Фізіологія вагітності. Методи обстеження вагітних.

Фізіологія вагітності. Методи обстеження вагітних.

Проф. Хміль С.В.

Заплiднення — це складний комплекс бiологiчних процесiв, що за­безпечують процес злиття зрiлих чоловiчої та жiночої статевих клiтин, вна­слiдок чого утворюється одна клiтина (зигота), з якої розвивається новий організм. Пiсля статевого акту в пiхву потрапляє 3–5 мл сперми. Кожен мiлiлiтр мiстить 70–100 млн сперматозоонiв, загалом 200–500 млн. Процес заплiднення вiдбувається в ампулярнiй частинi маткової труби. Пiд впливом ферментiв епiтелiю, починається процес звiльнення яйцеклiтини вiд променистого вiнця. Цей процес завершується пiд дiєю ферментів сперматозоонів.

Для повного розчинення оболонки необхiдно близько 100 млн спермiїв, проте лише кiлька з них проникає всередину яйцеклiтини, i лише один з’єднує своє ядро з ядром материнської гамети, несучи генетичний код батька.

У момент заплiднення визначається стать майбутньої дитини. Кожен ооцит має 22 аутосоми й одну статеву Х-хромосому (22+Х). Кожен сперматоцит несе 22 аутосоми й одну Х (22+Х) або Y (22+Y) хромосому.

Якщо ооцит заплiднюється сперматоцитом, який мiстить Х-хромосому (22+Х), народжується дiвчинка (44+ХХ), zкщо спермiй несе генетичний код Y (22+Y), народжується хлопчик (44+ХY). Через добу пiсля заплiднення зигота починає дiлитись, просуваючись при цьому по матковiй трубi

В порожнину матки зародок потрапляє на стадiї морули і складається з двох видiв клітин: однi з них, скупчуються в центрi клiтини, утворюючи ембрiобласт (з якого надалi розвивається плiд), iншi утворюють зовнiшнiй шар — трофобласт, який забезпечує iмплантацiю i живлення зародка.

У порожнинi матки морула перебуває до iмплантацiї ще 3 доби, перетво­рюючись за цей час на бластоцисту. На 7 добу завдяки гiстолiтичним ферментам, якi починає видiляти трофобласт, бластоциста розчиняє тканини слизової оболонки матки. Плодове яйце занурюється у функ­цiональний шар ендометрiя. Цей процес називається iмплантацiєю. Пiсля iмплантацiї трофобласт починає секретувати хорiонiчний гонадотропiн, з появою якого в органiзмi жiнки починаються змiни: припиняється менструальний цикл (жовте тiло менструацiї перетворюється на жовте тiло вагiтностi, ендометрiй трансформується в децидуальну оболонку.) Пiсля повної iмплантацiї на поверхнi трофобласта утворюються вирости — ворсини, з яких надалi розвивається ворсинчаста оболонка (chorion). У цей час ворсинки вкривають всю поверхню хорiона. Згодом плодове яйце, збiльшуючись, виступає в порожнину матки, ця поверхня втрачає контакт зi слизовою оболонкою, а, отже, i трофiчну функцiю, тому ворсинки тут, ставши недоцiльними, зникають, хорiон стає гладеньким. На тiй частинi хорiона, що прилягає до матки, ворсинки розростаються, розгалужуються— тут починається формування плаценти.

Навколоплодові оболонки

•Децидуальна оболонка – видозмiнений у зв’язку з вагiтнiстю ендометрiй. Цю оболонку називають ще вiдпадаючою, оскiльки пiсля народження плода вона разом з iншими оболонками вiдокремлюється вiд матки i народжується.

•Ворсинчаста оболонка розвивається з трофобласта. Хорiон спочатку вкриий ворсинками суцiльно, згодом ворсинки залишаються лише на його частинi, зверненiй до матки, де розвивається плацента.

•Водна оболонка — внутрiшня, найближча до плода тонка оболонка. Епiтелiй водної оболонки бере участь в утвореннi наколоплодових вод.

Наприкiнцi вагiтностi дiаметр плаценти сягає 15–20 см, товщина — 2–3 см, маса — 500–600 г. Пла­цента розмiщується переважно на переднiй чи заднiй стiнцi матки в дiлянцi її тiла.

Плацента має двi поверхнi — материнську, що прилягає до стiнки матки,
i плодову, вкриту амнiотичною оболонкою, пiд якою вiд периферiї плаценти до мiсця прикрiплення пуповини йдуть судини.

Функцiї плаценти:

•трофiчна та газообмiну — з кровi матерi плiд отримує кисень i необхiднi поживнi речовини;

•видiльна — у кров матерi виводяться продукти обмiну та вуглекислота;

•ендокринна — плацента є тимчасовою залозою внутрiшньої секрецiї. В нiй утворюються гормони;

•бар’єрна — плацента гальмує перехiд до плода деяких речовин та мiкроорганiзмiв.

Пуповина – канатик завдовжки близько 50 см, дiаметр якого дорiвнює 1–2 см, що з’єднує тiло плода i плаценту. У ньому проходять 2 артерiї, що несуть венозну кров вiд плода до плаценти, i вена, якою артерiальна кров iде вiд плаценти до плода. Прикрiплення пуповини до плаценти може бути центральним (посерединi плаценти), боковим (по периферiї плаценти), крайовим (по краю плаценти) i дуже рiдко — оболонковим.

Послід – це сукупнiстю плаценти, пуповини, оболонок (амнiотичної, ворсинчастої, децидуальної).

Навколоплодові води мiстяться в порожнинi амнiона. Продукцiя вод починається з дванадцятого дня гестацiї. В термiнi вагiтностi 36–38 тижнiв їх кількість досягає максимуму — 1–1,5 л, пiсля 38 тижня води починають всмоктуватися та об’єм амнiотичної порожнини зменшується.

АДАПТАЦIЯ ОРГАНIЗМУ МАТЕРI ДО ВАГIТНОСТI

З моменту заплiднення органiзм матерi, плацента i плiд починають функцiонувати як єдиний комплекс. З прогресуванням вагiтностi бiльшiсть органiв та систем зазнають певних фiзiологiчних змiн, спрямованих на створення оптимальних умов для розвитку ембрiона.

Нервова система. Формується домiнанта вагiтностi. Гальмiвнi процеси переважають, збудливiсть ЦНС знижується. У вагiтних з’являється сонливiсть, емоцiйна неврiвноваженiсть. Змiни у вегетативнiй нервовiй системi спричиняють нудоту, блювання, змiну смакових та нюхових вiдчуттiв.

Серцево-судинна система: Збiльшується об’єм циркулюючої кровi (ОЦК) на 30–50%. Кiлькiсть еритроцитiв зростає незначно, тому у вагiтних на ґрунтi фiзiологiчної гiперволемiї (гемодилюцiї — розве­дення кровi) виникає фiзiологiчна анемiя, яка часто переходить у патологiчну. Частота серцевих скорочень може незначно збiльшуватись. Артерiальний тиск у першi мiсяцi вагiтностi має тенденцiю до зниження на 5–15 мм рт. ст. Максимальне зниження спостерiгається у термiн вагiтностi 24–28 тижнiв, до пологiв АТ поверта­ться до вихiдного рiвня

У положеннi вагiтної на спинi виникає синдром нижньої порожнистої вени:
 за появи симптомiв — покласти жiнку на бiк.

Травна система На початку вагiтностi можуть виникати нудота, змiни смаку та пов’язане з цим зниження апетиту. Збiльшується навантаження на печiнку, активiзується її антитоксична дiя, адже необхiдно знешкоджувати метаболiти обмiну не лише матерi, а й плода. Мже виникати печiя, що пов’язано зi зниженням тонусу кардiального вiддiлу шлунка. Часто вагiтнi скаржаться на сповiльнення евакуацiї вмiсту товстої кишки. Це наслiдок блокуючої дiї прогестерону на тонус кишечника.

Сечо-видільна система. Розширюються i подовжуються сечоводи i мисочки нирок, виникає везико­уретральний рефлюкс. Це сприяє застою та iнфiкуванню сечi, розвитку гестацiйного пiєлонефриту. У першi мiсяцi вагiтностi жiнки часто скаржаться на часте сечовипускання, бо матка, збiльшуючись, тисне на сечовий мiхур. Кровопостачання нирок посилюється. Фiльтрацiя на початку вагiтностi зростає, наприкiнцi дещо зменшується, що може спричинити затримку рiдини в органiзмi вагiтної й появу набряків.

Опорно-руховий апарат. Унаслiдок збiльшення вагiтної матки для утримання рiвноваги виникає компенсаторний поперековий лордоз. Розм’якшуються та стають гiдрофiльними зв’язки таза та лобковий симфiз, що полегшує просування плода пологовими шляхами.

Молочні залози. Протягом вагiтностi збiльшуються. Трубчастi частинки перетворюються в альвеолярнi. Починається продукцiя молозива. Пiсля пологiв iнiцiюється секрецiя молока.

Ендокринна система

У першi тижнi гестацiї в переднiй частцi гiпофiза збiльшується кiлькiсть клiтин, що продукують пролактин, — так званих клiтин вагiтностi. Пролактин стимулює функцiю жовтого тiла, припиняє фолi­кулогенез, готує молочнi залози до лактацiї

Статева система. З початком гестацiйного процесу циклiчнi змiни
в яєчниках i матцi припиняються. Виникає гiпертрофiя та гiперплазiя м’язових волокон. Маса матки з 50–100 г зростає до 1000–1500 гЗ 24–25 тижня збiльшення матки відбувається внаслiдок розтягнення її стiнок плодом та водами. Прогестерон знижує збудливiсть матки (прогестероновий блок) та забезпечує її «м’язовий спокiй». Пiхва та шийка матки розм’якшуються, зростає кiлькiсть еластичних волокон.

Імунна система Плiд для матерi є антигенно стороннiм тiлом. Пiд час вагiтностi вiдбувається пригнiчення клiтинного iмунiтету, що трактують як фiзiологiчну гестацiйну iмуносупресiю. Розвиток децидуальної тканини зменшує ступiнь iмунологiчної несумiсностi матерi й плода. Плацента та плодовi оболонки разом з децидуальною тканиною забезпечують захист плода вiд прямого iмунного контакту з матiр’юпологи настають, коли плiд досягає iмунологiчної зрiлостi та iнформує про це органiзм матерi

Гігієна вагітних полягає у перебуванні на свiжому повiтрi не менше як 30 хв. щодня, повноцiнний, тривалий сон — не менше 8 годин на добу. Необхідно уникати контактiв з iнфекцiйними хворими, щоденно приймати душ (але не ванну) ,утримуватись вiд статевих стосункiв у першi та останні 2–3 мiсяцi ,носити вільний та зручний одяг, займатися гiгiєнiчною гiмнастикою.

Харчування вагiтної має бути рацiональним: повноцiнним i рiзноманiтним за набором харчових продуктiв, що забезпечують потреби вагiтної та плода, а також правильно розподiленим протягом дня. Правильне харчування є важливим фактором у запобiганнi анемiї, гестозам, гiпотрофiї плода, аномалiям пологових сил. Харчовий рацiон вагiтних має включати бiлки, жири, вуглеводи, вiтамiни, мiкроелементи, воду. Складаючи рацiон харчування вагiтної, слiд враховувати характер її трудової дiяльностi, зрiст, масу тiла, термiн вагiтностi.

Ведення вагітних у жіночій консультації

Вагiтна жiнка має бути взята на облiк у жiночiй консультацiї до 12 тижнiв вагiтностi. До цього термiну повиннi бути проведенi всi необхiднi обстеження, якi дадуть можливiсть виявити ускладнення вагiтностi та дiагностувати екстрагенiтальнi захворювання, при яких вагiтнiсть доношувати ризиковано. Питання про переривання вагiтностi, за медичними показаннями слiд вирiшити до 12 тижнiв вагiтностi

 

Обєм необхідних обстежень

1.Загальний аналiз кровi (при взяттi на облiк, у 2–3 триместрах, при виявленнi вiдхилень — пiсля лiкування).

2. Загальний аналiз сечi (при взяттi на облiк, при кожному вiдвiдуваннi лiкаря жiночої консультацiї).

3. Група кровi, резус-фактор кровi (при взяттi на облiк). При резус-не­гативнiй кровi — визначення титру антитiл у першiй половинi вагiтностi щомiсячно, у другiй половинi — двiчi на мiсяць.

4.Аналiз кровi на RW (при взяттi на облiк, в 1 i 2 триместрах).

5. Аналiз кровi на ВIЛ-iнфекцію (при взяттi на облiк, в 2–3 триместрах).

6. Бiохiмiчний аналiз кровi (при взяттi на облiк).

7. Бактерiоскопiчне дослiдження вагiнального вмiсту (ступiнь чистоти).

8. Бактерiологiчне дослiдження мазка з носа, пiхви на наявнiсть патогенної флори.

9.Флюорографiчне обстеження всiх дорослих членiв сiм’ї вагiтної.

10. УЗД-обстеження в 16–18 тижнiв, в 25–26 тижнiв.

11. Огляд терапевта, стоматолога, ЛОР-фахiвця, окулiста (при взяттi на облiк, у 3 триместрi).

12. Кардiотахографiя у 30, 36, 40 тижнiв вагiтностi.

Критичні періоди: під час імплантації (7–8 день ембріогенезу); період плацентації (із 3 до 8 тижня), що збiгається з етапом органогенезу.

Усі вагітні жінки, що працюють в умовах, де є дія шкідливих факторів, повинні бути переведені на іншу роботу. Важливими є профілактика й лікування наркоманії та алкоголізму. Слід дуже ретельно зважувати необхідність і можливість вживання вагітними жінками медикаментів.

З метою своєчасного виявлення вад розвитку вагітним проводять УЗД плода. Крім того, всі вагітні жінки, в анамнезі яких були викидні, народження дітей з аномаліями розвитку, а також у віці пiсля 35 років повинні пройти генетичне обстеження в ранні терміни вагітності.

Метод преконцепції – включає в себе сукупність методів обстеження та профілактичних заходів до настання вагітності — медико-генетичне консультування, визначення оптимального часу запліднення, раціональне харчування.

При обстеженні вагітної жінки або породіллі використовують дані загального та спеціального анамнезу, проводять загальне об’єктивне та спеціальне акушерське обстеження, лабораторні та додаткові методи дослідження. До останніх відносять гематологічні, імунологічні (серологічні та ін) бактеріологічні, біохімічні, гістологічні, цитологічні дослідження; дослідження серцевої діяльності, ендокринологічні, математичні методи дослідження для виявлення можливих захворювань, ускладнень вагітності і порушень розвитку плоду. При відповідних показаннях застосовують рентгеноскопію і рентгенографію, амніоцентез, ультразвук та інші сучасні методи діагностики.

Опитування вагітної і породіллі проводять за певним планом. Опитування складається з загальної та спеціальної частини. Всі отримані дані заносять в карту вагітної або в історію пологів.

Загальний анамнез

– Паспортні дані : прізвище, ім’я, по батькові, вік, місце роботи і професія, місце народження та проживання.

– Причини, що змусили жінку звернутися за медичною допомогою (скарги).

– Умови праці та побуту.

– Спадковість і перенесені захворювання. Спадкові захворювання (туберкульоз, сифіліс, психічні та онкологічні захворювання, багатоплідні вагітності та ін) становлять інтерес тому, що вони можуть зробити несприятливий вплив на розвиток плоду, як та інтоксикації, зокрема, алкоголізм і наркоманія у батьків. Важливо отримати відомості про всіх інфекційних та неінфекційних захворюваннях та операціях, перенесених у ранньому дитинстві, в період статевого дозрівання і в зрілому віці, їх течії і методи та терміни лікування. Аллергоанамнез. Перенесені гемотрансфузії.

Спеціальний анамнез

– менструальної функції: час появи менархе і встановлення менструацій, тип і характер менструацій (3-х або 4-х тижневий цикл, тривалість, кількість втрачається крові, наявність болів і пр.); чи змінилися менструації після початку статевого життя, пологів, абортів; дата останньої, нормальної менструації.

– Секреторна функція : характер виділень з піхви, їх кількість, колір, запах.

– Статева функція: з якого віку почала статеве життя, який шлюб за рахунком, тривалість шлюбу, строк від початку статевого життя до настання першої вагітності, час останнього статевих зносин.

– Вік та здоров’я чоловіка.

– Дітородний (генеративних) функція. В цій частині анамнезу збирають докладні відомості про попередні вагітності у хронологічній послідовності, яка за рахунком справжня вагітність, протягом попередніх вагітностей (чи не було токсикозів, гестозів, захворювань серцево-судинної системи, нирок, печінки та інших органів), їх ускладнення і вихід. Наявність зазначених захворювань в минулому спонукає особливо уважно спостерігати за жінкою під час цієї вагітності. Необхідно отримати докладні відомості про перебіг перенесених абортів, кожних пологів (тривалість пологів, оперативні втручання, стать, маса, зростання плоду, його стан при народженні, терміни перебування в пологовому будинку) і післяпологових періодів, ускладнення, методи і терміни їх лікування.

– Перенесені гінекологічні захворювання : час виникнення, тривалість захворювання, лікування і результат

– Перебіг цієї вагітності (по триместрах):

– 1тріместр (до 12недель) – загальні захворювання, ускладнення вагітності (токсикоз, загроза переривання тощо), дата першої явки в жіночу консультацію і термін вагітності, встановлений при першому зверненні.

– 2 триместр (13-28 тижнів) – загальні захворювання і ускладнення протягом вагітності, збільшення ваги, цифри артеріального тиску, результати аналізів, дата першого ворушіння плода.

– 3 триместр (29 – 40 тижнів) – загальна збільшення ваги за вагітність, її рівномірність, результати вимірів артеріального тиску і аналізи крові і сечі, захворювання та ускладнення вагітності. Причини госпіталізації.

Визначення термінів пологів або терміну вагітності

 

ЗАГАЛЬНЕ об’єктивне обстеження

Загальна об’єктивне дослідження проводять з метою виявлення захворювань найважливіших органів і систем, які можуть ускладнити перебіг вагітності та пологів. У свою чергу, вагітність може викликати загострення наявних захворювань, декомпенсацію і т. д. Об’єктивне дослідження проводять за загальноприйнятими правилами, починаючи з оцінки загального стану, вимірювання температури, огляду шкірних покривів і видимих слизових. Потім обстежують органи кровообігу, дихання, травлення, сечовидільну, нервову та ендокринну системи.

СПЕЦІАЛЬНА акушерські обстеження

Спеціальне акушерське обстеження включає три основні розділи: зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження і додаткові методи дослідження.

Зовнішнє акушерське дослідження проводять шляхом огляду, вимірювання, пальпації та аускультації. Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статура, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз і сосків. Особливу увагу звертають на величину і форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження тазу має значення в акушерстві тому, що його будову і розміри мають вирішальний вплив на перебіг і результат пологів. Нормальний таз є однією з головних умов правильного плину пологів. Відхилення в будові таза, особливо зменшення його розмірів, утрудняють протягом пологів або представляють непереборні перешкоди для них. Дослідження тазу виробляють шляхом огляду, пальпації і вимірювання його розмірів. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливе значення надають попереково-крижовому ромб (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають обриси в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистого відростка V поперекового хребця, нижній – верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м’язів), бічні кути – верхньо-заднім остям клубових кісток. На підставі форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового тазу, виявити його звуження або деформацію, що має велике значення у веденні пологів. При нормальному тазі ромб відповідає формі квадрата. Його розміри: горизонтальна діагональ ромба дорівнює 10-11 см, вертикальна – 11 см. При різних звуженнях тазу горизонтальна і вертикальна діагоналі будуть різного розміру, в результаті чого буде змінено форму ромба.

При зовнішньому акушерському дослідженні вимірювання проводять сантиметровою стрічкою (окружність променево-зап’ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, окружність живота і висота дна матки над лоном) і акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів тазу і його форми. Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільшу окружність живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) і висоту стояння дна матки – відстань між верхнім краєм лонного зчленування і дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см. Вимірювання живота та висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачуваний вага плоду, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатоплідність.

За зовнішнім розмірам великого таза можна судити про величину і форму малого таза. Вимірювання тазу виробляють тазомером. Тільки деякі розміри (виходу тазу і додаткові виміри) можна робити сантиметровою стрічкою. Звичайно вимірюють чотири розміри тазу – три поперечних і один прямий. Обстежувана знаходиться в положенні на спині, акушер сидить збоку від неї і обличчям до неї.

Distantia spinarum – відстань між найбільш віддаленими точками передневерхніх остюків клубових кісток (spina iliaca anterior superior) – так само 25-26 см.

Distantia cristarum – відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) одно – 28-29 см.

Distantia trochanterica – відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) равено – 31-32 см.

Conjugata externa (зовнішня кон’югату) – відстань між остистих відростком V поперекового хребця і верхньою краєм лонного зчленування – так само 20-21 см. Для вимірювання зовнішньої кон’югати обстежувана повертається на бік, нижележащую згинає ногу в тазостегновому і колінному суглобах , а вищерозміщених витягує. Пуговка тазомера ставлять між остистих відростком V поперекового і I крижового хребця (надкрестцовую ямку) ззаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. За величиною зовнішньої кон’югату можна судити про розмір істинної кон’югати. Різниця між зовнішньою і справжньої кон’югатів залежить від товщини крижів, сімфізіт і м’яких тканин. Товщина кісток і м’яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої і справжньої кон’югат не завжди точно відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимір окружності променево-зап’ясткового суглоба та індексу Соловйова (1/10 від кола променево-зап’ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо окружність променево-зап’ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо окружність променево-зап’ясткового суглоба більше 14 см. В залежності від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон’югату 20 см та кола Соловйова 12 см (індекс Соловйова – 1,2) треба з 20 см відняти 8 см і отримаємо величину істинної кон’югати – 12 см. При кола Соловйова 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, – справжня кон’югату буде дорівнює відповідно 9 та 10 см.

Про величину істинної кон’югати можна судити по вертикальному розміру крижового ромба і розміром Франка. Істинну кон’югату можна більш точно визначити за діагональної кон’югату.

Діагональної кон’югатів (conjugata diagonalis) називають відстань від нижнього краю сімфізіт до найбільш видатної точки мису крижів (13 см). Діагональну кон’югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.

Прямий розмір виходу таза – це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними і напівзігнутими в тазостегнових і колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Ця величина, що дорівнює 11 см, більше від дійсного на 1,5 см за рахунок товщини м’яких тканин. Тому, треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого тазу, що дорівнює 9,5 см.

Поперечний розмір виходу таза – це відстань між внутрішніми поверхнями сідничного горбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосередньо до сідничного горбах, а до тканин, що покривають їх, тому до отриманих розмірами 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м’яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається в положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота.

Косі розміри тазу доводиться вимірювати при кососуженних тазах. Для виявлення асиметрії тазу вимірюють наступні косі розміри: відстань від передневерхней ості одного боку до задньоверхніх ості іншого боку (21 см); від середини верхнього краю сімфізіт до правої і лівої задньоверхніх остюків (17,5 см) і від надкрестовой ямки до правої та лівої передневерхніх остюків (18 см). Косі розміри одного боку порівнюють з відповідними косими розмірами інший. При нормальному будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

Бічні розміри тазу – відстань між передневерхней і задньоверхніх остюками клубових кісток однієї і тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними і не менше 14 см. При бічній кон’югату 12,5 см пологи неможливі.

Кут нахилу тазу – це кут між площиною входу в таз і площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50? . Визначають за допомогою спеціального приладу – тазоугломера.

У другій половині вагітності та в пологах при пальпації визначають голівку, спинку і дрібні частини (кінцівки) плода. Чим більше термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плоду. Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького) – це послідовно проводиться пальпація матки, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться в положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження. Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, розташовану в дні матки. Для цього акушер долонних поверхні обох рук має у своєму розпорядженні на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію і вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву і ліву її боку і, обережно натискуючи долонями і пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плоду за її широкої поверхні, з іншого – дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, прощупати круглі зв’язки матки, їх товщину, хворобливість і розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження. Третій прийом служить для визначення передлежачої частини плоду. Третім прийомом можна визначити рухливість головки. Для цього однією рукою охоплюють передлежачої частини і визначають, голівка це чи тазовий кінець, симптом балотування голівки плоду.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження. Цей прийом, який є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити не тільки характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки по відношенню до входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки по обидва боки нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук як би сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпують передлежачої частини. При дослідженні в кінці вагітності і під час пологів цим прийомом визначають ставлення передлежачої частини до площин таза. Під час пологів важливо з’ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своєю найбільшою колом або великим сегментом. Великий сегмент голівки – це найбільша її частина, яка проходить через вхід у таз при цьому передлежанні. При потиличному передлежанні головки межа великого її сегменту буде проходити по лінії малого косого розміру, при передньо-головному передлежанні – по лінії прямого її розміру, при лобовому передлежанні – по лінії великого косого розміру, при особовому передлежанні – по лінії вертикального розміру. Малим сегментом голівки називають будь-яку частину головки, расположенную нижче великого сегменту.

Про ступінь вставляння голівки великим або малим сегментом судять за даними пальпації. При четвертому зовнішньому прийомі пальці просувають всередину і ковзають ними по голівці вгору. Якщо при цьому кисті рук сходяться, головка стоїть великим сегментом у вході в таз або опустилася глибше, якщо пальці розходяться – голівка знаходиться у вході малим сегментом. Якщо голівка в порожнині тазу, вона зовнішніми прийомами не визначається. Серцеві тони плода вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, які лунають 120-160 разів на хвилину. При головне передлежання серцебиття найкраще прослуховується нижче пупка. При тазових передлежання – вище пупка.

Внутрішнє акушерське дослідження виконують однією рукою (двома пальцями, вказівним і середнім, чотирма напіврукой, всією рукою). Внутрішнє дослідження дозволяє визначити передлежачої частини, стан родових шляхів, спостерігати динаміку розкриття шийки матки під час пологів, механізм вставляння і просування передлежачої частини та ін У породіль піхвове дослідження проводять при вступі до родопомічний заклад, і після излития навколоплідних вод. Надалі піхвове дослідження проводять тільки за показаннями. Такий порядок дозволяє своєчасно виявити ускладнення перебігу пологів і надати допомогу. Піхвові дослідження вагітних і породіль є серйозним втручанням, яке мають виконувати з дотриманням всіх правил асептики та антисептики.

Внутрішнє дослідження починають з огляду зовнішніх статевих органів (оволосіння, розвиток, набряк вульви, варикозне розширення вен), промежини (її висота, ригідність, наявність рубців) і переддень піхви. У піхві вводять фаланги середнього та вказівного пальців і виробляють його обстеження (ширина просвіту й довжина, складчастість і еластичність стінок піхви, наявність рубців, пухлин, перегородок та інших патологічних станів). Потім знаходять шийку матки і визначають її форму, величину, консистенцію, ступінь зрілості, вкорочення, розм’якшення, розташування по поздовжній осі тазу, прохідність зіву для пальця. При дослідженні в пологах визначають ступінь сглаженість шийки (збережена, вкорочені, згладжена), ступінь розкриття зіва в сантиметрах, стан країв зіва (м’які або щільні, товсті або тонкі). У породіль при піхвовому дослідженні з’ясовують стан плодового міхура (цілісність, порушення цілісності, ступінь напруги, кількість передніх вод). Визначають передлежачої частина (сідниці, головка, ніжки), де вони перебувають (над входом в малий таз, у вході малим або великим сегментом, в порожнині, у виході таза). Розпізнавальними пунктами на голівці є шви, джерельця, на тазовому кінці – крижі і куприк. Пальпація внутрішньої поверхні стінок таза дозволяє виявити деформацію його кісток, екзостоз і судити про ємності таза. Наприкінці дослідження, якщо передлежачої частина стоїть високо, вимірюють діагональну кон’югату (conjugata diagonalis), відстань між мисом (promontorium) і нижнім краєм сімфізіт (у нормі – 13см). Для цього пальцями, введеними в піхву, намагаються досягти мису і кінцем середнього пальця стосуються його, вказівний палець вільної руки підводять під нижній край сімфізіт і відзначають на руці те місце, яке безпосередньо стикається з нижнім краєм лонної дуги. Потім виводять з піхви пальці, обмивають їх. Асистент вимірює на руці зазначене відстань сантиметровою стрічкою або тазомером. За розмірами діагональної кон’югати можна судити про розміри істинної кон’югати. Якщо індекс Соловйова (0,1 від кола Соловйова) до 1,4 см, то з розміру діагональної кон’югати віднімають 1,5 см, а якщо більше 1,4 см, то віднімають 2 см.

Визначення ступеню вставляння голівки плоду під час пологів

В основі визначення висоти стояння голівки при піхвовому дослідженні лежить можливість визначення ставлення нижнього полюса голівки до linea interspinalis.