парафункції. Подібні хворі повинні додатково обстежуватися у nпсихіатра.

Об’єктивне nобстеження. Для діагностики і лікування nзахворювань висково-нижньощелепового суглоба проводять функціональний аналіз nзубощелепної системи, що включає оцінку прикусу і оклюзійних контактів зубних nрядів, вимірювання оклюзійної висоти нижнього відділу особи, аналіз суглобового nшуму, пальпацію суглоба, жувальних м’язів, больових точок особи, nрентгенологічне дослідження щелеп, зубів і суглоба при центральній оклюзії, фізіологічному nспокої нижньої щелепи і максимальному відкритті рота, а також електроміографію nі артрографію. Проводять аналіз рухів нижньої щелепи.

Огляд. nОбстеження починається з  огляду обличчя, nпри якому опреділяют  його пропоційність, симетричність, звертають увагу nна м‘язи, гілки щелепи. Далі слідує внутрішньоротовий огляд, при якому в nпершу чергу оцінюють оклюзію, характерними ознаками стійкості до захворювань nсуглобу  якої являються:

1.  nмаксимальні множинні контакти зубних рядів в центральній, передній і бічній nоклюзії;

2.  nбезперешкодне ковзання зубних рядів при переході з однієї оклюзії в іншу, без nгоризонтальних поштовхів на зуби;

3.  nвідсутність зниження або завищення міжальвеолярної висоти;

4.  nвідсутність бічних зміщень нижньої щелепи під час переходу її з положення nфізіологічного спокою в центральну оклюзію і мінімально дистальне зміщення при nцьому;

5.  nвідсутність травми м’яких тканин порожнини рота зубами.

 Пальпацію nсуглоба проводять через шкіру попереду козелка вуха, розташувавши вказівний nпалець по проекції суглобової головки, або мізинцем через передню стінку nзовнішнього слухового проходу при стуленні щелеп в центральній оклюзії, а також nпід час рухів нижньої щелепи. При цьому визначають вираженість і момент nвиникнення суглобового шуму. Пальпація жувальних м’язів виявляє хворобливість, nущільнення, їх асиметрію при стисненні зубів в центральній оклюзії.

Рентгенологічні nметоди дослідження. Серед різних nметодів рентгенографії скронево-нижньощелепового суглоба найбільше поширення nнабули методи Шюллера, Парма, метод томографії і зонографії

У nортопедичній стоматології томограмми або зонограммы знімають при стуленні щелеп nв центральній оклюзії, а також при фізіологічному спокої нижньої щелепи.

Графічні nметоди дослідження. До графічних nметодів дослідження функції зубощелепної системи відносять запис рухів нижньої nщелепи, міографію (механографію, електроміографію), артрографію.

 Лікування nзахворювань скронево-нижньощелепового суглоба повинне бути комплексним. nПісля детального аналіза клінічної картини і результатів досліджень починається nз визначення плану і особливостей ведення хворого. Комплекс лікувальних заходів nможе включати:

1.  nфізіотерапию

2.  nмасаж

3.  nміогимнастіку

4.  nмедикаментозне лікування

5.  nортопедичне лікування

6.  nортодонтичне лікування перед протезуванням

7.  nхірургічне лікування

8.  nлікувальна фізкультура і механотерапія при контрактурах суглоба

 2000 рухів здійснюється nнижньою щелепою за день. Затруднене відкривання рота спостерігається при nзапальних контрактруах: флегмона крилоподібно-нижньощелепного простору, nзатруднене прорізування 8 нижнього зуба; перелом нижньої щелепи; перелом nвиличної кістки; при тризмі жувальної мускулатури (правець, істерія, порушення nмозкового кровообігу), через що такі хворі потрапляють до неврологів, nотоларингологів, психіатрів, інфекціоністів.

З існуючих видів підходу до суглобу nнайбільш косметичним є розтин за Рауером. Цей розтин має довжину 3 см, nпроходить по нижньому краю виличної дуги і закунчується недоходячи до козелка nвуха 1-1,5 см. Далі його проводять перпендикулярно донизу на таку ж довжину. nУтворений трикутний клапоть відрепаровують і відводять назовні. Відсікають від nвиличної кістки частину жувального м’язу і отримують доступ до суглобу.

Анкілози.

Анкілоз скронево-нижньощелепового nсуглобу – фіброзне чи кісткове зрощення суглобових поверхонь і пов’язана з ним nчасткова чи повна відсутність рухомості в суглобі.

Класифікація.

За етіологією: інфекційний, nтравматичний та інш.;

За морфологічним субстатом nпроцесу: кістковий, фіброзний;

За локалізацією процесу: nоднобічний, двобічний;

За ступенем поширеності nспайок: неповний, або частковий, повний, або поширений;

За характером супутніх змін nкісток обличчя: з мікрогенією, без мікрогенії.

 

Етіологія. Причиною анкілозу є гострі nзахворювання суглобу, гнійні артрити, остеомієліти суглобової головки нижньої nщелепи, переломи суглобового паростка.

Пат. анатомія. Кісткове зрощення nсуглобових поверхонь – кістковий анкілоз. Рубцеві спайки між зчленованими nповерхнями – фіброзний анкілоз. На відміну від дітей, в яких частіше nрозвиваються кісткові анкілози ( в дитячому віці суглобові поверхні встелені nокістям і не мають хрящового покриву), в дорослих більш часто визначається nфіброзне зрощення в суглобі.

Однобічні анкілози спостерігаються nчастіше, ніж двобічні. Розвиток анкілозу у дітей супроводжується порушенням nросту ураженої половини нижньої щелепи, що призводить до деформації обличчя. У nдорослих такі деформації не виникають або менш виражені. Чим раніше у хворого nрозвинувся патологічний процес у суглобі, тим сильніше виражена деформація nвсієї нижньої щелепи, особливо на хворій стороні.

Клінічна картина. Основними nсимптоматичними ознаками анкілозу є стійке часткове чи повне обмеження nвідкривання рота і повна сутність горизонтальних рухів в ураженому суглобі. nСпостерігається відкривання рота в межах 0,5 – 0,7 см за рахунок еластичності nкісток, фіброзної тканини, кісткових швів.

При однобічному кістковому анкілозі nпідборіддя і кінчик носа зміщені в хвору сторону, вушна раковина на стороні nураження розташована нижче, ніж на здоровій. Уражена сторона вкорочена і nвиглядає більш випуклою, а здорова, зміщаючись в хвору сторону, западає і nсплющується.

При двобічному анкілозі, що nрозвинувся в дитячому віці, н/щелепа недорозвинута з обох сторін, підборіддя nзміщене дозаду /пташине обличчя/, рухи в суглобі різко обмежені, що перешкоджає nогляду і лікуванню органів порожнини рота, зіву. Нерідко спостерігаються nрозлади мови, дихання і психіки, зниження харчування.

При фіброзному анкілозі на відміну nвід кісткового часто спостерігаються больові відчуття.

Основними ознаками початкових проявів nфіброзного анкілозу є: незначне потріскування в суглобі, швидка втомлюваність nжувальних м”язів і затруднене відкривання рота в ранкові години. Ці nсимптоми виникають на фоні ревматичного процесу, який вже є в інших суглобах, а nтакож явищ ревмакардиту в стадії загострення.

Як правило, СНЩС вражається з обох nсторін, подібно тому, як при ревматизмі уражаються парні крупні суглоби. nТемпература тіла субфебрильна, ШОЕ прискорена, спостерігається лейкоцитоз. При nзагостренні ревматичного процесу можуть відмічатись гіперемія шкіри, nгрипухлість, різка болючість в суглобі, обмежене відкривання рота. Обмеженість nрухів в суглобі сприяє подальшому розвитку анкілозу. Діагноз виставляється з nврахуванням етіологічного фактору і динаміки захворювання, на підставі даних nклінічного і рентгенологічного дослідження.

Оглядаючи ділянку суглобів, необхідно nзвернути увагу на рубці шкіри /слід поранення, операцій з причини отиту, nмастоідиту/, гнійні виділення з зовнішнього слухового проходу, положення nпідборіддя, форму н/щелепи.

Характерними ознаками часткового nкісткового анкілозу є відсутність суглобової щілини на якихось ділянках, nпотовщення головки і шийки суглобового паростка, зменшення вирізки н/щелепи. nПри повному кістковому анкілозі суглобова щілина відсутня. На обличчі суглобу nвідмічається кісткове зрощення н/щелепи з скроневою і виличною кісткою, гілка nн/щелепи вкорочена, по задньому краю кута щелепи вирізняється n”шпора”, спереду від кута – виїмка.

На відміну від куткового анкілозу при nфіброзному суглобова щілина зберігається, але меншої ширини і нечітко виражена, n”заувальована”. Вирізна н/щелепа деформована, головка і шийка суглобового nпаростка дещо потовщені.

Кістковий анкілоз, що виник в nдитячому віці, супроводжується мікрогенією. Патогенез недорозвитку н/щелепи nприблизно однаковий і тісно пов`язаний з вродженими чи набутими змінами nсуглобової головки н/щелепи. Тільки в деяких поодиноких випадках мікрогенія nзумовлена вродженим порушенням формування щелепи і може бути віднесена до групи nаномалій розвитку щелеп. Недорозвиток н/щелепи у таких хворих завжди nпоєднується з порушеннями формування кісток, які закладаються одночасно з nнижньою щелепою, найчастіше скроневої кістки, а також частковою чи повною nвідсутністю вушної раковини. Причиною мікрогенії в таких випадках є ретенція nембріональної диференціації мезенойми з недорозвитком елементів СНЩС, яка nзабезпечує нижньощелепові кістки.

Висновок про зв`язок мікрогенії з тою nчи іншою патологією СНЩС /вродженою чи набутою/ цілком відповідає даним про nособливості морфогенезу і росту н/щелепи. Ріст н/щелепової кістки nзабезпечується нашаруванням кісткової тканини в зоні фіброзно-хрящового nпокриття суглобової головки. Після 16-18 років, коли камбіальні елементи nфіброзно-хрящевого покриття головок заміщуються кісткою, ріст н/щ в довжину nприпиняється, і різні ураження чи травми суглобу недорозвитком н/щелепи не nсупроводжуються.

Анкілоз слід відрізняти від запальної nконтрактури жувальних м`язів, при якій є запальні зміни тканин, збільшення і nболючість лімфатичних вузлів, а також від пухлин, тріщин і переломів nсуглобового паростка без зміщення фрагментів.

Лікування: при фіброзних анкілозах nзастосовується “безкровний” метод розриву фіброзних спайок – n”редресація”, яка полягає в наступному. В м`які тканини, що оточують nсуглоб, і в порожнину суглобу вводять 1 % розчин тримекаїну. Потім в ділянці nмолярів встановлюють роторозширювач, яким поступово розширюють щелепи. Розрив nфіброзник спайок хворі відчувають, вловлюючи “потріскування” в nсуглобі. Після цього слід ввести стероїдний препарат або лідазу для запобігання nутворення ще більшої кількості спайок. Якщо ця методика не дає результату, то nпроводять операцію висічення спайок в суглобі з видаленням розрушеного і nдеформованого диску. Після того, як рот вільно розкрився, між морами вкладають nрозпірку, а не шини з зачіпними петлями – гумові кільця. Через 7-10 діб nрозпірку і гумову тягу видаляють і призначають активну лікувальну гімнастику. nГідрокортізон вводять в порожнину суглобу по 1 мл. на курс 3-5 ін`єкцій. nІнтервали між ін`єкціями – 2-3 дні. Після проведеного курсу лікування nскованість в суглобі проходить, зникає, або зовсім зникає хрускіт.

Відновлення гілки н/щелепи за методом nТитової /І962/ здійснюється підщелеповим доступом з вільною кістковою пластикою nауторебром і створенням нового суглобу біля луски скроневої кістки. Після nзвільнення залишків гілки від рубців і пересічення вінцевого паростка н/щ nопускається донизу і змішується допереду до встановлення ортогнатичного nприкусу. Під виличною дугою створюється тунель, куди вводиться кістковий nтрансплантат з ребра хворого з хрящем на кінці аж до луски скроневої кістки на nрівні чи спереду від суглобового горбика. До кута щелепи фіксується другий nкінець трансплантату. Щоб утримати щелепу в заданому положенні, застосовується nпозаротове витягування протягом 10-12 днів.

“Підвісну” артропластику за nВ.С.Йовчевим (1963) також застосовують для подовження гілки н/щелепи з формуванням nсуглобу. Для цього після висічення рубців, спускання і зміщення н/щ вперед nпроводиться остеотомія вінцевого паростка. Ауторебро фіксується до кута щелепи, nа до другого його кінця підшивається остеотамований вінцевий паросток, вершина nякого потім виконує роль головки суглоба. До заднього краю новосформованої nгілки фіксують фрагмент аллогенного хряща.

Для випадків, коли двобічний анкілоз nСНЩ суглобів поєднується з нижньою мікрогнатіею і відкритим прикусом, nН.А.Плотни-ков /І966/ запропонував два варіанти артропластики за допомогою nконсервованого ліофілізованого аллотранплантату з гілок н/щелепи разом з nсуглобовою головкою.

При пасивних кісткових розростаннях, nколи суглобовий і вінцевий паростки утворюють єдиний кістковий конгломерат, nпроводиться поперечна остеотомія в верхній третині гілки. Кістковий масив nвидаляється шляхом скушування. За допомогою кулястої фрези формується суглобова nвпадина напівовальної форми, а спереду неї – суглобовий горбик. Гілка н/щелепи nопускається донизу, змішується допереду, зуби верхньої і нижньої щелеп nфіксуються в стані ортогнатичного прикусу. З зовнішньої поверхні залишиної nчастини гілки знімається компактний шар до оголення губчастої речовини. На nвнутрішній поверхні ліофілізованого трансплантату гілки н/щелепи також знімається nкомпактна пластинка. Утворений дефект верхньої третини щелепи заміщується nтрансплантатом з таким розрахунком, щоб його суглобова головка помішувалась у nстворену суглобову впадину. Гілка разом з суглобовою головкою трансплантату nфіксується до залишків гілки хворого за допомогою дротяного шва. Сухожилля nмедіального криловидного і власне жувального м`язів прикріплюються до заднього nкраю гілки н/щелепи.

В тих випадках, коли анкілоз nзумовлений зрощенням тільки суглобової головки, проводиться кондилектомія, так nсамо, як і в першому варіанті, формується сприймаюче ложе для ліофілізованого nаллотрансплантату, щелепа зміщується в правильне положення, а потім nздійснюється накісткова і міжщелепова фіксація.

Г.П.Михайлик, Ю.Й.Бернадський /І979/ nзапропонували новий оригінальний спосіб пластики СНЩ суглобу при анкілозі і nмікрогенії. Суть його полягає у збільшенні висоти гілки, зміщенні н/щ донизу і nдопереду, а також у створенні нового СНЩ суглобу. Для цього ні кісткової пластики, nні підсадки хряща не потребується, що є важливою перевагою методу. При цьому nметоді проводиться остеотомія біля основи вінцевого паростка, видаляється nнадлишок конгломерату кістки в ділянці півмісяцевої вирізки і суглобового nпаростка. Н/щелепа опускається донизу і допереду. Остеотомо-ваний вінцевий nпаросток фіксується до верхньозаднього краю гілки, він же служить новим nсуглобовим паростком. Клінічний досвід усунення анкілозу СНЩ суглобу і nмікрогенії з застосуванням аутологічноговінцевого паростка і ксеногенної nсклерокорнеальної оболонки дозволив авторам зробити висновок про доцільність nширокого застосування даного методу.

Вивих (luxatio) кістки – таке nпошкодження, коли одна з кісток рухомого суглоба виходить з суглобової сумки і, nне приходячи в своє природне положення залишається в тканинах, що оточують nсуглоб. Причиною вивиху в більшості випадків є механічне насильство, причому nдля розриву суглобової сумки, зв`язок і роз`єднання кінців кісток потрібна nвелика сила.

Вивихи є вродженні та набуті. Серед nнабутих вивихів виділяють травматичні і паталогічні, а також окремо виділяють nзвичні вивихи.

По степені порушення розрізняють nповні вивихи, коли суглобові поверхні обох кісток, що утворюють суглоб повністю nвтрачають сполучення одна із одною; і неповні вивихи (підвивихи), коли nсуглобові поверхні зміщених кісток залишаються частково сполученими.

Вивихи що супроводжуються nпошкодженням шкіри в ділянці суглоба (рана, що проникає в його порожнину), nназивають відкритими; при збереженні цілісності шкіри вивих є закритим.

Травматичний вивих виникає звичайно nвід надмірного чи невластивого даному суглобу руху, від удару чи тиску на nсуглоб. Цей вивих може супроводжуватися стисненням і навіть розривом nкровоносних судин і нервів. Вивихи, все-таки, спостерігаються рідше, ніж інші nтравматичні пошкодження, наприклад переломи кісток, удари і розтягнення, nнайчастіше вивихів зазнають суглоби кінцівок, як найбільш рухомі і що найбільш nзазнають зовнішніх впливів. Випадки вивихів найчастіше відбуваються при nпровадженні важких робіт, при падінні з висоти; з цієї причини вони nзустрічаються частіше у чоловіків, ніж у жінок (за даними київських лікарень на n274 чоловіки довелося 63 жінки); у осіб середнього віку частіше, ніж у дітей і nлюдей старшого віку. Крім травматичного зовнішнього насильства, вивихи nвідбуваються (але надзвичайно рідко) ще мимовільно при сильних м`язових nскороченнях, наприклад, при судомах під час епілепсії. До мимовільних вивихів nможуть бути віднесені і вивихи патологічні, що спостерігаються при ураженнях nсуглоба і навколишніх його частин (водянка суглоба, туберкульозні, фунгозні, nкаріозні процеси і т.д.).

Природжені вивихи, спостерігаються n(luxationes congenitae) головним чином в кульшовому суглобі; причина їх – або nнеправильний анатомічний розвиток, або різні хворобливі процеси на самому nпочатку життя дитини.

Дивлячись за характером вивихів, nзміни в суглобі представляються різними. При вивихах від зовнішнього насильства nзавжди є розрив суглобової сумки; кінець вивихненої кістки, виходячи з суглоба, nрозриває навколишні суглоб тканини, викликає іноді сильну кровотечу, і nтрапляється, що розрив тканин буває повний і кінець кістки випинається назовні. nУражені тканини запалюються, кістка, що знаходиться в них, спричиняє в nклітинних елементах сильне подразнення, збуджує життєдіяльність, і в результаті n- навколо кістки послідовно утвориться справжня волокнисте – сполучна тканина. nПри тривалому вивиху навколо кістки зростає як би нова суглобова сумка з nволокнистої тканини, яка потім настільки ущільняється, що кістка набуває nможливість рухатися, знаходячи в ній опору; в кінці вивихненої кістки, в nголовці, відбуваються також значні зміни, і утвориться так званий “несправжній nсуглоб”. Швидке вправлення вивиху і відновлення нормальних умов суглоба nпредставляється, у вигляду вищезгаданих умов, справою надзвичайно важливою.

Вивихи, що систематично повторюються nв одному і тому ж суглобі, називають звичними. Це в загальному відбувається nвнаслідок помилок, що припущені при лікуванні першого по рахунку травматичного nвивиху (невміле, проведене не спеціалістом вправлення, недостатність nіммобілізації після вправлення, надто рано розпочаті рухи щелепи), а також в nзв`язку із пізнім зверненням до лікаря, коли вправити суглоб важко вдалося, але nце буває рідко. Вивих, що супроводжується значним пошкодженням зв`язок суглоба, nможе стати звичним навіть при правильному лікуванні. В усіх цих випадках після nпершого вивиху залишається недостатність зв`язкового апарату суглоба, яка і nведе до повторення вивихів, не рідко від самих незначних причин.

Загальні ознаки вивиху нижньої щелепи nнаступні:

зміна в формі суглоба;

значне ускладнення і навіть повна nнеможливість активного руху;

сильний біль;

припухлість оточуючих суглоб частин, nіноді синці.

Уражений суглоб виявляється, nзвичайно, товстішим і ширшим, ніж здоровий; на ньому видні заглиблення і nвиступи там, де на здоровому суглобі їх немає.

Розрізнюють передній і задній вивихи nнижньої щелепи. Частіше відбувається передній вивих, коли головка нижньої nщелепи переміщається допереду і зісковзує на передній скат суглобового горбика. nВкрай рідко виникає задній вивих. Передній вивих нижньої щелепи може бути nрезультатом надмірного відкривання рота (при позіханні, під час видалення зуба, nколи лікар не підтримує нижню щелепу), травми, нанесеної в ділянку підборіддя nзверху вниз, розгризанні горіха. Розрізнюють однобічний, двобічний, а також nзвичний вивихи нижньої щелепи.

При звичному вивиху хворі самі легко nвправляють його, переміщуючи нижню щелепу.

При передньому двобічному вивиху у nхворих з`являються болі в ділянці суглобів; рот не закривається, мова nневиразна, розжовування їжі неможливе. При огляді вигляд хворого своєрідний: nрот відкритий, підборіддя висунуте вперед, передні зуби не змикаються, з рота nвитікає слина. Щоки сплощені, напружені, відсутні бокові рухи нижньої щелепи. nПри пальпації із переду від козелка вуха відчувається западання (відсутність nголовки, яка легко прощупується в нормі), а під виличною дугою, в передньому nвідділі визначається вибухання (зміщена головка).

При однобічному вивиху рот пацієнта nпривідкритий і ніби перекошений.

У випадках складних, коли разом з nвивихом є перелом кістки, або удар з сильною припухлістю або напруженням м`язів nі т.п., визначити вивих вдається не легко. Головними при розпізнаванні ознаками nвивиху від перелому є крепітація, тобто шум, що утворюється при терті один об nінший кінців переломаних кісток, і ненормальна, легка рухливість в переломаній nкістці і зворотно обмеження рухів і наполегливе збереження прийнятого nположення, навіть неприродного, у випадку вивиху.

Лікування гострих вивихів повинно nперебувати в негайному їх вправленні неодмінно особою досвідченою. Вправлення nздійснюється легше, якщо є вивих неповний (subluxatio). Особливо важке nвправлення при ускладненні переломом кістки або попаданні м`яких тканин між nроз`єднаними кістками. При вправленні кістки звичайно застосовується nпротивитягання. Великі пальці обох рук, обвернуті невеликим шаром марлі чи nбинта, необхідно покласти на великі нижні кутні зуби пацієнта, інші пальці nрозміщують із зовні під нижньою щелепою. Великими пальцями необхідно тиснути на nнижні моляри вниз і одночасно інші пальцями рухати нижню щелепу вперед і вверх. nПотім, після щолчка, різко перемістити великі пальці на передні зуби, щоб nзапобігти їх прикушуванню зубами пацієнта.

На сьогоднішній день nекспериментальним методом лікування запропоновано проведення двохбічної nпровідникової анестезії по Берше. Голку вколюють перпендикулярно шкірним nпокривам під нижній край виличної кістки, відступивши до переду від козелка nвушної мушлі на два сантиметри. Голку просовують горизонтально до середньої nлінії на глибину 2 – 2,5 см через напівмісяцеву вирізку. Вводять 3 – 5 мл nанестетика. Ефект анестезії настає через 5-10 хвилин і виражається в виключенні nрухових нервів (жувального, глибоких скроневих/, внутрішнього і зовнішнього nкриловидних). Це характеризується розслабленням м`язів, що піднімають нижню nщелепу. Це дозволяє пацієнту самотужки закрити рот. Вправленим кісткам дається nна деяке час (до 2 тижнів) спокійне положення, для чого накладається пращевидна nм/яка пов`язка Помаранцевої-Урбанської. При запальних явищах кладеться лід. При nлікуванні звичних вивихів, а особливо застарілих вивихів, в свій час не nвправлених, потрібне іноді значне хірургічне втручання: вирізання сполучної nтканини, що розрослася і послідовне вправлення або навіть видалення самої nголовки кістки. Лікування мимовільних в

Після хірургічного втручання раннє nзастосування ЛФК має вирішальне значення для отримання стійкого функціонального nрезультату.

Спеціальні вправи для жувальної nмускулатури призначають на 3—4-у добу після потім nоперації (перший період), повторюючи кожну вправу 5—10 разів в повільному темпі nз із інтервалами для відпочинку (1—2 мін). nСлід уникати посилення болю і не допускати стомлення жувальних м’язів. Комплекс nцих вправ хворого виконує не менше 8—10 разів на день. Застосування вживання механотерапії за допомогою різних nапаратів і пристосувань можна починати розпочинати nна 6—8-у добу після потім операції, nпоєднуючи сполучати її з із тепловими процедурами і масажем.

Після потім nзняття післяопераційних швів збільшують тривалість і інтенсивність nфункціонального навантаження на скронево-нижньощелеповий суглоб (другий nперіод). Відкриття відчиняти рота, бічні бокові , і nкругові рухи нижньої щелепи виконують з із nмаксимальною амплітудою до появи болю в області суглоба. У заняття лікувальною nгімнастикою включають велике число загальнозміцнюючих і дихальних вправ.

Окрім крім nзанять лікувальною гімнастикою хворі продовжують самостійно виконувати комплекс nспеціальних вправ.

Зразковий комплекс nспеціальних вправ для самостійного виконання хворими

1. Повільне безболісне відкриття відчиняти і закривання рота (20-30 разів).

2. Відкриття відчиняти рота з із nодночасним розгинанням голови і висовуванням мови язика n(15—20 разів).

3. Кругові рухи нижньої щелепи по nчерзі в праву і ліву сторони при зімкнутих губах (по 10—15 разів).

4. Рух нижньої щелепи вперед і назад nспочатку при зімкнутих зубних рядах лавах , nпотім — при максимально відкритому відчиняти nроті (15—20 разів).

5. Бічні бокові nрухи нижньої щелепи з із поступовим nзбільшенням темпу і амплітуди при відкритому відчиняти nі закритому зачиняти роті (15-20 разів).

6. Імітація зівания з із nодночасним розгинанням голови і глибоким вдихом. Опустити підборіддя до грудей, nзробити подовжений видих через вузьку губну щілину (8—10 разів), темп nповільний.

7. Швидке відкриття відчиняти рота з із nвимовою губного звуку «тато папа -па» (20—25 nразів).

Відновлення повного цілковитого об’єму обсягу nрухів у   суглобі і підготовка хворого до трудової діяльності є з’являються основним завданням задачею третього (завершального) періоду nлікувальної гімнастики. Методика заняття в цей період доповнюється призначенням nспеціальних вправ з із опором руху нижньої nщелепи в різних напрямах направленнях , nзастосуванням вживанням пасивних вправ за nдопомогою пальців хворого або механо-терапевтичних nапаратів і пристосувань. При цьому прагнуть досягти повної цілковитої (фізіологічною) амплітуди рухів в nсуглобі.

Дуже важливо поважно щодня контролювати ступінь міру nвідкриття відчиняти рота.

Масаж і теплові процедури, передуючі nзаняттю лікувальною гімнастикою, покращують ефективність відновного лікування.

Прі\’ ортопедичному методі лікування nконтрактур нижньої щелепи застосування вживання nактивно-пасивних пасивних nмеханотерапевтических апаратів, клинів, nгвинтів, з із дерева або пластмаси, пружних nгумових смуг різної товщини і інших пристосувань дозволяє ефективно розтягувати nрубці і розводити щелепи. Проте однак слід nвраховувати, що при механотерапії, як правило, всі рухи здійснюються скоюють лише в одній плоскості площині (опускання і підняття піднімання щелепи). Для відновлення ж повноцінної nФункції суглоба необхідні і інші рухи (бічні бокові , nперед-незадние , круги кола і т. д.), які можливі лише при виконанні активних вправ для nжувальної мускулатури. У зв’язку з цим заняття за допомогою механотерапевтичних апаратів і пристосувань обов’язково доповнюються nкомплексом спеціальних вправ.

Контрактура нижньої щелепи nсупроводиться супроводжується різким nобмеженням рухливості у височно-нижнечелюстном nсуглобі унаслідок внаслідок патологічних nзмін тих, що оточують його м’яких тканин.

Причинами виникнення контрактур nможуть бути травматичні або запальні процеси, тривала адинамія суглоба при nдвухчелюстном шинуванні, вогнепальні і nневогнепальні пошкодження ушкодження nпривушної області і ооласти шиї.

Лікування контрактур має бути nпатогенетичним і комплексним. Свідченнями показниками nдля призначення лікувальної фізичної культури при контрактурі nвисочно-нижнечелюстного суглоба є з’являються : стихання вщухати nгострих явищ, що послужили причиною виникнення контрактури; оперативне nвтручання (розтин розкриття абсцесу або nфлегмони, посічення рубців і т. п.); редрессация n(безкровне насильницьке відновлення рухливості) нижньої щелепи. Застосування вживання лікувальної фізичної культури дозволяє nпопередити рецидив контрактури і поліпшити функціональний ефект операції.

У першому періоді, коли є наявний виражений виказувати nнабряк тканин і больовий синдром, протягом 2—3 днів призначають дихальни   і загальнозміцнюючі вправи для дрібних мілких м’язових груп, що виконуються в повільному nтемпі; на 4—5-й день (за відсутності протипоказань!) — вправи для мимическцй і жувальної мускулатури на тлі на фоні загальнозміцнюючих та дихальних вправ. Спеціальні nвправи слід виконувати в повільному темпі серіями по 5—10 повторень з nінтервалами відпочинку 1—2 мин. Комплекс спеціальних вправ, складений з nурахуванням індивідуальних особливостей хворого, рекомендується виконувати не nменше 10—12 разів на день. Активну і пасивну механотерапію можна починати з n8—10-го дня після операції.

У другому періоді, тобто на 10—12-й nдень після операції, збільшують тривалість і інтенсивність занять, поєднуючи їх nіз масажем, теплолікуванням і механотерапією. nГоловним завданням цього періоду є відновлення повного об’єму рухів у nвисочно-нижнечелюстному суглобі. Для вирішення її збільшують число спеціальних nвправ і підвищують навантаження, застосовуючи опір при відкритті і закриванні nрота. Кожну спеціальну вправу повторюють 30—40 разів в середньому і швидкому nтемпі. Індивідуальні завдання хворі виконують 15—20 разів на день —до здобуття високих функціональних результатів.