n n
Флегмони виличної, скроневої ділянки: особливості nвиникнення, локалізації, клінічного перебігу; диференціальна діагностика, nхірургічні методи лікування. Флегмони щічної, nбілявушно-жувальної, позащелепної ділянки: класифікація, особливості nвиникнення, локалізації, клінічного перебігу, диференціальна діагностика, nхірургічні методи лікування.
Актуальність теми визначається поширеністю абсцесів і nфлегмон, щелепно-лицевої ділянки, важкістю перебігу, діагностики та лікування.
В хірургічній nстоматології розрізняють скроневу і виличну ділянки. За анатомічним поділом nвони відносяться до поверхневої бокової ділянки лиця.
Розрізняють nтакі стадії запальної реакції тканин: І – набряку, ІІ – інфільтрації, ІІІ – nгнійного розплавлення тканин, ІV – некрозу, V – обмеження вогнища з утворенням грануляційного валу або nподальшого поширення гнійного процесу.
Абсцесом – називається обмежене, гнійне розплавлення клітковини.
Флегмоною-називається розлите гнійне запалення клітковини. nПоширення флегмони обмежується фасціями, створюючими дане клетчаточное простір. nПодальше поширення флегмони відбувається але шляхам, що з’єднує одне nклетчаточное простір з іншим. На обличчі найчастіше виникають одонтогенні nфлегмони, які спочатку локалізуються в жувальному клетчаточном просторі, в nклітковині області Кликова ями або в клітковині дна порожнини рота.
Мікроорганізми, які висіяні з гнійних вогнищ у хворих з nодонтогенними абсцесами представлені аеробною(94,5%), анаеробною(5,5%) nмікрофлорою. Монокультури бактерій зустрічаються частіше(в 92,7%), ніж їх nасоціації(в 7,3%). Серед аеробів найчастіше зустрічається золотистий(52,9%) nі епідермальний(19,7%) стафілококи, рідше стрептококи(11,8%), nкишкова(5,9%) і синьогнійна(5,9%) палочки, протей(3,8%). Грамнегативні анаероби n(вейлонели, бактероїди) і грам позитивні анаероби (еубактерії) знаходяться nтільки в асоціаціях з аеробами.
У хворих одонтогенними флегмонами в nгнійних вогнищах виявлено не тільки аероби(в 78,8%), але і анаероби(21,2%). Мікроорганізми як в монокультурі – n67,5% (аероби -56,7%, анаероби – 8,8%), так і в асоціях – 32,5% аеробів – n20,0%, анаеробів – 2,5%, аэробів и анаэробів -10,0%). Аероби представлені nзолотистим і епідермальним стафілококами, кишковою паличкою, гемолітичним nстрептококом, ентерококом, протеєм і диплококом. Серед анаеробів зустрічаються nгам негативні (бактероїди, вейлонели) і грам позитивні (петострептококи, nеубактерии). В монокультурі висівали золотистий і епідермальний стафілококи, nвейлонели, пептострептоки і еубактериї.
Цитологічне дослідження складу гнійного nексудату одонтогенних флегмон представлені дегенеративно зміненими nсегментоядерними нейтрофілами, поодино
Патологічна анатомія:
Гнійне запалення має гострий або хронічний перебіг. Ексудат зеленого відтінку nмістить загиблі нейтрофіли (гнійні тільця), лізовані тканини і клітини з nдомішками лімфоцитів, макрофагів, еритроцитів. Локалізується в усіх тканинах і nорганах. Розвивається переважно у відповідь на дію гноєрідних мікроорганізмів – nстафілококів, стрептококів, гонококів, менінгококів. Рідше причиною його можуть nбути диплококи Френкеля, черевнотифозні палочки, мікобактерії туберкульозу, nгриби. Інколи воно виникає при дії хімічних речовин (асептичне запалення).
Розрізняють два морфологічні види гнійного запалення – nфлегмона і абсцес. Крім того, виділяють такі особливі форми, як емпієма і nнатічник.
Гнійне запалення починається з локальної інфільтрації nексудатом без утворення порожнини. Так виникає, наприклад, запалення волосяного nмішечка і сальної залози (фурункул). Злиття кількох фурункулів називається nкарбункулом. Навколо стороннього тіла, грибів, паразитів, колоній nмікроорганізмів, некротизованої тканини розвивається перифокальне гнійне nзапалення. На даному етапі процес може завершитися або ж переходити у флегмону nчи абсцес.
Флегмона – nобширна гнійна інфільтрація, при якій ексудат поширюється дифузно між nтканинними структурами, розшаровуючи їх. В одних випадках під дією nпротеолітичних ферментів тканини розплавлюються (м’яка флегмона), nв інших – піддаються лише некрозу (тверда флегмона). Змертвіла тканина при nцьому відторгається і перетворюється у секвестр. Як окрему форму флегмони nвиділяють целюліт – гнійне запалення волокнисто-жирової клітковини. Перехід nлокальної гнійної інфільтрації у флегмону спостерігається в органах, які мають nпошарову будову з наявністю прошарків із жирової клітковини, фасцій, судинних і nнервових стовбурів. Особливе значення має їх рухливість (перистальтика, nскорочення скелетних м’язів). Важливий з практичної точки зору той nфакт, що з вогнища первинної локальної інфільтрації ексудат може поширюватися у nвіддалені ділянки і нагромаджуватися у скупченнях пухкої тканини. Так nутворюється натічник з відповідними клінічними проявами. Наприклад, після nпостін’єкційної nгнійної інфільтрації сідниці натічник проявляється в підколінній ямці або ж nнавкого ахілового сухожилка.
Другим наслідком гнійної інфільтрації може бути абсцес – nце локальне запалення з утворенням порожнини, наповненої гноєм. Як правило, nвін розвивається в органах, бідних на пухкі прошарки. Абсцес розвивається таким nчином: під дією протеолітичних ферментів лейкоцитів тканини в ділянці локальної nгнійної інфільтрації піддаються лізису і відмежовуються від навколишніх nструктур валом грануляційної тканини, яка утворює псевдооболонку. Внутрішня nповерхня її, багата на капіляри, продукує гнійні тільця (піогенна мембрана). nПоступово грануляційна тканина зовнішньої поверхні дозріває і переходить у nсполучнотканинну оболонку (інкапсуляція). Абсцес набуває хронічного перебігу. nГнійне запалення порожнистих органів або серозних порожнин, яке супроводжується nнакопиченням рівня гною називається емпієма.
Найсприятливіший наслідок гнійного запалення – розсмоктування nі формування рубця. Часто воно дає загальну інтоксикацію з розвитком nдистрофічних процесів в інших органах і виснаженням організму, особливо при nхронічному перебігу. Після розплавлення капсули гнійники можуть прориватися nназовні чи в сусідні порожнини. Утворюються нориці, запалення продовжується у nвигляді перитоніту, плевриту тощо. Внаслідок контактного перифокального поширення nпроцесу спостерігається реактивне запалення, наприклад плеврит або перикардит. nУ хворих з гнійним лімфангітом, флебітом, флеботромбозом можливе поширення гною n(аж до розвитку сепсису) по судинах. Хронічне гнійне запалення спричинює nамілоїдоз внутрішніх органів.
Флегмони nобличчя: 1. Флегмони nжувальних-щелепної щілини; 2. Флегмони підфасціального простору скроневого nклітковинного простору; 3. Флегмона крило-щелепного простору; 4. Флегмона nміжкриловидного простору; 5. Флегмона глибокої щілини скроневого клітковинного nпростору; 6. Флегмона підскроневої ямки; 7. Флегмона латеральної щілини nпід’язикового клітковинного простору; 8. Навкологлоткова флегмона; 9. nПідщелепна флегмона області шиї.
Абсцеси, флегмони скроневої ділянки(regiо temporalis)
Межі ділянки:
Границі nскроневої ділянки відповідають межам розміщення скроневого м’яза. Спереду вона nобмежена лобовим відростком виличної кістки, знизу – виличною дугою, зверху і nззаду – верхньою скроневою лінією.
Топографічна анатомія:
Передусім шкіра в цій ділянці тонка, nрухома в передніх і більш щільна в задніх відділах області. Саме тут nпроходить і живить м’які тканини поверхнева скронева артерія. Пульсація її може nбути прощупана спереду на 1,5-
nСудини і нерви скроневої ділянки: 1 – n. noccipitalis major; 2 – a.occipitalis; 3 – n. occipitalis minor; 4 – n. nauricularis posterior; 5 – m. sternocleidomastoideus; 6 – n. facialis; 7 – a. net v. temporalis superficialis; 8 – n. auriculotemporalis; 9 – r. frontalis a. ntemporalis superficialis; 10 – n. lacrimalis; 11 – n. supraorbitalis; 12 – a. nsupraorbutalis; 13 – r. parietalis a. temporalis superficialis.
Підшкірна клітковина виражена незначно. Поверхнева nфасція, що лежить глибше, є продовженням сухожилкового шолому. Далі йде власна nфасція. На відміну від поверхневої вона являє собою щільну апоневротичну nпластину. Свій початок вона бере від верхньої скроневої лінії, розділяється nвнизу на дві пластини: поверхневу і глибоку. Поверхнева зростається з передньою nповерхнею виличної дуги, а глибока – з задньою. Між ними розміщений другий шар nклітковини скроневої ділянки. Саме тут проходить середня скронева артерія n(гілка поверхневої скроневої артерії). Під глибокою пластиною власної фасції nрозміщений третій шар жирової клітковини, який нижче виличної дуги з’єднується nз жировим тілом щоки (corpus adiposum buccae).
Ще nглибше залягає скроневий м’яз, що бере свій початок від однойменної кістки і nприкріплюється до вінцевого відростка нижньої щелепи. В товщі м’яза залягає nглибока скронева артерія (гілка верхньощелепної артерії) і глибокий скроневий nнерв (гілка нижньощелепного нерва).
Під м’язом залягає nокістя, яке досить щільно зв’язане з скроневою кісткою. Кістки в скроневій nділянці тонкі, в лускоподібній частині майже не містять губчатої речовини. Товщина nїх не перевищує
Отже, у скроневій nділянці можливі наступні локалізації гнійно-запального процесу: в підшкірну nклітковину, в міжапоневротиччний, підапоневротичний, підмязовий клітковинні nпростори.
Основні джерела і шляхи проникнення nінфекції :
Гнійно-запальні nзахворювання шкіри (фолікуліт, фурункул, карбункул), інфіковані рани, гематоми nскроневої області, флегмони суміжних областей: підскроневої, лобової, виличної, nоколоушно-жувальної.
Характерні місцеві ознаки абсцесу, флегмони nскроневої ділянки:
Скарги на біль пульсуючого характеру в скроневої області, nінтенсивність якої залежить від глибини локалізації інфекційно-запального nпроцесу: чим глибше розташовується гнійно-запальний осередок, тим інтенсивніше nбіль.
Об’єктивно. Є асиметрія обличчя за рахунок припухлості nтканин скроневої області, вираженість якої залежить від поширеності nінфекційно-запального процесу та його локалізації: чим поверхневіше nрозташовується гнійно-запальний осередок, тим більше припухлість тканин і nяскравіше гіперемія шкіри над запальним інфільтратом. Пальпація nінфільтрату викликає біль. При локалізації процесу в підшкірно-жировій nклітковині запальний інфільтрат часто не має чітких меж і може поширюватися в nсусідні анатомічні області (лобову, навколовушно-жувальну, виличну область), nтоді як запальний інфільтрат при абсцесі, флегмоні підапоневротичні, пахвового nкпетчаточного простору вгорі суворо обмежений межами вірочной області – лінією nприкріплення скроневого апоневрозу. При nабсцесі межапоневротичного простору запальний інфільтрат займає нижній відділ nскроневої області і має чітко окреслену межу по виличної дузі. Порушення функції у вигляді обмеження відкривання рота nчерез запальну контрактуру скроневого м’яза може спостерігатися при абсцесі, nфлегмоні підапоневротичні клетчаточного простору і, особливо яскраво, при nлокалізації гнійно-запального вогнища в пахвовому клітковинному просторі.
Шляхи подальшого розповсюдження інфекції: підскронева, лобова, nоколоушно-жувальна області, область очниці, скронева кістка, тверда мозкова оболонка nі її синуси.
При nлокалізації запального вогнища в підшкірно-жировій клітковині рис. 18, А):
1. nЗнеболювання – місцева інфільтраційна анестезія на фоні премедикації, наркоз.
2. nРадіальний розріз шкіри в скроневій області (рис. 18, Б) проводять через nсередину запального інфільтрату на всьому його протязі.
3. При nвиявленні в рані a. net v. temporalis nsuperficialis або їх nвеликих гілок, судини виділяють, перев’язують і перетинають для попередження nартеріальної кровотечі в післяопераційному періоді (рис. 18, В, Г, Д).
4. Розшаровують підшкірно-жирову клітковину кровоспинним затискачем, розкривають nпорожнину гнійно-запального вогнища, евакуюють гній (рис. 18, Е).
5. В nопераційну рану пухко вводять марлеву турунду або стрічкові дренажі (рис. 18, nЖ).
6. Накладають nасептичну ватно-марлеву пов’язку з гіпертонічним розчином, антисептиками.
Методика операції розтину nабсцесу міжапоневротичного простору скроневої області:
1. Знеболювання – місцева інфідьтраціонная nанестезія на фоні премедикації, наркоз.
2. Розріз шкіри вздовж верхнього краю nвиличної дуги (рис. 19, А, Б).
3. За допомогою кровозупинного затискача відшаровують підшкірно-жирову nклітковину від зовнішньої поверхні скроневого апоневрозу на 0,5-
4. Розсікають поверхневий листок скроневого nапоневрозу в місці прикріплення його до скроневої дуги nвпродовж 1,5-
5. Вводять кровозупинний затискач в міжапоневротичний простір і nрозшаровують клітковину, розкривають гнійний осередок, евакуюють гній (рис. 19, nД).
6. У рану вводять стрічковий дренаж (рис. 19, Е).
7. Асептична ватно-марлева пов’язка з гіпертонічним розчином, nантисептиками.
Методика розтину абсцесу, флегмони підапоневротичного клітковинного nпростору скроневої області:
При nлокалізації запального вогнища в підапоневротичному, просторі (рис. 20, А):
1. Знеболювання n- наркоз, місцева інфільтраційна анестезія на фоні премедикації, наркоз.
2. Радіальний розріз шкіри в скроневій області через nсередину запального інфільтрату на всьому його протязі (рис. 20, Б).
3. При nвиявленні в рані a. net v. temporalis nsuperficialis або їх nвеликих гілок, судини виділяють, перев’язують і перетинають для попередження nартеріальної кровотечі в післяопераційному періоді (рис. 20, В, Г, Д).
4. nЗахопивши і піднявши скроневий апоневроз двома пінцетами, розсікають його на nділянці 0,5-
5. Через nрозріз вводять кровозупинний затискач в підапоневротичний клітковинний простір, а потім над розведеними nбраншами розсікають скроневий апоневроз nна всьому протязі рани, розкривають гнійно-запальний осередок, евакуюють гній (рис. n20, Ж).
6. Додатково розсікають скроневий апоневроз в nпоперечному напрямку з метою створення умов для кращого дренування гнійного nвогнища (рис. 20, З).
7. В операційну рану вводять стрічкові nдренажі (рис. 20, І) або трубчатий дренаж (рис. 20, К).
8. Асептична ватно-марлева пов’язка з nгіпертонічним розчином або антисептиками.
Методика операції розтину абсцесу підмязового клітковинного nпростору скроневої області:
При локалізації запального вогнища під скроневим м’язом (рис. n21, А):
1. Знеболювання – наркоз або місцева інфільтраційна nанестезія на фоні премедикації.
2. Радіальний розріз шкіри в скроневій області через nсередину запального інфільтрату на всьому його протязі (рис. 21, Б).
3. При nвиявленні в рані a. net v. temporalis nsuperficialis або їх великих nгілок, судини виділяють, перев’язують і перетинають для попередження nартеріальної кровотечі в післяопераційному періоді (рис. 21, В, Г, Д).
4. nЗахопивши і піднявши скроневий апоневроз двома пінцетами, розсікають його на nділянці 0,5-
5. Через nрозріз вводять кровозупинний затискач в nпідапоневротичний клітковинний простір, а nпотім над розведеними браншами затискача розсікають скроневий апоневроз на всьому протязі рани n(рис. 21, Ж).
6. Додатково розсікають скроневий апоневроз в поперечному nнапрямку з метою створення умов для кращого дренування гнійного вогнища (рис. n21,3).
7. За допомогою кровозупинного затискача розсовують волокна nскроневого м’яза над запальним інфільтратом, тупо розшаровують тканини nзатискачем, проникають в підмязовий клітковинний простір, розкривають nгнійно-запальний осередок і евакуюють гній (рис. 21, І).
8. У підмязовий клітковинний простір вводять через операційну рану nтрубчастий дренаж (рис. 21, К), що дозволяє зрошувати, промивати рану розчинами nантисептиків, здійснювати її вакуумне дренування.
9. Асептична ватно-марлева пов’язка з гіпертонічним розчином, nантисептиками.
Абсцес, флегмона виличної області (regio zygomatica)
Топографічна анатомія
Межі області.
Вилична область відповідає розташуванню виличної кістки (os zygomaticum), краї якої є межами області:
1)верхня – nнижньозовнішній край очниці (вище і вкінці розташовується передньонижній відділ nскроневої області, вище і до переду – очниця);
2) нижня – нижній край nвиличної кістки і її скроневого відростка (нижче розташовується щічна область); n
3)передня – nвилично-щелепний шов (до переду розташовується підочна область);
4)задня межа відповідає nскронево-виличному шву (дозаду розташовується навколовушно-жувальна область).
У підшкірній клітковині виличної області простежуються початкові nволокна виличної м’язи (m. zygomaticus). Чутлива іннервація забезпечується гілками n. zygomaticus (від другої гілки трійчастого нерва), рухова – однойменними nгілками лицевого нерва.Кровопостачання здійснюється скулоглазнічной артерією (a. zygomatocoorbitalis), що відходить від поперечної артерії особи.
Основні джерела і шляхи проникнення інфекції: Вогнища nодонтогенний інфекції в області 16 15 14 24 25 26 зубів, інфекційно-запальні ураження шкіри, інфіковані рани nвиличної області. Вторинне ураження в nрезультаті розповсюдження інфекційно-запального процесу з сусідніх областей: підочної, щічної, навколовушно-жувальної, скроневої областей.
Характерні місцеві ознаки абсцесу, флегмони виличної області:
Скарги на біль в виличної області.
Об’єктивно. Асиметрія обличчя за nрахунок інфільтрації тканин. Шкіра над інфільтратом nнапружена, гіперемована, пальпація викликає біль. Може визначатися флуктуація, nа при поширенні запального процесу на m. masseter в nмісці прикріплення її до виличної кістки – обмеження відкривання рота.
Шляхи подальшого розповсюдження інфекції: підочна, щічна, nнавколовушно-жувальна, скронева області, очниця.
Методика операції розтину абсцесу, флегмони виличної області:
Вибір оперативного доступу визначається локалізацією nінфекційно-запального процесу, при поднадкостнічного абсцесу виличної області nрозтин гнійного вогнища здійснюють внугріротовим доступом, при флегмоні nпідшкірно-жирової клітковини використовують оперативний доступ з боку шкірних nпокривів.
Методика операції розтину підокісного абсцесу виличної nобласті внутрішньоротовим доступом:
2. Розріз слизової оболонки і підлягає окістя (ясен) альвеолярного nвідростка верхньої щелепи вздовж склепіння присінку рота над 4, 5, 6 зубами n(рис. 44, А, Б).
3. Відшарування окістя распатором в області скулоальвеолярного nгребеня (crista zygomatico–alveolaris) і кпереди від нього.
4. Розшарування м’яких тканин за допомогою кровоспинний затиску, nщо просувається уздовж пере дні зовнішньо і поверхні виличної кістки до центра nзапального інфільтрату, розтин гнійного вогнища, евакуація гною (рис. 44, В).
5. Введення через рану в зону гнійно-запального вогнища стрічкового nдренажу (рис.
Методика операції розтину флегмони підшкірної клітковини nвиличної області зовнішнім доступом:
1. Знеболювання – місцева інфільтраційна анестезія на фоні
2. Розріз шкіри та підшкірної клітковини вздовж нижнього краю nвиличної кістки і її скроневого відростка (рис. 45, А, Б). Гемостаз. Оголення nнижнього краю виличної кістки (рис. 45, В).
3. Розтин гнійного вогнища розшаруванням м’яких тканин над nвиличної кісткою кровоспинну зажимом, евакуація гною (рис.
4. Введення в рану стрічкового дренажу з Рукавичкової гуми або nполіетиленової плівки (рис. 45, Д).5. Накладення ватно-марлевою асептичної nпов’язки з гіпертонічним розчином, антисептиками.
Абсцес, флегмона щічної області (regiо buccalis)
Топографічна анатомія
Щічна ділянка – зверху nобмежена нижнім краєм очної ямки, знизу – нижнім краєм тіла нижньої щелепи, nспереду – носо-губною і носо-щічною складками, ззаду – переднім краєм nжувального м’яза (рис. 2.2.).
Рис. 2.2. Топографія nщічної та лицевої ділянок (збоку).
Шари nщічної ділянки: шкіра тонка, легко зміщується, має велику кількість сальних і nпотових залоз; підшкірна клітковина, на відміну від інших відділів лиця, добре nвиражена. До неї прилягає жирове тіло щоки, яке є жировим скупченням, nрозміщеним у щільній фасціальній капсулі. Жирове тіло щоки знаходиться між nжувальним і щічним м’язами. Воно має скроневий, орбітальний і крилопіднебінний nвідростки, які продовжуються у відповідні ділянки. Запальні процеси nв жировому тілі спочатку мають обмежений характер, а коли виникає гнійне розплавлення nфасціальної капсули, переходять на сусідні ділянки. У підшкірній клітковині nрозміщується також кілька шарів мімічних м’язів.
Наступним шаром є щічно-глоткова фасція, яка покриває nщічний м’яз. Через цей м’яз проходить вивідна протока привушної слинної залози. nЗ внутрішньої сторони щічний м’яз встелений слизовою оболонкою, яка є nпродовженням слизової оболонки присінка рота. В оболонці знаходиться сосочок nпривушної залози, в якому відкривається протока цієї залози.
Кровопостачання щічної ділянки забезпечує лицева артерія. nВенозний відтік відбувається у лицеву і нижньощелепну вени. Лімфовідтік nздійснюється в щічні, піднижньощелепні, привушні та шийні лімфатичні вузли.
Чутливими nнервами щічної ділянки є гілки трійчастого нерва: підорбітальний, щічний і nпідборідний. Рухову іннервацію здійснює лицевий нерв. Гілки його іннервують nмімічні м’язи, підходячи до них з глибини, що потрібно враховувати при nоперативних втручаннях у цій ділянці.
1)верхня – нижній край nвиличної кістки,
2)нижня – край тіла nнижньої щелепи,
3)передня – круговий м’яз nрота (m. orbicularis oris);
4)задня – передній край nжувального м’яза (m. masseter).
Пошарова структура. Щічна область nхарактеризується великою кількістю підшкірної жирової клітковини. Від останньої nтонкої фасціальною пластинкою (fascia buccopharyngea) відмежовується жирова nгрудка щоки (corpus adiposum), який лежить поверх щічної м’язи і по nнапрямку до заду проникає в глибоку зону бічного відділу особи. Щічно-глоткова nфасція покриває щічний м’яз і утворює ущільнення, яке натягнуто між гачком nкрилоподібного відростка і щелепно-під’язикової лінією нижньої щелепи. Це nущільнення, відоме під назвою lig. pterygo–mandibulare, служить місцем початку nщічної м’язи (m. buccinator). Товщу nостанньої на рівні середини переднього краю жувальної м’язи прободает протока nпривушної слинної залози. У клітковині проходять лицьова артерія і вена, nпроектуються в напрямку від середини нижнього краю щелепи до внутрішнього кута nока. Лицева артерія в клітковині анастомозуючих з іншими артеріями особи – a. nbuccalis, a. infraorbitalis (з a. maxillaris), a. transversa faciei (з a. ntemporalis) На рівні середини переднього краю жувальної м’язи знаходиться nвелика вена – v. anastomotica, що з’єднує лицьову вену з крилоподібним венозним nсплетінням. Чутливими нервами щічної nобласті є n. infraorbitalis (від другої гілки трійчастого нерва), n. buccalis, nn. mentalis (від третьої гілки трійчастого нерва).Таким чином, в щічної області nможна виділити поверхневе клетчаточное простір, розташований над щічної м’язом, nі глибоке – між слизовою оболонкою щоки і щічної м’язом (рис. 47).
Основні джерела і шляхи проникнення інфекції:
Вогнища одонтогенний інфекції в області верхніх та нижніх премолярів, nмолярів, інфекційно-запальні ураження, інфіковані рани шкіри і слизової nоболонки щоки. Вторинне ураження в результаті поширення nінфекції з подглазничной, околоушно-жувальної, виличної та підскроневої nобластей.
Характерні місцеві ознаки абсцесів і флегмон щічної області. Поверхневий клітковинний простір (між шкірою і щічним nм’язом):
Скарги на біль в щічної області помірної інтенсивності, nпідсилюється при відкриванні рота, жуванні.
Об’єктивно. Різко виражена асиметрія nобличчя за рахунок запальної інфільтрації тканин щоки. Шкіра nнапружена, гіперемована. Пальпація викликає біль, може визначатися флюктуація.
Скарги на біль в області щоки помірної інтенсивності.
Об’єктивно. Асиметрія обличчя за рахунок припухлості щоки. Шкіра її звичайного кольору. При огляді з боку порожнини рота виявляється припухлість щоки за рахунок nінфільтрату, слизова оболонка над яким напружена, гіперемована. Пальпація nвикликає появу болю. Іноді може визначатися флуктуація, а при поширенні nзапального процесу на передній край жувального м’яза (m. masseter) – деяке nобмеження відкривання рота.
Шляхи подальшого розповсюдження інфекції: навколовушно-жувальна, nпіднижньощелепні, підочний, виличну області, крилоподібно-щелепного простору.
Вибір оперативного доступу для розтину абсцесу, флегмони щічної nобласті визначається локалізацією інфекційно-запального процесу: при абсцесі, nфлегмоні поверхневого клітковинного простору використовується оперативний nдоступ з боку шкірних покривів, при абсцесі, флегмоні глибокого клітковинного nпростору – з боку порожнини рота. Основні етапи операції розтину абсцесу nпідшкірно-жирової клітковини у верхньому відділі щічної області nзовнішньоротовим доступом. При абсцесі, nфлегмоні поверхневого клітковинного простору щічної області розріз шкіри nпроводять з урахуванням локалізації, поширеності інфекційно-запального процесу nі очікуваного естетичного ефекту після загоєння операційної рани. Так, при nабсцесі підшкірно-жирової клітковини у верхньому відділі щічної області розріз nшкіри проводять по носогубной складці (рис, 49, А, Б), а при флегмоні і абсцесі nнижнього відділу щічної області використовують розріз в піднижнижньощелепній nобласті вздовж нижнього краю щелепи (рис. 50, А, Б, В).
1. Знеболювання – місцева інфільтраційна анестезія на фоні nпремедикації, наркоз (внутрішньовенний).
2. Розріз шкіри в області носогубной складки або nв поднижнечелюстной області паралельно і нижче на 1-
3. Розтин гнійного вогнища шляхом nрозшарування підшкірної клітковини над щічної м’язом за допомогою кровоспинний nзатиску по напрямку до центру запального інфільтрату n(рис. 49, В, рис.
4. Введення в рану стрічкового дренажу.
5. Накладення асептичної ватно-марлевої пов’язки з гіпертонічним nрозчином, антисептиками.
При абсцесі, флегмоні глибокого клетчаточного простору щічної nобласті:
1. Знеболювання – місцева інфільтраційна nанестезія на фоні премедикації.
2. Розріз слизової оболонки щоки паралельно ходу вивідної протоки nпривушної слинної залози вище або нижче його (з урахуванням рівня локалізації nзапального інфільтрату) (рис. 51).Рис. 51. Місце і напрямок розрізу слизової nоболонки при розтині абсцесу верхнього відділу (А) і нижнього відділу (Б) nглибокого клетчаточного простору щічної області: 1 – glandula nparotidea, 2 n- ductus parotideus.
3. Розшарування клітковини за допомогою nкровоспинний затиску у напрямку до центру запального інфільтрату, розтин nгнійно-воспалітель-ного вогнища, евакуація гною.
4. Введення в рану стрічкового дренажу.
Топографічна анатомія
Привушно-жувальна ділянка – має такі границі: nзверху – вилична дуга, знизу – нижній край нижньої щелепи, спереду – передній nкрай жувального м’яза, ззаду – задній край гілки нижньої щелепи, який межує із nзащелепною ямкою.
Шари. Шкіра тонка, nрухома, у чоловіків покрита волоссям. Підшкірна клітковина добре виражена і nпронизана сполучнотканинними тяжами, які зв’язують шкіру з власною фасцією nщільною сполучнотканинною пластиною. Оточуючи привушну залозу, вона утворює nфутляр для жувального м’яза. Власна фасція утворює капсулу жирового тіла щоки. nПривушна залоза – найбільша слинна залоза, розміщена в защелепній ямці, яка є nїї ложем. Вона обмежена:
а) nспереду – жувальним м’язом, заднім краєм гілки нижньої щелепи разом із nвнутрішнім крилоподібним м’язом;
б) ззаду – м’язи, що прикріплюються до соскоподібного nпаростка (кивальний м’яз);
в) nзверху – зовнішній слуховий отвір;
г) nзнизу – заднє черевце двочеревцевого м’яза;
д) дном nямки є м’язи, що беруть початок від шилоподібного відростка (анатомічний букет Ріолана), nі фасція, що їх покриває.
За nданими дослідження Л.О. Цакадзе, залоза має велику індивідуальну мінливість nзовнішньої будови, а також її вивідної протоки. Постійними nвідростками залози є задній, передній та внутрішній.
Протока має дві основні форми: магістральну та розсипну, nчасто вона формується з двох позаорганних проток. Проекція і локалізація nпротоки з врахуванням індивідуальної мінливості відповідає трикутнику, nсторонами якого є лінії, що сполучають основу мочки вуха з крилом носа і кутом nрота. Третя сторона відповідає положенню переднього краю жувального м’яза, що є nмежею між щічною та привушно-жувальною областями. В цьому трикутнику nпроектується також поперечна артерія лиця і найбільша група гілок лицевого nнерва (щічна). Тому в межах трикутника Цакадзе не варто проводити розтинів. При nпораненнях в цьому місці можуть утворитися слинні нориці, кровотечі з артерій, nпаралічі значної частини м’язів з певними порушеннями міміки.
Протока розташована на зовнішній поверхні жувального nм’яза і пальпується при стисканні зубів паралельно виличній дузі в межах nзазначеного трикутника. Вона проникає через щічний м’яз і відкривається на nслизовій внутрішньої поверхні щоки на рівні П моляра верхньої щелепи. Її nдіаметр досягає 3-
У товщі залози проходять: лицевий нерв, зовнішня сонна nартерія і защелепна вена. При гнійному паротиті може виникнути арозивна nкровотеча внаслідок розплавлення стінок судин. Іннервація залози здійснюється nволокнами проміжного нерва (ХІІІ пара), які проходять в складі барабанної nструни (chorda tympani). Вони мають парасимпатичну природу і в кінцевому nрезультаті перериваються у вушному вузлі. Нервові волокна досягають залози в nскладі вушноскроневого нерва (від ІІІ гілки трійчастого нерва).
Ложе залози обмежене листками привушно-жувальної фасції, nяка біля заднього краю залози поділяється на поверхневий і глибокий листки. nЗовнішній листок більш щільний і віддає в товщу залози відроги, що поділяють її nна окремі часточки. Внутрішній листок несуцільний, завдяки чому ложе залози nсполучається вздовж глоткового відростка з парафарингеальним простором, куди nможе поширитись ексудат при гнійному паротиті.
У дітей другим слабким місцем ложа є його верхній відділ, nде інфекція по ходу лімфатичних судин, через санторінієві щілини між хрящовою і nкістковою частинами зовнішнього слухового отвору, проникає під шкіру. Таким nчином формується абсцес зовнішнього слухового отвору при паротиті.
Лицевий nнерв виходить через зовнішній отвір каналу (canalis nstylomastoideus), nпроникає в товщу залози на відстані
Хід nгілок лицевого нерва і глибину їх розташування в товщі привушної залози nнеобхідно враховувати під час оперативних втручань при пухлинах, гнійному nпаротиті, в процесі первинної хірургічної обробки ран та виконання косметичних, nкорегуючих операцій. При гнійному паротиті дренування вогнища запалення nздійснюють розтином, що починається на відстані
Межі навколовушно-жувальної області:
1)передня – передній край nжувального м’яза (m. masseter); 2)задня – лінія, nпроведена від соскоподібного відростка (processus mastoideus) до кута нижньої щелепи; n
3)верхня – вилична дуга (arcus zygomaticus) і частина скроневої кістки з зовнішнім слуховим проходом;
4)нижня – нижній край nтіла нижньої щелепи;
5)зовнішня – шкіра;
6)внутрішня – гілка nнижньої щелепи, шилоподібний відросток з м’язами: шилопід’язиковий м’яз (m. stylohyoideus), заднє черевце двочеревцевого м’яза (venter nposterior m. ndigastrici).
Пошарова структура . Під nшкірою є добре виражена пухка клітковина, в якій проходять численні гілки nлицьового нерва, прямують до мімічних м’язів. Напрямок основних груп гілок nнерва приблизно відповідає радіусам, проведеним від підстави мочки вуха до кута nрота, зовнішнього кута ока. Поверхнево розташовуються також гілки поперечної nартерії особи (a. transversa faciei з a. Temporalis) з відповідними венами, а nтакож їх анастомози з гілками лицьовій (a. facialis) і щічної артерії (a. nbuccalis).Наступний шар – власна фасція околоушно-жувальної області (f. nparotideomasseterica), що утворює піхву для привушної слинної залози і nжувальної м’язи. Характерно, що поверхневий листок фасції (по зовнішній nповерхні залози) порівняно щільний. Краю фасції фіксовані до кісткових виступам n- виличної дузі, нижньому краю і кута нижньої щелепи. Під околоушно-жувальної фасцією nрозташовується жувальний м’яз і привушна слинна залоза, вивідна протока якої nприлягає до зовнішньої поверхні зазначеної вище м’язи. Велика частина залози, nукладена в фасциальні капсулу, знаходиться в так званій позадічелюстной ямці n(fossa retromandibularis), стінками якої є: спереду – гілка нижньої щелепи з nкрилоподібними м’язами, ззаду – соскоподібного відросток з nгрудино-ключично-соскоподібного м’язом (m. sternocleidomastoideus), зверху – nчастина скроневої кістки з зовнішнім слуховим проходом, знизу – шілопод’язичная nм’яз та заднє черевце двубрюшной м’язи, зсередини – шилоподібний відросток з nпочинаються від нього м’язами. У межах позадічелюстной ямки глибокий листок nфасциальної капсули привушної слинної залози (у задневнутренней поверхні nзалози) має отвір, через який проходить глотковий відросток залози. Таким nчином, є безпосереднє зєднання nклітковини, що оточує залозу, з навкологлотковим клетчаточним простором.У товщі nпривушної слинної залози проходить зовнішня сонна артерія, яка ділиться тут на nкінцеві гілки – a. temporalis superficialis, що йде в супроводі n. nauriculotemporalis, і a. maxillaris. З задневнутренней боку в товщу залози nвходить лицьовий нерв, який ближче до передньої поверхні залози утворює nсплетення (plexus parotideus). Усередині капсули залози, як правило, nрозташовуються лімфатичні вузли. До переду від привушної залози f. parotideomasseterica знову розщеплюється і утворює піхву nдля жувальної м’язи. Поверх зовнішнього листка фасції жувальної м’язи nпроходять в радіальному напрямку гілки лицьового нерва. Відповідно лінії, nпроведеної від основи мочки вуха до крила носа по зовнішній поверхні жувального nм’яза, проектується вивідна протока привушної залози, який, огинаючи передній nкрай м’яза, направляється в переддень порожнини рота. Між внутрішньою поверхнею жувальної nм’язи і зовнішньою поверхнею гілки нижньої щелепи є поджевательное n(субмассетеріальний) клітковинний простір.Таким чином, в околоушно-жувальної nобласті існує кілька клітковинних просторів, в яких можуть локалізуватися nгнійно-запальні процеси. Абсцес, флегмона підшкірної nклітковини навколовушно-жувальної області (regioparotideomasseterica)
Основні джерела і шляхи nпроникнення інфекції:
Вогнища одонтогенний інфекції в області верхніх молярів і нижніх третіх nмолярів, інфекційно-запальні ураження, інфіковані рани шкіри nоколоушно-жувальної області. Вторинне ураження в результаті розповсюдження nінфекції по протягу з щічної, скроневої областей, поджевательного простору, nпривушної слинної залози, підскроневої ямки, а також лімфогенним шляхом.
Характерні місцеві ознаки абсцесів і флегмон підшкірної nклітковини околоушно-жувальної області:
Скарги на біль в околоушно-жувальної області помірної nінтенсивності.Об’єктивно. Різко виражена асиметрія обличчя за рахунок nзапального інфільтрату, шкіра над яким напружена, гіперемована. Пальпація nвикликає біль, може визначатися флюктуація.
Шляхи подальшого розповсюдження інфекції:
Позадущелепна, піднижньощелепна, щічна, вилична і скронева nобласті, навкологлотковий простір (мал. 55, Б).
Методика операції розтину абсцесу, флегмони підшкірного nклітковинного простору околоушно-жувальної області:
1.Знеболювання – місцева інфільтраційна анестезія на фоні nпремедикації або наркоз (внутрішньовенний, інгаляційний).
2. Вибір місця і напряму розрізу шкіри здійснюється з урахуванням nлокалізації гнійно-запального процесу. При абсцесі підшкірно-жирової клітковини nу верхньому відділі навколовушно-жувальної області (рис. 56, А) розріз шкіри nпроводять через центр запального інфільтрату паралельно проекції основних гілок nлицьового нерва (рис. 56, Б, В, Г). При абсцесі подкожножіровой клітковини в nнижньому відділі околоушно-жувальної області (рис. 57) розріз шкіри проводять у nподніжнечелюстноі області паралельно і нижче краю щелепи на 1-
3. Розтин гнійно-запального вогнища шляхом розшарування підшкірної nклітковини над апоневрозом (f. parotideomasseterica) у напрямку до центру запального інфільтрату в nоколоушно-жувальної області за допомогою кровоспинний затиску, евакуації гною n(рис. 56, Д; рис. 57, Д). Остаточний гемостаз.Рис. 57. Основні етапи операції nрозтину абсцесу подкожножіровой клітковини в нижньому відділі nоколоушно-жувальної області
5. Накладення асептичної пов’язки з nгіпертонічним розчином, антисептиком.
Абсцес, флегмона привушної області (regio parotidis)
Основні джерела і шляхи проникнення інфекції:
Вогнища одонтогенної інфекції в області 18 17 16 26 27 28 зубів, nінфіковані рани привушної області. Вторинне ураження в результаті nрозповсюдження інфекції по протягу з привушної слинної залози, щічної, nскроневої областей, піджувального простору, підскроневої ямки, а також nлімфогенним шляхом з ураженням nodi lymphatici parotidei (рис. 58).
Характерні місцеві ознаки nфлегмони подфасціальіого клітковинного простору привушної області:
Скарги на сильний біль в привушної області, що підсилюється при спробі nвідкривання рота, жування.
Об’єктивно. Асиметрія обличчя за nрахунок припухлості тканин привушної області. Шкірні покриви звичайного nпофарбування. Глибока пальпація викликає біль. Відкривання рота обмежене. При nвиникненні флегмони привушної області внаслідок паренхіматозного паротиту з nпротоки привушної слинної залози виділяється каламутна слина в обмеженій nкількості або гній. При первинному розвитку гнійно-запального процесу в nклітковині привушної області або лімфаденіті цій області з вивідної протоки nвиділяється прозора слина, але швидкість слиновиділення різко знижена.
Позадущелепна, піднижньощелепна, щічна nобласті, навкологлоткове, крило-щелепного простору, піхву судинно-нервового nпучка шиї.
Основні етапи розтину nабсцесу, флегмони підфасціального простору привушної області:
При локалізації запального вогнища в nпідфасціальному просторі привушної області:
– Знеболювання – наркоз n(внутрішньовенний, інгаляційний) або місцева інфільтраційна анестезія на фоні премедикації.
– Розріз шкіри і підшкірної клітковини, nокаймляющий кут нижньої щелепи, відступивши на 1,5-
– Розшарування підшкірної клітковини і nзсув шкіри верхнього краю рани до появи в ній кута щелепи і нижнього відділу nжувальної м’язи (m. nmasseter) n(рис.
– Розсічення скальпелем привушної фасції n(fascia parotidea) nпротягом 0,5-1,0, см (рис. 59, Д) і відшарування її за допомогою кровоспинний nзатиску через цей розріз від підлягаючих тканин.
– Розсічення привушної фасції над розведеними браншамі кровоспинний затиску n(рис. 59, Е).
– Розтин гнійного вогнища шляхом nрозшарування м’яких тканин під привушної фасцією за допомогою кровоспинний nзатиску, що просувається до центру запального інфільтрату, евакуація гною (рис. 59, Ж).
– Остаточний nгемостаз, введення в рану стрічкових дренажів з Рукавичкової гуми або nполіетиленової плівки (рис. 59, З).
– Накладення асептичної ватно-марлевої nпов’язки з гіпертонічним розчином, антисептиками.
Абсцес, флегмона nпіджувального клітковинного простору жувальної області (regio submasseterica)
Основні джерела і шляхи проникнення інфекції:
Вогнища одонтогенний інфекції в області nнижніх молярів, в першу чергу, третього нижнього моляра. Вторинне ураження в результаті розповсюдження nінфекції по протягу з щічної, підскроневої областей, привушної слинної залози.
Характерні місцеві ознаки nабсцесу, флегмони піджувальної nклітковини жувальної області:
Скарги на інтенсивну біль в nоколоушно-жувальної області, різке обмеження відкривання рота, що виключає nможливість жування.
Об’єктивно. Помірна асиметрія обличчя за nрахунок більшого контурування жувального м’язи і колатерального набряку тканин. nШкірні покриви нормального забарвлення. Глибока пальпація жувальної м’язи nзовні і з боку присінку порожнини рота викликає біль. Відкривання рота різко nобмежене через запальної контрактури м’язи.
Шляхи подальшого розповсюдження nінфекції:
Щічна, привушна, підскронева області, nпідшкірна клітковина околоушно-жувальної області, гілка нижньої щелепи.
Методика операції розтину nабсцесу, флегмони піджувального клітковинного простору жувальної області:
При локалізації запального вогнища в nпахвовому просторі привушної області (рис. 61, А, Б):
– Знеболювання – наркоз n(внутрішньовенний, інгаляційний) або місцева інфільтрашонная анестезія в nпоєднанні з провідникової анестезією по Берше-Дубову, В.М.Уварову, А. В. nВишневського на тлі премедикації.
– Розріз шкіри і підшкірної клітковини, nокаймляющий кут нижньої щелепи, відступивши на 1,5-
– Розшарування підшкірної клітковини і nзсув шкіри верхнього краю рани уздовж підшкірної м’язи (m. platysma) з покриває її nповерхневої фасцією шиї (fascia ncolli superficialis) до появи в рані кута щелепи і нижнього nвідділу жувальної м’язи (m. nmasseter) n(рис. 61, Д). Гемостаз.
– Розсічення скальпелем жувальної фасції n(fascia masseterica) nв місці прикріплення її до кута щелепи (мал. 61, Ж) і перетин частини сухожилля nжувальної м’язи в місці його прикріплення до нижньої щелепи
– Відшарування распатором сухожилля жувальної nм’язи (m. nmasseter) nвід нижньої щелепи і розтин гнійного вогнища, евакуація гною (рис. 61, І, К).
– Остаточний гемостаз.
– Введення через nопераційну рану в поджевательное простір трубчастого або стрічкового дренажу n(рис.
– Накладення асептичної ватно-марлевої nпов’язки з гіпертонічним розчином, антисептиком.
Абсцес, флегмона nпозадущелепної ямки (fossa retromandibularis)
Основні джерела і шляхи nпроникнення інфекції:
Інфіковані рани позадічелюстной області, nпоширення інфекції із привушної слинної залози, а також лімфогенним шляхом з nураженням nodi lymphatici nmastoidei.
Характерні місцеві ознаки nабсцесу, флегмони позадущелепної ямки:
Скарги на біль, трактуемую часто хворим nяк біль у горлі, що посилюється при спробі відкривання рота, жування, ковтання.
Об’єктивно. Асиметрія обличчя за рахунок nприпухлості тканин в позадічелюстной області. При пальпації визначається nінфільтрат, що займає позадічелюстную ямку, тиск на який викликає біль. В увазі глибокої локалізації запального процесу nшкіра над ним може мати звичайне фарбування. Відкривання рота утруднено через nболі. При відсутності гнійного паренхіматозного паротиту з вивідної протоки nпривушної слинної залози виділяється прозора слина, але швидкість слиновиділення nрізко знижена.
Шляхи nподальшого розповсюдження інфекції:
Піднижньочелюсних nобласть, навкологлоткове простір, піхву судинно-нервового пучка шиї.
Методика nоперації розтину абсцесу, флегмони nпозащелепної ямки:
1. Знеболювання – наркоз (внутрішньовенний, nінгаляційний), місцева інфільтраційна анестезія в поєднанні з провідникової nанестезією по Берше-Дубову, В. М. Уварову, А. В. Вишневському на тлі nпремедикації.
2. Розріз шкіри та підшкірної клітковини nуздовж краю щелепи, відступивши від нього донизу на
3. Розшарування підшкірної клітковини і nзсув шкіри верхнього краю рани до появи нижнього полюса привушної слинної nзалози (рис. 62, Д).
4. Розсічення привушної фасції (fascia parotidea) уздовж nнижнього полюса привушної слинної залози в місці переходу її в поверхневий nлисток власної фасції шиї (lamina nsuperficialis fasciae colli propriae) (рис. 62, E, Ж, З). Гемостаз.
5. Розтин гнійного вогнища в nпозадічелюстной ямці розшаруванням клітковини уздовж зовнішньої і внутрішньої nповерхонь привушної слинної залози за допомогою кровоспинний затиску, евакуація nгною (рис. 62, І).
6. Остаточний nгемостаз.
7. Введення через nопераційну рану в позадічелюстное простір стрічкового або трубчастого дренажу n(рис. 62, К).
8. Накладення асептичної ватно-марлевої nпов’язки з гіпертонічним розчином, антисептиками.
Флегмона nнавколовушно-жувальної області з ураженням декількох клітинних просторів.
Наявність чотирьох клітинних просторів в nоколоушно-жувальної області (підшкірного, подфасціального, пахвового і nпозадічелюстного) визначає можливість різних варіантів їх поєднаного ураження nгнійно-запальним процесом (рис. 63).
Основні джерела і шляхи проникнення nінфекції:
Вогнища одонтогенний інфекції в області n18 17 16 26 27 28 зубів, нижніх третіх молярів, інфіковані рани привушної nобласті. Вторинне ураження в результаті розповсюдження інфекції по протягу з nпривушної слинної залози, щічної, скроневої областей, поджевательного простору, nпідскроневої ямки, а також лімфогенним шляхом з ураженням nodi lymphatici parotidei.
Характерні місцеві ознаки nфлегмони навколовушно-жувальної області з ураженням декількох клітинних nпросторів
Скарги на сильний біль в привушної nобласті, що підсилюється при відкриванні рота, жуванні.
Об’єктивно. Різко виражена асиметрія обличчя nза рахунок припухлості тканин околоушно-жувальної області, яка може nпоширюватися на позадічелюстную область, на область щоки. Шкірні покриви над запальним інфільтратом гіперемована, nглибока пальпація викликає біль, може визначатися флуктуація. Відкривання рота nобмежене. При виникненні флегмони привушної області внаслідок паренхіматозного nпаротиту з протоки привушної слинної залози виділяється каламутна слина в nобмеженій кількості або гній. При первинному розвитку гнійно-запального процесу nв клітковині привушної області або лімфаденіті цій області з вивідної протоки nвиділяється прозора слина, але швидкість слиновиділення різко знижена. При nпоширенні інфекційно-запального процесу в пахвове клетчаточное простір nжувальної області спостерігається обмеження відкривання рота в результаті nконтрактури m. masseter.
Шляхи подальшого nрозповсюдження інфекції:
Піднижньощелепна, щічна області, nнавкологлоткове, крилоподібні-щелепного простору, піхву судинно-нервового пучка nшиї.
Методика операції розтину nфлегмони околоушно-жувальної області з ураженням декількох клітинних просторів:
Особливість методики операції розтину nфлегмони околоушно-жувальної області з ураженням декількох клітинних просторів n(зокрема, при ураженні підшкірної і подфасціальной клітковини) полягає в тому, nщо для гарного дренування всієї зони гнійно-запального процесу використовується nкомбінований оперативний доступ – поднижнечелюстной і подскуловой. При цьому операційні рани в подскуловой і nподнижнечелюстной області з’єднуються між собою.При одночасному ураженні nдекількох клітинних просторів (рис. 64, А):
– Знеболювання – наркоз n(внутрішньовенний, інгаляційний), місцева інфільтраційна анестезія на фоні nпремедикації.
– Розріз шкіри в поднижнечелюстной області, окаймляющий кут щелепи, nвідступивши донизу на 1,5-
– nРозтин гнійно-запального вогнища шляхом розшарування підшкірної клітковини над nапоневрозом (f. nparotideomasseterica) nу напрямку до центру запального інфільтрату в околоушно-жувальної області за nдопомогою кровоспинний затиску, евакуація гною (рис. 64, Д).
– Зміщення шкіри верхнього краю рани nвгору разом з крайової гілкою лицьового нерва до появи в ній кута щелепи і нижнього nвідділу жувальної м’язи (m. nmasseter).
– Розсічення скальпелем привушної фасції n(fascia parotidea) nпротягом 0,5-
– Розсічення привушної фасції над nрозведеними браншамі кровоспинний затиску (рис. 64, Ж).
– Розтин гнійного вогнища шляхом nрозшарування клітковини під привушної фасцією за допомогою кровоспинний nзатиску, що просувається до центру запального інфільтрату, евакуація гною (рис. n64, 3).
– Ревізія позадічелюстной ямки шляхом nрозшарування клітковини, прилеглої до зовнішньої і внутрішньої поверхонь nпривушної слинної залози (ріс.64, І).
– При наявності вираженого обмеження nвідкривання рота – ревізія пахвового клетчаточного простору жувальної області nшляхом перетину сухожилля m. nmasseter nі відшарування цієї м’язи за допомогою распатором від гілки нижньої щелепи.
– Розріз шкіри в привушної області паралельно нижньому краю виличної дуги n(рис. 64, К, Л). Гемостаз.
– Розшарування підшкірно-жирової nклітковини привушної області у напрямку до операційній рані в поднижнечелюстной nобласті, формування широкого тунелю, що з’єднує ці рани (рис.
– Розсічення скальпелем околоушно-жувальної фасції вздовж нижнього краю nвиличної кістки (мал. 64, Н).
– Розшарування за допомогою кровоспинний nзатиску клітковини, що заповнює простір між околоушно-жувальної фасцією і nпривушної слинної залозою і m. nmasseter, nу напрямку до операційній рані в поднижнечелюстной області, формування широкого nтунелю, що сполучає дві ці рани (мал. 64,0).
– nВведення в сформовані наскрізні тунелі в підшкірно-жирової та подфасціальной nклітковині околоушно-жувальної області стрічкових або трубчастих дренажів (рис. n64, П, Р), а також введення додаткових дренажів в позадічелюстную ямку і в nпахвове клетчаточное простір жувальної області.
– Накладення асептичної ватно-марлевої nпов’язки з гіпертонічним розчином, антисептиками, а при використанні трубчастих nдренажів – підключення апаратури, що дозволяє здійснювати діаліз і вакуумне nдренування рани.
ПРИНЦИПИ РАЦІОНАЛЬНОЇ АНТИБІОТИКОТЕРАПІЇ
І. Наявність обґрунтованих показань до призначення nантибіотика.
ІІ. Вибір найбільш активного і найменш токсичного препарату та своєчасність nйого призначення хворому.
Препарати, nщо є найефективнішими при певному виді інфекції, до яких чутлива більшість nштамів даного збудника, називаються препаратами першого вибору (першого ряду, першої групи). Альтернативні препарати (другого nряду) призначаються тоді, коли препарати першої групи неефективні або коли штам nвиділеного збудника найчутливіший саме до них. Препарати резерву використовують лише у крайніх випадках (при nнеефективності першої і другої груп антибіотиків); як правило, вони викликають nбагато ускладнень.
Список nантибіотиків, які є препаратами першого вибору й альтернативними для різних nвидів мікроорганізмів, що викликають інфекційні процеси.
Перед початком лікування, до першого введення nантибіотика, необхідно взяти матеріал для бактеріологічного дослідження (кров, nекскрети та ін.) – провести визначення nзбудника та його чутливості до антибактеріальних агентів (антибіотикограма). nЯкщо забір матеріалу здійснено навіть після одного введення антибіотика або nіншого антибактеріального засобу, справжнього збудника визначити часто не nвдається.
При деяких інфекціях вибір антибактеріального засобу nповністю ґрунтується на клінічному діагнозі. Це можливо тоді, коли nмікроорганізм, що викликає захворювання, є типовим для даної патології: при nкрупозній пневмонії в осіб молодого віку n– це найчастіше пневмокок; при скарлатині, бешиховому запаленні – гемолітичні nстрептококи та ін.
Особливо важливою і відповідальною є емпірична терапія nінфекцій з тяжким перебігом, коли неможливо відкласти початок призначення nантибіотика до отримання результатів антибіотикограми. При цьому антибіотик nобирають, ґрунтуючись на найчастішій етіології інфекцій різної локалізації n(додаток 1) і на узагальнених даних щодо чутливості збудників інфекційних nзахворювань до антибактеріальних nпрепаратів (додаток 2). Найкращі результати лікування дає тоді, коли одночасно nвраховують дані з етіологічної структури захворювань та резистентності мікроорганізмів у даному nрегіоні, ще оптимальніше – у конкретному лікувальному закладі. Надзвичайно важливою є оцінка цих факторів у терапії nгоспітальних інфекцій. Водночас, все необхідне для бактеріологічного аналізу n(кров, гній, сечу, харкотиння, ліквор) беруть до першого введення лікарського nзасобу. За необхідності, після отримання nрезультатів антибіотико–грами, у nвипадку, коли протягом 3 днів попередньо призначений препарат не дає nлікувального ефекту, його замінюють більш ефективним.
При nемпіричній терапії тяжких інфекцій надзвичайно важливе значення має nсвоєчасність призначення антибіотиків. Найоптимальнішим nвважається варіант, при якому перше введення антибактеріального засобу nпроводиться вже у приймальному відділенні, одразу після встановлення діагнозу. nТака тактика дозволяє істотно зменшити відсоток смертності. Добрі результати nвдається отримати й у випадку, коли антибактеріальна терапія розпочинається у nперші 8 год після госпіталізації nхворого.
Хірургічна nантибіотикопрофілактика повинна здійснюватись не раніше ніж за 2 год до початку nоперації, найкраще – приблизно за 30 хв до розрізу, під час ввідного наркозу.
ІІІ. Введення оптимальних доз препарату з nоптимальною частотою та врахуванням nтяжкості інфекційного процесу.
Чутливість бактерій до антибіотиків у процесі nмікробіологічного дослідження визначається nМІК, що виражається у мг/л (або ОД/л) і є тією кількістю антибіотика, nяка in vitro викликає гальмування росту 90 % штамів збудника.
Як nправило, для отримання оптимальної лікувальної дії СТК антибіотика в крові nповинна перевищувати МІК у 3-4 рази. Але у хворих з імунодефіцитом, при важкодоступних nвогнищах інфекції (абсцеси, менінгіт) антибіотики необхідно використовувати у nдозах, які набагато перевищують МІК.
Якщо nдози підібрані неправильно, не створюється СТК препарату в тканинах. Це може зумовити nнеефективність лікування та формування резистентності мікроорганізмів до препарату. nПереривчастий спосіб застосування антибіотиків (певна кількість прийомів на добу) традиційно вважається більш nдоцільним, ніж їх безперервна інфузія. Кратність введення препарату залежить nвід часу, протягом якого зберігається його СТК у тканинах (крові, лікворі, nінших рідинах і тканинах, де локалізована інфекція). Період напіввиведення nантибіотика з організму може бути лише умовним орієнтиром для визначення nпроміжків часу між його введенням. Разом з тим, визначаючи кратність введення nантибактеріальних препаратів, необхідно nвраховувати механізм їх дії, наявність постантибіотичного ефекту, деякі nособливості й умови для оптимального прояву їх антибактеріальної активності.
Звичайно nантибактеріальні препарати використовують у дозах, які створюють у тканинах nмакроорганізму концентрацію, яка перевищує МІК (МПК) для збудника, що викликав nзахворювання. Разом з тим, багато антибіотиків здатні зберігати свою nантимікробну активність в концентраціях, які нижчі, ніж МПК (суб-МПК ефект). nКрім того, після виведення антибіотика з організму життєдіяльність (ріст та nрозмноження) мікроорганізмів може поновлюватись не одразу, а через певний nпроміжок часу, який отримав назву постантибіотичного nефекту. Наявність в антибіотика постантибіотичного ефекту дозволяє зменшити nкратність його застосування протягом доби.
Останнім nчасом прийнятий розподіл антибіотиків на дозозалежні nта часозалежні. До перших належать nаміноглікозиди, фторхінолони, метроні-дазол, амфотерицин В, до других – nбета-лактами, глікопептиди, макроліди, лінкозаміди.
Таблиця n1. Дозо- та часозалежні антибіотики (И.Г. Березняков, 2002)
|
Дозозалежні антибіотики |
Часозалежні антибіотики |
|
Аміноглікозиди „Нові” макроліди (азитроміцин, кларитроміцин) Фторхінолони Амфотерицин В Метронідазол Кетоліди (телітроміцин) Стрептограміни (хінупристин/дальфопристин) |
Бета-лактами Еритроміцин та інші “старі” макроліди Глікопептиди Кліндаміцин |
Антибактеріальний nефект дозозалежних препаратів прямо залежить від їх концентрації в інфекційному nвогнищі. Відповідно найвищу ефективність вони проявляють у високих дозах, які nблизькі до токсичних. Тому для засобів із дозозалежним ефектом, зокрема nаміноглікозидів, більш доцільним є їх nодноразове введення у високій дозі (на початку лікування – 6-7 мг/кг, з nнаступною корекцією після повторних визначень концентрації препаратів у крові). nЕфективність часозалежних антибіотиків найбільше визначається тим проміжком nчасу, протягом якого концентрація препарату в крові перевищує МІК для даного nзбудника. Причому для найкращої nреалізації антибактеріальної дії необхідно, щоб це перевищення зберігалося не nменше 40 % інтервалу часу, який nпроходить між окремими введеннями антибіотика. Саме тому при застосуванні nчасозалежних препаратів так важливо вводити їх з певною визначеною кратністю nпротягом доби або ж, у деяких випадках, шляхом внутрішньовенної краплинної nінфузії. Враховуючи залежність дії бета-лактамних антибіотиків від часу, їх нерідко nпризначають їх введення методом постійної інфузії.
IV. Вибір оптимального способу введення препарату з урахуванням nтяжкості та локалізації інфекційного процесу й особливостей фармакокінетики nданого антибіотика.
Парентеральний nшлях введення антибіотиків при емпіричній терапії використовують у тяжкохворих nпацієнтів з порушенням функції шлунково-кишкового тракту. Таким способом nвводять також препарати, що мають низьку біодоступність при прийманні nвсередину.
При nлікуванні неускладнених пневмоній антибіотики доцільно використовувати nперорально, внутрішньом’язово або внутрішньовенно, при наявності деструкції nлегень, абсцесів – шляхом ендобронхіального введення.
У наш час набула поширення ступенева (етапна) терапія nантибіотиками: внутрішньовенне їх введення на початку лікування з наступним, nпісля стабілізації стану хворого, переходом на їх пероральне приймання. Для nступеневої терапії використовують препарати, які існують у лікарських формах nдля парентерального та перорального nзастосування.
При nдеяких інфекціях враховують вплив рН тканин та рідин на прояв активності nантибіотиків, зокрема при інфекціях сечовивідних шляхів необхідно враховувати nрН сечі.
Пеніциліни nефективні при рН 5,0-6,5, макроліди та аміноглікозиди – при рН 7,5-8,5.
При nшкірних інфекціях антибіотики використовують місцево, при локалізації процесу в nпідшкірній клітковині, м’яких тканинах nїх вводять у вену або в м’яз.
V. Встановлення тривалості курсу антибіотикотерапії.
Тривалість лікування залежить від виду збудника, вибраного nпротимікробного препарату, локалізації інфекційного процесу, стану захисних сил nорганізму і в середньому коливається від 5-7 до 14-21 дня. Вважається, що nлікування препаратом проводиться до одужання хворого і ще приблизно протягом 3 nднів після цього для профілактики рецидиву захворювання. При тифоїдних nзахворюваннях, інфекційному ендокардиті, туберкульозі лікування триває значно nдовше, так як вони можуть рецидивувати через значний проміжок часу після nклінічного одужання. Одноразове введення nантибіотика з метою профілактики при більшості хірургічних втручань є цілком nдостатнім. Пересічна тривалість курсів антибактеріального лікування nпри різних інфекційних процесах наведена.
VІ. Контроль за виліковуванням.
При деяких інфекціях (наприклад, nсечовивідних шляхів, туберкульозному процесі тощо) після проведеного курсу nлікування необхідно проводити бактеріологічний контроль санації організму (його nзвільнення від збудника).
VII. Моніторинг і профілактика негативних побічних реакцій і ускладнень.
VIII. Вирішення питання про доцільність комбінованої антибіотикотерапії з nурахуванням явищ синергізму та антагонізму між препаратами.
До nпрепаратів групи лінкозамідів належать лінкоміцин і кліндаміцин (хлороване nпохідне лінкоміцину).
Лінкоміцин було впроваджено у nклініку в 1962 р. Пізніше шляхом nмодифікації його молекули було синтезовано кліндаміцин, який має вищу nантибактеріальну активність та біодоступність, порівняно з лінкоміцином.
Механізм дії. Обидва препарати діють nбактеріостатично – інгібують синтез білків мікробної клітини шляхом зв’язування n50S субодиниць nрибосом, гальмування включення транспортної РНК до комплексів рибосома-іРНК. nПри збільшенні концентрації проявляють бактерицидну дію відносно стафіло-, nстрептококів та анаеробів. Мають постантибіотичний ефект відносно чутливих nмікроорганізмів, що, ймовірно, зв’язано з їх тривалою фіксацією на рибосомах nмікробних клітин. Під дією цих антибіотиків полегшується фагоцитоз і nвнутрішньоклітинне знищення бактерій, зменшується продукція бактеріальних ендотоксинів, nчим попереджується розвиток ендотоксичного шоку.
Спектр дії включає більшість грампозитивних nаеробних коків (активність кліндаміцину в 5-8 разів вища, ніж у лінкоміцину), в nтому числі стрептококи груп А, В, С, G, S. pneumoniae, стафілококи (в тому числі ті, які nпродукують пеніциліназу, метициліночутливий S. aureus ) та ін., за винятком E. faecalis та E. faecium. Помірна активність лінкозамідів, nяка не має істотного практичного значення nвідмічена відносно M. catarrhalis, H. influenzae, N. meningitidis, N. gono–rrhoeae. Найбільше практичне значення має висока активність nпрепаратів відносно ряду грампозитивних та грамнегативних анаеробів, зокрема Actinomyces nspp., B. fragilis, B. melaninoge–nicus, Peptostreptococcus nspp., Peptococcus nspp., C. perfringens, C. tetani. nНе діють на ентеробактерії, легіонели мікоплазму пневмонії, C. difficile.
Фармакокінетика. Антибіотики nдобре всмоктуються в шлунково-кишковому тракті (біодоступність лінкоміцину nстановить 30-50 %, nкліндаміцину – близько 90 %). Приймання їжі зменшує біодоступність лінкоміцину до 5 % , але не впливає nна всмоктування кліндаміцину. Проникають в усі рідини та тканини організму (в nкісткову, харкотиння, плевральну, перитонеальну, жовч тощо), створюють високі концентрації у nвогнищах запалення та деструкції (абсцеси, емпієми, трофічні виразки), не nпроходять через ГЕБ.
Лінкоміцин і, особливо, кліндаміцин nмають здатність активно транспортуватись у поліморфноядерні лейкоцити і nмакрофаги. При цьому внутрішньоклітинна концентрація кліндаміцину nперевищує позаклітинну в 40 разів.
Метаболізуються nпрепарати, в основному, в печінці, виводяться через нирки. При печінковій та нирковій недостатності дози nнеобхідно зменшувати nлише у випадку введення високих доз препаратів.
Показання до nзастосування. Клінічне значення лінкозамідів насамперед визначається їх nактивністю при інфекційних процесах, які викликані змішаною аеробно-анаеробною nфлорою, стафілококами, в тому числі деякими метициліно-резистентними штамами, nанаеробною флорою, яка продукує бета-лактамази. n
Лінкозаміди показані при процесах, nспричинених анаеробними мікроорганізмами, які часто бувають збудниками nгоспітальних (внутрішньо-лікарняних) інфекцій. У цих випадках nпрепарати використовують у комбінаціях з іншими антибактеріальними засобами. Вони nпоказані при анаеробних інфекціях, викликаних пеніцилінорезистентними nмікроорганізмами при ородентальному сепсисі; при рецидивуючих тонзилофарингіті, середньому отиті, nсинуситі; при аспіраційній пневмонії і абсцесах легень, емпіємі плеври; при внутрішньоабдомінальному nсепсисі та інфекційних захворюваннях жіночої статевої сфери (які не передаються nстатевим шляхом і звичайно викликаються анаеробними мікроорганізмами, стійкими nдо пеніциліну); при стафілококових інфекціях кісток nі суглобів, інфекціях nшкіри та м’яких тканин.
Їх використовують при токсоплазмозі у nхворих на СНІД (разом з піриметаміном), при тропічній малярії, спричиненій nхлорохінорезистентними штамами P. falciparum (разом з хініном).
У випадках, коли характер та nлокалізація інфекції свідчать про високу ймовірність грамнегативної флори n(хронічний середній отит, абдомінальний сепсис, проникаючі поранення черевної nпорожнини тощо), лінкозаміди необхідно nкомбінувати з азтреонамом чи аміноглікозидами. n
Добова nдоза лінкоміцину в дорослих становить
Побічна дія лінкозамідів. Нудота, блювання, біль nу животі, пронос при застосуванні лінкозамідів спостерігаються у 10-30 % випадків. nВ 1-2 % хворих розвивається псевдомембранозний коліт (особливо при застосуванні nлінкозамідів з аміноглікозидами), який має тяжкий, іноді фатальний, перебіг. nПри цьому для ерадикації С. difficile використовують метронідазол n(всередину по 400 мг 3 рази на добу), ентерококів – ванкоміцин (по 125 мг 4 nрази на добу) протягом 7-10 днів, іноді ці препарати поєднують. Ризик розвитку nшлунково-кишкових ускладнень збільшується, якщо у хворого в анамнезі були nвиразковий коліт, хвороба Крона, антибіотико-асоційований коліт.
Лінкозаміди nможуть призводити до порушення функції печінки, жовтяниці; транзиторних nгранулоцито-, тромбоцитопенії.
При nшвидкому внутрішньовенному введенні препаратів, особливо лінкоміцину, можливий нервово-м’язовий блок з nослабленням і зупинкою дихання, розлади функції серцево-судинної системи n(падіння артеріального тиску, що супроводжується нудотою, блюванням, аритмією nта зупинкою серця). Допомога у такому випадку полягає у внутрішньовенному nвведенні фізостигміну і препаратів кальцію. При внутрішньовенному введенні у nмісці інє’кції – біль, можливий тромбофлебіт.
Лінкозаміди не є протипоказаними при nвагітності та лактації. Їх можна використовувати у дітей, в тому числі nнедоношених. Відносними протипоказаннями до їх призначення є порушення функції nшлунково-кишкового тракту, в тому числі в анамнезі (неспецифічний виразковий nколіт, хвороба Крона, ентероколіт при застосуванні антибіотиків). Лінкозаміди nне рекомендують використовувати при нейроінфекціях.
Взаємодія. Синергізм проявляється при поєднанні nлінкозамідів з:цефтазидимом (відносно аеробно-анаеробної флори);примахіном n(відносно P. carinii);піриметаміном або телітроміцином (відносно T. gondii);хлорохіном (відносно P. falciparum);
з кетолідами (при енцефаліті, nвикликаному токсоплазмою).
Комбіноване nзастосування лінкозамідів з бета-лактамами, рифампіцином та аміноглікозидами nможна здійснювати при емпіричній терапії легеневого абсцесу, деструктивної n(некротизуючої пневмонії), інтраабдомінальних та гінекологічних інфекційних nпроцесів. Комбіноване застосування лінкозамідів можливе з бензилпеніциліном, nантисиньогнійними цефалоспоринами, азтреонамом, аміноглікозидами, nфторхінолонами, рифампіцином, телітроміцином. Не бажано поєднувати лінкозаміди nз макролідами та хлорамфеніколом, тому що вони мають подібні механізми nантибактеріальної активності. Крім того, між ними виникає конкуренція за nзв’язок з білками плазми крові, при цьому зменшується антибактеріальна дія nлінкозамідів. Лінкозаміди можуть nзагальмовувати метаболізм міорелаксантів, засобів для наркозу, опіоїдних nаналгетиків, що призводить до посилення їх дії і є небезпечним щодо виникнення nнервово-м’язової блокади і зупинки дихання.
Протипроносні лікарські засоби, які nмістять каолін та аттапульгіт, можуть суттєво загальмувати всмоктування nлінкозамідів з шлунково-кишкового тракту. Тому інтервал між їх прийманнями nповинен бути не менше 4 год.
Шляхи поширення nодонтогенної інфекції.
Фасції і клітковинні простори обличчя.
Фасції обличчя. Фасції є листками сполучної тканини різної щільності, nщо складаються переважно з коллагенових волокон з малою кількістю клітин n(фіброцитів). Вони оточують групи або окремі м’язи і органи, утворюють піхви nнавколо судинних-нервових пучків. Своїми відрогами фасції прикріпляються до nкісток, утворюючи кістковий-фасціальні футляри. У функціональному відношенні nвони є м’якою остовом, футляром для м’язів, судин, нервів і внутрішніх органів. nПростори між фасціями, фасціями і органами заповнені рихлою і жировою nклетковиною (клетковинні простори і щілини), по якій легко розповсюджуються nфлегмони і гематоми.
Розрізняють три види фасцій: nповерхневі, власні і вісцелярні.
ПОВЕРХНЕВА ФАСЦІЯ на обличчі має вид ніжної, рихлої пластинки. Вона nрозташована в підшкірній клітковині, утворює футляри для мімічних м’язів і поверхневих nсудин і нервів. Внизу вона переходить в поверхневу фасцію шиї, що покриває nпідшкірний м’яз шиї. У області зведення черепа вона утворює футляри для nлобового і потиличного м’язів, зливається з апоневротичним шоломом і у вигляді nтонкої пластинки спускається в підшкірну клітковину скроневої ділянки, nутворюючи слабо виражені піхви для підшкірних судин і нервів.
ВЛАСНА ФАСЦІЯ ОБЛИЧЧЯ так само, як і в інших областях, представлена щільнішою nпластинкою. Вона прикріпляється до кісток і утворює кістково-фасціальні nвмістища для м’язів, судин і нервів. Відділи власної фасції носять назви nвідповідно областям або м’язам, які вони покривають. На обличчі розрізняють nнаступні власні фасції.
1. СКРОНЕВА ФАСЦІЯ є досить щільною пластинкою, яка покриває зовні скроневий nм’яз. Вона прикріпляється вгорі до верхньої скроневої лінії, а внизу — до nскуластої дуги. На 2—4 см вище за скуласту дугу скронева фасція розщеплюється nна два листки, один з яких прикріпляється до зовнішньої, інший — до внутрішньої nповерхні скуластої дуги.
2. ПРИВУШНО-ЖУВАЛЬНА ФАСЦІЯ покриває зовні жувальний м’яз і, розщеплюючись, утворює nкапсулу привушної залози. Вгорі фасція прикріпляється до скуластої дуги, внизу n— до зовнішньої поверхні кута і тіла нижньої щелепи. По задньому краю гілки nнижньої щелепи вона міцно зростається з окістям. З переднього краю жувального nм’яза привушний-жувальна фасція переходить у фасціальний футляр щокової жирової nгрудки (Біша).
3. МІЖКРИЛОПОДІБНА ФАСЦІЯ покриває зсередини латеральні і зовні медіальні крилоподібні nм’язи. Прикріпляється вгорі до зовнішньої основи черепа по лінії від кутовой nосі криподібного відростка і до його зовнішньої пластинки, а внизу—до nвнутрішньої поверхні кута нижньої щелепи і до окістя заднього краю її гілки. nСпереду міжкрилоподібна фасція, нижче за крилоподібний відросток, зростається з nщоково-глотковою (вісцелярною) фасцією, яка сама прикріпляється до заднього nкраю внутрішньої косої лінії нижньої щелепи.
4. ПЕРЕДХРЕБЕТНА ФАСЦІЯ покриває спереду nдовгі м’язи голови і шиї. Вона починається біля основи черепа, збоку nприкріпляється до поперечних відростків шийних хребців, внизу доходить до IV nгрудного хребця, утворює разом з хребтом кістковий-фасціальний футляр для nпередхребетних м’язів.
ВІСЦЕЛЯРНА ФАСЦІЯ у ділянці обличчя оточує ззаду і з боків глотку носить назву навкологлоткової. Вгорі вона nприкріпляється разом з глоткою до основи черепа. Наперед вона переходить в nщоково-глоткову фасцію, що покриває щоковий м’яз. Від задньолатеральних nвідділів навкологлоткової фасції до передключичної відходять справа і зліва по nвідрогу, глотково-хребетні відроги, що відокремлюють клітковину, розташовану nпозаду глотки, від клітковини, що знаходиться збоку від глотки. Ці відроги nйдуть від основи черепа вниз, додатково фіксуючи глотку. Від шилоподібного nвідростка і трьох м’язів, що відходять від нього (шило-глотковий, шило-язичний nі шило-під’язичний) і їх фасціальних футлярів до навкологлоткової фасції, йде nвідріг, що називається глотковий-шилоподібний або шило-діафрагмою. Цей відріг nрозташований від основи черепа до рівня шилоподібного відростка і відокремлює nклітковину, що оточує судинний-нервовий пучок, від бічного відділу nнавкологлоткового клетковинного простору.
Клітковинні nпростори обличчя.
1. ЖУВАЛЬНИЙ КЛІТКОВИННИЙ ПРОСТІР парний, зовні обмежений привушний-жувальною (В), nзсередини — міжкрилоподібною (Г) фасціями. Містить в собі жувальні і nкрилоподібні м’язи (5,7), судини і нерви. Жувальний клетковинний простір nділиться на 2 відділи, розташовані до середини і до верху від гілки нижньої nщелепи. У зовнішньому відділі між внутрішньою поверхнею жувального м’яза і nкісткою розташована жувателъно-щелепна щілина. Внизу ця щілина замкнута nприкріпленням жувального м’яза і її фасції до нижнього краю і горбистості nнижньої щелепи. Вгорі вона відкрита і між скроневими м’язами і скуластою дугою nпереходить в підфасціальную клетковинну щілину скроневої ділянки. Всередину від nгілки нижньої щелепи розташований другий відділ жувального клетковинного простору. Він обмежений спереду nгорбом верхньої щелепи, зверху — основою черепа (тілом і великим крилом nосновної кістки), зовні — гілкою нижньої щелепи, зсередини і знизу — медіальним nкрилоподібним м’зом і міжкрилоподібною фасцією. У ньому Н. І. Пірогов вперше nописав 2 щілини: щелепну- або скронево-крилоподібну (між нижньою частиною nскроневого м’яза і латеральним крилоподібним м’язом) і міжкрилоподібну, що nвиконують глибоку ділянку обличчя. Вгорі вони переходять в глибоку клетковинну nщілину під скроневим м’язом і сполучаються з клітковиною підскроневої ямки, в якій nрозташований відріг щокової жирової грудки. Вгорі і медіально клітковина nміжкрилоподібної щілини сполучається з верхнім відділом навкологлоткового nклетковинного простору. У клітковинних щілинах глибоких ділянок обличчя , окрім nкрилоподібних м’язів, розташовані щелепна артерія, крилоподібне венозне nсплетення, нерви, що відходять від III гілки трійчастого нерва. По ходу судин і nнервів клітковина глибокої області обличчя сполучається з клітковиною nнавкологлоткового простору і дна порожнини рота.
2. СКРОНЕВИЙ КЛІТКОВИННИЙ ПРОСТІР парний, обмежений зовні скроневою nфасцією, зсередини – скроневою кісткою. Воно замкнута вверх. По боках з прикріпленням скроневої nфасції до кісток. Містить в собі скроневий м’яз, глибокі скроневі судини і nнерва і дві клетковинні щілини, розташовані вище скроневого м’яза n(підфасціальна клетковинна щілина) і між м’язами і кісткою (глибока клетковинна nщілина). Внизу скроневий клетковинний простір не замкнутий, оскільки фасція nприкріпляється до скуластої дуги і досередини від неї залишається простір, по nякому скроневий м’яз спускається вниз і прикріпляється до вінцевого відростка nнижньої щелепи. По щілинах, розташованим до верху і досередини від м’яза, nклітковина скроневої області сполучається з жувальним клітковинним простором. У обох щілинах скроневого nклетковинного nпростору розташовані відроги щокової жирової грудки.
Над скуластою дугою в результаті розщеплювання скроневої фасції nформується міжфасціальна клітковиннимная щілина, заповнена жировою клітковиною nі пронизана численними фіброзними перемичками.
3. ЩОКОВА ЖИРОВА ГРУДКА парно розташований на щоковому м’язі, наперед і частково nглибше за жувальний м’яз. Зовні і спереду капсулу його утворює продовження nпривушний-жувальної фасції. Вгорі він переходить в клітковину підочноямкової nобласті і кликової ямки. Його відроги розповсюджуються назад під жувальний м’яз, назад і nдогори у верхній відділ крило-видно-щелепної щілини, в підскроневу і nкрилопіднебінну ямки, в передні відділи підфасціальної і глибокої щілин nскроневої області.
4. КЛІТКОВИНА ОБЛАСТІ КЛИКОВОЇ ЯМКИ розташована між надкіст-ниця тіла nверхньої щелепи і мімічними м’язами, розповсюджуючись по горбу верхньої щелепи, nсполучається з клітковиною крило-щелепної щілини, підскроневої і nкрило-піднебінної ямок.
У клітковині, розташованій біля глотки, прийнято виділяти ЗАКОВТУВАЛЬНИЙ nІ БІЧНИЙ НАВКОЛОГЛОТКОВИЙ клетковинний простори. Останнє шило-діафрагмою поділяється на передній і задній nвідділи.
5. ЗАКОВТУВАЛЬНИЙ КЛІТКОВИННИЙ ПРОСТІР розташований позаду глотки. Обмежений nззаду передключичною, nспереду навкологлотковою фасціями, з боків—глоточно-ключичними і фасціальними відрогами. Вгорі воно nпочинається від основи черепа, внизу переходить в клітковину, розташовану nпозаду стравоходу (позадуорганний клітковинний простір шиї), останнє переходить nв клітковину заднього середостіння. Є непостійні фасціальні відроги, nрозташовані горизонтально, які до певної міри відмежовують позадуглоточну nклітковину від клітковини, розташованої у області шиї. Окрім клітковини, nзаковтувальний клетковинний простір містить одиничні лімфатичні вузли.
6.БІЧНОГО НАВКОЛОГЛОТКОВОГО ПРОСТОРУ, або ПЕРЕДНІЙ nНАВКОЛОГЛОТКОВИЙ ПРОСТІР(ппередній відділ) обмежений медіально-навкологлотковою фасцією, спереду і nлатеральною — межкрило-видною фасцією і внутрішним крилоподібним м’язом, латеральний n— капсулою привушної залози і глотковим відрогом залози, ззаду і латеральний — nшило-діафрагмою, відокремлюючою задіафрагмальне від навкологлоткового простору. nСпереду цей простір замкнутий завдяки зрощенню навкологлотково-щокової фасції з nміжкрилоподібною на рівні переднього краю гілки нижньої щелепи. nНавкологлотковий клетковинний простір виконаний клітковиною. У нім розміщені nвисхідні глоткові судини, лімфатичні судини і лімфатичні вузли. Воно nсполучається з ложем привушної залози через дефект у фасціальній капсулі nостанньою. Внизу навкологлотковий простір вільно переходить в клітковину дна nпорожнини рота.
7.БІЧНОГО НАВКОЛОГЛОТКОВОГО ПРОСТОРУ або ЗА-ДІАФРАГМАЛЬНИЙ КЛІТКОВИННИЙ ПРОСТІР(задній відділ) парний, розташовано по боках від nзаковтувального клітковинного простору. Медіальний воно доходить до навкологлоткової фасції nі відмежоване від заковтувального клетковинного простору глотковий-хребетним nфасціальним відрогом.
Латерально воно обмежене капсулою привушної залози і початком nгрудин-но-ключично-сосковидного м’яза, ззаду — передхребетною фасцією, спереду n— шило-діафрагмою. У nзадіафрагмальному клітковинному просторі розташовані внутрішня сонна артерія, nвнутрішня яремна вена, блукаючий, язи-коглоточний, під’язиковий і додатковий nнерви, верхній шийний симпатичний вузол і лімфатичні вузли. Клітковина задіафрагмального простору по ходу судин і нервів переходить в клетковинний простір судинно-нервового пучка шиї.
8. КЛІТКОВИННИЙ ПРОСТІР ПРИВУШНОЇ ЗАЛОЗИ парний, обмежений щільною капсулою, nосвіченою привушний-жувальною фасцією, яка покриває залозу з усіх боків. Воно nмістить привушну залозу, лицевий нерв, кінцеву гілку зовнішньої сонної артерії, nпочаткові відділи глибокої вени обличчя, лімфатичні вузли і незначну кількість nклітковини. Капсула має дві слабкі ділянки:
1) у тому місці, де вона прилягає до хрящової частини зовнішнього слухового проходу;
2) у nтому місці, де привушна залоза підходить до бічної стінки глотки, утворюючи nглотковий відросток залози, тут капсула відсутня і залоза безпосередньо прилягає до навкологлоткового клітковинного простору.
9. КЛІТКОВИННИЙ ПРОСТІР ДНА ПОРОЖНИНИ РОТА обмежений зверху слизовою оболонкою nдна порожнини рота, знизу — щелепно-під’язиковим м’язом (діафрагмою рота), з nбоків — внутрішньою поверхнею нижньої щелепи. У ньому розрізняють п’ять щілин: nсерединну, обмежену підборідно-язиковими м’язами, дві медіальних, розташованих nміж підборідно-язиковими і під’язиково-язичними м’язами, і дві латеральні nщілини, розташовані між під’язиково-язичними м’язами і внутрішньою поверхнею nтіла нижньої щелепи. У латеральній клетковинній щілині розташовані під’язикова nслинна залоза, передній відросток підщелепної слинної залози і її проток, nпід’язиковий і язичний нерви, язичні артерії і вени. У медіальних клетковинних nщілинах лежить клітковина і язична артерія, а в серединній — клітковина і іноді nлімфатичні вузли. Латеральна щілина вгорі широко з’єднується з навкологлотковим nклетковинним простором, а внизу — по ходу протоки підщелепної залози nз’єднується з підщелепним клетковинним простором йшов, розташованим нижче за nдіафрагму рота в піднижньщелепному трикутнику ;де розташовані підщелепна nзалоза, лицева артерія і лицева вена.
n
